Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
T P2A1
DENGAN POST PARTUM SCTP
DI RUANG FLAMBOYAN
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
Disusun Oleh :
1. Desiana Ade Laksmi (180104032)
2. Dinda Mareta (180104035)
3. Efa Nurkhasanah (180104040)
A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. T Nama suami : Tn. T
Umur : 24 tahun Umur : 31 tahun
Suku/bangsa : Jawa Suku/bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Supir
Alamat : Kembaran 05/02
Status perkawinan : Menikah
Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan di perut bagian bawah (post sc)
terasa terus-menerus dengan skala 5, terasa perih dan bertambah nyeri saat
bergerak, pasien mengetahui nyeri tersebut karena ada luka jahitan dan
berharap nyeri lekas hilang dan luka lekas sembuh.
d. Postpartum Sekarang
Riwayat persalinan sekarang : Persalinan SC
Tipe persalinan : Dengan Bantuan
Lama persalinan :
1) Kala I :
2) Kala II :
3) Kala III:
4) Kala IV :
e. Rencana perawatan bayi : (√ )sendiri ( ) orang lain ( ) lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
1) Breast care : Pasien mengatakan sejak melahirkan ASI nya
sudah keluar tapi sedikit, sudah bisa breastcare karena sebelumnya
pernah diajarkan.
2) Perineal care : Pasien mengatakan tidak tahu
3) Nutrisi : Pasien mengatakan nafsu makan baik
4) KB : Suntik dan Pil
5) Menyusui : Pasien mengatakan sudah menyusui bayinya
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat yang pernah dialami ibu : tidak ada
b. Pengobatan yang didapat : -
c. Riwayat penyakit keluarga :
(-) penyakit diabetes mellitus
(-) penyakit jantung
(-) penyakit hipertensi
(-) penyakit lainnya, sebutkan
4. Riwayat Lingkungan
a. Kebersihan : Lingkungan rumah pasien bersih, rumah pasien setiap
hari dibersihkan
b. Bahaya : Tidak ada
c. Lainnya sebutkan
5. Aspek Psikososial :
a. Persepsi ibu setelah bersalin : pasien mengatakan senang setelah
melahirkan dan bersyukur anaknya telah lahir dengan selamat
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan
sehari- hari?
Bila ya bagaimana : pasien mengatakan bahwa setelah melahirkan
pekerjaan rumah pasti akan tertambah dengan mengurus anaknya.
c. Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin
Pasien mengatakan harapan setelah bersalin bisa mengasuh anaknya
dengan mandiri dan memberikan ASI Ekslusif, luka sc cepat sembuh.
d. Ibu tinggal dengan siapa
Pasien mengatakan masih tinggal bersama kedua orang tuanya
e. Siapa orang yang terpenting bagi ibu : mama
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ibu
Keluarga selalu memperhatikan dan memberi dukungan kepada saya
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : (√) ya ( ) tidak
b. USG :
c. Rontgen :-
d. Terapi yang didapat:
Terapi obat dan cairan
No Nama obat Rute Dosis Indikasi
1. Ketorolac 30 mg IV 2x1 Untuk mengurangi nyeri
2. Vit C IV Mendorong proses
penyembuhan luka
3. Ranitidin IV Mengurangi asam lambung
4. Asam Traneksamat IV Menghentikan perdarahan
500mg
5. Ceftriaxone 1 gr IV 2x1 Untuk mencegah infeksi
6. Asam mefenamat Oral 3x1 Untuk mengurangi rasa
500mg nyeri
7. Inf RL IV 20 tpm Mengganti cairan
8. Ampicilin Oral Antibiotik
No Nama obat Rute Dosis Indikasi
9. Zink Oral Mineral, untuk membantu
penyembuhan luka
10 Paracetamol 500mg Oral Nyeri ringan-sedang,
mengobati demam
8. Data tambahan :-
A. ANALISIS DATA
DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
DS:
1. Pasien mengatakan nyeri
P: Luka jahitan post sc
Q: Pasien mengatakan lukanya terasa perih
R: Perut bagian bawah
S: 5
T: Pasien mengatakan nyerinya bertambah Agen Cedera Nyeri Akut
ketika bergerak Fisik (00132)
DO:
1. Ekspresi wajah pasien meringis ketika
bergerak dan merasa kesakitan
2. Pasien tampak lemah
3. Pasien tampak takut miring kanan kiri
DS :
1. Pasien mengatakan belum mampu untuk
berjalan menuju kamar mandi
2. Pasien mengatakan belum mandi, karna
Defisit
masih takut untuk dibawa bergerak, nyeri
Nyeri, Perawatan
pada luka bertambah jika bergerak.
Kelemahan Diri : Mandi
Sehingga pasien memilih untuk tidak mandi.
(00108)
DO :
1. Bau +
2. Pasien tampak bedrest, takut untuk bergerak
3. Masih menggunakan baju op, belum ganti
DS: Resiko
Prosedur
1. Pasien mengatakan ada luka jahitan di perut Infeksi
invasif
bawah (00004)
DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
DO:
1. Tampak luka terbalut kassa
2. Balutan kassa terlihat sedikit rembes
3. S = 36,8oC
4. Hasil lab :
Leukosit : 12030 U/L
Eosinophil : 0,8 %
C. INTERVENSI
No.dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (1400)
keperawatan selama 2x24 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri
diharapkan nyeri pasien berkurang komperhensif yang meliputi
dengan kriteria hasil: lokasi, karakteristik, durasi,
Tingkat nyeri (2102) kualitas
Indikator Awal Target 2. Observasi adanya petunjuk
Ekspresi nyeri 4 2 nonverbal ketidaknyamanan
Skala 3 1 3. Berikan informasi terkait
Keterangan: nyeri
1. Sangat berat 4. Ajarkan teknik relaksasi
2. Cukup Berat untuk mengurangi nyeri
3. Sedang 5. Anjurkan istirahat yang
4. Ringan adekuat
No.dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
5. Tidak ada keluhan 6. Kolaborasi pemberian
analgesik
D. IMPLEMENTASI
Hari pertama
No.
Tgl/jam Tindakan keperawatan Evaluasi respon Ttd
Dx
1 Rabu, 23 Melakukan pengkajian DS : Pasien mengatakan
Jan 2019 nyeri secara masih nyeri P : nyeri post
06.00 komperehenfif op sc Q : terasa perih R :
perut bagian bawah S :
nyeri skala 5
T : bertambah nyeri saat
bergerak
No.
Tgl/jam Tindakan keperawatan Evaluasi respon Ttd
Dx
DO : Pasien terlihat tidak
nyaman terlihat menahan
nyeri, pergerakan pasien
perlahan untuk melindungi
area nyeri
1 06.06 Ajarkan teknik DS : Pasien mengatakan
nonfarmakologi (tarik paham dan bersedia
napas dalam) melakukanya
DO : Pasien mulai
mempraktekan apa yang
sudah diajarkan
3 06.08 Bantu memandikan DS : -
pasien dengan DO : Pasien diseka diatas
menggunakan cara tempat tidur pasien terlihat
yang tepat sesuai lebih nyaman setelah
dengan keinginan atau diseka
kebutuhan pasien
3 06.10 Mandikan pasien DS : -
dengan suhu air yang DO : pasien dimandikan
nyaman dengan air hangat
3 06.12 Membersihkan area DS : pasien mengatakan
perineum, vulva lebih nyaman
hygiene dan mengganti DO : perineum dan vulva
pembalut bersih, pembalut terganti
3 06.18 Memonitor kulit DS:
pasien setelah mandi DO: kulit elastis, lembab
dan bersih
3 06.20 Memonitor fungsi DS :
No.
Tgl/jam Tindakan keperawatan Evaluasi respon Ttd
Dx
kemampuan saat DO : pasien dapat miring
mandi kanan kiri dengan perlahan
2 06.40 Monitor tanda dan DS : Pasien mengatakan
gejala infeksi sistemik tidak demam
dan lokal DO : S : 36,5 oC
Tidak ada tanda-tanda
infeksi
2 06.42 Mengajarkan pasien DS : ps dan keluarga
mengenai tanda dan mengatakan paham
gejala infeksi DO : ps dan keluarga bisa
menjelaskan kembali apa
yang sudah diajarkan
2 06.48 Menganjurkan DS : pasien mengatatakan
meningkatkan intake sudah makan satu porsi
nutrisi pasien habis dan minum 2 gelas
dan makan buah
DO :-
1 07.00 Mengkolaborasi DS : pasien mengatakan
pemberian analgetik masih terasa nyeri jika
bergerak dan duduk
DO : asam mefenamat
masuk via oral
2 07.00 Mengkolaborasikan DS : -
dengan dokter dalam DO : antibiotic amoxilin
pemberian antibiotik masuk via oral
Implementasi ke 2
No.
Tgl/jam Tindakan keperawatan Evaluasi respon Ttd
Dx
1 Kamis, Melakukan pengkajian DS : Pasien mengatakan
24 nyeri secara nyeri berkurang P : luka
Januari komperehenfif post op sc Q : terasa
2019 perih R : perut bagian
06.00 bawah S : nyeri skala 3
T : bertambah saat
bergerak
DO : Pasien terlihat
dapat duduk
3 06.30 Memonitor kemampuan DS: Pasien mengatakan
mandi pasien sudah mandi secara
mandiri di kamar mandi
DO : Pasien terlihat
bersih
2 06.40 Memonitor tanda dan DS : Paisen mengatkan
gejala infeksi sistemik tidak demam
dan lokal DO : S : 36,8oC
2 06.48 Tingkatkan intake nutrisi
pasien DS : pasien
mengatatakan sudah
makan satu porsi habis
dan minum 2 gelas dan
makan buah
DO :-
1 07.00 Mengkolaborasi DS : pasien mengatakan
pemberian analgetik masih terasa nyeri jika
bergerak dan duduk
No.
Tgl/jam Tindakan keperawatan Evaluasi respon Ttd
Dx
DO : terapi oral asam
mefenamat sudah
diberikan
2 07.00 Mengkolaborasikan DS : -
dengan dokter dalam DO : antibiotic amoxilin
pemberian antibiotik masuk via oral