CONSIMȚĂMÂNT

1. Între

Subsemnatul ………………………………………………, CNP ……………………………………………….. legitimat cu CI

seria ……, nr ………………………, eliberat de catre SPCEP …………………………, la data de …………………………,
în calitate de persoană vizată și numit în continuare subiect.

și

Cabinet Individual de Psihologie ……………………………………………………… avand sediul profesional situat

in: Bucuresti, sector ….., CIF ……………………., reprezentat prin …………………………………………………………..,
psihoterapeut cu drept de libera practică, cod personal – ……………., în calitate de operator.

a intervenit urmatoarea declarație de consimțământ:

II. Obiectul consimțământului

Prezentul consimțământ aprobă colectarea și procesarea de către operator a datelor personale ale
subiectului

III. Datele colectate

Datele colectate de la subiect sunt următoarele:

- Adresa de e-mail – pentru contract, facturi, notificări de plată, informări

- Nr. de Telefon – pentru transmiterea de comunicări, notificări de întârziere, informări
- Nume, prenume – pentru adresare, contact, contract, facturi
- Adresă domiciliu – pentru contract, facturi
- Stare de sănătate – pentru dosar client, raport ședintă, raport de evaluare

IV. Scopul în care va fi utilizat consimțământul

Datele care fac obiectul prezentei vor fi utilizate strict în urmatoarele scopuri:

- Realizarea unei intervenții de psihoterapie sau consiliere psihologică, în vederea rezolvării

sau ameliorării problemelor de sănătate mentală, a unor traume, a unor situații de viață
dificile sau în vederea optimizării stării de sănătate ori în scopul autocunoașterii și dezvoltării
personale;
- Evaluare psihologică în scop de autocunoaștere, dezvoltare personală sau de analiză a
necesității unei intervenții psihologice, având în vedere caracteristicile dumneavoastră
psihologice, starea de sănătate mentală, nivelul de dezvoltare a funcțiilor psihice sau
climatului psihosocial / familial.

V. Persoane terțe

Persoanele terțe sunt reprezentate de toate entitățile juridice care, sub directa autoritate a
operatorului, sunt autorizate să prelucreze datele dvs. cu caracter personal. În cazul de față
persoanele terțe sunt reprezentate de companiile care oferă servicii de arhivare a documentelor
profesionale rezultate în urma sesiunii de testare psihologică și firmele de contabilitate și IT cu care
există contracte de prestări servicii.
VI. Drepturile subiectului

Subiectul este protejat de către Regulamentul General pentru Protecția Datelor cu caracter personal
nr. 679/2016, poate interveni când dorește și poate solicita:

- informare și consultarea informațiilor vizate

- actualizarea informațiilor vizate
- ștergerea informațiilor vizate
- restricționarea și opunerea în prelucrarea informațiilor vizate

VII. Profilare

Crearea de profiluri înseamna orice formă de prelucrare automată a datelor cu caracter personal
care constă în utilizarea datelor cu caracter personal ale subiectului pentru a evalua anumite aspecte
personale, referitoare la subiect, în special pentru a analiza sau prevedea aspecte privind
performanța la locul de muncă, situația economică, sănătatea, preferințele personale, interesele,
fiabilitatea, comportamentul, locul în care se află persoana fizică respectivă sau deplasările acesteia.
Prin intermediul prelucrării online sau offline a informațiilor, va fi creat un raport standardizat
automat privind profilul psihologic al minorului având în vedere caracteristicile psihologice evaluate.

VIII. Valabilitate

Prezentul consimțământ este valabil pentru o perioadă de …………….. sau până la retragerea sa.

IX. Perioada de stocare

Păstrarea datelor cu caracter personal într-o formă care permite identificarea subiectului se va face,
atât în mediul online cât și în mediul offline, pentru perioada necesară îndeplinirii scopurilor în care
sunt colectate datele, dar nu mai mult de 10 ani. Prin excepție, rezultatele evaluărilor psihologice se
vor păstra în format anonimizat pentru o perioadă nedeterminată, exclusiv în scopuri de arhivare în
interes public, în scopuri de cercetare științifică sau în scopuri statistice.

X. Declarație

Subiectul își exprimă consimțământul în favoarea operatorului cu privire la utilizarea datelor

personale în scopurile descrise mai sus. Utilizarea datelor personale ale subiectului în alte scopuri
decât cele descrise mai sus, sau pentru comercializarea prin transfer către alți terți decât cei
mentionați, este strict interzisă.

Locație Data Numele în clar și semnătura subiectului

…………………. …………………… …………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..