Tematica lectiilor conferinta adaptate obiectivelor si

functiilor medicinii de familie

1. normalitate, anormalitate si boala psihica
2. tulburari psihopatologice corelate bolilor
somatice
3. reactii psihopatologice
4. neurastenia si tulburarile de somatizare
5. tulburari psihopatologice ale alimentatiei,
somnului si sexualitatii
6. psihoze endogene
7. tulburari determinate de consumul de alcool,
droguri si tutun
8. delirium tremens
9. demente
10. anxietatea si atacurile de panica
11. depresia
12. personalitati particulare si patologice.

BAREMUL ACTIVITATILOR PRACTICE:

1.examinarea pacientului si perspectiva
psihopatologica-( observarea expresivitatii si
comportamentului, dialogul)-30
2.interviul si chestionare semistructurate si
structurate ale psihopatologiei generale-20
3.anamneza biografica. Foaia de observatie
standardizata si psihiatrie:20
4.scale de evaluare cantitativa a anxietatii si
depresiei:10
5.scale de evaluare comportamentala a deficitelor si
dizabilitatilor comportamentale si psihice. Problema
evaluarii handicapului psihic din perspectiva
exercitarii rolurilor sociale: 10
6.evaluarea retelei de suport social si rolul ei si
evolutia tulburarilor psihice: 10
7.evaluarea interactiunilor intrafamiliale si relatia cu
familia ce are in componenta un bolnav psihic:10
8.evaluarea riscului suicidar:5
9.modalitati de interventie si situatii de criza
psihologica:10
10.tehnici de psihoterapie:10

Normalitate, anormalitate si boala psihica

Problemele care se pun atunci cand trebuie

circumscrisa starea de boala psihica sunt legate de
definirea notiunilor de normalitate si sanatate si
respectiv anormalitate si boala.
Sanatatea se defineste ca o stare de echilibru dinamic
si de bine biologic si psihologic a persoanei umane in
contextul incadrarii sale optime in normele vietii
sociale si culturale, cu mentinerea potentialului de
dezvoltare si creatie. Problema sanatatii este
incadrata de problema mai larga si mai generala a
normalitatii.
Normalitatea
Exista mai multe categorii de definitii ale
normalitatii:
1. Norma statistica= cu atat mai “ normal” cu cat se
conformeaza mai mult mediei statistice sau
frecventei maxime a modurilor de manifestare
ale indivizilor din cadrul grupului respectiv. Pe
masura ce se indeparteaza de aceasta masura se
considera ca fiind “anormal”. Cantitativ, aceasta
anormalitate poate fi in exces, anormalitate
pozitiva( de ex.geniu) sau in insuficienta,
anormalitate negativa( de ex. oligofren). Punctul
slab al acestei categorii de definitii: importanta
punctului de referinta fata de care ne
raportam.......rau cu adancimea medie de 20 cm/
QI =70 in zona endemica- gusa prin lipsa iod..
2. norma ideala= acel model care prin definitie este
considerat cel mai bun pentru grupul respectiv.
Freud- “ca orice ideal, nu poate fi atins”; omul
este cu atat mai “normal” cu cat se apropie mai
mult de norma ideala. Intr-o anumita societate
aceste idealuri nu sunt de obicei formulate
explicit, concret, totusi acestea sunt prezente prin
diferitele modele educationale, eroii, vedetele,
starurile promovate de societate. Deci norma
ideala difera in functie de societate, de cultura.
3. norma responsiva=buna capacitate a individului
de a face fata statuturilor si rolurilor sociale
 dintr-o societate data, capacitatea de a se
comporta adecvat asteptarilor comunitatii.
4. normalitatea ca procese tranzactionale;
dependenta de stadiul de dezvoltare; normalitatea
trebuie inteleasa si evaluata in raport cu varsta.
Ilikibiologie/ ilikipsihologie... Parhon..
psihologia varstelor. Normlitatea este un proces
continuu ce presupune tensiune si efort din
partea subiectului.

Anormalitatea psihica poate fii inteleasa

atat din perspectiva structurii caracteriale cat si
din cea a unor trairi circumstantiale.
Persoanele particulare, anormale au unele
caracteristici tipologice accentuate care atrag
atentia celor din jur, indepartandu-se atat de norma
statistica cat si cea ideala. Relationarea lor sociala
si integrarea in comunitate, exercitarea rolurilor
sociale pot fii defectuoase. Aceste variante
particulare de personalitate sunt diferentiate de
cazurile cu grave deficiente de inteligenta=
oligofreni, de relationare sociala=autisti si cei cu
marcat caracter dizarmonic= personalitati
psihopatice ( stari defective, anevolutive).
O mentiune speciala merita unele cazuri care par
foarte normale, “ hipernormale”; copil foarte
cuminte, ascultator, linistit, serios, constiincios,
muncitor, ordonat, care indeplinesc cu strictete tot
ceea ce se cere, respectand intru totul normele si
regulile. Lipsiti de spontaneitate si initiativa, de
sociabilitate, de bucuria jocului si a relaxarii,
inventivitate si indrazneala de a risca. De fapt
acesta este o persoana fragila, vulnerabila, ce-si
ascunde vulnerabilitatea in spatele indeplinirii
corecte a normelor si rolurilor sociale si care, sub
actiunea diferitilor factori situationali se pot
decompensa psihopatologic( normopatie).
Anormalitatea psihica situationala se refera la
starile reactive si de dezadaptare. De obicei sunt
tranzitorii si necesita asistenta psihiatrica doar cand
ating o intensitate semnificativa sau apar la
persoane vulnerabile.
Boala psihica este o stare de durata variata,
in cadrul careia apar importante modificari psihice
negative atat in planul trairilor subiective, cat si al
expresiilor si comportamentului. Constiinta si
intreaga structura psihica a persoanei sunt
denivelate si dezorganizate, in asa fel incat apar
trairi si manifestari diferite de cele ale existentei
normale. Concomitent este prezenta o reducere a
capacitatii de autocontrol constient si de
manifestare a vointei libere si responsabile.
Consecutiv rezulta o grava perturbare a relationarii
interpersonale, a integrarii si randamentului social.
Boala psihica se manifesta de obicei in episoade
care se instaleaza progresiv sau brusc, pot dura
 saptamani, luni sau ani. La ora actuala marea
majoritate a bolilor psihice se pot remite total sau
partial, in urma tratamentului psihiatric. Episoadele
pot reapare. In cazul remisiunilor partiale raman
stari defective psihice de lunga durata cu
persistenta simptomelor din cursul episodului sau
se poate produce o modificare a personalitatii, sau
doar un defect energetic, astenic, sau un deficit in
planul relatiilor si performantelor sociale

Definirea conceptelor de normalitate si

anormalitate psihica reprezinta un demers util si
necesar psihiatriei si principiilor psihiatrice
comunitare.
Structurarea acestora a permis crearea cadrului
necesar unei profilaxii primare, secundare si
tertiare psihiatrice cat mai eficiente.
Doctrina psihiatrica comunitara promoveaza
dezinstitutionalizarea si transinstitutionalizarea,
cu scaderea duratei spitalizarii si dezvoltarea
retelei de suport social, munca in echipa
multidisciplinara formata si din personal
nonmedical si subdivizata in grupe de activitate
centrate pe activitati sociale specifice.
In acelasi context se inscrie- 1.monitorizarea
cazuisticii, -2.asigurarea conditiilor de
continuitate a asistentei, -3.stimularea
adresabilitatii la reteaua serviciilor psihiatrice cu
accent pe categorii sociale defavorizate.
In esenta obiectivele psihiatriei comunitare
vizeaza atitudinea profilactica si ingrijirea
extraspitaliceasca a pacientului psihic .
Intre persoana si lume exista fie armonie, fie
dezacord sau conflictualitate, la un moment dat.
Factorii social-istorici, culturali, etnici si religiosi
indeplinesc un rol predispozant, declansant sau
patoplastic.
Binomul normalitate-anormalitate, abordabil
statistic dupa “generalitatea” unor norme si legi il
depaseste in complexitate pe cel sanatate-
boala, mai dependent de “concretul” cazuisticii.
Psihiatria poate apela la trei categorii de norme
care stau la baza normalitatii: norma statistica
care implica evidentierea particularitatilor
atitudinale si expresive aferente elementului
social cultural si istoric; norma valorica,
intangibila, corespunzand idealului individual si
colectiv in sensul in care comunitatea considera
ca acesta “ar trebui sa fie”: norma functionala
care reflecta masura in care o componenta isi
indeplineste rolul atribuit si asumat in cadrul unei
optime functionalitati a ansamblului.
Normalitatea presupune deci – cu inerenta
referire la persoana umana – apartenenta
simultana la norma statistica si la cea ideala intr-
un anumit context socio-cultural, individual,
indeplinandu-si corespunzator functiile in cadrul
comunitatii.
Anormalitatea sau din punct de vedere
patologic, indepartarea de la norma in sens
negativ, inseamna un deficit de integritate si de
integrare a persoanei in ambianta. Ea se
realizeaza in toate acceptiunile mentionate ale
normei.
Intr-o perspectiva comunitara, aferent careia
individul constient sau/si constientizat devine
parte integranta a unui sistem cu valente
dominant preventive si reabilitative, abordarea
conceptelor de referinta poate fi facuta pornindu-
se de la inegalitatea de principiu a persoanelor
din punctul de vedere al diversitatii si nivelului
valoric existential. Aceasta diversitate individuala
care se interconditioneaza reciproc cu
complexitatea compozitionala a ambiantei
trebuie sa constituie, in context comunitar, un
factor optimizant al sociabilitatii si nu unul
perturbator al acesteia.
Astfel, conditia de normalitate este asigurata
atunci cand in cadrul unui demers constient
persoana reuseste ca prin cunoastere,
comunicare si creativitate sa-si asigure starea
de echilibru contribuind simultan la echilibrul
colectiv. “Surplusul” de implicare personala in
problematica existentiala comunitara trebuie
dirijat in mod responsabil spre compensarea
dezechilibrului semenilor aflati la periferia sau in
afara existentei comunitare. Normalitatea
presupune o adaptare, conformism dar si
implicare, initiativa, originalitate creatoare, o
doza de non-conformism distantata insa de
sensurile sale peiorative.
In acest context anormalitatea inseamna
intr-o prima instanta un deficit de empatie in
raporturile interpersonale si unul de angajare
dezinteresata in asistarea si reabilitarea
destinelor individuale perturbate in sens
psihopatologic. Ea poate reprezenta
deasemenea un deficit de informatie medicala
cu ignorarea sau evitarea consecutiva a
situatiilor existentiale potential stresante.
Alaturi de carentele educative deficientele
activismului profesional,(cu toate consecintele
lui, de la cel de natura materiala pana la cele
morale), contribuie la plasarea intr-o pozitie
extracomunitara. In acelasi context se situeaza
nesubordonarea scopurilor personale celor
colective cu alterarea atributelor de reciprocitate
si solidaritate interumana.
Conceptul de anormalitate in sens comunitar
poate fi discutat si prin prisma mentalitatii
colective care dezavantajeaza si rejeteaza
deseori bolnavul psihic chiar aflat in faza
remisionala. Perturbarea si sub acest aspect a
reabilitarii care insemna in perspectiva abordata
un deficit de socializare, insotit de modalitati de
reactie si de expresie dezavantajante
augmenteaza vulnerabilitatea individuala.
Socializarea ondulanta ca si izolarea de lume
sunt intotdeauna factori majori
psihopatogenetici.
Coordonatele preventiva si reabilitativa ale
asistentei de tip comunitar isi pot pierde din
continut si in cazul deficientei resurselor tehnico-
materiale ca si aferent scepticismului asupra
statutului stiintific sau tensiunilor
interdisciplinare.
Faptul ca, in sens comunitar, boala nu mai
este privita ca o problema personala ci ca una
colectiva, trebuie sa se rasfranga in mod pozitiv
asupra discrepantei dintre aspiratiile individuale
si cele colective pana la identificarea lor,
modelele culturale si experienta grupului social
fiind mereu implicate.
Saracirea lumii valorilor si perturbarea
categoriilor morale individuale completeaza
conditia de anormalitate care in contextul de
referinta si intr-unul antropologic depaseste rolul
dintre prioritatea biologica si suprematia
psihologica.
Cele doua concepte abordate nu sunt net
delimitate deseori si datorita faptului ca
anormalitatea nu este mereu neobisnuita, in
afara tiparelor comunitare sau mereu imorala.
Ea ramane in permanenta mai dificil de definit
decat normalitatea, faptul pledand pentru geniul
comuniunii si pentru aspiratiile de bine, frumos si
adevar care anima persoana umana.

[Prelipceanu, 23,40]
Normalitatea este pentru psihiatrie un “calcai
al lui Ahile”. Ea ii releva, pe de o parte, limitele
propriilor instrumente (nu exista criterii pentru
normalitate, asa cum exista pentru afectiunile
psihice) si, pe de alta parte, recursul la metoda
altor stiinte (psihiatria este interdisciplinara in
multe dintre domeniile sale aplicative). Acest
fapt a fost evidentiat si la noi in ultimii ani,
datorandu-se in buna masura si unei supralicitari
a menirii sociale a psihiatriei. Mai in gluma, mai
in serios, se solicita de exemplu psihiatriei – in
diverse circumstante cu impact public
considerabil – sa precizeze competenta psihica
a unei persoane publice sau chiar sa se
sesizeze din oficiu in unele cazuri. Dincolo de
provocarea teribilista a unor astfel de solicitari,
ramane intrebarea daca stim unde incepe si
unde se termina normalitatea psihica.
Normalitatea este o notiune limita a
psihiatriei si psihologiei. Ancorandu-se
conceptual in axiologie ea trimite la referinte din
sfera stiintelor normative, de la etica la drept si
sociologie. Psihiatrul resimte cel mai acut nevoia
unei definitii a normalitatii cand se afla in
ipostaza de expert judiciar si trebuie sa convinga
instanta de judecata/procurorul/anchetatorul ca
o persoana in conflict cu legea sufera/ sau nu
sufera de o afectiune psihica. Alte situatii in care
starea de normalitate (sau sanatate) psihica
face parte din inventarul diagnostic al psihiatrului
sunt: participarea unei capacitati specifice a unei
persoane (de a satisface serviciul militar, de a
incheia un act/ o casatorie, de munca, de port-
arma etc.), de a exercita o anumita profesiune
(mecanic de locomotiva, pilot etc.). Demersul de
a o evalua pare insa de-a dreptul sisific, avand
in vedere dificultatile metodologice ce-si au
sorgintea in contradictia “originara” a conceptului
insusi, ambivalent si abstract pentru ca incearca
sa defineasca omul (fiinta “biologica”, dar si
“spirituala”) in limitele (sau din perspectiva)
idealului normativ, etic, axiologic. Pe de alta
parte exista o permanenta si implicita raportare
la normalitate in existenta curenta care ne obliga
sa-i cautam repere in sfera imediatului. Ne
referim la normalitate pentru a intelege lumea in
care traim si pe noi insine, pentru a alege sau a
ne lasa alesi. Aceasta permanenta “aspiratie”
spre normalitate este pana la urma un proces pe
care il parcurgem de-a lungul istoriei noastre
individuale si de specie printr-o continua
“ajustare, armonizare la evolutiile spatiului si
timpului in care existam, la rigorile culturii,
logosului caruia ii apartinem, proces ce poate fi
generic denumit adaptare.
“Cine poate spune unde inceteaza normalul
si unde incepe anormalul? Poti tu insuti sa
definesti aceste concepte de normalitate si
anormalitate? Nimeni nu a rezolvat aceasta
problema inca, medical sau filosofic. Ar trebui sa
stii asta”. (E. Ionescu, 1960, cit. de Offer,
Sabshin, 1966, p.IX).
Intr-adevar medicina, si mai ales psihiatria
au descoperit dupa o intreaga istorie a
descriptiilor si clasificarilor, ca nu au o definitie a
normalitatii. Medicina somatica a evoluat multe
secole, psihiatria mult mai putin, bazandu-se pe
traditia definirii sanatatii ca echivalentul implicit
al normalitatii, si ambele ca absenta a bolii, a
simptomelor. Fiind un demers indelungat,
dezvoltat din nevoia imperativa de a face bine,
ceea ce a presupus un lung sir de descoperiri,
unele epocale (Harwey, Koch, Pasteur, Fleming
s.a.), normalitatea sau sanatatea au ramas si
chiar raman deziderate tangibile, usor de afirmat
atata vreme cat patologicul poate fi anihilat,
vindecat. Asa cum vom putea constata, odata cu
schimbarea paradigmei medicinii moderne de la
obiectivul, prioritar si focalizat pe individ, de a
trata, la strategia sanatatii publice de a prevenii,
dihotomia boala – sanatate (dupa modelul
antinomic boala – normalitate) a devenit
insuficienta. Modelul medical ideal (si confortabil
pentru a raspunde intrebarii unde inceteaza
normalul si unde incepe patologicul) a fost cel al
bolii infectioase, conform caruia normalul
(sanatosul) inseamna absenta bacteriemiei,
viremiei sau a unui focar infectios sau
eradicarea lui. Aceasta definitie negativa a
normalitatii/sanatatii, transanta si, de aceea,
confortabila este _ asa cum vom vedea –
insuficienta pentru sfera normalitatii
psihice/sanatatii mintale in care, pe langa
afectiunile majore, exista stari aflate in zona de
granita dintre normalul si patologicul psihic
(tulburarile de dezvoltare a personalitatii sau
tulburarile de adaptare).
De ce este greu de definit normalitatea
psihica? Din mai multe tipuri de motive.
 In primul rand datorita multitudinii de
perspective din care poate fi privita persoana:
-psihologica (inzestrare cognitiva, aptitudinala,
emotionala, volitionala, comportamentala),
-socio-educationala,
-socio-culturala,
-inter-relationala.
Se poate vorbi de normalitate din fiecare dintre
aceste perspective; ele nu sunt insa congruente
la un individ decat intr-o eventualitate a unui ins
uman armonios inzestrat, cultivat si integrat
social. Ar fi atunci de precizat ca de fiecare data
cand evaluam normalitatea cuiva trebuie
precizata perspectiva din care privim, precum si
criteriile adecvate: “din punct de vedere al
comportamentului in societate X este perfect
normal” sau “Y are niste obiceiuri absolut
normale” etc.
In al doilea rand, fie ca este vorba de o
definitie soft, de uz curent, fie ca incercam o
definitie bazata pe o evaluare mai riguroasa,
aceasta va fi incarcata de subiectivitatea celui
care o face, incat normalul astfel definit nu este
altceva decat normalul asa cum il concepe cel
care face aprecierea. S-a spus in repetate
randuri de catre multi autori ca normalul
comportamental (psihic) este saturat de conotatii
valorice. Rezulta de aici ca evitarea aprecierii
valorice in definirea normalului psihic ar fi calea
ce trebuie urmata. Numai ca, asa cum vom
vedea, acest lucru nu este posibil.
In al treilea rand, oricare perspectiva din
care normalitatea poate fi abordata se
intersecteaza cu celelalte.
Normalitatea este un “concept relativ”
(Laughlin, Levine), o “fictiune ideala” (Freud;
citati de Cavenar si Walker, 1983) pe care
sociologia, medicina in general si psihiatria in
special, psihologia, stiintele normative, dar si
opinia comuna incearca sa il defineasca si al
carui sens denotativ implica delimitarea de
anormalitate, de devianta, de boala, de urat si
rau, de nefiresc. Fatalmente fragmentata
conceptual (se poate vorbi de normalitate la
nivelul morfologiei si fiziologiei, de una a
grupurilor mici sau mari, de una etno-culturala, a
unei epoci sau a unei perioade a vietii individului
sau de alta legata de sex, de cea statistica si
valorica etc.) normalitatea se leaga de
problematica libertatii umane (Ey,1979) si
defineste in sens filozofic “ceva care este cum
trebuie sa fie” constituind un “sinonim atenuat” al
lui “bun si just” (Haynal,1980). Anormalitatea,
genul proxim al normalitatii, se constituie pentru
A. Comte (ibid.) din variatiile superioare si
inferioare ale acesteia. Se poate vorbi de mai
multe sensuri conotative ale normalitatii derivate
din sensul general filozofic, dupa perspectiva din
care este conceputa. Un prim sens conotativ
trimite in medicina la normalitatea somatica si
psihica. Numai ca despre normalitatea biologica
se poate vorbi azi “in termeni relativ rigurosi,
ceea ce, deocamdata, nu putem spune despre
normalitatea psihica” (Stossel, Ogodescu, 1972,
p.38). Pentru psihiatrie, mai mult decat in restul
disciplinelor medicale, normalitatea este un
concept dificil, intrucat se confrunta cu
variabilitatea infinita a formelor individuale ale
psihismului, a tipologiilor si variantelor
normalului si a formelor de tranzitie spre
marginal, variabilitatea fiind definitorie naturii
umane, “concept biologic fundamental” al
acesteia (Ryle, cit. de Cavenar si Walker, 1983).
Diversitatea asigura culoarea, nota particulara a
fiecarui individ si rezulta din confruntarea
echilibrata a tendintelor individuale cu ambianta
sa sociala si cu un “ideal al normei (K.
Hildebrandt, cit. de Kolle,1961) pe care si acesta
il promoveaza, depinzand – asa cum spunea
Kolle (ibid.) – de forta si structura persoanei
fiecaruia in parte. Individul ideal, “eroul”
teoretizat de Hildebrandt, nu este o medie a
diverselor temperamente existente, ci o sinteza
a unor functiuni psihice si extreme,
temperamental-caracteriale sudate prin “puterea
de creatie”, esenta a “normei ideale”. Aceasta
“putere de creatie” care traverseaza si unifica
diferitele trasaturi temperamentale si de caracter
ale “eroului” lipseste – asa cum comenteaza
polemic K. Kolle (ibid.) – “tocmai nenorocitului
asa – zis normal de care fac caz multi psihiatri”.
Daca aceasta afirmatie a fost vreodata
adevarata, ea necesita azi oricum un corectiv
care tine de o epoca istorica si de o anumita
distantare obiectiva fata de realitatea umana, a
psihiatriei si psihiatrilor: “puterea de creatie” este
astazi demitizata, ea exercitandu-se cotidian de
un foarte mare numar de oameni in diferite
ipostaze, de la laboratoarele si mesele de lucru
ale laureatilor premiului Nobel la plansetele
inventatorilor, iar “omul normal” privit mai putin
ca “o medie, o mediocritate sau un conformism
mecanic” (Ey,1979) si mai mult ca o celula vie,
functionala a unui sistem social. Pentru
psihiatru, anormalitatea nu este doar o variatie,
o “indepartare” pur cantitativa de normalitate ca
medie statistica: un individ nu poate fi categorisit
ca bolnav psihic doar pentru ca este vehementin
apararea ideilor proprii, exaltat prin convingerile
sale, genial prin creativitatea sa, raufacator prin
comportamentul sau delictual sau scandalos,
prin pervesiunile sale (Ey, ibid.). Daca aceste
comportamente pot insa uneori apartine si unui
individ bolnav, ele se pot inscrie de cele mai
multe ori in zonele marginalitatii psihice, dar pot
fi si rezultatul unei variatii comportamentale mai
mult sau mai putin intamplatoare in existenta
individului (ca de exemplu comiterea unui delict)
sau al probabilitatii unui mod de existenta (ca
genialitatea). Daca, asa cum observa K.Kolle
(1961,1963), la majoritatea oamenilor exista o
dorinta, mai mult sau mai putin constienta, de a
tinde spre si de a se conforma unui standard al
normalului, si acesta mai mult sau mai putin
vizibil sau exprimabil, dependent pana la un
punct de mode, este tot atat de adevarat ca
“normalul” in general exercita asupra opiniei
comune o adevarata fascinatie, care tine
probabil de aceasta aspiratie intima a fiecaruia
spre un prototip al perfectiunii, ca si de anumite
proiectii inconstiente in cazul “evaluarii”
normalitatii altuia, in cadrul careia o
autoimplicare narcisista nu poate fi totdeauna
exclusa. Pe aceasta curba ascendenta, care se
aproprie asimptomatic de ideal, se inscrie
normalitatea statistica, zona maximei
probabilitati de a exista in cadrul normei unui
individ. Aceasta norma constituie latura obiectiva
si definitorie din punct de vedere social (dar si
psihologic, comportamental) al normalitatii.
Individul aflat in zona normalitatii statistice se va
raporta, sau nu, la un “tip normo-ideal” catre
care tinde eventual in plan intim, subiectiv. Acest
tip depinde de “Weltanschauung-ul fiecaruia”
(Hildebrandt, cit. de Kolle,1961), parametru
subiectiv al normalitatii, prin care filtreaza tipul
“normo-ideal”, raportandu-se la acesta si
delimitandu-se pe sine. De aceea, medicul va
concepe diferenta normal-anormal la nivelul
“umanitatii, si nu la cel al vitalitatii umane”
(Beorhave, cit. de Ey,1979), iar diferenta
specifica dintre normalitatea-anormalitatea
psihica nu va putea fi definita decat prin
intermediul disocierilor conotative multiple ale
primei.
Aceste sensuri realizeaza o definire a
normalitatii drept atribut al integritatii
organismului si al adaptarii homeostazice a
acestuia la mediu(Haynal, 1989), singura
orientare operanta si in cadrul careia norma
functionala ocupa pozitia privilegiata, asa cum
vom vedea.
Formulari diferite elaborate de autori diferiti
converg catre un aparent consens al
acceptiunilor normalitatii. Offer si Sabshin (1966)
inventariaza careva. Edwards (1935) enumera
patru categorii de indivizi umani (mediu, normal,
adaptat si eficient) care par a fi, de fapt, unul si
acelasi. Wolff (1950) accepta trei sensuri ale
normalitatii: media statistica, sensul normativ
(bazat pe principii morale) si cel clinic sau
functional (“normalul” este individul care
functioneaza adecvat in propriul sau mediu).
Ruesch si Bateson (1951) enumera trei
acceptiuni care stau la baza conceptului
psihiatric de “patologie”, normalitatea fiind deci
derivata conotativ din patologic: acceptiunea
statistica (deviatia de la normal), functionarea
optima si clasificarea diagnostica dupa criterii
prestabilite. Normalul ar fi astfel dedus ipotetic
ca o medie opusa patologicului evaluat cu
mijloace clinice. Offer si Sabshin (1966)
stabilesc ca nota comuna, pe buna dreptate,
perspectiva functionala, propunand propria lor
clasificare: “normalitatea ca sanatate”,
“normalitatea ca utopie”, “normalitatea ca medie”
si ca “proces”. Sa le examinam pe scurt pe
fiecare.
“Normalitatea ca sanatate” reprezinta,
pentru autorii citati, abordarea medicala
traditionala, medicina fiind perceputa ca
definirea patologiei, ceea ce ramane nedefinit
fiind un “reziduu aproape universal de
normalitate sau sanatate”. Normalitatea ocupa
asadar “portiunea majoritara a unui continuum in
cadrul caruia patologicul este portiunea
minoritara”. Sanatatea devine mai curand ceva
“rezonabil” decat “starea optimala de
functionare”, iar aceasta perspectiva ar fi
premisa medicinei preventive, interesata de
prevenirea aparitiei simptomelor care
“interfereaza cu functionarea optima a
pacientului”. Individul sanatos ar fi acela care
este liber de dureri neobisnuite, disabilitati si nu
ar trai o senzatie majora de disconfort (Romano,
1950).
Aceasta abordare a “normalitatii ca
sanatate” ofera avantajul metodologic al
obiectivitatii pentru ca patologicul poate fi mai
usor definit decat “starea pozitiva de sanatate”,
observa cei doi autori citati.
S-au invocat doua argumente pentru a
sustine “normalitatea ca utopie”. Primul ar fi
relativismul cultural (un ins clasificabil ca bolnav
mintal de un psihiatru dintr-o tara din cultura
vestica, ar putea fi normal pentru o societate
tribala) si al doilea psihanaliza (conform careia
armonia ego-ului, “self-actualizarea” raman
idealuri, intrucat nu exista ins fara defense
nevrotice). Normalitatea ideala pare sa fie astfel
idealul platonic, de neatins al “psihoterapiei
optimale” (Rogers, 1959) prin care s-ar realiza
“persoana pe deplin functionala” la finele curei
terapeutice. Abordarea de catre medicina
preventiva a sferei patologicului din stadiile sale
precoce, inainte chiar ca boala sa se declare,
prin reducerea factorilor de risc, a facut ca unele
boli sa se manifeste atenuat ceea ce inseamna,
dupa Offer si Sabshin (1966) ca “normalitatea ca
utopie” poate deveni in viitor mai putin utopica.
Este o viziune ce trebuie nuantata dupa mai
bine de un sfert de secol, pentru ca civilizatia
naste boli noi in locul celor eradicate (asa
numitele “boli ale civilizatiei”, dependenta de TV,
sedentarismul, sindromul post-Vietnam si mai
nou, post razboiului din Golf).
“Normalitatea ca medie” este perspectiva cel
mai larg acceptata in stiintele biologice si
sociale, intrucat variatiile individuale ale unui
numar mare de subiecti respecta distributia
normala a oricarui fenomen statistic. Aceasta
este redata de curba normal configurata
descrisa de Gauss si care are bine cunoscuta
forma de clopot. Spre deosebire de primele
doua perspective enuntate, pentru care
normalitatea – anormalitatea formau un
continuum, perspectiva “mediei” situeaza
normalitatea spre partea medie a clopotului,
ambele extreme ale sale situandu-se in afara
mediei, adica in zona rangurilor joase si
constituand cele doua zone ale normalitatii, cea
de sub si respectiv de deasupra rangului mediu
statistic. Daca se evalueaza QI la un numar
semnificativ statistic de indivizi, spre exemplu,
vom avea doua zone deviante, cea inferioara
stanga a indivizilor subanzestrati si cea
inferioara dreapta a celor supradotati, ambele
continand un numar scazut, relativ egal, de
indivizi. Evident ca si aceasta perspectiva isi are
criticii sai. Cohen (1959) cit. de Offer si Sabshin
(1966) atrage atentia asupra pericolului
“etichetarii” ca devianti a celor care se situeaza
sub rangul mediei intr-o anumita societate si
cand se considera ab initio ca aceasta medie
reprezinta normalul, ipostaza de neignorat in
cazul unei societati nedemocratice. Mai mult, am
adauga noi, o evaluare statistica se face
urmarind un set limitat de variabile, iar
normalitatea psihica nu poate fi evaluata decat
printr-o multitudine de criterii, de naturi diferite
(teste de inteligenta si personalitate, scoruri pe
scale, valori simbolice neevaluabile cantitativ)
daca dorim sa nu cadem in pacatul etichetarilor.
In mod curent insa, normalitatea nu se masoara,
ci se apreciaza, se aproximeaza. Chiar in
ipostaza de expert, psihiatrul nu pune
diagnosticul de normalitate, ci de absenta a ei si
chiar si asta cu rezervele de rigoare, sugerate
explicit de formula cel mai des uzitata: “fara
tulburari psihice clinic manifeste in momentul
examinarii”. Simpla evaluare cantitativa nu
spune pana la urma mare lucru, nici in materie
de normalitate si nici de devianta, ci doar
stabileste niste prime conditii obligatorii. Este
evident ca nu poti fi normal cu un QI mic, dar
nici genial cu unul foarte mare. Este nevoie de
inca ceva pe care scalele si testele nu l-au
precizat pentru ca, printre altele, de multe ori
umanitatea isi descopera geniile dupa ce
acestea dispar! Iata deci, ca nici “idealizarea”
normalului statistic nu pare sa ne duca prea
departe pe calea definirii normalitatii.
“Normalitatea ca proces” (sau ca
interactiune sistemica) incearca sa rezolve
imperfectiunile celorlalte trei perspective punand
normalitatea sub semnul devenirii personalitatii
ca o “progresie in timp” care ar antrena o
crestere progresiva a capacitatii de adaptare a
individului. Comportamentul uman ar
interactiona sistemic de-a lungul existentei
individului cu mediul social si cultural in care
individul traieste. Orientarile recente care
integreaza teoria vulnerabilitate – stres cu datele
de dezvoltare socio – educationala si familiala
pledeaza fara doar si poate pentru o viziune
sistemic – integrativa asupra bolii psihice si deci
a “non-bolii”, a normalitatii. De altfel, individul
trebuie sa ramana “normal” de-a lungul intregii
biografii, chiar si atunci cand in jurul lui totul se
schimba. Un ins care in 1990 avea 65 de ani si
traia in estul Europei a trebuit sa se adapteze in
decursul biografiei sale la vreo 3 – 4 tipuri de
regimuri economico – politice, istoria oferindu-I
ocazia sa parcurga distante imense pe scara
sociala (de la conditia de cetatean respectabil la
cea de detinut politic si in final, la varsta a treia,
de inalta notabilitate in stat). La sfarsitul unei
astfel de cariere biografice, daca supravietuiesti
si nu innebunesti, poti eventual deveni intelept
(un calificativ posibil al normalitatii).
De altfel, conceptul de epigeneza a
dezvoltarii personalitatii (Erikson, 1959) sustine
chiar aceasta evolutie prin cele 7 stadii de
dezvoltare pe care individul la parcurge pana la
cel de maturitate, adica de functionare optima.
Intreaga existenta constituie un proces adaptativ
pe parcursul caruia personalitatea se
autoconstruieste integrandu-se in “nisa” sa
ecologica printr-un lung sir de crize de viata pe
care individul invata sa le rezolve.
Vom trece in revista in paginile urmatoare
principalele abordari ale conceptului de
normalitate pornind de la modelul etiologic bio-
psiho-social (Branzei, 1974, Engel, 1977)
acceptat astazi in literatura psihiatrica. Demersul
descriptiv, analog celui din nosografie, poate fi
criticabil intr-o discutie despre normalitate (care
este altceva decat boala), dar ofera totusi
beneficiul de a fi o cale sistematica de
apropriere a unui subiect controversat.

Perspectiva psihologica

Aceasta perspectiva comporta acceptiunea

normalitatii individuale si a celei colective
(definita prin norma statistica). Prima vizeaza
individul ca entitate unica si irepetabila, a doua
aproximeaza, cu mijloacele psihometriei, limitele
mai mult sau mai putin obiective ale unei
normalitati general valabile pentru o anumita
populatie.
Normalitatea individuala are drept limita
inferioara norma statistica si drept limita
superioara normalitatea ideala. Individul normal
este individul nonbolnav, fara simptome si care
corespunde unor criterii cantitative (inteligenta si
trasaturi de personalitate ce pot fi evaluate), dar
si valorice (ale normei sau mediei statistice).
Dincolo de aceasta limita inferioara se afla
domeniul iluzoriu al normalitatii ideale definibila
prin grila psihanalitica (ego armonios, echilibrat)
si superpozabil peste modele cultural-simbolice
(“idealul clasic al omului”). Numai ca in
conformitate cu preceptele psihanalitice nu
exista individ liber de defense nevrotice, deci
nici normalitate ideala (Freud, 1937 cit. Offer,
Sabshin, 1980).
Sunt autori care implica procesul de
socializare in construirea normalitatii ideale.
Rogers (1963) evoca “personalitatea pe deplin
functionala” pe care o asociaza, pe langa
conditii ce tin de “self-actualizarea” atat de draga
psihanalistilor (capacitatea de a simboliza
experientele cu acuratete in constiinta, nevoia
de apreciere si autoapreciere pozitiva,
congruenta propriei experiente cu pripria parere
despre sine etc.) si unor conditii de sorginte mai
curand socio-genetica. Acestea ar fi: “self-
structura” personalitatii sa fie flexibila,
predispusa schimbarii prin asimilarea de noi
experiente, individul sa aiba capacitate de
“adaptare creativa” la noutatea fiecarei situatii si
de testare efectiva a realitatii, chiar atunci cand
nu are date suficiente despre acea realitate sau
ii este chiar nefavorabila, sa atraga aprecierea
pozitiva a semenilor si sa aiba relatii armonioase
cu aestia etc.
Maslow (1970, pag. 98) afirma, pe de alta
parte, ca “o trebuinta este cu atat mai specific
umana, cu cat este mai inalta” si situeaza in bine
cunoscuta sa piramida, la nivelele superioare,
trebuintele de armonie interioara, de simetrie si
autorealizare, de a sti, a intelege, a invata si a
descoperi, care sunt in stransa interrelatie cu
dimensiunea sociala si culturala a omului.
Normativitatea constituie suma conditiilor
care asigura libertatea unui individ de a exista in
normalitate si nu poate fi cuantificata, ea
neavand o limita superioara, ci doar una
inferioara(Ey, ibid.), statistic definibila prin Q.I.
de exemplu, caci conditia individuala cea mai
generala a libertatii de a fi normal este
prezumtia unei inteligente acceptabile.
Dupa Ey (ibid.) analiza clinica pe care o
efectueaza psihiatrul este o evaluare a
normativitatii. Norma ideala, norma-valoare sau
axiologica definita de stiintele normative (etica,
estetica, logica, epistemologie) este pentru K.
Schneider ceea ce corespunde idealului
subiectiv personal. Individul opteaza pentru un
model normo – ideal conform aspiratiilor sale. K.
Schneider (1950) spune: “pentru unul este
normal Goethe, pentru altul Bismark, pentru al
treilea Sf. Francisc”. Anormalul valoric va fi
pentru individ tot ce contrazice figura ideala.
Mezger (cit. Petrilowitch, 1966) sesizeaza
infiltrarea invariabila a judecatii de valoare si in
norma statistica, fapt care dovedeste
relativitatea oricarei absolutizari in materie de
definire a normalitatii, chiar si norma statistica
ingloband in mod necesar valente ale normei
sociale (care este preponderent valorica). O
rezolvare a acestei situatii dilematice o poate
oferi conceptul de norma responsiva (Grote, cit.
de K. Kolle, 1961) corespunzatoare definitiei
normei functionale (Hollingsworth, ibid.). Norma
responsiva se referea la modul in care inima, de
exemplu, corespunde sau nu necesitatilor
functionale homeostazice ale individului si nu la
faptul daca ea este sau nu normala din punct de
vedere statistic. Obiectia de principiu a acestui
model normativ este ca el poate conduce la
dizolvarea conceptului de normalitate,
inlocuindu-l cu normalul particular al unui individ
dat. Se poate insa presupune sau chiar postula
ca, in general, toate inimile care satisfac
cerintele homeostazice circulatorii ale
posesorilor lor vor avea caracteristici morfo-
functionale apropiate, fiind distribuite in cadrul
unei multimi suficient de omogene pentru a
putea caracteriza un model unitar bine definit al
inimii normale. Ceea ce in ultima instanta se va
referi tot la o norma statistica. Tinand seama de
determinismul mult mai complex al persoanei, I
se poate extrapola acest rationament pentru a
ingloba norma statistica perspectivei
responsivitatii adaptative (in cadrul unui context
socio-cultural definitiv). Se poate ajunge in acest
fel la o definire sistemica si cu atat mai operanta
a normei conceputa ca norma functionala
(Hollingswort, cit. Kolle, 1961), deziderat spre
care tind “multiplele intrebari nerezolvate” legate
de normalitate si care va depinde de modelul
conceptual al functionarii organismului, ca si de
telenomia pe care I-o atribuim (Haynal, 1989).
Mentinandu-se in perspectiva unei integralitati a
organismului si a homeostaziei acestuia cu
mediul sau, norma functionala trimite la un
model regresiv al bolii psihice, fie ca vorbim de o
disolutie a unor functii ierarhizate (Sherrington,
Jackson, Ey), de regresiunea in sens freudian,
sau de “defectul de comunicare” (Pamfil,
Ogodescu, 1974).
Normalitatea, ca notiune, ramane insa la fel
de indefinibila, chiar daca acceptam norma
functionala. Presupunand “coexistenta
echilibrata a identitatii vii si a metarmofozei
persoanei” (ibid.), ea se sustrage de la definirea
valida din punct de vedere practic, dar lasa loc
elaborarii unor suficient de precise cadre
nosologice pentru ca acestea sa fie utile in
domeniul actiunii practice a psihiatrului.
Perspectiva trans-culturala

Aceasta abordare incearca sa defineasca

normalitatea sub aspectul modului de viata
sincronic si diacronic al unui popor,
determinismul cultural fiind implicit celui social.
Remanenta culturilor este mult mai mare insa
decat a structurilor si fenomenelor sociale care
le genereaza. Societatile se schimba periodic,
puterea, controlul social si sistemul normativ-
valoric modificandu-se consecutiv, dar folclorul,
obiceiurile religioase, spiritualitatea unei
populatii sau ale unui popor persista
nenumarate generatii, alcatuind o veritabila
“ereditate” socio-culturala a acelui popor, o
mostenire culturala internalizata de individ prin
enculturatie. Trebuie precizat ca enculturatia
este in antropologie procesul analog socializarii
din sociologie. Pentru E.F. Tylor (1871) citat de I.
Badescu (1993, p.150), cultura este “ansamblul
complex al cunostintelor, credintelor religioase,
al artei, moralei, obiceiurilor si al tuturor
celorlalte capacitati si obisnuinte, pe care le
dobandeste omul ca membru al societatii”.

Acceptiunea sociologica
 Aceasta perspectiva este esentiala pentru
tentativa de a defini normalitatea psihica. S-a
reprosat, totusi, acestei abordari subiectivismul
ce decurge din judecata valorica pe care o
implica, care ar duce in extremis la echivalarea
imoralitatii cu anormalitatea sau cu boala, ceea
ce conduce inevitabil la etichetarea bolnavului,
si -in consecinta - la segregarea si
marginalizarea sa sociala.
Nu este de fapt vorba de a defini exclusivist
normalitatea din perspectiva sociologica, ci doar
de a-i recunoaste aceste abordari ceea ce nu-I
poate fi negat, anume conotatia valorica din
orice definitie a normalitatii psihice, care rezida
din chiar relatia dintre cel care defineste si
obiectul de definit: cine defineste in fond si ce
defineste? Este definit un set de comportamente
si atitudini ale unui individ sau mai multi (de
catre un grup). Reperul la care se va raporta
definitia normalitatii va fi chiar modul de a o
concepe al acestui grup de oameni, intrucat
orice colectivitate isi impune regulile si
controleaza respectarea lor. Grupul sau
societatea exercita astfel o presiune asupra
individului, care, in decursul procesului de
socializare, isi insuseste modul de viata,
normele si valorile grupului caruia-I apartine
pentru a fi acceptat de acesta, pentru a I se
integra. Aceste reguli sunt insusite prin invatare,
proces indelungat ce incepe in copilarie si
dureaza toata existenta individului, atata timp
cat el respecta si accepta regula jocului. Vorbim
de conformism (acceptarea, subsumarea si
urmarea de catre individ a prescriptiilor si
normelor sociale) sau nonconformism (inlocuirea
regulilor sociale cu peopriile criterii si opinii si
atitudinea critica fata de presiunea sociala
externa).

Normalitate, comunicare si adaptare

Stossel si Ogodescu (1972) afirma: “Una

dintre cele mai promitatoare si esentiale
perspective de a surprinde normalitatea sau
patologia psihica, cu cota lor parte de ordine si
dezordine este studiul comunicarii umane” (p.
30). Propagand o abordare interdisciplinara,
autorii discuta problema normalitatii de pe
pozitia aplicativa a teoriei comunicarii. Pentru
autorii citati normalitatea “se largeste astfel spre
internormalitate”, ea fiind “interindividuala si, prin
definitie… <contagioasa>”. Modalitatea de a
trata in acest fel normalitatea presupune
acceptarea caracterului ei sistemic, de proces
(asa cum au propus si Offer si Sabshin, 1976),
ceea ce presupune continua elaborare,
“construire” prin “inductia reciproca la toate
nivelele dintre indivizi” (ibid.).
Normalitatea ar fi asadar armonia
homeostazica a sistemului constituit din diferite
nivele de subsisteme (individuale, familiale,
gupale etc.). Fluxul input-urilor si output-urilor
informationale ar oscila si interactiona dinamic si
permanent mentinand o homeostazie care ar fi,
dupa Enatescu (1987), chiar normalitatea sau
sanatatea. Prin opozitie, boala este dezechilibrul
care produce dezordinea, dezorganizarea
sistemului. Prin comunicare, “filon al contagiunii
normalitatii” (Pamfil, 1972), aceasta normalitate
homeostazica se disipeaza pana devine un
“ocean de normalitate” care se automentine si
se autogenereaza. Astazi se vorbeste atat de
feed-back, mecanismul de autoreglare al
oricarui sistem, ca si de feed-forward, care
genereaza un proces homeoretic (Waddington,
1970), ce permite ca sistemul sa recupereze
ceea ce a pierdut prin diversele perturbari, si sa
ajunga finalmente acolo unde ar fi facut-o daca
nu ar fi fost perturbat.
De la normalitatea psihica la sanatatea
mintala

Definitiile functionale sunt singurele

operationale pentru evaluarea normalitatii unei
persoane. Ele depasesc polarizarea transanta,
simplificatoare a definitiei negative (normalitatea
echivaleaza cu starea de bine, satisfactie,
fericire etc.). Astfel, Menninger (1945, p.2)
defineste normalitatea prin capacitatea de
“ajustare a fiintei umane la lumea in care
traieste, dar si la ceilalti, cu maximum de
eficienta, satisfactie si fericire, prin acceptarea
regulilor jocului, prin atitudine si dispozitie
calma, inteligenta alerta si comportament
socialmente acceptabil”. Pentru Glover (1956)
cit. de Offer si Sabshin (1966, p.42), persoana
normala este “libera de simptome si conflicte
psihice, demonstreaza capacitate de munca si
este capabila sa-I iubeasca si pe altii, in afara de
sine”.
Pentru aceste evaluari se utilizeaza in
prezent conceptul de sanatate mintala,
echivalent cu definitiile functional-adaptative ale
normalitatii. Klineberg (1954), citat de
Enachescu (1996) crede ca sanatatea mintala
este o stare de dezvoltare intelectuala si
emotionala optima care face individul compatibil
cu semenii sai. Ruesch (1980) enumera
premisele sanatatii mintale: capacitate de
percepere si cunoastere a realitatii, de a lua
decizii si a le implementa in actiuni, de
autoexprimare prin limbaj verbal si nonverbal, de
a raspunde la mesajele altora. Definitia
binecunoscuta a OMS afirma ca sanatatea
mintala este o “stare pozitiva de bine, credinta in
propria valoare a individului, in demnitatea si
valoarea celorlalti, abilitatea individului de a0si
gestiona lumea interioara de gandiri si
sentimente, de a-si organiza viata si asuma
riscuri, de a initia, dezvolta si sustine relatii
personale mutuale satisfacatoare si capacitatea
psihismului de a se adapta si de a-si reveni
dupa socuri si stresuri” (Jenkins, Culloch,
Parker, 1998, p. 1).

Tulburările psihice au următoarele cinci dimensiuni :

o dimensiunea organică, care se poate extinde de
la alterări fine metabolice
şi morfologice, biochimice-fiziologice, până la
leziuni macroscopice, foarte diferite de la un
pacient la altul ;
o dimensiunea funcţională şi fiziologică ese
 caracterizată prin modificări
neuro-vegetative, senzoriale, senzitive, motorii, ale
reflexelor şi ale altor organe şi aparate cu elemente
disfuncţionale ;
o dimensiunea psihologică, exteriorizată prin
perturbări ale funcţiilor psihice,
conduitelor comportamentale ce pot fi evaluate
prin psiho-texte şi scale ;
o dimensiunea personală, exprimată prin faptul
că tulburările psihice sunt foarte strâns legate de
structura personalităţii trecute şi prezente
împreună cu ansamblu istoriei sale
longitudinale şi transversale, individuale, sociale
şi chiar de inconştientul său. Altfel spus, icterul
sau hernia inghinală sunt independente de
situaţiile sociale, educaţie, mentalitate şi de
caracterul pacientului,nu acelaş lucru se poate
afirma despre maladiile psihice care se află într-o
dependenţă semnificativă de elementele mai sus
 menţionate.
o Majoritatea bolilor psihice sunt tranzitorii,
prezentându-se sub forma unor episoade
psihotice, depresive, nevrotice,
discomportamentale, etc. şi alteori, sub forma
unor tulburări cu evoluţie de lungă durată
(schizofrenia), sau definitive (demenţa), iar
simptomatologia şi desfăşurarea bolii se leagă
atât de predispoziţiile şi structura personalităţii
pacientului cât şi de condiţiile ambientale
calitatea procesului terapeutic şi a suportlui
social ;
o dimensiunea socială se caracterizează prin
faptul că tulburările psihice se exprimă doar în
cadrul unor termeni de relaţie ale pacientului cu
ceilalţi şi chiar cu el însuşi ( anorexia – bulimia).
În cadrul acestei patologii socio-relaţionale
pacientul devine un fel de a fi particular în
societate motiv pentru care societatea nu-l
 acceptă, şi astfel boala psihică poate fi
considerată ca tranziţia unei patologii personale
de conflict la o patologie de relaţie socială.
Dimensiunile menţionate fac din psihiatrie
o disciplină medicală caritabilă şi curabilă care are
nevoie şi de un sistem psihologic de noţiuni care să-I
permită să generalizeze şi să delimiteze cât mai
exact cele observate.De fapt, prin noţiunile
psihopatologice se definesc elementele şi trăsăturile
particulare ale diferitelor tulburări psihice precum şi
ale teoriei acestora.

Bibliografie :
1.A.NIRESTEAN –NORMALITATE SI
ANORMALITATE IN PERSPECTIVA
PSIHIATRICA COMUNITARA;
2.Lazarescu, Ogodescu- Indreptar de psihiatrie;
pg. 19-24.
3.Prelipceanu, 23,40]
 Personalitatea normala si patologica
Personalitatea si ciclurile vietii.
-Boala si personalitate.
-Personalitate premorbida si teren predispozitional.
-Tulburari de personalitate.

Personalitatea=
• Calitatile comportamentale stabile ale unui individ
intr-o mare varietate de circumstante.
• Este bine ca medicul sa fie capabil sa evalueze
personalitatea, pentru a ajunge sa prevada
comportamentul pacientilor in cursul bolii.
• La pacientul psihic, personalitatea nu determina
numai modul de reactie in timpul imbolnavirii, ci
modifica, de asemenea, terenul si poate fi
interpretata uneori gresit drept boala.
Trasaturile de personalitate
• Pot determina predispozitia unor oameni la
tulburari emotionale la trecerea prin evenimente
stresante
 • Ex: o persoana nelinistita intotdeauna de
probleme minore este mai probabil sa dezvolte o
boala anxioasa, decat o pesoana mai putin
inclinata spre neliniste.
• Grad de vulnerabilitate a
personalitatii=>comportare anormala= raspuns la
evenimente stresante.
• Grad mai mare de anormalitate=> comportarea
neobisnuita survine chiar in absenta
evenimentelor stresante.
• Uneori anomaliile sunt atat de accentuate , incat
este dificil de stabilit doar dupa starea prezenta a
pacientului, daca se datoreaza personalitatii sau
unei alte tulburari mentale.
Distinctia conceptuala personalitate- tulburare
mintala
• Problema centrala= durata comportamentului
neobisnuit.
• Daca s-a comportat mai intai normal si apoi, la
un moment dat incepe sa se comporte anormal=
tulburare mintala
• Daca a fost intotdeauna la fel de anormal cum
este si in prezent= tulburare de personalitate.
• Distinctia este usoara daca schimbarea de
comportament este rapida( manie) , dificila cand
este lenta (unele cazuri de schizofrenie).
 • 1963 Jaspers +/–criteriul: afectiunea apare dintr-
cauza dinauntrul persoanei, nefiind o reactie la
circumstante.
Evaluarea personalitatii
• Personalitatea poate fi apreciata numai dupa
informatii sigure despre comportamentul
anterior( nu comportamentul observat in spital
sau ambulator).
• Testele psihologice pot fi influentate de prezenta
tulburarii mentale.
Personalitatea si ciclurile vietii
• Problemele dezvoltarii psihice ale omului sunt
foarte numeroase si dificil de abordat cu cat
societatea capata o serie de caracteristici
variabile- care creeaza un cadru de conditionare
social, familial, material, continental si planetar
special.
Trei mari cicluri ale vietii
• 1-ciclul de crestere si dezvoltare din primii 20
ani (copilaria cu substadiile ei, pubertatea,
adolescenta).
• 2-ciclul adult, ce prelungeste dezvoltarea
psihologica a omului( se extinde pana la 65 ani-
varsta a doua: tineretea cu substadiile ei, etapa
adulta timpurie sau precoce, adulta medie, adulta
prelungita sau tardiva).
• 3-ciclul al treilea sau etapele varstelor de
regresie, ale batranetii-postadulte ( de la 65 pana
 la moarte: perioada de adaptare, aceea a
batranetii timpurii, a batranetii propriu-zise si
perioada marii batraneti si a regresiei finale sau
ciclul terminal)
ciclul1
• Particularitatile de personalitate se accentueaza
in perioadele pubertatii si adolescentei,
dilatandu-se uneori si nuclearizandu-se impetuos.
• Considerata perioada de trecere.
• Intre20-24 adolescenta prelungita = prelungirea
adaptarii si maturizarii personalitatii
Ciclul 2
• Integrarea socioprofesionala si punerea bazelor
unei noi familii constituie cadrul trebuintelor
personale dar concomitent si al solicitarilor
sociale.
• Se contureaza mult mai profund subidentitatile
profesionale( ca roluri prospective alimentate
profund), subidentitatile legate de structurarea
familiei personale si subidentitatile parentale in
cadrul noii familii.
• =>grade de concordanta sau discordanta relativ
complexe, acoperind campul constiintei, al
aspiratiilor si al obiectivelor.
• Acum are loc si dezvoltarea generala a
experientei sociale cu intreaga sa gama de inedit
si de responsabilitate= obligatii profesionale,
familiale, ierarhia profesionala ca si antrenarea in
 variate roluri si statute, profesionale si
extraprofesionale , crearea unei crize de timp-
viteza- perimare profesionale=>subidentitatile.
Ciclul 3
• Acumulare de uzura interna si oboseala
• Transformarile de statut de varsta
Tendinte actuale
• J.M.Tanner 1964 – tendinta a pubertatii de a
cobori inspre etapele copilariei-seculara.
• Tendinta a adolescentei de a se dilata inspre
cel de-al 2-lea ciclu de varsta.
• Ciclul adult tinde sa impinga ciclul sau varsta
a 3-a peste deceniul al 7-lea.
• Problema longevitatii.
• Nu numai statutul varstelor sufera modificari
ci si personalitatea
Personalitatea umana se diversifica si pluralizeaza
• T.Ribot –coexistenta mai multor personalitati
in aceeasi fiinta umana.
• Contradictiile din constiinta omului modern
• Personalitati= roluri si statute sociale reglate
de o singura personalitate.
Personalitate premorbida si teren predispozitional
• Conceptul de personalitate anormala
• ex. Violenti, sadici
• 2 criterii: -statistic si social
 • Criteriul statistic=reprezinta variatii
cantitative fata de normal si linia de separatie
este decisa printr-un scor de departajare.
• Criteriul social=variatii cantitative ale
normalului dar delimitarea arbitrara este
determinata de criterii sociale: suferinta pe
care individul si- o provoaca siesi sau altora.

Tulburari de personalitate
• ICD= modele de comportament neadaptat
profund implantate ce se pot recunoaste din
perioada adolescentei sau chiar mai devreme,
si care se continua de-a lungul celei mai mari
parti a vietii adulte, cu toate ca adesea devin
mai putin evidente la varsta medie dau
inaintata. Personalitatea este anormala fie in
ce priveste echilibrul comonentelor sale,
calitatea si expresia lor, fie in ce priveste
aspectul sau total. Din cauza
aceasta..pacientul sufera sau face pe ceilalti sa
sufere, existand un efect advers asupra
individului sau societatii.
• Moral insanity=nebunie morala Prichard
• Manie sans delire, Pinel
• Inferioritate psihopatica-Koch
• Personalitate psihopatica-Kraepelin-excitabil,
instabil, excentric,mincinos, escroc, antisocial,
certaret
 • Schneider- depresiv, nesiguranta
• Stari psihopatice=Sir David Henderson-
agresivi, pasivi sau inadecvati, creativi,
personalitati inadecvate
Clasificare DSM
• Cluster A paranoid, schizoid, schizotipal
• Cluster B histrionic, narcisist, antisocial,
borderline,
• Cluster Canxios-evitant, dependent, anankast
• Personalitatea depresiva
• P . Pasiv- agresiva
• P. sadica
Erick H. Ericson-ciclurile de dezvoltare umana
• 1. stadiul oral-primul an de viata
• Relatie bipolara de caracteristici
INCREDERE/ NEINCREDERE
• 2.stadiul anal-1-3 ani
• Autonomia si emanciparea copilului de tutela
parentala/ rusine si indoiala ca expresie a
incapacitatii de a dobandi autonomia.
• 3.stadiul al treilea-4-5 ani=stadiul genital
• Binom INITIATIVA/ VINOVATIE
• 4. stadiul al patrulea=faza de latenta=6-11 ani
• Binom SARGUINTA/ INFERIORITATE
• 5. stadiul al cincilea-intre 12-18 ani
• Constientizarea IDENTITATII EU-LUI/
CONFUZIA ROLURILOR
• 6.stadiul al saselea=varsta mijlocie- tinerete si
inceputul varstei adulte
• Binomul INTIMITATE/ IZOLARE
• 7.stadiul al saptelea=varsta adulta mijlocie
• Binom ALTRUISM/ EGOCENTRISM
• 8. ultimul ciclu=anii batranetii
• Binomul REALIZARE/ DISPERARE
Fiecare stadiu prezinta crize ce implica
contrarieri
• Exista o oarecare deosebire intre structurarea
identitatii fetelor si baietilor in ciclul
adolescent-al cincilea.
• La tinerele fete organizarea identitatii se
prelungeste pana dupa casatorie cand se
structureaza partial prin identitatea sotului
(Donnal si Adelson)
Personalitatea are o compozitie complexa
angajata social.
• Psihicul uman- sistem deschis, complex, de tip
cibernetic.
• C.I.Parhon- ilikibiologie= studiul biologic
diferentiat al varstelor

EXAMINAREA BOLNAVULUI
PSIHIC
 Examenul unui pacent cu probleme
psihiatrice cuprinde : 1.examinarea
psihiatrică propriu zisă, dar de asemenea şi 2.studiul
anamnestic general, 3.cunoaşterea mediului de
provenienţă şi a condiţiilor generale de viaţă , 4.un
examen fizic, neurologic şi medical general şi
5.aplicarea, conform oportunităţii, a metodelor de
investicare paraclinice, biologice,radiologice şi alte
metode şi mijloace moderne de investigare joacă un
rol important în depistarea simptomelor, construcţia
diagnosticului şi organizarea strategiei terapeutice.
Prima abordare şi conversaţie ocupă, în
psihiatrie,un loc foarte important. Examenul
psihiatric nu se desfăşoară după un program sau
chestionar precis, riguros şi univoc, pentru că
fiecare clinician îi marchează desfăşurarea cu
propria-i subiectivitate . De asemenea, nu trebuie
neglijat faptul că semiologia psihiatrică este
foarte bogată şi că aproape tot ceea ce spune
pacientul, felul, momentul şi conţinutul celor
spuse pot fi elemente simptomatice. La fel :
mimica, gesturile, poziţia, ţinuta vestimentară,
privirea, grimasele, manierismele, politeţea sau
impoliteţe, tonalitatea vocii, reticenţa, negativismul,
refuzul conversaţiei, conţinutul şi calitatea ideilor,
adică tot ce face bolnavul poate să reprezinte un
simptom sau un element semnificativ pentru un
diagnostic corect. De altfel, semiologia psihiatrică
este la fel de precisă ca şi semiologia celorlalte
specialităţi medicale.
Examenul clinic psihiatric începe
întotdeauna printr- o comunicare verbală în doi şi
ca atare trebuie să ne prezentăm pacientului în
calitate de medic, subtrefugiile sunt repede
descoperite şi creează pacientului destul de frecvent
o situaţie ireversibilă de lipsă de încredere ..După
starea pacientului şi după informaţia medicului ,
examinarea poate fii mai mult sau mai puţin divizată
sau lăsată la spontaneitatea protagoniştilor .Dar,
oricare ar fii modalitea trebuie să ne detaşăm de
autoritarism, familiarism şi interogatoriul şocant .
Trebuie să lăsăm pacientul să vorbească şi să-l facem
să înţeleagă că are libertatea de a spune tot ce
doreşte .Totuşi medicul trebuie să păstreze şi să
controleze desfăşurarea examinării, să nu se lase
eclipsat de valul povestirilor, digresiunile şi alte
incidente .Atitudinea permisivă nu trebuie să fie
dominată de pasivitate , absorbţie sau demitere . In
vederea diagnosticării corecte este necesar ca
investigaţiile să se extindă şi asupra mediului familial
şi chiar extrafamilial când este cazul .
Condiţiile practice ale examinării
bolnavului
 Cadrul
De altfel , de prima întâlnire dintre psihiatru
şi pacient depinde în mare măsură evoluţia relaţiilor
terapeutice dintre ei .Pentru a conduce un examen
psihiatric nu există un plan , chestionar sau reţetă tip ;
este o chestiune de bun simţ de maturitate şi de
obişnuinţă iar .cadrul în care se desfăşoară
examinare nu este indiferent :
În consultaţie spitalicească ;
În dispensar ;
La domiciliul bolnavului .
Consultaţia este uneori precedată de
formalităţi administrative şi de o aşteptare
uneori îndelungată, ceea ce poate mări neliniştea şi
favoriza agresivitatea şi nemulţumirea pacientului .
În cabinetul psihiatrului cadrul mai puţin
impersonal , orele de întâlnire mai precise , absenţa
prealabilelor administrative putând fii factori de o
mai mică constrângere .
Vizita la domiciliul pacientului pentru un
prim examen este excepţională şi specifică , când ea
este cerută de o situaţie urgentă .Este inadmisibil ca
bolnavul să fie atunci avertizat de calificarea
medicului care se prezintă : pentru acesta poate fii
util în această situaţie deosebită să recurgă la gesturi
simple şi banale ( luarea pulsului , tensiunii arteriale
etc ) care prin dimensiunea medicală pe care o
introduc şi care dau încredere pacientului agitat ,
agresiv sau anxios .
 Cererea examenului psihiatric
Este importantă de luat în considerare :
Ea poate să vină chiar de la pacient care
dorind să fie consultat se îndreaptă
spre specialist sau instituţia de asistenţă psihiatrică
care i-a fost recomandată , sau la care aparţine
teritorial .Dacă în această ipoteză cooperarea
subiectului este în general dobândită , ea nu exclude
o bună înţelegere .Remarcăm că boala psihică
pierzând din fericire caracterul său de afecţiune
ruşinoasă şi stigmatizantă , datorită eficacităţii
mijloacelor terapeutice şi a liberalizării condiţiilor de
spitalizare , cererile spontane sunt actualmente destul
de frecvente .Unii subiecţi aşteaptă de altfel de la cei
apropiaţi sau de la medicul care-i tratează ca o
asemenea sugestie să le fie făcută chiar de ei pentru
accepta orientarea spre psihiatrie .
În alte cazuri în care individul nu se
recunoaşte bolnav ,( deliranţi şi psihotici )
perspectiva unei consultaţii psihiatrice îi pare
dezolantă sau umilitoare , iar în cazul în care cererea
îi este exprimată printr-un intermediar ( ce presupune
existenţa unui conflict nu vine numai din partea
bolnavului ci atinge totodată şi o dimensiune
interpersonală ) , va deveni şi mai important pentru
psihiatru să se situeze ca interlocutor neutru ,
independent nu ca un judecător , un cenzor moral sau
un aliat al anturajului .
În sfârşit poate fi formulată de societate fie
că aceasta se simte ameninţată
după un act medico - legal , fie că intervine pentru
un pacient considerat ca fiind periculos pentru sine
însuşi sau pentru alte persoane sau bunuri materiale .
Psihiatrul solicitat ca să realizeze acest examen se va
întâlni tocmai de reticenţă de animozitate , chiar de
agresivitatea pacientului şi va trebui să-şi ia rolul
impus de societate ca să conducă în mod liber
examinarea .
 Scopul unui prim examen psihiatric este
mai întâi de toate să asigure o
relaţie terapeutică bună şi mai apoi să obţină
informaţii pe cât posibil cât mai complete .Pentru
aceasta trebuie ca relaţia medic-bolnav să fie plasată
în cele mai bune condiţii realizabile :
Intervederea între 4 ochi este întotdeauna
preferată , fie ea şi foarte eficace faţă
de participarea a unei a treia persoane ;dacă pacientul
este însoţit de membrii familiei , ei vor fi primiţi şi
ascultaţi separat .
Luarea de notiţe , transcrierea cuvintelor , a
frazelor pacientului sunt deseori
utile , dar , introduc o jenă în spontaneitatea
discursului .Totuşi ele vor fii notate cât mai fidel
posibil după terminarea intrevederii .
În această optică iniţial există trei categorii
de bolnavi care fac comunicarea şi explorarea mai
dificilă :
Primii sunt deliranţii suspicioşi ,
următorii sunt cei incapabili să vorbească despre ei
înşişi , spunând pe un ton neadecvat : “ interogaţi-mă
“, “ puneţi-mi întrebări “ şi ultimii
Pacienţii confuzi şi cei care îşi expun cu lux
de amănunte o serie de acuze
somatice cum sunt : “ nod în gât sau stomac “ , “
constricţii şi înţepături la inimă “ , tremurături ,
disconfort intern , ameţeli , cefalee îngrozitoare ,
crize hepato - biliare sau renale etc. Astfel de bolnavi
a căror limbaj ar fii cel corporal , nu sunt în mod
direct toţi isterici . De altfel o parte din ei au fost
expuşi de medicii lor de familie în mod involuntar la
discreţia acuzelor corporale .
 Modalităţi de întreţinere a conversaţiei
Ascultarea binevoitoare introduce un climat
de încredere şi este o mărturisire a
interesului faţă de problemele pacientului .Atitudinea
puţin intervenţionistă şi directivă a examinatorului nu
trebuie confundată cu tăcerea psihanalistului , a cărui
funcţie în cursa psihanalitică este diferită . Ea
pretinde în cursul examenului psihiatric să păstreze
autenticitatea discursului bolnavului cu preţul
neutralităţii psihiatrului care trebuie să controleze
interferenţa emoţiilor sale , a sentimentelor sale , a
judecăţilor sale de valoare , adesea puse în discuţie .
Preliminar examinatorul trebuie să
stabilească semnificaţia şi scopul convorbirii cât şi a
mijloacelor susceptibile de a le atinge .Pacientul este
invitat să vorbească liber despre ceea ce-l
nelinişteşte , despre ceea ce motivează direct
consultaţia , dar deasemenea şi despre trecutul său ,
despre evenimentele care i- au marcat bibliografia ,
despre copilăria sa şi de o manieră mai generală de
ceea ce îi vine în minte .
O primă fază a expresiei libere se realizează
atunci când lăsăm iniţiativa discursului pacientului ,
discursul care pare să se epuizeze instalându-se o
tăcere încărcată de angoasă atuci trebuie făcută o
relansare , lansând o anume frază , un anume cuvânt
al pacientului , alegând pe aceea sau pe cele pe care
încărcătura emoţională le indică ca având importanţă
pentru subiect .
Într-un al doilea timp pentru completarea
investigaţiei semiologice şi a anchetei anamnestice ,
intervenţiile psihiatrului vor fi mai frecvente , ţinând
seama de dinamica relaţională deja stabilită şi evitând
ca această anchetă prin caracterul ei sistematic să nu
ia aspectul unei investigaţii poliţiste . În timp ce
urmează un plan de examen relativ structurat
continuarea discuţiei trebuie să râmână suficient de
flexibilă pentru a se adapta particularităţilor
individuale .
Dintr-o primă intrevedere este indispensabil
să se degaje date precise privind istoria trecută şi
actuală a subiectului , situaţiile conflictuale pe care
le-a întâlnit şi modul în care a reuşit până în prezent
să le rezolve , să le aranjeze sau să le împace pe un
alt plan este la fel de importantă evaluarea calităţii
discursului reflexiv şi a introspecţiei , a calităţii de a
traduce prin limbaj a diferitelor dorinţe şi a
elaborărilor secundare .
Trebuie să ţinem cont de simptome :
1.-Cele exprimate spontan :
( anxietate,depresie,oboseală,insomnie,
disfuncţii sexuale , insomie , disfuncţii sexuale
etc ) , considerând modul lor de instalare , vechimea
lor , semnificaţia pe care pacientul le-o acordă .În
această activitate de metaanaliză intervine aptitudinea
de figurare , generalizare şi abstracţie .În acest sens
trebuie să ţinem cont de o serie de simtome
semnificative cum ar fii :
Acelea care sunt spontan exprimate
( angoasă , depresie ele pe care le invocă
în geneza acestora ;
2.-Cele care sunt constatate în cursul
examenului ( nelinişte, agitaţie,
anomaliile mimicii , a stabilităţii posturale , a
reacţiilor emoţionale , ale disfuncţiei limbajului , ale
alternărilor funcţiilor intelectuale etc.).Primele
elemente observate la pacienţi sunt următoarele :
Atitudinea agitată , expansivă , indiferentă ,
discordantă , stranie , detaşată sau
preocupată de altceva ( ascultând halucinaţiile ),
obraznică sau agresivă etc.
3.Relaţia psihiatru – bolnav : caldă, uşor
sau greu de realizat, sintonică,
rece, distantă, detaşată de realitate etc ;
 4.Orientarea temporo-spaţială, sinelui şi
a ambianţei ;
5.Ţinuta vestimentară: neglijentă, murdară,
ruptă (debilim, demenţi)
corectă (paranoici), ornamentală cu decoraţii,
bibelouri (maniaci, paranoici), port de amulete,
blindaje ( la persecutanţi) etc.;
 6. Politeţe şi maniere : ironia
maniacalilor, slujnicia debililor, rezervă rece
a schizofeniilor, aroganţa dispreţuitoare a
megalomanilor ,indiferenţa demenţilor,
insolenţa paranoicilor, strângere ezitantă a
mâinii la schizofrenici (ambitendinţă ),
caldă şi înfăcărată a maniacilor etc.

7.Mimica : expresivă şi
schimbătoare la maniaci fixă şi tristă la
depresivi bizară şi inadecvată la
scizofrenici etc., la care se mai pot
adpuga ticurile, stereomtipiile, grimasele,
etc :
Antecedente familiale importante din două puncte
de vedere :
A.- Privind ereditarea şi transmiterea
genetică:
 De altfel, ereditatea trebuie abordată cu
mare precauţia pentru că
pacienţii noştri sunt chinuiţi de prezenţa ei. Ei
cred că ereditatea marilor maladii mintale este
inexorabilă (ea are acest caracter doar în Coreea
Huntington). În psihoze ea are un caracter
poligenic şi nu reprezintă decât un risc puţin
relevant. În plus suntem dezarmaţi în faţa
eredităţii, iar prezentul este şi el medical şi
terapeutic, iar psihiatrul trebuie să se informeze şi
asupra altor eventuale aspecte patologice pentru a
nu expune bolnavul la anumite incompatibilităţi.
B.-Privind condiţionarea ambientală ;
Compoziţia familiei , dinamice funcţiei
(adesea dificil de sesizat la primul contact
(originea sa socio-economică şi culturală , sunt la
fel de importante pentru a fi considerate ca şi
antecedentele patologice). Printre ele se vor căuta
antecedentele suicidare, de debiliate mintală,
spitalizări în servicii de asistenţă psihiatrică, de
delicte. Se va preciza întotdeauna dacă ereditatea
este directă sau colaterală .
Antecedente personale ale subiecului :
a.-Date biografice asupra copilăriei :
-stare de graviditate dorită sau nedorită,
normală sau patologică;
-traumatism la naştere ( reanimare) ;
-principalele etape ale dezvoltării
psohomotorii ;
-condiţiile afective din jur, calitatea
educaţiei morale,religioasă,
sexuală ;
-eventualele deplasări din copilărie
(lângă părinţi adoptivi, bunici), durata lor,
impacul psihologic ;
b.-Desfăşurarea perioadei de şcolarizare,
termenul, calitatea
adaptării.
 c.-Formaţia profesională, durata sa,
gradul de calificare obţinut ;
d.-Statutul socio-profesional actual:
meseria este motiv de satisfacţie?
Adaptarea profesională a fost stabilă ? Au fost
reveniri ? care au
fost motivele ? Întreruperile din lucru pentru
motive de boală
sau pentru accidente au fost numeroase ?
e.-Etapele vieţii sentimentale şi sexuale
legate de vârsta bolnavului, de
statutul său marital, de jena pe care abordarea
acestor probleme pare să o suscite; este important
de a preciza educaţia sexuală primită,
traumatismele suferite, impactul pubertăţii, a
masturbaţiilor, a primelor raporturi sexuale, a
insatisfacţiilor sexuale ( impotenţă,
ejaculare precoce, frigiditate, dispareunie ) , a
deviaţiilor sexuale a sarcinilor şi dezvoltării lor a
avorturilor, menopauzei şi a repercursiunilor
somato-psihice.
f.-Este necesar de a se obţine
informaţii privind :
-căsătoria,separările, legăturile eventuale ,
divorţ , viaţa de familie apreciind gradul de
autonoomie a partenerilor de opoziţie şi motivele
lor ;
-relaţiile cu copii ( şi /sau cu părinţii),
luând în cnsiderare calitatea afectivittăţii angajate
în legăturile de familie;
- polurile de interes : activităţi artistice,
angajare politică, sindicală ,
lecturi, sporturi, spectacole ;
g.- noţiunea de traumatism afectiv
( doliu, abandon,ruptură sentimentală, îndepărtarea
sau căsătoria unui copil ) sau remaniere existenţială
( mutare, emigraţie ,concediere sau şomaj ,
pensionare ) trebuiesc sistematic căutate.
 h.-strângerea datelor care să constituie
profilul psihosocial al subiectului , trebuie să
treacă prin cercetarea antecedentelor psihiatrice
( sindrom depresiv , manifestări anxioase , somatizare
etc ) ;dar trebuie precizate antecedentele somatice
personale , traumatisme , alcoolism , toxicomanie ,
endocrinopatii , crize compulsive , boală
psihosomatică, alergie, intervenţii chirurgicale etc.
i.- anamneza va fii completată de
informaţiile furnizate de familie
Aceasta va fii cu atât mai importantă cu cât
starea pacientului împiedică
obţinerea de date biografice şi de antecedente
somatice , personale ( bolnav confuz , dement , debil
sever , ) în aceste cazuri importanţa atingerii
funcţiilor cognitive ( inteligenţă , memorie , orientare
temporo-spaţială ), uneori asociată cu o alterare a
stării generale plasează rapid examenul pe un cu totul
alt plan , unde examenul somatic trebuie să fie
privilegiat .
În timpul examinărilor psihiatrice nu trebuie
neglijate examinările fizice
şi complementare prin care să fie excluse prezenţa
unor afecţiuni organice susceptibile de a se afla la
originea tulburărilor psihice cum ar fi : afecţiunile
endocrine , metabolice , tumorale , infecţioase şi mai
ales neurologice care iniţial , sau în cursul evoluţiei
lor pot împrumuta ( pentru a se exterioriza) masca
unei simtomatologii psihiatrice . Deci , în funcţie de
informaţiile obţinute din convorbirile cu pacientul şi
cu aparţinătorii săi nu trebuie renunţat la examinarea
clinică şi la alte investigaţii complementare ;
oftalmologice , electroencefalografice ,
ecoencelografii , tomografii , RMN, LCR , calcemia ,
porfinuria , metabolismul glucidic şi lipidic , tabloul
sanguin , VSH , creatinemia , dozajul SGOT,şi
SGPT , radiografie pulmonară , reacţii serologice
pentru sifilis şi altele care se vor solicita doar în
situaţiile cazurilor dificil de intrepretat .
În acest context următoarele examinări
paraclinice sunt esenţiale :
 Examenul ocular este extrem de util în
special în cunoaşterea
presiunii oculare şi existenţa unei eventuale a
unghiului iridocornean ( în glaucomul cu unghi acut
accentuat este contraindicată administrarea
antidepresivelor triciclice şi antiparkinsonienelor )
.De altfel , examenul oftalmologic se impune a fii
efectuat înaintea puncţiilor lombare sau suboccipitale
solicitate pentru analiza lichidului cefalorahidian .
 Electroencefalografia se va efectua în mod
sistematic în toate
cazurile în care tulburările psihice se profilează cât de
cât disonante în antecedentele pacientului în mod
special ( obligatoriu ) în cazul în care
simtomatologia evocă sorgintea organică a tulburării
cu exteriorizări psihopatologice , anumite epilepsii ,
procese cerebrale expansive , traumatisme craniene ,
leziuni cerebrale acute ( în special anomaliile
electroencefalografice periodice ale encefalitei
subacute sclerozante “ Von Bogaert “ , demenţe etc ).
În privinţa aportului electroencefalografiei
în patologia psihiatrică pură , deşii nu există elemente
diagnostice esenţiale , totuşi se constată un traseu
microvoltat şi reactiv în timp ce în grupa
schizofreniilor s-ar întâlni o diminuare semnificativă
a reactivităţii cerebrale electrice , în special în timpul
administrării neurolepticelor .
 Constatarea anomaliilor clinice şi / sau
electrice necesită trecerea la alte
investigaţii neuroradiologice complementare cum
sunt cele referitoare la explorarea integrităţii
cerebrale :
 Puncţia lombară sau suboccipitală utilă
mai ales în depistarea meningitei
acute sau a unei hemoragii meningeene , cu
manifestări preponderent psihopatologice ;
 Doppler-ul , explorare lejeră atraumatică ,
aduce mai puţine informaţii decât
encefalografia gazoasă şi arterografia cerebrală ;
ambele mai traumatizante ;
De altfel , odată cu descoperirea
tomodesimetriei ( demumită şi scaner ) ,
situaţia explorărilor s-a schimbat în bine .Tehnicile
imagistice prezintă următoarele avantaje : sunt
nevătămătoare şi au o mare fidelitate şi precizie a
rezultatelor , se pot repeta fără nici un pericol .Totuşi,
datorită materialului destul de costisitor , în psihiatrie
aceste investigaţii sunt rezervate doar cazurilor
suspecte de procese expansive intracraniene , atrofii
corticale , hidrocefalie cu presiune normală .
 Examinările extracraniene au drept scop
detectarea unor eventuale
afecţiuni ca :endocrinologice care pot debuta sau
prezintă o simptomatologie psihică polimorfă, în
primul rând afecţiunile tiroidiene a căror explorare
clinică ar putea duce la precizarea corectă a
diagnosticului .La fel ne putem afla în faţa unei hipo
– sau hiper – paratiroidii , faţă de care există mari
rezerve legate de diagnosticarea spasmofiliei
normocalcice , pentru evitarea diagnosticării ei ca
isterii ;
 Sindroamele infecţioase şi inflamatorii
sunt acompaniate frecvent şi de
fenomene psihopatologice iar formula sanguină ,
viteza de sedimentare ne orientează spre diagnostic ;
 Metabolismul lipidic ;să ne amintim că
transaminazele şi electroforeza
proteinelor acoperă un vast spectru de acţiuni , în
care Lupusul eritematos diseminat ( furnizează
diferite tablouri psihopatologice ) :
macroglobulonemie , hepatite , ciroze , cancer , sida ,
afecţiuni pancreatice etc. se manifestă adesea prin
sindroame psihice aparent fără o cauză cunoscută ;
Există forme de manifestare psihopatologică
a infarctului miocardic : anxietate ,
angoasă , depresie , tulburări de conştiinţă cu agitaţie
psiho-motorie şi de percepţie.
Prezenţa unor devieri de la aceşti parametrii
necesită investigaţii şi consultări complementare ,
somato-neurologice şi paraclinice , iar în privinţa
intoxicaţiilor exogene ( alcoolism şi alte droguri )
este vorba mai ales de întocmirea unui bilanţ al
repercursiunilor , decât de fixarea diagnosticului .
Într-o altă perspectivă , în cazul în care
diagnosticarea este nesigură , sau când pare a fii
necesară o confirmare mai obiectivă a elementelor
psiho-patologice , se va apela la examinări psiho-
metrice , care permit , evaluarea funcţiilor intelectual
cognitive şi ale structurării personalităţii , şi ca atare
examinările psihologice ocupă un loc privilegiat în
psihiatrie . Aici este vorba de o metodă de investigare
care are ca obiect principal “ psihismul “ unui individ
şi care se realizează prin utilizarea unor psihoteste
standardizate , identice pentru toţi subiecţii examinaţi
, plecând de la eşantioane reprezentative ale unei
populaţii determinante. Prin intermediul psihotestelor
se disting două domenii de aplicare , explorarea
funcţiilor intelectuale şi structura personalităţii ,
domenii care în mod practic sun strâns legate între ele
.
A .- Explorarea funcţiilor intelectuale se
face cu scopul evaluării nivelului intelectual al unui
subiect şi punerea în evidenţă a unor anumite
deficienţe patologice .Probele ce repartizează în
categoria testului unic , ele sunt omogene şi permit
examinarea inteligenţei generale plecând de la un
singur tip de probă , solicitând , în acelaşi timp de
raţionament pe tot parcursul probei .Cele mai
utilizate sunt probele non-verbale care fac apel la
percepţia vizuală , punând în joc raţionamentele
logice .De exemplu : D- 48 , testul “ matricelor
progresive 1938 “ scala lui CATTEL etc
.De,asemenea , testele de vocabular sunt la fel de
utile şi omogene în evaluarea nivelului intelectual .
Categoria scalelor compozite , construite
după modelul lui BINET şi SIMON , cuprind o serie
de probe variate , intervin în diverse procese mintale
în domeniul verbal şi concret .Cea mai utilizată este
Wechsler Adult Intelligence Scale ( WAIS ) care se
compune din 5 probe verbale şi 5 probe de
performanţă .
Coeficientul intelectual ( QI ), reprezintă
poziţia pe care ocupă nota obijnuită de un subiect la
un test de inteligenţă , în raport cu distribuirea de
referinţă caracterizată printr-o medie şi indice de
dispersie a notelor obţinute în jurul mediei .Din
raţionamente de ordin pragmatic , media QI a fost
fixată la 100 cu minus sau plus 15 .Observarea unor
deficienţe intelectuale pronunţate desemnează o
slăbire a performanţelor intelectuale pe care ar fii
trebuit să o realizeze în funcţie de caracteristicile sale
personale “ vârstă , nivel cultural “ .
Constatarea unei deteriorări patologice , nu
implică în mod necesar o nedezvoltare morfo –
funcţională cerebrală , ea poate fii şi de tip funcţional
( de exemplu episoadele depresive ) care în principiu
sunt reversibile .Pentru depistarea unei organicităţi
cerebrale , se poate apela la “ probe clinice “
susceptibile acestui tip de deficienţe cognitive ,
perceptive sau comportamentale .Din categoria
acestor probe fac parte : testul de retenţie vizuală
( ex. BENTON care este o probă de reproducere a
figurilor geometrice simple ) , figura complexă a lui
REY care reflectă aptitudinile de structurare a
percepţiilor , testul de aptitudine care evidenţiază
capacitatea de a forma şi de a integra asociaţii noi
etc , testul RORSCHACH ( prin faptul că face apel la
percepţii vizuale ) , reprezintă deasemenea o probă
care permite reperarea unor scene care diferenţiază în
mod semnificativ pacienţii cu leziuni organo-
cerebrale de cei non organici ( nevrotici sau
personalităţi dizarmonic structurate ) .
B.- Investigarea structurii personalităţii
are drept scop pe de o parte aducerea unei contribuţii
la diagnosticul clinic punând în evidenţă un sindrom
specific sau o structură patologică caracteristică , iar
pe de altă parte o înţelegere mai bună a organizării
dinamice a personalităţii .Testele de personalitate pot
fii dihotomizate în :
 teste obiective în care personalitatea este
considerată ca un ansamblu de
trăsătiri mai mult sau mai puţin independente între
ele ( cum sunt de exemplu : chestionarele de
personalitate , scala de anxietate Cattell , MMPI
( Minesota Multiphastic Personality Test ) .
 probele proiective , la baza cărora stă
 ipoteza că subiectul va interpreta un
material în funcţie de procesele inconştiente , ca de
ex. testul RORSCHACH şi TAT ( Thematic
Apperception Test ) .De altfel , într-o examinare a
personalităţii , asocierea unui test obiectiv precum
MMPI şi a unui test proiectiv precum testul
RORSCHACH şi TAT –ul permit efectuarea ,
evaluarea a două surse de informaţii , permiţând şi
nuanţarea caracteristicilor diagnostice .Existenţa
scalelor de validitate în profilul MMPI –ului permite
evaluarea distorsiunilor conştiente ( sugestibilitate ,
dramatizare , inconştienţă ) intervenind în atitudinea
de răspuns a subiectului faţă de probă , şi probabil
faţă de examinare în ansamblul său .
Interpretarea informaţiilor obţinute prin
examinările paraclinice , psihologice şi
complementare se fac în funcţie de probabilitate şi se
supun principiului de coerenţă ; sinteza cea mai
probabilă este cea care integrează maximum de
informaţii .Totuşi , uneori poate să apară o
discordanţă între datele clinice şi psihometrice . Ea
poate fii legată de factori externi , de modul în care
pacientul a perceput aceste examinări , de condiţiile
în care acestea s-au desfăşurat precum şi de starea sa
mintală în momentul examinărilor ( episod maniacal ,
delirant , depresiv , confuziv ) ceea ce crează în
general mari dificultăţi de investigare şi ca atare
rezultatele riscă să fie nesemnificative .Totodată ,
prin varietatea instrumentelor de evaluare cantitativă
a simptomelor ( scala WITTENBORN , scala BPRS
– OVERALL şi scala depresiei şi anxietăţii –
HAMILTON ), se poate aprecia atât eficienţa
evoluţiei terapeutice cât şi corectitudinea
diagnosticului de la care a pornit instituirea
procesului terapeutic .
De altfel a pune diagnosticul la o primă
convorbire dintre psihiatru şi pacient nu este decât o
clauză de stil , pentru că , chiar dacă această întâlnire
terapeutică trebuie să rămână unică ea duce uneori la
concluzii absolute şi definitive .
De asemenea, la sfârşitul consultaţiei
psihiatrice la care pacienţii şi-au adus o autentică
colaborare, ei aşteaptă din partea psihiatrului soluţii
magice care să-l vindece. Cu siguranţă crearea
posibilităţii de a-şi exprima în mod liber şi în mod
nuanţat dificultăţile reţinute până atunci şi
dorinţele refulate în faţa psihiatrului care-i ascultă
cu multă atenţie şi bunăvoinţă, poate reduce
pentru un timp tensiunea anxioas, disconfortul
relaţional şi intern, culpabilitatea sau o situaţie
dramatizantă şi-i permite considerarea viitorului
dintr-un punct de vedere mai optimist. Dar,
caracterul provizoriu al acestei situaţii nu trebuie
să rămână neapreciat şi nedezvoltat în continuare
prin diferite metode şi mijloace terapeutice.
Sintetizând esenţialul datelor anamnestice,
semiologice şi a celor rezultate din examinările
psihologice şi complementare, cu implicaţiile
relaţionale pe care presupun , psihiatrul trebuie să
elaboreze un plan terapeutic individualizat.
În anumite cazuri elementeeele de
orientare diagnostică sunt
insuficiente, examinarea se ciocneşte de reticenţa
sau neâncrederea pacientului, sau problemele par a
fi în mod particular complexe, decât să prelungim
în mod inutil dalogul investigator peste 45 de
minute, trebuie propusă o nouă întâlnire pentru zilele
următoare ;
În alte cazuri, în care examenul scoate în
relief importanţa tulburării ale
proceselor mintale (confuzie, demenţă) sau conduite
comportamentale patologice (preocupări suicidare,
conduite delirante etc), care necesită spitalizare,
modalităţi practice de rezolvare ale acestor
cazuri trebuie discutate cu bolnavul şi familia sa.
În cazul în care propunerea se loveşte de opoziţia
formală a pacientului (situaţii rare, dacă explicăm
cu răbdare această necesitate) în mod excepţional se
face o internare obligatorie (în conformitate cu
legislaţia).
În cele mai multe cazuri, prima
intrevedere inaugurează o relaţie
terapeutică, alegerea tratamentului orientându-se fie
spre o perspectivă psihoterapeutică exclusivă, fie
spre o terapie combinată “psihoterapie + terapie
medicamentoasă ”. Apropierea terapeutică (psihiatru
– pacient) în mod intenţionat lasă deschisă calea
spre medic, permiţându-i bolnavului să-şi
comunice şi alte conţinuturi ale gândirii, de a
enunţa modificările semiologice legate de
remanierele sale existenţiale.
 Simptomele - elemente de bază ale
examenului psihiatric
Examenul sistematic nu se poate efectua
conform unui plan sau schemă standard, unică şi
sterereotipă iar , conversaţia, cu pacientul ne
informează simultan asupra multor puncte de
vedere legate de propria lui tulburare. Adeseori
suntem puşi în situaţia de- a sesiza că bolnavul
este foarte conştient de perturbările intervenite în
viaţa lui psihică exteriorizată atât prin producţiile
sale psihopatologice, tulburările de comportament,
poziţia, cât şi prin ţinuta vestimentară. Iată de ce
fiecare bolnav, cu probleme psihopatologice e
recomandabil să se realizeze prin intermediul
unor conversaţii dirijate de medicul psihiatru
,apelând şi la alte surse informaţionale .În acest
sens redau câteva din semnle tipice ce se pot
observa încă din primele momente ale dialogului
dintre cei doi : psihiatru-pacient ::
 1.-Prezentare şi ţinută :
Atitudinea : agitată, apatică, abătută,
dispreţuitoare, neîncrezătoare,stereotipă, indiferentă,
anxioasă, inhibată, bizară, protestatară, ameninţătoare
etc.

Ţinuta vestimentară : neglijenta şi

murdară la demenţi, confuzi şi debili

mintali, prea corectă la paranoici,

ornamentată cu decoraţii la
maniaci,amulete, blindaje la persecutaţi,
palton în plină vară la hipocondriaci,
pierderea cochetăriei este la femei un
simptom important.
Mimica : excesivă şi schimbătoare la
maniaci, tristă şi fixă la depresivi ,
bizară la schizofrenici, rătăcită la confuzi, straniu
de fixă şi inexpresivă la catatonici . Trebuie să
notăm cu grijă , ticurile, stereotipiile, grimasle,
manierismele etc.Politeţea : indiferentă sau
automată la demenţi, ironie la maniaci, obrăznicie
sau aroganţă la paranoici, dispreţ la megalomani,
funebră la debili, rece şi distantă la schizofrenici,
2 – Participare afectivă se caracterizează
prin interes, dispoziţie şi emotivitate. Interesul :
este dispoziţia generală la participare. Exaltarea
interesului este generală în manie, electivă la
deliranţi , pasionaţi , adeseori este doar semnul
unei preocupări morbide încă nemărturisită.
Dezinteresul, adică scăderea interesului şi tendinţei
de a participa la evenimente ; Indiferenţa este
determinată de dispariţia interesului. Trebuie să ne
ferim de falsa indiferenţă a deliranţilor, care este o
formă a reticenţei sau un semn de protestare
împotriva persecuţiilor, de falsa indiferenţă de joc
a manacilor. Indiferenţa o putem întâlni şi la
pacienţii cu episoade depresive majore cu
elemente melancoliforme dominate de o inhibiţie
generală a proceselor mintale, la demenţi , debili
şi schizofrenici ca un simptom precoce.
Emotivitatea este dispoziţia, mai mult sau
mai puţin importantă, la reacţii
care urmează percepţiile mintale vii şi variaţiile
bruşte ale trăirilor afective. Reacţia emotivă
cuprinde două tipuri de elemente care se combină
şi se exprimă în mod simultan :
Unul “ psihic” caracterizat prin veselie,
mulţumire, optimism, tandreţe,extaz,
vanitate, afecţiune, înduioşare, dispreţ, ironie, ură,
neîndurare, mânie, resentimente, confuzie, tristeţe,
frică, necaz, regret, nelinişte, teroare, angoasă.
Al doilea “fizic” exteriorizat prin :
fenomene motorii, mimică emotivă, râsete, plânsete,
reacţii generale, agitaţie, fugă, sideraţie, atitudine
agresivă, şi de manifestări neuro-vegetative,
vasculare şi secretorii, paloare sau congestie
facială, transpiraţii , tahi- sau bradicardie, temurături
, transpiraţii etc.
Hiperemotivitatea este o dispoziţie la
reacţii emotive puternice şi disproporţionate faţă
de obiectul lor ;
Lipsa de emotivitate ( “anemotivitate”), este
un simptom grav şi semnificativ ,caracteristic
schizofreniilor.
Instabilitea emotivă se traduce prin variaţii
ale sentimentelor, impulsivitate, nestatonicie a
reacţiilor, hiperexcitabilitate dezordonată a
emotivităţii. Este observată la maniaci, la
personalităţile dizarmonic-structurate.
Angoasa este o stare complexă, psiho-
fizică, în care intră un sentiment de incertitudine
fără motiv de confuzie, de aşteptare apăsătoare, şi
de senzaţii de constrângere, de indispoziţie
corporală sufocantă. Se vorbeşte de anxietate dacă
fenomenele psihice sunt predominante. În angoasă,
există diferite grade de severitate : sub-anxietate
permanentă difuză , impersonalitate, nehotărâre,
nelinişe, întâlnită mai ales în nevroze. Pentru aceşti
bolnavi, evenimenele vieţii de toate zilele sunt o
sursă continuă de disconfort, temeri anxioase şi
greutăţi :
Criza paroxistică de angoasă acută, totdeauna
acompaniată de reacţii emoţionale vii, de diferite
forme ca : angoasă fizică cu senzaţie de moarte
iminentă şi de constrângere : frică acută, angoasă
cu agitaţie panofobică care este o “groază”
generalizată supra-acută susceptibilă să atragă
după sine tulbrări grave, fugă, sinucideri sau crime
pentru a scăpa de un pericol resimţit ca de
neînlăturat. Crizele de angoasă acută se observă la
predispuşi, dar de asemenea şi în cursul
paroxismelor psihotice ale depresivilor, deliranţilor,
schizofrenicilor la începutul bolii şi la marii
nevropaţi.
 Dispoziţia : este o trăire afectivă bazata pe
un mod agreabil sau dezagreabil (plăcut sau
neplăcut ), veselie sau tristeţe, de a resimţi
emoţiile şi curentul de conştiinţă. Bucuria se
exprimă prin euforie calmă, liniştită şi
neproductivă, bolnavul este liniştit, satisfăcut, uşor
admirativ ; acest fenomen se înmtâlneşte la debili
mintali şi demenţi; şi prin euforie expaansivă cu
hiperactiviate motrică, exuberantă, dezlănţuiri
sentimentale furtunoase şi mânie, violenţe uşor de
deslănţuit, prozelitism al euforiei, această
manifestare o îmtâlnim în cazul maniei,,al
sindromului KORSAKOV, al anumitor demenţe ;
iar o formă o specială a ei este “moria”: euforie
expansivă tendinţe spre calambururi şi farse, lipsă
de griji, aprobativitae “de încurcă lumea”, amnezie
de fixare, întâlnită în cursul afectării lobilor
frontali (în special tumorale), Euforia rece,
flegmatică, morocănoasă sau detaşată, discordantă,
fără expansivitate se întâlneşte în shizofrenii. În
sfârşit, există o formă de euforie megalomanică la
deliranţii cu idei de grandoare, de putere,
haluinaţii încuajatoare : “Noi te protejăm, sntem
aici”, “eşti mare “ etc. aceasta este “megalomania
euforică a persecutaţilor”, coform silogismului : “
Trebuie să fiu un mare dacă ceilalţi caută să-mi
facă rău .
Tristeţea morbidă se traduce în diferite
grade, prin nelinişte cu elemente de teamă pentru
viitor, prin pesimismul care-l face să se gâmdească
că totul merge rău şi va merge rău ,prin spleen,
plictiseală tristă,şimorocănoasă, bosunflare, tristeţe
certăreaţă,,sentiment supărător asupra unui obiect
precis. Forma cea mai gravă este tristeţea
profundă melancoliformă care accentuează
manifestările neuro-vegetative neplăcute şi
neputinţă, sentimente de vinovăţie sau de
nenorocire apropiată şi inevitabilă, angoasă fixitate
ideatică pesimist-delirantă, reprezentări vii de
catastrofe, dezgust pentru viaţă, tendinţe autolitice.
Această formă gravă a tristeţii este parte
componentă a episoadelor depresive majore, în
special cele cu elemente melancliforme. Oricare ar
fi cauza ei, tristeţea profundă, din cauza anesteziei
psihice dureroase sau suferinţei morale pe care o
simte bolnavul şi din cauza pericolului sinuciderii,
face necesară spitalizarea şi instituirea unei terapii
antidepresive şi antisuicidară.
Din cele relatate mai sus referitoare la
examenul clinico-psihologic al pacientului cu
tulburări psihice, remarcăm faptul că în asemenea
situaţii este nevoie de atenţie şi pricepere pentru că
orice element din conduitele şi atitudinile sale
exprimate non-verbală (mimico-gestual,ţinută
vestimentară,poziţia,privirea etc) sau verbal ori în
scris; pot constitui fenomene de mare semnificaţie
clinică sau chiar patognomonice. Întro-o perspectivă
JASPER sublinia faptul că interpretarea simptomelor
trebuie să fie înţeleasă ca un mijloc de înţelegere mai
mult decât o explicaţie cauzală. Demersul
comprehensiunii psihiatrice este de a selecta mai bine
simptomele decât de ale interpreta de fiecare dată.
Pornind de la studiul comportamentelor la studiul
funcţiilor psihice izolate; la studiul dinamicii
relaţionale la psihologia structuralistă şi de la
sociologie la psihanaliză au fost propuse numeroase
modele de analiză semiologică. În scop didactic şi în
mod arbitrar ne vom opri asupra unor simptome sau
sindroame psihiatrice, analizând în mod succesiv
prezentarea şi expresia mimico-gestuală şi verbală
aompaniate mai mult sau mai puţin de o ţinută
vestimentară adecvată, de teamă, euforie , indiferenţă,
şi alte conduite comportamentale sesizabile la prima
vedere dintre psihiatru şi pacient.
Ţinuta vestimentară urmează imperativele şi
fanteziile modei.
Actualmente nu mai există nici un conformism în
acest domeniu, informaţiile semiologice care ar
putea fi selectate de la prima examinare a pacientului
(vestimentaţia dezordonată se întâlneşte la oligofreni,
demenţi, schizofrenici,maniaci, stări confuzionale),
ca rafinamentul vestimentaţiei exagerat (observat la
pacienţi isterici, travestiţi, transexuali, dezgolirile
maniacalilor, demenţilor, schizofrenicilor şi
exhibiţioniştilor), se cer a fi evaluate cu multă
prudenţă şi aceasta cu atît mai mult cu cât ele pot fi
tributare influenţelor socio-economice şi culturale.
Mimica tradusă printr-o expresie a privirii, jocurile
fizionomiei şi atitudinii, stări afective, emoţionale
care vin să augmenteze cuvintele şi gândurile. În
aprecierea mimicii intervine evident şi contextul
rasial şi cultural.
a.- Hipermimiile pot fi generalizate pe fondul unei
stări de exaltare sau să fie polarizate pe un sentiment
dominant sau o idee care captează întreaga atenţie a
pacientului. Hipermimia generalizată a maniacilor
afectează toţi muşchii faciali, privirea foarte mobilă,
bolnavul fiind distrat nu-şi poate fixa atenţa un timp
util asupra unui stimul sau obiect existent la
momentul respectiv. Exprimarea conţinutul
emoţional-afectiv are o intensitate şi mobilitate
extremă într-un registru de joc şi euforie sau de
teroare pantofobică la onirici. La isterici,
histrionismul prezentării şi al discursului se prezintă
adesea pe o mimică hiperexpresivă agosantă şi
perversionată.
Hipermimiile polarizate exprimă, opus, o
stare afectivă monotematică (neliniştea şi frica
exteriorizate prin crisparea feţei şi o privire
tragică),sau pasională (revindicări dispreţuitoare ale
paranoiacului, mânia idealistului pasionat, extazul
delirantului mistic.
b.- Hipomimiile şi amimiile trec de la
raritatea mişcrilor musculaturii feţei la imobilitatea
lor completă.Privirea este fixă, reţinută de un obiect
şi vagă sau fără scop, fără însă ca faţa să fie lipsită de
orice expresivitate vizuală. Dimpotrivă, fizionomia
exprimă suferinţă, durere morală şi inhibiţie (rareori),
perplexitate şi rătăcire (la pacienţii cu stări
confuzionale),negativism şi opoziţionism refuzând
contactul cu lumea (schizofrenicii autişti).
Hipomimicile inexpresive se observă în procesele
deteriorative ale demenţilor atingând global şi
profund şi funcţiile fizice; ele se întâlnesc de
asemenea şi în alienările profunde.
c.- Dismimimiile : în stare normală, exixtă o
relaţie de înţelegere “lizibilă” între expresia feţei şi
conţinuturile psiho-afective. Când între acestea apare
un dezacord, vorbim de:
Paramimii sau mimici discordante situaţii în
care expresia fizionomică contrazice expresia verbală
sau trăirile actuale. La schizofrenicii, această mimică
paradoxală se poate amplifica prin surâs sau râs fără
motiv, dându-le o mimică stranie. Tot aici se adaugă
destul de frecvent şi o tulbuare motorie parakinetică
denumită “parazitism mimic”.
d.- Mimicile de împrumut factice care
reproduc de regulă, instantaneu, ca în oglindă,cliprile
ochilor,mişcările buzelor, gurii observate la
inerlocutor (examinatorului), fiind vorba de :
ecomimie, observate rareori la alienaţi, la inevroze
isterice (mimetice),la schizofrenici şi adesea la
simulatori. Uneori amimia poate fi dublată de
ecolalie şi ecopraxie.
În cadrul tulburărilor psihomotorii şi
comportamentale sunt un mod privilegiat de
apreciere psihopatologică a pacienţilor :
- Agitaţia psihomotorie survine, în general, prin crize
în cursul cărora implicaţia psihologică şi corolarul
său motor sunt confundate în mişcărt dezordonate
exprimate prin acte agrresive, impulsive, colerice,
ameninţătoare sau spectaculare, a impulsurilor
instinctuale sau dezordinii dispoziţionale, la
aspectele simptomatice polimorfe a stărilor de
agitaţie răspund în acelaşi timp structurilor
psihopatologice de bază şi de diferite etiologii :
agitaţia unei stări de beţie alccolică este brutală,
voluntar-agresivă, în timp ce agitaţia din delirium
tremens este impresionantă prin importanţa
onirismului trăit în mod intens de bolnav; la dementul
senil agitaţia este uneori anxioasă, stereotipă cu
plimbări necontenite non-naturale. La maniacali,
agitaţia coexistă cu o exaltare euforică. În
schizofrenii agitaţia este imprevizibila, discordantă şi
adesa destructivă, agitaţia din crizele nevropatice
(istero-dezechilibro-psihpatic) iar agitaţia anxioşilor
se caracterizează prin aspectul ei mai teatral, utilitar
câteoteodată, apelând la ajutorul anturajului, ceea ce
face ca unori aceste crize să fie mediate .
De alfel, agitaţia psihomotorie este simptomul
care provoacă cel mai uşor chemarea medicului. Ea
este constituită în proporţii variabile din
hiperactivitate motrică şi excitaţie verbală şi
ideică,este uşor de constatat şi poate fi atât de intensă
şi durabilă încât necesită (deşi este întotdeauna vorba
de un simptom a cărui cauză şi semnificaţie trebuie
căutate),un tratament uurgent.
Există forme diferite de agitaţie şi anume:
enervarea, caracterizată printr-o senzaţie de tensiune
internă,iritabilitate,nevoia de a te mişca,nelinişte
uşoară,anxietate, dificultăţi de autostăpânire,
indispoziţie şi disconfort relaţional; turbulenţă,
constituită din excitaţie motrică moderată,
incoercibilă şi de nestăpânit, acompaniată de o
deplasare neîncetată, iritaţie şi ţipete; exaltarea este o
formă cu declanşare violentă (mânie,furie), de lungă
durată cu excitaţie verbală şi ideatică concentrată
asupra unui subiect, ea se apropie foarte mult de
agitaţia pasională; în gradul cel mai ridicat de agitaţie
ea îmbracă forma de “ furie oarbă ” sau “
înverşunată” automată sau dirijată (uneori doar
verbală) împotriva persoanelor sau extinsă şi asupra
obiectelor cu deteriorarea şi zdrobirea lor, cu atât mai
grav cu cât forţa este înzecită şi brutală; aici este
vorba de “furia destructivă” pe parcursul căreia se pot
comite şi acte criminale.
În privinţa simptomelor asociate, sau climatul
general în care se desfăşoară agitaţia sun câteva
distincţii importante de făcut :în mânie şi în exaltarea
pasională, luciditatea se păstrează cel puţin parţial dar
este întunecată de impusurile agresive debordante ;
agitaţia se poate desfăşura într-un climat de bună
dispoziţie euforică în care subiectul caută să fie
comunicativ dar care virează cu uşurinţă înspre
mânie, acesta fiind cazul agitaţiei din episoadele
maniacale; furia corespunde unei grosolane eliberări
a instinctelor, exclusivă de exitaţie ideatică sau
aproape exclusivă; agitaţia se poate desfăşura şi într-
un climat de anxietate, angoasă, nelinişte, ca de
exemplu disperarea , aşteptarea anxioasă , panică care
poate să ducă la sinucidere sau panică care poate să
genereze “ fuga sau evadarea din mediul stresant “.
Dimpotrivă, agitaţia poate fi lipsită de orice
acompaniament emoţional fiind constituită numai
din activitate motrică autonomă, ca de pildă agitaţia
anumitor demenţi sau hipofrenici şi mai ales agitaţia
stereotipă şi inepuizabilă a schizofrenicilor.
Înainte de a se admite existenţa simtomatică a unei
afecţiuni psihiatrice , trebuie eliminate cazurile:
- de agitaţie simulată, fie că este vorba de o
criză isteriformă , de şantaj sau de simulare:
- de agitaţie prin imitare sau contagioasă,
întâlnită de obicei în mediul spitalicesc sau
în activităţi şcolare, trăite de subiecţi
sugestibili şi impresionabili:
- de crizele nervoase paroxistice şi prelungite;
 - de crizele de agitaţie motrică simptomatice ,
din afecţiuni neurologice, tasikinezia şi
akatisia indusă de neuroleptice .
Prin ea însăşi, agitaţia atrage după sine urmări mai
mult sau mai puţin grave care fac necesară aplicarea
imediată a tratamentului simptomatic. Marele agitat
nu poate rămâne în familie, fiind necesară atât
spitalizarea lui cât şi instituirea unui tratament de
urgenţă. La bătrâni agitaţia prin deshidratare,
denutriţie şi oboseală este uneori fatală .
B. – Impulsul se caracterizează prin nevoia
imperioasă de a comite adesea un gest sau un act cu
caracter brutal , periculos sau necuvincios a cărui
executare scapă de sub controlul voluntar al
subiectului. Impulsurile spontane , bruşte traduc o
irupere a pulsiunilor interne sau răspunzând
pulsiunilor exigenţelor delirante sunt impulsuri –
reflexe în “ scurt circuit “ ( KRETSCHNER ) şi fac
să se treacă imediat la executarea actelor agresive,
fără ca acestea să poată fi supuse unei elaborări
intelectuale sau voluntare .
Diferitele impulsuri prin diminuarea inhibiţiei
( GUIRAND ) semnalează o slăbire a mecanismelor
de mulţumire a pulsiunilor emanând din sine şi
intervin în răspunsul rapid la stimulii exteriori adesea
minimi cu o mare disproporţie dintre cauză şi efect.
Impulsivitatea şi răul control pulsional caracterizează
diferite personalităţi patologice (dezechilibru,
nevroze de caracter, alcoolice ) situaţii în care se pot
întâlni chiar adevărate raptusuri comise post
agresivităţii ceea ce demonstrează că în asemenea
situaţii între heteroagresivitate şi autoagresivitate
există doar un singur pas .
Inhibiţia , stupoarea , catatonia
Tabloul clinic al inhibiţiei este constituit din
încetinire până la suspendare şi blocaj a activităţii
motrice , adică a mişcării , a iniţiativei şi a expresiei
mimico-gestuale şi ca atare carenţa expresiei este
fenomenul cel mai izbitor .În formele uşoare ,
inhibiţia se manifestă prin “bradikinezie”, adică
încetinirea mişcărilor şi a răspunsului la stimuli,
aspectul imobil al feţei; bradilalie , dispariţia
iniţiativei şi a activităţilor spontane , persistând doar
câteva gesturi spontane, automate şi maşinale .În
forme mai marcate , inhibiţia se manifestă prin :
imobilitate totală , absenţa reacţiilor , a iniţiativelor şi
a spontaneităţii , prin mutism sau prin fenomenul de “
baraj “ adică oprirea bruscă în executarea unei
mişcări sau în cursul conversaţiei .
Forma majoră a inhibiţiei este “ Stupoarea “
exteriorizată prin suspendarea oricărei activităţi
motorii , mimicii ( faciesul este inexpresiv ( “mască
de marmoră ” ), clipitul este oprit sau extrem de rar ,
limbajul şi gesturile la fel. Bolnavul nu răspunde la
nici o solicitare şi nu exprimă nimic ( mutism absolut
) ceea ce îi dă un aspect “ împietrit “ .Este de ştiut
faptul că nu există nici o corelaţie între încremenirea
motrică , verbală şi mimică a stuporoşilor şi
funcţionarea proceselor intelectuale şi ca atare , în
spatele măştii stuporoase poate persista un curs activ
al gândirilor psihice , situaţii în care bolnavul nu
exprimă nimic pentru că nu are nimic de exprimat .
Termenul de stupoare este rezervat pentru a defini
încremenirea funcţiilor motrice, a iniţiativei şi a
exprimării, cu conservarea cel puţin parţială a
activităţii intelectuale iar sub masca stuporoasă se
poate ascunde o sensibilitate foarte dureroasă faţă de
starea lor în care se află. Conştiinţa lor poate persista
în aşa măsură încât unii din bolnavi descriu după
dispariţia stuporii ceea ce se întâmplase cu ei şi ceea
ce s-a vorbit în jurul lor .
Stupoarea poate fi indusă de o atingere particulară
a funcţiunilor psiho-motorii, corespunzând unei
tulburări a fiziologiei relaţiilor kineto-psihice şi a
anumitor procese activatoare a funcţionării
cerebrale .Inhibiţia stuporoasă se poate întâlni în stări
confuzionale , depresii melancoliforme , demenţe ,
procese encefalopatice , toxiinfecţii , traumatisme ,
tumori ale bazei craniului şi chiar în tulburări de tipul
stresului posttraumatic , schizofrenie şi catatonia
periodică fără nici o specificitate etiologică.
Stupoarea poate fi acompaniată de: catalepsie,
negativism şi de opoziţionism.
Catalepsia se caracterizează prin pierderea
momentană a sensibilităţii contractilităţii voluntare a
muşchilor, situaţii în care bolnavul păstrează, fără
vreo oboseală aparentă postura care i se imprimă ( “
flexibilitate ceroasă “ ). Uneori catalepticul poate lăsa
impresia că este mort iar aceste crize cataleptice pot
dura ore şi chiar luni de zile. Ele se pot instala în
urma unor psihotraume puternice în special la
persoanele histrionice în hipnoză şi cel mai frecvent
în schizofrenia catatonică.
Bolnavul cataleptic rămâne imobil , în mutism
complet şi uneori fixat în poziţiile cele mai uimitoare
( înţepeniri , chirciţi , ghemuiţi , ) timp de câteva ore,
zile şi chiar săptămâni. În “ marea isterie “ atacurile
cataleptice extazice alternează uneori cu crize de
somnambulism. Semnele unei catalepsii mai uşoare
sunt: raritatea clipitului, fixitatea privirii, încetineala
răspunsurilor reflexelor osteo-tendinoase , hipomimie
şi gestică redusă .
Negativismul se caracterizează printr-un
comportament de opoziţie şi refuz la sugestiile şi
solicitările semenilor . Este o manifestare ciudată a
activităţii motorii şi cu atât mai paradoxală cu cât se
întâlneşte la stuporoşii cataleptici care opun
rezistenţă şi opoziţie faţă de mişcările imprimate , cu
blocarea şi înţepenirea invincibilă, în vederea
menţinerii atitudinii primitive. De exemplu, dacă
vrem să-i întindem braţul îndoit, vom constata o
rezistenţă extremă, cu contracturi musculare care tind
să împiedice realizarea mişcării prevăzute şi care
cresc proporţional cu forţa pe care o depune
observatorul. Negativismul se poate întâlni la toate
segmentele corpului, începând cu ocluziunea
palpebrală sau a buzelor şi până la marea catalepsie
rigidificată în totalitate .
Opoziţionismul constituie o atitudine ostilă
care se exteriorizează prin rezistenţă pasivă sau
printr-o acţiune contrară care se doreşte. El reprezintă
încă un grad de negativism constituit din executarea
gestului sau mişcării opuse celei solicitate. Deci,
catalepsia, negativismul şi opoziţionismul pot
coexista la acelaşi bolnav într-o combinaţie variabilă
ce dau tablouri clinice derutante. Opoziţia poate fi
activă exprimându-se prin indisciplină, neascultare,
revoltă, conduite delicvenţiale sau poate fi pasivă
manifestându-se prin mutism, anorexie, etc. Uneori
ea poate fi premeditată, calculată dar adesea este şi
inconştientă. Reacţii de opoziţie durabile întâlnim la
subiecţii cu tulburări caracteriale, în unele stări
nevrotice şi psihotice. După ieşirea din episodul
stuporos–negativist, unii bolnavi afirmă că au
suportat cu greutate starea lor, explicând
comportamentul lor paradoxal astfel: “era împotriva
dorinţei mele “, “ nu aveam voinţă “, “ nu aş fi vrut să
reacţionez aşa “, “ eram supărat că nu puteam spune
tot ce simţeam “etc.
Catatonia este o stare psihopatologică ce reuneşte
stupoarea (inhibiţia motrică sau cea profundă cu
catalepsia, mutism, inerţie, oprirea activităţii
sfincteriene) cu crize de agitaţie psihomotorie
paradoxală. Aşezat, culcat sau ghemuit, catatonicul
nu caută să se alimenteze, fiind capabil să-şi reţină
fecalele şi urina timp destul de prelungit; el trebuie
sculat, culcat, sondat şi alimentat. Frecvent tabloul
clinic este asociat cu disfuncţii neurovegetative,
tahicardie sau bradicardie, transpiraţii, acrocianoză
etc.
Catatonia întâlnită în special în schizofrenie şi
mai rara în anumite boli infecţioase cum este
encefalita psihozică azotemică acută ( delirul acut )
se caracterizează în esenţă printr-o stare de pasivitate
stuporoasă, conservarea posturilor impuse
(flexibilitatea ceroasă) şi negativism (refuzul de a
vorbi, de a se alimenta). Impulsuri subite pun capăt
uneori acestui tablou: strigăte, acte de violenţă, furie,
agitaţie psihomorie bizară, care îl fac pe bolnav
periculos pentru anterajul său. Astfel, catatonicul
poate prezenta manifestări episodice uimitoare:
hiperkinezii paradoxale, mişcări parazite, pulsiuni
paradoxale şi crize patetice .
Mişcările parazitare se exteriorizează prin
grimase (strâmbături ale feţei), tremurături, ticuri,
repetarea unor cuvinte, fraze, gesturi diverse dintre
care scămăşarea stofelor este tipic; în asemenea
situaţii vorbim de stereotipii verbale şi/sau motorii.
Pulsiunile paradoxale sunt manifestări
motrice bruşte, complexe, bine coordonate, ca de
pildă: plimbări, fugă, mâncare lacomă, furie, mânie
distrugătoare, tentative suicidare sau de crimă
realizate automat (executate ca un robot ). Paradoxul
constă deasemenea şi în dezlănţuirea bruscă a acestui
bolnav, până atunci încremenit, mut de zile sau
săptămâni şi care revine la fel de brusc la starea sa
anterioară fără nici o logică sau motiv.
Crizele patetice sunt reacţii paroxistice
caracterizate prin mişcări ample, încordări ale
muşchilor, atitudini pasionale, frenezii ritmate, poziţii
teatrale etc., care evoluează în mod episodic cu
bruscheţe la început şi la sfârşitul lor şi reântoarcere
la starea cataleptică anterioară. Aceste crize care dau
un aspect “de comedie“ nu trebuie confundate cu
epilepsia temporală şi nici cu isteria. Dealtfel
catatonia în mod obişnuit este asociată cu evoluţia
schizofreniei dar de asemenea ea poate fi întâlnită şi
în depresia melancoliformă, în confuzii mintale şi
totodată poate fi simptomul unor tumori sau atrofii.