Sunteți pe pagina 1din 43

Bilet 1

Manifestari extraarticulaare in artritele reactive.


Arterita cu cellule gigante-tablou clinic.

1.Afectarea cutaneomucoasa: balanita circinata,eroziuni si ulceratii perimeatice


Keratodermia blennorrhagica:
-leziuni hiperkeratozice palmo-plantare si periunghiale
-debut tardiv la 4-6 sapt de la debutul uretritei
-papule sau vezicule ce conflueaza si devin hiperkeratozice
Afectarea genito-urinara:
-uretrita
Afectarea digestive:
-sindrom diareic
-asimptomatica,leziuni inflamatorii intestinale latente
Afectarea oculara:
-conjunctivita,arsuri,usturimi ocular,lacrimare,congestive conjunctivala
-uveita,irita
Afectarea cardiaca:
-tulb de conducere,BAV gr1
-insuficienta aortica
Alte manifestari:
-neuropatii periferice,nefropatia glomerulara cu depozite IgA,amiloidoza renala.

2.Arterita cu celule gigante-tablou clinic


Debutul insidios,febra,astenie fizica,anorexia,scaderea ponderala,alterarea starii generale
Cefalee
Arterele temporale:ingrosate,uneori nodulare,sensibile la palpare,cu eritem si edem al
tegumentului
Tulburarile de vedere
Claudicatia intermitenta a m. maseterului: durere la masticatie,eventual trismus
Claudicatia m.limbii
Manif neurologice:atacuri ischemice,avc-uri,deficite neurologice cerebeloase
Simptome respiratorii:tuse seaca si dureri faringiene
Claudicatia membr sup

Bilet 2

LES-manifestari cardio pulmonare


Tratamentul sdr Sjorgen

1.Manifestari cardiace:
Pericardita:asimptomatica,are caracter de exudat si poate asocia prez atc anti-ADNdc si
niveluri scazute ale complementului
Miocardita:rara in LES,suspiciune se ridica in prezenta tulburarilor de ritm,cardiomegaliei
sau insuficientei cardiac
Endocardita verucoasa: -poate afecta cuspele,muschii papilari si endocardul
mural,frecvent sunt implicate valvele mitrala si aortica
-aparitia febrei si suflurilor cardiac=>endocardita infectioasa
Arterita coronariana:rara,manif prin angina sau infarct miocardic
Hipertensiuna arterial pulmonara
Hipertens art sistemica
Manifestari pulmonare:
Pneumonita lupica:rara,manifesta cu febra,dispnee,tuse,hemoptizie si durere de tip
pleural,titru crescut de atc anti-Ro,pt diag e necesara Rx-pulm(infiltrate difuze sau
atelectazii.
Pleurezia: frecventa,uni sau bilaterala cu remisie in zile sau saptamani,poate fi cauzata si
de embolia pulmonara
Alte manif pulmonare:atelectazii recurente prin disfunctia diafragmului,sdr de detresa
respiratorie acuta si hemoragiile masive intra alveolare

2.Sdr Sjogren-boala inflamatorie cronica autoimuna de cauza necunoscuta,caracterizata


prin infiltrarea limfo-plasmocitara a glandelor exocrine-lacrimare si salivare,cu
distrugerea progresiva a acinilor glandulari,tradusa clinic prin xeroftalmie si xerostomie si
manifestari extraglandulare sistemice.
TRATAMENT:vizeaza terapia simptomatica a afectarii glandulare si terapia
imunosupresoare
-mentinerea igienei cavitatii bucale si ochilor: interzis fumat,alcool,medicamente cu
potential antisecretor(antidepresive triciclice,benzodiazepine)
-administrarea lacrimilor artificiale: topice cu derivati de AMPc-3-izobutil-1-metil-xantina
pt xeroftalmie
-stimularea secretie salivare:pilocarpina hidroclorida 5mg x 4/zi
-administrarea glucocorticoizilor
-terapia cu agenti biologici:anti TNF-alpha(Infliximab,rituximab,interferon alpha)

Bilet 3
Afectarea renala in LES
Boala behcet-tratament

1.Manifestari renale:

Manifeste clinic in evolutie prin edeme dupa conturarea sdr nefrotic sau insuficientei
renale;proteinuria >0,5g/24h;hematuria >5hematii/camp sau piurie >5 leucocite/
camp;concentratia creatininei serice crescuta.
Criteriile de clasificare ACR pt afectarea renala includ proteinuria persistenta >0,5/24h si
sediment urinar cu cilindrii hematici,granulose sau micsti.
Tipuri nefropatie: glomeruli optic normali sau glomerulonefrita cu leziuni minime(progn
favorabil)
-Glomerulonefrita mezangiala(favorabil)
-glomerulonefrita focala(moderat)
-gomerulonefrita proliferative difuza(nefavorabil)
-glomerulonefrita membranoasa(moderat)
-glomerulonefrita fibroasa(nefavorabil)
-nefrita interstitiala izolata(nefavorabil)

2.Boala behcet-tratament

Obiectivele terapeutice vizeaza:supresia inflamatiei si prevenirea leziunilor viscerale


Manifestari cutaneomucoase:anestezice locale,glucocorticoizi,colchicina 1-2 mg/zip t
reducerea frecventei ulcerelor genital,a eritemului nodos si artritei.
Afectarea oculara:midriatice topice,glucocorticoizi si agenti imunosupresori-
>azathioprine;azathioprine-ciclosporina-glucocorticoizi in cazuri severe sau refractare la
monoterapie.
Leziunile arteriale:glucocorticoizi si imunosupresoare ->ciclofosfamidaTrombozele
venoase:terapia anticoagulanta si antiagreganta plachetara->imunosupresia cu
ciclosporina,ciclofosfamida
Afectarea sistemica-oculara,neurologica,gastrointestinala sau vasculara->glucocorticoizi si
imunosupresoare

Bilet 4
Manifestari cutaneomucoasa in LES
Afectarea renala in guta si tratamentul complicatiilor
1.Manif cutanate:
Rash malar,fotosensibilitatea,ulceratii si lupus discoid
Rash malar-manif lupus specifica,la nivelul eminentelor malare si piramidei nazale fara a
interesa santul naso-labial,eritem generalizat,in forma de future,reliefat sau neted ce
trebuie diferentiat de acneea rozacee,acneea vulgaris
Fotosensibilatea-efectul luminii ultraviolet asupra tegumentului cu aparatia unui eritem
intens pe zonele expuse la soare
Leziuni cutanate subacute-eruptii eritematoase policiclice sau anulare(caract formei mai
putin severe).Ulterior leziunile devin papulo-matoase fara a lasa cicatrici.caracteristice
sunt fotosensibilitatea si titru crescut al atc anti-Ro.
Lupus discoid-simptom al lupusului cutanat cronic,la nivelul fetei,scalpului,urechii sau
bratelor;eritem usor reliefat cu infiltrate profund,ce lasa cicatrici hipo sau
hiperpigmentate.
Vasculita cutanata-leziuni punctiforme,purpura palpabila,eruptii urticariene
persistente,ulcere cutanate la nivelul degetelor,macule eritematoase.

2.Afectarea renala in guta si trat complicatiilor.

Guta-grup de afectiuni heterogene datorate unei cresteri a concentratiei acidului uric


seric,cu depunere de urat monosodic sau acid uric in tesuturi
Afectarea renala: nefropatia uratica->constituirea unor depozite de cristale de urat
monosodic inconjurate de cellule gigante la nivel interstitial renal,asimptomatica sau
evolueaza cu proteinuria,HTA,insuficienta renala cronica
Nefropatia prin acid uric->depozitare reversibila a cristalelor de acid uric in tubii contorti
sau colectori cu obstructia fluxului urinar
Litiaza renala urica->

Bilet 5
LES criterii de diagnostic pozitiv
Artrita acuta gutoasa tablou clinic-tratament

1.Diag pozitiv LES:rash malar,lupus discoid,fotosensibiltaate,ulceratii orale,artrite,


serozita (pleurita/pleurezie,pericardita),afectare renala(proteinuria >0,5g/
24h;cilindrurie),afectare neurologica(convulsii,psihoza),afectare hematologica (anemie
hemolitica, leucopenie<4000/mm3,limfopenie<1500/
mm3,trombocitopenie<100000mm3),anomalii imunologice (atc antiADNdc;atc antiSM;atc
antifosfolipidici),prezenta anticorpilor antinucleari.

2Artrita acuta gutoasa tablou clinic-tratament

Tablou clinic:-debut brusc si extreme de dureros,trezeste pacientul din somn


-Debutul classic e monoarticular fara simptomatologie generala;
-in evolutie episoadele devin poliarticulare+febra cu durata variabila
-sunt afectate articulatiile periferice in special ale membr inf
-afectarea articulatiilor metatarsofalangiene a degetului 1 >50% din cazuri
-alte articulatii afectate:glezna,articulatii tarsiene,genunchii,articulatia
radiocarpiana,degetele
-DURERE articulara intense,incat pacientul nu suporta atingerea hainelor
-SEMNE celsiene(dolor,calor,rubor,tumor,functio lacsa) la nivelul articulatiei afectate

Bilet 6

Management LES asociat sarcinii


Clasificarea artrozelor

1.Management LES asociat sarcinii


-Screening matern pt atc antiRo,monitorizarea ritmului cardiac fetal si in conditiile
decelarii blocului in perioada intrauterine,administrarea de
glucocorticoizi(dexametazona,betametazona),de imunoglobuline intravenoase sau
plasmafereza.
-evitarea expunerii la soare a nou-nascutului in primele 6 luni
-trombocitopenia poate necesita admin de glucocorticoizi

2.Clasificarea artrozelor:etiologica,dupa artic interesate,dupa prezenta unor manifestari


specific
Clasificare etiologica-artroze primitive sau idiopatice(nu poate fi identificata cauza)
-artroze secundare unor cauze(metabolice,anatomice,traumatice/chirurgicale)
Dupa nr articulatiilor afectate(mai putin folosita):monoartroze,oligoartroze,poliartroze
sau artroze generalizate(>3 articulatii)
Clasificarea topografica
->sold:polar sup,polar medial,concentric
->genunchi:femuropatelara,femurotibiala
->maini:interfalangian,rizartroza
->vertebral:artic interapofizeale,afectarea discului vertebral
Dupa prezenta unor manifestari specifice:
-artroza inflamatorie
-artroza eroziva
-artroza distructiva
-artroza coexistand cu condrocalcinoza

Bilet 7

Sindrom antifosfolipidic-tablou clinic


Artropatia psoriazica-opt terapeutice

1.Sdr antifosfolipidic->se defineste prin prezenta trombozelor vasculare recurente si a


avorturilor spontane repetate,pe fondul unor perturbari imunologice datorate prezentei
atc antifosfolipidici

Clinic:-tromboze:-afectate vasele de calibru mare,mediu,mic; cel mai frecv la niv sistemul


venos profund al membrelor inferioare fiind responsabile de complicatii precum
embolii,infarcte pulmonare respective HTA pulmonara secundara
-ocluzii venoase la nivelul vaselor hepatice,sistemul port,vaselor mezenterice,pelvine
renale
-tromboza arteriala in interiorul arterelor cerebrale,responsabila de atacuri ischemice
tranzitorii,avc,evenimente ocluzive repetate
-Complicatii obstetricale:pot survenii in orice moment al sarcinii,pred in trimestru II-III
-ocluzia trombotica a vaselor placentare si infarctul placentar determina avort
spontan,anomalii fetale sau nasteri premature
-moartea fetala constituie cel mai specific element in diag
-manifestari cutanate:livedo reticularis,ulceratii cutanate,necroze la nivelul pulpei
degetelor,gangrene digitala,hemoragii subunghiale,leziuni pseudo-vasculitice,flebite
superficiale
-manif hematologice:-trombocitopenie moderata 50000-100000mm3,<50000mm3 aparitia
hemoragiilor
-anemie hemolitica autoimuna,test coombs pozitiv
-sdr Evans:anemie hemolitica +trombocitopenie

2.Artropatia psoriazica –optiuni terapeutice


Obiective terapeutice:-combaterea durerii si inflamatiei
-controlul procesului pathogenic
-prevenirea distructiei si deformarile articulare
-mentinerea statusului functional si preventia handicapului
-controlul leziunilor cutanate
Combaterea durerii->antialgice(paracetamol,tramadol)
Combat erea inflamatiei->AINS
neselective(indomethacin,diclofenac,piroxicam) sau selective(inhibitori de COX2,celecoxib
etoricoxib)
-Methotrexatul (MTX)->terapia de prima intentie 10-25mg/sapt,efficient in trat artritei si
psoriazisului cutanat.
-Sulfasalazine SSZ 2-3 g/zi
-Ciclosporina A(CsA) 3-5 mg/kg
-CsA +MTX->artrtita severa
Alternative terapeutice:Antimalarice de sinteza,Ciclofosfamida si azatioprina,MTX+SSZ
sauLeflunomida
Terapie cu agenti biologici:Infliximab 5mg/kgc,etanercept subcutanat 50mg/
sapt,Adalimumab 40mg/2 sapt.
Preventia distructiei articulare si a handicapului:realizata simultan prin abordarea
patogenica precoce a Aps+modalitati non
farmacologice:kinetoterapie,fizioterapie,ergoterapie.
Controlul leziunilor cutanat:-retinoizii (derivati de sint ai vit A->etetrinat,acitretin)
-fotochimioterapia

Bilet 8

Forme clinice LES


Spondiloartropatii-caract de grup

1.Forme clinice LES


Lupus eritematos cutanat subacut:macule eritematoase,papule,placi anulare,cu
contur policiclic,uneori scuamoase; afectare predominant musculo-scheletala cu frecv
crescuta a artritelor; lipsa afectarii sist nervos central si a celei renale,conferind
prognostic favorabil; prezenta aatc anti-SS-A/Ro sau atc anti-ADNmc
Lupus eritematos discoid:leziuni cutanate cornice in afara oricarei afectari
sistemice; prezente la nivelul fetei,sacalpului,urechilor sunt eritematoase si evolueaza cu
atrofie central si cicatrici;teleangiectazii,alopecie definitiva
Lupus latent:sunt prezente unu sau doua criteria ACR pt LES; febra,astenia
fizica,artralgii,adenopatia,cefaleea,neuropatiile; VSH crescut,hipocomplementemie,
hipergamaglobulinemie, FR prezent
Lupus indus medicamentos:medicamente ferm asociate LES-
>carbamazepine,clorpromazina,D-penicilamina,fenitoina,hidralazina,izoniazida
-med posibil asociate-amiodarona,interferon,atenolol,acid
nalidixic,penicilina,captopril
-pred simpt musculoscheletale-artralgii si mai rar artrite ,revarsat
articular,mialgii,febra,afectarea pleuropulmonara,pericardica

2.Spondiloartropatii-caracteristici de grup
-pattern tipic de artrita periferica
-absenta nodulilor subcutanati si alte manifestari extraarticulare
-suprapunerea manifestarilor extraarticulare
-afectarea inflamatorie a entezelor(entezite)
-absenta FR
-tendinta la sacroiliita
-agregare familiala semnificativa
-asocierea cu HLA-B27

Bilet 9

Tratamentul manifestarilor cutanate si articulare in LES


Artrozele coloanei vertebrale
1.Obiectivele trat:-limitarea expunerii la factorii de risc exogeni;-controlul pathogenic al
manif severe de afectare sistemica; -inducerea si mentinerea remisiunilor durabile ale
bolii; -limitarea afectelor iatrogene ale terapiei imunosupresoare;
Tratamentul conservator se adreseaza expresiei cutanate si mioarticulare ale bolii
Masuri terapeutice->protectia impotriva actiunii ultravioletelor
Manifestari dermatologice:
-tratamente topice
->topice cu glucocorticoizi(budesonide clobetazol,betametazon dipropionat)
->topice cu tacrolimus:in lupus discoid si leziunile subacute
->topice cu retinoizi:tretinoinul
-tratamente sistemice
->antimalarice de sinteza(hidroxiclorochina)
->retinoizii
->dapsona
->glucocorticoizii
Manifestari articulare (artralgii si artrita)
->AINS;
->antimalarice de sinteza(-hidroxiclorochina)
->methotrexate 15-20mg/sapt + acid folinic 1mg/zi

2.Artrozele coloanei vertebrale


Spondiloza,spondilartroza
Artrozele disco-vertebrale->caract prin lezarea initiala a nucleului pulpos si apoi a inelului
fibro-cartilaginos al discului intervertebral
Artrozele interapofizare->dureri in reg occipital sau lombo-sacrata declansate de
schimbarile de pozitie si calmate in repaus; Rx->osteo-fite,osteoscleroza
apofizara,ingustarea spatiului articular
Diag pozitiv:criterii ACR 3 localizari mai frecvente
Gonartroza:-gonalgie; -osteofite; -lichid synovial “mechanic”; -redoare
matinala<30 minute; -cracmente articulare
Coxartroza:-coxalgie; -VSH<20mm/h; -osteofite; -ingustarea spatiului articular
Artroza mainilor:-durere si/sau redoare prez in cele mai multe zile ale lunii
precedente
-condensare osoasa la cel putin 2 din 10 articulatii selectate
-tumefiere la cel mult 2 articulatii
-condensare osoasa la cel putin o articulatie

Bilet 10

Lupusul nefritic atitudine terapeutica


Explorare paraclinica,diag pozitic si diferential in guta

1)Insuficienta renala impune masuri igieno-dietetice terapeutice:


-restrictie de sare,protein si potasiu
-reducerea expunerii la nefrotoxice
-corectia anemiei(admin de eritropoetina)
-reducerea acidozei metabolice(carbonat de calciu)
-admin 1,25-dihidroxi vitaminei D
-hemodializa cu sau fara terapie imunosupreziva concomitenta
-profilaxia si tratamentul prompt al infectiilo2)Explorari paraclinice
-reactantii de faza acuta cresc
-acidul uric ceric-valori normale sau crescute
-examen sumar urinca-albuminurie iar in sediment cristale de acid uric
-excretia de acid uric pe 24h- sub 36mmol/24h (600mg/24h)
-raport acid uric urinar/creatinina indica prezenta nefropatiei prin acid uric:
-<1 scade debitul urinar,cantitate normal sau scazuta a ac uric urinar
->1 scade debitul urinar cu eliminare urinara masiva de acid uric
-examen lichid synovial
-leucocite >10000/mm3
-cristale birefringente de urat monosodic
-examen radiologic in std tardive: eroziuni subcondrale asimetrice cu impingerea
corticalei la periferie
-tofi juxtaarticulari
-geode la exrtremitatile osoase
-osteofitoza marginala
-absenta osteoporozei juxtaarticulare
Diagnostic pozitiv
Diag de probabilitate:-monoartrita acuta pred la membrele inferioare; -hiperuricemie sau
hiperuricozurie; -tofi in cursul evolutiei; -raspuns therapeutic favorabil la colchicine
Diag de certitudina:-ex lichid synovial->prezenta cristalelor aciculare de acid
monosodic(ex microscopic la lumina polarizata)
->leucocite nr crescut (10000-20000/mm3)
-artrita acuta cu durere severa si tumefactie marcata cu evolutie in maxim
6-12h,insotita de eritem al tegumentelor supraiacente,este inalt sugestiva pt artrita cu
microcristale dar nu specifica pt guta
Diag diferential:artrita septica; pseudoguta; artroza articulatiei MTF a halucelui;
Artropatia psoriazica; -poliartrida reumatoida

Bilet 11

Manifestari hematologice in LES-descriere si tratament


Explorari imagistice in spondilita anchilozanta

1.Manifestari hematologice: anemie moderata de tip inflamator,VEM


scazut,reticulocitoza,leucopenie (<4000/mm3),uneori trombocitopenie(<100000/mmc).de
obicei anemie hemolitica cu test coombs pozitiv.
Leucopenia->prezenta in perioada de activitate a bolii,valori sub 4000mmc,cu
limfopenie si uneori chiar nitropenie,secundara tratamentului cu glucocorticoizi
Trombocitopenia->ca urmare a atc antiplachetari,scaderea sub 50000/mmc
manifestandu-se prin purpura si hemoragii.Trombocitopenia prelungita fara raspuns
medicamentos poate impune splenectomia.
Tulburarile hemostazei->consecinta prelungirii timpului de protrombina in prezenta
anticoagulantului circulant lupic si a titrului crescut de atc antifactori de coagulare VIII,IX
si X.
Tratament:
Trombocitopenia:glucocorticoizi,dapsona,danazol,clorochina,imunoglobuline
i.v,warfarina,splenectomie

2.Explorari imagistice
Rx conventionala:
->articulatiile sacroiliace-sacroiliita->modificare radiologica caracteristica afectiunii
Este utilizata gradarea sacroiliitei:gr 0 normal; gr 1 suspiciune fara modif radiologice
specific; gr2 sacroiliita minima(contururi osoase estompate); gr3 sacroiliita
moderata(osteocondensare); gr4
anchiloza(disparitia spatiului articular)
->jonctiunea dorso lombara si a coloanei dorsale:osificari incomplete(mici spiculi intre
corpii vertebrali t11-t12 si L1-L2) si sindesmofite(osificare subligamentara complete)
->coloana lombara:aspect patrat al corpilor vertebrali
->coloana cervicala:rectilinizare,sindesmofite,aspect caracteristic coloana de bambus
->articuculatii coxo-femurale:coxita(ingustare simetrica,concentrica a spatiului articular)
CT:eroziunile
RMN cu contrast:modificari precoce a alterarilor structural la nivel sacroiliac
Scintigrafia articulara:izotopi de technetiu sau strontium se fixeaza elective pe ariile
afectate inflamator.

Bilet 12
Management sindrom antifosfolipidic
Poliarterita nodoasa diag pozitiv si diferential

1 ->Profilaxia primara a pacientilor cu aPL dar fara manifestari clinice:


-doza mica de asprina 75-100mg/zi
-hidroxiclorochina
-doza mica de aspirina +warfarina INR ~ 1,5
-intreruperea consumului de contraceptive orale,fumatului,tratarea HTA,dislipedemiei
-heparina fractionate subcutan
->Tratamentul trombozelor arteriale si venoase
-anticoagulare pe termen lung
-target INR=2-3
-la intreruperea anticoagularii exista un risc de tromboza majora recurenta
-rolul steroizilor si al drogurilor imunosupresoare este incert
->Pierderile recurente de sarcina
-se prefera anticoagularea in defavoarea steroizilor
-aspirina 75-100 mg/zi,aspirina +heparina
-imunoglobuline i.v. la paciente cu istoric obstetrical nefavorabil,pierderi recurente de
sarcina sau heparina
-heparina si warfarina sunt compatibile cu alaptarea
->Trombocitopenia:glucocorticoizi,dapsona,danazol,clorochina,imunoglobuline
i.v,warfarina,splenectomie

2.Poliarterita nodoasa diag pozitiv si diferential


Diag pozitiv-scadere ponderala>4kg
-livedo reticularis
-durere sau sensibilitate testiculara
-mialgii difuze
-mono sau polineuropatii
-aparitia hipertensiunii cu TAD peste 90mm/hg
-cresterea ureei peste 10 g/dl sau a creatininei serice peste 1,5g/dl
-prezenta antigenului HBs sau a anticorpilor in ser
Diag diferential:-boli conjunctivo-vasculare->LES,PR
-vasculite->Purpura Henoch-Schonlen
-infectii septicemice cu stafilococ sau gonoco
-neoplazii,emboli colesterolice,disectiile arteriale.

Bilet 13

Sclerodermia-definitie si clasificare
Eritemul nodos-tablou clinic,explorari paraclinice

1.Sclerodermia-afectiune a tesutului conjunctiv,determinate de acumalare de matrix


extracellular,predominant collagen,la nivel de tegument,vase si viscere.
Clasificare:Sclerodermia localizata(afecteaza strict tegumentul),entitati clinice
-sclerodermia in banda,”en coup de sabre”:frecventa la copii sub forma
unor benzi galbui de 2-5 cm,la nivelul membrelor si fruntii,rareori pozitivarea AAN
-sclerodermia in placi sau morfeea:circumscrisa sau generalizata,apar placi
de piele dura,sidefie,uscata,fara par adeseori cu un chenar liliachiu,la nivelul trunchiului
si membrelor
Sclerodermia sistemica
->Scl sistemica-cu afectare cutanata difuza:afectarea fetei,extrmitatilor proximale,distale
si a trunchiului asociind si manifestari viscerale
->Scl sistemica-cu afectare cutanata limitata:interesarea cutanata e limitata la niv
membrelor,distal de coate si genunchi,afectarea fetei si gatului
Sindromul CREST,Scleroza sistemica “sine scleroderma”,Sindromul overlap

2.Eritemul nodos
Tablou clinic:-simptomatologie pseudo-gripala cu febra 38C si astenie fizica
-artralgiile sau artritele pot precede eruptia cutanata cu 2-4 saptamani sau
survine simultan cu aceasta si afecteaza genunchii,pumnul si gleznele
-eruptia cutanata:noduli rosii-violacei la niv membrelor inferioare,pretibial,
durerosi,palpabili care evolueaza spre vindecare de la 2 pana la 8 sapt,fara a lasa cicatrici
Explorari paraclinice:-hemoleucograma complete:leucocitoza cu pred neutrofilelor in
infectii
-reactantii de faza acuta:VSH,fibrinogen,CRP pot fi crescute
-titrul atc anti-streptolizina-O:la mom diag si dupa 2-4 saptamani pt
obiectivarea infectiei streptococice
-IDR la tuberculina:obiectivarea hiperreactivitatii la Mycobacterium tuberc
-teste hepatice:aminotransferazele serice,FA,Bilirubina
-ureea si creatinina serice
-calcemia crescuta in sarcoidoza
Bilet 14

Afectarea tractului digestiv in sclerodermie


Tratamentul poliarteritei nodoase

1.Esofagul:motilitate anormal,alterari ale microvascularizatiei si sistemului imun,atrofia


musculaturii netede si fibroza tisulara
Afectarea orofaringelui:reducerea deschiderii aperturii orale si uscaciunea mucoasei cu
perturbari ale masticatiei si deglutitie
-disfagia orofaringiana si aparitia sialoreei
-retentia sau aspirarea alimentelor,regurcitare nazala si tuse in timpul deglutitiei
Afectarea stomacului si a intestinului subtire:-stagnarea alimentelor solide si agravarea
refluxului esofagian
-meteorism,greata,varsaturi,satietate precoce si inapetenta
-ectazia vasculara gastrica antrala
-modificari de transit,constipatie-diaree,distensie abdominala,durere,malabsorbtie,staza
intestinala
Afectarea colonului si anorectala:-este cel mai frecvent afectata
-colonul e afectat prin dezvoltarea de diverticuli la nivelul colonului transvers si
descendent pe marginea antimezenterica
-incontinenta fecala
-prolaps rectal,perforatia si infarctul colonic
-sangerarea gastro-intestinala secundara esofagitei de reflux sau teleangiectaziilor de la
nivelul stomacului

2.Tratamentul poliarteritei nodoase


Glucocorticoizii-indicati in toate formele de boala
-prednison 1mg/kg/zi cu reducerea treptata a dozei cu 5-10 mg la 1-2
saptamani
Formele moderate si severe,rapid progressive,cu afectare viscerala importanta necesita
asocierea imunosupresoarelor.se recomanda ciclofosfamida per os(1,5-2 mg/kg/zi) cat si in
puls terapie 600-700mg/m2 lunar,timp de 12 luni.
Pentru mentinerea remisiunii-azathioprina

Bilet 15
1)Metode de evaluare a afectarii cardio-pulmonare in sclerodermie
Afectare pulmonara:
->Radiografie toracica – deceleaza fibroza in stadiile avansate (sub forma de trenee
reticulo-nodulare bilaterale in lobii inferiori pulmonari)
->Capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon (DLCO)
-metoda foarte sensibila, utila precoce
-indicator al evolutiei nefavorabile
->Testele functionale ventilatorii: scaderea CV si a compliantei pulmonare
->Computer tomografia de inalta rezolutie (HRCT):
-utila in aprecierea modificarilor precoce pulmonare

-aspectul de opacifiere in “sticla mata” la bazele pulmonare (indica prezenta alveolitei


active si afectare pulmonara progresiva)
->Lavajul bronho-alveolar (BAL) apreciaza alveolita active si inflamatia cu depistarea unei
hipercelularitati in care predomina neutrofilele, eozinofilele si limfocitele CD8+
->ECG: suprasolicitare de cord drept cu HVD si deviere axiala dreapta determinate de
hipertensiunea arteriala pulmonara (HTP)
->Ecografia Doppler – aprecierea presiunii din artera pulmonara
->Cateterizarea cordului drept – masurare precise a presiunii din artera pulmonara
->Determinare BNP (brain natriuretic peptides) si NT-pro BNP – metoda de screening a
hipertensiunii arteriale pulmonare
Afectare cardiaca:
->ECG – tulburari de ritm si de conducere
->Ecocardiografia evidentiaza epanșament pericardic asimptomatic clinic sau disfunctie
miocardica

2)Boala Behcet – diagnostic pozitiv si diferential


Diagnostic pozitiv presupune prezenta:
->atftozei orale recurente observate de medic sau pacient de minim 3 ori pe an si minim 2
din urmatoarele criterii:
-ulceratii genitale recurente
-leziuni oculare: uveita anterioara/posterioara, vasculita retiniana, prezenta cellule in
vitros
-leziuni cutanate: eritem nodos, pseudofoliculita, noduli acneiformi, pseudo-vasculita,
aparute la pacienti trecuti de adolescenta si fara tratament cu glucocorticoizi administrat
anterior
-test patergic pozitiv: dezvoltarea unei papule >=2mm la 24-48h dupa introducerea unui ac
la nivelul pielii
Diagnostic diferential necesita deosebirea de afectiuni ce pot fi:
->Cauze de ulceratii orale:

-infectie cu herpes simplex


-pemfigusul
-lichenul plan
-ulcere orale benigne
-LES

-administrare de methotrexat
->Afectiuni sistemice:
-LES

-boli inflamatorii intestinale


-spondiloartropatiile seronegative
-artrite reactive

-alte vasculite sistemice


-sarcoidoza

-scleroza multipla
-afectiuni maligne
-infectii sistemice cu mycobacterii, virusuri coxsackie sau echo

Bilet 16
1) Tratamentul manifestarilor digestive in sclerodermie
->Masuri igieno-dietetice pot fi utile:
-igiena cavitatii orale pentru prevenirea cariilor
-mese mici si dese
-evitarea clinostatismului postprandial
-interzicerea fumatului

-reducerea consumului de alcool, cafea,ceai, ciocolata substante care reduc presiunea SEI
->Tratamentul afectarii esofagiene:

-ameliorare reflux : inhibitori de pompa de protoni (omeprazol, lansoprazol) si blocanti ai


receptorilor de H2
-ameliorare hipomotilitate: prokinetice de tipul cisapridului si metoclopramidului
-ameliorarea simptomelor determinate de stricturi: dilatatii prin esofagoscopie

->Afectare gastrica de tipul ectaziei venoase antrale poate fi tratata prin fotocoagulare
laser, rezectia gastrica este impusa numai de telangiectaziile numeroase si neresponsive la
coagulare.
->Afectare intestin subtire presupune managementul
malabsorbtiei,steatoreei,dismotilitatii, pseudo-obstructiei recurente prin: antibioterapie
cu schimbarea acesteia la fiecare 4 saptamani pentru prevenirea rezistentei bacteriene
(utilizate: tetraciclina, augmentin, trimetoprim, ciprofloxacin, cefalosporine,
metronidazol)
->Pseudo-obstructie (rezectiile chir, de obicei neindicate din cauza afectarii intestinale
difuze si existentei aderentelor)
-penumatoza chistica intestinala si pneumoperitoneul se trateaza prin reducerea aportului
alimentar de lactoza, sorbitol, fructoza si fibre
-incontinenta fecala asociata cu diaree beneficiaza de antibioterapie si mijloace
nespecificie de tipul dietei sarace in fibre, agenti antidiareici (loperamid), rasini fixatoare
de acizi biliari (colestiramina)
-prokineticele pot fi utilizate in tratamenul constipatiei

2) Artrite enteropatice – tablou clinic (apare in BII – boala inflamatorie de intestin)


Tablou clinic al artritelor din BII e dominat de manifestari enterale dar cu caracteristici
clinic evolutive distincte celor doua afectiuni si de manifestari sistemice ( febra, alterare
stare generala, scadere ponderala). Afectarea articulara (cea mai frecv manifestare
extradigestiva) e de tip axial si periferic.
->Afectare axiala(10-20% din cazuri):
-frecvent asimptomatica
-inaugurala sau apare in evolutia afectiunilor
-sacroiliita asociata fenotipului A2B18DR5
-se regaseste in clasificarea ORCHARD ca tip III de afectare articulara
-interesarea vertebrala este asemanatoare spondilitei anchilozante, cu evolutie mai
blanda, independent de cea intestinala, mai ales in boala Crohn
-dinamica spondilartritei nu este influentata chirurgical
->Afectare articulara periferica

-prezenta in 15-20% din cazurile de boala Crohn si in 10-15% din cazurle de colita
ulcerative
In clasificarea ORCHARD:
-tipul I oligoarticular (mai putin de 5 articulatii) afecteaza: genunchii cel mai frecv,
gleznele, coatele, articulatii radiocubitocarpiene; apare precoce in evolutia BII si in 1/3
din cazuri o precede; are caracter acut cu rezolutie in 4-6 saptamani; se poate asocia cu
eritem nodos si uveita.
-tipul II poliarticular(mai mult de 5 articulatii): cu tipar, simetric, cronic, aditiv, cu afect
articulatiilor metacarpofalangiene, interfalangiene proximale, articulatii mari; are
caracter trenant, persistent.
Afectare scapulohumerala mai frecventa in colita ulcerativa.
Artrita septica cu localizare coxofemurala rareori in boala Chron, niciodata in colita
ulcerativa.
Debut si evolutie distructiva rapida (probabil au substrat inflamatia de tip granulomatos
similara celei intestinale).
Corelatie de evolutie paralela a episoadelor de activitate a bolii intestinale si a artritelor
in colita ulcerativa, n-o gasim in boala Chron.
->Manifestari extraarticulare
->Leziuni cutaneomucoase (in forme severe de colita ulcerativa sau episoade active de
boala Chron)
-eritem nodos: mai frecv in boala Chron (se poate dezv iatrogen la sulfasalazina)
-pioderma gangrenosum: papule si pustule la nivelul trunchiului si membrelor, tendinta de
confluare si ulceratii cu caracter necrotic al epidermului si dermului, mai frecv in Chron
(se coreleaza cu activitatea bolii)
-eritem multiform (rar in Chron)
-ulceratii aftoase (mai frecv in colita ulcerativa)
->Afectare oculara : uveita anterioara acuta, unilaterala, cu tendinta de cronicizare mai
ales in boala Chron (pot aparea irita, episclerita)
->Afectare hepatobiliara (corelata cu severitatea bolii)
-colangita sclerozanta (mai frecv in colita ulcerativa)
-steatoza hepatica (cea mai frecventa afectare hepatica)
-pericolangita (mai frecv in Chron)

->Renal exista riscul de litiaza oxalica (ca urmare a leziunilor ileale si colonice) mai ales in
boala Chron
->Manifestari vasculitice – rare in colita ulcerative, boala Chron asociaza frecvent arterita
Takayasu
->Hipocratism digital cu incidenta dubla in boala Chron fata de colita ulcerative
->Amiloidoza – indicenta mai redusa decat in spondilita anchilozanta sau poliartrita
reumatoida

Bilet 17
1)Explorarea paraclinica in sclerodermie
Explorari paraclinice:

->VSH – normala sau moderat crescuta


->Hemoleucograma:

-anemie usoara sau moderata, anemie hemolitica microangiopatica


-leucocitoza

-eozinofilie (rar)
->Anomalii imunoserologice:
-hipergamaglobulinemie policlonala
-anticorpi antinucleari (peste 90% din pacienti), predominant de aspect nucleolar sau
patat in imunoflorescenta
-anticorpi anti-Scl 70 (antitopoizomeraza-I) asociati cu formele difuze de boala si cu
afectare viscerala
-anticorpi anti-centromer in forma limitata (sindrom CREST) ce asociaza hipertensiune
arteriala pulmonara si uneori ciroza biliara primitive
-FR (factor reumatoid) poate fi present in titru mic
-anticorpi anti-SS-A si/sau SS-B la pacienti cu ogrenogren
-anticorpi anti-ARN polimeraza, asociati cu criza renala, afect cardiaca, forma cutanata
difuza, crepitatii tendoane si cu mortalitate crescuta
-anticorpi anti-U3snRNP (in afectare pulmonara si cutanata difuza)
-anticorpi anti-U1snRNP

-rareori: celule LE, antilimfocite, complexe imune crioglobuline, anticorpi anti-colagen


-complement seric normal

-limfocite B normale, numarul celulelor T e scazut


-hidroxiprolinuria poate fi crescuta

2)Modalitati de debut in spondilita anchilozanta


Manifestari clinice la debut:

->Durerea lombara e prima manifestare (are caracter inflamator):


-localizata in regiunea fesiera, iradiere alternanta (“in bascula”) initial unilaterala si
intermitenta, ulterior devine persistenta si bilaterala extinsa in toata regiunea lombo-
sacrata
-redoarea care apare matinal sau in perioade de inactivitate se amelioreaza la mobilizare
si administrare de AINS
-in evolutie durerea si redoarea devin permanente si persistente
->Durere toracica:

-mai intensa nocturn


-accentuata de tuse, stranut
-are iradiere pe traiectul intercostalilor, pana la articulatiile manubriosternale si
costosternale
->Entezopatiile:
-responsabile de talalgii tenace (prin fasciita plantara si tendinita achiliana)
-dureri la nivelul tuberozitatilor ischiatice, trohanteriene, tibiale, la jonctiunile costo/
manubriosternale
->Afectare articulatii periferice:
-frecvent a art centurilor pelvine, genunchi, tibiotarsiene
-mai rar la articulatiile mici ale mainii
-contribuie la agravarea deficitului functional
->Manifestari extrascheletice:

Afectarea oculara:
-uveita acuta anterioara
-rareori inaugurala
-manifestata prin dureri ocuare unilaterale, fotofobie, lacrimare, congstie oculara
-survine in atacuri (uneori recurente), si alterneaza la ambii ochi
-se vindeca de obicei fara sechele

->Manifestari generale:
-fatigabilitate
-scadere ponderala
-subfebrilitati (la debut sau insotesc episoadele de activitate ale bolii)

Bilet 18
1)Particularitati ale afectarii renale in sclerodermie si tratament
Afectarea renala:

-cauza de mortalitate la 10-15% din pacienti


-exprimata prin criza sclerodermica renala caracterizata de: insuficienta renala acuta,
debut brusc al hipertensiunii arteriale moderate sau severe manifestata prin cefalee, tulb
de vedere, semen de IVS, confuzie/convulsii (unii pacienti pot ramane normotensivi),
proteinurie si cilindrurie, nivel crescut al reninei plasmatice, asocierea anemiei hemolitice
microangiopatice si trombocitopenie.
Factori de risc pentru criza sclerodermica renala:
-afectare cutanata difuza rapid progresiva
-rasa neagra

-varsta inaintata
-crepitatii ale tendoanelor
-prezenta anticorpi anti-ARNpolimeraza III
-utilizare doze mari de glucocorticoizi
-valori ale creatininei >3mg/dl

Tratament al afectarii renale:


->In criza sclerodermica renala:
-inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei(captopril, enalapril)
DE EVITAT:
-antihipertensive parenterale (nitroprusiat de sodiu intravenos sau labetalol) pentru riscul
crescut de hipovolemie si hipoperfuzie renala
-diureticele si agentii nefrotoxici de tipul AINS
La cazurile care necesita sustinerea functiei renale poate fi necesara hemodializa de
scurta durata sau dializa peritoneala, iar in cazuri rare transplant renal.

2)Explorarea imagistica in artropatia psoriazica


Explorari imagistice:
->Examenul radiologic identifica elemente caracteristice de Aps si importante pentru
diagnosticul diferential:
-interesarea articulatiilor interfalangiene distale
-distributia asimetrica, absenta osteoporozei juxtaarticulare
-eroziuni osoase marginale extinse si neoformare osoasa
-resorbtia falangelor distale (in artrita mutilanta)
-tendinta la anchiloza

-entezita (afectare tendoane)


-afectare sacroiliaca si sindesmofitoza marginala si paramarginala
->Artritele periferice psoriazice sunt definite radiologic de:
-distributie asimetrica, oligoarticulara

-tendinta la interesare interfalangiana distala, eroziuni si chiar resorbtii ale falangei


distale
-efilarea falangelor, metatarsienelor, metacarpienelor
-etalare “in cupa” a extremitatilor proximale falangiene – realizand aspectul tipic de “toc
in calimara”
-osteoliza (predilect a metatarsienelor)
-grad redus de osteopenia si osteoporoza

->Reactia periostala – aspect caracteristic entezopatiei din artrita psoriazica (se pot
evidentia proliferari osoase de tipul osteofitozei subperiostale la nivel calcaneean dar si
peridiafizar sau juxtaartricular)
->Scorul Sharp-Van der Heijde (cuantificarea modificarilor radiologice) pentru a urmari
evolutia radiologica a modif articulare din Aps, e modificat si adaptat pt APs. Evalueaza:
eroziunile, ingustare spatiu articular, subluxatii, anchiloza, osteoliza, aspectul de “toc in
calimara”.
->Afectarea axiala exprimata prin 2 leziuni (ce pot coexista):
-sacroiliita – fara aspecte radiologice stadiale caracteristice spondilitei anchilozante
(poate fi absenta sau doar unilaterala, asimetrica si uneori discontinua)
-spondilita – sindesmofite marginale si paramarginale, dispuse asimetric, frecvent
unilateral, cu aspect grosolan, osificari paraspinale, tendinta la anchiloza cervicala
->Tomografia computerizata
Evidentiaza sacroiliita incipienta (sensibilitate mai mare ca radiologia conventionala).
Pot fi decelate precoce leziuni osteolitice, osteofitice, precum si afectare unor articulatii
precum: manubriosternale, sternoclaviculare, temporomandibulare.
->Ultrasonografia Doppler color articulara sau a sediilor entezale, utila in:
-identificarea inflamatiei

-modificarilor la nivelul sinovialei, articulatiei


-obiectivarea tenosinovitei si entezitei achileene sau plantare
->Rezonanta magnetica

Avantajul consta in detectarea modificarilor in articulatiile periferice, tesut periarticular


si structuri axiale intr-un stadiu mai precoce fata de metoda radiologica.
->Indexul PASI (psoriasis area and severity index)
Evalueaza caracterele principale ale leziunilor cutanate in pzorias: eritem, infiltratie,
scuame (fiecare gradate pe o scara de la 0-4)
E limitat de sensibilitatea scazuta la modificarile pe arii tegumentare mici.

Bilet 19
1)Definitia si clasificarea miopatiilor inflamatorii
->Definitie
Miopatiile inflamatorii reprezinta un grup de afectiuni ce se manifesta prin slabiciune
musculara, consecinta a unui process inflamator cronic ce intereseaza muschiul scheletic.
Polimiozita (PM) si Dermatomiozita (DM) reprezinta cele mai commune miopatii
inflamatorii, ce intereseaza musculature scheletica proximala si tegumentul. Polimiozita
afecteaza numai muschii scheletici, iar dermatomiozita asociaza si eruptia cutanata
caracteristica.
->Clasificarea miopatiilor inflamatorii:
-Miopatii idiopatice:

-PM idiopatica (primitiva)


-DM idiopatica (primitive)
-PM-DM asociata cu neoplazie
-PM-DM copilului

-PM-DM asociata cu boli alte tesutului conjunctiv


-miozita cu incluziuni celulare
-Alte miopatii inflamatorii
-miozita osifianta
-miozita eozinofilica
-miozita medicamentoasa si toxica
-miozita de cauza infectioasa
-miozita localizata sau focala
-miozita cu celule gigante

2)Atitudine terapeutica in artritele enteropatice


Tratament:

-administrare de AINS limitata (posibilitatea exacerbarii manifestarilor intestinale)


->Sulfasalazina

-inhibitor al functiilor NF-kB si reglator al expresiei citokinelor proinflamatorii


-initial doza de 1g/zi , urmata de crestere 1g la 2 sapt, pana la doza de 3-4g/zi (evaluam
raspuns therapeutic la 12 saptamani)
-eficienta in afectarea articulara periferica
->Glucocorticoizii

-indicati in forme severe de boli intenstinale inflamatorii (nu e confirmata eficienta pe


termen lung asupra artritelor)
-administrati intraarticular sau entezal in formele periferice
Tratament cu agenti biologici:

->Infiximab
–induce apoptoza limfocite T din lamina proprie a mucoasei pacientilor cu boala Chron,
care prezinta caracteristic o neobisnuita rezistenta la apoptoza
-doza eficace pentru remisia fenomenelor articulare 5mg/kg
-influenteaza efficient procesele de uveita, frecvent asociata acestui tip de artrita
->Adalimumab

–anticorpi monoclonali complet umanizati tip anti TNFalfa


-eficient in doze de 40mg la 14 zile

-in artritele enteropatice din BII


->Etanercept – nu si-a confirmat eficacitatea in boala Chron
->Certolizumab pegol

-eficient in tratamentul bolii Chron si poliartritei reumatoide


-eficace in formele periferice ale artritelor enteropatice
Bilet 20
1)Diagnostic pozitiv si diferential in poli/dermatomiozita
->Diagnostic pozitiv (folosim criteriile Bohan si Peter)

-slabiciunea musculaturii extremitatilor si muschilor posteriori ai gatului, progresand pe


perioade de sapt/luni, sau fara disfagie sau afectarea musculaturii respiratorii
-modificari histologice de miozita la biopsia musculara : necroza fibrelor musculare de tip
1 sau 2, fagocitoza, regenerare, atrofie perifasciculara, variatie in marimea fibrelor si
infiltrat inflamator
-cresterea concentratiei serice a enzimelor musculare (in special CK, adolaza, GOT, LDH)
-modificari EMG de tip miopatic cu potentiale polifazice scurte, fibrilatii spontane
secundare iritabilitatii insertionale si descarcarilor bizare de inalta frecventa.
-modificarile cutanate
->Diagnostic diferential (cu afectiuni ce pot determina sindrom miopatic)
-afectiuni neuromusculare:

-Distrofii musculare (Duchenne, Becker) afectiuni cu determinism genetic ce se pot insoti


de atrofie musculara, modificari de pozitie a scapulei, mers hiperlordotic,
pseudhipertrofie a muschilor gambei, progresand pana la insuficienta respiratorie.
Distrofia musculara fascio-scapulo-humerala <->prognostic bun.
-Atrofiile muschilor spinali: transmitere autosomal recesiva ce determina degenerarea
celulelor coarnelor anterioare cu slabiciune mai degraba localizata decat difuza.
Scleroza laterala amiotrofica –denervarea motoneuronilor inferiori, semn de motoneuron
superior, paralizii bulbare/pseudobulbare.
-Miastenia gravis si sindromul Eaton-Lambert – afectiuni ale jonctiunii neuro-musculare,
caracterizate prin slabiciunea musculaturii proximale
In Miastenia gravis afectare musculatura extraoculara si bulbara sunt elemente de
diferentiere de PM.
Sindromul Eaton-Lambert frecvent asociat neoplaziilor fiind caracterizat prin slabiciune
musculara care diminua la effort si prin manifestari ale sistemului nervos autonom.
-Miopatiile medicamentos-induse de: glucocorticoizi, colchicine, hidralazina, D-penicilina
procainamide (induc miopatii mediate imun)
-Miopatii infectioase (se succed unor infectii bacteriene)
Infectii bacteriene cu Stafilococ, Streptococ, Clostridium perfringens determina miopatii,
beneficiaza de tratament cu antibiotice.
Infectii virale cu virusuri gripale, adenovirusuri, virusul Epstein-Barr (multe sunt
confundate cu PM).
Paraziti ca toxoplasma pot determina boala acuta/subacuta.
-Miopatii metabolice determinate de tulburari ale metabolismului energetic al muschiului
Primare asociate cu defecte biochimice in metabolismul glicogenului, lipidelor.
Secundare asociate unor dezechilibre electrolitice variate (dereglari ioni Ca, Mg, K, Na) si
endocrine (sindrom Cushing, boala Addison, acromegalia, hiperparatiroidism). Miopatie
hipokalemica poate aparea dupa administrare prelungita de diuretice.
-Afectare cutanata trebuie diferentiata de manifestarile cutanate din LES, sindrom
mialgie-eozinofilie (lipseste eritemul), sindrom Shulman.

2)Manifestari extrascheletale in spondilita anchilozanta


Manifestari extrascheletale:

->Afectarea cardiovasculara (poate fi silentioasa clinic):


-aortita descendenta, insuficienta aortica valvulara (consecinta dilatarii inelului aortic,
ingrosarii si scurtari cuspelor progresia determinand insuficienta cardiaca cu indicatie de
protezare)
-tulburari de conducere atrio-ventriculara: bloc AV de diferite grade pana la bloc complet
(cauza fiind arterita obliteranta la nivelul nodului atrio-ventricular)
-cardiomegalia, pericardita (manifestari rare)
->Afectare pulmonara

– tardiva, consta in fibroza progresiva bilaterala (uneori chistica) in lobii pulmonari


superiori
- TC: dispnee progresiva, tuse, spute hemoptoice, fatigabilitate marcata
- CT evidentiaza ingrosare septuri interlobulare, pereti bronhii si pleura
->Afectare neurologica
Subluxatii atlanto-axiale si atlanto-occipitale (cu sau fara semne de compresie medulara).
Fracturi vertebrale (frecvent cervicale) dupa traume minore sau accidente.

Sindrom de coada de cal: dureri, hipo/anestezie, incontinenta sfincteriana, anestezie


perineala.
Spondilodiscita aseptica – se dezvolta mediotoracic si cervical, poate determina leziuni
distructive discovertebrale (leziuni Anderson) – asimptomatice sau generatoare de cifoze si
semne neurologice.
->Afectare renala consta in:
- nefropatie cu depozite de IgA (proteinurie, microhematurie, rareori deteriorari functie
renala)
-amiloidoza secundara (tip AA) apare tardiv fiind responsabila de prognostic nefavorabil al
functiei renale
->Osteoporoza e consecinta reducerii mobilitatii axiale, a defectelor de mineralizare
(accentueaza riscul fracturilor vertebrale/non-vertebrale si al complicatiilor neurologice).

Bilet 21
1)Profilul auntoanticorpilor si semnificatia lor clinica in lupusul sistemic eritematos
Autoanticorpii reprezinta anomalia imuna care defineste LES, capacitatea lor de
patogenitate avand anumite particularitati:
-imunoglobulinele apartin IgG
-IgG provin in urma unor mutatii in regiunile hipervariabile ale lanturilor usoare si grele
-afinitate crescuta pentru self-antigene tinta
-incarcatura cationica (cu atractie electrica pentru amembranele anionice)
-capacitate accentuate de activare a complementului
Autoanticoprii cu inalta specificitate pentru LES sunt cei antinucleari (AAN):
->Anti ADN:

-anticorpi anti ADN dublu catenar


-anti-histone (90% din pacientii cu LES indus medicamentos si LES idiopatic)
-anti-antigen proliferativ nuclear

-anti-Ku
-anticorpi anticromatina (incluzand pe cei anti-nucleozomi, anti ADNdc, antihistone)
->Anti ARN, anti-rubonucleoproteine:

-anti-Sm (Smith) – prezenti la 25% din pacienti


-anti-RNP

-anti Ro(SS-A), anti La(SS-B)


-antiribozomali (impotriva proteinelor P ribozomale : P0, P1, P2)
->Anticorpi anti-enolaza de tip IgG (mai frecvent in vasculitele ANCA)

->Alte tinte antigenice comune in LES sunt reprezentate de constituent ai membranelor


diverselor celule: eritrocite, limfocite, trombocite, fosfolipide, neuroni, etc.
In LES o mare varietate de autoanticopri realizeaza distrugeri celulare prin reactii imune:
-Tip II –explica anemia hemolitica si leucopenia, prin reactie directa antigen-anticorp
(triggerul atingenic este intrinsesc sau atasat de suprafata celulara)
-cuplara antigenica e succedata de activarea complementului => liza celulara
-Tip III – implica complexe imune (atat cele generate intravasc prin cuplare autoatc cu
antigene specifice, cat si cele in situ)
-excesul de complexe imune circulante determina depunerea lor tisulara avand
repercursiuni lezionale ce explica alterarile structurale: vasculare, renale, neurologice din
cadrul bolii.

2)Tratamentul antihiperuricemic
Se face in perioada intercritica, mentinerea unei valori scazute ale uricemiei, facand
posibila dizolvarea cristalelor de acid uric, scaderea cantitatii de urat din organism,
limitand episoadele de artrita si rezolutia tofilor.
Consta in medicamente hipouricemiante fara proprietati antiinflamatorii si obliga la
pacientii cu guta asocierea cu colchicina sau AINS pentru a reduce recurentele.
Medicamentele uricozurice scad concentratia uratului seric, indicatiile acestora incluzand:
-pacienti cu guta care prezinta scaderea excretiei de acid uric
-varsta sub 60 ani

-functie renala satisfacatoare sau absenta istoric de litiaza renala


Medicamentele uricozurice sunt:

-Probenecid -250mg x2/zi initial apoi 3g/zi in 2-3 prize zilnice


-Sulfinpirazona – 50mg x 2/zi initial apoi pana la 600mg/zi in 3-4 prize zilnice
-Benzbromarona – 100mg/zi (efect neinfluentat de salicilati)

-Losartanul (inhibitor recep tip I ai angiotensinei II) , Fenofibratul (proprietati


hipouricemiante)
Medicamentele uricozurice eficiente 70-80% din cazuri, dezavantajele fiind lipsa efectelor
terapeutice atribuita intolerantei la medicamente, insuficientiei renale, ingestiei de
salicilati.
Efecte adverse: eruptii cutanate, tulburari gastro-intestinale, aparitia litiazei renale
urice.
Medicamente inhibitoare de xantin-oxidaza preferate daca hiperuricemia se datoreaza
hiperproductiei de urat.
Sunt:
-Allopurinolul – inhibitor competitive de xantin-oxidaza (impiedica tranf hipoxantinei in
xantina si dupa in acid uric)
- 100mg/zi crestere cu 100mg/zi la 2 sapt pana la 200-400 mg/zi , intr-o singura prize (se
scad dozele in insuficienta renala)
-Febuxostatul – inhibitor non-purnici de xantin-oxidaza cu efect hipouricemiant sustinut
-40-80mg/zi (se metabolizeaza integral hepatic, afectare renala nu impune restrictii)
-Pegloticaza – 8mg pev la 2 sapt sau 8mg/luna

-limitata din cauza reactiilor adverse alergice


Scopul terapiei consta in mentinerea concentratiei uratului sub 5mg/dl (300 umol/L), insa
hipouricemia sustinuta e contraindicata.

Bilet 22
1)Afectare cutanata si musculara in poli/dermatomiozita
->Manifestari musculare
-slabiciune musculara bilaterala, simetrica, cu debut insiduos, avand predominanta la
nivelul centurilor pelvine si scapulare
Afectarea musculaturii segmentelor proximale ale membrelor inferioare produce un mers
leganat, limitat ca durata (dificultate la urcat/coborat scari, pacientul se ridica de pe
scaun folosindu-se de maini – semnul “taburetului”).
Slabiciunea muschilor centurii scapulare face imposibila imbracarea, pieptanatul,
ridicarea bratelor (flexorii gatului sunt interesati deseori, facand imposibila ridicarea
capului de pe perna).
-interesarea musculaturii faringelui posterior (20% din cazuri) determina disfagie inalta,
uneori chiar false cai ce expun la pneumonie de aspiratie
-afectarea valului palatin determina voce nazonata si refluare a lichidelor pen as
-interesarea muschilor laringelui duce la aparitia disfoniei si a unei jene respiratorii

-mialgiile sunt moderate, localizate la nivelul muschilor afectati sau in muschi cu forta
musculara intacta (in PM cronica avem dureri discrete sau absente)
-edemul prin inflamatie musculara (determina tumefierea muschilor, acestia avand o
consistenta pastoasa)
->Manifestari cutanate
Prezenta semnelor cutanate si musculare caracterizeaza dermatomiozita (apare rash
heliotrop specific ce acompaniaza/precede slabiciunea musculara).
-eritemul e de obicei periorbital (“in ochelari”), de culoare liliachie, alteori pe pometi si
radacina nasului, sau pe toata fata cu exceptia regiunii periorale si varful nasului.
-papule Gottron (considerate patognomonice DM) sunt eritematoase, usor denivelate,
uneori de aspect scuamos sau psoriaziform la: coate, genunchi, ligamente rotuliene si
tendonul lui Ahile, la nivelul decolteului eritemul in V, pe fata dorsala a art
metacarpofalangiene si metacarpienelor si intefalangienelor; se poate asocial prurit
-la maini apar telangiectazii periunghiale vizibile clinic sau capilaroscopic, si/sau modif
cuticulare: hipertrofia cuticulei, mici infarcte hemoragice. Pniculita, urticarial,
hiperkeratoza palmelor dau aspectul de “mana de mecanic”(murdara)
-afectarea scalpului e comuna cu aparitia unei dermatite psoriaziforme eritemato-violacee
-in forma cronica aspect de poikilodermie: atrofie epidermica, telangiectazii, pigmentare
bruna sau depigmentare, zone de scleroza dermica
-alte leziuni cutanate: purpura, echimoze, bule, noduli subcutanati
-edemul insoteste eritemul fetei, e ferm si dureros (se poate localiza si pe coapse, brate)
-calcinoza aponevrotica si subcutanata (frecventa la copil) <=>depozite de hidroxiapatita
ce declanseaza reactii inflamatorie cronica; pot fistuliza la nivelul pielii putand produce o
infectie
2)Purpura Henoch-Schonlein – diagnostic pozitiv si tratament
->Diagnostic pozitiv (impune prezenta a 3 din cele 6 criterii de mai jos)
Criterii de diagnostic:

-purpura palpabila
-varsta la debut =<20 ani
-angor intestinal (dureri abdominale difuze, accentuate post-prandial sau ischemie
intestinala)
-sangerare gastrointestinala (melena, hematochezie sau test pozitiv pt sangerare oculta in
scaun)
-hematurie (macroscopica sau microscopica)
-absenta administrarii oricarui medicament la debut ce ar fi putut declansa
simptomatologia
->Tratament
Presupune:
-masuri de sustinere
-repaus la pat (poate reduce durerea si edemul membrelor inferioare)
-hidratare corespunzatoare

-monitorizare functii vitale


-masuri suportive: transfuzii de masa eritrocitara la pacientii cu sangerare
gastrointestinala severa
-monitorizare si corectare balanta hidro-electrolitica la pacientii cu afectare renala
-sustinere perioperatorie in caz de invaginatie intestinala
-AINS

– utile pt ameliorarea simptomatologiei articulare


-fara agravarea purpurei cutanate
-prudenta la adultii cu afectare renala existand riscul de insuficienta renala
-fara a creste riscul de hemoragie gastrointestinala la copii cu vasculita intestinala

-glucocorticoizii in doze de 1-2mg/kg/zi de PREDNISON (la pacientii cu administrare orala


dificila se fol metilprednisolon administrat parenteral)
-tratamentul nefropatiei glomerulare : glucocorticoizi per os sau in puls-terapie,
ciclofosfamida, plasmafereza, heparina (anticoagulant), antiagregante plachetare
(dipiridamol)

Bilet 23
1)Explorarea paraclinica in poli/dermatomiozita
Explorari paraclinice

->Semne de distrugere musculara:


-cresterea enzimelor musculare – CK, LDH, TGO

-cea mai sensibila enzima e creatinkinaza: CK <190 U/l (femei), <300 U/l (barbati) (poate
creste de aproape 10 ori in PM, iar in DM atinge valori chiar de 1000 U/l)
-alte enzime cu origine musculara: aldolaza, transaminaza glutamic-piruvica (TGP), ALT,
pot fi crescute fiind utile pt diagnosticul pozitiv
-mioglobulinemia crescuta in 70% din cazuri si e corelata cu activitatea bolii
-mioglobinuria mai rara, semnifica distrugere musculara intinsa si acuta
->Modificari ale reactantilor seriei de faza acuta a inflamatiei:

-VSH crescut (>50mm/h) la 50% din pacienti considerat criteriu de activitate al bolii (in PM
cronica e normal)
-alfa 2-globulinele, CRP, fibrinogenul, sunt crescute in perioadele de activitate ale bolii
->Anomalii imunologice:

1)Anticorpii specifici miozitei (MSA)


-anticorpi anti-histidil-tARN sintetaza-IgG (PL-7, PL-2, OJ, KS anti-Jol, apar la 30-40% din
pacientii cu PM si fibroza pulmonara interstitiala); specificitate >95%; asociati cu HLA
DRw52
-anticorpi anti SRP (anti particula de recunoastere a semnalului) se asociaza cu debut
brusc si agresivitate a bolii; specificitate 93%; asociati cu DR5
-anticorpi anti-Mi2 (mare specificitate pentru DM desi apar doar in 15-20% pacienti) se
asociaza cu leziuni periunghiale si cu HLA DRw53, DR7
2)Anticorpii asociati miozitei:
-anticorpi antinucleari evidentiati prin imunofluorescenta (de tip omogen sau patat la
majoritatea cazurilor)
-factorul reumatoid (FR) evidentiat mai rar
-anticorpi anti-KU-IgG (25% din cazurile de PM asociate cu manifestari de sclerodermie,
mai ales la japonezi)
-anticorpi anti-RNP (10% din cazurile de PM)
-anticorpi anti-PM1 sau PM-Scl (10% din cazuri) apar in sindroamele de overlap in asociere
cu SS (Sindrom Sjogren)
-anticorpi KJ (indreptati spre un factor implicat in translatia proteinelor)
->Antigenele CA 125 si Ca 19-9 sunt utile in diagnosticarea riscului tumoral la pacientii cu
DM/PM
->EMG modificarile miopatice sunt reprezentate de:
-potentiale fibrilatorii si de iritabilitate la locul de introducere a acului
-complexe polifazice cu potentiale de durata scurta si amplitudine mica
-salve potentiale de actiune repetitive cu frecventa inalta (pseudomiotonice)
-SFEMG (single fiber EMG) e anormala la pacientii cu PM/DM
->Biopsia musculara:

-efectuata intr-o zona afectata (cvadriceps, deltoid, biceps) la distanta de tendoane,


muschiul nu trebuie sa fie atrofiat, trebuie sa contina epiderm+derm+hipoderm+muschi
(cel putin 1 cm lungime fragmentul)
-confirma diagnosticul in 50-80% din cazuri si adduce informatii in functie de fazele
evolutive ale bolii
->Modificari histologice (in PM acuta/subacuta):
-degenerare focala

-necroza fibrelor musculare


-semne de regenerare musculara
-infiltrat celular (cu limfocite, macrofage, plasmocite) dispus perivascular
In fazele tardive la biopsie avem: fibroza endo/perimisiala, atrofie perifasciculara.
->Examinare imunohistochimica:

-in DM avem infiltrat limfocitar cu celule CD4+ si macrofage cu dispozitie perivasculara si


interfasciculara, % mai mare de celule B, raport CD4+/CD8+ mai mare, absenta invaziei
limfocitare in fibrele musculare non-necrotice
-in PM efectul citotoxic e generat de celulele T CD8+, nu se evidentiaza microangiopatie si
ischemie musculara (ca in DM)
->Alte investigatii:
-IRM (crestere a intensitatii semnalului in muschii afectati si tesuturi adiacente)
-scintigrafia miocardica

-modificari ale transferului alveolo-capilar


-test de evaluare a rezistentei musculare

2)Sindrom Sjogren –tablou clinic


Tablou clinic dominat de:
1)Afectare glandulara –exocrinopatia
->Keratoconjunctivita sicca (KCS) –afectare oculara
Simptome:

-senzatie de ochi uscat


-senzatie de arsura, de corp strain
-prurit palpebral

-fotofobie
Semne clinice:
-aspect neregulat cornee
-congestie vase conjunctivale, bulbare
-tumefieri ale glandelor lacrimale
-infectii conjunctivale

-ulceratii/perforatii corneene
->Afectare salivara
Simptome:
-uscaciune cavitate bucala
-arsuri ale limbii

-disfagie pentru solide


-modificari ale gustului
Semne clinice:

-mucoasa de aspect uscat, cu pierderea luciului, eritematoasa


-saliva redusa cantitativ, vascoasa
-candidoza bucala

-tumefieri de glande parotide


->Afectarea altor glande:

-reducere secretie la nivel traheobronsic (bronsite, pneumonii recurente), gastric si


pancreatic (hipoaciditate, gastrita atrofica) cutanat (uscaciune, hiperkeratoza)
2)Manifestari extraglandulare
->Manifestari mio-articulare:
-artralgii, artrite simetrice
-redoare matinala
-miozita (rar)
->Manifestari cutanate:
-eritem inelar (leziuni eritemato papuloase cu margini elevate si centru palid)
->Manifestari vasculitice:
-de tip leucitoclazic (intereseaza vasele de calibru mic) prin hipersensibilizare
-de tip necrotic (vase de calibru mediu) similar poliarteritei nodoase
-purpura palpabila
-fenomen Reynaud
-ulceratii, eruptii urticariene
-eritem nodos

-livedo reticularis
-paniculita granulomatoasa
->Manifestari pulmonare:
-tuse neproductiva
-pleurezie

-dispnee
-boala interstitiala pulmonara
->Manifestari renale, urinare:
-nefropatie tubulointerstitiala (secundara infiltrarii limfocitare interstitiale)
-acidoza tubulara distala hiperCT, hipoK
-glomerulonefrita membranoasa, membranoproliferativa (manifestare severa)
-cistita interstitiala (disurie, nicturie, algii perineale)
->Manifestari gastrointestinale si hepatobiliare:
-disfagie

-pancreatita acuta/cronica
-asociere SS secundar
->Manifestari neurologice:
1)Afectare neurologica periferica consta in:
-neuropatie de trigemen (cea mai frecv si caracteristica)
-neuropatie senzitiva pura periferica

-surditate senzorineurala (afectarea perceptiei pentru frecventele inalte)


2)Afectare SNC:

-tulburari depresive si cognitive usoare (cel mai frecvent tip de afectare SNC)
-vasculita SNC

-maladie scleroza multipla-like


->Sindrom limfoproliferativ:
-pacientii cu SS au risc de 11 ori mai mare sa dezvolte limfom malign
-limfoame cu celule B, de tip MALT, cu IgM in citoplasma, si limfoame difuze cu celule B
mare
-limfoproliferarile in glandele salivare si ggl cervicali
->Manifestari non-organ specifice:
-astenie fizica

-simptomatologie fibromialgica

Bilet 24
1)BMTC – criterii de diagnostic pozitiv, evolutie, prognostic
Cele mai folosite sunt criteriile Alarcon-Segovia:
->Criterii clinice:

-edem al mainilor
-acroscleroza cu sau fara sclerodactilie
-fenomen Reynaud
-miozita demonstrate biologic sau histologic
-sinovita
->Criteriul serologic:
-prezenta anticorpi anti-U1 RNP in titru >1 : 1600 (decelati prin metoda de hemaglutinare)
Diagnostic pozitiv = obligatoriu criteriu serologic + cel putin 3 criterii clinice.

Al patrulea criteriu e necesar pentru diferentiere de scleroze sistemice (daca e prezent


edem digital, fenomen Reynaud si acroscleroza).
Evolutia si prognosticul:
-favorabile in ABSENTA afectarii severe renale si neurologice
-nefavorabile daca e prezenta hipertensiune arteriala pulmonara

2)Tipuri de afectare articulara in artropatia psoriazica


Sunt 5 tipuri de afectare articulara psoriazica (Moll si Wright):
1)Forma oligoarticulara- interesare inflamatorie la 4 sau mai putine sedii articulare cu
distributie asimetrica
2)Forma poliarticulara (poliartrita psoriazica) – similitudini cu poliartrita reumatoida:
simetria, predilectia pentru interesarea articulatiilor mici
3)Forma cu afectare predominenta a articulatiilor interfalangiene distale (IFD)-
posibilitate de debut/evolutie particulara a Aps (nu se regaseste in cadrul poliartritei
reumatoide)
4)Forma spondilartritica – asociaza sacroiliita si afectarea coloanei vertebrale
-sacroiliita este unilaterala (rar bilaterala si e discontinuua)
-simptomatica: durere spinala de tip inflamator, redoare, deficit functional
5)Forma mutilanta – rara ca si forma de debut

-forma extensiv osteolitica a falangelor (de obicei distale), metacarpiene, metatarsiene


lucru ce explica aspectul telescopat al degetelor
-se asociaza deseori psoriazisului extins si formei axiale

Bilet 25
1)Poli/dermatomiozita – forme clinice
Forme clinice:

->PM idiopatica primara:


-debut insidious sau precedat de episode febril
-fenomene inflamatorii articulare, musculare
-fenomen Raynaud
-25% din bolnavi au disfagie
-1/3 din bolnavi au manifestari cardiace
->DM idiopatica primara:

-asociaza manifestari cu PM cu afectare tegumentara si calcifiere de parti moi (30% din


cazuri de miopatie inflamatorie)
-sunt forme cu evolutie acuta sau subacuta
-forme in care atingerea musculara si sindromul inflamator sunt discrete si semnele
cutanate au aspectul de poikilodermie
->PM/DM asociata cu neoplazia:
-rara la copii
-creste cu varsta la adult
-precede diag neoplaziei, poate evolua concomitant sau sa apara in evolutia neoplaziei
-cele mai frecvente neoplasme asociate sunt: bronhopulmonare, mamare, ovariene,
uterine, colo-rectale, gastrice
->DM infantila asociata cu vasculita:
-predomina fenomene vasculitice care duc la aparitia de leziuni necrotice in piele, rinichi,
tract gastrointestinal
-hemoragiile si perforatiile gastro-intestinale sunt consecinta vasculitei mezenterice
-calcificari cutanate prezente la nivelul musculaturii periarticulare (sub forma de noduli
duri ce se accentueaza progresiv)

2)Explorarea paraclinica in sindromul Sjogren


Explorari paraclinice:
->hematologic: anemie moderata tip normocitar normocrom, leucopenie, limfopenie,
anemie hemolitica cu test Coombs +
->VSH accelerata contrasteaza cu nivelul normal al proteinei C-reactive
->imunologic:

-hipergamaglobulinemie
-ciroglobulinemie mixta tip II
-factor reumatoid present (100% din cazuri)
-C4 scazut

-AAN de tip patat (anti-Ro si anti-La)


-anticorpi antifosfolipidici

-anticorpi organ-specifici: anticelula parietala gastrica, antitireoglobulina,


antimitocondriali, anti fibra musculara neteda
->Teste de explorare a secretiei exocrine:
1)Testul Schirmer evalueaza secretia glandelor lacrimale (masurarea distantei umectate
pe o hartie de filtru mentinuta 5 min in sacul conjunctival inferior); pozitiv daca umezirea
e <5mm.
2)Coloratia roz Bengal sau lisamina verde pentru identificarea KSA (keratoconjunctivita
sicca) fixand colorantul la nivelul ariilor bulbare si conjunctivale afectate; permite
scorificarea ariilor afectate (scorul ocular SICCA).
3)Testul ruperii filmului lacrimal se realizeaza cu fluoresceina urmarind aparitia zonelor
non-fluorescente ale filmului lacrimal (ruperea rapida a filmului lacrimal confirma
anomalii ale stratului mucinic/lipidic); permite identificarea si scorificarea ariilor
lezionale corneene.
4)Sialometria permite masurarea fluxului salivar, cu sau fara stimulare pt glandele
parotide, submandibulare, sublinguale, sau pt productia totala de saliva.
5)Sialografia cuantifica modif structurale ale glandelor salivare (de tipul sialectaziilor –
ducte distorsionate, prezenta de ocluzii si zone ectaziate).
6)Scintigrafia realizata cu Tc99, permite apreciere de captare a radionuclidului la nivelul
glandelor salivare si masurarea timpului de aparitie la nivel bucal (la pacienti cu SS
captarea, excretia sunt diminuate sau absente).
7)Biopsia glandelor salivare minore – reprezinta “standardul de aur” in diag de sindrom
Sjogren. Se practica la nivelul glandelor salivare ale buzei inferioare (e pozitiva cand pe o
supraf de 4mm2 identificam mai mult de 1 focus limfocitar- aglomerare de minim 50
limfocite).

Bilet 26
1)Criterii de diagnostic pozitiv in poliartrita reumatoida
Sunt acceptate criteriile ARA (American Rheumatism Association 1987):
-redoare matinala de minim 60 minute, persistand minim 6 sapt
-artrita in minim 3 sedii articulare, simultane (confirmate de medic)
-artrita articulatiilor mici ale mainilor – metacarpofalangiene/interfalangiene proximale
-artrita simetrica, persistenta pentru minim 6 sapt
-prezenta nodulilor reumatoizi (observata de medic)
-prezenta factorului reumatoid

-existenta semnelor radiologice caracteristice: osteoporoza juxtaarticulara, eroziuni


marginale
CONDITIA obligatore pentru diagnosticare o reprezinta existenta a cel putin 4 din cele 7
criterii.
Criteriile de clasificare EULAR (European League against Rheumatism) si ACR (American
College of Rheumatology) presupun includerea in evaluare a titrului anticorpilor anti-CCP
cu rol in clasificarea PR, si mai putin in diagnosticul precoce. (formulate in 2010)
Populatie tinta:
-pacienti cu cel putin 1 articulatie cu sinovita evidentiata clinic (tumefactie)
-sinovita ce nu poate fi incadrata in alta patologie
Criterii de clasificare pentru PR (incadrare a dovezilor A-D) – scor >= 6/10 necesar pentru
incadrarea in PR definite.
A)Afectare articulara:
1 articulatie mare (sold, umar, cot, genunchi, glezna)
2-10 articulatii mari

1-3 articulatii mici (cu sau fara implicarea articulatiilor mari)


4-10 articulatii mici (cu sau fara implicarea articulatiilor mari)
>10 articulatii (cu afectarea a cel putin unei articulatii mici)
B)Serologie (necesar minim 1 rezultat serologic pt clasificare):
FR si anticorpi anti-CCP negative

FR pozitiv in titru redus sau anticorpi anti-CCP prezenti in titru redus


FR pozitiv in titru inalt sau anticorpi anti-CCP prezenti in titru inalt
C)Reactanti de faza acuta (minim 1 rezultat serologic pt clasificare):
CRP cu valoare normal si VSH cu valoare normal
Titru alterat al CRP sau VSH

D)Durata simptomatologiei:
<6 saptamani
>=6 saptamani

2)Vasculita de hipersensibilizare – tablou clinic si explorare de laborator


Tabloul clinic:
Simptomatologie clinica polimorfa predominand leziunile cutanate de tipul purpura
palpabila:
-localizate de obicei la zonele declive (member inf, fese, regione presacrate – din cauza
efectelor hidrostatice asupra venulelor capilare de aici)
-rar la nivelul membrelor sup, torace, sau in vecinatatea cicatricilor
-initial leziunile sunt eritemato-papuloase, urticariene, progresand rapid spre purpura
-apar episodic si pot dura 2-4 saptamani

-pot fi pruriginoase, usor dureroase, sau sa lase zone hiperpigmentate


-in forme severe avem noduli mici dermici, edem pe fata dorsala a piciorului si
perimaleolar, bule, vezicule sau ulceratii
Simptome generale: febra, altralgii, mialgii, anorexie, alterare stara generala,
limfadenopatia.
Manifestari viscerale (rare):
-afectare renala – hematuria, proteinuria, glomerulonefrita proliferativa
-afectare pulmonara – infiltrate pulmonare si pleurezie
-afectare hepatica, cardiac, SNC

Simptomatologie acuta la 7-10 zile de la expunerea antigenica, remit odata cu clearance-


ul antigenlui. Cea cronica e asociata cu infectii virale cu virusuri hepatice B,C.
Explorari paraclinice:
-VSH crescuta moderat
-leucocitoza cu/fara eozinofilie
-scadere complement seric
-prezenta crioglobuline

-prezenta FR, ADNdc


-virusurile hepatice B si C
-afectare renala: hematurie, proteinurie, cilindrii urinari

Bilet 27
1)Agenti terapeutici remisivi in poliartrita reumatoida. Indicatii si monitorizare
Terapia remisiva:

->Metothrexatul:
-cel mai bine tolerat chiar si la 5 ani de la initierea terapiei
-actiune terapeutica instalata rapid (la cateva sapt de la prima doza)
-intarzie aparitia de noi eroziuni la nivelul articulatiilor afectate de boala

-utilizarea sa in terapie combinata ca agent de baza creste eficacitatea terapiei fara a


creste nivelul toxicitatii
-dozele pot fi crescute rapid de la 7,6mg/sapt la 20mg/sapt in doar 8 saptamani
Terapiei cu Metothrexat ii adaugam acid folic (5mg/sapt sau 1mg/zi) pentru a reduce
fenomele gastrointestinale (greata, ulceratii muco-membranoase intestinale).
Conform Colegiului American de Reumatologie:
-administram la pacienti neconsumatori cronici de alcool
-cu functie hepatica nealterata si serologie negativa pt virusuriel B, C
-la 4-8 sapt se efectueaza teste pentru evaluarea functiilor hepatice

Administrarea sa terapeutica poate determina fenomee secundare precum fibroza


interstitiala si bronsiolita (tuse, febra, dispnee).
->Leflunomida:
-utilizata in poliartrita reumatoida moderata si severa
-in cazul pierderii raspunsului la methotrexate sau intolerantei
-folosit in stadiile precoce sau persistente de boala
-actioneaza inhiband proliferarea limfocitelor T (raman in faza G1/S a ciclului cellular)
-eficacitatea se instaleaza rapid (maxima dupa 4 sapt de tratament)
-eficacitatea se mentine in timp

-amelioreaza capacitatea functionala a pacientilor si calitatea vietii


-reduce semnificativ progresia radiologica a bolii

Monitorizarea presupune efectuarea hemoleucogramei frecvent, a transaminazelor


hepatice; frecventa reactiilor adverse e mai mare in primele 6 luni de tratament sis cade
exponential in urmatorii 2 ani.
->Sulfasalazina:
-alternativa terapeutica remisiva in poliartrita reumatoida
-dozele terapeutice sunt de 2000-3000mg/zi (doza comprimat e de 500mg)

-reactii adverse sunt reprezentate de fenomele gastrointestinale (diminuate prin


preparate cu potential protector intestinal)
-are eficacitate superioara si diminueaza progresia radiologica la 24 saptamani de la
inceperea terapiei
->Hidroxiclorochina:
-eficace la doze <=400mg/zi (doar 20 cazuri de retinopatie indusa de acest medicament)
-la fel de efficient ca sulfasalazina

-indicata in artrita reumatoida cu activitate minima in combinatie cu alte preparate


->Ciclosporina A:

-utilizat pentru a reduce rejectul de allogrefa


-initial doze de 10mg/kgc/zi au determinat disfunctie renala inacceptabila
-doze de 2,5-5mg/kgc/zi la o doza de metotrexat prestabilita si diminuand progresiv doza
de ciclosporina (daca creatinina serica creste pana la 30% din valoare initiala) se obtin
rezultate mai bune decat prin monoterapie cu metotrexat
->Ciclofosfamida:
-agent alchilant, scade celulele T activate cu 30-40%, si celulele B
-eficacitate maxima la 16 sapt de la initierea terapiei si se mentine 25 de luni constant
-remisiune mentinuta cativa ani (risc de recadere)

-in formele severe de boala, intens active, folosim puls-terapie : 1g/m2/luna pana la doza
totala de 10g, asociat de obicei cu glucocorticoizi
-indicatie si in manifestarile extraarticulare
Toxicitatea crescuta ii limiteaza utilizarea, poate da:
-cistita hemoragica

-toxicitate medulara cumulative


-infertilitate
-carcinogenitate: limfoame maligne non-Hodgkiniene, cancere vezicale

2)Boala Behcet- manifestari clinice


Manifestari clinice:

->Leziuni cutaneomucoase (elementul definitoriu al bolii):


-Ulceratii orale –afte orale multiple, extensive, rotunde, apar precoce in evolutia bolii,
frecvent recurente (pot fi prezente si continuu), de la cativa mm la cativa cm
-Ulceratii genitale –apar la 75% din pacienti, la nivelul scrotului la barbat si vulvar, vaginal,
cervical la femei, recurenta inferioara celor orale, se vindeca cu cicatrici
-Manifestari cutanate polimorfe – eritem nodos, noduli subcutanati, leziuni acneiforme
frecvent asociate cu artrita, tromboflebita superficiala, purpura palpabila
-Reactia patergica (specific pt boala Behcet) – e o reactie de hipersensibilitate tisulara la
trauma, apare local la 24-48h o papula eritematoasa sau pustula (mai mare de 5mm) ca
raspuns la intepatura cutanata cu un ac
->Afectare oculara:
-Uveita – tipic bilaterala, recurenta cu afectare tract uveal, anterior si posterior
(panuveita)
-uveita anterioara se poate complica cu hipopion
-uveita posterioara implica morbiditate crescuta
->Afectare neurologica (5% din pacienti):

-manifestari neurologice focale


-tromboza venoasa cerebrala: cefalee, edem papilar, hipertensiune intracraniana
-alte manifestari neurologice: encefalita, vasculita arterelor cerebrale, meningita aseptica
-nervi periferici rar afectati

->Afectare sistem venos (cea mai frecventa):


-tromboza venoasa superficiala si profunda (predominent la membrele inferioare)
-tromboza de vena cava superioara si inferioara

-tromboza vene suprahepatice (sindrom Budd-Chiari)


-tromboembolism pulmonar (rareori)

->Afectare sistem arterial:


-inflamatie peri/endovasculara: hemoragii, stenozari, ocluzii, anevrisme arteriale
Vasculita vasa vasorum ELEMENT PATOGENIC MAJOR – sunt afectate vase mari: aorta +
ramuri
-artere pulmonare prin tromboza + formare de anevrisme in asociere cu tromboflebita
periferica = sindrom Hughes-Stovin
-inalt sugestiva pt boala Behcet
->Afectare articulara:
-artrite neerozive, nedeformante, asimetrice, intereseaza art mari si medii (genunchi,
glezna, cot)
-rareori sacroiliita prezenta
->Afectare cardiaca:
-asimptomatica

-pot fi prezente: pericardita, miocardita, endocardita, tulburari de ritm si conducere,


insuf valvulara
->Afectare gastrointestinala:
-ulceratii gastrointestinale la nivelul ileonului terminal, cecului, colonului ascendant
(determina dureri abdominale si diaree)
-splenomegalia prezenta in 20% din cazuri
->Afectare pulmonara (rara):

-opacitati nodulare sau reticulo-nodulare


-infarcte pulmonare

-hemoragii
->Afectare renala (rara):
-glomerulonefrita proliferative focala, difuza sau membranoasa
-proteinurie, hematuria, afectare USOARA a functiei renale
-amiloidoza aduce complicatii manifestandu-se prin sindrom nefrotic
Bilet 28
1)Manifestari extraarticulare in poliartrita reumatoida
Apar tardiv, dupa cele articulare si aproape mereu la pacienti cu FR prezent.
->Nodulii reumatoizi:

-prezenti la 1/3 din pacienti


-de obicei pe suprafetele de extensie
-dimensiuni variabile si consistenta moale sau dura
-mobili fata de tesuturile adiacente sau aderenti la periost
-trauma locala pare a fi factorul precipitant

-histologic : zona central necrotica, marginita de zona de fibroblasti asezati sub forma de
palisade, histiocite si macrofage
-complicatii: fistulizarea nodulilor cu aparitia ulcerelor cutanate si suprainfectie
->Vasculita reumatoida (panarterita):
-afecteaza toate straturile vaselor prin infiltrare de celule mononucleare, nu necroza
fibrinoida prezenta la nivelul leziunilor active
-variate manifestari clinice precum : neuropatia periferica (afectare vasa nervorum),
purpura palpabila ( vasculita leucocitoclazica), ulceratii cutanate, claudicatie sau infarcte
viscerale (cardiace, pulmonare, renale, intestinale, hepatice, testiculare), arterita distala
cu evolutie pana la gangrena
-prezenta vasculitei e asociata cu sexul masculine, titru FR crescut, prezenta nodulilor
reumatoizi si a eroziunilor
Se observa asociere frecventa aterosclerozei la pacientii cu poliartrita reumatoida.
->Ganglionii limfatici pot fi mariti, cu diferite forme, dar rareori palpabili, iar debutul
poliartritei foarte rar e insotit de limfadenopatie generalizata
->Afectare pulmonara:
Pleurezia – frecvent asimptomatica
-rareori manifestata prin durere pleurala

-lichidul pleural e de tip exudat (glucoza si complement scazute), proteine si LDH crescute
precum si FR prezent
Boala pulmonara nodulara
-noduli unici sau grupati ce pot cavita formand fistule bronhopleurale
-daca nodulii sunt situati sub pleura, o pot rupe producand pneumothorax
-nodulii unici se vad radiographic ca opacitati rotund-ovalare

-Sindromul Caplan (la lucratorii in mina): pneumoconioza + poliartrita reumatoida =>


aparitie fibroza granulomatoasa obliterativa
Fibroza interstitiala
-frecvent secundara tratamentului cu methotrexate
-radiografiile evidentiaza model difuz reticular/reticulonodular pe ambele arii pulmonare
(in evolutie se poate prezenta ca fagure de miere)
-lavajul bronhoalveolar : numar crescut de limfocite chiar si la pacienti fara modif
radiologice importante
Pneumonia interstitiala – poate volua pana la bronsiolita si insuf respiratorie
Boala obstructiva respiratorie

-prin afectare cai respiratorii mici in cadrul unei exocrinopatii generalizate (sindrom
Sjogren)
-prin afectarea articulatiei cricoaritenoidiene
->Afectarea cardiaca:

Miocardita
-proces granulomatos (asemanator celui de la nivelul nodulilor reumatoizi)
-localizarea la acest nivel duce la tulburari de ritm sau conducere, pana la bloc AV
complet, permanent
Pericardita
-asociata cu prezenta nodulilor reumatoizi si test pozitiv pentru FR
Endocardita

-consecinta a localizarii procesului granulomatos la nivelul valvelor aparand insuficiente si


stenoze
-localizarile predilecte: valva mitrala, valva aortica
Vasculita arterelor coronare

-se complica cu ateroscleroza si ulterior angina sau chiar infarct miocardic


->Afectare renala:

-rar datorata poliartritei


-frecvent secundara: tratamentului cu analgezice (necroza papilara), AINS, D-penicilina
(nefropatie membranoasa)
-complicatia importanta este amiloidoza manifestata prin sindrom nefrotic
->Afectare neurologica:

-sindroame de compresie din cauza proliferarii sinoviale (sindrom de canal carpian),


subluxatiei atlanto-axiale, vasculitei de vasa nervorum (parestezii, hiporeflexie, paralizii)
->Afectare oculara:
-diverse forme de sclerita (pana la perforarea sclerei de un nodul reumatoid localizat
subiacent)
-keratoconjunctivita sicca (in asociere cu sindrom Sjogren)
-iritia, iridociclita

-retinopatie secundara tratamentului cu hidroxiclorochina


->Pielea:

-afectata secundar vasculitelor


-manifestari: eritem palmar, hemoragii subunghiale, purpura palpabila, ulceratii (se pot
suprainfecta)
->Afectare digestiva:
-secundara vasculitei de la nivel digestive (mezenterica, hepatica) sau consumului de AINS
si glucocorticoizi
-complicatii: gastroduodenite, ulcere gastroduodenale, ulceratii intestinale, perforatii,
hemoragii digestive
->Afectare osoasa:
-frecvent intalnita
-pierdere de tesut osos crescuta la femei la menopauza si la cei cu boala active
-pierderea are loc la nivel periarticular si juxtaarticular (consecinta producerii locale de
citokine inflamatorii)
-osteoporoza generalizata (evidentiata prin DXA)
->Afectare musculara:
-atrofie musculara
-miozita inflamatorie (evidentiata pe EMG)
-miopatie cortizonica

->Complicatii hematologice:
-anemii

-hemoragii severe
-trombocitoze reactive
-tromboembolii

-manifestari hemoragice prin hipocoagubilitate

2)Clasificarea vasculitelor sistemice


Clasificare cea mai utila foloseste ca si criteriu calibrul vaselor afectate si anumite
trasaturi clinice si serologice:
->Vasculita vaselor mari:
-arterita temporala (giganto-celulara)
-arterita Takayasu

->Vasculita vaselor medii:


-poliarterita nodoasa

-boala Kawasaki
->Vasculita vaselor mici:
-granulomatoza Wegener
-sindromul Churg-Strauss
-poliangeita microscopica
-purpura Henoch-Schonlein
-vasculita crioglobulinemica esentiala
-angeita leucocitoclazica cutanata

O alta clasificare utila in practica vizeaza etiologia primara/secundara a inflamatiei in


corelatie cu marimea vasului afectat:
->Artere mari:
Vasculite primare:
-arterita giganto-celulara
-arterita Takayasu
Vasculite secundare:
-aortita asociata cu PR
-aortite infectioase (TB, sifilis)
->Artere medii:

Vasculite primare:
-poliarterita nodoasa
-boala Kawasaki
Vasculite secundare:
-poliarterita nodoasa asociata infectiei cu virus hepatitic B
->Artere medii si vase mici:
Vasculite primare:

-granulomatoza Wegener
-sindromul Churg-Strauss
-poliangeita microscopica
Vasculite secundare:

-vasculite secundare PR, LES, sindrom Sjogren, medicamente, infectii (HIV)


->Vase mici (vasculite leucocitoclazice):
Vasculite primare:

-purpura Henoch-Schonlein
-crioglobulinemia

-angeita leucocitoclazica cutanata


Vasculite secundare:
-medicamente
-infectia cu virus hepatitic C
-alte infectii

Bilet 29
1)Tratamentul miopatiilor inflamatorii
Are ca obiective suprimarea procesului inflamator muscular cu reducerea distructiilor
musculare progressive.
->Tratament non-farmacologic:
-repaus la pat important, evitare miscari active in puseu inflamator
-miscare pasiva indicat pentru a mentine mobilitate si evita contracturile (daca apar
imbunatatiri miscari asistate si exercitii active)
-kinetoterapia benefica, in cazul slabiciunii flexori gat se pune guler cervical
->Tratament farmacologic:
-Glucocorticoizii medicatie de prima intentie la pacientii cu PM si DM
Initial dam prednisone 1-2mg/kg/zi (doza maxima 100 mg)

Daca remisiunea e aparenta se reduce gradat doza cu 10 mg/luna pana la doza de 30-40mg
unde putem opta pt administrare o data la 2 zile (timp de 1-2 ani)
La formele de boala extensive se da puls terapie cu metilprednison (1g/zi 3 zile
successive) urmata de corticoterapie orala.
Ineficienta corticorapie se poate datora:
-administrarii unei doze insuf

-scadere rapida doza zilnica


-asocierii cu o neoplazie
-prezenta unei miopatii cortizonice
-Methotrexatul in doze de 5-25mg (poate creste doza pana la 50 i.v.)/sapt

Necesara investigarea functiilor hepatica, pulmonara, status hematologic, la initierea


terapiei.
-Azathioprina doza uzuala orala de 50-150mg/zi utilizata alternative la adult impreuna cu
corticoterapia.
2)Explorarea imagistica in poliartrita reumatoida
->Evaluarea radiografica:
-primele modif vizile la articulatiile mici ale mainii: tumefiere parti moi periarticulare
(din cauza edemului, exudatiei si proliferarii sinoviale), cresterea transparentei epifizelor
la nivelul art MCF, IFP, MTF (aspect de osteoporoza in “banda” sau “tigrata”)
-leziunile radiologice apar in stadii tardive, distructive : geode, eroziuni, pensari ale
interliniului articular
Clasificare modif radiologice dupa criterii Steinbrocker:
1)Fara leziuni distructive, eventual osteoporoza

2)Osteoporoza cu sau fara eventuale leziuni distructive osoase si cartilaginoase


3)Osteoporoza, leziuni districtuve os si cartilaj, subluxatii, devieri, atrofii musculare
extinse, noduli subcutanati
4)Stadiu 3 + semne de anchiloza osoasa
Primele apar eroziuni marginale la baza falangei proximale sau metacarpiene.
Geodele sunt zone de hipertransparenta rotunda sau ovalara circumscrisa, la nivelul
oaselor carpului, epifize metacarpiene, metatarsiene, falange.
->Rezonanta magnetica:
-utila in stadiile precoce de boala
-evidentiaza: eroziuni marginale, chiste subcondrale, revarsat articular, chiste sinoviale
-avantaje fata de radiologic: vizualizare directa a cartilajului articular hialin si
fibrocartilaj, tendoane si ligamente (pot fi observate tenosinovite si rupture), capacitate
de evaluare a activitatii bolii si monitorizare raspunsului la tratament, evaluare
complicatii determimnate la nivelul coloanei vertebrale (in particular cervicale)
->Ultrasonografia:
-evaluare inflamatii sinoviale si ale tendoanelor, rupturi de tendon, chiste sinoviale
-ghidarea punctiilor articulare exploratorii sau injectarii de glucocorticoizi intraarticular

-evaluare osteoporoza periarticulara la nivelul mainii si detectie precoce a eroziunilor


osoase
->Alte explorari: CT, artrografie, scintigrafie
Bilet 30
1)Afectarea extraglandulara in sindromul Sjogren
Manifestari extraglandulare
->Manifestari mio-articulare:
-artralgii, artrite simetrice
-redoare matinala
-miozita (rar)
->Manifestari cutanate:
-eritem inelar (leziuni eritemato papuloase cu margini elevate si centru palid)
->Manifestari vasculitice:
-de tip leucitoclazic (intereseaza vasele de calibru mic) prin hipersensibilizare
-de tip necrotic (vase de calibru mediu) similar poliarteritei nodoase
-purpura palpabila
-fenomen Reynaud
-ulceratii, eruptii urticariene
-eritem nodos
-livedo reticularis
-paniculita granulomatoasa
->Manifestari pulmonare:
-tuse neproductiva
-pleurezie
-dispnee
-boala interstitiala pulmonara
->Manifestari renale, urinare:
-nefropatie tubulointerstitiala (secundara infiltrarii limfocitare interstitiale)
-acidoza tubulara distala hiperCT, hipoK
-glomerulonefrita membranoasa, membranoproliferativa (manifestare severa)
-cistita interstitiala (disurie, nicturie, algii perineale)
->Manifestari gastrointestinale si hepatobiliare:
-disfagie

-pancreatita acuta/cronica
-asociere SS secundar
->Manifestari neurologice:
1)Afectare neurologica periferica consta in:
-neuropatie de trigemen (cea mai frecv si caracteristica)
-neuropatie senzitiva pura periferica

-surditate senzorineurala (afectarea perceptiei pentru frecventele inalte)


2)Afectare SNC:

-tulburari depresive si cognitive usoare (cel mai frecvent tip de afectare SNC)
-vasculita SNC

-maladie scleroza multipla-like


->Sindrom limfoproliferativ:
-pacientii cu SS au risc de 11 ori mai mare sa dezvolte limfom malign
-limfoame cu celule B, de tip MALT, cu IgM in citoplasma, si limfoame difuze cu celule B
mare
-limfoproliferarile in glandele salivare si ggl cervicali
->Manifestari non-organ specifice:-astenie fizica-simptomatologie fibromialgica
2)Indicatiile terapiei remissive in spondilita anchilozanta