Anamnesis

Nombre:

Edad:

Fecha de nacimiento:

Colegio: Curso:

Domicilio: Teléfono:

Rut: -

Fecha de Evaluación:

Motivo de
consulta:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

(II)

 Antecedentes del embarazo y parto

Nombre de la madre: Edad:

N° de hijos

Lugar que ocupa el niño en la familia:

 Embarazo fue:
Controlado.

¿Desde qué mes?

___________________

No controlado

¿Planificado? Si No

¿N° de semana?
Pre-termino Termino Post-termino
¿Tipo de parto?
Normal Cesárea c/Fórceps

 ¿Peso del RN?

 ¿Talla del RN?

¿Complicaciones?
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………........................................

¿Medicamentos?

Alcohol SI NO

Tabaco SI NO

Droga SI NO

Diabetes gestacional SI NO

Caídas en el embarazo SI NO

Presión SI NO

Operación SI NO

Depresión SI NO

Perdidas SI NO

Síntomas de parto prematuro SI NO

  Antecedentes mórbidos personales y familiares:

SI NO
Enfermedades:
Rinitis E. Intestinal Otitis Amigdalitis Otras ¿Cuáles?

Operaciones:
Si NO

¿Cuándo? ¿De qué? Edad

Hospitalizaciones: SI NO ¿De qué?

Malos hábitos Orales:

SI NO Succión digital Mamadera Chupete de entretención

Antecedentes de trastorno en la familia: SI NO

S. Down

Déficit mental

Autismo

Hiperactividad atencional Con déficit atencional Sin déficit

Otros ¿Cuál?
  Antecedentes Lingüísticos:

Edad:

Primeras Vocalizaciones:

¿Balbuceo?:

Primera palabras:

Primeras frases:

 Antecedentes Psicomotores:

¿Cuándo Gateo?:

Control cefálico:

Primeros pasos:

Control de esfínter: Diurno Nocturno

 Antecedentes Escolares:

¿Escuela de lenguaje?

¿Cuál? ¿A qué edad? ¿Cuánto tiempo?

¿Curso Actual?

¿Rendimiento?

Repitencias:
SI NO ¿Qué cursos?

 Actividades de la vida diaria:

 Dependiente Independiente
Comer:

Vestir: Dependiente Independiente

Bañarse: Dependiente Independiente

Colegio:
Dependiente Independiente

 Antecedentes Clínicos:

¿Ha asistido a otros profesionales?

¿Cuáles? ¿Cuándo? ¿Con quién?

¿Ha ido a otro Fonoaudiólogo?

SI NO
Nombre del profesional

______________________________________

(III)

 Instrumentos de evaluación:

¿Test cuales? (tablas)

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

¿Evaluación cualitativa cuales?

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Síntesis semiológica

Atención y Concentración:

Observaciones………………………………………………………………….Inquietudes………………
…………………………………………¿hay adecuación al entorno?..................................................

Exámenes realizados:

Evaluación de la audición SI NO ¿Cuáles?

Evaluaciones subjetivas
(baterías) SI NO

Otoscopia
SI NO

Evaluaciones de OFAS Y PRAXIAS:

Actividades Pre articulatorias Masticación respiración

Succión deglución

Articulaciones Soplo

 Evaluación de la voz:

Parámetros Vocales adecuados:

SI NO ¿Cuáles afectados?
¿Otros?
  Evaluación nivel fonético y fonológico:

Test Aplicados:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

Resultados:

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

 Evaluación nivel semántico:

Información relevante (comprensivo expresivo):

Tecal

Tevi-R

STSG

Subjetivo
Laminas:
  Evaluación nivel Pragmático:

Siempre A veces nunca

Contexto Lingüístico:

Realiza preguntas coherentes al tema

Informa sobre un propósito etc.

Inicia un tema de conversación

Finaliza un tema de conversación.

Contexto extralingüístico:

Maneja información previa al tema de

conversación

Actitud del participante

Situación o contexto

Participa

Contexto paralingüístico:

Sonrisa social

Contacto visual

Postura adecuada

Observaciones…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Diagnostico y resultado:

Fecha de
evaluación:………………………………………………………………………………..................

Registros de
evaluación……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….

Diagnostico
Fonoaudiológico:……………………………………………………………………………………

Derivación a profesional
¿Cuál?.....................................................................................................................................

Sugerencia a los padres y la

escolarización………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..