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ANATOMÍA: Base en punto de unión de las 3 tenias, a 3cm inferior a la válvula ilieocecal. Mide 2-20cms
Irrigación: Apendicular ➝iliocólica ➝mesentérica superior ➝aorta abdominal
Ubicación: Retrocecal 65%, Pélvico 30%, subcecal 2%
HISTOLOGÍA
Mucosa (cél caliciformes)
Submucosa (fol. Linfoides)
Muscular circular interna y longitudinal externa (unión de las 3 tenias)
Serosa
FISIOPATOLOGÍA
1. Obstrucción luz apendicular
2. Distensión apendicular por continua secreción mucosa
3. Estimulación peritoneo visceral (dolor periubmbilical)
4. Obstrucción drenaje venoso y linfático
5. Proliferación bacteriana
6. Estimulación peritoneo parietal (dolor FID)
7. Compromiso arterial ➝ Gangrena (46hrs) ➝Perforación (70hrs)
MICROBIOLOGÍA
Anaerobias: Bacteroides fragilis (80%) y Bacteroides thetaiotaomicron (61%)
Aerobias: E. Coli (77%), S. Viridans (43%)
o Fase supurativa: Mayor congestión vascular, obstrucción del drenaje venoso por aumento de la presión intraluminal.
Proliferación bacteriana.
Cuando la serosa inflamada entra en contacto con el peritoneo parietal los pacientes suelen experimentar la localización del dolor
el FID, siendo más intenso y continuo que el periumbilical.
o Fase perforada: Infarto y perforación de la pared, se libera material purulento y fecal hacia la cavidad abdominal.
Probabilidad de complicación:
Apendicitis aguda no perforada o simple ➝Congestiva y supurativa: Menor tasa de complicaciones y mortalidad <0,1%.
Apendicitis aguda perforada o complicada ➝ Gangrenosa y perforada: Mayor tasa de complicaciones y mortalidad 0,6%.
EXAMEN FÍSICO
General: SV (Fiebre), deshidratación. Puede haber leve taquicardia. CEG, quieto en la cama, rx de defensa a la palpación.
Cardio-pulmonar: Normal
Abdominal:
Inspección: Normal
Auscultación: Ruidos intestinales disminuidos (íleo)
Percusión: Normal
Palpación: Hiperestesia cutánea T10-12, dolor FID, masa palpable. Si está perforado, habrá irritación peritoneal (Blumberg),
abdomen en tabla y fiebre alta (>38,3). Pedir que tosa antes de hacer signos de irritación peritoneal. Distraer mientras lo examino.
McBurney: Dolor a la palpación en el punto mcburney (tercio distal de la línea entre espina iliaca anterosuperior y ombligo)
Rovsing: Dolor en FID al palpar FII
Psoas: En decúbito lateral izquierdo, hiperextensión de cadera (pierna hacia la espalda), (Retrocecal)
Obturador: Posición supina, rotación interna de muslo derecho flexionado, dolor hipogástrico (Pélvico)
Dunphy: Dolor con valsalva (tos)
TR: Inspección, tonicidad del esfínter completa/incompleta, ampolla rectal (deposiciones, paredes, masas y ver deposiciones en el
guante). Dolor a la derecha del recto (20%). Masa inflamatoria zona pararrectal.
Examen testicular: Descartar torsión.
Score de Alvarado:
Sínt: Migración, Anorexia, Náusea/vómito (3 Total)
Signos: Sensibilidad FID (2), Dolor al rebote, t >37,3. (4 Total)
Lab: Leucocitosis >10.000 (2), Desviación izquierda >75% (3 Total)
1-3: descarta 4-6: TAC >7: probablemente apendicitis.
TAC? 1-3: no 4-6: realizar (32,2% apendicitis) 7-10: evaluar por cirujano (77,7% apendicitis)
ESTUDIO
Laboratorio: Para descartar otra causa o duda diagnóstica
Hemograma (leucocitosis con desviación izquierda) <18.000 en simple. >20k sospecha perforación. + PCR.
OC + UC (pélvico, descartar pielonefritis y litiasis) Ojo que se altera en 25-40% de apendicitis.
B-hCG.
Pruebas preoperatorias: Grupo y Rh, hemograma, pruebas de coagulación, función renal, albumina y proteínas totales, ECG, RxTx.
Imágenes: Sólo en duda diagnostica (mujer fértil, edades extremas) Si no, solo retrasa dg.
o ↓ Dg errados ↓Laparotomías en blanco ↓Tiempo de observación hospitalaria
Rx: Estudio de abdomen agudo para descartar algunos DD. Se podría observar fecalito.
TAC c/contraste EV: obesos, >5dias, síntomas atípicos (N: Descarta). Buscar a la altura de la bifuración iliaca.
>7mm diámetro
>2mm espesor
Pared con refuerzo de contraste
Bandas en la grasa periapendicular
Apendicolito
Líquido en cav. Abdominal: Flegmón-absceso.
Laparoscopía Dg: Una vez realizadas imágenes y sigue habiendo duda diagnóstica, especialmente en mujeres jóvenes
DD: Linfadenitis mesentérica > Padecimientos patológicos no orgánicos > PIP> Torsión quiste ovárico > Rotura del folículo de Graaf >
Gastroenteritis aguda.
Siempre recordar el gran simulador: Pancreatitis aguda (En este caso, la perforada con salida de líquido pancreático podría simular).
Niño preescolar:
Intususcepción ileocólica: Dolor abdominal brusco, súbito, cólico, acompañado de flexión de MMII sobre el abdomen.
Diverticulitis de Meckel: Similar cuadro a apendicitis, mismas complicaciones y requiere el mismo tratamiento.
Gastroenteritis aguda: Diarrea profusa, nauseas, vómitos. Cólicos abdominales que preceden a las evacuaciones acuosas. Abdomen
relajado entre cólicos. No hay localización del dolor.
Niño escolar:
Linfadenitis mesentérica: Inflamación de los ganglios del mesenterio ileo-cólico. Dolor difuso, no precisado. ATC infección
respiratoria alta.
Gastroenteritis aguda
EII: Diarrea, sin anorexia ni vómito
Adulto:
Úlcera péptica duodenal perforada: Dolor epigástrico que puede descender a FID por descenso de los jugos gástricos por la gotera
cólica derecha, en este contexto apéndice puede inflamarse por vecindad. Pérdida de matidez hepática al examen físico. Peritonitis
con líquido bilioso en la cirugía
PNA, Colitis, Diverticulitis, Cólico renal, Ileitis.
Mujer Fértil:
PIP: Casi siempre bilateral pero puede limitar la trompa derecha. Localización más baja. Movimiento uterino da dolor intenso.
Preguntar por conducta sexual y dispositivos intrauterinos.
Rotura del folículo de Graaf: Derrame al ovular. Fiebre y leucocitosis mínimas. En el punto medio del ciclo menstrual.
Torsión de quiste ovárico: Eco y TAC para dg.
EE: Tumoración pélvica y B-HGC alta.
ATO
Ancianos: Colecistitis aguda, OI, Neoplasia GI, Úlcera perforada, Colecistitis aguda.
TRATAMIENTO: Quirúrgico
Cirugía abierta:
1. Incisión de McBurney: en el punto de máxima sensibilidad o masa palpable
2. Localizar apéndice
3. Disecar apéndice seccionando mesoapéndice
4. Ligar con seguridad la art. Apendicular
5. Tratar el muñón del apéndice con ligadura simple o ligadura e inversión
6. Aseo de la cavidad peritoneal
7. Cerrar la herida por planos.
Peritonitis: Localizada por perforación microscópica de apéndice gangrenoso o generalizada por perforación mayor. Evidente el
aumento de la sensibilidad, rigidez, distención abdominal e íleo paralítico. Se realiza la apendicectomía tradicional + Aseo
intraoperatorio de los 4 cuadrantes. Eventual drenaje o cierre secundario de la herida.
Pileflebitis: Trombosis séptica de la vena porta (puede ser complicación de sepsis intraabdominal de cualquier origen) Calofríos, fiebre
alta, ictericia, luego abscesos hepáticos. Dg TAC. Tto: Ceftriaxona, metronidazol, HBPM por 14 días y cx inmediata de la fuente de
infección. En general se diagnostica en un pte que persiste o aumenta los síntomas post-qx.
Plastrón y absceso curren cuando la infección periapendicular queda circunscrita por el omento y las vísceras adyacentes. Apendicetomía
diferida, dado el aumento de complicaciones de operar en cuadro agudo. Tratamiento médico de reposo digestivo, hidratación, analgesia y
ATB EV de amplio espectro. 6-10 semanas después se realiza apendicectomía. (TAC pre cx, puede haberse desintegrado)
*El flegmón es una infiltración de pus no coleccionada y el plastrón es una masa de epiplón dura con inflamación.
COMPLICACIONES: Postoperatorias:
1º día:
Hemorragia
íleo
2-3º día:
Dehiscencia del muñón apendicular
Fístula
Infecciones intrahospitalarias (Neumonía, ITU, atelectasia)
4-5º día: Infección de la herida operatoria (se ve como flegmonoso) (Menor en LPS)
7º día: Absceso
10º día: Adherencias (Puede haber obstrucción intestinal secundaria)
INDICACIONES:
1. Hospitalizar en sala
2. Reposo relativo asistido
3. Régimen cero
4. CSV cada 6 horas y HGT cada
5. Medición de diuresis cada 6 hrs
6. Suero fisiológico al 0,9% 80 cc/hr IV
7. ATB:
No complicado: Ceftriaxona 2g o Cefazolina 2g + Metronidazol 500mg, no más de 24 horas. (↓Inf herida op. y ↓
formación de abscesos intraabdominales)
Complicada: EV, duración según clínica. (5-7 días ppm)
Alternativa a Ceftriaxona: Cipro 400mg cada 12hrs. Alternativa a Metronidazol: Clinda 600mg cada 6-8hrs.
8. Ketorolaco 90 mg en 250 cc de suero fisiológico 0,9% IV
9. Omeprazol 40 mg dia IV
10. Ondasentron 4 mg IV c/12 hrs en caso de vómitos
11. Enoxaparina 40 mg IV SC postoperatorio