Trabajo Original Barreras y Demora 35092012

ESTUDIO DE LAS BARRERAS DE ACCESO Y SU IMPACTO SOBRE LA DEMORA EN
EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO OPORTUNO DEL CÁNCER DE MAMA
EXPERIENCIA DEL SERVICIO DE PATOLOGÍA MAMARIA DEL HOSPITAL J.A.FERNÁNDEZ
Rosana Buffa1, Guillermo Agejas2, Luciana Ain3, Daniel Allemand4, Sabrina Barchuk5, Ignacio
Conde6, Aníbal Núñez De Pierro7, María Viniegra8, Marcela Yoshida9
RESUMEN
Introducción: El cáncer de mama representa una problemática mundial y un desafío para

el sistema de salud. Los esfuerzos para lograr su control, deben centrarse en la detección
precoz y la implementación de tratamientos oportunos. Por este motivo, detectar para
reducir eficazmente las barreras de acceso y minimizar las demoras, se convierte en un
imperativo. Objetivo: Analizar el impacto de las principales barreras de acceso a la
atención sobre la demora en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama de las
mujeres asistidas en el Servicio de Patología Mamaria del Hospital Fernández en el año
2011. Material y Método: Diseño exploratorio-descriptivo de metodología mixta:
cuantitativa y cualitativa. Se aplicó una encuesta para la recolección de datos a las
pacientes del servicio del período temporal definido y entrevistas en profundidad a
informantes claves. Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS.
Resultados: Las demoras más importantes se registraron en el tiempo a la consulta y el
tiempo de derivación hacia nuestro servicio. La demora dentro de la institución al
tratamiento primario, revela como causa principal la falta de turnos quirúrgicos. La
atención en un centro especializado disminuye la demora al tratamiento primario.
Conclusiones: La presentación tardía del cáncer de mama sintomático se asocia con una
menor sobrevida, por lo tanto es importante comprender y/o dilucidar los factores que
influencian esta demora para el desarrollo de estrategias que permitan reducirla.
1
Rosana Buffa: Servicio de Patología Mamaria - Htal. J.A. Fernández; 2 Guillermo Agejas: Servicio de Patología
Mamaria - Htal. J.A. Fernández; 3 Luciana Ain: Coordinadora de Investigación – INC (Instituto Nacional del
Cáncer); 4 Daniel Allemand: Servicio de Ginecología - Jefe de Unidad - Htal.J.A. Fernández; 5 Sabrina Barchuk:
Servicio de Patología Mamaria - Htal.J.A. Fernández; 6 Ignacio Conde: Servicio de Patología Mamaria -
Htal.J.A. Fernández; 7 Aníbal Núñez De Pierro: Servicio de Ginecología - Jefe de División - Htal.J.A. Fernández,
8
María Viniegra: Coordinadora Técnica del INC; 9 Marcela Yoshida: Servicio de Patología Mamaria - Htal. J.A.
Fernández
Correo electrónico para la Dra. Rosana Buffa: robuffainc@gmail.com.ar
1
Palabras Clave: barreras de acceso, cáncer de mama, accesibilidad, servicios de salud,
síntomas, diagnóstico, tratamiento, oportuno, demora.
SUMMARY
Introduction: Breast cancer is a global problem and a challenge for the health system.
Efforts should focus on early detection and timely treatment. For this reason, the
identification of barriers to minimize access delays becomes imperative. Objective: To
analyze the impact of the main barriers to care that produce delay in diagnosis and
treatment of breast cancer in women attending the Breast Unit at Hospital Fernandez’s in
2011. Material and methods: Design was descriptive-exploratory mixed methodology:
quantitative and qualitative. A survey to collect data in a defined time period was
conducted in breast cancer patients, and in-depth interviews with key informants were
performed. Quantitative data were analyzed with SPSS. Results: The most significant
delays were reported at time to consultation and time of referral to our service. Lack of
surgical shifts was the main cuase for delay tt the primary institution. Attendance to a
specialized center decreased the delay to the primary treatment. Conclusions: The late
referral of symptomatic breast cancer is associated with decreased survival, so it is
important to understand and/or elucidate the factors that influence this delay in the
development of strategies to reduce breast cancer mortality.
Keywords: barriers, breast cancer, accessibility, medical care, symptomatic breast cancer,
diagnosis, treatment, timely, delay.
2
INTRODUCCIÓN
Epidemiología
El cáncer de mama representa una problemática mundial, es la principal causa de muerte
por cáncer entre las mujeres en los países desarrollados y en la mayoría de los países en
vías de desarrollo.
Se estima que, mundialmente, se producen alrededor de 1.640.000 casos nuevos por año
(2010), lo que representa un incremento del 19% comparativamente con los valores
estimados por GLOBOCAN para el año 2008 (1,38 millones), lo que implica más de
500.000 muertes anuales. [1-2]
Si bien la incidencia, mortalidad y las tasas de supervivencia varían según las diversas
regiones del mundo, y habitualmente se asume que esta patología es esencialmente un
problema de las regiones industrializadas, más de la mitad de los decesos ocurren en
países de bajos o medianos ingresos (Andersson & Chu 2007) [3], registrándose tasas mas
[4]
altas de letalidad, ya que un alto porcentaje de casos se diagnostican en estadios
avanzados de la enfermedad.[5]
La República Argentina tiene la segunda tasa de mortalidad en el continente (21,8 por
100.000); lo que se traduce en alrededor de 5.400 muertes por año y se estima que se
diagnostican 18.712 casos nuevos, con una incidencia estimada de cáncer de 74/100.000
mujeres (GLOBOCAN 2008). [6]
La relación mortalidad/incidencia (M/I) de la dolencia (indicador de eficacia del cuidado de
la enfermedad) tiene relación directa con el estado de desarrollo del país, típicamente es
[3]
menor a 0,25 para países desarrollados, y mayor a 0,50 para países más pobres . En
nuestro país el índice M/I es de 0,27 (Ver Anexo Grafico 1 Índice de Desarrollo Humano y
Cáncer de Mama en el Mundo).

3
Teniendo en cuenta el carácter multifactorial de la etiología de la enfermedad, el cáncer de
mama es una enfermedad difícilmente prevenible. La modificación de los factores de
riesgo conocidos, requiere de un largo proceso y sus efectos tardarán en evidenciarse
varias décadas, por lo tanto, los esfuerzos para lograr el control de la enfermedad, en un
término más corto, deben centrarse en la detección precoz y la implementación de
tratamientos oportunos, lo que determina la supervivencia de las mujeres [7].
Por este motivo, detectar para reducir eficazmente las barreras de acceso a un
diagnóstico temprano y tratamiento adecuado se convierte en un imperativo [3].
En las últimas décadas, los países desarrollados han logrado una marcada reducción de
la mortalidad, lo que no ha sido tan manifiesto en los países en desarrollo, principalmente
debido a la falta de acceso a una atención médica temprana[8] y a una mayor proporción
de diagnósticos en estadios avanzados.[9] Generalmente se da por supuesto que el
diagnóstico tardío se debe a la falta de información de la población y a una deficiente
cobertura de los programas de tamizaje y control, sin embargo, hay muy pocos estudios
de investigación sobre las causas de retraso en la atención médica para el cáncer de
mama en las mujeres en los países subdesarrollados
Actualmente la evidencia científica soporta la siempre planteada hipótesis [10-11], de que el
tratamiento oportuno del cáncer de mama es decisivo para la supervivencia [12] y además
la detección temprana permite implementar tratamientos menos radicales y agresivos.
Desde hace más de 70 años, la investigación ha arrojado resultados controversiales para
la asociación entre la demora y la supervivencia. A pesar de la controversia, el mensaje
predominante en la comunidad científica y transmitida a la población ha sido no retrasar la
atención médica al descubrir síntomas sugestivos de cáncer. Sin embargo, es importante
4
reconocer la importancia de la investigación de los factores que podrían explicar los
diferentes componentes de la demora.
Accesibilidad a los servicios de salud
El acceso a los servicios de salud ha sido siempre una de las principales preocupaciones
de las políticas públicas sanitarias a nivel global. El interés que suscita este tema en
particular parte de reconocer la estrecha relación que se genera entre el mejoramiento
de la salud y la calidad de vida y la posibilidad de lograr un acceso efectivo a los servicios
de salud.
El acceso puede ser entendido como la posibilidad de obtener atención de salud cuando
se necesita. La medición del acceso es difícil y en general, los estudios lo evalúan
mediante la opinión directa de los individuos para determinar si pudieron obtener atención
médica cuando ellos percibieron que era necesario. [13-14]
En la bibliografía disponible sobre la temática se encuentran, mayoritariamente, dos
alternativas conceptuales que definen los componentes de la accesibilidad. La primera
(Wallace y Enriquez-Haass)[15] diferencia entre disponibilidad, accesibilidad y aceptabilidad
de los servicios de salud. Se consideran “disponibles” los servicios de salud cuando estos
existen en un territorio determinado, “accesibles” si los costos y las posibilidades
logísticas permiten llegar a ellos, y “aceptables” si responden a los valores de los
usuarios. La otra vertiente (Comes y Stolkiner) [16] diferencia entre accesibilidad geográfica,
económica, administrativa y cultural, y denomina barreras a las razones relacionadas con
estos ejes que impiden el acceso al sistema de salud.
Para Andersen y cols.,[17-18] el proceso de acceso a los servicios de atención médica tiene
dos grandes dimensiones: el acceso potencial y el acceso real. El primero hace referencia
5
a la probabilidad de acceso que depende tanto de las características estructurales del
sistema (disponibilidad de instalaciones y proveedores de salud, organización de la
oferta), como de las características de la población (necesidades, estado de salud,
pretensiones, creencias, cobertura médica, sexo, etc.); el segundo, refleja el uso efectivo
o real de los servicios y se relaciona con la satisfacción del usuario y la percepción de
calidad.
De lo anterior se resume que existen en el acceso características relativas a la población,
otras relativas a los servicios y otras relativas a la relación establecida entre ellos. Éstas
características pueden funcionar como factores predisponentes que favorecen el uso de
los servicios de salud o como factores limitantes que lo obstaculizan, convirtiéndose en
barreras para la atención.
La equidad en la salud implica la reducción al mínimo de todas las diferencias
sistemáticas y potencialmente remediables: si el acceso logra hacerse independiente de
factores tales como ingresos, grupo étnico o residencia, entonces la atención de salud
contribuye a la equidad en salud. [19].
Para ciertas enfermedades, como el cáncer, el acceso a una atención de calidad puede
tener un impacto sustancial en el resultado, lo que lo convierte en un caso de estudio
importante de acceso a la atención. Es múltiple y consistente la evidencia relacionada con
inequidades en la atención sanitaria, mas aun en afecciones oncológicas, ya que para los
estratos mas vulnerables es mas difícil acceder a una atención adecuada y de calidad.
6
Barreras de acceso
Estas se definen como aquellas características que se constituyen como obstáculos en la
búsqueda y obtención de la atención en los servicios de salud.
Las barreras han sido agrupados en varias categorías de acuerdo con las perspectivas
teóricas de diferentes autores, pero generalmente existe consenso sobre su clasificación

[20-22]
en: geográficas, culturales, económicas, funcionales y de información. También se
[23,24]
han clasificado las barreras de acceso, especificas en el cuidado del cáncer, según
de donde surgen: de la población; del sistema sanitario y sus profesionales; y de la
interrelación de ambos.
Dentro del conjunto de barreras identificadas para el acceso a la atención en salud, este
trabajo se centra en las que se consideran más relevantes para el diagnóstico y el
tratamiento oportuno de pacientes con cáncer de mama, a saber:
a) Barreras socio-económicas: Aluden a las condiciones y características sociales,
culturales y económicas en las que las pacientes desarrollan su vida cotidiana.
b) Barreras geográficas: Aluden a las distancias que tiene que recorrer la paciente
para acceder a la atención sanitaria en todos los niveles por los que haya circulado.
c) Barreras derivadas de la ineficiencia del sistema sanitario: Aluden al tiempo
transcurrido en el circuito sanitario por la paciente, en todos los niveles de atención, hasta
llegar al diagnóstico y tratamiento primario del cáncer de mama.
La ubicación de las personas en diferentes niveles socioeconómicos está relacionada
con medidas estándares de calidad de atención de salud. Diversos estudios revelan que
el nivel socioeconómico inferior se asocia con calidad de atención inferior ambulatoria y

[25,26]
hospitalaria. Los factores socioeconómicos incluyen una gama amplia de factores,
7
como el nivel de ingresos y barreras financieras, grupo étnico, género y cultura, que se
convierten en factores determinantes tanto de las diferencias en salud como en las
diferencias del acceso a los servicios de salud. No es una novedad que esta
diferenciación recae con mayor fuerza en los grupos poblacionales menos aventajados [27].
El acceso geográfico se mide comúnmente de acuerdo el tiempo empleado para cubrir
la distancia entre los hogares de los individuos y los servicios de salud. Las variaciones en
el acceso medidas por el indicador de tiempo, más allá de la simple distancia geográfica a
los servicios de salud, dependen de factores como la disponibilidad y acceso de
transportes y caminos adecuados [13].
Algunos estudios sobre los motivos por los que las personas no completan los
tratamientos para las enfermedades crónicas muestran que los costes del transporte y los
ingresos bajos pueden ser aun más prohibitivos que los cargos impuestos por un servicio
sanitario pago [28]. Los estudios de las necesidades de salud revelan que los grupos de
bajos ingresos expresan una exigencia de atención que es inferior a su necesidad.[13]
La eficacia de un sistema de salud puede definirse como una medida del grado en que el
sistema logra lo que se pretende para alguna población determinada, o sea, cumple su
objetivo. La eficiencia, en cambio, depende de la calidad de los componentes del sistema,
y el tiempo de espera o demora -ya sea dentro de un mismo servicio o entre servicios, en
el circuito que transita un paciente dentro del sistema- y se considera un indicador
representativo del nivel de desempeño.
Es importante, antes de iniciar el desarrollo descriptivo, definir, basados en normas
nacionales, internacionales y experiencia de nuestra unidad especializada en patología
mamaria, que tipo de demora se va a considerar y que punto de corte en tiempo se
consideró. En la Ilustración 1 Categorización de la Demora, se puede ver un ejemplo
8
[29]
esquemático de la clasificación de demora . No son muchos los estudios disponibles
con evidencia sustentable que evalúen este indicador, pero la mayoría considera dos
componentes dentro de la demora: la “demora del paciente” y la “demora del sistema”. La
falta de una medida validada para definir “demora” y principalmente la que respecta al
paciente, dificulta investigar las causas de la misma para poder establecer su peso
relativo en la demora total y su efecto sobre la morbilidad y mortalidad.
La DEMORA DEL PACIENTE se define como el tiempo transcurrido entre la percepción
de síntomas y la primera consulta. Tiempo estipulado:  1 mes.
La mayoría de los estudios toman el tiempo definido (3 meses) en el primer estudio

[30]
realizado por Pack y Gallo para evaluar esta demora. Si bien en la mayoría de los
estudios, se toma esta definición de lapso de tiempo, la misma se estipulo de manera
arbitraria, y para el desarrollo del presente estudio se considero excesivo.
La DEMORA DEL SISTEMA puede definirse como el tiempo transcurrido desde el primer
signo o síntoma de cáncer de mama detectado en la primera consulta y el comienzo del
tratamiento. Tiempo estipulado:  3 meses [29,31,32]

Ya que la evidencia avala que una
demora mayor se asocia con disminución en la sobrevida. [12,33-37]
Este tiempo también puede ser subdividido en:
Demora en derivación: tiempo transcurrido desde la primera consulta con médico no
especialista y primera consulta con especialista referenciado. Tiempo estipulado: 2-4

[29, 38-41]
semanas. Si bien la mayoría de las guías internacionales plantea 15 días como
tiempo aceptable de derivación, es clínicamente apropiado un tiempo mayor como
demora esperable como parte de la investigación diagnóstica estándar, si ésta se realiza.
9
Demora al diagnóstico: tiempo entre primera consulta y diagnóstico de cáncer. Tiempo
estipulado: 2-4 semanas. Teniendo en cuenta que la demora aceptable al resultado de
los estudios imagenológicos y al resultado histopatológico es entre 7-14 días. [29,41-45]
Demora al tratamiento: tiempo entre el diagnóstico de cáncer y el inicio del tratamiento.
Tiempo estipulado: 4-6 semanas [29, 41, 45-51]
Ilustración 1 Categorización de la Demora
2 – 4 semanas 2-4 sem 4-6 sem
3 meses
[29]
Tomado y adapatado de Hansen R. et al. Socieconomic patient characteristics predict delay in cancer diagnosis: a Danish cohort study
OBJETIVO
Analizar el papel que desempeñan las principales barreras de acceso a la atención
sanitaria sobre la demora en el diagnóstico y tratamiento primario del cáncer de mama de
las mujeres atendidas en el servicio de Patología Mamaria del Hospital Fernández de la
C.A.B.A en el período comprendido entre Enero y Diciembre 2011.
10
MATERIAL Y MÉTODOS
Este estudio tiene un diseño exploratorio-descriptivo, utilizando una metodología mixta:
cuantitativa y cualitativa, tanto para la producción como para el procesamiento y análisis
de los datos. Para la recolección de datos se aplicó una encuesta (Ver Anexo) a las
pacientes del servicio en el período temporal definido y entrevistas en profundidad a
informantes claves (personal del servicio y pacientes con las que se profundizaron
algunos ítems de la encuesta aplicada), para lograr un acercamiento más exhaustivo al
objeto de estudio. Además como fuente secundaria se utilizó la información registrada en
las historias clínicas de las pacientes encuestadas. El procesamiento estadístico de los
datos se realizó con el paquete estadístico SPSS.
Dentro del conjunto de barreras de acceso al sistema sanitario, se decidió centrar el
análisis sobre aquellas que se considera podrían ejercer un papel más determinante en la
demora del diagnóstico y tratamiento primario del cáncer de mama en las pacientes que
acuden al Hospital Fernández, a saber: barreras socioeconómicas, geográficas, y
derivadas de la ineficiencia del sistema.
Para hacer asequible el problema de estudio, se desagregarán las barreras mencionadas
en dominios o dimensiones pasibles de medición, lo que implica identificar tanto
conceptual como operacionalmente los componentes de los conceptos a estudiar y la
construcción de ítems a partir de la utilización de las técnicas metodológicas descriptas
precedentemente.
Las dimensiones de las variables son:
1) Condiciones Socio-Económicas: a) dimensión socio-cultural; b) dimensión
económica
11
2) Condiciones Geográficas: a) distancia al Hospital Fernández; b) distancia a
CAPs/CeSAC más cercana al domicilio
3) Ineficiencia del Sistema: a) Tiempo y trayectoria transcurridos entre la 1º
consulta médica y el ingreso al Servicio de Patología Mamaria; b) Cantidad de
consultas médicas previas al diagnóstico; c) demora en el diagnóstico y
tratamiento
RESULTADOS
En el año 2011 en nuestro servicio se registraron 101 pacientes nuevas codificadas como
“portadoras de patología mamaria maligna”, 93 pacientes fueron diagnosticadas como
carcinomas de mama, 2 como linfomas de la mama y 6 pacientes concurrieron al centro
para seguimiento, ya operadas en otros centros en años anteriores (ver Anexo grafico 2).
De las 93 pacientes codificadas como cáncer de mama, 6 pacientes realizaron el
tratamiento en otro centro luego de haberlas diagnosticado en el hospital y 4 pacientes
fallecieron. De este modo, el nuevo universo de estudio quedó conformado por un n= 83
pacientes.
Los criterios de inclusión para la selección de pacientes fueron:
1) Pacientes vivas que se diagnostican en el año 2011 (1 enero al 31 Dic)
2) Que completaron el tratamiento en nuestro servicio
3) Que quisieran responder la encuesta con conformidad
4) Que no tuvieran comorbilidades que afectaran la comprensión, interpretación y/o
expresión para completar la encuesta
12
Del universo inicial de 83 pacientes, la muestra definitiva (mujeres encuestadas) quedo
conformada por una población de 67 pacientes (Ilustración 2) que respondieron a la
encuesta en forma personal o telefónica (49% vs 51% respectivamente), según
disponibilidad y oportunidad (ver Anexo Tabla 1. Cuadro comparativo telefónica vs
personal). La cohorte de pacientes con entrevista telefónica versus personal fue
homogénea, a excepción del diagnóstico por tamizaje, que esta representado en mayor
proporción en la cohorte telefónica. De las 16 pacientes no encuestadas, la categoría “no
realizables” refiere a aquellas pacientes que por diversos motivos no quisieron contestar
el cuestionario, a diferencia de las no ubicables que hace referencia a aquellas pacientes
que no se pudieron contactar.
Ilustración 2 Universo de Estudio
Dentro de los factores socioculturales se analizaron la edad, el nivel educativo, el
estado civil, la historia obstétrica y las condiciones habitacionales, laborales, la percepción
de ingresos, hábitos de salud y cálculos agregados a las variables citadas.
13
En el estudio realizado, la edad promedio de las mujeres es de 55 años (rango 27-88) con
una mediana de 56 años. La ilustración 3 muestra la distribución de frecuencia por
décadas. El grupo de edad más afectado fue la quinta década de la vida con 17 casos.
Vale la pena destacar que el 36% de las pacientes eran menores de 50 años, el 22% de
toda la muestra se encontraba entre los 40 y 49 años y un 13% eran menores de 40 años.
Ilustración 3 Distribución por grupo Etario
El efecto de la edad en el acceso al cuidado del cáncer es multifacético y la mayoría de
los estudios que evalúan su impacto acuerdan con una fuerte evidencia la asociación
entre la edad avanzada y la demora de los pacientes. [23,24,52-57]
La tabla 1 refleja la influencia de la edad de la población en estudio con respecto a la

adherencia al tamizaje mamográfico, la estimación por estadio tumoral al diagnóstico y la
demora a la consulta. Si bien las diferencias en la muestra no fueron estadísticamente
significativas, para pacientes mayores de 65 años el porcentaje de adherencia al tamizaje
mamográfico previo al diagnóstico, es menor (58% vs 77%). Sin embargo la demora en la
consulta es menor (46% vs 63%).* Se excluye la población “No corresponde por edad y/o FR”
** Solo se incluyen las pacientes sintomáticas
El 39% de las pacientes son pre-menopáusicas (n=26). La historia obstétrica reflejó un
19% de nuliparidad (n=13), la edad promedio al diagnóstico para nulíparas fue de 52 años
(28-73) y para no nulíparas de 56 años (27-88), con una prevalencia de primiparidad

14
tardía2 del 15%. El numero promedio de hijos fue 2.6 para un rango entre 1-10, con una
mediana de 2 (ver Anexo Gráfico 3). La mayoría de las pacientes tiene antecedente de
lactancia positiva (96%), aunque no se relevó la duración de la misma (se sabe que como
[60-61]
factor protector el tiempo de lactancia debe ser mayor al año) . El 34% de las
pacientes refería tener un antecedente familiar de riesgo para cáncer de mama.
El “conocimiento” de la temática por parte de la paciente por tener un
familiar/amigo/conocido con antecedente de cáncer ha surgido en varios estudios
cualitativos como un factor clave para la búsqueda de atención como parte de una
conducta “adquirida”. [31] Sin embargo, los resultados sobre esta asociación siguen siendo
motivo de controversia en estudios cuantitativos. [31,52,62] Una vez más, la forma en que se
operacionaliza y mide esta variable es inconsistente entre los estudios, lo que dificulta
conclusiones al respecto.
La tabla 2 refleja la influencia de los antecedentes familiares de la población en estudio

con respecto a la adherencia al tamizaje mamográfico, la estimación por estadio tumoral
al diagnóstico y la demora a la consulta. Una vez más las diferencias no fueron
estadísticamente significativas pero, el porcentaje de adherencia al tamizaje previo al
diagnóstico es mayor para las pacientes con antecedentes familiares (82% vs 66%), pero
llama la atención la mayor demora en la consulta para la misma cohorte de pacientes
(67% vs 55%).* Se excluye la población “No corresponde por edad y/o FR”
Respecto del estado civil de la población de estudio, el 34% de las pacientes se encuentra
en pareja (casada o unida) y el 66% sola (solteras, separadas/divorciadas y viudas).
La tabla 3 refleja la influencia del estado civil de la muestra con respecto a la adherencia
al tamizaje mamográfico, la estimación por estadio tumoral al diagnóstico y la demora a la
consulta. Sin diferencias estadísticamente significativas, se constata por porcentaje,
mayor adherencia al tamizaje mamográfico previo al diagnóstico para mujeres
casadas/unidas (79% vs 66%), pero también mayor demora en la consulta para la misma
cohorte de mujeres (75% vs 51%). No hubo tendencia significativa alguna en la
distribución por estadio al diagnóstico.* Se excluye la población “No corresponde por edad y/o
FR”
2
Primiparidad tardía (>30 años) o nuliparidad RR:1.2-1.7 [58,59]
15
En cuanto al nivel de instrucción 10 pacientes (15%) tienen educación incipiente o nula 3
(Ver Anexo Gráfico 4 Nivel de Instrucción).
Con relación a las condiciones habitacionales, solo el 7% de la pacientes viven en
hogares con necesidades básicas insatisfechas (NBI)4. El promedio y la mediana de
convivientes es de 2 personas con un rango de 1 a 8, por lo tanto el hacinamiento no
parece ser un problema, para la muestra en estudio. El 22% de las pacientes reportó vivir
sola.
Respecto del nivel socioeconómico se tomo como variable de corte una adaptación de la
línea de pobreza5 (Ver Anexo. Definición de Línea de Pobreza - LP), registrándose solo un
10% de las pacientes por debajo de la misma
La tabla 4 refleja la influencia de los factores socioeconómicos de la población en estudio

con respecto a la adherencia al tamizaje mamográfico, la estimación por estadio tumoral
al diagnóstico y la demora a la consulta. Sin diferencias estadísticamente significativas, y
teniendo en cuenta lo pequeño del tamaño de la muestra, se constata por porcentaje,
menor adherencia al tamizaje (40% vs 74%) y estadios más avanzados al diagnóstico
(43% vs 22%) en las mujeres registradas por debajo de la LP. La influencia de la cobertura
en salud, no estadísticamente significativa, solo se refleja en la demora a la consulta, y
resulta mayor para las pacientes con cobertura (52% vs 39%). El impacto de la educación
superior, no estadísticamente significativo, se refleja por porcentaje, en mayor adherencia
al tamizaje (73% vs 56%), sin diferencias al evaluar estadio al diagnóstico, y se constata
mayor demora en la consulta para la misma cohorte de pacientes (61% vs 44%),
nuevamente es importante tener en cuenta el tamaño muestral. * Se excluye la población “No
corresponde por edad y/o FR”
Respecto de la situación laboral de la población de estudio, el 39% son activas ocupadas,
el 31% desocupadas pero buscan trabajo y el 30% inactivas. De las activas ocupadas,
algo más de la mitad (54%) trabaja por cuenta propia en actividades cuya distribución es
3
Población con educación incipiente o nula: es la población que nunca asistió a un establecimiento educativo
o que no supero el tercer grado de escuela primaria. INDEC. Sistema de Estadísticas Sociodemográficas.
Área Educación. Definiciones y Conceptos.
4
Hogares con NBI: aquellos en los cuales está presente al menos uno de los siguientes indicadores de
privación: Hogares que habitan viviendas con más de 3 personas por cuarto (hacinamiento crítico) Hogares
que habitan en una vivienda de tipo inconveniente (pieza de inquilinato, vivienda precaria u otro tipo) Hogares
que habitan en viviendas que no tienen retrete o tienen retrete sin descarga de agua. Fuente: Situación y
Evolución Social (Síntesis Nº4); INDEC. Nota: solo se tomaron los indicadores incluídos en la encuesta.
5
LP: CBT (Canasta Básica Total) x Nro. de integrantes del hogar
16
relativamente proporcional en la muestra: trabajo no calificado- tareas domésticas (27%);
labor técnica (23%); profesional (19%); operativo (16%); y ama de casa (15%). Es
importante destacar como medida de impacto que el 76% (16/21) de las pacientes
desocupadas, se encuentran en esta circunstancia como consecuencia de la
enfermedad y solo 2 pacientes retomaron su actividad una vez finalizado el tratamiento.
El 70% percibe algún tipo de ingreso, ya sea proveniente de su actividad laboral o del
sistema previsional. De las 20 pacientes no perceptoras de ingreso sólo 2 reciben ayuda
gubernamental a través del subsidio de asignación familiar por hijo.
Con relación a su vínculo con el sistema sanitario, sólo 2 pacientes cuentan con medicina
pre-paga, el resto se distribuye equitativamente entre obra social (52%) y sin cobertura
(46%).
El 84% es de nacionalidad Argentina (ver Anexo Gráfico 5. Distribución por Nacionalidad).
La siguiente Ilustración muestra la frecuencia de los controles médicos de las pacientes
encuestadas, tomando el hábito de salud como un indicador más del nivel socio-cultural y
económico:
Ilustración 4 Frecuencia de Controles Médicos
17
Respecto de la distribución dentro del sistema, de las 56 pacientes con hábitos rutinarios
de controles en salud, el 68% realiza sus controles en hospital público y clínicas de obra
social con una distribución casi equitativa, solo un 14% consulta al primer nivel de
atención como primera opción, representado por los CAPs/CeSAC, y un 18% realiza
consulta privada, tanto particulares como hospitales. Como se evidencia, en la población
estudiada la jerarquía de los centros de salud como “puerta de entrada” al sistema
sanitario es muy relativa, con una baja adherencia al primer nivel de atención como seria
lo estratégicamente adecuado.
Un 30% de las pacientes no realizaba controles clínicos, y un 22% no realizaba controles
ginecológicos (ver Anexo Gráfico 6 Distribución por Frecuencia de Controles
Ginecológicos) hasta el momento del diagnóstico. De las 58 pacientes en edad de realizar
tamizaje mamográfico (edad promedio 55), el 70% realizaba sus controles pero sólo el
38% con regularidad anual y el resto de manera esporádica, el 30% nunca se había
realizado una mamografía (ver Anexo Gráfico 7 Mujeres en Edad Objetivo - Frecuencia de
Mamografía).
Es importante destacar que de las 28 pacientes en edad objetivo (> 40 años) que
realizaban controles ginecológicos con periodicidad anual, la gran mayoría tenia una
frecuencia de mamografía adecuada; y a un 7% de pacientes, porcentaje bajo pero
significativo ya que refleja la falla de la práctica médica especializada (ginecología), nunca
le habían solicitado el estudio a pesar de que la mujer concurría en forma adecuada a sus
controles. En un porcentaje similar, la periodicidad de mamografía no era la adecuada.
Otro dato significativo resulta de correlacionar la frecuencia de controles ginecológicos en
aquellas pacientes que nunca se hicieron una mamografía: se constata que en un 25% de
los casos las mujeres concurrían al sistema pero el estudio no era solicitado, y en el 75%
18
restante coincide la falta de mamografía con la falta de controles ginecológicos, dato
significativo ya que estas pacientes también quedarían fuera del tamizaje de cáncer
cérvico-uterino.
Abriendo el campo hacia el sistema sanitario sin focalizar en la especialidad, el 31% de
las pacientes, en edad objetivo, sin mamografía acudía a controles clínicos frecuentes por
otras comorbilidades.
Como puede verse en la Ilustración 5, la mayoría de las mujeres diagnosticadas cada año
con cáncer de mama son sintomáticas al momento del diagnóstico. En la muestra
estudiada la detección de la enfermedad fue mayoritariamente (75%) por sintomatología,
siendo el síntoma predominante el tumor mamario (82%). Sólo un 25% fue resultado del
tamizaje. Dentro de este último grupo, para la mayoría de las pacientes la detección por
control fue a través de la mamografía, y para el 18% fue producto de una anomalía
detectada por el médico en el examen físico. Ver Ilustración 6 Distribución por tamaño
tumoral (T) al diagnóstico.
Ilustración 5 Distribución según Detección de la Enfermedad
19
Ilustración 6 Distribución por Tamaño Tumoral al Diagnóstico
El temor al diagnóstico, entre otros factores, es una de las principales razones que
contribuyen a la demora en la consulta y consecuentemente a la etapa tan avanzada en
que se diagnostica este cáncer. En la muestra estudiada un 45% de las pacientes tuvo
una consulta demorada desde la presentación de los síntomas y el 26% adjudicó al miedo
la demora en la consulta.
Los principales motivos citados en la población de estudio, como causa tanto para la no
adherencia al control y tamizaje, como para la demora en la consulta fueron en
proporciones similares: falta de hábitos de salud y educación para los mismos (“era
sana”), falta de tiempo ya sea por actividad laboral o familiar, miedo al diagnóstico y sus
consecuencias (muerte, miedo a perder el trabajo, perder a la pareja, otros), “abandono”
haciendo referencia a que conocían la necesidad de realizar los controles y la mamografía
pero “se dejaron estar”, falta de conciencia de enfermedad (“pensó que no era nada”), y
un pequeño porcentaje <10% refiere haber concurrido al control donde le solicitaron la
mamografía pero nunca se la hicieron.
20
En lo que respecta a las mujeres sin mamografía, es de destacar que un 30% refiere que
nunca le solicitaron el estudio, corroborando nuevamente como en otras evaluaciones
previamente citadas, la misma proporción y la falla del sistema.
También es importante reportar que en cuanto a la demora en la consulta sólo 1 paciente
de la población con sintomatología tenía un turno programado alejado, el 98% restante no
consultó por motivos diversos, ya citados previamente, pero todos personales, reforzando
la noción de que no siempre el sistema y su fragmentación y complejidad actúan como
principal barrera de acceso, sino que la concepción de la salud/enfermedad y las prácticas
sanitarias y condiciones socio-culturales de la población usuaria es una variable
fundamental a la hora de evaluar barreras de acceso, surgiendo fuertemente la necesidad
de encontrar estrategias poblacionales que permitan atraer a la población hacia el sistema
o buscar la forma de incluir a aquella que por diferentes motivos no accede o lo hace
deficitariamente.
En cuanto a la dimensión geográfica del estudio, se constata con respecto al lugar de
residencia que, el 84% residía en el GBA al momento del diagnóstico y el 82% de esta
población en el primer cordón conurbano (ver Anexo. Definición GBA y Grafico 8
Subdivisión por Conurbanos). Solo 2 pacientes viven en zona rural y una de ellas cuenta
con auto propio para su movilidad. De las 8 pacientes que viven fuera de la provincia de
Bs. As., 5 (62,5%) se mudaron a CABA por motivos relacionados con la enfermedad.
21
Ilustración 7 Distribución por lugar de Residencia
88%
El tiempo promedio de viaje de las pacientes es de 1 hora 20 min, con un rango que va de
los 5 min a las 18 hrs. El gasto promedio invertido en movilidad para llegar al hospital es
de 40 pesos (con una mediana de $42) con un rango de 0 a 1100$.
La mayoría de las pacientes (79%) utiliza transporte público para trasladarse hasta el
hospital y el 16% una combinación de los mismos.
Comenzando a describir la dimensión de Ineficiencia del Sistema, el análisis de los
datos constato que más de la mitad de las pacientes (66%) realizó su primera consulta en
un centro de salud diferente al Hospital Fernández, de las cuales el 30% pago por el
servicio (ver Anexo Grafico 9 Distribución por Centro de Primera Consulta). De las 20
pacientes que realizaron una consulta privada con costo, 5 pacientes (25%) son no
perceptoras de ingreso y 6 pacientes (30%) son jubiladas o pensionadas, por lo que más
de la mitad de las pacientes que tuvieron que afrontar un costo en la consulta no están en
condiciones monetarias de hacerlo, marcando un posible motivo de demora o barrera. La
distribución entre turno y demanda espontánea es equitativa (52% y 48%
respectivamente), y la espera en las pacientes con turno fue para la mayoría dentro de lo
22
aceptable (definido como espera < 2 semanas), siendo mayor la cobertura con esta
modalidad para el Hospital Fernández en el comparativo con otros centros (ver Anexo
Grafico 10 Demora en el turno programado). Es importante destacar que el 91% de las
pacientes que consultaron en el Hospital Fernández residían en CABA (17) y Provincia de
Buenos Aires (4), de lo que se deduce que residir en el área programática de una unidad
especializada favorece el acceso más directo y en menor tiempo.
Evaluando la demora que se produce como consecuencia del tiempo que las pacientes
permanecen dentro del sistema sin resolución de la patología, el análisis de los datos
obtenidos revela que el 39% de las pacientes hizo una ó más consultas antes de llegar al
Htal. Fernández; el 75% dos ó más consultas previas, y un 32% más de cuatro, lo que
implica un indicador más de demora. En el 82% de los casos aguardaron nuevamente un
turno, lo cual pone en evidencia la ineficiencia del sistema para la circulación adecuada –
en tiempo y forma- de las pacientes; ya que si la atención no puede resolverse en el
primer centro de consulta por el motivo que fuere, la derivación debiera ser más
temprana.
La mediana de demora en llegar al Htal. Fernández para la cohorte de pacientes
evaluadas previamente en otros centros, fue de 2 meses. Solo se registra una llegada por
derivación médica en la mitad de los casos (57%), mientras que la otra mitad consulta por
demanda espontánea frente a la no resolución del problema de salud o por alguna
“recomendación” no médica. Si se toma como aceptable un tiempo igual o menor al mes
en la derivación de pacientes, de las 25 pacientes medicamente referenciadas, la mitad
(48%) fue oportunamente derivada, con un promedio de demora de 2,5 meses (rango de
1 semana a 8 meses) y una mediana de 2 meses. Si se correlaciona la demora en
derivación con el tamaño tumoral, se observa que solo el 20% corresponde a pacientes
asintomáticas (tamizaje) y más de la mitad (52%) a pacientes con tumores mayores a los
23
2 cm (Ver Anexo Grafico 11 Demora en derivación – Correlación con Tamaño Tumoral).
Lógicamente a mayor número de consultas mayor demora, constatándose una demora
promedio de 2 semanas para pacientes con 1 consulta, de 2 a 3 meses para pacientes
con 2 o 3 consultas y no consignadas, y de 3 meses (con un rango de 1 a 12 meses)
para pacientes con 4 o mas consultas.
Los estudios que evalúan la demora del sistema plantean 2 factores predisponentes a la
[31,52,54,56,63-66]
misma con fuerte evidencia: la edad joven de las mujeres y los síntomas
[31,52,64,66-68]
diferentes al tumor mamario . En la muestra estudiada, no se pudieron
corroborar estas asociaciones, con igual demora en derivación y al tratamiento primario
para mujeres menores y mayores de 40 años, ni tampoco respecto de la mayor demora
secundaria a síntomas diferentes al tumor mamario, no registrándose diferencias en la
mediana en derivación (4 semanas) y una no significativa en la demora al tratamiento
primario (10 vs 8 semanas para tumor y otros respectivamente).
Respecto al especialista de primer contacto con la paciente, como puede verse en la
Ilustración 8, más del 90% de las pacientes fueron asistidas por profesionales que podían
resolver una primera consulta en esta enfermedad; teniendo en cuenta que la mayoría de
las pacientes son sintomáticas, la respuesta del sistema a priori con la evaluación de esta
variable es la adecuada y el auto-referenciamiento de las pacientes también. En el
Hospital Fernández se ve mayor atención, doblando la frecuencia comparativa, por
especialista específico (Ilustración 9), lo que acorta la demora para la población, ya que
se suprime el tiempo de derivación.
24
Ilustración 8 Distribución por Especialista Primera Consulta
Ilustración 9 Distribución por Especialista primera consulta – Comparativo
La mayoría de las pacientes evaluadas en otros centros (93%) adjuntaba algún estudio
ya solicitado como parte de la evaluación por estos centros, y la gran mayoría (90%)
había realizado su mamografía diagnóstica: esto acelera los tiempos de evaluación y
podría explicar, junto con la priorización de la enfermedad sintomática y por tiempo de
demora ya transcurrido, la no diferencia en la demora al tratamiento dentro de la
institución.
25
El tiempo de demora aceptable definido entre la consulta y la mamografía es de 15 días
(para pacientes con signos/síntomas sospechosos de cáncer). De acuerdo a este
indicador, el 54% de las pacientes de la muestra tiene el estudio realizado en tiempo y
forma, sin registro de diferencias entre la cohorte de mujeres que consulta primero en el
Hospital Fernández y el resto (61% vs 60% respectivamente), y en el 75% de los casos el
estudio se realizó antes del mes. Sin embargo, tal como lo muestra la Ilustración 10, si es
importante analizar cuáles fueron las pacientes demoradas de acuerdo al tamaño tumoral,
correspondiendo el 29% de las pacientes demoradas a mamografías de tamizaje.
Ilustración 10 Distribución por Demora en Mamografía - Correlación con tamaño tumoral (T)
Si se evalúa la demora entre el diagnóstico que define la conducta y el tratamiento
primario dentro de la institución, para el 64% de las pacientes esa espera es menor al
mes, y no hay diferencias significativas según el centro de procedencia en cuanto a la
distribución para una demora mayor: 42% para el Htal Fernández vs 58% para los otros
centros. Tomando los criterios de EUSOMA [50] que definen como indicador este intervalo
en 6 semanas, el 73% de las pacientes inicia su tratamiento primario en tiempo y forma.
Si se evalúa la cohorte de pacientes con demora dentro de la institución entre el
diagnóstico y el tratamiento primario (24 pacientes que representa el 36%), tomando

26
como tiempo de espera mayor al mes, y se incluyen los motivos en el análisis, se constata
que en el 83% de los casos la demora compete al sistema, y que en casi la mitad (46%) la
causa prioritaria es la falta de turnos quirúrgicos (ver Ilustración 11).
Ilustración 11 Demora al Tratamiento Primario - Motivos
Es importante aclarar que en las pacientes que “fueron derivadas después de ese tiempo”
para la evaluación por sala y solicitud de turno quirúrgico, la demora es inferior a las 6
semanas, tiempo mayor a 4 semanas pero aceptable. De las pacientes demoradas por
falta de turno quirúrgico, la mitad (45%) fueron diagnosticadas por mamografía de
tamizaje siendo razonable en nuestra institución la priorización de la enfermedad
sintomática. La mayoría de las otras pacientes demoradas (67%) fueron estadificadas
clínicamente como Estadio IA.
La demora total (Demora del Sistema) promedio fue de 3 meses (con un rango de 2
semanas a 12 meses) con una mediana de 2 meses y medio. Ahora bien, si se evalúa la
demora desde la primera consulta y se compara la población que consultó en el Hospital
Fernández con la que consultó primeramente en otro centro, las diferencias son
importantes (ver Ilustración 12): un 91% de pacientes tratadas en tiempo y forma para
27
el Hospital y menos de la mitad para las pacientes que consultaron en centros
diferentes. Este dato puede arrojar algunas reflexiones sobre la necesidad de reforzar el
sistema de referencia y contra-referencia en esta patología, acortando la demora, los
desvíos y el tiempo perdido por las paciente en el continuo de cuidado; todos hechos que
atentan contra la oportuna implementación del tratamiento.
Ilustración 12 Demora al Tratamiento Primario según Primer Centro Asistencial
DISCUSIÓN
El tratamiento oportuno del cáncer de mama es decisivo para la supervivencia y además
la detección temprana permite implementar tratamientos menos radicales, menos
agresivos y con un impacto menor en los costos sanitarios y en la calidad de vida de las
pacientes, por esto la importancia del diagnóstico precoz y el acceso a los servicios de
salud.
A pesar de que en Argentina cerca del 30% de los pacientes con cáncer de mama se
diagnostican en estadios avanzados, la investigación sobre barreras de acceso y demora
en la atención médica de la enfermedad es prácticamente inexistente.
28
La presentación tardía del cáncer de mama sintomático se asocia con una menor
supervivencia, por lo tanto es importante comprender y/o dilucidar los factores que
influencia en esta demora para el desarrollo de estrategias que permitan reducirla.
Varios estudios muestran específicamente cómo el género influye en el proceso de
interpretación de los síntomas, [23,24,69,70] algunos avalan que el papel tradicional de la mujer
abarca más responsabilidad social en relación con la familia, y tienen por lo tanto una
tendencia a descuidar y minimizar la importancia de su propia salud. Otros estudios
sostienen una relación entre los resultados de la socialización en función del género y las
diferencias en la conciencia corporal, por lo que las mujeres tendrían una conciencia
corporal más alta que los hombres, lo que influye en la forma en que la que perciben las
sensaciones corporales
El efecto de la edad en el acceso al cuidado del cáncer es multifacético [23,24,52-57], si bien el
riesgo de padecer cáncer se incrementa con la edad, los ancianos suelen subestimar su
riesgo de padecerlo. Esta población generalmente cuenta con más de una condición
médica crónica (sin embargo la expectativa de vida de la mayoría de las mujeres de edad
avanzada parece ser suficiente para lograr beneficios con los métodos de tamizaje).
Básicamente todos los estudios que han examinado la relación entre la edad y los
sistemas de tamizaje han notado que el envejecimiento actúa como una barrera de
adhesión al tamizaje regular, además las condiciones socio-económicas vulnerables
ponen a los ancianos en el "doble de riesgo" de sufrir obstáculos a los servicios
encargados del continuo de cuidado del cáncer y esta inequidad es mayor en las mujeres,
lo que es aplicable solo a un tercio de nuestra población de estudio (19 mujeres > a 65
años).
29
Si bien hay estudios que avalan que el estado civil influye en la supervivencia posterior al
diagnóstico (menor para pacientes solas vs casadas), cuando se evalúa esta variable con
respecto al acceso a la consulta y la demora, la evidencia sostiene fuertemente que no
existe asociación entre el estado civil y la demora en la consulta, por ende la relación del
estado civil con una menor supervivencia no puede ser explicada por el retraso del
paciente.[31,34,52,62,63]
Varias son las investigaciones que relacionan el nivel educativo con el acceso al sistema
[23,24,31,52,57,63]
de salud . Cumplimentar nivel educativo secundario y superior parece tener
una relación positiva con la probabilidad de presentar un problema de salud, respecto a
quienes solo tienen un nivel educativo primario o no tienen educación formal, esto se
debe a que, podría interpretarse que a mayor nivel educativo las personas tendrían mayor
información sobre su salud y ejercicio de derechos en cuanto al acceso, por lo cual
podrían tener una mayor tendencia a manifestar sus problemas de salud.
En la bibliografía, la fuerza de la asociación entre el nivel socioeconómico y la demora es

[31,52]
menos contundente. Sin embargo, no puede descartarse ya que los instrumentos
utilizados para medir esta variable son heterogéneos en los estudios y por lo tanto no son
comparables. Pero sin duda alguna el nivel socioeconómico es un determinante
fundamental a la hora de evaluar posibilidades de acceder y utilizar recursos destinados a
la mejora en salud.[71] Muchos de los factores que han demostrado actuar como barreras
de acceso y estar relacionados con la demora es probable que se asocien con un nivel
socioeconómico bajo, por ejemplo, pertenecer a una minoría étnica, bajo nivel educativo,
residencia rural o marginal, falta de cobertura médica y las actividades que compiten con
la atención médica.
30
Como se ve en el análisis de los datos obtenidos en esta muestra, si bien es importante
conocer el efecto que tiene la distancia geográfica en el uso de los servicios, la misma
incide poco en la utilización de las unidades especializadas, como es el caso de
oncología, ya que la población está dispuesta a recorrer grandes distancias para obtener
estos servicios o no tiene otra opción por distribución y organización lógica y estratégica
del sistema de salud por niveles de complejidad. Sin embargo, es importante destacar que
la distancia geográfica no sólo afecta al paciente sino también a quienes lo acompañan a
sus consultas, tratamientos y hospitalización, si fuera el caso. De modo que los costos de
transportes, pueden convertirse en una barrera no sólo para la asistencia al servicio de la
paciente sino también para que lo haga acompañada por su contexto familiar/ amigos.
Una de las barreras más comunes relacionadas con las usuarias, es la percepción y
conocimiento que tienen del proceso salud-enfermedad, la cual determina en gran parte
sus hábitos de salud y controles, y por otro lado aquellas relacionadas con el cáncer de
mama en particular, con las implicancias en cuanto a las representaciones de género, a
través del esquema corporal, implicancias sexuales y psicológicas que la enfermedad y el
tratamiento genera en las mujeres.
Diversos estudios, predominantemente sociológicos y antropológicos, han puesto de
manifiesto que la interpretación de las sensaciones corporales, como los síntomas, se
inserta dentro de un contexto de realidad social y cultural. [72-79]
Una sensación corporal es una experiencia psicosocial, que puede o no ser
experimentado como algo significativo, como un síntoma de enfermedad, es decir, nunca
las sensaciones comienzan los síntomas, solamente se convierten en síntomas tras una
interpretación de que aquellos son anormales. Por ende la capacidad de cada individuo
31
de experimentar y comprender las sensaciones y la forma en que finalmente se interpreta
como síntoma de una enfermedad, es ineludible del contexto social y cultural.
En la misma línea, el sociólogo Angelo Alonzo [75] desarrollo un marco teórico llamado el
enfoque situacional. En resumen, hace hincapié en el hecho de que los síntomas no
están sólo relacionados con el individuo, sino que evolucionan y se definen en situaciones
específicas. Los síntomas no simplemente emergen como realidades fisiológicas, "sino
que emergen de la interacción de las sensaciones biofísicas y los procesos de
objetivación social o selección, interpretación y evaluación"
Es importante evaluar y modificar ciertos sesgos que actúan como barrera tanto para el
tamizaje como para la detección de una enfermedad sintomática de menor tamaño, como
por ejemplo la especialidad del médico que puede solicitar la mamografía y realizar el
examen físico mamario. Esto no es privativo de los ginecólogos/mastólogos, por el
contrario, debe promoverse y/o reforzarse la formación y actualización de todo el primer
nivel de atención, para fomentar el tamizaje mamográfico y el examen físico mamario de
todas las mujeres, lo que aumentaría la cobertura de ambas prácticas y contribuiría a
neutralizar algunas barreras de acceso para las pacientes, como disponibilidad de
especialistas, acceso a centros de mayor complejidad y turnos disponibles.
Es recomendable que todas las mujeres con síntomas mamarios sean remitidas a una
unidad especializada en mastología. En nuestro país, las mujeres que realizan
evaluaciones ginecológicas rutinarias, quedan fuera lógicamente de los beneficios de la
evaluación multidisciplinaria integral. Pero es importante recalcar que una vez establecida
la sospecha, estas mujeres deben ser remitidas a centros especializados, y que el tiempo
que compete a esta derivación también es un indicador de calidad en la atención.
32
Evaluando las demoras, las más importantes se registraron en el tiempo a la consulta,
que compete a las pacientes, y en el tiempo de derivación hacia nuestro servicio, que
compete al sistema.
Dentro de los factores que predisponen a la demora de las pacientes, la edad avanzada
fue uno claramente demostrado, al igual que el nivel socio-económico como contexto para
la interpretación de los síntomas.
Es importante destacar que la mayoría de los estudios que evalúan la demora del
paciente son retrospectivos, y por ende los informantes ya se han convertido en
pacientes, al igual que en la muestra en estudio, por lo que el análisis de los datos
obtenidos depende de cómo las pacientes recuperan y legitiman su decisión de buscar
ayuda. Como se argumentó previamente, la interpretación de los síntomas se inserta
dentro de un determinado contexto socio-cultural, que puede dar lugar a la presentación
de informes no comparables en medidas de demora. Sin embargo, el contexto socio-
cultural también determina la forma en que las pacientes informan su experiencia, es decir
que “modula” las respuestas dadas.
Entre los factores psicológicos que se han estudiado en relación a la demora, el miedo
merece un comentario especial, ya que su asociación no es lineal, el miedo puede tanto

[79-81] [82,83]
acelerar como demorar la consulta y los mecanismos que determinan que un
paciente con miedo actué de una manera u otra aún no se han dilucidado. Además, los
diferentes instrumentos utilizados para su evaluación complican aún más las
comparaciones entre los estudios. En nuestro estudio, de las 30 pacientes con cáncer de
mama sintomático y consulta demorada, el 26% adjudico al miedo la demora en la
consulta. Para otras revisiones, [52] carece de asociación.
33
Es destacable la poca evidencia disponible, respecto de la evaluación de la demora
generada en el sistema. Dos son los motivos planteados por las revisiones [31,52] acerca de
la falta de estudio en esta área: 1) la minimización de la investigación de los aspectos
sociales en salud que compite con los avances contundentes en el conocimiento y la
tecnología médica y 2) el hecho de que el modelo médico ha atribuido tradicionalmente
los problemas de salud y la falta de su atención médica a las personas afectadas, lo que
hace que los problemas sociales se reduzcan a los comportamientos individuales sin
tener en cuenta la influencia que ejercen los factores socio-culturales y a la inequidad a la
que conducen con una diferencial distribución de la enfermedad, del acceso a los
servicios de salud y de la calidad de la atención.[84]
Considerando la demora del sistema, la evidencia avala como factores predisponentes, la
edad joven y los síntomas diferentes al tumor mamario, sin embargo en la muestra en
estudio, estas asociaciones no fueron confirmadas.
El intervalo entre el diagnóstico confirmado (preferentemente) o sospechado y el primer
tratamiento es un claro indicador de control y calidad asistencial, ya que en los casos en
que este tiempo es mayor al mes, hay repercusión e impacto psicológico en la mujer, y
cuando es mayor a los 3 a 6 meses el impacto recae claramente sobre la sobrevida; por
ende debe ser un objetivo prioritario de los servicios especializados tratar de cumplir con
este intervalo, tal como se recoge en las guías clínicas de calidad.
Si bien la demora entre diagnóstico y tratamiento registrada en la muestra en estudio,
están dentro de los estándares aceptables, implicar los mayores esfuerzos para reducir
este lapso de tiempo reduce la ansiedad de las pacientes y puede contribuir a una mejor
relación con los servicios, con una mayor adaptación y aceptación de los tratamientos y
adherencia al seguimiento.
34
La asociación entre la demora del sistema y la sobrevida es mas controversial, hay
[39,85]
estudios que reportan que no existe asociación y otros que han encontrado una
[86]
asociación paradójicamente inversa , es decir a menor demora, menor sobrevida, este
ultimo caso puede ser explicado por el hecho de que frente a estadios mas avanzados, el
sistema acelera los tiempos de evaluación y diagnóstico, y las conductas son mas
fácilmente pautadas y llevadas a cabo, pero la sobrevida en estos casos per se será mas
corta, y mayor la demora “justificada” frente a la evaluación de pacientes asintomáticas
diagnosticadas por tamizaje mamográfico. Esta asociación se confirma en la muestra en
estudio, con priorización en el manejo de la enfermedad sintomática.
Cada equipo de atención primaria debe incluir por lo menos un médico entrenado en
examen clínico mamario y asesoramiento según riesgo, para que toda paciente con
síntomas sugestivos de cáncer como aquellas con un riesgo alto por antecedentes y
factores de riesgo, puedan y deban ser referidas a centros de atención especializados. El
bajo porcentaje de pacientes sintomáticas oportunamente derivadas reflejado en nuestro
estudio, refuerza el concepto de esta necesidad, como así también de formular y/o
fortalecer las redes de referencia y contra-referencia para estas pacientes. Sin embargo,
este no representa un problema local, mundialmente se registra en porcentajes similares y

[41]
variables la misma problemática. Estudios realizados en el Reino Unido informan que el
número de pacientes derivadas a unidades especializadas varía ampliamente entre
médicos de familia y generalistas, y que poco más de la mitad de las pacientes fueron
referidas, lo que coincide con los datos de nuestra muestra (57%). Encuestas realizadas
por consultores en las unidades especializadas revelan que alrededor de un cuarta parte
de las referencias de los médicos generalistas quedan fuera de las guías publicadas, y
que un tercio de las mujeres con diagnóstico de cáncer no fueron derivadas como
urgentes. Reportando una gran variabilidad entre los centros especializados en la
35
proporción global de referencias urgentes (15% a 67%), la proporción de remisiones fuera
de directrices (8% a 51%), y en la proporción de cánceres diagnosticados con referencia
“no urgente” (6% a 60%). Por lo que la evidencia, la práctica y los datos obtenidos en el
presente estudio, manifiestan la necesidad de generar guías normativas locales,
fomentar/reforzar la formación del primer nivel de atención en la evaluación de la clínica
mamaria y el establecimiento y coordinación de las redes de referencia y contra-
referencia, lo que no solo beneficiaría a las pacientes con sospecha diagnóstica de
cáncer, sino que también ayudaría a disminuir el número de pacientes que no requieren
una atención especializada y que cooperan con la sobrecarga en la demanda de los
centros de mayor complejidad
La referencia de pacientes sintomáticas de sospecha a centros especializados que
cuenten con especialistas en mastología debe ser la norma, pero aun hoy todavía, existe
amplia variación en los especialistas que asisten a la patología (ginecólogos, cirujanos
generales y torácicos, etc.). Es fundamental destacar que el manejo del cáncer de mama
debe ser especializado y multidisciplinario, y es importante que el equipo este en continua
interrelación, para la comunicación y toma de decisiones, en pro del beneficio de la
paciente.
Los centros especializados obtienen mejores resultados en todos los indicadores; menor
demora (demostrado en nuestro estudio con un 91% de pacientes tratadas en tiempo y
forma vs el 48% cuando provienen de otros centros), mejores evaluaciones diagnósticas,
mayor resolución y práctica quirúrgica y mejores tasas de supervivencia a los 5 años.
Estos resultados coinciden y son consecuencia del volumen de pacientes que se maneja
y que permite adquirir la experticia. La evidencia sugiere que el punto de corte para lograr
los resultados previamente citados es para los cirujanos, más de treinta nuevos pacientes
de cáncer de mama por año. [87-89]

36
La demora en el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de mama implica la necesidad de
tratamientos más agresivos y costosos, con mayor impacto psicológico y con un tiempo
de sobrevida menor, todos aspectos fuertemente relacionados con el impacto de la
enfermedad en la calidad de vida de las pacientes.
CONCLUSIONES
El cáncer de mama constituye una importante problemática para la salud de las mujeres y
un desafío clave para el sistema de salud. Esto es particularmente evidente en los países
de ingresos medios en los que la transición epidemiológica y demográfica han progresado
en forma notable.
Existen notorias barreras en la demanda y la oferta de la detección y el tratamiento del
cáncer de mama. El examen clínico no incluye en general la exploración de los senos y,
cuando lo hace, con frecuencia no es un procedimiento sólido desde el punto de vista
técnico. Se evidencian fuertes carencias en el acceso a la mamografía, y también al
tratamiento adecuado y oportuno, debido la falta de información, a los costos, la
burocracia, la distancia y la desarticulación de los servicios.
Frente a estas barreras, muchos países en la región de Latinoamérica y el Caribe, incluida
la Argentina a través del Plan SUMAR, cuentan con planes nacionales de salud que
incluyen al cáncer de mama como una prioridad. Nuestro país cuenta desde el año 2010
con un Programa Nacional de Cáncer de Mama que apunta a reducir la mortalidad por
esta enfermedad.
Estas iniciativas podrían intensificarse mediante la creación de normativas basadas en
evidencia, apropiadas a la realidad económica y cultural de nuestro país para mejorar los
resultados clínicos. Resulta prioritario recabar más y mejores datos y mantener registros
clínicos detallados y actualizados.

37
Sin lugar a duda la demora, tanto de los pacientes, como del sistema es claramente un
tema complejo y multifactorial y es insuficiente la evidencia a la hora de plantear
estrategias sobre cómo actuar para disminuirla. Varios enfoques diferentes se requieren
para mejorar nuestra comprensión de los factores que aumentan el riesgo de demora. En
el caso de las pacientes, además de los factores socio-culturales, es fundamental tener en
cuenta la naturaleza de las creencias sobre la salud relacionados con el cáncer y las
actitudes de la población femenina en general. Las estrategias para acortar la demora de
los pacientes probablemente serán de naturaleza educativa. Del mismo modo, las
intervenciones para reducir la demora del sistema pueden incluir programas de educación
profesional y/o cambios organizativos que disminuyan la complejidad de los trámites y el
acceso al mismo. Sin embargo, es esencial la necesidad de un programa de investigación
primaria para comprender los factores que aumentan el riesgo de demora y determinar
así, los enfoques óptimos para la reducción de la misma y de ese modo mejorar las tasas
de supervivencia de las mujeres con cáncer de mama.
Se debe poner mayor énfasis en la detección temprana y una medida clave para ello es
elevar la conciencia y la educación sobre la salud de la mama entre las mujeres, lo cual
debe integrarse con una respuesta, por parte del sistema de salud, articulada y
congruente con las condiciones y recursos disponibles.
Si bien la educación es un elemento fundamental, resulta erróneo desatender otras
posibles barreras para un diagnóstico precoz, tales como patrones de comportamiento,
reglas de interacción social o significaciones determinadas sobre la salud y la
enfermedad, es decir los factores sociales y culturales de la población con la que se
trabaja. Un programa de control de cáncer de mama puede fracasar simplemente por no
incorporar estrategias (dirigidas a la población, pero también a los profesionales de la
salud) para superar las barreras socio-culturales que podrían obstaculizar su accionar,
38
que no se previeron o no se tomaron en cuenta. Es probable que, además de la falta de
concientización/información, haya factores diferentes o agregados en cada región que
explican por qué las mujeres normalmente solicitan atención cuando el cáncer se
encuentra en estadios avanzados.
La equidad en el acceso a los servicios debe ser un tema prioritario en la agenda de la
política pública de salud, en virtud de los efectos que tiene en la población menos
favorecida y más vulnerable de la escala social.
La atención de la mujer con cáncer de mama ha de realizarse desde una perspectiva
integral, abarcando las dimensiones biológica, psicológica y social de la persona.
Cualquier intervención que descuide alguno de estos aspectos será, por definición, una
intervención en salud incompleta.
Es por ende necesario contemplar la atención centrada en la mujer en cuatro aspectos:
minimizar la demora, proporcionar información adecuada y establecer un plan terapéutico
consensuado con la mujer, mejorar la comunicación a lo largo del proceso de atención y
garantizar el apoyo psicosocial.
La concreción de cada uno de esos aspectos tendrá repercusiones positivas en la
satisfacción de la mujer y en la del profesional que la acompaña, diagnostica y trata.
39
REFERENCIAS
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ESTUDIO DE LAS BARRERAS DE ACCESO Y SU IMPACTO SOBRE LA DEMORA EN

EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO OPORTUNO DEL CÁNCER DE MAMA

EXPERIENCIA DEL SERVICIO DE PATOLOGÍA MAMARIA DEL HOSPITAL J.A.FERNÁNDEZ

Conde6, Aníbal Núñez De Pierro7, María Viniegra8, Marcela Yoshida9

Introducción: El cáncer de mama representa una problemática mundial y un desafío para

Correo electrónico para la Dra. Rosana Buffa: robuffainc@gmail.com.ar

identification of barriers to minimize access delays becomes imperative. Objective: To

2011. Material and methods: Design was descriptive-exploratory mixed methodology:

referral of symptomatic breast cancer is associated with decreased survival, so it is

development of strategies to reduce breast cancer mortality.

diagnosis, treatment, timely, delay.

El cáncer de mama representa una problemática mundial, es la principal causa de muerte

500.000 muertes anuales. [1-2]

regiones del mundo, y habitualmente se asume que esta patología es esencialmente un

problema de las regiones industrializadas, más de la mitad de los decesos ocurren en

La República Argentina tiene la segunda tasa de mortalidad en el continente (21,8 por

mujeres (GLOBOCAN 2008). [6]

La relación mortalidad/incidencia (M/I) de la dolencia (indicador de eficacia del cuidado de

Cáncer de Mama en el Mundo).

mama es una enfermedad difícilmente prevenible. La modificación de los factores de

riesgo conocidos, requiere de un largo proceso y sus efectos tardarán en evidenciarse

término más corto, deben centrarse en la detección precoz y la implementación de

tratamientos oportunos, lo que determina la supervivencia de las mujeres [7].

diagnóstico temprano y tratamiento adecuado se convierte en un imperativo [3].

la mortalidad, lo que no ha sido tan manifiesto en los países en desarrollo, principalmente

de diagnósticos en estadios avanzados.[9] Generalmente se da por supuesto que el

diagnóstico tardío se debe a la falta de información de la población y a una deficiente

de investigación sobre las causas de retraso en la atención médica para el cáncer de

mama en las mujeres en los países subdesarrollados

Actualmente la evidencia científica soporta la siempre planteada hipótesis [10-11], de que el

la detección temprana permite implementar tratamientos menos radicales y agresivos.

Desde hace más de 70 años, la investigación ha arrojado resultados controversiales para

la asociación entre la demora y la supervivencia. A pesar de la controversia, el mensaje

predominante en la comunidad científica y transmitida a la población ha sido no retrasar la

atención médica al descubrir síntomas sugestivos de cáncer. Sin embargo, es importante

diferentes componentes de la demora.

Accesibilidad a los servicios de salud

particular parte de reconocer la estrecha relación que se genera entre el mejoramiento

de la salud y la calidad de vida y la posibilidad de lograr un acceso efectivo a los servicios

se necesita. La medición del acceso es difícil y en general, los estudios lo evalúan

médica cuando ellos percibieron que era necesario. [13-14]

En la bibliografía disponible sobre la temática se encuentran, mayoritariamente, dos

alternativas conceptuales que definen los componentes de la accesibilidad. La primera

(Wallace y Enriquez-Haass)[15] diferencia entre disponibilidad, accesibilidad y aceptabilidad

existen en un territorio determinado, “accesibles” si los costos y las posibilidades

logísticas permiten llegar a ellos, y “aceptables” si responden a los valores de los

económica, administrativa y cultural, y denomina barreras a las razones relacionadas con

estos ejes que impiden el acceso al sistema de salud.

sistema (disponibilidad de instalaciones y proveedores de salud, organización de la

oferta), como de las características de la población (necesidades, estado de salud,

o real de los servicios y se relaciona con la satisfacción del usuario y la percepción de

De lo anterior se resume que existen en el acceso características relativas a la población,

características pueden funcionar como factores predisponentes que favorecen el uso de

los servicios de salud o como factores limitantes que lo obstaculizan, convirtiéndose en

barreras para la atención.

La equidad en la salud implica la reducción al mínimo de todas las diferencias

sistemáticas y potencialmente remediables: si el acceso logra hacerse independiente de

contribuye a la equidad en salud. [19].

tener un impacto sustancial en el resultado, lo que lo convierte en un caso de estudio

importante de acceso a la atención. Es múltiple y consistente la evidencia relacionada con

Estas se definen como aquellas características que se constituyen como obstáculos en la

búsqueda y obtención de la atención en los servicios de salud.

teóricas de diferentes autores, pero generalmente existe consenso sobre su clasificación