Sunteți pe pagina 1din 41

MINISTERUL EDUCAȚIEI,CERCETĂRII,TINERETULUI ȘI

SPORTULUI

ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ ”SF. VASILE CEL MARE”

DOMENIUL – SĂNĂTATE ȘI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ

CALIFICAREA PROFESIONALĂ – ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE CERTIFICARE A

CALIFICĂRII PROFESIONALE

ÎNDRUMĂTOR

ABSOLVENT

1
TEMA PROIECTULUI

ÎNGRIJIRI ACORDATE PACIENTULUI CU

ARSURI

2
CUPRINS

ARGUMENT

CAPITOLUL I – ARSURI. PARTEA TEORETICĂ

1.1. DEFINIȚIE

1.2. NOȚIUNI DE ANATOMIE A PIELII

1.3. CARACTERISTICILE PIELII

1.4. STRUCTURA MICROSCOPICĂ

1.5. ANEXELE PIELII

1.6. FIZIOLOGIA PIELII

1.7. FUNCȚIILE PIELII

CAPITOLUL II – ARSURA. DATE DIN LITERATURA DE SPECIALITATE

2.1. DEFINIREA ARSURII CA BOALĂ CHIRURGICALĂ

2.2. ETIOLOGIE

2.3. PATOGENIE

2.4. CLASIFICARE

2.5. SIMPTOME ȘI EVOLUȚIE

2.6. COMPLICAȚII

2.7. DIAGNOSTIC

2.8. PROGNOSTIC

2.9. TRATAMENT

CAPITOLUL III – NURSING. ELEMENTE GENERALE ȘI ÎNGRIJIRI DE NURSING

CAPITOLUL IV – PLAN DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI CU ARSURI

4.1. STUDIU DE CAZ

4.2. CAZ I – INTERVIUL


3
4.3. CAZ II – INTERVIUL

4.4. CAZ III – INTERVIUL

4.5. FIȘA TEHNOLOGICĂ

BIBLIOGRAFIE

4
ARGUMENT

Viața oricărui cetățean poate fi amenințată la un moment dat de o suferința


aparută brusc, care-l aduce într-o situație critică, acută ce trebuie rezolvată de
personalul medical cu promptitudine și deosebită competență.

Eficiența asistentei medicale presupune o munca exercitată în echipă, unde


cadrele medii sunt „ mâna dreaptă a medicilor”. Această muncă în echipă, pentru a fi
eficientizată la maxim, cere din partea fiecăruia multă dăruire, dar în același timp și
multă responsabilitate , conștiință și competență profesională .

Lucrarea de față scoate în evidență toate aceste calități pe care orice cadru
medical trebuie să le posede, iar arsura, o boală chirurgicală a întregului organism, este
prilejul cu care orice asistent medical își poate demonstra competența profesională.

Arsura reprezintă o mare urgență chirurgicala, de corectitudinea și precocitatea


masurilor tereapeutice de prim ajutor, depinzând viața bolnavului.

Arsura este o entitate patologică de neconfundat, o afecțiune complexă, care te


obligă să fii responsabil, conștiincios și competent.

Acestea sunt câteva motive care au facut să-mi aleg ca temă pentru Lucrarea de
diploma ‘’Îngrijirea pacienților cu arsuri’’

5
CAPITOLUL I – ARSURI. PARTEA TEORETICĂ

1.1. DEFINIȚIE

Arsurile sunt o categorie specifică de traumatisme, cauzate de acţiunea unor


agenţi traumatici specifici, care produc leziuni distructive asupra pieli şi uneori asupra
ţesuturilor subiacente, antrenând pe langă tulburări locale şi tulburări generale. Efectul
patologic al arsurii depăşeşte cadrul local de acţiune al agentului traumatic şi o
transformă într-o boală chirurgicală, deosebit de severă a întregului organism. Orice
arsură poate fi urmată de complicaţii şi de invalidităţi importante, prognosticul vindecării
bolnavului depinzând de suprafaţa arsă, de profunzimea arsurii, de tipul agentului
traumatic, de starea biologică a accidentatului şi de calitatea asistenţei medicale
acordate.

1.2. NOȚIUNI DE ANATOMIE A PIELII

Pielea este un inveliş conjunctivo-epitelial al organismunlui care se continuă la


nivelul orificiilor naturale cu semimucoase şi mucoase. Are o suprafaţă de 1,5 m 2 la o
persoană de 70 kg., iar culoarea este dependentă de tipul de pigment melanic din piele.
Suprafaţa pielii este in general netedă, cu excepţia marilor pliuri cutanate.
Pielea este formată din trei straturi principale :
- Epiderm ;
- Derm ;
- Hipoderm .
 Epidermul este un ţesut epitelial, pluristratificat pavimentos, delimitat faţă de
derm printr-o foiţă cu traiect ondulat, numită membrană bazală. Pe membrana bazală
se află stratul bazal, format dintr-un singur rând de celule cilindrice, 99 % cheratinice şi
1% melanocite. Deasupra se află stratul spinos (malpighian), format din 6-20 de rânduri
de celule poligonale, unite între ele prin tonofilamente cu aspect de spin. Peste el se
află stratul cinci. Îngrijirea pacientului cu arsuri granular, format din granulaţii de tip
keratohialin. Deasupra se află stratul lucios, încărcat cu grăsimi, iar ultimul strat este
stratul cornos, format în totalitate din cornocite integrate în keratină. Cornocitele la
suprafaţă se desprind sub formă de scuame. Epidermul nu prezintă vase de sange,
hrănirea şi oxigenarea lui se face prin traversarea membranei bazale.

6
 Dermul este un ţesut conjunctiv, format din :
- Celule (fibroblaste, histocite, mastocite, limfocite, plasmocite);
- Fibre proteice (fibre de colagen, elastice şi de reticulină;
- Substanţă fundamentală (99% apă, 1% săruri minerale, substanţe nutritive organice,
oxigen, dioxid de carbon, reziduuri de metabolism celular).
La nivelul dermului mai există:
- vase de sânge;
- capilare limfatice;
- fibre nervoase senzitive şi motorii;
- porţiuni profunde ale foliculilor pilosebacei şi ale glandelor sudoripare.

 Hipodermul este un țesut conjunctiv de tip adipos, imprecis delimitat faţă de derm
şi ţesutul celular subcutanat. Este format din adipocite.

7
1.3. CARACTERISTICILE PIELII

Pielea prezintă următoarele caracteristici:

1. Suprafaţa pielii:

Aceasta nu este uniformă, pe ea fiind prezente:

 orificii;
 cute;
 proeminenţe.
Orificiile pot fi:
 Mici: foliculi piloşi, glande sudoripare
 Mari:nas, gură, etc.
Cutele pot fi:
 congenitale (structurale – axilară, inghinală, etc. )
 funcţionale: apar prin îmbătrânire

2. Culoarea:
Culoarea pielii este dependentă de tipul de pigment melanic din piele.

Melanina se găseşte deasemenea în păr şi în iris. Ea este formată din celule


denumite melanocite, situate în stratul bazal al tegumentului. Indiferent de tipul rasial,
acelaşi număr de melanocite este întâlnit în pielea fiecărei finite umane. Cantitatea de
melanină produsă de aceste celule prezintă mari variaţii. La rasa neagră melanocitele
sunt mai mari şi produc mai mult pigment. Funcţia melaninei este de a proteja pielea
faţă de radiaţia solară, cu cât pielea are o culoare mai închisă cu atât sunt mai

8
puţin probabile arsurile datorită radiaţiei solare. Procesele chimice complexe ale
organismului ce convertesc aminoacidul, terosina, inmelanină au loc la periferia
melanocitului. Odată format, pigmentul se deplasează spre centrul celulei pentru a
acoperi şi proteja astfel nucleul celular. Expunerea la lumină ultravioletă, fie prin surse
artificiale, fie prin radiaţie solară stimulează producerea de melanină printr-un proces
fiziologic de bronzare. În timpul procesului de formare a melaninei, celulele se măresc
şi culoarea pielii devine mai închisă. Răspunsul este valabil de la individ la individ, dar
toate persoanele, în afară de albinoşi, devin mai pigmentate ca urmare a acestei
expuneri prelungite la lumina solară.
Alţi factori care contribuie la coloraţia pielii sunt: sângele din vasele sanguine
tegumentare şi coloraţia galben naturală a ţesutului. Coloraţia pielii poate fi modificată
ca urmare a unei stări particulare a nuanţei sângelui din vasele pielii. Astfel devenim
palizi în condiţiile de frică, când vasele mici se închid, „roşii sau pletorici” la mânie
datorită creşterii fluxului sangvin şi cianotici „albaştrii” la frig, când mare parte din
oxigenul din sânge este transportat spre ţesuturi pe măsură ce fluxul sanguine scade.
3. Suprafaţa pielii:
Suprafaţa pielii la un om matur de talie mijlocie este de 1,5 - 1,8 m².
4. Greutatea pielii:
Greutatea pielii totală este de circa 20% din greutatea totală a corpului
(aproximativ 14-16 kg).
5. Grosimea pielii:
Grosimea pielii este variabilă:
 în palmă şi pe talpă este groasă, la fel şi pe spate;
 pe frunte, gât şi faţă pielea este subţire.
6. Elasticitatea pielii:
Elasticitatea pielii se datorează sistemului fibrelar dermic şi mai ales fibrelor
elastice. Mai contribuie şi ţesutul adipos.
7. Mobilitatea pielii:
Mobilitatea pielii este variabilă. Scade în procesul de scleroza (cicatrice,
scleroze secundare, sclerodermă). Pielea este un analizator fizic de contact. Un
analizator are trei segmente:
 periferic (care recepționează stimulul)
 de conducere (nervi senzitivi)
 central (scoarță cerebrală).

9
 Segmentul periferic cuprinde receptorul, care are rol de a recepţiona excitantul
specific şi de a-l transforma în excitaţie.
 Segmentul de conducere este alcătuit din calea nervoasă aferentă
 Segmentul central este reprezentat de o anumită parte a scoarţei cerebrale.
Funcţionarea analizatorului este condiţionată de integritatea anatomică şi
funcţională a fiecărui segment. Dacă unul din segmente este lezat, analizatorul nu
poate funcţiona. Pielea, fiind un analizator fizic de contact, segmentul periferic este
reprezentat prin exteroreceptori specializaţi pentru a primi diferite excitaţii din mediul
extern (atingere, presiune,rece, cald) şi se află la nivelul tegumentelor şi mucoaselor.

1.4. STRUCTURA MICROSCOPICĂ


Din punct de vedere microscopic, pielea este constituită din trei straturi
principale:
1. epidermul
2. dermul
3. hipodermul

10
Epidermul este un ţesut epitelial, pluristratificat pavimentos, delimitat faţă de
derm printr-o foiţă cu traiect ondulat, numită membrană bazală. Pe membrana bazală
se află stratul bazal, format dintr-un singur rând de celule cilindrice, 99 % cheratinice şi
1% melanocite. Deasupra se află stratul spinos (malpighian), format din 6-20 rânduri de
celule poligonale, unite între ele prin tonofilamente cu aspect de spin. Peste el se află
stratul granular, format din granulaţii de tip keratohialin. Deasupra se află stratul lucios,
încărcat cu grăsimi, iar ultimul strat este stratul cornos, format în totalitate din cornocite
integrate în keratină. Cornocitele la suprafaţă se desprind sub formă de
scuame.Epidermul nu prezintă vase de sange, hrănirea şi oxigenarea lui se face prin
traversarea membranei bazale.
 Dermul este un ţesut conjunctiv, format din :

- Celule (fibroblaste, histocite, mastocite, limfocite, plasmocite);

- Fibre proteice (fibre de colagen, elastice şi de reticulină;

- Substanţă fundamentală (99 % apă, 1 % săruri minerale, substanţe


nutritiveorganice, oxigen, dioxid de carbon, reziduri de metabolism celular).
 La nivelul dermului mai există:

- vase de sânge;

- capilare limfatice;

- fibre nervoase senzitive şi motorii;

- porţiuni profunde ale foliculilor pilosebacei şi ale glandelor sudoripare.


Hipodermul este alcătuit din ţesut conjunctiv lax, format din numeroase fascicole
conjunctive. Între aceste fascicole sunt celule care acumulează grăsimea, numite celule
adipoase. În această parte a pielii se găsesc glomerulii glandelor sudoripare, bulbii
firelor de păr,vase sanguine, limfatice, terminaţii nervoase reprezentate prin corpusculii
Vater – Pacini,corpusculii Golgi şi coşuleţe nervoase (receptorii excitaţiei tactile a firelor
de păr).
Vascularizaţia şi inervaţia: vasele sangvine şi limfatice formează două plexuri
paralele cu suprafaţa pielii; unul superficial, subpapilar, şi altul profund, subdermic.
Corionul este slab vascularizat. Plexul subpapilar este format din vase subţiri, cel
subdermic este format din vase limfatice mai groase.Vasele limfatice sunt analoage cu
cele sanguine dar fără strat musculos. Au rol în drenarea excesului de lichide, a
substanţelor macromoleculare, a microbilor, a imunoglobulinelor, etc. Nervii cutanaţi
sunt:

11
 senzitivi;
 motori – asupra vaselor de sânge;
 secretori– asupra secreţiei glandulare sudorale.
Terminaţiile periferice ale fibrelor nervoase senzitive se prezintă sub trei aspecte:
 terminaţiile nervoase libere,care sunt de două feluri: reţeaua intraepidermică,
terminaţiuni iederiforme;
 terminaţii nervoase încapsulate – cu localizări în derm şi hipoderm;
 terminaţii nervoase peritrichiale,firele de păr având şi funcţia de receptori
tactili.Numărul receptorilor nervoşi variază, densitatea maximă la nivelul pulpei
degetelor, la faţă şi la nivelul organelor genitale.

1.5. ANEXELE PIELII

Anexele cutanate sunt reprezentate de:


 fanerele
 glandele pielii,formaţiuni special diferenţiate pentru apărarea ei.
Fanerele:
Fanerele sunt organe sunt organe anexe ale pielii, fiind prezente la om sub
forma unghiilor şi a părului. Unghiile sunt două forme particulare de cheratină. Deşi
unghiile sunt produse de celule vii ale pielii, unghia propriu zisa este un ţesut mort şi nu
va durea şi nu va sângera în caz de leziune. Partea vizibila a unghiei este numită corp
unghial si forma ei este determinata în parte defactori genetici. Partea de la baza
unghiei, implantata intr-un şanţ al pielii, este denumita rădăcina unghiei. Acoperind
rădăcina se găseşte cuticula. Structura externă a tegumentului acoperă cuticula aflată
la baza unghiei. Stratul celular inferior al pielii ce compune pliul unghiei este denumit
matrice generala.Celulele acestuia se divid şi cele superioare cresc şi se încarcă cu

12
cheratină. Când celulele mor, devin părţi ale unghiei propriu-zise. Daca matricea este
puternic afectată, întreaga unghieie se pierde.

Părul este produs de celulele foliculilor piloşi şi exista doua tipuri; părul fin
prezent pe suprafaţa corpului, cu excepţia palmelor şi a tălpilor şi părul mai gros si
pigmentat , prezent la nivelul capului, sprâncenelor, bărbiei şi zonelor genitale. Partea
vizibilă a părului se numeşte tijă; ea este formată din celule moarte cheratinizate. Tija
este implantată într-o depresiune tubulară a pielii(folicul). Părul creşte prin rădăcină,
papila dermică, care se găseşte la baza foliculului, fiind alimentată de fluxul sanguin.

13
Foliculul conţine de asemenea, o glandă sebacee şi muşchi erectori ai firului de
păr. În condiţiile de expunere la frig sau stres, aceşti muşchi se contractă determinând
contractarea tegumentului în jurul firului de păr şi ridicarea acestuia , formând ceia ce
se numeşte „piele de găină”. Adulţii au aproximativ 120.000 de fire de păr pe corp,
roşcaţii au mai puţin , cei blonzi maimulte. Tipul firului de păr este variabil; există păr fin
şi moale , care se întâlneşte în diferite porţiuni ale corpului; fire lungi care cresc pe
scalp şi fire scurte şi rigide ce compun sprâncenele, părul negru are structura cea mai
rigidă.Forma tijei părului determină aspectul drept sau ondulat al părului. O tijă cilindrică
este asociată cu un fir de păr drept . iar o tijă ovală cu părul ondulat, tija aplatizată cu un
păr cârlionţat. Celulele care produc cheratina părului sunt dintre cele care se divid cu o
viteză crescută, părul scalpului creşte în medie cu 1, 25 cm pe lună. Creşterea părului
nu este continuă şi la fiecare cinci-şase luni părul intră într-o fază de repaus, în timpul
căreia încetează procesul decreştere. Rădăcinile părului restant iau o formă de treflă şi
îşi pierd pigmentaţia normală. Până la zece la sută din rădăcina părului scalpului se
găseşte în faza de repaus în fiecare moment.Firele îmbătrânite sunt cele care ne rămân
pe păr când ne spălăm părul.Nu se produce nici o leziune a foliculelor, iar când
rădăcina a terminat repaosul începe din nou creşterea normală a părului.
Glandele pielii:
În interiorul dermei se află glandele sudoripare, sebacee, apocrine, foliculii piloşi,
vase sangvine şi nervi. Nervii penetrează epiderma dar vasele sanguine rămân în
dermă. Părul şi conductele glandulare trec prin epidermă până la suprafaţă.Fiecare

14
glandă sudoripară este formată dintr-un conduct contorsionat de celule epiteliale care
se deschid în ductul sudoripar, deschizându-se la suprafaţa pielii.
Secreţia glandelor sudoripare este controlată de creier şi este stimulată de
emoţii, stres sau de alte necesităţi calorice. Glandele sebacee se deschid în foliculii
piloşi şi sunt constituiţi din celule epiteliale specializate ,care produc sebumul, o secreţie
uleioasă. Sunt foarte numeroase pe cap, faţă, piept şi spate. Ele au funcţia de a lubrefia
părul şi tegumentul şi sunt controlate de hormonii sexuali. Glandele endocrine se
dezvoltă la pubertate şi sunt prezente la nivelul axilelor, sânilor şi lângă organele
genitale. Ele au un miros specific şi sunt o caracteristică sexuala. Când încep să se
dezvolte,secreta un produs cu o densitate asemănătoare laptelui. Există o reţea fină de
terminaţii nervoase în ambele straturi ale pielii, care sunt mai numeroase în mod
particular la nivelul pulpei degetului. Ele transmit stimuli de căldură la atingere la fel ca
şi la rece, mâncărime şi durere care pot iniţia reflexe de protecţie.

15
Glande sudoripare

Mucoasele:
Mucoasa este foarte asemănătoare ca structură cu pielea. Deosebirile constau
mai ales în absenţa cheratinizării şi a fanerelor. Celulele nu conţin pigmenţi deşi există
melanocite inactive. Din această cauză epiteliul este transparent. Şi o altă deosebire
constă în absenţa anexelor (dar pe marginea liberă a buzelor există glande sebacee).

16
1.6. FIZIOLOGIA PIELII
În epiderm se desfăşoară două funcţii importanate:
o keratogeneza
O melanogeneza
Keratinogeneza este un proces biochimic complex specific epidermului,
caracterizat prin transformări treptate ale unei proteine precursoare bogate în
aminoacizi sulfuraţi şi legături sulfhidridice ( de tip –SH-) şi disulfurice (de tip -SS-).
Epidermul produce zilnic 0.6-1g keratină. Morfologic elementele precursoare ale
keratinei sunt reprezentate de tonofibrile care sunt formate din filamente subţiri de
prekeratină. Keratina este alcătuită de 18 aminoacizi, între care predomină cistina,
foarte bogată în sulf. Se deosebesc 2 tipuri de keratină: cea moale epidermică
(schizokeratină) şi cea dură din unghii şi păr (scleroproteină)

Studiile keratinelor au pus în evidenţă prezenţa a două componente esenţiale ale


acestora: filamentele şi matricea, care le sudează. Biosinteza keratinei se desfăşoară în
etape, care încep în stratul bazal al epidermului şi se încheie în celulele stratului cornos.
Sinteza keratinei este un proces activ ce urmează două etape: cea de sinteză şi cea de
tranziţie. În etapă de sinteză, keratinocitul produce în primul rând proteină fibrilară,
alcătuită din fenilalanină şi metionină, cuprinsă iniţial în tonofilamentele stratului bazal,
aranjate în grămezi laxe, în jurul nucleului, în axul celulei, în stratul granulos în jurul
acestor fibrile apare un nou produs de sinteză – keratohialină.

Keratohialina este o proteină bogată în histidina amorfă secretată de ribozomi.


Acest material e precursor al filagrinei (responsabilă de agregarea filamentelor).
Keratinozomii (granulele lamelare Odland) – organite speciale celulare ce produc
substanţa ciment, necesară fermei sudări a celulelor. În stratul cornos are loc ultima
fază a keratinizării – faza de tranziţie, în care componentele citoplasmatice sunt
disociate şi degradate.

Melanogeneza: Pigmentul melanic se sintetizează în ribozomi specializaţi -


premelanozomi şi melanozomi. Melanina se formează prin oxidare enzimatică a
tirozinei în dopa (3-4 dihidroxifenilalanină), apoi dopa-chinonă. Catalizează această
reacţie tirozinaza melanocitară. În ultimul stadiu se ajunge, prin polimerizarea indol-5,6-
chinonei, la formarea unei polichinone regulate, care unindu-se cu glicoproteină – dă
naştere melaninei. Existenţa unei sinergii funcţionale dintre melanocit şi keratinocitele
din jur joacă un rol important în reglarea pigmentaţiei cutanate.

17
Pigmentogeneza este efectuată sub un riguros control al unui set de gene.
Melanogeneza este controlată şi hormonal: hormonul melanostimulator şi ACTH
produşi de hipofiză stimulează melanogeneza.

1.7. FUNCTIILE PIELII

Pielea exercită numeroase funcţii, unele dintre ele sunt în legătură cu poziţia ei
de barieră între mediul extern şi intern, altele se integrează în economia organismului:

 Funcţia de protecţie are mai multe componente:


o Protecţia termică e dată de conductibilitatea termică redusă şi capacitatea
termică ridicată datorită conţinutului bogat de apă.
o Protecţia mecanică e realizată de elasticitatea, rezistenţa şi turgescenţa pielii; un
rol important îl are în acest sens rezistenţa fibrelor colagene, elastice, prezenţa
paniculului adipos şi îmbibaţie hidrică a dermului şi hipodermului;
o Protecţia chimică are loc prin filmul lipidic superficial care scade permeabilitatea
pielii faţă de substanţele solubile în apă şi keratina are un loc identic fiind
impermeabilă faţă de apă, care produce numai uniflarea ei coloidală, keratina e
rezistentă faţă de soluţiile acide şi alcaline slabe; Legată de protecţia chimică
este absorbţia percutanată, care e mai accentuată la nivelul foliculilor piloşi;
Limitarea absorbţiei percutanate e realizată de o triplă barieră reprezentată de:

-stratul lipidic superficial şi stratul cornos;

-membrana bazală;

-substanţa fundamentală a dermului.

Apa trece prin piele numai în cantităţi foarte reduse (circa 5 mg pe 100 cm² pe
minută); acest proces este în dependenţă de lipidele epidermului şi impermeabilitatea
keratinei faţă de apă;

o Protecţia biologică împiedică pătrunderea agenţilor vii (paraziţii, bacterii, virusuri),


ea se realizează prin: filmul lipido-acid superficial cu un pH 4. 5-9.5 neprielnic
majorităţii microorganismelor patogene; o altă cale de protecţie biologică este
realizată de integritatea epidermului, multiple microorganisme nu pot trece prin
pielea intactă.

18
o Protecţia antiactinică se realizează mai ales faţă de razele ultraviolete chimice
active; ea are loc prin capacitatea keratinei şi keratohialinei, dar mai ales prin
melanina care absoarbe razele ultraviolete
o Capacitatea de izolare electrică (dielectrică) a pielii este prezentă numai în stare
uscată; pielea umedă e bună conducătoare
o Rolul senzorial al pielii este dat de imensul număr de receptori nervoşi care
percep senzaţiile de durere, cele termice (cald-rece) şi de presiune: senzaţia
tactilă este percepută de corpusculii Meissner şi Merkel; senzaţia de rece este
recepţionată de corpusculii lui Krause, cea de cald de corpusculii Ruffini;
senzaţiile de presiune se recepţionează prin corpusculi Vater-Pacini;
terminaţiunile nervoase libere percep senzaţiile dureroase şi pruritul.
 Funcţia pielii în termoreglare se manifestă prin menţinerea homeostazei termice.
Temperatura cutanată este rezultanta diferenţei de căldură dintre temperatura
internă şi cea a mediului ambiant şi variază între 36,5˚C şi 30˚ C

Pierderea căldurii prin piele se petrece prin mai multe căi: prin iradiere, prin
conducţie, prin convecţie, prin evaporare, prin transpiraţie. Temperatura pielii depinde şi
de starea ţesuturilor subiacente, dacă ele sunt inflamate creşte şi căldura pielii; ea

19
depinde şi de irigaţia cutanată, influenţa de echilibru dintre vasodilataţie şi
vasoconstricţie. Termoreglarea are loc prin două mecanisme neurovasculare:

o unul este senzorial, având drept punct de plecare, senzaţiile termice plecate de
la exteroreceptorii cutanaţi, impulsurile fiind transmise prin măduvă la cortexul
cerebral, de unde se transformă în reflexe cortico-subcorticale cu destinaţia în
centrii termici hipotalamici;
o există şi cea de a doua cale a reflexelor vegetative, realizate de temperatura
sângelui care irigă direct centrii termici din hipotalamus: în hipotalamusul
posterior este „zona dinamogena” care creşte temperatura corpului, iar în cel
anterior este „centrul antitermic” care intervine în caz de căldură excesivă a
mediului.
 Rolul de excreţie este îndeplinit de:
o aparatul glandular,
o de perspiraţie insensibilă
o de către descuamaţie

Glandele sudoripare prezintă o secreţie neurodependentă: parasimpaticotropele


(de ex. pilocarpina) o exagerează, iar parasimpaticofrenatoarele (de ex. atropina) o
inhibă; substanţele adrenergice produc o secreţie prin efectul de contracţie a glomerului
sudoripar prin intermediul celulelor mici epiteliale;

Glandele sudoripare ecrine (în număr de circa 2 milioane) excretă o sudoare


bogată în apă (99 %) şi 1 % substanţe dizolvate. Sudoarea conţine cantităţi mici de
uree, creatinină, glucoză, amoniac, acizi graşi, histamină şi kinină. Sudoarea ecrină are
un pH acid între 4,5 – 5,5. Prin sudoare se elimină şi unele medicamente ca vitaminele
din grupul B, halogenii şi salicilaţii. În condiţii obişnuite numai o parte din glande sunt în
activitate; în caz de hipersudoraţie intră în funcţie toate glandele. Sudoarea nu poate
suplini mai mult de 5 % din secreţia renală.

Glandele apocrine sunt mult mai puţin numeroase. Ele sunt localizate numai la
anumite suprafeţe şi secretă o sudoare mult mai bogată în proteine (secreţia holo-
merocrină), cu un pH neutru. Acest secret are un miros particular şi uneori poate fi
colorată (prin descompunerea microbiană sau eliminarea unor substanţe endogene)

Glandele sebacee secretă sebumul – material gras, bogat în acizi graşi şi sterol.
Secreţia e de tip holocrin, fiind formată din debriuri de celulele degenerate gras.

20
Secreţia e un flux continuu, endocrino-dependentă, fiind stimulată de androgeni
steroidici (testosterona) şi de steroizii corticosuprarenali. Prin sebum se elimină şi
halogenii care pot provoca acnee clorică, bromică şi iodică.

Sebumul participă alături de sudoare, la formarea filmului lipoacid de pe


suprafaţa pielii, care conferă epidermului şi firelor de păr supleţea fiziologică, calităţile
lor hidrofuge şi bacteriostatice.

 Respiraţia cutanată este foarte redusă: oxigenul intră prin piele în circa 2 % faţă
de plămâni, iar CO2 se elimină în 3 %.
 Funcţie endocrină: pielea nu are o funcţie endocrină proprie cunoscută, dar se
ştie că e strâns corelată de sistemele (în boala Addison, acneea, hirsutism,
mixedem, diabet).
 Rolul imunologic este determinat genetic. Participarea pielii în procesele imune
este reflectată prin erupţiile care însoţesc bolile infecto-contagioase urmate de
imunitate (scarlatina, pojarul, variola etc.). Numeroase afecţiuni alergice cutanate
(eczema, urticaria, erupţiile medicamentoase) şi utilizarea pielii ca organ de
testere a stării de alergie sunt elemente care atestă rolul imun al pielii

21
CAPITOLUL II - ARSURA. DATE DIN LITERATURA DE SPECIALITATE

2.1 DEFINIŢIA ARSURII CA BOALĂ CHIRURGICALĂ


Arsurile sunt o categorie specifică de traumatisme, cauzate de acţiunea unor
agenţi traumatici specifici, care produc leziuni distructive asupra pieli şi uneori asupra
ţesuturilor subiacente, antrenând pe langă tulburări locale şi tulburări generale. Efectul
patologic al arsurii depăşeşte cadrul local de acţiune al agentului traumatic şi o
transformă într-o boală chirurgicală, deosebit de severă a întregului organism. Orice
arsură poate fi urmată de complicaţii şi de invalidităţi importante, prognosticul vindecării
bolnavului depinzând de suprafaţa arsă, de profunzimea arsurii, de tipul agentului
traumatic, de starea biologică a accidentatului şi de calitatea asistenţei medicale
acordate.

2.2. ETIOLOGIE
În funcţie de agentul traumatic care le-a produs, arsurile pot fi clasificate în:
- arsuri produse prin caldură (termice): flacără, metale topite, lichide şi vapori fierbinţi;
- arsuri produse prin substanţe chimice: acizi, baze, unele săruri;
- arsuri produse prin electricitate: flamă electrică;
- arsuri produse prin radiaţii: raze X, raze ultraviolete, Rontgen, gama.
Arsurile chimice sunt mai rare, dar sunt periculoase prin acţiunea de deshidratare
celulară. Aspectul anatomo-clinic şi gravitatea leziunilor sunt în funcţie de proprietăţile
fiecărei substanţe, cantitatea şi concentraţia substanţei, durata de acţiune şi
penetrabilitatea ei în ţesuturi.
Acizii, sărurile metalice şi unii esteri acţionează prin deshidratarea ţesuturilor şi
coagularea proteinelor. Se produce o escară galben-brună, mai mult sau mai puţin
dureroasă. Bazele acţionează prin deshidratarea şi combinarea cu lipidele, formând
săpunul. Acţionând asupra ţesuturilor timp mai îndelungat, escara se formează lent.
Dacă nu se indepărtează, bazele acţionează şi după accident, arsurile transormandu-se
dintr-un grad inferior, într-un grad superior.
Arsurile cu fosfor prezintă un potenţial de malignizare tardivă. In toate formele de
arsuri chimice cicatrizarea se face lent, formându-se cicatrici vicioase, inestetice, care
duc la tulburări funcţionale ale regiunii interesate.
Arsurile electrtice sunt de fapt termice, deoarece la trecerea curentului electric
prin structură se degajă energie termică. Leziunile sunt maxime la punctele de intrare şi
22
de ieşire ale curentului electric, unde se degajă temperaturi mari. ,,Marca electrică”
apare ca un punct sau zonă neagră, retractată, cu aspect de arsură de grad IV puţin
dureroasă. Mai ales la punctul de ieşire, există soluţii de continuitate cu aspectul unor
,,plăgi explodate” foarte profunde, ce prezintă o coloraţie brun-cenuşie a marginilor şi
fundului plăgii, miros fetid după infecţia rapidă cu anaerobi şi lipsa sângerării. La
periferie se produc tromboze vasculare, edem menţinut sub tensiune, miozite
(infectarea rapidă cu germeni anaerobi a ţesuturilor devitalizate).

Arsura electrică
Accidentaţii prezintă, de regulă, o stare de şoc manifestată prin semne clinice
(anoxie determinată de contracţii tetanice prelungite ale muşchilor respiratori, fibrilaţie
ventriculară ) şi intense perturbări metabolice (deshidratare, anemie severă cu
hipoproteinemie, hiponatremie, hipocloremie). Leziunile renale sunt de tip ,,rinichi de
şoc”.
Experienţa clinică a arătat că gravitatea arsurii depinde de numărul de volţi, fapt
exprimat prin postulatul ,,amperii omoară, volţii ard”. Escara se suprainfectează, se
elimină greu, lasă cicatrici sechelare mai ales la nivelul degetelor. Prima măsură ce
trebuie luată este întreruperea curentului prin desfacerea siguranţei sau tăierea firelor
electrice, apoi îndepărtarea victimei de lângă sursa de curent cu o bucată de lemn uscat
sau cu pumnul învelit bine într-o haină. După aceea se face reanimarea victimei prin
respiraţie gură la gură, masaj cardiac, oxigenoterapie, iar
la spital se continuă reanimarea cu defibrilare cardiacă, se
administrează Adrenalină intracardiac, se reface volemia,
se corectează acidoza şi dezechilibrul metabolic.
Arsurile prin iradiere sunt reprezentate de:
radiodermite şi de arsurile cauzate de explozia atomică.
Radiodermitele sunt acute şi cronice. Cele acute apar la
câteva zile sau săptămâni de la aplicarea de raze Rontgen
în scop terapeutic sau diagnostic; la persoanele care

23
manipulează aparatura ce produce raze Rontgen. Alopecia care apare în astfel de
cazuri este definitivă. Există forme clinice-eritematoase (grad I); veziculobuloase (grad
II) şi ulceroase (grad III). Radiodermitele cronice apar la bolnavii supuşi la tratamente
anticanceroase.
Arsurile cauzate de explozia atomică sunt determinate de acţiunea imediată a
emanaţiei de lumină (de 2000 de ori mai puternică decât lumina solară la 900 m.
distanţă de locul exploziei) şi de acţiunea radiaţiilor α şi β. În timpul exploziilor de la
Hiroshima şi Nagasaki arsurile au fost întâlnite pe o rază de 3 km. Arsurile se asociază
cu boala de iradiere: zona arsă este contaminată radioactiv şi infectată, iar cicatrizarea
se face lent cu cicatrici cheloide care evoluează spre malignizare.
Se descriu 5 faze evolutive:
-faza 1 : edem, prurit şi dureri care ţin 2-3 zile ;
-faza 2 (de latenţă) : durează din ziua a-3-a până în ziua a-7-a ;
-faza 3: eritem, vezicule, ulceraţii; se întinde din ziua a-7-a până în ziua a-30-a ;
-faza 4: necroză insoţită de dureri violente care apar după o lună ;
-faza 5: leziuni cronice definitive cheloide: discromie, atrofie, hipercheratoză, ulceraţii
atone, degenerescenţă malignă.

2.3. PATOGENIE
Temperaturile înalte produc fenomene locale şi generale. Fenomenele generale
apar atunci când arsura depăşeşte 15 % din suprafaţa corpului şi sunt mai grave, când
arsura interesează jumătatea superioară a corpului.
Leziunile locale sunt consecinţa directă a acţiunii agentului termic. O agresiune
termică determină modificări lezionale şi funcţionale în sens tridimensional. Leziunea
maximă este carbonizarea, care se produce la temperaturi de peste 400°C, când din
ţesut rămâne numai substratul anorganic. La temperaturi de 70 - 80°C se produce
coagularea proteinelor şi distrugerea enzimelor celulare. Substratul tisular ireversibil
distrus, este eliminat din organism sub forma unei escare, lăsând în urmă o soluţie de
continuitate. La temperaturi de 50 - 60°C, se produc deteriorări structurale şi funcţionale
reversibile, cu distrugerea unui număr limitat de celule.
Într-o regiune arsă, se disting două zone : o zonă centrală de leziuni directe, cu
leziuni de carbonizare sau necroză, cu tulburări de microcirculaţie, leziuni care sunt
ireversibile ; o zonă periferică de leziuni indirecte, caracterizată prin prezenţa
fenomenelor inflamatorii, leziuni care sunt reversibile.

24
În urma distrucţiei celulare, se eliberează histamină, serotonină, prostaglandine,
care produc o vasodilataţie activă, cu creşterea fluxului vascular şi a permeabilităţii
capilare, fenomene care duc la formarea edemului postcombustional, rezultatul
plasmexodiei.
Arsurile de grad I întinse, produc o modificare a stării generale, datorită scăderii
volumului circulant în urma producerii edemului postcombustional şi a plasmoragiei.
Arsurile de grad II – III, în relaţie directă cu suprafaţa arsă, produc şoc
postcombustional. Şocul este iminent la o suprafaţă arsă de 15 %, devine manifest la
25 % suprafaţă arsă şi este grav la peste 50 %. Şocul postcombustional apare în cateva
ore.

Spaima şi durerea iniţială produc, pe cale psihogenă, o stare de şoc care se


consideră a fi benignă şi trecătoare. Şocul are însă şi o importantă componentă
hipovolemică. Pierderile lichidiene plasmatice sunt realizate prin constituirea edemului
postcombustional şi a plasmexodiei. Printr-un tegument normal, se produce o
evaporare de 15 – 20 ml./oră/mp. suprafaţă corporală, dar într-o arsură, evaporarea
este de 100 ml./oră/mp. Pe măsura amorsării fenomenelor fiziopatologice ale şocului, în
lipsa unei intervenţii terapeutice corespunzătoare, intră în joc mecanismele
neuroendocrine, având ca efect, creşterea secreţiei de ACTH, ADH, glucocorticoizi,
aldosteroni şi hormoni tiroidieni. Consecinţa este hipercatabolismul şi retenţia hidrică. În
metabolismul glucidic sunt accentuate procesele de glicogenoliză, conducand la
hiperglicemie şi acidoză metabolică. În metabolismul lipidic se accentuează lipoliza şi
25
apar corpii cetonici, iar În metabolismul proteic se accentuează proteoliza, cu apariţia
hipoproteinemiei.
Tulburările circulatorii sunt precoce în şocul postcombustional şi se
caracterizează prin vasodilataţie şi hiperpermeabilitate, ceea ce explică apariţia
edemului postcombustional şi a hipovolemiei. În compoziţia sângelui apar modificări
importante ca urmare a modificărilor volemice, hipoxice şi metabolice, cum ar fi
hemoconcentraţie, anemia prin hemoliză, creşterea vâscozităţii sângelui. Aspectele
patogene descrise depind de întinderea şi profunzimea leziunii locale, de asocierea
leziunii arse cu alte leziuni traumatice, de vârstă, de particularităţile individuale precum
şi de promptitudinea intervenţiei terapeutice.

2.4. CLASIFICARE
Gravitatea unei arsuri se apreciază ţinându-se seama de doi parametri:
întinderea în suprafaţă a arsurii şi gradul de profunzime al acesteia. Amândoi parametri
au o mare importanţă: întinderea arsurii determinând prognosticul vital, iar profunzimea
- gradul de invaliditate al accidentatului. Aceşti parametri se calculează foarte atent şi
se înscriu în documentele medicale, iar tratamentul de urgenţă, ca şi cel de lungă
durată, se face în funcţie de ei.
Aprecierea suprafeţei arse are mare importanţă în precizarea: formei clinice, a
gravităţii, a prognosticului şi a indicaţiei terapeutice. Suprafaţa arsă se exprimă în
procente în raport cu suprafaţa corpului. O primă estimare a suprafeţei arse se face prin
două metode:
- regula lui ,,nouă” (Wallace) valabilă numai pentru adulţi:
- capul şi gâtul însumează circa 9% ;
- fiecare membru toracic circa 9% ;
- fiecare membru pelvin circa 18% ;
- trunchiul anterior circa 18% ;
- trunchiul posterior circa 18% ;
- regiunea ano-perineală circa 1% .
Regula cifrei “9”- Wallace: estimarea suprafeţei arse comparativ cu palma
bolnavului, care se consideră 1% din suprafața corpului. Pentru vârstele mici există alte
procentaje. Din punct de vedere al profunzimii, arsurile se clasifică în 4 grade, fiecare
din aceste grade având semne caracteristice, afectând succesiv cele 3 straturi ale pielii,
ulterior şi straturile subiacente. În cursul evoluţiei bolii, gradul de profunzime al arsurii
este posibil să se schimbe - de exemplu, o arsură care la început părea că în anumite
26
zone să fie numai de gradul II, poate să
continue a evolua şi să se transforme într-o
arsură de gradul III sau chiar IV,
prognosticul ca şi atitudinea terapeutică
schimbându-se in acest caz, după cum şi
infectarea arsurilor sau factorul biologic al
individului pot schimba fundamental
prognosticul bolii.
Profunzimea leziunii de arsură se
exprimă în ,,grade de arsură” şi se face prin
inspecţie (care permite observarea de
eritem, flictene, necroză sau carbonizare) şi
prin palpare (care ne permite să apreciem
consistenţa, supleţea şi sensibilitatea
provocate). În cursul evoluţiei bolii, gradul
de profunzime al arsurii este posibil să se
schimbe, astfel că o arsură de grad inferior se poate transforma într-o arsură de grad
superior. După modificările morfopatologice şi clinice, arsurile se clasifică în 4 grade:
Arsura de grad I: este superficială şi afectează numai stratul cornos al
epidermului. Se produce prin expunerea intempestivă la soare, dar poate fi găsită şi la
periferia unor arsuri mai profunde. Clinic se caracterizează prin: eritem dureros,
senzaţie de usturime accentuată la atingere, căldură locală. Aceste fenomene dispar
după 24-48 h, lăsând locul unei descuamări şi pigmentări discrete. Nu apare niciodată
edemul şi flictena. Dacă suprafaţa arsă este mare, pot apărea semne generale: cefalee,
febră, vărsături, agitaţie, stare de rău până la lipotimie şi colaps. Aceste semne se
incadrează in termenul clinic de insolaţie sau helioză. Arsura de grad I se vindecă
spontan, fără sechele. Poate persista o hiperpigmentaţie
tegumentară prin activarea melanocitelor.
Arsura de grad II: distruge toate straturile epidermice pană la membrana bazală,
păstrând integritatea acesteia. Agentul termic clivează epidermul între stratul cornos şi
stratul lui Malpighi, se produce leziunea plexului capilar subepidermic, cu extravazare
plasmatică şi formare de flictene de gradul II, ce conţin lichid plasmatic serocitrin, clar.
Flictenele apar pe un fond intens congestionat şi edematos, în primele ore sau mai
tarziu, la cateva zile. Ele se pot rupe dezvelind un derm roşu viu şi pot fi inconjurate de
zone de arsură de grad I. Flictena reprezintă un mediu bun de dezvoltare a infecţiei, de
27
aceea se recomandă excizia acesteia şi badijonarea plăgii cu soluţii antiseptice.
Flictena seroasă înseamnă plasmexodie. Arsura este foarte dureroasă prin acumularea
de substanţe algogene (histamina, kinina) şi prin dezvoltarea edemului
postcombustional, ce acţionează asupra terminaţiilor nervoase intraepiteliale. ,,Fuga de
lichid” din patul vascular în flictene impreună cu durerea, se află la baza apariţiei şocului
prin arsură. Vindecarea se face prin ,,restitutio ad integrum” în 14 zile (pielea se vindecă
fără cicatrici şi îşi reia funcţia de organ de apărare şi epurare), pe seama stratului bazal
germinativ, dacă nu survine suprainfectarea leziunii.
Arsura de grad III: interesează întregul epiderm şi parţial dermul, ajungând în
teritoriul plexului capilar dermic intermediar. Wallace le denumeşte ,,arsuri
intermediare”. În acest caz vasele sanguine, foliculii piloşi şi glandele pielii sunt lezate şi
îşi varsă conţinutul în flictene, care vor fi serosanghinolente sau intens sanghinolente.
Arsura se caracterizează printr-o zonă eritematoasă situată pe un fond edematos,
flictene cu conţinut serosanghinolent (care deosebesc arsura de grad II de cea de grad
III), sub care există un derm de culoare brun-roşu, ceea ce denotă leziuni de coagulare.
Dacă stratul de ţesut afectat este gros apare escara intradermică, subţire, moale, de
culoare albicioasă-cenuşie, numită ,,escară albă”. Durerea este de intensitate mică
datorită distrugerii terminaţiilor senzitive.
Vindecarea este secundară ,,per secundam intentionem” pe seama resturilor
epiteliale din anexele pielii (glande sebacee sau sudoripare) şi se produce in 21 de zile,
dacă nu apare suprainfecţia. În arsurile de grad III pericolul infecţiei este mult mai mare,
pentru că nu mai există bariera epitelială. Prin suprainfecţie, arsurile devin profunde,
fiind necesară grefarea lor. Cand leziunea este foarte profundă, diferenţierea de arsura
de grad IV, se face numai după eliminarea escarelor, cand se constată epitelizarea
spontană (absenţa în arsura de grad IV). După vindecarea arsurilor de grad III, răman
cicatrici vicioase, inestetice, urmate de discomfort funcţional.
Arsura de grad IV: interesează epidermul, întreg dermul şi uneori afectează
hipodermul, aponevrozele, muşchii, ţesutul osos. Arsura distruge integral resursele
epiteliale, de aceea cicatrizarea spontană este imposibilă. Acest tip de arsură se
caracterizează printr-o escară moale, albă ce apare pe un fond de edem intens, care la
nivelul extremităţilor poate realiza un sindrom de ischemie acută, care necesită incizii
degajatoare. Escara îndurată, brună se produce ca urmare a coagularii complete a
proteinelor tisulare. Zonele arse sunt complet insensibile, prin distrugerea terminaţiilor
nervoase. Escara şi placardul se elimină in 2-3 săptămani, lăsand o plagă infectată
plină de sfacele, care se va cicatriza lent prin granulare şi epitelizare
28
marginală.Vindecarea se insoţeşte de cicatrici vicioase, retracţile, nefuncţionale sau
cheloide. O arsură de grad IV se poate vindeca prin epitelizare spontană, dacă nu are o
suprafaţă mai mare de 5 cm2, in caz contrar este necesar să se aplice grefe de piele.

2.5. SIMPTOME ȘI EVOLUȚIE


În evoluţia unui ars se observă patru etape, care diferă de la individ la individ şi
nu pot fi strict delimitate:
Stadiul I: primele trei zile. Este perioada şocului postcombustional şi se
caracterizează prin mari dislocări hidroelectrolitice, poate să apară sindromul de
deshidratare (hipovolemie), edem, hipoxie, oligoanurie, se poate adăuga sindromul
digestiv ( vărsături, hemoragii), care vor agrava hipoxia, anemia, oligoanuria.
Stadiul II: primele trei săptămani ( între zilele 4-21). Evoluţia este diferită în
funcţie de întinderea şi profunzimea arsurii. Pentru arsurile severe există o perioadă
critică determinată de complicaţiile care pot surveni, în special invazia microbiană şi
toxemică, ce pot să ducă la septicemie sau şoc toxic şi septic. Această perioadă se
numeşte şi toxicinfecţioasă. Pot să apară complicaţii grave hepatice, digestive (ileus şi
hemoragie), tromboembolice, insuficienţă renală acută, care poate fi ireversibilă. Pot să
apară complicaţii prin greşeli de tratament ( edem pulmonar acut prin supraîncărcare
lichidiană), sindrom hemoragic. Starea bolnavului poate evolua favorabil, încat la
sfarşitul acestui stadiu bolnavul are vindecate leziunile de grad I şi II, iar arsurile de grad
III cu escarele total eliminate sau în curs de eliminare.
Stadiul III: primele două luni ( între zilele 22-66). Este perioada în care şansele
de vindecare cresc, din punct de vedere chirurgical se pot aplica grefe ( perioada
chirurgicală).
Stadiul IV: La bolnavii corect trataţi echivalează cu convalescenţa. În cazul
bolnavilor arşi, care nu au beneficiat de tratament corect şi precoce, persistenţa plăgilor
granulare Întinse spoliază organismul, epuizându-i rezervele biologice. Se instalează
astfel tabloul clinic al şocului cronic. Un organism aflat în această situaţie biologică
precară este decompensat ireversibil la agresiuni minore, datorită absenţei rezervelor
funcţionale în toate sistemele şi organele.

2.6. COMPLICAŢII
Cele mai frecvente şi grave complicaţii sunt infecţia, nefrita acută,
bornhopneumonia, embolia pulmonară, hemoragia digestivă, escarele, etc. Dacă
accidentul s-a produs într-un spaţiu închis, iar bolnavul a inhalat fumul şi gazele
29
produse in timpul accidentului, el poate muri asfixiat cu oxid de carbon, chiar înainte de
a i se da primul ajutor.
Suprafaţa întinsă, neprotejată de piele, este un teren propice pentru dezvoltarea
infecţiei, care poate distruge puţinele insule epiteliale din piele ce au putere
regenerativă. Astfel, vindecarea se face cu cicatrici retractile, cu granulaţii (muguri
cărnoşi expuberanţi), greu de tratat. Este necesară monitorizarea florei bacteriene de la
nivelul leziunilor şi a tegumentelor vecine, pentru a evalua riscul septicemic şi pentru a
orienta tratamentul cu antibiotice şi tratamentul chirurgical.

Escare
O metodă simplă este aplicarea unei comprese îmbibate în ser fiziologic la
nivelul zonei arse, care apoi este introdusă într-un mediu de cultură pentru
însămanţare. Rezultatele se exprimă în număr de germeni/cm 2. Trebuie determinat şi
tipul de germeni, pentru a stabili antibiograma.
Nefrita acută, bronhopneumonia, embolia pulmonară, hemoragia digestivă
superioară exprimată prin hematemeză şi melenă se datorează leziunilor difuze care se
produc la nivelul diferitelor organe: rinichi, plămâni, tub digestiv, din cauza unei
intoxicaţii masive a organismului cu substanţe resorbite din regiunea arsă. La arşii
incorect îngrijiţi pot să apară escare de decubit şi în regiunile neatinse de arsură.

30
2.7. DIAGNOSTIC
Una din cele mai dificile sarcini ale chirurgului este aprecierea adâncimii arsurii şi
a timpului necesar vindecării, pentru a hotărî cel mai bun tratament. Nu există până în
prezent criterii clinice şi de laborator foarte precise, dar etiologia arsurii, inspecţia şi
palparea plăgii, cu aprecierea funcţiei senzitive a terminaţiilor nervoase sunt elemente
diagnostice importante.

2.8. PROGNOSTIC
Prognosticul unei arsuri care depăşeşte 25-30% din suprafaţa corpului este
rezervat. Evoluţia - bună sau rea - depinde de varsta şi de echilibrul fizic şi pishic al
bolnavului, ca şi de calitatea şi promptitudinea tratamentului aplicat.
Foarte grave sunt arsurile la copii, pentru că la ei stările de şoc se manifestă cu
mare violenţă şi sunt mai greu de tratat. În plus, ei fac arsuri pe procente mari de
suprafaţă (la aceeaşi cantitate de apă fierbinte care s-ar vărsa pe un adult, copilul
suferă o arsură într-un procent de 5/10/20 de ori mai mare). Evoluţia arsurii este în
funcţie şi de locul unde se produce. Astfel, arsurile din regiunea perineală, datorită
faptului că pielea regiunii are o rezistenţă mai mare contra infecţiei, se vindecă mai
uşor, dar sunt de multe ori greu de tratat şi de suportat.
Arsurile din regiunea spatelui obligă bolnavul să stea numai pe faţa ventrală,
ceea ce, pe lângă faptul că este foarte incomod, îngreunează respiraţia şi deci
oxigenarea sangelui. Grave sunt şi arsurile din regiunea gâtului, care pot să intereseze
şi traheea.
S-au elaborat o serie de formule matematice care stabilesc indicele de
prognostic. Indicele prognostic (IP) se calculează după diferite formule cum ar fi:
Indicele Baux, indicele Frank sau înmulţind procentul de suprafaţă arsă ( S) cu
gradul de profunzime( P) al arsurii: IP=SxP
 Indicele prognostic se interpretează astfel:
- între : 0-40: prognostic bun, fără complicaţii;
- între : 50-80: apar complicaţii la 50% din cazuri;
- între : 80-100: complicaţiile sunt majoritare;
- între : 100-140: toate cazurile evoluează cu complicaţii;
- între : 140-180: decese in 50% din cazuri;
- peste 200: decese in toate cazurile.

31
Această formula nu permite stabilirea unui prognostic corect la copii şi bătrâni.
Regula lui Baux ( B) ţine cont de varsta ( V) şi suprafaţa arsă ( S). B=V+S. La adulţi se
consideră că dacă indicele Baux ( B) este sub 50, arsurile sunt minore,
iar dacă acest indice este peste 100, arsurile sunt cu risc vital.

2.9. TRATAMENT
Tratamentul unui ars constă în primul ajutor care se dă la locul accidentului,
tratamentul aplicat în cursul transportului şi apoi tratamentul acordat în serviciul de
chirurgie generală. Primul ajutor la locul accidentului:
Dacă arsura se produce printr-o flacără, accidentatul este învelit imediat cu
cearşafuri, haine groase, pături pentru a stinge focul. În lipsa altor mijloace, flăcările pot
fi stinse prin rostogolirea victimei pe pământ, prin turnare de apă sau acoperire cu
zăpadă. Produsele petroliere nu pot fi stinse cu apă, ci se vor utiliza spumante cu
conţinut de CO2. Rostogolirea pe pămant este o modalitate de autoajutorare foarte
periculoasă, pentru că plaga se poate infecta cu bacili
tetanici.
Dacă arsura este pe o suprafaţă restransă (sub
25%) şi este de grad II, aplicarea de gheaţă sau dacă
turnăm insistent apă rece pe locul ars, împiedicăm
pătrunderea mai în profunzime a acţiunii agentului termic.
La nevoie se execută resuscitarea cadio-respiratorie, iar
dacă există condiţii se administrează O2 100% ( în caz
de intoxicaţie cu CO2).
La primul contact cu o arsură, nu se îndepărtează hainele sau corpi străini,
dezbrăcarea arsului este necesară numai când îmbrăcămintea este îmbibată cu lichide
iritante sau fierbinţi, care ar putea agrava leziunile şi suferinţele. Nu este permisă nici o
manevră locală: aplicarea de ulei, vaselină, sare, albuş de ou, praf de sulfamidă, pentru
că ele nu calmează durerea şi nu vindecă arsura, ele fiind cea mai frecventă sursă de
infectare a plăgii.
După administrarea intravenoasă a unui analgezic, victima va fi transportată la
spital învelit peste hainele sale cu un cearşaf curat şi o pătură. Pe perioada
transportului se interzice administrarea de lichide sau alimente pe cale orală. Setea se
combate prin umezirea buzelor cu apă şi perfuzii intravenoase.
Primul ajutor constă şi în combaterea durerii şi a agitaţiei psihomotorii, prin

32
administrarea intravenoasă de: Algocalmin, Fortral, Piafen, Mialgin. Dacă evacuarea
celui ars nu poate fi realizată imediat şi arsura depăşeşte 10-15%, se pune o perfuzie
cu ser fiziologic, glucoză 5% sau soluţii macromoleculare. Când arsura se produce prin
electricitate, smoală, minereu supraancalzit, apă fierbinte, vapori, etc., primul ajutor
constă în îndepărtarea bolnavului de la locul
accidentului. Dacă este posibil, segmentul de corp
supus arsurii va fi expus imediat, aşa cum am mai
spus, timp îndelungat la un jet de apă rece.
Tratamentul în timpul transportului:
Transportul celui ars trebuie realizat în primele
3 ore, se face pe targă şi se continuă perfuzarea de
substituenţi, oxigenoterapie pe sonda nazală. Lipsa
transportului imediat într-un spital atrage după sine instalarea şocului şi agravarea
riscului vital, prin neaplicarea tratamentului corespunzator. Tratamentul în spital:
Se face obligatoriu anatoxină tetanică (ATPA) 0.5 ml şi eventual ser antitetanic
3000 U, pentru că plăgile prin arsură sunt predispuse la infecţia tetanică. Se fac probele
de laborator necesare şi anume: hemogramă completă, glicemie, uree, proteinogramă,
ionogramă, rezervă alcalină, creatinină, sumar de urină. Bolnavul este dezbracat
complet, îmbăiat ori de cate ori este posibil şi, apoi, dus în sala de operaţii aseptice. De
acum înainte întregul tratament se desfăşoară în perfecte condiţii de asepsie, medicii şi
ajutoarele îmbracă halate şi mănuşi sterile, se lucrează cu pansamente şi instrumente
sterile. În timp ce echipa operatorie se pregăteşte pentru intervenţie chirurgicală,
bolnavului i se face anestezie generală pentru a evita orice suferinţă în plus,
generatoare de şoc. Sub anestezie generală se va efectua toaleta chirurgicală primară.
Bolnavul este dezbrăcat complet şi se face toaleta minuţioasă a zonei arse, care constă
în curăţirea tegumentelor cu apă caldă şi săpun, sau soluţie de bromocet 1‰,
cloramină. Aceste soluţii de detergent cu rol dezinfectant se indepărtează apoi cu apă
sterilă. Pacientul este dus în sala de operaţii aseptice şi totul se desfaşoară în perfecte
condiţii de asepsie. Se trece la îndepărtarea chirurgicală a flictenelor şi tesuturilor
necrozate, devitalizate. Apoi se face o badijonare cu alcool 70%, care are o triplă
acţiune: precipită proteinele din piele limitând sau oprind procesul exudativ, acțiune
anestezică şi antiseptică. Se aplică un pansament uscat, steril, foarte larg, peste care
se trag feşe sterile fixate cu agrafe. Dacă plaga nu s-a infectat, bolnavul se vindecă in
10-14 zile. Dacă pansamentul este îmbibat cu plasmă, se scot straturile superficiale ale
pansamentului şi se adaugă alte comprese şi feșe sterile.
33
În arsurile cu smoală topită, nu se va îndepărta imediat stratul de smoală
solidificat (care este un bun izolator), ci numai după 10-12 zile, prin dizolvare cu
benzină.
Arsurile de grad I nu necesită pansament. Peste ele se pulverizează spray
Bioxiteracor, Oxycort şi se lasă la aer.
Unde există unităţi spitaliceşti bine organizate, în care aerul din camera bolnavului
se poate steriliza, se aplică aşa-zisele ,, tratamente deschise”. Avantajele acestei
metode constau în faptul că tratamentul local este uşor de aplicat, plaga este uşor
controlabilă, iar epitelizarea sub crusta brun-roșcată formată se produce repede.
Avantajele ‚,pansamentului închis”:
- protejează plaga impotriva suprainfecţiilor ;
- combate durerea prin punerea in repaus a segmentului ars ;
- favorizează o cicatrizare uniformă şi rapidă ;
- efect pozitiv asupra psihicului bolnavului.
La bolnavii arşi cu leziuni profunde şi circulare pe gât, trunchi şi membre, cu risc
de ischemie, se fac de urgenţă incizii de decompresiune pe toată lungimea şi
profunzimea placardului de arsură, care se vor termina în ţesut sănătos. Prevenirea şi
combaterea şocului postcombustional trebuie instituit imediat prin aplicarea de
tratament antişoc. Acest tratament se aplică în orice arsură de grad II sau III, care
depăşeşte 15% din suprafaţa corporală.
Combaterea şocului reprezintă obiectivul capital al perioadei evolutive a arsului
(primele 3 zile) şi urmărește reechilibrarea hemodinamică şi hidroelectrolitică,
combaterea anemiei, a insuficienţei respiratorii şi renale. Reanimarea respiratorie este
necesară întotdeauna, dar în mod deosebit în cazul leziunilor inhalatorii. Uneori este
necesară intubaţia orotraheală sau traheostomia şi ventilaţia artificială. Oxigenoterapia
prin sonda nazală cu O2 umidificat ca şi aerosolii cu mucolitice sau antibiotice reprezintă
adjuvanta necesară.
Reechilibrarea hidroelectrolitică trebuie începută cât mai precoce, ea putând
preveni sau atenua şocul hipovolemic. Sunt înlocuite lichidele sustrase din patul
circulant prin plasmoragie, plasmexodie şi/sau evaporare. Se face şi reechilibrarea
acido-bazică, de normalizare a presiunii osmotice şi de corectare a anemiei.
Reechilibrarea hidroelectrolitică este de lungă durată, cantităţile de lichid
administrate în primele 24 h. sunt egale cu cantităţile administrate şi în ziua următoare.
Distribuirea cantitativă a soluţiilor administrate în primele 24 h. se face astfel: în primele
8h. se administrează jumătate din cantitatea calculată, iar în celelalte 2 perioade de
34
câte 8 h. se administrează câte un sfert. Indicele cel mai valoros al echilibrării
homeostaziei îl reprezintă cantitatea de urină evacuată (30-50 ml/h) şi absenţa
tahicardiei (AV sub 120/min).
Administrarea de sânge reprezintă mijlocul cel mai adecvat de menţinere a
homeostaziei sanguine şi stimulează activitatea imunitară, fiind cel mai valoros
antianemic.
Pierderile lichidiene pentru primele 24 h. după accident se calculează înmulţind
greutatea cu suprafaţa arsă ( în procente ) şi cu un coeficient ( 2,3 sau 4 ), ce reprezintă
profunzimea majoritară a leziunilor. Astfel, un bolnav de 60 kg. cu 40% arsuri
predominant de grad III, pierde în primele 24 h.: 60x40x3=7200 ml. La peste 50%
suprafaţă arsă, calculul nu va lua in considerare procente mai mari. Astfel, la un ars cu
70% suprafaţă arsă şi greutatea de 60 kg., calculul va fi: 60x50 (nu 70%)x 3 ml.=9000
ml.
Lichidele perfuzate reprezintă:
- 1/3 coloizi: sange 500 ml. până la 30% suprafaţă arsă şi 1000 ml. la peste 30%
suprafaţă arsă, iar restul Dextran ;
- 2/3 cristaloizi: Ringer lactat, NaCl 9‰, bicarbonat de Na 8,3%, glucoză 5%-
10%.
Pentru copii se foloseşte schema Lehner: greutatea x suprafaţa arsă x 4 ml. =2/3
Ringer lactat + 1/3 soluţii coloidale (plasmă). Soluţiile ce se administrează sunt izotone
şi hipertone. Soluţiile cristaloide folosite în prima, zi sunt soluţii izotone: NaCl 9‰,
glucoza 5%-10%, fructoză, bicarbonat de Na, iar ulterior se foloseşte Ringer lactat (care
aduce în plus Ca şi K), care este şi alcalinizată. În primele 24 h. se recomandă soluţii
cristaloide şi nu plasmă, pentru că trecerea proteinelor în interstiţiu creşte şi mai mult
presiunea osmotică, iar astfel creşte edemul. Soluţiile cristaloide hipertone se folosesc
pentru capacitatea lor de a creşte presiunea osmotică. S-a constatat că edemele la arşii
trataţi cu soluţii saline hipertone sunt mai reduse.
Pentru a combate acidoza metabolică, pe langă soluţia de bicarbonat de Na
8,4% izotonă, se mai foloseşte şi soluţia Tham 3,6%. Datorită ileusului, soluţiile
cristaloide se administrează intravenos asociat cu controlul debitului urinar. Soluţiile
coloidale proteice nu sunt recomandate în primele 24 h. Dintre acestea se preferă
albumina umană, iar plasma (proaspătă, congelată sau uscată) se administrează cu
rezervă, pentru că există riscul transmiterii unor boli infecţioase (hepatită virală, infecţia
cu HIV). Soluţiile coloidale neproteice sunt: Dextran 70, Dextran 40, care produc o
presiune osmotică mai mare decât soluţiile coloidale proteice. Combinaţia de soluţii
35
coloidale neproteice şi proteice (administrate în această ordine), reface volemia şi
reduce edemele.
Reechilibrarea hidroelectrolitică urmăreşte asigurarea unui aport lichidian
corespunzător pentru echilibrarea hemodinamică, evitarea hiperhidratării şi a edemelor
(prin menţinerea proteinemiei şi a presiunii osmotice în limite normale cu albumina
umană şi sânge) şi corectarea sodiului.
Monitorizarea diurezei (cantitatea orară, osmolaritatea, clearence-ul creatininei,
pH-ul), este un indicator important de evoluţie şi tratament. Pentru a urmări diureza este
necesară o sondă Foley. Pentru păstrarea diurezei (dacă aceasta nu se menţine la 30-
50 ml/h prin soluţiile administrate în primele 8h), se foloseşte soluţie de Manitol 20%
2x250 ml, Furosemid 5-10 fiole, sau ca ultimă soluţie dializa. Forţarea diurezei cu
Manitol sau Furosemid se indică în cazul în care lichidele calculate pentru primele 8 h.
nu reuşesc să menţină diureza peste 0,5-1 ml/kg corp/h. Lichidele se administrează prin
abordul venelor de la membrele superioare, dacă sunt accesibile. Se evită venele de la
membrele inferioare pentru că există risc tromboembolic.
La arsurile mai mari de 30% suprafaţă arsă, se impune cateterizarea sistemului
cav superior şi anume puncţia venei subclaviculare, a venei jugulare externă sau
internă. În ziua a-2-a şi a 3-a de la accident, lichidele din edemul postcombustional se
întorc în patul circulator, iar volumul de lichide, folosite în reechilibrarea bolnavului, se
reduce la 50% din cantitatea totală administrată în prima zi.
Prevenirea disfuncţiilor digestive. După o perioadă de 72 h. de repaus digestiv,
de menţinere a sondei nazogastrice pentru evacuarea conţinutului stomacului şi
monitorizarea pH-ului gastric, arsul începe să fie nutrit. Treptat, testând toleranţa
gastrică, pacientul trebuie să primească o nutriţie hipercalorică şi hiperproteică, pentru a
înlocui pierderile şi pentru a face faţă necesităţilor metabolice. Până la atingerea
parametrilor necesari (50-60 kcal/kgcorp/zi), pentru primele zile sursa energetică oferită
este glucoză 5% sau fructoză 5%. După primele zile ca surse energetice se pot adăuga
hidrolizatele proteice, iar după 10-12 zile emulsii lipidice cu aport caloric substanţial.
Pentru ameliolarea funcţiei imunitare, manifestată cu precădere din ziua a V-a,
ne stau la dispoziţie:
- antienzimele ce diminuează proteoliza;
- măsurile de protecţie a funcţiei hepatice;
- antioxidantele;
- imunglobulinele i.v. in perfuzie lentă 0,5-5g/zi in stări toxico-septice, la interval

36
de 1 săptămană, sau in lipsa lor, imunglobulinele i.m. la acelaşi interval, dar în doze de
0,1- 0,5ml/kg.
Sedarea psihică a bolnavului este foarte importantă, pentru că ei suportă greu
durerile, mai ales dacă este necesară pansarea plăgilor. Vom administra în continuare:
- Algocalmin, Fortral, Mialgin, Diazepan, Clexane.
- Tratament medicamentos-local şi general
Paralel cu celelalte măsuri terapeutice aplicate arsului, se mai administrează
anticoagulante la 6 h. cu rol în combaterea hipercoagulării şi în îmbunătăţirea
microcirculaţiei, vitaminoterapie, antibiotice. Adiministrarea profilactică de antibiotice se
practică în 3 situaţii clinice:
- în cazul autogrefării, care necesită pansamente ocluzive pentru cateva zile,
sub care se pot dezvolta specii de streptococ;
- în intervenţiile operatorii de excizie a escarei de arsură, iar antibioticul se
administrează preoperator şi postoperator;
- la copii.
Administrarea de antibiotic nu trebuie întreruptă prea devreme, dar nici prelungită
prea mult timp. Perioada de administrare este de minim 5-7 zile până la obţinerea
răspunsului clinic evident şi apoi 10-15 zile până la eradicarea infecţiei.
Antibioterapia profilactică de rutină, nu este indicată la arşi, pentru că ea selectează
microbismul şi face ineficientă terapia cu antibiotice atunci cand este necesară. Febra
nu este întotdeauna un semn obligatoriu în diagnosticarea infecţiei. Dispneea, agitaţia
glicozuriei, instalarea insuficienţei renale funcţionale cu pierderi azotate şi creşterea
leucocitelor, sunt semne ce pot sugera o infecţie.
Antibioticele de uz curent la pacienţii arşi sunt: Penicilina G, Oxacilina,
Ampicilina, Metronidazol, Gentamicina, Amikacina, Medocef, Cefuroxim. La arşi,
antibioterapia este dificil de aplicat şi trebuie să se ţină cont că antibioticele
nu trebuie aplicate ,,pe încercate”, ,,ca umbrelă de acoperire”, ci trebuie făcute
antibiograme repetate săptămanal şi din diferite zone de escară, deoarece flora plăgii
poate varia mult de la o arie la alta. Folosirea agenţilor topici 5-7 zile, reduce riscul de
infecţie a plăgilor arse. Dintre agenţii locali folosiţi amintim:
- Soluţie de azotat de argint 0,5% are efect antiseptic;
- Nitratul de cerium împreună cu sulfadiazina de argint sunt mai active în caz de
arsuri cu peste 50 la sută suprafaţă corporală arsă;
- Sulfamylon-cremă cu acţiune bacteriostatică faţă de mulţi germeni grampozitivi

37
şi gramnegativi. Se aplică pe arsurile de grad II-III şi pe plagile infectate, reducând
marcat populaţia bacteriană. Efectul nu este modificat de prezenţa puroiului şi de pH-ul
local. Se aplică pe suprafaţa arsă de 1-2ori/zi, în condiţi sterile. Poate produce durere,
senzaţie de arsură locală, erupţii alergice;
- Sulfamida metilată este o crema hidrosolubilă, activă pe clostridii, pseudomonas, cu
acţiune rapidă. Trebuie aplicată de 2ori/zi. Produce: diureza apoasă, tahipnee,
pneumonie-dacă se aplică pe suprafețele de peste 40%. În aceste cazuri se întrerupe
imediat aplicarea locală.
- Dermazin este un chimioterapic local folosit pentru prevenirea şi tratarea
arsurilor infectate, a rănilor suprainfectate, inclusiv escare şi răni adânci netratate.
Crema are un spectru larg antibacterian, incluzând toate speciile de microbi cu potenţial
de infectare: Escherichia Coli, Pseudomonoas Aeruginosa, Staphylococus Aureus,
Klebsilla, Candida Albicans, Proteus.
Tratamentul se poate aplica imediat după aprecierea extinderii şi profunzimii
arsurilor. După ce se curăţă zona şi se înlătură ţesuturile devitalizate, crema Dermazin
se aplică într-un strat de 2-4 mm. grosime pe suprafaţa arsurii sau pe un tifon steril,
care se plasează pe rană. Crema se poate aplica cu o manuşă sau spatulă sterilă. Se
aplică o dată pe zi. Înainte de fiecare aplicare, rana se va spăla sub jet de soluţie
antiseptică, pentru a înlătura resturile de cremă şi de exudat, ce apare din abundenţă
după aplicarea cremei Dermazin, care în realitate este aseptic.
Se vor efectua culturi bacteriologice periodice, pentru a monitoriza eficacitatea
terapiei flosite. Interpretate adecvat, rezultatele culturii pot fi utile în perceperea infecţiei
tratamentului, înainte de evidenţierea semnelor clinice.
Îngrijirea plăgilor arse:
- Arsurile superficiale de grad I, vor epiteliza spontan în 8-10 zile, prin multiplicarea
celulelor din stratul bazal germinativ. Se tratează deschis, lăsând rana la aer.
- Arsurile de grad II necesită excizia flictenelor şi pansament cateva zile, după care
se lasă la aer. Dacă apar fenomene de suprainfecţie, se aplică pansamente umede cu
soluţie de cloramină sau acid boric, care grăbeşte eliminarea escarelor. Chiar dacă
evoluţia este favorabilă şi pansamentul nu se umezeşte, el necesită totuşi schimbarea
zilnică.
- Arsurile profunde de grad III-IV nu se pot vindeca spontan. Ele se tratează prin
aplicare de pansamente umede antiseptice, băi segmentare sau generale în soluţie de
cloramină sau bromocet 1‰. Uneori se obţin rezultate bune cu Dermazin, Bioxyteracor,
care favorizează detaşarea escarelor. În aceste cazuri se practică excizia chirurgicală a
38
escarelor, iar plăgile fie că sunt rezultatul exciziei precoce, fie ca sunt plăgi granulare (
granulaţii roşii, ferme, nesecretante), vor fi acoperite cât mai rapid cu grefe. Excizia-
grefarea precoce, este un procedeu terapeutic de mare eficienţă, care reduce
suferinţele bolnavlui, îndepărtează rezervorul de germeni şi diminuează mult sechelele
funcţionale. Se practică excizia suprafascială sau tangenţială, până în ţesut sănătos.
Sunt indicate a fi excizate precoce următoarele arsuri:
- arsurile profunde (grad IV) care nu depăşesc in suprafaţă 10-15%;
- arsurile intermediare (grad III profund) din zonele funcţionale: maini, suprafeţe de
flexie;
- arsurile chimice şi electrice.
Momentul exciziei nu trebuie să depăşească 5 zile după accident. Etapa
următoare exciziei este grefarea. Soluţia ideală şi definitivă este autogrefarea. Dacă
evoluţia este bună, cu diminuarea secreţiilor şi dezvoltarea unui pat granular
bine vascularizat, din ziua a 14-a- a 16-a se vor evectua grefe de piele. Cu cât ea se va
efectua mai precoce, cu atât riscul de retracţie a plăgii este mai scăzut. Zonele grefate
vor fi ferite de radiaţii UV. Grefarea se face când starea pacientului este bună, apetitul
prezent, alimentaţia orală reluată, lipseşte febra, diureza minim 1500ml/zi, anemia este
atenuată.

De mare utilitate sunt hemogrefele (plastie cu piele liberă despicată-PPLD), când


suprafeţele arse sunt mari. Prioritare la grefare sunt zonele funcţionale, iar dintre
acestea în primul rând mainile. Aplicarea pielii se face pe suprafeţe mici, în ,,timbru
39
poştal”. Zonele de prelevare sunt coapsele, abdomenul, spatele şi se recoltează cu
electrodermatomul. Grefele recoltate nu trebuie să depăşească 10% din suprafaţa
corpului.
Zonele donatoare se vor pansa cu pansament uscat, la fel ca zonele grefate.
Începând de a 2- a zi, zonele donatoare se vor lăsa la expunere şi se vor trata la fel cu
arsurile intermediare. Ele se vindecă in 12-16 zile. Dupa 24 h. de la acoperire, aria
grefată va fi repansată. Factorii ce determină un eşec al grefării sunt:
- aplicarea grefelor la un bolnav ce nu îndeplineşte condiţiile biologice minimale;
- interpunerea între grefă şi ,,pat” a unor elemente ce se opun penetrării vasculare:
hematoame, seroame, ţesuturi necrotice;
- existenţa unui pat incapabil de a elabora elemente vasculare;
- aplicarea unui pansament mult prea compresiv, ischemiant.
Alimentaţia arsului:
Scopul fundamental al suportului nutritiv la marele ars este de a reduce la minim
perderile proteice din primele perioade ale bolii şi de a accelera la maxim procesele
anabolice din perioada de convalescenţă. Acoperirea necesarului caloric implică
evaluarea cheltuielilor energetie zilnice cu ajutorul calorimetriei, măsurarea consumului
de O2 şi măsurarea producerii de CO2. În cadrul suportului energetic al arsului, aportul
de glucide reprezintă prioritatea absolută. Arsul poate să oxideze complet până la CO 2
şi apă aproximativ 500 g/zi la o greutate de 70 kg. Aportul mare de glucide trebuie
acoperit cu insulină administrată intra venos. Pentru evitarea hipoglicemiei sau
hiperglicemiei se recomandă menţinerea glicemiei intre150-225 mg/dl. Aportul proteic la
pacientul ars este un subiect de controverse. Cantităţile de proteine administrate pot să
atingă, în funcţie de toleranţa pacientului, valori de până la 3 g/kg.corp/zi.
Dintre micronutriente se indică, in mod special, vitamina C 1 g/zi, zincul, fierul şi
vitamina K. Alimentaţia pacientului ars se incepe la cca. 72 h. de la depăşirea fazei de
şoc primar, când se obţine o oarecare stabilitate circulatorie şi hidroelectrolitică. Se
administrează pe sondă o dietă bogată în proteine (soluţii în amestec cu ou şi lapte) de
cca. 1500 kcal/zi, îmbogățită cu zinc şi vitamina C. Se începe prin tatonare cu cantităţi
mici de alimente, care se măresc progresiv în funcţie de toleranţa digestivă. Dacă
pacientul este capabil să-şi asigure 40-50% din necesarul nutritiv per os, alimentaţia pe
sondă se recomandă pe timpul nopţii, pentru a încuraja apetitul. Alimentaţia parenterală
are un rol principal la cei cu disfuncţie gastro-intestinală. Restul aportului caloric este
asigurat de soluţii cu lipide, administrate i.v. Pentru că la pacientul ars riscul infecţiei
este mare, se recomandă schimbarea cateterelor la 3-4 zile. Este extrem de util
40
examenul bacteriologic al cateterelor înlocuite, pentru a preveni dezvoltarea eventualior
germeni şi a decontamina zonele de puncţie.

41