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TERAPÉUTICA
CLÍNICA
ALCIDES GRECA, ROBERTO GALLO, ROBERTO PARODI, D A M I Á N CARLSON
0 CORPU/
www.corpuslibros.com
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La presente es una publicación de:

CORFU/
Terapéutica clínica / Alcides Greca ... [et.al.].

la ed. - Rosario: Corpus Libros Médicos y Científicos, 2011.
776 p.; 26 x 18 cm.
ISBN 978-950-9030-90-9
1. Terapéutica. 2. Clínica. I. Greca, Alcides

CDD 615.5
DERECHOS RESERVADOS
©2011 Corpus Editorial y Distribuidora
editorial@corpuslibros.com
greca@corpuslibros.com
Suipacha 581 - Tel/Fax: (+54 341) 439 4978 / 437 1327
(S2002LRK) Rosario - Argentina
Editor: Esteban Oscar Mestre
Correctora: Margarita López Bonilla
Diseño interior: Ma. Belén Kisielnicki
Diseño de tapa: Ramón Ferro
Tirada: 1000 ejemplares
Se terminó de imprimir en enero de 2011
Rosario - Argentina
I S B N : 978-950-9030-90-9
LA FOTOCOPIA No está permitida la reproducción total o parcial de esta

MATA AfctlBRO obra, ni su tratamiento o transmisión por cualquier medio
Y ES UNlDELITO
o método, sin autorización escrita de la Editorial.
NOTA
La Medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán
cambios de la terapéutica. Los autores y los editores se han esforeado para que los cuadros de dosificación
medicamentosa sean precisos y acordes con los establecidos en la fecha de publicación. Sin embargo, ante
los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores, ni cualquier otra persona que haya
participado en ia preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o
completa.
Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la
hoja de información que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de
esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones
para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no
frecuente. También deberá consultarse a los organismos de control de medicamentos de cada país para
obtener información sobre los valores normales y medicamentos permitidos o recomendados.
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A mi esposa y a mis hijas, siempre.

Alcides A. Greca
A mi esposa Graciela, a mis hijos Cristian, Sebastián, Mariela,

Ana Laura y ala memoria de mi hijo Nicolás
Roberto F. Gallo
A Ani, Santi y Manu, razón, sentido y felicidad de cada día.

A mis padres y a Nico, por su amor incondicional.
A mis amigos, especialmente a Gabino Romeo por estar siempre cerca y de pie a pesar de las
adversidades de la vida, y a Daniel Flichtentrei por iluminar el camino.
Roberto L. Parodi
Al recorrido que nos trajo hasta aquí, a la pasión por lo que hacemos, a lo compartido, al
pensamiento crítico y los nuevos desafíos, por ello dedicado a Mariela y Matías.
Damián Carlson
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2010
ELSA RAIMONDI HUGO TANNO

Profesora Titular de Neurología, Facultad de Ciencias Profesor Titular de Gastroenterología
Médicas, Universidad Nacional de Rosario Director de la Carrera de Postgrado en Gastroenterología,
Facultad de Ciencias Médicas,
ANALÍA E . RAVENNA Universidad Nacional de Rosario
Profesora Titular de Psiquiatría Adultos Jefe del Servicio de Gastroenterología y Hepatología del
Directora de la Carrera de Especialización en Psiquiatría, Hospital Provincial del Centenario de Rosario
Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de
Rosario MARIO TANNO
Médico de Staff del Servicio de Gastroenterología y
GRACIELA ROMBO Hepatología del Hospital Provincial del Centenario de
Docente de Reumatología, Facultad de Ciencias Médicas, Rosario
Universidad Nacional de Rosario
OSVALDO F. TEGLIA
CARLOS SALVAREZZA Profesor de Infectología, Facultad de Medicina,
Ex Profesor Adjunto de Neumonología Universidad Austral, Pilar (Prov. Buenos Aires)
Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Jefe del Servicio de Infectología, Hospital Escuela Eva
Rosario Perón, Granadero Baigorria
ARIEL SÁNCHEZ FABIÁN TRIVISONNO
Ex Jefe del Servicio de Endocrinología del Hospital Médico especialista en Clínica médica
Español de Rosario y Oncología clínica
Ex Presidente de la Asociación Argentina de Osteología y Ex Residente de Clínica Médica del Hospital Provincial
Metabolismo Mineral del Centenario de Rosario
Ex Presidente de la Federación Argentina de Sociedades
de Endocrinología GRACIELA URANGA
Ex Docente de la 1" Cátedra de Clínica Médica y
HÉCTOR DANIEL SARANO Terapéutica, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad
Profesor Titular de Nefrología, Nacional de Rosario
Director de la Carrera de Especialización en Nefrología Jefe del Servicio de Oncología Clínica del Sanatorio
Facultad de Ciencias Médicas, Parque de Rosario
Universidad Nacional de Rosario
JULIO D . VOROBIOFF
MARÍA DEL CARMEN TABOADA Profesor Adjunto de Gastroenterología, Facultad de
Médica del Servicio de Neurología del Sanatorio Parque Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario
de Rosario
FEDERICO TANNO
Médico de Staff del Servicio de Gastroenterología y
Hepatología del Hospital Provincial del Centenario de
Rosario
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ÍNDICE GENERAL
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Prólogo /17 11. Insuficiencia respiratoria aguda /147

Ana R. Diez
Prefacio /19
12. Tromboembolismo pulmonar /157
Juan Carlos Pendino
SECCIÓN 1 : ASPECTOS GENERALES / 2 1
1. La relación médico-paciente como un recurso SECCIÓN 4 : ENFERMEDADES RENALES / 1 6 3

terapéutico / 23
Isaac Abecasis 13. Glomerulopatías /165
Juan José Gavosto, Héctor Daniel Sarano
2. Pautas para la lectura critica de un ensayo
clínico aleatorizado / 35 14. Insuficiencia renal aguda /173
Oscar Botíasso Héctor Daniel Sarano, Claudio Mascheroni,
Juan José Gavosto
SECCIÓN 2 : ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES / 4 3 15. Insuficiencia renal crónica /183
Héctor Daniel Sarano, Juan José Gavosto
3. Insuficiencia cardíaca / 45
Roberto Iermoli, Sofia Isabel Fernandez
SECCIÓN 5 : TRASTORNOS DEL MEDIO INTERNO / 1 9 1
4. Cardiopatía isquémica / 57
Diego Nannini 16. Equilibrio ácido base / 193
Carlos Lovesio, Alejandro Diaz Esquivel,
5. Hipertensión arterial / 67 José Manuel Conde Mercado
Alcides A. Greca
17. Alcalosis metabólica / 201
6. Emergencias hipertensivas / 79 Carlos Lovesio, Carla Muñoz Origel,
Roberto F. Gallo José Manuel Conde Mercado
7. Dislipidemias y aterosclerosis / 91 18. Acidosis metabólica / 207
Fernando Filippini Carlos Lovesio, Darinel Navarro Pineda,
José Manuel Conde Mercado
8. Arritmias cardiacas /103
Oscar A. Pellizzón 19. Metabolismo del agua, del sodio y de la osmolalidad / 215
Carlos Lovesio
SECCIÓN 3 : ENFERMEDADES RESPIRATORIAS / 1 2 3 20. Metabolismo del potasio / 225
Carlos Lovesio
9. Asma bronquial /125
Luis J. Nannini 21. Trastornos del calcio / 231
Natalia Egri, Roberto Parodi
10. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica /137
Juan C. Figueroa Casas
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22. Hidratación parenteral / 237 SECCIÓN 9 : NUTRICIÓN / 3 7 7

Graciela Levit
39. Soporte nutricional / 379
Damián Carlson
SECCIÓN 6 : TRATAMIENTO DEL SHOCK / 2 4 3
40. Nutrición enteral / 387
23. Shock hipovolémico / 245 Damián Carlson
Daniel Bagilet
41. Nutrición parenteral / 395
24. Shock cardiogénico / 253 Damián Carlson
Daniel Bagilet
25. Sepsis y shock séptico / 259 SECCIÓN 1 0 : ENFERMEDADES REUMÁTICAS
Juan Carlos Pendino Y DEL TEJIDO CONECTIVO / 4 0 5
26. Anafilaxia / 269 42. Artritis reumatoidea / 407

Gonzalo Chorzepa Guillermo Ariel Berbotto
43. Lupus eritematoso sistémico / 415
SECCIÓN 7 : ENFERMEDADES DIGESTIVAS / 2 7 5 Guillermo Ariel Berbotto
27. Úlcera péptica/277 44. Esclerodermia (Esclerosis sistémica progresiva) / 425
Daniel E. Berli Simón A Palatnik, Graciela Rombo, Patricia Marczuk
28. Enfermedad inflamatoria intestinal / 285 45. Miopatías inflamatorias idiopáticas / 433
Roberto M.Cataldi Amatriain José Manuel Porcel
29. Hepatitis aguda viral / 289 46. Vasculitis sistémicas / 439
ífi/go Tanno, Federico Tanno, Mario Tanno José Hernández-Rodríguez, Xavier Bosch,
GerardEspinosa, Rícard Cervera, María C. Cid
30. Encefalopatía hepática / 299
Fernando Bessone 47. Síndrome antifosfolipídico / 449
José Manuel Porcel
31. Hipertensión portal / 309
Sebastián Ferretti, María E. Baccaro, Mario Tanno, 48. Osteoporosis / 453
Julio D. Vorobioff Ariel Sánchez
32. Síndrome ascítico y sus complicaciones / 317
Sebastián Ferretti, María E. Baccaro, SECCIÓN 1 1 : TERAPÉUTICA ONCOLÓGICA / 4 5 9
Mario Tanno, Julio D. Vorobioff
49. Conceptos generales del tratamiento oncológico / 461
33. Hígado graso no alcohólico / 331 Fabián Trivísonno, Susana Kahl, Graciela Uranga
Sebastián Ferretti
50. Emergencias oncológicas / 473
34. Hepatitis alcohólica / 337 Roberto Parodi, Sandra Ostoích, Oscar Dip
Sebastián Ferretti
SECCIÓN 1 2 : ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS / 4 8 5
SECCIÓN 8 : ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO / 3 4 1
51. Anemias/487
35. Diabetes mellitus / 343 María Eugenia Acharta, Liliana Negro Marquínez
Hugo Carretto, Mariano García
52. Trastornos hemorrágicos / 495
36. Complicaciones agudas de la diabetes / 355 Susana Cerana
Luis Pablo Cardonnet
53. Gammapatías monoclonales / 503
37. Enfermedades de la glándula tiroides / 363 Ider Ceruttí, Luisa Cerutti
Fabián Pitoia, Hugo Niepomniszcze
54. Anticoagulación / 511
38. Síndrome de Cushing e insuficiencia adrenocortical / 371 Roberto Parodi, Carina Gumpel. Alcides A. Greca
Jorge G. Kilstein
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SECCIÓN 1 3 : ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS / 5 2 3 69. Meningitis aguda / 637

Damián Carlson
55. Cefaleas / 525
Bruno Paradiso, Alcides A. Greca 70. Artritis infecciosa / 647
Osvaldo F. Teglia, Cristian Bottari
56. Convulsiones / 533
Ramón Ferro, María del Carmen Taboada 71. El paciente con HIV y SIDA / 655
Sergio Lupo
57. Neuropatías periféricas / 541
Ramón Ferro 72. Infecciones oportunistas en el paciente
con HIV y SIDA/667
58. Enfermedades desmielinizantes / 551 Sergio Lupo
Carlos Bailarlo, María Eugenia Ferri
73. Enfermedades tropicales / 677
59. Miastenia gravis / 557 Antonio Montero
Christian Calvo-Vildoso
74. Enfermedad de Chagas / 691
60. Accidente cerebrovascular isquémico / 563 Juan S. Beloscar
Damián Carlson
75. Infecciones relacionadas a catéteres / 701
61. Trastornos extrapiramidales / 573 Daniel Bagilet
Elsa Raimondi
76. El paciente neutropénico febril / 709
62. Trastornos de la memoria y demencia / 581 Roberto Parodi, José Cozzi, Estefanía Navall,
Damián Carlson Alcides A. Greca
77. Infecciones de piel y partes blandas / 723
SECCIÓN 1 4 : ENFERMEDADES INFECCIOSAS / 5 8 9 Esteban C. Nannini
63. Uso racional de antibióticos / 591
Alcides A. Greca SECCIÓN 1 5 : TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS / 7 3 5
64. Micosis sistémicas / 599 78. Ansiedad y depresión / 737

Roberto F. Gallo Analía E. Ravenna
65. Neumonías agudas / 609 79. Estados delirantes (psicosis agudas y crónicas) / 745
Jorge G. Kilstein, Alcides A. Greca Juan M. Acosta
66. Tuberculosis / 619 80. Crisis histérica / 753
Carlos Salvarezza, Cristian Carminio Hugo D 'Alessandro
61. Endocarditis infecciosa / 623
Juan Carlos Pendino índice analítico / 757
68. Infecciones urinarias / 631
Alcides A. Greca
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PRÓLOGO
Un libro no significa solo originar una actitud meramente receptiva en el lector;

un libro es diálogo, que sale desde el fondo mismo de la intimidad del autor y ad-
quiere en el lector, al introducirse en su espíritu y en su esencia, una nueva forma.
¿De qué depende el destino de un libro?
Esencialmente, de los duendes que encierra. Esos duendes que le dan vida, que
juegan entre sus páginas, que inspiran, que producen en el lector la imagen que
se necesita para ser.
¿Quiénes generan esos duendes?
En este caso, Alcides Greca.
¿Qué podría decirse de él?
Que ha logrado, desde hace mucho tiempo, todos los honores universitarios,
académicos y humanos. Es un verdadero maestro y como tal se caracteriza por
tener una fascinación y pasión irreductibles por el conocimiento científico y la
virtud, poco común en nuestros días, de darse generosamente.
Lo acompañan Roberto Gallo, Roberto Parodi y Damián Carlson, destaca-
dos docentes de la I Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica de la Facultad de
a
Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario. Los tres aquilatan una

dilatada experiencia y una solvencia amplia y unánimemente reconocida en la
enseñanza universitaria.
Los demás colaboradores han sido seleccionados con sabiduría, están entre
los mejores en cada materia; algunos de ellos extranjeros, honran muy particular-
mente la obra, dándole una representación hispanoamericana.
¿Qué nos entregan?

Terapéutica clínica, que es un libro con claridad y precisión en el lenguaje,
escrito con criterio pragmático y destinado a devolver al médico la esencia del
fundamento terapéutico.
Se transfiere a través de sus páginas una fundamentación teórica actualizada
bibliográficamente al 2010, con experiencia personal acumulada día a día.
Me honra prologarlo y compartir así su destino.
CARLOS A . BATTAGLIOTTI
Académico Correspondiente Nacional
Academia Nacional de Medicina
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PREFACIO
La Terapéutica clínica es una disciplina médica en permanente evolución, en fun-

ción de los avances en el conocimiento de la patogenia de las enfermedades y del
desarrollo farmacológico. La bioquímica, la inmunología, la genética y la biología
molecular entre otras ciencias, están brindando importantes descubrimientos que,
en algunos casos, luego de un proceso minucioso de investigación, llegan a las
manos del clínico para ser aplicados al tratamiento de los pacientes.
El éxito de la obra Terapéutica clínica, de Carlos Battagliotti y Alcides Greca,
publicada en 2005, nos ha llevado a encarar esta edición con nuevos autores, si-
guiendo el camino trazado por el Maestro Carlos Battagliotti, actualizando todos
sus capítulos e incorporando gran cantidad de tablas y gráficos con el propósito
de facilitar la comprensión y jerarquización de los conceptos y el agregado de un
importante número de nuevos temas, con lo que esperamos proveer a los especia-
listas en Medicina interna, a los médicos generales y a los estudiantes avanzados
de grado y de posgrado, una herramienta útil para su actualización continua.
A lo largo de ochenta capítulos, se pasa revista al manejo de los problemas
más importantes que se presentan en la práctica ambulatoria y en internación,
tales como los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial y dislipide-
mias), las arritmias e insuficiencia cardíaca, las enfermedades respiratorias más
comunes (asma bronquial y enfermedad pulmonar obstructiva crónica), como así
también la enfermedad tromboembólica venosa y la insuficiencia respiratoria. Las
enfermedades glomerulares, la insuficiencia renal aguda y crónica y los trastornos
del equilibrio ácido-base son enfocados de una manera comprensible y práctica.
También se presenta un minucioso análisis del manejo terapéutico de las enfer-
medades gastrointestinales y hepáticas, la diabetes mellitus y sus complicaciones
y las enfermedades osteoarticulares y del colágeno, neurológicas y psiquiátricas.
Asimismo, se tratan algunos aspectos de medicina crítica, como los distintos tipos
de shock y desequilibrios hidroelectrolíticos o también el manejo clínico del enfer-
mo oncológico. Las enfermedades infecciosas de presentación cotidiana y el uso
racional de los antimicrobianos completan el texto. Se han destinado capítulos
especiales al soporte nutricional, la enfermedad de Chagas, las enfermedades tro-
picales, el manejo de la tuberculosis, la infección por H 1 V - S I D A y sus complica-
ciones, el accidente cerebrovascular, el paciente neutropénico febril y el síndrome
antifosfolipídico.
La cantidad de artículos publicados a diario en la literatura médica crece ex-
ponencialmente y tales publicaciones tienen un impacto disímil en la práctica
asistencial. Se ha incluido en esta obra un capítulo específicamente destinado a la
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interpretación adecuada de esa cuantiosa información, basado en conocimientos

actualizados de metodología de la investigación científica.
La importancia de la relación médico-paciente y su repercusión en el éxito o el
fracaso de toda estrategia terapéutica se tratan en profundidad, con la intención
de brindar al lector elementos imprescindibles para el manejo idóneo de este as-
pecto trascendente de la práctica médica.
Los colaboradores a cargo de los distintos capítulos son en su mayoría do-
centes y expertos en los distintos temas, provenientes de la Facultad de Ciencias
Médicas de la Universidad Nacional de Rosario. Hemos contado con el aporte
invalorable de figuras de renombre de Argentina, y también de México y España.
Esto convierte a esta nueva Terapéutica clínica en un reflejo del conocimiento en
esta materia en Hispanoamérica.
Esperamos, como siempre, el juicio de nuestros lectores. Nos sentiremos am-
pliamente recompensados por los esfuerzos que demanda una obra de este tipo, si
logramos acercarles un texto de consulta frecuente, de fácil manejo y ágil lectura,
que les permita comprender mejor y tratar en forma idónea a sus enfermos.
Los AUTORES
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SECCIÓN 1
ASPECTOS GENERALES
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1. LA RELACIÓN
MÉDICO-PACIENTE
COMO UN RECURSO
ISAAC ABECASIS
FUNDAMENTOS necesario que cuente con una teoría sólida, interdisciplina-

ria, elevada a la categoría de creencia.
INTRODUCCIÓN En el año 1940, José Ortega y Gasset dictó en la UBA
un curso donde desarrolló su teoría sobre las ideas y creen-
Si examinamos, con espíritu crítico, los recursos terapéu- cias. Creencias son las concepciones del mundo y de sí
ticos que los médicos de la cultura occidental hemos em- mismo que el hombre sostiene sin hacerse cuestión, sin
pleado a través de la historia, no podremos evitar que una pensar en ellas. Decía Ortega a sus alumnos: "Cuando sal-
sonrisa escéptica acuda a nuestros labios. gáis de aquí no os preguntareis si hay tierra finne en la
Recordemos ios apositos de carne cruda que los mé- calle de Viamonte, sino, que adelantareis el pie y pisareis
dicos egipcios aplicaban a los abscesos, con la peregrina con toda confianza".
idea de que los gérmenes (cuya existencia, genialmente, Las creencias son la tierra firme sobre la que anda-
intuían) pasaran del paciente a la carne; pasemos por las mos. Cuando la ciencia o la experiencia nos rompen al-
sanguijuelas que se aplicaron hasta comienzos del siglo guna creencia, nos surgen las ideas, que no son más que
XX; las purgas, enemas y sangrías que se indicaron duran- opiniones acerca de temas sobre los que ya no tenemos
te treinta siglos y arribemos a nuestros días, cuando aún se creencias firmes. Estas ideas las iremos confrontando una
prescriben vitaminas para fortalecer a personas no caren- y otra vez con la realidad para comprobar si son eficaces.
tes o enzimas digestivas a los dispépticos neuróticos. Los Si esta prueba no las invalida, poco a poco dejaremos de
lectores saben que la lista seria interminable. Sin embargo, pensarlas para vivir contando con ellas, con la firmeza de
los médicos hemos conservado desde la más remota an- una nueva creencia.
tigüedad nuestra fama de curadores. Se puede engañar a Relataremos ahora la trágica historia de Semmelweiss,
muchos durante poco tiempo, y a pocos, durante mucho para consolidar este concepto fundamental.
tiempo, pero no a todos todo el tiempo. El prestigio de la Ignaz Phillipps Semmelweiss (1818-1865) fue obstetra
Medicina se basa, entonces, en su eficacia para aliviar, me- del Hospital General de Viena. En dicho hospital había dos
jorar o curar. clínicas obstétricas. En una practicaban los estudiantes de
Por otra parte, una medicina basada en el método cien- Medicina y en la otra las parteras. En la primera, la morta-
tífico no puede reputar como eficaces los recursos que he- lidad por fiebre puerperal era entre 3 y 10 veces mayor. En
mos enumerado. Es necesario concluir, entonces, que la 1847, un colega de Semmelweiss, profesor de Medicina
operatividad de la práctica médica se basa, fundamental- legal, muere por una septicemia causada por una herida
mente, en la interacción médico-enfermo y en el crédito hecha durante una autopsia. Semmelweiss, observando las
que ambos y la cultura de la comunidad a la que pertene- similitudes del cuadro clínico con el de la fiebre puerperal,
cen le otorgan a dicha práctica. El fenómeno del placebo concluyó que la diferencia estadística entre ambas clínicas
confirma esta tesis mediante una metodología rigurosa y obstétricas se debía a que los médicos y estudiantes en-
los trabajos antropológicos de campo han extendido este traban a la sala de partos luego de haber realizado autop-
concepto a las más diversas culturas. La revisión que de es- sias ¡sin lavarse las manos! No satisfecho aún, inyectó 10
tos estudios hace Claude Levi-Strauss en los capítulos "El conejos con sangre de enfermos y obtuvo 7 septicemias.
hechicero y su magia" y "La eficacia simbólica" de su libro A continuación, obligó a médicos y estudiantes a lavarse
Antropología estructural es ampliamente demostrativa. las manos con agua clorada, antes de entrar en la clínica,
consiguiendo una dramática caída de la morbimortalidad
IDEAS Y C R E E N C I A S por sepsis.
Publicó sus resultados, dio múltiples conferencias,
Para que el médico pueda administrar este recurso tera- editó un libro de 500 páginas, pero todo fue en vano pues
péutico, sin el que todos los demás pierden parte o toda su no consiguió que cambiaran ios hábitos higiénicos de los
operatividad (pensemos que la adhesión a cualquier trata- hospitales europeos. Finalmente, fue presa de un delirio
miento depende totalmente de la confianza del paciente) es mesiánico e internado en una clínica psiquiátrica. Murió a
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TERAPÉUTICA CLÍNICA / Greca - Gallo - Parodi - Carlson
los 47 años ¡de una septicemia como consecuencia de una dido ha surgido de identificar cuerpo viviente con mate-
herida quirúrgica! Fue necesario que las investigaciones ria. Cuando Leonardo buscaba el alma en los cadáveres
de Pasteur y Koch cambiaran las ideas de los médicos y que autopsiaba, no la encontraba porque un cadáver no es
que ellas se transformaran en creencias en la próxima ge- sino un cuerpo desinformado. Hemos tenido que llegar a
neración para que asepsia y antisepsia se adoptaran como la biología molecular para que empecemos a entrever una
recursos básicos y rutinarios. Eso mismo esperamos que anatomía del alma (dicho esto, por supuesto, en uso de una
ocurra con la tecnificación de la relación médico-paciente licencia poética).
y, mientras tanto, continuamos desarrollando nuestro sis- Si ordenamos, ahora, lo existente, veremos que está
tema de ideas. constituido por un mundo físico, que contiene a un mundo
biológico, de menor extensión y mayor complejidad, y a
LA P R O B L E M Á T I C A P S I Q y i S - S O M A un mundo cultura!, contenido en el segundo y aún más
Y LA C O N D I C I Ó N H U M A N A complejo. Constituidos por estos tres mundos están los su-
jetos humanos, cuya interacción da lugar al mundo social
Si cualquiera de nosotros nos observamos, percibiremos dos que será internalizado por cada sujeto como componente
grupos de fenómenos, a primera vista claramente diferen- esencial de su psiquismo. Decía Henri Laborit: "El hom-
tes. El primero, al que llamamos cuerpo puede ser visto, bre es una memoria que actúa para ser". Como todo ser
oído, olido, gustado, tocado, medido y pesado, no sólo por viviente tiene una memoria genética; como animal com-
nosotros sino por cualquier testigo externo que corroborará plejo, una memoria inmunoiógica y como animal supe-
la mayoría de nuestras afirmaciones. El cuerpo es pesado, rior, una memoria neuropsíquica. Pero aún no estamos,
extenso y público. El segundo, al que llamamos psiquis o con esta definición en el nivel específicamente humano. Si
mente se manifiesta en una especie de pantalla cinematográ- queremos alcanzarlo, diremos que el hombre es un animal
fica interna a la que no se tiene acceso desde el exterior. Está anacrónico, melancólico, metafísico y crítico.
constituida por representaciones, es decir, informaciones, Anacrónico, porque siempre responde al presente con
en imágenes o palabras, acerca de nuestro propio cuerpo la experiencia acumulada en su triple memoria.
(dolor, placer, emociones, apetitos), de la composición del Melancólico, porque por su nacimiento prematuro, ex-
mundo exterior, recuerdos y construcciones imaginarias. La trema indefensión y larga dependencia tiende a construir
psiquis es ingrávida, privada y se desarrolla en el tiempo. figuras idealizadas, frente a las que se degrada y culpa-
Si tomamos estos conceptos y los cosificamos, se nos hace biliza.
muy difícil pensar, no sólo en la unidad psicosomática sino Metafísico, porque dadas su radical inseguridad y su
también en la supuesta interacción entre ambos términos. billonaria masa neuronal, sueña dormido y despierto, y
Trataremos de abordar este problema desde otro ángulo: si construye, con el material de sus sueños, los mitos per-
observamos desprejuiciadamente lo que hay alrededor nues- sonales y culturales en recíproca interacción. Estos mitos
tro, veremos que hay cosas, movimientos y nosotros, que lo protegen de sus miedos ancestrales y de los aspectos
percibimos y nos informamos. desagradables de la realidad, pero, al distanciarlo de ella,
De la percepción de cosas surge el concepto de malo inducen a tener conductas ineficaces y no pocas veces,
teria: aquello que ocupa lugar en el espacio y pesa. De la auto y heterodestructivas.
de movimientos, el concepto de energía: lo que mueve a Crítico, porque puede tomar distancia de sí mismo,
la materia. Finalmente, de la posibilidad de percibir, re- elegirse como objeto de conocimiento, analizar y decons-
gistrar y comunicar, el concepto de información. Todo lo truir sus mitos y elaborar un pensamiento científico y un
existente puede reducirse, entonces, a materia, energía e comportamiento ético, abriendo así el camino de la bús-
información. queda, siempre fallida y siempre renovada de su libertad.
Analicemos, ahora, el concepto de información. ¿Es
materia o energía? Si alguien pronuncia la palabra carro EL F E N Ó M E N O P S I C O S O M Á T I C O Y
su interlocutor se informa mediante la recepción de ondas N U E S T R O C O N C E P T O DE E N F E R M E D A D
sonoras y por el reconocimiento de su significado por las
áreas cerebrales correspondientes. Si, a continuación, toma Los mecanismos mediante los cuales los factores psicoso-
una tiza y escribe la palabra carro, el lector le otorgará el ciales generan alteraciones anátomo-fisiológicas han des-
mismo significado y sin embargo, el medio empleado es velado desde siempre a biólogos, psicólogos y filósofos.
completamente distinto. Se trata, en este caso, de partícu- Nosotros creemos que la dificultad principal para pensar
las de polvo de tiza, ordenadas de cierta manera. Con las en esta problemática se origina en un error epistemoló-
mismas partículas, ordenadas de otra manera, hubiese po- gico: la cosificación de los conceptos cuerpo y psiquis y
dido escribir silla o lápiz. Vemos, pues, que la información su enfrentamiento antinómico. En cambio, si entendemos
no es materia ni energía sino cierto orden. psiquis como información e información como el orden
Los seres vivientes son materia y energía ordenadas, es peculiar de la materia que la sustenta y a la que ella pone
decir, informadas. La enfermedad implica cierto grado de en forma, se nos hace clarísimo que es imposible que se
desorden que, si se acentúa, puede conducir a la muerte. produzca una modificación psíquica sin otra biológica y
El riquísimo concepto de homeostasis no es sino la refe- viceversa. Desaparecen así las enfermedades psicógenas
rencia a un orden, a una información. y somatógenas, funcionales y orgánicas, quedando sólo
En un sentido amplio, psiquis es equivalente a infor- conductas humanas normales o patológicas, pero siempre
mación y si restringimos el concepto a los sistemas re- bio-psico-sociales.
presentacionales de los animales superiores, sólo estamos El aparato psíquico, mediador entre el individuo y su
diciendo que es información de alta complejidad, conecta- entorno físico, biológico y sociocultural es el encargado
da con todos los sistemas informacionales nerviosos, hu- de percibir los cambios ambientales y las propias necesi-
morales, orgánicos, tisulares y celulares. dades y deseos, comparar la situación con la experiencia
No podemos, pues, separar la psiquis del soma sin y elaborar una conducta de medida. Para eso, tiene que
privarlo del orden inherente a la vida. Todo el malenten- ejercer una resistencia activa, tanto a las demandas exte-
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La relación médico-paciente como un recurso terapéutico / Isaac Abe casis

LAS SERIES COMPLEMENTARIAS
Patrimonio genético + cultura
Familia materna Familia paterna
Mujer Hombre • Predisposición
Pareja
Hermanos - Diada - Padre

Padre-hijo
• Disposición
Vicisitudes Sujeto en Vicisitudes
vinculares desarrollo biológicas
(fijaciones) (inmunidad)
Traumatismos Tipo de Traumatismos

psicosociales personalidad físicos y
biológicos Factores
Duelos Duelos desencadenantes
patológicos Regresiones normales
Figura 1.1: Los modos de vivir y de enfermar
Edad media
Figura 1.2: Los duelos regulares
riores como a la tendencia a la repetición automática de procesados en forma adecuada o patológica, contribuyen-
conductas anacrónicas. Esta resistencia procura una pausa do así a la génesis de la enfermedad.
entre ei estímulo y la respuesta y promueve el desarrollo El métodoanatomoclínico,queapartir del Renacimiento
del pensamiento, constituyéndose así en el rasgo esencial fue introduciendo el pensamiento científico y desalojando
de la condición humana. Cuando una persona abdica de las construcciones más o menos delirantes de la medicina
esta función, queda presa de sus pasiones o alienada como galénica, tuvo como resultado el congelamiento de la
un engranaje de la máquina social, exponiéndose así al es- imagen de la enfermedad en el momento de la autopsia
trés, con sus consecuencias neurovegetad vas, endocrinas e y esto favoreció al modelo ontológico: la enfermedad
inmunológicas. es algo, una cosa que el paciente adquiere por efecto de
En la Figura 1.1 se presenta una relación interactiva algún agente extemo. El desarrollo de la bacteriología no
entre lo genético, lo medioambiental y lo cultural como hizo sino confirmar esa creencia: un microbio (bacteria,
determinantes de salud y enfermedad. hongo, virus, protozoario) entra en el cuerpo y produce una
Los cambios en el curso de la vida de todo individuo modificación anatómica y, secundariamente, fisiológica.
constituyen duelos regulares, que podríamos considerar nor- El médico debe sacar esta cosa, matando el microbio o
males. En la Figura 1.2 se muestran estos duelos. extirpando la parte enferma.
En cambio, los duelos eventuales, como muerte o ale- Este concepto ontológico domina aún el pensamiento
jamiento de familiares y amigos, pérdida del trabajo, ende la mayoría de los médicos y los enfermos. "¿Qué tengo,
fermedades crónicas, cambios de residencia, pérdida de doctor?" "Usted tiene tal o cual cosa". "Se la sacaremos y
instituciones, de ilusiones o de estatus social pueden ser usted volverá a estar más o menos como antes".
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Terapéutica CLÍNICA / Greca - Gallo - Parodi - Carlson

Frente a este modelo, a partir de las investigaciones comportamiento vincular está dominado por la com-
de Glande Bernard ("La vida depende de la constancia petencia.
del medio interno"), en la segunda mitad del siglo XIX, f) Genital: Corresponde a la madurez. Se establece fran-
seguidas en los primeros años del XX por las de Cannon camente la aceptación de la diferencia entre los sexos
(el rol de las emociones como productoras de cambios y por extensión, de cualquier diferencia. Se moderan la
fisiológicos y el concepto de homeostasis), de Hans omnipotencia, el control y la competencia y se desarro-
Selye, en las décadas de 1930 a 1950 (Estrés y Síndro- lla la cooperación.
me general de adaptación) y las de Laborit entre 1950 Es necesario comprender que esta descripción es es-
y 1980 (papel de los sistemas activadores e inhibidores quemática, que no hay límites precisos entre las etapas y
de la acción, información-estructura e información-cir- que todas subsisten, en mayor o menor grado en el adulto.
culante, esquema de una bio-psico-socio-fisiología) se Cuando el sujeto está en dificultades, como ocurre con
va construyendo un concepto totalizador, fisiológico y el enfermo que acude a la consulta, regresa y si se encuen-
ecológico de la enfermedad. El desarrollo de la biología tra con un objeto que evoca al correspondiente a una fija-
molecular y de la psico-neuro-endocrino-inmunología ción, como ocurre con el médico que lo recibe, se compor-
contemporánea le va dando cada vez más solidez a este ta como si estuviera en presencia de ese objeto anacrónico.
modelo. El aporte freudiano, que comienza en la última A este proceso lo llamamos: transferencia.
década del siglo XIX y se extiende hasta 1939, conti-
nuado por sus discípulos y seguidores hasta nuestros
días, al anclar el psiquismo profundamente en el cuerpo E L E N F E R M O Y EL M É D I C O
hace una contribución fundamental a este modo de pen-
sar. Si lo adoptamos, sin despreciar las contribuciones El enfermo y el médico son seres humanos y, como tales,
que el método anatomoclínico hizo y sigue haciendo comparten esa condición que hemos expuesto en el apar-
a la construcción de una nosología orientadora de la tado anterior. Ahora describiremos el proceso que sufren
práctica, ya no intentaremos meramente sacar esa parte ambos para titularse, el uno, de paciente y el otro, de mé-
enferma o esa cosa enfermante sino que procuraremos dico de ese paciente.
orientar al paciente para que adquiera un modo de vivir
que le permita administrar con provecho su capital ge-
nético y cultural y lo conduzca al disfrute de una mejor LA SU B | E T I V A C I Ó N
calidad de vida. DEL ESTADO DE E N F E R M E D A D
La percepción de una molestia subjetiva (dolor, mareo,

FIJACIÓN, REGRESIÓN parestesia, angustia, etc.) o de un cambio objetivo (tumor,
Y TRANSFERENCIA mancha, nieturia, etc.) debe ser procesada para ser com-
prendida dentro del concepto de enfermedad creado por
Sigmund Freud utilizaba una metáfora para explicar las la cultura. Esta comprensión generará una angustia secun-
vicisitudes de la evolución psicosexual: la de un ejército daria por la amenaza que implica, y pondrá en marcha los
avanzando en territorio enemigo, que va dejando contin- mecanismos defensivos que cada uno instrumentará, de
gentes de tropas en sitios fortificados. Cuando el ejército acuerdo a la estructura de su personalidad. Si el enfermo
encuentra una fuerte resistencia a su avance, retrocede a tiene el perfil llamado psicosomático bloqueará este pro-
esos puntos fortificados. Al retroceso, lo llamó regresión y ceso en sus fases iniciales, porque, alienado en la atención
a los fuertes, fijaciones. del mundo exterior, percibirá tarde, mal o nunca los signos
Los fuertes son, esquemáticamente, los siguientes: que hubieran podido informarlo de sus alteraciones anato-
a) Oral 1: Corresponde al período de lactancia y se ca- mofisiológicas. A la inversa, el hipocondriaco significará
racteriza por pasividad, dependencia extrema e indis- como patológicos los signos fisiológicos y, a partir de esta
criminación entre sujeto y objeto. Es el punto de fija- alucinación, construirá una nosología delirante. Cuando la
ción de la esquizofrenia. percepción es normal llegará a un autodiagnóstico: "algo
b) Oral 2: Abarca, aproximadamente, la segunda mitad anda mal en mí' . Si se trata de una persona con rasgos ma-
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del primer año. Comienza la discriminación entre suje- níacos le quitará rápidamente importancia: "No es nada,
to y objeto. Este es fuertemente idealizado y el sujeto esta manchita es del sol", o "estoy mareado porque me
es ambivalente frente a él: lo ama y lo odia desmesura- cayó mal la comida". Si no es este el caso y la alteración
damente. Es el punto de fijación de la melancolía y de persiste, aumentará su preocupación y consultará con algún
su cara opuesta, la manía. allegado, quien puede reforzar su negación con racionali-
c) Anal 1 (expulsiva): El sujeto, identificado eon los as- zaciones o impulsarlo a una consulta médica. Todavía en
pectos idealizados del objeto, expulsa fuera de sí los este período pueden actuar mecanismos fébicos y demorar
odiados, denigrados y persecutorios. Corresponde a la mucho tiempo la consulta por miedo a la confirmación.
primera mitad del segundo año y es el punto de fijación Decidido por fin el encuentro y aun antes de que este
de la paranoia. se realice, el enfermo entra en un estado de regresión, y
d) Anal 2 (retentiva): Comienza a partir de la segunda siendo el médico un objeto protector y por su poder de
mitad del segundo año y se extiende hasta bien avan- curar o dañar, fuertemente amenazante, el principal objeto
zado el tercero. El dominio del sistema muscular, es- transferido será el correspondiente a la segunda fase oral,
fínteres y lenguaje llevan al control de las emociones frente al cual, el paciente (ahora el enfermo ya es pacien-
y de los vínculos. Es el punto de fijación de la neurosis te) se acercará con una disposición pasiva, dependiente,
obsesiva. desvalorizada y masoquista, aunque a veces esté disfra-
e) Fálica: Desde el tercer año, hasta el final de la ado- zada por mecanismos neuróticos de control, competencia
lescencia, con un período de relativo apagamiento en- y seducción, correspondiente a etapas más avanzadas.
tre el sexto año y la pubertad, llamado latencia. Es el Esta disposición invita al médico, mediante señales
punto de fijación de las neurosis fóbica e histérica y el verbales y paraverbales, a asumir la opuesta y complemen-
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La relación médico-paciente como un recurso terapéutico / Isaac Abecasis

taria: omnipotencia, hiperactividad, autonomía y sadis- nismo, perdió su bravura y fue abatida por los bárbaros.
mo. Veremos, a continuación, quién es la persona a la que Europa se acostó a digerir tan tremendos bocados en la
se tienta con esta oferta. soñolienta siesta de la Edad Media.
El cristianismo incorporó a la práctica médica el amor
LA CONSTRUCCIÓN al prójimo y la ética del sacrificio. El médico, sin dejar
DE LA PERSONALIDAD DEL MÉDICO de ser mago y sabio, pasó a ser también santo y la Medi-
cina, un apostolado. A esto también lo guardamos en la
El médico occidental del siglo XXI es un posmoderno, estnictura de nuestra personalidad y lo llamamos núcüeo
pero también es moderno, renacentista, medieval y anti- melancólico.
guo. Su historia tiene cuarenta siglos, si nos remontamos Vinieron luego el Renacimiento, la Modernidad, la
a ios papiros egipcios que describen una semiología neu- Ilustración. La aristocracia de la sangre, las armas y la tie-
rológica rigurosa, pero su acta de bautismo oficial es el rra fue cediendo espacios a la del dinero y el saber. El siglo
Corpus hipocrático. XIX llevará al médico al pináculo de la fama y el poder.
La medicina anterior a Hipócrates era precientífica Laenec, Virchow, Claude Beraard, Pasteur, Koch constru-
pues su práctica estaba plantada en tres raíces: la piedad yen el trípode de la medicina moderna: los diagnósticos
instintiva, el empirismo, y la magia. Este médico prehis- anatomoclínico, fisiopatológico y etiológico.
tórico permanece guardado en los estratos más profundos La Química, la Bacteriología y la Inmunología le dan
del médico actual, estrato al que llamaremos sincrético o a la Medicina medicamentos, vacunas y sueros verdadera-
simbiótico mente eficaces y anestésicos que permitieron el desarrollo
En la Grecia del siglo V aC, los antiguos cultos órfi- de la cirugía mayor.
cos, dionisíacos y olímpicos se estaban desprestigiando en Los ingleses hacen sires y los franceses caballeros de
las clases cultas, erosionados por ei pensamiento critico la Legión de Honor a sus grandes médicos. La religión
presocrático. Estas clases cultas bajaron del Olimpo a la de! Progreso y las grandes utopías tuvieron a los médicos
Phisis y construyeron la Física, un paso hacia la Fisiología. como sus más grandes profetas. El siglo XX fue arrasan-
El Aforismo I, del libro I de Hipócrates, hace una renuncia do con esas grandes ilusiones. Las dos guen'as mundiales,
formal a los métodos precientíficos: "El arte es largo, la los totalitarismos, los genocidios, el holocausto atómico,
vida, breve. La oportunidad se va fácilmente, el empiris- la superpoblación y pauperización del tercer mundo, la
mo es peligroso e inconveniente..." contaminación ambiental, los grandes escándalos por ne-
Estos médicos griegos, hipocráticos y pitagóricos, se gociados fueron minando, desacralizando a las grandes
ocupaban del paciente en tres momentos diferentes y suce- instituciones de la cultura. Arribamos a la posmodernidad
sivos: el afectivo, la Phillia, el cognoscitivo, el diagnóstico y a este médico del siglo XXI, con sus tomografías, fibras
y pronóstico y el operativo, la terapia, todo ello enmarcado ópticas y bebés de probeta, infinitamente más eficaz gra-
en una ética, sintetizada en el juramento hipocrático. cias a la técnica que su colega de 1900, pero mucho menos
Atendían a sus pacientes porque era su oficio, pero prestigioso y mucho más insatisfecho. Pauperizado, pro-
además por amor al arte, la teknophiüia. Todos tenemos letarizado, explotado, amenazado por los juicios de mala
esa tecnofilia que nos lleva a discutir diagnósticos al lado praxis, sigue teniendo sin embargo, en su raída levita, la
de la cama del paciente, olvidándonos de que es un ser descolorida cinta de la Legión de Honor y por debajo de
humano concreto que padece. A esta tendencia disociativa ella, la exigencia de cumplir con santidad y sacrificio con
podríamos llamarla esquizoide, así como llamamos sin- la técnica y la ética hipocrática. Esta enorme brecha entre
crética a la magia. sus ideales y su realidad lo coloca de modo permanente, en
Entonces vino Roma y se comió a Grecia y también a elobsesiva límite de la melancolía, de la que se defiende maníaca,
e hipocondríacamente, es decir, con la ilusión de
Judea, e intoxicada por la filosofía, la ciencia y el cristia-
MEDICINA MEDICINA MEDICINA MEDICINA: H MEDICINA

ACTUAL '
PRE HIPOCRATICA HIPOCRATICA MEDIEVAL; MODERNA (PROYECTO) :
Cooperación,
Piíaratcctivc- Piedad natural
Philia Piedad análisis y
vinculsr Vínculo tribal
Paternalismo
tecnificación
de la RMP
Diagnóstico
Diagnóstico
Pilar Animismo
Diagnóstico
semiológico
Diagnóstico anatómico,
genético,
biográfico,
cognitivo Pronóstico
nosográfico fisiopatológico,
informático,
etiológico
personal
Pilar Terapia Exorcismo Fármacos
operativo Empirismo, magia
(cuidados) Empirismo T. física cirugía
Preventología
Fisiología Humanismo
Marco cultural Mitología Filosofía Religión individual
Ética
Ecología
Etica Tecnolatría
Tabla 1.1: La Medicina y el médico

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omnipotencia, con el trabajo incesante y con la proyección llevan su nombre y que consisten en reuniones regulares
en sus pacientes de sus partes enfermas, débiles, depende médicos generales y especialistas no psiquiatras, coor-
dientes y masoquistas. Es a este ser vulnerable a quien vie- dinadas por un psicoanalista o psicólogo entrenados en la
ne a tentar el paciente con la oferta de la que hablábamos conducción de grupos, donde se presentan casos clínicos y
con anterioridad. se discute la problemática que hemos expuesto.
En la Tabla 1.1 se esquematiza la concepción de la Hoy existen en diversas ciudades del mundo y en la
enfermedad y sil tratamiento en distintas etapas históricas nuestra, Rosario, funcionan varios, en hospitales provin-
teniendo en cuenta los aspectos afectivo-vinculares, cogni- ciales, municipales y privados. Aquellos de nuestros lecto-
tivos y operativos como así también el marco de referencia res que quieran ampliar el tema, pueden consultar el libro
cultural. de M. Balint, El médico, el paciente y la enfermedad.
EL E S T A B L E C I M I E N T O DEL V Í N C U L O
Y LAS T R A N S F E R E N C I A S R E C Í P R O C A S T E C N I F I C A C I Ó N D E LA
RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
Realizado el encuentro, las tendencias transferenciales del
paciente y el médico se materializarán. Como la transfe- E N C U A D R E G E N E R A L D E LA TAREA
rencia del médico es, en parte, inducida por la del pacien-
te, se ha convenido en llamarla contratransferencia, pero Empezaremos diciendo que escribimos para el médico ge-
esta denominación sólo corresponde cuando el médico es neral, el internista y los especialistas de ramas derivadas de
consciente de lo que el paciente le provoca y no lo actúa la medicina interna. Las especialidades quirúrgicas requie-
sino que lo utiliza como un recurso diagnóstico. Si no es ren de técnicas especiales para las que no tenemos espacio
así, si permanece inconsciente, la llamaremos simplemente en este capítulo.
transferencia del médico y debemos tomarla como un obs- Llamamos encuadre al conjunto de reglas explícitas
táculo para la evolución adecuada del vínculo. que regulan la relación médico-paciente. Destacamos la
Dijimos antes que la transferencia fundamental del palabra explícitas porque de su adecuada formulación y
paciente en el médico es la de un objeto omnipotente, hi- del consentimiento también explícito del paciente obtienen
peractivo, autónomo y sádico, es decir, maníaco, mien- su legitimación así como de su subordinación a los prin-
tras él se reserva un rol impotente, pasivo, dependiente y cipios universales de la bioética. Estos son los de benefi-
masoquista, es decir, melancólico. Pero esta transferencia cencia, no maleficencia, autonomía y justicia, y el médico
básica, originada en la situación de indefensión provocada debe interrogarse a diario, ante cada decisión, consejo o
por la enfermedad, estará con frecuencia defendida, encu- prescripción, si las está observando, pues siempre está ex-
bierta, matizada por maneras de vincularse determinadas puesto a violarlas, debido a los vaivenes transferenciales
por la estructura de cada sujeto en particular y que corres- que hemos mencionado.
ponde a los otros puntos de fijación que hemos descrito en Nosotros preconizamos que, en la primera entrevista
el apartado correspondiente. A estas conductas defensivas, (y luego, al comienzo de las sucesivas) conviene dejar
el médico responderá contratransferencialmente, ya sea hablar al paciente espontáneamente un tiempo (el que se
en forma simétrica, es decir, con los mismos rasgos que disponga) animándolo sólo con la frase "lo escucho". Lo
muestra el paciente, o en forma complementaria, con los hacemos porque creemos que si no se lo interroga, el en-
rasgos opuestos. Por ejemplo, si el paciente muestra una fermo expondrá primero lo que más le preocupa, aunque
actitud fóbica, el médico puede, de forma simétrica, asus- a veces lo disfrace y haya que decodificarlo. Expirado el
tarse o, de modo complementario, sentirse fuerte, seguro, lapso del que disponemos, interrumpiremos el relato ha-
audaz y animar con rapidez ai enfermo. Si el paciente se ciendo una breve síntesis de lo que hemos escuchado. La
muestra paranoide, el médico puede asustarse y apaci- escucha atenta y silente, seguida de la síntesis, asegurará
guarlo, complementariamente o enojarse y agredirlo, simé- al paciente que lo hemos comprendido, ofreciéndole así el
tricamente. Frente a una persona histérica, el médico pue- elemento básico de toda psicoterapia: la continencia.
de ser seducido, complementariamente, o competir para De esta escucha inicial obtendremos elementos para un
seducirlo, simétricamente. Ante una persona obsesiva, el primer diagnóstico diferencial: se trata de una situación de
médico puede, simétricamente, ponerse muy minucioso y urgencia por una enfermedad aguda grave o leve o de una no
controlador, o dejarse controlar, para luego fastidiarse y urgente, que permita diferir el diagnóstico y tratamiento. En
disminuir su atención. el primer caso, procederemos como se indicará en el apar-
La actitud adecuada para transformar la relación en un tado correspondiente. En el segundo, comenzaremos con el
recurso terapéutico es la de una disociación instrumental, interrogatorio dirigido: motivo de la consulta, causas de su
es decir, que el médico debe, con una parte de sí mismo, elección de médico (referencias familiares o amicales, deri-
vivenciar la contratransferencia para comprender lo que vación de otro profesional, consulta a la institución a la que
le pasa al paciente, y con otra parte, tomar distancia, ob- pertenece, etc.). Respondidas las preguntas anteriores, acla-
servar la situación y ensayar un estilo comunicativo que raremos cuál es nuestra especialidad y en qué condiciones
sea moderadamente complementario, para conservar el la ejercemos (no son pocos los casos en los que se consulta
vínculo y procurar su progreso hacia formas más maduras al médico equivocado). A continuación, preguntaremos si
de relación. Esta conducta que preconizamos es de senci- tiene médico de cabecera, si desea conservarlo y si quiere
lla exposición y de muy difícil realización, si el médico que nos comuniquemos con él. Esta pregunta es fundamen-
no recibe una ayuda adecuada que le permita conocerse y tal pues si nos hemos decidido a utilizar la relación como un
controlar sus respuestas automáticas. Nosotros recomen- recurso terapéutico, nadie está en mejores condiciones que
damos, como una manera de entrenarse en esta práctica, la el médico de cabecera para instrumentarla, por la firmeza
pertenencia a un grupo Balint. del vínculo. Aclarado ese punto, procederemos en conse-
Michael Balint fue un psicoanalista, inglés por adop- cuencia, ya sea a resolver su problema actual y remitirlo a
ción, que en la década de 1950, creó los grupos que hoy su médico, ya a actuar como consultor o a hacernos cargo
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del rol de aquel, si el paciente lo prefiere. En este último b) Consulta por enfermedad aguda leve
caso, procederemos, en general, como está explicitado en el Procederemos a tranquilizar al paciente con respecto a la
apartado "paciente con una enfemiedad de curso crónico". evolución del proceso actual, pero le formularemos la mis-
A continuación, acordaremos el día y la hora de la próxima ma pregunta que en el caso anterior.
consulta, la anotaremos en nuestra agenda y se lo daremos
por escrito. Luego le informaremos cómo deberá retribuir c) Consulta de urgencia por enfennedad o
económicamente nuestros servicios y lo animaremos a dis- accidente agudo grave
cutirlo (el tema del dinero es tabú entre médico y enfermo En la urgencia, la mejor psicoterapia es la actuación rápida
y es necesario despejarlo en pro de la salud de la relación). y segura, informando al enfermo y acompañantes en voz
También le explicaremos cómo puede concertar una entre- alta y firme y palabras sencillas y precisas de los pasos que
vista no pactada, cómo consultamos telefónicamente o por se van dando y por qué. Quiero enfatizar aquí que, cuan-
otros medios y, si no entra en nuestra práctica atender ur- do hay dolor, esto es lo más importante para el enfermo,
gencias o realizar visitas a domicilio, quién puede hacerlo, mientras que para el médico suele serlo la alteración ana-
asegurándole que estaremos en comunicación con el colega tómica o funcional. Siempre que sea posible, el médico
que lo haga. Cumplidos estos pasos, habremos establecido tenderá, en primera instancia, a calmar el dolor. Si hace
el encuadre, lo que agrega, a la continencia, el sostén per- esto e informa que lo está haciendo porque entiende que es
manente derivado de la creación de una institución. fuertísimo e insoportable, el enfermo se sentirá compren-
El mantenimiento riguroso del encuadre, atenúa los dido, lo que disminuirá su angustia, subiendo, simultánea-
rasgos sadomasoquistas que impregnan, habitualmente, la mente, el umbral para el dolor.
relación.
d) Paciente en etapa de diagnóstico, con
MODALIDADES DEL E N C U E N T R O síntomas que hacen sospechar un proceso grave
MÉDICO-PACIENTE En este caso, el médico debe pensar que si él sospecha un
proceso grave, lo más probable es que el paciente también
Las modalidades del encuentro son tan diversas como mé- lo piense y además, adorne su pensamiento con múltiples
dicos y pacientes hay y la técnica debe construirse a la me- fantasías catastróficas, apoyadas en observaciones, lectu-
dida de cada situación. Desarrollaremos, a continuación, ras, experiencias personales e identificaciones.
una serie de esquemas, meramente orientativos, aplicables Una manera práctica de iniciar la exploración de es-
a las modalidades más comunes. tas fantasías es emplear la siguiente fórmula: "Mire, usted
me ha relatado una serie de molestias que lo han llevado a
a) Consulta periódica de control de una pensar que podría estar enfermo. Yo ya he pensado en un
persona en aparente estado de salud camino para que arribemos a un diagnóstico, pero, muchas
Con excepción de los portadores de un carácter obsesivo veces, en mi experiencia, el camino se ha abreviado con
que tal vez consulten para cumplir con su deber y de per- la colaboración del enfermo. ¿Querría usted contarme qué
sonas excepcionalmente maduras, que lo hacen por amor es lo que ha pensado de cada uno de estos síntomas y de
a la vida, la mayoría de las personas que consultan para todos?" El paciente es así elevado a la categoría de auxiliar
un chequeo tienen dudas acerca de su salud y, por lo tanto, y sacado del lugar de mero objeto de exploración, lo que es
miedo de estar enfermos. ya una operación terapéutica importante. A continuación,
En ocasiones, estas dudas surgen de rasgos fóbicos o el paciente expondrá sus fantasías. A veces, habrá que ani-
hipocondríacos y en otros, de síntomas de una enfermedad, marlo diciéndole "Cuando uno tiene temores (y es lógi-
incipiente o no, en una persona que aún no ha subjetivizado co tenerlos en el consultorio) se le ocurren ideas que uno
el estado de enfermedad. El médico debe estar atento a mismo juzga tontas, disparatadas o ilógicas; le ruego que
estas alternativas para no caer en una actuación transfe- deje de lado esos juicios y me cuente lo que se le ocurra".
rencial (actuación, sin conciencia, del rol inducido por el Obtenido el material, se consiguen de inmediato tres resul-
temor del paciente). tados benéficos: en primer lugar, la simple catarsis produ-
Las actuaciones transferenciales podrían llevarlo a ser ce un gran alivio; en segundo, la confesión de intimidades
cómplice de la negación del paciente, tranquilizándolo de refuerza el vínculo; y en tercero, el análisis de las fantasías
inmediato después de un examen superficial y análisis de le permite al médico tranquilizar al paciente con respecto a
rutina o, por el contrario, tomar los síntomas fóbicos o las expectativas de catástrofes que son incompatibles con
hipocondríacos por signos de una enfemiedad orgánica y los datos semiológicos. A continuación, se le explicará al
practicar exámenes excesivos e invasivos. enfermo cuáles serán los pasos para llegar al diagnóstico,
La actitud correcta consiste en escuchar el relato es- qué se puede esperar de cada uno y qué tipo de molestias
pontáneo durante un buen lapso, aunque parezca irse por pueden causarle los exámenes complementarios.
las ramas antes de pasar a interrogarlo. Esta escucha per- Cuando estas etapas se vayan cumpliendo, se le infor-
mitirá, muchas veces, detectar la inquietud del paciente. A marán los resultados con claridad, con la cantidad de in-
continuación, practicar un examen minucioso y, a la hora formación que sea necesaria para que pueda compartir las
del informe, no despacharlo con un "Usted no tiene nada", decisiones en libertad, respetando el principio ético de au-
sino decirle: "De los exámenes practicados no se despren- tonomía, evitando los excesos y estimulando sus preguntas
de que usted padezca de alguna enfermedad. ¿Quiere de- hasta que no queden dudas acerca de que ambos, paciente
jarlo así y volver dentro de un año o reservar otra consulta y médico, se han comprendido.
para contarme quién es y cómo vive y escuchar mis con-
sejos para conservar su salud?" Este tipo de intervención e) Paciente en tratamiento por una enfermedad
nos asegura que no seremos cómplices de una negación de curso prolongado, con buen pronóstico
maníaca: "Estoy sano hasta el próximo examen" y, ade- con cuidados adecuados
más, no lo atrepellamos con una intervención que no ha En esta situación, el paciente no tiene una enfermedad
venido a pedir. como en el caso de los procesos agudos, sino que es un e/7-
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fermo. Si tiene alguna posibilidad de gozar de la salud que 22. Fantasía de enfermedad. ¿Qué cree usted qué tie-
le queda, es aceptando su condición de enfermo crónico. ne? ¿Por qué supone usted que se ha enfermado?
Es el caso del hipertenso, el diabético, el coronario, el reu- 23. Fantasía de curación. ¿Cree usted que se curará?
mático, etc. También es el caso de la persona que, sin estar ¿Mediante cuáles procedimientos? ¿Qué significa
enferma aún, tiene factores de riesgo de índole genética o para usted estar sano?
por sus condiciones de vida y ha aceptado vernos regular- 24. Descripción del aspecto exterior. Facies, mímica,
mente para mantener esos factores bajo control. postura, ropa
La terapia, en estos casos, tiene los siguientes objetivos: 25. Vivencia contratransferencial
1) Ayudar al paciente a hacer el duelo por la ilusoria po- 26. Examen físico. Nunca dejará de practicarse de for-
sesión de la salud perfecta, sin que caiga en un estado ma exhaustiva y minuciosa, porque el enfermo lo
depresivo. necesita siempre, aunque el médico eventualmente
2) Desarmar los mitos personales y culturales acerca de pueda prescindir de él. Y lo necesita, en primer lu-
su enfermedad y reemplazarlos por un conocimiento gar, porque eso es lo que espera de un buen médico
científico. y en segundo, pero no menos importante, porque
3) Explorar los componentes psicosociales como concau- el contacto físico revive experiencias arcaicas en
sas de la génesis del proceso patológico y de su evo- relación con los cuidados maternos y opera como
lución. ansiolítico y antidepresivo.
4) Explorar la posibilidad de que el paciente, en razón 27. Exámenes complementarios
de antecedentes familiares o amicales, haya construido 28. Diagnóstico (del hábito constitucional, del tipo de
un destino trágico. Es muy común que al formular el personalidad, de la enfermedad actual)
diagnóstico, el médico reciba algún comentario acerca 29. Pronóstico (de la enfermedad actual y de las en-
de un abuelo, padre, tío o vecino que tenían lo mis- fermedades potenciales en relación con los antece-
mo. Es imprescindible averiguar este punto a fondo y dentes familiares, constitución y hábitos de vida)
explicarle que nadie tiene lo mismo pues la evolución 30. Programa terapéutico (elaborado conjuntamente
de las enfermedades está en relación con el grado de con el paciente, en pleno conocimiento de su diag-
adhesión al tratamiento por parte del enfermo y con la nóstico, de las distintas modalidades de tratamien-
competencia del médico. to y de sus beneficios e inconvenientes)
5) Sostener la regresión y favorecer el pasaje hacia la Esta historia clínica ha sido expuesta en este apartado
cooperación, tolerando y encauzando la competencia pero, con las modificaciones que sean adecuadas, la imple-
y el control. mentaremos cada vez que nos sea posible.
6) Cuando sea necesario, elaborar (ambos, el médico y
el paciente) el duelo que implica la derivación, total o f ) Paciente en tratamiento por un proceso
parcial, a otro especialista. crónico, de mal pronóstico por un previsible
Para alcanzar estos objetivos, hemos elaborado un ins- e inevitable deterioro anatómico y funcional
trumento al que llamamos Historia clínica biográfica, que Es el caso de muchas enfermedades neurológicas, de algu-
pasaremos ahora a describir. Muchos de los ítems de esta nas neoplasias, nefropatías y hepatopatías crónicas progre-
historia han sido explicados en los apartados anteriores por sivas, etc. El trato con estos pacientes es en extremo difícil
lo que sólo los mencionaremos: pues están permanentemente procesando duelos.
1. Escucha Para enfrentar esta situación, debemos recordar que la
2. Síntesis vida es unión, organización, complejidad, conflicto, fiitu-
3. Encuadre ración, multiplicación, novedad, diversidad, memoria, sen-
4. Motivo de consulta tido, actividad. La muerte (incluida la muerte en vida) es
5. Enfermedad actual, incluyendo las circunstancias desorganización, simplificación, intrascendencia, sinsenti-
6. Hábitos do, olvido, pasividad, desvinculación. Paradojalmente, la
7. Antecedentes patológicos personales y sus circuns- tendencia a la fusión, propia de la vida, puede llevar al
tancias enfermo a apegarse a la muerte, a lo que se está destruyen-
8. Antecedentes patológicos familiares do, a lo que se está perdiendo. Para seguir viviendo, en el
9. Descripción del carácter de los padres, hermanos y sentido pleno del término, es necesario abandonar lo que
otras personas significativas. Manera de vincularse se ha perdido y poner la atención y la energía en lo vivo,
con ellos, durante la infancia y actualmente en lo que tiene futuro, en lo novedoso.
10. Cambios de residencia Es preciso no mentir al paciente acerca de la evolu-
11. Escolaridad primaria, secundaria y terciariá. Pérdi- ción de la enfermedad, porque el tiempo se encargará de
das y modo de procesarlas descubrir la impostura, destruyendo la confianza en la que
12. Sexualidad. Parejas, formas de iniciarlas, sostenerlas se basa la relación. Pero también es imprescindible que no
y terminarlas pierda las esperanzas, pues caería en una depresión pro-
13. Pareja actual. Descripción del carácter y del vínculo funda que no sólo le quitaría la calidad de vida sino que
14. Hijos. Descripción del carácter y del vínculo empeoraría la evolución de la enfermedad.
15. Trabajo. Relaciones con socios, superiores, compa- ¿Qué hacer entonces? Nosotros preconizamos una in-
ñeros y subordinados tervención de este tipo: "Mire, usted padece de una enfer-
16. Amigos medad crónica, que muchas veces tiende a empeorarse y a
17. Relación con las instituciones a las que pertenece producir inconvenientes (describir, piadosamente, qué tipo
18. Ritmo del sueño de inconvenientes). En el estado actual de nuestros conoci-
19. Sueños. Descripción de alguna temática repetitiva mientos no podemos ofrecerle una cura radical, aunque sí
20. Proyectos podemos atenuar las consecuencias de las complicaciones
21. Recuerdos infantiles que hayan quedado especial- que se presenten. Por otra parte, en diversos centros, se rea-
mente registrados lizan investigaciones y en algún momento se encontrarán
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remedios para su mal. Mientras tanto, usted puede ayudar llamado renegación, que consiste en aceptarla intelec-
muchísimo a mantenerse en el mejor estado de salud posi- tualmente, pero rechazarla emocionalmente. Es como si
ble, cumpliendo con las prescripciones dietéticas, tomando dijéramos: "Sí, ya lo sé, pero eso no tiene nada que ver
los remedios, haciendo los ejercicios de rehabilitación y conmigo". Por lo general, el deterioro que experimenta
con el desarrollo de las actividades que está en condiciones el paciente en las etapas finales de cualquier enfermedad
de realizar. Sobre todo, no se quede solo e inactivo. Busque rompe este mecanismo, salvo que tenga una sólida estruc-
tener el mejor contacto posible con su familia y amigos tura maníaca.
(estos enfermos tienen tendencia a aislarse por la herida El fóbico vivirá esta experiencia como un desamparo
narcisística que les infiere su minusvalía) y trate de apren- terrorífico; el obsesivo, como un caos; el paranoide, como
der alguna cosa nueva. Yo lo voy a ayudar a desarrollar un ataque; el histérico, como una pérdida de amor; el es-
este programa, viéndolo con frecuencia". quizoide, como un despedazamiento y el melancólico,
Es común que con estos enfermos, el médico vaya es- como un abandono culpógeno y avergonzante.
paciando las consultas, porque las considera inútiles y por- La ruptura de la renegación coloca al paciente dentro
que se deprime al observar el deterioro progresivo. Otras del grupo de los que se van a morir y lo separa de los que
veces, se lanza, contrafóbicamente, a realizar tratamientos no se van a morir.
intempestivos, pues no tolera la sensación de impotencia. Es tarea fundamental del médico incluirse y conseguir
Para adoptar la actitud correcta, debe pensar que su in- que el enfermo se incluya dentro del grupo común de los
tervención no es inútil, sino que constituye un pilar impor- mortales, escuchar con paciencia y entereza sus fantasías
tantísimo para sostener la calidad de vida de su paciente. terroríficas y luego inducirlo a que se ocupe de la vida y
Debe verlo con regularidad, examinarlo minuciosamen- no de la muerte, ayudándolo a construir un proyecto vital
te aunque sepa lo que va a encontrar y estimularlo con un dramático, romántico y ético.
moderado optimismo. Si no puede soportar solo esta tarea, Decimos dramático, en el sentido de incluir lo bueno
requerirá la ayuda de un psicoterapeuta especializado pero y lo malo de la vida: alegrías y tristezas, pérdidas y ganan-
no debe disminuir la frecuencia de los encuentros pues el cias, triunfos y derrotas; romántico, refiriéndonos al sostén
paciente pensará que lo derivó para sacárselo de encima, lo de esperanzas e ilusiones, aún más allá de la muerte propia
que puede alterar su delicado equilibrio psíquico. y ético, significando que las acciones concretas tiendan al
reconocimiento, el respeto y el cuidado de los otros.
g) Paciente con un diagnóstico ominoso o siniestro Tal vez algunos de nuestros lectores piensen que es
En este caso, el enfermo padece, más que de la índole de su demasiado programa para alguien que va a vivir tan poco.
enfermedad, del nombre de la misma. El proceso en sí pue- Respondemos a eso recordando que muchas personas for-
de tener, a veces, mal pronóstico y otras puede estar en un jan proyectos grandiosos que se ven interrumpidos por una
estadio que permita la curación o una larga sobrevida, pero muerte súbita, lo que no les impidió gozar, mientras vivían,
el paciente se lo representa como fruto de un cruel destino del entusiasmo que tales proyectos despiertan.
o como un castigo por sus culpas reales o supuestas. En Nunca les quitaremos a estos pacientes las esperanzas.
ocasiones, estas representaciones pueden estar relaciona- Si nos habla de su muerte, lo escucharemos con atención,
das con la historia personal o familiar pero, la mayoría de sin interrumpirlo ni discutir lo que dice, pero tampoco se
las veces, son construcciones de la cultura. La enfermedad lo confirmaremos, porque él no quiere que lo condenemos,
maldita de los tiempos bíblicos fue la lepra y en la Edad sino sólo evacuar su angustia y recuperar luego su deseo de
Media, la peste. En tiempos más recientes, la sífilis y la vivir. Cuando haya terminado su exposición, le responde-
tuberculosis y actualmente, sin duda, el cáncer y el sida. remos que nadie sabe con certeza cuándo va a morir y que
La tarea del médico es, por sobre todo, desmitificadora mientras viva, lo sostendremos y acompañaremos, impi-
y educativa. Debe comenzar por explorar, sin apresurar- diendo que sufra y procurando que tenga el mayor confort
se, toda la mitología, reemplazándola sin discutir, para no posible. A continuación, lo estimularemos a que haga un
generar resistencias por un conocimiento científico ex- proyecto para los próximos días, que incluya siempre a los
presado en palabras claras y sencillas. Si luego de haber otros: una llamada telefónica o una carta a un pariente o
reiterado este procedimiento durante un prudente número amigo, una película compartida, alguna lectura, etc.
de entrevistas, el enfermo no abandona la creencia en el Procuraremos que, quienes lo rodean, no le tapen la
carácter siniestro de su enfermedad, debe suponer una pa- boca con frases como "Dejáte de macanas", "no hablés de
tología psiquiátrica subyacente (melancolía, hipocondría, cosas feas", o "pronto estarás bien", sino que lo escuchen,
trastorno obsesivo-compulsivo, etc.) y pedir la colabora- lo toquen y le propongan alguna actividad. Recordando
ción del especialista. la teoría freudiana de las pulsiones de vida y de muerte,
diremos que hay muertes eróticas llenas de dignidad, de
h) El llamado enfermo terminal amor y de heroísmo, que hacen a la familia un efecto ex-
Hemos titulado este apartado "El llamado enfermo ter- traordinariamente benéfico, y muertes fanáticas cargadas
minal" para enfatizar los mecanismos de negación que se de amargura, resentimiento y envidia por los que están sa-
ponen enjuego en nuestra cultura cuando de lo que se trata nos, que generan en el medio una fuerte ambivalencia y,
es de la muerte. en consecuencia, una culpa patológica que dificulta luego
En realidad, todos somos enfermos terminales, aunque la elaboración del duelo. Con nuestra conducta, podemos
nos guste creer que la gente se divide entre los que se van propiciar una u otra forana de terminar la vida.
a morir y los que no se van a morir. Ahora, algunas palabras acerca de la eutanasia.
En la época actual, la enfermedad, el deterioro, la ve- La eutanasia activa es un tema muy controvertido, sin
jez y la muerte, antaño domesticadas y respetadas por la acuerdo a nivel internacional y sin legislar en nuestro país.
religión y las costumbres, se han transformado en un es- No cabe, por lo tanto, su inclusión en un libro de terapéu-
cándalo y un fracaso. tica clínica.
Es normal que, en estado de salud, todos tratemos La eutanasia pasiva, es decir, la renuncia a medidas
la idea de la muerte mediante un mecanismo de defensa extraordinarias de sostén cuando la muerte es próxima y
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segura y la calidad de vida muy baja es, a nuestro juicio, que le ofrecemos pueden mejorarlo mucho y favorecer e
una cuestión de sentido común, continencia y discreción desarrollo de una transferencia difícil de resolver.
por parte del médico de cabecera. El camino adecuado es ir haciendo reflexionar al enfer
Los traslados a las unidades de terapia intensiva en mo poco a poco, acerca de la relación de sus síntomas coi
pacientes con procesos irreversibles son un acto de furor situaciones de conflicto interno, familiar o laboral y luego
terapéutico y de crueldad. Siempre que nos sea posible, ofrecerles la derivación, asegurándoles que permanecere
procuraremos que el enfermo muera en su casa o por lo mos disponibles como médicos de cabecera.
menos en una habitación privada, rodeado de las personas
queridas. Existe consenso internacional e incluso dictáme- j) Un paciente muy especial: el médico
nes, como los de la Comisión del Presidente de los EEUU Es cosa sabida desde siempre que el médico es un mal pa
de que debe usarse morfina o sustitutos para calmar el do- cíente porque:
lor y la disnea, aunque esto acorte la vida. 1. Demora la consulta.
Nos abstendremos, en estos casos, de poner a los fa- 2. Se autodiagnostica y automedica.
miliares en la disyuntiva de decidir si lo llevamos o no 3. Compite o controla al médico tratante.
a terapia o si le hacemos o no mucha morfina. Debemos 4. Tolera mal los medicamentos.
tener en cuenta que todos los allegados son ambivalentes 5. Presenta más complicaciones con los procedimiento!
con respecto a la muerte del paciente: la temen y la desean. invasivos diagnósticos y terapéuticos.
Hacerlos decidir sobre este punto es, tal vez, condenarlos a 6. No consulta con regularidad o lo hace de mala manera (er
cargar con un sentimiento de culpa de por vida. el pasillo del hospital, o en la cafetería de la clínica).
Si tenemos dudas, consultaremos con colegas experi- 7. Consulta a muchos colegas y desconfía de todos.
mentados o con un Comité de Bioética si disponemos de él. En resumen, se lo acusa de maníaco, obsesivo y/o hi-
Por último, incluiremos en el tratamiento de estos pa- pocondríaco, y es verdad. Como lo hemos expuesto en IOÍ
cientes muchos de los consejos que hemos expuestos en el tramos iniciales de este capítulo, el médico es, habitual
apartado f, al que remitimos al lector para no repetirnos. mente, un melancólico, que se defiende maníaca, obsesiví
e hipocondríacamente. Sin embargo, muchos pacientes tie
i) Paciente con patología psiquiátrica nen estos rasgos y no les va tan mal. Al médico-enfermo 1<
expresada con predominio en el área del cuerpo
s
va mal, porque el médico tratante, identificándose con él

Este grupo es numéricamente muy importante en el conse resiste a retirarle las investiduras: la cinta de la Legiór
sultorio del internista, el clínico general y el de muchos de Honor, la túnica hipocrática y la máscara del brujo y nc
especialistas. Esto se debe a que, en algunas afecciones, la le permite poner en marcha el proceso de subjetivación de
misma estructura psicopatológica incluye el área corporal estado de enfermedad, el desarrollo de la vivencia de estai
como medio de expresión y a que nuestra cultura considera enfermo y el duelo por la pérdida de la posesión ilusori*
más digna la enfermedad física que la psíquica. de la salud perfecta. Y esto lo hace porque teme perder SUÍ
El enfermo neurótico siempre está expuesto a que le propias ilusiones.
digan loco o que "se hace el loco para pasarla bien" o "no Dos son los grandes errores del médico con el colé-
tiene nada y le gusta visitar a los médicos". ga-paciente: seguir, todo el tiempo, considerándolo comc
Por desgracia, muchos colegas participan, por falta de un colega o, por el contrario, tratarlo de entrada como s
formación, de esta opinión. Además, la Medicina siempre no fuera médico. Uno sólo es el camino correcto: tratarle
les ha dado refugio a estos enfermos psiquiátricos enmas- formalmente como médico y factualmente como pacien-
carados mediante la creación de cuadros clínicos más o te, respetar y hacer respetar con rigor el encuadre y, si le
menos ingeniosos, como las parasitosis intestinales, los relación necesita ser prolongada, analizar y explicitar h
virus que andan por ahí, las dispepsias nerviosas, el colon naturaleza del vínculo, con inclusión de los honorarios.
irritable, las fatigas crónicas, las fibromialgias, etc.
El riesgo de plegarse a esta conducta que podríamos k) Los pacientes muy importantes y muy pocc
llamar de etiquetamiento tranquilizante es el de cronifi- importantes
car a estos enfermos y hacerlos adictos a psicofármacos, A lo largo de las páginas precedentes, hemos expuesto de
también enmascarados por su combinación con enzimas, forma reiterada el tema de las transferencias reciprocan
antiespasmódicos y analgésicos. Las patologías psiquiátri- y afirmado que, en virtud de la regresión inducida por si
cas que con mayor frecuencia se expresan por síntomas estado de enfermedad, el paciente ocupa el lugar de pa-
corporales son las neurosis fóbicas, por las consecuencias sivo, dependiente, impotente, masoquista y el médico de
fisiopatológicas del miedo, cuyo paradigma es el ataque hiperactivo, independiente, omnipotente, sádico, Tambiér
de pánico; las neurosis histéricas, que utilizan el cuerpo hemos afirmado que, si el médico es consciente de esta
para hablar un lenguaje no verbal, pasible de ser descifra- situación, la actúa con moderación y va instrumentado me-
do; la hipocondría, que alucina síntomas como parte de didas que vayan sacando al paciente de manera progresivE
su delirio persecutorio y las depresiones, que pueden de- de la regresión y lo lleven hacia una actitud de autonomía
butar con obesidad y fatiga, simulando un hipotiroidismo, y cooperación, todo el proceso se encaminará hacia una
con anorexia y pérdida de peso, como una neoplasia o de situación benéfica para ambos miembros de la diada.
muchas otras maneras. Si nosotros utilizamos la historia Cuando el paciente es muy importante, por su poder,
clínica biográfica, que hemos diseñado con antelación, no fama o riquezas, el médico encontrará obstáculos en su in-
tendremos dificultades para diagnosticar estos cuadros y terior para asumir su rol. Intimidado, vacilará en indicai
derivarlos oportunamente al especialista. procedimientos diagnósticos o terapéuticos dolorosos, di-
Hemos de ser cuidadosos en especial con esta deriva- fíciles o peligrosos o, por el contrario, empeñado en tenei
ción, pues si la hacemos muy precozmente, el paciente, éxito, exagerará estas indicaciones.
que no tiene interés en cambiar el área del cueipo por la de También tendrá dificultades para imponer regímenes
la mente, irá a ver a otro médico no psiquiatra, y si la pos- que impliquen privaciones y para exigir regularidad y pun-
tergamos demasiado, la catarsis regular y la continencia tualidad en las consultas, así como para dar malas noticias.
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La relación médico-paciente como un recurso terapéutico / Isaac Abecasis

Todo esto se complicará cuando el paciente atraviese situa- d) Informar acerca de los sucesivos pasos diagnósti-
ciones graves, con gran exposición pública, por el asedio cos y terapéuticos, suministrando las dosis de ver-
de los medios de comunicación masiva. dad que cada uno puede tolerar.
El otro extremo del espectro lo ocupa el paciente muy e) Compartir la toma de decisiones con el paciente y,
poco importante, es decir, el anónimo e indigente, del hospital si este lo desea y autoriza, con las personas con las
público o las obras sociales pobres en recursos. En estos casos, que esté más estrechamente vinculado.
tenderá a exagerarse el rol de omnipotente-sádico del médico, 9. Los principales objetivos a mediano y largo plazo son:
llevándolo a cometer abandonos, negligencias y malos tratos, a) Investigar los sistemas de creencias con respecto a
desplazando sobre estos enfermos los sufrimientos padecidos la enfermedad, a su capacidad para vivir con ella o
en relación con las personas e instituciones poderosas. con sus secuelas y a la naturaleza y consecuencias
Por más elevados que sean los valores que el médico de las técnicas diagnósticas y terapéuticas, reempla-
sostenga conscientemente, por más firme que sea su deci- zando los mitos por un conocimiento científico.
sión de cumplir los postulados de la ética, siempre deberá b) Explorar y ayudar a tramitar los duelos por las
desconfiar de su inconsciente y saber que, en su interior, ilusiones de invulnerabilidad e inmortalidad y por
siempre morará un niño dispuesto a someterse al más fuer- las alteraciones anatómicas, estéticas y funciona-
te y torturar al más débil, defendiéndose así, bifrontalmen- les que pudieran resultar de la enfermedad y de los
te, de la vivencia de su radical indefensión. tratamientos.
Sólo reconociendo la fuerza de sus enemigos interiores c) Impartir instrucciones para asegurar, no sólo la ad-
podrá imponerse a ellos y tratar a todos los pacientes de hesión al tratamiento de la enfermedad actual sino
una misma manera: con simpatía y piedad por sus sufri- el cumplimiento de las medidas necesarias para
mientos y con firmeza para compensar sus debilidades. mejorar la calidad de vida y la prevención de otras
enfermedades.
10. Esta difícil tarea sólo podrá realizarla el médico si se
SÍNTESIS Y REFLEXIONES ha reconciliado con la idea de su propio envejecimien-
to y finitud y si él mismo trata de seguir las orientacio-
Haremos, por último, una síntesis en diez aforismos y al- nes para conseguir el más alto nivel de salud posible,
gunas reflexiones sobre la conveniencia y aplicabilidad del para lo cual es altamente recomendable que haga una
programa que hemos esbozado. experiencia psicoterapéutica personal y pertenezca a
un grupo de reflexión sobre su trabajo, tal como lo pre-
SÍNTESIS coniza Michael Balint.
1. El mundo de la experiencia está constituido por mate- REFLEXIONES
ria, energía e información.
2. Los sistemas vivientes son materia y energía ordena- Si nos proponemos sostener el principio bioético de justi-
das, es decir, informadas. cia, se nos hace necesario promover un cambio profundo
3. La enfermedad es una forma peculiar de desorden que en la manera de ejercer nuestra profesión.
puede terminar en el caos, que es la muerte. La Medicina de hoy, fragmentada en múltiples especia-
4. El conjunto de fenómenos al que llamamos psiquis lidades mal comunicadas entre sí, se lanza frenéticamente
constituye la expresión subjetiva del más alto nivel de a reparar los daños producidos por las enfermedades, des-
complejidad de la información, la que, objetivamente, pilfarrando en técnicas cada vez más sofisticadas los recur-
es un orden especial del continuo materia-energía. En sos que hubieran podido aplicarse a prevenirlas.
consecuencia, toda modificación psíquica se traduce El resultado de esta política es llevar a la quiebra a los
en otra físico-química y viceversa. sistemas estatales y privados de salud y pauperizar a los mé-
5. De los aforismos precedentes se desprende que cual- dicos, que se ven obligados a destinar un tiempo, insuficien-
quier terapéutica, es decir, todo intento de corregir ese te de manera flagrante, tanto a la atención de sus pacientes
desorden, debe tener en cuenta al ordenador de más como a su propia formación profesional. Esta insuficiencia
alta jerarquía, que es el psiquismo. los induce a solicitar múltiples y onerosos exámenes com-
6. El médico influye siempre sobre el psiquismo del pa- plementarios o a prescribir una polifarmacia que cubra, ilu-
ciente, dado que interactúa con él desde un lugar que soriamente, los huecos de un diagnóstico precario.
favorece la regresión y la transferencia. Si es una per- Creemos que la única manera de romper este fatal círculo
sona sana, experta y ética, dicha influencia será benéfi- vicioso es rehabilitar y jerarquizar al médico de cabecera,
ca, pero esto no es suficiente para llamarla terapia. dándole una formación continua, técnica y humanística y una
7. Para merecer ese nombre, el médico debe proponerse, remuneración digna, que le permita asistir a sus enfermos con
deliberadamente, utilizar la relación como un recurso paciencia, benevolencia y alegría.
terapéutico, habiendo asumido antes, como creencia He escrito este capítulo en la primera persona del plu-
firme, el contenido conceptual que hemos expuesto. ral porque mis opiniones se han nutrido de las ideas expre-
8. Los objetivos terapéuticos, a corto plazo y en cada en- sadas por una larga serie de investigadores y clínicos, algu-
trevista son: nos de los cuales he mencionado a lo largo de esta páginas
a) Sostener (encuadre) y de los que me siento un portavoz y, además, porque me
b) Aliviar (escucha) incluyo, no solo como autor sino como destinatario de las
c) Comprender (síntesis) orientaciones que les he ofrecido. -
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2. PAUTAS PARA LA
LECTURA CRÍTICA
DE UN ENSAYO CLÍNICO
ALEATORIZABO
OSCAR BOTTASSO
La búsqueda de información científica antes de la existen- tión central a dirimir es si el desenlace/curso de la enfer-
cia de Internet era una labor que tomaba bastante tiempo. medad es diferente en función de la terapéutica instituida.
Generalmente se recurría al Current Contents o al Index Desde la instauración de este diseño se estableció cla-
Medicas y allí podía buscarse por temas o bien por autor. ramente que los grupos a comparar deben ser similares
Pesados volúmenes en papel biblia y horas de labor para entre sí respecto de factores que podrían influir sobre el
seleccionar el trabajo de interés y la posterior ubicación de curso de la enfermedad. Es indudable que la validez de
la biblioteca en que la publicación estaba disponible. En la las comparaciones efectuadas requiere que no existan dife-
actualidad la tarea es mucho más simple y si el artículo es rencias en las características iniciales de ambos grupos de
de libre acceso, la información nos llega en término de mi- pacientes, que hayan sobrellevado el mismo tipo de cuida-
nutos. Podría decirse que asistimos a una avalancha en la dos durante el estudio y métodos de evaluación similares
provisión de información científica, típico de este tiempo durante su realización. Cualquier diferencia en este sentido
informático. Sin embargo, y mal que nos pese, el tiempo introducirá un sesgo que nos llevará a conclusiones erró-
biológico sigue siendo el mismo. Para superar esta suer- neas sobre la investigación. En la Tabla 2.1, se indican los
te de inadaptación, hoy más que nunca se toma necesario procedimientos que nos ayudan a identificar tales sesgos
proveer al médico de una serie de pautas a la hora de va- potenciales.
lorar los alcances de una investigación clínica, en particu- En primer término es necesario que la asignación de
lar de los estudios intervencionistas como lo es el ensayo tratamiento se efectúe en forma aleatoria y dicha informa-
clínico controlado, comparativo y aleatorizado (ECA). En ción se mantenga oculta. La aleatorización (randomiza-
pocas palabras, qué recaudos debemos tener en cuenta para tion en inglés) favorece la posibilidad de que los grupos
valorar si los resultados de este tipo de estudios se pueden de pacientes a conformar sean comparables desde el inicio
trasladar a la práctica diaria. y, de ese modo, se reduce el sesgo de selección. Para lo-
Los lincamientos esenciales para separar la paja del grar una aleatorización apropiada se genera una secuencia
trigo han sido elaborados hace unos cuantos años y, de de tratamientos y posteriormente se la implementa. En la
acuerdo con ellos, se establecen tres aspectos fundamenta- actualidad la secuencia se prepara mediante programas de
les tales como la confiabilidad, interpretación y aplicabili- computación orientados a tal fin (generador de números
dad de los resultados surgidos del estudio. El primer aspec- aleatorios). Es crítico que al momento de implementar
to tiene que ver con la fiabilidad y validez de los hallazgos; la secuencia de aleatorización, la misma no sea conoci-
el segundo de ellos analiza el significado clínico/estadísti- da; puesto que si no fuera así el médico a cargo podría
co de la información en función del tamaño y la precisión tener una cierta inclinación a que determinado paciente sea
del efecto; mientras que el último está referido a la validez asignado a tal o cual tipo de tratamiento y ello ocasiona-
externa y los efectos adversos, a fin de valorar qué pacien- rá un sesgo. Un par de años atrás, Kunz y col. señalaron
tes son los que más se beneficiarán con el tratamiento. que un enmascaramiento inadecuado de la asignación de
La literatura también provee de una serie de ítems a tratamientos habría ocasionado un incremento del 35-40%
tener en cuenta cada vez que se desea efectuar un análisis respecto de la estimación del efecto del tratamiento; lo que
crítico de un ECA {Consolidated Standards of Reporting no es para nada desdeñable. El procedimiento de oculta-
Triáis - CONSORT). ción no reviste mayores dificultades cuando los dos tipos
de tratamientos son indistinguibles. Cuando no es éste el
caso, el enmascaramiento se puede asegurar a través de
CONFIABILIDAD DE LOS RESULTADOS una aleatorización centralizada. Una vez que el paciente
firma el consentimiento, el investigador principal (IP) con-
En línea: generale la evaluación del efecto de un trata- tacta vía telefónica a un personal encargado de indicarle
miento se efectúa en base a la comparación entre dos gru- el grupo al que será asignado. Opcionalmente, también se
pos, uno con la intervención bajo análisis y el otro con el puede efectuar a través de un programa ad hoc instalado
tratamiento estándar o placebo en algunos casos. La cues- en el sitio, que revela el grupo de asignación una vez que
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SESGOS ETAPA ESTRATEGIAS PARA CORREGIRLO

De selección Asignación Aleatorización
De ejecución Conducción Cegado del paciente y dispensador de
cuidados
De contracción Seguimiento Análisis de intención de tratar (ITT)
De detección Desenlace Cegado del evaluador del punto final
Tabla 2.1: Sesgos que pueden presentarse durante la realización de un ECA y procedimientos que ayudan a
neutralizarlo
se hayan introducido los datos del paciente a incorporar. bien parece factible, no dará resultado (taquicardia a raíz
Otra alternativa es la de sobres cerrados y numerados se- de la administración de broncodilatadores). En situaciones
cuencialmente, aunque deberíamos cerciorarnos de que el de este tipo la evaluación del punto final está reservada a
IP no abra varios sobres de antemano y luego proceda a la un servicio específico para tal fin, sean técnicas de labo-
asignación. ratorio, centro de diagnóstico por imágenes o comité de
Como se señalara más arriba, si el estudio cuenta con evaluación clínica, obviamente todos cegados.
una aleatorización correcta, la chance de que los grupos
sean comparables al momento de la inclusión es muy sig- Para proseguir con un orden lógico, la pregunta subsi-
nificativa, pero no lo asegura del todo. Si el trabajo nos guiente será cuántos pacientes completaron el seguimiento
muestra cómo eran las características de los grupos, y no y qué análisis se empleó en función de los grupos a los que
existían diferencias en cuanto a la distribución de factores fueron asignados los pacientes. (Tabla 2.2) En un ECA de
pronósticos, nos quedaremos más tranquilos. superioridad, el método más robusto para prevenir el sesgo
Producida la incorporación del paciente, tanto los ende contracción es el análisis de intención de tratar -ITT.
fermos como quienes administran el tratamiento o evalúan La estrategia de ITT significa que los pacientes se anali-
el curso de la enfermedad no deben conocer el tipo de zan teniendo en cuenta el grupo al que fiieron inicialmente
tratamiento administrado. Nobleza obliga a que el doble asignados, aún cuando haya existido un cruce hacia el otro
ciego se haga extensible a todo el grupo; y el trabajo debe brazo de tratamiento, abandono del mismo o falta de segui-
especificar con todas las letras quiénes estaban cegados a miento. Este análisis es de particular importancia, puesto
los tratamientos instituidos. El hecho de que ios pacientes que los participantes que no cumplimentan el tratamiento
y las personas encargadas de brindar los cuidados desco- al que fiieron asignados, en líneas generales no tienen ios
nozcan el tratamiento que está siendo administrado al pa- mismos factores pronósticos respecto de aquellos que sí lo
ciente es un buen antídoto para el sesgo de ejecución. Esta cumplimentan; pero, en definitiva, en la situación real esto
situación se puede producir cuando el paciente requiere in- se puede ver. Existe un método denominado análisis ITT
tervenciones terapéuticas adicionales, que podrían hacerse modificado o quasi ITT, que no toma en cuenta aquellos
con cierta preferencia para alguno de los grupos en caso de pacientes que aun cuando fueron asignados a los dos ti-
conocerse el fármaco. Por otro lado, el cegado también ni- pos de tratamiento no recibieron medicación. Dado que los
vela las diferencias relacionadas al seguimiento y atención pacientes desconocen el tratamiento que recibirán, la baja
para con el paciente, como así también el efecto placebo. del estudio no puede ser atribuida a una desilusión respec-
Otro sesgo al que se debe prestar especial importancia to del grupo al que fueron asignados. Por otro lado, si la
es el de detección, para lo cual es necesario que el personal contracción que se produce es baja y está uniformemente
médico encargado de evaluar el resultado de la interven- distribuida en los grupos, la posibilidad de sesgo debido a
ción tampoco conozca el tratamiento, a fin de minimizar esta circunstancia es reducida.
esta posibilidad. Este tipo de cegado adquiere más rele- Otro procedimiento está referido al análisis por tra-
vancia cuando las variables bajo análisis encierran un im- tamiento recibido, en el que los pacientes se analizan en
portante componente subjetivo, por ejemplo el prurito, y función del tratamiento que realmente recibieron, con
ni hablar si la persona que recaba la información conoce el independencia de que hayan suspendido la medicación o
tipo de tratamiento. Los puntos finales duros (por ejemplo no completaran el seguimiento. Por fin, también se cuenta
infarto de miocardio, fractura de cuello de fémúr) son me- con el análisis por protocolo o por tratamiento, que se res-
nos susceptibles a este riesgo. Cuando los dos tratamientos tringe a aquellos que completaron el tratamiento como así
son indistinguibles (similitud en cuanto a las característi- también la evaluación de los puntos finales. Vale la pena
cas del medicamento, esquema de administración y dosis), destacar que sólo el análisis ITT asegura que el balance en
el cegado de los pacientes, propiciadores de cuidados y los factores pronósticos que surgen de la randomización no
evaluadores del punto final es fácil de lograr. Si los trata-
1 se pierda y por ello debería ser el método de elección. La
mientos presentan diferencias se recurre a un procedimien- realización del análisis ITT implica usualmente elegir un
to en el que los pacientes del grupo A reciben el compues- método para manejarse con los datos faltantes. Dado que
to A más un placebo del compuesto B, mientras que los esto puede deberse a varias razones, incluidos los efectos
pacientes del grupo B reciben compuesto B y un placebo adversos relacionados con el tratamiento, el método em-
del compuesto A. Sin embargo, hay estudios donde el ce- pleado para la imputación de los datos debe ser conserva-
gado no resulta posible (rehabilitación o psicoterapia) o, si dor, vale decir, no favorecer al grupo de tratamiento.
1 También se lo puede denominar variable de impacto, fenómeno de interés o desenlace.

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Pautas para la lectura crítica de un ensayo clínico aleatorizado / Oscar Bottasso
CIRCUNSTANCIAS DURANTE EL ESTUDIO ANÁLISIS A UTILIZAR

Pacientes asignados a uno u otro tratamiento ITT
Excluidos los pacientes que no recibieron ITT modificado
tratamiento alguno
Pacientes que efectivamente recibieron uno u otro Por tratamiento recibido
tratamiento
Pacientes tratados y que completan el seguimiento Por protocolo
Tabla 2.2: Estrategias para el análisis de los resultados de un ECA en función de las limitaciones que pueden
surgir a lo largo del estudio
También debe prestarse atención a aquellos estudios sean fehacientemente representativos de modificaciones
donde se brindan datos de eficacia en pacientes que conti- en el curso de la enfermedad. En líneas generales, las
nuaron con el tratamiento bajo prueba, una vez concluido variables sustituías hacen que el período de seguimiento
el período de seguimiento. Estos resultados deben ser in- sea menor, y en muchas oportunidades sirven para orien-
terpretados con cuidado, ya que pueden suscitarse cambios tarnos con respecto a la marcha de un estudio en sus pri-
en la conducción posterior del estudio (cruce de tratamien- meras etapas.
tos, falta de datos de seguimiento); ni el ITT ni el análisis En cuanto a la confiabilidad y reproducibilidad, una
por protocolo son técnicas adecuadas para analizar este variable de impacto de cuantía debe ser relevante para
tipo de información. el paciente y al mismo tiempo de fácil evaluación. Si la
La cuestión que posteriormente pasamos a considerar medición no es reproducible tampoco es' confiable. Es
tiene que ver con cuán representativo es el punto final de aconsejable que las personas a cargo de las mediciones
lo que se pretende estudiar. Se trata de un elemento central, sean personal idóneo bien entrenado, de preferencia ob-
pues en función de la información que esta variable arroja, servadores independientes bajo condiciones estandariza-
uno estará en condiciones de definir si el tratamiento vale das. El coeficiente kappa es una medición para evaluar
la pena o no. Es conveniente que la variable de impacto reproducibilidad: un valor > 0,6 implica un buen acuerdo
para extraer conclusiones válidas en cuanto a la efectivi- y uno > 0,8 muy buen acuerdo.
dad del tratamiento sea un evento clínico muy conspicuo, Por la relevancia que tiene el evento final (o variable
por así decirlo, conductas clínicas claves para el pacien- de impacto primordial), es aconsejable cerciorarse de que
te, síntomas/signos referidos por el enfermo o una prueba el mismo haya sido definido a priori, y en función de ello
complementaria. La mayoría de las variables de impacto se haya establecido el tamaño muestra! capaz de detectar la
se miden como variables dicotómicas (evento/no evento), diferencia; es decir, el poder del estudio. Con ello se evita
continuas (mediciones de laboratorio) o tiempo para la la hipertrofia de pruebas estadísticas que entrañan el riesgo
ocurrencia del evento (muerte, aparición de metástasis o de hallar resultados falsos positivos y, por ende, conclusio-
complicaciones). En cualquiera de los casos, la variable nes erróneas.
elegida debe poseer relevancia clínica, ser altamente con- El valor de alfa (o significado estadístico) es la chance
fiable y reproducible, específica del fenómeno bajo estudio de cometer el error tipo 1 y con ello declarar incorrectamen-
y al alcance de todos los pacientes. te que la diferencia existe. Es habitual fijarlo en 0,05, vale
Los lectores se tornan escépticos respecto de aquellos decir, que no más de 1 en 20 pruebas estadísticas mostrará
estudios en los que se establecen puntos finales no conven- un efecto cuando en realidad es inexistente. Cuando se em-
cionales y aún no consensuados. plean muchas comparaciones estadísticas esta posibilidad se
Veámoslo con un poco más de detenimiento. La de- incrementa y podemos encontrar una diferencia significati-
cisión de aplicar un determinado tratamiento a la práctica va simplemente por chance. En ese caso concluiríamos de
clínica requiere demostrar que la intervención contempla- forma incorrecta que la diferencia es real. Para evitar esta
da en el ECA mejora el desenlace de la enfermedad. No situación es bueno que exista una limitación en el número
es lo mismo un descenso en las cifras de presión arterial de variables de impacto y en el número de ocasiones en las
que una reducción en el número de muertes por enferme- que se las analiza. Si se pretende efectuar comparaciones
dad vascular. Los puntos finales de gran significado son de la variable de impacto en distintas oportunidades, tam-
los decesos, días de internación y calidad de vida, entre bién habrá que definir previamente cuál es el momento de
otros. Por otra parte, para que el dato pueda ser recabado, mayor interés. Algunos estudios también efectúan análisis
el tiempo de seguimiento debe estar de acuerdo con el tipo interinos, a fin de evitar sesgos en los resultados globales
de patología. Así, el seguimiento de un mes es de poco del estudio. Una vez más, el mismo deberá estar previsto y
valor para el caso de una enfermedad crónica. mediante el empleo de métodos estadísticos ad hoc. Mucho
En algunos casos, la medición del punto final se hace mejor si existe un comité independiente que decidirá si con-
en base a la utilización de variables subrogadas o susti- viene detener el estudio o no.
tuías, por ejemplo un marcador biológico o un estudio Hay estudios en los que se incluyen variables de im-
por imágenes, que si bien suelen ser más fáciles de cuan- pacto secundarias. También ellas deben estar preespecifi-
tificar, constituyen mediciones indirectas del fenómeno cadas, y no mostrar únicamente las que arrojan diferencias
clínico en cuestión, por ejemplo, un cambio en determi- significativas entre grupos.
nados componentes del perfil lipídico como indicador de Otra posibilidad de incurrir en resultados falsos positi-
la enfermedad aterosclerosa. En casos de este tipo, debe- vos es cuando se efectúa un análisis de la misma variable
mos asegurarnos lo máximo posible de que tales cambios en pacientes reagrupados según sus distintas característi-
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cas. Por el riesgo de generar resultados espurios, el aná- hazard ratio. En algunos cálculos se provee el coeficiente
lisis por subgrupos no goza de mayor credibilidad. Si nos de disparidad (odds ratio - OR) en lugar del RR. El OR es
topáramos con un trabajo que incluye análisis por subgru- la razón de eventos-no eventos en el grupo con la interven-
pos, es recomendable verificar si el mismo fue planificado ción respecto de la razón de eventos-no eventos del grupo
con antelación y está reservado a un número reducido de control. Cuando la variable de impacto es rara, el OR pue-
cuestiones de relevancia clínica. Asimismo, el poder del de ser admitido como RR.
estudio debe ser lo suficientemente capaz como para de- En el caso en que la variable de impacto es continua,
tectar la eventual existencia de interacciones entre efecto y la medida del efecto del tratamiento es la diferencia en
subgrupo de pacientes. Si la interacción también se corro- las medias del grupo tratado versus el grupo control. El
bora en otros estudios, la validez del hallazgo va cobrando DS refleja la dispersión de los valores en torno a la me-
consistencia. Si bien los autores pueden mencionar todos dia.
los análisis por subgrupos que se efectuaron, los autores Los resultados con variables continuas son más traba-
deben ser precavidos al indicar los alcances del efecto josos para la práctica clínica, habida cuenta de los plantea-
del tratamiento por subgrupos, puesto que se incrementa mientos que se suscitan a la hora de valorar la importancia
la proporción de resultados, tanto falsos negativos como clínica de tales resultados o en la relación riesgo/beneficio
falsos positivos. según las distintas modalidades terapéuticas. Al dividir la
diferencia de medias por el DS se logra una comparación
un tanto mejor. A dicha relación se la denomina tamaño del
INTERPRETACIÓN efecto (TE) y toma valores entre 0 y 1.
DE LOS RESULTADOS
TE = (Media,tratamiento
El modo de informar sobre los resultados del estudio de-
pende de las características de la variable de impacto. Si se Si bien no existe consenso unánime, en líneas genera-
trata de una variable dicotómica, por lo general se indica les un valor de 0,2 indica un efecto reducido, 0,5 un efecto
la proporción de personas que experimentaron el evento; mediano y 0,8 un efecto significativo.
mientras que para el caso de variables continuas se pre- Cuando resulta posible, algunos estudios convierten la
senta la media ± el desvío estándar (DS) de las mediciones medición continua en una escala dicotómica afinde calcu-
practicadas. No obstante, una apreciación más acabada del lar el NNT. Más allá de lo atractivo, no debemos dejar de
efecto del tratamiento requiere de un par de datos esencia- lado que al dicotomizar una variable continua se corre el
les: el contraste entre los grupos, conocido como la esti- riesgo de perder potencia estadística y obviamente infor-
mación del efecto del tratamiento y la precisión de la esti- mación con respecto al mensaje del estudio.
mación, que se obtiene a través del intervalo de confianza
(IC) y/o el valor de P. El otro aspecto a considerar es cuán precisa es la esti-
Para una variable dicotómica, la estimación de dicho mación. En términos reales, la medición exacta del efecto
efecto puede ser a través del riesgo relativo -RR-, o di- del tratamiento no es algo conocible. Lo que está a nuestro
ferencia de riesgo (reducción de riesgo absoluto - RRA). alcance es el guarismo surgido de los resultados del ECA,
Para datos referidos a la supervivencia el hazard ratio (co- es decir, la estimación puntual, que deriva de las observa-
ciente de riesgo) o la diferencia en el tiempo de supervi- ciones efectuadas en la muestra. Habitualmente se utiliza
vencia media son adecuados. Cuando se trata de variables el IC al 95% a fin de ponderar la zona dentro de la que es
continuas se utiliza la diferencia entre las medias. En todos probable que exista el efecto real; vale decir, el rango que
los casos, el valor de P no se tiene en cuenta para estimar incluye el valor real del efecto en un 95% de las veces.
el efecto de tratamiento. Retomando el ejemplo del ensayo de p'roteína C recombi-
Para ejemplificar estas cuestiones tomemos el caso del nante, si de 850 pacientes aleatorizados al grupo de trata-
ECA con proteína C recombinante en sepsis (N Engl J Med miento y otros 840 al grupo control, se registran 210 muer-
2001;344: 699). En dicho estudio se registraron 210 falleci- tes en el primero y otras 259 en el segundo, el cálculo del
mientos en los 850 pacientes que recibieron este compuesto, RR arrojaba un valor de 0,8019. Sin embargo el valor real
mientras que en el grupo placebo el número de muertes fue de RR puede ser menor o mayor que este guarismo (0,69
de 259 entre 840 enfermos. El modo de expresar esta situa- a 0,94), aunque en todos los casos el tratamiento protege.
ción es a través del RR, vale decir, el cociente entre el riesgo Si en lugar de 1 690 pacientes el ensayo hubiera incluido
de eventos en los pacientes sometidos al nuevo tratamiento menos pacientes por grupo (n=280), y las proporciones de
(0,247) respecto de los pacientes en el grupo control (0,308). eventos se hubiesen mantenido de la misma manera, la es-
Así obtenemos un RR de 0,8019, que indica que el trata- timación del RR seguiría siendo la misma, pero el IC sería
miento reduce la mortalidad en un 19,81%. mucho más amplio (0,61-1,05), de ese modo no podríamos
Sin embargo, es la RRA lo que se considera como una concluir que el tratamiento es mejor, puesto que el IC con-
mejor estimación del efecto de tratamiento, dado que retiene el 1. Es evidente, por lo tanto, que a mayor tamaño
fleja el beneficio absoluto esperado, teniendo en cuenta el muestral, mayor número de eventos estimables y mayor
riesgo basal del paciente. La RRA es la diferencia entre la confiabilidad de que el verdadero valor del RR esté cerca
proporción de los pacientes controles que fallecen (30,8%) del observado.
y la proporción de decesos en los pacientes del grupo expe-
rimental (24,7%). El cálculo de la RRA (6,1%) nos permite Muchas revistas científicas recomiendan que los re-
extraer el número necesario de pacientes a tratar [NNT = sultados muestren el IC y no sólo el valor de P. Pero hay
(1/RRA) x 100], vale decir, el número de pacientes que trabajos en que no se cuenta con el IC. A la hora de adju-
deberían ser tratados para que ocurra una muerte menos, dicar peso, recordemos que el valor de P nos indica cuán a
que en nuestro caso es igual a 16. menudo los resultados se podrían haber dado simplemente
En los análisis de supervivencia se computa el RR por chance, de no existir la diferencia entre los grupos. En
durante el período de seguimiento y recibe el nombre de definitiva, el valor de P nos señala el riesgo de una fal-
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sa conclusión acerca de una diferencia que en realidad no ser de relevancia para todos los pacientes y en cualquier
existe. No perdamos de vista que el valor de P refleja el contexto. Sin embargo, con seguridad existirán situaciones
significado estadístico de la diferencia pero no su tama- en que los resultados son aplicables a una franja de pacien-
ño. Una diferencia pequeña extraída de una muestra con tes, habida cuenta de las características del estudio.
muchos pacientes puede ser mucho más significativa, en Es difícil que el contexto clínico habitual se iguale
términos estadísticos, que la alcanzada en un estudio con al de un ECA, puesto que el paciente a menudo presenta
menor número de pacientes; pero el hecho biológico sigue características diferentes de aquellos reclutados en la in-
siendo el mismo. El valor de P sólo nos indica si la diferen- vestigación. La pregunta crucial es si dichas diferencias
cia observada tiene posibilidades de ser cierta (P < 0,05) o son lo suficientemente sustanciales como para afectar la
si sólo lo es por chance (P > 0,05). respuesta al tratamiento y/o aumentar el riesgo de efectos
adversos. Imaginemos al clínico interrogándose hasta qué
Recapitulando sobre lo expuesto podemos concluir punto sus pacientes se apartan de los participantes del es-
que mientras el significado clínico pone énfasis en el ta- tudio y, en función de ello, barajar si debe aplicar o no los
maño del efecto, el significado estadístico apunta a su cre- resultados del ECA.
dibilidad. Un hallazgo clínicamente significativo es bene- Para facilitar la tarea, señalaremos una serie de ítems
ficioso para el paciente, por ejemplo, un descenso en las que merecen ser tenidos en cuenta en la toma de esta de-
cifras tensionales para las que se conoce que dicha reduc- cisión.
ción entraña menos riesgo de enfermedad cardiovascular. Contexto en el que se llevó a cabo el estudio. En este
Como fuera comentado, el significado estadístico depende punto podemos considerar los países de los que provenían
del tamaño de la diferencia entre grupos y el número de los pacientes y sus sistemas de salud; sitios de reclutamien-
pacientes; pero el valor de P aislado no brinda información to, fundamentalmente si se trataba de centros de atención
sobre la magnitud del efecto. Diferencias clínicas de poca primaria, de segundo o tercer nivel, como así también las
monta pueden ser estadísticamente significativas si el ta- pautas para selección de los centros y médicos tratantes en
maño muestral es grande, y a la inversa. función de la experiencia y habilidades.
El cálculo del tamaño muestral para variables de im- Selección de los pacientes. Aquí se hace hincapié en
pacto dicotómicas requiere de cuatro componentes: qué cuanto a la elegibilidad y criterios de exclusión de los pa-
límites asignaremos a las posibilidades de cometer el error cientes (por ejemplo, casos con riesgo de complicaciones);
tipo I (valor de alfa o significado estadístico), error tipo II período durante el que estuvieron sin tratamiento y rela-
(valor de beta o poder del estudio), proporción de eventos ción entre pacientes aleatorizados/pacientes elegibles pero
en el grupo control y un efecto de tratamiento mínimo (di- no aleatorizados.
gamos la tasa de eventos en el grupo experimental). Si uno Características de los pacientes aleatorizados. Es
no tiene en cuenta estas cuestiones, es posible que el ECA atingente contar con datos sobre la historia natural de la
no tenga el poder suficiente para detectar la diferencia. enfermedad y severidad del cuadro, presencia de comor-
Aun así, este tipo de estudios puede utilizarse cuando se bilidades, grupo racial y perfil clínico al momento de la
desea efectuar un metanálisis, ya que es necesario disponer inclusión.
de todo el cuerpo de evidencia referida al tema. Otro aspecto a tener en cuenta son las disparidades
entre el tratamiento contemplado en el protocolo y lo que
Resta señalar que los métodos para el análisis estadísti- se lleva a cabo en la práctica de rutina, fundamentalmente
co de una investigación requieren, en la mayoría de los ca- la eficacia del tratamiento control. Asimismo hay que fijar-
sos, que los datos sean independientes. En lo referente a un se si existieron intervenciones en simultáneo o prohibición
ECA, esta independencia implica que los datos a comparar de ciertos tratamientos que no corresponden al ensayo. Se
provengan de una única observación por participante. Incluir sobreentiende que también debemos considerar si se han
varias observaciones de una misma persona como datos in- producido avances terapéuticos y diagnósticos posteriores
dependientes es un error, cuanto menos muy grave. Cada a la realización del ECA.
participante cuenta una sola vez y para los casos en que nos Respecto de la variable de impacto y seguimiento, vol-
confrontamos con mediciones sucesivas se debe recurrir a vemos a insistir sobre su relevancia clínica, la existencia de
pruebas estadísticas diseñadas para muestras relacionadas. variables sustituías o puntos finales compuestos, como así
De todos modos este tipo de circunstancia no guarda mucha también la frecuencia del seguimiento y duración del mismo.
relación con la variable de impacto esencial de un ECA. El manuscrilo debe informar cabalmenle sobre los
efectos adversos de la intervención y la proporción de
abandonos de tralamienío. En este aspecto es necesario
VALIDEZ EXTERNA DEL E C A insistir en efectuar un análisis exhaustivo en cuanto a las
O APLICABILIDAD posibilidades de que la intervención pueda entrañar algún
DE LOS RESULTADOS daño para el paciente, el sacro principio de la no malefi-
cencia. A menudo, la comunicación de los efectos adver-
Las cuestiones a las que nos hemos referido en los párrafos sos recibe menos atención que la eficacia del traíamienío
precedentes están relacionadas con la validez interna de y además suele ser inadecuada. Años atrás se agregó un
un estudio. Si los datos que muestra el ECA han sido obte- anexo a la declaración de CONSORT por la que se enfatiza
nidos en condiciones donde se han controlado de manera en que exista una comunicación más eficiente en cuanto a
adecuada las fuentes de error sistemático (sesgo), pasare- los efectos adversos que se presentan en un ECA.
mos a considerar la validez externa de la investigación, en El cálculo del número necesario para dañar (NND) y
concreto, en qué medida la evidencia recogida del estudio su posterior comparación con el NNT permite sopesar los
puede trasladarse al cuidado de los pacientes a cargo del beneficios y riesgos de la intervención como para hacer
médico. Para ubicarnos correctamente en el tema, es bueno una evaluación apropiada de sus bondades. El NND es el
tener en claro de antemano que la validez externa per se no número promedio de sujetos receptores del traíamienío por
existe. En modo alguno, los resultados de un ECA pueden el que se produciría un evenío adverso adicional respecto
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de aquellos que se les administra el tratamiento estándar. la MBE es la integración de la experiencia clínica del mé-
El cálculo de NND es como sigue: dico (habilidades y juicio clínico surgido de la experiencia)
con la evaluación crítica de la mejor evidencia disponible
NND = l/(proporción de eventos adversos en el provista por la investigación. La mejor evidencia clínica
grupo de tratamiento/proporción de eventos tiene que ver con investigaciones médicas relevantes, de
adversos en el grupo control) las ciencias básicas, pero fundamentalmente de los estu-
dios clínicos en pacientes acerca de la exactitud y preci-
La valoración de los riesgos de un tratamiento exige un sión de las pruebas diagnósticas, el poder de los factores
análisis riguroso de la frecuencia de efectos adversos que pronósticos y la eficacia e inocuidad de los tratamientos,
se presentan en cada brazo de intervención. Es lamenta- pautas de prevención y terapias de rehabilitación.
ble que los estudios no tengan poder suficiente como para La MBE parte, por así decirlo, de la Epidemiología
detectar una diferencia entre grupos estadísticamente sig- clínica y va ocupando otros campos del sector salud tales
nificativa, en función de la frecuencia con que usualmente como cirugía basada en la evidencia, enfermería basada en
se presentan las reacciones indeseables. En términos de la evidencia y hasta la misma Salud Pública basada en la
inocuidad, los tamaños muéstrales son por lo general redu- evidencia, donde el foco de atención ya no es el paciente
cidos como para que exista una chance razonable de detec- sino la comunidad.
tar un efecto adverso no esperado. A raíz de ello, algunos Con el transcurso del tiempo más y más centros han ido
autores plantean la confección de una canasta de variables incorporando tales pautas a fin de que los clínicos (que ya
de impacto, compuesta para ser utilizada como punto fi- tienen bastante con su profesión) puedan aplicar MBE. Tal
nal primario de inocuidad en los ensayos de efectividad estrategia no debe ser entendida como una receta de cocina;
clínica. cada paciente es una situación particular y no se pueden apli-
car formulaciones incuestionables. La evidencia nos puede
Conflicto de intereses. Otro aspecto importante cuando informar pero nunca reemplazar a la experiencia clínica, y
leemos un artículo es la fuente de financiación. Un trabajo es eso lo que finalmente nos permite estimar si la evidencia
financiado por una compañía farmacéutica puede contener disponible es aplicable al paciente, sin perder de vista que el
mayor subjetividad respecto de un estudio subvencionado paciente tiene sus propios predicamentos y predilecciones.
por fuentes oficiales. Como ya señalara, la información con que trabaja la
MBE no está restringida a los ensayos clínicos controlados
y metanálisis. También tiene que ver con pruebas diagnós-
EL LUGAR D E L E C A ticas (coeficiente de verosimilitud, sensibilidad, especifici-
EN LA MEDICINA BASADA dad y valor predictivo), como así también factores pronós-
EN LA EVIDENCIA ticos surgidos de estudios de cohortes o casos y controles.
Sin lugar a dudas la MBE es una disciplina joven y como
Los propulsores de la Medicina Basada en la Evidencia tal irá evolucionando en función de las validaciones que
(MBE) la definieron como el uso meticuloso, explícito, y vayan surgiendo. El proceso, sin dudas, se retroalimentará
razonable de la mejor evidencia actual al momento de to- a medida que los programas de educación médica continua
mar decisiones acerca del cuidado de un paciente. La mis- y la formación de pre y posgrado, la vayan adoptando y
ma definición indica, de alguna manera, que la práctica de adaptando en función de las necesidades.
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SECCIÓN 2
Enfermedades cardiovasculares
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3. INSUFICIENCIA
CARDÍACA
ROBERTO IERMOLI,
SOFÍA ISABEL FERNÁNDEZ
INTRODUCCIÓN Existe la insuficiencia cardíaca con alto gasto, cuando

la función cardíaca es supranormal pero inadecuada a los
La insuficiencia cardíaca (IC) sigue siendo una amenaza altos requerimientos metabólicos o estados de hiperdinamia.
mundial pese a los avances en su tratamiento de los últi- La disfunción diastólica cardíaca se caracteriza por
mos años, dejando de lado en tal apreciación a los países presentar un llenado del ventrículo anormal, debido a al-
subdesarrollados, donde las epidemias infecciosas y la teración de la relajación del miocardio o rigidez en el lle-
desnutrición continúan siendo los principales problemas nado, secundarios a hipertrofia o afecciones que infiltran
sanitarios. Sin embargo, es preocupante el interés por el músculo. Si bien la contractilidad está conservada, las
lograr una proyección de mayor sobrevida sin mejoras presiones diastólicas se encuentran elevadas.
en su calidad, quizá desvirtuando el concepto de enfer- Los mecanismos de adaptación que operan cuando está
mo cardíaco. El descubrimiento de factores genéticos y reducido el volumen cardíaco por depresión de la contracti-
metabólicos tisulares en la etiopatogenia muestra que la lidad o poscarga excesiva aumentan el volumen y la presión
detección oportuna y el adecuado enfoque son dos de las telediastólicos de esa cámara. Secundariamente aumenta la
claves para la mejora de la sobrevida, como así también longitud de lafibraalfinalde la diástole, con un acortamien-
el trabajo temprano sobre los factores de riesgo persona- to sistólico posterior mayor acorde a la ley de Starling. En el
lizados. proceso crónico se desarrolla dilatación ventricular. La ele-
En este sentido analizaremos los factores epidemio- vación crónica de las presiones diastólicas se transmite a las
lógicos de la etiopatogenia, que deben ser considerados aurículas y la circulación venosa pulmonar y sistémica. Por
como pilar en la prevención y como la base del tratamien- último, la elevación de la presión capilar pulmonar genera
to. A continuación se revisarán conceptos farmacológicos trasudación de líquido y edema pulmonar o sistémico. La
del tratamiento. disminución del gasto cardíaco, presión arterial y perfusión
renal activa varios sistemas neurales y humorales.
El incremento de la actividad del sistema nervioso sim-
BASES FISIOPATOLÓGICAS pático estimula la contractilidad miocárdica, la frecuencia
cardíaca y el tono venoso, con el objetivo de aumentar el
Las cuatro variables que determinan la función sistólica volumen sanguíneo efectivo y de este modo aumentar la
del corazón son: precarga. La activación del sistema simpático incrementa
• Contractilidad del miocardio la resistencia vascular periférica, que optimiza la perfusión
m Precarga del ventrículo: volumen telediastólico y lon- orgánica, pero luego disminuye la perfiisión renal.
gitud resultante de las fibras de los ventrículos antes La resistencia vascular periférica es el principal determi-
del inicio de la contracción nante de la poscarga del ventrículo izquierdo; en este sentido,
• Poscarga aplicada a los ventrículos: impedancia a la de no ser contrarrestada puede deprimir la función cardíaca.
expulsión del volumen del ventrículo izquierdo La disminución del gasto cardíaco genera disminución del
• Frecuencia cardíaca flujo sanguíneo renal y del índice defiltraciónglomerular, y
Las alteraciones de estas variables pueden determinar como resultante se produce retención de agua y sodio. Tam-
una inadecuada función cardíaca. Por lo general la altera- bién se activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona que
ción primaria es la depresión de la contractilidad miocárdi-genera más incremento de la resistencia vascular periférica,
ca por pérdida de músculo funcional, como ocurre en el in- poscarga y más retención de agua y sodio.
farto de miocardio. En la insuficiencia valvular el corazón
falla porque la precarga está elevada en exceso, o también
puede haber una poscarga incrementada con el mismo re- ASPECTOS DEMOGRÁFICOS GENERALES
sultado, por ejemplo en la hipertensión grave.
La frecuencia cardíaca aumentada es capaz de determi- Según las estadísticas del National Heart Lung and
nar claudicación cardíaca. Blood Intitute, cinco millones de personas en EEUU pa-
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decen insuficiencia cardíaca. Dicha afección es la causa to de miocardio y muerte por enfermedad cardiovascular
más frecuente de hospitalización por encima de los 65 en 22%, mientras que también reduce en forma significati-
años de edad, con una mortalidad de 300 000 muertes va la insuficiencia cardíaca.
por año.
La causa más común de insuficiencia cardíaca en los USO DE SUSTANCIAS CARDIOTÓXICAS
países industrializados es la cardiopatía isquémica, mien-
tras que otras causas como las enfermedades infecciosas El alcohol tiene un efecto tóxico directo sobre el miocar-
tienen mayor prevalencia en países subdesarrollados. dio y puede ser causa primaria de insuficiencia cardíaca. La
A pesar de los recientes avances en el manejo de los suspensión del alcohol puede revertir dicha falla. El uso del
pacientes con insuficiencia cardíaca, la tasa de morbimor- tabaco y la cocaína incrementan el riesgo de enfermedad
talidad permanece alta. La mortalidad estimada a 5 años coronaria, que puede llevar a la insuficiencia cardíaca. La
es del 50%. cocaína puede afectar en forma directa al miocardio. Los
agentes quimioterápicos tales como antraciclinas y trastuzu-
mab también han demostrado tener efectos tóxicos directos.
¿ Q U É PACIENTES TIENEN Las tiazolidindionas son un grupo de antidiabéticos
RIESGO DE DESARROLLAR orales que estimulan un receptor nuclear específico (PPAR
INSUFICIENCIA CARDÍACA? gamma) y aumentan la sensibilidad a la insulina. De dicho
grupo, la pioglitazona y la rosiglitazona pueden producir re-
Las personas añosas tienen mayor riesgo. La prevalencia tención de líquidos con un incremento del volumen plasmá-
global en las personas mayores de 80 años es del 10%, tico. En los ensayos clínicos, los edemas han sido uno de los
mientras que es del 1% en menores de 50 años. efectos adversos más frecuentes (3-5% de los pacientes tra-
Los hombres tienen más probabilidad de desarrollar tados con glitazonas). La retención de líquidos puede exa-
insuficiencia cardíaca que las mujeres, pero esta diferencia cerbar o precipitar una insuficiencia cardíaca, por lo que las
se disipa cuando la mujer avanza en edad. glitazonas están contraindicadas en pacientes con historia de
Ciertas condiciones aumentan el riesgo. (Tabla 3.1) insuficiencia cardíaca. Según dos estudios norteamericanos,
Además, estudios epidemiológicos muestran que otros fac- el riesgo de insuficiencia cardíaca en los pacientes tratados
tores como inactividad, obesidad y bajos niveles de educa- con una glitazona varió entre 1,2 y 1,7 veces más que en los
ción también lo incrementan. tratados con otro hipoglucemiante oral.
° Hipertensión arterial HIPERLIPIDEMIA
• Diabetes Está fuertemente asociada con la enfermedad coronaria,
° Sustancias cardiotóxicas que puede llevar a la insuficiencia cardíaca. Los trabajos
° Hiperlipidemia demostraron el beneficio del descenso de los lípidos en la
prevención primaria y secundaria de los eventos cardio-
0 Afecciones de la glándula tiroides vasculares. El estudio CARE (Cholesterol and Recurrení
Taquicardia Events) demostró que la pravastatina redujo de modo sig-
a
nificativo la mortalidad y subsecuentes eventos cardiovas-
° Coronariopatía culares y la incidencia de falla cardíaca.
Tabla 3.1: Condiciones que aumentan el riesgo de falla TAQUICARDIA
cardíaca
Los estudios han demostrado que la alta respuesta ventri-
cular puede evolucionar a una cardiomiopatía. La restau-
HIPERTENSIÓN ración a un ritmo normal o la caída de la frecuencia en una
fibrilación mal controlada puede mejorar la función y po-
La hipertensión arterial de larga data no tratada está aso- tencialmente prevenir la disfunción ventricular izquierda.
ciada con el desarrollo tanto de insuficiencia cardíaca sis-
tólica como diastólica, y también es un factor de riesgo ENFERMEDAD CORONARLA
independiente para el desarrollo de enfermedad coronaria.
Los ensayos clínicos han mostrado que tanto la reducción La corrección agresiva de los factores de riesgo modifi-
de la presión sistólica como diastólica en los pacientes dis- cables, como por ejemplo el descenso del colesterol o el
minuye el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca. Aun uso de medicamentos para la enfermedad coronaria como
una moderada disminución en la presión sistólica reduce el aspirina, inhibidores de la enzima convertidora y betablo-
riesgo de falla cardíaca y la mortalidad. queantes, pueden hacer descender de forma significativa la
mortalidad y el riesgo de futuras complicaciones cardio-
DIABETES vasculares, incluyendo la falla cardíaca.
El estudio CAPRICORN {Carvedilol Post Infarction
La diabetes incrementa en forma significativa el riesgo Survival Control in Left Ventricular Dysfunctiorí) de-
para insuficiencia cardíaca y es un factor de riesgo inde- mostró que el carvedilol disminuyó significativamente la
pendiente para la enfermedad coronaria. mortalidad en los pacientes con disfunción del ventrículo
El estudio HOPE (Heart Outcomes Prevention Eva- izquierdo con o sin falla cardíaca después del infarto de
luation) demostró que entre los pacientes de al menos 55 miocardio. Investigadores de Framingham encontraron
años de edad con aterosclerosis o diabetes y al menos un un potente y significativo incremento en la incidencia de
factor de riesgo pero sin historia de falla cardíaca, el rami- insuficiencia cardíaca en individuos obesos, tanto varones
pril reduce el riesgo de enfermedad cerebrovascular, infar- como mujeres (11 y 14% de los casos, respectivamente).
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Insuficiencia cardíaca / Roberto Iermoli, Sofía Isabel Fernández
DILATADAS
Isquémicas Antecedentes de infarto de miocardio, presencia en el electrocardiograma
de patrón de infarto o factores de riesgo para enfermedad coronaria.
Antecedentes de presión arterial mal controlada, presencia de cuarto tono
Hipertensión arterial en el exámen físico, o evidencias de hipertrofia ventricular izquierda en el
electrocardiograma o ecocardiograma. La hipertensión puede causar tanto
hipertrofia como dilatación posterior.
Regurgitación mitral: la presencia de soplo en área mitral, disnea con el
Enfermedad valvular ejercicio, fibrilación auricular. Estenosis aórtica: disnea con el ejercicio,
síncope y angor. Soplo en el área aórtica que se propaga a carótida.
Fiebre, exposición a un agente conocido o cultivos en sangre positivos.
Miocarditis bacteriana Causas: Borrelia burgdoferi (enfermedad de Lyme), difteria, rickettsia,
estreptococco y estafilococco.
Viajes a áreas endémicas, fiebre o estigmas clínicos generales de infección
Miocarditis parasitaria parasitaria. Causas: Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas),
leishmaniasis y toxoplasmosis.
Arritmia ventricular o supraventricular refractarias, con rápida progresión
a la insuficiencia cardíaca: la biopsia endomiocárdica puede ser útil para
Miocarditis de células gigantes confirmar el diagnóstico. La inmunoterapia se debe implementar como
tratamiento. El pronóstico es malo.
Miocardiopatía familiar Historia familiar de falla cardíaca o antecedentes familiares de muerte
dilatada súbita cardíaca.
Tóxica Historia de exposición a agentes tóxicos tales como alcohol, antraciclinas,
radiación, cocaína o catecolaminas.
Historia, serologías positivas u otros estigmas clínicos de colagenopatías:
Enfermedad del colágeno lupus eritematoso sistémico, panarteritis nodosa, esclerodermia o
dermatomiositis.
Enfermedades granulomatosas Arritmia auricular o ventricular de difícil control, con rápida progresión a
como sarcoidosis la disfunción ventricular izquierda o presencia de bloqueo cardíaco.
Historia de hipertiroidismo, acromegalia, hipotiroidismo, uremia,
Endocrinológicas o feocromocitona, diabetes, deficiencia de tiamina, deficiencia de carnitina,
metabólicas . Kwashiorkor, tumor carcinoide u obesidad; tests positivos en sangre para
trastornos endocrinológicos o para deficiencias nutricionales.
Miocardiopatía periparto Aparición de síntomas de falla del ventrículo izquierdo dentro de los seir
meses posparto.
Desórdenes neuromusculares Historia clínica de distrofia muscular de Becker, distrofia miotónica, ataxia
de Friedreich, distrofia muscular de Duchenne.
Postrasplante Historia de trasplante cardíaco, no complaciente con la medicación,
evidencias clínicas de insuficiencia cardíaca o arritmias.
Miocardiopatía obstructiva hipertrófica: Historia familiar de
miocardiopatía hipertrófica, hallazgos de hipertrofia en electrocardiograma
HIPERTRÓFICAS y ecocardiograma. Documentación en el examen físico de obstrucción
dinámica, como también por eco y cateterización. Significativa hipertrofia
también ha sido documentada en la hipertensión arterial.
Enfermedades infiltrativas que afectan al miocardio: Historia de
amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, enfermedad de Fabry,
RESTRICTIVAS enfermedad por almacenamiento de glucógeno, enfermedad de
Gaucher, mucopolisacaridosis, fibrosis endomiocárdica, o síndrome
hipereosinofílico. El engrosamiento del miocardio en el ecocardiograma
sugiere proceso infiltrativo; la resonancia magnética muestra infiltración.
CRIPTOGÉNICA Evidencias de insuficiencia cardíaca sin causa evidente
Tabla 3.2: Causas de insuficiencia cardíaca
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¿ Q U É SÍNTOMAS Y SIGNOS DEBE (mayor del 50%) y puede haber evidencia de hipertrofia
CONSIDERAR EL CLÍNICO PARA ventricular izquierda.
EL DIAGNÓSTICO DE En la disfiinción sistólica, la fracción de eyección es
INSUFICIENCIA CARDÍACA? menor del 50% y hay dilatación ventricular izquierda. El
grado de disfiinción ventricular sistólica o diastólica es
Los pacientes con factores de riesgo como enfermedad importante para formular el pronóstico. Además, los trata-
coronaria, enfermedad valvular e hipertensión arterial de mientos difieren en algunos aspectos.
larga data pueden estar asintomáticos, pero no se debe
esperar la presencia de los síntomas para el tratamiento PÉPTIDO ATRIAL NATRIURÉTICO TIPO B (BNP)
de la temprana disfunción ventricular izquierda.
El daño estructural y funcional del miocardio, que El BNP es un sensible marcador de la presión y sobrecarga
afecta el llenado y/o la función de bomba, determinan sin- de volumen y puede ser de utilidad para determinar la cau-
tomatología como disnea, fatiga, intolerancia al ejercicio, sa de la disnea cuando la presentación clínica y el examen
retención de agua y sodio manifestada como congestión y físico son dudosos. Sin embargo el BNP puede elevarse en
edema pulmonar. la mujer, en personas añosas, o con afección renal, infarto
La dificultad respiratoria y la tos de la falla cardíaca debe de miocardio y algunas condiciones no cardíacas.
diferenciarse de cuadros respiratorios puros como bronquitis,
neumonía, o asma. Los signosfísicosde la falla cardíaca pue-
den reflejar una causa subyacente. Es el caso de la elevada ¿CUÁLES SON LOS TIPOS DE
presión arterial, un soplo cardíaco, retención de agua y sodio INSUFICIENCIA CARDÍACA
con aumento de presión yugular, rales crepitantes, tercer tono Y CÓMO SE PUEDE DIFERENCIARLAS?
o edema de piernas. Los pacientes con insuficiencia ventricu-
lar izquierda tienen síntomas de gasto cardíaco bajo y presión Hay múltiples causas de insuficiencia cardíaca, y es útil
venosa pulmonar elevada. El síntoma más importante es la dividirlas en insuficiencia cardíaca dilatada y restrictiva.
disnea. En la insuficiencia cardíaca derecha predominan los (Tabla 3.2)
signos de retención de líquidos como edema, congestión La mayoría de las causas llevan a una insuficiencia cardía-
hepática y ascitis. La mayor parte de los pacientes muestra ca dilatada. La miocardiopatía hipertrófica es debida a causas
signos y síntomas de ambas disfunciones, y la causa más fre- genéticas o hipertensión arterial. La falla cardíaca restrictiva es
cuente de falla derecha es la izquierda. generalmente debida a una afección infiltrativa sistémica.
Los pacientes con insuficiencia cardíaca diastólica pre- Es fundamental la distinción funcional entre sistólica
sentan muchos de los síntomas de la disfunción sistólica y y diastólica.
puede ser difícil la diferenciación en la práctica. El aumen- En la sistólica el corazón está dilatado y la fracción
to de las presiones diastólicas, aun con volumen sistólico de eyección está baja, mientras que en la diastólica, como
normal, se transmite a los sistemas venosos pulmonar y ocurre en pacientes con hipertensión arterial, está menos
sistémico, generando disnea y edema. dilatado y la fracción de eyección es normal.
¿ Q U É TESTS DEBEN UTILIZARSE ¿ C Ó M O DEBE EVALUARSE

PARA LA EVALUACIÓN Y LA CAPACIDAD FUNCIONAL
CLASIFICACIÓN DE LOS PACIENTES DE LOS PACIENTES CON SOSPECFLA DE
CON SOSPECHA DE INSUFICIENCIA CARDÍACA PARA DE-
INSUFICIENCIA CARDÍACA? TERMINAR EL TRATAMIENTO?
ECOCARDIOGRAMA Para esto se utiliza la clasificación de la New York Heart

Association (NYHA) (Tabla 3.3a)
El ecocardiograma bidimensional y el Doppler cardíaco
deberían realizarse en todos los pacientes con sospecha de La identificación de la progresión en cada visita pue-
falla cardíaca. Este es un estudio fundamental para deter- de alertar al clínico a derivarlo al especialista o considerar
minar el tamaño de la cavidad ventricular y su función, la necesidad de trasplante. Además, se deben agregar test
identificando si existen trastornos de la motilidad parie- funcionales: test de la caminata y test del estrés farmacoló-
tal, medición de las fracciones de eyección de ventrícu- gico. La medición del consumo de 0 en el ejercicio puede
2
lo izquierdo y derecho, documentar patología valvular y ser útil para determinar pronóstico.
diferenciar si la disfunción es sistólica o diastólica. En la Sin embargo en la actualidad, tal como enunciamos pre-
disfunción diastólica, la fracción de eyección es normal viamente, la insuficiencia cardíaca debe ser prevenida con el
Q a s e j Paciente asintomático con respecto a la función del VI. La actividad física

normal no causa fatiga, palpitaciones, o dificultad respiratoria.
^t
\_>iasejr11
o Paciente tienei fatiga, palpitaciones o dificultad respiratoria con la actividad
c • normal.
risica
Clase El - Moderada Paciente tiene dificultad respiratoria con mínima actividad física.
Clase IV - Severa Paciente tiene dificultad respiratoria en reposo.
Tabla 3.3a: Clasificación de la New York Heart Association (NYHA)
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tratamiento de los factores de riesgo cuando están presentes. sodio y reducir la secreción de aldosterona. Los inhibido-
Y aun con el paciente asintomático y sin daño estructural, res de la ECA deberían ser usados por todos los pacientes
debe considerarse en forma adecuada el uso de inhibidores con insuficiencia cardíaca, excepto que exista intolerancia
de la enzima convertidora, dado que dichos factores no con- o contraindicación como angioedema. Estos vasodilatado-
trolados están generando injuria tisular y produciendo, a tra- res alteran la historia natural, mejoran la sobrevida y la
vés de las citokinas, el inicio de la remodelación. Es ya en esta calidad de vida. Numerosos trabajos han demostrado el
etapapresintomática donde debemos actuar. (Tabla 3.3b) beneficio en reducir la mortalidad en pacientes con mala
función ventricular y también en pacientes asintomáticos.
¿CUÁL ES EL ROL DE LA DIETA EN EL Los IECA deben ser parte del tratamiento de primera
MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA? línea de enfermos con disfunción sistólica sintomática del
ventrículo izquierdo (fracción de eyección menor del 40%),
Se recomienda la restricción de sodio en los pacientes con por lo general en combinación con diuréticos. También
síntomas de insuficiencia cardíaca, como también evitar están indicados para el tratamiento de enfermos con frac-
medicamentos que retengan sodio, como los antiinflama- ción de eyección reducida sin síntomas, porque previenen
torios no esteroideos. la progresión a insuficiencia cardíaca clínica. El estudio
En pacientes con IC avanzada, se sugiere limitar la in- CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril
gesta a 2 gramos de sodio para aumentar la efectividad de Survival Study) evaluó pacientes con NYHA clase I a IV
la terapéutica diurética. La limitación de la ingesta de sal asignados en doble ciego a enalapril versus placebo. Todos
y fluidos resulta en disminución de las hospitalizaciones los pacientes recibieron también diuréticos y el 93%, digitá-
por falla cardíaca descompensada. Los pacientes que tie- licos. La mortalidad fue reducida en forma significativa en
nen factores de riesgo cardiovasculares tales como hiper- un 27% en los pacientes que recibieron enalapril. El Estudio
lipidemias, obesidad o diabetes, deberían seguir la dieta SOLVD {Study of Left Ventricular Disfunction) randomizó
recomendada para tales patologías. pacientes con clase I a IV de falla cardíaca a enalapril versus
placebo. En los pacientes que recibieron enalapril hubo una
¿CUÁLES SON LAS RECOMENDACIONES reducción significativa de la mortalidad del 16% y reduc-
ACERCA DE LA ACTIVIDAD FÍSICA? ción del 30% de hospitalizaciones por falla cardíaca, un 7%
de reducción de hospitalizaciones totales y una reducción
El ejercicio mejora el bienestar psicofísico. En pacientes del 44% del empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.
con falla cardíaca este mejora el pico de consumo de oxí- El estudio SOLVD Prevention fue un trabajo que estu-
geno, como también los índices metabólicos y hemodiná- dió pacientes con NYHA clase I. Estos pacientes estaban
micos y posterga el inicio de la anaerobiosis. Debe indi- asintomáticos con disfunción ventricular izquierda y fue-
carse en los pacientes con clase II, III y considerarse en ron asignados a enalapril versus placebo. Se demostró una
clase IV, programas de ejercicios aeróbicos adecuados a su disminución de la mortalidad en el grupo enalapril. En este
capacidad funcional. Se puede establecer un programa de sentido, se recomienda iniciar enalapril, captopril, lisino-
rehabilitación y, si aparece deterioro funcional, se deben pril o ramipril a bajas dosis y titular la misma hacia arriba,
suspender hasta que el paciente mejore. mientras se monitoriza la presión arterial. El objetivo de
presión son valores de 80 a 90 mmHg de sistólica, mientras
¿CUÁNDO INICIAR TRATAMIENTO el paciente se encuentre asintomático. La hipotensión es
CON INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE más notable en pacientes con presión arterial previamente
CONVERSIÓN DE ANGIOTENSINA (IECA)? baja (presión sistólica menor de 100 mmHg), hipovole-
mia, hiperazoemia prerrenal (en especial si se induce con
El sistema renina-angiotensina-aldosterona se activa tem- diuréticos) e hiponatremia (un indicador de la activación
prano en el curso de la insuficiencia cardíaca y tiene una del sistema renina-angiotensina). Estos pacientes deben
función importante en la progresión de este síndrome. Los empezar con dosis bajas (6,25 mg de captopril, tres veces
IECA bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona al día, enalapril 2,5 mg/día; o el equivalente) pero en otros
al suprimir la conversión de angiotensina I en angiotensina pacientes puede comenzarse con el doble de esta dosis.
II, y producen vasodilatación al limitar la vasoconstricción Los IECA deben ajustarse a las dosis que son efica-
causada por la angiotensina II, disminuir la retención de ces en estudios clínicos (captopril: 50 mg/tres veces al día;
ESTADIO DESCRIPCIÓN NYHA CARACTERÍSTICAS CI

Enfermedad coronaria, HTA, diabetes,
A Alto riesgo de desarrollar IC No aplicable dislipemia, historia familiar de
miocardiopatía
Hipertrofia ventricular izquierda (por
B Daño estructural y asintomáticos I ECG o eco), enfermedad valvular,
antecedentes de infarto de miocardio
Síntomas de IC II-III Disnea, fatiga, intolerancia al ejercicio,
antecedentes de internación por IC
Enfermedad estructural avanzada IV Estadio final, espera de trasplante,
y síntoma en reposo cuidados paliativos
Tabla 3.3b: Estadios de falla cardíaca, adaptado de AHA/ACC Guidelines
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enalapril 10 mg/dos veces al día; lisinopril 10 mg/día; o el Todos los estudios demostraron que los betabloquean-
equivalente) durante un período de uno a tres meses. tes reducen la hospitalización, la muerte súbita y la morta-
Algunos pacientes muestran aumentos de la creatinina lidad global en pacientes con falla cardíaca.
o del potasio sérico (como 3 mg/100 mi de creatinina y 5 El carvedilol, un bloqueador no selectivo de los recep-
meq/1 de potasio), pero no es necesario suspenderlos si se tores beta 1 y 2 con actividad bloqueadora alfa débil, fue el
estabilizan los valores. Los efectos adversos son tos, dete- primer betabloqueante que se aprobó para la insuficiencia
rioro de la función renal e hiperpotasemia. cardíaca en EEUU después de demostrarse una disminu-
Los bloqueantes de los receptores de la angiotensina ción de la mortalidad y hospitalizaciones en cuatro estu-
(ARB) se deben considerar en aquellos pacientes con into- dios pequeños con un total de casi mil pacientes.
lerancia a los IECA, tal como la aparición de tos. El estudio CAPRICORN randomizó pacientes con dis-
Ha habido algunos estudios que sugieren que la combi- función ventricular izquierda posterior a infarto de miocar-
nación de los IECA y ARB puede ser beneficiosa en reducir dio con o sin falla cardíaca a betabloqueantes con carvedi-
el tamaño del ventrículo izquierdo y las hospitalizaciones, lol. Hubo una significativa reducción en la mortalidad que
con dudosos resultados sobre la mortalidad. fue aún más marcada en el grupo que nunca había tenido
síntomas de insuficiencia cardíaca.
HIDRAIAZINA Y NITRATOS Posteriormente estudios clínicos con dos fármacos selec-
tivos beta 1: bisoprolol (CIBISII) y succinato de metoprolol
Son vasodilatadores del músculo liso arteriolar y disminu- de liberación sostenida (MERIT) demostraron reducciones
yen la resistencia vascular periférica, reduciendo la pos- de 35% de la mortalidad y menos hospitalizaciones. Los en-
carga del ventrículo izquierdo. Los fármacos que atenúan sayos llevaron a recomendar con firmeza que los enfermos
el tono venoso y aumentan la capacitancia venosa reducen estables (definidos como los que no han tenido deterioro re-
la precarga de ambos ventrículos como principal efecto. ciente ni pruebas de sobrecarga de volumen) con IC leve,
Debido a que la mayoría de los pacientes con insuficien- moderada o grave se traten con betabloqueante, a menos que
cia cardíaca moderada a grave tienen elevada la precarga haya una contraindicación no cardíaca.
y reducido el gasto cardíaco, es posible lograr un beneficio En el estudio clínico COPERNICUS {Carvedilol Pros-
máximo con la terapéutica vasodilatadora con un medica- pective Randomized Cumulative Survival) el carvedilol se
mento o la combinación de fármacos con ambas acciones. toleró muy bien y fue muy eficaz para reducir la mortali-
Muchos pacientes con IC presentan insuficiencia mitral o dad y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en un
tricuspídea; los fármacos que reducen la resistencia al flujo grupo de pacientes con insuficiencia cardíaca grave (clase
de salida ventricular tienden a redirigir el flujo retrógrado III, IV de NYHA). Se constató de forma muy minucio-
en una dirección anterógrada. sa que los pacientes no tuvieran retención de líquidos al
Si bien los vasodilatadores que son antagonistas neu- momento del inicio. En este estudio se pudo prevenir una
rohumorales, como los IECA, mejoran el pronóstico, este muerte por cada 13 pacientes tratados durante un año.
beneficio es menos claro con los vasodilatadores de acción Debido a que incluso los pacientes que parecen esta-
directa. La combinación de hidralazina y dinitrato de iso- bles pueden deteriorarse cuando se inicia el tratamiento
sorbide también mejoró la sobrevida, pero en menor grado con betabloqueantes, estas drogas deben comenzarse de
que los IECA. manera gradual y cuidadosamente. El carvedilol se inicia
Los pacientes que tienen intolerancia a los inhibido- a dosis de 3,125 mg dos veces al día y pueden aumentarse
res de la ECA o a los ARB deberían recibir hidralazina y a 6,25; 12,5 y 25 mg dos veces al día a intervalos de una
nitratos de acción prolongada. Las evidencias han demos- a dos semanas.
trado que tal combinación mejora los resultados clínicos Se debe instruir al paciente para que controle su peso o
y disminuye la mortalidad en pacientes con falla cardíaca si aparecen síntomas de deterioro en su función ventricular
y disminuida fracción de eyección. Sin embargo, dicha mientras se titula la dosis. Antes de cada incremento de
combinación no parece tener mucho efecto sobre la tasa de la dosis es necesario ver y examinar al paciente, a fin de
mortalidad comparada con los IECA. comprobar que no existe retención de líquidos ni empeo-
ran los síntomas. Dado que el carvedilol tiene actividad
alfa bloqueante puede ocasionar mareos o hipotensión. Se
¿ C U Á N D O AGREGAR tratan con reducción de la dosis de otros vasodilatadores y
BETABLOQUEANTES, retrasando el ritmo de incremento posológico.
ANTAGONISTAS DE LA
ALDOSTERONAY ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA
DIURETICOS DE ASA?
Si los pacientes continúan con síntomas clase III-IV de in-
Se ha visto que en un lapso de tres a seis meses, los betablo- suficiencia cardíaca a pesar de la terapia con inhibidores de
queantes inducen aumentos sustanciales de la fracción de la ECA y betabloqueantes, se debe considerar el tratamiento
eyección (10% de incremento absoluto) y disminuciones del con bajas dosis de antagonistas de la aldosterona. La aldos-
tamaño y la masa del ventrículo izquierdo. Dicho beneficio terona ha sido la más estudiada. El estudio RALES {Rando-
se constató en todas las clases de NYHA de falla cardíaca si mized Aldosterone Evaluation Study) fue un estudio rando-
el paciente es estable con los inhibidores de la ECA u otro mizado, placebo-control que involucró 1 663 pacientes con
vasodilatador y no tiene sobrecarga de volumen. clase III a IV de IC para recibir espironolactona o placebo.
Los betabloqueantes pueden reducir los síntomas de in- Fue suspendido a los 18 meses por aparición de un
suficiencia cardíaca, mejoran los resultados clínicos, mejoran 35% de reducción de la mortalidad en el grupo con trata-
lafracciónde eyección y disminuyen la tasa de mortalidad. miento activo, lo que tornaba antiético continuar la compa-
Los pacientes con falla cardíaca menos severa tienen ración con el placebo.
mayor beneficio a largo plazo, incluyendo aquellos con Eplerenona es un nuevo y más selectivo antagonista de
disfunción del ventrículo izquierdo, asintomáticos. la aldosterona con pocos efectos indeseables y ha mostrado
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disminuir la mortalidad en pacientes con fracción de eyec- es la metolazona, ya que conserva su actividad en la insu-
ción menor del 40% después del infarto de-miocardio, pero ficiencia renal.
solamente ha sido aprobada para el uso de la hipertensión. Con respecto a los diuréticos que ahorran potasio, ade-
más del bloqueante de receptores de aldosterona espirono-
DIURÉTICOS lactona, el triamtereno y amiloride son útiles combinados
con los diuréticos de asa y tiazídicos.
Es la única terapia que actúa en forma aguda y produce El triamtereno y el amiloride actúan sobre el túbulo
beneficios sintomáticos. Puede reducir la presión capilar distal al reducir la secreción de potasio. Su potencia diu-
pulmonar y el edema mejorando la capacidad para el ejer- rética sólo es leve e inadecuada para la mayoría de los
cicio. Deben utilizarse con cuidado, dado que la diuresis pacientes con insuficiencia cardíaca, pero puede reducir
excesiva puede originar desequilibrio electrolítico y acti- al mínimo la hipopotasemia inducida por otros diuréticos
vación neurohumoral. más potentes. Los efectos secundarios incluyen hiperpota-
Un ensayo clínico comparó furosemida con torasemi- semia, síntomas digestivos y disfunción renal. En cuanto a
da y encontró que la torasemida fue absorbida mejor oral- la espironolactona, su acción se inicia de modo más lento
mente y hubo menos readmisiones hospitalarias por falla que con los otros fármacos que ahorran potasio y sus efec-
cardíaca. Los diuréticos de asa deberían ser utilizados en tos secundarios incluyen ginecomastia.
combinación con una dieta baja en sodio para controlar la
sobrecarga de volumen, mantener un peso estable, y mejo- ¿CUÁL ES EL ROL DE LA DIGOXINA EN EL
rar la capacidad funcional de los pacientes con clase II a TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA?
IV de falla cardíaca.
En la mayoría de los pacientes sintomáticos el trata- Los glucósidos digitálicos son los únicos medicamentos
miento inicial debe incluir una combinación de un diuré- inotrópicos positivos activos por vía oral. Su mecanismo
tico y un inhibidor de la enzima convertidora. Cuando la de acción es la unión a la ATP-asa de sodio y potasio en
retención de líquidos es leve, se indican tiazidas o simila membrana del sarcolema e inhiben la bomba de sodio,
lares (hidroclorotiazida 25 a 100 mg/día; metolazona 2,5 incrementando el sodio intracelular. Ello facilita el inter-
a 5 mg/día; clortalidona: 25 a 50 mg/día). Estas drogas cambio sodio-calcio, con un aumento resultante del calcio
bloquean la reabsorción de sodio en el segmento diluyente citosólico que mejora la formación de puentes transversa-
cortical en la porción terminal del asa de Henle y en la les de proteínas contráctiles y la generación de fuerza.
parte proximal del túbulo contorneado distal. El resultado El principal efecto terapéutico es una mejoría del tono
es natriuresis y kaluresis. parasimpático cardíaco, que retarda la conducción AV y
Estos fármacos también tienen actividad inhibidora de reduce la automaticidad del nodo sinusai, lo que atenúa la
la anhidrasa carbónica leve, que provoca inhibición de la respuesta ventricular en pacientes con fibrilación auricular,
resorción de sodio en el túbulo proximal. Los diuréticos y disminuye la frecuencia en pacientes con ritmo sinusai.
tiazídicos o relacionados controlan mejor la hipertensión Pero el incremento del sodio y el calcio intracelulares pue-
que los medicamentos de asa de acción corta. Los diuréti- de aumentar la automaticidad de los marcapasos latentes,
cos tiazídicos no son eficaces cuando se reduce el índice de que acentúa la excitabilidad de los miocitos ventriculares,
filtración glomerular de 20 a 30 ml/min. e inducir arritmias ventriculares, en especial cuando existe
Las reacciones adversas incluyen hipopotasemia y hipopotasemia o isquemia miocárdica.
pérdida del volumen intravascular con la resultante hi- Se demostró su eficacia para reducir los síntomas de
perazoemia prerrenal, exantema, neutropenia, y trom- insuficiencia cardíaca, al menos en cuatro estudios mul-
bocitopenia, hiperglucemia, hiperuricemia y disfunción ticéntricos donde se vio que la suspensión de digoxina se
hepática. acompañó de empeoramiento de los síntomas y signos de
Los enfermos con insuficiencia cardíaca más grave de- insuficiencia cardíaca, hospitalizaciones más frecuentes
ben tratarse con un diurético de asa (furosemida 20 a 320 por descompensación y disminución de la tolerancia al
mg/día, bumetanida 1 a 8 mg/día o torasemida 20 a 200 ejercicio. La demostración de tal situación fue en el estu-
mg/día). Estos fármacos tienen una acción de inicio rápido dio clínico Digitalis Investigators Goup (DIG). En virtud
y duración relativamente corta. En personas con preserva- de sus resultados, la digoxina debe emplearse en personas
ción de la función renal son preferibles dos o más dosis qué que muestran síntomas cuando reciben diuréticos y IECA
una única mayor. En situaciones agudas o cuando existe y en enfermos con insuficiencia cardíaca que se encuentran
duda sobre la viabilidad de su absorción intestinal se deben con FA y en quienes resulta necesario controlar la frecuen-
administrar por vía endovenosa. cia cardíaca.
Los diuréticos de asa inhiben la reabsorción de cloruro La digoxina es el único digitálico utilizado en forma
en el extremo ascendente del asa de Henle, cuyo resultado amplia, tiene una vida media de 24 a 36 hs. y se elimina
es natriuresis, kaluresis y alcalosis metabólica. Son activos por completo por riñon. La dosis oral de sostén puede
incluso en la insuficiencia renal grave, pero se requieren variar de 0,125 mg tres veces a la semana a 0,5 mg/día.
altas dosis (hasta 500 mg/día) de furosemida. Las principa- Es más baja en enfermos con disfunción renal, enfermos
les reacciones adversas son pérdida de volumen intravas- de edad mayor y personas con una masa corporal magra
cular, hiperazoemia prerrenal e hipotensión. más pequeña. Aunque puede administrarse una dosis de
Un problema importante es la hipopotasemia, en parti- carga de 0,75 a 1,25 mg (dependiendo de la talla corporal
cular cuando acompaña al tratamiento con digitálicos. magra) en 24 a 48 hs., cuando se desea un efecto tem-
Para los pacientes resistentes a los diuréticos de asa, prano, en la mayoría de los pacientes con insuficiencia
los tiazídicos pueden ser agregados para aumentar la res- cardíaca crónica es suficiente comenzar con la dosis de
puesta diurética. Una segunda clase de diuréticos puede mantenimiento esperada (0,125 a 0,25 mg/d). Es impor-
actuar sinérgicamente con el primero, para bloquear la tante controlar los electrolitos y la función renal, ambos
respuesta adaptativa que limita la efectividad de los diu- deben estar dentro de límites normales antes de iniciar un
réticos. El medicamento más útil para esta combinación tratamiento con dioxina, y sus niveles en sangre deben
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ser monitoreados después de siete a catorce días y ante El estudio clínico CARE-HF distribuyó al azar pacien-
cambios de la función renal. tes similares, que también requerían pruebas mecánicas de
Los síntomas de toxicidad por digitálicos son anorexia, asincronía si la duración de QRS era de 120 a 149 ms a tra-
náuseas, cefalea, visión borrosa o amarillenta y desorienta- tamiento de resincronización. Durante un seguimiento de
ción. La toxicidad cardíaca puede presentarse en forma de 29 meses disminuyó la mortalidad un 37% y las hospitali-
depresión de la conducción AV o del nodo sinusal, extra- zaciones por causa cardíaca un 36%. Por ello está indicada
sístoles o taquicardia de la unión, auriculares o ventricula- la resincronización en IC moderada o grave y asincronía
res, o fibrilación ventricular. del VI.
Los pacientes con disfunción ventricular izquierda,
¿CUÁL ES LA TERAPIA ADECUADA PARA LOS con una fracción de eyección menor del 30%, con NYHA
PACIENTES C O N D I S F U N C I Ó N DIASTÓLICA? clase I, II o III y con una expectativa de vida de más de
6 meses, deberían ser considerados para la colocación de
Los objetivos del tratamiento de la disfiinción diastólica un desfibrilador para monitorear la frecuencia y ritmos
son: cardíacos y corregir la arritmia cuando esta ocurra. Los
1. Controlar la frecuencia cardíaca para tener un adecua- datos sugieren que los pacientes con síntomas en clase
do llenado del ventrículo izquierdo IV no se beneficiaron con el desfibrilador, pero en cla-
2. Mantener un ritmo sinusal en la medida de lo posible se II fueron los que más se beneficiaron. Los estudios
3. Controlar el volumen para disminuir la presión dias- muestran una clara disminución en la muerte súbita y la
tólica mortalidad global.
4. Controlar la presión sanguínea u otros estímulos de la
hipertrofia ventricular izquierda
5. Minimizar la isquemia cardíaca en la hipertrofia ven- ¿ C U Á N D O DEBE CONSIDERARSE
tricular izquierda, aun en ausencia de enfermedad co- LA ANTICOAGULACIÓN EN LA I C ?
ronaria.
Ha habido pocos trabajos randomizados de tratamiento La miocardiopatía dilatada con depresión de la frac-
de la disfunción diastólica, y las recomendaciones se ba- ción de eyección debajo del 35%, las lesiones valvula-
san sobre investigaciones en pequeños grupos de pacientes res (en especial la estenosis mitral) y la fibrilación au-
o en conceptos teóricos. Las guías del American College ricular están asociadas con accidente cerebrovascular
of Cardiology y de la American Heart Association (ACC/ embólico. La incidencia de eventos tromboembólicos
AHA) y otras sugieren que los pacientes con disfunción fue de 2,7/100 pacientes/año en un gran estudio pros-
diastólica deberían ser tratados con diuréticos, betablo- pectivo.
queantes, IECA, ARB y nitratos. Los bloqueantes de los Muchos expertos recomiendan la anticoagulación para
canales del calcio, tales como el verapamilo y el diltiazem, reducir el riesgo de embolia cerebral en los pacientes con
pueden aliviar los síntomas y mejorar la capacidad del falla cardíaca y significativa depresión de la fracción de
ejercicio. Es importante evitar la excesiva diuresis, porque eyección. La anticoagulación sigue siendo controvertida
la deshidratación puede llevar al síncope en los pacientes para los pacientes con fracción de eyección menor del
con disfunción diastólica. 35% sin fibrilación auricular, coágulos documentados o
enfermedad valvular; y en algunos trabajos, el uso de war-
farina en tales pacientes no fue asociado a disminución de
¿ C U A N D O CONSIDERAR LA la mortalidad.
COLOCACION DE Parece más apropiado iniciar la anticoagulación con
MARCAPASOS EN PACIENTES warfarina en pacientes con coágulos documentados en el
CON FALLA CARDÍACA? ventrículo izquierdo en el ecocardiograma o ventriculo-
grama, fibrilación auricular o evento embólico previo y
Marcapasos biventricular (resincronización) uso de aspirina o clopidrogel en pacientes con corona-
Gran parte de los pacientes con insuficiencia cardíaca por riopatía.
disfunción sistólica presentan una conducción intraventri-
cular anormal, que tiene como resultado asincronía y con-
tracción ineficiente. Algunos estudios valoraron la eficacia ¿ C Ó M O PREVENIR EXACERBACIÓN
del marcapasos de múltiples sitios, mediante electrodos DE LA FALLA CARDÍACA?
que estimulan el ventrículo derecho desde la punta y el
ventrículo izquierdo desde la pared lateral a través del seno Es importante generar en los pacientes la adhesión de la
coronario. Se valoró a pacientes con complejos QRS am- restricción hidrosalina y al tratamiento médico. Se debe
plios (más de 120 ms), fracción de eyección reducida y controlar el peso a diario y las desviaciones del peso seco
síntomas moderados a graves. Los resultados de estudios cuando se vuelven sintomáticas. Los pacientes deben re-
clínicos hasta con dos años de seguimiento demostraron un cibir la vacunación antineumococo y anualmente de la
aumento de la fracción de eyección, mejoría de los sínto- influenza. Los pacientes con enfermedad coronaria deben
mas y tolerancia al ejercicio y disminución de la mortali- iniciar una significativa modificación de los factores de
dad y hospitalización. El estudio clínico CONPANION in- riesgo. Los estudios han demostrado que la modificación
cluyó pacientes con IC clase III o IV de la NYHA, fracción de los factores de riesgo con drogas para reducir el co-
de eyección menor de 35% y duración del QRS mayor o lesterol, el uso de aspirina y otras drogas antiagregantes
igual a 120 ms. Además del tratamiento médico óptimo, la plaquetarias, IECA y betabloqueantes pueden reducir de
terapéutica de resincronización con marcapasos biventri- modo significativo el riesgo de futuros eventos cardiovas-
cular, con o sin la capacidad de desfibrilador implantable, culares y la mortalidad.
redujo la mortalidad y hospitalización por cualquier causa Cuidados para la calidad de vida: Hubo grandes adelan-
en casi 20%. tos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Muchos pa-
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cientes con insuficiencia cardíaca crónica son de edad avan- C O N C L U S I O N E S GENERALES
zada y tienen múltiples morbilidades concurrentes, cuya pers-
pectiva es una no mejora en su supervivencia con tratamiento Es fundamental en el tratamiento la valoración de la fun-
intensivo, por lo tanto, el objetivo terapéutico debe ser cuidar ción del ventrículo izquierdo para optimizar el siguiente
la calidad de vida con un tratamiento sintomático. algoritmo:
ESTADIO DESCRIPCIÓN TRATAMIENTO CARACTERÍSTICAS

CLÍNICAS
A Alto riesgo de Tratar la hipertensión arterial Enfermedad
desarrollar IC Fomentar la supresión del tabaquismo coronaria, HTA,
Tratar los trastornos de los lípidos diabetes, dislipemia,
Fomentar el ejercicio regular historia familiar de
Contraindicar el consumo de alcohol y miocardiopatía
drogas ilícitas
Controlar el síndrome metabólico
IECA en pacientes apropiados
Daño estructural y Todas las medidas iniciadas en la etapa A Hipertrofia
asintomáticos Fármacos: ventricular izquierda
IECA o ARB en pacientes apropiados (por ECG O eco),
Bloqueante beta en pacientes apropiados enfermedad valvular,
Dispositivos en pacientes seleccionados antecedentes de
Desfibriladores implantables infarto de miocardio
Síntomas de IC Todas las medidas indicadas en etapas A y B Disnea, fatiga,
Restricción de sal en la dieta intolerancia al
Fármacos de uso regular. ejercicio, antecedentes
Diuréticos en retención de líquios de internación por IC
IECA
Betabloqueantes
Fármacos en seleccionados:
Antagonistas de aldosterona
ARB
Digitálicos
Hidralazina/nitratos
Dispositivos en pacientes seleccionados:
Marcapaso biventricular
Desfibrilador implantable
Enfermedad Medidas iniciadas en A, B y C Estadio final, espera
estructural avanzada Calidad de vida de trasplante,
y síntoma en reposo Trasplante cuidados paliativos
Inotrópicos
Apoyo mecánico permanente
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VDRDGÁ: MECANISMO BENEFICIO EFECTOS NOTAS

ADVERSOS
IECA Inhibe la enzima Mejora tolerancia Tos, angioedema,
_ Seguimienl
convertidora de al ejercicio, insuficiencia renal e con uremia,
el estado Hipopotasemia creatininemia,
Determina hemodinámico y la
disminución
nversión de Puedele regresar la deterioro de la
I en II. cardíaca por función renal
Para todas las
progresión ; de I C :
prostaciclina y
óxido nítrico
1 5-20 mg
Captopril 12,5-50
mg tid VO
Lisinopril 5-40 mg
qd ó 5-20 mg bid
VO
Inhiben sistemas de Hiperpotasemia, Seguimiento
receptores de receptores de renina exacerbación de con uremia,
angiotensina insuficiencia renal, creatininemia,
Deberían s
en quienes no suspensión ante
toleran IECA. deterioro de la
función renal
En falla cardíaca
refractaria se
EECA. n
Losartán
25-100 mg qd VO
Valsartán
80-320 mg qd VO
Candesartán
16-32 m g q d V O
Betabloqueantes Inhiben a Mejoran estado Bradicardia, Evitar en
sistema nerv hemodinámico y depresión, o con
adrenergico. sobrevida. hipotensión, de
Mejoran sobrevida diabetes, inducción de alto
exacerbación de
ventricular
Reducen la clases de IC
Cuidado en clase IV
Simpre en peso seco
Carvedilo 3,125-25 mg
bid VO 50 mg bid
VO
Más de 85 kg
Carvedilol CR
1 080 mg qd
Metoprolol XL/CR
50-200 mg qd VO
XL
en la p
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Bisopropol 5 mg
Bid VO
Reductores de Reducen pre y Ambos combinados
mejc
Not
125-100 " Hipotensión, Combinada
l qd VO " en
pacientes co
intolerancia IECA
Dinitrato de
isosorbide 10-40
mg tid VO
de Inhibe aldosterona Mejora sobrevida
los en clase NHYAIII
IECA* a IV.
VI.
Espironolactona Hiperpotasemia, Seguimiento del
12,5-50 m g q d V O ginecomastia potasio.
No sustituye a
diuréticos de asa.
con IECA o
antirreceptores de
Eplerenona
25-50 mg qd
q VO
Diuréticos de asa Inhibe transporte Efectos paliativos
de cloro en asa de en falla c
No mejora en
sobrevida.
i 10-160
5 qd VO bid
de 7
i 10-40
5 qd VO bid
L 1-4 mg
qd bid VO bid
Etacrínico 25-100.
mg qd bid VO
Digitálicos Inotrópicos
por a ejercicio, reduce bradicardia, que
de el;
clacio hospitalización, se exacerba con Usar bajas dosis
Leve disminución frecuencia
de frecuencia No aumenta bajo índice
i por efecto sebrevida.
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Terapéutica CLÍNICA / Greca - Gallo - Parodi - Carlson
Digoxina 0,125-
0,25 mg qd VO
Inotrópicos Mejorar Efectos paliativos Para pacientes en
hemodinamia. en falla severa espera de trasplante
Arritmogénicos donde el o paliativos, en
tratamiento oral ha quienes no son
fracasado candidatos
Dobutamina 2-10 Arritmias, no
ug/kg min EV beneficio en
Milrinona 0,1-0,7 sobrevida
u/kg min EV
Tabla 3.4: Conclusiones específicas
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4. CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA
DIEGO N A N N I N I
Con objeto de realizar un desarrollo más preciso de la te- •

vidas salvadas c/1 000 p
rapéutica de las enfermedades isquémicas del miocardio,
se dividirá esta entidad nosológica en las tres principales 30
categorías: 30 Y y /
1. Infarto con sobreelevación del segmento ST y 25 /
2. Angina inestable e infarto sin sobreelevación del seg- 19
mento ST 20 /
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y
3. Angina estable.
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INFARTO CON ELEVACIÓN
DEL SEGMENTO ST J / 2 rfíf
0-1 hora 2-3 hs. 4-6 hs. 7-12 hs.
El tratamiento de los pacientes con infarto con
supradesnivel del segmento ST es uno de los capítulos de la Figura 4.1: Beneficio en la reperfusión con trombolí-
medicina moderna que mayor número de investigaciones ticos en metanálisis de FTT (Lancet, 1994) según la
randomizadas ha incluido. De estas surge un cúmulo de demora en la reperfusión
conocimientos muy probado, que orienta y guía al médico
tratante de esta patología.
sas investigaciones randomizadas. En forma individual no
EL TEMA CLAVE DEL TIEMPO lograron significación estadística, pero un metanálisis de
los mismos refleja un 17% de reducción de mortalidad con
Los pacientes con infarto y sobreelevación del segmento los trombolíticos prehospitalarios.
ST continúan teniendo un pronóstico comprometido, con De todos modos, en nuestro país, cuestiones de costo y
una tasa de muerte o reinfarto relativamente constante, de entrenamiento del personal médico y paramédico vuelcan
9 a 10% a 30 días. El infarto continúa siendo la primera el fiel de la balanza hacia un traslado rápido y eficaz a un
causa de muerte en la sociedad occidental, y la demora in- centro médico preparado, antes que al uso de los fibrinolí-
trínseca, desde el inicio del síntoma hasta el inicio de la ticos en áreas no hospitalarias.
terapéutica, de 2,7 horas parece ser inmodificable desde
1990. MEDIDAS TERAPÉUTICAS GENERALES
Al menos la mitad de las personas que sufren un infar-
to mueren en la primera hora, antes de arribar a un centro Una vez establecido el diagnóstico de infarto con elevación
de atención médica. del ST, el paciente debe quedar en reposo, se le colocará
Tal es la importancia de la oportunidad de la terapéu- una vía periférica, se iniciará goteo de nitroglicerina a do-
tica de reperfusión que a los primeros 60 minutos de la sis titulable -excepto en los que presenten hipotensión se-
instalación del dolor se le llama la hora dorada o de oro. vera-, se conectará a monitoreo de ritmo y se administrará
oxígeno al 28%. Esta última medida terapéutica continuará
En este sentido, las guías americanas sugieren que en aquellos pacientes con congestión pulmonar o desatura-
el tiempo entre la presentación en sala de emergencias o ción arterial, pero no aporta mayores beneficios luego de 2
guardia, de un paciente con dolor precordial, y el momento ó 3 horas en el infarto no complicado.
de la realización de un trazado de 12 derivaciones electro- El analgésico de primera elección en el curso de un
cardiográficas no sea nunca superior a los 10 minutos. infarto agudo de miocardio es el sulfato de morfina en do-
Se ha intentado demostrar la utilidad de la administra- sis de 2 a 4 mg endovenosos. No deben utilizarse antiin-
ción prehospitalaria de trombolíticos, a través de numero- flamatorios no esteroideos (AINEs) -excepto aspirina- o
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inhibidores de la ciclooxigenasa (COX-2) durante todo el nálisis de más de 58 000 pacientes -randomizados en 9
curso del infarto, por el aumento de mortalidad, reinfarto, estudios-, con una reducción del 18% de mortalidad a 35
hipertensión, falla cardíaca y ruptura miocárdica que esas días, con marcada significación estadística (p=0.00001).
drogas conllevan. Considerando sólo los pacientes con sobreelevación del
La nitroglicerina se puede mantener hasta cumplidas segmento ST (excluyendo aquéllos con bloqueo de rama
las 48 horas, en especial en pacientes con falla cardíaca, is- izquierda) la reducción de la mortalidad aumenta al 21%.
quemia recurrente, infarto anterior extenso o hipertensión Por otra parte, este beneficio se mantiene a lo largo del
sostenida. Como precaución importante, debe mencio- tiempo.
narse que los pacientes con infarto inferior e hipotensión Las indicaciones de infusión de trombolíticos se han
pueden padecer compromiso del ventrículo derecho. En mantenido en los últimos años:
estas situaciones ha de tenerse especial cuidado con la ad- 1. Sobreelevación del segmento ST de más de 0,1 mV, en
ministración de nitroglicerina, sobre todo en los momentos al menos dos derivaciones contiguas, en las primeras
iniciales. 12 horas del inicio de los síntomas, en personas meno-
En los últimos tiempos ha cambiado la tendencia con res de 75 años.
respecto a la duración del período de reposo absoluto, sien- 2. Bloqueo de rama izquierda con síntomas compatibles
do recomendable la movilización temprana (primeras 24 con infarto.
horas) en el infarto no complicado.
No deben administrarse fibrinolíticos a los pacientes
TRATAMIENTO ESPECÍFICO con hipertensión severa actual (> 180/110 mmHg), pues
se incrementa notoriamente el riesgo de hemorragia intra-
Aspirina craneal, a los que tengan infradesnivel del segmento ST,
Es una medida terapéutica básica e ineludible en todo sín- más de 24 horas del inicio de los síntomas o ausencia de
drome coronario. Debe darse en el infarto agudo, en una dolor isquémico. También existe contraindicación absoluta
dosis desde 160 a 325 mg, por vía oral -se absorbe más en caso de embarazo, antecedentes de accidente cerebral
rápido si el comprimido es masticado-, y luego continuar- hemorrágico, accidente cerebral isquémico en los últimos
se en forma indefinida. En la etapa aguda, se recomienda 12 meses, hemorragias activas y en caso de sospecha de
no utilizar formulaciones comerciales con cubierta entéri- disección de aorta. Como contraindicaciones relativas se
ca para no hacer más lenta su absorción y efecto clínico, mencionan la resucitación prolongada (> 10 min), la ciru-
excepto si dicho comprimido es masticado. gía mayor reciente (< 3 semanas), el traumatismo grave re-
La evidencia del beneficio del uso de la aspirina radica ciente (< 2 semanas), alergia a estas drogas o uso previo del
en el estudio ISIS 2, que halló una reducción de mortalidad mismo trombolítico y el tratamiento anticoagulante previo.
de 23% a 35 días, en la utilización aislada, y del 42% con Pero debe hacerse hincapié en que el 90% de los pacientes
el uso concomitante con estreptoquinasa. Pocas medidas no tiene ninguna contraindicación para los trombolíticos,
terapéuticas en medicina tienen una relación costo-benefi- con lo que la estadística demuestra que gran parte de su no
cio tan conveniente. indicación es por prejuicio médico.
En caso de alergia a la aspirina se acepta la indicación ¿En qué tiempo deben administrarse los trombolíticos?
de dipiridamol, ticlopidina o clopidogrel, aun cuando no Es crucial que el tiempo puerta-aguja sea menor de 30 mi-
existan estudios controlados de jerarquía al respecto. nutos. Es decir, que desde el arribo del paciente a emer-
gencias hasta el inicio de la infusión, no ha de tardarse más
Clopidogrel de media hora. La estreptoquinasa se infunde en una hora,
Esta droga, en dosis de 75 mg diarios, debe agregarse a la en una dosis de 1 500 000 U. Otros trombolíticos más mo-
aspirina en pacientes con infarto agudo que hayan recibido dernos se inyectan en bolo y es necesaria la administración
trombolíticos o que no hayan recibido terapia de reperfu- ulterior de heparina.
sión por un mínimo de 14 días, o a quienes se les haya im- El beneficio es máximo en las primeras 3 horas y es
plantado un stent coronario en el curso de una angioplastia independiente del sexo, el antecedente de diabetes, hiper-
primaria, durante un año al menos. En los que se prevea tensión o infarto previo. El descenso de la mortalidad es
que puede ser necesaria una cirugía de revascularización mayor en los pacientes con infarto anterior o inferior con
miocárdica por medio de bypass aortocoronario, debe sus- compromiso electrocardiográfico de ventrículo derecho o
penderse el clopidogrel 7 días antes. con injuria especular en derivaciones precordiales (que re-
fleja afectación de segmentos posteriores).
Trombolíticos Hasta las doce horas desde el inicio de los síntomas, se
La administración de trombolíticos ha sido uñ hito en la considera una ventana apropiada para la infusión de trom-
historia de la cardiología, en la década del 80. Desde en- bolíticos. Pero en la práctica, muchas veces es dificultoso
tonces se ha intentado, a través de numerosas campañas establecer con precisión el momento de inicio del infarto, y
de difusión médica, hacer de estas drogas una rutina en toma especial valor la persistencia del síntoma o del desni-
el manejo del infarto agudo. Sin embargo, todas las esta- vel de ST en la decisión de administrar trombolíticos.
dísticas muestran que pocos pacientes -en comparación al Entre las 12 y 24 horas del inicio de los síntomas, no se
universo de enfermos que podría beneficiarse-las reciben. ha encontrado diferencia estadística en las investigaciones
Y también que muchos lo hacen varias horas luego de lo randomizadas entre placebo y trombolisis.
que podrían haberlo hecho. ¿Cuál es el trombolítico ideal? Se han evaluado varios
Por estos motivos no es ocioso recalcar que debe exis- productos del grupo, incluyendo estreptoquinasa, uroqui-
tir en la población médica un alerta frente a los pacientes nasa, tPA, tNK, etc., siendo los más fibrinoespecíficos los
con dolor sospechoso y sobreelevación del segmento ST y que mayor tasa de reperfusión han logrado (pero a cos-
que debe perdérsele el temor a su uso. ta de mayor costo económico y de mayor incidencia de
El beneficio global en la administración de fibrinolí- hemorragias cerebrales). En nuestro país sigue siendo la
ticos en el infarto agudo ha sido demostrado en un meta- estreptoquinasa la de utilización más difundida.
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Cardiopatía isquémica / Diego Nannini

Un metanálisis de los tres megaestudios, comparando En los centros sin disponibilidad de angioplastia pri-
tPA versus estreptoquinasa (GISSI, ISIS 3 Y GUSTO 1, maria caben dos posibilidades: trombolíticos o derivación
con 78 941 pacientes randomizados), encontró una dife- a un servicio de hemodinamia (pero si el tiempo hasta la
rencia mínima y no significativa de 0,13% de reducción de apertura de la arteria no superará los 90 minutos).
riesgo con tPA, con lo que hay que tratar 1 000 pacientes ¿Por qué es importante la premura en el procedimien-
para salvar 1,3 de los mismos. to? Del mismo modo que el uso temprano de trombolíti-
¿Cómo reconocer qué pacientes reperfundieron la ar- cos reduce en mayor grado la mortalidad, el logro tem-
teria culpable del infarto de modo no invasivo? Los crite- prano de flujo TIMI III (óptimo) en la arteria relacionada
rios tradicionales de reperfusión exitosa con trombolíticos con el infarto se correlaciona con mejor pronóstico. Se
siguen teniendo vigencia: descenso de la sumatoria del ST conoce que la apertura tardía de la arteria conlleva no
del 50% a 2 horas del inicio de la infusión, pico precoz de pocas veces a una escasa o más limitada recuperación del
enzimas -duplicación del valor basal de CPK a dos ho- músculo cardíaco en riesgo, generando mayor mortalidad
ras- y aparición de arritmias de reperfusión como el ritmo próxima y alejada. Por estos conceptos, puede asegu-
idioventricular acelerado (RIVA). La atenuación del dolor rarse que es mejor administrar rápido un trombolítico
ha perdido validez por la administración rutinaria de anal- disponible, que realizar una angioplastia tardíamente.
gésicos en el infarto. Como se muestra en la Figura 4.2, Deberá sopesarse de forma individual el riesgo-beneficio
las diferencias pronosticas en los que reúnen criterios de de cada alternativa.
reperfusión (síndrome clínico de reperfusión) son signifi- ¿Es útil el ECG de 12 derivaciones luego de una angio-
cativas. plastia? Tiene gran importancia el monitoreo con el traza-
Luego de la administración de trombolíticos, los pa- do electrocardiográfico convencional, ya que los pacientes
cientes deberán recibir anticoagulación por un mínimo de que resuelven el sobredesnivel del ST y desarrollan tem-
48 horas y, de ser posible, durante toda la internación. pranamente inversión de las ondas T en las derivaciones
del infarto tienen mayor recuperación de la motilidad seg-
Angioplastia transluminal coronaria primaria mentaria, mayor fracción de eyección y mejor pronóstico
Tras la impactante experiencia de los trombolíticos en alejado. Por el contrario, aquellos pacientes que mantienen
la reperfusión aguda de los pacientes con infarto agudo, el supradesnivel del ST luego de finalizada la angioplastia
surgió la iniciativa de lograr la recanalización de la arte- tienen peor pronóstico global y menor función ventricular.
ria relacionada con el infarto, a través de la angioplastia Parte de esta situación puede explicarse por un fenómeno
por balón, a fines de los años 80. Este procedimiento es llamado de no reflujo, en el que -a pesar de hallarse la
llamado angioplastia primaria (para diferenciarla de la de arteria epicárdica permeable- no hay mejoría de la micro-
rescate, que es la que sigue a la administración -sin reper- circulación.
fusión- de terapia trombolítica) y en el presente es usual
que se coloquen stents en la arteria afectada. Angioplastia de rescate
En la actualidad, es el método de reperfusión de pri- Es la angioplastia coronaria efectuada inmediatamente
mera elección en aquellos centros médicos que tengan después de la administración de trombolíticos, frente a la
disponibilidad de personal médico y auxiliar y sala apro- sospecha clínica de reperfusión fallida.
piada los 365 días del año, las 24 horas del día. Se con- Se benefician de este procedimiento, en especial, aque-
sidera apropiada la realización de una angioplastia pri- llos pacientes que, luego de la trombolisis, presenten: a)
maria, antes de los 90 minutos de arribado el paciente a shock cardiogénico; b) insuficiencia cardíaca severa o ede-
emergencias, tiempo denominado: puerta-balón. Además, ma pulmonar; o c) arritmia ventricular con compromiso
se sugiere fuertemente que el equipo médico tenga el en- hemodinámico.
trenamiento suficiente, en cuanto a experiencia y volumen Datos de nueve estudios randomizados y controlados
anual de procedimientos y que haya fácil acceso a cirugía confirman que este procedimiento reduce en forma signifi-
cardiovascular. Como criterios objetivos de calidad, pode- cativa la insuficiencia cardíaca severa temprana y la tasa de
mos mencionar: hemodinamistas con 70 ó más angioplas- reinfarto (4,3% versus 11,3%, p=0,08) y mejoran la morta-
tias anuales y centros con 200 ó más angioplastias anuales, lidad al año en pacientes con infartos moderados o grandes
un 90% de éxito primario (flujo satisfactorio: TIMI II o (92% versus 87%, p=0,001).
III) sin accidente cerebrovascular o cirugía de emergencia En base a estos datos, de los pacientes trombolizados
y menos de 5% de derivación a cirugía. con ausencia temprana (2 horas) del síndrome clínico de
SCR+ SCR-
• ICC • S H O C K H M U E R T E
Figura 4.2: Diferencias pronosticas según Síndrome de reperfusión
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reperftisión, son candidatos razonables los portadores de ria de eventos, según los hallazgos del estudio HOPE,
infartos de mayor tamaño (anterior, inferoposterior, etc.) en los que pacientes con alto riesgo vascular pero sin
disfunción ventricular, se beneficiaron de recibir 10 mg
Betabloqueantes de ramipril en dosis única nocturna. La duda que surge
Este grupo de medicamentos ha sido utilizado desde hace al respecto es si el beneficio se debe a mejoría de la
más de 30 años en el tratamiento inicial del infarto agudo, función endotelial o al descenso de la presión arterial,
por su conocida capacidad de reducir el consumo miocár- hecho no registrado más que en el subgrupo al que se le
dico de oxígeno en una situación clínica en la que el flujo efectuó monitoreo de presión arterial de 24 horas. Este
y transporte del mismo, se hallan severamente comprome- dato no sorprende, pues no se detectó el descenso ten-
tidos. sional en los pacientes sin MAPA, por el horario de la
En un metanálisis de estudios randomizados, con pa- toma de medicación.
cientes tratados con betabloqueantes y grupo control, se
observó una reducción del 23% de mortalidad, en aquellos Bloqueantes calcicos
con seguimiento a largo plazo, y de sólo 4% en los de corto A pesar de su extendido uso en pacientes con cardiopa-
plazo de vigilancia. No se recomiendan los betabloquean- tía isquémica (pocas veces basado en la evidencia), estas
tes con acción simpaticomimética intrínseca, pues han re- drogas no se sugieren en el infarto agudo, pues provocan,
flejado menor beneficio. Es necesario tratar 2 años a 42 según un metanálisis de 24 estudios controlados, un incre-
pacientes para evitar una muerte, con lo que esta medida mento en la mortalidad del 4%.
terapéutica sería de razonable costo-beneficio.
Los betabloqueantes orales deben iniciarse en las pri-
meras 24 horas del infarto en aquellos paciente sin: 1) sig- ANGINA INESTABLE E INFARTO
nos de insuficiencia cardíaca; 2) evidencia de bajo gasto SIN SOBREDESNIVEL DEL ST
cardíaco; 3) aumento del riesgo de shock cardiogénico; o
4) contraindicaciones para los betabloqueantes (PR > 0,24 En esta denominación se engloba la clásica angina ines-
seg, bloqueo A-V de 2 ó 3 grado o asma).
o 0 table y, en forma conjunta, se reemplaza el concepto de
La administración endovenosa de betabloqueantes en infarto no Q por el de infarto sin sobredesnivel del ST, de-
el curso de un infarto agudo queda reservada para los pa- bido a que la aparición de nuevas ondas Q es un criterio
cientes con hipertensión sin las contraindicaciones men- evolutivo, que entorpecía la toma de decisiones terapéu-
cionadas en el punto anterior. ticas iniciales.
Una mención especial merece el tema del uso de be- De este modo, un paciente con dolor anginoso y cam-
tabloqueantes específicos en la disfiinción ventricular bios del ECG, diferentes al supradesnivel del ST, recibirá
posinfarto. En el estudio CAPRICORN se randomizaron un tratamiento intensivo, con independencia de la eleva-
tempranamente pacientes posinfarto con fracción de eyec- ción de marcadores biológicos ulterior que pudiera ser
ción menor a 40%, a recibir carvedilol o placebo, con la detectada.
administración en ambos grupos de inhibidores de la enzi- Además, para encarar de forma adecuada el análisis
ma de conversión. El grupo que recibió carvedilol redujo de estos pacientes, debemos entrar al tema por la consi-
un 23% la mortalidad en un período de 15 meses (11,9% deración del dolor torácico. Muchos pacientes concurren
versus 15,3%). Se requirieron 43 pacientes para salvar una a salas de emergencia por síntomas presuntamente angi-
vida durante el primer año de tratamiento. También redujo nosos, y la puesta en marcha de estudios de baja y media
un 43% la chance de reinfarto. complejidad, en forma rápida, permite orientar al médico
tratante sobre la complejidad y severidad del cuadro. Si
Inhibidores de la enzima de conversión el paciente presenta dolor opresivo, retroesternal, con sín-
Entre los pacientes posinfarto, no surgen dudas en la indi- tomas neurovegetativos y se detectan cambios electrocar-
cación de estas drogas en pacientes con infartos extensos, diográficos agudos, es indicación formal la internación en
disfunción ventricular asintomática o insuficiencia cardía- Unidad Coronaria y el inicio de terapéutica parenteral. La
ca manifiesta. Entre los estudios clínicos, podemos citar el gran dificultad radica en decidir, en forma rápida y eficaz,
AIRE, en el que el ramipril, contra placebo, redujo un 27% el manejo terapéutico de los pacientes con rasgos atípicos,
la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca pos- porque no portan factores de riesgo evidentes, porque los
infarto. En el mismo sentido, los estudios SAVE y TRA- síntomas no reúnen criterios completos de tipicidad o por-
CE, logran una reducción del 19 y 22%, respectivamente. que el ECG es normal. En estos casos, la Unidad de Dolor
De esta evidencia surge la indicación de inicio temprano de Pecho adquiere un rol crucial para evitar externar pa-
-primeras horas del infarto- de los IECA, en los pacientes cientes con síndromes isquémicos agudos o internar perso-
con las características mencionadas. nas sin dolencia cardíaca.
Pero en el infarto en general, sin particularizar los pa- El manejo de los pacientes con síndromes coronarios
cientes con deterioro ventricular, la cuestión es menos clara. agudos sin elevación del ST debe focalizarse en la etiolo-
En un metanálisis sobre 98 946 pacientes, la mortalidad dis- gía. La causa más frecuente es la reducción de la perfusión
minuyó de 7,6% para el grupo placebo a 7,1% para el grupo coronaria resultante del estrechamiento arterial provocado
IECA, constituyendo la diferencia una reducción del 7%. por un trombo no oclusivo, desarrollado en una placa ate-
De este modo, al tratar 1 000 pacientes se evitarían 5 muer- rosclerótica complicada.
tes. Y obviamente, el mayor beneficio se descubre en los El objetivo primario es reducir los síntomas y preve-
pacientes con infartos anteriores, con índice de Killip más nir el infarto o la muerte. En los pacientes individuales los
avanzado o con frecuencia cardíaca mayor de 100 Ipm al in- mecanismos de fisura de placa, agregación plaquetaria,
greso. También lograron los IECA una reducción de la inci- formación de trombo e incremento del tono vasomotor
dencia de insuficiencia cardíaca de 15,2 a 14,6% (p= 0,01). pueden jugar diferentes roles en diferentes momentos. Es
Otro planteo es el del uso rutinario de los IECA en necesario un gran espectro de medidas terapéuticas para
estos pacientes, como parte de la prevención secunda- modificar el curso de estos procesos.
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ALTO RIESGO RIESGO INTERMEDIO BAJO RIESGO

Edad > 65 años o progresión de Edad < 65 años, enfermedad Angina de reciente comienzo III-
enfermedad coronaria o cerebrovascular IV en los últimos 14 días
previa; uso previo de AAS
Dolor mayor de 20 minutos de Inversión de ondas T u ondas Q
duración patológicas ECG normal intradolor
Edema pulmonar, soplo nuevo, Troponina >001 ng/mL
tercer ruido, rales, hipotensión Troponina negativa
Cambios de ST mayor a 0,5 mv,
nuevo bloqueo de rama, TV
sostenida
Troponina > 0,05 ng/mL
Tabla 4.1: Estratificación del riesgo
Antes de establecer una estrategia terapéutica en cada grado, provocar mejoría de sobrevida y reducción de la
paciente portador de un síndrome coronario agudo sin su- progresión al infarto.
pradesnivel del segmento ST, es imprescindible una estra-
tificación rápida del riesgo. (Tabla 4.1) Terapéutica antiagregante y antitrombótica
1. Aspirina: Debe darse una dosis inicial de 200 a 360
La necesidad de múltiples drogas, de drogas más po- mg, seguida de una dosis diaria de 81 ó 325 mg, siem-
tentes o de un enfoque invasivo inicial, con coronario- pre por vía oral. Numerosos estudios demuestran que
grafía y ulteriores procedimientos de revascularización, la aspirina reduce la recurrencia de la angina y la pro-
dependerá de la categoría de riesgo en que incluyamos al gresión hacia un infarto durante el episodio agudo en
paciente. En la Figura 4.3 se observan las tres categorías aproximadamente el 60%, y la mortalidad a un año en
de bajo, medio y alto riesgo. También puede ser útil la uti- un 43% comparada con placebo. Si está absolutamente
lización del escore TIMI que, con variables simples y a la contraindicada puede ser reemplazada por clopidogrel
cabecera del paciente, permite dar idea de la magnitud de (75 mg) o ticlopidina (500 mg), aunque la acción de
riesgo del mismo. ambos se alcanza a las 48-72 hs. desde el momento de
la administración.
2. Clopidogrel: A partir de los hallazgos del estudio
CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent
Recurrent Ischemic Events), este antiplaquetario se
o/
ha incorporado al arsenal de drogas para utilizar en la
/o angina inestable, independientemente de la estrategia
invasiva o conservadora que se utilice. En el estudio
mencionado, 12 562 pacientes con síndrome coronario
agudo sin sobreelevación del ST fueron randomizados
a recibir, además de aspirina y heparina, clopidogrel
Score contra placebo. Se logró una reducción de 19% del
punto final primario (infarto y muerte). Si bien hubo
[U0, 1 y 2 D 3 y 4 G5,6y7 mayor tasa de hemorragias con clopidogrel, el incre-
mento fue a expensas de hemorragias menores. Un
Figura 4.3: Escore TIMI en angina inestable y su co- dato que debe ser tenido en cuenta es que en caso de re-
rrelación con infarto-muerte querir la derivación del paciente a cirugía de revascu-
m Items (un punto cada uno) larización coronaria, el clopidogrel debe discontinuar-
• Edad < 65 años se por 5 a 7 días para evitar complicaciones hemorrá-
• Enfermedad coronaria conocida gicas. También debe mencionarse que en los pacientes
• Uso previo de aspirina sometidos a angioplastia con stent, la recomendación
• 2 ó más dolores de reposo/últimas 24 hs. de su administración se extiende a 12 meses, mientras
• Enzimas cardíacas elevadas que en los que no se efectúe angioplastia, el uso alcan-
- Cambios del ST > 0,5 mm za al primer mes.
0 3 ó más factores de riesgo La dosis de carga de clopidogrel es de 300 ó 600 mg y
luego la dosis de mantenimiento es de 75 mg al día.
MEDIDAS TERAPÉUTICAS 3. Heparinas no fraccionadas y de bajo peso molecular:
La anticoagulación con estas drogas es un pilar inelu-
Existe un conjunto de medidas comunes a todos los pa- dible del tratamiento de la angina inestable y del infar-
cientes con síndromes coronarios agudos sin sobreeleva- to sin sobreelevación del segmento ST. Se recomienda
ción del segmento ST, que han evidenciado, en diferente la administración de heparina continua hasta llegar a
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un tiempo parcial de tromboplastina activada (APTT) bargo, no demostraron reducción de la mortalidad tem-
de 1,5 ó 2 veces el valor basal o el uso de heparinas prana o alejada, lo que, sumado a su elevado costo,
de bajo peso molecular, de inyección subcutánea, en convierten a estas drogas en un grupo de uso contro-
las que se calcula la dosis por peso y no se controla vertido en la angina inestable o el infarto sin suprades-
el nivel de anticoagulación. Han demostrado reduccio- nivel del ST, sin indicación de angioplastia translumi-
nes importantes de infarto o muerte, en especial si se nal coronaria.
utiliza en pacientes con angina inestable con cambios El metanálisis de los seis estudios principales en
electrocardiográficos (infradesnivel del segmento ST o angina inestable con inhibidores de la glicoproteína
inversión de ondas T en dos o más derivaciones conti- Ilb-IIIa (PRISM, PRISM PLUS, PARAGON, PARA-
guas) o elevación enzimática (CPK MB o troponina). GON B, PURSUIT Y GUSTO IV) con la inclusión de
Numerosos estudios randomizados evaluaron el bene- 29 579 pacientes randomizados, puede analizarse en
ficio de la heparina para evitar el infarto o la muerte. la Figura 4.4.
En un metanálisis de 2 851 pacientes se verifica una re- Su conclusión es que si bien reducen el riesgo de in-
ducción de dicho punto final combinado de 7,3 a 4,7%, farto, no cambian el riesgo de muerte y que la indica-
es decir, 45% (p< 0,05). ción firme al momento presente es la coadyuvancia a
Con respecto a la mayor eficacia de las heparinas de la angioplastia, en pacientes con angina inestable de
bajo peso molecular, se han realizado 5 estudios rando- alto riesgo. Cabe agregar que estas drogas se asocian
mizados comparándolas con la heparina continua (ES- con una tasa relativamente elevada de hemorragias y
SENCE, TIMI 1 IB, FRAXIS, FRIC YGURFINKEL). trombocitopenia.
Un total de 12.169 pacientes se incluyeron en el me-
tanálisis y se demuestra una reducción del 17% de Terapéutica antiisquémica
infarto o muerte a 6-14 días del 5,06% con heparina 1. Nitroglicerina intravenosa: Es una droga insustituible
continua al 3,9% con heparina de bajo peso molecular en la fase aguda en la angina inestable, por su capaci-
(p=0,048). En la actualidad existe una tendencia a con- dad para aliviar la crisis anginosa. Esta afirmación no
siderar de mayor eficacia a la enoxaparina, dentro de se basa en la evidencia de estudios randomizados, sino
las heparinas de bajo peso molecular. En los estudios en la eficacia comprobada a nivel individual y desde
ESSENCE y TIMI 11 B, la reducción de IAM o muerte hace largo tiempo.
fue del 26% (p=0,05). No hubo diferencias de sangra- Se recomienda la titulación a dosis crecientes, has-
do mayor entre la heparina continua y la de bajo peso ta lograr 10% de descenso de la presión arterial o
molecular. hasta normalizarla si hubiera existido hipertensión
Se ha intentado sin éxito demostrar la ventaja de una durante la crisis de angina. El tiempo de utilización
estrategia de administración prolongada, extrahos- de la infusión es variable, pero se conoce la pérdida
pitalaria, de heparinas de bajo peso molecular en los del efecto vasodilatador luego de las 48 hs. de uso
pacientes con angina inestable o infarto sin sobreele- continuo.
vación del ST.
2. Betabloqueantes: Son drogas de gran utilidad en la
4. Inhibidores de la glicoproteína Ilb/IIIa: Estas sustan- angina inestable, en especial en los pacientes con
cias inhiben receptores específicos de las plaquetas, infradesnivel del segmento ST intradolor o en aque-
produciendo un potente efecto antiagregante, más llos con signos clínicos de actividad simpática au-
completo que el inducido por la aspirina. Se incluyen mentada.
en este grupo: tirofibán, lamifibán, eptifibatide y abxi- En un metanálisis de 5 estudios, con 4 700 pacientes,
cimab. se comprobó una reducción del 13% (p< 0,04) de evo-
Considerados como grupo, han reducido la evolución lución a infarto agudo en los que recibieron betablo-
al infarto agudo, siendo particularmente útiles en los queantes orales contra placebo. Además de las contra-
pacientes sometidos a angioplastia coronaria. Sin em- indicaciones habituales, no se recomienda su uso en
pacientes con angina, supradesnivel transitorio de ST
y sospecha de vasoespasmo coronario, excepto si se
13,9 asocia a nitroglicerina o bloqueantes de los canales del
11,8 calcio.
3. Bloqueantes de los canales del calcio: Estas drogas
no han demostrado reducir la mortalidad ni la evolu-
tividad al infarto agudo, en los pacientes con angina
•IB
inestable. Tanto el diltiazem como el verapamillo han
fallado a la hora de demostrar beneficios en eventos
duros, pero se los considera de utilidad para asociar-
los a los betabloqueantes, si estos fracasan aislada-
mente en estabilizar la angina. De todos modos, en
Evento Muerte o IAM Muerte la actualidad, la recurrencia de crisis anginosas en
comb. IAM pacientes con angina inestable orienta con rapidez a
la instauración de una agresiva estrategia de revascu-
• Inhibidor lib Illa • Placebo larización.
En los pacientes que no pueden recibir betabloquean-
Figura 4.4: Metanálisis de los seis estudios principales tes, los bloqueantes cálcicos no dihidropiridínicos, en
en angina inestable con inhibidores de la glicoproteína ausencia de disfunción ventricular, pueden ayudar a
Ilb-IIIa controlar la frecuencia cardíaca.
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Están contraindicadas, por el aumento de la mortalidad ANGINA ESTABLE
en estudios randomizados, las dihidropiridinas de ac-
ción rápida, como la nifedipina. En la fisiopatología de la angina estable, la obstrucción
fija del árbol coronario cumple el rol fundamental. Esto
4. Inhibidores de la hidroximetilglutaril Co-a reductasa genera que, frente al aumento de la demanda de oxígeno
(estatinas) por el miocardio ante diversos estímulos, se produzca una
Se hipotetizó durante largo tiempo que la administración cascada isquémica que va desde la alteración metabólica
de estatinas en ios síndromes coronarios agudos podría mitocondrial hasta la expresión clínica de la angina.
producir beneficios. En ese sentido, el estudio AVERT El diagnóstico de la angina estable es eminentemente
halló reducción de eventos isquémicos, utilizando ator- clínico: el síntoma doloroso en región precordial, dorsal,
vastatina a dosis de 80 mg comparada con la realización cervical anterior o braquial izquierdo -que inicia al esfuer-
de angioplastia percutánea, pero en pacientes portadores zo, dura más de un minuto y cede con el cese del esfuerzo o
de angina estable y lesión coronaria de uno o dos vasos. el uso de dinitrato de isosorbide sublingual, en un paciente
El estudio PROVE IT (TIMI 22) comparó el uso de con factores de riesgo- es característico. Pueden acompa-
dos esquemas de hipolipemiantes en pacientes con sín- ñar a la angina signos de hiperactividad neurovegetativa,
dromes coronarios agudos: pravastatina 40 mg versus como palidez, diaforesis o eructos. La disnea es difícil de
atorvastatina 80 mg. Halló un 16% de reducción del separar del síntoma referido como dolor, pero podría cons-
punto final primario en el grupo tratado con atorvasta- tituir una señal de mayor gravedad de la angina estable, por
tina, cuyo colesterol LDL promedio llegó a 62 mg/dL, hacer sospechar mayor masa ventricular en riesgo.
contra 95 mg/dL en el grupo pravastatina, sugiriendo El pronóstico global de los pacientes con angina esta-
que cuanto más bajo es el colesterol LDL en el síndro- ble es bueno. La mortalidad anual ronda el 1 a 2%, y suce-
me coronario agudo, mejor la evolución. de por dos mecanismos principales: infarto de miocardio
Por otra parte, estas drogas, junto a la aspirina, son la base y muerte súbita.
del tratamiento en prevención secundaria de los pacientes
con angina inestable, una vez resuelto el cuadro agudo. TRATAMIENTO ANTOSQUÉMICO
Estrategia conservadora versus invasiva inicial El tratamiento antiisquémico apunta a reducir la intensidad,
Se entiende por estrategia invasiva inicial el uso rutinario duración o frecuencia de las crisis anginosas, mejorando así
de cinecoronariografía temprana y la ulterior revascula- la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida del paciente. La
rización (angioplastia o bypass). La conservadora radica base del tratamiento antiisquémico radica en la utilización
en un tratamiento médico intensivo inicial y en reservar de betabloqueantes. Si bien no hay estudios controlados
la cinecoronariografía para aquellos casos con isquemia contra placebo, es universal la experiencia de que la dismi-
recurrente (espontánea o inducida por esfuerzo), para su nución del doble producto (frecuencia cardíaca x presión ar-
revascularización. terial sistólica) en el esfuerzo eleva el umbral de isquemia y
Se ha intentado demostrar la conveniencia de una u de angina. Se ha comprobado que los betabloqueantes redu-
otra estrategia de manejo en estos pacientes, a través de es- cen en forma significativa el número de episodios anginosos
tudios controlados. El metanálisis de los cuatro principales semanales, comparado con los bloqueantes cálcicos, y con
(TIMI IIIB, VANQWISH, FRISC 2 Y TACTICS TIMI 18) menor tasa de efectos indeseables.
falla en verificar la preeminencia de una de las dos estrate- Los betabloqueantes recomendados son aquellos sin
gias, por lo que el criterio más válido hasta el momento es acción agonista parcial.
la selección personalizada de las decisiones clínicas. Los Los nitratos en sus diferentes formas (oral, transdérmi-
criterios de alto riesgo, que se incluyen en la Tabla 4.2, co o sublingual frente a las crisis) constituyen el segundo
pueden ser útiles como guía. escalón a agregar frente al fracaso de los betabloqueantes.
Sin embargo, no disponemos de estudios controlados so-
bre beneficios en la mortalidad de los pacientes con angina
1. Angina o isquemia recurrente en reposo o estable.
a mínimos esfuerzos a pesar de medicación
antiisquémica intensiva TRATAMIENTO DE LA
2. Elevación de dosaje de troponina T ó I DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
3. Depresión del segmento ST, nueva o Si bien la angina estable se produce por una obstrucción fija
presumiblemente nueva en el árbol coronario, es conocido que no necesariamente los
4. Angina recurrente con síntomas de ICC o R3 nuevos eventos isquémicos tienen conexión con la placa pro-
ductora de la angina. Se considera, en general, que las placas
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edema pulmonar o insuficiencia mitral nueva o

progresiva menos calcificadas y con mayor contenido lipídico serán las
culpables de nuevos accidentes coronarios, con o sin traduc-
5. Hallazgos de alto riesgo en Test de esfuerzo ción clínica. Por ello, es crucial ubicar al paciente con angina
6. Depresión de la función ventricular izquierda estable en una estrategia intensiva de prevención secundaria.
Un enfoque multifactorial está indicado e incluirá:
7. Inestabilidad hemodinámica 1. Control ponderal
8. Taquicardia ventricular sostenida 2. Normalización de la presión arterial
3. Logro de colesterol LDL < 100 mg/dL, casi siempre
9. Angioplastia en los últimos seis meses con estatinas y de HDL > 45 mg/dL
10. Bypass previo 4. Uso rutinario de aspirina en dosis de 80 a 325 mg dia-
rios (o de clopidogrel 75 mg/día en caso de contrain-
Tabla 4.2: Indicaciones de estrategia invasiva temprana dicación absoluta)
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5. Control estricto de la glicemia y Hb glicosilada tal. Algunos prefieren el ecostress, con suficiente aval de 1?
6. Cese del hábito tabáquico literatura médica para estratificar a estos pacientes.
7. Plan de ejercicios físicos regulares En la Tabla 4.3 se resumen los criterios de alto, mode
8. Control del estrés psíquico rado y bajo riesgo de la estratificación no invasiva.
9. Instrucción dietética
10. Vigilancia de homocisteinemia I N D I C A C I O N E S DE A N G I O G R A F Í A
El uso crónico de aspirina en la angina estable está avalado EN A N G I N A ESTABLE
por el estudio SAPAT, sobre 2 035 pacientes. Halló una reduc-
ción del 34% de infarto agudo o muerte súbita (p< 0,003). La cinecoronariografía y los ulteriores procedimientos dt
El aval de la administración de estatinas en la angina revascularización (quirúrgicos o mediados por catéter) tie
estable surge por análisis de múltiples estudios controla- nen un alto costo en eventos adversos y también económi
dos, en los que fueron incluidos pacientes con dicho cua- eos. Frente a una enfermedad con baja tasa porcentual di
dro. No quedan dudas de que el uso de estatinas produce eventos anuales, estos ítems deben reservarse para aque
un beneficio claro en la reducción de eventos duros. líos pacientes con condiciones de riesgo elevado, en lo
que la ecuación riesgo-beneficio resulte apropiada.
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Las indicaciones actuales de angiografía en angina es
EN A N G I N A ESTABLE table son:
Además de la valoración clínica (edad, factores de riesgo, Diagnósticas d e enfermedad
clase funcional) es útil objetivar la función ventricular y el 1. Pacientes sin certeza diagnóstica luego de los tests ni
riesgo isquémico, en pacientes con angina estable. invasivos
La función ventricular se obtiene de modo accesible 2. Pacientes que no puedan someterse a tests no invasivos
y económico con un ecocardiograma bidimensional, que 3. Pacientes con necesidad ocupacional de diagnóstico d
además de aportar la fracción de eyección, nos brindará certeza (p. ej., pilotos)
datos de hipertrofia miocárdica, de acinesias o hipocine- 4. Sospecha de causa no aterosclerótica de isquemia mió
sias o de enfermedad valvular concomitante. cárdica
La estratificación de riesgo puede hacerse con una ergo- 5. Sospecha de espasmo coronario, para realizar prueba
metría simple. La valoración ergométrica es fundamental para de provocación
la confirmación diagnóstica y la estratificación pronostica. La
existencia de criterios de altoriesgoergométrico permite iden- Para estratificación de riesgo
tificar un subgrupo de pacientes que, por su mal pronóstico en 1. Pacientes con angina incapacitante (Clase funciona
la evolución natural, son candidatos a estudios invasivos y re- III-IV) a pesar del tratamiento médico
vascularización ulterior. La existencia de angina a baja carga, 2. Pacientes con criterios de alto riesgo en las pruebas no in
el descenso del ST > 3 mm, las arritmias ventriculares graves, vasivas, independientemente de la severidad de la angin
la imposibilidad de superar un doble producto de 17 000 ó la 3. Pacientes que sobrevivieron a muerte súbita o a arrit
aparición de comportamiento paradojal de la presión arterial mia ventricular severa
al esfuerzo son elementos asociados a alto riesgo ergométrico. 4. Pacientes con angina y signos o síntomas de insufi
Los pacientes que desarrollan una ergometría sin criterios de ciencia cardíaca
alto riesgo son una población de bajo riesgo. 5. Pacientes con disfunción ventricular (fracción de eyec
Pero el monto de información agregada que aportan los ción < 45%), angina I-II e isquemia demostrable, au:
estudios de perfusión tomográfica (SPECT cardíaco en repo- cuando no reúna criterios de alto riesgo
so y esfuerzo) convierten a estos últimos en métodos de pri- 6. Pacientes sin información pronostica suficiente lueg>
mera elección. El radiocardiograma con tecnesio 99 permite de las pruebas no invasivas
identificar con precisión la fracción de eyección de reposo y 7. Pacientes con angina I-II y efectos indeseables inacep
esfuerzo y valorar con mediana exactitud la motilidad parie- tables del tratamiento médico
ALTO RIESGO MODERADO RIESGO BAJO RIESGO

(> 3% MORTALIDAD ANUAL) (1-3% MORTALIDAD ANUAL) (<1% MORTALIDAD ANUAL)
Fracción de eyección < 35% en Fracción de eyección normal
reposo y/o esfuerzo Fracción de eyección 35-49%
Ergometría de alto riesgo Ergometría normal o de bajo
Ergometría de riesgo intermedio riesgo
Defectos de perfusión extensos o Defectos de perfusión de extensión Perfusión normal o isquemia
múltiples o intensidad moderadas mínima
Dilatación de la cavidad del VI al Evidencias de isquemia no extensa Ecostress normal o con isquemia
esfuerzo en ecostress mínima
Captación pulmonar de talio o
aumento de MIBI intrapulmonar
Evidencias de isquemia extensa en
ecostress
Tabla 4.3: Criterios de alto, moderado y bajo riesgo de la estratificación no invasiva
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TERAPÉUTICA DE Los estudios controlados comparando cirugía co-
REVAS CU LARIZACIÓ N M I O C Á R D I C A ronaria con angioplastia o esta con tratamiento médico
son numerosos, pero el sesgo en la inclusión de pacien-
Seleccionados para coronariografía los pacientes con angina tes, la incorporación de los stents o de stents con drogas,
estable y alguna de las condiciones nombradas previamente, el escaso número de mujeres incluidas y la mortalidad
el hallazgo de lesiones coronarias susceptibles de ser revascu- operatoria variable o inusualmente baja (diferente al
larizadas deriva en procedimientos de angioplastia translumi- promedio de nuestros centros), avalan esta conclusión:
nal coronaria o de cirugía de revascularización miocárdica. La elección del procedimiento de revascularización
La angioplastia tiene preeminencia en pacientes con apropiada ha de asentarse en la opinión del paciente, del
afectación de un solo vaso, con excelentes resultados ale- médico de cabecera, del hemodinamista y del cirujano
jados, en especial con la utilización de stents coronarios. cardiovascular.
En la lesión del tronco de la coronaria izquierda > 50%, Una vez revascularizado el paciente, debe insistirse en
en la lesión de múltiples vasos (en especial con deterioro pre- las medidas de prevención secundaria: es más importante
vio de la función ventricular izquierda) y en los diabéticos, la tratar 70 m de endoteíio que solucionar una lesión de 3 ó
2
cirugía de derivación coronaria tiene mejores resultados. 4 mm.
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ALCIDES A. GRECA
La hipertensión arterial (HTA) se entiende actualmente categoría de hipertensión nivel II engloba a las anteriores
como parte integrante de un complejo denominado síndro- nivel II (160-179 ó 100-109 mmHg) y nivel III (> 180 ó
me metabólico en donde coexisten diversas condiciones >110 mmHg).
como la obesidad central, la diabetes y la dislipidemia, en- Dado que la evolución de prehipertensión a hiperten-
tre muchas otras. El eje patogénico de este síndrome está sión establecida no se da en todos los casos, tai denomina-
constituido por la resistencia a la insulina y la disfunción ción ha sido cuestionada, por lo que actualmente se pre-
endotelial. En una minoría de individuos pueden encon- fiere utilizar la clasificación de hipertensión arterial para
trarse cifras de presión sistólica y/o diastólica elevadas en pacientes adultos que se ofrece en la Tabla 5.2.
ausencia de comorbilidades pero, por lo general, estas si-
tuaciones acompañantes están presentes y condicionan el La relación entre riesgo y cifras tensionales es conti-
riesgo cardiovascular. nua, consistente e independiente de otros factores de riesgo
El objetivo del tratamiento no es solamente disminuir y, además, cada aumento de 20/10 mmHg de PAS y/o PAD
las cifras tensionales sino conseguir minimizar el riesgo, duplica el riesgo de enfermedad cardiovascular a partir
y en ese contexto se hace imprescindible evaluar y tratar de 115/75 mmHg. La coexistencia de uno o más factores
todos los factores al mismo tiempo. de riesgo (en especial diabetes), daño de órgano blanco o
El T Informe del Comité Nacional Conjunto para la enfermedad cardiovascular clínica ya existente elevan el
Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hi- riesgo en forma significativa.
pertensión Arterial (JNC 7) ha propuesto una clasificación
simplificada de la hipertensión. El objetivo del tratamiento antihipertensivo debe ser
Lo que en esta clasificación se considera presión nor- conseguir una presión arterial tan cercana a la normal
mal es lo que antes se calificaba como presión arterial ópti- como sea posible, sin provocar síntomas de hipotensión,
ma y se engloba en la denominación de prehipertensión lo y siempre intervenir activamente para alcanzar al menos
que se discriminaba como presión normal (120-129 y 80- cifras inferiores a 140/90 mmHg en todos los hipertensos
84 mmHg) y normal elevada (130-139 y 85-89 mmHg). El e inferiores a 130/80 mmHg en los diabéticos y nefrópatas
sentido de esta modificación es advertir a los médicos que crónicos, teniendo en cuenta que valores de menos de 140
atienden pacientes que los individuos que tienen cifras por mmHg de PAS son difíciles de alcanzar en los ancianos.
encima de 120/80 mmHg no tienen presión normal, sino Con la consecución de estas metas y actuando al mismo
que requieren atención y consejo en cuanto a cambios en el tiempo sobre factores de riesgo coexistentes es posible dis-
estilo de vida, ya que su riesgo cardiovascular ha comenza- minuir en promedio la incidencia de enfermedad vascular
do a elevarse (ver luego). Muchos de ellos evolucionarán, cerebral en un 35-40%, de infarto de miocardio en 20-25%
en caso de no intervenirse, a la hipertensión establecida. La y de insuficiencia cardíaca en 50%.
PA SISTÓLICA (MMHG) PA DIASTÓLICA (MMHG)

(PAS) (PAD)
Normal : < 120 . y <80
Prehipertensión 120-139 o 80-89
HTA nivel I 140-159 o 90-99
HTA nivel II >160 o >100
Tabla 5.1: Clasificación simplificada de la hipertensión (INC 7)
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PA SlSTÓLICA (MMHG) PA DlASTÓLICA (MMHG)

Óptima < 120 < 80
Normal 120-129 80-84
Limítrofe 130-139 85-89
HTA nivel 1 140-159 90-99
HTA nivel 2 160-179 100-109
HTA nivel 3 >180 >110
HTA sistólica aislada >140 <90
Tabla 5.2: Clasificación de la presión arterial en mayores de 18 años. Sin tomar drogas antihipertensivas y sin enfer-
medad aguda. Cuando las presiones sistólica y diastólica califican en categorías diferentes, se debe elegir la más alta. Basados en el
promedio de dos o más lecturas obtenidas en dos o más visitas luego del examen inicial.
MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA y se considera que los que lo abandonan antes de los 35
años pueden tener una expectativa de vida semejante a la
Son medidas que deben indicarse en todos los pacientes de los no fumadores.
que superan la presión arterial normal como prevención
del desarrollo de hipertensión y para reducir las cifras ten- R E D U C C I Ó N DE PESO Y EJERCICIO FÍSICO
sionales en hipertensos como único tratamiento o como
coadyuvante de la farmacoterapia. Asimismo son útiles El exceso de grasa corporal total, en especial abdómino-
para controlar otros factores de riesgo y condiciones clíni- visceral (obesidad central o androide), se relaciona clara-
cas coexistentes. En la actualidad hay amplio consenso en mente con resistencia a la acción de la insulina, desarrollo
la utilidad de las siguientes indicaciones: de diabetes tipo II y dislipidemia, en especial aumento de
• Abandono del tabaco triglicéridos, ácidos grasos libres y partículas de lipopro-
• Reducción del peso teína de baja densidad (LDL-colesterol) pequeñas y den-
- Reducción de la ingesta excesiva de alcohol sas, aterogénicas. Asimismo se lo ha asociado en diversos
• Reducción de la ingesta de sal estudios con hipertrofia ventricular izquierda.
• Ejercicio físico El efecto hipotensor de la reducción de peso se estima
• Cambios en la dieta en 5-20 mmHg de PAS por cada 10 kg de pérdida de peso y
es potenciado por la disminución del consumo de alcohol y
A B A N D O N O DEL TABACO de sodio. La actividad física también se complementa con
la disminución del peso corporal en cuanto a la reducción
Es la medida aislada más importante en la prevención de de la presión arterial. El sedentarismo eleva la morbimor-
enfermedades cardiovasculares y no cardiovasculares. El talidad de causa cardiovascular independientemente de las
impacto del tabaquismo sobre la hipertensión es modesto y cifras tensionales y de otros factores de riesgo. Es por ello
su cesación no reduce las cifras tensionales pero la influen- que los hipertensos deben ser aconsejados para realizar
cia sobre el riesgo cardiovascular global es profunda. El ejercicio aeróbico moderado como caminata, natación o
consumo de tabaco interfiere negativamente con el efecto bicicleta en forma regular, durante 45 minutos cinco veces
protector de otras modificaciones del estilo de vida y con el por semana, o en lo posible en forma cotidiana. El ejercicio
hipotensor de las drogas, en especial los betabloqueantes, isométrico con carga sólo debe hacerse con cargas bajas y
PRESIÓN ARTERIAL (MMHG)

NORMAL LIMÍTROFE HTA NIVEL 1 HTA NIVEL 2 HTA NIVEL 3
PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 150-179 PAS >180
P A D 80-84 P A D 85-89 P A D 90-99 PAD >110
P A D 100-109
Sin otros Riesgo Riesgo Bajo riesgo Moderado Alto riesgo
factores de promedio promedio adicional riesgo adicional adicional
riesgo
1-2 factores de Bajo riesgo Bajo riesgo Moderado Moderado Muy alto riesgo
riesgo adicional adicional riesgo adicional riesgo adicional adicional
Más de 3 Moderado Alto riesgo Alto riesgo Alto riesgo Muy alto riesgo
factores o DOB riesgo adicional adicional adicional adicional adicional
o diabetes
ECVA Alto riesgo Muy alto riesgo Muy alto riesgo Muy alto riesgo Muy alto riesgo
adicional adicional adicional adicional adicional
Tabla 5.3: Estratificación de riesgo cardiovascular. DOB: Daño de órgano blanco; ECVA: Enfermedad cardiovascular
asociada
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Hipertensión arterial / Alcides A. Greca

numerosas repeticiones, desaconsejándose el levantamien- g (180 mmol)/día a 4,7-5,8 g (80-100 mmol)/día produce
to de grandes pesos que tiene un marcado efecto hiperten- una reducción tensional de 4-6 mmHg o más si se combina
sor. En los hipertensos no controlados y con cifras tensio- con otras medidas dietéticas. Asimismo, esta reducción de
naíes muy elevadas, el ejercicio debe ser pospuesto hasta la ingesta de sal produce una potenciación del tratamiento
conseguir un mejor control de la presión con el tratamiento farmacológico antihipertensivo. Además de la reducción
farmacológico. El ejercicio, aun de baja intensidad pero del agregado de sal se debe indicar evitar los alimentos
realizado regularmente, puede contribuir con un descenso precocidos, envasados y/o con evidente contenido elevado
tensional de 4-8 mmHg de PAS. de sal (quesos, fiambres, embutidos, etc.). Otras medidas
dietéticas son aconsejables para disminuir la presión arte-
R E D U C C I Ó N DEL C O N S U M O DE A L C O H O L rial y reducir el riesgo cardiovascular de acuerdo con los
hallazgos del estudio DASH (Dietary Approaches to Stop
El consumo de alcohol guarda una relación lineal con Hypertension). Estas medidas son: a) aumentar el consu-
la prevalencia de hipertensión en la población y con el mo de frutas y verduras (fuentes de potasio y de fibras); b)
riesgo cardiovascular. Asimismo, el consumo excesivo se aumentar el consumo de pescado de mar; c) reducir carnes
vincula con el riesgo de enfermedad vascular cerebral. El rojas y grasas de origen animal; d) consumir productos lác-
alcoholismo produce una elevación de las cifras de pre- teos descremados; e) consumir preferentemente alimentos
sión arterial como así también una atenuación de los efec- naturales; f) evitar las frituras. En individuos obesos y/o
tos de la medicación antihipertensiva, en particular los dislipidémicos severos, la consulta con el nutricionista es-
betabloqueantes. Este efecto se reduce en un 80% tras dos pecializado puede estar indicada.
semanas de abandono del hábito alcohólico, y modera-
ción del consumo. En los grandes bebedores puede existir
una elevación de la presión tras la suspensión brusca del TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
alcoholismo y esto puede notarse especialmente en los
primeros días de la semana si tienen un hábito de bebe- La indicación de drogas y su selección para el tratamien-
dores de fin de semana. Los siguientes consejos y adver- to de la hipertensión se basa, en las guías internacionales,
tencias deben darse a los pacientes que beben alcohol: a) en estudios randomizados con gran número de pacientes.
no superar los 20-30 g de etanol por día los hombres y Estos estudios evalúan los efectos de los regímenes tera-
10-20 g por día las mujeres; esto corresponde a dos vasos péuticos sobre la base de aparición de eventos fatales y no
y un vaso de vino por día, respectivamente. Dos vasos fatales, como infarto de miocardio o enfermedad cerebro-
de vino equivalen a 750 cc de cerveza o 50 cc de bebida vascular (evidencia dura). La evaluación de puntos finales
blanca; b) la superación de estos límites tiene efectos hi- secundarios (insuficiencia cardíaca, angor, hospitalización,
pertensores y aumenta el riesgo de enfermedad cerebro- revascularización coronaria o alteraciones metabólicas
vascular. Los efectos del consumo moderado pueden ser como diabetes o dislipidemia) puede ser susceptible de crí-
beneficiosos en términos de favorecer la vasodilatación, ticas porque en el tiempo limitado de un ensayo (4 a 5 años
el desarrollo de circulación colateral, el descenso tensio- en promedio) puede no reflejarse su incidencia con poder
nal y la elevación de los niveles de lipoproteína de alta estadístico suficiente.
densidad. Sin embargo, en los individuos abstemios no se Por lo antedicho debe interpretarse con cuidado la evi-
debe indicar el consumo de alcohol, debido a que existe dencia que surge de los grandes ensayos clínicos ya que
predisposición genética al alcoholismo y cabría la posibi- estos tienen varias limitaciones; a saber: a) la selección de
lidad de desencadenar esta condición en un paciente que pacientes se orienta en general hacia los de mayor riesgo;
fuera aconsejado en ese sentido. la extrapolación de resultados a grupos de riesgo menor es
dudosa; b) el poder estadístico para puntos finales secunda-
CAMBIOS EN LA DIETA Y C O N S U M O DE SAL rios es más débil; c) los regímenes terapéuticos utilizados
suelen diferir de los que se indican en la práctica diaria; d)
Si bien existen individuos moduladores y no moduladores la expectativa de vida de un hipertenso de mediana edad es
de la eliminación renal de sodio (con hipertensión sal resis- de 25 a 30 años, por lo que los resultados de un ensayo a 5
tente y sal sensible, respectivamente), estudios epidemioló- años son difícilmente extrapolables.
gicos han relacionado el consumo de sal con la prevalencia Algunas recomendaciones surgen de estudios de me-
de hipertensión, en especial cuando el contenido de potasio tanálisis, que es una técnica estadística que consiste en
de la dieta es bajo. Estudios controlados y randomizados reunir varios estudios sobre una misma temática con el
demuestran que la reducción del consumo de sal de 10,5 objeto de arribar a conclusiones generales o responder pre-
HTA SISTODIASTÓLICA HTA SISTÓLICA AISLADA

Reducción de riesgo p Reducción de riesgo p
Mortalidad
Todas las causas -14% <0,01 -13% 0,02
Cardiovascular -21% < 0,001 -18% 0,01
No cardiovascular - 1% NS NS
Eventos fatales y no fatales
Cerebrovasculares -42% < 0,001 -30% < 0,001
Coronarios -14% <0,01 -23% <0,001
Tabla 5.4: Reducción del riesgo relativo de eventos fatales y combinación de fatales y no fatales en pacientes con
tratamiento con drogas versus placebo o no tratados
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guntas sobre subgrupos que pudieron no ser evaluadas en de elección por su efecto desfavorable sobre el perfil me-
los estudios individuales. Este procedimiento puede incu- tabólico, ya que provocan disminución de la sensibilidad
rrir en el error de considerar en conjunto poblaciones no a la insulina y favorecen la aparición de nueva diabetes.
suficientemente homogéneas, con posibilidad de conclu- Las dosis iniciales deben ser bajas (6,25-12,5 mg/día de
siones equivocadas. hidroclorotiazida o clortalidona) en una sola toma diaria,
Aun considerando todas estas posibles debilidades de pudiendo llegarse a 25-50 mg como dosis máximas. Su-
los grandes ensayos y metanálisis, hoy no hay dudas de perar estas dosis determina una mayor incidencia de efec-
que el tratamiento de la hipertensión, tanto sistodiastólica tos secundarios metabólicos (hipokalemia, hipomagnese-
como sistólica aislada, es claramente beneficioso, como se mia, hiperglicemia, hiperuricemia), pudiendo producirse
muestra en la Tabla 5.4. arritmias cardíacas en pacientes con hipertensión severa
Además, en los numerosos estudios que compararon e hipertrofia ventricular izquierda evidente, no sólo por
distintos esquemas de drogas, se demostró que es mucho ecocardiograma sino también por electrocardiograma. La
más importante, en términos de control del riesgo, la re- elevación de las dosis produce también aumento de otros
ducción de cifras tensionales que con qué droga/s se con- efectos colaterales como disfunción eréctil, dislipidemia
sigue dicho objetivo. y crisis gotosa. Los diuréticos de asa como fursemida se
reservan para los hipertensos con compromiso del filtrado
DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS glomerular, ya que estos agentes son capaces de mejorarlo,
a diferencia de los tiazídicos. El agregado de ahorradores
Se encuentran disponibles numerosos grupos en el merca- de potasio como amiloride no se justifica cuando las do-
do argentino, de los cuales los más utilizados en la práctica sis son bajas, ya que la hipokalemia generada no es clí-
clínica son los siguientes: nicamente significativa y la espironolactona (bloqueante
• Diuréticos del receptor de aldosterona), de uso sistemático en insufi-
- Tiazídicos (hidroclorotiazida), con o sin ahorrador ciencia cardíaca (a partir del estudio RALES), no tiene la
de potasio (amiloride) misma indicación en hipertensión arterial, reservándosela
- Clortalidona para el tratamiento médico del aldosteronismo primario.
- Antialdosterónicos (espironolactona) Sin embargo, en el momento actual, el uso del bloqueo del
- De asa (fursemida) receptor de aldosterona en el tratamiento de la hiperten-
• Betabloqueantes sión se basa en tres hechos: a) la evidencia de su eficacia
- Atenolol antihipertensiva; b) el fenómeno de escape de aldosterona
- Bisoprolol verificado con IECA y ARA; c) la clara evidencia de que
- Nebivolol dicho bloqueo reduce el daño de órgano blanco en pacien-
- Alfabetabloqueantes (carvedilol) tes hipertensos y mejora la sobrevida en individuos con
• Inhibidores de la enzima de conversión enfermedad cardiovascular. Por lo tanto, el bloqueo del
- Enalapril receptor de aldosterona tendría particular utilidad en aque-
- Ramipril llos pacientes con alto riesgo cardiovascular, hipertensión
- Lisinopril refractaria o con daño de órgano blanco demostrado.
- Quinapril La dosis inicial de espironolactona es de 25 mg/día,
• Antagonistas de receptores de angiotensina pudiendo alcanzarse 100 mg/día de ser necesario, para al-
- Losarían canzar las metas tensionales. Los efectos colaterales más
- Candesartan importantes de esta droga son la hiperkalemia, la disminu-
- Irbesartan ción de la libido (efecto antiandrogénico) y de la función
- Olmesartan eréctil.
- Valsarían Recientemente, ha sido incorporada al mercado argen-
- Telmisartan tino la eplerenona, droga bloqueante, selectiva del receptor
• Antagonistas de la renina de aldosterona, que carece del efecto antiandrogénico de la
- Aliskiren espironolactosa.
• Calcioantagonistas
- Nifedipina (liberación prolongada) Betabloqueantes
- Amlodipina Existe un gran número de representantes de este grupo en
- Lercanidipina el mercado, siendo el más utilizado el atenolol (cardiose-
- Diltiazem lectivo sin actividad simpaticomimética intrínseca). Está
- Verapamillo especialmente indicado en individuos con alta frecuen-
• Bloqueantes adrenérgicos cia cardíaca en reposo (signo de activación simpática),
- Agonistas alfa centrales (alfametildopa, clonidina) en general jóvenes e hiperreactivos del tipo fenómeno de
- Bloqueantes alfa periféricos (prazosín, doxazosin) guardapolvo blanco. También es útil en hipertensos con
taquiarritmias como fibrilación auricular de alta frecuencia
Diuréticos ventricular, hipertiroideos, con temblor esencial, migraña
Las tiazidas son las drogas de elección en muchos pa- y para el manejo de la hipertensión perioperatoria. Su ad-
cientes hipertensos. Tienen un alto perfil de seguridad y ministración puede indicarse en una toma diaria, aunque
especial efectividad en los ancianos e individuos de raza por su relación valle-pico suele ser más seguro adminis-
negra. Asimismo, en mujeres posmenopáusicas están espe- trarlo en forma bicotidiana. La dosis inicial es 25 mg/día,
cialmente indicadas, debido a su capacidad de disminuir la pudiendo alcanzarse 100 mg/día. Los efectos colaterales
eliminación urinaria de calcio, actuando como coadyuvan- más importantes son la disfunción eréctil (que a veces
tes del tratamiento de la osteoporosis y contribuyendo a obliga a cambiar de droga) y la dislipidemia. A pesar de
evitar la demineralización ósea. En pacientes con síndrome ser cardioselectivo, el atenolol está contraindicado en el
metabólico, con obesidad o diabetes tipo 2, no son drogas asma en forma absoluta y en la enfermedad pulmonar obs-
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tructiva crónica en forma relativa. También lo está en los sarían fue el primero en aparecer, y enseguida le siguieron
pacientes con enfermedad arterial periférica (claudicación valsarían, irbesartan, candesartan y íelmisarían eníre oíros
intermitente) y con bloqueo aurículoventricular de cual- de uso menos frecueníe. Los efeclos farmacológicos de
quier grado. lodo el grupo son semejantes a los de los IECA, y si bien
El carvedilol es una droga con actividad bloqueadora algunos estudios les adjudican efectos superiores a estos
de los receptores alfa y beta, muy segura y útil en pacientes en cuanto a proíección renal y cardíaca, esíos resullados
hipertensos con insuficiencia cardíaca y con francos signos aún no son aceptados por unanimidad, por lo que la princi-
de hipertonía simpática. Es capaz de favorecer la regresión pal indicación de los ARA sigue siendo aquellos pacientes
de hipertrofia miocárdica y no produce alteraciones signi- que beneficiándose con los IECA no pueden recibirlos por
ficativas de la función eréctil ni del perfil lipídico. La dosis efectos colaterales. Los ARA, bloqueando directameníe el
inicial en una toma diaria es de 6,25 mg, elevándose luego receptor AT,, reducen los efectos de angiotensina II como
según necesidad a 12,5-50 mg/día. Por lo general el efecto vasoconstricción, proliferación del músculo liso vascular,
antihipertensivo se logra con dosis más elevadas que las aumenío de aldoslerona, aumento del íono adrenérgico,
utilizadas en insuficiencia cardíaca, debiendo usarse 50 mg reíención de sodio y apoplosis, sin afecíar los efectos be-
para que dicho efecto sea clínicamente significativo. neficiosos de los receptores AT como anliproliferación,
2
diferenciación e inhibición de la inflamación. Asimismo

Inhibidores de la enzima de eslimulan receptores B de bradikinina, favoreciendo la
conversión de angiotensina (IECA)
2
síníesis de óxido nílrico y prosíaglandina I Además, los

2
En este grupo también están disponibles en el mercado ar- ARA son capaces de modular selecíivameníe el receptor
gentino numerosos agentes. La mayor experiencia existe nuclear PPAR gamma, lo que explicaría su efecto aníidia-
con enalapril y con ramipril, si bien lisinopril, quinapril y béíico. Por un lado, la ausencia de bloqueo del receplor
otros también se utilizan con frecuencia. Son drogas vaso- AT , que íiene efecto sobre los PPAR gamma, permitiría
2
dilatadoras arteriolares con demostrada capacidad antipro- que la angiotensina II, al actuar sobre el receptor AT es-
2
liferativa del músculo liso vascular y cardíaco, por lo que timulara la actividad de estos receptores. Por otro, algu-
se las considera vásculo y cardioprotectoras. Asimismo, nos ARA son capaces de penetrar la membrana celular y
por vasodilatar más la arteriola eferente que la aferente del lambién la membrana nuclear, interactuando direcíameníe
glomérulo renal, producen una disminución del tránsito de con el complejo PPAR. Se ha demosírado que losarían, ir-
macromoléculas a través del mismo, con la consecuente besarían, valsarían y candesarían son capaces de duplicar
disminución de la micro y macroproteinuria. Este efecto, la actividad de dicho complejo, mientras que telmisartan
claramente protector renal, es de especial importancia en sería el más poleníe en ese sentido, logrando aumeníar íal
los pacientes diabéticos, en quienes estas drogas son de actividad hasía 16 veces. Esle mecanismo sería diferen-
elección para modificar la historia natural de la nefropatía. íe del de las íiazolidindionas (gliíazonas), dado que esías
Es conocido que los IECA mejoran la sensibilidad a la in- son activadoras no selectivas mientras que los ARA son
sulina por medio de dos mecanismos: a) inhibición de an- selectivos.
giotensina II con la consecuente vasodilatación periférica; Los ARA prácticameníe no producen ios ni angioede-
b) vasodilatación mediada por bradikinina con aumento de ma, dado que no afeclan los niveles de bradikinina, aunque
óxido nítrico. Ambos hechos mejoran el flujo sanguíneo en se han descrito algunos casos cuya explicación patogénica
el músculo esquelético y el metabolismo de la glucosa. La no es clara por completo. Al igual que los IECA, los ARA
dosis inicial de enalapril y ramipril es de 2,5-5 mg/día. Si esíán contraindicados en el embarazo.
bien ambos pueden darse en una toma diaria, el enalapril Todo este grupo puede darse en una sola dosis diaria,
tiene mayor efectividad de 24 horas cuando se administra si bien la vida media más prolongada corresponde al telmi-
dos veces por día. Si bien la dosis máxima admitida es de sartan. Las dosis de cada uno de estos agentes son: losarían
40 mg/día, por lo general no se superan los 20 mg, debido (25-100 mg/día), valsarían (80-320 mg/día), candesarían
al incremento de efectos colaterales. (8-16 mg/día), irbesartan (150-300 mg/día), íelmisarían
El efecto más conocido y frecuente (15% de los indivi- (40-80 mg/día).
duos) es la tos y el segundo, el angioedema. Aparentemen-
te su patogenia sería la acumulación de bradikinina como Antagonistas de la renina
consecuencia del bloqueo de la enzima de conversión de Un nuevo grupo de drogas bloqueaníes del sisíema renina-
angiotensina, que al mismo tiempo cataliza la reacción de angiotensina-aldosterona esíá constituido por los antago-
bradikinina a metabolitos inactivos. Otros efectos colate- nisías de la renina, de los cuales el aliskiren es el primero
rales son reacciones alérgicas cutáneas y citopenias de las que puede ser adminisírado por vía oral. La droga, que íie-
tres series hematológicas. ne un adecuado perfil de eficacia y seguridad, se inírodujo
El rol del sistema renina-angiotensina en la placenta es en el año 2009 en el mercado farmacéutico argeníino. El
poco conocido, pero se sabe que su inhibición es capaz de sistema puede, en consecuencia, ser bloqueado en la actua-
generar teratogénesis, por lo que estas drogas están formal- lidad en varios puntos, a saber: renina (aliskiren), enzima
mente contraindicadas en las mujeres embarazadas o que de conversión de angiotensina (IECA), receptor de angio-
buscan el embarazo. tensina (ARA), aldoslerona (antialdosterónicos).
Antagonistas de los receptores Calcioantagonistas
de angiotensina (ARA) Estas drogas actúan como vasodilatadores arteriolares y se
La angiotensina II tiene identificados varios receptores en utilizan como aníihiperíensivos, antianginosos y anliarríl-
las células efectoras (en especial músculo liso vascular, micos. También se las uíiliza en el íraíamienío del fenóme-
músculo cardíaco y células endoteliales). La mayor parte no de Raynaud. En hipertensión arterial, el subgrupo más
de los efectos hemodinámicos y endoteliales dependen del indicado es el de las dihidropiridinas, cuyo represenían-
receptor AT,. Este receptor tiene en la actualidad bloqueante fundamental es la nifedipina. Este agente, en su forma
tes específicos denominados en conjunto sartanes. El lo- farmacéutica de acción breve, ha sido abandonado debi-
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do a sus importantes efectos indeseables derivados de su hipertensión arterial crónica, reservándose para el manejo
mecanismo hipotensor. Tales efectos son particularmente de la hipertensión durante el embarazo por ser los agentes
peligrosos en ancianos, en quienes la hipotensión brusca más probados y totalmente seguros para el feto.
puede acarrear fenómenos isquémicos encefálicos, caídas En cuanto a los bloqueantes alfa periféricos son de
con fracturas, etc. En particular, estos peligros se observan elección para el manejo farmacológico de los estados de
cuando la droga se usa en casos de crisis hipertensivas por exceso de catecolaminas (feocromocitoma, hipertensión
vía sublingual. La nifedipina no se absorbe por esta vía, por cocaína, anfetaminas y simpaticomiméticos). El pra-
pero dada la generalizada práctica de romper la cápsula y zosín es la droga más utilizada y su dosificación va de 1-20
vaciar el contenido en forma sublingual, el líquido degluti- mg/día en dos o más tomas diarias. Debe recordarse que
do es absorbido en forma muy rápida. La nifedipina es un se puede producir hipotensión severa con la primera do-
excelente hipotensor pero solo debe utilizarse en su forma sis, por lo que ésta debe indicarse a la noche una vez que
de liberación prolongada. el paciente se encuentra en la cama. Este efecto no suele
En la actualidad, sin embargo, su uso ha sido reemplaza- repetirse con las dosis sucesivas.
do por un nuevo tipo de dihidropiridinas como amlodipina, Derivados del prazosin como doxazosina, tamsulosina,
felodipina, isradipina, lacidipina y lercanidipina. Se trata de etc., no se utilizan como hipotensores de primera elección
drogas que no producen activación simpática brusca debido debido a que han demostrado aumentar la mortalidad car-
a su efecto gradual y de 24 horas de duración. La mayor diovascular respecto de calcioantagonistas y IECA en el
experiencia existe con amlodipina, cuya dosis inicial es 5-10 estudio ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering
mg/día, pudiendo llegarse a 20 mg/día. La elevación de las Treatment to Prevent Heart Attack Trial), entre otros. Sin
dosis no implica un aumento paralelo del efecto hipotensor embargo, estas drogas son muy indicadas en urología por
y sí de los efectos secundarios, como enrojecimiento facial, tener un efecto beneficioso para aliviar la obstrucción uri-
cefalea a veces pulsátil, edemas maleolares, prurito, etc. To- naria producida por el adenoma benigno de próstata. Es
dos estos efectos son derivados de la vasodilatación y no por ello que, como los pacientes con esta patología suelen
deben tratarse con restricción de sodio y/o diuréticos. En la ser ancianos, la hipotensión es un efecto particularmente
mayoría de los casos son leves y transitorios y no suelen peligroso que se debe evitar.
requerir el cambio de droga antihipertensiva.
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
Bloqueantes adrenérgicos
Los alfaagonistas centrales, como alfametildopa y cloni- De acuerdo con la más reciente evidencia, la reducción de
dina, son muy poco utilizados hoy en el tratamiento de la la presión arterial, acercándose lo más posible a la presión
DROGA DOSIS
Diuréticos
Hidroclorotiazida 12,5-50 mg/día
Clortalidona 12,5-50 mg/día
Espironolactona 25-100 mg/día
Betabloqueantes
Atenolol 25-100 mg/día
Metoprolol 50-200 mg/día
Bisoprolol 2,5-20 mg/día
Propranolol 40-240 mg/día en dos tomas
Carvedilol 6,25-50 mg/día
IECA
Captopril 25-150 mg/día en 2-3 tomas
Enalapril 5-40 mg/día en 1-2 tomas
Lisinopril 5-40 mg/día en 1-2 tomas
Trandolapril 1-4 mg/día
Quinapril 10-40 mg/día
Ramipril 2,5-10 mg/día
Antagonistas de la renina
Aliskiren 150-300 mg/día en una toma
ARA
Losarían 25-150 mg/día en 1-2 tomas
Valsarían 80-320 mg/día en 1-2 tomas
Ir besarían 150-300 mg/día
Calcioantagonistas
Amlodipina 5-20 mg/día
Dilíiazem 120-360 mg/día en 1-2 tomas
Verapamillo 90-480 mg/día en 1-2 tomas
Lercanidipina 10-40 mg/día
Tabla 5.5: Hipotensores más comúnmente utilizados
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óptima, parece ser más importante en cuanto a la reducción tensión, para lo que resulta útil la maniobra de Osler (in-
de morbimortalidad que la selección de la droga a utilizar. flado del manguito por encima de la presión sistólica con
Se debe recordar que las modificaciones del estilo de vida persistencia de la palpación de la arteria radial), que indica
están indicadas, en todos los casos, como única estrategia rigidez arterial. En estos casos se debe ser muy cuidado-
en los estados prehipertensivos y asociadas con fármacos so en la indicación de drogas, ya que las cifras tomadas
en la hipertensión establecida. Cinco tipos de drogas han con manguito suelen ser muy superiores a las de la presión
mostrado clara efectividad en este sentido. Ellos son diuré- intraarterial y esto hace a los pacientes muy proclives a
ticos tiazídicos y símil-tiazidas, como clortalidona, IECA, fenómenos hipotensivos marcados con dosis mínimas de
ARA, betabloqueantes y calcioantagonistas (dihidropiridí- fármacos hipotensores.
nicos y no dihidropiridínicos). Como se puede observar, La mayoría de los ancianos tienen otros factores de
los alfabloqueantes no se encuentran en este grupo. En la riesgo, daño de órganos blanco y enfennedades cardiovas-
mayoría de los pacientes hipertensos se requieren dos o culares asociadas, todo lo que debe ser tenido en cuenta en
tres drogas combinadas para alcanzar los objetivos tera- la elección del tratamiento. Además, suelen recibir otros
péuticos. La elección de la droga inicial depende de di- tratamientos como antiinflamatorios no esteroideos, cor-
versos factores como el sexo, la edad y las comorbilidades ticoides, antidepresivos, etc., que tienen importantes in-
asociadas, pero es necesario recordar que la reducción de teracciones con los hipotensores. La reducción tensional
las cifras tensionales es indispensable (con independen- más allá de los 140 mmHg de PAS suele ser difícil, pero
cia de la droga utilizada) para reducir en forma efectiva debe buscarse en la medida en que no aparezcan signos de
el riesgo cardiovascular. A la hora de elegir la/s droga/s a hipotensión y, en este sentido, la asociación de dos o más
prescribir, se deben tener en cuenta también los costos (de drogas en dosis bajas también está indicada. En pacientes
decisiva influencia en el cumplimiento del tratamiento) y mayores de 80 años un metaanálisis demostró que el tra-
las interacciones medicamentosas con otros fármacos que tamiento hipotensor es capaz de reducir los eventos car-
el paciente pudiera estar recibiendo. diovasculares fatales y no fatales pero no la mortalidad. El
El inicio del tratamiento con baja dosis de monodroga estudio HYVET (.Hypertension in the Ve¡y Elderly Trial),
o con una asociación de dos drogas también en baja do- realizado en 13 países de Europa, China, Australasia y
sis, depende fundamentalmente de los niveles tensionales África del Norte, en 3 845 individuos mayores de 80 años
iniciales. Los hipertensos grado II requieren casi siempre con hipertensión sistólica sostenida superior a 160 mmHg,
asociaciones. En este sentido, existen numerosas posibili- utilizó el tratamiento del diurético indapamida de libera-
dades y se encuentran en el mercado una cantidad impor- ción prolongada 1,5 mg, con el agregado de 2 a 4 mg de
tante de asociaciones fijas (dos drogas en el mismo com- perindopril de ser necesario para alcanzar cifras de presión
primido). Esta forma farmacéutica tiene ventajas como: a) de 150/80 mmHg. El grupo tratado tuvo una reducción es-
permitir la administración de ambas drogas en una única tadísticamente significativa de accidente cerebrovascular
toma diaria favoreciendo la adherencia al tratamiento; b) fatal y no fatal.
reducir efectos colaterales dado que se utilizan dosis pe- En síntesis:
queñas de los dos fármacos; c) disminuir los costos. " El tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes
Las asociaciones posibles son: ancianos está indicado en todos los casos, puesto que
0 Diuréticos con betabloqueantes reduce la morbimortalidad cardiovascular y cerebro-
a Diuréticos con IECA/ARA vascular.
• Calcioantagonistas con IECA/ARA - Se debe tener especial cuidado con el descenso tensio-
0 Calcioantagonistas (no verapamiilo) con betabloqueantes nal excesivo en pacientes muy ancianos (mayores de
• Calcioantagonistas con diuréticos 80 años), porque podría determinar peor evolución.
- IECA con ARA H La indicación de drogas y su dosificación debe ser gra-
a Otras asociaciones (incluyendo en algunos casos tres o dual, comenzando con muy bajas dosis.
cuatros agentes) • No debe omitirse la toma de presión en posición erecta
Las tres primeras asociaciones son las más utilizadas y antes y durante el tratamiento, a fin de detectar hipo-
con las que existe mayor experiencia. En todos los casos tensión ortostática.
es necesario que las drogas tengan acción de 24 horas, de- B La mayoría de los pacientes requiere dos o más drogas
bido a que de esta forma se disminuye la variabilidad de para alcanzar las metas tensionales.
la presión arterial y se logra una mayor protección de los
órganos blanco. Pacientes diabéticos
Entre las modificaciones del estilo de vida, la reducción
Pacientes ancianos del peso y la disminución de la ingesta de sal son de par-
No se discute ya, a partir de numerosos estudios controla- ticular importancia en los diabéticos tipo 2 y pueden ser
dos, que los pacientes ancianos con hipertensión sistólica suficientes para la normalización de la presión arterial en
aislada o sistodiastólica deben ser tratados, dado que el los prehipertensos e hipertensos nivel 1. Además, favo-
tratamiento reduce claramente la morbilidad y mortalidad. recerán el efecto de las drogas hipotensoras cuando es-
Los esquemas terapéuticos deben seguir los lineamientos tas sean necesarias. El objetivo terapéutico es reducir la
generales descritos, haciendo énfasis en las dosis bajas y presión a por lo menos 130/80 mmHg. Para lograrlo se
siendo muy cuidadosos en los aumentos graduales, dado requieren por lo general asociaciones de drogas. La más
que estos pacientes se muestran muy sensibles a las dro- reciente evidencia indica que la renoprotección requiere
gas hipotensoras. No se debe olvidar la toma de presión en la inclusión en estas combinaciones de un IECA, en los
posición erecta, tanto antes como durante el tratamiento, a diabéticos tipo 1, y de un ARA, en los diabéticos tipo 2.
fin de poner en evidencia una eventual hipotensión ortostá- El hallazgo de microalbuminuria en un paciente diabético
tica. Asimismo, en pacientes sin evidencia de compromiso es indicación de tratamiento con un bloqueante del siste-
de órgano blanco acorde con lo esperado por sus cifras ten- ma renina-angiotensina, con independencia de las cifras
sionales, se debe investigar el fenómeno de pseudohiper- tensionales.
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En síntesis: evidenciado igual eficacia que otras drogas en la preven-
• En diabéticos hipertensos con microalbuminuria (>30 ción de eventos coronarios, aunque la misma sería menor
mg/día), un IECA o un ARA son las drogas de elec- en cuanto a la insuficiencia cardíaca.
ción. En síntesis:
a Si no se logra descender la presión por debajo de 130/80 • En pacientes hipertensos con enfermedad coronaria, un
mmHg, a pesar del cumplimiento de las modificacio- IECA es la droga de elección.
nes del estilo de vida, se puede considerar el agregado • Cuando existe angina estable, se prefieren los bloquean-
de un diurético tiazídico, un calcioantagonista de ac- tes betaadrenérgicos como tratamiento inicial y tam-
ción prolongada o la asociación de IECA y ARA. bién se pueden utilizar calcioantagonistas de acción
• Si IECA o ARA no son tolerados, pueden ser alternati- prolongada. La nifedipina de acción breve no debe
vas un betabloqueante cardioselectivo, un calcioanta- utilizarse.
gonista de acción prolongada o un diurético tiazídico. • En pacientes con infarto reciente, la terapia inicial debe
* En pacientes sin microalbuminuria pero con hiperten- incluir un bloqueante betaadrenérgico y un IECA.
sión, siguen siendo de elección IECA o ARA. En caso de intolerancia al IECA, puede utilizarse un
• En caso de insuficiencia renal (clearance de creatinina ARA.
< 30 ml/min) las drogas de elección son similares, con • Los calcioantagonistas de acción prolongada pueden
la salvedad de sustituir el diurético tiazídico por un indicarse cuando los bloqueantes betaadrenérgicos
diurético de asa. están contraindicados o son inefectivos. Los no dihi-
• En diabéticos con hipertensión sistólica aislada sin mi- dropiridínicos no deben utilizarse cuando existen sig-
croalbuminuria, un calcioantagonista de acción prolon- nos clínicos o radiológicos de insuficiencia ventricular
gada puede ser alternativa para los IECA y los ARA. izquierda.
° Los alfabloqueantes no se recomiendan en hipertensos • En pacientes con hipertensión y disfunción sistólica son
diabéticos. de elección los IECA y los bloqueantes betaadrenér-
gicos.
Pacientes con enfermedad cerebrovascular • Los bloqueantes de receptores de aldosterona están re-
El descenso tensional en los pacientes con historia de en- comendados para pacientes con insuficiencia cardíaca
fermedad isquémica cerebrovascular y condición clínica posinfarto clase III o IV de la NYHA.
estable fue debatido durante años. Los hallazgos del es- • En caso de ser necesarios, los diuréticos pueden ser uti-
tudio PROGRESS (Perindopril Protection against Recu- lizados.
rrent Stroke Study) sugieren que el uso de un IECA con la " Los ARA están indicados si los IECA no son bien to-
asociación eventual de indapamida (un diurético) es capaz lerados.
de reducir la recidiva del evento cerebrovascular y la inci- " La combinación de IECA con ARA y otros agentes
dencia de otros eventos cardiovasculares en un 28 y 26%, antihipertensivos, como calcioantagonistas de acción
respectivamente, con alta significación estadística. Los prolongada, se justifica si no se logra adecuado control
hallazgos del HYVET, en muy ancianos, concuerdan con de la presión arterial, poniendo especial cuidado en la
esto. El uso de todas las drogas antihipertensivas probadas detección de efectos adversos potenciales como hipo-
y seguras está justificado. tensión, hiperkalemia o empeoramiento de la función
En síntesis: renal.
B Debe tratarse la hipertensión arterial luego de la fase
aguda del ACV o accidente isquémico transitorio Pacientes con alteración de la función renal
(AIT). El tratamiento de la hipertensión es un elemento esen-
• El descenso de la presión arterial en la fase aguda debe cial para la protección de la función renal. En pacientes
hacerse con cuidado. En especial, debe evitarse las caí- diabéticos (ver antes) la indicación de un bloqueante del
das tensionales bruscas. sistema renina-angiotensina está justificada en presencia
• Pasada la fase aguda, las metas tensionales a alcanzar de microalbuminuria, independientemente de las cifras
son < 140/90 mmHg. de presión arterial. Las metas tensionales en estos enfer-
• Las drogas de elección en este contexto son los IECA y mos son 130/80 mmHg, y aun menores si la proteinuria
los diuréticos en asociación. supera 1 g/día. En general, estas metas son alcanzadas
con asociaciones de drogas en las que se incluyen diuréti-
Pacientes con enfermedad coronaria cos y calcioantagonistas. La prevención de la nefroangio-
y/o insuficiencia cardíaca esclerosis en hipertensos no diabéticos requiere también
Los betabloqueantes, IECA y antialdosterónicos han sido el bloqueo del sistema renina-angiotensina, pero puede
demostradamente eficaces en varios estudios para prevenir estar justificada la consideración de una terapia combi-
eventos cardiovasculares y prolongar la vida en pacientes nada de antihipertensivos con estatinas, antiagregantes
con infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca. Las con- plaquetarios, etc., en hipertensos con daño de la función
clusiones recientemente conocidas del estudio ALLHAT renal (ver luego).
(aunque muy discutidas) indican que la incidencia de pun- En síntesis:
tos finales coronarios fue similar en pacientes tratados con • En pacientes con enfermedad renal no diabética, el ob-
un diurético, un calcioantagonista o un IECA. Además, en jetivo tensional es < 130/80 mmHg.
el mismo estudio, los diuréticos se mostraron superiores a • En pacientes hipertensos con enfermedad renal, la dro-
los calcioantagonistas y a los IECA en la prevención de la ga de elección es un IECA o un ARA si existe intole-
insuficiencia cardíaca. Asimismo, existe aval de la eviden- rancia a IECA.
cia para el uso de ARA como alternativa de los IECA, en • Los diuréticos tiazídicos pueden ser utilizados como
pacientes con insuficiencia cardíaca que no toleren estas droga asociada. En pacientes con enfermedad renal
drogas, ya que han demostrado eficacia similar. Los calcio- crónica y sobrecarga volumétrica, los diuréticos de asa
antagonistas dihidropiridínicos de acción prolongada han pueden ser una alternativa.
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° En la mayoría de los casos se necesita terapia antihi- es la alfametildopa, pero también pueden usarse alfabeta-
pertensiva combinada para alcanzar las metas tensio- bloqueantes, calcioantagonistas y betabloqueantes. Estos
nales. últimos han demostrado menos efectividad. En cuanto a
• El agregado de una estatina está indicado cuando existe los calcioantagonistas, no se deben utilizar juntamente con
enfermedad coronaria activa, enfemiedad arterial peri- sulfato de magnesio (droga administrada por vía endove-
férica, historia de ACV isquémico o diabetes tipo 2 de nosa para tratar las convulsiones de la eclampsia) debido
larga evolución. a que, por efecto sinérgico, son capaces de producir hipo-
" La aspirina en bajas dosis debe indicarse a pacientes tensiones severas. Los IECA y ARA están contraindicados
con eventos cardiovasculares previos, si no tienen ries- en el embarazo y en cuanto a los diuréticos, deben evitarse
go elevado de sangrado, y a pacientes hipertensos con a menos que exista oliguria, debido a que pueden agravar
elevación de la creatinina o con riesgo cardiovascular la reducción del volumen plasmático existente en el emba-
total a 10 años > 20%. Es condición previa a la admi- razo. La interrupción de la gestación debe considerarse en
nistración de aspirina, el control adecuado de la hiper- la hipertensión gestacional con proteinuria, o ante la apari-
tensión, a fin de minimizar el riesgo de sangrado. ción de alteraciones visuales, trastornos de la coagulación
• En la enfermedad renovascular, el manejo farmacológi- o sufrimiento fetal.
co es similar al de la hipertensión esencial, teniendo en En cuanto a la lactancia, debe recordarse que todos
cuenta la posibilidad de insuficiencia renal cuando exis- los antihipertensivos pasan en pequeñas cantidades a la le-
te enfemiedad obstructiva bilateral o en riñon único. che materna, excepto el propranolol y la nifedipina, cuya
• Las indicaciones de angioplastia o stent en hipertensión concentración en la leche es similar a la del plasma. El
renovascular son: hipertensión no controlada con tres o amamantamiento no eleva la presión arterial en la madre
más drogas, enfermedad bilateral o unilateral en riñon hipertensa.
único o episodios recurrentes de edema pulmonar.
Hipertensión resistente
Pacientes embarazadas hipertensas Se define como el fracaso para reducir las cifras tensio-
La hipertensión asociada al embarazo (en especial la hiper- nales lo suficiente, cuando se cumplen las modificaciones
tensión gestacional con o sin proteinuria) produce cambios del estilo de vida y el paciente recibe al menos tres drogas
hematológicos, renales y hepáticos que afectan desfavo- en dosis adecuadas. Este cuadro se asocia claramente con
rablemente el pronóstico fetal y materno. La mayor parte daño de órganos blanco.
de las mujeres con hipertensión preexistente pertenecen a El diagnóstico requiere la consideración de diversas
los grupos de hipertensas antes denominadas leves y mo- situaciones (ver tabla).
deradas (140/179 y/ó 90/109 mmHg) y tienen riesgo bajo La toma inadecuada de la medicación es una de las
de complicaciones cardiovasculares durante el embarazo. causas más comunes de fracaso terapéutico y se debe a
Por lo general son susceptibles de ser tratadas con medidas varias situaciones: a) insuficiente información acerca de la
no farmacológicas cuando las cifras, en dos oportunidades, importancia del tratamiento permanente y del no abando-
están en el rango 140/149 y/ó 90/99 mmHg, ya que el trata- no de las drogas antihipertensivas al alcanzar el objetivo
miento con drogas no ha demostrado mejorar el pronóstico del descenso tensional; b) efectos colaterales; c) alto costo
fetal. En la prevención de la hipertensión gestacional se de los medicamentos. El médico puede intervenir eficaz-
han ensayado el suplemento de calcio (2 g/día), aceite de mente para evitar estos problemas, ejerciendo su función
pescado y ácido acetilsalicílieo en bajas dosis, pero ningu- de educador sanitario con sus pacientes (y reiterando sus
na de estas medidas ha demostrado claramente mejorar el dichos en sucesivas consultas), eligiendo drogas de mí-
desarrollo del feto. Sin embargo, muchos siguen utilizando nimos efectos colaterales (en la actualidad la mayoría lo
bajas dosis de aspirina en mujeres con historia de pree- son), enseñando cómo evitar los mismos y que muchos son
clampsia temprana (antes de las 28 semanas). La reducción transitorios o autolimitados y, porfin,teniendo en cuenta el
del peso no está indicada durante el embarazo debido a que costo a la hora de prescribir y eligiendo los fármacos más
se asocia con bajo peso neonatal y retardo en el desarrollo. económicos a igual perfil de eficacia y seguridad. No se
El uso de drogas antihipertensivas está justificado y es debe olvidar que lo esencial es el descenso tensional hasta
beneficioso en las hipertensiones severas, pero en las leves alcanzar las metas, aun cuando la droga administrada no
y moderadas es controvertido. En esos casos el descenso sea la ideal para el caso particular del paciente.
tensional podría comprometer el flujo placentario y de tal Las interacciones medicamentosas con otras drogas
forma alterar el crecimiento del feto. Este continúa siendo deben siempre tenerse en cuenta y evitarlas cuando esto
un tema de debate. La selección de drogas debe tener en es posible, y cuando no lo es, poniendo más énfasis en el
cuenta la eficacia y la seguridad para el feto. Cifras ten- tratamiento antihipertensivo. Existen causas de pseudorre-
sionales mayores de 170/110 mmHg son consideradas una sistencia como la denominada hipertensión de consulto-
emergencia y requieren internación inmediata. El uso de rio o de guardapolvo blanco (cifras tensionales elevadas
alfabetabloqueantes endovenosos o de alfametildopa o ni- en el consultorio y normales en las mediciones fuera del
fedipina oral de liberación prolongada está justificado. La mismo). Cuando este cuadro es sospechado, las tomas
hidralazina ya no se considera droga de elección debido ambulatorias de presión (domiciliarias o por monitoreo
a que presenta mayores efectos colaterales que los otros automático) son útiles para ponerla en evidencia. No se
agentes. El tratamiento farmacológico se inicia con más debe olvidar, además, que en pacientes obesos, con brazos
de 140/90 mmHg en mujeres con hipertensión gestacio- de gran circunferencia, es necesario utilizar un manguito
nal sin proteinuria antes de las 28 semanas de embarazo, acorde a esta medida, dado que con los manguitos comu-
o en las que presentan proteinuria en cualquier momento nes las cifras obtenidas serán falsamente elevadas.
del embarazo. También entran en este grupo las que tienen Descartadas estas posibilidades y asegurado el cumpli-
hipertensión preexistente con daño de órgano blanco o con miento de las modificaciones del estilo de vida, debe ser
hipertensión gestacional sobreimpuesta. En otras situacio- tenida en cuenta la posibilidad de que haya sido pasada por
nes, los límites son 150/95 mmHg. La droga más probada alto una hipertensión secundaria (aldosteronismo primario
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placebo (reducción del 36% en enfermedad coronaria
Incumplimiento del plan terapéutico global e infarto de miocardio no fatal y del 27% para
Interacciones medicamentosas con drogas que enfermedad cerebrovascular fatal y no fatal). La dife-
elevan la presión arterial rencia entre los hallazgos de estos dos estudios proba-
Antiinflamatorios no esteroideos blemente refleje la mayor modificación de colesterol
Corticoides total y LDL colesterol conseguida en el estudio AS-
Anticonceptivos orales COT para el grupo tratado.
Simpaticomiméticos En virtud de estas y otras evidencias, las recomenda-
Antidepresivos ciones en cuanto al uso de estatinas en hipertensión debe-
Eritropoyetina rían dividirse en dos partes:
Ciclosporina a) Prevención secundaria: Los pacientes de hasta 80
Cocaína años de edad con historia de enfermedad coronaria,
Aumento de peso arterial periférica o cerebrovascular y colesterol su-
Consumo exagerado de alcohol perior a 135 mg/dL (3,5 mmol/L) deben recibir una
Sobrecarga de volumen estatina. Los diabéticos tipo 2 de más de 50 años de
Insuficiente dosis de diuréticos edad y diagnosticados en los últimos 10 años deben ser
Ingesta excesiva de sal considerados en cuanto a riesgo cardiovascular como
Insuficiencia renal equivalentes de los que ya tienen enfermedad coro-
Pseudorresistencia naria. En consecuencia, deben recibir estatinas con el
Hipertensión de guardapolvo blanco criterio de prevención secundaria. Los otros diabéticos
Tamaño de manguito inadecuado para la tipo 2 deben considerarse para prevención primaria. La
circunferencia del brazo meta terapéutica, en cuanto a cifras de colesterol total
Hipertensión secundaria inadvertida y LDL, para lo que deben titularse las dosis, debe ser
una reducción de hasta 30-40%.
Tabla 5.6: Causas de aparente hipertensión resistente b) Prevención primaria: Los pacientes sin enfermedad
cardiovascular clínica, pero con diabetes tipo 2 de
reciente comienzo y otros factores de riesgo que los
o renovascular, entre las más comunes). En pacientes an- coloquen en la categoría de riesgo cardiovascular a 10
cianos que dejan de responder a un plan terapéutico hasta años de más del 20%, también deben recibir estatinas
entonces eficaz, ha de considerarse el posible desarrollo de con iguales cifras de colesterol e iguales metas tera-
un ateroma en la arteria renal. En estos casos está justifica- péuticas que para prevención secundaria.
da la reevaluación global del paciente.
De no encontrarse ninguna causa que justifique la re- Antiagregantes plaquetarios
sistencia al tratamiento, con precaución se puede intentar El uso de bajas dosis de aspirina ha demostrado ser ca-
cambiar el plan terapéutico por otro completamente distin- paz de reducir el riesgo de enfermedad cerebrovascular e
to, que incluya espironolactona 25 mg diarios, con lo que infarto de miocardio en pacientes con eventos cardiovas-
a menudo se consigue una vez más la respuesta adecua- culares previos o alto riesgo cardiovascular. El estudio
da, dado que se soluciona el problema de los mecanismos HOT (Hypertension Optimal Treatment) demostró una
compensatorios que se ponen en juego con la mayoría de reducción significativa (15%) de eventos cardiovascula-
los esquemas de tratamiento utilizados durante tiempo pro- res mayores y del 36% de infarto de miocardio. No evi-
longado, y que son responsables del aumento progresivo denció efectos en cuanto a enfermedad cerebrovasculai
de las cifras tensionales. pero tampoco riesgo incrementado de sangrado cerebral.
Sin embargo, estos beneficios se acompañaron de un au-
DROGAS N O ANTIHIPERTENSIVAS EN mento del 65% de sangrado en otras localizaciones. Los
EL TRATAMIENTO DE LA H I P E R T E N S I Ó N subgrupos que tuvieron un perfil favorable de beneficios
vs. riesgos en este estudio fiieron los pacientes con nive-
Hipolipemian tes les de creatinina mayor de 1,3 mg/dL, riesgo cardiovas-
Numerosos estudios controlados y randomizados han cular total elevado y mayores niveles basales de presión
analizado los efectos de drogas hipolipemiantes (en par- arterial sistólica y diastólica. Estos hallazgos coinciden
ticular estatinas) en subgrapos de hipertensos, en cuanto con dos metanálisis recientemente publicados, de estu-
a prevención primaria y secundaria. El estudio ALLHAT dios de prevención primaria, que incluían también pa-
comparó 40 mg/día de pravastatin versus cuidados habi- cientes no hipertensos.
tuales en pacientes hipertensos, 14% de los cuales tenían En base a esto, la aspirina en baja dosis (75-100 mg;
enfermedad vascular establecida. El descenso debido al día) está indicada en pacientes con historia de eventos car-
pravastatin en el colesterol total y el LDL colesterol (17 diovasculares previos (prevención secundaria), siempre
y 11%, respectivamente) fue menor al esperado debido al que no tengan riesgo aumentado de sangrado, en pacien-
uso de estatinas en el grupo de cuidados habituales. Esta tes mayores de 50 años con aumento leve a moderado de
reducción se acompañó de una no significativa reducción la creatinina sérica y en pacientes con factores de riesgc
de enfermedad coronaria no fatal, infarto de miocardio fa- cardiovascular, que los ubiquen en la categoría de riesgo z
tal y enfermedad cerebrovascular fatal y no fatal (9% en diez años superior al 20%. En este grupo están los diabéti-
cada caso). Esto no tuvo impacto en la mortalidad global cos tipo 2, independientemente de otros factores asociados
(punto final primario del estudio). a la hipertensión. También de acuerdo con los hallazgos
En el estudio ASCOT (Anglo-Scandinavian Car- del estudio HOT, el uso de aspirina debe ser precedido poi
diac Outcomes Trial), en cambio, se observó un claro un adecuado control de las cifras tensionales, que resulta
beneficio, con alta significación estadística, en pacien- determinante en la reducción del riesgo de sangrado ce-
tes que recibieron 10 mg/día de atorvastatin versus rebral.
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Control glucémico En los casos en que no se consigan los objetivos en
La normalización de las cifras de glucemia es esencial para dis- 6 meses, se justifica la reevaluación y, por lo general, la
minuir el riesgo cardiovascular. En la diabetes tipo 1, el control consulta especializada.
intensivo con hemoglobina glucosilada (HbA ) < 7% no tuvo
lc Es fundamental hacer comprender al paciente hiper-
diferencias respecto del control habitual (HbA < 9%) en la
|c tenso la importancia de mantener a largo plazo el trata-
prevención de las complicaciones macrovasculares, pero sí en miento y de controlar, al mismo tiempo, otros factores de
lo que se refiere a las microvasculares (retinopatía, nefropatía riesgo. La suspensión de las medidas terapéuticas se sigue
y neuropatía). Los diabéticos tipo 2 también se benefician esen casi todos los casos del retorno de las cifras tensiona-
pecialmente en cuanto a la microangiopatía, no existiendo un les a los niveles previos al tratamiento. Sin embargo, en
punto de corte para la HbA , por debajo del cual el riesgo des-
Jc algunos pacientes se puede intentar el descenso gradual
aparezca. Las metas a alcanzar son 100 mg/dL para la glucemia de las dosis e incluso la suspensión de las drogas, mante-
de ayuno y 6,5% para la HbA . [c niendo siempre las modificaciones del estilo de vida. Esta
conducta debe ser asumida exclusivamente por el médico,
SEGUIMIENTO controlada con sumo cuidado y nunca en forma autónoma
por el paciente.
La frecuencia de las visitas al consultorio dependerá de La adherencia al tratamiento a largo plazo y, en con-
las cifras iniciales de presión arterial y del cumplimiento secuencia, el adecuado control de la hipertensión continúa
de las indicaciones terapéuticas. El médico evaluará en la siendo una cuenta pendiente en todo el mundo. La toma
primera etapa si es necesario controlar al paciente semanal, de conciencia de la población sobre la importancia de re-
quincenal o mensualmente. Una vez conseguido el objeti- conocer y tratar la hipertensión arterial es esencial en el
vo terapéutico, las visitas podrán espaciarse hasta llegar a logro de este objetivo y, para ello, el rol de los médicos
los 6 meses de intervalo en los pacientes controlados, con como educadores así como de las instituciones sanitarias
cambios del estilo de vida y/o con baja dosis de monodro- gubernamentales y no gubernamentales tendrá en los años
ga. Estas situaciones son las menos frecuentes. por venir decisiva trascendencia.
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TERAPÉUTICA CLÍNICA / Greca - Gallo - Parocli - Carlson

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6. EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
ROBERTO F. GALLO
INTRODUCCIÓN de de la presencia de daño agudo del órgano blanco más

que del nivel absoluto de la PA. El término hipertensión
La hipertensión arterial (HTA) es un problema clínico muy acelerada-maligna se ha usado para describir un síndrome
común, que afecta aproximadamente a mil millones de in- caracterizado por la PA elevada acompañada con encefalo-
dividuos en el mundo. Poco más o menos del 1% de estos patía o nefropatía aguda.
pacientes desarrollará elevaciones agudas de la presión Sin embargo, la denominación de crisis hipertensiva
arterial (PA) en algún momento de su vida. La hiperten- tiende a abandonarse porque presupone un aumento de la
sión es mortal en potencia y se puede producir en el curso PA rápido, sostenido y significativo, tanto en sus valores
de cualquier enfermedad hipertensiva. Se han empleado como en sus probables consecuencias, lo que habitual-
varias denominaciones para la hipertensión severa, inclu- mente no puede documentarse en forma incuestionable, a
yendo crisis hipertensiva, emergencias, y urgencias. En excepción de aquellos cuadros vinculados a estimulación
este capítulo se considerarán los conceptos actuales y los adrenérgica, para reemplazarla por hipertensión severa en
errores comunes en el manejo de pacientes con elevación servicios de emergencia, que define a un grupo heterogé-
aguda de la PA. neo de situaciones clínicas en las que el individuo tiene
La mayoría de las especialidades encuentra pacientes valores de PA nivel 3 (PA sistólica > 180 mmHg y/o PA
con elevaciones agudas, severas de la PA. En particular, diastólica >110 mmHg), que puede presentarse en forma
emergencias y urgencias hipertensivas son por lo común aislada o acompañar a distintas entidades con característi-
descubiertas en los servicios de emergencia, sala de ciru- cas fisiopatológicas y evolutivas propias.
gía, unidad de cuidado posanestesia y unidad de cuidados
intensivos. El factor más importante que limita la morbi-
lidad y la mortalidad de estos desórdenes es la correcta y CLASIFICACIÓN
cuidadosa consideración de la terapia. Entre los problemas
médicos agudos, las emergencias y urgencias hipertensi- Se puede clasificar en HTA severa con o sin daño agudo
vas, desafortunadamente, son mal entendidas y mal mane- de órgano blanco (DAOB) y a su vez en cuatro situaciones
jadas en la mayoría de casos. De hecho, el reflejo de bajar posibles: I: Emergencias hipertensivas; II: Emergencias
con rapidez la PA elevada en un paciente que no cursa una clínicas asociadas con HTA; III: HTA severa de riesgo in-
emergencia está asociado con significativa morbilidad y determinado; y IV: HTA severa aislada.
muerte.
I. Emergencias hipertensivas: situación clínica o sub-
clínica que pone en riesgo inminente la vida del paciente,
DEFINICIÓN caracterizada por la presencia de daño agudo de órgano
blanco, en la que la elevación de la PA cumple un papel
Se han aplicado varios términos diferentes a las elevacio- patogénico fundamental en su génesis y su progresión, por
nes agudas y severas de la PA. Sin embargo, la mayoría de lo que es imperativo el descenso de la PA. La emergencia
los expertos ha definido crisis hipertensiva o emergencia se define por la gravedad del cuadro clínico, independien-
como un aumento súbito de la PA sistólica y diastólica, temente del valor absoluto de la PA.
asociada con daño agudo de órgano blanco (sistema ner- En la Tabla 6.1 se enumeran aquellas condiciones clí-
vioso central, cardiovascular, renal), requiriendo un mane- nicas que reúnen el criterio de diagnóstico para emergen-
jo inmediato. Por otro lado, el término urgencias hiperten- cias hipertensivas.
sivas se ha usado para los pacientes con PA muy elevada
sin daño de órgano agudo, situaciones que requieren dis- II. Emergencias clínicas asociadas con HTA: situaciones
minuir la PA en un período de horas o días. Esto ha dado clínicas que ponen en riesgo inminente la vida del paciente,
énfasis a que la distinción clínica entre las emergencias en las que la presencia de HTA constituye un epifenóme-
hipertensivas (crisis) y las urgencias hipertensivas depen- no asociado con participación variable en la génesis y en la
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progresión del cuadro, no existiendo evidencia clara sobre alrededor de un 30% no son diagnosticados. Además, sólo
la necesidad y el beneficio del tratamiento antihipertensivo. entre el 14 y 29% de los pacientes con hipertensión tiene la
Las situaciones clínicas se muestran en las Tabla 6.2. Tienen PA adecuadamente controlada, según diversos estudios.
mayor riesgo y morbimortalidad debido a la patología. El primer gran estudio de la historia natural de hiper-
tensión maligna se publicó en 1939 antes del uso extendido
Encefalopatía hipertensiva de agentes antihipertensivos. Keith y col. encontraron que
Hipertensión acelerada-maligna la hipertensión maligna no tratada tenía una mortalidad al
Insuficiencia ventricular izquierda aguda (edema año del 79% y una supervivencia media de 10,5 meses.
agudo de pulmón) Se ha estimado que aproximadamente el 1% de los
Disección aórtica aguda pacientes con hipertensión desarrollará una crisis hiperten-
siva durante algún momento de su vida. Antes del adve-
Infarto agudo de miocardio - Angina inestable nimiento de la terapia antihipertensiva, esta complicación
Preeclampsia grave - Eclampsia ocurría en el 7% de la población hipertensa. La mayoría
Hipertensión arterial severa perioperatoria* de los pacientes que presentan una crisis hipertensiva han
Crisis hiperadrenérgica* sido diagnosticados con anterioridad como hipertensos, y
a muchos se les ha prescripto terapia antihipertensiva con
Tabla 6.1: Emergencias hipertensivas. " Si bien estas en- control inadecuado de la PA. La distribución de la crisis
tidades pueden presentarse sin D A O B , se incluyen dentro de hipertensiva en los pacientes con hipertensión esencial es
las emergencias hipertensivas en razón del riesgo que impli- más alta entre los afroamericanos y ancianos, siendo ade-
can para la vida del paciente. más los hombres afectados dos veces más que las mujeres.
La falta de cuidado médico y la inadecuada adherencia a
los regímenes antihipertensivos prescriptos son factores de
1) Accidentes cerebrovasculares riesgo mayores para las emergencias hipertensivas. El uso
de drogas ilícitas también se ha informado como otro fac-
2} Insuficiencia renal aguda tor de riesgo mayor para el desarrollo de estos cuadros.
3) Crisis hipertiroideas asociadas con HTA A pesar del avance en los tratamientos antihipertensi-
vos eficaces durante las últimas décadas, la incidencia de
Tabla 6.2: Emergencias clínicas asociadas con 1 "A crisis hipertensivas ha aumentado. Las admisiones en los
hospitales de EEUU por emergencias hipertensivas se ha
triplicado entre 1983 y 1990, de 23 000/año a 73 000/año.
III. HTA severa de riesgo indeterminado: grupo de si-
tuaciones en las que, debido a la probabilidad de evolución
hacia un cuadro de emergencia hipertensiva o emergencia ETIOLOGÍA
clínica asociada con hipertensión arterial, se requiere la
realización de estudios diagnósticos especiales u observa- La hipertensión severa puede desarrollarse de novo o
ción clínica prolongada. Pueden presentarse como se se- complicar una hipertensión esencial o secundaria sub-
ñala en la Tabla 6.3. Tienen mayor riesgo de evolucionar a yacente. En pacientes blancos, la hipertensión esencial
emergencias hipertensivas. causa un 20-30% de hipertensión acelerada. En negros,
sin embargo, la hipertensión esencial es la causa predo-
a) Pacientes que presentan HTA severa minante de hipertensión severa y se considera en torno al
acompañada por síntomas y signos sin relación 80% de todos los casos. La enfermedad parenquimatosa
definida con la elevación de la PA (cefalea gravativa renal conforma el 80% de todas las causas secundarias,
intensa, vértigo, visión borrosa, vómitos, disnea, con la pielonefritis crónica y glomerulonefritis como los
dolor precordial atípico) diagnósticos más comunes. En la Tabla 6.4 se resumen
las causas de emergencias hipertensivas con HTA conoci-
b) Pacientes con compromiso previo de órganos da y sin HTA previa.
blanco que, a juicio de su médico tratante,
requieran observación especial (pacientes con
cardiopatía, aneurisma de aorta, tratamiento FLSIOPATOLOGÍA
anticoagulante)
Los factores que conducen a la elevación severa y rápida
Tabla 6.3: HTA severa de riesgo indeterminado de la PA en pacientes con hipertensión severa son pobre-
mente entendidos. La rapidez del ataque sugiere que un
factor disparador se sobrepusiera en la hipertensión pre-
IV. HTA severa aislada: pacientes que presentan HTA existente. Los riesgos para desarrollar hipertensión severa
severa asintomática o con síntomas y signos leves e ines- se relacionan con el grado de hipertensión subyacente y,
pecíficos (inestabilidad, malestar general, mareos, etc.) sin por consiguiente, la tensión mecánica en la pared del vaso
evidencia de compromiso agudo de órgano blanco. Repre- parece ser el elemento crítico en su patogénesis. Se piensa
sentan el 30% de las consultas en guardia. Son de bajo ries- que la descarga de sustancias humorales vasoconstricto-
go de evolución a emergencia. ras de la pared del vaso es responsable de la iniciación y
perpetuación de la crisis hipertensiva. La PA aumentada
produce daño endotelial, con activación intravascular local
EPIDEMIOLOGÍA de la cascada de la coagulación, necrosis fibrinoide de los
pequeños vasos y liberación de sustancias vasoconstricto-
Ya se mencionó la elevada prevalencia de la hipertensión. ras. Esto lleva a un ciclo vicioso de lesión vascular ex-
La mayoría de estos pacientes tiene hipertensión esencial y tensa, isquemia del tejido y liberación de sustancias vaso-
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Emergencias hipertensivas / Roberto F. Gallo
Con HTA conocida

• Suspensión del tratamiento
- Tratamiento inadecuado
• Desarrollo de hipertensión secundaria
- Drogas (descongestivos, corticoides, AINEs, ciclosporina)
a Suspensión brusca de betabloqueantes o clonidina
Sin HTA previa
• Hipertensión esencial
• Parenquimatosa renal
° Estenosis de la arteria renal
• Síndrome de apnea del sueño
• Aldosteronismo
B Feocromocitoma
• Síndrome de Cushing
a Desarrollo de hipertensión secundaria
3 Drogas (cocaína, abstinencia alcohólica, anticonceptivos, corticoides, AINEs, IMAO, anfetaminas, clicosporina)
Tabla 6.4: Causas de emergencias hipertensivas
constrietoras. La depleción de volumen, que es el resultado conciencia, y/o signos neurológicos focales (por lo general
de la natriuresis forzada, lleva a la descarga de sustancias transitorios) son comunes en pacientes con encefalopatía
vasoconstrictoras por el riñon. Desde hace mucho tiempo, hipertensiva. En el examen físico, estos pacientes pueden
se ha postulado que la descarga de estas sustancias vaso- tener retinopatía con cambios arteriolares, hemorragias y
constrictoras por el riñon podría jugar un rol central en la exudados, así como papiledema. Aunque se ha pensado
fisiopatología de la hipertensión severa. La activación del que el papiledema representa una lesión más severa, no
sistema renina-angiotensina-aldosterona se ha implicado parece connotar un pronóstico peor que las hemorragias
fuertemente en la iniciación y perpetuación de la lesión y exudados. En otros pacientes, las manifestaciones car-
vascular asociadas con la hipertensión acelerada. También diovasculares pueden predominar en la crisis hipertensiva,
tendrían una importante responsabilidad en la fisiopatolo- con angina, infarto agudo de miocardio, o falla ventricular
gía de las emergencias hipertensivas, la vasopresina y las izquierda aguda. En algunos pacientes, la lesión severa de
catecolaminas. los ríñones puede llevar a la falla renal aguda con oliguria
La hipertensión es asociada con riesgo cardiovascular y/o hematuria.
alto. La proteína C reactiva de alta sensibilidad (hsCRP) En pacientes embarazadas, las elevaciones agudas en
y el péptido natriurético cerebral (NT-proBNP) también la PA pueden ir de un moderado proceso de enfermedad a
han sido asociados con riesgo cardiovascular elevado, por una amenaza de la vida. Los rasgos clínicos varían, pero
lo menos a largo plazo. Mucho menos conocidos son los pueden incluir cefaleas severas, deterioro en el campo vi-
cambios de estos marcadores a corto plazo, como ocurre sual, alteración en el estado mental, convulsiones, acciden-
en las emergencias hipertensivas. Se ha encontrado en esta te cerebrovascular agudo, dolor abdominal en el cuadrante
situación niveles de NT-proBNP significativamente ele- superior derecho, insuficiencia cardíaca congestiva y oli-
vados como los descritos en síndrome coronario agudo y guria. En la inmensa mayoría de los casos, este proceso
su caída bajo la terapia antihipertensiva. Además, también sólo puede ser controlado por el alumbramiento.
se encontró una caída aguda de la hsCRP después de la Un síndrome que justifica una consideración especial
emergencia hipertensiva. Estos datos pueden llegar a tener es la disección aórtica. Esta entidad debe ser considerada
importancia en la escena clínica de la emergencia hiperten- en pacientes que se presentan en el servicio de emergencia
siva y en la interpretación de datos epidemiológicos. con dolor torácico agudo y PA elevada. El reconocimien-
to oportuno de esta enfermedad, unido al manejo urgen-
te y apropiado, es la clave de un resultado exitoso en la
MANIFESTACIONES CLÍNICAS mayoría de los pacientes. Es importante entender que la
propagación de la disección no sólo es dependiente de la
Las manifestaciones clínicas de la crisis hipertensiva se elevación de la PA sino también de la velocidad de eyec-
repasarán muy brevemente, dado que no es el objetivo de ción ventricular izquierda. Por esta razón, el objetivo de la
este capítulo. Son aquellas asociadas con disfunción or- terapia antihipertensiva es disminuir la tensión de la carga
gánica. Los trastornos orgánicos son raros con presiones pulsátil aórtica bajando la PA.
arteriales diastólicas menores de 130 mmHg (excepto en
niños y en el embarazo). Sin embargo, el nivel absoluto
de la PA puede no ser tan importante como la velocidad EVALUACIÓN INICIAL
de aumento. En pacientes con hipertensión antigua, la PA
sistólica de 200 mmHg o elevaciones en la PA diastólica de Se requiere una historia médica y un examen físico apo-
150 mmHg puede tolerarse bien sin el desarrollo de ence- yados por la evaluación de un laboratorio apropiado en
falopatía hipertensiva, mientras que niños o mujeres emba- pacientes que presentan una posible crisis hipertensiva.
razadas pueden desarrollar encefalopatía con PA diastólica Debe deteraiinarse la historia hipertensiva del paciente y
de sólo 100 mmHg. el manejo de la PA anterior, como así también la utilización
Los síntomas y signos de la crisis hipertensiva varían de otras medicaciones prescriptas o no prescriptas, y dro-
de paciente a pac ¿cate. Cefaleas, alteración del nivel de gas como cocaína y anfetaminas. Debe ser medida la PA
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por el médico, siguiendo todas las normas para determinar Recientemente se ha publicado una revisión de Cochra-
correctamente la PA (manguito adecuado para pacientes ne por Pérez y col., en el Journal of Human Hypertension,
obesos, etc.). El examen físico debe incluir palpación de donde los autores emprendieron una revisión extensa de
pulsos en todas las extremidades, auscultación de soplos la literatura y extrajeron todos los RCTs (ensayos clínicos
renales, examen neurológico y del fondo de ojo. Se debe seleccionados aleatorizados) que reunieran los criterios de
tener en cuenta la presencia de fenómenos presores: sín- inclusión, con el objetivo de analizar el efecto de los agen-
tomas, en particular dolor, ansiedad o temor manifiesto, tes antihipertensivos en morbimortalidad. El RCT más
urgencia miccional o retención urinaria, etc. grande de este metanálisis implicó solo a 133 pacientes y
Se requiere un estudio de laboratorio que incluya hemo- el número total de pacientes en esta revisión fue de 869.
grama completo y frotis, ionograma en sangre, uremia, crea- Los autores no pudieron contestar a la pregunta de si había
tinina, análisis de orina y electrocardiograma, además de una una ventaja de unas sobre otras drogas antihipertensivas en
radiografía de tórax en pacientes con taquipnea o dolor torá- el manejo de las emergencias hipertensivas sobre la morbi-
cico, y una tomografía computada de cráneo cuando existen mortalidad. Sin embargo, se podía demostrar algunas dife-
síntomas neurológicos. En pacientes con pulsos desiguales rencias de menor importancia en el grado de reducción de
y/o evidencia de un mediastino ensanchado en la radiogra- la PA entre nitratos, inhibidores de la enzima de conversión
fía de tórax, debe ser considerado un examen con tomografía de angiotensina, diuréticos, antagonistas alfaadrenérgicos
computada o resonancia magnética de tórax o toracoabdomi- y antagonistas del calcio. La significación clínica de estas
nal cuando el cuadro lo justifique. Cuando existe sospecha pequeñas diferencias sigue siendo desconocida.
de una disección aórtica, no se debe realizar ecocardiografía La mayoría de los pacientes asintomáticos con hiper-
transesofágica hasta controlar adecuadamente la PA. En la Fi- tensión severa (PA diastólica > llOmm Hg) no tendrá daño
gura 6.1 se resume la toma inicial de decisiones. de órgano agudo. En estos pacientes la PA debe bajarse
gradualmente dentro de las 24 horas, con medicación oral.
La reducción rápida de la PA en estos casos puede aso-
M A N E J O D E LA ciarse con significativa morbilidad. En la Figura 6.2 se
EMERGENCIA HIPERTENSIVA desarrolla la conducta que se puede seguir frente a estos
enfermos en el medio prehospitalario.
Desde los trabajos de Gifford hace casi 50 años, que apor- Si el paciente se encuentra en el medio hospitalario sin
taron un acercamiento al modelo de tratamiento de las DAOB, la Figura 6.3 muestra la toma de decisiones.
emergencias hipertensivas, basado en la evidencia de una En pacientes con verdaderas emergencias hipertensi-
serie de casos, se ha pasado por distintas etapas, donde la vas, el control debe ser rápido, la PA se debe bajar para
meta era la reducción inmediata y rápida de la PA, has- limitar y prevenir daño extenso del órgano. Sin embargo,
ta aseverar en una Editorial del Lancet "en caso de duda, la PA no debe descenderse a los niveles normales. La ma-
la nifedipina sublingual será la opción más segura"; se ha yoría de los pacientes con emergencias hipertensivas son
aprendido que ese pronunciamiento era equivocado. hipertensos crónicos, y tendrán un cambio de la relación
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CONTACTO CON EL PACIENTE
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PAS 180 > mmHg y/o PAD > 110 mmHg
EVALUACION CLÍNICA
Anamnesis
Examen físico
Evaluación de fenómenos presores
Fondo de ojo
ECG de 12 derivaciones
IDENTIFICAR
Emergencia
hipertensiva
Emergencia clínica
asociada con HTA
Í
HTA severa de
riesgo indeterminado
\
HTA severa
aislada
1. Traslado a centro
de complejidad
I
1. Traslado para
I
Inicio o ajusta
diagnóstico del tratamiento
adecuada 2. Tratamiento en forma ambulatoria
2. Internación en guardia
3. Colocar vía IV
Figura 6.1: Manejo de la HTA severa en el medio prehospitalario. Algoritmo inicial de toma de decisiones
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Control médico dentro de las 24 hs.

Figura 6.2: Algoritmo de evaluación y tratamiento de la HTA severa aislada en el medio prehospitalario
presión-flujo cerebral, renal y coronario (autorregulación). Por lo general se recomienda reducciones en la PA diastóli-
La reducción rápida de la PA debajo del rango de autorre- ca cerca del 10-15% o hasta aproximadamente 110 mmHg.
gulación cerebral, renal, y/o coronario producirá una mar- Esto se logra mejor con una infusión continua de un agente
cada reducción en el flujo sanguíneo del órgano y llevará parenteral antihipertensivo de acción corta. En pacientes
a la isquemia e infarto. Por esta razón debe manejarse a con aneurisma disecante esta meta debe lograrse dentro de
todos los pacientes con emergencia hipertensiva en una los 5-10 minutos. En todos los otros pacientes con daño de
unidad de cuidados intensivos, donde el paciente puede órgano blanco, debe obtenerse dentro de la primera hora.
controlarse estrictamente. El monitoreo intraarterial de la Una vez logrado el punto final de la terapia, el paciente
PA puede requerirse en pacientes con PA lábil y de difícil puede empezar con el tratamiento de mantenimiento oral
control. y el agente intravenoso suspenderse. Debe notarse que la
En las Figuras 6.4, 6.5 y 6.6, se desarrolla el manejo mayoría de los pacientes con emergencia hipertensiva pre-
inicial de algunas formas de emergencias hipertensivas. senta depleción de volumen. La repleción de volumen con
En la Figura 6.7, se desarrolla el manejo inicial de una cristaloide intravenoso servirá para restaurar la perfusión
de las formas de emergencias clínicas asociada con HTA. orgánica y prevenir la caída precipitada de la PA que puede
como es el accidente cerebrovascular. ocurrir con la terapia antihipertensiva.
Una variedad de diferentes drogas antihipertensivas Debe darse énfasis a que sólo pacientes con emergen-
está disponible para el uso en pacientes con crisis hiper- cias hipertensivas requieren reducción inmediata de la PA
tensiva. La elección de la(s) droga(s) dependerá del órgano elevada. En todos los otros pacientes, la PA elevada puede
involucrado. (Tabla 6.5) reducirse lentamente, usando agentes orales. Descender
No debe usarse agentes intravenosos de acción rápida la PA en pacientes con accidentes cerebrales isquémicos
fuera de la Unidad de Cuidados Intensivos porque una caí- puede reducir el flujo de sangre cerebral debido a la au-
da precipitada de la PA puede tener consecuencias letales. torregulación dañada, pudiendo producir lesión isquémica
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Alta con ajuste del

tratamiento y control
médico dentro de las 24 hs.
Figura 6.3: Manejo de la HTA severa sin lesión de órgano blanco en el medio hospitalario. Algoritmo de toma
de decisiones
extensa. La práctica común de normalizar la PA luego de comienda la reducción controlada de la PA sólo cuando la
un accidente cerebrovascular es peligrosa en potencia. La PA sistólica es mayor de 200 mmHg o la presión diastólica
recomendación actual de la American Heart Association, mayor de 110 mmHg. Esta recomendación es apoyada por
en la circunstancia de un ataque cerebral isquémico agu- estudios que demostraron que el descenso rápido de la PA,
do, es que la hipertensión sólo debe tratarse rara y cauta- dentro de las primeras 24 horas después su presentación,
mente. Por lo general se reserva y recomienda la terapia está asociado con un aumento en la mortalidad en pacien-
antihipertensiva para pacientes con una presión diastólica tes con hemorragia intracraneal.
mayor a 120-130 mmHg, apuntando a reducir la presión a Las pacientes embarazadas con crisis hipertensiva re-
no más de 10-15% en las primeras 24 horas, según un tra- presentan un grupo especial. La terapia con drogas intra-
bajo de Semplini y col., que demostraron que la PA inicial venosas es reservada para aquellas con PA sistólica mayor
más alta está asociada con un resultado neurológico mejor a 180 mmHg o la PA diastólica mayor a 110 mmHg (105
en el ataque cerebral isquémico agudo, sugiriendo que la mmHg para otros). Antes del parto es deseable mantener la
hipertensión puede ser protectora, y bajar la PA puede ser PA diastólica por encima de 90 mmHg, para asegurar una
potencialmente dañino. En pacientes con hematoma intra- adecuada perfiisión útero-placentaria, y así evitar el distrés
cerebral hay casi siempre una elevación en la presión in- fetal agudo y su progresión a muerte en el útero o asfixia
tracraneal con reflejo en la hipertensión sistémica. No hay perinatal, que podría precipitarse con caídas de la PA dias-
ninguna evidencia de que la hipertensión provoque san- tólica por debajo de 90 mmHg.
grado más extenso en pacientes con hemorragia intracra- El agente farmacológico ideal para el manejo de la
neal. Sin embargo, una caída precipitada en la PA sistémica crisis hipertensiva debería ser de rápida acción, rever-
comprometerá la perfusión cerebral. En la actualidad se re- sible y titulable, sin efectos secundarios significativos.
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ACV Tumores Epilepsia

Figura 6.4: Algoritmo. Manejo inicial de las emergencias hipertensivas. A. Encefalopatía hipertensiva
Aunque no exista tal agente ideal, un número crecien- Clonidina e inhibidores de la enzima convertidora de
te de drogas está disponible para el manejo de la crisis angiotensina tienen acción prolongada y son pobremente
hipertensiva. Los agentes preferidos incluyen esmolol, titulables, por lo que no suelen utilizarse en el manejo de
labetalol, fenoldopan, y nicardipina. Fentolamina y tri- urgencias hipertensivas.
metafán son normalmente menos usados; sin embargo, Se revisarán de manera breve las drogas antihiperten-
pueden ser útiles en situaciones particulares, como crisis sivas endovenosas recomendadas.
hipertensiva, inducidas por exceso de catecolaminas (p.
ej., feocromocitoma). Puede usarse nitroprusiato de sodio ESMOLOL
en pacientes con edema agudo de pulmón y/o severo tras-
torno ventricular izquierdo y en pacientes con disección El esmolol es un agente bloqueante betaadrenérgico,
aórtica. Sin embargo, dado que el nitroprusiato de sodio cardioselectivo, de corta acción. El inicio de acción está
es un agente antihipertensivo potente y de acción suma- dentro de los sesenta segundos, con una duración de 10-
mente rápida, se requiere la supervisión de la presión 20 minutos. Es hidrolizado con rapidez por la vía de la
intraarterial; además, el nitroprusiato de sodio exige un esterasa del eritrocito y no es dependiente de la función
manejo especial para prevenir su degradación a través de renal o hepática. Debido a sus propiedades farmacociné-
luz. Estos factores limitan el uso de esta droga al servicio ticas, algunos autores lo consideran un betabloqueante
de emergencia. La nifedipina oral y sublingual es peligro- ideal para el uso en pacientes críticamente enfermos.
sa en potencia en pacientes con crisis hipertensivas y no Este agente es utilizable tanto para uso intravenoso en
se recomienda. bolo, como en infusión. Es útil en particular en la hiper-
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fusión a 50 rnicrogramos/kg por minuto e incrementando
la misma hasta un máximo de 300 microgramos/kg por
minuto cuando es necesario.
LABETALOL
El labetalol es un bloqueador combinado selectivo alfa
1 y no selectivo betaadrenérgico, bloqueando el receptor
alfa y beta en una relación de 1:7. Es metabolizado por el
hígado para formar glucurónido conjugado inactivo. Los
efectos hipotensores del labetalol comienzan dentro de los
2-5 minutos después de su administración intravenosa, al-
canzan un pico a los 5-15 minutos y duran de 2 a 4 horas.
Debido a su efecto betabloqueante, la frecuencia cardíaca
se mantiene ligeramente reducida. El labetalol reduce la
resistencia vascular sistémica sin reducir el flujo total de
sangre periférica. Además, los flujos cerebral, renal, y co-
ronario se mantienen. Este agente se ha usado en la crisis
hipertensiva inducida por el embarazo, porque el paso a
través de la placenta es pequeño, debido sobre tocio a la
mínima liposolubilidad de la droga.
Puede darse con una dosis de carga de 20 mg, seguida
por dosis crecientes repetidas de 20-80 mg, con intervalos
cada 10 minutos hasta que se logra la PA deseada. Alterna-
tivamente, después de la dosis de carga inicial, se comien-
za con una infusión a 1-2 mg/min hasta lograr el efecto
hipotensivo deseado, con una dosis acumulativa máxima
de 300 mg en 24 horas. Se ha informado que la administra-
Figura 6.5: Algoritmo. Manejo inicial de las emergen- ción de inyecciones en bolo de 1-2 mg/kg puede producir
cias hipertensivas. B. Emergencias cardiovasculares caídas precipitadas en la PA que deben evitarse. Se presen-
ta en frasco-ampolla de 4 mi con 5 mg/ml.
tensión posoperatoria severa. Es un agente de elección en NITROPRUSIATO DE SODIO
situaciones que aumentan el gasto cardíaco, la frecuencia
cardíaca y la PA. Ha demostrado ser seguro en pacientes El nitroprusiato de sodio es un vasodilatador arterial y
con infarto agudo de miocardio, incluso aquellos que tie- venoso que disminuye la precarga y poscarga. Disminuye
nen contraindicaciones relativas para betabloqueantes. Se asimismo el flujo de sangre cerebral, aun cuando aumen-
presenta en frasco ampolla de 10 mi con 100 mg y 2 500 te la presión intacraneal, siendo este efecto peligroso en
mg. Por lo general, la droga se da en dosis de 0,5-1 mg/ pacientes con encefalopatía hipertensiva o con accidente
kg como dosis de carga en un minuto, seguido por una in- cerebrovascular. Es un agente muy potente, con inicio de
^DROGA^PREFERIDA:Í
Encefalopatía hipertensiva Labetalol, nicardipina o fenoldopan
Edema agudo de pulmón Fenoldopan o nitroprusiato en combinación con
nitroglicerina y un diurético de asa
Isquemia miocárdica aguda Labetalol o esmolol en combinación con
nitroglicerina
Disección aórtica aguda Labetalol o combinación de fenoldopan y esmolol
o combinación de nitroprusiato con esmolol o
metoprolol intravenoso
Eclampsia Hidralazina (tradicional). Se prefiere en UCI
labetalol o nicardipina
Falla renal aguda Diurético de asa, fenoldopan o nicardipina
Anemia microangiopática
Exceso de catecolaminas Fentolamina o labetalol
Sobredosis de cocaína Verapamillo, diltiazem, o nicardipina en
combinación con una benzodiazepina
UCI, Unidad de Cuidados Intensivos
Tabla 6.5: Drogas recomendadas para crisis hipertensiva
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CONTACTO CON EL PACIENTE
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PAS > 180 m m H g y/o PAD > 1 1 0 m m H g
en pacientes con:
1. Antecedentes de feocromocitona
2. Triada característica: cefalea,
palpitaciones, sudoración
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Figura 6.6: Algoritmo. Manejo inicial de las emergencias hipertensivas. C. Crisis hipercatecolaminérgicas
acción en segundos, una duración de acción de 1-2 mi- Puede causar citotoxicidad debido a que la liberación
nutos, y una vida media plasmática de 3-4 minutos. Se de cianuro interfiere con la respiración celular. La toxici-
presenta como polvo liofilizado, conteniendo 50 mg por dad por cianuro se ha documentado por producir detención
frasco. Debe diluirse en una ampolla de 5 mi de solución cardíaca, coma, encefalopatía, convulsiones y anormalida-
dextrosada al 5% y luego en 500 cc de la misma solu- des neurológicas focales irreversibles. Los métodos actua^
ción. Así se obtiene una concentración de 100 ug/ml. La les para supervisar la toxicidad por cianuro son poco sensi-
solución es fotodegradable por lo que se debe proteger bles. La acidosis metabólica en este contexto es un evento
de la luz. preterminal. Además, una elevación en los niveles de tio-
En pacientes con enfermedad arterial coronaria puede cianato en el suero es un evento tardío y no se relaciona de
ocurrir una reducción significativa en el flujo de sangre re- forma directa con la toxicidad del cianuro. La determina-
gional (robo coronario). En un gran ensayo aleatorizado, se ción de la concentración de cianuro en el eritrocito (aun-
demostró que el nitroprusiato aumentó la mortalidad cuan- que no ampliamente disponible) puede ser un método más
do fue infundido después de un infarto de miocardio agudo confiable para supervisar la toxicidad por cianuro. Cuando
(mortalidad a las 13 semanas, 24,2% contra 12,7%). tal concentración se encuentra por encima de 40 nmol/ml
Esta droga contiene 44% de cianuro por peso. El cia- resulta en cambios metabólicos perceptibles. Los niveles
nuro es liberado no enzimáticamente, y la cantidad gene- encima de 200 nmol/ml se asocian con síntomas clínicos
rada depende de la dosis administrada de nitroprusiato. severos, y niveles mayores a 400 nmol/ml son considera-
El cianuro se metaboliza en el hígado a tiocianato. Se re- dos letales. La infusión de nitroprusiato a tasas mayores a
quiere tiosulfato para esta reacción. El tiocianato es 100 4 microgramos/kg por minuto en un período breve, como
veces menos tóxico que el cianuro. El tiocianato generado de 2-3 horas, puede llevar los niveles de cianuro a rango
se excreta en particular a través del riñon. Se requiere por tóxico. Se ha demostrado también que el nitroprusiato de
consiguiente una función adecuada del hígado y del riñon sodio puede causar citotoxicidad a través de la liberación
y una biodisponibilidad adecuada de tiosulfato. de óxido nítrico, con hidrólisis de radicales y generación
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Paciente con diagnóstico clínico y/o

radiológico de accidente cerebrovascular a g u d o
+
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PAS > 180 y/o PAD > 110 m m H g
R e p o s o por 3 0 m i n u t o s
PA O b j e t i v o
Hipertensos: 1 7 0 - 1 6 0 / 1 0 0 - 9 0 m m H g
N o hipertensos: 1 5 0 / 9 0 - 8 5 m m H g
Postrombólisis: 150/90-85 m m H g
Figura 6.7: Algoritmo. Manejo inicial de ¡as emergencias clínicas asociadas con HTA. 1. Accidente cerebrovascu
lar. "'"Normas para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Hipertensión Arterial Severa en servicios de Emergencias. Conseje
Argentino de Hipertensión Arterial 'Dr. Eduardo Braun Menéndez'". Revista Argentina de Cardiología 2001; 69(4)362-37*:
(con permiso del autor)
de peroxinitrito que lleva a la peroxidación de los li- flujo sanguíneo renal y la excreción de sodio. Tiene uní
pidos. única acción y representa una nueva categoría de medi
cación antihipertensiva. Aunque la estructura del fenol
El nitroprusiato de sodio puede usarse en la mayoría de
las emergencias pero, considerando la potencial toxicidaddopam es similar a la dopamina, es específico sólo par;
receptores DA1 y es 10 veces más potente que la dopa
severa, debe usarse sólo cuando otros agentes antihiperten-
mina como vasodilatador renal. Es rápida y extensament<
sivos intravenosos no están disponibles y, en circunstancias
metabolizado por unión en el hígado, sin participaciói
clínicas específicas en pacientes con función renal y hepá-
del sistema enzimático del citocromo p450. El inicio d<
tica normal. La duración del tratamiento debe ser tan corta
acción está dentro de los 5 minutos, siendo lograda la res
como sea posible y la tasa.de infusión no debe exceder 2 mi-
crogramos/kg por minuto. Una infusión de tíosulfato debe puesta máxima a los 15 minutos. La duración de acciói
está entre 30 y 60 minutos, con retorno de la presión ;
usarse en pacientes que reciben dosificaciones más altas (4-
10 microgramos/kg por min) de nitroprusiato. También se valores pre-tratamiento gradualmente, sin rebote al de
ha demostrado que la hidroxocobalamina es segura y eficaztener la infusión. Ningún efecto adverso mayor se ha in
formado. La dosis debe individualizarse: se recomiendi
para prevenir y tratar la toxicidad por cianuro asociado con
una dosis inicial de 0,1 microgramos/kg por minuto. Esti
el uso de nitroprusiato. Esta puede darse como una infusión
continua, a una velocidad de 25 mg/hora. La hidroxocoba- agente ha demostrado disminuir la PA en forma estábil
lamina es inestable y debe guardarse seca y protegida de con una dosis en el rango de 0,1-0,3 microgramos/kg po
la luz. La cianocobalamina, sin embargo, es ineficaz comominuto.
antídoto y no es capaz de prevenir toxicidad por cianuro. Asimismo, mejora el ciearance de creatinina, el fiuj<
urinario y la excreción de sodio en pacientes severamenti
MESILATO DE F E N O L D O P A M hipertensos con función renal normal y dañada, por con
siguiente sería de elección en pacientes con insuficiencii
El fenoldopam es un agonista de la dopamina (DA1 ago- renal. No está disponible en el mercado farmacéutico ar
nista) de acción corta y tiene la ventaja de aumentar el gentino.
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DROGA DOSIS COMIENZO DURACIÓN EFECTOS INDICACIONES

DE ACCIÓN DE ACCIÓN ADVERSOS ESPECIALES
Nauseas, vómitos,
. .,
Nitroprusiato
XT 0,25-10
,, , . twitching muscular, La mayoría de las
de sodio f f ^ ™ IV
" Inmediato 1-2 min sudoración, emergencias
Infusión intoxicación por
tiocianatos y cianuro
Fentolamina Erf bok) IV ^ ^ ^ 15 min Taquicardias, angina Exceso de
de pecho catecolaminas
C m n n m e a t o
Clorhidrato de 5-15 mg/h 15-30 min, Taquicardia, cefalea, La mayoría de

nicardipina IV 5-10 min puede las empergencias,
exceder 4 hs. flushing, flebitis local excepto ICA
0,1-0,3 La mayoría de
Mesilato de jig/kg/min < 5 min 30 min Taquicardia, cefalea, las emergencias,
fenoldopam Infusión IV flushing, flebitis local precaución con
glaucoma
5-100 Cefaleas, vómitos, Isquemia
Nitroglicerina (ig/kg/min 2-5 min 5-10 min metahemoglobinemia, coronaria
Infusión IV tolerancia
0,5-1 mg/kg IV
en 1 min Bradicardia, HTA
Esmolol 50-300 ¿ig/kg/ 1 min 10-20 min bloqueo AV perioperatoria
min severa
Infusión IV
20-80 mg en Encefalopatía
bolo cada 10 min 2-5 min Broncoespasmo, hipertensiva,
Labetalol Infusión 1-2 2-4 hs. bloqueo AV isquemia aguda
mg/min de miocardio,
eclampsia
Taquicardia, flushing,
Clorhidrato de 10-20 mg IV 10-20 min 1-4 hs.
cefaleas, vómitos, Eclampsia
hidralazina 10-40 mg IM 20-30 min 4-6 hs.
empeoramiento de
angina
Tabla 6.6: Drogas parenterales para el tratamiento de las emergencias hipertensivas
C L O R H I D R A T O DE N I C A R D I P I N A ceso de catecolaminas (p. ej., feocromocitoma). Esta medica-

ción se da IV en bolo 1-5 mg cada 5 minutos hasta controlar
La nicardipina es un bloqueador de segunda generación de la PA. El efecto es inmediato y puede durar hasta 15 minutos.
los canales de calcio derivado de la dihidropiridina con alta También se han usado infusiones IV continuas con efectos in-
selectividad vascular y muy buena actividad vasodilatora constantes. Este agente puede causar taquiarritmias o angina
cerebral y coronaria. Es 100 veces más hidrosoluble que de pecho. Si el paciente presenta taquicardia o anitmia seve-
la nifedipina y, por consiguiente, puede administrarse por ra se debe administrar 1-2 mg de propanolol IV en un lapso
vía intravenosa. El inicio de acción de la nicardipina está de 5-10 minutos. Una vez superada la crisis se mantendrá el
entre 5 y 15 minutos, con una duración de acción de 15 a control con tratamiento oral hasta que se decida la conducta a
30 minutos, pudiendo exceder hasta 4 horas. Atraviesa la seguir. Se presenta en ampollas de 10 mg.
barrera hematoencefálica, alcanza el tejido nervioso, ligán-
dose a los canales del calcio tipo L, y actúa principalmente NITROGLICERINA
a nivel del hipocampo. La nicardipina intravenosa se ha
mostrado útil para reducir la isquemia cardíaca y cerebral. La nitroglicerina es un venodilatador potente, y sólo a
La dosificación de nicardipina es independiente del peso dosis altas afecta el tono arterial. Causa hipotensión y ta-
del paciente, con una tasa de infusión inicial de 5 mg/hora, quicardia refleja que son exacerbadas por la característica
aumentando a razón de 2,5 mg/hora cada 5 minutos, hasta depleción de volumen en las emergencias hipertensivas.
un máximo de 15 mg/hora. No disponible en el mercado Reduce la PA, reduciendo también la precarga y el gasto
farmacéutico argentino en su forma endovenosa. cardíaco, que son efectos indeseables en pacientes con per-
fusión cerebral y renal comprometida. Una dosis baja de
FENTOLAMINA nitroglicerina, sin embargo, puede ser usada como un agre-
gado a la terapia antihipertensiva intravenosa en pacientes
Es un agente bloqueador alíaadrenérgico que frecuentemente con emergencias hipertensivas asociadas con síndromes
se usa para el manejo de crisis hipertensiva inducida por ex- coronarios agudos o edema pulmonar.
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Por último, se discutirán tres drogas (hidralazina, diu- con rapidez por el tracto gastrointestinal cuando la cápsi
réticos y nifedipina) que no se recomiendan en el manejo la es rota o disuelta. Este modo de administración no h
de emergencias hipertensivas. sido aceptado por la US Food and Drug Administratioi
Normalmente se observa una disminución significativa e
CLORHIDRATO HIDRALAZINA la PA 5-10 minutos después de su administración, con u
efecto pico entre 30 y 60 minutos, y una duración de a<
La hidralazina es un vasodilatador directo. En la admi- ción que ronda las 6-8 horas.
nistración intramuscular o intravenosa hay un periodo de Una súbita reducción en la PA tras la administrado
latencia inicial de 10-30 minutos seguido por una caída de nifedipina puede precipitar eventos isquémicos cen
progresiva y a menudo precipitada de la PA, que puede brales, renales y miocárdicos, que han sido asociados co
durar más de 12 horas, a pesar de que la vida media de resultados fatales. Los pacientes hipertensos gerontes, co
la hidralazina circulante está entre una y 6 horas. Debi- deterioro de órgano subyacente y enfermedad vascular e:
do al prolongado e imprevisible efecto antihipertensivo tructural, son más vulnerables a la reducción de la PA ráp
y la incapacidad de determinar eficazmente el efecto hi- da. Dada la gravedad de los eventos adversos informadc
potensivo de esta droga, es mejor evitarla en el manejo y la falta de documentación clínica que certifique un ben<
de la emergencia hipertensiva. Está indicada solo para la ficio, el Cardiorenal Advisory Committee de la US Foc
eclampsia, cuando no se puede disponer de labetalol o and Drug Administration ha concluido que la práctica c
nicardipina. administrar nifedipina sublingual/oral debe abandonarse.
En la Tabla 6.6 se sintetiza las drogas utilizadas por v
DIURÉTICOS parenteral en el manejo de las emergencias hipertensivas
La depleción de volumen es común en pacientes con hi-
pertensión acelerada, y la administración de un diurético CONCLUSIÓN
junto con otro agente antihipertensivo puede conducir a
una precipitada caída en la PA. Además, la hipovolemia FH Messerli, en un editorial publicado recientemente e
relativa es un fuerte estímulo para el sistema renina-an- Journal of Human Hypertension, se pregunta si el "Trat;
giotensina-aldosterona que, como se mencionó antes, es miento de las emergencias hipertensivas: ¿son cosméticc
un elemento central de la patogenia de las emergencias de la presión arterial o evidencias de resultados?" De h<
hipertensivas. Deben evitarse los diuréticos, a menos que cho, hay datos clínicos amplios que documentan que la ba
se indique específicamente cuando ocurre sobrecarga de de la PAen emergencias hipertensivas es beneficioso: la d
volumen, como en la enfermedad parenquimatosa renal o sipación del edema de papila, la regresión de los exudadc
coexistiendo con edema pulmonar. algodonosos, la resolución del edema pulmonar, la mejoi
en la función renal, la desaparición de la encefalopatía h
NIFEDIPINA pertensiva, y así sucesivamente, demuestran el beneficii
Sin embargo, de hecho hay evidencia también amplia c
La nifedipina de acción corta se ha usado mucho por vía que, en el contexto de las emergencias hipertensivas, baj;
oral o sublingual en el manejo de emergencias hipertensi- precipitadamente la PA puede ser perjudicial. Lo que si
vas, hipertensión severa asociada con fracaso renal cróni- dudas se necesite, como dice Messerli, es desarrollar c
co, hipertensión perioperatoria, y la hipertensión inducida forma perentoria un estudio aleatorizado que mire a fono
por el embarazo. Aunque la nifedipina se ha dado por vía el resultado en emergencias hipertensivas, comparando •
sublingual, la droga es pobremente soluble y no se absorbe riesgo/beneficio de bajar la presión arterial entre las vari<
a través de la mucosa bucal. Sin embargo, es absorbida drogas usadas actualmente para su reducción.
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y. d i s l i p i d e m i a s
y aterosclerosis
FERNANDO FILIPPINI
La enfermedad cardiovascular (ECV), a través de sus dis- el único, ya que algunos tejidos extrahepáticos también lo
tintas manifestaciones como enfermedad arterial coronaria hacen.
(EAC), enfermedad cerebrovascular (ECV) y arteriopatía El colesterol es esencial para la vida. Participa en la for-
periférica (AP), constituye en conjunto la primera causa de mación de ácidos biliares, hormonas, y membranas celula-
muerte en el mundo occidental. Si bien los avances tera- res. Los triglicéridos, por su parte, representan una extraor-
péuticos de los últimos años han permitido modificar, en dinaria y prolongada reserva de energía. El rol que compete
algunos aspectos, el curso de esta enfermedad, en especial al colesterol HDL no está totalmente desentrañado, aunque
en los países más desarrollados, aún queda mucho por lo- se conoce bien su función en el transporte reverso. En reali-
grar y conocer. dad, y en base a lo antes referido, el problema no consiste en
Entendiendo a la ECV como un proceso de etiología tener o no colesterol, sino en sus valores elevados. El endo-
multifactorial, nos limitaremos en este capítulo a enfocar las telio funciona óptimamente con niveles de LDL de 100 mg
características clínicas y el tratamiento de uno de los facto- o menores, cifra que muy pocos individuos poseen espontá-
res de riesgo más importantes, como las dislipidemias. neamente, sin uso de fármacos. El sedentarismo, la falta de
Es necesario recordar que el camino de la aterosclero- actividad física, dietas inadecuadas, etc. contribuyen a que
sis se inicia en los primeros años de vida, siendo la estría las dislipidemias sean un problema cotidiano.
grasa la primera lesión detectable en las arterias. Dicha
estría es considerada hoy el eslabón inicial de un proceso
que culminará en décadas, con una placa que se compli- LAS V Í A S M E T A B Ó L I C A S
ca, generando un evento cardiovascular, como un infarto
de miocardio, angina inestable, muerte súbita. Merece Los lípidos ingresan al organismo como triglicéridos y co-
recordarse que hoy la aterosclerosis es considerada una lesterol, a través de la dieta (especialmente carnes, lácteos
enfermedad inflamatoria, que cursa con una disfunción enteros, yema de huevos, visceras, fiambres, etc.). Al mis-
endotelial persistente y progresiva, generada por distin- mo tiempo, en el intestino, se produce un gran aporte de
tos factores que injurian esta monocapa celular que tapiza colesterol, que llega por vía de la bilis que se recicla en el
el interior arterial. Se ha considerado al colesterol como circuito enterohepático.
el agresor de mayor peso, porque integra y constituye el En la luz intestinal, los lípidos son solubilizados for-
core de las placas aterosclerosas y participa en todo el mando micelas, que ingresan a los enterocitos, tienen
proceso que partiendo de la disfunción endotelial genera modificaciones enzimáticas y químicas y finalmente son
las placas. transportadas a la circulación en forma de quilomicrones.
Para poder entender la utilidad de las distintas drogas En las paredes de los vasos se localiza una enzima, la lipo-
que hoy se usan en la terapéutica de las dislipidemias, es proteinlipasa (LPL), que metabolizará a estas partículas a
necesario recordar que los lípidos se metabolizan por una lipoproteínas más pequeñas, denominadas quilomicrones
doble vía, exógena y endógena. La proporción en que par- remanentes, de corta permanencia en la circulación. Los
ticipa cada uno de estos caminos es, aproximadamente, de triglicéridos separados por acción enzimática se acumula-
20 y 80%, respectivamente. rán en la grasa corporal.
La vía exógena está representada por el colesterol y trigli- Por último, el hígado, a través de receptores especializa-
céridos que ingresan con la alimentación, así como los lípidos dos, retirará los quilomicrones de la circulación, aunque al-
que llegan al intestino por la bilis del circuito enterohepáti- gunos remanentes, de pequeño tamaño, pueden atravesar el
co. En los últimos años, este último mecanismo ha adquirido endotelio y contribuir a la formación y progresión de placas.
especial importancia, por ser de mayor trascendencia que el
aporte lipídico de la ingesta. Algunos autores prefieren hoy VÍA E N D Ó G E N A D E S T I N O DEL COLESTEROL
designar a estas vías como intestinal y endógena.
En la vía endógena, el hígado es el órgano que ma- El hígado tiene capacidad de síntesis y de eliminación de las
yor participación tiene en la síntesis lipídica, si bien no partículas lipídicas. En función de las necesidades y reservas.
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testino y otros tejidos. Una de sus funciones, entre otras,
es transportar en forma reversa el colesterol de las placas
arteriales hacia la glándula hepática, para su metabolismo
y destrucción. (Figura 7.1)
Considerando aspectos terapéuticos, puede decirse que
la vía exógena o intestinal es modificable con los cambios
de estilo de vida, dieta, resinas o ezetimibe, en tanto que
la endógena requiere de estatinas o fibratos para descender
los niveles lipídicos.
MANEJO CLÍNICO Y TERAPÉUTICO

DE LAS DISLIPIDEMLAS
P R I M E R PASO
Figura 7.1: Vías metabólicas exógena y endógena. CT:
colesterol; TG: triglicéridos; QM: quilomicrones; QMR: qui- Luego de la detección inicial, a veces casual (controles de
lomicrones remanentes; LPL: lipoproteincipasa; AGL: ácidos rutina o por otras patologías coexistentes) de la alteración
grasos lib.; LDL: lipoproteína baja densidad; HDL: lipopro- lipídica, deberá efectuarse una nueva determinación, en
teína alta densidad; IDL: lipoproteína de densidad interme- ayunas, de colesterol total, triglicéridos y HDL. y calcular-
dia; VLDL: lipoproteína de muy baja densidad se colesterol LDL y no HDL, por fórmula de Friedewald
(LDLc = CT- (HDL. + TG/5).
Esta fórmula sirve en tanto que los triglicéridos sean
determinada cantidad de colesterol es esterificada y almace- menores a los 400 mg/dL.
nada en el hepatocito, en tanto que otra parte del mismo se Para calcular colesterol no HDL: CT- HDLc
elimina por bilis y se recicla en el circuito enterohepático. Los valores de colesterol no HDL son 30 mg/dL mayo-
En la función habitual de síntesis proteica y lipoproteica
res que los correspondientes a LDL para cada categoría de
que cumple el hígado, se incluye la de las facciones lipídicasriesgo (130, 160 y 190 mg/dL, respectivamente).
endógenas, que alcanza al 70 u 80% del pool total. La primera Es imprescindible una cuidadosa historia clínica y
partícula secretada por el hígado hacia el plasma es una frac-examen físico, investigando antecedentes de eventos car-
ción denominada VLDL, o lipoproteína de muy baja den- diovasculares en familiares directos, en especial en etapas
sidad y está constituida mayoritariamente por triglicéridos, tempranas de la vida. Cuando se detecten en ellos antece-
además de apoproteínas, colesterol, fosfolípidos, etc., en mucha
dentes cardiovasculares antes de los 45 años en hombres ó
menor proporción. En la circulación, será otra vez la LPL la que
55 años en las mujeres, puede presuponerse en el paciente
le producirá cambios, separando ácidos grasos y transformán- una posible predisposición genética o hereditaria (aunque
dola en una nueva partícula, también fuertemente aterogénica, no obligada ni sistemática) a padecer complicaciones car-
conocida como IDL o lipoproteína de densidad intermedia, diovasculares de origen aterosclerótico.
parte de la cual será captada por un receptor hepático específico En esta etapa es imprescindible descartar otras patolo-
para su destrucción, o bien, por acción de enzimas y se conver-
gías, drogas o situaciones clínicas capaces de generar dis-
tirá en LDL o lipoproteína de baja densidad. Corresponde a lipidemias de causa secundaria, cuyo tratamiento será el de
esta nuevafracción,integrada casi por completo por colesterol,la causa etiológica. (Tablas 7.1 y 7.2)
el transporte del mismo a los tejidos, así como dar origen e in-
tegrar las placas de aterosclerosis cuando sus valores son per- S E G U N D O PASO
sistentemente elevados y modificados por procesos oxidativos.
Todavía resta mencionar otra partícula, HDL o lipo- Evaluación del riesgo global calculado a través de tablas
proteína de alta densidad, sintetizada por el hígado, in- como Framingham (http://hin.nhlib.nhi.gov/atpiii/calcula-
COLESTEROL TRIGLICÉRIDOS HDL COLESTEROL

Hipotiroidismo tf t
Cushing t tf
Ovario poliquístico T tt i
Diabetes Tipo 2 tf >1
Síndrome nefrótico ft
IRC t (t) >1
Colestasis tt
Alcoholismo tt f
Embarazo ftt
Sepsis tf
Tabla 7.1: Enfermedades que se asocian con dislipidemia. IRC: Insuficiencia renal crónica
92
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Dislipidemias y aterosclerosis / Fernando Filippini

COLESTEROL TRIGLICÉRIDOS H D L COLESTEROL
ísotretinoína tt ' l
Corticoides t t i
Estrógenos orales t (tt) t
Tamoxifeno, clomifeno t (tt)
Ciclosporina . t
Inhibidores de proteasa t
Betabloqueantes t
Tiazidas t t
Clozapina, olanzapina t
Tabla 7.2: Drogas que se asocian con dislipidemia
Edad 20-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79
Puntaje -9 -4 0 3 6 8 10 11 12 13
Colesterol Puntos
total Edad HDL-C
(mg/dL) 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 (mg/dL)
< 160 0 0 0 0 0
160-199 4 3 2 1 0 >60 -1
200-239 • 7 5 3 1 0 50-59 0
240-279 9 6 4 2 1 40-49 1
>280 11 8 5 3 1 <40 2
Puntos PA sistólica Puntos

Edad 20-39 40-49 50-59 60-49 70-79 ( m m Hg) N o tratados Tratados
< 120
No fumador 0 0 0 0 0 120-129
fumador 8 5 3 1 1 130-139
140-159
> 160
Puntaje total <0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 >17
iesgo a 10 años < 1 1 1
1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 10 12 16 20 25 >30
(%)
Tabla 7.3: Cálculo de riesgo para hombres, según Framingham
Edad 20-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74
Puntaje -7 -3 0 3 6 8 10 12 14
Colesterol Puntos
total Edad HDL-C
(mg/dL) 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 (mg/dL)
< 160 6 0 0 0 0 .
180-199 4 3 2 1 0 >60
200-239 7 5 3 1 0 50-59 0
240-279 9 6 4 2 1 40-49 1
>280 11 8 5 3 1 <40 2
Puntos PA sistólica Puntos
Edad 20-39 40-49 50-59 60-49 70-79 (mm Hg) N o tratados Tratados
< 120 0
No fumador 120-129 0
Fumador 130-139 2
140-159 3
> 160 4
Puntaje total 11 12 13 14 15 16 17 20 21 22 24 >25
Riesgo a 10 años
(%)
2 3 4 5 11 14 17 27 >30
Tabla 7.4: Cálculo de riesgo para mujeres, según Framingham
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w
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o
o
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Alto riesgo Moderadamente Moderado Bajo

(EACo Alto riesgo riesgo riesgo
equivalentes > 9 FdeR > 9 FdeR < 2 FdeR
de riesgo)
190
Metas existentes de LDL-C

Metas propuestas de LDL-C
* Opción terapéutica
FdeR: Factores de riesgo
Figura 7.2: NCEP ATP III: Metas LDL-C (Modificaciones propuestas 2004)
COLESTEROL TOTAL (MG/DL) LDL COLESTEROL (MG/DL) :

Deseable <200 Óptimo <100
Borderline alto 200-239 Cerca/encima del óptimo 100-129
>240 Borderline alto 130-159
Alto Alto 160-189
Muy alto >190
Tabla 7.5: Clasificación de lípidos y lipoproteínas de la ATP III
TRIGLICÉRIDOS SÉRICOS (MG/DL) . H D L COLESTEROL (MG/DL)

Normal mg/dl < 150 Bajo < 40
Borderline alto 150-199 mg/dl
Alto 200-499 mg/dl Alto >60
Muy alto > 500 mg/dl
Tabla 7.6: Clasificación de lípidos y lipoproteínas de la ATP III
tor.aspusertype=prof) y Procam (http://www. cfid-taskforce. TERCER PASO

com/assessment.htm). Estas tablas permiten evaluar el ries-
go estadístico del paciente, considerando factores de riesgo Determinar metas de tratamiento de acuerdo al riesgo in-
y edad. El resultado que aportan determina la clasificación dividual, número de factores de riesgo presentes y la alte-
de un nivel de riesgo determinado así como el nivel de co- ración lipídica, recomendándose para el colesterol seguir
lesterol LDL a alcanzar. (Tablas 7.3 y 7.4) las pautas del ATP III, modificadas en 2004. (Figura 7.2,
Tablas 7.5 y 7.6)
Como se aprecia en las Tablas 7.3 y 7.4, puede ob-
tenerse una estimación global del riesgo, pero no en for- CUARTO PASO
ma total, ya que en el momento en que se la diseñó no se
consideró la presencia de diabetes, síndrome metabólico Seleccionar los fármacos adecuados según el fenotipo pre-
y equivalentes de riesgo (lesiones carotídeas, arteriopatías dominante (Colesterol, triglicéridos o formas mixtas). (Ver
periféricas, etc.). Para decidir las metas a alcanzar, es ne- Criterios de selección de fármacos)
cesario considerar el paso siguiente.
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QUINTO PASO C A M B I O S EN EL E S T I L O D E V I D A
Considerar situaciones especiales y decidir la necesidad Este es otro aspecto esencial a considerar. Sus metas son
de su tratamiento (menopausia, ancianos, niños, insufi- conseguir que el paciente acepte que:
ciencia renal crónica, HIV-SíDA, accidente cerebrovas- • El sedentarismo es fuente de obesidad y alteraciones
cular, etc.). metabólicas.
• El ejercicio es de gran utilidad pero debe comenzarse
en forma gradual y paulatina en quienes no tenían acti-
TRATAMIENTO DIETÉTICO Y vidad física previa; en mayores de 40 años es aconseja-
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA ble efectuar una prueba ergométrica graduada previa.
• No es necesario gastar importantes sumas de dinero
MEDIDAS NUTRICIONALES (ropas, clubes, gimnasios, etc.) sino calorías. Tal vez
la forma más simple de obtener beneficios sea cami-
Una vez que se decide iniciar el tratamiento de las dislipi- nar 30 minutos diariamente, a un ritmo sostenido y con
demias, es necesario considerar que las pautas nutriciona- incremento paulatino de la velocidad de marcha. Toda
les y los cambios de hábitos constituyen el eslabón inicial actividad que desplace el cuerpo en el espacio, como
y esencial de la terapéutica. Dichas modificaciones deben caminar, trotar, nadar, correr o practicar ciclismo, es
mantenerse en forma permanente, en tanto dure el trata- útil.
miento. Asimismo, en cada consulta debe insistirse con los • No son recomendables aquellas actividades físicas o
consejos y verificación de adherencia. deportivas extenuantes, o de tipo anaeróbico (pesas,
Es necesario remarcar que la palabra dieta representa remo, etc.).
para la mayoría de los pacientes una prohibición de dis- ° La actividad física deberá generar una sensación de
frutar de situaciones placenteras. Por ello son pocos los placer y distracción, pero para quienes carecen de
individuos que logran beneficios claros y duraderos con tiempo para efectuarla, se recomienda ir caminando al
estas modificaciones. trabajo, utilizar las escaleras, realizar a pie los trámites
Se deberá lograr que el paciente comprenda que: que antes hacía en un vehículo.
• El objetivo pretendido es cambiar una ingesta inade-
cuada, exagerada y alterada de nutrientes, por otra No es el objetivo de este capítulo desarrollar de forma
manera más sana de comer, lo que no significa que exhaustiva pautas nutricionales o de actividad física. Lo
nunca más volverá a ingerir algún alimento de su pre- antes enunciado constituye una guía que deberá ser em-
ferencia, sino que ello deberá ser la excepción y no la pleada en todos los pacientes, con el objetivo de modificar
regla. su estilo de vida, crear hábitos saludables y obtener simul-
• Comer sano no significa comer sin sabor: el médico táneamente beneficios terapéuticos.
deberá ser capaz de transmitir a sus pacientes el modo
de modificar alimentos, para hacerlos más agradables
al paladar y a los otros sentidos. CRITERIOS DE SELECCIÓN
• No es necesario abandonar totalmente el consumo de DE FARMACOS
alcohol, sino ingerirlo en cantidades muy limitadas (no
más de 30 g por día). Como contrapartida, debe desta- En el tratamiento de las dislipidemias es necesario conocer
carse que nunca es útil sugerir la ingesta de alcohol a las distintas clasificaciones que a lo largo de muchos años
quien no lo consumía previamente. han demostrado su utilidad. Sin embargo, para el médi-
• La pérdida de peso que se obtenga modificará no sólo co práctico puede resultar operativo considerar el fenoti-
los niveles lipidíeos sino también su glucemia, resis- po de la dislipidemia expresada por el paciente. En otras
tencia insulínica, presión arterial, expectativa y calidad palabras, precisar si el trastorno consiste en un aumento
de vida. del colesterol, de los triglicéridos, o de ambos. Asimismo,
• Frente a situaciones particulares (como insuficiencia aquellas formas clínicas que cursan con hipertrigliceride-
cardíaca congestiva, hipertensión arterial severa, etc.) mia suelen tener colesterol HDL bajo.
puede ser necesario limitar o eliminar la ingesta de sal, Con este criterio y haciendo mención de las drogas dis-
pero no el uso de otros condimentos y especias, sin ponibles en Argentina, puede sintetizarse el tratamiento del
sodio, que aportarán sabor a los alimentos. siguiente modo:
" Determinado grupo de alimentos son especialmente
nocivos y deberán limitarse en forma más marcada Hipercolesterolemicis
(manteca, crema de leche, yema de huevo, visceras, • Estatinas
etc.), en tanto que las carnes magras pueden ser ingeri- • Ezetimibe
das con moderación de acuerdo a cada caso. El pesca- • Resinas
do, en especial el de mar, deberá ser incorporado en la
dieta. Hipertrigliceridemias
• Es útil llegar a un peso lo más cercano posible al ideal • Fibratos
(de acuerdo a edad y sexo) y mantenerse en él. • Estatinas
• La dieta puede descender hasta un 15% aproximado de • Ezetimibe
los valores lipídicos y es de particular utilidad en las
hipertrigliceridemias. Este descenso no es desprecia- Formas mixtas
ble y puede constituir por sí solo el tratamiento de la • Estatinas asociadas a fibratos
dislipidemia o bien ser un complemento de jerarquía a • Estatinas asociadas a ezetimibe
la acción de los fármacos hipolipemiantes. • Estatinas a altas dosis
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Se describirá a continuación las características y el su normal funcionamiento sintetiza óxido nítrico, partícula
empleo de cada droga de acuerdo al esquema previamente esencial que modifica todo el proceso de injuria arterial,
descrito. antagonizando además a sustancias endógenas vasculo-
tóxicas, como radicales libres del oxígeno, angiotensina II,
ESTATINAS endotelina, anión superóxido, etc.
Desde el ingreso en el mercado de lovastatina, en 1987, se Eficacia terapéutica de las estatinas
produjo un cambio radical en el tratamiento de la hiper- Desde la aparición de lovastatina hasta la actualidad, las
colesterolemia. Hasta entonces los fibratos eran utilizados estatinas han demostrado su eficacia en el tratamiento de
para talfin,pero su acción se verificaba fundamentalmente la hipercolesterolemia y, en menor medida, en descender
a nivel de triglicéridos y HDL, y poco o nada sobre co- triglicéridos y aumentar HDL. Inmunerables trabajos de
lesterol total. Las estatinas representaron desde entonces gran magnitud, tanto en prevención primaria como secun-
un tratamiento eficaz y seguro, verificado a lo largo de los daria, evidencian que el efecto de estas drogas excede el
años en múltiples estudios. descenso lipídico.
Esta familia de drogas se caracteriza por un original El estudio 4S fue el primero en demostrar que no sólo
mecanismo de acción, común a todas ellas que consiste en disminuían el número de nuevos eventos y reinternacio-
la inhibición competitiva reversible de la enzima hidroxi- nes, sino que se lograban varios años adicionales de vida,
metilglutaril coenzima A reductasa (HMG CoA reductasa), en comparación con grupos no tratados. Esto ha llevado a
que cataliza la conversión de HMG a mevalonato. Los es- considerar a las estatinas como la primera familia de dro-
teróles previamente formados hasta ese nivel no se acumu- gas verdaderamente antiateroscleróticas.
larán, ya que se reciclarán en el ciclo de Krebs, en tanto En el tratamiento de las dislipidemias es fundamental
que la interrupción en la formación de colesterol es parcial tener en cuenta los objetivos de LDL a conseguir, en fun-
y reversible, por cuanto el bloqueo total y definitivo gene- ción del riesgo cardiovascular del paciente. Ello determi-
raría la muerte del individuo. nará la elección de una u otra estatina, en base a su poten-
Dado que las células, y en especial el hepatocito, ne- cia, metabolismo, interacciones, etc.
cesitan colesterol y este se ve disminuido, se activará un
mecanismo para obtenerlo, a través de la expresión de re- Lovastatina 20-80 mg
ceptores de membrana, que captarán partículas plasmáti-
cas de Apo B-LDL. Este mecanismo, altamente selectivo Pravastatina 20-40 mg
y eficaz, permite internalizar LDL en el hepatocito, que Sinvastatina 10-80 mg
lo acumulará en forma esterificada, o bien lo utilizará y/o
reciclará por vía biliar. Fluvastatina 20-80 mg
Cuando en el interior celular hay una cantidad sufi- Atorvastatina 10-80 mg
ciente de colesterol, este mecanismo de receptores se in-
hibe, reactivándose luego en función de las necesidades. Rosuvastatina 5-40 mg
Estas drogas han sido diseñadas para actuar esencialmente
en el hígado, donde se produce la síntesis de las dos terce- Tabla 7.7: Estatinas: Rango de dosis
ras partes del pool endógeno de colesterol.
A lovastatina siguieron pravastatina, fluvastatina, ator-
vastatina, cerivastatina y rosuvastatina. Hay acuerdo unánime en que el tratamiento debe ser
Si bien sus efectos se consideran de modo global como intensivo en todos los pacientes, en especial en prevención
de clase de droga, cada una tiene particularidades que po- secundaria, donde es necesario alcanzar valores menores
drían interpretarse como efecto de droga. Los efectos inde 100 mg/dL de LDL para refuncionalizar el endotelio. En
deseables de altas dosis de cerivastatina determinaron su prevención primaria de alto y bajo riesgo, los objetivos son
retiro del mercado, pero también obligaron a que el médico 130 y 160 mg/dL, respectivamente.
deba conocer más y en profundidad sobre este tipo de dro- Como se aprecia en la Figura 7.2, se ha creado des-
gas de uso cotidiano. de 2004 una nueva categoría, de MUY ALTO RIESGO,
En este sentido, es útil saber que algunas estatinas son donde se incluyen aquellos pacientes en prevención secun-
naturales (lovastatina, pravastatina), en tanto que otras son daria que no han modificado su perfil de riesgo. También
semisintéticas (simvastatina), siendo drogas de síntesis las aquellos con síndrome metabólico, compromiso de distin-
restantes. Todas son lipofílicas a excepción de pravastatina y tos lechos vasculares, diabetes, etc. En ellos se recomienda
fluvastatina, que son hidrofílicas. Rosuvastatina es predomi- alcanzar niveles de LDL de 70 mg/dL.
nantemente hidrofilica. El metabolismo es similar, aunque Debe evitar interrumpirse el tratamiento a lo largo del
se utilizan distintos citocromos o vías para ello. Tampoco tiempo y estas drogas deberán usarse a la dosis necesaria
son idénticas la vía de eliminación, la vida media de la dro- para alcanzar los niveles deseados.
ga, la interferencia de absorción con alimentos, etc. El uso de una u otra estatina dependerá de la decisión
En la actualidad se considera que las estatinas en conde cada médico, de los resultados transmitidos por la evi-
junto son eficaces no sólo por su efecto hipolipemiante dencia clínica, pero también de acuerdo a cada paciente.
sino por una serie de mecanismos adicionales, denomina- En este sentido, se deberá estudiar cabalmente a cada per-
dos pleiotrópicos. En tal sentido, esto representa un con- sona, para descartar trastornos hepáticos o renales que in-
junto de acciones que confiere a esta familia de drogas un terfieran en el metabolismo o la excreción de las estatinas.
verdadero efecto antiinflamatorio sobre la pared arterial, lo
que repercute tanto en la capacidad de modificar el proceso De fundamental importancia es conocer las interac-
de formación de placas, como en estabilizarlas. En otras ciones con otros fármacos de uso frecuente o no, por las
palabras, a través de sus acciones, devuelven al endotelio interferencias metabólicas que se generan. Cuando un
el funcionalismo perdido. Al recobrar la capa endotelial, paciente recibe varias drogas, casi siempre se generan in-
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Dispepsia 1-3% Cefaleas 1-9% Astenia 1,1-1,8%

Constipación 1-4,7% Diarrea 2-6% Dolor 1,1-5,7%
abdominal
T TGO/TGP 1-5% t CPK 1-5% Náuseas 1,7%
Mialgias 2-3% Rash 1,7-5%
f = Aumento
Tabla 7.8: Efectos indeseables de las estatinas en conjunto
LOVAST. PRAVAST. SINVAST FLUVAST ATORVAST. ROSUVAST

Alimentos y t l i <r>
absorción
Horario de Comidas Al atardecer Al acostarse Al acostarse Cualquiera Cualquiera
administración
Penetración Si- No Sí No No No
SNC
% excerción lO 20 13
renal
Metabolismo p454 Sulfatación p450 p450 p450 p450
3A4 3A4 2C9 3A4 2C9
Tabla 7.9: Características de las estatinas. T aumentan, •l' disminuyen, neutros, 4- mínima modificación
teracciones, de mayor o menor significación clínica, pero posibilidades de complicaciones y ascensos enzimáticos.
algunas de ellas son trascendentes por las consecuencias Ante elevaciones paulatinas y crecientes de las enzimas,
potenciales. deberá modificarse o interrumpirse el tratamiento, no sien-
Las estatinas se metabolizan en el sistema de los cito- do aconsejable continuar con él cuando los controles de
cromos, a excepción de pravastatina, que lo hace con un seguridad muestran anomalías. En tal caso, debe determi-
mecanismo de oxidación independiente. narse si existe alguna situación que produzca esto, como
Lovastatina, simvastatina y atorvastatina, lo hacen en interacciones, trastornos metabólicos o renales.
el citocromo p450 3A4, en tanto que fluvastatina utiliza el Si bien en los grandes estudios terapéuticos controla-
2C9. Para rosuvastatina, se cita el citocromo 2C9, aunque dos es mínima la proporción de pacientes que presentan
puede interactuar con algunas drogas que usan el 3A4. rabdomiólisis, debe destacarse que en la práctica habitual
Debe aclararse que el jugo de pomelo interfiere el sis- el paciente no está sometido a una vigilancia tan estricta.
tema de citocromos a nivel de la pared intestinal cuando es Por ello el médico deberá repetir de forma periódica los
ingerido en grandes cantidades (mayores de 250 cc) y en análisis enzimáticos.
especial junto con las estatinas. No debe confundirse la rabdomiólisis, situación clí-
Como esquema orientador, las tablas siguientes (Tabla nica de extrema gravedad, que compromete la vida, con
7.10-7.11) son de utilidad y deberán ser tenidas en cuenta un cuadro clínico frecuente, que es la presencia de dolor
en la práctica de consultorio. muscular leve o moderado que aparece en un 2 a 5% de
pacientes que reciben estatinas. En estos últimos pacientes
Dada la posibilidad de interacciones con drogas o de no se verifica un aumento masivo de enzimas musculares,
situaciones como trastornos hepáticos o insuficiencia renal que evidencie destrucción de fibras estriadas. Su etiología
subclínica, es imprescindible contar con la determinación no es totalmente conocida, pero se cree que se vincula con
de enzimas hepáticas (TGO y TGP), musculares (CPK) y el bloqueo de esteróles. No obstante, y pese a la ausencia
del laboratorio clínico habitual. Iniciado el tratamiento, de un gran riesgo, muchos pacientes deben discontinuar el
deberán comprobarse en forma periódica los niveles de consumo de estatinas, por el disconfort que les genera.
las enzimas mencionadas, a fin de evitar complicaciones En ciertos pacientes puede producirse dolor muscular,
infrecuentes pero posibles. pero con aumento leve a moderado de CPK. En este caso
Las elevaciones máximas toleradas de TGO y TGP son estaremos en presencia de una miositis, en la que ya se
de hasta tres veces el valor normal superior de la técnica evidencia algún grado de daño muscular.
de determinación, en tanto que CPK puede ascender hasta Frente a esta situación deberá efectuarse una muy cui-
diez veces el valor basal. El inicio de tratamiento requiere dadosa evaluación del paciente, otros fármacos que pudie-
contar con estas determinaciones, que servirán de comparan estar interfiriendo el metabolismo de las estatinas, o
ración con el control que se efectuará al mes de tratamien- bien eventuales alteraciones en vías excretoras, para deci-
to y posteriormente cada dos o tres meses, en función de dir si se interrumpe el tratamiento.
ascensos eventuales o interacciones potenciales. Es nece- Las estatinas están contraindicadas en la insuficiencia
sario destacar que a mayor dosis de las estatinas, mayores hepática o renal, en individuos con aumentos inexplicados
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CITOCROMO 3A4 DROGAS

Lovastatina Macróíidos Ciclosporina
Antirretrovirales Warfarina
Sinvastatina Ketonazol Verapamillo
Itraconazol Jugo de pomelo
Atorvastatina Miconazol Fluoxetina
Antihistamínicos Fibratos
Tabla 7.10: Estatinas: Interacciones más importantes
de enzimas hepáticas o musculares, en la mujer embara- cluyente, si bien se han observado mayores distancias de
zada o en lactancia. Deben ser manejadas con extremo recorrido en pacientes con claudicación intermitente.
cuidado en los hipotiroideos sin tratamiento, por el riesgo Sin temor a equivocarse, puede asegurarse que se dis-
de generar lesión muscular. Asimismo, toda mujer en edad pone hoy de una familia excepcional de drogas cuyas po-
fértil deberá contar con un sistema de anticoncepción efec- sibilidades aún no han sido exploradas totalmente. Sirvan
tivo, antes de recibir estas drogas. como resumen las expresiones de importantes investiga-
El tratamiento de niños quedará reservado a aquellos dores:
que presenten formas de hipercolesterolemia familiar se- "Las estatinas son a la aterosclerosis lo que la penici-
vera, con altos valores de colesterol total y LDL, aunque la lina fue a las enfermedades infecciosas". William Robert,
experiencia es aún parcial y reducida. Por el contrario, en editor del American Journal of Cardiology.
ancianos, el uso quedará a criterio del médico, quien debe- "En la historia de la humanidad las estatinas consti-
rá evaluar el riesgo y el beneficio potencial, la ausencia de tuyen el mayor logro de la investigación farmacológica,
enfermedades que pudieran resultar fatales a corto plazo luego de los antibióticos". Rodolfo Paoletti.
y la expectativa de vida del paciente. Se considera que la "Aún no hemos escuchado todo el mensaje que las es-
edad no es factor excluyente, y que se debe tratar al ge- tatinas nos están transmitiendo". Salim Yusuff.
rente adecuando dosis a eventuales trastornos metabólicos
propios de la edad. SECUESTRANTES
D E Á C I D O S BILIARES O R E S I N A S
Ajuste de dosis
Cuando se inicia el tratamiento con una estatina, se produ- Esta familia de drogas, integrada por colestiramina, co-
ce un rápido descenso de colesterol total y LDL, aproxi- lestipol y colesevelan, se utiliza desde hace muchos años,
madamente en un mes, que continuará a lo largo del tra- aunque en la Argentina sólo se cuenta con la primera. Todas
tamiento hasta estabilizarse, en función de la droga y la son similares en su mecanismo de acción y beneficios, difi-
dosis elegida. En un pequeño grupo de pacientes, puede riendo sólo en algunos aspectos de la tolerancia.
producirse un fenómeno conocido como escape de las es- El mecanismo de acción de la colestiramina consiste
tatinas, que consiste en un ligero ascenso de LDL luego de en la unión, no específica, con los ácidos biliares en el in-
obtenido el descenso inicial. En tal caso, deberá verificarse testino. Con ello logra aumentar la excreción biliar de los
el cumplimiento de pautas dietéticas, el aumento de peso mismos, interfiriendo con su reciclado en el circuito ente-
u otra situación clínica. En caso de ser necesario, deberá rohepático. Esto resta aporte de colesterol al hígado, que
ajustarse la dosis, sin que esto represente un fracaso prima- deberá expresar un mayor número de receptores de LDL
rio o secundario de la estatina. en la membrana del hepatocito para obtenerlo de la circu-
El médico debe tener en claro el nivel de LDL que lación. Así se producirá el descenso de colesterol total y
debe alcanzar y los tiempos para lograrlo. Se sugiere revi- LDL circulantes.
sar permanentemente las pautas de tratamiento. Normalmente se pierde alrededor de un gramo/día de
El mayor descenso de LDL colesterol se logra con la ácidos biliares por intestino, que se incrementan a dos o
dosis inicial de cualquier estatina. tres, con el uso de la colestiramina. Estas drogas han de-
La de mayor potencia terapéutica es rosuvastatina, se- mostrado su utilidad y seguridad en el tratamiento de la
guida por atorvastatina y simvastatina. hipercolesterolemia y en la disminución de complicacio-
Cuando se decide aumentar la dosis de una estatina, nes cardiovasculares. Utilizándolas como monodrogas, se
no debe esperarse un descenso muy significátivo de LDL. obtiene un descenso de 15 a 20% de LDL, con respecto a
Cada vez que se duplica esa dosis, desciende alrededor los valores basales, pero asociadas a estatinas, optimizan y
de un 6% más el nivel previo alcanzado. Esto es conocido potencian los resultados. Existen otras indicaciones de uso
como la regla del seis %. de colestiramina, en especial en dislipidemias de los niños,
La reciente incorporación de ezetimibe, en tratamien- prurito del embarazo, etc.
to combinado con las estatinas, pretende bloquear las dos Su dosis varía de 4 a 24 g por día y se comercializa en
vías metabólicas del colesterol, para alcanzar descensos forma de sobres de 4 g. Debe destacarse que es una sustan-
importantes con bajas dosis de ambas drogas, como se cia altamente higroscópica que requiere ser conservada en
describirá más adelante. sobres herméticos. No se aconseja adquirir esta sustancia
Las estatinas tienen un lugar bien ganado dentro del en envases de gran tamaño, que pueden conseguirse como
tratamiento de la cardiopatía isquémica. Trabajos de inves- genéricos.
tigación de los últimos años han demostrado que también Se utiliza de forma exclusiva en el tratamiento de la
en pacientes afectados por accidentes cerebrovasculares hipercolesterolemia. Debe tenerse en cuenta que puede
isquémicos, se logran importantes beneficios con su uso. aumentar el nivel de triglicéridos, en especial en formas
En la patología arterial periférica, la evidencia no es con- familiares, severas o mixtas. Se cree que este aumento se
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CITOCROMO 2 C 9 DROGAS
Cotrimoxazol
Fluvastatina Amiodarona
Metronidazol
Ciclosporina
Rosuvastatina Warfarina
Gemfibrozil
OTRAS VÍAS DROGAS
Pravastatina Ciclosporina
Gemfibrozil
Tabla 7.11: Estatinas: Interacciones más importantes
debe a una mayor síntesis de LDL, con saturación del me- uso prolongado. En general las altas dosis se caracterizan
canismo de clearance. Es una droga absolutamente segura, por la mala tolerancia, con bajas tasas de cumplimiento del
ya que no tiene absorción en el tracto gastrointestinal, lo tratamiento y abandono precoz. Sin embargo, constituye
que le brinda un gran margen de seguridad y escasos efec- un recurso invalorable en el tratamiento de la hipercoleste-
tos sistémicos. rolemia en embarazo y lactancia, y en niños de dos a diez
Sin embargo, hay limitaciones a su uso por otros mo- años.
tivos, tales como constipación severa, obstrucción biliar
completa, hipertrigliceridemia moderada o severa, for- DERIVADOS DEL Á C I D O F Í B R I C O
mas de tipo III (persistencia de IDL). Está contraindicada
en pacientes que padecen formas congénitas de fenilce- La primera droga de esta familia, clofibrate, comenzó a uti-
tonuria. lizarse en la década del 60. Sin embargo, su falta de efec-
Debe tenerse precaución cuando los niveles de trigli- tividad para disminuir el colesterol total así como sus mar-
céridos superan los 200 mg/dL, en pacientes diabéticos cados efectos indeseables, sumados a los malos resultados
con neuropatía autónoma gastrointestinal, por la posibili- del estudio WHO {WorldHealth Organization Cooperative
dad cierta de impacto fecal. Puede originar los muy raros Study), que lo evaluó en prevención primaria y demostró
fármaco bezoares, verdaderos conglomerados de droga que una disminución de la mortalidad cardiovascular pero con
ejercen el efecto de un fecaloma. Sin embargo, la mayor li- aumento de mortalidad por todas las causas, además de
mitación a su uso está dada por su sabor desagradable y los suicidios y muertes violentas, determinó el casi abandono
trastornos digestivos en forma de meteorismo, constipa- de este fármaco. En buena medida también se generó un
ción, sensación de plenitud. Se ha sugerido combinar este cierto escepticismo con drogas de la misma familia que
producto con jugos frutales, y tomarlo en dosis divididas, le sucedieron. Debieron pasar muchos años para que los
preferentemente antes de las comidas. También pueden modernos ensayos clínicos devolvieran a estos fármacos el
agregarse compuestos con fibras de psylium, que dismi- lugar que les corresponde.
nuyen la constipación e incluso la cantidad necesaria de
colestiramina a utilizar, ya que su acción a nivel de la luz Mecanismo de acción
intestinal potencia a la de esta resina. Aunque aún hoy se ignoran algunos aspectos íntimos de
Se recomienda no tener el polvo en la boca y mantener su mecanismo de acción, puede decirse que las drogas de
una buena higiene dental, para evitar cambios de colora- esta familia, así como gemfibrozil, que no es estrictamen-
ción o erosiones dentarias. te un fibrato desde el punto de vista químico, aumentan
Otro aspecto trascendente lo constituye la interferencia
el catabolismo de los triglicéridos a través de la enzima
con otros fármacos en la luz intestinal. Por su capacidad LPL ubicada en el endotelio vascular. Se cree también que
aniónica, puede interferir con la absorción de drogas como estimulan la actividad de la lipasa hepática y reducen la
warfarina, digital, hormonas tiroideas, tiazidas, sulfonilu-
secreción de VLDL por el hígado. Esto desciende niveles
reas, antiinflamatorios, propanolol, fenobarbital, ácido val-
aumentados de triglicéridos.
proico, estrógenos y progestágenos. También las estatinas, Hasta hace unos años se desconocía el mecanismo por
gemfibrozil y ezetimibe ven interferida su absorción. Para el que los fibratos aumentaban los niveles de HDL. Hoy se
evitar estas interacciones se recomienda administrar coles-sabe que lo logran a través de un mecanismo molecular,
tiramina dos horas antes o cuatro después de los fármacos por estimulación de una familia de receptores nucleares
antes mencionados. conocida como PPAR (por sus siglas en inglés Peroxisome
En tratamientos prolongados y a altas dosis deberá Proliferator Activated Receptor). La estimulación de este
controlarse periódicamente la interferencia con la absor- sistema en el núcleo de las células hepáticas condiciona un
ción de ácido fólico y vitaminas liposolubles, en especial aumento de síntesis de Apo AI y disminución de Apo CIII,
la vitamina K. Es útil controlar en forma periódica el tiem-
con aumento del clearance de quilomicrones y VLDL. El
po de protrombina. aumento de Apo AI generará mayores niveles de HDL.
Se ha citado en distintos trabajos que los fibratos pue-
Efectividad y dosaje den modificar algunos otros parámetros, como disminuir el
Colestiramina no tiene una dosis respuesta lineal, y es fibrinógeno, la reactividad plaquetaria, factor VII, la visco-
efectiva a dosis variables, de 4 a 16 g por día (máximo 24 sidad plasmática elevada, etc., además de modificar el per-
g). Se logra un descenso de LDL de hasta un 20% con el fil lipídico. Estas acciones hemorreológicas y metabólicas
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hacen útiles a los fibratos en el tratamiento del síndrome Gemfibrozil 1 200 mg (ó 900 mg UD*)
metabólico.
Bezafibrato 400 mg
Eficacia Fenofibrato 200 mg
Los fibratos como familia de drogas (incluido gemfibrozil)
se caracterizan por su efectividad en disminuir triglicéridos Ciprofibrato 100 mg
y aumentar HDL. En la evidencia disponible a la fecha, se
han observado disminuciones de triglicéridos que oscilan Tabla 7.12: Fibratos: Dosis/día. UD*: única dosis.
entre un 20 y un 50%, en tanto que el aumento de HDL
ronda el 10 al 15%. Con respecto a colesterol total y LDL,
se han observado descensos leves, si bien en grupos de pa- Interacciones con otros fármacos
cientes no respondedores puede verificarse un aumento de y tratamientos combinados
LDL en los primeros meses de tratamiento. Sin embargo, Los fibratos utilizan el sistema del citocromo p450 3A4
se sabe hoy que los fibratos poseen la capacidad de modifi- para su metabolismo y tienen, además, una fuerte unión
car las partículas de LDL transformando las fracciones pe- a proteínas plasmáticas, en especial albúmina. Todas las
queñas y densas, altamente aterogénicas, a formas gran- drogas que compartan estas características son capaces
des y flotantes, menos susceptibles de oxidación. También de interactuar con los fibratos. La asociación con estati-
pueden estimular el clearance del LDL. nas en caso de formas mixtas de dislipidemias, obliga a
Los fibratos tienen indicación en hipertrigliceridemias un estricto control de enzimas hepáticas y musculares. Es
y formas combinadas de dislipidemias tipo IIB, III, IV y V aconsejable en tal caso usar fluvastatina (citocromo 2C9).
de la clasificación de Fredrickson. Algunos estudios citan Rosuvastatina o pravastatina, que emplean otras vías meta-
mejores resultados terapéuticos en mujeres que en hom- bólicas, son opciones útiles, si bien ambas interactúan con
bres, aunque ello dependerá probablemente del fenotipo gemfibrozil. El fibrato de elección para combinar es fenofi-
que expresen. brato, aunque hay experiencia también con ciprofibrato.
Asimismo, debe tenerse en cuenta que esta familia de Se recomienda administrar las estatinas por la noche
drogas tiene especial indicación en severas hipertriglice- y los fibratos por la mañana, eligiendo siempre fármacos
ridemias (valores superiores a 1 500-2 000 mg/dL) en las de vida media corta para atenuar las interacciones meta-
que puede producirse una pancreatitis por triglicéridos. bólicas.
Estudios modernos con bezafibrato, fenofibrato y Cuando se asocian a fármacos anticoagulantes orales,
gemfibrozil han demostrado disminución de la mortalidad en especial warfarina, debe tenerse en cuenta que al ser
cardiovascular sin incremento de otras causas de muerte, desplazadas estas drogas de su unión con la albúmina, que-
así como mejoría angiográfica de lesiones coronarias y da un importante porcentaje de droga libre, capaz de origi-
desaparición de xantomas. nar trastornos de sangrado. Es también conocida la interac-
El estudio VA HIT con sus excelentes resultados en ción con ciclosporina y otras drogas metabolizadas en el
prevención secundaria, devolvió a estos fármacos el lugar sistema de los citocromos (ver cuadros de Interacciones).
perdido, aunque en otros ensayos clínicos (BIP, FIELD) Las resinas y antiácidos atenúan la absorción de fibratos.
persisten dudas y cuestionamientos.
Uso clínico de los fibratos
Seguridad y tolerancia La dosificación de estos fármacos depende de la droga y
Aunque no hay evidencia suficiente que avale el uso de de su liberación. Gemfibrozil se administra en dos dosis
estos fármacos en pacientes de bajo riesgo (a diferencia de 600 mg, 30 minutos antes de desayuno y cena, o bien
de las estatinas), puede decirse que son drogas eficaces y en una forma de liberación prolongada (900 mg una vez al
seguras si se las usa en forma adecuada. día, antes de cena).
Entre los efectos colaterales o indeseables se citan Fenofibrate se utiliza en comprimidos en forma micro-
trastornos digestivos, cefalea, vértigos y náuseas, fatiga, nizada, de 200 mg una vez por día, en tanto que bezafibrato
ansiedad, alteración del sueño, alopecia, disminución de se presenta en comprimidos de 400 mg y ciprofibrato, de
la libido, mialgias, etc., pero debe destacarse que no son 100 mg, ambos en una sola toma diaria.
frecuentes. Con clofibrate se había advertido una mayor
litogenicidad de la bilis, con consiguiente aumento de la Controles de seguridad
formación de litiasis vesiculares. Esto no se ha evidencia- Previo a la administración de un fibrato, deberá contarse
do con otros fibratos. con niveles de TGO, TGP y CPK, así como laboratorio
Al igual que con las estatinas, deben controlarse las funcional hepático y renal. A posteriori, los controles en-
enzimas hepáticas (TGO y TGP) y musculares (CPK). Se zimáticos deberán efectuarse en forma trimestral. Se re-
han citado casos de miopatías y rabdomiólisis cuando se comienda también indicar un hemograma anual y vigilar
asocian con estatinas. Este efecto es destacable cuando se el tiempo de protrombina aunque no se estén utilizando
emplea gemfibrozil. Si se requiere terapia de combinación anticoagulantes.
deberá ser empleado fenofibrato, o eventualmente eipro-
fibrato. EZETIMIBE
La excreción de estos fármacos se produce en parti-
cular por vía renal, por lo que deberá descartarse formas Desde hace años se trataba de conseguir un nuevo fármaco
subclínicas o evolutivas de insuficiencia renal. que complementara el tratamiento de las dislipidemias. En
Hay expresa contraindicación de uso en insuficiencia el año 2002 comenzó a usarse un nuevo compuesto, ezeti-
hepática, cirrosis biliar primaria, hepatopatías crónicas en mibe, que posee un original mecanismo de acción.
estadios avanzados y patología vesicular preexistente. Se Es el primer fármaco de una nueva familia de blo-
recomienda de manera especial no utilizarlos en nefropatía queantes selectivos de la absorción del colesterol, y no
diabética, embarazo y lactancia. debe confundírselo con resinas u orlistat.
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Ezetimibe actúa en la vía exógena del colesterol, inter- En insuficiencia renal aumenta 1,5 veces el área bajo la
firiendo la absorción del colesterol dietario y biliar, a nivel curva (AUC) en pacientes con clearance menor de 30 mi,
del ribete en cepillo del enterocito. en tanto que en la insuficiencia hepática es de 1,7 veces.
El colesterol exógeno proviene tanto de la ingesta (en Esto no condiciona una contraindicación ni ajuste de dosis
especial de carnes y lácteos) como de la bilis que ingresa pero sí requiere vigilancia.
y circula en el circuito enterohepático. Este último aspecto En mayores de 65 años la concentración plasmática es
es particularmente importante por la magnitud de coleste- dos veces mayor que en jóvenes, en tanto que en la mujer
rol reciclado. se advierte una diferencia de un 20% con respecto al hom-
En la luz intestinal, el colesterol es separado de su éster bre. En ambos casos tampoco se requiere ajuste de dosis.
por la enzima hidrolasa pancreática y junto a otros lípidos Esta droga se elimina por heces.
y vitaminas liposolubles forma micelas, siendo luego reab-
sorbido a nivel del ribete en cepillo del intestino delgado, Interacciones
por un mecanismo poco conocido. No deberá asociarse ezetimibe con alcalinos ni colestiramina,
Ya en el interior del enterocito, el colesterol es reeste- ya que interfieren con su absorción y nivel plasmático. El
rificado por la enzima Acil Co A Colesterol Aciltransferasa resto de los fármacos de uso clínico habitual no interactúa
(ACAT), formando de nuevo ésteres, y almacenado junto con esta droga, que no estimula ni inhibe el sistema de los
a los demás lípidos en los quilomicrones, que se secretan citocromos.
hacia la linfa del mesenterio y luego al plasma.
Aposteriori, los quilomicrones sufrirán su degradación Controles de seguridad y monitoreo
metabólica por la enzima LPL, transformándose en quilo- Al igual que con otros fármacos, se aconseja control de
micrones remanentes, capaces de atravesar el endotelio si enzimas musculares y hepáticas, función hepática y renal.
son pequeños, o bien ser captados por receptores hepáticos Si bien el uso asociado a estatinas modifica muy poco es-
específicos. tos parámetros, es aconsejable su control periódico, ya que
hay comunicaciones de aumentos enzimáticos mayores
Eficacia con la asociación que con el empleo de cada fármaco por
Ezetimibe puede ser utilizado como monoterapia, estando separado.
dirigido fundamentalmente al descenso de colesterol total
y LDL, efecto que logra en un valor cercano al 20%, te- Efectos indeseables
niendo alguna acción sobre triglicéridos y HDL (descensos Se ha comunicado, en menos del 2% de los pacientes, la
de 15% y aumento de 3%, respectivamente). aparición de efectos leves en forma de náuseas, mareos, fa-
Sin embargo, su real importancia terapéutica reside tiga o cefalea, trastornos gastrointestinales ligeros (meteo-
en la asociación con una estatina. Al bloquearse de modo rismo, distensión abdominal o dolor, constipación o dia-
simultáneo las vías exógena y endógena, se obtienen des- rrea), mialgias o insomnio. Son muy infrecuentes y simila-
censos lipidíeos equivalentes a los alcanzados por las dosis res a los presentados en individuos que reciben placebo.
máximas de estatinas. Esto tiene una doble ventaja: maxi-
miza el resultado terapéutico haciendo más factible lograr O T R A S D R O G A S H I P O L I P E M L A N T E S
metas establecidas, al mismo tiempo que minimiza los
efectos indeseables de dosis máximas de droga. Hace poco Existen otros fármacos, que se usan en el tratamiento de las
tiempo, el estudio ENHANCE planteó dudas en cuanto a dislipidemias, cuyo empleo en nuestro medio es infrecuen-
la eficacia de la combinación para disminuir el número de te. Existen diversas razones para ello, como el resultado y
eventos duros, aunque aún no hay posiciones claras al res- seguridad de las drogas antes descritas y su buena toleran-
pecto. cia y eficacia.
Asimismo, la FDA autorizó el uso de esta droga en ni-
ños mayores de 10 años con trastornos lipídicos severos. Ácido nicotínico
El ácido nicotínico en su forma de liberación prolongada,
Indicaciones droga con excelente perfil hipolipemiante, fue retirada de
Como monoterapia, en niños, adultos en prevención pri- la venta en Argentina hace algún tiempo, porque los efec-
maria de bajo riesgo, intolerancia a estatinas (mialgias) y tos colaterales limitaron su uso.
en pacientes con tratamientos combinados con varias dro- Es útil en todos los tipos de dislipidemias, excepto en
gas. Como terapia combinada, en prevención secundaria y formas infrecuentes, como la quilomicronemia familiar.
en todas aquellas dislipidemias que requieran altas dosis Puede combinarse con resinas o fibratos, y también con
de estatinas. estatinas, debiendo tenerse precaución por la posibilidad
No deberá emplearse ezetimibe en embarazo, lactancia de disfunción hepática o daño muscular. Su mecanismo de
ni en mujeres en edad fértil que no cuenten con una anti- acción es parcialmente conocido, pero se sabe que inhibe
concepción segura. la movilización de ácidos grasos libres desde los tejidos
Recientemente apareció una asociación de ezetimibe periféricos hacia el hígado, disminuyendo además la secre-
con fenofibrato, aunque aún la experiencia que avale el uso ción hepática de VLDL y triglicéridos. Asimismo, es capaz
asociado a fibratos es limitada. de disminuir el pasaje de VLDL a LDL.
Por estos mecanismos logra una muy favorable mo-
Dosis y farmacocinética dificación del perfil lipídico alterado, descendiendo trigli-
La dosis efectiva es de 10 mg, en una única toma en cual- céridos, colesterol total y LDL, con aumento de HDL. En
quier momento del día, ya que su absorción no se ve inter- su momento, fue considerada como la droga ideal, pero
ferida por alimentos. Además, su metabolito (glucurónido) sus efectos indeseables determinaron su retiro del mercado
tiene similar eficacia, hecho que confiere a este fármaco farmacéutico. Sin embargo, se está investigando seguri-
una vida media de 22 horas. El reciclado permanente en el dad, tolerancia y eficacia de la combinación de esta droga
circuito enterohepático optimiza su acción. con laropiprant, inhibidor enzimático de prostaglandinas,
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que atenúa el efecto tan molesto del flushing. Se cree que Cada comprimido aporta 450 mg defitoesterolespuros o
podrá ser útil como un nuevo compuesto o bien asociado libres, y se recomienda una ingesta de 2 comprimidos por día
a estatinas. durante las comidas, lo que permite un aporte de 900 mg/día
de fitoesteroles, que adicionados a una dieta baja en grasas
Fitoesteroles saturadas, hidrogenadas y colesterol reducen los niveles de
En los últimos tiempos, ingresó al mercado farmacéutico colesterol total y LDL sin aportar calorías. Pueden ser ingeri-
una presentación en comprimidos que contiene fitoeste- dos por adultos y ancianos de ambos sexos (se recomienda no
roles. Hay también disponibles alimentos enriquecidos, usar durante el embarazo y lactancia, por no existir trabajos
como jugos y margarinas. que avalen seguridad y ausencia de teratogenicidad). Pueden
Actúan por un mecanismo de competencia en la luz asociarse a estatinas y otros fármacos hipolipemiantes.
intestinal, que lleva a la eliminación de colesterol por vía
fecal. Se ha propuesto que la diferencia estructural entre
las cadenas laterales de los fitoesteroles con la del coles- CONCLUSIONES
terol es responsable tanto de los efectos reductores de este
último como así también de la baja absorción a nivel del Hemos dedicado especial atención a fármacos de uso ha-
tracto intestinal, que se ha observado para estos esteróles. bitual, disponibles en Argentina. En el extranjero suelen
Los fitoesteroles tienen la capacidad de disminuir el emplearse, además de los citados, algunos otros fármacos,
colesterol total un 10% y el LDL un 13%, en promedio, pero el objetivo de este capítulo excede su consideración.
aproximadamente. Asimismo, su uso ha sido desplazado por las drogas que
No se han comunicado efectos tóxicos derivados del aquí se han descrito.
consumo de fitoesteroles en animales y humanos. La admi- Algunos de los valores porcentuales que se citan son
nistración de altas dosis de fitoesteroles (más de 20 g/día) promedios de distintas publicaciones, y deben ser tomados
en ocasiones produce diarrea en humanos. como orientadores.
La FDA recomienda al menos 1,30 g por día de fitoes- Las dislipidemias constituyen un problema clínico
teroles ésteres como la cantidad necesaria para reducir el cotidiano, que el médico general puede y debe tratar, con
riesgo de enfermedad cardiovascular (1,30 g de fitoeste- la única condición (al igual que en cualquier situación te-
roles ésteres equivalen a 0,8 g -800 mg- de fitoesteroles rapéutica) de conocer la farmacología, farmacodinamia y
puros o libres). farmacocinética de las drogas a utilizar.
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OSCAR A. PELLIZZÓN
INTRODUCCIÓN de las llamadas bombas electrogénicas, que movilizan io-

nes contra gradientes electroquímicos utilizando energía.
Las arritmias cardíacas, en un sentido amplio, son defini- Las alteraciones en el voltaje de la membrana dan lugar
das como alteraciones del ritmo cardíaco normal. Este se a mecanismos arritmogénicos por alteraciones en el auto-
caracteriza por: 1) el ritmo se origina en el nodulo sinusal matismo, que pueden ser normales o anormales, y estos,
(NS); 2) la frecuencia de la formación de impulsos se en- a su vez, por actividad gatillada por posdespolarizaciones
cuentra en un rango de 60 a 100 latidos por minuto (1/m); precoces o tardías, o bien por trastornos de la conducción
3) dentro de este rango debe ser razonablemente regular; 4) que producen bloqueos o mecanismos reentrantes.
todos los impulsos sinusales se transmiten a los ventrículos Esta breve introducción fisiopatológica es esencial
a través del sistema de conducción aurículoventricular con para comprender el mecanismo desencadenante y perpe-
un tiempo de conducción normal y constante (expresado tuador de una arritmia, para realizar un diagnóstico inte-
en el electrocardiograma como un intervalo PR entre 0,12- gral correcto y un tratamiento adecuado.
0,20 seg); y 5) la conducción intraventricular sigue siendo Las arritmias cardíacas, en las últimas décadas, han
normal (duración del QRS menor de 0,12 seg). sido estudiadas muy intensamente y como resultado de
Las arritmias cardíacas son consecuencia de una alte- ello surgieron diferentes modalidades terapéuticas farma-
ración en las propiedades electrofisiológicas del corazón: cológicas (Tabla 8.1) y no farmacológicas.
la excitabilidad, el automatismo, la conducción, la refrac-
tariedad y la repolarización. El objetivo de este capítulo es hacer una revisión actua-
Estas propiedades dependen del voltaje de la membra- lizada de los múltiples y diversos tratamientos de las arrit-
na celular que es determinado por la entrada y salida de io- mias. Con fines didácticos, dividiré las arritmias cardíacas
nes (sodio, potasio, calcio, cloro), que ocurren a través de en bradiarritmias y en taquiarritmias supraventriculares y
túneles macromoleculares denominados canales iónicos o ventriculares, y dentro de ellas serán tratadas las que el
CIASE MECANISMOS DROGAS

I Bloqueantes de los canales de sodio
Depresión de la fase 0
IA Retardo de la conducción Quinidina
Prolonga repolarizacion
jg Leve efecto sobre la fase 0 en tejidos normales y Lidocaína
mayor depresión en tejidos anormales Mexiletina
Marcada depresión fase 0 Flecainida
IC Marcado retardo de la conducción Propafenona
Leve efecto sobre la repolarización
II Simpaticolíticas Betabloqueantes
IH Prolongan la repolarización Amiodarona
Sotalol
IV Antagonistas de los canales de calcio Verapamillo
Diltiazem
Tabla 8.1: Drogas antiarrítmicas. Clasificación (Vaughan Williams) y mecanismos de acción
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médico observa con frecuencia. Finalmente realizaré una En situaciones reversibles, como en la apnea obstruc-
actualización sobre prevención primaria y secundaria de la tiva del sueño con hipoxia, puede haber bradicardia que
muerte súbita cardíaca. desaparece si la apnea se trata de forma adecuada.
Otra alteración en la frecuencia cardíaca es la incapacidad
de aumentar al ritmo apropiado con el ejercicio. Esta anoma-
BRADIARRITMIAS lía se denomina incompetencia cronotrópica y adquiere valor
cuando hay que definir el tipo de marcapasos a implantar.
La bradicardia es un hallazgo frecuente en la evaluación Dentro de las bradiarritmias se considerarán la disfun-
clínica de pacientes, tanto sanos como enfermos. ción del NS y los BAV, aunque la hipersensibilidad del seno
La bradicardia puede ser causada por alteraciones in- carotídeo y el síncope mediado neuralmente o vaso-vagal
trínsecas o por daño del sistema de conducción en respues- podrían incluirse en esta categoría (Tabla 8.2), pero son
ta a factores funcionales o extrínsecos. menos frecuentes y escapa al desarrollo de este capítulo.
Muchos casos pueden ser clínicamente asintomáti-
cos y no tienen importancia inmediata o a largo plazo.
En pacientes sanos, evaluados con Holter, se puede ob- D I S F U N C I Ó N D E L N O D U L O S I N U S A L
servar bradiarritmias transitorias durante el sueño. Una
frecuencia cardíaca (FC) entre 30-35 1/m (bradicardia También llamado enfermedad del NS (ENS), es una causa
sinusal), paros sinusales < 2,5 seg, bloqueos sinoauri- frecuente de bradiarritmia. La prevalencia de la ENS en
culares, ritmos hisianos, bloqueos aurículoventriculares mayores de 65 años es de 1:600 pacientes y en Estados
(BAV) de primero y segundo grado son alteraciones Unidos es la causa de alrededor del 50% de los implantes
frecuentes durante el sueño y deben ser considerados de marcapasos definitivos.
variantes de la normalidad. Los atletas o deportistas son La ENS se expresa electrocardiográficamente (ECG) de
particularmente propensos a la bradicardia y una FC diferentes maneras. (Figura 8.1 A-C) La bradicardia sinusal
menor de 40 1/m es común. Estos pacientes no deben se produce por una disminución del automatismo del NS.
recibir tratamiento. Los paros sinusales pueden deberse a una alteración en la for-
A) CAUSAS INTRÍNSECAS Degenerativa (edad)

Infarto agudo de miocardio o isquemia
Enfermedades infecciosas
Enfermedad de Chagas
Endocarditis
Enfermedades infiltrativas
Sarcoidosis
Amiloidosis
Hemocromatosis
Enfermedades del colágeno
. Lupus eritematoso sistémico
Artritis reumatoidea
Esclerodermia
Distrofia muscular miotónica
Trauma quirúrgico
Reemplazo valvular
Corrección de cardiopatías congénitas
Trasplante cardíaco
Enfermedades familiares
B) CAUSAS EXTRÍNSECAS Síncope neurocardiogénico
Hipersensibilidad del seno carotídeo
Alteraciones situacionales
Tos
Micción
Defecación
Vómito
Drogas
Beta bloqueantes
Antagonistas cálcicos
Digoxina
Antiarrítmicos
Hipotiroidismo
Hipotermia
Enfermedades neurológicas
Disbalances electrolíticos
Hipokalemia
Hiperkalemia
Tabla 8.2: Causas de bradiarritmias
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Arritmias cardíacas / Oscar A. Pellizzón
-Jl—^N. -JL—
B ~
i 4437
n-
r I.
Figura 8.1: A. Bradicardia sinusal severa. B. Paro sinusal de 7,6 seg con la leve compresión del seno carotídeo
en un paciente con hipersensibilidad del seno carotídeo. C. Síndrome bradicardia-taquicardia. Estudio Holter
de 3 canales donde se observa, en el trazado superior, un aleteo auricular con una frecuencia cardíaca de 127 l/m.
En el trazado inferior se advierte la reversión espontánea del aleteo auricular y la presencia de un paro sinusal
de 4,8 segundos, luego retoma un ritmo de fibrilación auricular.
mación del impulso o de la conducción fuera del NS (región y la bradiarritmia confirmada, y la presencia de causas po-
perinodal). Anormalidades en el automatismo o en la conduc- tencialmente reversibles.
ción de la aurícula predisponen a la generación de fibrilación Hay pocas indicaciones para tratar bradiarritmias asin-
auricular (FA) o aleteo auricular (AA). El síndrome bradicar-
tomáticas. En muchas oportunidades el tratamiento consis-
dia-taquicardia es una manifestación común de la ENS. Esta te en suspender medicaciones bradicardizantes o revertir
situación es particularmente preocupante, porque cuando factores metabólicos tales como hipotiroidismo, alteracio-
sobreviene la FA-AA genera una supresión del automatismo nes hidroelectrolíticas o acidosis.
por sobreestimulación del NS y en la reversión puede produ- Cuando la disfimción del NS es transitoria y muy sin-
cir pausas prolongadas y síncope, que a veces es exacerbada tomática, como en el caso de los infartos agudos de mio-
por la utilización de beta-bloqueantes, antagonistas cálcicos o
cardio (IAM) inferiores o laterales, el implante de un mar-
digoxina para el control de la FC de la taquiarritmia auricular.
capasos transitorio puede ser mandatorio. En esta circuns-
Las bradiarritmias siempre deben ser documentadas, tancia, hay que esperar entre 10 y 15 días para determinar
como asimismo excluidas las causas extrínsecas, en especial si se debe implantar un marcapasos en forma definitiva, ya
hipotiroidismo y drogas. En los pacientes con síntomas tran-que resuelve espontáneamente en la mayoría de los casos.
sitorios se debe utilizar el monitoreo electrocardiográfico am- El tratamiento a largo plazo consiste en el implante de
bulatorio continuo (Holter). Para determinar la incompetencia
un marcapasos definitivo (Tabla 8.3), que podrá ser con
cronotrópica se debe realizar el test del ejercicio o Holter.
sensado, y estimulación unicameral a demanda (aurícula
-AAI- o ventrículo - W I - ) o bicameral secuencial (aurí-
El estudio electrofisiológico no se requiere, en general,
para confirmar ENS (baja sensibilidad y especificidad), ex- cula y ventrículo -DDD-). Si la conducción A-V está con-
cepto que los síntomas sugieran la presencia de arritmias servada y no existen bloqueos NAV o intraventriculares, se
potencialmente malignas. puede utilizar un modo de estimulación unicameral desde
la aurícula, de lo contrario, se recomienda un marcapasos
TRATAMIENTO bicameral.
La competencia cronotrópica es de gran importancia,
El tratamiento de la ENS está determinado por la severidad ya que cuando está alterada es conveniente indicar un mar-
de los síntomas, el grado de correlación entre los síntomas capasos en modo de respuesta en frecuencia. Esta modali-
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La localización del trastorno en la conducción A-V
Bradicardia sinusal primaria sintomática puede ser determinada del ECG de 12 derivaciones. (Fi-
Bradicardia sinusal sintomática secundaria a gura 8.2 A-D)
fármacos de uso indispensable Desde el punto de vista evolutivo, los BAV se pueden
clasificar en agudos, crónicos o paroxísticos y estos, a su
Pausas sinusales > 3 seg o frecuencia sinusal vez, pueden ser taquicárdicos o bradicárdicos dependientes.
< 40 1/m sintomáticas Los BAV agudos se dan en el contexto del IAM, proce-
Síndrome bradicardia-taquicardia sintomática sos inflamatorios y cirugía cardíaca.
Bradicardia sinusal extrema persistente Los BAV crónicos se encuentran en la enfermedad
de Lev (calcificación de los anillos mitral, aórtico, cús-
sintomática posinfarto agudo de miocardio pide del septum interventricular y del núcleo fibroso
Tabla 8.3: Indicación incuestionable de marcapasos central). Es el BAVC de los ancianos. En los pacien-
definitivo en la enfermedad del nodulo sinusal tes más jóvenes (40-60 años) la etiología puede ser la
enfermedad de Lenégre (fibrosis idiopática bilateral de
ramas). En nuestro medio, la enfermedad de Chagas es
dad permite incrementar la frecuencia de estimulación de una causa frecuente de BAVC. La enfermedad coronaria
acuerdo a las necesidades metabólicas del individuo (por crónica, por el contrario, no es una causa habitual de
ejemplo, durante el ejercicio). BAV crónicos.
En los casos del síndrome bradicardia-taquicardia, se Los BAV paroxísticos ocurren en forma súbita, siem-
implanta un marcapasos bicameral con una frecuencia de pre son sintomáticos (síncope) y luego del episodio no se
estimulación auricular de 75-801/m para evitar la aparición constata dicho trastorno. Sin embargo, en el ECG basal
de FA. En estos casos se indica un marcapasos que además presentan bloqueos de ramas preexistentes. Estos pacien-
presente la modalidad cambio de modo, que automática- tes deben ser sometidos a un estudio electrofisiológico
mente cambia el modo de estimulación bicameral a unica- para identificar el grado y localización del retardo de con-
meral (ventricular) cuando sobreviene la taquiarritmia, y ducción, que por lo general es infrahisiano.
de nuevo a bicameral si retoma el ritmo sinusal. Una situación particular son los BAV del IAM. El
BAVC que complica el infarto inferior ocurre en torno al
20% de los casos. Es transitorio, resuelve lentamente entre
BLDQYEOS AIMCULOYENTWCUIARES los 10-15 días, y es excepcional que evolucione a un BAV
crónico. El implante de un marcapasos transitorio depende
Se define como BAV a la demora o la interrupción en la de la existencia de síntomas y signos de insuficiencia car-
propagación del impulso desde las aurículas hacia los ven- díaca, bajo volumen minuto o arritmias ventriculares se-
trículos, como consecuencia de una alteración anatómica veras dependientes de la bradicardia. Cuando el infarto es
o funcional en cualquier sector del sistema de conducción. anterior puede comprometer el sistema de conducción in-
La conducción A-V puede estar alterada en el nodulo traventricular, con bloqueo bifascicular, de rama bilateral
A-V (NAV) o en el haz de His. Los trastornos por debajo o AV de alto grado o completo, intermitente o persistente.
de la bifurcación del haz de His resultan en bloqueos de La persistencia de un BAV de alto grado o completo, de 2 o
rama o fasciculares, pero la conducción A-V está conser- Mobitz II o trifascicular son indicaciones de un marcapa-
vada, excepto que los tres fascículos estén simultáneamen- sos definitivo.
te afectados (bloqueo trifascicular). Cuando se toma globalmente a todos los pacientes
Los trastornos de conducción A-V pueden ser causa- con bloqueo de rama derecha asociado a hemibloqueo
dos por factores intrínsecos o extrínsecos. (Tabla 8.2) anterior izquierdo (bloqueo bifascicular), el porcentaje
A diferencia del NS, el NAV y el haz de His pueden ser de evolución a BAVC es muy bajo (5-10% en el curso
más afectados por injurias focales como el IAM, infeccio- de los años), por lo tanto no tiene indicación de marca-
nes o traumas por catéteres. pasos.
mayoritariamente en el NAV. Esta alteración puede ser funcional cuando existe un alto tono vagal y desaparece
con el ejercicio o la administración de atropina. En este trazado, el bloqueo AV I está asociado a bloqueo com-
o
pleto de rama izquierda. El estudio electrofisiológico demostró que la conducción NAV estaba prolongada (BAV
I ) y el intervalo HVse encontraba incrementado (conducción infrahisiana deteriorada).
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Figura 8.2 B: Bloqueo AV 2 tipo Mobitz I o Wenckebach. Se observa un alargamiento progresivo de los inter-
o
valos PR, hasta que uno de ellos se bloquea. El intervalo PR después de la P bloqueada es más corto que los PR
precedentes. Generalmente el trastorno se encuentra en el NAV, aunque se lo puede observar en cualquier sector
del sistema de conducción especializado.
Figura 8.2 C: Bloqueo AV 2 tipo Mobitz II. No existe prolongación progresiva del PR y, en forma brusca, una
o
onda P se bloquea, siendo a veces intermitente. En la mayoría de los casos existe una enfermedad severa del
i His-Purkinje.
Figura 8.2 D: Bloqueo AV 3 o o

Se observa varias ondas P no seguidas de latidos ventricular es. En el
trazado existen 3 latidos
Tratamiento atención de los servicios de emergencia o guardias hospi-

El tratamiento de los BAV
Existen muchas maneras de clasificarlas, pero de
acuerdo a la orientación de este libro, las dividiremos en
i al BAVC péuticas. (Tabla 8.5) P S e S t r a t e g m S t e m
; 3 ó más seg, o un ritmo de Las TSV dependientes del NAV involucran a un circui-
_ ; por debajo de 40 1/m; BAV 2° Mobitz II en pacien- to reentrante o un foco ectópico y el bloqueo que ocurre a
tes con bloqueo bifascicular crónico o trifascicular y BAVC nivel del NAV t
congénito con ritmo de escape con QRS ancho, disfunción
ventricular o bradicardia inapropiada para la edad.
Con respecto a la modalidad de estimulación hay un A. Bloqueo AV
amplio rango de opciones para tratar los diferentes trastor- 1. BAVCj cor
congénito o adquirido sintomáticos
nos de conducción. La elección indiscriminada del mar- 2. BAVC posquirúrgico o posablación por
capaso unicameral VVI, s: radiofrecuencia
individuales, los síntomas y los 3. FA con BAVC completo
» el uso de rutina de los 4. BAV 2 Mobitz II o I sintomáticos
o
s DDD. Por ello, ante esta decisión

ral electrofisiólogo. 1. BR sintomático con intervalo HV prolongado
2. Bloqueo infrahisiano sintomático a frecuencia de
estimulación auricular < 120 lpm
TAQUIARRITMIAS 3. Bloqueo bifascicular sintomático con BAV 2
SUPRAYENTR1CULARES
o
Mobitz II o de tercer grado i

C. Infarto de >
1. BAVC persistente
2. BAV 2 Mobitz II
o
Tabla 8.4: Indicaciones incuestionables de marcapasos

definitivos en los trastornos de conducción
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aparentes en la porción inicial o terminal del QRS, obser-
vándose como pseudo onda R en VI o pseudo ondas S en
derivaciones II, III y aVF. Estas deflexiones son más fáci-
les de distinguir cuando se puede comparar con un ECG en
ritmo sinusal. (Figura 8.4) La TR NAV típicamente se pre-
senta como una taquicardia con complejos QRS angostos
- Vía rápida (<0,12 seg); si se observara con QRS anchos hay que ha-
cer el diagnóstico diferencial con otras taquicardias, como
se detallará más adelante.
Clínicamente las TR NAV se manifiestan con un am-
plio espectro de síntomas, siendo el más común las palpi-
taciones, que pueden ser de variable frecuencia, severidad
y duración. El síncope es raro y cuando ocurre está rela-
cionado a una falla en la adaptación vasomotora más que
Figura 8.3: A. La TR NAV típica suele iniciarse por a la FC de la TSV. Por lo general cursan sin cardiopatía.
una extrasístole auricular que se bloquea en la vía El examen físico es normal, aunque durante la taquicar-
rápida y conduce lentamente a través de la vía lenta. dia puede observarse en el cuello el signo de la rana que
Luego el impulso retorna retrógradamente a través de se debe a la presencia de ondas A en cañón en la presión
la vía rápida. La activación del ventrículo se hace a venosa yugular.
través de la vía lenta y ocurre de forma casi simultánea
con la activación auricular, que lo hace por medio de Tratamiento
la vía rápida. B. La TR NAV atípica utiliza el mismo Tratamiento agudo
mecanismo pero en sentido inverso. La frecuencia cardíaca rápida, asociada a la TR NAV, rara
vez produce inestabilidad hemodinámica severa; si esto
ocurriera, la cardioversión eléctrica es necesaria.
Las TSV independientes del NAV son las que este no Fuera de esta situación, la primera medida a utilizar
es necesario para el mantenimiento de la taquicardia (AA- es el masaje del seno carotídeo (5-10 seg) o maniobras de
FA), pero sí, para el control de la frecuencia ventricular. Valsalva que, en esta arritmia, al ser dependiente del NAV,
En esta sección desarrollaré a las TSV más frecuentes: pueden darla por terminada.
taquicardia reentrante NAV (TR NAV), taquicardia reen- Si esta maniobra fracasara, la droga de primera
trante AV (TR AV) mediada por una vía accesoria (VA) y línea es la adenosina (6-12 mg/endovenoso/bolo) que
la fibrilación auricular (FA). la revierte en más del 90% de los casos. (Figura 8.5)
Su acción es muy breve (10 seg) y produce un fuerte
T A Q U I C A R D I A R E E N T R A N T E N O D A L AV efecto vagal sobre el NAV. Una contraindicación re-
lativa es en pacientes asmáticos a quienes les puede
Es la forma más común de las taquicardias paroxísticas generar broncoespasmo. Otras drogas que se pueden
supraventriculares y ocurre aproximadamente en el 60% utilizar son el verapamillo (5-10 mg/EV) o diltiazem,
de los casos. Se observa entre los 30-40 años y es más que tienen una vida media más larga y pueden producir
frecuente en las mujeres (70%). hipotensión arterial.
El mecanismo fisiopatológico es la reentrada. (Figura
8.3) La TR NAV puede ser clasificada en típica o lento- Tratamiento crónico
rápida (90%) y atípica (10%), que incluye la forma rápida- El riesgo de recurrencia después de un primer episodio no
lenta, lenta-lenta y rápida-rápida. En términos más actua- está definido y el tratamiento no está indicado.
les, el impulso emplea la región de entrada lenta posterior Para pacientes con episodios recurrentes las opciones
y el cuerpo del NAV para la conducción anterógrada, sale son: 1) drogas antiarrítmicas, y 2) ablación transcatéter por
del NAV por la zona de entrada rápida anterior y rodea el radiofrecuencia.
tejido perinodal para reingresar por la región posterior. Drogas antiarrítmicas. Los beta-bloqueantes son las
El mecanismo de la TR NAV típica produce en el ECG drogas de primera elección. Nosotros utilizamos nadolol
ondas P retrógradas ocultas dentro del complejo QRS o 20-80 mg/día porque tiene una vida media larga (36 horas)
NODO AV INDEPENDIENTE NODO AV DEPENDIENTE

Taquicardia sinusal Taquicardia reentrante NAV
a) Apropiada a) variante lento-rápida
b) Inapropiada b) variante rápido-lento
Taquicardia reentrante NS
Taquicardia auricular Taquicardia reentrante AV
a) Unifocal a) Ortodrómica (VA oculta)
b) Multifocal b) Antidrómica (VA manifiesta)
c) Incesante (VA oculta con conducción lenta)
Aleteo auricular
Fibrilación auricular Taquicardia unión
Tabla 8.5: Clasificación de taquicardia supraventricular. AV: auriculoventricidar; VA: vía accesoria
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• 1 fe KM l- V5fr
L 2I¿'
aVL§¿|| V2
ni
i aVF' V3 V6
Figura 8.4: Taquicardia paroxística supraventricular debido a una taquicardia reentrante NAV típica. Obsér-
vese la presencia de ondas P retrógradas (flechas) en las derivaciones inferiores (pseudo onda S) y en derivación
VI (pseudo onda R').
-mEMússm
— 11 '\¡' '! I :
<1
— — y — ^
Figura 8.5: Reversión de TR NAV por adenosina. Al inicio del electrocardiograma se observa una TR NAV
típica. Breves segundos después de administrar adenosina EV la taquicardia revierte bruscamente. Al revertir se
observa inicialmente una taquicardia ventricular no sostenida (sin significado clínico) y luego el ritmo sinusal.
y se administra una vez al día, aunque también puede uti- tricuspídeo. El 60% de las VA están ubicadas en la pared
lizarse propranolol, atenolol o metoprolol. Si con el beta lateral del ventrículo izquierdo (VI), 20-30% se localizan
bloqueante continúa presentando recurrencia, nuestra po- en la región posteroseptal, 10-20% en la pared libre del
sición es realizar ablación por radiofrecuencia. Si existiera
ventrículo derecho (VD) y 5-10% en la zona anteroseptal
alguna imposibilidad de realizar este procedimiento, noso- cercana al NAV.
tros utilizamos flecainida (clase IC) 1-2 mg/kg/peso. Si a Cuando la vía conduce más rápidamente que el sistema
pesar de ello hubiera recurrencias, le asociamos nadolol. de conducción normal, el ventrículo es preexcitado, produ-
Con esta asociación, la eficacia es muy alta. Utilizamos ciendo la clásica patente electrocardiográfica de PR corto
amiodarona en forma excepcional. y onda delta. En alrededor de un 25%, las vías conducen
Ablación transcatéter por radiofrecuencia. Este es un solo en forma retrógrada y no se manifiesta en el ECG,
método que se utiliza desde la década del 90 y consiste en denominándose VA oculta. Cuando los pacientes presen-
la emisión de energía de radiofrecuencia, a través de un tan taquicardia sintomática se lo refiere como síndrome de
catéter especial, lo que provoca un aumento en la tempe- WolfF-Parkinson-White (WPW).
ratura tisular, determinando una pequeña necrosis por coa- Los circuitos reentrantes AV son relativamente gran-
gulación. Actualmente a través de este procedimiento se des (macrorreentrada) e involucran una vía anterógrada
trata de eliminar en forma selectiva la conducción de la vía
y otra retrógrada. (Figura 8.6 A-C) La TR AV puede ser
lenta que se localiza en la región posteroinferior del anillo
ortodrómica (QRS angosto), es la más común, o anti-
tricuspídeo. El porcentaje de éxito es muy alto (95%), con drómica (QRS ancho). (Figura 8.6 D-E) La TR AV or-
una baja tasa de complicaciones (1% BAVC). El porcenta- todrómica se diagnostica mediante electrocardiografía
je de recurrencias es del 3-5%. cuando detrás del complejo QRS se visualiza con cla-
ridad una onda P retrógrada, con RP<PR. Clínicamente
TAQUICARDIA REENTRANTE puede cursar con los mismos síntomas que la taquicar-
AV M E D I A D A P O R U N A V Í A A C C E S O R I A dia intranodal.
Una consideración especial es la fibrilación auricu-
Es la segunda causa más común de taquicardias paroxísti- lar (FA) que ocurre en el síndrome de WPW. La FA, en
cas SV. Las VA son haces de tejido miocárdico que unen pacientes con VA que tienen períodos refractarios cortos,
la aurícula y el ventrículo a lo largo del anillo mitral y provoca frecuencias ventriculares > 240 1/m, pudiendo
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causar fibrilación ventricular y muerte súbita. Estos pa- La ablación por radiofrecuencia es curativa en el 95%
cientes siempre tiene preexcitación manifiesta en ritmo de los casos y depende de varios factores, como la localiza-
sinusal, por el contrario, los que tienen preexcitación in- ción de la VA, presencia de cardiopatías asociadas o múlti-
termitente (algunos latidos normales y otros preexcitados) ples VA, experiencia del equipo que la realiza, entre otros.
tienen muy bajo riesgo de muerte súbita por presentar pe- Las indicaciones más comunes son: 1) TR AV sintomática,
ríodos refractarios prolongados. 2) FA y 3) asintomáticos con preexcitación cuya profesión
o trabajos puedan verse afectados por TSV espontáneas o
Tratamiento por esta anomalía en el ECG.
Tratamiento agudo
La TR AV ortodrómica es una clara taquicardia NAV de- FIBRILACIÓN AURICULAR
pendiente, por lo que todas las drogas que prolongan la
conducción en esta estructura producen su finalización. La FA se caracteriza por una activación auricular incoordina-
Las drogas que se utilizan son las mismas que para las TR da con el consecuente deterioro de la función mecánica. Pue-
NAV. de ser reconocida en el ECG por presentar ondas fibrilatorias
Una situación particular es la FA preexcitada, que no irregulares, rápidas y una respuesta ventricular irregular.
debe confundirse con TSV con aberrancia. Estos pacientes Es la arritmia más común de la práctica médica. La
tienen VA con períodos refractarios cortos y no se debe prevalencia e incidencia se incrementa con la edad, afec-
usar drogas que bloquean el NAV, ya que posibilita que tando en aproximadamente el 5% a los mayores de 65 años
todos los estímulos auriculares pasen a través de la VA y y llegando al 10% en los mayores de 80 años.
puedan generar una fibrilación ventricular. Es considerada La FA coexiste con patologías comunes como la hiper-
una urgencia médica. Por lo tanto, ante una FA preexcita- tensión arterial, insuficiencia cardíaca, enfermedad coro-
da, el mejor tratamiento (para no cometer errores graves) naria, diabetes y envejecimiento. Sin embargo, la FA puede
es la cardioversión eléctrica. estar presente en pacientes sin cardiopatía (FA aislada) y se
encuentra en el 40-50% de las FA paroxísticas y el 20-25%
Tratamiento crónico de las FA permanentes.
En los pacientes asintomáticos con WPW, el tratamiento También, el comienzo y persistencia de la FA pueden
antiarrítmico profiláctico no está indicado (bajo riesgo de estar modulados por el sistema nervioso autónomo. En
muerte súbita, aproximadamente 1/1 000 paciente/años); este sentido, se distinguen la FA vagal y adrenérgica. La
tampoco parece necesaria la restricción de actividades ha- FA vagal aparece en edades más jóvenes, en ausencia de
bituales; aunque puede ser prudente la recomendación de cardiopatía, y suele producirse de noche. La FA adrenérgi-
evitar la práctica deportiva competitiva. ca se asocia más frecuentemente a cardiopatía estructural,
Los pacientes con episodios infrecuentes de taquicar- aparece de día y es desencadenada por estrés, ejercicio,
dia bien tolerada no precisan tratamiento crónico; se reco- café y alcohol.
mienda enseñarles a realizar las maniobras vagales y, en La evaluación del paciente incluye la atención de las
caso de que con ellas no ceda, podrían recurrir al trata- comorbilidades y complicaciones asociadas a la FA.
miento supresivo con los fármacos antes mencionados. La FA puede ser clasificada como paroxística, persistente
Los pacientes en que las taquicardias son frecuentes y permanente. (Figura 8.7) Sin embargo, el manejo terapéu-
deben ser evaluados por los electrofisiólogos, quienes va- tico debe estar guiado por los síntomas, presencia o ausencia
lorarán la indicación de drogas antiarrítmicas o la ablación de compromiso hemodinámico y comorbilidades asociadas.
por radiofrecuencia.
Las drogas antiarrítmicas que se utilizan como profi- Tratamiento
laxis de las recurrencias son las del grupo IC, flecainida y El tratamiento de la FA se basa en la prevención del trom-
propafenona. Estas drogas deprimen la conducción y pro- boembolismo, control de la FC, conversión a RS y mante-
longan el período refractario sobre el tejido auricular, ven- nimiento del mismo. (Figura 8.8)
tricular y las VA, mientras que sobre el NAV tienen poco Muchos de los pacientes con FA de reciente comienzo
efecto. La amiodarona (clase III) tiene múltiples efectos: revierte espontáneamente, pero cuando la FA persiste y de-
prolonga la refractariedad y deprime la conducción sobre sarrolla inestabilidad hemodinámica se debe realizar cardio-
la VA y el NAV asociado a sus efectos antiadrenérgicos. Se versión (CV) eléctrica inmediata. Estos pacientes pueden
utiliza en raras ocasiones, ya que la ablación es curativa, presentar una cardiopatía estructural severa, como miocar-
y se impone en el tratamiento de esta anomalía. Los beta- diopatías, insuficiencia cardíaca o una isquemia miocárdi-
bloqueantes son de escasa eficacia y se usan asociados a ca aguda. La Figura 8.9 resume la estrategia terapéutica a
otras drogas. seguir.
PAROXISTICA
Dura menos de 7 días
PERSISTENTE PERMANENTE
Dura más de 7 días Cardioversión falló
o no se intentó
Figura 8.7: Clasificación de la fibrilación auricular
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Prevención del tromboembolismo
Control frecuencia ventricular
Conversión Mantenimiento del RS

ARS
Corto Largo
Tiempo
Figura 8.8: Esquema de tratamiento de la fibrilación auricular
Figura 8.9: Esquema de tratamiento de la fibrilación auricular de reciente comienzo. CV: cardioversión; FC: fre-
cuencia cardíaca; BB: Betabloqueante; Ca: calcio; ETE: Eco-transesofágico; AC: anticoagulación
Control agudo de la FC medicaciones están contraindicadas en la FA asociada al sín-

Los betabloqueantes (BB) son especialmente efectivos para drome de WPW por lo analizado con antelación.
controlar la FC en los pacientes con alto tono adrenérgico La amiodarona endovenosa es segura y efectiva en
(isquémicos, sepsis o posoperatorios). Se pueden adminis- aquellos pacientes críticos con insuficiencia cardíaca o hi-
trar por vía EV u oral, teniendo en cuenta que pueden pro- potensión y es, desde mi punto de vista, la única indicación
vocar hipotensión o insuficiencia cardíaca. Los antagonistas para el control de la FC.
cálcicos prolongan la refractariedad de la vía lenta del NAV A los pacientes con FA aguda < 48 horas de duración,
y son eficaces para controlar la alta respuesta ventricular. que se decida eardiovertir (eléctrica o fármacos), antes se
La digoxina, por su efecto vagotónico, es recomendada en los debe anticoagular con heparina y luego se evaluará la
pacientes con insuficiencia cardíaca aguda y FA. Todas estas necesidad de anticoagulación crónica. En aquellos con FA
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CONTROL FC CONTROL DEL RITMO

> 65 años < 6 5 años
Enfermedad arterial coronaria FA.17 aislada
Sin insuficiencia cardíaca FA secundaria a causas corregibles
No candidatos a cardioversión
Contraindicaciones a DAA
Tabla 8.6: Control de la frecuencia cardíaca vs. control del ritmo en fibrilación auricular persistente
FA AISLADA ICC CARDIOPATÍA

isqyÉMicA
M. HIPERTRÓFICA
Primera opción Flecainida Amiodarona Sotalol Amiodarona
Propafenona Amiodarona
Sotalol
Segunda opción Amiodarona Amiodarona Sotalol
Evitar Flecainida Flecainida Flecainina
Propafenona Propafenona Propafenona
Tabla 8.7: Drogas antiarrítmicas utilizadas en el tratamiento de la fibrilación auricular
FACTORES DE RIESGO PUNTOS

C reciente Congestive heart failure (ICC) 1
H Hipertensión 1
A Age (edad) > 75 años 1
D Diabetes mellitus 1
S2 Historia de stroke o accidente isquémico transitorio 2
Tabla 8.8: Esquema de estratificación de riesgo de stroke
de tiempo incierto o > 48 horas, se deben anticoagular (3-4 pacientes con FA recurrente. Estos estudios concluyeron
semanas con RIN 2-3) antes de la CV. Como alternativa se que el control de la FC no es inferior al control del ritmo,
puede realizar un eco-transesofágico para excluir la pre- aunque este último puede tener una menor relación costo-
sencia de trombo auricular; si el resultado es negativo, se beneficio y está asociado a una tendencia a presentar ma-
debe administrar heparina sódica o de bajo peso molecular. yor stroke, readmisiones hospitalarias y efectos adversos
Si hubiera trombo o el apéndice auricular no se ve de for- de las DAA. Un resumen de nuestra posición al respecto
ma confiable, se debe realizar anticoagulación oral durante se encuentra en la Tabla 8.6, aunque siempre tratamos de
3-4 semanas, cardiovertir y continuar con el mismo régi- individualizar las estrategias terapéuticas.
men anticoagulante durante 4 semanas o a largo plazo, de Para profilaxis de las recurrencias de FA utilizamos
acuerdo al riesgo de stroke. en principio DAA. Particularmente usamos clase IC y III,
de acuerdo a la cardiopatía donde se instale la FA, y las
Cardioversión evitamos, también, teniendo en cuenta este criterio. (Ta-
La CV eléctrica tiene un porcentaje de éxito del 90%. Es bla 8.7)
nuestro método de elección para reversión de cualquier FA De todas maneras, la eficacia de las DAA en mante-
y es más eficaz que las drogas antiarrítmicas cuando la FA ner el RS es limitada. De allí que existen otras estrategias
es de larga data. terapéuticas no farmacológicas, siendo la más desarro-
Las drogas antiarrítmicas (DAA) pueden ser usadas llada en la actualidad la ablación transcatéter por radio-
para la conversión a RS, pero tienen eficacias variables. frecuencia. En los últimos años se descubrió que en las
Las de clase I-III alcanzan el RS entre 45-85% y su uso venas pulmonares se originaban focos arritmogénicos de
debe estar signado por la presencia o ausencia de cardio- alta frecuencia que inducían FA, especialmente la variedad
patía estructural ya que, en esta circunstancia, las DAA paroxística. A partir de ese momento se viene realizando la
tienen riesgo de proarritmia. ablación transcatéter para eliminar los gatillos, que inicia
o perpetúa la enfermedad, y modificar el sustrato auricular
¿ Control de la frecuencia cardíaca o control del ritmo? que sostiene a la arritmia. Los porcentajes de eficacia son
Numerosos estudios randomizados compararon una es- variables y este método no está exento de complicaciones
trategia de control de la FC versus control del ritmo en ni de dificultades técnicas.
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Tratamiento antitrombótico
La FA (con independencia del tipo) incrementa en 4-5 ve-
ces el riesgo de stroke y tromboembolismo. Es la causa del
10-15% de los accidentes cerebrovasculares isquémicos.
En la FA asintomática, quien tiene menos cardiopatía pre-
senta mayor enfermedad cerebrovascular.
Numerosos estudios clínicos randomizados demostra-
ron que la anti coagulación con warfarina disminuye sig-
nificativamente el riesgo de stroke cuando se la comparó
con placebo o aspirina. Sin embargo, el riesgo de stroke
no es homogéneo y diferentes factores clínicos asociados a
la FA contribuyen a este riesgo, de allí la necesidad de una
estratificación de riesgo. Nosotros utilizamos un esquema
denominado CHADS que otorga un puntaje a cada uno de
2
los ítems analizados (Tabla 8.8) y de acuerdo a esto indica-

mos aspirina (< 2 puntos) o warfarina (> 2 puntos).
TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES
Las arritmias ventriculares tienen un amplio espectro de
presentación, desde la simple extrasístole ventricular,
pasando por las taquicardias ventriculares no sostenidas Figura 8.10: Electrocardiograma de 12 derivaciones
(TVNS), hasta las taquicardias ventriculares sostenidas donde se observa un latido sinusal seguido de extrasís-
(TVS) que pueden degenerar en fibrilación ventricular tole ventricular, con imagen de bloqueo completo de
(FV) y motivar un paro cardíaco. Estas alteraciones eléc- rama izquierda, con un eje eléctrico inferior (extasísto-
tricas pueden instalarse en corazones estructuralmente le ventricular del tracto de salida del ventrículo dere-
normales como en cardiopatías de diferentes orígenes. cho) asociado a retroconducción auricular (flecha)
Asimismo, la presentación clínica, evolución, pronóstico
y tratamientos pueden ser diversos.
secutivos a una frecuencia de 120 1/m y dura menos de
EXTRASISTOLIA VENTRICULAR 30 seg, y TV sostenida (TVS) cuando dura más de 30 seg
o presenta inestabilidad hemodinámica o requiere inter-
Es vista con gran frecuencia en la práctica médica diaria. vención terapéutica para su finalización. Estas arritmias
Las extrasístoles ventriculares (EV) son latidos ectópicos pueden presentarse en corazones sanos y ser asintomáti-
prematuros que se originan en el miocardio (EV anchas) o cas, o en cardiopatías severas con una mortalidad anual
en el sistema de conducción ventricular (EV angostas). To- del 50%.
das ellas pueden ser asintomáticas o generar palpitaciones. El médico que atiende a un paciente que presenta un
Una mención especial es para las EV que se originan en episodio de TVNS tiene dos tareas: 1) establecer la pre-
el tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) y se iden- sencia de cardiopatía y, en el caso de diagnosticarla; 2)
tifican en el ECG por tener morfología de bloqueo completo debe estratificar el riesgo para tratarla adecuadamente.
de rama izquierda y un AQRS a la derecha o inferior (Figura Existen controversias con respecto al significado pronós-
8.10), a veces configuran episodios o salvas de TVNS. El tico, que es maligno cuando se asocia a una fracción de
mecanismo se debe a una actividad gatillada mediada por el eyección < 40%. Su mera presencia obliga a consultar
AMP cíclico y puede aumentar su frecuencia de aparición al electrofisiólogo para establecer una estratificación de
con el ejercicio y el estrés emocional. El pronóstico de estos riesgo y subsiguiente terapéutica.
pacientes es excelente y la muerte súbita es rara. Cuando Para los fines de este capítulo, se discutirá a la TVS se-
aparece esta arritmia debemos confirmar que el corazón esté gún la presencia o ausencia de cardiopatía estructural, mor-
estructuralmente sano, ya que en la miocardiopatía/displasia fología de la taquicardia y origen de la misma. (Tabla 8.9)
arritmogénica del VD la morfología de las EV son semejan-
tes, pero el pronóstico no es benigno.
TAQUICARDIA VENTRICULAR
Tratamiento MONOMORFA ASOCIADA
La mayoría de las veces, en corazones normales, los desenca- A CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL
denantes de las EV son la ingesta de café, cigarrillo o drogas
y el estrés, por lo que el cambio en el estilo de vida los hace
Se define como monomorfa cuando todos los complejos
desaparecer. Si no producen síntomas no se tratan porque
QRS son idénticos en cada una de las derivaciones del
no tienen significado pronóstico, y si son muy sintomáticas
ECG. La causa más frecuente es la cardiopatía isquémica
los betabloqueantes son eficaces, inclusive en aquellos que
crónica (IAM) y, en nuestro medio, la miocardiopatía cha-
puedan presentar una cardiopatía con disfunción sistólica. La
gásica ocupa un lugar importante. El pronóstico es grave
amiodarona no tiene indicación para este tipo de anomalía.
cuando ocurre en los primeros 3 meses pos IAM ya que
se asocia a una mortalidad del 50% a los dos años, casi
TAQUICARDIA VENTRICULAR siempre por muerte súbita.
La historia clínica no ofrece ningún criterio diagnósti-
Se define como taquicardia ventricular no sostenida co de TV pero el antecedente de IAM o miocardiopatía, o
(TVNS) cuando existen 3 ó más latidos ectópicos consu documentación electrocardiográfica en un paciente con
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A TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMORFA
Con cardiopatía estructural (origen miocárdico)
• Cardiopatía isquémica crónica
• Miocardiopatía dilatada chagásica
• Miocardiopatía dilatada idiopática
• Displasia del ventrículo derecho
Corazón aparentemente sano
• Morfología de bloqueo de rama derecha
• Morfología de bloqueo de rama izquierda
B. TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFA
Con cardiopatía estructural
• Isquemia aguda
• Insuficiencia cardíaca
• Proarritmia
Corazón aparentemente sano
• Intervalo QT prolongado (congénito y adquirido)
• Taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica
• Síndrome de Brugada
• QT corto
Tabla 8.9: Clasificación de la taquicardia ventricular
taquicardia con complejos QRS anchos, siempre deben su- 2) TV con morfología de bloqueo de rama izquierda. Es
gerir un origen ventricular (80%) y no confundir con TSV más frecuente que la variedad descrita precedentemen-
con aberrancia. En nuestro servicio, cuando observamos te, ya que constituye el 70% de las TV monomorfas
una taquicardia con QRS ancho, utilizamos para el diag- idiopáticas. La presentación clínica a menudo es asinto-
nóstico diferencial el algoritmo de Brugada (Figura 8.11), mática o con palpitaciones, aunque puede ocurrir episo-
que es práctico y sencillo para determinar el diagnóstico dios de presíncope o síncope. Esta TV ocurre en forma
de TV. de paroxismos (Figura 8.13) y puede ser reproducible
con el ejercicio. El pronóstico es favorable cuando se
Tratamiento la compara con una TV con cardiopatía. Tratamiento.
Incluye los siguientes enfoques: 1) Prevención o control Esta arritmia responde a los betabloqueantes cuando es
de las recurrencias por drogas antiarrítmicas, considerando inducida por el esfuerzo o el estrés, sotalol o diltiazem.
alguna circunstancia particular; la amiodarona es altamen- La ablación puede ser curativa cuando el foco se en-
te eficaz; 2) cura permanente por tratamiento ablativo qui- cuentra en el tracto de salida del VD.
rúrgico o por catéter; y 3) terminación de las recurrencias
por cardiodesfibrilador implantable (CDI). El tratamiento
debe ser individualizado de acuerdo al mayor o menor ries- TAQUICARDIA VENTRICULAR
go, sobre la base de la presentación clínica, tolerancia he- POLIMORFA CON CARDIOPATÍA
modinámica y la función ventricular, y debe estar a cargo ESTRUCTURAL
de un electrofisiólogo.
Su incidencia real no se conoce porque con frecuencia se aso-
cia a FV y muerte súbita. Esta arritmia se instala básicamente
TAQUICARDIA VENTRICULAR en dos escenarios: 1) isquemia miocárdica aguda y 2) disfun-
MONOMORFA EN CORAZONES ción ventricular izquierda severa de cualquier etiología.
ESTRUCTURALMENTE SANOS La TV polimorfa con intervalo QT normal debe sugerir
de inmediato la presencia de isquemia aguda. Su evalua-
Con fines clínicos y didácticos la clasificaré de acuerdo a ción debe incluir la cinecoronariografía de inmediato y, en
la morfología del QRS: ausencia de estenosis crítica, se debe descartar el vasoes-
1) TV con morfología de bloqueo de rama derecha. Son pasmo coronario con pruebas de inducción del mismo. El
poco frecuentes. Ocurre en poblaciones jóvenes (< 40 tratamiento es la revascularización o antagonistas cálcicos
años), puede ser asintomática pero habitualmente pre- y si no es eficaz, el implante de un CDI.
senta palpitaciones y el síncope es rara vez visto. El eje Cuando existe una disfunción ventricular severa (de
eléctrico del QRS está desviado a la izquierda, aunque cualquier origen) hay clara indicación de un CDI debido a
en ocasiones puede estar a la derecha (vecindad de los la alta incidencia de muerte súbita.
fascículos anterior o posterior), según sea el sitio de
origen dentro del VI. (Figura 8.12) El pronóstico es por
lo general bueno. TAQUICARDIA VENTRICULAR
Tratamiento. Estas TV responden bien al verapami- POLIMORFA EN CORAZONES
11o (TV verapamillo sensible) pero la ablación por APARENTEMENTE SANOS
catéter ofrece una terapia curativa y debe ser con-
siderada precozmente en el manejo de los pacientes Estas arritmias se producen por mutaciones en los genes
sintomáticos. que generan los canales iónicos de potasio y de sodio (Fi-
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1) Ausencia de un complejo RS en las precordiales V,
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t RS 160ms
2) Intervalo R-S >100 mseg en una precordial =:::=:::::::
Sí No
1
TV
3) Disociación A-V
1No
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Sí
v
TV
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1
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4) Criterios morfológicos (BCRD-BCRI) para TV en VI como en V6
INo
1
Sí
I
AMMAA
TV-BCRD
TV
JTV-BCRI
VWWVW
Figura 8.11: Algoritmo de Brugada para el diagnóstico de taquicardia ventricular
gura 8.14) o por alteraciones de las proteínas que manejan torsión de punta. (Figura 8.15) Puede ser congénito o
el calcio intracelular; a esta situación se la denomina cana- adquirido. El QTL congénito se debe a mutaciones en
lopatía y puede derivar en arritmias graves y muerte súbita genes que codifican los canales de potasio con pérdi-
como su manifestación clínica inicial. da de su función (LQT1, LQT2, LQT5, LQT6 y Jer-
Dentro de este grupo de arritmias genéticamente me- vel Lange-Nielsen 1 y 2), con ganancia de la función
diadas me referiré a las siguientes: del canal de sodio (LQT3) y en la ankirina B (LQT4).
1) Síndrome de QT largo (SQTL). Se caracteriza por El QTL adquirido está causado por la exposición a
prolongación del intervalo QT (> 0,48 seg en mujeres drogas que prolongan la duración del potencial de ac-
y > 0,47 seg en hombres), síncope recurrente o muer- ción o secundario a bradicardia o disbalance electro-
te súbita derivada de una TV polimorfa denominada lítico. Existen numerosas drogas que prolongan el QT
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Figura 8.12: Taquicardia ventricular fascicular con bloqueo completo de rama derecha y AQRS desviado a la
izquierda, cuyo origen estaría en el fascículo posterior izquierdo
registrando muerte súbita, por lo que el CDI ocupa un

rol en su tratamiento.
3) Síndrome de Bmgada (SBr). Esta entidad se caracteri-
za por una patente electrocardiográfica de BCRD y su-
aVR - - r - r Y Y V Y V Y t T - pradesnivel del ST en VI-V3 y una alta incidencia de
aVL „ A W V Y t Y - muerte súbita. (Figura 8.17) Se manifiesta con episodios
• -4A/IAAMAR
W 4
de TV polimorfa, síncope y paro cardíaco, en particular
en hombres a una edad media de 40 años. Esta enfer-
medad genética es considerada una canalopatía porque
el 20-30% de los pacientes presenta una mutación en la
vi y~-rrrrrrrrr~ subunidad alfa del canal de sodio. Representa el 20-40%
de las muertes súbitas en pacientes sin cardiopatía. Pero
muchos de estos pacientes pueden estar asintomáticos
VA ^ X W X I W L R - - y ser descubiertos de forma casual. Es interesante que
las manifestaciones electocardiográficas del SBr pueden
ser transitorias u ocultas y ser desenmascaradas por dro-
gas, estimulación vagotónica o fiebre.
Tratamiento. El tratamiento en los asintomáticos y sin
Figura 8.13: Taquicardia ventricular repetitiva con blo- antecedentes familiares de muerte súbita es controver-
queo completo de rama izquierda y eje inferior típico de tido, aunque hay opiniones que favorecen no tratarlos.
la taquicardia del tracto de salida del ventrículo derecho. El CDI es el tratamiento de elección en prevención
primaria y secundaria en aquellos portadores de esta
patología y de alto riesgo de muerte súbita.
y predisponen a torsión de punta. Todas ellas están
detalladas en el sitio www.qtdrugs.org. 4) Síndrome de QT corto. Este síndrome se ha reconoci-
Tratamiento. Los pacientes con SQTL congénito, do en época reciente y es determinado por mutaciones
tanto asintomáticos como sintomáticos, deben recibir en los canales de potasio con ganancia de función. La
profilácticamente betabloqueante (nadolol 1-2 mg/kg/ característica electrocardiográfica es un intervalo QTc
día). Cuando el BB es refractario se considera el im- <300 mseg. Clínicamente se manifiesta por muerte sú-
plante de un CDI. bita, síncope, palpitaciones y FA paroxística. La edad
de presentación va de los 3 meses hasta los 70 años.
2) Taquicardia ventricularpolimoifa catecolaminérgica. Es Tratamiento. El mejor tratamiento todavía no se co-
una enfermedad genética heterogénea. Se caracteriza por noce pero, para la prevención de la FA, se utiliza la
episodios de síncope o muerte súbita en respuesta al estrés propafenona y un CDI es recomendado para la preven-
físico o emocional. La arritmia típica es la TV bidireccio- ción de la muerte súbita.
nal. (Figura 8.16) Tiene una alta mortalidad, alrededor
de 40-60% antes de los 30 años. Las mutaciones afectan MUERTE SÚBITA CARDÍACA
la liberación del calcio desde el retículo sarcoplasmático PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA
(receptores de larianodinay calcequestrina).
Tratamiento. Consiste en la administración de beta- La muerte súbita cardíaca (MSC) es uno de los grandes
bloqueantes, sin embargo muchos pacientes continúan desafíos que tiene la cardiología moderna, porque es una
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Figura 8.14: Esquema de los movimientos iónicos involucrados en el potencial de acción y sus representaciones
electrocardiográficas. A. Normal. La entrada de sodio produce despolarización celular y una progresiva salida
de potasio genera la repolarización. B. Síndrome de QTL 1. Algunas mutaciones en el canal de potasio generan
una pérdida de la función del canal o una disminución en la cantidad o en la rapidez del potasio en salir de la
célula. El resultado final es una prolongación de la repolarización del potencial de acción que incrementa el in-
tervalo QT. C. Síndrome de QTL 3. Las mutaciones en el gen SCN5A produce una persistente y tardía entrada
de sodio. Esto contrabalancea la salida de potasio, prolongando el tiempo para restaurar el potencial de reposo y
generando un QT largo a expensas del ST. D. Síndrome de Brugada. Algunas mutaciones del SCNSA producen
un cierre prematuro del canal de sodio. En la fase 1 se pierde el balance entre la entrada de sodio y salida de
potasio. La corriente despolarizante Ito no se opone en esta fase y ocurre una despolarización precoz. Debido a
diferencias en la expresión de Ito entre endocardio-epicardio se crea un gradiente eléctrico y determina la patente
electrocardiográfica típica de este síndrome. E. Síndrome de QT corto. Mutaciones que producen ganancia de
función de los canales de potasio aceleran la salida de este ión, acortando la duración del potencial de acción y
expresándose en el electrocardiograma con un intervalo QT < 300 milisegundos.
Figura 8.15: Típica torsión de punta en un paciente con síndrome de QT largo congénito
de las causas más importantes de muerte en los países in- un IAM son los de más alto riesgo, más aún en aquellos
dustrializados. La MSC en los EEUU provoca entre 300- con disfunción VI, que es predictora independiente de
400 000 muertes anuales. El 70% son extrahospitalarias y mortalidad.
la FV es el ritmo que se observa cuando transcurren más de Otro grupo importante que puede padecer una MSC lo
4 minutos del evento. constituyen aquellos que tienen una miocardiopatía estruc-
En la mayoría de los casos, la MSC ocurre en pa- tural genéticamente determinada (miocardiopatía dilatada
cientes con cardiopatía, siendo la enfermedad arterial e hipertrófica y displasia arritmogénica VD) y algunas ve-
coronaria la causa más frecuente (80%) y, en alrededor ces tienen corazones en apariencia normales; en ellos se
del 20% de los casos, es la primera manifestación clíni- incluyen las canalopatías (síndrome de QT largo, síndrome
ca de la enfermedad. En particular los que padecieron de Brugada y QT corto).
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Figura 8.16: Taquicardia ventricular polimorfa bidi- l—ti i
reccional inducida durante una prueba de esfuerzo en
una paciente joven con episodios sincópales. Electro-
cardiograma tomado posejercicio inmediato •V3 V6
Prevención secundaria de la MSC

Muchas investigaciones clínicas se han realizado para Figura 8.17: Electrocardiograma de 12 derivaciones de un
evitar la recurrencia (prevención secundaria) o prevenir paciente con síndrome de Brugada. El ECG tipo I está ca-
(prevención primaria) una MSC. Varios estudios fallaron racterizado por un supradesnivel delST convexo > 0,2 mV
en confirmar la hipótesis del rol profiláctico de las dro- en VI-V3, seguido de una onda T negativa profunda, con
gas antiarrítmicas en la prevención de la MSC. El estudio poca o ninguna separación de la línea isoeléctrica.
CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial), utilizan-
do flecainida, incrementó la MSC y la mortalidad total. El
estudio SWORD (Survival With Oral d-sotalol) evaluó al secundaria de la MSC y, como consecuencia, esta terapia
sotalol y tuvo un efecto negativo sobre la mortalidad. Los es indicación clase I, de acuerdo a la American College
ensayos con amiodarona no demostraron incremento de la of Cardiology/American Heart Association, para pacien-
mortalidad pero tampoco hubo mayor sobrevida. tes que sobreviven a un paro cardíaco causado por TV/FV
Los estudios clínicos randomizados, que evaluaron el (independiente de la etiología) o una TVS hemodinámica-
rol del CDI en la prevención secundaria, tienen una gran mente estable que no se debe a una causa reversible.
fortaleza porque demostraron beneficio no solamente en
reducir la MSC sino también en mejorar la sobrevida. Es- Prevención primaria de la MSC
tos estudios están resumidos en la Tabla 8.10. Todos ellos A mediados de la década del 90 surgió la idea de que el CDI
demostraron la efectividad de la terapia CDI en prevención podría prevenir la MSC en pacientes cuidadosamente selec-
ESTUDIO CRITERIOS DE TRATAMIENTO RESULTADOS

INCLUSIÓN
TV/FV resucitada o TV CDI i 31% la
AVID con síncope o TV con DAA vs. CDI
Fey < 40% mortalidad a 3 años
CDI i 23% la
CASH Paro cardíaco por TV/FV CDI vs. DAA mortalidad por todas las
causas
Paro cardíaco por FV
o TVS y síncope o TV CDI i 20% la
CIDS tolerada y FEy < 40% o CDI vs. amiodarona mortalidad por todas las
síncope y TV inducida o causas
monitorizada
Tabla 8.10: Estudios de prevención secundaria del MSC. AVID: Antiarrhythmic versus Implantable Defibrillators;
CASH: Cardiac Arrest Study Hamburg; CIDS: Canadian Implantable Defibrillator Study; DAA: Drogas antiarrítmicas; CDI:
Cardiodesfibrilador implantable
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ESTUDIO CRITERIOS DE INCLUSIÓN TRATAMIENTO RESULTADOS

Fey < 35%, IAM previo,
MADIT TVNS asintomática, CF II, CDI vs. Tto. médico CDI j 54% mortalidad
TV inducible refractaria a estándar total
procainamida EV en EEF
CABG-Patch Fey <35%, candidato para CDI vs. no CDI CDI ninguna J, en
CABG, ECGSP + mortalidad
Terapia guiada
MUSST Fey < 40%, EAC, TVNS, TV electrofisiológicamente CDI 4 51% mortalidad
inducible en EEF (DAA vs CDI) vs. Tto. total
estándar
MADIT II Fey < 30%, IAM previo Tto. convencional vs. CDI CDI | 31% mortalidad
total
Fey <36%, MPD no CDI l tasa de muerte por
Tto. convencional vs. Tto. cualquier
DEFINETE isquémica, TVNS o EV en convencional y CDI causa (7,9% vs
Holter 14% a 2 años)
Fey < 35%, IAM reciente (4-40 Tto. convencional vs. CDI cualquier CDI no i muerte por
DINAMIT días), variabilidad FC alterada causa si j
muerte arrítmica
COMPANION CF III-IV por MP isquémica y Tto. convencional vs. Tto. TRC y CDI | 36% el
no isquémica, QRS > 120 mseg convencional
CDI
y TRC o TRC- riesgo de muerte por
cualquier causa
Tto. convencional + placebo
SCD-HeFT Fey < 35%, CF II-III isquémica vs. Tto. convencional + CDI | 23% de
y no isquémica amio vs. Tto. convencional mortalidad total
+ CDI
Tabla 8.11: Estudios de prevención primaria de MSC. MADIT: Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial;
CABG-Patch: Coronary Artery Bypass Graft Surgery; MUSST: Multicenter Unsustained Tachycardia Trial; DEFINITE: De-
fibrillators in Non Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation; DINAMIT: Defibrillator in Acute Myocardial Infarction
Trial; COMPANION: Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure; SCD-HeFT: Sudden Car-
diac Death in Heart Failure Trial. CF: clase funcional; EEF: estudio electrofisiológico; CDI: cardiodesfibrilador implantable;
Tto.: tratamiento; CABG: Cirugía revascularización miocárdica; ECGSP: Electrocardiograma de señal promediada; EAC:
enfermedad arterial coronaria; DAA: drogas antiarrítmicas; MPD: miocardiopatía dilatada; TRC: terapia de resincronización
cardíaca
cionados. El estudio MADIT {Multicenter Automatic Defi- 2. Displasia arritmogénica del VD. Los factores de
brillator Implantation Trial) fue el primero en demostrar el riesgo más importante son: síncope inexplicado,
beneficio del implante profiláctico del CDI. A partir de este TVS monomorfa estable, dilatación del VD con
estudio se realizaron muchos otros en diferentes grupos de severa disfunción y compromiso del VI. El CDI
pacientes (IAM crónicos, IAM precoz, miocardiopatía no está siempre indicado en pacientes con síncope
isquémica, insuficiencia cardíaca). Un resumen y sus resul- inexplicado, excluyendo al síncope neuralmente
tados de estos ensayos son mostrados en la Tabla 8.11. mediado.
A pesar del beneficio logrado con la terapia CDI, se 3. Síndrome de QT largo. El CDI debe estar limitado a
continúa debatiendo cuál es la estratificación óptima del historia familiar de MSC o síncope.
paciente en riesgo. Hasta la fecha, lo que mejor predice 4. Síndrome de Brugada. El uso de un CDI para el tra-
mortalidad es la fracción de eyección disminuida (< 35%), tamiento de pacientes asintomáticos es controvertido.
pero no puede ser considerada un parámetro suficiente, El infonne del segundo consenso sobre SBr del año
porque los números absolutos de MSC en este grupo son 2005 recomienda el implante de un CDI en pacien-
bajos, comparados con la población general. tes asintomáticos con una historia familiar de MSC,
En los pacientes con miocardiopatías genéticas o cana- ECG de Brugada tipo I (espontáneo o después de
lopatías, el implante de CDI para prevención primaria es bloqueantes de los canales de sodio) y taquiarritmia
tema de controversias y la estratificación de riesgo en estos ventricular inducible durante un estudio electrofisio-
pacientes se impone siguiendo estas conductas: lógico. Sin embargo, un metanálisis reciente (2006)
1. Miocardiopatía hipertrófica. Los factores de riesgo son señala que el EEF y la historia familiar de MSC no
una historia familiar de MSC, síncope, hipotensión duran- son predictores de eventos cardíacos. Por lo tanto,
te un test del ejercicio, septum interventricular > 30 mm y Brugada tipo I asintomático y sin antecedentes fami-
TVNS. La presencia de uno o más de estos factores debe liares de MSC son de bajo riesgo y no se recomienda
sugerir el implante de un CDI. tratamiento.
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Arritmias-cardíacas / Oscar A. Pellizzón

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LUIS ]. N A N N I N Í
MARCO REFERENCIAL > de la prevalencia j

Es la
DEFINICIÓN SEGÚN ORGANIZACIÓN
MUNDIAL DE LA SALUD Y EL INSTITUTO
NACIONAL DE SALUD DE ESTADOS
UNIDOS DEL PANEL DE EXPERTOS III,
AGOSTO 2007
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Síntomas Exacerbaciones Hiperreactividad

Figura 9.1: Evolución dinámica del asma
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES - Ausencia de síntomas tanto diurnos como nocturnos

SEGÚN EDAD - Libre de exacerbaciones
- Sin ausentismo escolar/laboral ni limitaciones en la
Primera infancia: bronquiolitis, laringitis, falso croup, actividad
aspiración de cuerpo extraño, reflujo gastroesofágico, sín- - Mantener una función pulmonar nonnal o casi normal
drome de goteo retronasal (> 80% teórico o del mejor FEVj conocido en cada
Infancia-adolescencia: bronquiectasias, enfermedad paciente)
fibroquística, disftinción glótica - Requerimiento de agonistas b inhalados en promedio
2
Adultos: tromboembolismo pulmonar, insuficiencia < 1 dosis/día

cardíaca congestiva, EPOC, bronquiectasias, disfunción - Sin efectos adversos por la medicación
reactiva de las vías aéreas, disftinción glótica, estenosis de El paciente debe ser evaluado cada 3 meses y se debe
tráquea, bronquitis eosinofílica, ataque de pánico, reflujo reducir la intensidad del tratamiento si las variables de
gastroesofágico masivo, apnea obstructiva del sueño y se- control permanecen estables, descendiendo en los escalo-
cuelas bilaterales de tuberculosis pulmonar. nes como se ve en la Tabla 9.2.
Antes de efectuar cambio alguno es imprescindible co-
rroborar el cumplimiento, evaluar la técnica de inhalación
TRATAMIENTO de la medicación y eliminar factores desencadenantes.
El asma es, fundamentalmente, una enfermedad inflama- MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
toria crónica y es precisamente esta naturaleza crónica la
que convierte a la terapia antinflamatoria continuada en un Evitar exposición a desencadenantes. Control ambiental y
componente esencial del tratamiento. Una dificultad fre- ocupacional.
cuente en el manejo es la escasa adherencia al tratamiento
crónico cuando la sintomatología mejora; por este motivo, Factores sensibilizantes
establecer un programa regular de seguimiento de la en- Comprenden todo elemento ambiental que se piensa puede
fermedad es de crucial importancia, así como la educación inducir inflamación crónica y resultar finalmente en el de-
continua sobre la afección. sarrollo completo del asma como enfermedad. Los agen-
El tratamiento médico del asma se basa en su severi- tes sensibilizantes son: 1) Los aeroalergenos domiciliarios
dad, adoptando un enfoque escalonado según las necesi- como los ácaros, cucarachas, hongos, esporas y epitelios
dades de cada caso. Este enfoque graduado se basa en el de animales. 2) Los aeroalergenos externos más comunes
uso de medicación aliviadora (p. ej., P agonistas de ac-
2 son los pólenes y esporas; una de éstas, la alternaría al-
ción corta) para la resolución inmediata de los síntomas, térnala ha producido ataques de asma casi fatal al igual
y controladora (p. ej., corticoides) para el control crónico que antígenos de la soja. Es en la etapa de la anamnesis
de los mismos. Además de la farmacoterapia, otro aspecto donde se puede descubrir agentes sensibilizantes, tanto del
no menos importante se refiere al control de los factores hogar como del trabajo, que luego se confirman mediante
desencadenantes. las pruebas cutáneas. 3) Las infecciones virales respira-
El objetivo a lograr es la reducción de la frecuencia torias, responsables de la mayoría de las exacerbaciones
y severidad de los síntomas y exacerbaciones, mantener invernales.
niveles normales de actividad y conseguir una función
pulmonar óptima. En la mayoría de los casos se puede al- Los factores desencadenantes
canzar un control total del asma como si estuviese en re- Llamados también gatillo, producen broncoconstricción,
misión. Desde un punto de vista práctico, control implica: aunque no necesariamente un aumento en la inflamación.
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Asma bronquial / Luis J. Nannini

Por lo general actúan en pocos minutos generando bron- de mortalidad por asma encontró un punto de inflexión en
coconstricción por liberación de mediadores desde los la curva dosis-respuesta que indicaba el franco ascenso en
mastocitos o mediante otras acciones directas. Cuando se el índice de riesgo de muerte por asma cuando el consumo
conjugan con la inflamación subyacente, los gatillos pue- mensual de agonistas |3, llegaba a 2,1 (IC 95%: 1,7 a 2,7)
den causar una significativa caída en la función pulmonar. tanques de 20 000 mg cada uno. Esto significa una dosis
El ejercicio es un desencadenante común de broneo- diaria de 11 aplicaciones.
constricción que generalmente ocurre al cabo de unos 10 Sin entrar en la controversia y falso mito sobre la
minutos de ejercicio aeróbico y cuando se detiene la ac- potencial toxicidad del uso de agonistas (3 y el riesgo de
2
tividad física, en los 10 a 15 minutos siguientes el bron- muerte, vale aclarar que no se puede simplificar el proble-
coespasmo es mayor. Luego de la recuperación se desa- ma del asma atribuyendo a una droga, que no posee acción
rrolla refractariedad al fenómeno. Puede prevenirse con la antiinflamatoria, todos los vaivenes epidemiológicos de
inhalación de un agonista (3, como el salbutamol, aunque morbilidad y mortalidad. La causa de muerte en asma es el
un control más estricto del proceso inflamatorio logra do- paro respiratorio por asfixia sin arritmias previas y el alto
minar el fenómeno en pocas semanas y, sin duda, esto es consumo de agonistas (3., es simplemente un indicador de
preferible. la falta total de control del proceso inflamatorio asmático.
Otros gatillos son la rinitis atópica, tabaquismo pasivo Las contraindicaciones para las altas dosis de agonistas (3,
y cualquier otro humo irritante, reflujo gastroesofágico, son la estenosis subaórtica hipertrófica y la tirotoxicosis.
humedad ambiental, tormentas, esporas de hongos anemó- En casos de angina de pecho inestable, la disminución de
filos, conservantes como el metabisulfito de sodio, colo- la dosis permitió continuar el tratamiento con agonistas |3 .
2
rantes de alimentos, aspirina y otros AINEs, bloqueantes El asma producida por ejercicio sería una indicación
betaadrenérgicos (aun por vía oftálmica), emociones vio- de agonistas (3 inhalados porque puede prevenirse, aunque
2
lentas y dosis de inmunoterapia. no sólo con un agonista |3, de acción corta o prolongada,
sino también con cromoglicato disódico o un antileuco-
Afecciones asociadas trieno como el montelukast aun en niños de 4 años. Sin
Varias patologías de disímil frecuencia pueden dificultar embargo, su presencia está indicando un componente in-
la estabilización del asma. Las más prevalentes son la flamatorio y una hiperreactividad bronquial subyacentes,
rinosinusopatía atópica, el reflujo gastroesofágico, la apnea por lo que sería indicación de corticoides inhalados para
del sueño y la obesidad. En cambio, mucho más raras son controlar definitivamente el problema.
la aspergilosis broncopulmonar alérgica, la neumonía
eosinofílica crónica y el síndrome de Churg-Strauss. P agonistas de acción prolongada
2
El formoterol es el único que tiene comienzo rápido y larga

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO duración. El formoterol puede indicarse como aliviador a
demanda, pero la desensibilización fue descrita luego de 2
Broncodilatadores semanas de tratamiento regular. El salmeterol se une más
lentamente al receptor y tiene por tanto una latencia de 30
/?, agonistas de acción corta min. Con el salmeterol, también puede desarrollarse el fe-
Los agonistas de receptores |3 inhalados clasificados como nómeno de la taquifilaxia broncodilatadora. Nunca deben
2
de corta duración (6 hs. y comienzan su acción al minu- indicarse como monoterapia del asma porque ocultan los
to) son los broncodilatadores más efectivos y con menos síntomas, dando una falsa sensación de seguridad, y como
efectos adversos, estando indicados en todo paciente como no ejercen un efecto antiinflamatorio pueden ocurrir ata-
recurso para aliviar los síntomas. Incluyen salbutamol, ques graves y potencialmente fatales. Sin embargo, son la
terbutalina, fenoterol, clenbuterol y levosalbutamol. La elección ideal para acompañar a los corticoides inhalato-
estimulación del receptor incrementa la concentración in- rios en un solo dispositivo.
tracelular de adenosín monofosfato cíclico (AMPc), que
resulta en relajación del músculo liso y, en caso de que el A nticolinérgicos
músculo liso ya esté relajado, logrará inhibir la contracción El bromuro de ipratropio previene la broncoconstricción
por cualquier mecanismo. No se recomienda el tratamien- inducida por acción colinérgica y la secreción mucosa.
to reglado a dosis fijas (cada 6 horas) con cualquiera de Si bien son útiles en la enfermedad pulmonar obstructiva
los agonistas p , porque se desarrolla tolerancia de la pro- crónica, su eficacia en asma es escasa. Ha mostrado algún
2
tección ante una diversidad de estímulos como alergenos, beneficio, en combinación con p agonistas, en las crisis
2
ejercicio, metacolina, histamina, adenosina y otros. severas de asma aguda como tratamiento adicional.
Vale aclarar que los broncodilatadores adrenérgicos no
deben indicarse como un único y exclusivo tratamiento, es Teofilina
decir, sin antiinflamatorios, con excepción del asma cate- Muy popular hace varios años, ha caído en desuso debido
goría intermitente leve. a que su efecto broncodilatador (mediado por inhibición
La taquifilaxia en la acción broncodilatadora de los de la fosfodiesterasa) se logra solo con dosis elevadas que
agonistas (3, de acción rápida no ha podido ser demostrada se asocian a múltiples efectos colaterales. Conserva su
en asma, con la excepción de un subgrupo de sujetos (15% utilidad, en la actualidad, como terapia oral aditiva en las
del total de asmáticos) que manifiestan desensibilización a formas severas de asma.
la acción broncodilatadora de los receptores agonistas b , 2
cuando son tratados a dosis fijas por el polimorfismo geno- Corticoides

típico en homocigotas arginina 16. Son los agentes antiinflamatorios más potentes y se con-
El consumo de un tanque de dosis medida de aliviador sideran la base del tratamiento crónico. En las exacerba-
en aerosol (100 dosis de salbutamol, por ejemplo) en un ciones agudas, el uso de corticoides por vía endovenosa
mes o el uso de más de 10 inhalaciones/día indican que se (hidrocortisona) es muy eficaz en asociación con bron-
perdió el control del asma. Más aún, un análisis de cohorte codilatadores. Los corticoides por vía oral (prednisona)
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también pueden usarse como rescate para el tratamiento Los efectos antiinflamatorios de los corticoides son
de las crisis durante 5 a 10 días. En raros casos puede ser mediados por represión de la transcripción de factor acti-
necesario usarlos como tratamiento de mantenimiento en vador proteína-1 (AP-1), NF-kB que controla varios genes
fonna prolongada; en esta situación debe usarse la dosis codificadores de citocinas proinflamatorias como RAN-
más baja posible que controle la sintomatología. El uso a TES (regulated itpon activation, normal T-cell expressed
largo plazo se asocia a múltiples efectos indeseables, como andsecreted). Se puede comparar la acción antiinflamato-
distribución cushingoide de la grasa, cataratas, osteoporo- ria de diversos corticoides determinando la transrepresión
sis, necrosis ósea avascular, diabetes, hipertensión, úlcera resultante de una inhibición hormonal del receptor gluco-
gástrica, retención hidrosalina y miopatía. corticoide sobre AP-1 y NFkB.
El uso de corticoides inhalados es la primera línea para La acción reparadora de los corticoides inhalados so-
el tratamiento de mantenimiento. Es eficaz en control de bre la mucosa bronquial se logra en pocas semanas (Figura
los síntomas y en la prevención de las exacerbaciones. En 9.3) y demuestra la capacidad de estos fármacos para ac-
las dosis habituales, los efectos indeseables sistémicos son tuar en el sustrato patológico del asma.
muy raros; en cambio, pueden observarse efectos locales
como candidiasis oral y disfonía. INHIBICIÓN i l i ®
CI NF-KB RANTES (IC50)
CORTICOIDE ¡J.G/PUFF DOSIS MEDIA
(jiG/DÍA)
(IC150)
Flunisolide 1,5 1,5 1,8
Beclometasona 50-250 500-1000 Triamci-
Flunisolide 250 1000-2000 nolona 0,7 1 1
Budesonide 200-400 400-600 Fluticanosa 0,07 0,08 0,02
Fluticanosa 125-250 250-500 Budesonide 0,32 0,3 0,12
•
Mometasona No disponible en Argentina para Beclome- 2
el, asma, si, para rinitis
. .? 1,5 0,7
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tasona
Ciclesonide 160 320-640 Tabla 9.2: Potencia de los corticosteroides inhalados
sobre la transcripción expresada como 50% de la con-
i-inamcinolona
i-i • , No disponible en Argentina para centración inhibitoria máxima
el, asma, si. para rinitis
. .?
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Tabla 9.1: Dosis comparativas de corticoides inhala-

torios para adultos ¿Qué variables pueden utilizarse para
evaluar la respuesta a la terapéutica
antiinflamatoria y adecuar el tratamiento?
No se ha demostrado que la estrategia de iniciar con 1) La evaluación funcional espirométrica es el paso indispen-
dosis altas e ir bajando sea mejor que la inversa. sable, cuando se logró normalizar la función pulmonar o se
No es aventurado suponer que los mecanismos involu- está en presencia de obstrucción fija con remodelación; el
crados en la inflamación asmática sean el blanco de nue- FEV, resultaría insuficiente para adaptar los tratamientos.
vas fonnas de tratamiento. Por esto, resulta necesario su Las demás variables se complementan entre sí pero de nin-
análisis. gún modo reemplazan la evaluación funcional.
2) El monitoreo del flujo pico espiratorio (PEF) no me-
Mecanismos de acción jora los resultados si no está acompañado de un plan
de los corticoides a nivel molecular de acción escrito y personalizado que le permita al
Los corticoides tienen varios efectos sobre el proceso infla- paciente el automanejo. Tomar decisiones terapéuticas
matorio. Los genes de inflamación se expresan por trans- de acuerdo a valores absolutos de PEF en su domicilio
cripción específica en células estructurales de la vía aérea. permite al paciente participar activamente en el control
La acetilación de histonas aumenta el proceso de transcrip- de su enfermedad.
ción genética. Las histona-deacetilasas (HDACs) reprimen 3) La citología cuantitativa de esputo requiere un com-
la activación de genes de inflamación e interfieren con la plejo procesamiento. La presencia de más de 3% de
transcripción y, de esta manera, con la producción y libera- eosinófilos indica tratamiento insuficiente.
ción de potentes citoquinas y mediadores de lá inflamación. 4) Marcadores en el aire exhalado como el óxido nítrico,
Hay disminución de la actividad de histona-deacetilasa en monóxido de carbono, pH y otros, así como mediado-
biopsias bronquiales de sujetos con asma leve en relación res inflamatorios volátiles medibles en el condensado
con los sanos. El tratamiento con corticoides inhalados pare- del aire exhalado no han sido aún normatizados y re-
ce aumentar la actividad de HDACs y esto se asocia a mayor quieren de sofisticadas técnicas de medición.
FEV,. Los corticoides necesitan HDACs para una máxima 5) La adecuación del tratamiento ai resultado de la medición
supresión de citocinas por interleukina (IL)-lbeta. de la hiperreactividad bronquial inespecífica con histami-
La alteración del balance histona-acetiltransferasa na, metacolina, manitol o adenosina mejora el control del
(HAT)/HDACs, que genera actividad proinflamatoria, asma. Además, pennite evaluar la percepción de la disnea
ocurre en células estructurales de la vía aérea. El factor durante la prueba de provocación bronquial. La alteración
de transcripción nuclear kappa B (NFKB) actúa a través en la percepción de la obstrucción y sus síntomas es el
de HATS específicas. Aumentar HDACs suprimiría glo- principal factor relacionado con asma fatal.
balmente la expresión de múltiples genes inflamatorios y 6) Los cuestionarios de calidad de vida representan otra
abre un campo novedoso de acción para futuros avances herramienta para evaluar el grado de control, al igual
terapéuticos. que las planillas de control diario de síntomas, pero de
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ninguna manera reemplazan la medición objetiva que ción alérgica tardía, en asma sintomática y en las crisis. La
brinda la espirometría. nebulización experimental de interleukina 5 recombinante
humana produce en sujetos atópicos una eosinofilia en el
A ntileucotrienos lavado broncoalveolar (BAL) y en la biopsia bronquial.
En nuestro medio se encuentran el zafirlukast y el monte- La biosíntesis de IL-5 es inhibida por los corticoides. Sin
lukast. Son antagonistas de leucotrieno D4. Este media- embargo, fue una sorpresa que el anticuerpo contra IL-5
dor inflamatorio, un broncoconstrictor 1 000 veces más llamado mepolizumab no tuviera efecto en la respuesta as-
potente que la histamina, ocasiona edema y reclutamiento mática tardía. Se pensó que por tratarse de asmáticos leves
celular y prolonga la cascada inflamatoria. En el asma por no daría resultado la desaparición de los eosinófilos y en
AINE los antileucotrienos tienen una indicación precisa y cambio habría que esperar estudios en asma grave. Efec-
muy efectiva por su mecanismo de acción sobre los meta- tivamente, fue una corrida piloto en asma bajo corticoides
bolitos del ácido araquidónico. En asma moderada a grave, orales o altas dosis de corticoides inhalados, que 0,3 mg/kg
cuando los corticoides inhalados combinados con p de ac- endovenoso de un nuevo anti-IL-5 (SCH55700) produjo
2
ción prolongada no han logrado controlar el asma pueden un significativo aumento en el FEV, en 24 hs. Se interpre-
agregarse los antileucotrienos. Como el montelukast pro- tó esta acción broncodilatadora como un bloqueo directo
duce una acción broncodilatadora evidente, en pocos días de la acción de la IL-5 sobre el músculo liso. Por ahora,
sería fácil observar en qué casos se obtuvo beneficio. Están estos anticuerpos logran hacer desaparecer de la sangre los
indicados en la asociación de asma y rinitis y se ubican eosinófilos en 100%, en médula ósea 52% y en mucosa
como alternativa a los corticoides inhalatorios en el esca- bronquial 55%. Esto significa que el bloqueo de IL-5 es
lón 2 según GINA, aunque con una eficacia mucho menor. insuficiente para frenar la inflamación bronquial, alérgica
y eosinofílica. Se especula que este anticuerpo anti-IL-5
Inhibidores de fosfodiesterasa (FDE) 4 podría ser útil en otros síndromes eosinofílicos.
El AMP cíclico participa en la regulación de una vasta
serie de funciones celulares del proceso inflamatorio. Por
ejemplo, el aumento intracelular de AMPc interfiere con TRATAMIENTO ESCALONADO
la expresión de un mediador proinflamatorio como el fac-
tor de necrosis tumoral (TNF)a e inhibe la proliferación de La iniciativa global para manejo del asma (www.ginas-
células inflamatorias. A nivel del músculo liso, revierte la thma.com) recomienda, en la búsqueda del control del
broncoconstricción. El AMPc se genera a partir de adeno- asma, la siguiente combinación de tratamientos (Tabla
sintrifosfato (ATP). Su degradación está a cargo de las fos- 9.3):
fodiesterasas, una superfamilia de isoenzimas. La FDE4 Dipropionato de beclometasona (DPB) 400 jig o equi-
es una isoenzima específica para degradar el AMPc y está valente + broncodilatadores de acción prolongada (salme-
presente en todas las células inflamatorias y otras células terol/formoterol) + eventualmente teofilina, antileucotrie-
del aparato respiratorio. Un inhibidor de la FDE4 evitaría nos y corticoides orales a medida que se asciende en la
la pérdida de AMPc intracelular haciendo que se acumule dificultad para controlar la enfermedad.
y así activaría proteínas como la PKA. Esta cadena de fos- Con la presencia de al menos uno de los puntos de falta
forilación de proteínas y reacciones lleva a los siguientes de control ya se debe considerar ascender un escalón tera-
procesos beneficiosos: péutico. (Tabla 9.2)
1. Inhibición de la quimiotaxis Ejemplos de algunas herramientas para valorar el con-
2. Disminución de la liberación de citoquinas y mediado- trol clínico del asma son:
res inflamatorios • Test del Control del Asma (ACT): http://www.asth-
3. Inhibición de proliferación e infiltración de células in- macontrol.com
flamatorias • Cuestionario Control del Asma (ACQ): http://www.
4. Relajación del músculo liso qoltech.co.uk/Asthmal .htm
Una droga que inhibe la FDE4 es el roflumilast, sinte- El área sombreada indica la primera elección. Otra
tizado en Alemania y que está siendo ya estudiado en fase estrategia avalada también con abundante evidencia es la
3. El cilomilast ya se comercializa en Estados Unidos. Los indicación de budesonide más formoterol en un solo dis-
adelantos de los resultados en ensayos clínicos indican que positivo inhalador como mantenimiento y rescate. Esto es
serían efectivos en el tratamiento del asma y de EPOC, con posible por el rápido comienzo de acción del formoterol,
la ventaja de su administración oral en una sola dosis dia- similar al salbutamol y que dura 12 hs. con la ventaja de
ria, que podría estar entre 125 y 500 mg para el roflumilast que se inhala una dosis de budesonide más, que actúa opor-
y de 4 mg para el cilomilast. tunamente sobre la inflamación.
La vida real no se parece por lo general a la rigidez de
Anticuerpo anti-IgE los diseños aplicados en los ensayos clínicos. Por supuesto
El anticuerpo monoclonal diseñado por recombinación ge- que la medicina basada en la evidencia científica se nutre
nética humana contra la IgE (omalizumab) está aprobado de ellos; pero el arte de ejercer la medicina se relaciona
en Argentina para el asma de control difícil. Los niveles con la capacidad del médico de adaptar los conocimientos
séricos de IgE deben estar entre 30 y 700 Ul/ml para que producidos por los ensayos clínicos al ejercicio diario de
resulte eficaz y de tal forma logra retirar los corticoides sis- la profesión.
témicos. En el reporte III del panel de expertos de Estados Una reagudización del asma en su amplio espectro de
Unidos, el omalizumab está ubicado en el escalón previo a presentación suele motivar una consulta que no puede ser
los corticoides orales. desperdiciada para iniciar la educación sistematizada o la
incorporación del paciente a centros de asma.
Anticuerpo anti Interleukina-5 Todo paciente que es atendido luego de un ataque
La acción de la IL-5 en asma y en otras afecciones con de asma deberá replantear estrategias para retomar el
eosinofilia es prominente, con altos niveles durante la reac- control a partir del escalón 3 luego de un curso corto de
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CONTROLADO PARCIALMENTE
CARACTERÍSTICA (TODAS LAS SIGUIENTES)
CONTROLADA N O CONTROLADO
(CUALQUIER / SEMANA)
Síntomas diurnos No (2 ó menos/semana) Más de 2 veces / sem Tres o más características

Limitación actividades No Alguna del asma parcialmente
controlada presentes en
Síntomas nocturnos / No Alguna cualquier semana
despiertan paciente
Necesidad medicamento No (2 ó menos/semana) Más de 2 veces / sem
rescate
Función pulmonar Normal < 8 0 % valor predictivo o
(PEF/FEV^ ** mejor valor personal
Exacerbaciones No Una o más / año* Una vez / sem *5
* Posterior a cualquier exacerbación se debe revisar bien el tratamiento para asegurarse de que sea adecuado.
* * Por definición, cualquier exacerbación que se presente durante una semana hace que durante esa semana el paciente se
clasifique como no controlado.
* * * No se contempla en niños de 5 años o menos la realización de pruebas de función pulmonar.
Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso ¿ Paso 5

Educación sobre el asma
Control ambiental
Agonista p de 2
acción rápida según Agonista p, de acción rápida según sea necesario

sea necesario
Seleccione 1 Seleccione 1 Añada 1 ó más Añada 1 ó ambos
CSI en dosis CSI en dosis baja CSI en dosis media Glucocorticosteroide
baja más LABA o alta más LABA oral (la dosis más baja)
Modificador de CSI en dosis media Modificador de Anti-IgE
Opciones de leucotrieno o alta leucotrieno
controlador CSI en dosis baja + Teofilina de
modificador de liberación
leucotrieno sostenida
CSI en dosis baja
más teofilina de
liberación sostenida
Tabla 9.3: Niveles de control del asma. CSI: corticosteroide inhalado; LABA: /?, agonista de acción prolongada
corticoides sistémicos. Es fundamental proveer un plan de de beclometasona o similar para mayores de 12 años. No
acción escrito para el automanejo de los síntomas y exa- obstante, no hay evidencias que sostengan que los corti-
cerbaciones. coides influyan sobre la evolución dinámica del asma que
Cuanto mayor es la edad, cuanto más larga es la histo- lleva hacia la remodelación bronquial y pérdida definitiva
ria del asma, cuanto más grave la enfermedad'y cuanto más de función pulmonar.
frecuentes las exacerbaciones, la percepción de la disnea y
la obstrucción estarán disminuidas o alteradas. TERMOPLASTIA BRONQUIAL,
Por este motivo, los pacientes no reconocen la gra- UN TRATAMIENTO FÍSICO
vedad de sus síntomas y recurren tarde a los broncodi-
latadores, a consultar o a comenzar un curso corto de El músculo liso bronquial, aun cuando tiene una serie de
corticoides orales. Por tanto, cuando se supone una pobre acciones en el aparato respiratorio tales como participar
percepción de la disnea, es conveniente iniciar la terapia en la tos, aumentar la depuración mucociliar, etc., es con-
combinada con corticoides más agonistas de receptores p 2 siderado por muchos como un remanente arcaico, como
de acción prolongada a dosis fijas hasta alcanzar el con- pueden ser el apéndice cecal o el último molar. En el asma,
trol y en 3 meses pasar a una dosis de corticoides entre toda la cascada inflamatoria no ocasionaría ataques graves
800 y 1 200 \xg de budesonide o similar, como tratamien- si no contara con el músculo liso como efector. Esto signi-
to antiinflamatorio adecuado a las variables objetivas que ficaría que eliminar o disminuir claramente la masa mus-
indiquen el control total del asma. Se acepta como dosis cular del árbol bronquial evitaría la broneoconstricción y
mínima clínicamente efectiva 400 fig/día de dipropionato los ataques de asma.
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La termoplastia bronquial consiste en la eliminación respuesta vasodilatadora in vitro en toda placenta. Sin
de la capa muscular lisa del bronquio mediante radiofre- embargo, la vasodilatación por CRH estaba significati-
cuencia, a través del broncofibroscopio y en un procedi- vamente reducida en mujeres asmáticas y la vasocons-
miento de unos 30 minutos, en 4 sesiones separadas por tricción por C1K+ y prostaglandina F también estaba
semana. Se abre una canasta en cada bronquio para con-
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reducida. Estos estudios demostrarían una diferencia fun-

tactar con la superficie y producir la ablación muscular, al cional en la circulación placentaria de mujeres asmáticas
ser más sensibles estas células a una determinada tempe- atribuible al asma. Estas alteraciones funcionales de la
ratura que el resto. No se generaron lesiones ni estenosis placenta de mujeres asmáticas podrían tener relación con
ni en perros ni los pacientes ya tratados. No obstante, en el bajo peso al nacer observado en las grandes series de
los pacientes con FEV, de 60% del teórico hubo exacer- mujeres con asma y embarazo. El control del asma evitó
baciones y hospitalizaciones por asma. Por cierto, este tales complicaciones.
avance revolucionario requiere de mayor evidencia para El tratamiento farmacológico y no farmacológico du-
su aprobación. rante el embarazo es similar al habitual, con un (3, de res-
cate y antiinflamatorios reglados a diario. De todas formas,
EMBARAZO Y ASMA es vital la educación y reiteración sobre la importancia y
seguridad del tratamiento para asegurar su cumplimiento.
La medicación usada para el asma durante el embarazo Los corticoides inhalados son los más efectivos en preve-
siempre está en controversia, pero los estudios bien dise- nir las exacerbaciones por asma en el embarazo y son el
ñados mostraron no sólo ausencia de efectos adversos, sino tratamiento de elección. Budesonide fue elevada a catego-
también mejores resultados materno-fetales en las mujeres ría B de la FDA en el año 2003. Se considera apropiado el
que controlaron con corticosteroides inhalados su asma recurso de agregar corticoides sistémicos para poder lograr
que en los grupos control sin asma. Se encontró en el asma igual objetivo y recurrir a la asociación de terapia combi-
no tratada durante el embarazo: 1) La actividad de 1 lbeta- nada CI + broncodilatadores de acción prolongada. Tan-
hidroxiesteroide dehidrogenasa II placentaria reducida. 2) to el montelukast como el zafirlukast pueden continuarse
El CRH mRNA placentario, el estriol y el cortisol fetales en pacientes con asma resistente que respondieron a tales
aumentados y el resultado fue un 25% menos percentilo agentes.
de peso al nacer. Todas estas variables se igualaron a los Los principios basados en la evidencia científica para la
controles en las mujeres con asma tratadas con CI y sin atención del ataque agudo de asma en el embarazo indican
bajo peso al nacer. una casi total similitud al tratamiento en general, pero es
Tanto el asma como su tratamiento, en especial los poco adoptada de acuerdo a los estudios observacionales.
corticoides, pueden afectar la circulación placentaria. Al tratamiento habitual del ataque de asma por guardia se
Con ecografía Doppler a las 18 semanas se vio una re- agrega el monitoreo fetal, mantener una saturación mayor
ducción de la velocidad de flujo en la arteria umbilical que en la mujer no embarazada (> 95% y Pa02 > 70 mmHg)
en asma moderada a severa y también en las mujeres que y administración muy temprana de corticoides para evitar
usaban altas dosis de corticoides inhalados. La hormona mayor caída en la saturación. El decúbito lateral debe res-
liberadora de corticotrofina (CRH) es un potente vasodi- petarse, aun en casos de ventilación mecánica en período de
latador que actúa vía óxido nítrico, generando una gran desconexión del respirador.
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ATAQUE DE ASMA mayor de 120 por minuto y un pulso paradojal (PP) mayor
de 12 mmHg. Sin embargo, la evidencia procedente de los
La crisis o exacerbación de asma se caracteriza por pre- diferentes estudios clínicos nos indica que más del 50% de
sentar disnea, tos y sibilancias en forma aguda o subaguda los pacientes adultos con asma aguda grave tienen una fre-
(minutos a días). Debe asumirse como un cuadro poten- cuencia cardiaca entre 90 y 120 por minuto, y sólo un 15%
cialmente fatal. En la Tabla 9.4 se detalla la clasificación de ellos se encuentra por encima de este rango. En general,
por gravedad de la crisis asmática. Es probable que el mar- el éxito del tratamiento broncodilatador se acompaña de
cador epidemiológico más específicamente asociado con un descenso de la frecuencia cardíaca, aunque algunos pa-
un incremento del riesgo de muerte por asma sea la hos- cientes pueden permanecer taquicárdicos debido al efecto
pitalización durante el año precedente a la exacerbación. cronotrópico de los agonistas p La frecuencia respiratoria
r
La mayoría de las muertes por asma ocurren en pacientes suele presentarse entre 20 y 30 por minuto en el 50% de los
no controlados que desarrollan un deterioro gradual y pro- pacientes severos y sólo en un 20% de ellos supera ese ran-
gresivo en días o semanas. ¿Dónde mueren? En la casa o go. Solo valores del PP mayores de 25 mmHg son indica-
en el trayecto a la guardia. ¿Cómo mueren? En paro respi- dores confiables de exacerbación severa, lo que junto con
ratorio por asfixia, súbitamente en menos del 10% de los la dificultad práctica que presenta esta medida desaconseja
casos y lentamente (más de 12 hs.) por obstrucción y grave su utilización. La imposibilidad de completar una frase y
inflamación en la mayoría. ¿Por qué? Por falta de educa- de adoptar el decúbito dorsal son también indicadores de
ción, tratamiento y falta de percepción de sus síntomas. gravedad.
¿Cuándo? Con mayor frecuencia losfinesde semana y con Tercer eje: Por último, tanto las sibilancias como la
variaciones estacionales, como por ejemplo las exacerba- disnea se encuentran en virtualmente todas las exacerba-
ciones pediátricas de asma que ocurren en invierno y es- ciones severas, presentando una muy pobre correlación
tán relacionadas a infecciones respiratorias virales en más con el grado de obstrucción. El tórax silente, signo omino-
del 80%. La vacunación antigripal específica no redujo las so donde las sibilancias desaparecen porque al claudicar el
exacerbaciones que requirieron corticoides en un estudio diafragma no hayflujosturbulentos que las generen, prece-
de niños de 4 a 12 años. de al paro respiratorio. La edad, la duración del ataque y el
Para acertar en las decisiones terapéuticas y clínicas antecedente clínico de tratamientos frecuentes por guardia
es fundamental adoptar el ataque de asma como un cua- o dependencia a los corticoides se asocian con peor pro-
dro multidimensional que se desenvuelve en 3 ejes (eje nóstico.
funcional, eje semiológico y eje clínico). Varios frustra- Trípode terapéutico insustituible (salbutamol, corticoi-
dos intentos por abarcar esta complejidad diseñaron pun- des sistémicos y oxígeno)
tajes de gravedad que no pudieron ser convalidados en El salbutamol por vía inhalatoria es el broncodilatador
estudios prospectivos. Significa que guiar el tratamiento más usado en todo el mundo, tiene un rápido comienzo de
simplemente por una sola variable, como por ejemplo la acción en 3 minutos y dura 6 hs. La equivalencia entre el
desaparición de las sibilancias, puede conducir a un alta aerosol de dosis medida y la nebulización sería de 5 dis-
precoz y al subtratamiento con el alto riesgo de una reparos con aerocámara y 2,5 mg de salbutamol solución.
caída más grave. Se recomienda repetir la administración cada 20 minutos
Primer eje: objetivar la obstrucción y la respuesta al y, al cabo de una hora de tratamiento, más del 60% de los
tratamiento inicial con PEF y espirometría. Es todavía fre- pacientes ven resuelta la crisis en su aspecto más agudo.
cuente y lamentable la falta de medición de la obstrucción Esta solución del 60% de las crisis se logra con una dosis
basal, al menos con un medidor de PEF y también la mag- entre 5 y 10 mg de salbutamol. El bromuro de ipratropio
nitud de la respuesta al cabo de los primeros 30 minutos de (0,5 mg) debe añadirse al salbutamol nebulizado por haber
tratamiento. En una encuesta, la mitad de los médicos no demostrado mayor respuesta en los casos más graves, tanto
usaba PEF, a pesar de que contestaron que trabajan según en pediatría como en adultos.
las guías. Si bien la espirometría es el recurso más con- Todo ataque de asma debe recibir la indicación de cor-
fiable, el PEF guarda una correlación de 0,9 con el FEV,, ticoides. Aun en los casos más leves, que se resuelven con
aunque con mayor variabilidad cuanto mayor es el grado la primera dosis de p , recibirán la indicación de curso oral
2
de obstrucción. La función pulmonar de sujetos con ata- de corticoides al alta de la guardia. Con este ejemplo se
que de asma que consultan a una guardia hospitalaria se subraya la necesidad de usar corticoides, aunque no haya
ubica entre 25 y 35% del valor teórico. Las guías para el acuerdo en las dosis y en la vía de administración. Un me-
manejo del asma recomiendan el alta cuando el PEF o el tanálisis demostró que por encima de 400 mg de hidrocor-
FEV, son mayores del 70% sin riesgo de recaída. La falta tisona se dibujaba una meseta en la curva dosis respuesta,
de respuesta en al menos 400 mL en el FEV y de 50 L/min
t con lo que estaría resuelta la duda de la dosis mínima ne-
en el PEF, o la persistencia de uso de músculos accesorios cesaria a indicar por día en un ataque de asma. Si se super-
al cabo de 30 minutos de tratamiento, sugieren con fuerza pone un corticoide inhalatorio a un curso corto por vía oral
que el ataque de asma demandará internación. Prolongar de 30-40 mg/día por 5 días, no hay mayor riesgo de recaída
el tratamiento por guardia más allá de dos horas cuando el al suspender bruscamente la vía oral.
PEF permanece por debajo del 45% del teórico, o del me- Cuando la saturación de hemoglobina medida con
jor valor conocido para cada paciente, no tiene beneficio oximetría de pulso es menor de 92%, se recomienda ex-
alguno y directamente se recomienda la internación. traer una muestra arterial de sangre para evaluar acidosis,
Segundo eje: Dentro de los signos clínicos, es proba- hipercapnia e hipoxemia. La oxigenoterapia aplicable en
ble que el de mayor utilidad es el tiraje alto, en forma de asma suele reducirse a una cánula nasal a 3 L/min, titulan-
retracción a nivel del hueco supraesternal, producido por do con el oxímetro de pulso hasta alcanzar una saturación
la utilización de la musculatura accesoria, y cuya presencia mayor de 92% con excepción de la mujer embarazada. La
indica una obstrucción severa de la vía aérea. Otros signos hipoxemia en asma responde con rapidez porque se origi-
de gravedad habitualmente mencionados incluyen una frena sobre todo en una irregularidad ventilación/perfusión.
cuencia respiratoria mayor de 30 por minuto, taquicardia Si hubiera falta de corrección de la hipoxemia a pesar de
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aplicar mezclas hiperóxicas, es necesario descartar com- ser sorprendentemente rápida. En este grupo la hipercapnia
plicaciones tales como neumotorax, neumonía, atelectasia, no está causada por fatiga por lo que la intubación, de no
etc. En pacientes con hipercapnia y FEV, menor del 30%, mediar otra indicación, no es perentoria y si el paciente
la aplicación de concentraciones altas de oxígeno puede no altera el sensorio o no cae en paro respiratorio, puede
hacer deteriorar la acidosis, como ocurre en mayor medida evitarse la ARM. Presentan gran hiperinsuflación dinámica
en pacientes con EPOC. Cualquier tipo de sedación, aun con su ventilación desarrollada por encima de TLC, por lo
con difenhidramina, está contraindicada en el ataque de que la capacidad ventilatoria está muy limitada y la hiper-
asma por ser causa evitable de muertes. capnia puede superar 100 mmHg por aumento del espacio
La lista de tratamientos no convencionales tales como muerto y aumento de la producción de C0 . El tratamiento
2
el heliox, magnesio endovenoso o nebulizado, montelukast convencional al máximo, intentando evitar la ARM siem-
endovenoso y ventilación no invasora con CPAP sigue cre- pre está justificado. La ventilación no invasora con másca-
ciendo, aunque en su mayoría han resultado con ventajas ra que resulta muy exitosa en la exacerbación de pacientes
sólo en los casos más graves. con EPOC, no ha logrado igual eficacia en el asma.
VENTILACIÓN MECÁNICA Indicación de intubación y ARM
El indicador más importante de necesidad de intubación es
Es cierto que el número de pacientes con ataque de asma la impresión clínica que surge de la evaluación hecha por
que requieren ARM es mucho menor que en décadas pasa- un especialista experimentado en el tema. Son, en princi-
das, aun cuando las tasas de morbilidad y mortalidad sean pio, indicaciones de intubación un paciente exhausto con
difíciles de obtener. En este sentido, la frecuencia de ata- grave dificultad respiratoria, o que se agota y cuya frecuen-
ques de asma que pueden poner en riesgo la vida ha sido cia respiratoria cae, o cuyo nivel de conciencia o colabora-
estimada en unos 5:1 000 pacientes con asma por año. En ción, o cuyo esfuerzo respiratorio parece desvanecerse bajo
el departamento de emergencia, la exacerbación de asma la forma de respiración paradoja!. Las medidas objetivas
se presenta bajo dos formas clínicas, una de pocas horas del deterioro como el FEV,, PEF, frecuencia respiratoria y
de evolución y rápida respuesta terapéutica y la otra de PaCO, contribuyen a la decisión, pero un valor numérico
lenta instalación de varios días con escasa respuesta al tra- absoluto no reemplaza al criterio clínico. Pacientes con hi-
tamiento inicial. En el asma potencialmente fatal que re- percapnia y con aumento del trabajo respiratorio pero que
quiere ARM se distinguen también dos patrones similares. colaboran y hacen frente a la obstrucción, requieren un
El más común es el ataque grave que ocurre en un 70% con continuo monitoreo pero no deben ser intubados de forma
predominio femenino y se caracteriza por el deterioro gra- preventiva. Al pasar a ARM se expone al paciente a una
dual y progresivo. Se asocia con gran componente infla- serie de complicaciones que aumentan la morbimortalidad,
matorio bronquial que determina la obstrucción. La hiper- tales como neumotorax, colapso cardiovascular, miopatía,
capnia puede no estar presente pero sí existe algún grado estenosis de tráquea, infecciones asociadas al respirador,
de hiperinsuflación dinámica. ¿Qué es esto? Simplemente, íleo, hemorragia digestiva, etc. La mortalidad en pacientes
para percibir el paciente por sí mismo este fenómeno tiene internados fue de 0,11% y ascendió a 2,43% cuando la in-
que retener parte del volumen corriente con cada ciclo res- ternación era en la Unidad de Cuidados Intensivos, luego
piratorio. Al cabo de unos pocos segundos estará respiran- de reunir 15 300 ataques de asma de diferentes estudios.
do al límite superior de su capacidad pulmonar total (TLC) La intubación orotraqueal debería ser realizada por
y entenderá la disnea. El incremento de la PaC0 a pesar
2 médicos experimentados, dado que la reserva fisiológica ai
del tratamiento, por lo general representa fatiga muscular. momento de decidir la intubación suele ser mínima. Con-
Bajo estas circunstancias, si el paciente deja de colaborar, viene intubar en un ámbito adecuado como la UCI con todo
la intubación y ARM son perentorias. El otro grupo de el equipamiento disponible, seleccionar el tubo adecuado
asma potencialmente fatal que requiere ARM se denomina (baja presión y entre 7,5 y 9 mm de diámetro interno), as-
asma hiperaguda o asfíctica, aunque no por esto conforma piración con sonda, un asistente al menos para control de
un fenotipo particular que implique mayor gravedad intrín- signos vitales y del acceso venoso. El apoyo ventilatorio
seca que lo marque de por vida. La falta de tratamiento con ambú y mezclas hiperóxicas aumenta el margen de se-
conduce a una extrema labilidad bronquial que, en presen- gundos para un procedimiento exitoso. Se administra un
cia de un desencadenante, produce un súbito deterioro (en sedante intravenoso como midazolam y 100 mg de suc-
menos de 3 horas) que lleva al paro respiratorio y altos cinilcolina. Este bloqueante muscular es el más rápido, y
niveles de PaCO,. Predomina la broncoconstricción masi- cuando las cuerdas vocales se separan por su acción es el
va por sobre la inflamación, por lo que la respuesta suele momento ideal de intubación para evitar irritación; mayor
CASI FATAL ARM / acidosis respiratoria.

ALTO RIESGO PEF < 33%, Sat 0 < 92%. Normocapnia, tórax silente, cianosis, jadeo, bradicardia,
2
arritmias, hipotensión, agotamiento, confusión, coma.

• GRAVE PEF entre 33-50%, Fcia resp. > 25/min, Fcia pulso > 110/min.
Imposibilidad de completar una frase sin respirar.
MODERADA Aumento de síntomas, PEF entre 50-75% y ausencia de características de ataque
grave.
LÁBIL TIPO I PEF variación circadiana > 40% durante > 75 días a pesar del tratamiento.
, TPOII Ataque grave y súbito en contexto de control aparente.
Tabla 9.4: Niveles de gravedad del ataque de asma
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broncoconstricción refleja la situación catastrófica de fa- acompañada de aumento de secreciones bronquiales. El
llar o tener que prolongar demasiado la maniobra. La vida volumen de gas espirado durante una apnea prolongada es
en esos escasos segundos, vale resaltar, se encuentra en el mejor indicador para prevenir las complicaciones por hi-
manos de quien está instrumentando la vía aérea. Se pro- perinsuflación (hipotensión y barotrauma = neumotorax).
grama el respirador ciclado por volumen o SIMV con O, Se define como el volumen pulmonar al final de una inspi-
100%, frecuencia de 10 a 12 ciclos/min, volumen corriente ración que está por encima de FRC; pero porque es técni-
de 8 mL/kg con un flujo inspiratorio alto de 80-100 L/min camente complejo y requiere de una apnea prolongada no
para asegurar un tiempo inspiratorio corto (< 0,5 seg) y es popular su medición. En cambio, se prefieren la presión
así disponer de una espiración prolongada (> 4 seg) para meseta (o platean) menor de 25 cm H 0 para garantizar
?
contrarrestar la hiperinsuflación dinámica. Nunca olvidar una ARM segura. El peligro tardío y más importante no
la administración por la vía inspiratoria del respirador de contemplado por estas variables es la miopatía aguda ne-
salbutamol aerosol (400 a 1 000 |¿g/20 min) o nebulizado crotizante asociada a la combinación de corticosteroides
(5 mg cada 20 min). Con esta estrategia de hipoventilación y agentes bloqueantes neuromusculares. Las medidas para
controlada se maneja sin inconvenientes más del 80% de detectar y minimizar esta complicación son medir a diario
los casos. La presión de meseta y el auto PEEP se miden la CPK, usar dosis no tan altas de corticoides y en descenso
una vez que la situación está estable. La presión de meseta progresivo, y bloqueantes neuromusculares en bolo y no
debe medirse en un solo ciclo respiratorio durante una pau- en infusión continua.
sa inspiratoria para evitar aumentar la hiperinsuflación. El Si bien es cierto que numerosos estudios muestran una
objetivo es que la presión de meseta no supere 25 cm H 0 2 mayor mortalidad luego de un evento casi fatal, en la ma-
y el auto PEEP sea < 7 cm H 0, a pesar de la hipercapnia
2 yoría de los casos llegaron a la ARM por un mal manejo
que se genere y así, con esta estrategia, alejar la posibilidad o por falta total de control del asma. El seguimiento por
de producir barotrauma e hipotensión más colapso cardio- centros de asma dedicados a este subgrupo de alto riesgo,
vascular. La sedación y parálisis muscular son necesarios con educación continua, monitoreo de la hiperreactividad
para que el paciente no se desadapte ante el enorme estí- bronquial, provisión de drogas antiinflamatorias y rápido
mulo respiratorio impuesto por la hipercapnia y aumente el acceso, ha demostrado alcanzar un control del asma. En el
atrapamiento aéreo. La sedación y parálisis sé interrumpi- pequeño porcentaje de asma lábil, el monitoreo diario con
rán cuando al reducirse el espacio muerto y la producción medidor de flujo pico y un plan de corticoides orales tam-
de C0 se consiga la normocapnia, a pesar de la reducida
2 bién han dado resultados favorables. La aplicación auto-
ventilación minuto. La resolución de la obstrucción es len- mática de epinefrina subcutánea es otro recurso disponible
ta, aunque se acelera en la fase previa a la desconexión en nuestro país pero raramente necesario en este subgrupo.
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10. ENFERMEDAD
pulmonar
obstructiva
crónica
JUAN C. FLGUEROA CASAS
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es La obstrucción al flujo aéreo, al progresar en seve-
definida como una enfermedad prevenible y tratable con ridad, conduce a atrapamiento aéreo con hiperinflación
algunos efectos extrapulmonares significativos que pue- pulmonar, aumento de la capacidad residual funcional y
den contribuir a la severidad en determinados pacientes. reducción de la capacidad inspiratoria y de la capacidad
Su componente respiratorio es caracterizado por limita- vital. El diafragma desciende y se establecen condiciones
ción progresiva al flujo aéreo no totalmente reversible y mecánicamente desventajosas para la respiración, con dis-
habitualmente progresiva, asociada con una respuesta in- nea progresiva como síntoma cardinal del cuadro.
flamatoria anormal de vías aéreas y pulmones a gases y La presencia de obstrucción crónica al flujo aéreo
partículas nocivas (Guías GOLD 2007). es requerida para confirmar el diagnóstico de EPOC,
La limitación progresiva al flujo aéreo es causada, en debiéndose registrar en una espirometría una relación
proporciones variables de una persona a otra, por un pro- Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo/
ceso inflamatorio que conduce a estrechez de las pequeñas Capacidad Vital Forzada (VEF/CVF x 100) inferior a
vías aéreas (bronquiolitis obstructiva) y destrucción del 70% luego de la inhalación de broncodilatadores. (Fi-
parénquima (enfisema). La inflamación crónica produce gura 10.1) Esta relación define la presencia de limita-
remodelación y estrechamiento progresivo de las vías aé- ción al flujo aéreo. Su severidad es graduada por la cifra
reas mientras que la destrucción del parénquima trae apa- porcentual de VEF, pos broncodilatadores con respecto
rejada una pérdida de la retracción elástica del pulmón con a su valor teórico normal (VTN). Debe notarse que la
disminución de la tracción radial que normalmente mantie- utilización de este límite fijo de la relación VEF/CVF
ne las vías aéreas abiertas. x 100, si bien es fácil de recordar y accesible, puede
La bronquitis crónica, caracterizada por la presencia sobreestimar la prevalencia de EPOC en mayores de 60
de tos y expectoración la mayor parte de los días, durante años, siendo más conveniente utilizar en ese grupo eta-
tres meses al año por dos años consecutivos, puede prece- rio el límite inferior de lo normal, según la ecuación
der ai desarrollo de la limitación al flujo aéreo, aun cuando de referencia en uso y, viceversa, en personas jóvenes
también puede cursar sin ella, en cuyo caso no es consi- puede subestimarse su prevalencia.
derada EPOC. El enfisema es el término anatomopatoló- Dado que el tratamiento es escalonado en intensidad
gico que indica la presencia de destrucción alveolar en la según la severidad de la obstrucción, resulta esencial defi-
EPOC, aun cuando su utilización clínica es cuestionable. nirla para establecerlo. La valoración de la severidad está
El asma bronquial involucra una inflamación de distinta basada en el nivel de los síntomas, el grado de las anor-
naturaleza y no se la incluye por lo general dentro de la malidades espirométricas y la presencia de complicacio-
EPOC; no obstante, algunas formas severas, como el asma nes como la insuficiencia respiratoria y el fallo cardíaco
crónica persistente, presentan hallazgos histopatológicos derecho. Todos los valores del VEF, que se mencionan son
particulares y son, en ocasiones, clínicamente indistingui- posbroncodilatador y su proporción es referida al VTN.
bles de la EPOC. Estadio I: EPOC leve -VEF/CVF < 70% pero VEF,
Diversos humos, gases y partículas nocivas son los > 80%. Puede o no haber síntomas crónicos.
agentes desencadenantes de la EPOC. Entre ellos, el humo Estadio II: EPOC moderada -VEF/CVF < 70% y
producido por el tabaquismo es, por lejos, su causa más VEF, > 50% y < 80%. Existe generalmente progresión
importante. En algunos países, el humo proveniente de la de los síntomas crónicos y el paciente usualmente re-
combustión de leña y otros combustibles de biomasa en quiere atención médica por exacerbaciones o disnea de
ambientes mal ventilados es también un factor de riesgo. esfuerzo. Este último síntoma se presenta al acercarse
La predisposición del huésped se asocia a la causa desen- el VEF, al 50% del VTN.
cadenante para provocar la enfermedad. Su frecuencia es Estadio III: EPOC severa -VEF/CVF < 70% y VEF,
muy importante, constituyendo una importante causa de >_30% y < 50%. Suele haber disnea de esfuerzo, de-
incapacidad y la cuarta causa de mortalidad en el mundo terioro en la calidad de vida y las exacerbaciones son
en mayores de 45 años. de riesgo.
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Tiempo (seg)
Figura 10.1: Curvas de espirometría forzada: normal (A) (VEF/CVF x 100 = 83%); moderada obstrucción al
flujo aéreo (B) (VEF/CVF x 100 = 59%)
Estadio IV: EPOC muy severa -VEF/CVF < 70% y PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
VEF, < 30% o presencia de insuficiencia respiratoria DEL TABAQUISMO
crónica (Pa0 < 60 mmHg que puede o no acompañar-
2
se de PaC0 > 50 mmHg) aún con VEF, > 30%.

2 "La abstinencia del consumo es por lejos la medida más
importante para disminuir la morbilidad y mortalidad aso-
La clasificación mencionada toma en cuenta, en esen- ciadas a la EPOC, reducir el riesgo de su desarrollo y evitar
cia, la severidad de la obstrucción a través del grado de su progresión" (Iniciativa Global para EPOC). La cesación
disminución del VEF, debiendo señalarse que estos límites permanente del tabaquismo aminora la declinación del
son arbitrarios sin haber sido validados. Se ha demostrado FEV, volviéndola similar a la de los no fumadores.
recientemente que la incorporación de otros factores como La prevención primaria, es decir, evitar la adquisición del
el grado de disnea (síntomas), el índice de masa corporal tabaquismo, es quizá la única acción que permite en forma sig-
(estado nutricional) y el test de la caminata de 6 minutos nificativa reducir la incidencia de esta afección y prevenir el
(tolerancia al ejercicio), habiéndose elaborado un escore costo económico y social derivado de esta y otras enfermeda-
basado en esos cuatro parámetros denominado BODE, des causadas por fumar cigarrillos. Esta tarea es responsabili-
palabra que en inglés significa presagio y cuyo acrónimo dad esencial de los poderes públicos en colaboración con orga-
los identifica, que permite predecir la evolución con mayor nizaciones sociales (universidades, escuelas, clubes deportivos,
precisión que el grado de obstrucción aislado. Este tipo de bibüotecas públicas, etc.) y debe desarrollarse mediante una
clasificación multidimensional ofrece un enfoque más in- legislación adecuada y una acción publicitaria intensa y persis-
tegral acerca de la heterogénea repercusión de la EPOC en tente destinada a evitar el comienzo del tabaquismo en niños y
cada paciente. adolescentes, a la par que advertir a los consumidores sobre sus
El puntaje establecido por el BODE se indica en la Ta- riesgos (prevención secundaria y terciaria). Otros programas
bla 10.1. públicos y comunitarios, basados en la promoción de la salud y
con material gráfico que destaque el daño causado por el taba-
quismo, deben orientarse para lograr que este sea considerado
TRATAMIENTO DE LA E P O C ESTABLE socialmente inaceptable. A su vez, todos los profesionales de
la salud, cualquiera sea su especialidad o rol, deben participar
El enfoque del tratamiento de la EPOC puede ser muy dife- con una activa labor de información y consejo a la población
rente según la severidad de la enfermedad, desde su enfoque que los consulta. Se ha demostrado el alto impacto del consejo
preventivo (el más útil y más simple) hasta el más complejo médico sobre la abstinencia.
y costoso en los estadios avanzados de la enfermedad. Un La adicción causada por la nicotina es comparable, o aun
esquema simplificado de tratamiento escalonado y creciente de mayor severidad, a la de otras drogas adictivas. El trata-
según la severidad se presenta en la Tabla 10.2. miento de la dependencia del consumidor sano o del paciente
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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica / Juan C. Figueroa Casas
PUNTAJE
VARIABLE
•1 • 2 •' 3 4
FEV Pos BD (%VTN)
1 >65 50-64 36-49 <35
Distancia (TC6') (m) >350 250-349 150-249 <140
Disnea (Escore MRC) 0-1 2 3 4
índice Masa Corporal (kg/m ) 2 >21 <21
Tabla 10.1: Componentes de las cuatro variables que integran el BODE
con enfermedad ya instalada se inicia con el consejo médico. tres días, seguidos de 150 mg cada 12 horas durante 8 a 12
Es preciso interrogar a todo paciente su condición de fuma- semanas. Los ansiolíticos también pueden ser de beneficio
dor y aconsejar a quien lo sea, en forma firme y clara, para en pacientes con ansiedad asociada al tabaquismo o quienes
inducirle a abandonar el tabaquismo. Existe una estrategia, la sufren durante la abstinencia. Más recientemente, el ago-
denominada de las 5 A, que debe emplearse en cada visita a nista parcial del receptor nicotínico vareniclina ha mostrado
fin de motivar a todo paciente a dejar de fumar. aumentos en la tasa de éxito reduciendo el síndrome de abs-
tinencia. Su dosis es de 0,5 mg/día los 3 primeros días, 0,5
Identificar el consumo mg c/12 hs. los 4 días siguientes y 1 mg c/12 hs. durante 3 a
Averiguar (Ask) de tabaco en cada 6 meses. El asesoramiento psicológico individual o bien la
consulta concurrencia a grupos de tratamiento que lo incluyan puede
ser de utilidad para obtener buenos resultados.
Recomendar con firmeza
Aconsejar (Advice) la cesación en cada BRONCODILATADORES
fumador
Evaluar etapa del Las drogas que producen relajación en una preparación de
Apreciar (Assess) fumador y posibilidad músculo liso bronquial son consideradas broncodilatado-
de cesar res. La relajación del músculo liso bronquial produce me-
joría del VEF, y/u otros parámetros espirométricos. Ello
Ayudar (Assist) Brindar ayuda concreta trae aparejada una espiración más completa con reducción
para dejar de fumar de la hiperinflación pulmonar en reposo y ejercicio, mejo-
Pautar plan de rando la tolerancia a los esfuerzos.
Acordar (Arrange) seguimiento En pacientes con síntomas y obstrucción alflujoaéreo de-
mostrada, los broncodilatadores administrados por vía inhala-
Si con esta sola acción el paciente no logra la abstinen- toña por medio de aerosoles dosificados o en polvo seco consti-
cia, debe proponerse un programa adecuado para el aban- tuyen la piedra angular del tratamiento. La ausencia de respues-
dono del tabaquismo. Es conveniente en tales casos deri- ta en la espirometría posbroncodilatadores no indica carencia
var el paciente hacia grupos especializados en esta tarea. de efecto con la continuación del tratamiento. Otros parámetros
El grado de dependencia se evalúa por medio del test de fisiológicos (capacidad vital, capacidad inspiratoria, volumen
Fagerstróm. El tratamiento se basa en la sustitución nico- residual o capacidad residual funcional) pueden mejorar, aun
tínica, antidepresivos y tratamiento psicológico, frecuente- en ausencia de respuesta del VEF,,con subsiguiente disminu-
mente combinados. La dependencia física es combatida por ción de la disnea y/o aumento de la tolerancia al ejercicio.
la administración de nicotina de sustitución ya sea en forma Agentes antimuscarínicos como el bromuro de ipratro-
de parches (comenzando por 21 mg y decreciendo cada 2-4 pium y estimulantes p adrenérgicos como el salbutamol,
2
semanas durante dos meses), chicles (2 a 4 mg cada 2 hs. fenoterol o terbutalina tienen una duración de acción in-
por 2 meses), aerosol nasal (1 mg 1 a 2 veces por hora, 8 a termedia (4-6 horas) y se ha demostrado su utilidad aun
12 semanas). Los antidepresivos pueden ser de utilidad, en cuando se compruebe escasa respuesta en la espirometría
particular el bupropion en dosis de 150 mg/día los primeros forzada. Su eficacia es similar si bien los pacientes descri-
0: EN RIESGO I: LEVE II: MODERADO III: SEVERO IV: MUY SEVERO

Evitación tabaco, factores de riesgo - Vacuna antigripal
P acción corta/inmediata SOS
2
p AP reglados - Rehabilitación respiratoria

2
Cortic. inhalados si exacerb. > 2 años

0 L T si ICR 2
Cons. cirugía
Tabla 10.2: Tratamiento escalonado de la EPOC, según su estadio de severidad (www.goldcopd.com) levemente
modificado. El agregado de medicación u otros procedimientos terapéuticos se efectúa según la severidad del
caso.
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ben, en ocasiones, diferencias subjetivas a favor de uno u Los broncodilatadores inhalatorios están indicados
otro. El ipratropium tiene una acción algo más prolongada solo en pacientes con síntomas. Si estos son leves está in-
(hasta 8 horas) mientras que la acción de los P adrenérgi- dicado un tratamiento de prueba por tres meses y mante-
nerlos si se obtiene mejoría en la capacidad de ejercicio,
2
cos es más rápidamente apreciada por el paciente. Ninguno

de los dos atenúa la caída del VEF, a lo largo del tiempo. calidad de vida o VEF,. En pacientes con obstrucción de
Los efectos adversos del ipratropium son infrecuentes. grado moderado o severo se recomienda el tratamiento
En ocasiones se han observado hipertensión arterial, rash en forma regular y continuada con un broncodilatador de
cutáneo y retención urinaria. No se ha descrito taquifilaxia acción prolongada o bien mediante tratamiento combina-
con su uso. Su dosis es de dos disparos (20 mcg c/uno) do. Puede agregarse el uso por demanda de aquellos de
de aerosol inhalatorio cuatro veces diarias, que puede ser acción intermedia.
duplicada o triplicada sin efectos secundarios notables (en El uso de p, adrenérgicos por vía oral no es recomen-
nebulizaciones se administra 1 mg disuelto en 3-4 mi de dable, salvo el caso de pacientes imposibilitados de ha-
solución fisiológica). Su mecanismo de acción se ejerce cerlo por vía inhalatoria. Su dosis es mucho más alta, con
mediante la inhibición de la acción colinérgica del vago mayor probabilidad de efectos colaterales, y su acción es
a través del bloqueo de los receptores muscarínicos bron- más lenta.
quiales en forma no selectiva. La teofilina (metilxantina) es una droga broncodilata-
Los efectos adversos con el uso de agonistas p son algo dora por vía oral que actúa a través de la inhibición inespe-
cífica de la fosfodiesterasa, enzima que cataliza el pasaje
2
más frecuentes, consistiendo en temblor muscular, palpita-

ciones, hipopotasemia y, en ocasiones, hipoxemia secun- de 3 '-5' AMP (de acción broncodilatadora) a AMP. Ha sido
daria a vasodilatación pulmonar en zonas mal ventiladas, ampliamente utilizada en el pasado. Su acción broncodila-
aunque suelen ser de escasa trascendencia clínica. La dosis tadora es débil y los niveles sanguíneos necesarios para
por disparo de aerosol dosificado varía con el agente, sien- producir este efecto son cercanos a los tóxicos, requiriendo
do habitualmente de 100 mcg para el salbutamol, 100 a 200 monitoreo de las dosis empleadas. Se ha descrito mejoría
mcg para el fenoterol (en nebulizaciones 5 mg disueltos en en la función pulmonar y calidad de vida, utilizándola en
solución fisiológica) y terbutalina 500 mcg. Su mecanismo asociación con p adrenérgicos y/o antimuscarínicos. Sus
2
de acción se lleva a cabo por medio de la estimulación de efectos colaterales incluyen cefaleas, náuseas, vómitos,
la adenilciclasa que induce el pasaje del ATP a 3-5 AMP pirosis y, en ocasiones, arritmias supraventriculares y ven-
cíclico, que ejerce la acción broncodilatadora a través de triculares, y convulsiones. Está indicada su administración
la producción de glicogenólisis, que provee la energía para solo en aquellos pacientes que experimentan clara mejoría
el pasaje de calcio al espacio intracelular con subsiguiente con su uso.
relajación del músculo bronquial.
Se han realizado estudios controlados que demuestran CORTICOSTEROIDES
mayor efecto con el uso combinado de ambas drogas en
un mismo aerosol (salbutamol e ipratropium). Su diferente Los corticosteroides orales como tratamiento de largo plazo
mecanismo de acción sustenta su combinación y aun su no son recomendables en la EPOC. El proceso inflamatorio
uso concomitante con inhibidores de la fosfodiesterasa. a predominio neutrofílico, diferente al del asma, no respon-
Posteriormente se han incorporado al tratamiento, de a su acción y se carece de estudios prospectivos, contro-
con igual metodología, los broncodilatadores inhalatorios lados, que hayan demostrado ventajas evidentes. Por otra
de acción prolongada cuyo efecto alcanza las 12 horas. parte, sus numerosos efectos colaterales como la miopatía
El formoterol (4,5 a 9 mcg por disparo, en polvo seco) esteroidea, la osteopenia con riesgo de fracturas, la supre-
y el salmeterol (25 mcg, aerosol ó 50 mcg polvo seco), sión hipotálamo-hipofisaria, aumento delriesgode infeccio-
administrados cada 12 horas, son agonistas P de acción nes, alteraciones psíquicas, fenómenos cushingoides y otros,
particularmente severos en el grupo etario de la EPOC, traen
2
prolongada que tienden a sustituir en la actualidad a los

de acción intermedia, dada su mayor eficacia y comodi- aparejados riesgos no compensados por beneficios.
dad de administración, aunque son más costosos. La ad- Se ha postulado el uso de corticoides orales por lapsos
herencia al tratamiento es mayor y su asociación en un breves (40 mg de metilprednisona durante 15 días), a fin
mismo aerosol con corticoides inhalados aumentaría su de identificar aquellos pacientes que pueden responder a
efectividad. los corticoides inhalados. Un aumento del VEF, del 12% o
Más recientemente, se ha introducido el bromuro de tio- mayor sobre el basal y > 200 mi constituye una respuesta
tropium, un broncodilatador inhalatorio antimuscarínico se- positiva. Sin embargo, no se ha demostrado que sea un fiel
lectivo de acción prolongada que requiere sólo una adminis- predictor de la respuesta a los corticoides inhalados. Por
tración diaria (18 mcg por cápsula de polvo seco). Su acción esta razón, no es aconsejable una prueba con corticoides
se ejerce a través del bloqueo selectivo de los receptores mus- por periodos breves con ese fin. El uso de corticoides por
carínicos (M,, M ) de los que se disocia con mucha lentitud, vía oral durante lapsos breves (1 a 2 semanas) está indica-
do en las exacerbaciones (ver más abajo).
3
evitándose el de aquellos autorreceptores (M ) que inhiben la

El uso de corticoides por vía inhalatoria a largo pla-
2
liberación de acetilcolina de los que se disocia con rapidez.

Se ha descrito, con su uso, mejoría en el VEF, y CVF y en la zo (budesonida, beclometasona, fluticasona, flunisolida,
calidad de vida, disminución de la disnea y reducción de las disponibles en Argentina) no ha producido atenuación en
exacerbaciones. La aparición de sed es el efecto colateral más la declinación anual del FEV, en pacientes con EPOC.
común (9-15% de los casos). Su costo es elevado y constituye En estudios controlados se ha hallado disminución de las
su mayor inconveniente. No se dispone aún de productos que exacerbaciones y mejoría en la calidad de vida en pacien-
asocien broncodilatadores P agonistas y antimuscarínicos de tes con EPOC severa y exacerbaciones reiteradas. En la
actualidad se acepta que su indicación debe realizarse
2
acción prolongada en una sola medicación, si bien utilizando

ambos se han logrado mayores efectos sobre la obstrucción al sólo en pacientes sintomáticos, con enfermedad severa
flujo aéreo en ensayos clínicos aleatorizados, que empleando o muy severa (FEV, < 50% VTN), y exacerbaciones rei-
uno solo de ellos. teradas (> 2 en un lapso de 12 meses) o en aquellos que
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demuestren una mejoría espirométrica luego de recibir REHABILITACIÓN RESPIRATORIA
dosis altas por 6 a 12 semanas. Sus efectos colaterales
más frecuentes son la aparición de equimosis intradérmi- Los pacientes con EPOC severa padecen con frecuencia
cas y subcutáneas, sin trascendencia clínica, y la disfonía una marcada limitación de su actividad física y laboral con
y la candidiasis orofaríngea, habitualmente controlables dependencia de familiares o allegados cercanos para las
sin necesidad de suspender el tratamiento. La posibili- actividades cotidianas. Ello conduce a aislamiento social y
dad de retardo en el crecimiento (niños), osteopenia con alteraciones emocionales y frecuentes cuadros depresivos.
disminución de la densidad ósea y eventuales fracturas, Un programa de rehabilitación respiratoria debe estable-
aparición de cataratas y glaucoma deben ser monitorea- cerse en estos casos, destinado a disminuir los síntomas y
dos. En los casos indicados los beneficios parecen supe- mejorar el rendimiento físico y social. Se ha demostrado
rar los riesgos. También se ha descrito una mayor inci- que un programa eficaz puede aumentar la capacidad de
dencia de neumonías en pacientes con EPOC que reciben ejercicio, disminuir la disnea, mejorar la calidad de vida y
corticoides inhalados. Dosis diarias moderadas (en mcg) reducir las hospitalizaciones así como la ansiedad y depre-
son las siguientes: budesonida 400-600, fluticasona 500, sión secundarias a la EPOC.
beclometasona 800, flunisolida 1000. No se ha hallado El programa de rehabilitación debe indicarse en todos
una disminución significativa de la mortalidad en estos aquellos pacientes que presentan limitación para el ejer-
pacientes con su uso. Existe un cierto grado de contro- cicio, aun los casos de mayor severidad, adicionalmente
versia vinculado al grado de beneficio que los corticoides al tratamiento farmacológico. No son buenos candidatos
inhalados producen en relación a los costos. los pacientes con pobre motivación, inestabilidad psíqui-
Los corticoides inhalados en combinación con un |3 2 ca y enfermedades incapacitantes como las articulares o
agonista de acción prolongada son más efectivos que am- neuromusculares. Deben excluirse aquellos enfermos con
bos componentes por separado, existiendo tres ensayos clí- comorbilidades como hipertensión pulmonar severa, sín-
nicos controlados que sustentan esta recomendación. cope por ejercicio, insuficiencia cardíaca refractaria, an-
gina inestable, infarto de miocardio reciente, neoplasias o
OXIGENOTERAPIA CRÓNICA DOMICILIARIA insuficiencia hepática terminales.
A fin de evaluar la eficacia del programa, debe reali-
La administración de 0 en forma continua (> 15 horas
2 zarse una precisa evaluación previa consistente en medi-
diarias) a pacientes con EPOC que presentan hipoxemia ciones espirométricas, presiones inspiratoria y espiratoria
crónica ha demostrado mejorar la sobrevida y la calidad de máximas, capacidad de ejercicio (test de la caminata de
vida. El efecto hemodinámico principal consiste en preve- 6 minutos), evaluación de la disnea (índices basales y de
nir el desarrollo de hipertensión pulmonar así como mejo- transición de disnea, escala de Borg), y medición de ca-
rar la capacidad de ejercicio, parámetros hematológicos y lidad de vida mediante cuestionarios generales (SF-36) y
estado mental. específicos (Saint George).
Las indicaciones de oxígenoterapia crónica domiciliaria Un programa de rehabilitación adecuado debe in-
son las siguientes: 1) Pa0 < 55 mmHg; 2) Pa0 de 56 a 59
2 2 cluir el entrenamiento físico, nutrición y educación
mmHg con presencia, además, de uno de los siguientes cri- apropiadas.
terios: hipertensión pulmonar, corazón pulmonar crónico o El entrenamiento físico comprende ejercicios de miem-
poliglobulia (hematocrito > 55%). Estas cifras se deben esta- bros inferiores, superiores y de los músculos respiratorios.
blecer respirando aire ambiente, a nivel del mar y en reposo. El entrenamiento de miembros inferiores abarca los mayo-
La indicación de oxígenoterapia domiciliaria prolon- res grupos musculares del organismo y sus beneficios son
gada debe incluir claramente la fiiente de 0 a utilizar, el
2 probados. Debe cumplir con niveles de intensidad, especi-
método de administración, duración, y flujo a suministrar ficidad y reversibilidad adecuados. Se procura alcanzar un
en reposo, ejercicio y durante el sueño. umbral crítico de intensidad de trabajo muscular que permi-
El objetivo es alcanzar una Pa0 > 60 mmHg, debien-
2 ta lograr un efecto entrenamiento que disminuya la deman-
do titularse con precisión el flujo de 0 necesario para lle-
2 da ventilatoria y mejore la capacidad aeróbica. Para ello se
gar a dicho nivel. El suministro debe prolongarse al menos debe realizar una intensidad de trabajo que alcance al 70%
15 horas diarias tendiendo a hacerlo las 24 horas. El uso de del máximo basal para aquellos pacientes que llegan al um-
una fuente de O, líquido debe prescribirse en aquellos pa- bral anaeróbico y al 90% en quienes no lo alcanzan. El en-
cientes que pueden deambular y movilizarse. Un concen- trenamiento de los miembros superiores mejora la contribu-
trador de oxígeno puede ser indicado en aquellos pacientes ción a la respiración de los músculos de la cintura escapular
con movilización restringida a una distancia menor de 15 con disminución de la disnea y de la demanda metabólica.
metros. Durante el sueño y el ejercicio es conveniente au- Los ejercicios de los músculos respiratorios deben iniciarse
mentar el flujo un litro por minuto sobre el indicado en con una carga equivalente al 30% de la presión inspiratoria
reposo. Especial precaución debe tenerse cuando sujetos máxima que se incremente progresivamente. Las sesiones
con hipoxemia crónica efectúan vuelos a alturas superiores deben durar de 30 a 45 minutos, 3 a 5 días por semana, du-
a 2 000 metros. rante 8 semanas. El efecto entrenamiento alcanzado debe ser
Los vuelos aerocomerciales se desarrollan entre 10 000 luego mantenido en forma continua en condiciones domici-
y 11 000 metros (ambiente incompatible para la vida), por liarias, con el apoyo de organizaciones cercanas al paciente
lo que los aviones incrementan la presión de su cabina res- (gimnasios, clubes deportivos, etc.).
pecto del exterior a una altura equivalente a los 2 400 metros Debe instalarse un adecuado programa nutricional con
(8 000 pies) en donde la F,0 equivale al 15% a nivel del
2 la contribución de especialistas, destinado a proveer una
mar. Pacientes con severo EPOC experimentan una caída adecuada ingesta calórica que corrija eventuales alteracio-
de la PaO, de 25 mmHg o mayor, debiendo indicarse 0 2 nes en el índice de masa corporal.
suplementario (1-2 litros por minuto) según su cifra habi- También debe emprenderse un programa educativo
tual de Pa0 . Existen ecuaciones y pruebas para evaluar esta
2 global que incluya los efectos de las acciones de entrena-
circunstancia. miento físico y nutricional (ver más abajo).
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EDUCACIÓN hipoxemia y mejorando la relación ventilación-perfusión.
No hay evidencias de mejoría en la calidad de vida o mor-
La educación del paciente con EPOC está dirigida a proveer talidad y ha mostrado efectos colaterales como neuropatía
un mejor conocimiento sobre la enfermedad que lo aqueja periférica, por lo que no se recomienda su uso habitual.
y estimular su activa participación en la prevención y trata-
miento de complicaciones. Sus objetivos esenciales son: 1) Vacunación
Información para la cesación del hábito de fumar. 2) Funda- La vacunación antigripal en otoño ha demostrado un alto
mentos de los tratamientos disponibles y metas a alcanzar. 3) grado de costo/efectividad, con disminución de la morbi-
Vacunación antigripal y antineumocóccica. 4) Programa de lidad y mortalidad, recomendándose en los pacientes con
rehabilitación física y nutrición. 5) Técnicas apropiadas para EPOC establecida. No hay datos que sustenten igualmente
el uso de inhaladores. 6) Prevención y manejo de las exacer- la vacunación antineumocóccica cuya administración puede
baciones. La educación debe ser realizada en pequeños grupos restringirse a los pacientes con EPOC moderada o severa.
y adaptarse a la situación cultural y social de cada paciente.
TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS
ALFA, ANTITRIPSINA
Algunos pacientes con EPOC severa pueden mejorar su
Algunos pacientes pueden sufrir de deficiencia hereditaria de función pulmonar, calidad de vida y sobrevida con deter-
alfa,-antitripsina, alfa, globulina necesaria para neutralizar la minados procedimientos quirúrgicos.
acción de las antripsinas -esencialmente la elastasa- liberada
en el pulmón por los leucocitos. Este defecto es infrecuente Bullectomía
pero su posibilidad debe ser investigada al diagnosticar la en- Una bulla es definida como la presencia de un espacio aé-
fermedad, dado que es posible instalar una terapéutica sustitu- reo mayor a 2 cm de diámetro circunscripto por una pared
tiva. En todo paciente con EPOC debería determinarse una vez delgada. Las bullas pueden alcanzar gran tamaño hasta
ocupar un hemitórax o ser múltiples. Se considera indica-
en su vida la concentración de alfa, antitripsina; en aquellos con
concentraciones bajas se debería conocer su fenotipo. El tratada su resección en pacientes con síntomas (disnea), cuando
miento es muy costoso y no es de utilidad en los pacientes con su medida supera un tercio de un hemitórax y existen evi-
EPOC no vinculada a deficiencia de alfa, antitripsina. dencias de tejido pulmonar sano comprimido (o retraído)
que puede reexpandirse y ocupar el espacio liberado. Una
ANTIBIÓTICOS prolija y completa evaluación de la función pulmonar, del
parénquima remanente (tomografía computada) y de la
El uso continuado de antibióticos o aun su utilización durante vascularización pulmonar (angiografía) es necesaria antes
los meses de invierno no ha demostrado disminuir la frecuen- de proceder a su remoción quirúrgica.
cia de las exacerbaciones de EPOC. Por lo tanto, la indica-
ción de antibióticos, fuera de las exacerbaciones infecciosas u Cirugía de reducción de volumen pulmonar
otras complicaciones bacterianas, no se recomienda. Consiste en la exéresis del tejido pulmonar más afectado
por enfisema, en particular en los casos en que este es hete-
Agentes mucolíticos (ambroxol, rogéneo, predominando en ciertas áreas (sobre todo lóbu-
carboxilcisteína, erdosteína, ioduros) los superiores) mientras otras zonas se encuentran preser-
La mayoría de los estudios realizados, referidos al efecto vadas en aceptable medida. La resección de un 25 a 30%
de los mucolíticos sobre los síntomas o la función pulmo- del tejido pulmonar, en pacientes con severa limitación al
nar de los pacientes con EPOC, no ha demostrado mejoría flujo aéreo rigurosamente seleccionados, puede disminuir
aunque algunos han arrojado una disminución en la fre- el grado de obstrucción, aumentar la retracción elástica y
cuencia de exacerbaciones. Si bien algunos pacientes con disminuir la hiperinflación, restituyendo el diafragma a
expectoración adherente pueden alcanzar beneficios, estos posiciones mecánicamente más ventajosas, mejorando la
son muy pequeños. No hay bases concluyentes para su re- calidad de vida y la tolerancia al ejercicio. El beneficio ob-
comendación en la actualidad. tenido se atenúa a lo largo del tiempo (4 a 5 años).
Los pacientes requieren una minuciosa evaluación
Antioxidantes (acetilcisteína) y un prolijo cuidado posoperatorio. El procedimiento es
Si bien hay estudios que indican una reducción de las exa- de riesgo, alcanzando una mortalidad del 4 al 10% en los
cerbaciones con su uso, los resultados de nuevos estudios mejores centros. Debe ejecutarse en instituciones de alta
deben aguardarse antes de aconsejarlo de forma rutinaria. complejidad y debidamente preparadas. Un estudio multi-
céntrico demostró buenos resultados sólo en pacientes con
Inmunoestimulantes enfisema severo a predominio en lóbulos superiores y con
Existe sólo un estudio que indica una cierta disminución de pobre capacidad de ejercicio máximo luego de un progra-
la severidad de las exacerbaciones mediante la administra- ma de rehabilitación llevado a cabo de forma correcta.
ción de extractos de los gérmenes causales más frecuentes
de las infecciones respiratorias en pacientes con EPOC, Trasplante de pulmón
que no ha sido reproducido. No se considera que existan en Se ha realizado con éxito y constituye la última opción en
la actualidad evidencias firmes para aconsejar su empleo. pacientes con incapacidad extrema y sin respuesta alguna
al tratamiento farmacológico y de rehabilitación. Criterios
Estimulantes respiratorios para considerarlo incluyen un VEF, < 35% VTN, Pa0 < 55 2
No se ha demostrado una acción beneficiosa de los estimu- mmHg en reposo, PaC0 > 55 mmHg, hipertensión pulmo-
2
lantes respiratorios centrales (doxapram, metilfenidato) en nar, ausencia de comorbilidades severas, adecuado estado
la EPOC estable. El bismetilato de almitrina, estimulante nutricional y mental, y adecuada predisposición psicológica
específico de quimiorreceptores periféricos, puede mejorar y del medio familiar y social. El trasplante puede ser uni o
la oxigenación atenuando la respuesta vasoconstrictora a la bilateral. Su exitosa realización mejora marcadamente la
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capacidad de ejercicio, la función pulmonar y la calidad de butamol o fenoterol diluidos en solución fisiológica) cada
vida. Debe señalarse, no obstante, que se ha publicado que el 3-4 horas. No parece haber superioridad de uno sobre otro
trasplante realizado en sujetos con enfisema terminal no trajo método. Si no se obtiene respuesta clínica, se recomienda
aparejada una mayor sobrevida a los 2 años de realizado. la adición de un antimuscarínico (ipratropium 20 mcg por
Son factores limitantes para su realización su eleva- disparo ó 1 mg por nebulización). La administración de
do costo y la escasez de dadores. Sólo debe practicarse en teofilina por vía endovenosa en los casos más severos pue-
centros con complejidad y experiencia adecuadas. de intentarse, aunque su eficacia es controvertida (dosis de
carga vía EV 5-6 mg/kg de peso; dosis de mantenimiento:
Ventilación mecánica no invasiva 0,9 mg/kg). Es necesario monitorear los niveles séricos
domiciliaria (VMNI) alcanzados (nivel sanguíneo recomendable: 5-10 mcg/li-
La ventilación mecánica a presión positiva en su forma no tro). Debe recordarse que el clearance se modifica durante
invasiva puede ser provista en el domicilio del paciente diferentes circunstancias (p. ej., tabaquismo, insuficiencia
como presión positiva binivelada (BiPAP) o presión posi- cardíaca) y por el uso concomitante de diversas drogas (p.
tiva continua (CPAP) con diferentes tipos de respiradores. ej., claritromicina, ciprofloxacina), debiéndose ajustar la
Equipos de gran portabilidad, facilidad de manejo y costo dosis a suministrar.
más bajo están hoy en día disponibles, conectándose con
el paciente mediante una máscara nasal, oronasal o facial. Antibióticos
Es motivo de controversia si agregar la VMNI a la oxí- Las exacerbaciones son causadas por infecciones bacteria-
genoterapia domiciliaria provee beneficios adicionales a nas en 50% de los casos, que puede alcanzar hasta el 70%
los pacientes con EPOC avanzada. Si bien se ha publicado en las series que incluyen episodios más severos, debiendo
mejoría en la disnea, menor fatiga muscular y menor reiniciarse el tratamiento con antibióticos cada vez que se
tención de C0 con la adición de esta técnica, aún no exis-
2 sospecha esta circunstancia. Los gérmenes que con mayor
ten bases firmes y una relación costo-beneficio razonable frecuencia causan exacerbaciones son el Haemophilus in-
como para recomendar su uso generalizado. Los pacientes fluenzae, Moraxella catharralis, Streptococcus pneumo-
con hipercapnia acentuada pueden constituir un grupo se- niae y Gram negativos aerobios, en particular la Pseudo-
leccionado en quienes aplicar este recurso terapéutico. monas aeruginosa. La resistencia de estos gérmenes a la
penicilina y la amoxicilina ha aumentado marcadamente
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES en los últimos años. Virus y otros estímulos medio ambien-
tales son los restantes agentes etiológicos.
La EPOC, sobre todo en sus formas moderadas y severas, Es aconsejable iniciar el tratamiento empírico con anti-
se complica a menudo con exacerbaciones caracterizadas bióticos según la severidad y antecedentes de cada caso. En
por incremento de la tos, expectoración o disnea, pudiendo las exacerbaciones leves -pacientes con frecuencia de exa-
requerir internación. Las infecciones bronquiales y las ex- cerbaciones < 4 por año, sin comorbilidades y VEF, > 50%
posiciones ambientales son sus causas más frecuentes. La VTN- se sugiere iniciar el tratamiento con macrólidos (azi-
purulencia del esputo es el signo clínico más indicativo de tromicina o claritromicina) o bien doxiciclina o cefuroxima.
infección bacteriana. La frecuencia de las exacerbaciones En casos de mayor severidad (mayores de 64 años, frecuencia
puede agravar la evolución de la EPOC, habiéndose com- de exacerbaciones > 4 por año, presencia de comorbilidades,
probado descensos del VEF, posteriores a su transcurso, que VEF, < 50% VTN) se recomienda iniciar el tratamiento con
no se recuperan luego de superado el episodio agudo. Su se- fluorquinoionas o amoxicilina/clavulánico. En los pacientes
veridad puede ser variable, desde episodios que sólo requie- con cuadros severos o presunción de bronquiectasias, en
ren tratamiento ambulatorio hasta aquellos que conducen a quienes se sospecha la posibilidad de Pseudomonas aerugi-
insuficiencia respiratoria aguda, motivando su internación nosa como agente causal, es aconsejable la administración de
en unidades de cuidado intensivo. Otras enfermedades con- fluorquinoionas con actividad antipseudomonas (p. ej., cipro-
comitantes -como embolismo pulmonar, neumotorax, neu- floxacina).
monía e insuficiencia cardiaca- deben ser también conside-
radas cuando se comprueba agravamiento de los síntomas. Corticoides
El tratamiento de las exacerbaciones comprende: La administración de corticoides en las exacerbaciones ha
demostrado ser de utilidad en la mayoría de los estudios
Oxígenoterapia controlados con placebo. Se ha obtenido una más rápida
El objetivo esencial es mantener una saturación de 0 > 90%. mejoría en el VEF, y en la Pa0 , periodos de internación
2 2
Ello puede lograrse administrando 0 a bajo flujo (2 a 3 1/ más breves, disminución de la proporción de fracasos de
2
minuto) por medio de una cánula nasal o bien, en forma más tratamiento y prolongación del lapso transcurrido hasta
precisa, a través de una máscara basada en el principio de una nueva exacerbación. Su mecanismo de acción es atri-
Venturi, que permite la administración de una F,0 conoci- buido a su actividad antiinflamatoria y disminución de las
2
da (24-28-31%). Una vez iniciada esta medida, la saturación secreciones por medio del aumento del efecto inhibidor de
alcanzada debe ser monitorizada por medio de un oxímetro la leucoproteinasa secretora y la rápida caída de los eosinó-
de pulso y el nivel de PaC0 debe ser controlado de forma filos. Su administración debe limitarse en el tiempo, a fin
2
periódica a fin de evitar el riesgo de hipercapnia que puede de evitar sus efectos colaterales, de los que la hiperglice-
instalarse insidiosamente. mia es el más frecuente.
Una dosis de prednisona 40-60 mg/día o equivalente
Broncodilatadores parece razonable, aun cuando la dosis óptima no ha sido
La administración de dosis mayores de broncodilatadores, establecida. La vía oral tanto como la endovenosa han
prefiriéndose los J3 agonistas de acción corta o intermedia, sido eficaces, pero no han sido comparadas entre sí. El
2
debe iniciarse de inmediato, ya sea por vía de inhaladores lapso de tratamiento debe ser de 7 a 14 días. El lugar de
con aerocámaras (100 ó 200 mcg por disparo de salbuta- los corticoides inhalados en las exacerbaciones aún debe
mol o fenoterol) o por medio de nebulizaciones (5 mg sal- ser definido.
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Ventilación mecánica cada y controlada por personal adecuadamente entrenado
La progresión del cuadro clínico, a pesar de las medidas en su uso para obtener óptimo resultado.
citadas con incremento de la disnea, agotamiento muscu- La ventilación mecánica convencional a través de intu-
lar, alteración del sensorio y deterioro de los niveles de 0 bación oro o nasotraqueal, o aun de traqueotomía, es el re-
curso al que debe acudirse cuando los demás han fracasado.
2
y CO,, determina en ocasiones la necesidad de recurrir a la

asistencia respiratoria mecánica como método de mantener Puede utilizarse el modo asistido/controlado o la presión de
una ventilación adecuada, hasta controlar la causa desen- soporte según el estado de conciencia, adaptación del pa-
cadenante y restablecer la respiración espontánea. ciente al respirador y su evolución en el tiempo. Su técnica
La ventilación no invasiva (VNI) encuentra su indi- debe ser llevada a cabo con sumo cuidado. Los pacientes
cación más precisa en las exacerbaciones de EPOC. Ello con EPOC invariablemente presentan PEEP intrínseco, de-
evita la necesidad de intubación en una buena proporción biéndose proveer un tiempo espiratorio lo más prolongado
de casos (30 a 50% según la severidad de la serie) y dismi- posible afinde evitar el atrapamiento aéreo y la subsiguien-
nuye la estadía hospitalaria y la mortalidad. Un marcado te hiperinflación pulmonar. Para lograrlo se deben proveer
progreso en el diseño y producción de máscaras que per- volúmenes corrientes relativamente reducidos (6-8 ml/kg),
miten un buen ajuste del respirador con buena tolerancia baja frecuencia respiratoria (12-15') yflujosinspiratorios al-
y de equipos que proveen una ventilación adecuada a las tos (>60 1/minuto) que acortan el tiempo inspiratorio y pro-
necesidades del paciente han extendido considerablemente curan un adecuado vaciamiento pulmonar. Debe vigilarse el
la indicación de este método de apoyo ventilatorio en las riesgo de hipercapnia excesiva. La desvinculación del pa-
exacerbaciones de EPOC. Puede utilizarse presión positiva ciente de la asistencia respiratoria mecánica puede ser lenta
binivelada (BiPAP) o presión positiva continua (CPAP) a y difícil. Un control y monitoreo constante de la situación
través de máscaras nasales, oronasales o de cara entera. clínica así como de las variables fisiológicas, en unidades de
Como objetivos generales debe procurarse alcanzar un vo- terapia intensiva debidamente equipadas, es necesario a fin
lumen corriente de 7 ml/kg de peso, frecuencia respiratoria de prevenir complicaciones y alcanzar las mayores probabi-
<25', y una saturación de 0 > 90%. La VNI debe ser indi-
2 lidades de éxito con el tratamiento.
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11. i n s u f i c i e n c i a
r e s p i r a t o r i a AGUDA
ANA R. DIEZ
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es uno de ios Se calcula aplicando la ecuación de gas alveolar:
procesos más frecuentes en pacientes críticos. Su inciden- P 0 = F , 0 x (PB - P H 0 ) - P C 0 / R
cia aumenta exponencialmente con cada década de la vida
A 2 2 2 A 2
y la mortalidad supera el 30% en los casos severos. donde:

Este capítulo se va a referir en especial al tratamiento Pa0 = presión arterial de oxígeno
2
de la IRA enfocado en la asistencia respiratoria mecánica. P 0 = presión alveolar de oxígeno

A 2
Fi0 = fracción inspirada de 0

2 2
PB = presión barométrica (760 mmHg a nivel del mar)

DEFINICIÓN PH O = presión de vapor de agua (47 mmHg a 37°C)
z
P C0 = presión alveolar de anhídrido carbónico; se

A 2
Desafortunadamente no existe una definición uniforme de estima como la arterial (PaC0 ). 2
la insuficiencia respiratoria aguda ya que, además de las nu- R = cociente respiratorio: Producción de anhídrido
merosas causas que la pueden provocar, el diagnóstico, el carbónico/consumo de oxígeno; se estima como 0,8
curso clínico y el tratamiento son diferentes si se desarrolla
en pacientes con enfermedad pulmonar previa o sin ella. Luego:
Como concepto, puede afirmarse que la IRA está pre- P 0 - Pa0 = 10 mmHg
A 2 2
sente cuando el sistema respiratorio no puede cumplir con La Pa0 disminuye con la edad, aceptándose un índice
2
las demandas metabólicas del organismo, sobre todo la de hasta 16 mmHg en sujetos mayores; también varía el ín-
oxigenación tisular y eliminación del anhídrido carbónico dice cuando se inhala oxígeno a altas concentraciones, en
producido. estos casos es conveniente aplicar la relación entre ambas
Desde el punto de vista clínico se caracteriza por dis- presiones de 0 . 2
nea de aparición brusca y rápida alteración de los gases • Relación o cociente Pa0 /P 0 = > 0,8 2 A 2
en sangre arterial -presión parcial de oxígeno (Pa0 ) y/o • Relación o cociente Pa0 / Fi0 = > 400
2 2 2
presión parcial de anhídrido carbónico o dióxido de carbo- Los dos primeros índices son más precisos, ya que to-
no (PaC0 ). 2 man en cuenta el valor de la presión parcial de anhídrido
Clasificación: carbónico. El tercero es más simple, así como más difun-
1) Hipoxémica no hipercápnica (sin aumento del dióxido dido, para una rápida evaluación de la oxigenación a la
de carbono en sangre arterial) cabecera del paciente.
2) Hipercápnica (hipoxemia más aumento del dióxido de
carbono en sangre arterial)
Los valores de gases en sangre arterial que definen la IRA ETIOLOGÍA
son: Pa0 menor de 60 mmHg y/o PaC0 igual o mayor de 50
2 2
mmHg, obtenidos con el sujeto respirando aire ambiente. Para que exista un adecuado funcionamiento del siste-
Cuando el paciente presenta insuficiencia respiratoria ma respiratorio deben estar intactos los cinco eslabo-
crónica, es necesario conocer la gasometría previa a fin de nes que intervienen en la respiración (columna izquier-
confirmar un proceso agudo. da del gráfico). El compromiso severo de cualquiera
Si la muestra de sangre arterial se realiza durante la de ellos conlleva a la claudicación del mismo e impo-
administración de oxígeno, debe cuantificarse la fracción sibilidad de cumplir con las demandas metabólicas del
inspirada del mismo (Fi0 ) a fin de calcular los índices de organismo. A continuación se detallan las estructuras
2
oxigenación. Ellos permiten diagnosticar y monitorizar la anatómicas dependientes de cada eslabón del sistema
evolución de la IRA. respiratorio.
Los índices de oxigenación más utilizados son: Las patologías que pueden cursar con IRA son múlti-
- Gradiente o diferencia alvéolo-arterial de 0 : P 0 - ples. En la Tabla 11.2 se enumeran, clasificadas según el
2 A 2
PaO, nivel del sistema respiratorio afectado.

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.d o .c .d o .c
Control de la respiración
Bomba ventilatoria
Distribución de la ventilacic
Distribución de la sangre
1. Control de la respiración: 3. Distribución déla ventilación

• Accidente cerebrovascular * Apnea del sueño obstructiva
; bulbar
> Sobredosis de drogas Obstrucción traqueal
> Hipoventilación alveolar Lpiglotitis, lanngotraqueitis
> Depresión anestésica posoperatoria Edema laríngeo posextubaci
Hipertrofia amigdalina y
»Trauma de r
• Síndrome de Guillain-Barré obstructiva crónica
• Neuritis periférica
2. Bomba 4. Distribución de la
gravis
Tétanos
) gaseoso
de contenido gástrico
de humo
Sepsis
Síndrome de dificultad i
Contusión ¡
Radiación
Pancreatitis
111.2: (
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Insuficiencia respiratoria aguda / Ana R. Diez

men, disminución de la amplitud de la respiración, pausas OXÍGENO
respiratorias y deterioro del nivel de conciencia.
Exploraciones complementarias: El oxígeno puede administrarse por vía nasal a través de
1) Gasometría arterial: Necesaria para establecer el diag- una cánula que posee dos pequeñas prolongaciones que se
nóstico y la severidad de la insuficiencia respiratoria colocan en cada narina (bigotera). Esta cánula nasal ofrece
aguda. bajas concentraciones de 0 , entre 23 y 35%, obtenidas
2
2) Radiografía de tórax: Imprescindible a fin de orientar con un flujo de oxígeno entre 1 y 3 L/min, respectivamen-
el diagnóstico etiológico, valorar la gravedad y emitir te. Si bien esta forma de administración es útil en pacientes
un pronóstico. con retención de anhídrido carbónico, como la exacerba-
3) Pulsoximetría: Es un método no invasivo que permite ción de EPOC, no se la recomienda en casos de hipoxe-
la monitorización continua de la saturación de oxíge- mias severas.
no. Es poco confiable en caso de saturación inferior al El 0 debe administrarse a dosis conocidas. Para ello
2
70% y en situaciones de hipercapnia, hipoperfusión se utilizan máscaras nasobucales con un sistema Venturi,
periférica, anemia extrema, hipotermia, presencia de que permite modificar las concentraciones de 0 entre 30%
2
carboxi o metahemoglobinemia o pigmentos plasmá- y 50%. Este valor es bastante preciso siempre que la más-
ticos. Este método es muy útil para el seguimiento cara esté adecuadamente colocada y se mantenga el flujo
y la monitorización de las medidas terapéuticas, una indicado para el tipo de Venturi o mezclador utilizado.
vez establecido el diagnóstico con la gasometría ini- En casos severos puede ser necesario administrar con-
cial. centraciones de 0 al 100% por intermedio de máscaras
2
4) Otros estudios a realizar según la causa sospechada: con reservorio y válvulas de no reinhalación, permitiendo
análisis bioquímicos, electrocardiograma, pruebas la salida del aire espirado (baja concentración de 0 y alta
2
funcionales respiratorias, broncofibroscopia, tomogra- de C0 ) por una vía diferente. Por lo general, la adminis-
2
fía computada de tórax, etc. tración de 0 a alta concentración no es dañina por lapsos
2
breves; una vez conocida la evolución de la oxigenación,

por intermedio de una nueva muestra de sangre arterial
TRATAMIENTO para medición de la Pa0 o a través del oxímetro de pulso,
2
el 0 debe administrarse a la menor concentración posible,

2
La insuficiencia respiratoria aguda constituye una urgen- que mantenga niveles de oxigenación o saturación acepta-
cia médica. Inmediatamente tras su sospecha clínica de- bles (> 90-95%).
ben iniciarse las medidas terapéuticas, a fin de asegurar la Los pacientes con exacerbación de EPOC y retención
oxigenación del paciente, garantizar la ventilación si está de anhídrido carbónico merecen especialmente una regu-
comprometida, tratar la causa y/o las circunstancias desen- lación de la dosis de 0 ya que, cuando se administra en
2
cadenantes y prevenir las complicaciones. exceso, puede incrementarse la PaCO r
1) Medidas generales: De inmediato, tras la administración de oxígeno, deben

a. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea proveerse las medidas necesarias para tratar la causa que
b. Obtener vía venosa para tratamiento farmacológico llevó al paciente a la IRA. Estas medidas son muy variadas,
c. Evitar fármacos depresores del sistema nervioso e incluyen desde la aplicación de fármacos inhalatorios por
central en ausencia de soporte ventilatorio medio de aerosoles o nebulizaciones hasta la evacuación
d. Reducir los requerimientos de oxígeno (consumo de un neumotorax hipertensivo o el tratamiento del ede-
de0 )2 ma pulmonar cardiogénico. La terapéutica específica de
e. Realizar fisioterapia respiratoria cuando está indi- dichas afecciones escapa a los objetivos de este capítulo.
cada
f. Asegurar nutrición e hidratación adecuadas VENTILACIÓN MECÁNICA
g. Prevenir la enfermedad tromboembólica y el san-
grado digestivo durante la internación en Terapia Cuando el tratamiento conservador no es suficiente para
Intensiva corregir el trastorno de los gases en sangre, o bien cuan-
2) Oxigenoterapia do estos se mantienen dentro de rangos aceptables pero a
3) Tratamiento específico de la causa de la IRA: bronco- expensas de un incremento del trabajo respiratorio, mani-
dilatadores, corticoides, diuréticos, etc. festado por disnea creciente, taquicardia, taquipnea, alte-
4) Ventilación mecánica. ración del sensorio o respiración paradojal (insuficiencia
Presión VA
cm H , 0
20- PE
Tiempo
Figura 11.1: Curva de presión de la vía aérea durante la respiración espontánea. I: Inspiración; E: Espiración; PE:
Pausa espiratoria
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respiratoria inminente) se requiere soporte respiratorio recomendados para pacientes críticos con insuficiencia
para evitar el colapso y/o paro cardiorrespiratorio. respiratoria aguda.
El soporte respiratorio consiste en la utilización de Los respiradores utilizados en las Unidades de Terapia
ventilación mecánica (VM) para sostener o reemplazar la Intensiva (UTI) generan presión positiva en la vía aé-
función del sistema respiratorio hasta que se corrija el de- rea durante la fase inspiratoria, de allí su denominación
fecto que ocasionó la IRA. de respiradores a presión positiva o ventilación mecá-
Los objetivos de la asistencia ventilatoria mecánica nica a presión positiva.
son: 2. La VM es invasiva cuando la interfase es una vía aérea
n Maximizar la oxigenación tisular artificial insertada en la tráquea del paciente, habitual-
• Mantener una adecuada ventilación mente por la boca o por medio de una traqueostomía
- Disminuir el trabajo respiratorio (sonda endotraqueal o de traqueostomía). Como más
- Evitar o prevenir la injuria pulmonar inducida por el adelante se describe, en los últimos años surgió la mo-
respirador dalidad de ventilación mecánica no invasiva a presión
La VM puede clasificarse de diferentes maneras, de positiva como una alternativa a la ventilación mecáni-
acuerdo a la presión en la vía aérea que se utilice, la inter- ca convencional. En este caso, en vez del tubo endo-
fase, entendiéndose por ella el sistema de conexión entre traqueal se utilizan máscaras especiales, sin invadir la
el paciente y el respirador, y el modo de asistencia respi- vía aérea del paciente.
ratoria empleado: 3. Por último, el soporte respiratorio es total cuando el
1. Ventilación mecánica a presión positiva o presión ne- sujeto no realiza ningún esfuerzo respiratorio propio y
gativa todo el trabajo respiratorio lo realiza el respirador. El so-
2. Ventilación mecánica invasiva o no invasiva porte respiratorio parcial indica que el paciente tiene ac-
3. Soporte respiratorio total o parcial tividad respiratoria y el respirador lo ayuda para cumplir
En un ciclo de respiración espontánea, la presión al- con las demandas metabólicas. El trabajo respiratorio en
veolar, en posición de reposo espiratorio (capacidad reeste caso es compartido entre el paciente y el respirador.
sidual funcional), es igual a la presión atmosférica (760
mmHg a nivel del mar). Como la presión en la vía aérea Ventilación mecánica invasiva a presión positiva
se mide en cm H 0, 760 mmHg = 0 cm H 0. Con la ac-
2 2 Para que la mezcla gaseosa del respirador (aire más oxígeno
tivación de los músculos inspiratorios luego del impulso a concentraciones variables entre el 21% y el 100%) ingrese
del centro respiratorio, disminuye la presión intratorácica, a los pulmones, debe mantenerse un sistema cerrado entre
por ende la alveolar, generándose un gradiente de presión el respirador, el circuito, la interfase y el tórax del paciente
entre la boca y el alvéolo que permite el ingreso del aire a durante la fase inspiratoria. Para ello, los tubos endotraquea-
los pulmones. Una vez terminada la inspiración, el pulmón les tienen un manguito en su porción inferior, que se insufla
tiende a volver a su posición de reposo y el aire es exha- a fin de sellar el espacio existente entre el tubo y la pared
lado en forma pasiva ya que la presión dentro del tórax se traqueal, impidiendo así el escape del aire a presión positiva
hace positiva con respecto al exterior. En la Figura 11.1 alrededor del mismo. Durante la espiración, se abre la vál-
se observan las oscilaciones de la presión de la vía aérea vula espiratoria del circuito del respirador, permitiendo la
durante la respiración espontánea. salida del aire espirado en forma pasiva a través del tubo en-
dotraqueal, el circuito espiratorio y, finalmente, al ambiente.
1. La clasificación de la VM en presión positiva o nega- La curva de presión de la vía aérea, durante la asisten-
tiva depende de la presión en las vías aéreas durante cia ventilatoria mecánica a presión positiva, será entonces
la fase inspiratoria. Los respiradores a presión nega- inversa a la de la respiración espontánea; la presión duran-
tiva, conocidos como pulmotor consisten en una este la fase inspiratoria es positiva y mayor que durante la
pecie de caja hermética donde se introduce el cuerpo fase espiratoria.
del paciente, quedando la cabeza fuera de la misma; el En un ciclo de ventilación mecánica a presión positiva
equipo ejerce presión negativa en forma intermitente pueden identificarse cuatro fases en la curva de presión de
dentro de la caja, generándose así el gradiente de pre- la vía aérea. (Figura 11.3 A y B)
sión intratorácico. En la actualidad existen respirado- La fase de inicio, o trigger inspiratorio, determina el
res a presión negativa más modernos, aunque no son comienzo de la respiración a presión positiva. La misma
Presión VA
cm H,0 Límite Límite y Ciclado
J1
20-
Espiración Espiración
*
Tiempo
Inicio Inicio
Figura 11.2: Curvas de presión de la vía aérea correspondientes a dos ciclos de ventilación a presión positiva. A:
Ventilación controlada por presión, modo controlado. B: Ventilación controlada por volumen, modo asistido/
controlado.
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Presión VA
cm H,0
20 •
ñ ñ /I
I
PEEP
0 —I I U l i _
Tiempo
Figura 11.3: A: Modo CMV sin y con PEEP. B: Modo A/C sin y con PEEP
puede ser activada por tiempo (ventilación controlada), preservación del Vt producirá un incremento en la presión
por presión (respondiendo al descenso de la presión de la de la vía aérea. Este aumento de presión en la vía aérea pue-
vía aérea cuando el paciente inicia un ciclo respiratorio) de transmitirse a los alvéolos y ocasionar barotrauma.
o por flujo (respondiendo al secuestro de flujo cuando el En la ventilación controlada por presión, el operador
paciente comienza la inspiración). fija una presión determinada que se alcanzará en cada ciclo
La fase de límite, también conocida como de control, respiratorio. El Vt dependerá de las características resis-
se refiere al mantenimiento de la fase inspiratoria, pudien- tivas y elásticas del pulmón y la caja torácica. Cualquier
do ser limitada o controlada por presión o volumen. aumento de las cargas resistivas y/o elásticas provocará
El ciclado o trigger espiratorio define el cambio de la una disminución del Vt. El riesgo con esta modalidad es la
inspiración a la espiración. El ciclado puede actuar por pre- hipoventilación alveolar, por lo que, el volumen corriente
sión, volumen, flujo o tiempo, de acuerdo a cuál de estas y la PaC0 deben ser monitorizados con frecuencia en los
2
variables se seleccione para finalizar la fase inspiratoria. modos controlados por presión.
La fase espiratoria es el lapso que transcurre hasta la A continuación se describen los modos de ventilación
siguiente inspiración. Es más larga que el período ins- mecánica más utilizados con su denominación sajona, de
piratorio, siendo la relación inspiración/espiración (I:E) uso internacional:
habitualmente utilizada 1:2 ó 1:3. La presión de la vía - Controlado (CMV)
aérea durante la fase espiratoria es cero (0 cm H 0), a2 • Asistido/controlado (A/C)
menos que se aplique presión positiva espiratoria final - Mandatorio intermitente (IMV)
(PEEP). a Presión de soporte (PSV)
Una vez generado el ciclo a presión positiva, el volu- • Presión positiva de fin de espiración (PEEP)
men de aire ingresado al sistema respiratorio está sometido - Presión positiva continua de la vía aérea (CPAP)
a las características de sus dos componentes, el resistivo, CMV: La ventilación mecánica controlada es un modo
dependiente de la resistencia de las vías aéreas, y el elás- de asistencia respiratoria total, el control de la frecuencia
tico, dependiente de la compliance o su inversa, la disten- respiratoria está fijado por el operador y el paciente no tie-
sibilidad pulmonar y torácica. Esto queda expresado en la ne esfuerzos respiratorios propios. Este modo se utiliza en
ecuación de movimiento simplificada: casos de depresión del centro respiratorio o parálisis mus-
cular de cualquier etiología (daño cerebral, farmacológico,
p=FxR+AVt etc.).
Tiene la desventaja de mantener inactivos los múscu-
los respiratorios, facilitando su atrofia y dificultando la
donde: posterior des vinculación de la VM.
P = presión necesaria para el ingreso del aire El inicio y el ciclado espiratorio son regulados por
F = flujo inspiratorio tiempo y el resto de las variables (límite y espiración) de-
R = resistencia de las vías aéreas y del circuito respiratorio penderán del tipo de ventilación utilizada (control de vo-
AVt = cambio de volumen corriente en cada ciclo lumen o control de presión) y de la aplicación de presión
Ctp = compliance tóraco-pulmonar positiva durante la fase espiratoria (PEEP). (Figura 11.4 A)
A/C: En el modo asistido/controlado el control de la
Modos de ventilación mecánica frecuencia respiratoria es fijado por el paciente. El respira-
En general, todos los respiradores permiten realizar ven- dor detecta la disminución de la presión de la vía aérea o
tilación controlada por volumen (VCV). En cambio, la el comienzo del flujo que se origina con el inicio de la ins-
ventilación controlada por presión (PCV) suele requerir piración y rápidamente genera un ciclo a presión positiva.
de una mayor tecnología (respiradores microprocesados). Tiene la ventaja de permitir al paciente mantener su propia
En la ventilación controlada por volumen el operador frecuencia respiratoria y cierta actividad de los músculos
establece un volumen corriente (Vt) determinado y este vo- inspiratorios. Es el modo ventilatorio de mayor utilización.
lumen es asegurado por el respirador. La presión en la vía El inicio puede ser por flujo o presión; el límite, según
aérea dependerá de las características resistivas y elásticas se utilice control de presión o de volumen; y el ciclado
del pulmón y la caja torácica; si estas condiciones se man- puede seleccionarse entre volumen, tiempo o presión. Al
tienen estables, el volumen y la presión no se modificarán. igual que en todos los modos puede aplicarse PEEP duran-
Ante el aumento de las cargas resistivas (broncoespasmo, te la fase espiratoria. (Figura 11.4 B)
secreciones respiratorias, obstrucción del tubo endotraqueal) IMV: La ventilación mandatoria intermitente es un
o elásticas (neumotorax, atelectasia, edema de pulmón), la modo de asistencia respiratoria parcial; el paciente debe te-
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ner respiraciones espontáneas. El respirador tiene un circui- La aplicación de PEEP es útil también en pacientes con
to accesorio (visible o no), que le permite al sujeto respirar obstrucción al flujo aéreo. La PEEP externa compensa la
de manera espontánea entre los ciclos a presión positiva que auto-PEEP o PEEP intrínseca (PEEP,), conocida también
obligadamente suministra el equipo. La frecuencia manda- como atrapamiento aéreo o hiperinflación dinámica, fre-
toria del respirador (frecuencia de la IMV) se va disminu- cuentes en la exacerbación de EPOC o crisis asmática. Es-
yendo en forma gradual hasta llegar a 4 ciclos por minuto, tos pacientes necesitan, durante la respiración espontánea,
con lo que se considera que el respirador puede ser retirado realizar un esfuerzo adicional para vencer la carga elástica
de manera definitiva y segura, si los demás criterios de des- umbral, incrementada por la presión alveolar todavía posi-
vinculación de la VM son cumplidos. El inicio es por flujo, tiva al inicio de la siguiente inspiración. La aplicación de
presión o tiempo. El límite, por lo general, es por volumen PEEP externa a un nivel levemente inferior de la PEEP,
y el ciclado es variable (similar a la A/C). Puede aplicar- permite disminuir el esfuerzo inspiratorio del paciente al
se PEEP y asociar las respiraciones espontáneas con PSV. reducir el gradiente de presión necesario para el ingre-
Cuando el inicio de la ventilación mandatoria coincide con so del aire inspirado. La PEEP externa en estos casos se
el esfuerzo del paciente se la denomina ventilación manda- aplica con el modo A/C o con cualquiera de los modos de
toria sincronizada (SIMV). (Figura 11.5 AyB) VM parcial, en los que no es posible esperar un tiempo
PSV: La ventilación con presión de soporte también es espiratorio lo suficientemente largo que permita el vaciado
un modo de VM parcial. Sólo se puede realizar con respira- alveolar y disminuya el atrapamiento aéreo.
dores microprocesados que permiten censar los parámetros CPAP: La presión positiva continua de la vía aérea
del paciente. El inicio es por presión oflujo,está limitado o es un modo de soporte respiratorio parcial. El mismo se
controlado por presión. La característica de este modo es el diferencia de los anteriores en que si bien la presión de
ciclado espiratorio, que ocurre cuando el flujo inspiratorio la vía aérea es positiva, tanto durante la fase inspiratoria
cae a un cierto nivel del flujo inspiratorio máximo alcan- como la espiratoria (presión positiva continua), durante
zado (por lo general el 25%), en ese punto el equipo cesa la inspiración la presión en la vía aérea es menor que en
de generar flujo a presión positiva y el paciente continúa la fase espiratoria. El paciente respira de manera espontá-
de manera espontánea con el ciclo completo. De acuerdo nea todo el tiempo y el respirador ofrece un flujo continuo
a la presión de soporte que se utilice (presión inspiratoria con una válvula espiratoria fijada entre 4 y 12 cm H 0, 2
menos presión de PEEP) y a las características mecánicas aproximadamente. Su mayor aplicación es en ventilación
del pulmón, se alcanzará un determinado volumen corrien- no invasiva pero puede tener indicación, a través del tubo
te, el paciente regula su frecuencia respiratoria acorde a la endotraqueal, para facilitar la desvinculación del respira-
ventilación minuto que su organismo demanda. El mejor dor en determinadas circunstancias. Actúa aumentando la
parámetro para determinar el nivel de presión inspiratoria capacidad residual funcional reclutando alvéolos o com-
en PSV es la frecuencia respiratoria. Es un modo muy útil pensando la presencia de auto-PEEP, en pacientes con obs-
cuando el paciente se está recuperando de la insuficiencia trucción alflujoaéreo. Una ventaja de este modo es que no
respiratoria que motivó la asistencia ventilatoria mecáni- requiere necesariamente de un respirador artificial ya que
ca, siendo su mayor ventaja ajustar el flujo/volumen a las puede suministrarse sólo con un flujímetro de alto caudal y
necesidades del mismo, ofreciéndole mayor adaptación y una válvula de PEEP.
confort. (Figura 11.6 AyB)
PEEP: La presión positiva de fin de espiración no es un Programación del respirador
modo en sí mismo. Con cualquiera de las modalidades des- El respirador debe estar en buenas condiciones de man-
critas con anterioridad puede aplicarse presión positiva du- tenimiento y cumplir con las exigencias del manual del
rante la fase espiratoria. Normalmente, durante la espiración equipo en cuanto a fuente eléctrica, fuente neumática, cali-
la presión de las vías aéreas es cero cm H G. Colocando una
2 bración, etc. El funcionamiento debe controlarse, antes de
válvula en la rama espiratoria del circuito del respirador, la conectar al paciente, con un pulmón artificial para luego
presión se mantendrá al nivel de presión, por encima de cero iniciar la programación del mismo, que se conformará para
cm H 0, que se fije en dicha válvula. Este efecto evita el co-
2 cada paciente en particular.
lapso alveolar, aumenta la capacidad residual funcional y me- Fracción inspirada de oxigeno: El oxígeno se sumi-
jora la hipoxemia. Se aconseja utilizar una PEEP basal de 5 nistrará a una concentración del 100% en todos los casos
cm HjO, que es posible incrementar hasta 20 cm H,0, o aún de insuficiencia respiratoria aguda. Luego se disminuirá la
más, en casos de hipoxemias severas secundarias al síndrome F 0 a la menor dosis posible que permita una oxigenación
2
de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). aceptable.
Tiempo
Figura 11.4: Modo IMV. Nótese que en las respiraciones espontáneas intercaladas, la presión de la fase inspira-
toria es inferior a la presión espiratoria, similar a un ciclo de respiración espontánea. A: IMV sin PEEP. B: IMV
con PEEP
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los modos controlados por volumen. Se sugie; 1:2 a 1:3, <

entre 8-10 ml/kg de peso teórico, pudiendo ser obstrucción al flujo aéreo para permitir un mayor tiempo
) el SDRA. espiratorio, evitando así el atrapamiento aéreo.
• Sólo PEEP: En pacientes con daño cerebral o muy hipo-
el modo controlado. Su valor dependerá de la
minuto que el paciente requiere y del L o neuromuscular es ventajoso iniciar la
En los modos de ventilación asistida, es muy L con una PEEP basal de 5 cm H 0 2
i necesidad. Existe una tabla

pontánea, a fin de que actúe como frecuencia de rescate si i la PEEP a aplicar con la F,0 , €
2
el paciente deprime su respiración (frecuencia de back-up). s con IPA/SDRA.

Presión inspiratoria: Se selecciona en los modos limi- í de i
tados por presión. Como norma general, no deberían supe- Sólo se fijará c
rarse los 35 cm H 0 de presión inspiratoria, a fin de evitar
2 torio o realizai
el daño pulmonar. En presión de soporte se utilizan valores Humidificación/nebulización: La vía
inferiores a 25 cm H 0.
2
Sensibilidad: Es la propiedad del equipo de respon- ) del aire inspirado, por lo que esta función debe
der al esfuerzo inspiratorio del paciente. Se la utiliza en el
modo asistido/controlado y en todos los modos de soporte en el circuito inspiratorio o bien
respiratorio parcial. Su valor se fija entre 0,5 a 2 cm H 0,
2 3 al tubo
por debajo de cero cm H 0 cuando no se utiliza PEEP, o
2 de calor
igual cifra por debajo del nivel de PEEP. En casos de inicio o nariz artificial. Estos actúan manteniendo la
o disparo por flujo, la sensibilidad debe establecerse en-
tre 1 y 3 L/min. Este control es trascendental para el buen Y 24-72 hs. según fas especificaciones de
) del respirador y evitar asincronías en los cular.
istido: Alarmas: Una vez programado el respirador y conec-
Flujo tado el paciente, debemos observar los valores de presión,
modificarla onda deflujo(< y frecuencia que se obtienen de acuerdo a las
nuo). En otros sólo es posible del sistema respiratorio y recién
las alarmas. Los límites de las
I:E). El flujo debe ser alto o no deben estar muy cerca de los valores reales ya
ivarían frecuentemente, pudiendo
i ante una situación de riesgo real.
VA
HO2
20 —
PEEP
Y Z 4 3
I 11.5: Curvas de presión (-) y flujo ( ) en modo PSV. La flecha indica el punto de déla
espiración que ocurre cuando el flujo inspiratorio cae a determinado porcentaje del flujo pico o
máximo. A: sin PEEP. B: con PEEP
VA
aH O
z
20 —
0—--
111.6: Curva de presión de la vía c rea en modo CPAP de 5 cm H20. Si bien la curva es s a la de la
respiración espontánea (Fig. 2), siempre > superior a 0 cm H20.I: inspiración; E: espiración.
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Complicaciones de la ventilación mecánica fermedades subyacentes, requiriendo el uso de analgési-
Relacionadas a la presión positiva (barotrauma) cos y/o drogas depresoras del sistema nervioso central.
El exceso de presión en la vía aérea, en particular de la En ciertas oportunidades, en especial en casos de IRA
presión que se transmite a los alvéolos, puede producir la severa, sólo es posible lograr una adecuada ventilación
ruptura de los mismos. El aire extrapulmonar escapa por mecánica con el uso de bloqueantes neuromusculares. La
las vainas perivasculares y peribronquiales con posibili- administración a largo plazo, o dosis excesivas de estas
dad de lesionar tanto la pleura mediastinal -provocando drogas, conduce a un cuadro conocido como parálisis
neumomediastino y enfisema subcutáneo- como la pleura muscular prolongada o polinearopatia del paciente crí-
parietal, con la aparición de neumotorax. En las radiogra- tico, que también extiende el tiempo de la VM. La pre-
fías de tórax obtenidas con equipos portátiles en pacientes sencia de sepsis y/o el uso de corticoides sistémicos con-
críticos, deben buscarse los neumotorax atípicos además tribuye a potenciar dicha complicación. La prevención
del clásico neumotorax apical observado en las radiogra- consiste en utilizar las mínimas dosis, durante el menor
fías convencionales. También es posible la aparición de tiempo posible, de estas drogas.
neumoperitoneo o neumorretroperitoneo.
La presencia de alguna de estas manifestaciones obliga Relacionadas a la vía aérea artificial
a disminuir la presión en las vías aéreas, fundamentalmen- La lesión de la vía aérea puede ocurrir durante la coloca-
te la presión platean -presión pausa o presión meseta- que ción del tubo endotraqueal o durante la VM. La más fre-
es la verdadera presión que se transmite al alvéolo. cuente es la lesión por decúbito del tubo endotraqueal en
la laringe o la tráquea. La zona de contacto del manguito
Relacionadas al alimento traqueal debe ser controlada de forma periódica, midiendo
de la distensión alveolar (voliitrauma) la presión de inflación del mismo, sugiriéndose no superar
Esta complicación está descrita en las patologías pulmo- los 25 mmHg. La estenosis de la vía aérea posintubación
nares restrictivas, como el síndrome de dificultad respira- suele manifestarse clínicamente alrededor de los dos meses
toria aguda, donde alrededor del 75% de los alvéolos se de producida la lesión inicial. La mayoría de ellas requiere
encuentran colapsados o llenos de líquido de edema. El tratamiento intervencionista.
flujo aéreo suministrado por el respirador (Vt) encuentra
menor resistencia en los alvéolos sanos, distendiéndose en Traqueostomía
exceso. Esta distensión, sumada al efecto cizalla produci- No existen normas estrictas con respecto a cuál es el mo-
do por la apertura y cierre de las unidades alveolares en mento ideal para realizar la traqueostomía. Un enfoque
cada ciclo respiratorio, genera la liberación de mediadores práctico es preguntarse si el paciente podrá ser desvincula-
inflamatorios (citoquinas, factor de necrosis tumoral, etc.) do del respirador en los siguientes 5-7 días. Si la respues-
provocando o aumentando la injuria alveolar indistingui- ta es negativa, conviene indicar la traqueostomía a fin de
ble a veces del propio SDRA que generó el cuadro. facilitar el sostén de la vía aérea y mejorar el confort del
paciente.
Relacionadas a la contaminación
La neumonía asociada al respirador (NAR) es la más temi- Desvinculación de la ventilación mecánica
ble de las complicaciones infecciosas y la más frecuente La desvinculación del respirador consta de dos pasos:
de las infecciones hospitalarias en Terapia Intensiva. Se ha el retiro del soporte respiratorio y del tubo endotraqueal
demostrado una mayor duración de la VM y prolongación (TE). Se considera una des vinculación exitosa cuando el
de los días de internación en los pacientes que desarrollan paciente no requiere una nueva intubación traqueal luego
neumonía. La prevención de la misma consiste en aplicar de 48-72 horas del retiro del TE.
las medidas generales de control de infecciones hospitala- El proceso de desvinculación comienza una vez resuel-
rias y el cambio de los circuitos del respirador y/o filtros/ ta o mejorada la causa por la que el paciente inició la VM.
humidificadores cada vez que en ellos se observen secre- Si el periodo de VM no supera las 48 horas, el paciente
ciones o contaminaciones. puede ser desvinculado sin dificultad luego de una prueba
Otras complicaciones infecciosas son sinusitis, bron- de respiración espontánea a través del TE durante 30 a 120
quitis e infección del traqueostoma en pacientes con tra- minutos.
queostomía. Los pacientes que recibieron ARM prolongada requie-
ren de un proceso más gradual, que permite la transferencia
Relacionadas a efectos hemodinámicos desde la ventilación mecánica a la respiración espontánea
El aumento de las presiones intratorácicas puede disminuir completa. La medicina basada en la evidencia recomienda
el retorno venoso al corazón derecho, reducir el'volumen mi- la utilización de protocolos de desvinculación para realizar
nuto cardíaco y, en consecuencia, del transporte sistémico de dicho proceso.
oxígeno ocasionando hipotensión arterial. Este efecto es más
acentuado con PEEP elevados y en pacientes con hipovole- Ventilación no invasiva a presión positiva
mia previa a la ventilación mecánica. El control de la tensión A principios de la década del 80, con la introducción de la
arterial antes y después del inicio de la VM ayuda a una rápida presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) con másca-
detección de esta complicación. El tratamiento consiste en in- ra nasal, para el tratamiento del síndrome de apnea del sueño
fusión de líquidos intravenosos y, en casos necesarios, drogas obstructiva, comienza el resurgimiento de técnicas de venti-
vasopresoras. También está descrita la disminución del dre- lación no invasiva (VNI). Estudios subsiguientes demostra-
naje del flujo venoso yugular con incremento de la presión ron su efectividad en pacientes con insuficiencia respiratoria
intracraneana al aplicar niveles elevados de PEEP. crónica; más recientemente, tiene lugar una creciente divul-
gación de publicaciones sobre el uso de VNI en pacientes
Relacionadas a la analgesia-sedación con insuficiencia respiratoria aguda de variadas etiologías.
Con frecuencia, los pacientes que reciben VM presentan La VM no invasiva a presión positiva utiliza como in-
dolor o inquietud secundarios a la propia VM o a las en- terfase máscaras especiales sujetas por medio de bandas
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elásticas a la cabeza del paciente. Este sistema evita la pér- EPOC, siempre que no existan contraindicaciones para
dida de aire entre el borde de la máscara y la superficie de la misma.
la cara, permitiendo que se ejerzan presiones positivas en También se recomienda su uso en pacientes inmunosu-
la vía aérea durante ambas fases respiratorias. primidos con infiltrados pulmonares y en el edema agudo
de pulmón cardiogénico, sobre todo cuando se asocia con
Respiradores hipercapnia. No existen hasta el momento estudios sufi-
Existen respiradores específicos para VNI. No obstante, cientes que demuestren beneficio en pacientes con IRA
puede aplicarse también con algunos respiradores conven- secundaria a IPA o SDRA. Su aplicación en estos casos
cionales de las Unidades de Terapia Intensiva y/o con res- debe ser monitorizada con sumo cuidado en unidades de
piradores domiciliarios -conocidos como CPAP o BiPAP-, cuidados intensivos.
utilizados para el tratamiento del síndrome de apnea del La VNI ha demostrado también ser de utilidad en la
sueño. IRA de enfermedades neuromusculares, como la miastenia
gravis, y como facilitador de la desvinculación temprana
Inter/ases de la ARM invasiva en pacientes con obstrucción crónica
Las máscaras pueden ser nasales, orofaciales, faciales al flujo aéreo.
completas o tipo escafandra. Las de uso más frecuente son
las nasales u orofaciales siendo estas últimas las aconseja- Contraindicaciones de la VNI
das para iniciar el tratamiento de pacientes con IRA. Hasta Se describen como contraindicaciones la necesidad de in-
el momento, ningún estudio mostró un beneficio mayor tubación inmediata, el trauma y/o cirugía facial reciente,
con algún tipo de máscara en particular. inestabilidad hemodinámica severa, vómitos copiosos e
incapacidad para proteger la vía aérea.
Modos Son contraindicaciones relativas secreciones respirato-
Los modos más utilizados con VNI son CPAP, presión bi- rias abundantes, hipoxemia severa que no corrige con rapi-
nivelada (BiPAP) y Presión de soporte (VNPSV). También dez, deformidad facial que impida la fijación de la máscara
es posible aplicar modos asistido/controlado con control y cirugía del tracto gastrointestinal superior.
de volumen o presión, similares a los que se emplean en
la VM invasiva. Complicac iones
La presión binivelada consiste en dos niveles de pre- Cuando la VNI es aplicada por personal entrenado, las
sión: presión inspiratoria (IPAP) y presión espiratoria complicaciones son menores, siendo la más frecuente la
(EPAP o PEEP). En general, los equipos para VNI cuentan necrosis facial, especialmente en el puente de la nariz.
con un circuito respiratorio de rama única, siendo necesa- También se describe irritación ocular, dificultad para la
rio aplicar un mínimo de 4 cm H 0 de PEEP a efectos de alimentación, disminución de la capacidad para toser y
2
evitar la reinhalación de anhídrido carbónico. broncoaspiración.

Humidificación Eficacia
Si bien se mantienen intactos los mecanismos naturales de El éxito de esta técnica está asociado a una adecuada se-
humidificación y calefacción, cuando la VNI es aplicada lección del paciente, a la dedicación y experiencia del ope-
durante períodos prolongados, es conveniente intercalar en rador y a aspectos técnicos, como disponer de diferentes
el circuito un sistema de humidificación calefaccionado. interfases y equipos de ventilación, que permitan lograr
una buena sincronía paciente-respirador. Como toda téc-
Indicaciones en IRA nica nueva, existe una curva de aprendizaje para quienes
El uso de VNI en ciertas enfermedades que cursan con IRA comienzan a utilizar esta modalidad de VM, siendo acon-
-en especial exacerbación de EPOC- se asocia a disminu- sejable el trabajo conjunto de un equipo multidisciplinario,
ción de la necesidad de intubación traqueal, disminución integrado por médicos, enfermeros y kinesiólogos.
de la neumonía asociada al respirador, menor necesidad La mejoría fisiológica luego de una hora de aplicación,
de sedación y parálisis y disminución de la mortalidad. evidenciada por una disminución de la frecuencia respira-
Además, dado que la máscara es fácilmente removible, toria, aumento del pH y mejoría de la PaCO,, sumada a una
permite la alimentación y el habla, mejorando la capacidad adecuada tolerancia a la técnica, predice buena respuesta
de comunicación y el confort de los pacientes cuando se al tratamiento.
compara este método con la ventilación invasiva. El fracaso se ha asociado a pacientes más graves -es-
El beneficio se produce por el incremento de la ven- core APACHE II alto-, presencia de neumonía, secrecio-
tilación alveolar y la disminución del trabajo respiratorio nes excesivas y ausencia de piezas dentarias, ya que ello
secundario a la asistencia inspiratoria; la asistencia espira- dificulta la fijación de la máscara.
toria (PEEP) recluta alvéolos y, al igual que en la VM in- En resumen, la VNI es una técnica en creciente uso.
vasiva, compensa la auto-PEEP contribuyendo a reducir el Comparada con la ventilación mecánica invasiva es costo-
trabajo respiratorio en los pacientes obstructivos con IRA. efectiva y su rápida expansión a nivel mundial la coloca
Estudios controlados han demostrado que la VNI como uno de los grandes avances en el campo de la neu-
debe ser utilizada tempranamente en la exacerbación de monología crítica de los últimos años.
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12. TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
JUAN CARLOS PENDINO
PRINCIPIOS GENERALES
q : una de las patologías que se

' y si es diagnosticado y tas y la
i y efectiva, la mortalidad se en- no son
5
cuentra en el orden del 1 ai 10%, dependiendo de la se-

veridad del mismo. De lo contrario, la
i al 30%. Es de destacar que los s tipos de la heparina no fraccio-
de bajo peso molecular (HBPM).
de 60 000 Dal-
bási- la ETE y\e puede administrar a tal efecto por vía endo-
(SC). El i
ANTICOAGULANTES
HEPARINA
de la coa-
(Ila), IXa, Xa, Xla y Xlla.
Xa quizá sea
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bélicos a pesar de valores de APTT en niveles considerados pueden efectuar de acuerdo al esquema de la Tabla 12.1.
óptimos. En teoría, este problema no debería presentarse Durante las primeras 24 horas el APTT se monitoriza cada
con las HBPM ya que la respuesta terapéutica está estre- 6 horas y en los días subsiguientes, cada 24 horas, excepto
chamente ligada a la relación de la dosis con el peso cor- que se encuentre fuera del rango deseado. Este esquema
poral. El monitoreo ideal debe efectuarse con el dosaje de es el sugerido cuando la preferencia en el tratamiento
la heparina en plasma, o por lo menos con otras pruebas es la HNF por vía EV.
de laboratorio más confiables. No obstante, en la práctica
cotidiana se usa como meta terapéutica un APTT entre 1,5 El otro protocolo basado en dosis fijas y no relaciona-
a 2,5 veces su valor control, ya que esto se correlaciona das al peso corporal es el siguiente: (Tabla 12.2)
con niveles séricos de heparina de 0,2-0,4 U/ml de actividad
anti-factor Xa si se utiliza la técnica de titulación de sulfato • Bolo inicial de 5 000 unidades IV de heparina sódica
de protamina, ó 0,3-0,7 U/ml de actividad anti-factor Xa si • En solución glucosalina se colocan 20 000 unidades de
se utiliza la técnica de titulación amidolítica. Estos valores heparina sódica y se comienza a administrar a 42 mi/
son considerados adecuados para obtener niveles razonables hora
de anticoagulación. a Si hay riesgo de sangrado se comienza a 31 ml/hora.
No hay una clara relación entre valores de APTT su-
praterapéuticos y riesgo de sangrado en los primeros días Situaciones con riesgo de sangrado:
del tratamiento anticoagulante, pero sí entre recurrencia de - Cirugía en las dos semanas previas
ETE y valores subterapéuticos de APTT - Accidente cerebrovascular isquémico dentro de las dos
Se ha observado con cierta frecuencia dificultad para semanas previas
alcanzar el rango terapéutico en el primer día del trata- • Recuento de plaquetas menor a 150 000 mm 3
miento. Es preciso tener presente que la eficacia del tra- • Falla renal o hepática o deficiencia de vitamina K
tamiento anticoagulante depende del nivel de heparina H Historia de úlcera gastroduodenal, hemorragia digesti-
alcanzado dentro de las primeras 24 horas de iniciado. va o genitourinaria.
Además, no es raro encontrar niveles subterapéuticos en Lógicamente se deben tener presentes las contraindi-
los días subsiguientes. Esto se debe, en parte, al temor de caciones para el uso de anticoagulantes, como hemorragias
que ocurran efectos adversos, básicamente hemorragias activas o recientes, donde el uso de otras modalidades tera-
severas. péuticas deben ser valoradas.
Cuando se estudió el tratamiento con heparina basado Si bien existen diferencias relativas a la respuesta tera-
en el peso del paciente, se observó mayor efectividad que péutica entre los dos protocolos, es necesario tener presen-
un esquema basado en dosis fijas para alcanzar niveles óp- te que los objetivos, en cuanto a valor de APTT, difieren
timos en las primeras 24 horas (97 vs. 77% de efectividad). entre ambos.
En ese caso, se administra una dosis de carga de 80 U/ El tratamiento con heparina se realiza por cinco días
kg y luego se mantiene una infusión a 18 U/kg/hora, rea- y se debe combinar con dicumarínicos desde su inicio.
lizándose un control de APTT a las 6 horas de comenzado El tratamiento con heparina se suspende cuando el nivel de
el tratamiento. La dosificación y controles posteriores se anticoagulación por vía oral alcanza niveles terapéuticos
APTT MODIFICACIÓN DE DOSIS MEDIDA ADICIONAL PRÓXIMO APPT

(SEGUNDOS) (UNIDADES/KG/HORA) (HORAS)
< 35 +4 Nuevo bolo con 80 U/kg 6
35-45 +2 Nuevo bolo con 40 U/kg 6
46-70 0 No 6
71-90 -2 No 6
>90 -3 Suspender infusión por una hora
Tabla 12.1: Control de la dosis de HNF de acuerdo al peso corporal
APTT MODIFICACIÓN DE DOSIS MEDIDA ADICIONAL PRÓXIMO APPT

(SEGUNDOS) (ML/HORA) (HORAS)
<45 +6 Ninguna 4-6
46-54 +3 Ninguna 4-6
55-85 0 Ninguna 24
86-110 -3 Suspender infusión por una 4-6 después de
hora reiniciar infusión
> 110 -6 Suspender infusión por una 4-6 después de
hora reiniciar infusión
Tabla 12.2: Titulación de la dosis de HNF de acuerdo al APTT (no relacionadas al peso corporal)
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Tromboembolismo pulmonar / Juan Carlos Pendino

adecuados de Relación Normatizada Internacional (RIN), - Enoxaparina sódica: dosis de 1 mg/kg/cada 12 horas
esto es a un valor de > 2 (ver anticoagulantes orales). El por vía SC, ó 1,5 mg/kg/ una vez al día. La dosis total
tratamiento con heparina puede prolongarse por diez días en no debe exceder los 180 mg/día. Su uso ha sido apro-
el caso de TEP masivo o trombosis iliofemoral. bado en EEUU y Canadá.
La heparina sódica EV puede ser preferida a las HBPM • Nadroparina cálcica: dosis de 86 U anti-factor Xa/kg
en situaciones tales como hipotensión relacionada a TEP cada 12 horas ó 171 U anti-factor Xa/kg una vez al día.
masivo o insuficiencia renal. En el primer caso, la razón La dosis total no debe exceder las 17 100 U. Su uso ha
se debe a que en la población estudiada con HBPM se ex- sido aprobado en Canadá.
cluyeron pacientes con TEP masivo. En el segundo caso,
la farmacoeinética de las HBPM se modifica, requirién- Las HBPM pueden constituir el tratamiento inicial de
dose para evaluar la eficacia terapéutica, el control de la la ETE por las razones antes mencionadas.
actividad de anticuerpos dirigidos contra el factor Xa. Esta Cuando se utilizan HNF o HBPM, es importante un
forma de monitoreo no está disponible en la mayor parte control de plaquetas entre el 3 y 5 día del tratamiento,
o o
de centros asistenciales. debido al riesgo de trombocitopenia. Si esto ocurre y el

recuento de plaquetas es menor a 100 000/mm debe sus- 3
HNFpor vía SC penderse su administración.

Esta forma de administración puede utilizarse en pacien- Cuando se lleva a cabo el diagnóstico de PAH, la simple in-
tes estables desde el punto de vista hemodinámico. Los terrupción de la heparina no es suficiente, ya que persiste el riesgo
esquemas terapéuticos con esta modalidad pueden indicar- de trombosis. En estas situaciones, el tratamiento con dicumaríni-
se con o sin monitoreo del APTT. En el primer caso se cos se ha relacionado con la aparición de fenómenos trombóticos,
sugiere la administración de una dosis inicial de 17 500 U, como isquemia de miembros y necrosis cutánea, por lo que se
seguidas de 250 U/kg cada 12 horas, con control del APTT, impone la administración de inhibidores directos de la trombina
para mantener un valor del mismo entre 1,5 a 2 veces el va- como el argatroban o lepirudina, o de heparinoides como el dapari-
lor basal. El control se realiza 6 horas después de la dosis noide. Es conveniente mantener este tratamiento hasta que aumen-
y se corrige luego, si es necesario, para mantener el APTT te el número de plaquetas a 100 000-150 000 /mm , evitando el uso
3
en los valores antes mencionados. La corrección habitual- aislado de dicumarínicos.

mente oscila entre un 10 a 30% de aumento o disminución
de la dosis. Una vez estabilizadas las cifras de APTT a los NUEVOS AGENTES
valores deseados, se pueden espaciar los controles.
Si el esquema seleccionado es sin monitoreo del Dentro de las nuevas drogas utilizadas en el tratamiento de
APTT, la forma de administración recomendada es de una la ETE, se destaca el fondaparinux, que es una heparina
dosis inicial de 333 U/kg, seguido de una dosis de 250 U/ sintética que provoca la inhibición del factor Xa por la ac-
kg cada 12 horas. tivación selectiva de la antitrombina.
Cuando se compara la administración de fondaparinux
HBPM SC en una dosis diaria y sin monitoreo versus HNF en for-
Recientemente se ha presentado evidencia con respecto a ma EV, no se observan diferencias en cuanto a recurren-
la eficacia de las HBPM en pacientes cuya hemodinamia es cias, sangrado, plaquetopenia y muerte, por lo que puede
estable con TEP, ya que su uso se asoció con menor morta- ser una alternativa en el tratamiento del TEP.
lidad, menos recurrencia y menor número de hemorragias El ximelagatran es un inhibidor directo de la trombina
severas que con el uso de HNF por vía EV. que tiene la ventaja sobre ios dicumarínicos de no necesitar
Las heparinas de bajo PM (HBPM) tienen algunas monitoreo de la coagulación ni ajuste de la dosis. En un
ventajas sobre la no fraccionada: estudio donde se comparó un dicumarínico (warfarina) con
a Efectividad similar a las HNF para el tratamiento de ximelagatran se demostró que este último fue más efectivo
la ETE que la warfarina en la prevención del tromboembolismo
• Mejor biodisponibilidad por vía SC venoso después del reemplazo total de cadera. Sin embar-
• Duración del efecto anticoagulante más prolongado, go, esta droga debió ser retirada del mercado por ha-
permitiendo su administración una o dos veces por día berse demostrado toxicidad hepática grave.
• Menor variación en la respuesta anticoagulante interin-
dividual a una dosis dada ANTICOAGULANTES ORALES
• Respuesta anticoagulante (actividad anti-factor Xa) es-
trechamente dependiente del peso corporal Las drogas que habitualmente se utilizan con este fin perte-
• Prescindencia del monitoreo de laboratorio a excepción necen al grupo de los dicumarínicos, siendo el acenocumarol
del embarazo, insuficiencia renal u obesidad mórbida la que más se utiliza en nuestro medio. Actúa por inhibir la
(la farmacoeinética de la droga se modifica durante el gammacaboxilación de los factores K dependientes II, VII,
embarazo, se eliminan por vía renal, y su dosis exacta IX y X, ya que la vitamina K es cofactor de esta reacción en-
no se ha precisado en pacientes muy obesos) zimática. El efecto de los dicumarínicos no ocurre sino hasta
• Menor incidencia de plaquetopenia asociada a heparina 36-72 horas de haberse comenzado su administración, hecho
(PAH) que está relacionado con la vida media de los factores K de-
pendientes. Sin embargo, en los primeros días del tratamiento
De ser necesario el control de la actividad anti factor es posible observar una prolongación del tiempo de protombi-
Xa, este debe ser realizado 4 horas después de la adminis- na (TP), no reflejando esto un verdadero estado de anticoagu-
tración de la HBPM. lación, ya que la vía intrínseca de la coagulación permanece
El uso de anticoagulantes orales se inicia del mismo intacta hasta que se produzca el clearance de todos los facto-
modo que con las heparinas no fraccionadas. res K dependientes. Este proceso persiste al menos 4-5 días.
A modo de ejemplo mencionaremos el uso de dos de En realidad, esto está expresando la caída del factor VII que
estas HPBM: tiene una vida media de 5 a 7 horas. Esto explica por qué es
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necesario suspender la heparina recién entre el 5 y el T
o que al cabo de tres meses, estos pacientes sean considera-
día de tratamiento, solo cuando se obtuvo un adecuado dos para evaluar riesgo-beneficio del tratamiento a largo
nivel de anticoagulación. plazo. Si no hay alto riesgo de sangrado, en general se re-
La forma de monitorizar el tratamiento con los dicu- comienda tratamiento prolongado.
marínicos es con el TP. El uso de un rango terapéutico El valor del dímero-D durante el tratamiento anticoa-
adecuado puede ser errático, ya que las diferentes trom- gulante puede ayudar a definir el tiempo de anticoagula-
boplastinas tisulares utilizadas para medir el TP varían ción en casos de ETE sin factores de riesgo identificables,
considerablemente en sensibilidad a los efectos de los an- ya que la persistencia de valores elevados del mismo se
ticoagulantes orales. asocia con una mayor de recurrencia.
Para estandarizar el monitoreo de los anticoagulantes Distinto es el caso de los pacientes con factores de
orales la Organización Mundial de la Salud desarrolló una riesgo irreversibles que provocan trombofilia (déficit de
forma de referenciar en forma uniforme los resultados del ATIII, déficit de proteína C o S, mutación de los genes
TP, que es el ya mencionado RIN. del factor V de Leiden o de protrombina 20210, hiperho-
Por lo tanto, lo correcto es expresar al TP como RIN. mocisteinemia o altos valores de factor VIII), en quienes
El valor adecuado para el tratamiento de la ETE es un RIN el tiempo de tratamiento recomendado es 6 a 12 meses
de entre 2.0-3.0, ya que con estos valores se reduce el ries- y posiblemente de por vida. En presencia de anticuerpos
go de sangrado cuando se compara con regímenes que uti- antifosfolipídicos o de más de uno de los factores de riesgo
lizan como objetivo un RIN mayor, sin observarse pérdida antes mencionados, el tratamiento es por un año y tal vez
de la efectividad terapéutica. por tiempo indefinido.
Existe una amplia variabilidad en la dosis-respuesta Cuando un paciente presenta dos o más episodios de
entre pacientes y numerosas interacciones medicamento- ETE, se sugiere tratamiento anticoagulante prolongado.
sas que deben tenerse presentes cuando se utilizan estas
drogas.
Hace más de dos décadas se comenzaba con dosis muy TROMBOLÍTICOS
altas de dicumarínicos, pero existe riesgo de un estado de
hipercoagulabilidad transitorio que se expresa clínicamen- Los agentes trombolíticos disuelven los trombos por efecto
te como necrosis cutánea. El cuadro se caracteriza como de la activación del plasminógeno a plasmina. Esta última
trombos de fibrina dentro de los vasos de la dermis. Esto degrada la fibrina y se forman péptidos solubles.
es la expresión de una brusca disminución de la proteína La mortalidad del TEP masivo con compromiso he-
C. Sigue un patrón de descenso similar al del factor VII, modinámico es cercana al 20%. Los trombolíticos de uso
pero en razón del tiempo necesario para que disminuyan más frecuente son la urokinasa, estreptokinasa y altepla-
el resto de los factores K dependientes explicaría la posi- se. La mayor parte de los estudios demuestra efectividad
bilidad de generar trombina y que el efecto protombótico con el uso de estas drogas, sobre todo con alteplase en
predomine sobre el antitrombótico generado por la caída términos de resolución de hallazgos radiológicos y de pa-
del factor VII. rámetros hemodinámicos, especialmente en las primeras
Habitualmente se comienza el tratamiento con 1 mg 24 horas. Sin embargo, esta ventaja de los trombolíticos
de acenocumarol diario y se aumenta la dosis en forma se pierde a corto plazo. En algunos estudios se demostró
creciente hasta lograr el efecto deseado (RIN 2-3). que a los siete días posteriores al tratamiento no hubo
diferencias en las dimensiones del ventrículo derecho por
ecocardiografía y en la mortalidad o resolución de los
D U R A C I Ó N DEL T R A T A M I E N T O síntomas entre pacientes tratados con anticoagulantes o
ANTiCOAGULANTE con trombolíticos.
Por lo tanto se ha observado mejoría en variables fi-
No hay trabajos con niveles de evidencia suficiente como siológicas con el uso de fibrinolíticos pero no impacto en
para establecer un tiempo ideal de tratamiento. Este de- la mortalidad.
penderá de si es el primer episodio de ETE o si existen La estreptokinasa es útil dentro de las doce horas del
factores de riesgo reversibles o no. (Tabla 12.3) diagnóstico, pero parece ser más efectiva si se utiliza den-
Se recomienda en pacientes con causas reversibles ta- tro de las dos primeras horas.
les como reposo, cirugía, trauma o uso de estrógenos, que El alteplase podría tener alguna ventaja teórica sobre
la duración de la terapéutica no sea menor a 3 meses. En los otros trombolíticos al no producir hipotensión.
un estudio se demostró que el intento de tratamiento du- Debido al riesgo de hemorragias con el uso de fibri-
rante 6 semanas provocó una recurrencia de lós fenómenos nolíticos, debe haber certeza en el diagnóstico de TEP.
tromboembólicos a los dos años de aproximadamente el Una vez asumido este diagnóstico, se propone utilizar los
doble, cuando se lo comparó con un régimen de tratamien- trombolíticos cuando haya hipotensión persistente y pro-
to de 6 meses. bablemente en presencia de hipoxemia refractaria. Deben
Si la causa de la ETE es idiopática se recomienda un ser evaluadas de manera rigurosa las contraindicaciones
período de tratamiento de al menos 6 meses. Se sugiere para el uso de trombolíticos.
3 MESES Primer episodio con una causa reversible* (transitoria)

6-12 MESES Primer episodio de causa idiopática o persistencia de factores de riesgo
12 0 MÁS MESES ° P ^ episodio en pacientes con diagnóstico de trombofilia
r mer
° Casos recurrentes
Tabla 12.3: Duración del tratamiento. * Cirugía, trauma, reposo, uso de estrógenos
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Tromboembolismo pulmonar / Juan Carlos Pendino

EMBOLECTOMÍA mayor excreción renal que puede haber durante el embara-
zo. A las ventajas propias de las HBPM sobre las HNF, al
La embolectomía, que puede efectuarse a través de caté- ser administradas durante tiempos prolongados, se suma la
ter percutáneo o en forma quirúrgica, prácticamente está del menor riesgo de fracturas osteoporóticas, situación a la
limitada a aquellos casos de TEP con hipotensión que que predispone la heparina.
requerirían terapia trombolítica, pero esta ha fracasado o Otra alternativa es el uso de HNF en forma EV o SC
está contraindicada. Estos procedimientos se realizan en a dosis necesaria para llevar el APTT a 1,5-2,3 veces el
centros con experiencia. control basal.
Si ocurre PAH, el uso de daparinoide está indicado,
ya que tiene menor actividad inmunológica cruzada con
INTERRUPCIÓN DE VENA CAVA la heparina.
INFERIOR (VCI) Al momento de presentarse el trabajo del parto debe
suspenderse la heparina, por lo menos durante 6 horas si
Las indicaciones para este procedimiento están resumidas se utiliza HNF y 24 horas si se usa HBPM. Al riesgo de
en la Tabla 12.4. hemorragia durante el parto, se debe agregar el riesgo de
hematoma en la médula espinal a consecuencia de la anes-
1. Contraindicación absoluta tesia peridural. Como el trabajo del parto no es predecible,
para el uso de anticoagulantes algunos obstetras proponen inducir el parto para un mane-
jo más apropiado.
2. Falla en la anticoagulación También es útil comenzar con HNF por vía SC unas
3. Complicaciones con la anticoagulación semanas antes de la fecha probable de parto, para poder
revertir con protamina los efectos de la anticoagulación.
4. Antecedentes de TEP masivo o hipertensión Después del parto debe continuarse con la anticoagu-
pulmonar crónica tromboembólica, donde un lación al menos durante 6 semanas, siendo el tiempo total
nuevo evento puede ser fatal. de anticoagulación de 6 meses.
5. Reserva cardiopulmonar inadecuada en paciente res alElparto. tratamiento debe reiniciarse a las 24 horas posterio-
con TVP proximal, donde un TEP puede ser fatal.
6. TVP proximal en paciente con riesgo de sangrado NEOPLASIAS
7. TEP recurrente a pesar de un tratamiento El riesgo de recurrencia de eventos tromboembólicos se
anticoagulante adecuado encuentra muy elevado y el riesgo de sangrado con la an-
ticoagulación es mayor. Se sugiere el uso de HBPM por
Tabla 12.4: Indicaciones para la interrupción de la 3-6 meses y luego un tratamiento indefinido o hasta la
VCI. curación de la neoplasia, con antagonistas de la vitami-
na K o HBPM. Si a pesar de una anticoagulación adecua-
da hay recurrencia de eventos tromboembólicos, se plan-
Las tres primeras son las indicaciones más frecuen- tean algunas posibilidades tales como llevar el RIN entre
tes para el uso de filtros en VCI. (Tabla 12.4) Los filtros 3,0-3,5 en el caso de usar dicumarínicos, reemplazar estos
que habitual mente se colocan en la VCI se mantienen per- por HBPM o la utilización de filtros en VCI.
meables en un 98% de los casos. De todos modos se reco-
mienda comenzar la anticoagulación siempre y cuando no
haya contraindicaciones para ella ya que, de lo contrario, COMPROMISO HEMODINÁMICO
hay riesgo de obstrucción del filtro. Y RESPIRATORIO
Cuando se presenta hipotensión arterial, debe considerarse
SITUACIONES ESPECIALES que existe deterioro hemodinámico. La administración de
fluidos, si bien puede ser beneficiosa, debe iniciarse con
EMBARAZO cuidado, ya que en estas situaciones puede haber disfun-
ción del ventrículo derecho (VD), con menor tolerancia a
El riesgo de ETE aumenta en las embarazadas y en el puer- la terapéutica con líquidos (precipitación de falla del VD,
perio principalmente. El tratamiento durante el embarazo isquemia).
se efectúa con heparina, ya que los dicumarínicos produ- Si la hipotensión persiste luego de la administración de
cen daño fetal. Estas drogas se pueden administrar en el 500-1 000 mi de cristaloides o de 250-500 mi de coloides,
puerperio ya que no pasan a la leche materna. se debe recurrir al uso de drogas vasopresoras como nora-
Cuando se utilizan HBPM durante el embarazo, drenalina o dopamina.
se recomienda controlar los niveles de anti-factor Xa, Si existe falla respiratoria que implique necesidad de
cada 4-6 semanas. Esto debe realizarse cuatro horas des- ventilación mecánica (VM), la eventual presencia de dis-
pués de la administración de heparina. Los niveles desea- función del VD provoca menor tolerancia a la VM, ocu-
dos están entre 0,6-1,0 Ul/ml de anti-factor Xa cuando la rriendo con frecuencia hipotensión, sobre todo al inicio de
HBPM se administra dos veces al día y de 1,0-2,0 Ul/ml la misma.
de anti-factor Xa cuando la administración es diaria. Es La presencia de hipoxemia sin otros signos de dificul-
posible que en las pacientes embarazadas sea mejor admi- tad respiratoria se trata en un principio con suplementos
nistrar las HBPM dos veces al día en lugar de una, por la de oxígeno.
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SECCIÓN 4
ENFERMEDADES RENALES
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13= GLOMERULOPATÍAS
JUAN JOSÉ GAVOSTO
H É C T O R DANIEL SARANO
TRATAMIENTO DEL El tratamiento de la GNF proliferativa endocapilar de-

SÍNDROME NEFRÍTICO pende de la etiología y de la presentación clínica. El sín-
drome nefrítico agudo debe ser tratado con restricción de
La expresión morfológica de las glomerulonefritis, pro- la ingesta de sodio y de líquidos. Es necesario determinar
ducida por una reacción inflamatoria, está caracterizada el volumen urinario para decidir el suministro de líquidos.
con frecuencia por un aumento de las células del glomé- Si el paciente presenta hipertensión volumen dependiente
rulo, tanto por invasión de células inflamatorias (neutró- y síntomas de congestión cardiovascular, la administración
filos o monocitos), como por un aumento de las células de diuréticos de asa (fursemida) incrementa el flujo uri-
propias del glomérulo o ambas. La presentación clínica nario.
está relacionada con la magnitud de la inflamación glo- La encefalopatía hipertensiva es infrecuente, pero en
merular, a su vez determinada por la localización y la el caso de presentarse debe tratarse con administración
cantidad del depósito de los complejos inmunes y por la endovenosa de nitroprusiato de sodio. Los pacientes que
evolución de la respuesta inflamatoria (aguda o crónica). manifiestan convulsiones repetidas requieren sedación
Las manifestaciones clínicas y la severidad del daño mor- profunda e intubación. Si la hipertensión arterial es me-
fológico están determinadas por el lugar donde se forman nos severa puede utilizarse bloqueantes de los canales de
estos agregados inmunes. El depósito de los complejos calcio o IECAs. La inhibición de la enzima de conversión
inmunes en el área mesangial induce una respuesta infla- ocasiona riesgo de desarrollo de hiperkalemia en estos
matoria menos severa que cuando se produce en el capi- pacientes, que habitualmente tienen oliguria, motivo por
lar glomerular. el que la potasemia debe ser monitoreada con sumo cui-
Las manifestaciones clínicas del síndrome nefrítico dado.
agudo incluyen las formas agudas de glomerulonefritis, El edema pulmonar que en ocasiones puede complicar
como la glomerulonefritis endocapilar aguda debida a el curso clínico de la enfermedad, debe ser tratado con los
infecciones bacterianas, y la forma más rápidamente pro- métodos habituales.
gresiva, cuya morfología está caracterizada por la forma- La diálisis, en los casos de uremia e hiperkalemia que
ción de semilunas. En algunos casos, la glomerulonefritis no responden a medidas conservadoras, debe ser instaura-
se expresa por hematuria y proteinuria. Por fin, la mada tempranamente.
yoría de las glomerulonefritis pueden evolucionar a una El reposo en cama es de dudoso valor y se indica sólo
fase más crónica, caracterizada por esclerosis del ovillo si la astenia es importante.
glomerular que conduce a insuficiencia renal crónica en En una nefritis de etiología inmune es importante la
estadio terminal. remoción del antígeno. En el caso de la glomerulone-
La proliferación endocapilar puede estar producida por fritis posestreptocócica la administración de penicilina
causas idiopáticas, pero más frecuentemente es ocasionada oral por 7 a 10 días suele erradicar las bacterias de las
por enfermedades renales primarias como la nefropatía por vías aéreas superiores o de la piel. Resultados similares
IgA o por enfermedades sistémicas como el lupus eritema- se obtienen con la administración de penicilina benzatí-
toso sistémico y la crioglobulinemia. La glomerulonefritis nica en una inyección única (en adultos 1 200 000 U y
endocapilar está asociada con un gran número de infeccio- en niños la mitad de la dosis). Si el paciente es alérgico
nes bacterianas, virales, fungicas y parasitarias. El proto- a la penicilina, una alternativa apropiada es la eritromi-
tipo de esta enfermedad lo constituye la glomerulonefritis cina por vía oral (1 g/día en adultos, 40 mg/kg en niños)
posestreptocóccica. por 7 a 10 días.
Las manifestaciones clínicas de la glomerulonefritis Todos los pacientes con una glomerulonefritis poses-
aguda posinfecciosa son: hematuria (100%), proteinuria treptocócica aguda deben ser tratados como si tuviesen una
(80-90%), edema (75-90%), hipertensión arterial (60- infección activa. El tratamiento antibiótico preventivo está
80%), oliguria (10-50%), disnea/insuficiencia cardíaca justificado en poblaciones de riesgo durante epidemias o
(5-40%), proteinuria nefrótica (4-20%), uremia (25-80%). de convivientes de los casos testigo.
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T R A T A M I E N T O DE LA P R O T E I N U R I A Profilaxis y tratamiento de las infecciones
Y SÍNDROME NEFROTICO El objetivo más importante lo constituye la pronta remi-
sión del edema y la proteinuria. En la actualidad, a dife-
La presentación clínica en los adultos con enfermedades rencia de varias décadas anteriores, un número menor de
proteinúricas depende de la magnitud de esta. Los pacien- pacientes se encuentra en un estado severamente nefrótico
tes que presentan proteinuria menor de 3 g/día son en ge- por períodos prolongados, contribuyendo a la disminución
neral asintomáticos, mientras que los que presentan pro- de la frecuencia de muerte por infecciones en niños.
teinurias masivas se manifiestan con edemas en miembros Las infecciones continúan siendo un problema en los
inferiores y en cara, teniendo los adultos mayores síntomas pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor. Se de-
de disnea. ben extremar los cuidados en la instrumentación de estos
Ante estos cuadros clínicos y bioquímicos, los adultos pacientes (extracciones de sangre, colocación de catéte-
tienen indicación de biopsia renal, que a pesar de lo inva- res). Las heridas en la piel (espontáneas o inducidas) deben
sivo de la prescripción y de los escasos pero reales riesgos, ser tratadas con mucho cuidado y mantenidas secas (hecho
ayudan al clínico a esclarecer tres preguntas: 1. ¿Qué es no siempre fácil si el paciente se encuentra severamente
esto? (diagnóstico). 2. ¿Qué va a sucederle al paciente? edematizado).
(pronóstico) y 3. ¿Cuál es el tratamiento? (terapéutica). No existe consenso absoluto sobre el uso de penicilina
Loa adultos presentan síndrome nefrótico de etiología profiláctica mientras el paciente se encuentre edematiza-
primaria en 75% de los casos y secundaria en 25%, a dife- do. Si aparecen infecciones el tratamiento debe instituirse
rencia de la población pediátrica (primarios 95% y secun- agresiva y tempranamente.
darios 5%), teniendo esta última como entidad de mayor Con respecto a las vacunaciones, tampoco hay consen-
frecuencia la enfermedad a cambios mínimos. so generalizado. Algunas vacunas pueden desencadenar
En la población adulta, la frecuencia relativa en las for- una recidiva del síndrome nefrótico. Por otro lado, no pa-
mas primarias es: rece adecuado mantener al paciente sin vacunas. Mientras
a Cambios mínimos (CM) 15% el paciente se encuentre bajo tratamiento esteroideo parece
• Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFyS) 20% razonable no utilizar vacunas con virus vivos y proceder
• Glomerulopatía membranosa (GNM) 30% a vacunar una vez que la enfermedad se encuentre bajo
- Nefropatía por IgA (NIgA) 10% control, por un período de tiempo razonable.
a Glomerulonefritis membrano proliferativa (GNMP) 3-5%
a Con formación de semilunas 1-2% Profilaxis y tratamiento de la trombosis
Estas últimas (GNMP y formación de semilunas) se Durante la enfermedad nefrótica, alrededor del 10% de los
presentan clínicamente en general con cuadros nefríticos. adultos y el 2% de los niños pueden tener evidencia clínica
El pronóstico de las glomerulopatías es variable según de un episodio trombótico. Las medidas profilácticas son
la presentación anatomopatológica: movilización del paciente, tratamiento de la deshidratación
a CM tiene un curación del 100% con evolución a insufi- por causas incidentales (p. ej., diarrea), utilización cuida-
ciencia renal crónica terminal (IRCT) del 0% dosa de diuréticos.
• GEFyS tiene una curación del 50% y evolución a IRC Los factores de riesgo están constituidos por los nive-
T del 50%. les séricos de albúmina menor a 2,5 g/dL, altos niveles de
- GNM cura en el 50% y evoluciona a IRCT el 30%. . proteinuria (mayores de 10 g/día), altos niveles de fibri-
• NIgA cura el 33% y evoluciona el 50%. nógeno, bajos niveles de antitrombina III y situaciones de
• GNMP cura el 33% y evoluciona el 20%. hípovolemia.
• Semilunar cura el 33% y evoluciona el 40%. Los pacientes portadores de glomerulopatía membra-
nosa (GNM) tienen mayor riesgo de desarrollo de trom-
TRATAMIENTO DE LAS CONSECUENCIAS bosis de las venas renales y embolia de pulmón (20-30%)
CLÍNICAS DEL SÍNDROME NEFRÓTICO y deberían recibir tratamiento anticoagulante mientras se
encuentren severamente nefróticos con albuminemias me-
El síndrome nefrótico, principalmente por medio de las nores de 2 g/dL.
alteraciones de la concentración de las proteínas plas- En pacientes con otras causas de síndrome nefrótico
máticas, afecta a todas las células y tejidos del orga- se recomienda una actitud más cuidadosa y solamente si el
nismo. paciente se encuentra en alto riesgo considerar la anticoa-
En el síndrome nefrótico sucede una sobreproducción gulación profiláctica.
general de todas las proteínas sintetizadas por el hígado, El tratamiento anticoagulante es por lo tanto impe-
con una pérdida selectiva por orina de proteínas de bajo rativo una vez que se ha documentado el evento trom-
peso molecular. bótico. Estos pacientes deben ser tratados con heparina a
La mayoría de las anormalidades que se encuentran en pesar de que los efectos de esta medicación se encuentran
el síndrome nefrótico son el resultado de las importantes atenuados debido a la disminución de los niveles de an-
alteraciones proteicas, directamente como resultado de las titrombina III.
alteraciones de las concentración (sistema de coagulación) Debido a que en el síndrome nefrótico la función pla-
o como consecuencia de las alteraciones de la función ce- quetaria se encuentra incrementada, se justifica el trata-
lular inducida por el cambio en el medio proteico (aumento miento con bajas dosis de aspirina, por su efecto inhibidor
de cantidades de LDL). de la agregación de las plaquetas.
Las consecuencias clínicas de la proteinuria de rango
nefrótico son, entre otras, la retención de sodio y forma- Tratamiento de la dislipemia
ción de edema, las complicaciones tromboembólicas, la La hiperlipemia es sin duda un factor de riesgo de enfer-
infección, la hiperlipemia, las consecuencias de las pérdi- medad vascular. Los pacientes que presentan remisión del
das de las proteínas transportadoras en la orina, los efectos síndrome nefrótico corrigen adecuadamente los trastornos
renales del síndrome y la desnutrición proteica. lipídicos.
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Glomerulopatías / Juan José Gavosto, Héctor Daniel Sarano

En pacientes con síndrome nefrótico refractario, de- Varios estudios han demostrado que si se reduce la
pendiente de tratamiento con esferoides, la hiperlipemia proteinuria se enlentece la velocidad de deterioro de la
constituye un problema a largo plazo. Los pacientes deben función renal.
recibir tratamiento debido a los efectos de la dislipemia La reducción sintomática de la proteinuria se puede
sobre el riesgo cardiovascular y tal vez sobre la progresión lograr con:
de la enfermedad renal. 1. Control de la presión arterial: El objetivo es lograr una
Las intervenciones no farmacológicas tienen algún presión arterial sistólica de 120 mrnHg o menor, si es
rol. Las dietas de proteínas vegetales producen significa- tolerada. A mayor proteinuria, mayor es el beneficio en
tiva disminución de colesterol, LDL y apolipoproteína B, la obtención de sistólicas bajas.
mientras no producen cambios en la concentración de tri- 2. Tratamientos con inhibidores de la enzima de conver-
glicéridos. sión de angiotensina (IECA): Utilización de IECA aun
Los tratamientos con aceite de pescado disminuyen en pacientes normotensos. Los IECA son agentes de
los triglicéridos y las VLDL sin incrementar el colesterol primera elección por sus efectos cardioprotectores y
LDL. Las estatuías producen en este grupo de pacientes nefroprotectores. Si son toleradas se debe usar el máxi-
disminución del colesterol total, LDL y triglicéridos con mo de la dosis recomendada. El objetivo es lograr una
incremento de HDL. proteinuria < 0,5 g/d.
Estos tratamientos no están exentos de efectos cola- 3. Tratamiento con antagonistas de receptores de angio-
terales indeseables y producen interacciones con otras tensina II (ARA II): Producen efectos renoprotectores
drogas (p. ej., aumento de los niveles plasmáticos de ci- y antiproteinúricos. En este momento hay estudios en
closporina). curso para documentar protección cardiovascular com-
Actualmente están en curso ensayos clínicos contro- parándolos con IECA.
lados. a. Estas drogas son de primera elección si existe into-
lerancia a los IECA.
Tratamiento del edema nefrótico b. Si son toleradas, se debe usar el máximo de la do-
Los pacientes con edema generalizado tienen un aumen- sis recomendada.
to del sodio corporal total. El edema puede ser revertido c. El objetivo es lograr una proteinuria < 0,5 g/d.
si se establece un balance negativo de sodio. La ingesta 4. Combinación de IECA y ARA II: El agregado de ARA
de sodio de los pacientes debe estar alrededor de 3 a 4 g/ II a dosis máximas de IECA parece reducir aún más la
día. Debido a la avidez del sodio por el riñon nefrótico, los proteinuria. No produce efectos hipotensivos adicionales.
pacientes deben recibir diuréticos de asa, como la fiirose- Aunque el tema continua controvertido.
mida, que actúan en la rama ascendente delgada del asa de 5. Antagonistas de la aldosterona: La utilización de espirono-
Henle. A veces es necesario bloquear además la reabsor- lactona y eplerenona produce disminución de la proteinuria
ción incrementada de sodio en el nefrón distal, mediante en los pacientes que no responden al bloqueo del SRA con
la combinación de furosemida con tiazidas y diuréticos IECA o antagonistas del receptor de angiotensina n. Debe
ahorradores de potasio. monitorizarse con extremo cuidado la potasemia.
La furosemida tiene una vida media corta, por lo que 6. Control de la ingesta proteica: En el síndrome nefróti-
debe ser administrada en dos a tres dosis diarias. Debido co, las dietas ricas en proteínas no aumentan los nive-
a que los diuréticos se encuentran ligados a las proteínas les de albúmina sérica e incrementan la velocidad del
en la luz tubular y esta unión compite con la de los trans- catabolismo proteico y la excreción urinaria de proteí-
portadores de sodio tubulares, se necesita incrementar nas. Este efecto, en apariencia paradójico, se explica
las dosis, a fin de obtener una concentración intratubular presumiblemente por el aumento de la filtración glo-
efectiva. merular que producen las proteínas. Las dietas hipo-
El edema debe ser eliminado lentamente. Una natriu- proteicas (0,7-0,8 g/kg/día) producen un efecto sobre
resis abrupta puede ocasionar hipovolemia e insuficiencia la proteinuria similar a la disminución de la presión
renal aguda, así como hemoconcentración y aumento del arterial. En pacientes con proteinuria masiva, se reco-
riesgo de complicaciones tromboembólicas. mienda adicionar un gramo de proteínas por cada gra-
Cuando se presenta una situación clínica de hipovole- mo de proteinuria que exceda los 3 g/24 horas.
mia sintomática puede utilizarse la infusión de albúmina Las proteínas vegetales ofrecen ventajas sobre otras
para expandir el volumen plasmático. Este tratamiento a fuentes de proteínas. Las dietas restringidas en pro-
veces es inefectivo debido a la rápida excreción de la al- teínas pueden producir desnutrición si no se encuen-
búmina infundida en la orina y no exento de riesgos (en tran bien supervisadas y proveen adecuadas calorías.
pacientes hipervolémicos puede provocar hipertensión ar- Debido al riesgo de las dietas bajas en proteínas en el
terial y edema pulmonar). síndrome nefrótico, muchos nefrólogos indican una in-
gesta normal de proteínas (1 g/kg/día).
Tratamiento de la proteinuria con 7. Control de la ingesta líquida: El objetivo es lograr una
medicación no inmunosupresora diuresis < 2,0 L/día, mientras no se necesite una mayor
La proteinuria importante es un predictor de rápida pro- ingesta líquida debido a otras razones específicas. Por
gresión a la insuficiencia renal. Se encuentra ampliamente cada 1% de incremento de la diuresis se incrementa en
aceptado que la reducción de la proteinuria es un trata- 1% la relación proteína/creatinina urinaria.
miento apropiado de las enfermedades renales proteinúri- 8. Restricción de la ingesta de sodio: El objetivo es una
cas crónicas. ingesta de cloruro de sodio de 3 a 4 g/día para optimi-
Una proteinuria severa indica un glomerulopatía de zar los efectos antiproteinúricos de los IECA, ARA II y
evolución más agresiva y una más rápida declinación del de los bloqueantes de los canales de calcio no dihidro-
índice de filtrado glomerular. La proteinuria, cuando es im- piridínicos. La ingesta baja de sodio permite el control
portante y no selectiva, puede ser nefrotóxica a través de de la presión arterial, que produce mayor reducción de
una variedad de mecanismos. la proteinuria.
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9. Bloqueantes de canales de calcio 110 dihidropiridíni- GLOMERULOPATÍA A CAMBIOS MINIMOS
cos: Esta clase de BCC es antiproteinúrica. En estudios
observacionales se ha documentado efectos protecto- La GCM se presenta típicamente como un síndrome nefró-
res renales. tico de inicio agudo, que con frecuencia está precedido de
10.Control de los lípidos: Las estatinas son antiproteinúri- una infección viral de vías aéreas superiores.
cas y renoprotectoras. Las complicaciones incluyen trombosis, insuficiencia renal
11. Tratamiento con antagonistas de la aldosterona: La aguda e infecciones como celulitis, peritonitis y neumonía.
espironolactona tiene efectos antiproteinúricos en hu- En niños se obtiene remisión de la proteinuria en el
manos y en animales de experimentación independien- 90% de los pacientes al cabo de 8 semanas, mientras que
temente del control de la presión arterial. en la población adulta, la respuesta es menor y más lenta
12.Suspensión del tabaco: En humanos, el cigarrillo in- (60% a las 8 semanas), por lo tanto, los tratamientos en
crementa la proteinuria/albuminuria y se encuentra ocasiones deben ser más prolongados.
asociado a mayor rapidez de progresión de la enfer- Recomendaciones
medad renal. Se analizará:
13.Evitar la terapéutica de reemplazo hormonal de estró- A) Tratamiento inicial de ataque-duración
geno/progesterona en mujeres posmenopáusicas con B) Tratamiento de las recidivas frecuentes, esteroideo de-
enfermedad renal: Los estrógenos pueden tener efectos pendencia y esteroideo resistencia.
renoprotectores que explicarían la más lenta progre- 1. La dosis de ataque: (Nivel 1)
sión de la enfermedad renal en mujeres premenopáu- Prednisona 60 mg/m durante 6 semanas
2
sicas comparadas con hombres de la misma edad. En Seguida de prednisona 40 mg/m en días alternos
2
las mujeres posmenopáusicas, los estrógenos producen durante 6 semanas

microalbuminuria y otros efectos adversos. 2. Recidiva: (Nivel 2)
14.Reposo en cama cuando es posible, evitar ejercicios Prednisona 60 mg/m hasta desaparición de la pro-
2
físicos severos: La proteinuria de rango nefrótico dis- teinuria

minuye hasta un 50% durante la posición acostada. El Seguida de prednisona 40 mg/m en días alternos
2
ejercicio severo puede incrementar sustancialmente la durante 4 semanas

proteinuria. 3. Recidivas frecuentes: (Nivel 2 y 1)
15.Reducir la obesidad: La obesidad, en apariencia, pro- Ciclofosfamida 2 mg/kg durante 8-12 semanas o
duce glomerulomegalia y proteinuria. La reducción de prednisona en días alterno largo tiempo
la obesidad reduce la proteinuria. Se obtiene una efectividad del 70-75%.
ló.DAINEs en síndrome nefróticos intratables: Los DAI- 4. Esteroideo dependencia y esteroideo resistencia:
NEs (inhibidores no específicos de COX y COX 2) (Nivel 4)
son antiproteinúricos pero también nefrotóxicos, pol- Se debe proceder a rebiopsiar para descartar GEFyS.
lo tanto sólo deben ser reservados para los síndromes Ciclofosfamida 2 mg/kg
nefróticos severos e intratables para reducir la protei- 12 semanas
nuria y obtener una mejoría sintomática. o ciclosporina 5-6 mg/kg
6-12 semanas
TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS DE GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL
LAS DISTINTAS GLOMERULOPATÍAS Y SEGMENTARIA
Las recomendaciones de los esquemas de tratamiento con En los adultos, el 50% se presenta con síndrome nefrótico, pro-
drogas para los distintos tipos de glomeralopatías están teinuria > 3,5 g/día, hipoalbuminemia, edema e hipercolestero-
sustentados en diferentes niveles de evidencia. lemia, y el otro 50% se presenta con proteinuria asintomática.
Las manifestaciones asociadas que pueden presentar
NIVEL 1 Recomendaciones basadas en uno o más son: hipertensión (50% en adultos, 25% en niños), altera-
ensayos clínicos randomizados controla- ciones de la función renal (20-40%) y microhematuria (40-
dos, que demuestren diferencias estadís- 60%) aun en ausencia de infección urinaria o respiratoria.
ticamente significativas o al menos un La epidemiología de la GEFyS primaria es 3-15% de
pronóstico importante (sobrevida) o, si todas las biopsias y 7-12% de todos los pacientes con pro-
la diferencia no es estadísticamente sig- teinuria.
nificativa, el ensayo clínico randomizado
controlado es de un adecuado tamaño ben Eltratamiento
curso clínico es variable, en los pacientes que reci-
que induce una remisión completa, el cur-
como para excluir una diferencia del 25% so de la enfermedad es estable. Los pacientes tratados pero
del riesgo relativo con un poder del 80%,
en los resultados observados. sin remisión desarrollan deterioro de la función renal con
insuficiencia renal (30-60%).
NIVEL 2 Ensayo clínico controlado que no com- Los pacientes nefróticos que no reciben tratamiento
pleta los criterios del Nivel 1. tienen un pronóstico similar a aquellos que recibiendo tra-
NIVEL 3 Ensayo no randomizado con controles tamiento no desarrollan remisión.
contemporáneos seleccionados por un Algunos pacientes tienen un curso maligno con rápido de-
método sistemático o análisis de subgru- terioro de lafimciónrenal y una no respuesta a los tratamien-
pos de un ensayo randomizado. tos (10-15%). En esta población es frecuente la recurrencia de
NIVEL 4 Estudio de serie de casos (al menos 10 pa- la enfermedad en el riñon trasplantado. Un pequeño grupo de
cientes) con controles históricos o contro- pacientes (5-8%) puede presentar remisión espontánea.
les de otros estudios. Los predictores pronósticos son similares a otras enfer-
medades glomerulares. Buenos: remisión completa y/o res-
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puesta a esteroides, y malos: fibrosis intersticial, alteracio- Cloranbucil 0,2 mg/kg x 30 días
nes de la función renal y proteinuria persistente importante. Repitiendo 3 ciclos. Total: 6 meses de tratamiento
El manejo terapéutico se basa en:
a) establecer el diagnóstico primario 2. Si el paciente es de alto riesgo:
b) tratamiento de las condiciones comórbidas Ciclosporina 4-5 mg/kg/día, asociado a prednisona
Recomendaciones: 6-12 semanas (Nivel 1-2)
1. Tratamiento de las formas nefróticas: (Nivel 3) o
Prednisona 1 mg/kg/día 3-6 meses Cloranbucil/ Prednisona (Ponticelli) (Nivel 2)
Si no responde: o
Ciclosporina 4-6 mg/kg/día Ciclofosfamida 2 mg/kg/día, asociado a predniso-
6 meses (Nivel 3) na 4-12 semanas (Nivel 3-4)
o ciclofosfamida 1-1,5 mg/kg/día o
3-6 meses (Nivel 3-4) En no respondedores
o ciclosporina 5-6 mg/día en 2 dosis durante 12 Rituximab (375 mg/m ) 4 dosis semanales IV.
2
meses
Lisinopril o losartan en dosis tolerables durante 18 3. No existen evidencias de remisión del síndrome ne-
meses frótico o preservación de la función renal con tra-
Prednisona 0,3 mg/kg/día (máxima 15 mg día por tamientos orales solamente con prednisona -cortos
medio) durante 6 meses o prolongados- (Nivel 1).
O lisinopril o losartán en dosis tolerables durante La azatioprina no debe ser utilizada en esta enfer-
18 meses medad (Nivel 3).
Prednisona 0,3 mg/kg/día (máxima 15 mg día por
medio) durante 6 meses NEFROPATÍA P O R I G A
Dexametasona por 12 meses 0,9 mg/kg/dosis:
2 por semana durante 8 semanas La NIgA es considerada en la actualidad como la patología
Semana por medio durante 9 semanas glomerular más frecuente en el mundo. Estos pacientes se
Cada mes durante 6 meses presentan con macrohematuria recurrente asociada a epi-
Micofenolato mofetil 25-36 mg/kg/día (máximo 2 sodios de faringitis o menos frecuentemente con hematuria
g/día) durante 12 meses microscópica asintomática con proteinuria.
A pesar de que en un principio se consideraba una
2. En las formas subnefróticas: (Nivel 3) patología benigna, ahora se la reconoce como una causa
a) Observación frecuente de insuficiencia renal crónica terminal. La histo-
b) Tratamiento de la proteinuria con medicación ria natural es variable. Puede evolucionar a una remisión
no inmunosupresora. completa, a pesar de que no se ha descrito una desaparición
espontánea de los depósitos de IgA, tener un curso benig-
GLOMERULOPATÍA MEMBRANOSA no, o presentar deterioro progresivo de la función renal.
Puede presentar insuficiencia renal aguda secundaria
La GNM es una glomerulopatía que puede ser secundaria a una necrosis tubular aguda, que se presenta luego de
a infecciones (hepatitis B), lupus eritematoso sistémico, una macrohematuria e infección respiratoria alta, o estar
drogas (oro, penicilamina, captopril) y tumores. asociada a una formación extensa de semilunas, con le-
En adultos, la forma más frecuente es la idiopática. siones necrotizantes focales o enfermedad túbulo inters-
La forma de presentación clínica más frecuente es la ticial severa.
del síndrome nefrótico o, con menos frecuencia, como pro- Los factores pronósticos están relacionados con el
teinuria asintomática asociada o no a hipertensión arterial. grado de alteración de la función renal al momento de
La GNM constituye el 30% de los casos de síndrome la presentación clínica, proteinuria de rango nefrótico,
nefrótico del adulto. hipertensión arterial y hallazgos anatomopatológicos de
El curso clínico esperable es: esclerosis glomerular, atrofia túbulo intersticial y cicatri-
a) remisión espontánea 20-30% zación.
b) proteinuria persistente 30-40% Como factores favorables se señalan los episodios de
c) insuficiencia renal crónica progresiva 20-30% macrohematuria que se presentan ante cuadros infeccio-
sos, en pacientes jóvenes que no presentan hipertensión ni
Los factores pronósticos buenos son la remisión com- proteinuria entre los episodios.
pleta, proteinuria subnefrótica y sexo femenino, mientras Recomendaciones:
que los malos los constituyen la proteinuria nefrótica, in- 1. Pacientes con NIgA documentada por biopsia, con
suficiencia renal, hipertensión arterial y sexo masculino. proteinuria menor de 0,5 g/día y función renal normal,
se recomienda observación anual.
El plan terapéutico consiste en: 2. En pacientes con NIgA documentada con proteinuria
a) monitorear la función renal durante 6 meses mayor de 0,5 g/día y función renal normal: IECA (au-
b) establecer un escore de riesgo en función de evolución mentar la dosificación todo lo necesario).
c) tratamiento de las complicaciones: hipertensión, hiper- Estrategia renoprotectora total (sobre todo en pacientes
colesterolemia, hipercoagulabilidad hipertensos) restricción de sal, disminución del exceso
Recomendaciones: de peso, disminución de ingesta de alcohol, no fumar.
1. Si el paciente es de bajo riesgo: Evaluación del paciente cada 3 meses con evaluación
Esquema de Ponticelli: (Nivel 1) completa anual.
Metilprednisona 1 g IV x 3 días, luego prednisona a) si la proteinuria es menor 1 g/día: continuar con
0,4 mg/kg x 27 días IECA
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b)si la proteinuria es mayor 1 g/día y el filtrado glo- GNF C O N FORMACIÓN DE
merular es normal: considerar 6 meses de altas do- SEMILUNAS IDIOPÁTICA
sis de corticoides.
3. Si el filtrado glomerular es menor de 60 mi o disminu- La GNF semilunar idiopática se presenta a menudo con un
yó un 15% en un año o si la proteinuria es mayor de 3 rápido deterioro de la fruición renal e imágenes anatomo-
g/24 hs.: Agentes citotóxicos. patológicas que muestran formación de semilunas en más
La prednisona a dosis iniciales de 1 mg/kg/día con del 70% de los glomérulos.
administración en días alternos y disminución gradual Esta enfermedad es causada por diferentes mecanismos
luego de 8 semanas en pacientes que responden. inmunopatogénicos: pauci inmune, confrecuenciamicrovas-
Los esteroides reducen la proteinuria (Nivel 2) y esta- culitis con anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos positivos
bilizan la función renal (Nivel 3). (ANCA), enfermedad por anticuerpos antimembrana basal
4. En pacientes con disminución lenta delfiltradoglomeru- glomerular (AntiMBG) y formación de complejos inmunes.
lar se recomienda (Nivel 2) aceite de pescado (ácidos gra- Las revisiones históricas revelan un pronóstico renal
sos). Dosis: ácido eicosapentaenoico (EPA) 3,3 g y ácido muy malo, a pesar de tratamientos con esteroides orales y
docosahexaenoico (DHA) 1,8 g/día, durante 6-24 meses. drogas citotóxicas. El pronóstico ha mejorado en la última
5. Pacientes con NIgA y anginas recurrentes pueden be- década.
neficiarse con la tonsilectomía (Nivel 4). Debido al alto riesgo de desarrollo de enfermedad renal
6. La combinación de ciclofosfamida, dipiridamol y war- terminal, se recomienda una terapéutica agresiva temprana.
farina no debe utilizarse (Nivel 1). No debe utilizarse Recomendaciones:
ciclosporina (Nivel 2). No hay suficientes datos que 1. El tratamiento de la forma AntiMBG debe iniciarse
avalen el uso de prednisona y azatioprina. precozmente e incluye: (Nivel 2-3)
a) Pulsos de metilprednisona lg x 3 días
GLOMERULONEFRITIS b) Plasmaféresis x 2 semanas (4 litros intercambiados
MEMBRANOPROLIFERATIVA con albúmina)
El tratamiento debe prolongarse hasta que no se
La GNF MP idiopática es uno de los tipos menos frecuen- detecten títulos de anticuerpos anti MBG
tes de GN. Afecta sobre todo niños y adultos jóvenes. Con- c) 2 meses de tratamiento con prednisona y ciclofos-
vencionalmente ha sido clasificada como primaria (tipos famida
I-II-III) y secundarias (Hepatitis B y C, otras infecciones, Prednisona 60 mg/día en la primer semana, con
enfermedad del colágeno). En las dos últimas décadas ha disminución a 45, 30, 20, 15, 10, 5 mg, por cada
disminuido la incidencia de la GNF MP primaria. semana.
El diagnóstico de GNF MP requiere la exclusión de Ciclofosfamida vía oral 2-3 mg/kg/día por 8 semanas
todas las causas secundarias.
Recomendaciones: 2. El tratamiento de la forma pauci inmune incluye:
1. En pacientes de cualquier edad, con función renal nor- (Nivel 2)
mal y proteinuria asintomática de rango no nefrótico, a) Pulsos de metilprednisona 1 g x 3 días
no es necesaria terapéutica específica. (Nivel 2-3) b) Seguidos de corticoides vía oral y ciclofosfamida
2. En niños con síndrome nefrótico y/o alteraciones de oral o IV (6-12 meses)
la función renal. (Nivel 1) Prednisona 1 mg/kg/día x 30 días, con disminución
Prednisona 40 mg/m2 en días alternos durante gradual durante 6-12 meses
6-12 meses Ciclofosfamida oral: 2 mg/kg/día durante 6-12 meses
Si no existe remisión: suspender, seguir con trata- Ciclofosfamida IV: 0,5 g/m /mes, con incrementos
2
miento conservador, controles estrictos. de 0,25 g hasta un máximo de 1 g/m /mes. Las do-
2
3. En adultos con proteinuria nefrótica y/o alteración sis de ciclofosfamida deben ajustarse a los recuen-
de la función renal (Nivel 2) tos leucocitarios.
Aspirina (325 mg/día), dipiridamol 300 mg/día 12
meses 3. Para las formas no respondedoras (10%):
Si no hay beneficios: suspender. Tratamiento sinto- Agentes emergentes Anti TNF alfa
mático. Etarnercept - Infliximab o Rituximab
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14. INSUFICIENCIA
RENAL AGUDA
H É C T O R DANIEL SARANO
CLAUDIO M A S C H E R O N I
JUAN JOSÉ GAVOSTO
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN juria por depleción energética y mantener la homeostasis

del medio interno. Los cambios en la hemodinamia renal
La insuficiencia renal aguda (IRA) se define como un cese inducen numerosos procesos compensatorios, tales como
abrupto de la función renal de magnitud suficiente como la activación del sistema adrenérgico con vasoconstricción
para producir la retención de productos nitrogenados tales sistémica y renal, estimulación de la liberación de renina y
como la urea y la creatinina en el organismo. Esta defini- reabsorción proximal de sodio; liberación de angiotensina
ción incluye situaciones clínicas muy variadas, lo que hace II provocando contracción de la arteriola eferente, aferente
necesario clasificar a la IRA, según sea una respuesta fi- y del mesangio y estimulación en la liberación de aldoste-
siológica a la disminución de la presión de perfusión renal rona; liberación no osmótica de hormona antidiurética; y
(IRA prerrenal); sea producida por la obstrucción del árbol liberación de eicosanoides que provocan vasodilatación de
excretor renal (IRA posrenal); o responda al daño de cual- la arteriola aferente. El resultado es una reabsorción proxi-
quiera de las estructuras del parénquima renal, incluyendo mal y distal aumentada de sodio y agua.
los vasos, el intersticio, los túbulos y el glomérulo (IRA Las manifestaciones clínicas no son características del
parenquimatosa). (Tabla 14.1) trastorno renal, sino que son dependientes del proceso de
Las causas prerrenales son responsables del mayor nú- base que ha generado la depleción de volumen. El débito
mero de episodios de IRA en la práctica clínica, representa- urinario está por lo general disminuido, habitualmente con
do el 55 al 60% de los casos; la IRA parenquimatosa causa una oliguria de menos de 500 ml/24 hs. No obstante, puede
el 35 al 40%, y las formas obstructivas alrededor del 5%. reconocerse un volumen urinario normal o aumentado en
Esta frecuencia relativa se modifica según se consideren ca- los casos en que exista un soluto con actividad osmolar
suísticas de hospitales generales, salas de cirugía general, urinaria que genere este ritmo diurético, como ocurre con
unidades de nefrología o unidades de cuidados intensivos la administración de manitol, en presencia de glucosuria, o
(UTI). cuando hay un exceso de producción de urea por catabolis-
mo acelerado o por su generación durante la alimentación
parenteral. La manifestación bioquímica habitual es la de
INSUFICIENCIA RENAL PRERRENAL un aumento leve a moderado en los niveles plasmáticos de
urea sin aumento, o con aumento muy modesto, en los ni-
Esta forma de IRA, de elevada frecuencia en la práctica veles de creatinina plasmática. La elevación de los niveles
general, se define como el estado que produce la reten- de urea es secundaria a la disminución del flujo tubular dis-
ción de productos nitrogenados por hipoperfusión renal, tal producida por la mayor reabsorción en los segmentos
manteniéndose la integridad estructural y funcional del proximales y por la liberación de HAD.
parénquima renal, de tal forma que se puede obtener una La orina de estos pacientes es característicamente con-
rápida resolución de sus manifestaciones bioquímicas si se centrada, con densidad y osmolaridad superiores a las del
corrige dicho déficit de perfusión. Representa la respues- plasma, y con un contenido escaso o nulo de sodio, refle-
ta fisiológica a la disminución del volumen intraarterial jando la avidez tubular por el sodio y el agua, que produ-
efectivo, lo que genera una menor estimulación sobre los cen el estado de depleción de volumen extracelular y las
receptores de volumen, y el consiguiente aumento de la sustancias humorales liberadas. Estas características son
actividad adrenérgica. útiles para el diagnóstico diferencial con la IRA parenqui-
Son múltiples las causas que pueden provocar este matosa.
cuadro (Tabla 14.1), pero todas tienen en común un des- La IRA prerrenal es un factor de riesgo muy impor-
censo en la presión de perfusión a nivel de la arteriola afe- tante para el desarrollo de IRA parenquimatosa. Se ha en-
rente. Esta disminución en el flujo renal pone en marcha contrado un riesgo superior, de más de nueve veces, de
una serie de mecanismos protectores destinados a restituir desarrollar IRA por necrosis tubular aguda en pacientes
la volemia, revertir el déficit de perfusión, mantener el fil- hospitalizados en presencia de injurias que incluían de-
trado glomerular, proteger a los túbulos distales de la in- pleción de volumen o insuficiencia cardíaca congestiva.
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IRA prerrenal
• Pérdida de líquido extrarrenal y renal:
Quemaduras, diarrea, vómitos, succión nasogástrica, diuréticos, hemorragia digestiva, insuficiencia suprarre-
nal, sudoración profusa, poliuria osmótica, diabetes insípida.
B Secuestro de líquido extracelular:
Cirrosis, pancreatitis, rabdomiólisis por trauma, síndrome nefrótico, malnutrición, quemaduras, hemoperito-
neo, hemotórax.
* Volumen minuto cardíaco disminuido:
Infarto agudo de miocardio, arritmias, miocardiopatías, cor pulmonar, valvulopatías, taponamiento cardíaco
B Vasodilatación periférica:
Por drogas anihipertensivas, sepsis, hipoxemia, hipercapnia, crisis tirotóxica
- Vasoconstricción renal severa:
Sepsis, síndrome hepatorrenal, drogas antiinflamatorias no esteroideas (DAINEs)
• Oclusión mecánica de las arterias renales
IRA posrenal
* Obstrucción intratubular:
Depósito de cristales: síndrome de lisis tumoral, hiperoxaluria, nefropatía por metotrexato, aciclovir, triamti-
rene, sulfonamidas
Depósito de proteínas: enfermedad de cadenas livianas, mieloma múltiple, mioglobinuria, hemoglobinuria
• Obstrucción extrarrenal:
Anormalidades congénitas del árbol urinario, tumores, litiasis, coágulos, bola fúngica, necrosis papilar, neo-
plasia retroperitoneal, neoplasia ginecológica, fibrosis retroperitoneal, ligadura accidental de uréteres, cáncer
de vejiga, cáncer de próstata, adenoma de próstata, vejiga neurogénica, estrechez uretral, fimosis.
IRA parenquimatosa renal
* Alteraciones de la vasculatura renal:
Vasculitis, hipertensión arterial maligna, esclerodermia, púrpura trombótica trombocitopénica, síndrome uré-
mico hemolítico, coagulación intravascular diseminada, embolia de colesterol, oclusión mecánica de la arteria
renal, trombosis de la vena renal
n Alteraciones glomerulares o glomerulopatías:
Rápidamente progresiva idiopática, posinfecciosa, membranoproliferativa, púrpura de Schonlein-Henoch, lu-
pus eritema toso sistémico, granulomatosis de Wegener, síndrome de Goodpasture, panarteritis microscópica,
otras GNF con semilunas, GNF provocadas por drogas
• Nefritis intersticial:
Por drogas, hipercalcemia, infecciosa, infiltrativa (sarcoidosis, leucemia, linfoma)
a Necrosis tubular aguda:
Isquemia renal prolongada secundaria a IRA prerrenal, nefrotoxinas (aminoglucósidos, contraste radiológico,
metales pesados, solventes orgánicos), pigmentos, misceláneas.
Tabla 14.1: Clasificación de la insuficiencia renal aguda
En una serie de IRA adquirida en la comunidad, la forma de jerarquía para considerar la presencia de una obstruc-
prerrenal representó el 70% de los casos totales de IRA. Si ción urinaria es la de una alternancia entre anuria y diuresis
bien la IRA prerrenal es reversible por definición, la per- profusa, situación que no suele presentarse en otras formas
sistencia del estado de hipoperfusión puede conducir a una de IRA.
forma de IRA parenquimatosa. El diagnóstico se basa en reconocer las enfermedades
que potencialmente pueden provocar obstrucción intrínse-
ca o extrínseca de la vía urinaria, en las características del
INSUFICIENCIA RENAL POSRENAL ritmo urinario antes citado y en el empleo de los métodos
de diagnóstico por imágenes, en particular no invasivos,
La IRA por obstrucción representa un 5% de todos los para visualizar la dilatación del árbol urinario. Puede ser
casos de IRA. Las causas principales se citan en la Tabla necesario recurrir a la biopsia renal cuando existe una obs-
14.1. La característica clínica más notable es la presencia trucción intrarrenal por cilindros, sin evidencia clara de la
de oligoanuria o anuria, que generalmente se desarrolla en enfermedad causal.
forma brusca y no progresiva. Esta presentación no es ex-
clusiva de la IRA posrenal, ya que también puede haber
anuria cero en casos de necrosis cortical y en pacientes con NECROSIS TUBULAR AGUDA
glomerulonefritis proliferativas graves. También puede
haber casos de obstrucción urinaria que no se manifiesten La necrosis tubular aguda (NTA) es la principal causa de
con oligoanuria, sino que mantengan un ritmo de diuresis IRA de origen parenquimatoso. Las características de los
conservado, siendo la causa de la retención nitrogenada casos de NTA han ido cambiando a lo largo del tiempo.
los cambios hemodinámicos intrarrenales producidos por Los casos de necrosis tubular aguda pura, que era frecuen-
la presión aumentada en la vía excretora. Otro dato clínico te tratar en décadas pasadas en los servicios de nefrología,
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Insuficiencia renal aguda / Héctor Daniel Sarano, Claudio Mascberoni, Juan José Gavosto
han pasado a ser, en la mayoría de los casos, insuficiencias minución de la función renal (ancianos, insuficientes renales
renales que se presentan en el contexto de la falla multior- previos) y quienes tengan depleción de volumen. La reposición
gánica, en pacientes que deben ser asistidos en unidades de de volumen es un factor preventivo fundamental en numerosas
cuidados intensivos. La IRA aparece hoy como un compo- situaciones clínicas. El segundo aspecto de la prevención reside
nente más de una situación clínica muy compleja. en el uso restringido de agentes potencialmente nefrotóxicos,
tales como antiinflamatorios no esteroideos, aminoglucósidos,
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA medios de contraste iodados, inhibidores de la enzima converti-
Y LOS CRITERIOS RIFLE dora de angiotensina, anfotericinaB y otros. Por último, existen
situaciones particulares en las que pueden implementarse me-
A partir del reconocimiento de que formas tempranas o graves didas preventivas específicas. (Tablas 14.3 y 14.4)
de disfiinción renal tienen importancia clínica y que la estadi-
ficación (de leve a grave) tiene relevancia para describir mejor
este síndrome, un grupo de expertos (nefrólogos e intensivistas) B Identificar pacientes en riesgo
constituyó la Acnte Diálisis Quality Initiative (ADQI), y propu- • Ancianos
sieron los criterios RIFLE para la disfunción renal aguda. • Pacientes con deterioro previo de la función renal
El término RIFLE es un acrónimo en inglés que hace • Pacientes con diabetes mellitus
referencia al aumento de las clases de gravedad -Risk - Pacientes con depleción de volumen
(riesgo), Injury (lesión) y Failure (insuficiencia)- y a los 2 - Evitar agentes nefrotóxicos
tipos de evolución clínica, LE: Loss (pérdida) y End Stage a Uso de estrategias específicas
Kidney Disease (insuficiencia renal crónica terminal). B Nefropatía por contraste radiológico
Los tres grados de compromiso son definidos según los * Rabdomiólisis
cambios en la creatinina sérica o en la diuresis, en el que se con- • Síndrome de lisis tumoral
sidera el peor valor para definir el estadio. Los dos criterios de ° Procedimientos quirúrgicos
evolución clínica, pérdida e insuficiencia renal crónica terrriinai,
se definen en base a la duración de la pérdida de función renal. Tabla 14.3: Prevención de la insuficiencia renal aguda
Los criterios RIFLE aportan una definición uniforme
de la IRA y son cada vez más empleados en la bibliografía.
Cada grado de compromiso RIFLE representa a grupos de Reposición de volumen
pacientes con aumento en la gravedad de la enfermedad, Cuando el volumen minuto cardiaco disminuye por depleción
comprobado por el incremento proporcional de los trata- de volumen de cualquier causa, se produce un descenso con-
mientos de reemplazo de la función renal y de la tasa de comitante delflujosanguíneo renal. La pronta restitución de
mortalidad en cada una de las categorías de la clasificación un volumen extracelular adecuado puede impedir la progre-
(http://www.ccm.upmc.edu/adqi/ADQI2/ADQI2gl.pdf). sión a la insuficiencia renal, y la persistencia de la depleción
puede concluir en una NTA de naturaleza isquémica.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO NO DIALÍTICO La estimación clínica de la magnitud de la depleción de
DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA volumen no siempre es fácil si no se utilizan sistemas inva-
sivos de monitoreo, que resultan imprescindibles para guiar
La IRA se presenta en el 5% de los pacientes hospitalizados, pu- la terapéutica en pacientes complicados en quienes la eva-
diendo alcanzar esta incidencia al 15% en aquellos ingresados luación clínica de la función cardiovascular y del volumen
en salas de cuidados intensivos o sometidos a cirugía cardiovas- intravascular pueden ser poco confiables. Por otra parte,
cular. Las medidas preventivas pueden evitar o disminuir estos la valoración de su efecto también es dificultosa, teniendo
porcentajes, por lo que siempre deben ser implementadas en los en cuenta que habitualmente la reposición de volumen se
pacientes en riesgo. En este capítulo se describen los métodos de asocia con la administración de diuréticos, manitol y drogas
prevención y el tratamiento conservador de la IRAprerrenal y de vasoactivas. A pesar de ello, es por todos aceptado que el
la IRA establecida, así como de sus complicaciones. adecuado reemplazo de volumen es una de las medidas más
efectivas para evitar el desarrollo de la IRA, y siempre debe
PREVENCIÓN DE LA IRA ser utilizado antes de recurrir a otras opciones terapéuticas.
La cantidad de líquido que debe administrarse puede
Las medidas preventivas incluyen en primer término la iden- ser cuantifieada de forma adecuada mediante la evaluación
tificación de los pacientes en riesgo, que son aquellos con discontinua de la respuesta clínica. Si bien no existe un método
CRITERIOS DE CRITERIOS DE
FILTRACIÓN GLOMERULAR VOLUMEN URINARIO
R Riesgo Aumento de la creatina x 1,25 VU < 0,5 rnl/kg/h x 6 hs. Alta sensibilidad
o disminución TFG > 25%
Lesión Aumento de creatina x 2 o VU < 0,5 ml/kg/h x 12 hs. Baja sensibilidad
disminución de TFG > 50%
Insuficiencia Aumento de creatina x 3 VU < 0,3 ml/kg/h x 24 hs. o
o disminución TFG > 75% Anuria x 12 hs.
Pérdida Persistencia de IRA = pérdida completa de función renal
IRCT Insuficiencia renal crónica terminal Alta especificidad
Tabla 14.2: Criterios de gravedad de la insuficiencia renal
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Nefropatía por contraste:

Hidratar desde 12 horas previas hasta 12 horas después del estudio
Utilizar solución de CINa 0.45 % a una tasa de infusión de 1 ml/kg/hora
Bicarbonato de Na 1/6 M, 3 ml/kg/hora, una hora antes del procedimiento y 1 ml/kg/hora hasta 6 horas
después
Administración de n-acetyl cisterna 1200 mg c/12 horas, el día anterior y el del estudio
Los pacientes diabéticos y con insuficiencia renal previa pueden beneficiarse con el empleo de material de
contraste no iónico.
Nefropatía por pigmentos (rabdomiólisis):
Infusión temprana de solución fisiológica a un ritmo no menor de 200 a 300 ml/hora
Alcalinizar la orina con 100 mEq de bicarbonato de sodio en 100 mi más 25 gramos de manitol en 100 mi
más 800 mi de dextrosa 5%, e infundir a un ritmo de 250 ml/hora, mientras se mantenga ritmo diurético
adecuado y persista la mioglobinuria
Síndrome de lisis tumoral:
Administrar allopurinol en dosis de 300 a 600 mg/día por tres días previo a la quimioterapia
Mantener diuresis forzada de 3 000 a 5 000 ml/día con hidratación parenteral y oral
Alcalinizar la orina con 100 mEq/m /día de bicarbonato de sodio con aporte de potasio. Mantener pH urinario » 7.0
2
Tabla 14.4: Medidas preventivas específicas
clínico para medir en forma simple la presión de perfusión El manejo de los líquidos puede ser particularmente
renal, es aceptable tomar como tal otros marcadores de la problemático en pacientes con IRA y cirrosis. Aunque es-
perfusión tisular, aunque estos pueden no ser absolutamente tos enfermos tienen una intensa vasoconstricción intrarre-
definitorios en algunos casos, tales como en los pacientes nal y el volumen plasmático total muy expandido debido
sépticos. Ha sido utilizada con éxito para prevenir o dismi- a la acumulación de sangre en la circulación del lecho es-
nuir el daño en la nefropatía provocada por material de con- plácnico, la hipovolemia arterial efectiva sistémica pueden
traste, cisplatino, o anfotericina B la administración de una ser un factor contribuyente importante para el desarrollo
vigorosa hidratación. Resultados similares se obtuvieron de IRA. La contribución relativa de la hipovolemia a la
con esta metodología para evitar la precipitación de crista- IRA en esta situación sólo puede ser determinada por la
les de metotrexato, aciclovir y sulfonamidas. Ün alto débito administración de un volumen de líquido en bolo, de prefe-
urinario, logrado con una hidratación agresiva, combinado rencia con monitoreo invasivo de la hemodinamia sistémi-
con altas dosis de allopurinol con o sin bicarbonato, permite ca. La tasa de administración debe ser lenta, ya que los no
prevenir la IRA en los pacientes con cánceres de alto recam- respondedores pueden sufrir un aumento en la formación
bio celular (síndrome de lisis tumoral). de ascitis y/o edema pulmonar.
En el síndrome de aplastamiento muscular, la hidrata- En pacientes severamente hipovolémicos, la tasa de
ción agresiva y temprana, junto con una diuresis alcalina infusión debe ser rápida en el inicio, recomendándose el
forzada con manitol, permite disminuir o prevenir el daño aporte de uno o dos litros en la primera hora para restablecer
tubular renal provocado por la mioglobina y la hemo- la perfusión tisular. Sin embargo, es difícil establecer reglas
globina liberada en las situaciones de rabdomiólisis. Un generales. El resto de la infusión deberá hacerse controlando
adecuado mantenimiento del volumen extracelular en los el cambio en la presión venosa central o presión de enclave
momentos previos a las cirugías cardiovasculares y en los pulmonar y deberá continuarse hasta que la presión arterial
pacientes con ictericia obstructiva también ha demostrado o las presiones de llenado cardíaco se restablezcan. En
prevenir el daño renal isquémico. algunas circunstancias podrá ser necesario recurrir a end
Un problema difícil de resolver es el paciente con points más exactos (Sv0 , pHi, etc.).
2
insuficiencia cardíaca como factor causante de la hipo- La composición de los líquidos de reemplazo para el tra-
perfusión renal y en el que la hidratación vigorosa puede tamiento de la hipovolemia varía y dependerá del origen de la
desencadenar un edema agudo de pulmón. La disposición pérdida. La hipovolemia causada por hemorragia se corrige
del equipo nefrológico de instaurar un procedimiento de con concentrados de hematíes o sangre entera y la solución
ultrafiltración de urgencia puede evitar que un paciente en fisiológica de CINa es el reemplazo normalmente apropiado
estas condiciones sea privado de una adecuada repleción para las pérdidas del plasma (quemaduras, pancreatitis). Las
del volumen extracelular. pérdidas urinarias o gastrointestinales varían mucho en su
El aporte agresivo de líquidos intravenosos también es composición, pero en general son hipotónicas. El reemplazo
difícil en los pacientes sépticos. El aumento significativo inicial debe realizarse con soluciones isotónicas si la deple-
de la permeabilidad capilar y las grandes alteraciones que ción es grande, para seguir luego con soluciones hipotónicas,
se producen en la microcirculación en esta patología ha- tales como una solución medio normal de CINa (solución sa-
cen que un porcentaje mayor de los líquidos infundidos lina al 0,45%). En los casos de shock hipovolémico, la reposi-
se derive al intersticio o a un tercer espacio, incluso bajo ción se hará con soluciones coloidales o hipertónicas.
control hemodinámico estricto. La formación de edema y
una baja excreción renal de sodio, a pesar de una vigorosa Administración de manitol
hidratación, serán factores de mal pronóstico, mientras que El manitol es un polialcohol de seis carbonos metabólica-
el aumento de la excreción de sodio sin edemas se asocia mente inerte con efecto diurético, que ejerce su acción a
con mejor pronóstico en esta situación. través de la inhibición osmótica del transporte de agua en
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el túbulo contorneado proximal (TCP) y del gradiente para En la práctica clínica, los trabajos controlados en IRA
la reabsorción pasiva de sodio en el asa ascendente delgada ya establecida no han mostrado beneficio sobre la mortali-
de Henle. Este efecto sobre el asa de Henle es la principal dad, el tiempo de recuperación funcional ni en el requeri-
causa de la natriuresis provocada por el manitol, estando miento dialítico. Además, las grandes dosis recomendadas
la misma facilitada por el incremento en el flujo medular se asocian con el desarrollo de ototoxicidad, habiéndose
inducido por la droga. descrito casos de sordera transitoria o permanente. La do-
Ha sido propuesto el uso del manitol en forma pro- sis de fursemida no debe exceder un gramo por día de in-
filáctica en ciertos grupos de pacientes en riesgo de de- fusión IV por los riesgos de ototoxicidad.
sarrollar IRA, como son los sometidos a cirugía aórtica, Solamente Anderson y col. constataron una reducción
cirugía vascular, cirugía con obstrucción biliar e ictericia en la mortalidad en el subgrupo de pacientes transforma-
y en pacientes con rabdomiólisis. No obstante su amplio dos en no oligúricos por la administración de fursemida.
uso en estas situaciones, su beneficio no ha sido demos- Este subgrupo tenía menor excreción fraccional de sodio y
trado en trabajos controlados. Se ha hipotetizado que, menor concentración de sodio urinario que aquellos que no
al igual que los pacientes que responden a la fursemida respondieron a diuréticos, por lo que debe concluirse que
(ver luego), los que se benefician con el uso de manitol dichos pacientes tenían un daño tubular menor.
simplemente podrían tener menos lesión renal, menor du- Si bien es improbable que una droga con acción prin-
ración de la oliguria, un débito urinario más alto y una cipal sobre el riñon pueda ejercer algún efecto sobre los
osmolaridad urinaria mayor, evidencia de un mejor fun- múltiples factores etiológicos y pronósticos de la IRA, el
cionamiento tubular. hecho de transformar una IRA oligúrica en no oligúrica
En los casos de trasplante renal, el uso de manitol antes puede ser de beneficio, debido a que permite un manejo
de la liberación del clampeo vascular se asoció con menor más liberal de los líquidos y electrolitos. Por otra parte,
incidencia de NTA postrasplante que en el grupo control, es probable que el uso de estas drogas en la etapa precoz
tratado en exclusiva con hidratación. El resultado fue simi- del desarrollo de la IRA, durante la fase prerrenal o de
lar en los pacientes tratados con ciclosporina que en aque- NTA temprana -y luego de haber completado una adecua-
llos tratados con azatioprina. da repleción de volumen, nunca antes-, tenga un efecto
En la rabdomiólisis, el uso de manitol para lograr una adecuado, evitando o disminuyendo la formación de ci-
diuresis forzada, junto con un agente alcalino para mejorar lindros celulares intratubulares, restituyendo la diuresis y
la solubilidad urinaria de los uratos, es un esquema acep- permitiendo un aporte liberal de líquidos intravenosos y
tado por todos los autores. Usado para la prevención de la una reversión del proceso de base que generó la disfunción
IRA en pacientes con riesgo de sufrir una nefropatía por renal inicial.
contraste, el grupo adjudicado a manitol tuvo un aumento La dosis recomendada de diuréticos es marcadamente
de la creatinina plasmática en el 28% de los casos contra variable en los distintos trabajos. Admitiendo que la infu-
11 % en aquellos adjudicados a hidratación, y 40% para los sión continua es más efectiva que las dosis en bolos en
que recibieron fursemida. A partir de estos resultados, no la insuficiencia cardíaca severa y en la insuficiencia renal
se ha recomendado su uso profiláctico en los pacientes que crónica, se ha propuesto la misma modalidad para el trata-
recibirán contraste. miento de los pacientes con IRA.
Los efectos indeseables del uso del manitol son la de- En resumen: los diuréticos deben ser utilizados con
pleción de volumen con hipernatremia por excesiva diu- sumo cuidado en pacientes críticos con IRA. La depleción
resis acuosa, hiponatremia y sobrecarga de volumen si no del volumen intravascular debe ser cuidadosamente corre-
se logra diuresis adecuada, y otros menos frecuentes como gida, antes y durante la administración del diurético, debi-
hiperkalemia, acidosis metabólica e IRA. do a que el riñon dañado puede ser muy injuriado por una
En resumen: en base a la evidencia disponible, el uso relativamente moderada disminución de la presión de per-
de manitol para prevenir la IRA debería limitarse a los ca- fusión. Si los pacientes no responden a la dosis de fursemi-
sos de enfermos con riesgo de desarrollar una nefropatía da hay que suspender su administración; si responden de
por pigmentos y en el momento previo al desclampeo vas- modo adecuado se debe continuar con perfusión continua.
cular en el trasplante renal.
Drogas vasoactivas
Fursemida El uso de drogas vasoactivas y de diuréticos constituyó la
La fursemida ha sido usada en diversas situaciones relacio- base del tratamiento de la IRA, según los conocimientos
nadas con IRA, tanto en la fase prerrenal como en la IRA fisiopatológicos de los años 70. Las drogas vasodilatadoras
establecida. Existen varias razones teóricas para utilizar se usaron considerando a la vasoconstricción renal persis-
fursemida en estas situaciones: tente como un factor primordial en la patogenia de la IRA.
1. Por su capacidad para inhibir la bomba Na -K -Cl" y
+ + Los diuréticos fueron usados para estimular la producción
por lo tanto, la reabsorción de CINa en la mácula den- del flujo urinario. En los últimos 25 años se ha descubierto
sa, alterando el feedback glomerulotubular, cuyo fun- el rol de sustancias oxidantes, proteasas, citoquinas, qui-
cionamiento habitual tendría efecto negativo sobre el mioquinas y mediadores humorales en la fisiopatología de
filtrado glomerular en los casos de NTA. la IRA. El balance en la acción de todas estas sustancias
2. Por disminuir el consumo de oxígeno del epitelio del parece generar un incremento en el tono vascular con alte-
asa ascendente de Henle, al inhibir la bomba antes ci- ración en la autorregulación y con disminución de la filtra-
tada, haciendo a este segmento menos suceptible a la ción glomerular, dejando al riñon sensible a la isquemia.
injuria hipóxica. El daño nefrotóxico de drogas como los aminoglucósidos,
3. Por la capacidad de estimular la liberación de prosta- agentes de contraste radiológico, DAINEs y ciclosporina
glandinas, provocando vasodilatación de la arteriola A también parece estar provocado o potenciado por efec-
aferente. tos sobre la vasculatura renal. Por lo tanto, parece lógico
4. Por su capacidad de arrastre de detritus celulares por considerar que los agentes que provoquen vasodilatación
un mayor flujo de líquido en los segmentos distales. o que inhiban la contracción de los vasos renales, pueden
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brindar algún beneficio potencial en el mantenimiento del compararon con la administración de solución salina. No
flujo renal. obstante, la cantidad de pacientes incluidos fue baja y la
incidencia de IRA en los grupos controles también, lo que
Dopamina hace dificultoso descubrir diferencias con significación es-
La principal razón para el uso de la dopamina en la IRA es tadística.
su capacidad para modular el flujo sanguíneo renal (FSR) Las mismas restricciones en la interpretación de los
en personas sanas, y probablemente en la IRA. Este efecto resultados son aplicables al uso de la dopamina en pacien-
depende de la estimulación de diferentes receptores y de tes con IRA establecida. En estos casos, los estudios han
las dosis utilizadas. Los receptores de la dopamina-1 (D- comparado el uso aislado de dopamina o en asociación con
1) se localizan en las células del músculo liso vascular y diuréticos de asa y manitol, con resultados desparejos en
provocan vasodilatación por un mecanismo mediado por ambas circunstancias. No deben minimizarse tampoco los
el AMP cíclico (AMPc). Los receptores de la dopamina-2 potenciales efectos indeseables de la dopamina, incluyen-
(D-2) se encuentran en las terminales presinápticas de los do la lesión en el sitio de administración si se produce ex-
nervios simpáticos posganglionares. Su estimulación dis- travasación, el aumento del shunt pulmonar y el potencial
minuye la liberación de norepinefrina y provoca vasodi- efecto arritmogénico.
latación en forma indirecta. Los adrenorreceptores alfa-1 En resumen: si bien la evidencia experimental otorga
periféricos y beta-1 cardíacos también son estimulados a la dopamina un efecto beneficioso potencial sobre los
por la dopamina. Usada a bajas dosis (0,5 a 3 jag/kg/min), pacientes con IRA, los estudios clínicos no han podido
lo que suele designarse como dosis renal, se estimulan confirmar este efecto. No obstante, la dopamina puede ser
los receptores DI y D2 y se produce aumento del FSR, usada en pacientes individuales por sus efectos sistémicos,
principalmente por vasodilatación intrarrenal. A dosis in- sola o combinada con otras drogas vasoactivas, en casos
termedias (3 a 10 (ig/kg/min) se estimulan los receptores en que se requiera aumentar el VMC o la perfusión tisular,
beta-1, aumentando el volumen minuto cardíaco (VMC) y teniendo en cuenta los potenciales efectos adversos de esta
produciendo también aumento del FSR. A mayores dosis medicación.
se estimulan los adrenorreceptores alfa 1 y alfa 2, pro-
vocando vasoconstricción periférica, con efecto negativo ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
sobre el FSR. Debe destacarse que estos efectos han sido
estudiados en personas sanas y euvolémicas, no siendo di- En la Figura 14.1 se presenta un algoritmo recomendable
rectamente aplicables en personas con depleción efectiva para el manejo general de los pacientes con oliguria, utili-
del volumen plasmático, en los que la resistencia vascular zando las medidas analizadas con anterioridad. El esque-
periférica y la función miocárdica están alteradas, ni en ma exige como primera medida la reposición de volumen,
individuos con anormalidades vasculares estructurales sin la que el resto de las modalidades terapéuticas serán
como las provocadas por hipertensión, diabetes o ateroes- ineficaces y eventualmente riesgosas.
clerosis. Desde un punto de vista teórico, la insuficiencia renal
Además de estas acciones, la dopamina produce efec- aguda puede ser tratada revirtiendo la injuria de la célula
tos tubulares directos inhibiendo, por diferentes mecanis- epitelial, acelerando su proceso de reparación o tratan-
mos y en diferentes segmentos tubulares, la reabsorción de do las alteraciones metabólicas resultantes. Estas conse-
sodio y agua, produciendo diuresis y natriuresis. A partir cuencias incluyen sobrecarga de volumen, sobrecarga de
de las consideraciones precedentes se admite que, en teo- solutos (hiperkalemia, acidosis metabólica, uremia, acu-
ría, la dopamina podría ejercer efectos beneficiosos sobre mulación de citoquinas), deficiencias endocrinológicas
los pacientes con riesgo de sufrir IRA, sobre la IRA prerre- (eritropoyetina), y complicaciones no renales como sepsis,
nal y también sobre la IRA establecida. (Tabla 14.5) sangrado gastrointestinal, insuficiencia respiratoria y otras.
Diferentes estudios han evaluado el uso de la dopa- El objetivo en esta etapa es mantener al enfermo euvo-
mina en dosis renal en pacientes con riesgo de desarrollar lémico, ya que la hipovolemia persistente puede retardar
IRA, en particular pacientes que serán sometidos a ciru- la recuperación renal. Es mandataria una evaluación diaria
gía cardíaca, vascular, de la vía biliar, a trasplante renal o del estado de hidratación mediante el examen físico y me-
hepático o que serán expuestos a sustancias de contraste didas de monitoreo hemodinámico si ello está justificado,
radiológico. Estos estudios, revisados recientemente por ya que múltiples factores pueden provocar variaciones
Dentón y col., arrojaron resultados negativos cuando se de importancia en el estado de hidratación. Tomando en
• Mejoría de la perfusión renal

RIESGO DE IRA Mejoríade la oxigenación tubular
0
Reducción de la demanda tubular de oxígeno

0
Aumento del flujo sanguíneo renal

B
IRA PRERRENAL » Aumento de la oxigenación tubular

Promoción de natriuresis
B
• Limitar la injuria isquémica

• Acelerar la recuperación por aumento del flujo renal
IRA ESTABLECIDA • Aumento de la diuresis
• Arrastre de detritos celulares intratubulares
Transformar IRA oligúrica en no oligúrica
B
Tabla 14.5: Efectos teóricos de la dopamina que justifican su empleo en pacientes con riesgo de desarrollar IRA
o con IRA establecida
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Paciente con débito urinario < 30-40 ml/h
¿Existe depleción de volumen?
í
Sí
' No
i
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Corregir rápidamente con
solución salina, sangre o coloides
Controlar y disminuir infusión antes

de la sobrecarga de volumen
í
Respuesta
1 i
Sin respuesta
S
Fursemida 80 a 160 mg IV
1
Mantener
r
ir
1
•
hidratación con <4 Respuesta Sin respuesta
balance neutro ^
Fursemida 20 mg/kg/h + Dopamina

1 a 3 ng/kg/min por 3 a 8 hs.
^ ^
1 1
Respuesta Sin respuesta
Disminuir o suspender NTA establecida

fursemida y suspender dopamina. I
Mantener hidratación •f
con balance neutro Diálisis
Figura 14.1: Tratamiento de la insuficiencia renal aguda. Algoritmo
cuenta el balance resultante de los ingresos y egresos, se La hipocalcemia no suele requerir tratamiento a menos
admite que el aporte exógeno para un paciente afebril de que sea severa, como puede ocurrir en pacientes con rab-
± 70 kg de peso, debe ser de ± 400 mi de líquido más la domiólisis o pancreatitis o después de la administración de
cantidad eliminada por diuresis. Debe tolerarse una pér- bicarbonato.
dida de peso de entre 200 a 300 g/día atribuible al cata- La hiperuricemia es normalmente leve a moderada en
bolismo tisular, que no debe reemplazarse con fluidos. La la IRA (<15 mg/dl) y no requiere intervención específica.
detección de edemas o deshidratación hará necesario el La hiperkalemia puede ser una de las complicaciones
empleo de medidas de restricción o aporte extra de líqui- fatales de la IRA y su detección debe ser inmediata y tem-
dos intravenosos. prana para su adecuado tratamiento. Este incluye:
La acidosis metabólica no requiere tratamiento, a me- a) Administración de calcio: el calcio antagoniza direc-
nos que la concentración del bicarbonato plasmático sea tamente los efectos de la hiperpotasemia a nivel de la
inferior a 15 mEq/L. La acidosis más severa puede ser co- actividad de la membrana celular, limitando la despo-
rregida por la administración de bicarbonato en forma oral larización causada por los elevados niveles de pota-
o intravenosa. La dosis inicial de reemplazo debe basarse sio extracelular. Debe utilizarse de inmediato si existe
en las estimaciones del déficit del bicarbonato y ajustarse toxicidad cardíaca grave. Se administran por vía endo-
según los niveles séricos. Las complicaciones de la admi- venosa 10 a 30 mi de una solución de cloruro de calcio
nistración de bicarbonato incluyen alcalosis metabólica, al 10%, con vigilancia electrocardiográfica permanen-
hipocalcemia, hipokalemia, carga excesiva de volumen y te. Comienza su acción entre 1 a 3 minutos de suminis-
edema pulmonar. trada y su duración se extiende entre 30 a 60 minutos.
La hiperfosfatemia, en general, puede ser controlada b) Administración de glucosa e insulina: esta solución
con restricción dietética de fosfato y con la administración actúa desplazando el potasio extracelular al interior de
oral de agentes quelantes del fósforo (p. ej., hidróxido de la célula, a fin de ser utilizada en la síntesis de glu-
aluminio o carbonato del calcio) para reducir la absorción cógeno. Se deben administrar 200-500 mi de glucosa
gastrointestinal de fosfato. al 10% con 10 UI de insulina corriente, por vía endo-
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venosa en un período de 1 a 2 horas. El comienzo de NUEVAS ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
la acción es en 30 minutos y su duración entre 4 a 6
horas. Se puede repetir la infusión sin riesgos. En los últimos años se ha comenzado a transferir un cuerpo
c) Alcalinización del medio extracelular: La alcalinización de evidencia experimental al terreno del tratamiento clíni-
del medio extracelular con bicarbonato de sodio provoca co de la IRA. El conocimiento más amplio de la fisiopato-
desplazamiento del potasio, que penetra a la célula. Se- logía de la IRA ha permitido utilizar estrategias diferentes
gún la urgencia de la situación y el pH del paciente, se a las empleadas clásicamente. En la Tabla 14.6 se indican
pueden administrar 50 a 200 mEq de bicarbonato. La al- las medidas en estudio, de acuerdo a los mecanismos fisio-
calinización es particularmente eficaz en presencia de aci- patológicos en los que se basa su acción.
dosis metabólica. El comienzo de la acción sucede ente 5
a 10 minutos y se extiende por 2 horas. Reversión de la vasoconstricción intrarrenal
d) Empleo de drogas beta estimulantes: La utilización Péptido auricular natriurético (anaritide): Son de suma impor-
de salbutamol (10 mg) o de albuterol (10 a 20 mg) en tancia las alteraciones vasculares intrarrenales y la liberación
forma de nebulización disminuye el potasio en forma de numerosos factores vasoconstrictores y vasodilatadores en
rápida, por la entrada de potasio al interior de las cé- la producción de necrosis y disfunción de la célula epitelial
lulas hepáticas y musculares mediante la estimulación tubular. Se ha intentado la corrección de estos trastornos cir-
de los receptores beta 2 a través de un mecanismo que culatorios con el empleo de dopamina, por su conocido efecto
involucra el sistema del AMP cíclico, independiente de de vasodilatación de la vasculatura renal, con resultados poco
la insulina y de la aldostero.na. Tiene un comienzo de satisfactorios, como ya se citó. Recientemente se ha utilizado
acción a los 30 minutos, produciéndose un descenso el anaritide (Allgren, 1997) por su potencial para aumentar el
del potasio sérico entre 0,5 y 1,5 mEq/L, manteniéndo- filtrado glomerular, el flujo sanguíneo renal, la excreción renal
se su acción por un período de 2 a 4 horas. En pacien- de sodio y agua y conferir protección renal en modelos experi-
tes cardiópatas se ha descrito desarrollo de arritmias. mentales. Si bien los primeros estudios en humanos arrojaron
e) Resinas de intercambio catiónico: El poliestiren sulfo- resultados alentadores, el estudio multicéntrico de Allgren y
nato de calcio, administrado por vía oral, produce una col., comprendiendo 504 pacientes críticos con control place-
eliminación de 1 mEq de potasio por gramo de resina bo, no mostró beneficio clínico, medido por la sobrevida libre
suministrada. La dosis es de 15 a 30 g 3 veces por día. de diálisis, y además, empeoró la evolución de los pacientes
El comienzo de la acción es a las 2 horas, persistiendo con NTA no oligúrica, lo que se atribuyó al efecto hipotensor de
su efecto por 4 a 6 horas. la droga, más acentuado en los enfermos no oligúricos.
f ) Diálisis: En los casos de persistencia de la hiperpo- Antagonistas del receptor de la endotelina: En nume-
tasemia, a pesar de la implementación de los medios rosos modelos animales se comprobó que la endotelina
antes citados, la instauración de una diálisis eficaz pro- está involucrada en la fisiopatología de la IRA, y el empleo
ducirá la remoción de este catión. de bloqueantes de sus receptores en esos modelos se asoció
El manejo nutricional de estos enfermos plantea el de- con resultados promisorios. En la práctica clínica, el uso de
safío de controlar el hipermetabolismo y catabolismo, un antagonista no selectivo de los receptores de la endote-
manteniendo una restricción en el aporte de volumen y lina ha sido reportado sólo para prevenir la nefropatía por
proteínas. Las alteraciones metabólicas que se presen- contraste, pero sin resultados favorables. Serán ensayadas
tan son consecuencia de la injuria de base por un lado, nuevas formulaciones más selectivas en otras situaciones
y de la IRA por otro. clínicas de IRA en el futuro inmediato.
EVENTO FISIOPATOLÓGICO INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA

Péptido auricular natriurético
Antagonistas del receptor de la endotelina
Oligonucleótidos anti-sense de NOSi*
Vasoconstricción intrarrenal Inhibidor específico de la NOSi
Antagonistas del receptor de leucotrienos
Antagonistas del factor activador de plaquetas
Bloqueantes de los canales de calcio
Obstrucción tubular Péptidos con secuencia arginina-glicina-aspártico
Factor de crecimiento epidérmico
Regeneración tubular Factor de crecimiento del hepatocito
Factor de crecimiento símil insulina-1
Anticuerpos anti-ICAM-1
Anticuerpos anti CD 18
Injuria de reperfusión Recolectores de radicales libres
Inhibidor de proteasas de hormona melanocito estimulante
Empleo de membranas biocompatibles
Tabla 14.6: Nuevos tratamientos en la IRA. *NOSi: óxido nítrico sintetasa inducible
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Inhibición del óxido nítrico sintetasa inducible: El óxi- lidad. Estos resultados no coincidieron con los obtenidos
do nítrico (NO) ejerce una serie de efectos sobre la función con anterioridad de manera experimental, lo que puede ser
y la microcirculación renal. La inhibición selectiva de la atribuido a una administración tardía en el desarrollo de
NOSi mediante la administración de un inhibidor selectivo la IRA (seis días de promedio) o al empleo de dosis bajas.
(L-NIL), y el uso de un oligonucleótico antisentido para Los resultados experimentales justificarían continuar estu-
la NOSi, se han asociado con un marcado beneficio ante diando esta droga en la etapa clínica.
la injuria hipóxica en modelos de ratas con NTA. Estos
ensayos aún no se han llevado a la práctica en humanos. Injuria de reperfusión
Los inhibidores de los leucotrienos y del factor acti- El restablecimiento de la perfusión renal luego de la isquemia
vador de plaquetas (PAF), un mediador lipídico generado es seguido rápidamente de infiltración renal con neutrófilos
por la isquemia y con potente acción vasoconstrictora, han y monocitos activados que contribuyen al daño oxidativo.
demostrado resultados contradictorios. La forma oral de La depleción experimental de neutrófilos en modelos de is-
un antagonista del PAF usado en ratas representa una es- quemia provoca protección contra este tipo de injuria. El uso
trategia atractiva para estudios adicionales. de anticuerpos monoclonales contra la molécula ICAM-1,
Bloqueantes cálcicos: Numerosos estudios han mos- implicada en la adhesión de los neutrófilos en esta fase de
trado la eficacia de los bloqueantes cálcicos en la preserva- reperfúsión, ha proporcionado resultados alentadores en mo-
ción del flujo sanguíneo renal en el estado posisquémico y delos experimentales y ya ha sido probado en humanos como
en la atenuación de la vasoconstricción de la arteriola afe- estrategia antirrechazo de trasplante renal.
rente, provocada por varias sustancias con potente acción Otra medida antiadhesión consiste en el empleo de la
vasoconstrictora, incluyendo la angiotensina II (AII), en- hormona melanocito estimulante (a-MSH), que tiene una
dote lina (ET), norepinefrina y agentes de contraste radio- potente acción antiinflamatoria al inhibir la migración y
lógico. Esta respuesta vasoconstrictora parece estar pro- producción de quimioquinas de los neutrófilos y que ha de-
ducida por una mayor concentración de calcio intracelular mostrado tener efecto protectivo en modelos animales de
en las células de músculo liso de las arterias renales. No NTA. En estos estudios, la hormona impidió el daño renal
obstante, existen efectos beneficiosos a nivel experimental y mejoró la sobrevida, en parte inhibiendo la inducción de
en ríñones ya injuriados que no podrían explicarse úni- NOSi y la producción de NO y bloqueando la inducción
camente por un efecto vascular. El mayor efecto de estas del RNAm para la molécula ICAM-1.
drogas se obtiene cuando se administran antes de la injuria En resumen: el conocimiento detallado de la base mole-
isquémica. El uso posterior a la lesión es mucho menos cular del daño existente en la NTA ha permitido desarrollar
evidente. Por el momento, el uso de los bloqueantes cálci- nuevas estrategias terapéuticas que tendrán, potencialmente,
cos está restringido a prevenir la isquemia del riñon tras- aplicación y beneficios en humanos. Los resultados clínicos
plantado, siendo controvertido su uso en otras situaciones. no han sido satisfactorios hasta el momento, a diferencia de
los obtenidos a nivel experimental, quizá porque ningún mo-
Obstrucción tubular delo animal puede reproducir la naturaleza multifactorial que
Péptidos RDG. La obstrucción tubular, generada por el des- el fallo renal agudo tiene en los seres humanos; la utilidad
prendimiento de células necróticas y sobre todo de células experimental de estos agentes se produce en diferentes tiem-
viables, provoca la obstrucción del lumen tubular con aumen- pos de intervención que la enfermedad en humanos, y la IRA
to de la presión intratubular y caída de la presión efectiva de en la sepsis es un proceso dinámico, en la que el rol relativo
filtración, siendo ello responsable del descenso del filtrado de los diferentes mediadores varía con el tiempo. No obstan-
glomerular en la IRA. La adherencia de las células entre sí te, existe un nuevo horizonte en el conocimiento de la IRA y
está facilitada por la expresión aberrante de las integrinas es probable que el uso combinado de varios de los agentes
o moléculas de adhesión de las células desprendidas con mencionados permita un manejo mucho más próximo a la
los receptores para estas moléculas que se encuentran en la fisiopatología del daño.
membrana basal tubular, las que se expresan en forma anor-
mal en la porción apical de la célula epitelial al producirse Tratamiento de reemplazo de la función renal
la injuria hipóxica. Las integrinas se unen a sitios específi- Los pacientes con IRA severa requieren tratamiento dia-
cos de la matriz que expresan una secuencia de aminoácidos lítico. La mortalidad de estos pacientes se encuentra aso-
conocida en su forma abreviada como RDG. Sustancias que ciada con infección y hemorragias. Debido a que estos
contengan esta secuencia pueden llegar a la orina luego de ser problemas se exacerban con la uremia, se ha sugerido que
administradas y competir por el sitio de unión de las integri- la diálisis debe iniciarse antes de que los niveles de uremia
nas, evitando la adhesión celular y la formación de cilindros aumenten estos riesgos.
intratubulares, y mantener el filtrado glomerular, lo que se ha Cuando la IRA cursa sin disfunciones adicionales de
demostrado en modelos animales de NTA. otros órganos, los pacientes pueden ser tratados en las salas
de diálisis con técnicas corrientes de hemodiálisis, siendo
Regeneración tubular los resultados, en la mayoría de los casos, favorables (he-
La recuperación de la célula epitelial es una característi- modiálisis intermitente).
ca especial que marca la evolución de los pacientes que Cuando la afección se asocia con una insuficiencia de
superan el periodo agudo de la IRA. Se han diseñado múltiples órganos u otras patologías, los pacientes deben ser
numerosas estrategias para acelerar esa recuperación. La tratados en unidades de cuidados intensivos, requiriéndose
más estudiada y ya probada en el campo clínico es el uso en estos casos de terapias alternativas de sustitución de la
del factor de crecimiento símil insulina-1. Recientemente función renal (terapias continuas de depuración renal). Estos
Hirschberg y col. reportaron el uso de una forma recombi- pacientes en estado crítico se caracterizan por presentar ines-
nante humana de esta sustancia en 72 pacientes, sobre una tabilidad cardiovascular, respiratoria y metabólica grave, que
base randomizada y a doble ciego con control placebo. Los pueden contraindicar las técnicas convencionales de diálisis.
resultados no mostraron una mejor evolución en el grupo La tendencia actual es iniciar en forma temprana el
tratado e incluso este grupo tuvo una sustancial comorbi- tratamiento sustitutivo. En la mayoría de los casos, esta
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compleja naturaleza del síndrome IRA impone una indivi-
Oliguria (Diuresis < 200 mi/12 hs.) dualización en su tratamiento y control. Los pacientes son
Anuria (Diuresis < 50 ml/12 hs.) diferentes entre sí, no pudiéndose establecer una regla para
Acidemia severa (pH <7.1) debido a acidosis el inicio del tratamiento sustitutivo.
metabólica Cuando las medidas conservadoras empiezan a fra-
Azotemia severa (uremia >150 mg% - Creatinina casar en sus objetivos y se pueden prever trastornos po-
> 5 mg%) tenciales en el futuro inmediato, el empleo de la diálisis
Hiperkalemia (K > 6,5 mEq/L o aumento rápido) temprana no sólo puede tener efectos beneficiosos en la
Sospecha de compromiso orgánico por uremia purificación de la sangre sino también contribuir a evitar
(pericarditis, encefalopatía, neuropatía, miopatía) el progreso de las complicaciones potenciales relacionadas
Disnatremia severa (Na >160 mEq/L ó < 115 con la condición clínica del paciente. Por otra parte, la diá-
mEq/L) lisis tiene que evitar cualquier daño potencial al paciente y
Hipertermia (temperatura central > 39,5°C) no contribuir a empeorar sus condiciones clínicas.
Edemas orgánicos significativos (pulmonar) El contacto de la sangre con las membranas artificiales
Sobredosis de drogas dializables utilizadas en los equipos dializadores puede activar algu-
Coagulopatía que requiere gran cantidad de pro- nos mediadores, proteasas y enzimas, que pueden generar
ductos de sangre en pacientes con riesgo de edema trastornos vasculares o inestabilidad hemodinámica suma-
pulmonar o SDRA dos a episodios de hipotensión reiterados. Debido a ello, el
tratamiento produce mejoría de los síntomas de la uremia,
Tabla 14.7: Indicaciones de tratamiento de reemplazo pero retraso en la recuperación de la función renal.
renal en IRA Por ello, se debe brindar un tratamiento sustitutivo
suave, fisiológicamente tolerado, con membranas de diáli-
sis biocompatibles, para evitar cualquier retraso en la recu-
actitud permite evitar trastornos peligrosos y condiciones peración renal atribuible al tratamiento.
que amenazan la vida. Los intentos de definir reglas fijas Las recomendaciones para decidir cuándo un paciente
son innecesarios y a veces riesgosos para los pacientes. La debe recibir técnicas de reemplazo se indican en la Tabla 14.7.
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15. i n s u f i c i e n c i a
renal crónica
HÉCTOR DANIEL SARANO
JUAN JOSÉ GAVOSTO
La insuficiencia renal crónica (IRC) es la pérdida progre- 1. Daño renal por más de 3 meses, definido como ano-
siva, permanente e irreversible de la tasa de filtración glo- malías estructurales o funcionales del riñon, con o sin
merular (TFG) a lo largo de un tiempo variable, a veces disminución de la TFG que se manifiesta por:
años, y se expresa por una disminución de la TFG < 60 mi/ a) Lesión renal histológica (biopsia) o
min/1,73 m de superficie corporal.
2
b) Marcadores de daño renal. Incluyen anomalías en sangre
La Kidney Disease Oatcome Quality Initiative (KDO- u orina y/o anomalías en las pmebas de imágenes
QI) define la enfermedad renal crónica (ERC) de acuerdo a 2. TFG < 60 ml/min/1,73 m por más de 3 meses con o
2
los siguientes criterios: sin evidencia de lesión renal.
ESTADIO DESCRIPCIÓN GFR(ML/MIN/I,73 M ) 2
1 Daño renal con TFG normal o | 3 90

2 Lesión renal con | TFG 60-89
3 l TFG Moderado 30-59
4 l TFG severo-grave 15-29
5 Fallo renal < 15 (diálisis)
ESTADIO TFG (ML/MIN/1,73 M ) 2 • ACTITUDES

Diagnóstico y tratamiento
1 > 90 Tratamiento comorbilidad
Retrasar progresión, l Riesgo CV
2 60-89 Estimar y enlentecer la progresión

3 30-59 Evaluación y tratamiento de complicaciones
4 15-29 Preparación para terapia sustitutiva renal (TSR)

5 < 1 5 (diálisis) TSR (si uremia)
Tabla 15.1: Estadios de enfermedad renal crónica
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Las causas habituales de disminución potencialmente
• Diabetes reversible de la función renal comprenden:
• Hipertensión arterial a) Situaciones de hipovolemia (vómitos, diarreas, diuré-
• Añoso (mayor a 65 años) ticos, hemorragias)
• Síndrome plurimetabólico b) Hipotensión (drogas hipotensoras, disfunción miocár-
Uropatía obstructiva baja dica, derrame pericárdico)
• Infección urinaria y litiasis renal c) Infecciones
• Disminución de la masa renal d) Tratamiento con drogas que pueden disminuir el filtra-
Enfermedades autoinmunes y sistémicas do glomerular (drogas antiinflamatorias no esteroideas
Antecedente de insuficiencia renal aguda (DAINEs) e inhibidores de la ECA)
Tabla 15.2: Pacientes en riesgo de desarrollar enferme- e) Administración de drogas o agentes de diagnóstico mé-
dad renal crónica dico como antibióticos aminoglucósidos, o agentes de
contraste radiológico, que pueden afectar adversamente
la función renal, requiriéndose una utilización cautelosa
Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia renal de estas sustancias, ajustados al grado de función renal.
crónica (IRC) suceden en forma independiente de la etio- f) La obstrucción urinaria debe tenerse en cuenta en
logía de base de la enfermedad renal. Estas comprenden: pacientes en quienes se presenta un inexplicable de-
alteraciones del balance de líquidos y electrolitos, altera- terioro de la función renal (pacientes con enfermedad
ciones de la función endocrina del riñon (anemia, enfer- prostática)
medad ósea, hipertensión arterial) y manifestaciones de la
retención nitrogenada (uremia).
Los tratamientos de estas alteraciones son similares, inde- RETARDO DE LA VELOCIDAD
pendientemente de la etiología de la IRC. Algunos pacientes DE PROGRESIÓN
con IRC manifiestan una lenta, progresiva e inexorable pérdi-
da de la función renal, proceso que puede ser independiente Existen evidencias en humanos y animales de experimen-
del diagnóstico original y de la actividad de la enfermedad. tación sugiriendo que la progresión de la enfermedad renal
El manejo general del paciente con IRC incluye: crónica se debe, al menos en parte, a factores secundarios
a. Tratamiento de las causas reversibles de disfunción que no se encuentran relacionados con la actividad de la
renal (disminución de la perfusión renal, drogas nefro- enfermedad inicial.
tóxicas, obstrucción urinaria) Los mecanismos de progresión de la enfermedad renal
b. Prevención o retardo de la progresión de la enferme- incluyen (Tabla 15.4)
dad renal 1. Hipertensión: Inductora de nefroesclerosis arteriolar,
c. Preparación del paciente para la terapéutica de reem- injuria del tejido renal mediante producción de fibro-
plazo de la función renal sis, sobre regulación de moléculas de adhesión inter-
celulares con infiltración de linfocitos y macrófagos.
2. Proteinuria: La proteinuria no selectiva contiene nu-
CAUSAS REVERSIBLES merosos sistemas tóxicos/ inflamatorios (complemen-
DE DISFUNCIÓN RENAL to, lipoproteínas inflamatorias, hierro sérico filtrado o
transferrina, complejo de ataque de la membrana) que
Más allá de la posibilidad de exacerbación de la enfermedad se depositan en el epitelio tubular proximal induciendo
renal de base, los pacientes con IRC pueden sufrir una serie de la producción de citokinas, oxido nítrico y factores de
procesos reversibles, que identificados y corregidos de forma crecimiento que promueven fenómenos inflamatorios
adecuada pueden llevar a una recuperación de la función. y fibrosis túbulo intersticial.
¿A QUIÉN TAMIZAR PARA ERC? PACIENTES CON RIESGO
a) Búsqueda de proteinuria, hematíes y leucocitos (mediante el uso

de tiras reactivas) en una muestra de orina aislada:
• Si es positiva para proteinuria: determinar la relación proteína
total/creatinina en una muestra de orina aislada
¿Cómo realizar el tamizaje? • Si es negativa para proteinuria: realizar la búsqueda específica de
microalbuminuria en pacientes con DBT mellitus o HTA
• Si es positiva para leucocitos o hematíes: realizar análisis del
sedimento urinario en una muestra de orina aislada
b) Estimar el clearance de creatinina usando la fórmula de
Cockroft-Gault
* Si el tamizaje fue negativo: cada 1-3 años, dependiendo de los
¿Cuándo realizar el tamizaje? factores de riesgo.
• Si se observa alguna anormalidad: profundizar el diagnóstico y
tratamiento.
Tabla 15.3: Estrategia de estudios para detectar enfermedad renal crónica
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Insuficiencia renal crónica / Héctor Daniel Sarano, Juan José Gavosto
• Hipertensión • Hiperhomocisteinemia
• Proteinuria • Elevación de la insulina endógena
• Exceso de Angiotensina II • Drogas antiinflamatorias no esteroideas
• Hiperglicemia • Hiperfosfatemia
• Ingesta proteica elevada 61Anemia
• Ingesta de cloruro de sodio elevada • Exceso de aldosterona
* Ingesta de líquidos elevada • Depleción de potasio
• Hiperlipemia • Incremento de niveles de procoagulantes
• Tabaquismo • Sexo masculino
Tabla 15.4: Mecanismos de progresión de la en) renal
3. Exceso de Angiotensina II: Promueve la progresión de clerosis glomerular debido a fibrosis e hiperperfusión
la enfermedad renal mediante la inducción de hiper- glomerular. Estos efectos pueden explicar la asocia-
tensión glomerular, hipertrofia glomerular, mitógenos ción de microalbuminuria con la resistencia insulínica
como factores de crecimiento derivado de las plaque- en sujetos no obesos y el aumento de la incidencia de
tas, fibrosis a través de TGF beta, formación de amo- glomeraloesclerosis focal y segmentaria en individuos
nio, aumento de la reabsorción tubular de sodio y del obesos.
consumo de oxígeno, aumento del estrés oxidativo y 12. Drogas anti inflamatorias no esteroideas (DAINEs):
de la aldosterona que conducen a aumento de la pre- Pueden producir una disminución aguda y habitual-
sión arterial y fibrosis tisular. mente reversible delfiltradoglomerular, nefritis inters-
4. Hiperglicemia: Las cifras elevadas de glicemia pro- ticial y glomerulonefritis membranosa. La literatura no
ducen hiperfiltración, hipertrofia e hipertensión glo- es clara señalando cómo el uso crónico diario de DAI-
merular. Niveles altos de glucosa inducen formación NEs ocasiona nefrotoxicidad progresiva.
de proteínas de matriz renal, que se acumulan e inter- 13. Hiperfosfatemia: Modelos animales y humanos in-
fieren con la función vascular. Estos eventos pueden dican que promueve la progresión de la enfermedad
suceder en presencia de hiperglicemias moderadas de renal por depósitos renales de calcio y fósforo e hiper-
suficiente tiempo de duración y con factores de riesgo paratiroidismo.
genético. 14. Anemia: La progresión de la enfermedad renal puede
5. Ingesta proteica elevada: Produce aumentos del filtra- enlentecerse mediante la corrección de la anemia con
do glomerular y la proteinuria mediante aumento de eritropoyetina por mecanismos no claros, no obstan-
renina, eicosanoides y óxido nítrico. te, el daño glomerular altera el flujo sanguíneo renal
6. Ingesta de cloruro de sodio elevada: La ingesta de so- y puede ocasionar hipoxia renal, que es un estímulo
dio, a pesar de no ser un factor de riesgo independiente fibrogénico.
en la progresión de la enfermedad renal, antagoniza los 15.Exceso de aldosterona: Los mineralocorticoides indu-
efectos antiproteinúricos del tratamiento con IECA y cen fibrosis renal y miocárdica, a través del aumento
bloqueantes de canales de calcio. de la expresión de activador del plasminógeno-1.
7. Ingesta de líquidos elevada: Estudios en pacientes con 16. Depleción de potasio: La depleción sostenida de pota-
poliquistosis renal demostraron una velocidad de pro- sio se encuentra asociada con fibrosis intersticial renal
gresión aumentada en aquellos con altos volúmenes de crónica progresiva, mediante la inducción de factores
orina, relacionados en apariencia con el aumento de la de crecimiento y de producción de matriz.
presión intratubular. 17. Incremento de niveles de procoagulantes: Niveles
8. Hiperlipemia: En animales de experimentación influencia elevados de fibrinógeno, factor VIII y del factor de
adversamente, no existiendo ensayos clínicos controlados von Willebrand están asociados con incrementos de
definitivos en humanos que demuestren el beneficio del la creatininemia durante el seguimiento de 12 208 pa-
control de los lípidos en la progresión de la enfermedad cientes en el Estudio de Riesgo de Ateroesclerosis en
renal. La hiperlipemia puede conducir a ateroesclerosis la Comunidad.
de las ramas principales de las arterias renales, en parti- 18. Sexo: Las enfermedades renales tienen una prevalen-
cular en pacientes adultos mayores, además de afectar de cia mayor y más rápida progresión en hombres que
forma adversa la función glomerular mediante la sobre- en mujeres. Los mecanismos postulados incluyen los
captación de lipoproteínas oxidadas. efectos favorables de los estrógenos sobre la hemodi-
9. Cigarrillo: El fumar tiene efectos vasoconstrictores, namia glomerular, lípidos, citokinas que promueven la
trombóticos y tóxicos directos sobre el endotelio vas- progresión vía crecimiento mitogénico y fibrosis. Los
cular. Es un factor de riesgo independiente en la pro- estrógenos antagonizan los efectos de la aldosterona,
gresión de enfermedad renal inflamatoria (Nefropatía pudiendo disminuir sus efectos fibrogénicos.
por IgA), no inflamatoria (Poliquistosis renal) y nefro-
patía diabética. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN
10. Hiperhomocisteinemia: Es un factor de riesgo de ate- PARA RETARDAR LA PROGRESIÓN
rotrombosis y microalbuminuria en nefropatía diabéti-
ca, posiblemente debido a injuria endotelial por estrés Las intervenciones terapéuticas se efectúan según distin-
oxidativo. tos niveles de recomendaciones. Las recomendaciones de
11. Elevación de la insulina endógena (péptido C): La re- nivel 1 están basadas en el análisis de importantes ensa-
sistencia insulínica es un factor de riesgo cardiovascu- yos clínicos controlados, prospectivos y randomizados.
lar en humanos. En modelos experimentales induce es- Las recomendaciones de nivel 2 están basadas en análisis
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- Control de la presión arterial • No DAINEs

a Tratamiento con IECA Control hiperhomocisteinemia
a
a Tratamiento con ARA II Control hiperinsulinemia

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a Control de la glicemia en diabéticos Tratamiento de la anemia

a
- Medidas dietéticas Antioxidantes

a
• Control de lípidos • Prevenir hipokalemia

• No cigarrillos Control hiperfosfatemia
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Tabla 15.5: Estrategias de intervención para retardar la progresión
secundarios de uno o más de los ensayos efectuados para b)IECA, diurético, clonidina. Esta combinación está
el nivel 1, estudios de casos controles de alta calidad y recomendada para pacientes que reciben insuli-
ensayos clínicos controlados de pequeño número de pa- na (clonidina no afecta la glucorregulación) o para
cientes. Las recomendaciones de nivel 3 están basadas aquellos que tienen dificultades con terapia beta blo-
en estudios observacionales o en enfermedad renal ex- queante (broncoespasmo, alteración en la conduc-
perimental. ción cardíaca).
Las estrategias de intervención para retardar la progre- c) IECA, diurético, betabloqueante: Esta combinación
sión se incluyen en la Tabla 15.5. es la apropiada para pacientes con enfermedad arterial
coronaria. Los betabloqueantes pueden enlentecer la
CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL (NIVEL 1) recuperación de la hipoglicemia inducida por insulina,
pero no están contraindicadas en pacientes diabéticos,
Tratamiento no farmacológico si se requieren para el control de la presión arterial. En
Restricción de ingesta de sal, pérdida de exceso de peso, pacientes predispuestos a diabetes, los betabloquean-
no más de dos copas de bebidas alcohólicas. No uso de go- tes incrementan el riesgo de desarrollar diabetes hasta
tas vasoconstrictoras, anfetaminas, esteroides anabólicos, en un 28%. Esto debe ser tomado en cuenta cuando se
altas dosis de tratamiento estrogénico, cocaína, yohimbina. seleccionan terapias antihipertensivas.
d)IECA, diurético, alfa 1 bloqueante: En general es bien
Tratamiento farmacológico tolerada y efectiva. Los alfa 1 bloqueantes mejoran los
Inicial síntomas de prostatismo. Un estudio reciente (ALL-
IECA en: a) dosis bajas, b) moderadas, c) con tratamiento HAT) discontinuó la rama que comparaba doxazocina
diurético (furosemida). Se recomienda el uso de furosemi- (1-8 mg/día) con clortalidona (25 mg/día) como mono-
da debido a que es más efectiva que las tiazidas en pacien- terapia para el control de la hipertensión. Se encontró
tes con función renal alterada. una mayor incidencia de hospitalización por insufi-
Si el paciente no responde con este esquema, revi- ciencia cardíaca congestiva en los randomizados con
sar adherencia a tratamiento y estimar ingesta diaria de doxazocina. No obstante, se determinó la utilidad del
sodio mediante la evaluación de excreción urinaria de uso de doxazocina en tratamientos combinados, de-
sodio. En la mayoría de las formas de la enfermedad bido a que los resultados del estudio de ALLHAT se
renal crónica, la expansión de volumen, a veces en au- debían al uso inadecuado de diuréticos.
sencia clínica de edema, contribuye a la elevación de la e) IECA, diurético, alfa beta bloqueante
presión arterial. Por esta razón, antes de suministrar otra Si la triple terapia no produce un adecuado control
medicación, debe incrementarse las dosis de diuréticos de la presión arterial, el paciente debe ser reevaluado
hasta que la presión arterial del paciente se normalice o respecto del cumplimiento de dieta e ingesta de drogas.
el paciente llegue a su peso seco que, en presencia de Si la evaluación es negativa, los pacientes deben ser es-
hipertensión persistente, está definido como el peso ante tudiados con un monitoreo ambulatorio de la presión ar-
el que una pérdida adicional de líquido puede producir terial (MAPA).
síntomas (fatiga, hipotensión ortostática) o disminución Si el MAPA confirma elevaciones sostenidas de la
de la perfusión tisular evidenciada por una inexplica- presión arterial, deben descartarse causas secundarias de
ble elevación de la concentración plasmática de urea y hipertensión arterial, en particular estenosis de la arteria
creatinina. renal. Si la evaluación de las causas secundarias es nega-
Si la presión arterial no ha llegado a los niveles desea- tiva, se recomienda una más intensa triple terapia, espe-
dos (125/85 mmHg), iniciar tratamiento triple. cialmente incrementando los diuréticos. Si la triple terapia
incrementada no produce control de la presión arterial, se
Triple tratamiento antihipertensivo recomienda una terapia cuádruple.
a) IECA, diurético, bloqueantes canales de calcio no
dihidropiridínicos -BCCND- (diltiazem, verapa- Cuádruple tratamiento antihipertensivo
millo). La combinación de IECA y BCCND es más a) IECA, diurético, betabloqueante y bloqueantes canales
antiproteinúrica al mismo nivel de presión arterial de calcio dihidropiridínico
que cualquiera de ambas drogas ingeridas indivi- b)IECA, diurético, betabloqueantes, minoxidil
dualmente. c) IECA, diurético, betabloqueante, alfa 1 bloqueante
Los BCC dihidropiridínicos (nifedipina, amlodipi- d) IECA, diurético, betabloqueante, clonidina
na, nicardipina) no están recomendados en enferme- e) IECA, diurético, alfa-beta bloqueante, minoxidil
dad renal, a pesar de que puedan controlar la presión Si la cuádruple terapia no produce un adecuado control
arterial debido a la carencia de efectos antiproteinú- de la presión arterial, se recomienda reevaluación del aca-
ricos. tamiento y de las causas secundarias.
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TRATAMIENTO C O N IECA IECA. Son apropiadas las mismas recomendaciones gene-
rales de los IECA.
Existen evidencias basadas en ensayos clínicos controla-
dos, prospectivos y randomizados de que los IECA son Combinación de IECA y ARA II
protectores renales, independientemente de sus efectos La combinación posee ventajas teóricas. La utilización de
antihipertensivos en nefropatías diabéticas y no diabéticas. estas drogas de forma individual presenta lagunas terapéu-
En la nefropatía diabética, la renoprotección de los ticas. Para los IECA, una laguna es la generación de una
IECA se evidencia en la nefropatía temprana (microalbu- parte sustancial de la angiotensina II generada en forma
minuria) de los tipo I y II y en la nefropatía clínica del tipo de quinasa, que no es inhibida por estas drogas. Los ARA
I. La renoprotección de la nefropatía clínica de la diabetes II no presentan esta laguna debido a que bloquean direc-
tipo II es menos clara. No obstante, se presume utilidad tamente el receptor tipo I de la angiotensina II. Por el otro
renoproteetiva en estos pacientes. lado, los ARA II no inhiben la degradación de la bradiqui-
La efectividad de los IECA en la anticipación del ini- nina, que tiene un importante efecto antihipertensivo.
cio de proteinuria en pacientes diabéticos con microalbu- Los ARA II no suprimen la producción de aldosterona,
minuria ha conducido a la pregunta de si los IECA deben mientras que sí lo hacen los IECA. Si la aldosterona induce
ser suministrados a pacientes diabéticos sin nefropatía. Pa- fibrosis tisular, las terapias con IECA que suprimen la al-
rece ser una estrategia prudente, a la luz de los resultados dosterona pueden tener ventajas. La combinación de IECA
del ensayo clínico HOPE. y ARA II pueden ser más eficientes debido a la menor for-
En las nefropatías no diabéticas, los IECA han demos- mación de angiotensina II y su bloqueo del receptor ATI.
trado renoprotección, independientemente del control de la
presión arterial, tanto en pacientes con proteinuria de ran- Antagonistas de la aldosterona
go nefrótico como con niveles menores. La renoprotección La utilización de espironolactona o eplerenona ha conse-
es atribuida en general a un efecto de clase de droga. Los guido disminución de la proteinuria en los pacientes que
IECA presentan diferencias farmacológicas que pueden te- con bloqueo de SRA no lo lograron. No se obtuvo con
ner implicancias biológicas significativas. dicho tratamiento efectos adicionales sobre la presión ar-
Las dosis utilizadas de los IECA como renoprotectores terial ni disminución de la velocidad de progresión a la
en general son moderadas (ramipril 2.5 mg, enalapril 5 mg, insuficiencia renal. En los pacientes bajo tratamiento an-
benazepril 10 mg/día). Se desconoce si dosis mayores de tialdosterónico se debe monitorizar la kalemia.
IECA confieren renoprotección adicional.
El genotipo de la enzima de conversión de la angioten- CONTROL DE LA GLICEMIA
sina (ECA) puede influenciar en la progresión de la enfer- EN DIABÉTICOS (NIVEL 1)
medad renal y en el efecto de la inhibición de la ECA en
disminuir la proteinuria y enlentecer la progresión de la en- En diabéticos tipo I, el nivel de hemoglobina glicosilada
fermedad renal. Los IECA muestran mayor reducción de la no debe superar 2 puntos del límite superior normal. En
proteinuria y mayor enlentecimiento de la caída del filtrado diabéticos tipo II el objetivo es obtener niveles normales
glomerular en pacientes homocigotas con formas D que con de hemoglobina glicosilada.
inserción I. En pacientes diabéticos con enfemiedad renal, Los agentes hipoglucemiantes orales que controlan los
algunos estudios encontraron una asociación contraria. niveles de glucemia con menores niveles de insulina (met-
Los IECA son renoprotectores aún en pacientes con al- formina, rosiglitazona, acarbose) poseen ventajas teóricas
teraciones importantes de la función renal (creatininemias sobre las sulfonilureas, que son agentes que controlan la
> 2,5 mg/dl), por lo tanto, las alteraciones de la función glicemia, pero incrementan los niveles de insulina.
renal no son una contraindicación de la terapéutica con Los altos niveles de insulina endógena son un impor-
IECA, sólo deben ser utilizados más cuidadosamente. tante factor de riesgo de pronóstico cardiovascular adver-
Si con el tratamiento se desarrolla hiperkalemia, debe so. Por lo tanto, niveles de insulina endógena bajos no so-
restringirse el ingreso dietético de potasio, incrementarse lamente reducen el riesgo cardiovascular sino que también
la dosis de diuréticos y/o suministrar bicarbonato de sodio enlentecen el desarrollo de glomeraloesclerosis.
(si el bicarbonato plasmático está por debajo de lo normal).
Si la hiperkalemia persiste a pesar de estas medidas, hay Medidas dietéticas
que suspender los IECA. Debe considerarse el tratamiento Ingesta de proteínas (Nivel 1)
con antagonistas de receptores de angiotensina (ARA II) La restricción proteica retarda:
por su menor tendencia a elevar la potasemia. a) la progresión de la enfermedad renal en aproximada-
El tratamiento con IECA habitualmente produce un incremente 0,5 ml/min/año
mento leve de la creatininemia (p. ej., aumento de 0,2 mg/ b) la progresión del aumento de la proteinuria (factor de
di en pacientes con creatininemias de 2 mg/dl). Si este in- riesgo importante de enfermedad renal)
cremento es estable, no hay necesidad de discontinuar los c) en diabéticos retarda el inicio de la microalbuminuria y
IECA. la progresión en diabetes tipo 1
Antagonistas de receptores La ingesta proteica debe ser de 0,6 g/lcg peso corporal
de angiotensina (ARA II) ideal/día para pacientes confiltradoglomerular < 25 ml/min
Estas drogas, en forma semejante a los IECA, tienen efec- y de 0,8 g/kg peso corporal ideal/día en pacientes con filtrado
tos antihipertensivos, antiproteinúricos, de renoprotección glomerular entre 55 y 25 ml/min. Estos niveles de restricción
y supresión de los mecanismos inflamatorios y fibrogéni- deben ser ajustados según peso ideal para la edad y el sexo,
cos. Poseen un perfil más favorable en cuanto a efectos manteniendo niveles adecuados de ingesta calórica.
colaterales, comparados con los IECA, respecto de la pro- Las proteínas suministradas deben ser de alto valor
ducción de tos. angioedema o hiperkalemia. Pueden uti- biológico. No se conocen riesgos a estos niveles de dieta
lizarse en los pacientes que evidencian intolerancia a los hipoproteica. En pacientes con proteinuria masiva, se reco-
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mienda adicionar un gramo de proteínas por cada gramo de criptas son: aspirina, acetominofen, propoxifeno y trama-
proteinuria que exceda los 3 g/24 horas. dol. La combinación de aspirina y acetominofen puede ser
La dieta más difícil de prescribir es para los pacientes nefrotóxica.
que combinan uremia, más diabetes, más hipercolesterole-
mia, hipertensión arterial, hiperkalemia e hiperfosfatemia. CONTROL DEL NIVEL
Para estos pacientes, la prioridad es estar bien nutridos. La DE HOMOCISTEÍNA (NIVEL 3)
dieta debe evitar carnes, grasa, visceras y embutidos; los
hidratos de carbono deben ser suministrados en forma de La utilización de ácido fólico en dosis de 5-10 mg/día, pue-
compiejos de absorción lenta (farináceos y hortalizas); los de ser de utilidad en restaurar los niveles plasmáticos de
lípidos en forma de mono y poliinsaturados (vegetales y homocisteína.
pescados); agregando suplementos de calcio, vitaminas hi-
drosolubles y hierro. En estos pacientes el mayor problema CONTROL DE LA
es el suministro de calorías. HIPERINSULINEMIA (NIVEL 3)
No se conocen beneficios para la salud de dietas con
elevada cantidad de proteínas. Una dieta rica en proteínas, En pacientes obesos con niveles elevados de péptido C, se
en especial proteínas animales, puede elevar la presión ar- puede disminuir la resistencia insulínica mediante la re-
terial, incrementar los niveles de lípidos y promover hi- ducción de peso y ejercicio.
percalciuria. Debe controlarse periódicamente la ingesta
de proteínas midiendo en orina de 24 horas los niveles de CONTROL DE LA ANEMIA (NIVEL 2)
creatinina y de urea.
La anemia de la insuficiencia renal crónica, en la mayoría
Ingesta de sal (Nivel 2) de los pacientes, es normocítica y normocrómica, debido
La ingesta racional de sal está basada en las recomen- a la disminución de la producción de eritropoyetina y a
daciones generales para control de la presión arterial y una menor vida media eritrocitaria. La anemia se presenta
en base a estudios que demuestran que una dieta rica en cuando la creatininemia se encuentra entre 2 y 3 mg/dl.
sal puede anular el efecto antiproteinúrico de los IECA Si no es tratada, con el avance de la enfermedad renal, el
y BCCND. hematocrito se estabiliza en torno al 25% en ausencia de
A fin de hacer más sabrosas las comidas, se sugiere sangrado y hemolisis.
no usar sal en la cocción y agregar pequeñas cantidades La eritropoyetina se utilizó en principio en pacientes
de sal en la superficie de los alimentos ya preparados. Por en insuficiencia terminal. Actualmente el uso en situacio-
ejemplo, adicionar 1/3 de cuchara de té, ó 2 a 4 sobres de nes predialíticas brinda una serie de beneficios: mejoría de
sal de un gramo, rápidas. La ingesta de sal puede ser moni- los síntomas de anemia, mejoría cardiovascular y posible
torizada con controles periódicos de natriuria en muestras disminución de la mortalidad.
de 24 hs. Se ha documentado el efecto renoprotector de la co-
rrección de la anemia, mayor en no diabéticos que en
Ingesta de líquidos (Nivel 2) diabéticos, cuando el hematocrito a conseguir es de 32%,
En pacientes portadores de poliquistosis renal del adulto, requiriendo iniciar el tratamiento con eritropoyetina antes
la alta ingesta de agua (diuresis > 2,85 litro) estuvo aso- que la creatininemia supere los 4 mg/dl.
ciada a una mayor caída del filtrado glomerular a través
del tiempo, comparada con volúmenes de orina < 1,9 li- USO DE ANTIOXIDANTES (NIVEL 3)
tro/día.
El estrés oxidativo puede inducir injuria tisular y jugar
CONTROL DE LOS LÍPIDOS (NIVEL 2) un rol en la progresión de la enfermedad renal. Basado
en modelos animales, se ha sugerido la administración en
Existe en la literatura abundante información que sugiere humanos de una dosis de vitamina C de 200 mg/día. Ma-
que el control de la dislipemia puede enlentecer la progre- yores dosis no son recomendadas por el riesgo de depósito
sión de la enfermedad renal diabética y no diabética. Los de oxalato de calcio en tejidos. La vitamina E también
pacientes portadores de insuficiencia renal presentan en disminuye el estrés oxidativo, pudiendo ser útil su pres-
forma habitual hipertrigliceridemia con concentraciones cripción.
de colesterol total normal. El grado de hipertrigliceridemia
que se encuentra puede no ser suficiente para incrementar PREVENIRLA
en forma significativa el riesgo coronario, pero en asocia- HIPOKALEMIA (NIVEL 3)
ción con otros factores puede contribuir a la ateroesclero-
sis acelerada que habitualmente se observa en los pacien- En modelos animales, la hipokalemia induce hipertrofia
tes con insuficiencia renal terminal. renal y fibrosis intersticial. En pacientes con hipokale-
Para el manejo de los triglicéridos pueden ser útiles mia crónica severa se ha documentado insuficiencia renal
las modificaciones dietéticas y en los pocos pacientes que progresiva, por producción de enfermedad túbulo inters-
presentan hipercolesterolemia total o altos niveles de LDL ticial.
colesterol, las estatinas son efectivas y seguras.
CONTROL DE LA
NO FUMAR CIGARRILLOS (NIVEL 2) HIPERFOSFATEMIA (NIVEL 3)
N O UTILIZACIÓN DE DAINES (NIVEL 2) La tendencia a la retención de fosfato se inicia temprana-
mente en la enfermedad renal, debido a la disminución de
En los pacientes con alteraciones de la función renal y dola carga filtrada de fosfato. En un principio este problema
lor crónico, las drogas analgésicas que pueden ser pres- es leve, constituyendo la hiperfosfatemia un evento relati-
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Hemodiálisis: Diálisis peritoneal:

• Mayor supervivencia de la técnica • Mayor sensación de bienestar
• Mayor sobrevida en diabéticos • Mayor calidad de vida
• Mejor control del perfil lipídico • Mayor libertad
• Mejor control de vasculopatía periférica • Mejor control de la presión arterial
• Menor necesidad de hospitalización • Menor necesidad de eritropoyetina
• Menores complicaciones infecciosas • Mejor control de metabolismo fosfocálcico
• Mayor preservación de función renal residual
Tabla 15.6: Ventajas de los diferentes tratamientos
Tratamiento de . ERC: Estadio 1-2 > Control por MAP

* factores de riesgo CV FG > 60 ml/min
Estudio de población _ Remisión al nefrólogo ERC: Estadio 3 „ Control por MAP

de riesgo I o valoración ' FG 30-59 ml/min ' y nefrólogo
. ERC: Estadio 4-5 . Control por

FG < 30 ml/min nefrólogo
Figura 15.1: Interacción, médico de Atención primaría-Nefrólogo. ERC: Enfermedad renal crónica; MAP: Mé-
dico Atención primaria
vamente tardío, pero es un factor fundamental relacionado PTH o hipocalcemia persistente a pesar de la corrección
al desarrollo del hiperparatiroidismo secundario. En gene- de la hiperfosfatemia. Debe establecerse una vigilancia a
ral, el balance del fosfato y la concentración normal del los fines de prevenir el desabollo de un producto fosfocál-
fosfato se mantienen mientras el paciente tiene un filtrado cico elevado, hipercalcemia o sobre supresión de PTH. La
glomerular > 30 ml/min, a costa de la hipersecreción de vitamina D no debe ser suministrada hasta que la hiperfos-
hormona paratiroidea (PTH) y el desarrollo de osteodis- fatemia no se encuentre controlada debido a que aumenta
trofia renal. la absorción intestinal del fosfato.
Es deseable una restricción dietética de fosfato (800
mg/día), pero solamente puede ser lograda mediante una
importante restricción proteica que muchas veces no es TRATAMIENTO DE REEMPLAZO
aceptada por los pacientes. D E LA F U N C I Ó N R E N A L
Una vez que el filtrado glomerular cae por debajo de
30 ml/min, se requiere suministrar quelantes orales de fos- PREPARACIÓN DEL PACIENTE
fato para prevenir la hiperfosfatemia, como el carbonato PARA LA TERAPÉUTICA DE REEMPLAZO
de calcio, incrementando gradualmente la dosis (2,5-10 g/ DE LA FUNCIÓN RENAL
día), con el objeto de lograr una fosfatemia de 4,5 mg/dl,
mientras no se desarrolle hipercalcemia. Los quelantes del Es importante identificar a los pacientes que eventualmen-
fosfato son más efectivos cuando se suministran con las te requieren tratamientos de reemplazo de función renal a
comidas. fin de efectuar una adecuada preparación, que disminuye la
Otros quelantes disponibles en el mercado nacional morbilidad y la mortalidad.
(pero que deben ser restringidos) son las sales de aluminio La velocidad de progresión de la enfennedad renal es
(hidróxido de aluminio), con el riesgo de inducir toxicidad diferente en función del curso clínico de la enfennedad
alumínica; antiácidos conteniendo magnesio, con el riesgo subyacente y de las modificaciones de la historia natural
de hipermagnesemia y frecuente desarrollo de diarrea y el de la enfennedad mediante las intervenciones terapéuticas
citrato de calcio, que incrementa marcadamente la absor- ante señaladas (en especial mediante el control estricto de
ción intestinal de aluminio. la presión arterial con IECA).
No se dispone en el mercado nacional de un agente no
absorbible, sevelamer, un polímero catiónico que produce ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
quelación de fosfato a través del intercambio iónico (hidro- DE REEMPLAZO
cloruro de polialamina) que no contiene calcio ni aluminio.
El rol del calcitriol en el manejo prediálisis, en pacien- Los pacientes deben ser informados sobre las ventajas y
tes con IRC, aún no se encuentra definido por completo. desventajas de los diferentes métodos, hemodiálisis, diáli-
El calcitriol puede promover pérdida de la función renal sis peritoneal y trasplante.
mediante la producción de hipercalcemia, hiperfosfatemia El trasplante de riñon (de donante vivo o cadavérico)
e hipercalciuria. No obstante, existen datos que no eviden- es el tratamiento de elección de la insuficiencia renal cró-
cian cambios asociados con la administración de calcitriol nica terminal. Un trasplante exitoso mejora la calidad de
mientras se prevenga el desarrollo de hipercalcemia. El vida y reduce el riesgo de mortalidad de la mayoría de los
suministro de bajas dosis de calcitriol (0,25 jig/día) es se- pacientes cuando se lo compara con el tratamiento dialítico
guro y probablemente efectivo en disminuir la secreción de mantenimiento. No todos los pacientes son candidatos
de PTH. El suplemento de calcitriol puede ser suministra- apropiados a un trasplante debido a que existen contraindi-
do a los pacientes que presentan niveles aumentados de caciones absolutas y relativas de este procedimiento. Para
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estos pacientes y para aquellos que deben esperar un riñon 3. Hipertensión refractaria
para ser trasplantados, se debe optar por hemodiálisis o 4. Encefalopatía o neuropatía urémica (confusión, aste-
diálisis peritoneal, basándose en una serie de considera- rixis, mioclonías, convulsiones)
ciones como disponibilidad de la técnica, conveniencia, 5. Hiperpotasemia
condiciones comórbidas, situación habitacional, edad y 6. Diátesis hemorrágica atribuible a uremia
capacidad para tolerar extracciones de volumen de líquido. 7. Náuseas y vómitos persistentes
En la Tabla 15.6 se describen las ventajas de las dife- 8. Creatininemias mayores de 12 mg% o uremias mayo-
rentes técnicas. res de 200 mg%, clearance de creatinina 5-8 ml/min
No existen diferencias en cuanto a desarrollo de hiper- (en diabéticos 8-12 ml/min)
trofia ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca y enfer- 9. Evidencias de desnutrición (o hipoalbuminemia inex-
medad coronaria. plicable)
La decisión sobre la elección de la técnica implica la
confección de un adecuado acceso para efectuar tanto la Estas son indicaciones que potencialmente amenazan
hemodiálisis o la diálisis peritoneal, que debe implemen- la vida. La mayoría de los nefrólogos acuerdan que el re-
tarse en tiempo y forma adecuada. traso de la iniciación de la diálisis, hasta que una o más de
La decisión de la indicación de diálisis en pacientes estas complicaciones se presentan, coloca al paciente en un
con insuficiencia renal crónica se toma en función de una riesgo innecesario, debido a que por lo general conoce que
serie de parámetros subjetivos y objetivos del médico y el tiene una insuficiencia renal avanzada.
paciente. Las indicaciones clínicas absolutas para iniciar el Los pacientes que inician la diálisis con evidencias
tratamiento dialítico de mantenimiento incluyen: de desnutrición tienen una más alta mortalidad compa-
rados con aquellos que la inician sin signos de desnu-
1. Pericarditis trición.
2. Sobrecarga de volumen o edema de pulmón refractario
a diuréticos
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SECCIÓN 5
TRASTORNOS DEL MEDIO INTERNO
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16. EQUILIBRIO
ÁCIDO BASE
CARLOS LOVESIO
ALEJANDRO DÍAZ ESQUIVEL
JOSÉ MANUEL C O N D E MERCADO
INTRODUCCIÓN
'de°hi<
da sea la solución. El pH se c
0 hasta 14 (
:),yel valor 7, c
La reacción del ácido acético con el ag a la neutralidad. Sin <
el \
del ácido acético y se forma el ión hidronio! que es nado neutro es 7,40. Decir que el pH j
conjugado de la base agua. La base conjugada d
acético es el ión acetato. Importa conocer que esi e s de 10" o \ que es lo mismo, de 10" x 10 .
q 740 8 06
10 el log de 4, surge que:

o6
10
CH - COOH + H O ~ CH - COO-+ H O
3 2 3 3
+
[H ] = 10 x 4 = 10 x 40
+ 8 9
Como un i l a 10- equivalente,

9
se deduce que el pHr 3 7,40 involucra la existencia

de 40 i . Si el pH es de 7,00,
lac e 1 x 10 ó de 100 x
7
10" = 100 nanoequivalentes.

9
Los rangos normales de [H ] y de pH son 36 nEq/L

+
y 44 nEq/1, ó 7,44 y 7,36, respectivamente. Es (

que la c
cantidad de miliequivalentes/litro. En los rangos de pH

alcalina en por lo común, es decir, entre 7,50 y 7,20, la o
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de hidrógeno cambia en torno a 10 nEq/L por cada 0,1 de LOS SISTEMAS BUFFER
cambio de unidad de pH. Así, cuando el pH se acidifica
en 0,1 unidad (desciende de 7,40 a 7,30), la concentración Entre el momento en que los iones hidrógeno son liberados
de hidrógeno aumenta en 10 nEq, de 40 a 50 nEq/L. A la por el metabolismo y se excretan en la orina, sufren una
inversa, si el pH se alcaliniza en 0,1 unidad (aumenta de neutralización por los sistemas buffers o tampones, lo que
7,40 a 7,50), la concentración de hidrógeno desciende en explica que su concentración libre varíe alrededor de su
aproximadamente 10 nEq/L, de 40 a 32 nEq/L. valor normal de 40 nanoequivalentes por litro.
La concentración de iones hidrógeno en el medio intra- Si se agregan 100 mEq de ácido clorhídrico a un litro
celular, por su parte, oscila entre 100 y 120 nanoequivalen- de agua pura, el pH de la solución baja rápidamente de 7 a
tes. En los líquidos corporales, los iones hidrógeno pueden 1. En cambio, si se agrega al agua una mezcla de bicarbo-
encontrarse de dos maneras: nato de sodio-ácido carbónico, el pH descenderá solamen-
a. Ligados a aniones fijos o no volátiles, tales como el te una unidad. En efecto, el ácido fuerte HC1 reacciona con
sulfato, fosfato y lactato. la sal bicarbonato de sodio para producir otra sal (NaCl), y
b. Ligados a aniones volátiles, es decir, sobre todo al ión un ácido débil, poco disociado, el ácido carbónico.
bicarbonato, para formar el ácido carbónico, que se Una mezcla, que amortigua las variaciones de pH de
descompone en anhídrido carbónico y agua, elimina- una solución a la que se le agrega un ácido o un álcali, se
dos por el pulmón y el riñon, respectivamente. denomina sustancia tampón o buffer. Esta sustancia está
constituida por dos partes: un ácido débil y su sal alcalina
de una base fuerte; o una base débil y su sal ácida de un
ECUACIÓN DE ácido fuerte. En el momento en que el tampón se encuentra
HENDERSON-HASSELBACH disociado en el 50%, es decir, cuando su pK es igual al pH
de la solución, su efectividad es máxima.
Se entiende por ácido fuerte un ácido totalmente disociado, En el organismo existen cuatro tampones principales:
como el caso del ácido clorhídrico (H + Cl). De modo + a. El sistema bicarbonato-ácido carbónico. Cuatro razo-
similar se definen las bases fuertes, ejemplificadas por el nes justifican la importancia de este sistema, teniendo
hidróxido de sodio (OH + Na ). Por el contrario, un ácido
+ presente que sus características fisicoquímicas impli-
débil es un ácido poco disociado, como el ácido carbónico carían una eficacia mediocre en los medios biológicos,
(C0 H ). 3 2 ya que su pK (6,1) está bastante alejado del pH de los
Cada sustancia posee una constante de disociación K. líquidos extracelulares. Esas razones son:
Para mayor comodidad se utiliza el logaritmo de base 10 1. La masa de H C0 /HC0 es muy considerable.
2 3 3
_
de su inversa, que se denomina pK. De acuerdo con la ley Doce litros de líquido extracelular contienen 323
de acción de las masas, cuando un ácido se disocia, la ve- mMoles de bicarbonato.
locidad de la reacción es proporcional al producto de las 2. Esta razón está ligada a una característica bioló-
concentraciones molares de sus constituyentes. Por ejem- gica única de los sistemas tampones. En estos, el
plo, en la relación reversible: descenso de la concentración de la forma alcalina
genera obligatoriamente un ascenso de la forma
K ácida, y a la inversa, de modo que la masa total
del tampón permanece constante. En el sistema
x
H C 0 ^ C 0 H +H +
bicarbonato-ácido carbónico, en cambio, la masa

2 3 3
k2
total del tampón puede variar en intervalos bre-
La velocidad de la reacción 1 es proporcional a K1 ves gracias a la eliminación o retención aguda de
x (C0 H ), y la de la reacción 2 es proporcional a K2 x anhídrido carbónico, consecutiva a un aumento o
disminución de la ventilación alveolar. Esta parti-
3 2
(C0 H ) x (H ). Cuando la reacción llega al punto de equi-

+
cularidad hace que las concentraciones de las dos

3
librio, las velocidades 1 y 2 son iguales. El resultado final

será: formas del tampón puedan variar en el mismo sen-
tido.
[H J = Kx C0 H
+
3 2 3. La tercera razón es de orden metabólico. En el cur-
CO H 3 so de la acidosis metabólica, el riñon no excreta
bicarbonato y lo recupera del que ha servido para
K es la constante de equilibrio de disociación del ácido amortiguar los ácidos, excretando el exceso de ión
carbónico. Por comodidad, se pueden utilizar los logarit- hidrógeno como acidez titulable y de amonio.
mos negativos, lo que da lugar a la conocida Ecuación de 4. La cuarta es la existencia de un depósito de bicar-
Henderson-Hasselbalch; bonato y carbonato en el hueso. El pool de buffer
esquelético puede ser utilizado en la acidosis agu-
1 = 1 x CQ H 3 da y crónica. El riesgo de su empleo a corto tiempo
IH ] K x (C0 H )
+ es la hipercalcemia y a largo plazo es la desmine-
ralización y osteopenia.
3 2
pH = ptf+logC0 3 H b. El sistema fosfato disódico-fosfato monosódico: tie-

CO H ne una escasa concentración plasmática, pero su pK
de 6,8 próximo al pH del plasma, lo hace sumamente
3 2
El pK es el valor de pH al que un determinado buffer eficaz. Se trata además de un excelente buffer urinario.
se encuentra en equilibrio entre sus formas disociada y no c. El sistema proteinato-proteína: estas sustancias actúan
disociada. Cada ácido tiene un pK determinado, que es tan- como buffer, puesto que poseen en su molécula gran
to más pequeño cuanto más disociable es aquél: 6,80 para cantidad de grupos ácidos y alcalinos. Dentro de los
el ácido fosfórico, 6,10 para el ácido carbónico y 3,90 para grupos ácidos se encuentran los carboxilos terminales
el ácido láctico. (-COOH) de los aminoácidos, y dentro de los grupos
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Equilibrio ácido base / Carlos Lovesio, Alejandro Díaz Esquivel, José Manuel Conde Mercado
básicos, los grupos amino 0 (-NH ) y guanidínicos
3 REGULACIÓN RENAL
(-NH-CHN-NH ). 3 DEL EQUILIBRIO Á C I D O BASE
d. En el glóbulo rojo, la hemoglobina y la oxihemoglobi-
na son dos importantes sistemas buffers. La hemoglo- El riñon excreta alrededor de 70 mEq/día de iones hidróge-
bina, en los valores fisiológicos de pH (7,00 y 7,80), no, que se generan en el metabolismo celular. Si esta can-
realiza la mayor parte de la amortiguación por los gru- tidad de hidrógeno fuera excretada en 2 litros de agua, el
pos imidazólicos de la histidina. pH de la solución sería de 1,5. Esto requeriría un alto gasto
energético para la secreción del catión contra un gradiente
MECANISMO BUFFER INTRACELULAR químico. El problema se evita mediante la excreción de
una gran cantidad de buffer en la orina. En este sentido, 70
Una forma mayor de controlar el estado ácido base es a mEq de hidrógeno son excretados disminuyendo el pH uri-
través del paso del ácido o base adicionado al espacio in- nario aproximadamente a 6 y titulando 70 mEq de hidró-
tracelular. Hasta el 50% de una carga de ácido mineral geno con buffers. Los dos sistemas buffer más importantes
puede ser controlado por el intercambio de los protones de la orina son la acidez titulable y el amonio.
extracelulares por sodio y potasio intracelular, y por el in- Si el riñon no actúa en forma inmediata a la instalación
tercambio del bicarbonato celular por los aniones ácidos de un trastorno ácido base, su participación asegura la eli-
extracelulares. El rol de este pasaje iónico ha sido recien- minación definitiva de la carga ácida o alcalina aportada.
temente discutido debido a que se ha establecido que la
importancia del pasaje trasmembrana de los iones es de- MECANISMOS DE
pendiente del anión ácido agregado. Mientras que la carga ACIDIFICACIÓN URINARIA
de ácido clorhídrico, sulfúrico y nítrico es contrarrestada
por el intercambio cloro-bicarbonato, sodio-protón y po- La excreción tubular de hidrógeno puede explicarse por la
tasio-protón, los ácidos orgánicos adicionados al espacio excreción de acidez titulable, de amonio, y por la reabsor-
extracelular entran espontáneamente a las células por la ción de bicarbonato por las siguientes vías:
permeación directa de la membrana a los ácidos no diso-
ciados. 1. Conversión de las sales buffers alcalinas en su for-
ma ácida y el incremento concomitante de la acidez
titulable. La mayor parte se excreta mediante la for-
ELIMINACIÓN DEL mación de difosfato (H,P0 ) a partir de monofosfato
4
Á C I D O CARBÓNICO (HP0 + H). (Figura 16."l)

4
El aparato respiratorio desempeña un papel fundamental e Sangre

inmediato como los sistemas tampones en la estabilización
del estado ácido base. Basta tener presente la ecuación de HP0 + H ^ H
Henderson- Hasselbalch para comprobar que el pH es fun- 2 +
y •HCO •-
H,PO,: H *a
4
ción directa de la relación bicarbonato-ácido carbónico, H,CO,

donde el valor del ácido carbónico es equivalente al del
anhídrido carbónico, normalmente es de 20 a 1.
El anhídrido carbónico difunde desde las células de Excretado
H2O + co2
alta presión parcial a las zonas extracelulares de baja pre- v y
sión. El gas pasa libremente a través de la membrana del
glóbulo rojo y dentro del mismo contacta con la enzima
anhidrasa carbónica, que cataliza la hidratación del C0 , 2 2. Establecimiento de un gradiente de hidrógeno entre cé-
formando H,C0 , que de inmediato se ioniza en H y
3
+
lulas y orina, interacción del hidrógeno con el amonía-
C0 H". La hemoglobina absorbe el protón, mientras que
3 co y formación de ión amonio a partir de glutamina.
el bicarbonato sale del glóbulo rojo en intercambio por (Figura 16.2)
cloruro. Este intercambio produce en forma simultánea
hipocloremia e hiperbicarbonatemia de la sangre venosa. Lumen Sangre
El aumento en la concentración de álcali fijo contrarres-
ta parcialmente el efecto acidificante de la hipercapnia HCO
venosa. El 90% del CO, transportado desde los tejidos
periféricos por la sangre alcanza al pulmón en forma de -NH,
bicarbonato.
La sangre venosa que penetra al pulmón es expuesta
al aire alveolar, que tiene una baja presión parcial de C0 , 2
permitiendo su difusión por un gradiente de presión hacia

el alvéolo. La disminución en la presión parcial de C0 a 2
nivel capilar pulmonar revierte el proceso iniciado a ni- • Glutamato

vel de ios tejidos, produciendo una reentrada de cloro al Excretado ' Glutaminasa
líquido extracelular y de bicarbonato al glóbulo rojo. La Glutamina
sangre que sale del pulmón elimina su excedente de anhí-
drido carbónico y reduce su concentración de bicarbonato.
La conclusión es que la sangre venosa es ligeramente más
ácida que la arterial a consecuencia de su elevada concen-
tración de ácido carbónico.
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3= Interacción del hidrógeno excretado con el bicarbo- C O N C E N T R A C I O N DE BASE BUFFER
nato urinario y formación de ácido carbónico en la
luz tubular, deshidratación del ácido carbónico y Se define como la suma de las concentraciones de los anio-
difusión del CO, dentro de la célula tubular. (Figura nes con capacidad buffer, es decir, los aniones de ácidos
16.3) débiles. La base buffer del plasma está representada por la
suma de las concentraciones de bicarbonato y proteinato.
Sangre En el plasma normal, centrifugado en condiciones anae-
robias, con pH de 7,40 y PaC0 de 40 mmHg, el valor de
2
Na* HCO/ tal suma es:

• 2K+
Base buffer normal plasma =
í
•HCO; • HCO;
(C0 H ) + (proteinato) = 41 7 mEq/L
3
H,CO3 H,CO 3
> > Por su parte, la base buffer presente en los eritrocitos
(bicarbonato, fosfato, hemoglobinato y oxihemoglobinato)
H2O + C O R T ^ •H,0 + C02 alcanza 55,7 mEq/L. La concentración de base buffer nor-
mal en la sangre entera depende del valor de la hemoglobi-
na, según la siguiente fórmula:
De los sistemas amortiguadores, el más eficiente es la
excreción de acidez titulable por vía renal, sin embargo Base buffer normal de sangre = 41,7 + 0,42 (Hb)
requiere de 24 a 48 horas para realizarse. En el cuadro si-
guiente se expone la potencia y el tiempo de los diferentes Los valores antedichos -que corresponden a los infor-
sistemas amortiguadores. (Tabla 16.1) mes originales de Singer y Hasting- no concuerdan con los
publicados ulteriormente por otros investigadores.
• SISTEMAS DE La base buffer de la sangre no constituye un parámetro
AMORTIGUAMIENTO POTENCIA TIEMPO fisicoquímico debido a que no pueden establecerse las con-
diciones finales de la titulación. A medida que se agrega
Plasmático ++ Inmediato ácido o base fuerte, el pH disminuye o aumenta, y algunos
aniones, que dentro de los límites de pH sanguíneo compa-
Respiratorio ++++ 1-3 min tibles con la vida no tienen capacidad buffer, actúan como
Renal ++++++ 12-48 hs. tales en las circunstancias experimentales.
Tabla 16.1: Sistemas amortiguadores BICARBONATO ESTÁNDAR
El bicarbonato estándar es la concentración de bicarbonato
INTERPRETACIÓN presente en el plasma cuando la sangre ha sido sometida a la
DEL ESTADO Á C I D O BASE oxigenación completa de la hemoglobina y cuando la PaCO,
se ha estabilizado a 40 mmHg y la temperatura a 37°C.
La parte más simple de la interpretación del estado áci- Para cada valor de pH existe una concentración única
do base son el pH y la PCO Si el pH arterial es mayor
r de bicarbonato estándar. Además, este valor no es influido
de 7,45, el paciente está alcalémico; y si está por debajo por las modificaciones de la PaC0 in vitro, pero si in vivo.
2
de 7,35, está acidémico; asumiendo que los mecanis- Los valores normales de bicarbonato estándar en el
mos compensatorios son insuficientes para corregirlo a plasma humano están comprendidos entre 20 y 25 mEq/L.
lo normal. Si la PC0 está por encima o por debajo, de
2
forma significativa, de 45-35 mmHg, respectivamente, EXCESO DE BASE

existirá un componente respiratorio del disturbio ácido
base, ya sea primario o como fenómeno de compensa- Fue definido por Siggaard Andersen como la cantidad de
ción. ácido o base fiierte, en miliequivalentes por litro, que debe
Los problemas fundamentales en la interpretación del agregarse al plasma o a la sangre para alcanzar el pH 7,40
equilibrio ácido base son: a) la cuantificación del com- a 37°C cuando la PaC0 es de 40 mmHg. En condiciones
2
ponente de iones fuertes, es decir, establecer si existe un normales, el exceso de base oscila entre +2,3 y -2,3 mEq/L.
componente metabólico en el disturbio, y b) decidir si este Los valores negativos de exceso de base indican el nú-
ión fuerte o componente metabólico representa uno o más mero de miliequivalentes de protones en exceso por litro
disturbios primarios con o sin compensación. de plasma o sangre entera; los valores positivos definen el
En 1948, Singer y Hasting definieron la concentra- déficit de protones, también en mEq/L.
ción de base buffer en el plasma y sangre total como el Según el autor, el exceso de base constituye el elemen-
componente metabólico o no respiratorio del equilibrio to más adecuado para valorar el componente metabólico
ácido base. Astrup, por su parte, propuso el bicarbonato o no respiratorio del equilibrio ácido base de la sangre,
estándar como medida de tal componente, mientras que pues su valor in vitro es independiente de los valores de
Siggaard Andersen introdujo el concepto de exceso de la PaC0 .2
base con el mismo objetivo. Narins, por último, insistió El exceso de base en sí no informa qué ácido o base fija
en el valor del anión restante (anión gap) para facilitar el es la responsable de determinado desequilibrio; por otra
diagnóstico de los trastornos mixtos del equilibrio ácido parte, puede ser normal en caso de una acumulación simul-
base. tánea de ácidos y bases fijas.
Todos los parámetros metabólicos obtenidos a partir
de nomogramas construidos in vitro (base buffer, bicarbo-
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nato estándar, exceso de base) son valores dependientes de Como la concentración de potasio sérico es baja y por
la PC0 , de modo que durante una hipercapnia progresiva
2 lo general constante, más comúnmente se utiliza la ecua-
grave se producirá una pérdida aparente de bicarbonato ción para estimar el anión restante; esta ecuación permite
que genera una pseudoacidosis metabólica. Esta variación, establecer un valor normal de alrededor de 12 ± 2 mEq/L.
sin embargo, es de tan escasa magnitud, que difícilmente El anión restante, en realidad, mide la diferencia entre los
modifica la conducta terapéutica. aniones y cationes no medidos. (Tabla 16.2)
Nomograma de alineamiento
Mediante el conocimiento del pH y de la PaC0 , datos que T R A S T O R N O S PRIMARIOS Y
2
se obtienen por electrodos específicos, se pueden calcular MECANISMOS DE C O M P E N S A C I Ó N

los restantes valores, necesarios para definir un trastorno
ácido base, a través de su integración en el nomograma de Como se mencionó, los cambios primarios en el equi-
alineamiento propuesto por Siggaard-Andersen. librio ácido base pueden ser originados por procesos
respiratorios o metabólicos. A su vez, cada trastorno
A N I O N GAP O A N I O N RESTANTE puede dar origen a un cambio inverso en el sistema no
afectado, generando un mecanismo de compensación.
Concepto. Seleccionando la natremia y la potasemia como jTabla 16.3)
cationes, y la cloremia y bicarbonato como aniones, ef - La> compensación respiratoria de los trastornos meta-
ionograma corriente no reconoce a los otros iones, deno- bólicos del equilibrio ácido base es altamente predecible,
minados no medidos, que completarían a los precedentes es decir, que la PCO, que es apropiada para cada cambio
sobre el ionograma teórico, permitiendo el exacto balan- en la concentración de bicarbonato sérico puede ser esti-
ce entre cargas positivas catiónicas y negativas amónicas, mada en forma precisa. La incapacidad de la respiración
necesario para el mantenimiento de la electroneutralidad, para adaptarse de modo adecuado a la hipo o a la hiperbi-
y que son cationes no medidos -calcio (5 mEq/L) y mag- carbonatemia indica que otro proceso patológico primario
nesio (1,5 mEq/L)- y aniones no medidos -proteinatos actúa sobre el sistema respiratorio, violando la compensa-
(16 mEq/L), fosfatos (2 mEq/L), sulfatos (1 mEq/L) y áci- ción normal.
dos orgánicos (5 mEq/L)- con un total aproximado de 24 Una PCO, muy alta o muy baja para un cambio de-
mEq/L. terminado en la concentración de bicarbonato identifica
CATIONES NO MEDIBLES ' ANIONES NO MEDIRLES

Potasio 4,5 Proteínas 15
Calcio 5 Fosfatos 2
Magnesio 1,5 Sulfatos 1
Ácidos orgánicos 5
TOTAL 11 ; . ; . 23
Tabla 16.2: Concentraciones normales de cationes y de aniones no medibles
RESPUESTA MECANISMO
TRASTORNO CAMBIO PRIMARIO SECUNDARIA DE LA RESPUESTA
SECUNDARIA
Acidosis metabólica Disminución en C0 H" 3 Disminución en P a C 0 2 Hiperventilación
Alcalosis metabólica Aumento en C O J T 3 Aumento en PaCO, Hipoventilación
Titulación ácida de
los buffers tisulares,
aumento transitorio en
Acidosis respiratoria Aumento en PaCO ? Aumento en C 0 H 3 2 la excresión de ácidos y
aumento sostenido en la
reabsorción de
bicarbonato por el riñon
Titulación alcalina de los
buffers tisulares;
disminución transitoria
Alcalosis respiratoria Disminución en P a C 0 2 Disminución en C 0 H 3
_
en la excreción de ácidos
y disminución sostenida
en la reabsorción de bi-
carbonato por el riñon
Tabla 16.3: Los cuatro disturbios ácido base simples
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EXCESO DE BASE MTVFT MÁYTMO

TRASTORNO H C 0 (MEQ/L)
3 P C 0 2 (MMHG) ESTÁNDAR (SBE) DE RJES1WESTA
MEQ/L
Acidosis metabólica c 22 = (1,5 x HC03) + 8 <5 10 m m H g
= 40 + SBE
Alcalosis metabólica >26 = (0,7 x HC03) + 21 >5 65 m m H g
Acidosis respiratoria = [(PC02 - 40) /10] 10-18 mEq
aguda 1- 24 = 40 + (0,6 x SBE) = 0
Acidosis respiratoria = [(PC02 - 40) / 3] = 0.4 x (PC02-40) 12-15 mEq

+ 24 >45
Alcalosis respiratoria = [(40 - PC02) / 5] <35 = 0 30 mEq
aguda h 24
Alcalosis respiratoria = [(40 - PC02) / 2] <35 = 0.4 x (PC02-40) 45 mEq
crónica + 24
Tabla 16.4: Patrones observados y límites de compensación en los trastornos ácido base. Para convertir mmHg
en kPa, multiplicar el valor obtenido por 0,1333.
1. Establecer la consistencia interna de datos ácido base. La PC0 anormal y el disturbio asociado en el pH
2
base, lo que significa que respondan a la ecuación desencadenan los cambios metabólicos compensatorios
matemática de Henderson-Hasselbach que alteran la concentración de bicarbonato para acercar
el pH a los valores normales. La alteración de la PCO,
2. Obtener información clínica, incluyendo historia provoca cambios en los buffers tisulares y circulantes para
y examen físico, para reconocer claves de un tras- modificar discretamente la concentración de bicarbonato
torno ácido base particular y, en horas o días, los cambios renales en la excreción de
3. Calcular el anión restante ácidos permiten un retorno del pH próximo a lo normal.
Esta actividad buffer aguda y crónica retorna la relación
4. Identificar el desorden ácido base primario o C0 H7C0 próximo a lo normal.
dominante y reconocer si existe un trastorno simple
3 2
En la Tabla 16.4 se indican los distintos rangos de

o un desorden mixto compensación predecibles para los diversos trastornos áci-
5. Examinar los electrolitos séricos y otros datos de do base.
laboratorio útiles Los valores de gases arteriales, que salen fuera de las
bandas de compensación específicas para los desórdenes
6. Si está presente una alcalosis metabólica, medir simples, sugieren que existe un disturbio mixto. Sin em-
el cloro urinario y el pH urinario bargo, cuando los valores se encuentran dentro de una ban-
7. Si existe una acidosis metabólica con anión res- da de confidencia particular, no se debe asumir que esto
tante normal, medir el pH urinario y los electrolitos necesariamente indique que está presente el disturbio sim-
urinarios para establecer el anión restante urinario: ple reconocido. Por ejemplo, un paciente con alcalosis me-
(Na ) + (K ) - (Cl~)
+ + tabólica más acidosis respiratoria aguda puede tener gases
en sangre que entren dentro de la banda de confidencia de
Tabla 16.5: Aproximación sistemática al análisis de la acidosis respiratoria crónica. Por tanto, cuando los valo-
los problemas ácido base (Madias, N.) res se encuentran dentro de las bandas de confidencia de un
desorden particular, solo indican que el resultado es con-
la presencia de otro proceso patológico primario: acidosis sistente con el desorden. También es posible la presencia
respiratoria si la PC0 es muy alta o alcalosis respiratoria de un disturbio mixto. Solo la adecuada evaluación clínica
2
si es muy baja. permitirá el diagnóstico definitivo.

Aunque la compensación respiratoria comienza en mi-
nutos tras el descenso del nivel de bicarbonato, toma mu-
chas horas que la PC0 alcance su nuevo estado estable. A P R O X I M A C I Ó N SISTEMÁTICA
2
Las fórmulas predictivas para establecer el valor de PCO, AL ANÁLISIS DE LOS

son aplicables sólo al alcanzar este estado estable. Su apli- PROBLEMAS Á C I D O BASE
cación prematura, cuando tanto la PC0 como el bicarbo-
2
nato se encuentran variando, puede llevar al diagnóstico El análisis adecuado de los problemas ácido base requie-
erróneo de un trastorno mixto del equilibrio ácido base. re una aproximación sistemática tal como se indica en
En general, el estado estable se logra en 24 a 36 horas. El la Tabla 16.4. Es importante recordar que un conjunto
otro concepto es que el evento compensador no normali- de parámetros ácido base nunca son diagnósticos de un
za el pH, sino simplemente disminuye su desviación de desorden particular, sino que son consistentes con un
lo normal. En efecto, es el pH anormal el que mantiene la rango de anormalidades ácido base. Lo que en aparien-
respuesta pulmonar. cia parece ser un desorden simple, en la realidad puede
Los disturbios primarios de la PC0 son lo que carac- representar el interjuego de varios disturbios ácido base
2
teriza a los desórdenes respiratorios del equilibrio ácido- coexistiendo.

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metabólica
CARLOS LOVESIO
CARLA M U Ñ O Z ORIGEL
JOSÉ MANUEL CONDE MERCADO
DEFINICIÓN 1) Contracción de volumen, que incluye la alcalosis gás-

trica y la renal
La alcalosis metabólica (ALM) es un proceso fisiopatoló- 2) Exceso primario de mineralocorticoides sin contrac-
gico anormal, caracterizado por un déficit primario de la ción de volumen
concentración de hidrogeniones extracelulares, de origen 3) Administración de álcalis.
no respiratorio. Es un problema clínico relativamente co- El jugo gástrico contiene una alta concentración de
mún, que suele ser inducido por tratamiento diurético, así ácido clorhídrico y menor cantidad de cloruro. Cada mEq
como por diversas acciones terapéuticas o por pérdida de
secreciones gástricas como resultado de vómitos o succión
nasogástrica. Este déficit puede originarse en una ganancia
de bicarbonato o en una pérdida primaria de hidrógeno. 1. Alcalosis por contracción de volumen
El déficit en la concentración de hidrógeno tiene como a. Alcalosis de origen digestivo
consecuencia inmediata un aumento en la concentración • Emesis
extracelular de bicarbonato y una elevación del pH. La hi- • Succión gástrica
percarbonatemia per se no es diagnóstica de ALM. • Abuso de laxantes
En términos de la ecuación de Henderson-Hasselbach, b. Alcalosis renal
el bicarbonato sérico está elevado en relación con el ácido ' Empleo de diuréticos: bumetanida, clorotiazidas
carbónico. La relación normal HC0 /H,C0 se incrementa • Alcalosis metabólica poshipercápnica
c. Estados diarreicos
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y el pH se eleva. La alcalosis metabólica primaria se define

por un pH arterial superior a 7,45, una concentración de • Adenoma velloso
bicarbonato plasmático mayor de 25 mmol/L y una hipo- • Pérdida de cloro hereditaria de la infancia
ventilación compensatoria con aumento de la PaC0 . La 2
2. Alcalosis sin contracción de volumen
PaC02 se incrementa 0,5 a 0,7 mmHg por cada 1 mM de a. Exceso primario de esferoides
bicarbonato por encima de lo normal. • Exceso primario de mineralocorticoides
• Adenoma adrenal
ETIOPATOGENIA
• Hiperplasia suprarrenal bilateral
• Carcinoma adrenal
Ocurre principalmente cuando se acumula un álcali, o no • Hiperaldosteronismo indeterminado
existe una pérdida adecuada de ácido. Para la producción • Medicamentos
y mantenimiento de una ALM se deben satisfacer dos re- b. Exceso secundario de aldosterona
quisitos: • Enfermedad renovascular hiperreninémica
a) Adición de bicarbonato a la sangre a partir de fuentes • Tumores secretantes de renina
renales o extrarrenales, proceso denominado genera- c. Errores congénitos del metabolismo esteroideo
ción de bicarbonato. d. Síndromes de Liddle, Bartter y Gitleman
b) Incremento renal de la capacidad de reabsorción neta de e. Hipercorticismo iatrogénico
bicarbonato a fin de mantener el bicarbonato generado, 3. Sobrecarga de álcalis
proceso que se denomina recuperación de bicarbonato. a. Síndrome de leche y álcalis
b. Aporte exógeno de bicarbonato o antiácidos
absorbibles
ETIOLOGÍA
Otras causas: penicilina, ampicilina, hipoalbuminemia
Se han descrito tres causas fundamentales de ALM (Tabla
17.1): Tabla 17.1: Causas de ALM
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de hidrógeno perdido genera 1 mEq de bicarbonato. En las hacia las células tubulares. Una cantidad aún mayor de bi-
personas normales la secreción de hidrógeno en el estóma- carbonato regresa a la sangre venosa a nivel de los túbulos
go no causa ALM porque está equilibrada con la secreción colectores, en parte por la influencia del aldosteronismo
pancreática de bicarbonato, que es estimulada al entrar el secundario.
ácido al duodeno. No existe un estímulo para la secreción La depleción de cloruro puede promover la regene-
de bicarbonato, cuando el vómito o una sonda nasogástri- ración de bicarbonato y disminuir su secreción distal. La
ca evitan que los iones hidrógeno lleguen al duodeno. En generación de bicarbonato en el túbulo colector cortical
algunos pacientes el abuso de laxantes puede causar ALM, está mediada por secreción de iones hidrógeno a través de
inducida por producción urinaria de amoníaco, que causa bombas H+ ATPasa en la membrana luminal. Se requiere
mayor excreción de cloruro de amonio en la orina. de co-secreción pasiva de cloruro para mantener la elec-
Puede ocurrir un aumento inapropiado en la pérdida troneutralidad.
renal de ácido cuando existe aumento en la secreción de Las células intercaladas beta en el túbulo colector cor-
iones hidrógeno en las nefronas distales. Los mineralocor- tical son capaces de secretar bicarbonato en forma directa
ticoides, incluyendo la aldosterona, actúan estimulando en al revertir la localización de transportadores. Las bombas
forma directa la bomba secretora H+ ATPasa y haciendo de H+ ATPasa se localizan en la membrana basolateral.
la luz tubular más electronegativa por medio de la esti- Aunque la actividad de estas células aumenta en forma
mulación de la reabsorción del sodio. La secreción distal apropiada por la alcalemia en un intento por excretar el
de potasio aumenta y provoca hipokalemia concomitante. exceso de bicarbonato, la caída asociada en la concentra-
También puede ocurrir ALM en los síndromes de Bart- ción tubular de cloruro disminuye el gradiente favorable
ter y Gitelman. Estos dos trastornos producen alteraciones para el ingreso de cloruro, disminuyendo así la secreción
de electrolitos similares a las causadas por el tratamiento de bicarbonato.
con diuréticos porque se asocian con defectos en los trans- La hipokalemia aumenta en forma directa la reabsor-
portadores en el asa de Henle y el túbulo distal, que inhi- ción de bicarbonato, por lo menos por dos mecanismos: la
ben mecanismos similares al efecto diurético. caída en la concentración de potasio en plasma desplaza
La alcalosis por contracción se desarrolla cuando ocu- potasio de las células e hidrógeno hacia su interior, y la
rre pérdida de volúmenes relativamente grandes de líquido secreción distal de hidrógeno y potasio está mediada por
sin bicarbonato. Esto aumenta la concentración de bicar- un intercambio de sodio en la luz. En estado de depleción
bonato en el plasma porque el volumen extracelular se de potasio la velocidad de secreción de hidrógeno (se inter-
contrae. La causa más común de alcalosis por contracción cambia por sodio) está aumentada.
es la administración de diuréticos de asa. También puede
ocurrir en otras condiciones en las que se pierde líquido
con alta concentración de cloruro y baja de bicarbonato, CUADRO CLÍNICO
como pérdida por sudor en pacientes con fibrosis quística
y diarrea en algunos pacientes con adenomas vellosos o Cuando el trastorno es sintomático, se presentan alteracio-
cloridorrea congénita. nes asociadas a la pérdida de volumen -como debilidad,
Se observa alcalosis metabólica significativa en los pa- calambres e hipotensión ortostática- o los asociados a la
cientes hipercalcémicos con síndrome de leche-álcali. En hipokalemia -debilidad muscular, poliuria y polidipsia.
este síndrome la mayor carga de alcalinos (bicarbonato de El diagnóstico de la ALM suele ser evidente por la
calcio) y la insuficiencia renal inducida por la hipercalce- historia de vómito del paciente o administración de diuré-
mia aumentan la producción de bicarbonato y disminuyen ticos. Sin embargo, en algunos casos la causa no es aparen-
su excreción. te. En estas circunstancias el diagnóstico más probable es
La ALM puede deberse a desplazamiento de hidrógeno vómito subrepticio causado por un trastorno de la alimen-
hacia las células. El vómito y el tratamiento diurético indu- tación, uso de diuréticos o una de las causas del exceso de
cen pérdida directa tanto de potasio como de hidrógeno. La mineralocorticoides (aldosteronismo primario).
hipokalemia produce un desplazamiento transcelular, en el Varios datos del examen físico pueden sugerir vómi-
que el potasio deja las células para repletar las reservas ex- to no declarado (bulimia nerviosa), incluyendo erosiones
tracelulares. Para mantener la electroneutralidad entra hi- dentales por la exposición repetida a las secreciones ácidas
drógeno a las células. Este desplazamiento aumenta el pH y la presencia de úlceras y callos en el dorso de la mano,
extracelular y disminuye el intracelular, lo que promueve causados por la introducción de los dedos en la parte pos-
reabsorción tubular proximal de bicarbonato y secreción terior de la faringe para inducir el vómito.
distal de iones de hidrógeno. Es difícil separar los signos y síntomas de la alcalosis
En ausencia de insuficiencia renal, debe existir por lo metabólica de los que dependen de la enfermedad causal,
menos uno de 3 factores para mantener una concentración especialmente, de las manifestaciones de la hipopotasemia
de bicarbonato elevada: depleción renal de volumen cir- e hipocalcemia. Apatía, confusión, arritmias cardiacas, e
culante, depleción de cloruro o hipokalemia. Tanto la re- irritabilidad neuromuscular son comunes cuando la alca-
ducción en la velocidad de filtración glomerular como la losis es severa.
avidez por sodio asociada con la hipovolemia limitan la Los primeros estudios de este estado ponían énfasis
excreción de bicarbonato de sodio. Este se reabsorbe en en la anorexia, náuseas y vómitos sin dolor, asociados con
el túbulo proximal. Un estímulo importante para la mayor cambios característicos en el estado mental: confusión y
reabsorción en este segmento de la nefrona es la mayor desconcierto, que pueden evolucionar hacia el letargo y el
actividad de la compuerta Na+ H+ en las membranas de las coma.
células tubulares. La contracción del volumen promueve el Alterando la afinidad del oxígeno por la hemoglobi-
intercambio de Na+ H+ en este segmento de la nefrona, en na, la ALM disminuye la extracción de oxígeno por los
parte por liberación de angiotensina II. Los iones hidróge- tejidos periféricos (efecto Bohr), lo que puede exacerbar
no secretados hacia la luz se combinan con el bicarbonato los efectos de la hipoxemia cerebral y coronaria. En la cir-
filtrado, causando una mayor tasa de transporte inverso culación coronaria, la limitación de la disponibilidad de
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Alcalosis metabólica / Carlos Lovesio, Carla Muñoz Origel, José Manuel Conde Mercado
oxígeno puede producir dolor precordial, cambios electro- función de su respuesta terapéutica a la administración de
cardiográficos de tipo isquémico y espasmo coronario de- cloruro.
mostrable por arteriografía. La alcalemia aguda en los pa- Se ha demostrado al respecto que existe una relación
cientes críticos puede producir una serie de arritmias, con inversa entre el pH y el contenido de potasio extracelular.
independencia de la preexistencia de enfermedad cardiaca. Cada 0,1 unidad de cambio de pH se asocia con un cambio
La alcalosis cursa con una disminución del calcio ioni- recíproco de 0,4 a 0,5 mEq/L en el potasio extracelular.
zado, factor que genera tetania. El hecho de que no exista Por lo tanto es habitual el hallazgo de hipopotasemia en
tetania en algunos pacientes con alcalosis grave se ha ex- pacientes con ALM.
plicado por la existencia concomitante de hipopotasemia. Es poco probable que el sodio plasmático se modifique
Entre los signos de hipopotasemia deben mencionarse, en la ALM. Sin embargo, puede descender a causa de su
el cansancio muscular o la parálisis, arreflexia, íleo y dis- derivación por la misma vía que el cloruro.
tensión abdominal. Los efectos cardiovasculares incluyen Como ya se destacó en la ALM, la curva de disocia-
dolor precordial, taquicardia, arritmias e incremento en ción de la oxihemoglobina se desplaza hacia la izquierda,
la susceptibilidad a la acción de la digital. Los hallazgos aumenta el contenido de oxígeno en la sangre arterial y
electrocardiográficos en la ALM son los que se derivan de disminuye el valor de la P50.
la hipopotasemia, e incluyen aumento en la amplitud de La medición de sodio en una muestra de orina alea-
la onda U y decremento o inversión de la onda T. Por lo toria se usa en muchas condiciones para distinguir entre
general, el intervalo QT no está prolongado, a menos que la depleción de volumen (Na en orina < 20mEq/L) y la
el calcio se encuentre muy disminuido. euvolemia (Na en orina > 40 mEq/L). Sin embargo, su uso
La ALM aguda también disminuye la concentración de en la ALM con esta finalidad es poco confiable por ser una
magnesio ionizado, presumiblemente por producir un paso afección donde la depleción de volumen no puede causar
intracelular del catión. Se desconoce la importancia clíni- una concentración en orina baja.
ca de este hallazgo, pero se sabe que la disminución del La presencia de hipovolemia subyacente puede detec-
magnesio produce hipotensión, parálisis flácida, defectos tarse en forma más exacta al encontrar una concentración
de conducción con bloqueo y paro cardíaco. de cloro en orina de menos de 25 mEq/L. La conserva-
La ALM se asocia con hipoventilación, la depresión ción adecuada de cloruro es causada tanto por depleción
respiratoria con hipoxemia está bien documentada en pa- de volumen como por hipocloremia inducida por pérdidas
cientes con ALM y existe una correlación inversa entre la de cloruro en las secreciones gástricas. Sin embargo, la
magnitud de la hipoxemia y la hipercapnia. concentración de cloruro en orina puede estar inapropia-
La sobreimposición de ALM en pacientes con insu- damente elevada si existe un defecto en la reabsorción de
ficiencia respiratoria crónica es una causa de hipoxemia. cloruro, en pacientes que reciben tratamiento diurético.
La alcalemia constituye una causa frecuente de dificultad
para retirar a pacientes críticos de la asistencia mecánica
ventilatoria. TRATAMIENTO
El tratamiento va dirigido a dos objetivos:
LABORATORIO 1) Corrección del déficit de volumen
2) Prevención de pérdidas continuas
PARÁMETROS Á C I D O BASE La corrección rápida del trastorno no es habitualmente
necesaria, pues hay tiempo de identificar la causa y tratarla
Un pH superior a 7,45 asociado con un exceso de base ma- específicamente.
yor de +3 ó un bicarbonato plasmático por encima de 28 La presencia concomitante de hipomagnesemia obliga
mEq/L definen a la alcalosis metabólica. La base buffer a determinar su nivel sérico y a reponer el déficit, sobre
total se encuentra por encima de 49 mEq/L para 15 g de todo en pacientes con hipokalemia refractaria. La alcalo-
hemoglobina. La ALM se considera grave cuando el pH sis grave con pH de 7.60 es por lo general una urgencia
es mayor de 7,60. médica.
Como ya se adelantó, el valor de la compensación res- Se debe manejar de acuerdo a la respuesta de los pa-
piratoria, y por ende, de la PaC0 , es mucho menos pre-
2 cientes a la administración de cloro, es decir; alcalosis re-
decible y más irregular en la ALM que en otros trastornos sistente a cloro, y sensible a este.
ácido-base. Se admite que cifras de PaC0 mayores de 55
2 En los pacientes con depleción real de volumen cau-
mmHg son indicadoras de un trastorno respiratorio asocia- sada por vómito, succión nasogástrica, adenomas vellosos
do y no de compensación pulmonar. o tratamiento diurético, la ALM puede corregirse con la
La alcalosis incrementa la producción celular de ácido administración de cloruro de sodio. La administración de
láctico. Por tanto, el anión gap puede elevarse en la alcalo- cloruro de potasio a los pacientes con hipokalemia conco-
sis metabólica debido a un aumento en la valencia (carga mitante contribuye también a la corrección de la alcalemia,
negativa) de las proteínas séricas y a un aumento en su la meta es conseguir un K > 4,5 mEq/L.
concentración debido a la contracción de volumen. Este es El tratamiento es diferente para los pacientes que tie-
un hecho importante a tener en cuenta para diferenciar los nen edema causado por insuficiencia cardiaca, cor pidmo-
pacientes con ALM y acidosis metabólica combinada de nale o enfermedad hepática avanzada. En estos trastornos
los pacientes con ALM pura. el cloruro de sodio está contraindicado porque aumenta
el grado de edema. La administración del inhibidor de la
ELECTROLITOS SÉRICOS anhidrasa carbónica, acetazolamida, puede ser especial-
mente eficaz. Este fármaco inhibe en forma preferencial
La pérdida renal de cloruro ha sido destacada como fac- la reabsorción tubular proximal de bicarbonato de sodio,
tor significativo en el mantenimiento de la ALM, tanto es corrigiendo la alcalosis como la sobrecarga de líquido. Un
así que se ha propuesto una clasificación de la ALM en efecto adverso potencial del tratamiento con un inhibidor
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de la anhidrasa carbónica es el desarrollo o empeoramiento volumen. Es muy efectiva, en cambio, en pacientes nor-
de la hipokalemia. En los pacientes con hepatopatía avan- movolémicos o hipervolémicos con alcalosis sintomáti-
zada la espironolactona puede ser el diurético más eficaz. ca. La dosis habitual es única y no se recomienda que sea
En condiciones normales, la concentración de iones mayor a 500 mg.
hidrógeno en el líquido extracelular es mantenida dentro Los bloqueadores de los receptores H histamínicos
2
de un rango relativamente estrecho, a través de la acción han demostrado ser útiles en la alcalosis por pérdida gás-
de los mecanismos buffer de la sangre, del pulmón y del trica, pues disminuyen la secreción ácida del estómago y
riñon. Aunque muchos procesos metabólicos generan un minimizan la producción de bicarbonato, pero no deben
exceso de iones hidrógeno, el organismo presenta meca- ser sustitutos de la reposición de cloro, sino un coadyuvan-
nismos eficaces para su remoción activa y para la retención te de la terapéutica.
de bicarbonato. En cambio, los mecanismos para combatir En la alcalosis grave, se puede recurrir a la titulación
la alcalosis son mucho menos eficaces que los que contra- del exceso de álcali mediante la administración de ácido
rrestan la acidosis y, a causa de ello, la alcalosis es bastante clorhídrico. El ácido clorhídrico se puede infundir por
más difícil de tratar que la acidosis. vía intravenosa en solución 0,1 a 0,2 N (100 a 200 mmol
En pacientes con pérdidas asociadas de agua y elec- de hidrógeno por litro), en forma segura y efectiva para
trolitos, como ocurre en quienes presentan un síndrome el manejo de la alcalosis metabólica severa. El ácido se
pilórico o diarreas prolongadas, se deberán reponer en for- puede infundir en solución o adicionado a aminoácidos y
ma equilibrada los distintos elementos perdidos. Se deben dextrosa, sin producir reacciones químicas adversas. De-
tener en cuenta tres factores importantes al iniciar la tera- bido a sus propiedades esclerosantes, el ácido clorhídrico
péutica: la repleción de volumen y cloro, la severidad de debe ser administrado a través de una vía venosa central,
la alcalemia, y la presencia de hipokalemia. La corrección en una infusión no mayor de 0,2 mmol por kg de peso por
de la ALM requiere la infusión de cloruro en una cantidad hora. Hay que evitar la extravasación que produce necrosis
al menos igual a la que se ha perdido durante la genera- severa.
ción de la alcalosis más las pérdidas actuales. Un paciente El cálculo de la cantidad de ácido clorhídrico a ser in-
tipo, con vómitos crónicos y pérdida de peso, atendido por fundido se basa en que el espacio de bicarbonato corres-
hipotensión en ausencia de enfermedad cardiaca importan- ponde a un 40% aproximado del peso corporal. Si se in-
te, debe recibir una infusión inicial rápida de 1 000 mi de tenta reducir el bicarbonato plasmático de 50 a 40 mEq por
solución salina al 0,9%, con control adecuado de la pre- litro en un paciente de 70 kg de peso, la cantidad de ácido
sión arterial, examen físico, respiratorio, cardíaco, y de- clorhídrico requerido será de 10 x 70 x 0,4 = 280 mmol.
terminaciones seriadas de electrolitos séricos para ajustar Otra posibilidad es el uso de cloruro de amonio (hepato-
la terapéutica. La repleción de potasio está indicada para tóxico) o clorhidrato de arginina.
evitar las arritmias y la disfunción de los músculos respi- El tratamiento de la alcalosis severa con respuesta al
ratorios, y esto es particularmente importante en pacientes cloro es considerablemente más difícil en pacientes con
que requieren asistencia mecánica ventilatoria. La canti- insuficiencia cardiaca o renal. La administración de cloru-
dad de potasio requerida se basará en las pérdidas previas ro de potasio puede inducir hiperkalemia en pacientes con
y el valor del potasio sérico. insuficiencia renal. En algunos casos, la presencia de insu-
La combinación de alcalosis plasmática y aciduria re- ficiencia cardiaca o renal hace necesario recurrir a métodos
fleja la depleción de potasio, y no puede emprenderse el de depuración renal mediante diálisis para la corrección de
tratamiento sin la administración de este catión. El cloru- la alcalosis, sin producir sobrecarga de volumen.
ro de potasio es el agente terapéutico ideal porque existe La alcalemia grave es muy rara en pacientes con alca-
una depleción asociada de cloro y de potasio. El potasio losis resistente a la administración de cloruro. La agresiva
administrado penetra en las células, produce una salida repleción de potasio puede corregir o mejorar la alcalo-
de hidrógeno y de sodio, y de este modo se reduce el bi- sis, pero el objetivo final de la terapéutica debe dirigirse
carbonato extracelular. Por su parte, el aumento de cloro a revertir el proceso causal. Cuando el origen del exceso
provoca una redistribución en el intercambio tubular renal, de mineralocorticoides no puede corregirse, los diuréticos
facilita la eliminación de sodio y la reabsorción de hidró- ahorradores de potasio pueden brindar mejoría sintomá-
geno y potasio. tica. En el caso de una ALM refractaria sin respuesta al
Si existe un exceso primario de mineralocorticoides, NaCl, puede ser necesario valorar la remoción de un tu-
éstos deben ser antagonizados con espirolactona. La ace- mor productor de mineralocorticoides o el bloqueo de la
tazolamida induce una rápida pérdida renal de bicarbo- aldosterona. El efecto tubular en el síndrome de Bartter o
nato, por inhibición de la enzima anhidrasa carbónica. de Gitelman no puede corregirse. Por ello, el tratamiento
Esta droga no tiene efecto en pacientes con depleción de está dirigido a minimizar las alteraciones de electrolitos
SUSTANCIA PÉRDIDAS REPOSICIÓN TOTAL

Agua 4 500 mi Solución dextrosa 3 500 cc 4 500 mi
Solución salina 1 000 mi
Sodio 120 mEq Solución salina 1 000 cc 145 mEq
Cloruro 200 mEq Solución salina 1 000 cc 235 mEq
Cloruro de potasio 90 mEq
Potasio 95 mEq Cloruro de potasio 90 mEq : 90 mEq
Tabla 17.2: Reposición en el síndrome de pérdida gástrica
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Alcalosis metabólica / Carlos Lovesio, Carla Muñoz Origel, José Manuel Conde Mercado
y metabólicas. La combinación de un AINE, incluyendo sobrecarga de volumen e insuficiencia renal, requiere de
inhibidores de la cieloxigenasa-2 (porque los niveles de procedimientos dialíticos, con precaución en relación al
prostaglandinas están aumentados en forma secundaria), y uso de soluciones dializantes que contengan un exceso de
un diurético ahorrador de potasio puede mejorar la con- lactato. Se prefiere la hemodiálisis ajustada en el nivel de
centración de potasio. El difícil paciente portador de ALM, este elemento a la diálisis peritoneal.
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metabólica
CARLOS LOVESÍO
DARINEL NAVARRO PINEDA
JOSÉ MANUEL CONDE MERCADO
DEFINICIÓN yores. El primero se caracteriza por un AG normal (acido-

sis con AG normal o AM hiperclorémica), mientras que el
La acidosis metabólica (AM) se define como un proceso segundo muestra un AG elevado (acidosis con AG elevado
fisiopatológico anormal en el que en principio tiene lugar o AM normoclorémica).
una ganancia exógena o producción endógena de ácido La AM con un AG normal refleja principalmente la
fuerte o una pérdida de bicarbonato del fluido extracelular, pérdida de bicarbonato como tal (Tabla 18.1), el fracaso
debido a un proceso no respiratorio. en la repleción de los depósitos de álcalis por la depleción
Una persona normal experimenta a diario una ganan- producida por la carga endógena diaria de ácidos fijos, la
cia de ácidos fuertes de 50 a 80 mEq o mmol, producidos adición de HC1 o sus precursores, o una expansión del vo-
por el catabolismo proteico, y una pérdida de ácidos por lumen extracelular con soluciones que no contienen bicar-
vía renal, cuantitativamente igual a la ganancia. Como la bonato, produciendo una acidosis dilucional.
ganancia de bicarbonato es despreciable y su pérdida no
tiene lugar en el individuo normal, el balance de hidrógeno Terapia de infusión
metabólico es igual a cero.
La AM simple se caracteriza químicamente por la acu- Pérdidas gastrointestinales alcalinas
mulación de ácidos fijos, con la disminución en la con- Acidosis tubular renal
centración de bicarbonato, y un aumento secundario en la
ventilación, con el resultante descenso en la PaCO El pH
r
Diversión uretérica
final será función de la disminución primaria en la con- Tabla 18.1: Causas de AG normal por pérdidas de bi-
centración de bicarbonato, que es contrarrestada por la carbonato
respuesta respiratoria normal. El grado de acidemia será
función de la severidad de la AM, del grado de la com-
pensación y de la existencia de otro trastorno asociado del En la terapia de infusión, la administración rápida de
equilibrio ácido base. soluciones ricas en cloro (en esencia coloides y salina al
En términos de la ecuación de Henderson-Hasselbach, 0,9%) contiene Cl (154 mEq/L) y produce una acidosis
el bicarbonato sérico está disminuido en relación con el hiperclorémica con AG normal. Las soluciones con lactato
ácido carbónico. La relación normal HC0 ~/H,C0 dismi-
3 3 balanceado contienen por lo general una concentración de
nuye y el pH también. Desde el punto de vista del labora- Cl" (110 mEq/L), siendo similares a la concentración nor-
torio, la AM se caracteriza por un pH sanguíneo inferior a mal plasmática de Cl" (100 mEq/L).
7,35, un bicarbonato plasmático inferior a 21 mEq/L, una Las pérdidas gastrointestinales alcalinas se deben a
PaCO, por debajo de 35 mmHg y un exceso de base ne- pérdidas gástricas y vómitos, resultado de una obstrucción
gativo. en el tracto de salida gástrico, fístula o anastomosis qui-
rúrgica.
La acidosis tubular renal (ATR) es definida como la
PATOGENIA deficiencia intrínseca del riñon para eliminar la carga de
ácido corporal en presencia de una adecuada tasa de filtra-
La patogénesis de la AM es una extensión directa de la ción glomerular. Un ejemplo común de falla renal intrínse-
dinámica del metabolismo normal de los ácidos fijos. Por ca, asociado a una disfunción tubular, es la necrosis tubular
lo tanto, la AM se puede producir cuando existe una so- aguda. La ATR en los pacientes críticos rara vez es causa
breproducción patológica de ácidos fijos, una pérdida del única de acidosis. Esta se puede subdividir en:
buffer bicarbonato del espacio extracelular, o una falla en • Distal o tipo 1. Afecta conductos colectores. Ocurre so-
los mecanismos normales de excreción renal de ácidos. bre todo cuando los iones de hidrógeno no pueden ser
El cálculo del anión gap (AG) o brecha aniónica del bombeados hacia el exterior de las células intercaladas
suero permite clasificar las causas de AM en dos tipos ma- alfa y hacia la luz del túbulo contorneado distal, dando
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como resultado un pH urinario >5,3, permitiendo una causan isquemia tisular verdadera o relativa, pueden for-
excreción de ácidos urinarios como amonio (NH4 ), + marse en forma endógena (disociación del ácido láctico)
fosfatos y citratos; esta excreción distal de los ácidos o exógena, mediante infusiones que contienen lactato (so-
es exacerbada por la aldosterona y la hipokalemia. La lución de Hartman). La acidosis láctica se subdivide en
complicación clínica más importante de la ART tipo 1 tipo A y B, siendo en los pacientes críticos indistinguibles
con hipokalemia es la formación y depósito de sales debido a su complejidad. La tipo A se asocia con isquemia
de fosfato de calcio, convertidas en cálculos en todo de tejidos y respiración anaerobia. La tipo B se subdivide
el riñon (nefrocalcinosis). Puede ser hereditaria (auto- en: Bl, como un proceso de la enfermedad subyacente;
nómico dominante) o adquirido (síndrome de Sjogren, B2, farmacológica o tóxica; y B3, desórdenes metabólicos
tiroiditis autoinmune, hepatitis crónica activa, cirrosis (errores innatos del metabolismo).
biliar primaria, anfotericina B, carbonato de litio y En los pacientes críticos, los beta-agonistas (adrenalina,
analgésicos). Presentan hiperkalemia los pacientes que salbutamol y dobutamina) estimulan la glicólisis producien-
tienen obstrucción de las vías urinarias. do un exceso de ácido pirúvico que no puede ser excretado,
• Proximal o tipo 2. Constituye un defecto en la resorción por lo que es convertido a lactato, siendo este fenómeno
de bicarbonato con una acidificación proximal inade- poco común por efecto de la noradrenalina. La acidosis
cuada, asociada con frecuencia con poliuria, natriure- láctica asociada a biguanidas (fenformina, metformina) es
sis y kaliuresis secundaria. En la enfermedad proximal típicamente relacionada con sobredosis intencional y/o un
aislada está preservada la acidificación urinaria, aun en deterioro renal, y con frecuencia se asocia con una anorma-
al ámbito de la acidosis sistémica, pero persiste pérdi- lidad glucémica leve, siendo un mecanismo multifactorial.
da de HC03". Ejemplo de esto lo constituye el mielo- Las cetonas principales causantes de AM son la ace-
nía múltiple. toacetato y la beta-hidroxibutirato. Son producidas en la
• Tipo 3. Combinación de la 1 y 2. mitocondria hepática, y la acetona (químicamente neutra)
• Tipo 4. Es una deficiencia absoluta o funcional de la es un producto volátil del acetoacetato.
renina/mineralocorticoide (aldosterona), en donde la
retención del potasio resulta del deterioro de los me- Acetoacetato <— Beta-hidroxibutirato —»Acetona
canismos de intercambio de Na'VH" y K en las célu-
+
las principales del túbulo colector. La hiperkalemia Las cetonas son ácidos fuertes y circulan libremente
disminuye la producción del amortiguador urinario como aniones, en particular el acetoacetato. El acetoaceta-
amoniaco (NH3), limitando la secreción de iones de to es generado sobre todo bajo condiciones de un adecuado
hidrógeno, produciendo una orina acidificada al máxi- intercambio de oxígeno y el hidroxibutirato bajo condicio-
mo (pH < 5.3). Se presenta con más frecuencia en nes anaeróbicas; pero solo el acetoacetato puede entrar al
diabéticos con falla adrenal, con una importante hi- ciclo de los ácidos tricarboxílicos. La acidosis causada por
perkalemia y eventos cardiacos. En pacientes críticos estas cetonas ocurre cuando el ayuno, la deficiencia o la
se asocia con enfermedad renal (obstrucción, fármacos resistencia a la insulina alteran el uso de la glucosa. Cuan-
como la ciclosporina, antiinflamatorios no esteroideos, do se producen cuerpos cetónicos en exceso, estos sirven
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensi- como fuente alterna de energía.
na, bloqueadores de los receptores de angiotensina II, La destrucción masiva de músculo (rabdomiólisis) es
heparina y diuréticos que actúan distalmente como una causa importante de AM. La retención de ácidos me-
espironolactona y amiloride). El trimetoprim es res- tabólicos y de aniones orgánicos como el fosfato parece
ponsable de un bloqueo de canales de Na similar al
+
contribuir al aumento del AG. Es más probable que se de-
amiloride, produciendo hiperkalemia y un tipo 4 de sarrolle AM cuando existe falla renal asociada.
ATR dependiente de voltaje, presentándose durante el Los salicilatos, etilenglicol (lacas, anticongelantes,
tratamiento asociado al ventilador o a neumonía por solventes), metanol (anticongelantes, limpiadores, gaso-
Pneumocystis jiroveci. lina), isopropanol (thiners, pegamentos, limpiadores) son
En la diversión uretérica, un ejemplo es el conduc- causas frecuentes de AM.
to ileal; la urea se libera hacia el intestino alentando a la La deficiencia de tiamina absoluta o funcional (Shos-
degradación bacteriana con liberación de amoniaco e H , +
hin beriberi) se encuentra asociada con deterioro en la
causando acidosis. Esta AM es más frecuente en pacientes función cardiaca y/o neurológica. Se sospecha en pacien-
que tienen reconstrucciones y deficiencia de vitamina B12. tes con pobres hábitos nutricionales en quienes se están
La AM con AG elevado se desarrolla por dos mecanis- administrando abundantes carbohidratos enteral o paren-
mos fundamentales: teralmente, y con frecuencia aparece el síndrome de so-
a) Aporte de una carga excesiva de ácidos endógenos brealimentación. Más del 20% de los pacientes críticos
(acetona, lactato, cetonas, deficiencia de tiamina) o presentan esta deficiencia.
exógenos (soluciones que contienen lactato). Ingestión
de toxinas: etanol, metanol, salicilatos y etilenglicol.
Medicamentos (beta-agonistas, biguanidas), que supe- CUADRO CLÍNICO
ran la capacidad de excretarlos.
b) Capacidad disminuida del riñon para excretar la carga En la Tabla 18.2 se reseñan algunos de los efectos sistémi-
normal de ácidos fijos endógenos (Inorgánicos: sulfa- cos de la AM.
tos, fosfatos. Orgánicos: urea), que es responsable de La acidosis sobre el aparato cardiovascular produce
la acidosis urémica, representando el 50% de todas las alteraciones críticas. La acidosis deteriora la función car-
acidosis con AG elevado. diovascular por los siguientes mecanismos: 1) deprime el
La hiperlactatemia es la causa más frecuente de acido- tono vascular; 2) altera la liberación y la respuesta a las
sis con AG aumentado en los pacientes hospitalizados. Se catecolaminas; 3) deprime la contractilidad miocárdica; 4)
debe a una elevada concentración plasmática de aniones altera el metabolismo miocárdico; y 5) altera la conduc-
lactato, como resultado de hipotensión o sepsis, y ambas ción e induce arritmias.
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Acidosis metabólica / Carlos Lovesio, Darinel Navarro Pineda, José Manuel Conde Mercado
Cardiovasculares
Disminución de la función contráctil cardiaca
Centralización del volumen sanguíneo (venoconstricción y dilatación arteriolar)
Disminución del flujo renal y hepático
Disminución del umbral de fibrilación ventricular
Disminución de la sensibilidad cardiaca a las catecolaminas
Taquicardia
Neurológicos
Obnubilación y coma
Aumento del flujo sanguíneo cerebral
Aumento de la descarga simpática
Disminución de la respuesta a las catecolaminas circulantes
Disminución del metabolismo cerebral
Respiratorios
Aumento de la ventilación-minuto
Disnea
Disminución de la contractilidad y rigidez diafragmática
Fatiga de los músculos respiratorios
Metabólicos
Inhibición del metabolismo anaerobio
Hiperkalemia (acidemia inorgánica)
Hiperfosfatemia
Aumento del índice metabólico
Aumento del catabolismo proteico
Tabla 18.2: Efectos sistémicos de la acidosis metabólica
La acidemia deprime la contracción del músculo liso Un aspecto importante de la función del pH es el efec-
arterial y reduce el tono arterial, en particular de los peque- to sobre el metabolismo. El ejemplo más conocido es el
ños vasos arteriolares de resistencia. La respuesta ocurre control de la actividad enzimática de la fosfofructoquinasa,
en presencia o ausencia de bloqueo a o p. La vasodilata- que cataliza un paso importante del metabolismo glúcido.
ción de la acidemia es inicialmente contrarrestada por el La glicólisis produce ácido láctico y pirúvico; la acumula-
aumento en la liberación de catecolaminas. ción de estos reduce el pH, funciona como un sistema de
In vitro se ha demostrado que la acidemia es un factor retroalimentación negativo e inhibe la actividad de la en-
depresor miocárdico directo, disminuyendo la fuerza con- zima. La mayoría de las enzimas operan más eficazmente
tráctil hasta en un 20%. La acidemia disminuye el empleo a un pH óptimo. A medida que este varía, la actividad de
de lactato por el corazón y la fosfocreatina miocárdica, la enzima cambia.
aumenta la concentración de calcio celular en reposo y
aumenta la liberación del catión desde el retículo sarco-
plásmico en actividad, lo que genera disfunción diastólica. LABORATORIO
Las arritmias son comunes en la acidemia; en las for-
mas moderadas el aumento de las catecolaminas produce La AM se asocia a menudo con un aumento del AG. En
taquicardia sinusal. Cuando la acidemia es severa, aumen- estos casos, los aniones generadores de tal incremento se
ta la actividad vagal y produce bradicardia. Existe también originan en ácidos, que titulan al bicarbonato y producen
un aumento del riesgo para fibrilación ventricular por reen- acidosis. De acuerdo con el estado de la cloremia, las aci-
trada y reducción en el umbral. dosis metabólicas han sido divididas en dos grandes gru-
La acidosis deteriora la función del sistema nervioso pos: con AG normal e hipercloremia y con AG aumentado
central y periférico. Aunque este efecto es más evidente en y cloremia normal o baja.
la acidosis respiratoria. Una vez que se determina si existe o no AG, puede
La respiración de Kussmaul sugiere la presencia de evaluarse el mecanismo compensatorio respiratorio. La
AM. La estimulación del sistema respiratorio en el ta- defensa contra la acidemia comienza de inmediato, pu-
llo cerebral por el descenso del pH sanguíneo produce diendo llegar a su máxima intensidad hasta las 24 hs. Pue-
un aumento en el volumen corriente más que en la fre- de calcularse usando la fórmula:
cuencia respiratoria, causando este cambio en la venti-
lación. Además, se desvía la curva de disociación de la PC0 esperada = 1,5 (HC0 ) + 8 + 2
2 3
hemoglobina hacia la derecha, debido a que se modifica

la capacidad de unión del oxígeno a la hemoglobina, la La compensación respiratoria es inadecuada cuando la
liberación de oxígeno y la disminución de la afinidad del PaC0 medida es mayor que el valor esperado y es excesi-
2
gas por esta. va cuando la PaCG, es menor de lo esperado.

Los desórdenes ácido base alteran el calcio, el fósforo El exceso de base permite diagnosticar una AM, aun-
y el potasio sérico. La acidemia aumenta el calcio iónico, que provee pocas pistas en la fisiopatología o diagnósticos
y también permite una mayor disociación del catión desde subyacentes. Es definido como la cantidad de ácido fuer-
las proteínas plasmáticas. te requerido para titularse en la sangre a un pH de 7,40
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I
| TERAPÉUTICA CLÍNICA / Greca - Gallo - Parodi - Carlson
con una PaCO, de 40 mmHg (5,33 kPa) a 37°C. De este efecto alcalinizante. Existen fórmulas para la correc-
modo, elimínalos elementos respiratorios de las alteracio- ción del AG, cuando existe hipoalbuminemia:
nes ácido-base e identifica la contribución metabólica en la
interpretación del pH e H .
+ AG corr = AG + (4 - Albúmina sérica / 4)
A N I Ó N GAP La presencia de cationes no medidos puede disminuir
el AG, rara vez visto en la práctica clínica, como la hi-
La evaluación diagnóstica de la AM requiere una síntesis permagnesemia, toxicidad por litio y medicamentos (Po-
de la información clínica, con los datos de gases en sangre limixina B). Igualmente puede ocurrir con el exceso de
y electrolitos séricos. El conocimiento de los valores de paraproteínas (inmunoglobulinas) como en el mieloma o
los electrolitos séricos permite identificar el ácido causal la macroglobulinemia de Wáldenstrom.
y definir la etiología de la acidosis. El AG refleja aque-
llos aniones distintos del cloruro y bicarbonato, necesarios
para contrabalancear las cargas positivas del sodio. En la A C I D O S I S LÁCTICA
Tabla 18.3 se enumeran los principales iones del plasma,
demostrando su adherencia a las leyes de la neutralidad La acidemia láctica puede ser definida como un pH < 7.35
electroquímica. con una concentración de lactato > 5 mEq/L, y la hiper-
lactatemia corresponde a las condiciones en las que esto
Principales cationes (mEq/L) no se cumple. La acidosis láctica es considerada como un
marcador muy sensible pero poco especifico para isque-
Na (140) mia celular y un marcador de mal pronóstico en la sepsis
K(4) severa.
Una AM con AG elevado secundario a ingesta de
Ca ionizado (2) toxinas (etanol, metanol, isopropil y etilenglicol) se puede
Mg (2) determinar por una prueba directa del tóxico, mediante el
cálculo del Gap osmolar; si éste es > 20 mOsmol/L entonces
Total 148 mEq/L es significativo, por lo que se necesita iniciar una búsqueda
Principales aniones (mEq/L) específica de alguno de estos aniones. La ingestión de
alcohol etílico no se asocia con acidosis con AG aumentado,
Cl (100) a menos que se añadan acidosis láctica o cetoacidosis.
H C 0 3 (25)
Proteínas (15) CETOACIDOSIS
Especies de fosfatos (2) La concentración normal de acetoacetato en el plasma es
Sulfatos (1) de 20-80 umol/1 y el hidroxibutirato de 60-170 umol/l. La
tira reactiva de orina para cetonas utiliza un reactivo de
Ácidos orgánicos (5) nitroprasiato y detecta acetoacetato pero no beta-hidro-
Total 148 mEq/L xibutirato. En pacientes con shock secundario a cetoaci-
dosis diabética, el hidroxibutirato se puede producir en
Tabla 18.3: Componentes iónicos del plasma, inclu- una proporción mayor de 3:1 (en comparación con el ace-
yendo su equivalente electroquímico toacetato), y su determinación en orina puede ser errónea
al detectar pocas cetonas pero, paradójicamente, aumenta
cuando existe mejoría en el estado de perfusión y oxigena-
Como se indicó, el AG corresponde a: ción. Las mediciones cuantitativas en plasma evitan estos
errores y se sugiere el uso de la relación acetoacetato: beta-
Anión gap = Na - (Cl + H C 0 )
+ hidroxibutirato, que es un parámetro dependiente del flujo
sanguíneo hepático y la caída del estado redox mitocon-
3
El AG normal, habitualmente entre 10 y 14 mEq/L, drial (1:1 para sanos a 0,2:1,0 durante el shock séptico).
está constituido por las proteínas con carga negativa, fos- En un estado de cetosis severa y/o prolongada, la pérdida
fatos, sulfatos y aniones orgánicos. Un aumento en el AG de cetonas urinarias puede hacer que el AG se encuentre
corresponderá, con raras excepciones, a la acumulación de paradójicamente bajo.
un ácido. En el escenario de los pacientes críticos se omite
la estimación del K+, disminuyendo así el rango superior En resumen, para diagnosticar y clasificar la AM se
normal, incrementándonos la sensibilidad sobre la detec- deben examinar los siguientes aspectos:
ción de aniones ácidos.
Existen dos fuentes principales de error diagnóstico en 1. Identificar la AM a través del pH y el exceso de base
el cálculo de AG: 2. Valorar la PaC0 y si es apropiada para el nivel de aci-
2
1. Hipercloremia iatrógena. Debido a la administración dosis

de grandes cargas de volumen en el shock, de solucio- 3. Inspeccionar el plasma (cloruros) y el AG, y calcular
nes cristaloides (salina al 0,9%) o coloides, se origina el anión gap corregido (AGcorr) si la hipoalbuminemia
una acidosis aparentemente hiperclorémica (interfi- está presente.
riendo en el AG normal). 4. Proceder a considerar en un contexto clínico, las cau-
2. Hipoalbuminemia. La albúmina es un potente colabo- sas de bajo o elevado AGcorr en la AM, y los cálculos
rador de un AG normal, siendo un anión por sí mismo. adicionales que se puedan hacer para aniones ácidos
Si este falla, se reduce el tamaño del AG y tiene un no identificados.
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TRATAMIENTO do ácido base. Las soluciones que se pueden emplear son
el bicarbonato de sodio al 7%, que se obtiene en viales de
El tratamiento de la AM debe dirigirse a corregir tanto la 100 mi y contiene 83 mEq de bicarbonato; y el bicarbona-
acidemia como padecimientos subyacentes. La posibilidad to de sodio 1/6 molar, en el que un mililitro contiene un
de que se requiera la administración de alcalinos depende miliequivalente.
del pH sanguíneo, los mecanismos compensadores y el pa- Los beneficios de la terapéutica con bicarbonato, en el
decimiento subyacente. paciente acidótico sin deterioro cardiovascular obvio, son
Hasta que el pH en sangre arterial cae por debajo de poco claros, puesto que la administración del álcali tiene
7,15 a 7,20, los efectos adversos de la acidemia suelen ser varios efectos adversos. Estos incluyen el agravamiento de
compensados por un aumento en la concentración de cate- la acidosis intracelular,. ya que el bicarbonato genera C0 7
colaminas en plasma. Para mantener las reservas adecua- que cruza las membranas celulares en forma muy rápida. La
das de amortiguadores se debe utilizar el tratamiento con alcalinización puede producir una desviación a la izquierda
alcalinos, a fin de conservar un HC03 > 10 a 12 mEq/L. de la curva de disociación de la hemoglobina, lo que puede
Además, en algunos casos se deben dar medidas adiciona- dificultar la liberación de oxígeno a nivel capilar. La infusión
les de soporte: la resucitación multiorgánica con terapia de bicarbonato hipertónico puede causar hiperosmolaridad o
hídrica, ventilación, antimicrobianos y soporte de nutri- insuficiencia cardiaca congestiva debido a la gran cantidad
ción. La acidosis respiratoria asociada puede ser apoyada de sodio. Se han descrito trastornos electrolíticos tales como
por asistencia ventilatoria; la falla renal, por la terapia de hipernatremia, hipopotasemia, hipocalcemia y alcalosis me-
reemplazo; y la hepática, por tecnologías extracorpóreas. tabólica de rebote como complicación de la administración
Mientras se esté tratando la causa subyacente, se debe de de bicarbonato. Como ya se citó, la administración de bases,
remover la clase de ácido responsable. en presencia de acidosis láctica, puede constituir un estímulo
Además de la conducta terapéutica precedente de ín- para la generación de ácido láctico, resultando en un aumen-
dole etiológica, en algunos casos se debe tratar sintomáti- to de su producción. Una serie de trabajos recientes insisten
camente a la acidosis, para evitar los efectos desfavorables en los efectos contraproducentes de la administración de bi-
que produce. carbonato durante el paro cardíaco, por lo que su empleo ha
La terapia con buffer se usa con frecuencia a pesar de sido limitado de manera considerable en esta situación.
la falta de consenso sobre sus indicaciones y de evidencias Los adultos con insuficiencia renal y AM leve no de-
claras de sus beneficios. El beneficio potencial del bicar- ben recibir tratamiento con álcalis, porque el bicarbonato
bonato reside sobre todo en la mejoría de los efectos de la de sodio aumenta la expansión del volumen y la hiperten-
acidosis sobre el aparato cardiovascular. La acidosis severa sión. Aunque estudios recientes han sugerido varias razo-
puede determinar una disminución de la contractilidad carnes convincentes para su uso -debido a que la acidemia
diaca con disminución del gasto cardiaco, vasodilatación, puede aumentar la destrucción del músculo esquelético,
hipotensión, disminución del flujo sanguíneo hepático y disminuir la síntesis de albúmina, contribuir a la lesión
renal, bradicardia y aumento de la susceptibilidad a las túbulo-intersticial y al amortiguamiento de los iones de
arritmias. Estos efectos adversos, por lo general, aparecen hidrógeno por parte del hueso aumentando la resorción
cuando el pH disminuye por debajo de 7,10. Sin embargo, ósea- hay poca evidencia en la administración de bicarbo-
el efecto inotrópico negativo de la acidosis metabólica no nato de sodio durante la acidosis láctica, rabdomiólisis y
ha sido demostrado en forma concluyente. sobredosis de antidepresivos tricíclicos.
La finalidad de la terapia con buffer no está bien esta- El THAM (trihidroxiaminometano) es un buffer alca-
blecida, pero su objetivo es alcanzar un pH > 7.20-7.25, lino que se puede utilizar en el tratamiento de la acidosis
que corresponde a un HC03" de 10 mEq/L. En el crite- metabólica. Es una base débil que actúa secuestrando pro-
rio prevalente, sólo se deberá dar tratamiento sintomático tones. Las ventajas que se le han adjudicado sobre el bicar-
cuando el pH sea < 7,10 ó cuando después del tratamiento bonato son: la administración de una base libre de sodio,
etiológico adecuado persistan signos o síntomas imputa- su rápida eliminación renal y su mayor volumen de distri-
bles a la acidosis. En estos casos se utiliza como sustancia bución, por lo que puede ser combinado con soluciones
buffer el bicarbonato de sodio, que es administrado en una ácidas convencionales. Presenta, sin embargo, una serie de
variedad de dosis, incluyendo: fijo a 50 mEq, titulado al efectos secundarios que hacen que su utilización sea muy
déficit de base multiplicado por el espacio de bicarbonato limitada (hiperkalemia, hipoglucemia y apnea).
o a un nivel plasmático de bicarbonato o pH. Existen técnicas alternativas de buffers, que incluyen
El concepto de espacio de bicarbonato sugiere una la administración de sales de aniones orgánicos (lactato,
equivalencia con el 50% del peso corporal durante una citrato o acetato como sus sales de sodio), y actúan en una
acidosis moderada, siendo influenciado por el bicarbonato fuente endógena de bicarbonato y muestran toxicidad en
inicial y las interacciones metabólicas/respiratorias. exceso. Puesto que el lactato es un anión metabolizable,
Como el déficit de base que se pretende corregir es el la infusión de lactato de sodio resultará en una acumula-
del espacio extracelular-que constituye la tercera parte del ción de sodio luego de que el lactato haya sido removi-
peso corporal-, basta multiplicar ese déficit por litro por el do, produciendo una disminución de la concentración de
volumen del líquido extracelular para obtener el valor de protones, y por tanto una alcalinización del medio. Como
bicarbonato que debe reponerse: en el caso del bicarbonato de sodio, la infusión de lactato
de sodio es una manera de infundir sodio, sin cantidades
Cantidad de bicarbonato en mEq = equimolares de cloruro, puesto que tanto el CO, como el
exceso de base x 0,3 x peso corporal lactato son removidos de la sangre. Por tanto, cualquie-
ra que sea la ruta del metabolismo del lactato (oxidación,
Esta cantidad se administra en forma fraccionada, dos reciclado con glucosa o transaminación como alanina) el
tercios en forma rápida (30 minutos) y el tercio restante lactato de sodio es un agente alcalinizante. El piruvato es
lentamente, intentando una corrección parcial del trastor- en teoría más atractivo, pero tiene una estabilidad limitada
no. Luego de esa corrección, se evaluará de nuevo el esta- en la solución.
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Recientemente se ha comenzado a utilizar un nuevo que reduzca la conversión del alcohol no tóxico a sus me-
buffer conocido como Carbicarb, constituido por 0,33 M tabolitos tóxicos y en usar diálisis si existe daño tisular o
de carbonato de sodio y 0,33 M de bicarbonato de sodio en acidemia. El fomepizol (4-Metilpirazol) es un antagonista
solución. El Carbicarb tendría la misma capacidad buffer competitivo del alcohol-deshidrogenasa que se ha estudia-
del bicarbonato pero produciendo solo dos tercios de la do en forma prospectiva y ha sido autorizado por la PDA.
cantidad de anhídrido carbónico originado por este último, Este agente puede ser requerido en conjunto con la remo-
aunque los beneficios clínicos no se han aprobado aún. En ción extracorpórea.
modelos animales con hipoxia produce efectos inotrópicos En pacientes críticos con deterioro de la función car-
positivos. diaca, neurológica, acidosis láctica y otras acidosis no
En la acidosis láctica, la corrección del padecimiento identificadas con AG elevado se recomienda administrar
subyacente constituye el tratamiento primario, debido a reemplazo intravenoso de tiamina y vitamina B.
que la falla circulatoria, la hipoxemia o la sepsis aumen- En ausencia de una causa definible y reversible (drogas
tan la velocidad de producción del lactato y disminuyen su u obstrucción), el tratamiento de la acidosis renal tubular
eliminación. El objetivo terapéutico de la acidosis láctica (ART) se basa en la administración de alcalinos. La acide-
tipo A es la estabilización hemodinámica para optimizar mia de la ART tipo 1 puede corregirse con bicarbonato o
la disponibilidad de oxígeno. Esta terapéutica también es un precursor de este, mediante requerimientos habituales
importante para varias causas de acidosis láctica tipo B, en de 1 a 3 mEq/kg/día de bicarbonato. La solución de Shohls
las que la hipoperfusión tisular oculta puede jugar un rol contiene 1 mEq/mL de un precursor de bicarbonato, dando
sustancial en la génesis de la acidosis. En adición a la resu- la provisión de 1 ml/kg que generalmente neutraliza la pro-
citación cardiorrespiratoria, es necesario tratar la causa de ducción diaria de ácidos. El citrato es un precursor del bi-
base de la acidosis láctica, involucrando la administración carbonato, que se administra con una sal de potasio (citrato
de antibióticos adecuados, el drenaje quirúrgico de focos de potasio), debido a que reemplaza la deficiencia de este.
en los procesos sépticos, quimioterapia de enfermedades La corrección de la acidemia disminuye la reabsorción tu-
malignas, discontinuación de ciertas drogas y modifica- bular de citrato, lo que aumenta su excreción urinaria y
ción dietética en ciertos tipos de acidosis láctica congénita. reduce la tendencia hacia la nefrolitiasis y nefrocalcinosis.
El uso de alcalinos en la acidosis láctica es motivo de El tratamiento de la ART tipo 2 se dirige a la causa subya-
controversia. El beneficio potencial de la administración cente, debido a que la acidemia típicamente es leve, por lo
del bicarbonato es principalmente mantener la homeosta- que no suele requerirse tratamiento con álcalis. El paciente
sis cardiovascular. Esta ventaja debe ser comparada con con ART tipo 4 leve no requiere tratamiento; pero cuando
los efectos deletéreos como la sobrecarga de volumen, la se presenta con hiperkalemia debe realizarse restricción de
hipernatremia y la alcalosis. Aunque su administración potasio en la dieta, eliminación de fármacos que promue-
no mejora la supervivencia, una conducta razonable sería ven la hiperkalemia o administración de diurético de asa.
administrar bicarbonato solo para mantener el pH en san- La íurosemida, que aumenta las pérdidas de potasio y faci-
gre arterial arriba de 7.15 y el bicarbonato en plasma > 10 lita la acidificación, puede ser utilizada. En pacientes con
mEq/L. buena reserva cardiovascular y deficiencia de aldosterona,
El dicloroacetato pareció ser útil en el tratamiento de se debe realizar reemplazo con fludrocortisona (0,1 a 1 mg/
la acidosis láctica, debido a que promueve la entrada de día) pudiendo aumentar la secreción de ácido al disminuir
piruvato al ciclo de Krebs en lugar de su conversión a el K en suero.
+
lactato. El producto origina un descenso en los niveles La diálisis es un método útil cuando existe una aci-
de lactato y un aumento en el pH sistémico en casos de dosis láctica severa conjuntamente con insuficiencia renal
acidosis láctica tipo A y B, y ha demostrado ser eficaz
en el tratamiento de la acidosis que no responde a la ad-
ministración de bicarbonato. Los trabajos de Stacpoole y Metanol, etanol, etilen/propilenglicol,
col., sin embargo, no demostraron que su empleo modifi- otros alcoholes industriales
que la sobrevida ni la hemodinamia en pacientes adultos
con acidosis láctica severa, apoyando el concepto de que Cetonas, aldehidos (paraldehído y formaldehído)
tratar la causa subyacente es más importante que tratar Salicilatos
la acidemia.
En la cetoacidosis diabética, la terapéutica va dirigida Mioglobina
a restablecer el equilibrio hídrico y administrar insulina, Bilirrubina*
siendo la diálisis el tratamiento de elección en la acidosis
de la insuficiencia renal. La tendencia a una AM con AG Metformina
normal tiene un efecto importante en la tasa a la que puede Carbamacepina, fenitoína, valproato
corregirse la acidemia. Una velocidad máxima de 500 mi
de líquido/hora parece adecuada y la velocidad de admi- Teofilina, aminofilina
nistración debe disminuirse después de que se ha corregi- Flecainida, lidocaína
do la deficiencia intravascular manifestada por hipotensión
arterial y/o aumento de la concentración de azoados. En Antidepresivos tricíclicos
algunas excepciones, la administración de bicarbonato de Metrotexate
sodio casi nunca es necesaria en la cetoacidosis y no exis-
ten diferencias en la mortalidad entre los pacientes tratados Paraquat, amatoxinas*
con bicarbonato y los controles, aunque puede constituir Tolueno (ácido urobenzoico)
un factor de riesgo para el desarrollo de edema cerebral.
La eliminación de salicilato aumenta con la alcaliniza- Tabla 18.4: Toxinas ácidas que pueden ser eliminadas
ción urinaria. El tratamiento habitual de la intoxicación por por tecnología extracorpórea. *Requieren técnicas basa-
etilenglicol o metanol consiste en administrar un agente das en albúmina.
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Diagnóstico de AM arterial, pH < 7.35

Exceso de base < -3 mEq/l
¿Es la PaC0 apropiada para la acidosis?
2
Considerar el contexto clínico: ¿shock, sepsis, alcohol, convulsiones?

Revisar medicamentos (incluyendo biguanidas, paracetamol)
Medir en el plasma el Na, K, Cl, urea/creatinina, lactato, tira reactiva urinaria,

(pH, cetonas)
Medir y calcular la osmolaridad plasmática y el gap osmolar
Salicilatos, alcohol y paracetamol plasmático
Considerar las cargas de cloro y la corrección por hipoalbuminemia (AGcorr)
AG elevado (AG > 14) AG normal (AG < 14) hiperclorémico

1. Acidosis láctica: ¿A o B? 1. Infusión/iatrogénico
Considerar la SvO, 2. Pérdidas gastrointestinales
2. Cetoacidosis 3. Acidosis tubular renal (1 a 4)
3. Ingestión de salicilatos, etanol, metanol 4. Desvío ureteral (conducto ileal)
Comprobar con Gap osmolar
4. Uremia (50% AG es normal)
AG elevado, pero ¿ninguno de los anteriores?

Dar vitaminas B parenteral. Revisar: paracetamol, flucloxacilina, NPT, propofol
Revisar medicamentos para agentes inusuales: paraldehído, nimodipina
Buscar ácidos orgánicos urinarios (ácido piroglutamano y dicarboxílico en los
desórdenes del metabolismo lipídico)
Valorar la CK y DHL, ALT/AST y ácido úrico*
Principal tratamiento
Identificar y tratar la causa subyacente
Meta pH < 7.20 - 7.25, considerar el soporte ventilatorio,
terapia de reemplazo o buffer
Continuar con medidas de apoyo y soporte orgánico,
incluso en ausencia de diagnóstico
Revisión meticulosa de las circunstancias clínicas y terapia medicamentosa,
reemplazo temprano de vitaminas B,
y considerar los errores de medición
Ampliar la red de diagnóstico y buscar aniones no identificados
Figura 18.1: Propuesta sugerida para el diagnóstico y manejo de la AM. "Este último indica muerte celular, y no una
causa de acidosis plasmática
o insuficiencia cardiaca congestiva. Tanto la hemodiálisis una solución de diálisis desprovista de lactato. La diálisis
como la diálisis peritoneal son efectivas cuando se utilizan asegura la remoción del ácido láctico, la provisión de un
en conjunción con el buffer bicarbonato. La hemodiálisis sistema buffer adecuado, la eliminación del tóxico y la eli-
puede ser difícil en pacientes con marcada inestabilidad minación del exceso de agua y sodio.
cardiovascular, por lo que se recomienda la hemofiltración El estar consciente de las sustancias prescritas o no
continua asociada con una infusión de alcalinos. prescritas como causas de acidosis nos da una opción tera-
La diálisis es de elección en pacientes con acidosis lác- péutica específica. La metformina es eliminada por la orina
tica severa asociada con tóxicos, ya que al mismo tiempo y puede ser removida por técnicas extracorpóreas, al igual
que se sustraen cationes hidrógeno del organismo, se eli- que otras toxinas ácidas (Tabla 18.4), debido a que son de
mina el tóxico. Se recomienda en estos casos el empleo de poco peso molecular y estos son fácilmente permeables a
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través de filtros sintéticos y solubles en agua. Las técnicas óptimo en estas técnicas (continuo o intermitente), aunque
de terapia son la hemoperfiisión, filtración por hemodiáli- la combinación de diálisis y hemoperfiisión puede permitir
sis o diafiltración. Todavía no ha sido definido el manejo la eliminación más rápida.
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19. METABOLISMO
DEL AGUA,
DEL SODIO Y DE LA
OSMOLALIDAD
CARLOS LOVESIO
D I S T R I B U C I Ó N DEL AGUA Como resultado del crecimiento y del envejecimiento,

EN EL ORGANISMO se produce una disminución en la proporción del agua cor-
poral total, en particular en el compartimento extracelular.
Utilizando técnicas de dilución se estableció que el total (Tabla 19.2)
de agua corporal, en los adultos, representa entre el 40 y El total del agua corporal se distribuye en dos com-
el 60% del peso corporal. Esta amplia variación se debe partimentos principales: el líquido extracelular y el líquido
sobre todo a la relación recíproca que existe entre el agua intracelular. Por definición, el líquido extracelular com-
corporal y el agua que contiene la grasa, ya que en las gra- prende toda el agua que se encuentra fuera de las células,
sas neutras no existe virtualmente agua. Por lo tanto, una pudiendo ser dividido en los siguientes compartimentos:
persona obesa tiene menos agua en relación con su peso a. Plasma
que una delgada. Del mismo modo, se observa una signi- b. Líquido intersticial y linfa:
ficativa diferencia entre varones y mujeres, como conse- En rápido intercambio con el plasma
cuencia, en particular, del distinto contenido graso en uno En lento intercambio con el plasma (tejido conjunti-
y otro sexo. (Tabla 19.1) vo y cartílago)
c. Agua ósea inaccesible
EDAD (AÑOS) VARONES MUJERES d. Líquidos transcelulares (líquidos de las glándulas sa-
livales, páncreas, hígado y árbol biliar, tiroides, góna-
10-16 58,9 57,3 das, piel, mucosas del aparato respiratorio y digestivo,
LCR, líquido intraluminal del aparato digestivo).
17-39 60,6 50,2 En la Figura 19.1 se propone la distribución del agua
40-59 54,7 47,7 en el organismo. Los valores son aproximados y están su-
jetos a inexactitudes que dependen de las dificultades inhe-
> 60 51,5 45,5 rentes a las técnicas de determinación.
Tabla 19.1: Valores medios del total de agua del or- Los compartimentos líquidos del cuerpo no son, por
ganismo en personas normales (en porcentaje del peso supuesto, espacios hídricos fijos de idéntica composición
corporal) en el tiempo. Están en constante intercambio unos con
otros y, a causa de las distintas propiedades de la estructura
EDAD A G U A VA°RÓN Û™R

R A L < % ) AGUA EXTRACELULAR (%)
0-11 días 76,4 41,6
10-180 días 72,8 34,9
1/2-2 años 62,2 27,5
2-7 años 65,5 25,6
7-14 años 64,2 17,5
23-54 años 54,3 - 48,6 23,4
> 6 0 años 50,8 - 43,4 25,4
Tabla 19.2: Distribución del agua corporal durante la vida, expresada en porcentaje del peso corporal
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Agua
trascelular
1,5%
1,0 litros
Figura 19.1: Compartimentos bídricos del organismo en un hombre normal de 70 kg, expresados en porcentaje
del peso corporal y en litros
y la función celulares, difieren en su composición de modo por día; en pacientes febriles se pueden perder hasta 1 500
importante. cc por día. Por vía digestiva se pierden entre 100 y 200 mi
de agua por día.
BALANCE DE AGUA Las pérdidas antes citadas se han definido clásicamen-
te como obligatorias, pues el organismo no puede prescin-
El balance medio diario de un adulto normal se representa dir de ellas, ya que son necesarias para la eliminación de
en la tabla 3. Incluso en condiciones de máxima reabsor- los productos tóxicos del metabolismo y para mantener la
ción de agua, el organismo es incapaz de evitar la pérdida termorregulación. Aparte de las precedentes, existen pér-
insensible y continua de fluidos a través de la piel, pulmo- didas facultativas que son muy variables y comprenden las
nes y tracto gastrointestinal. Para reemplazar estas pérdi- producidas por vómitos, diarreas, excedentes de agua en
das extrarrenales debe disponer de una ingesta adecuada orina y otros.
de agua.
Un adulto normal requiere 35 mi de agua por kg y por
día; un niño, 50 a 60 ml/kg/día y un lactante, 150 ml/kg/día. D I S T R I B U C I Ó N DEL S O D I O
El agua que ingresa en el organismo puede provenir EN EL O R G A N I S M O
del exterior (agua exógena) o del metabolismo celular
(agua endógena). El agua endógena es el producto de la La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre
contracción celular, la destrucción celular y la oxidación 4 200 y 5 600 mEq. Sólo de 5 a 15 mEq de sodio por
de hidratos de carbono, grasas y proteínas. El agua que litro se hallan en el interior de las células. Las sales de
se desprende por contracción y destrucción celulares al- sodio constituyen el 90% o más del total de solutos que
canza a 750 ml/kg de músculo magro y se la denomina contiene el líquido extracelular. Su concentración normal
agua libre. en el suero y en el líquido intersticial oscila entre 140 y
El agua endógena tiene poca importancia en el indivi- 145 mEq/L, con un total de 2 400 mEq para el líquido
duo sano, pero adquiere significación en los estados de ina- extracelular.
nición. En condiciones de inanición de descanso se puede En el líquido extracelular se encuentra alrededor de la
producir un total de 1 000 mi de agua endógena, a partir mitad del sodio total del organismo. Gran parte del sodio
del catabolismo de 500 g de proteínas y 500 g de grasas. restante se halla en forma poco susceptible al intercambio,
En inanición total se producen 2 000 mi de agua endógena, ligado a la estructura cristalina del hueso. El sodio óseo se
por el catabolismo de 1 000 g de proteínas y 1 000 g de divide en tres fases: sodio extracelular en el hueso, sodio
grasa. intercambiable y sodio no intercambiable. El sodio extra-
Un adulto sano en buen estado de salud y con fun- celular en el hueso está vinculado con el cloro del líquido
ción renal satisfactoria puede excretar, con 400 a 600 mi extracelular óseo y representa de 25 a 30 mEq por litro de
de orina en 24 horas, todos los productos finales del me- hueso húmedo. El sodio óseo intercambiable se encuentra
tabolismo que requieren eliminación renal. Si la función ligado al cloro y a sales solubles orgánicas e inorgánicas
renal está alterada, esa cifra se puede duplicar o triplicar dentro de la sustancia intercelular del hueso. Se intercam-
de acuerdo con el grado de disfunción renal. Los pulmones bia fácilmente con el sodio del líquido extracelular y as-
eliminan entre 500 y 700 mi de agua diarios en forma de ciende a 100 mEq/L de hueso húmedo. El sodio óseo no
vapor. En pacientes taquipneicos, esta pérdida puede al- intercambiable está fijo a compuestos orgánicos insolubles
canzar a 1 000-2 000 mí. La pérdida de agua a través de la en el hueso y llega a 200 mEq/L de hueso húmedo. (Figura
piel en forma de perspiración imperceptible llega a 200 mi 19.2)
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Metabolismo del agua, del sodio y de la osmolalidad / Carlos Lovesio
• INGRESOS EGRESOS
PROCEDENCIA < OBLIGATORIOS FACULTATIVOS OBLIGATORIOS FACULTATIVOS
DELAGUA
Bebidas 650 1000 Orina 700 1 000

Alimentos 750 Piel 500
Oxidación 350 Pulmón 400
celular
Subtotales 1 750 1 000 1750 1 000
Tabla 19.3: Balance diario de agua
Sodio excretado = 140 jimEq/min ó 100 mEq/24 hs.
Figura 19.2: Balance de sodio en el organismo
BALANCE DE S O D I O del intercambio distal sodio-potasio, con un acentuado de-

cremento en la concentración de sodio urinario y un au-
Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere a dia- mento en la excreción de potasio.
rio entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equiva- El tercer factor está constituido por los denominados
lente. La excreción urinaria puede variar en el adulto de 2 péptidos natriuréticos. Esta familia incluye tres péptidos:
a 400 mEq por día, normalmente en respuesta a cambios en el péptido natriurético atrial, el péptico natriurético cere-
la ingesta. La transpiración excesiva provoca pérdidas de bral y el péptido natriurético tipo C. El péptido natriurético
sodio del orden de los 100 a 200 mEq por litro. atrial (ANP), que es el producto mejor estudiado, es secre-
En el tubo digestivo se produce la absorción del sodio tado por la aurícula de los mamíferos, siendo especialmen-
proveniente de la dieta. La eliminación del sodio es llevada te reactivo a los cambios en el balance hidroelectrolítico,
a cabo en especial por el riñon. El determinante primario así como a muchas de las drogas utilizadas en forma habi-
de la excreción de sodio, o primer factor, es el clearance tual en terapia intensiva, como agentes presores y anestési-
de filtración glomerular. Cualquier cambio en éste puede cos, y a los cambios inducidos por la asistencia respiratoria
condicionar un cambio en la excreción de sodio. Existe con presión positiva.
normalmente un balance entre el clearance de filtración y La hormona presenta potente efecto natriurético,
la reabsorción proximal de sodio, que permite amortiguar diurético y vasodilatador. Es liberada por la aurícula en
un amplio rango de cambios de la filtración glomerular. respuesta a su dilatación. Además de sus efectos de in-
La aldosterona o segundo factor ejerce su acción más cremento en el flujo sanguíneo renal, y por ende, en el
manifiesta en el túbulo contorneado distal. Un incremento aumento de la diuresis y de la natriuresis, el ANP tiene
en la actividad de aldosterona conduce a una aceleración un potente efecto inhibitorio sobre el sistema renina-
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angiotensina-aldosterona. La ANP parece relacionar al la concentración de sodio el principal determinante de di-
corazón, cerebro, adrenales, riñon y vasos sanguíneos cha osmolalidad.
en un sistema hormonal responsable de la homeostasis La concentración de sodio plasmático no indica por
del volumen y de la presión. Se admite que los efectos fuerza la presencia de un déficit o de un exceso de sodio,
fisiológicos del ANP le permiten actuar como un sistema ni la distribución del sodio entre los espacios del organis-
de emergencia que modula cambios agudos en el balance mo. Como ya se adelantó, la concentración de sodio es una
hidroelectrolítico y como un modulador lento de ese ba- medida de concentración y no de volumen, no existiendo
lance a lo largo del tiempo. tampoco una correlación entre concentración de sodio y
volumen de fluido extracelular.
Osmolalidad urinaria. La excreción osmolal urina-
OSMOLALIDAD ria varía ampliamente con la dieta. Holmes halló que el
hombre normal excreta entre 767 y 1 628 mOsm/24 horas,
CONCEPTO mientras que la mujer normal elimina entre 433 y 1 146
mOsm/24 horas.
La osmolalidad es la medida del número total de partículas La cuantificación de la excreción de agua puede ser
de soluto en relación a una masa determinada de solvente, facilitada por el concepto de que el flujo de orina se puede
habitualmente agua, y refleja el poder osmótico de la solu- dividir en dos componentes. Uno de los componentes es el
ción. La osmolalidad de un solvente puro es cero debido a volumen de orina (V) necesario para excretar los solutos
que no contiene solutos. La adición de un mol de partículas a la concentración de los mismos en el plasma. Este com-
no electrolíticas osmóticamente activas a un kilogramo de ponente isotónico ha sido denominado clearance osmolar
solvente determina la formación de una solución osmolal, (Cosm). El otro es el agua libre o clearance de agua libre
0 sea que contiene 1 osm/kg H 0. En teoría, esta solución
2
de solutos ( C H 0 ) .
2
contiene el número de Avogadro (6,023 x 10 ) de partícu-

23
las de soluto. La adición de un mol de un soluto electrolí- V = cH O + Cosm

z
tico determinará una concentración osmolal proporcional

al número total de partículas disociadas y no disociadas cH O = V - Cosm
z
del soluto. Por ejemplo, la disolución completa de un mol

de CINa en un kilo de agua produce una solución que con- Puesto que Cosm =
tiene 1 osm/kg H.O de iones de sodio y 1 osm/kg H 0 de osmolaridad urinaria (Uosm) x Flujo de orina (Y)
Osmolaridad plasmática (Posm)
2
iones cloruro, y una concentración osmolal total de 2 osm/

kg H 0.
CH 0 = V - Uosm x V o cH O = V (1 - Uosm/Posm)
2
La adición de solutos altera ciertas características fí- 2 z
sicas de la solución, incluyendo su descenso crioscópico, Posm

su presión de vapor y su presión osmótica. El grado de
cambios en estas características es dependiente sólo de la El análisis de estas relaciones revela que si la Uosm
concentración de soluto adicionado, pero es independiente es menor que la Posm, el agua libre es positiva; cuando
de la naturaleza química del soluto. Tales cambios, cono- la Uosm = Posm, el V = Cosm, el clearance de agua libre
cidos como propiedades coligativas, son por lo tanto pro- es cero; y si la Uosm es mayor que la Posm, no se excreta
porcionales a la osmolalidad. El número de partículas de agua libre y, por el contrario, esta es retenida, produciendo
soluto en una solución no puede ser medido directamente, un clearance de agua libre negativo.
pero la osmolalidad puede ser cuantificada determinando Puesto que un componente considerable de la Uosm
alguna de estas propiedades físicas y comparándola con las es la urea, un soluto que por virtud de su alta permeabili-
del solvente puro. Por ejemplo, el descenso crioscópico de dad en las células no es un determinante de la osmolali-
1 kg de agua es de 1,86°C para cada mol de soluto adicio- dad efectiva (ver luego), el concepto de clearance de agua
nado. Si al enfriar una solución se constata que alcanza un libre se ha adaptado para la consideración exclusiva del
punto de congelación a -0,186°C, se debe concluir que la agua libre de electrolitos. Es la capacidad o no de excre-
solución tiene una osmolalidad de 0,1 osm/kg H 0 ó 100 tar agua libre de electrolitos la que alterará la concen-
tración de sodio en el suero. En este concepto, la Uosm
2
mOsm/kg H,0.
es reemplazada por la suma de sodio (U ) y potasio (U )
Na K
ANATOMÍA OSMOLAL urinario, y la Posm por el sodio plasmático, por lo que la

fórmula queda:
Osmolalidad sérica. La osmolalidad sérica normal oscila
entre 280 y 292 mOsm/kg de agua con un promedio de 285 cH 0 electrolitos = V (1 - ü + U )
2 N a K
mOsm. El sodio y sus sales y otros electrolitos contribuyen P Na
con alrededor de 275 mOsm/kg de agua. La glucosa y los

compuestos nitrogenados no proteicos generan alrededor por lo que solamente se excretará agua libre cuando
de 10 mOsm/kg. Las proteínas son compuestos polivalen- u + u <p .
Na K N a
tes y contribuyen muy poco a la osmolalidad. La contribu-

ción aniónica, por su parte, es menor que la participación PATOLOGÍA DE LA OSMOLALIDAD
catiónica en la osmolalidad sérica.
El cálculo de la osmolalidad sérica o plasmática brin- En condiciones normales, la osmolalidad sérica es mante-
da una relación entre la suma de solutos intracelulares y nida en límites estrechos y oscila entre 285 y 295 mOsm/
extracelulares osmóticamente activos y el volumen total kg H 0. Las modificaciones no compensadas de solutos
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de agua del organismo. La concentración de sodio plas- o de solvente originan cambios en más o en menos de la
mático refleja la relación entre la cantidad de soluto y de osmolalidad, es decir, los denominados estados hiperos-
agua presente, es decir, la osmolalidad del plasma, siendo molales o hipoosmolaies.
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CATEGORÍA LEC SODIO AGUA FISIOPATOLOGÍA EJEMPLOS

PLASMATICO
Ingreso de agua < que la Hipodipsia
Deficiencia Normal pérdida Carencia de agua
aislada de (ingreso disminuido) Hipertemia
agua Ingreso de agua < que la Hiperventilación
pérdida Diabetes insípida
(aumento de la pérdida)
Pérdida de agua Quemaduras,
i 4 > pérdida de sodio
Deficiencia Pérdida isotónica con vómitos, diarreas
neta de fluido No No ingreso de agua Obstrucción
hipótonico < que la pérdida intestinal
Ingreso de agua Diuréticos
< que la pérdida
Exceso de Acumulación de solutos Hiperglucemia Mani-
fluidos U efectivos tol, C 0 H N a
hipertónicos 3
Tabla 19.4: Diagnóstico diferencial de la hipertonicidad
Estados hiperosmolales 1. Sobrecarga sódica:

Los estados hiperosmolales pueden definirse como aque- a. Exceso de aporte de sodio:
llos en que la osmolalidad efectiva de los líquidos corpora- - Por boca: error en la preparación de biberones, in-
les se halla por encima de los valores normales. Esto, por gesta de agua de mar
lo general, obedece a una pérdida de agua corporal en ma- - Por vía endovenosa: empleo de soluciones salinas
yor proporción que la eliminación concomitante de cloruro hiperosmolales, empleo de bicarbonato de sodio en
de sodio, con eliminación de orina hipotónica, o bien a la reanimación
adición de un soluto que no es capaz de penetrar libremen- b. Retención de sodio:
te en las células, como el manitol o la glucosa hipertónica. - Hiperaldosteronismo primario
(Tabla 19.4)
2. Deshidratación:
Síndrome de hipematremia a. Defecto de aporte de agua:
Definición. Se agrupan bajo esta denominación las situa- - Adipsia, coma, disminución de la conciencia
ciones clínicas en las que el sodio sérico aumenta por en- b. Pérdidas de agua superiores a las pérdidas de sal:
cima de 150 mEq/L. - Por vía renal: diabetes insípida, diuresis osmótica
Como el sodio tiene un acceso muy limitado al interior - Por vía extrarrenal: digestiva, cutánea, respiratoria
de las células, su aumento en el espacio extracelular con- 3. Hipematremia esencial o neurogénica
dicionará una inmediata salida del agua intracelular, con
objeto de mantener el equilibrio osmótico. De este modo Tabla 19.5: Principales causas de hipematremia
se genera una pérdida neta de agua intracelular y una des-
hidratación intracelular verdadera.
Etiología. En casi todos los casos la causa de la hiper- Los trastornos neurológicos que determina la hipematremia
natremia es una pérdida de agua que excede a la perdida pueden ser atribuidos a la alteración de la concentración de
de sodio, y el estado hipernatrémico refleja, en definitiva, electrolitos en los líquidos intra y extracelular del cerebro,
un ingreso inadecuado de agua. (Tabla 19.5) La existencia con cambios en el volumen celular. Las células del cerebro
de un mecanismo de sed normal reviste gran importancia son singulares por la capacidad que tienen de preservarse de
fisiológica en estas circunstancias, ya que es virtualmente la deshidratación, mediante la generación de nuevos solu-
imposible una hipematremia acentuada en un sujeto con tos intracelulares, tales como la betaína, el mioinositol y la
un sistema nervioso central intacto y con libre acceso al glicerofosfocolina. Los nuevos solutos intracelulares atraen
agua. agua y mantienen el volumen celular. Los cambios osmola-
Cuadro clínico. La deshidratación es el síntoma domi- res también pueden determinar un daño lesional directo de
nante que afecta a la vez los compartimentos intracelular las estructuras vasculares del cerebro.
y extracelular. Esta deshidratación puede entrañar una pér- En la hipematremia aguda y grave, el desplazamiento
dida de peso considerable, y el paciente referirá sensación osmótico del agua desde el interior de las células conduce
de sed siempre que su estado de conciencia lo permita. a una abrupta deshidratación del cerebro, con un resultante
La febrícula acompaña en ocasiones a la hipematremia, estiramiento de los vasos meníngeos y eventual hemorra-
y desaparece cuando una hidratación adecuada revierte la gia intracraneal. La hipematremia que se desarrolla con
situación. lentitud se tolera habitualmente bien debido a la capacidad
Los síntomas y signos más importantes asociados con del cerebro de regular su volumen por los mecanismos ci-
la hipematremia están referidos al sistema nervioso central. tados.
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El efecto primario de la hipematremia y de la hiperos- En pacientes con hipematremia secundaria a la admi-
molalidad es por lo general la depresión del sensorio, con nistración de solutos, la misma es aguda y debe ser co-
letargo que progresa al coma. En los niños son comunes rregida enseguida. Estos pacientes están habitualmente so-
los signos de irritabilidad y un chillido audible. Puede apa- brecargados de volumen y requieren la administración de
recer rigidez muscular con espasticidad. Se han descrito agua y la remoción de solutos, lo que se puede lograr con
temblores y ataques epilépticos. Las alucinaciones son el empleo de un diurético de asa que facilita la excreción
frecuentes. En pacientes con hipematremia neurógena de de sodio. En pacientes con sobrecarga volumétrica masi-
larga evolución puede predominar la debilidad muscular, va o insuficiencia renal, puede ser necesario el empleo de
acompañada en ocasiones de pseudoparálisis. diálisis.
En los niños, la hipematremia grave y prolongada pue- En la hipematremia neurogénica, se han recomenda-
de generar lesión cerebral permanente, con espasticidad y do la rehidratación, la restricción sódica y el empleo de
retardo del crecimiento y del desarrollo intelectual. vasopresina.
Los síntomas pulmonares son muy frecuentes y consis-
ten en taquipnea que agrava la deshidratación, pausas apnei- Estados bipoosmolales
cas e infecciones agudas. Los efectos cardiovasculares de La hipoosmolalidad debe ser definida como una disminu-
la hipematremia están relacionados principalmente con el ción en la osmolalidad plasmática y en el sodio sérico por
descenso de la volemia por deshidratación. No hay cambios debajo de 270 mOsm/kg y 130 mEq/L, respectivamente.
electrocardiográficos característicos de la hipematremia. En la práctica siempre es indicativa de algún defecto en la
Laboratorio. La natremia es elevada y suele oscilar excreción de agua. El aumento de la ingesta hídrica puede
entre 150 y 180 mEq/L. La cloremia se eleva de forma contribuir al problema, pero por excepción es un factor su-
concomitante con la natremia, y la potasemia es variable. ficiente si la función excretora del riñon es normal.
La acidosis metabólica es frecuente. La osmolalidad plas- Las anormalidades en la excreción de agua pueden
mática está siempre aumentada, en general por encima de depender de alteraciones en la secreción de HAD o en la
340 mOsm/kg H,0. La uremia está moderadamente au- función renal. (Tabla 19.6)
mentada, por insuficiencia renal funcional. La eliminación
urinaria de sodio es por lo común baja.
Pronóstico. La mortalidad de los estados hiperosmola- 1. Disminución de la excreción de agua
les crónicos es elevada. En un grupo de pacientes ancianos a) HAD dependiente
hospitalizados con hipematremia (Na > 148) la mortalidad - Primaria: Síndrome de secreción inapropiada de
fue del 42%, 7 veces más que la correspondiente a pacien- HAD
tes de igual grupo de edades sin aumento del sodio. - Secundaria: hipoaldosteronismo, abuso de diuréti-
Tratamiento. El manejo de los estados hipernatrémi- cos, diarrea, hemorragia, hipocortisolismo
cos requiere, aparte de la resolución de las causas especí- b) HAD independiente
ficas que los condicionan, la administración de solvente. - Primaria: enfermedad renal generalizada
El tratamiento de la hipematremia tiene como obje- - Secundaria: insuficiencia cardíaca, insuficiencia he-
tivo restaurar a la normalidad la osmolalidad y el volu- pática, edema idiopático
men. La velocidad de corrección depende de la velocidad 2. Ingreso excesivo de agua
de desarrollo del síndrome y de los síntomas asociados. Polidipsia psicógena o compulsiva
La hipematremia crónica es bien tolerada, y la corrección
rápida no ofrece ventajas y puede ser riesgosa por cuanto Tabla 19.6: Clasificación patogénica de los síndromes
produce edema cerebral. La velocidad de corrección de la bipoosmolales
hipematremia crónica (de más de dos días de evolución)
no debe exceder de 0,7 mEq/L/hora o alrededor del 16%
de la natremia sérica por día. La hipematremia aguda debe Síndrome de hiponatremia
ser tratada con rapidez. Cuando la hipematremia se acom- Definición. El término síndrome hiponatrémico se debe
paña de alteraciones hemodinámicas debido a depleción de utilizar para designar las situaciones clínicas o experimen-
volumen, la solución inicial debe ser la salina isotónica; el tales en las cuales existe una reducción en la concentración
propósito es restaurar el volumen de inmediato, sin reducir del sodio sérico por debajo de 135 mEq/L. La hiponatremia
en forma concomitante y brusca el sodio sérico. ocurre en muchos estados patológicos, siendo el trastorno
Una valoración aproximada del balance negativo de electrolítico observado más a menudo en la población hos-
agua de un paciente hipematrémico, suponiendo que la pitalaria, con una incidencia del 15 al 25%.
pérdida de agua no ha sido acompañada por una pérdida de Clasificación. Una aproximación útil para el diagnós-
sodio concomitante, se obtiene con la siguiente fórmula: tico diferencial de la hiponatremia comienza con una eva-
luación de la osmolalidad sérica.
Déficit de agua libre = La hiponatremia habitualmente, pero no siempre, re-
0,6 x peso corporal (kg) x [(sodio plasmático/140) - 1] fleja una hipoosmolalidad del espacio extracelular. Todos
los pacientes con osmolalidad plasmática baja, medida
Este cálculo asume condiciones de estado estable en el directamente por descenso del punto crioscópico, están
momento de la determinación del sodio sérico. La mitad de hiponatrémicos, debido a que un descenso significativo
la pérdida puede ser reemplazada en las primeras 12 horas en la osmolalidad plasmática no se puede producir sin un
y el resto en un período de 24 a 36 horas. Las pérdidas con- descenso concomitante en la concentración de sodio, que
comitantes, insensibles y renales, que ocurren durante el es el catión principal del líquido extracelular. Sin embar-
período de rehidratación, también deben ser reemplazadas. go, no todos los pacientes con sodio sérico bajo tienen una
Las pérdidas de agua pueden ser reemplazadas utilizando osmolalidad baja.
una solución de dextrosa al 5% o una solución de agua El sodio está confinado a la fase acuosa del suero, y
destilada por vía digestiva. una excesiva cantidad de lípidos o proteínas en el suero
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disminuye la proporción de agua en el mismo. En estos
casos, la medición con fotometría de llama, que mide la Disminución de la reserva de sodio
concentración de sodio en el volumen de la muestra pero (factores de depleción sódica)
no realiza una corrección para el descenso de la fase acuo- Pérdidas digestivas: vómitos, diarreas, laxantes
sa, subestimará su verdadero valor, dando origen a las de- Pérdidas cutáneas: transpiración profusa
nominadas pseudohiponatremias, en las que el sodio está Pérdidas renales:
en apariencia disminuido pero la osmolalidad está conser- Con riñon sano: empleo de diuréticos, insuficiencia
vada. suprarrenal
Por otra parte, en pacientes con una excesiva con- Con riñon enfermo: insuficiencia renal crónica, ne-
centración sérica de moléculas de bajo peso molecular y fritis perdedora de sal, lesiones tubulares, tóxicos
osmóticamente activas -como la glucosa, maltosa y ma- (anfotericina), hipercalcemia, hipopotasemia, mu- ,
nitol- puede existir una disminución dilucional del sodio coviscidosis
medido, produciendo la paradoja de la presencia de hipo- Reserva intacta de sodio
natremia con hiperosmolalidad. La glucosa en los estados (factores de retención htdrica)
insulinoprivos no es permeable a través de las membranas Insuficiencia renal aguda
celulares, y por su presencia en el LEC atrae agua desde las Síndrome de secreción inapropiada de HAD
células al intersticio, produciendo deshidratación celular y Mixedema
disminución del sodio sérico. Esta hiponatremia se consi-
dera como translacional, puesto que el descenso de la na- Incremento de la reserva de sodio
tremia refleja no un cambio en el agua corporal total, sino Cirrosis
un movimiento desde el líquido intracelular al extracelular. Descompensación cardíaca
El sodio sérico disminuye 1,6 mEq/L por cada 100 mg/dl Insuficiencia renal
de aumento de la glucosa sérica por encima de 100 mg/dl. Hipoproteinemia: síndrome nefrótico
Una clasificación adecuada del síndrome hiponatrémi-
co asociado con hipoosmolalidad sérica es la que se basa Tabla 19.7: Clasificación etiológica de los síndromes
en el estado del capital sódico total del organismo. De este de hiponatremia
modo, se pueden clasificar las hiponatremias como sigue:
a) Hiponatremias por depleción sódica: existe una dismi-
nución del capital sódico. representando un edema cerebral difuso que se resuelve
b) Hiponatremias por dilución: se trata de pacientes con luego del tratamiento. En ocasiones, sin embargo, el ede-
capital sódico normal. ma cerebral puede ser tan severo como para causar hernia
c) Hiponatremias con incremento de la reserva de sodio: transtentorial, una complicación que lleva al paro respira-
son los pacientes portadores de edemas. torio y a la muerte.
Etiología. En función de la clasificación antes citada, Los casos de edema cerebral fatal se producen cuan-
se pueden establecer los distintos factores etiológicos res- do la hiponatremia es severa y se desarrolla en menos de
ponsables de un cuadro de hiponatremia. (Tabla 19.7) 48 horas, con un nivel de descenso de más de 1 mEq/L/
Cuadro clínico: Hiponatremia aguda. La hiponatre- hora. La mayoría de los casos se han descrito en mujeres
mia qguda se define como aquella que se desarrolla en jóvenes, lo que ha llevado a concluir que la mujer en edad
menos de 48 horas, con una velocidad de descenso del reproductora es menos tolerante a la hiponatremia. Otros
sodio > 0,5 mEq/L/hora, y que determina un valor de so- pacientes predispuestos son los niños, las mujeres ancianas
dio sérico por debajo de 120 mEq/L. en tratamiento con tiacidas, los pacientes con polidipsia
Cuando la hiponatremia se desarrolla más rápido que el psicógena y los hipoxémicos. Recientemente se ha descri-
tiempo que el cerebro demora para adaptarse al disturbio, to un cuadro particular en corredores de competencia, que
el edema cerebral se acompaña de un síndrome conocido afecta en especial a mujeres en edad fértil, asociado con
como intoxicación acuosa. Los síntomas más frecuentes de frecuencia a la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos,
la hiponatremia sintomática son cefaleas, náuseas, vómitos y caracterizado por el desarrollo de hiponatremia, edema
y debilidad, la presencia de al menos uno de ellos define la cerebral y edema pulmonar no cardiogénico, en forma in-
encefalopatía. En la Tabla 19.8 se indica la progresión sin- mediata al desarrollo del ejercicio.
tomatológica en función de la gravedad del compromiso Si bien los informes en casos particulares pueden refle-
neurológico. La tomografia de cráneo puede mostrar estre- jar una alta mortalidad, se admite que en conjunto la mis-
chamiento del III ventrículo y de los ventrículos laterales, ma no superaría al 5%.
ENCEFALOPATÍA PRECOZ ENCEFALOPATÍA AVANZADA ENCEFALOPATÍA GRAVE

Cefaleas Inadecuada respuesta al estímulo Postura en decorticación
verbal y/o doloroso o descerebración
Náuseas Conducta bizarra Falta de respuesta a los estímulos
Vómitos Alucinaciones visuales y auditivas Bradicardia e hipertensión
Debilidad Obnubilación Hipotermia o hipertermia
Incontinencia de orina y heces Pupilas dilatadas
Hipoventilación Insuficiencia respiratoria o paro
Coma
Tabla 19.8: Signos y síntomas de la hiponatremia
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Hiponatremia crónica. En general, los síntomas de Los síntomas iniciales de la mielinolisis son el mutis-
la hiponatremia crónica son más solapados e inespecífi- mo y la disartria. La letargía y los cambios afectivos tam-
cos que los de la forma aguda, y tienden a aparecer con bién son comunes, y pueden simular un cuadro psiquiátri-
niveles de sodio más bajos. En principio, estos síntomas co. Los síntomas clásicos de la mielinolisis: cuadriparesia
incluyen anorexia, náuseas, vómitos, debilidad muscular y espástica y parálisis seudobulbar, reflejan el daño en los
calambres. Los pacientes pueden estar irritables y presen- tractos corticoespinal y corticobulbar en la base de la pro-
tar cambios de personalidad, confusión y hostilidad. Con tuberancia. Estos síntomas ocurren en más del 90% de los
niveles en extremo bajos de sodio pueden aparecer trastor- pacientes. Si la lesión se extiende a otros sectores del en-
nos de conciencia y convulsiones. Si bien estos pacientes céfalo, pueden aparecer cambios pupilares, anormalidades
no presentan signos de edema cerebral en la TAC, pueden oculomotoras, depresión del nivel de conciencia y parálisis
presentar graves complicaciones si la hiponatremia no se de nervios craneanos.
corrige con rapidez. El diagnóstico se establece por el hallazgo de signos
Los hallazgos clínicos característicos del SSIHAD de desmielinización en la RMI o en la TAC de cráneo, con
son: a) hiponatremia asociada con hipoosmolalidad del una patente particular cuando afecta a la protuberancia,
suero y del fluido extracelular; b) orina hipertónica con produciendo el cuadro de mielinolisis centropontina. El
respecto al plasma o, por lo menos, sin capacidad de di- tiempo de realización de la RMI es importante, debido a
lución máxima; c) excreción continuada de sodio con la que la misma puede ser normal en la fase inicial, haciéndo-
orina a pesar de la hiponatremia (este hallazgo no es nece- se aparentes las lesiones al cabo de 1 a 2 semanas.
sario para el diagnóstico si el paciente está sometido a una Los pacientes con riesgo elevado de desarrollo del sín-
ingesta restringida de sodio); d) ausencia de enfermedad drome de desmielinización osmótica son aquellos que han
renal o suprarrenal; e) ausencia de hipotensión, deshidrata- permanecido hiponatrémicos por más de dos días, habi-
ción o azoemia; f) ausencia de edemas clínicos; g) mejoría tualmente con niveles muy bajos de sodio (< 105 mEq/L).
de la hiponatremia y de la pérdida urinaria de sodio por En general la corrección ha excedido los 12 mEq/L en un
restricción de la ingesta hídrica. período de 24 horas, y muchos pacientes con enfermedad
Pronóstico del síndrome hiponatrémico. Está, en fatal han presentado correcciones de más de 20 mEq/L en
buena medida, determinado por la enfermedad de origen. 1 a 2 días. El alcoholismo, la enfermedad hepática severa,
De cualquier modo, en algunas circunstancias se convierte las grandes quemaduras, la hipokalemia y otras enferme-
en factor decisivo en la evolución del paciente, y si se re- dades debilitantes pueden aumentar la susceptibilidad a la
suelve en forma adecuada, evoluciona sin secuelas aparen- desmielinización osmótica. La hiponatremia aguda puede
tes. Cuando la hiponatremia no es tratada de forma conve- ser corregida con rapidez sin secuelas, pero aun en este
niente, puede llegar a producir daño cerebral irreversible, contexto pueden encontrarse casos ocasionales de mieli-
con independencia de la causa que la desencadene. nolisis centropontina.
Prácticamente toda la morbilidad asociada con la hipo- Tratamiento. La velocidad y el método de tratamiento
natremia se debe al daño cerebral, y estudios recientes han de la hiponatremia dependen de la severidad de los sínto-
demostrado que la edad y el sexo del paciente son los deter- mas y del estado del volumen extracelular. Los pacientes
minantes mayores de tal daño. La incidencia de hiponatremia con hiponatremia acompañada de grave depleción del vo-
sintomática es similar en hombres y mujeres, pero la mayoría lumen suelen presentar mayores riesgos por la hipovole-
de los pacientes que desarrollan lesión cerebral permanen- mia que por la hiponatremia.
te son niños y mujeres en edad menstrual. Las hormonas Debido a que el tratamiento de la hiponatremia puede
sexuales femeninas actúan inhibiendo la bomba de Na -K + +
ser al menos tan riesgoso como el trastorno en sí, se deben
ATPasa, que desempeña un rol importante en la extrusión de tomar precauciones para evitar que la corrección sea más
sodio desde las células cerebrales durante el desarrollo de la agresiva de lo necesario. Se debe lograr un equilibrio en-
hiponatremia, lo que resulta en edema cerebral y aumento de tre la necesidad de elevar el sodio sérico en forma rápida
la presión endocraneana. Por otra parte, también parece que y el riesgo de elevarlo demasiado en un corto período de
aumentan los niveles circulantes de HAD, que es responsable tiempo.
de la retención acuosa asociada con la hiponatremia. Se pueden observar complicaciones de la terapéutica
Síndrome de desmielinización osmótica. Cuando la bajo la forma de desmielinización osmótica, cuando la hi-
concentración de sodio sérico se vuelve a lo normal, los ponatremia se corrige en más de 12 mEq/L en 24 horas o
solutos perdidos en la adaptación a la hiponatremia pue- más de 18 mEq/L en 48 horas. En pacientes asintomáticos
den ser recuperados por el cerebro. Excepto que el proceso con hiponatremia de larga data, el riesgo del trastorno elec-
se realice en forma equilibrada, con lento aumento de la trolítico de por sí es mínimo, de modo que la corrección
concentración de sodio sérico, se puede prodúcir una des- puede ser incluso menor que la propuesta. En el otro ex-
hidratación e injuria cerebral. Por razones que se descono- tremo, los pacientes con síntomas severos de hiponatremia
cen, las manifestaciones clínicas de esta lesión aparecen aguda pueden requerir una corrección de 6 a 12 mEq/L en
luego de un período asintomático, evolucionando en forma las primeras horas para evitar la injuria por convulsiones o
característica en uno o varios días luego del tratamiento, y edema cerebral. Sin embargo, aún cuando sean necesarias
constituyendo lo que se ha denominado Síndrome de des- estas correcciones rápidas, nunca hay necesidad de aumen-
mielinización osmótica. Cuando este afecta a la protube- tar la concentración sérica de sodio en más de 12 mEq/L en
rancia, se define como mielinolisis centropontina. las primeras 24 horas.
El curso de la desmielinización osmótica en general es En la Tabla 19.9, modificada de Arieff, se indica la me-
bifásico. Primero se evidencian los signos de una encefalo- todología de tratamiento de la hiponatremia.
patía generalizada, causados por la hiponatremia; en gene- El tratamiento varía en gran parte con la causa que
ral estos mejoran con la elevación de los niveles de sodio condiciona el síndrome y está en relación con el tipo fi-
sérico. Luego se produce el síndrome neurológico causado siopatológico.
por la mielinolisis, que en forma característica aparece dos a. Síndrome hiponatrémico por depleción sódica. Se
o tres días después de la corrección de la hiponatremia. trata de pacientes con colapso vascular grave que re-
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1. La administración de solución salina hipertónica de cloruro de sodio sólo es necesaria en presencia de hi-
ponatremia aguda sintomática.
2. Fijar como objetivo un valor de sodio sérico de alrededor de 130 mEq/L, pero la corrección no debe superar
los 12 mEq en las primeras 24 horas, ni los 25 mEq en 48 horas, ni 1 mEq/L/hora en la hiponatremia aguda
con convulsiones o coma, ni 0,5 mEq/L/hora en la hiponatremia crónica.
3. Determinar el agua corporal total en función del peso corporal (40 a 50% en mujeres y 50 a 60% en va-
rones adultos).
4. Sustraer el valor de la concentración de sodio del paciente de 130. La diferencia es la corrección necesaria
de la concentración de sodio sérico en mEq/L.
5. Multiplicar el volumen de agua corporal total en litros por el valor de corrección por litro obtenido en el
punto 4. El valor obtenido corresponde a la cantidad de sodio total a ser administrada para corregir la defi-
ciencia existente.
6. Dividir el valor obtenido en el punto 5 por el número de horas en el que se desea lograr la corrección, te-
niendo en cuenta los límites fijados en el punto 2.
7. Indicar la perfusión a administrar en función de la concentración utilizada. Tener presente que la solución
fisiológica contiene 14.5 mEq/Na por cada 100 mi y el suero hipertónico en ampollas al 20%, 341 mEq/Na
por cada 100 mi.
8. En pacientes con deterioro hemodinámico o hipervolemia, se debe administrar en forma concomitante
fursemida, la que, al aumentar el clearance de agua libre, disminuye la volemia sin provocar un mayor déficit
de sodio.
9. Tener en cuenta las pérdidas que ocurren a partir del momento del inicio de la corrección, para adjuntarlas
al programa de reposición.
Tabla 19.9: Tratamiento de la hiponatremia sintomática (Arieffy coi, 1993)
quieren una reposición rápida del capital sódico. Si el En el SSIADH se han utilizado con cierto éxito la de-
paciente está comatoso o presenta crisis convulsivas, meclociclina, litio, clorpromacina. En la actualidad se
hay que administrar solución salina, dentro de los lími- encuentran en estudio y prontas para ser aplicadas a la
tes fijados anteriormente. experiencia clínica sustancias con efecto antagonista
b. Hiponatremias por dilución. En estos casos es nece- específico del receptor V2 de la vasopresina.
saria la restricción del ingreso de agua y la adminis- c. Hiponatremias con edemas. Se debe realizar tratamien-
tración eventual de diuréticos, tales como el manitol, to etiológico de las causas condicionantes del edema.
capaces de aumentar el Te de agua libre. Cuando la En estos casos existen varias técnicas para facilitar la
causa es un déficit de potasio con redistribución del corrección gradual de la hiponatremia. A través de la
agua del organismo, se debe restituir potasio. modificación de la capacidad de concentración urina-
Si la causa del síndrome de secreción inapropiada de ria, la fursemida y otros diuréticos de asa aumentan la
hormona antidiurética es una enfermedad neoplásica, excreción de agua libre. Es un error común asumir que
aquel puede revertir cuando se realiza una terapéuti- la superdiuresis inducida por los diuréticos es respon-
ca efectiva del tumor. La administración de cloruro de sable de la hiponatremia en pacientes con insuficiencia
sodio hipertónico no es recomendable en estos casos, cardíaca congestiva; de hecho, el disturbio electrolítico
por cuanto solo contribuiría a incrementar aún más la habitualmente refleja la oliguria por resistencia a los
pérdida urinaria de sodio. diuréticos. Las dosis adecuadas de diuréticos de asa
Como ya se adelantó, en el cerebral salt wasting syn- aumentan la excreción de agua libre y mejoran la hi-
drome es necesario el reemplazo de fluidos iso o hiper- ponatremia, en particular si se libera la ingesta de sal
tónicos para cubrir el exceso de pérdidas. en la dieta hasta lograr un adecuado volumen urinario.
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20O METABOLISMO
DEL POTASIO
CARLOS LOVESIO
DISTRIBUCIÓN EN EL ORGANISMO tración puede no reflejar de forma adecuada el potasio

corporal total.
El potasio es el catión más importante de la célula y su El exceso o depleción de potasio, en realidad, debe ser
metabolismo mantiene estrecha relación con la actividad definido en términos de cambios en el potasio corporal to-
celular. La principal función fisiológica del potasio es la tal en relación con un aceptable punto de referencia. Este
conservación de la excitabilidad de algunas células, siendo punto de referencia es necesario puesto que los cambios en
los trastornos en el tejido excitable los que suelen crear el potasio corporal total tienen en sí escasa significación.
problemas clínicos agudos. Por ejemplo, en pacientes con desnutrición grave existe
En el líquido extracelular la concentración normal una pérdida de grandes cantidades de potasio, pero no una
de potasio oscila entre 3,5 y 5 mEq/L, lo que representa, depleción de este, ya que también disminuye la cantidad de
para un adulto de 70 kg, alrededor de 56 mEq del catión. aceptares de potasio (proteínas y glucógeno).
La concentración normal de potasio en el plasma varía Este punto de referencia aceptable es difícil de conse-
entre 3,5 y 4,0 mEq/L y es aproximadamente 0,5 mEq/L guir. Parámetros tales como el peso o la superficie corporal
más baja que la del suero, en el que la liberación de po- no son satisfactorios. Sin embargo, se ha propuesto una
tasio desde las células durante la formación del coágulo definición conveniente, que se denomina capacidad total
aumenta su concentración. La concentración en el líqui- de potasio y que es la suma de todos los aniones y otros
do intracelular es de alrededor de 150 mEq/L. El potasio grupos químicos no pertenecientes al espacio extracelular,
corporal total alcanza, en promedio, los 3 500 mEq en el capaces de fijar o aceptar iones potasio. Esta capacidad to-
varón y los 2 500 mEq en la mujer. Solo un 2% aproxima- tal tiene muchos componentes: músculo, hígado, células
do del total es extracelular. (Figura 20.1) A causa de este hemáticas, etc.
hecho existe confusión cuando se habla de deficiencia o Aunque la naturaleza química exacta de la capaci-
exceso de potasio sobre la base de la concentración sérica dad total de potasio permanece oscura y su magnitud no
del catión, ya que en ciertas circunstancias esa concen- ha podido aún ser determinada por métodos directos, es
Glóbulos rojos Ingreso

250 mEq 40-100 mEq/día
(1 mEq = 40 mg)
Músculo Heces
Hígado Orina
Hueso
300 mEq
Figura 20.1: Distribución del potasio en el organismo
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posible hacer un estudio detallado acerca de los cambios En la rama ascendente del asa de Henle, el potasio es
en su magnitud, y esto constituye una parte esencial de la reabsorbido pasivamente como resultado del potencial elec-
definición de la depleción o exceso de potasio, situación trogénico establecido por el transporte activo de cloro. Al
que ha sido puntualizada en términos de la relación o razón igual que en el túbulo contorneado proximal, no parece exis-
entre el contenido de potasio del organismo y su capacidad tir ninguna relación fija entre la reabsorción de potasio y la
total, que se representa por Kr. reabsorción de sodio y de hidrógeno en el asa de Henle.
1. La deficiencia de potasio implica una disminución de El potencial negativo intraluminal del túbulo contor-
Kr o, en otras palabras, un decremento en el contenido neado distal en su porción cortical favorece la entrada pa-
de potasio del organismo en relación con su capaci- siva de potasio en la orina. Sin embargo, en estudios des-
dad. La deficiencia de potasio depende por lo común tinados a determinar la relación entre potencial trascelular
de pérdidas gastrointestinales o renales del catión sin y transporte de potasio, se demostró que la concentración
una adecuada reposición. de potasio intraluminal es menor de lo previsible, lo que
2. Una reducida capacidad de potasio puede ser causada sugiere la existencia de una reabsorción activa del catión.
por una alteración en el metabolismo celular que im- En el análisis final surge que el transporte neto de potasio
pide que las células incorporen la cantidad apropiada en este segmento es el resultado de un balance entre la se-
del ión. El término depleción de potasio se reserva para creción pasiva y la reabsorción activa, con predominio de
este estado. El nivel de potasio sérico no refleja el dé- la secreción en la mayoría de las situaciones fisiológicas.
ficit intracelular. Una causa habitual es la insuficiencia La naturaleza y localización celular de los mecanismos de
cardíaca congestiva. transporte de potasio en el túbulo contorneado distal aún
3. El exceso de potasio se define como un incremento en no están definidas con claridad. En este segmento del ne-
la relación contenido/capacidad. El caso habitual es la frón existe una relación entre la secreción de potasio y la
insuficiencia renal aguda. reabsorción de sodio.
4. La caquexia constituye una situación muy particular, En el túbulo colector, lo mismo que en otros segmentos
ya que existe pérdida de potasio pero no depleción, tubulares, la concentración de potasio intracelular es rela-
puesto que disminuye conjuntamente el contenido y tivamente alta y la de sodio baja, en comparación con la
la capacidad del catión, y por tanto no varía Kr. Este concentración en el fluido extracelular. La membrana peri-
estado no involucra un trastorno verdadero del meta- tubular parece regular el contenido de potasio intracelular
bolismo del potasio. en un amplio margen de variaciones. Muchas evidencias
sugieren que existe una relación rígida entre el intercambio
de sodio y de potasio a este nivel.
BALANCE DE POTASIO Los segmentos cortical y medular del sistema colector
son capaces de secretar o reabsorber potasio en función
En un adulto normal con una dieta media, el ingreso de de los niveles séricos de este. Sin embargo, la magnitud
potasio es equivalente a su eliminación y suele ser de 50 a en que tales segmentos contribuyen al mantenimiento del
100 mEq por día. Los infantes requieren 2 a 3 mEq por kilo balance de potasio en condiciones normales no ha sido es-
de peso corporal y por día. tablecida con certeza.
El ingreso de potasio depende del potasio ingerido y Diversos factores modulan la magnitud de la excreción
administrado, y del potasio liberado de las células por des- renal de potasio, tales como la integridad de la célula tubu-
integración celular. lar distal, el nivel de aldosterona circulante, la concentra-
La cantidad de potasio perdida por el sudor, la des- ción de sodio y cloro en el túbulo, el volumen plasmático,
camación de la piel y las heces es mínima, del orden de el estado ácido base, etc. La secreción de potasio depende
5 a 10 mEq/día. Por lo tanto, el riñon es la vía principal del flujo de orina en el túbulo distal, mientras que en el
de excreción y a través de él se eliminan entre 40 y 75 túbulo colector cortical depende de la presencia de una
mEq por día. adecuada concentración de sodio luminal, que debe ser su-
El potasio es filtrado libremente a nivel del glomé- perior a 30 mEq/L.
rulo renal, de una manera similar a lo que ocurre con la El riñon normal es extraordinariamente eficaz para
inulina. La concentración de potasio en el líquido de fil- conservar sodio en pacientes privados del ingreso de este
trado no difiere de la del plasma, de lo que se deduce ión, pero la conservación de potasio después de la supre-
que su clearance glomerular es idéntico al de la inulina. sión de su aporte es relativamente ineficiente. No obstante,
Cuando disminuye la filtración glomerular, se produce existe una limitada excreción de potasio en pacientes so-
una respuesta adaptativa renal que normalmente previene metidos a esta situación. Se admite por otra parte, que la
el desarrollo de hiperpotasemia, y que se evidencia por determinación de la excreción urinaria de potasio puede
un aumento en la excreción fraccional de potasio. Esta ser un índice útil para evaluar la gravedad y la duración de
respuesta puede verse superada en caso de un aporte exó- su depleción. De tal manera, si la excreción es menor de 10
geno elevado de potasio o cuando la filtración glomerular mEq/24 horas, se puede admitir que existe una depleción
se reduce de manera significativa, en general por debajo crónica del catión, aun cuando la concentración sérica no
de 10 ml/min. esté muy descendida. El hallazgo de una baja excreción
Alrededor del 70% del potasio filtrado es reabsorbido urinaria de potasio con volumen de orina normal también
en la parte inicial del túbulo contorneado proximal me- es útil, porque prácticamente excluye una incapacidad re-
diante un sistema de transporte activo. nal de conservación como causa de la depleción.
En la parte más distal del túbulo proximal, la presen-
cia de un potencial luminal positivo puede facilitar la re-
absorción pasiva del catión. Los cambios en el volumen HIPOPOTASEMIA
del líquido extracelular parecen influir en la reabsorción
proximal de potasio, no así las modificaciones del equili- Se define como hipopotasemia o hipokalemia el cuadro
brio ácido base. bioquímico clínico que aparece cuando el potasio sérico
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Metabolismo del potasio / Carlos Lovesio

desciende a 3,5 mEq/L o menos. La hipokalemia sintomá-
tica por lo general se produce cuando el potasio alcanza 1. Ingreso insuficiente:
valores de 2,5 mEq/L, pero se debe tener en cuenta que - Líquidos parenterales desprovistos de potasio
puede existir una depleción severa del potasio corporal - Alcoholismo severo
total con niveles de potasio sérico próximos a lo normal. - Desnutrición
Es muy difícil en clínica humana apreciar con certe- 2. Pérdidas de potasio por el tubo digestivo:
za la existencia y la magnitud de una depleción de po- - Vómitos, succión gástrica, síndrome pilórico
tasio; la multiplicidad de criterios generalmente utiliza- - Diarreas, empleo crónico de laxantes
dos indica su ineficacia cuando son empleados en forma - Síndrome de malabsorción
aislada. No es necesario insistir sobre la insuficiencia - Bypass yeyunoileal
de la potasemia como dato aislado. El seguimiento de - Fístula biliar o intestinal
esta en función del aporte de potasio permite conclusio- - Adenoma velloso de rectosigmoide
nes válidas, pero a posteriori. La existencia reconocida - Ureterosigmoidostomía
de una causa de depleción de potasio no es un criterio
fiel, por lo difícil que resulta en muchas circunstancias 3. Pérdidas renales:
su comprobación precisa. El método más exacto es la a. Con patología renal:
determinación del potasio intercambiable por dilución - Fase de recuperación de la insuficiencia renal aguda
isotópica con K , pero no es un método de uso corriente
42 - Hipopotasemia crónica familiar con hiperpotasuria
ni de fácil reiteración. - Acidosis tubular renal tipo I y II
- Síndrome de Toni-Fanconi
ETIOLOGÍA b. Sin patología renal:
- Empleo de diuréticos
En la Tabla 20.1 se indican las causas potenciales de hi- - Antibióticos: penicilinas, anfotericina, gentamici-
popotasemia. na, polimixina B, rifampicina
- Otras drogas: litio, talio, L-dopa, cisplatino, albu-
CUADRO CLÍNICO terol, teofilina
- Síndrome de Cushing
La disminución de los niveles de potasio produce tras- - Hiperaldosteronismo primario o secundario
tornos de los tejidos excitables, fundamentalmente en el - Hipomagnesemia
tejido muscular. Se observan debilidad y pérdida de los - Síndrome de Bartter
reflejos tendinosos profundos, que pueden evolucionar 4. Desplazamiento de potasio hacia
hacia la parálisis fláccida e incluso se han referido casos el interior de la célula:
de tetraplejia. Si son afectados los músculos de la respi- - Corrección de la cetoacidosis diabética
ración, el paciente puede morir por paro respiratorio. Con - Alcalosis metabólica o respiratoria
niveles plasmáticos de potasio menores de 3,0 mEq/L se - Parálisis periódica familiar hipokalémica
producen fatiga muscular, debilidad y calambres. Las con- - Agentes simpaticomiméticos
centraciones menores de 2 mEq/L se asocian con isquemia - Intoxicación por bario
muscular, evidenciada por aumento en la CPK, aldolasa y - Hipotermia prolongada
transaminasas, y rara vez por rabdomiolisis con mioglobi- - Tirotoxicosis
nuria e insuficiencia renal aguda.
La participación de la musculatura lisa se puede evi- 5. Empleo de nutrición parenteral
denciar por la presencia de íleo paralítico. 6. Trauma
La depleción crónica de potasio causa un deterioro
variable de la función renal. En la hipokalemia crónica, Tabla 20.1: Causas de hipopotasemia
tanto la capacidad de dilución como de concentración de
la orina se encuentran alteradas. Se han descrito albuminu-
ria, cilindraría, isostenuria y poliuria por diabetes insípida estén separadas, la duración del QT no se modificará. En
nefrogénica en pacientes con déficit de potasio. Desde el los estadios más avanzados, ambas ondas se fusionan y el
punto de vista histopatológico es clásica la descripción de espacio QT no es mensurable. En la hipopotasemia acen-
la vacuolización de las células tubulares. tuada el QRS puede estar alargado. Smawics sostiene que
Los cambios en la homeostasis del potasio influen- el diagnóstico electrocardiográfico de hipopotasemia basa-
cian el balance ácido base sistémico. Los efectos de la dedo en los trastornos de la repolarización ventricular debe
pleción de potasio sobre el pH varían entre las especies, establecerse con los siguientes hallazgos:
siendo el trastorno característico en el hombre la alcalosis a. Depresión del segmento ST de 0,5 mm o más
metabólica. b. Amplitud de la onda U mayor de 1 mm
La manifestación de la hipopotasemia más riesgosa c. Amplitud de la onda U mayor que la de la onda T en la
para la vida está condicionada por su acción sobre el apa- misma derivación.
rato cardiovascular. En efecto, el potasio por sí mismo La hipokalemia crónica severa o incluso la forma aguda
afecta la excitabilidad, la conducción y el automatismo moderada, aumentan el riesgo de disritmias ventrieulares.
cardíacos. En la hipopotasemia puede existir un aumento Holland y col. hallaron un aumento de la incidencia de con-
de la presión diferencial por disminución de la presión tracciones ventrieulares ectópicas en la depleción de potasio
diastólica y arritmias, incluso con evolución al paro car- inducida por diuréticos, que se resuelve con la administra-
díaco. ción de potasio. Las extrasístoles ventrieulares ocurren con
En el electrocardiograma se observa disminución has- valores de potasio por debajo de 3 mEq/L, pero en algunos
ta inversión de la onda T, depresión del segmento ST y pacientes se requiere la normalización del potasio sérico
aparición de la onda U. Mientras la onda T y la onda U para eliminar la tendencia a la ectopia ventricular.
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La confirmación del diagnóstico de hipopotasemia se Todas ellas actúan en los túbulos colectores e inhiben la
realiza por la determinación de los valores séricos del ca- secreción de potasio. La espirolactona actúa inhibiendo
tión. la unión de la aldosterona a sus receptores, mientras que
las otras son efectivas independientemente de la presencia
DIAGNÓSTICO de aldosterona. Para emplear estas drogas, se debe tener
la certeza de que la función renal es normal, ya que en
En todos los casos de hipokalemia se debe realizar una his- presencia de insuficiencia renal con frecuencia producen
toria completa de ingesta de drogas. Se debe descartar la hiperkalemia.
ingesta de diuréticos o laxantes, y la presencia de diarreas,
vómitos o alcoholismo. En caso de hipokalemia asociada
con acidosis metabólica hiperclorémica, se debe chequear HIPERPOTASEMIA
el pH urinario a la mañana y, si está por encima de 6, se
debe formular el diagnóstico de acidosis tubular renal tipo La hiperpotasemia es un estado clínico en el que el nivel de
I. Se debe descartar la nefrolitiasis mediante ecografía ab- potasio en el suero es de 5,5 mEq/L o más. En general, los
dominal, y se debe realizar dosaje de calcio urinario para estados clínicos asociados con disminución de la excreción
establecer la presencia de hipercalciuria. En los pacientes renal de potasio explican la mayoría de los casos de hiper-
hipertensos, se debe determinar la actividad de renina plas- potasemia y, dentro de estos, merecen especial atención la
mática y los niveles de aldosterona para establecer si la insuficiencia renal aguda oligoanúrica y las formas oligú-
hipokalemia es debida a un hiperaldosteronismo primario ricas de insuficiencia renal crónica.
o secundario. Si la causa de la hipokalemia no es clara,
se deben investigar situaciones menos frecuentes como el ETIOLOGÍA
síndrome de Bartter, el síndrome de Liddle, el empleo su-
brepticio de diuréticos o de eméticos. En la Tabla 20.2 se indican las causas habituales de hiper-
potasemia.
TRATAMIENTO
CUADRO CLÍNICO
En la mayor parte de los casos la hipopotasemia no es
una urgencia y es suficiente la terapéutica oral. En ocasio- Antes de establecer el diagnóstico de hiperkalemia se de-
nes, alcanza con la ingesta de alimentos ricos en potasio. ben descartar las pseudohiperkalemias. Su causa más co-
Si no es así, está indicada la terapéutica con compuestos mún es la hemolisis in vitro. También se puede obtener
que contienen potasio, tales como el gluconato de pota- un valor falsamente elevado de potasio sérico si se realiza
sio. Debe administrarse en forma líquida, después de las una aplicación prolongada de un torniquete en el miembro,
comidas, para reducir al mínimo la irritación gástrica. No previo a la extracción, o si se hace realizar una maniobra
se deben utilizar tabletas con revestimiento entérico, por el de cierre y apertura de la mano muy prolongada y enérgica.
riesgo de perforaciones del intestino delgado. La hiperplaquetosis (> 1 000 000/mm ) y la hiperleucoci-
3
La terapéutica oral con potasio debe ser controlada tosis (> 50 000/mm ) pueden asociarse con un aumento
3
mediante el dosaje diario del catión. Generalmente, el po- del potasio sérico por liberación del mismo durante el pro-
tasio sérico comienza a aumentar a las 72 horas o antes. Si ceso de separación del suero. En estos casos es necesario
el potasio no aumenta en forma significativa en 96 horas, realizar una determinación conjunta de potasio sérico y
se debe descartar una depleción concomitante de magne- plasmático.
sio. Si el nivel de magnesio sérico es inferior a 1 mEq/L, En la Tabla 20.3 se indican los efectos clínicos más
se debe realizar su reposición. comunes producidos por la hiperpotasemia.
Si existe un déficit grave, con niveles séricos meno-
res de 2,5 mEq/L, el potasio debe administrarse por vía D I A G N Ó S T I C O
intravenosa en solución, a una velocidad de 20 a 40 mEq
por hora, lo que no se asocia con riesgo de hiperpotase- Para establecer la causa productora de la hiperkalemia
mia. Cuando la deficiencia es muy acentuada, con vigilan- se debe descartar la ingesta de sustitutos de la sal, su-
cia constante del electrocardiograma y análisis de sangre, plementos de potasio, agentes ahorradores de potasio,
pueden administrarse hasta 60 mEq por hora. En lactantes, drogas beta bloqueantes o inhibidores de la ACE, o in-
de modo excepcional será necesario superar la dosis de 3 hibidores de la síntesis de prostaglandinas. En pacien-
mEq/kg/24 hs. tes con hiperkalemia moderada, en especial si se asocia
Recientemente se ha insistido en la necesidad del em- hiponatremia e hipotensión arterial, se debe realizar un
pleo conjunto de cloro para la corrección de los estados dosaje de cortisol plasmático matinal. Si el valor es bajo,
hipopotasémicos asociados con alcalosis. La administra- se debe realizar un test de estimulación. Si no se produce
ción de potasio se debe realizar en solución, de preferencia un ascenso, al menos a 10 ug/dl, se debe establecer el
salina, ya que la solución de dextrosa puede estimular la diagnóstico de enfermedad de Addison. En pacientes con
liberación de insulina y derivar potasio al interior de las historia de diabetes mellitus o algún tipo de enfermedad
células, agravando la hipopotasemia. renal tubulointersticial, se deben valorar los niveles de
En pacientes con hipofosfatemia, parte del fluido debe renina plasmática y de aldosterona.
administrarse como fosfato de potasio. En estos casos
deben ser controlados los niveles séricos de fosfato y de TRATAMIENTO
calcio. Como ya se adelantó, en presencia de hipomagne-
semia se deberá reemplazar este catión. En los pacientes en quienes existe una causa capaz de
En pacientes que requieren tratamiento diurético inten- provocar hiperpotasemia, deben arbitrarse las medidas
so, se recomienda utilizar drogas ahorradoras de potasio. tendientes a evitar, en primer término, y a tratar, si es ne-
Estas incluyen la espirolactona, triamtirene y amiloride. cesario, dicho trastorno electrolítico. (Tablas 20.4 y 20.5)
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Metabolismo del potasio / Carlos Lovesio

L Disminución de la excreción renal de potasio: 5 a evitar el ascenso del potasio
- Con reducción marcada en el clearance de filtra- i del potasio de la dieta, el control
cion glomerular: > (sangre de ban-
- Insuficiencia renal crónica (C1FG < 15-20 ml/min) ; bajo la forma
- Insuficiencia renal aguda s de potasio, diuréticos ahorradores de potasio, he-
2. Alteración del eje renina-aldosterona:
- Falta absoluta o relativa de mineralocorticoides: y abscesos, y la resección de tejidos mortificados.
enfermedad de Addison dica debido al riesgo de paro cardíaco. El nivel de potasio
- Déficits enzimáticos con hipoaldosteronismo sérico y la presencia o ausencia de r
(21-hidroxilasa, 11 hidroxilasa) la a
- Hipoaldosteronismo hiporreninémico de calcio. El calcio antagoniza direc-
- Drogas que producen hipoaldosteronismo funcio- tamente los efectos de la hiperpotasemia a nivel de la ac-
nal: inhibidores de la síntesis de prostaglandinas tividad de membrana celular, limitando la c
(DAINEs), antagonistas beta adrenérgicos, ciclospo- causada por los elevados niveles de potasio <
rina A, somatostatina, inhibidores de la en y debe utilizarse de inmediato si <
conversión (ACE), 1 ca grave. Se administran por vía endovenosa 10 a 30 mi
3. Defectos en la secreción tubular de / de la solución de gluconato de calcio, con vigilancia ECG
- Uropatía obstructiva, trasplante r El efecto suele ser transitorio si no se trata la
LES, nefropatías tubulointersticiales, acidosis tubu- Administración de glucosa e insulina. Esta solución
lar renal distal con hiperpotasemia actúa desplazando el potasio extracelular al interior de la
- Defecto selectivo de aldosterona
- Inhibición de la secreción tubular: espirolactona,
triamtirene, amiloride, ciclosporina A
- Pseudohipoaldosteronismo I, II y III 1. Supresión de las j
a. Ingreso oral o (
4. Traslocación de potasio celular: b. Drogas conteniendo potasio
- Acidosis metabólica: insuficiencia renal, diabetes
- Acidosis respiratoria aguda Z Infusión de calcio: c
- Infusión de soluciones hipertónicas fisiológico del potasio
- Drogas: succinilcolina, intoxicación digitálica agu- 3. Infusión de bicarbonato: corrección de la acidosis
da, arginina, metoclopramida, antagonistas adrenér-
gicos, heparina 4.
- Parálisis periódica hiperpotasémica familiar 5. Infusión de glucosa e
5. Ingreso elevado de potasio: •v: 6. Administración de
- Suplementación oral de potasio en pacientes con
insuficiencia renal o cardíaca
- Administración endovenosa de j a. Administración de resinas de intercambio
- Transfusión de sangre de banco y sorbitol
- Fuentes endógenas de potasio: rabdomiolisis, he- b. Diálisis
molisis intravascular, hematomas, quemaduras, qui-
mioterapia de 1" "
- Anastomosis urinario yeyunal

Tabla 20.2: Causas de hiperpotasemia
SISTEMA AFECTADO PRESENTACIÓN

Neuromuscular
Respiratorio
Circulatorio
Nervioso central
Endocrino
Urinario Síndrome urémico
Tabla 20.3: Signos y síntomas de la hiperpotasemia
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TERAPÉUTICA MECANISMO DOSIS COMIENZO DURACIÓN

ACCIÓN ACCIÓN
Gluconato de calcio Antagonista de 10-20 mi IV 1-3 min 30-60 min
(10%) membrana
Bicarbonato de Antagonista de 50-100 mEq 5-10 min 2 horas
sodio membrana
Redistribución
Cloruro de sodio Excreción renal 50-100 mEq 5-10 min 2 horas
Insulina-glucosa Redistribución 40 g de glucosa 30 min 4-6 horas
+ 10 U insulina
Albuterol Redistribución Aerosol: 10-20 mg 30 min 2-4 horas
IV: 0,5 mg
Poliestiren Excreción 15-30 g/3 veces 1-2 horas 4-6 horas
sulfonato de calcio por vía oral
Hemodiálisis Excreción Al iniciar Al terminar
Fursemida Excreción 40 mg EV Al iniciar 2 horas
Tabla 20.5: Tratamiento agudo de la hiperkalemia (De Fronzo y col.)
célula para su utilización en la síntesis de glucógeno. Se Empleo de drogas betaestimidantes. Recientemente se

deben administrar de 200 a 500 mi de glucosa al 10% con ha descrito el empleo de salbutamol (10 mg) o de albuterol
10 UI de insulina corriente, por vía endovenosa en 1 ó 2 (10-20 mg) en forma de nebulizaciones reiteradas como
horas. El efecto de esta infusión persiste por algunas horas método para disminuir el potasio en forma rápida, mien-
y puede ser repetida sin riesgos. tras se disponen otras medidas de acción más prolonga-
Alcalinización del medio extracelular. La alcaliniza- da. Se ha comprobado que en 30 a 60 minutos se produce
ción del medio extracelular con bicarbonato de sodio pro- un descenso del potasio sérico entre 0,5 y 1,5 mEq/L. La
voca desplazamiento del potasio, que penetra en la célula. estimulación de los receptores P2 en el músculo y en el
Según la urgencia de la situación y el pH del paciente, se hígado aumenta la entrada de potasio al interior de las cé-
pueden administrar de 50 a 200 mEq de bicarbonato. La lulas a través de un mecanismo que involucra el sistema de
alcalinización es particularmente eficaz en presencia de AMP cíclico y que es independiente de la insulina y de la
acidosis metabólica. aldosterona. Con su empleo se han descrito episodios de
Resinas de intercambio catiónico. La más utilizada en arritmias en pacientes cardiópatas.
nuestro medio es el Poliestiren sulfonato de calcio (R.I.C. Diálisis. La diálisis debe utilizarse tempranamente en
Calcio), que elimina alrededor de 1 mEq de potasio en re- el tratamiento de la insuficiencia renal aguda, antes de que
cambio por calcio por cada gramo de resina. Si el paciente sobrevengan alteraciones graves del medio interno. En
coopera, se administra por boca, a razón de 15 a 30 g tres presencia de hiperpotasemia, la diálisis debe ser conside-
veces por día. rada como medida de urgencia de tratamiento.
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21. TRASTORNOS
del calcio
NATALIA EGRI
ROBERTO PARODI
INTRODUCCIÓN do la convierte en 25-hidroxivitamina D, que a su vez es

convertida por la 1-alfa-hidroxilasa en 1,25 (OH) D en
El calcio cumple un rol fisiológico fundamental en la ex-
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el riñon. El calcitriol incrementa el calcio sérico al favore-

citabilidad neuromuscular, la transmisión del impulso cer la absorción intestinal de calcio, y representa un papel
nervioso, la estabilización de las membranas celulares, la permisivo en las acciones de la PTH sobre el hueso y el
respuesta inmune, la coagulación, la división y motilidad riñon. Además, favorece la absorción intestinal de fosfato.
celular. La síntesis de 1,25 (OH) D es estimulada por la PTH y la
2 3
La concentración sérica de calcio (calcemia normal hipofosfatemia y es inhibida por la hiperfosfatemia.

= 8,5-10,5 mg/dl) incluye la forma ionizada libre, que re-
presenta el 50% del calcio total y es la fisiológicamente
activa, el calcio unido a proteínas plasmáticas, sobre todo
albúmina, que abarca el 45%, y el 5% restante se encuen-
HIPOCALCEMIA
tra formando complejos. Cuando existe un descenso de Es la concentración sérica de calcio inferior a 8,5 mg/dl o
la albuminemia, la concentración sérica de calcio total la de calcio iónico menor a 4,2 mg/dL.
se encuentra falsamente disminuida. Así, para valorar de En primer lugar, se debe realizar la corrección de cal-
modo adecuado la calcemia, debemos corregir su valor in- cio en función de las proteínas plasmáticas para descartar
crementando o descendiendo 0,8 mg/dL por cada 1 g/dL la pseudohipocalcemia.
de disminución o aumento de la albúmina sérica sobre el
valor normal (4 g/dL), respectivamente. ETIOLOGÍA
Otra manera de corregir la calcemia según el valor de
las proteínas totales es a través de la siguiente fórmula: 1. Deficiencia de hormona paratiroidea (PTH): Hipo-
paratiroidismo
Calcio corregido = • Congénita: aplasia paratiroidea, síndrome de Di-
calcio total / (0,55 + proteínas totales /16) Giorge, hipocalcemia familiar
• Quirúrgica o por irradiación: tras la cirugía o trata-
La concentración de calcio iónico, que debe permane- miento con yodo radioactivo en diversas enferme-
cer en un rango estrecho (4,6-5,1 mg/dL) para una función dades tiroideas
neuromuscular óptima, normalmente se encuentra con- • Infiltración: hemocromatosis, enfermedad de Wil-
trolada de forma precisa por la paratohormona (PTH). El son, amiloidosis, neoplasias
equilibrio del calcio, entonces, está regulado por la PTH y • Enfermedades críticas: politraumatismos y grandes
el calcitriol. La PTH eleva el calcio iónico al estimular la quemados
reabsorción ósea, aumentando la reabsorción de calcio en • Resistencia ósea a la PTH: pseudohipoparatiroidis-
el riñon y favoreciendo la conversión renal de la vitami- mo, hipomagnesemia intensa, hipermagnesemia
na D en calcitriol, además aumenta la excreción renal de grave (mayor a 6 mg/dl), insuficiencia renal, into-
fosfato. El calcio sérico regula la secreción de PTH por un xicación por flúor
mecanismo de retroalimentación negativa: la hipocalcemia • Idiopática
estimula y la hipercalcemia inhibe la liberación de PTH, 2. Deficiencia de vitamina D
respectivamente. • Dieta o exposición solar insuficientes
El calcitriol también produce retroalimentación nega- • Síndrome de malabsorción
tiva en la liberación de PTH. El calcitriol (1,25-dihidroxi- • Cirugía del tracto digestivo superior
colecalciferol, 1,25-dihidroxivitamina D ) es el metabolito
3 B Enfermedad hepatobiliar, especialmente con coles-
de la vitamina D más activo en la homeostasis del calcio. tasis
La vitamina D se absorbe en los alimentos y es sintetizada • Insuficiencia renal
en la piel luego de la exposición a la luz solar. El híga- • Síndrome nefrótico
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» Fármacos: inductores del citocromo p450 (por ejem- EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
plo: difenilhidantoína, barbitúricos, isoniazida, ri- RECOMENDADOS
fampicina), que incrementan el metabolismo de la
vitamina D. • Laboratorio: glicemia, uremia, creatininemia, natre-
• Raquitismo mia, potasemia, calcemia, proteínas totales, albúmina,
3. Precipitación de calcio en hueso o tejidos, o unión a amilasemia, creatinfosfoquinasa, hemograma con fór-
quelantes del calcio mula leucocitaria, fosfatemia y magnesemia
• Hiperfosfatemia • Estado ácido-base arterial
• Pancreatitis aguda • Electrocardiograma
• Luego de paratiroidectomía: en el hiperparatiroidis- • Radiografía de tórax frente y perfil
mo primario, en el secundario a insuficiencia renal Si los exámenes precedentes no permiten el diagnósti-
o tras transplante renal co, se debe realizar determinación de PTH sérica, vitamina
• Quelantes del calcio D y de calcitriol.
- Ácido etilendiamino tetraacético (EDTA) La hipocalcemia es el más potente estímulo de la secre-
- Citratos, politransfusiones de sangre o plasma ción de PTH, como consecuencia, un nivel bajo o normal de
- Lactato, acidosis láctica PTH sugieren hipoparatiroidismo, y un nivel elevado indica
- Tratamiento con foscarnet: forma complejos una respuesta apropiada de las glándulas paratiroideas a la hi-
con el calcio ionizado y disminuye la concen- pocalcemia de otro origen, como la hipovitaminosis D y el
tración de este último. Por lo tanto, la concen- pseudohipoparatiroidismo.
tración de calcio ionizado debería determinar-
se al finalizar la infusión de foscarnet.
• Neoplasias: metástasis osteoblásticas, en particular CRITERIOS DE I N T E R N A C I Ó N
cáncer de mama y de próstata.
• Alcalosis respiratoria aguda: aumenta el calcio uni- • Hipocalcemia aguda sintomática
do a la albúmina y se reduce el calcio ionizado. • Hipocalcemia crónica con tetania
• Sepsis, shock o enfermedad grave: se produce hipo- • Hipocalcemia asintomática, en caso de que la enferme-
calcemia como consecuencia de la resistencia a la dad de base sospechada amerite el ingreso hospitalario.
PTH, alteración en la función de la misma y de cal-
citriol, debido a hipomagnesemia y por acción de TRATAMIENTO
citoquinas a nivel de riñon, hueso y paratiroides.
• Síndrome de hueso hambriento: la paratiroidectomía Hipocalcemia aguda sintomática
parcial, por hiperparatiroidismo primario grave o Es una emergencia médica que debe ser corregida de in-
secundario a insuficiencia renal crónica, puede dar mediato y bajo controles intensivos.
lugar a hipocalcemia profunda prolongada (incluso 1. Administrar gluconato de calcio al 10% (10 mi de glu-
hasta 3 meses posteriores a la cirugía). Esto ocurre conato de calcio al 10% = 1 g):
más a menudo en pacientes que han desarrollado en- • Dosis: 1 a 3 gramos por vía endovenosa (10-30 mi)
fermedad ósea, debida a un incremento crónico en la diluido en 150 mi de dextrosa al 5% o solución
reabsorción ósea inducida por altos niveles de PTH fisiológica, a pasar en 10 minutos. Debido a que
(osteítis fibrosa), y se ven repentinamente liberados los efectos de una dosis única de calcio persisten
del estímulo desmineralizante. También puede verse durante 2 horas, luego se debe continuar con una
en pacientes con hiperparatiroidismo secundario a infusión continua de 6 gramos de gluconato de cal-
enfermedad renal terminal tratados con calcio mi- cio en 500 mi de dextrosa al 5% o solución fisioló-
méticos, y se ha descrito luego de tiroidectomía en gica a lo largo de 4-6 horas.
pacientes con hipertiroidismo. En este último caso la • Se debe medir la calcemia cada 4-6 horas y ajustar
enfermedad ósea se debería a un elevado recambio la velocidad de infusión con el objetivo de alcanzar
óseo inducido por el exceso de hormona tiroidea. una calcemia entre 8-9 mg/dL.
Una causa menos común es la terapia con estrógenos
en pacientes con cáncer de próstata metastásico. Recordar que no deben ser infundidos juntos en forma EV
el calcio con el bicarbonato o fósforo, ya que precipitan. Si
MANIFESTACIONES CLÍNICAS estos son necesarios, debería utilizarse otra vía endovenosa.
2. Simultáneamente con el inicio de la terapia endoveno-
La aparición de síntomas y signos está determinada por sa administrar:
los valores de la fracción ionizada y por la velocidad de • Gluconato de calcio vía oral: 500 mg cada 6 horas
instauración de la hipocalcemia. (Tabla 21.1) • Calcitriol vía oral: 0,25-0,5 ug/24 horas
Los signos iniciales más frecuentes son las parestesias 3. La infusión endovenosa debe reducirse de forma gra-
y la tetania. Esta última puede iniciarse espontáneamente dual a medida que se administra el calcio por vía oral.
mediante espasmos carpopedales, o ser inducida a través 4. Si a las 24 horas de iniciada la perfusión de calcio no se
de las maniobras que ponen de manifiesto los signos de .corrige la calcemia, debe determinarse la magnesemia e
Chvostek y de Trousseau. iniciar tratamiento con sulfato de magnesio por vía endo-
El signo de Chvostek consiste en la producción de es- venosa, incluso de forma empírica si no existe insuficiencia
pasmos peribucales cuando se percute el nervio facial 2 cm renal, 1-2 g diluidos en 100 mi de dextrosa al 5% a pasar
por delante del lóbulo de la oreja. El signo de Trousseau en 15 minutos, seguidos de una infusión continua de 6 g de
se obtiene insuflando el manguito de presión arterial 20 sulfato de magnesio en 1 000 mi de dextrosa al 5% durante
mmHg por encima de la presión arterial sistólica, duran- 24 horas. Debido a la necesidad de reponer los depósitos
te 2 minutos, lo que provoca una isquemia de los nervios intracelulares, la infusión se puede continuar durante 3-7
distales, dando lugar a la aparición del espasmo del carpo. días. El magnesio sérico debe determinarse cada 24 horas.
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Trastornos del calcio / Natalia Egri, Roberto Parodi
GENERALES Fatiga, debilidad

NEUROLÓGICAS Tetania, signos de Chvostek y de Trousseau, espasmo muscular, parestesias, convulsiones
PSIQUIÁTRICAS Ansiedad, depresión, irritabilidad, demencia, psicosis
RESPIRATORIAS Broncoespasmo, espasmo laríngeo, paro respiratorio
CARDÍACAS Síncope, arritmias, prolongación del intervalo QT, insuficiencia cardíaca,
hipotensión, pérdida de la eficacia de los digitálicos
OTRAS Cataratas, dolor abdominal, eccema, piel seca
Tabla 21.1: Manifestaciones clínicas de hipocalcemia
5. Un vez que se ha determinado la causa precipitante, se • Hipercalcemia humoral: los productos tumorales actúan
debe realizar una terapéutica específica. en todo el organismo estimulando la resorción ósea y
disminuyendo la excreción de calcio. El péptido rela-
Hipocalcemia crónica cionado con la PTH (PTHr) actúa a través de receptores
Se debe intentar corregir la causa si es posible. Como trata- para PTH y es indetectable por los inmunoanálisis para
miento puede utilizarse calcio vía oral 1 500-3 000 mg/día PTH. Constituye el mecanismo más frecuente de hiper-
(fraccionado cada 6-8 horas) y calcitriol 0,25-0,50 ug/día. calcemia neoplásica. Puede verse asociado a carcinoma
La dosis de este último se puede aumentar con intervalos epidermoide de pulmón, de cabeza y cuello, de esófago,
de 2 a 4 semanas. a carcinoma renal, vesical u ovárico. Los pacientes con
Como consecuencia del tratamiento puede ocurrir la hipercalcemia maligna casi siempre tienen enfermedad
aparición de hipercalcemia, ante esta situación, los suple- avanzada (75% con metástasis evidentes) y clínicamen-
mentos de calcio y calcitriol deben suspenderse hasta que te manifiestas (98% neoplasia ya conocida).
el calcio sérico descienda a valores normales, momento en • Producción de calcitriol tumoral: en los linfomas de
el que deben reiniciarse ambos a dosis más bajas. Hodgkin y no Hodgkin.
• Secreción ectópica de PTH
- Sarcoidosis y otras granulomatosis (coccidioidomi-
HIPERCALCEMIA cosis, histoplasmosis, tuberculosis, beriliosis)
- Toxicidad por vitamina D
Se la define por la presencia de calcemia superior a 10,5 - Hipertiroidismo
mg/dl o un calcio ionizado > 5,2 mg/dL. Debe repetirse - Síndrome alcalino-lácteo
una segunda determinación para confirmar el diagnóstico. - Inmovilización
Se debe a mayor ingreso de calcio al líquido extracelular - Insuficiencia suprarrenal
(LEC), por resorción ósea o absorción intestinal y/o a me- - Feocromocitoma
nor eliminación renal. - Otros: hipercalcemia hipocalciúrica familiar, fármacos
(litio, hidroclorotiazida, teofilina), enfermedad de Paget
ETIOLOGÍA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Más del 90% de los casos se deben a hiperparatiroidismo
primario o a neoplasias malignas. Generalmente están presentes cuando el calcio sérico su-
pera los 12 mg/dL, siendo su gravedad mayor cuando la
Hiperparatiroidismo primario hipercalcemia se instala rápidamente.
Comprende la mayoría de los casos de hipercalcemia en
la práctica ambulatoria. Es un trastorno común, especial- M É T O D O S COMPLEMENTARIOS
mente en mujeres ancianas. Causas: 85% adenoma de una INICIALES R E C O M E N D A D O S
glándula paratiroidea, 14% hiperplasia de las cuatro glán-
dulas y 1% carcinoma paratiroideo. Casi siempre asinto- • Laboratorio: glicemia, uremia, creatininemia, natre-
mático, puede formar parte del cuadro de neoplasia endo- mia, potasemia, calcemia, proteínas totales, albumine-
crina múltiple (NEM). mia, amilasemia, hemograma, determinación de PTH
• Estado ácido-base arterial
Neoplasias malignas • Electrocardiograma
Comprende la mayoría de los casos de hipercalcemia en • Radiografía de tórax de frente y perfil
pacientes internados. Cáncer de mama y pulmón consti-
tuyen más del 50% de los casos de hipercalcemia asociada O R I E N T A C I Ó N ETIOLÓGICA
a neoplasias. Se han descrito cuatro mecanismos de pro-
ducción de la hipercalcemia: • Duración: si la hipercalcemia sin una causa evidente ha
persistido durante más de 6 meses, el hiperparatiroidis-
• Osteolisis local: los productos de las células tumorales mo primario es casi seguro.
actúan localmente para estimular la reabsorción ósea • Severidad: cuanto más alta la calcemia, más probabi-
por los osteoclastos. Esta forma de hipercalcemia se lidad de que su origen sea neoplásico (33% de causa
produce sólo cuando el tumor invade extensamente el neoplásica con calcemia < 12 mg/dL, mientras que un
hueso (mama, mieloma, linfoma, cáncer de pulmón no 79% de los casos con calcemia > 16 mg/dL se asocian
de células pequeñas). a enfermedad neoplásica).
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RENALES Poliuria, nefrolitiasis, insuficiencia renal

NEUROLÓGICAS Amnesia reciente, astenia, fatiga, confusión, estupor, coma
GASTROINTESTINALES Anorexia, nauseas, vómitos, constipación, úlceras, pancreatitis
NEUROMUSCULARJES Debilidad de musculatura proximal
DERMATOLÓGICAS Prurito, calcificación metastásica
REUMATOLÓGICAS Pseudogota (pirofosfato de calcio)
CARDÍACAS Acortamiento del intervalo QT, mayor sensibilidad a la digoxina,
ensanchamiento de la onda T, bloqueo AV de I grado, hipertensión arterial
o
Tabla 21.2: Manifestaciones clínicas de la hipercalcemia
a Medición de PTH: siempre debe hacerse aunque el 500 mL/hora en principio, 3 a 4 litros en 24 horas. Se
diagnóstico de neoplasia sea seguro, ya que existe aso- intenta como objetivo una diuresis de 100-200 mL/
ciación entre hiperparatiroidismo y neoplasias. hora. Los pacientes gravemente hipercalcémicos pre-
- Un 10-20% de los pacientes con hiperparatiroidismo sentan depleción de volumen, lo que evita la calciure-
primario tienen una concentración sérica de PTH en sis efectiva. Por lo tanto, se debe asegurar un filtrado
el límite superior de la normalidad, este nivel normal, glomerular normal. Se recomiendan controles seriados
orienta con fuerza al diagnóstico de hiperparatiroidis- cada 4-6 horas de calcio, potasio, sodio y magnesio
mo primario, ya que es inadecuadamente alto teniendo plasmáticos.
en cuenta la presencia de hipercalcemia. 2. Furosemida: agrega poco al efecto calciurético de la
»Evaluación de función tiroidea y niveles de vitamina D: hiperhidratación con solución fisiológica; se utiliza
en casos con PTH baja y sin evidencia de neoplasia. sólo para la sobrecarga de volumen.
• Si se sospecha neoplasia puede ser útil la medición de 3. Bifosfonatos: inhiben la resorción ósea. Pamidrona-
PTHr. to, dosis de 60-90 mg diluidos, a pasar en 2-24 horas
8 La mayoría de los pacientes con hiperparatiroidismo endovenoso. La incidencia de efectos adversos tiene
primario tienen hipercalcemia asintomática, que se de- relación con la dosis y la velocidad de infusión.
tecta de forma casual. Si la calcemia es mayor a 13,5 mg/dL: 90 mg diluidos en
- El fósforo sérico puede ser bajo en casos de actividad 1 000 mi de dextrosa al 5% o solución fisiológica en 6-24
elevada de la PTH o de PTHr. El fósforo puede ser horas. Comienza a actuar a las 48 horas, alcanza el pico
elevado cuando la hipercalcemia se debe fundamental- a los 7 días y el efecto dura hasta 2 semanas, en algunos
mente a un aumento de la actividad de la vitamina D o casos puede llegar hasta 4 semanas. Si la hipercalcemia
a aumento de la reabsorción ósea sin hiperparatiroidis- reaparece puede repetirse el tratamiento luego de los 7
mo (por ejemplo, enfermedad de Paget). días. Efectos indeseables: fiebre (principal efecto adver-
• La PTH casi siempre está suprimida en los pacientes so), hipomagnesemia, hipokalemia e hipofosfatemia. El
con hipercalcemia debida a otras causas, excepto en ácido zoledrónico (zoledronato) es un bifosfonato de pri-
la hipercalcemia hipocalciúrica familiar, el hiperpara- mera elección, más nuevo y más potente, se administra
tiroidismo terciario y el empleo de litio. a una dosis de 4 mg en infusión endovenosa durante 15
- Cuando la PTH está suprimida: Debe determinar- minutos. Se debe ajustar la dosis en pacientes con insu-
se PTHr para confirmar el diagnóstico de hiper- ficiencia renal. Durante el tratamiento con bifosfonatos
calcemia humoral por malignidad. Es raro que la puede producirse necrosis tubular aguda, siendo impor-
presencia de cáncer no sea clínicamente evidente tante una adecuada hidratación previa a su empleo.
antes del hallazgo de un PTHr elevado. El ibandronato es tan eficaz como el pamidronato. Do-
- Las cifras de calcitriol están elevadas en las enferme- sis: 2-4 mg endovenoso.
dades granulomatosas, el hiperparatiroidismo pri- El risedronato es un potente bifosfonato de tercera ge-
mario, la sobredosis de calcitriol y la acromegalia. neración. Puede ser administrado por vía oral. Dismi-
nuye la calcemia en pacientes con hiperparatiroidismo
CRITERIOS DE I N T E R N A C I Ó N primario, pero su utilidad a largo plazo en éste y otros
estados hipercalcémicos queda por determinar.
- Hipercalcemia aguda sintomática 4. Calcitonina: inhibe la resorción ósea y aumenta la
• Hipercalcemia crónica con síntomas neurológicos excreción renal de calcio. Dosis: 4-8 Ul/kg cada 6-12
8 Hipercalcemia asintomática, en caso de que la enferme- horas SC o IM. Acción rápida (en horas), produce ta-
dad de base sospechada amerite el ingreso hospitalario quifilaxia, menos potente, poco tóxica, segura en insu-
ficiencia renal, efecto analgésico en metástasis óseas.
TRATAMIENTO Se utiliza junto con bifosfonatos en hipercalcemias
graves, para lograr un efecto rápido. Efectos indesea-
Si la calcemia es mayor a 12 mg/dL o sintomática, instituir bles: rubefacción, náuseas y reacciones alérgicas.
tratamiento inmediato. Se adoptan medidas para aumentar 5. Plicamicina (mitramicina): inhibidor de la resorción
la excreción renal de calcio y disminuir la resorción ósea. ósea de 2 línea, menos potente y peor tolerado que el
da
pamidronato. Efectos secundarios que limitan su uso:

1. Reposición del volumen extracelular e hiperhidra- plaquetopenia, disfibrinogenemia, insuficiencia renal y
tación: mediante bolos de solución fisiológica a 300- hepática.
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Trastornos del calcio / Natalia Egri, Roberto Parodi

6. Corticoides: reducen la calcemia inhibiendo la li- 9. Diálisis: en pacientes con insuficiencia cardiaca o re-
beración de citoquinas, por efecto citolítico directo nal, situaciones que impiden una hidratación agresiva.
sobre algunas células tumorales, por inhibición de la 10. Paratiroidectomía: único tratamiento eficaz para el
absorción intestinal de calcio y aumentando la excre- hiperparatiroidismo primario.
ción renal. Eficaces en la hipercalcemia del mieloma,
otras neoplasias hematológicas, producción tumoral o En hiperparatiroidismo, los pacientes asintomáticos
granulomatosa de calcitriol e intoxicación por vitami- pueden ser seguidos con evaluaciones del estado clínico,
na D. Dosis: prednisona 20 a 60 mg cada 12 horas o calcemia y creatininemia (cada 6-12 meses) y de la masa
equivalentes por 5-10 días, hasta estabilizar la calce- ósea (anual). Indicaciones para la cirugía:
mia y luego reducción gradual hasta el mínimo necesa- 0 Hipercalcemia sintomática
rio para controlar los síntomas de hipercalcemia. • Nefrolitiasis
7. Fosfato oral: sólo si la fosfatemia es menor a 3 • Disminución de la masa ósea (osteítis fibroquística)
mg/dLy la función renal es normal. • Calcemia > 12 mg/dL
8. Nitrato de galio: potente agente antirresortivo. Se admi- • Edad < 50 años
nistra en forma de infusión continua de 100-200 mg/m /d,
2 • Imposibilidad de seguimiento a largo plazo
durante 5 días. Existeriesgosignificativo de nefrotoxicidad • Enfermedad ulcerosa péptica refractaria
y está contraindicado si la creatininemia es > 2,5 mg/dL. • Pancreatitis
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22O HIDRÁTACIÓN
PARENTERAL
GRACIELA LEVIT
La hidratación parenteral es quizás la terapéutica utiliza- balance del agua del organismo. El ingreso de agua provie-
da con mayor frecuencia en los pacientes internados, y ne de la ingesta de bebidas y alimentos y de la producción
también una causa muy probable de provocar iatrogenia. de agua endógena. Esta última surge del metabolismo final
Cuándo, cómo y por qué indicarla dependerá siempre de de los hidratos de carbono y de las grasas. A pesar de ser
cada situación y paciente en particular. de sólo 300 ml/día, cobra significado durante los períodos
Se indica una hidratación parenteral cuando un pacien- de inanición. El agua se elimina mayormente por orina (se
te es incapaz de ingerir alimentos o bebidas por vía oral puede cuantificar con facilidad) y por heces, piel y respira-
(por ejemplo, en los estados de coma), o cuando se debe ción (llamadas pérdidas insensibles). La cantidad de orina
dejar en reposo el tubo digestivo (ante la presencia de vó- mínima necesaria para excretar la carga de solutos diaria es
mitos). También está indicada cuando es necesario tener de 500 ml/día, porque la cantidad de solutos producida es
una vía endovenosa permeable para pasar medicamentos de 600 mOsm/día y la capacidad de concentración urinaria
o ante la eventualidad de una descompensación aguda que máxima es de 1 200 mOsm/litro.
los requiera con posterioridad. Se la utilizará por un pe- Pero existen muchas circunstancias de aumento de la
ríodo limitado de tiempo, ya que para períodos más pro- producción de solutos del organismo por catabolismo o
longados es preferible siempre la alimentación por sonda porque el riñon no puede asegurar una capacidad de con-
nasogástrica a la administración endovenosa de líquidos. centración máxima de orina, como sucede en estados poso-
En cada paciente al que se indicará una hidratación pa- peratorios, edad avanzada, insuficiencia renal, entre otros;
renteral se debe conocer la existencia de déficit o exceso por lo que se aconseja lograr una cantidad de orina mínima
de agua previos (estado de deshidratación o presencia de de 1 500 ml/día para proteger la función renal.
edemas), las pérdidas basales y anormales de líquidos y Las pérdidas insensibles diarias se calculan en 1 000
electrolitos y el estado de las funciones hemodinámicas mi en estado basal, distribuidas en 100-200 mi por heces,
cardiovascular y renal que serán las responsables del ma- 200 mi por transpiración y 600 mi por el pulmón. Debido
nejo de la terapéutica administrada. Es decir, es necesario a la dificultad existente en la medición de las pérdidas in-
conocer el estado fisiopatológico alterado y los posibles sensibles, es de utilidad pesar al paciente, de ser necesario
riesgos derivados del tratamiento instituido. Sólo luego de a diario, porque los aumentos o disminuciones rápidos de
una cuidadosa valoración de estos factores, se podrá elegir peso se deben a disbalances de los líquidos. Resumiendo,
la terapéutica más adecuada así como la velocidad de la la necesidad de agua para mantener un equilibrio de líqui-
restitución. dos es la suma de la excreción de orina mínima necesaria
para excretar la carga diaria de solutos más las pérdidas
insensible menos el agua endógena.
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO Necesidades básicas de sodio: el balance del sodio va
íntimamente relacionado con el del agua, ya que es el ion
Se llama tratamiento de mantenimiento a las necesidades responsable de la presión hidrostática. El aporte al organis-
básicas de agua, sodio, potasio e hidratos de carbono de los mo de agua sin sodio provocará hiponatremia dilucional
pacientes incapaces de tomar alimentos o de recibir líqui- una vez superada la capacidad de retención de sodio por
dos por vía oral y que no presentan pérdidas anormales de parte del riñon. Para mantener la normonatremia se deben
líquidos o electrolitos, déficit o excesos preexistentes o un aportar 50 mEqNa por cada 1 000 mi de agua, por lo que
funcionalismo renal alterado. la necesidad de sodio diaria es de 50-150 mEq/día. Ante
En cada paciente conviene realizar un balance de in- la presencia de edemas, cuando es necesario restringir el
gresos y egresos teniendo en cuenta cuáles son los obliga- aporte sódico, éste no debe superar las 48-72 horas; luego
torios y los facultativos. de dicho lapso se aconseja aportarlo aunque sea en míni-
Las necesidades básicas de agua son de 35-50 mL/kg/ mas cantidades para evitar la hiponatremia verdadera.
día, es decir, para una persona adulta que pese 70 kg, serán El sodio ingresa al organismo con los alimentos y las
de 2 500-3 500 ml/día. Este valor proviene de realizar el bebidas, aproximadamente 90-100 mEq/día y egresa por
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INGRESOS EGRESOS
Orina (500 - 1 500 mi)
Obligatorios Agua endógna (300 mi) Heces (100 - 200 mi)
Sudoración (200 mi)
Respiración (600 mi)
Facultativas Bebidas
Alimentos
Tabla 22.1: Balance de agua
INGRESOS EGRESOS AGUA 35-50 ml/kg/día

Bebidas Orina (2 - 400 mEq/día) SODIO 50-150 mEq/día
100 mEq/día Sudoración (100 - 200 50 mEq/1 000 mi de agua
Alimentos mEq/día) POTASIO 60-90 mEq/día
Heces
Tabla 22.2: Balance de sodio HIDRATOS DE 100-150 g/día
CARBONO
Tabla 22.4: Terapia de mantenimiento
sobre todo con la orina. El riñon es capaz de retener canti-
dades muy importantes del sodio que le llega si el organis-
mo se encuentra en estado de hipovolemia o excretarlo si en la insuficiencia suprarrenal, en la insuficiencia renal mo-
no funciona bien, como sucede durante la necrosis tubular deradamente grave, en las nefropatías túbulo-intersticiales,
aguda. Las variaciones son tan amplias que se pueden en- en el hipoaldosteronismo. En otras, la pérdida urinaria es
contrar cantidades mínimas de sodio urinario (2 mEq/día) rica en potasio: durante el tratamiento con corticoides y
o cantidades muy importantes como 400 mEq/día. El sodio en estados de hiperaldosteronismo. Durante la etapa de
se elimina también por sudor, entre 100-200 mEq/día y en recuperación de la necrosis tubular aguda o con el uso de
cantidades menores con las heces. diuréticos, la orina puede contener abundantes cantidades
Las necesidades básicas de potasio son de 60-90 de sodio y/o de potasio.
mEq/día cuando la función renal es normal. El potasio Puede existir aumento de las pérdidas insensibles de
ingresa al organismo con los alimentos y las bebidas y agua por la piel si el paciente presenta fiebre mayor a 38,5°C
egresa mayormente con la orina (90%) y el 10% restante durante 24 horas. Se calcula un déficit de 500 ml/día. Si
con las heces y la sudoración. A diferencia de lo que ocu- existe aumento de la temperatura ambiente por encima de
rre con el sodio, el riñon es incapaz de concentrar potasio los 32°C o disminuye la humedad, se puede llegar a necesi-
aun necesitándolo. Por lo que si una persona no va a inge- tar 1 000 ml/día extra de aporte. La taquipnea y la hiperven-
rir, se le debe aportar potasio en forma parenteral siempre tilación también incrementarán las pérdidas de agua.
que su función renal se encuentre conservada, para evitar Si las pérdidas por el aparato gastrointestinal de agua
la hipopotasemia que aparecerá luego de 2 ó 3 días de y electrolitos son de origen gástrico, serán ricas en cloro e
forma inexorable. hidrógeno, y contendrán sodio en menores cantidades. En
una fístula pancreática se pierde bicarbonato y sodio, en
INGRESOS EGRESOS una fístula biliar, también sodio y bicarbonato pero en me-
nores cantidades. El líquido de la ileostomía es muy rico en
Alimentos Orina (90%) sodio y el de las diarreas contiene cantidades más o menos
Bebidas Sudoración iguales de cloro, sodio, potasio y bicarbonato.
Heces Para facilitar la realización del balance de los electro-
Tabla 22.3: Balance de potasio litos sodio y potasio, y poder calcular su reposición, es de
gran utilidad el ionograma sérico, el urinario y el realizado
en todas las secreciones: jugo gástrico, fístulas, ileosto-
El organismo también tiene requerimientos mínimos mías o colostomías.
de hidratos de carbono durante el estado de inanición. Son Pueden existir desplazamientos internos rápidos de
para prevenir el catabolismo proteico y la cetosis de ayuno. líquidos durante el íleo, la peritonitis, la pancreatitis, la
Son de 100-150 g/día. trombosis de la vena porta, las quemaduras extensas, el
Luego de una semana de tratamiento parenteral, es síndrome nefrótico, las hemorragias internas, los estados
necesario agregar calcio, fósforo, magnesio, proteínas y posoperatorios, que provocarán necesidades adicionales,
vitaminas. fundamentalmente de agua, que irá siempre con sodio para
que la reposición sea normosódica.
PÉRDIDAS ANORMALES
DE A G U A Y ELECTROLITOS SUEROS
En algunas circunstancias pueden existir pérdidas urina- La solución de cloruro de sodio (CINa) al 0,9% (9%o) o
rias donde además de agua, se pierda sodio. Esto acontece solución fisiológica se comercializa en envases de vidrio,
en la necrosis tubular aguda, en la poliuria posobstructiva, de plástico semirrígidos o flexibles de 500 mi que contie-
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Hidratación parenteral / Graciela Levit

nen 154 mEq/L de sodio y 154 mEq/L de cloro (el envase CÁLCULO DE RESTITUCIÓN
de 500 mi contiene la mitad). Esto proviene de multiplicar
los 90 g de CINa del contenido por 17, ya que un gramo Una vez evaluada la necesidad de indicar una hidratación pa-
de CINa es igual a 17 mEq. Esta solución es isosmótica e renteral, se deben calcular los requerimientos de agua, sodio,
isotónica y sirve para aportar agua y electrolitos pero no potasio e hidratos de carbono por 24 horas. Si el paciente está
aporta calorías. En realidad no es una solución realmente inestable, probablemente internado en una sala de Terapia In-
fisiológica porque contiene casi un 50% más de Cl que el tensiva, este cálculo quizás deba realizarse varias veces por
del organismo y, si se la usa en gran cantidad, puede pro- día, cambiando el plan según necesidad, pero se lo seguirá
ducir acidosis metabólica hiperclorémica. Existen también indicando por día. El agua puede ser aportada con soluciones
sachets de 250 mi utilizados sobre todo por los servicios glucosadas al 5%, a la que se agregará la cantidad necesaria
médicos prehospitalarios que contendrán la cuarta parte de de sodio, usando ampollas de CINa hipertónicas al 20% (150
CINa que la contenida en un litro. Los de 100 mi son utili- mEq de CINa dividido 3,4 mEq de CINa, contenidos en cada
zados para la dilución de ciertas drogas y los de 1 000 mi, mi, darán como resultado el agregado de 44 mi que serán dis-
aunque disponibles, son de menor uso. tribuidos por igual en cada uno de los frascos del plan). Final-
La solución de cloruro de sodio al 0,45% es una solu- mente, se le adicionarán los mi correspondientes de potasio,
ción hipotónica e hiposmótica, y contiene 77 mEq/L de Cl también repartidos en partes iguales en cada suero. Otra for-
y 77 mEq/L de Na; viene en sachets de 500 mi que conten- ma de realizar la hidratación es utilizando solución fisiológica
drán la mitad. Debe ser usada con precaución, ya que los intercalada con soluciones dextrosadas, siempre teniendo en
cambios bruscos de osmolaridad pueden provocar edema cuenta la cantidad de sodio que se necesita y evitando las so-
cerebral. En un estado de deshidratación severa (por ejem- luciones con muy bajo contenido del mismo durante períodos
plo, en una cetoacidosis diabética), se la puede intercalar prolongados de tiempo. Si, por ejemplo, el paciente requiere
luego de varios fisiológicos para evitar la sobrecarga de Cl. 3 000 mi de agua por día con una solución normonatrémica,
La solución de cloruro de sodio al 3% es hipertónica y este aporte puede hacerse con 2 000 mi de sueros dextrosados
muy hiperosmótica. Los frascos de 500 mi contienen 513 al 5% y 1 000 mi de sueros fisiológicos, intercalando 2 sueros
mEq/L de CINa (3 veces más que la solución fisiológica). dextrosados de 500 mi y un suero fisiológico. Se repetirá esto
Tiene su utilidad en la etapa de reanimación prehospitala- una vez más y, al finalizar las 24 horas, se habrán cubierto
ria, aumentado la contractilidad ventricular, especialmente las necesidades requeridas. Los 90 mEq/día de potasio serán
en el traumatismo de cráneo y en los quemados. aportados por 15 cc agregados en cada frasco de suero de clo-
Existen ampollas y sachets de 50 y 100 mi de cloruro ruro de potasio 1 M.
de sodio al 20% que, al ser agregado al suero dextrosado, El cálculo de la velocidad de la infusión se basa en
le brindan el aporte de sodio. Cada mi contiene 3,4 mEq que los goteros de los perfus están calibrados interna-
CINa. cionalmente para que 20 gotas sean iguales a 1 mi. (En
La solución de dextrosa al 5% o glucosada al 5% sirve el caso de los microgoteros utilizados en reemplazo de
para administrar agua sin electrolitos. Aporta 200 calorías las bombas de infusión, para la administración de dro-
por litro (1 000 mi contienen 50 g de glucosa), aporte esca- gas que necesitan precisión como el nitroprusiato, la
so si se desea alimentar a un paciente, pero útil para evitar dopamina, la heparina sódica entre otras, 60 microgotas
la cetosis. A pesar de ser una solución isosmótica, no con- son iguales a 1 mi.) Un suero de 500 mi contiene 10 000
tribuye a la osmolaridad plasmática porque rápidamente se gotas, si deseo pasarlo en 24 horas (1 440 minutos) debo
metaboliza en dióxido de carbono y agua. No se recomien- calibrarlo a una velocidad a la que pasen 7 gotas por
da su uso en la isquemia cerebral porque aumenta la glu- minuto (10 000 dividido 1 440). El producto obtenido
cólisis anaeróbica al incrementar el ácido láctico, pudiendo de multiplicar el número de frascos a pasar en 24 horas
incrementar también la isquemia. Asimismo, se la asocia a por 7, será el número de gotas que deberán pasar en un
mayor mortalidad cuando se la utiliza en la reanimación minuto para que al cabo de las 24 horas, pasen todos lo
cardiopulmonar. sueros indicados.
Las soluciones que se utilizan para aportar calorías son
las de dextrosa o glucosa al 10, 25, 50 y 70%, soluciones
cada vez más hiperosmóticas; la del 50% está también dis- Solución fisiológica o CINa 0,9% o CINa 9%o
ponible en ampollas útiles para tratar el coma hipoglucé- 1 g CINa = 17 mEq de Cl y de Na
mico. Na 153 mEq/L - Cl 153 mEq/L
Las soluciones glucosadas están disponibles en enva- Solución hipotónica de CINa 0,45%
ses, conteniendo 500 mi (las más utilizadas), en 100, 250 Na 77 mEq/L - Cl 77 mEq/L
y 1 000 mi.
Existen también soluciones de dextrosa en fisiológico Solución hipertónica de CINa 3%
al 5, 10, 25 y 50%, también llamadas soluciones gluco- Na 513 mEq/L - Cl 513 mEq/L
salinas al 5, 10, 25 y 50%, respectivamente, o soluciones Solución de CINa 20%
fisiológicas en dextrosa al 5, 10, 25 y 50%, todas hiperos- 1 mi = 3,4 mEq de Cl y de Na
móticas.
Para la reposición del potasio, se dispone de sachets Solución dextrosa o glucosa 5%
de 100 mi o ampollas de cloruro o de acetato de potasio 200 kcal/1
1 Molar al 7,5% donde 1 mi contiene 1 mEq de potasio.
Si las ampollas son al 15%, 1 mi será igual a 2 mEq; al Solución dextrosa 10, 25, 50 y 70%
22,5%, 1 mi = 3 mEq. También existen ampollas de sales Solución fisiológica en dextrosa 5,10, 25 y 50%
de potasio en las que 1 cc contiene 5 mEq de K, por lo que
se recomienda realizar la indicación médica en mEq, para Cloruro de potasio 1M
luego calcular los mililitros necesarios de acuerdo a la dis- 1 mi = 1 mEq
ponibilidad, y así se evitarán errores. Tabla 22.5: Sueros
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Los frascos de 50 mi contienen 10 g de albúmina. La dosis
VOLUMEN TIEMPO es de 1-3 ml/kg de peso corporal y hay que tener en cuenta
1 mi = 20 gotas 1 hora = 60 min que esta solución aporta sodio en la misma concentración
500 mi = 10 000 gotas 1 día = 1 440 min que el suero fisiológico.
10 0 0 0 / 1 4 4 0 = 7 El dextrán es un polisacárido ramificado, polímero
de la glucosa, que proviene de la remolacha. Permanece
Tabla 22.6: Velocidad de administración durante un tiempo en el espacio intravascular por su ac-
ción osmótica y atrae agua. Existen dos tipos de dextrán:
el dextrán 40. tiene un peso molecular de 40 000 y una
SUSTANCIAS CRISTALOIDES vida media de 6 horas excretándose por riñon. Está dis-
Y SUSTANCIAS COLOIDES ponible en frascos de 500 mi en dextrosa al 5% o en so-
lución fisiológica. El dextrán 70, con un peso molecular
Se llaman sustancias cristaloides a las que contienen sodio de 70 000 similar a la albúmina humana y una vida media
en su composición. Cuando son administradas en forma de 18 horas, permanece más tiempo en el espacio intra-
endovenosa, el sodio se desplaza con rapidez al espacio vascular. Está disponible sólo en solución fisiológica en
intersticial, por lo que se mantiene durante poco tiempo en frascos de 500 mi. A pesar de que parecería más efectivo
el espacio intravascular. Cuando se produce una pérdida este último, en estados de shock es preferible el dextrán
del espacio intravascular, por ejemplo, durante una hemo- 40, por poseer propiedades para limitar la aglutinación
rragia, el espacio intersticial va rápidamente a mantener el eritrocitaria en la microcirculación y antiplaquetarias y
espacio intravascular. Si la pérdida de volumen es escasa antitrombóticas. Está contraindicado el dextrán en insufi-
o cesa enseguida, el reemplazo con sustancias cristaloides ciencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal, hemorra-
será suficiente para reemplazar la volemia y completar el gias, anemia y plaquetopenia. Es antigénico e interfiere
espacio intersticial. Si la pérdida es muy grande o se pro- en la tipificación de la sangre al provocar glóbulos rojos
longa en el tiempo, esta reposición no resultará suficiente en pila de monedas. La dosis máxima recomendable es de
y se producirá hipovolemia. Por lo tanto, las sustancias 2 000 mi en 24 horas por el riesgo de insuficiencia renal
cristaloides son útiles en estados de deshidratación y de aguda por aumentar la densidad urinaria.
hemorragias de escasa magnitud. Su uso requerirá de más En los últimos años, se han desarrollado sustancias de-
volumen y durante un período de tiempo más prolongado, rivadas de las proteínas y de los hidratos de carbono con
pero tienen la ventaja de su bajo costo y disponibilidad. propiedades coloidosmóticas. Lapoligelina es un derivado
Son sustancias cristaloides la solución fisiológica, la de la gelatina disponible en sachets de 500 mi. Contiene
solución de CINa al 3% y la solución de CINa al 20%. La también cloruro de sodio, potasio, calcio y bicarbonato.
solución de Ringer contiene aproximadamente la misma Pueden desarrollarse reacciones adversas por liberación
cantidad de C1 y algo menos de Na que la solución fisio- de histamina (se recomienda el uso profiláctico de antago-
lógica y a la que se le ha agregado 4 mEq/L de potasio y nistas de los receptores H1 y H2) o por hipersensibilidad
4,5 mEq/L de calcio. Es también una solución isotónica (fundamentalmente lesiones cutáneas transitorias). Tam-
y viene en sachets de 500 mi. Tiene las ventajas y des- bién puede provocar hipotensión arterial, taquicardia o
ventajas de las mezclas fijas, pero es utilizada durante cor- bradicardia, fiebre, escalofríos, disnea, náuseas y vómitos.
tos períodos de tiempo, por ejemplo, durante una cirugía, El almidón hidroxietílico o hidroxietilalmidón es el princi-
intercambiándola con sueros fisiológicos. La solución de pio activo derivado del almidón con un poder oncótico de
Ringer lactato o solución electrolítica balanceada o solu- 30 000. Se lo encuentra en frascos de 500 mi en solución
ción modificada de Hartmann es una solución de Ringer fisiológica. Se elimina por riñon y es de un relativo bajo
en la que se ha reemplazado parte del cloro por lactato, costo, a pesar de ser mayor que el del suero fisiológico.
para evitar la hipercloremia y aportar un álcali que se con- Con su uso se han descrito reacciones alérgicas, disminu-
vertirá en bicarbonato en el organismo. A pesar de esto, no ción dilucional de las proteínas séricas y aumento de las
se encontró en la práctica médica gran ventaja con su uso amilasas, hecho a tener en cuenta si se está en presencia
con respecto ai suero fisiológico y está contraindicada en de una pancreatitis, en cuyo caso se deberán dosar las lipa-
la acidosis láctica. Se comercializa en sachets de 500 mi y sas séricas para el diagnóstico y seguimiento del paciente.
de 1 000 mi. Posee un efecto beneficioso sobre la oxigenación celular
Las sustancias coloides son de un alto peso molecu- y la función de las células endoteliales. Se pueden utilizar
lar, con un poder coloidosmótico similar al del plasma y dosis altas hasta de 50 ml/kg/día, aunque la dosis habitual
actúan como expansores plasmáticos. Se mantienen más es de 500-1 000 ml/día. Las dosis bajas no ejercen efectos
tiempo en el espacio vascular y son útiles en las hipovole- en la coagulación, pero dosis moderadas pueden reducir
mias severas o en estados de shock. Mejoran el volumen en forma transitoria el recuento plaquetario y los niveles
minuto y el transporte de oxígeno. La sangre es de elec- de fibrinógeno y prolongar los tiempos de protrombina y
ción cuando existen pérdidas hemáticas, pero no siempre tromboplastina parcial. La función plaquetaria, inclusive la
está disponible con la celeridad que se la requiere. El plas- adhesividad, se mantiene indemne.
ma también es útil aunque se lo utiliza poco con este fin.
A la albúmina sérica humana al 20% se la reserva para
patologías donde la hipoalbuminemia es la causa de la CONTROVERSIA COLOIDES
hipovolemia (síndrome nefrótico, síndrome hepatorrenal, VERSUS CRISTALOIDES
peritonitis bacteriana espontánea, luego de la paracentesis
evacuadora de la ascitis). Con su uso no se han reportado No existe acuerdo generalizado sobre los beneficios de
beneficios frente a otras sustancias coloides y sí efectos utilizar sustancias cristaloides o coloides en la reanima-
adversos como hipervolemia, déficit de coagulación y he- ción del estado de shock. Es de recordar que las crista-
molisis, depresión miocárdica, riesgo de transmisión de loides son más económicas y accesibles, aunque se ne-
enfermedades infecto-contagiosas y reacciones alérgicas. cesitan mayores volúmenes y un período de tiempo más
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CRISTALOIDES
Solución fisiológica
Solución CINa 3%
Solución CINa 20%
Solución Ringer
Solución Ringer lactato
Tabla 22.7: Soluciones
i de la volemia lo primero que ocurre

es la redistribución de líquidos desde el intersticio ha-
cia el espacio intravascular, la <
la de elección. Se recomienda administrar 1 ó 2
y porque sólo alrededor de la ,
il en el espacio intravascular. Si persiste la 1
la utilización de sustancias coloides con la regla del 3
que el por 1 (tres partes de cristaloides por una de coloides) es
pro- la recomendada. Después de estas, de persistir el cua-
que las co- dro, se agregarán fármacos vasoactivos. Si la causa de
patías debe la hipovolemia es una hemorragia aguda, la s
Por otra parte, tampoco elección pero, como no es inmediata su
de la mortalidad con el se procederá en un principio de igual r
causas de shock.
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SECCIÓN 6
TRATAMIENTO DEL SHOCK
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23. SHOCK
HIPOVOLÉMICO
DANIEL BAGILET
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mareos posturales. Una pérdida más importante puede pro- diagnósticos diferenciales como: taponamiento cardiaco,
ducir dolor torácico, abdominal y letargía por disminución neumotorax hipertensivo y lesión medular. Es importante
del flujo coronario, mesentérico y cerebral, respectivamente. recordar que en estos enfermos las hemorragias que ame-
Todos los síntomas revierten con el aporte adecuado de flui- nazan la vida ocurren en particular en tres áreas: tórax,
dos. No obstante, si la disminución de la irrigación es severa abdomen y extremidades. El tórax debe ser revisado con
y persistente puede haber necrosis tisular. sumo cuidado, ya que el origen de la hemorragia puede es-
La mayoría de los enfermos con hipovolemia sintomá- tar en el miocardio, grandes vasos o pulmón. El abdomen
tica tiene depleción isosmótica de agua y sodio provenien- debe examinarse en busca de distensión y contractura de
tes del espacio extracelular. Otros, como los portadores de su pared y los miembros, para detectar deformidades en el
diabetes insípida, tienen pérdida de agua pura, aumento de muslo provocadas por fracturas del fémur.
la osmolalidad plasmática y movimiento del agua intrace- En los enfermos sin trauma, la mayoría de las causas
lular hacia el espacio extracelular. El resultado neto es que de la hemorragia suelen estar en el abdomen, por lo que
las dos terceras partes de la pérdida de agua provienen del debe ser examinado en detalle.
espacio intracelular y los síntomas asociados a la hiperna-
tremia se producen antes que los de la depleción de fluidos.
Son varias las manifestaciones producidas por las alte- ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
raciones del medio interno: debilidad muscular por hipo-
potasemia o hiperpotasemia, polidipsia y poliuria por hi- LABORATORIO
perglucemia o hiperpotasemia severa y letargía, confusión,
convulsiones o coma por hiperglucemia, hiponatremia o La hipovolemia produce una variedad de cambios en la
hiperaatremia. composición de la sangre y la orina que pueden orientar
sobre su etiología.
EXAMEN FÍSICO
Hematocrito y albúmina
Si bien inespecífico y poco sensible, el examen físico pue- Los hematíes y la albúmina están esencialmente limitados
de brindar datos sugerentes de depleción de volumen. La al espacio intravascular y una depleción de volumen tiende
disminución del volumen intersticial puede ser detectada a elevar ambos. No obstante dichos cambios pueden estar
examinando la piel y las mucosas, y la del volumen plas- ausentes si existe anemia y/o hipoalbuminemia previa.
mático, constatando la disminución de la presión arterial y El descenso del hematocrito sin antecedentes de ane-
de la presión venosa yugular. mia, sugiere hipovolemia por pérdida de sangre aunque no
La depleción del fluido intersticial se manifiesta con exista sangrado visible.
una disminución de la turgencia de la piel en especial en
pacientes menores de 55-60 años. Por encima de esa edad Concentración de sodio plasmático
se pierde la elasticidad de la piel y este signo es menos Varios factores pueden influir sobre la natremia en pacien-
evidente. En estos enfermos, debe buscarse su presencia tes hipovolémicos. La pérdida primaria de agua en forma
en la parte interna del muslo o en la piel que recubre el insensible o por diabetes insípida resulta en un ascenso
esternón. Cuando este signo existe es indicativo de deple- importante del sodio sérico. De manera inversa la pérdida
ción de fluido intersticial pero, en pacientes muy jóvenes, combinada de agua y sal produce hiponatremia, ya que la
obesos o con pérdidas de volumen leves a moderadas pue- hipovolemia estimula la secreción de hormona antidiuréti-
de estar ausente. ca y esta causa retención de agua.
La sequedad de la piel, especialmente de la axila y de las
mucosas es característica de los enfermos con hipovolemia. Concentración del potasio plasmático
En el caso de la hemorragia existen parámetros que Tanto la hipopotasemia como la hiperpotasemia pueden
permiten tener una idea de la cantidad de sangre perdida, ocurrir en la hipovolemia. La primera es más común, ya
lo que resulta importante para decidir el tipo e intensidad que el potasio se pierde por el tubo digestivo o el riñon.
del tratamiento. No obstante, en ocasiones hay hiperpotasemia debida a la
imposibilidad del riñon para eliminar el potasio de la dieta.
CLASIFICACIÓN DEL
SHOCK HEMORRÁGICO Estado ácido base
El efecto de la hipovolemia sobre el estado ácido-base es
En los pacientes traumatizados la hemorragia es usual- variable. Si bien algunos pacientes mantienen un pH den-
mente la causa del shock, no obstante deben considerarse tro de lo normal, otros desarrollan alcalosis o acidosis me-
CLASE I CLASE II CLASE I I I CIASE I V

Volumen perdido % <15 15-30 30-40 >40
mi <750 750-1 500 1 500-2 0 0 0 >2 4 0 0
Frecuencia cardíaca <100 >100 >120 >140
Presión sistólica Normal Normal Disminuida Disminuida
Relleno capilar Normal Disminuido Disminuido Disminuido
Frecuencia respiratoria 14-20 20-30 30-40 >40
Tabla 23.1: Clasificación del shock hemorrágico. Advanced Trauma Life Support ACS
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Shock hipovolémico / Daniel Bagilet

tabólica. Los enfermos hipovolémicos, con succión naso- MONITOREO
gástrica y medicados con diuréticos, desarrollan alcalosis
metabólica por contracción. Por el contrario, los pacientes Enfocar a los pacientes con shock como portadores de una
con pérdida de bicarbonato por diarrea o fístulas, forma- descompensación hemodinámica y pensar que una vez lo-
ción de lactato por mala perfusión o diabetes descompen- grado el equilibrio hemodinámico el éxito está asegurado
sada son candidatos a la acidosis metabólica. es un error. Crowel, en 1964, demostró que en el shock
existe una deuda de oxígeno que es acumulativa en el
Concentración de sodio urinario tiempo, y que cuando llega a 140 ml/kg es imposible de
La respuesta del riñon a la pérdida de volumen es la reten- saldar. La irreversibilidad del shock, según este autor, es-
ción de sodio y agua. El sodio urinario en esta circunstancia taría dada por la lesión celular hipóxica y las alteraciones
suele ser menor a 25 mEq/L y puede llegar a cifras tan bajas en la microcirculación, responsables del fenómeno de no
como 1 mEq/L. No obstante, valores superiores a las cifras reperfusión. Por lo tanto, el restablecimiento a la normali-
mencionadas no excluyen hipovolemia. Cuando existe una dad de las variables hemodinámicas es eficaz para revertir
elevada reabsorción de agua, tanto la excreción de sodio el shock siempre que se logre dentro de un determinado
como la de agua son bajas, pero el sodio urinario es más alto período de tiempo, que este autor fija en 45 minutos.
que el esperado, debido a la concentración de la orina. La complejidad de los parámetros utilizados en el mo-
nitoreo de la hipovolemia depende de su severidad y de las
Concentración de cloro urinario características de cada paciente en particular. Las variables
Debido a que el sodio y el cloro se excretan juntos, su habitualmente controladas son:
concentración en la orina es similar. En determinadas oca-
siones, como en la alcalosis metabólica, el exceso de bi- " Presión arterial media (PAM): Se mide colocando un
carbonato se elimina junto al sodio y por lo tanto pueden catéter en la arteria radial o femoral. Tiene la ventaja
hallarse valores urinarios altos en estados de hipovolemia. de ser más exacto que el registro de la presión arterial
Cuando se utilizan diuréticos, la concentración de sodio con el método auscultatorio. ( V N : 70-109 mmHg).
urinario aumenta y tampoco es útil para detectar déficit de • Presión venosa central (PVC): Es la presión existente
volumen. Como el cloro en esas situaciones no se altera, en los grandes troncos venosos del tórax y en la aurícu-
valores menores a 10 mEq/L sugieren hipovolemia. la derecha. Se obtiene colocando un catéter en la vena
cava superior. Con contractilidad ventricular normal,
Osmolalidad y densidad urinaria toda disminución de la PVC indica caída del volumen
En los estados hipovolémicos la orina es relativamente sanguíneo efectivo, y todo aumento, exceso del mis-
concentrada y la osmolalidad con frecuencia excede los mo. (VN: 8-12 cmH 2 0).
450 mosmL/kg. Esta respuesta renal puede no darse en • Presión capilar pulmonar (PCP): Es equivalente a la
determinados trastornos, como en la diabetes insípida presión telediastólica del ventrículo izquierdo. Se mide
central o neurogénica, o si se utilizan diuréticos. Cuando con un catéter de Swan-Ganz ubicado en la arteria pul-
no se cuenta con la osmolalidad urinaria la concentración monar. De manera similar a lo que sucede con la PVC,
puede medirse por gravedad específica. Este método es todo valor inferior al normal indica déficit de volumen
menos preciso ya que depende tanto del tamaño como del y todo valor superior, exceso de volumen (VN: 5-8
número de partículas de soluto en la orina. Valores supe- mmHg).
riores a 1 015 son sugestivos de concentración urinaria. " Hemoglobina (Hb) y Hematocrito (Hto): Se utilizan
para diferenciar los estados de shock con hemocon-
IMÁGENES centración de los que cursan con hemodilución (VN:
Hb 12-16 g/dL, Hto: 40-52%).
El objetivo de estos estudios es determinar la causa del
shock; deben ser indicados con criterio y nunca antes de
lograr la estabilidad hemodinámica. TRATAMIENTO
Un estudio simple, como la radiografía de tórax, pue-
de brindar datos muy importantes acerca del tamaño del Las tres metas en el shock hipovolémico son: 1) Aumentar
mediastino, colecciones pleurales o de la presencia de aire al máximo la entrega de 0 2 , asegurando la ventilación e
libre en el peritoneo. La radiografía ósea permite confir- incrementando la saturación del 0 2 . 2) Restaurar el flujo
mar rápidamente las fracturas y las características de las sanguíneo infundiendo fluidos en forma adecuada, 3) Con-
mismas. trolar la pérdida.
Otro estudio de gran valor, bajo costo y que puede rea-
lizarse con facilidad al pie de la cama, es la ecografía. Con VENTILACIÓN
este método se puede detectar la presencia de sangre en la
pleura, pericardio, abdomen y partes blandas; diagnosti- Para obtener una correcta oxigenación tisular es importante
car embarazo ectópico, aneurisma de aorta abdominal y, lograr una ventilación eficiente. Un rápido examen clínico
con un transductor transesofágico, confirmar disección de del aparato respiratorio, complementado con una radiogra-
aorta ascendente. La tomografía axial computada requiere fía de tórax y un análisis de gases en sangre arterial, permite
preparación, estabilidad hemodinámica, traslado del pa- detectar y corregir las alteraciones a este nivel. Las causas de
ciente a la unidad de diagnóstico, uso de contraste iodado y insuficiencia respiratoria -como traumatismo grave, tórax
tiene mayor costo. No obstante, puede ser de gran utilidad flotante, neumotorax, retención de secreciones, atelectasias,
en lesiones de retroperitoneo o cuando las imágenes de la depresión neuromuscular, infección respiratoria y síndrome
ecografía son dudosas. El estudio endoscópico, realizado de dificultad respiratoria del adulto- deben ser descartadas
al ingreso del paciente y una vez lograda la estabilidad he- de forma sistemática y tratadas con rapidez.
modinámica, es de gran valor diagnóstico y terapéutico en Debe administrarse oxígeno a alto flujo y si es necesario
el caso de la pérdida digestiva de sangre. asistir la ventilación en forma mecánica. En este último caso
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deben evitarse altas presiones positivas en la vía aérea, ya a) Soluciones cristaloides

que dificultan el retorno venoso y empeoran el shock.
Soluciónfisiológica:Debido a su disponibilidad y re-
INFUSIÓN lativo bajo costo es una de las soluciones, junto al Rin-
ger lactato, más utilizadas en los servicios de emergencia.
En los pacientes con hipovolemia severa está indicada la re- Contiene 9 g/1 de cloruro de sodio, 154 mEq/L de cloruro e
pleción rápida defluidosa través de dos dispositivos intra- igual cantidad de sodio y un pH de 6. Atraviesa fácilmen-
venosos cortos y de gran calibre. Esta medida puede preve- te la membrana celular y se distribuye tanto en el plasma
nir la isquemia tisular y el desarrollo de shock irreversible. como en el espacio intersticial". En enfermos quirúrgicos,
Tres puntos deben ser considerados para la reposición: la infusión de 1 000 mi de soluciónfisiológicaaumenta el
• Tipo de solución volumen plasmático en 180 mi (18%).
• Velocidad de infusión
Ringer lactato: Contiene 6 g/L de sodio, 130 mEq/L de
• Necesidad de la administración de bicarbonato. sodio, 109 mEq/L de cloruro, 4 mEq/L de potasio, 3 mEq/L
de calcio y 28 mEq/L de lactato, siendo el pH de 5,1. Su
Tipo de solución capacidad para expandir es similar a la de la solución fi-
La elección del fluido de reemplazo depende del tipo de siológica (18%).
pérdida. La sangre está indicada en la hipovolemia por
sangrado. En este caso no es necesario aumentar el hema- Solución hipertónica: Recientemente ha surgido un
tocrito por encima de 35%. Cifras mayores no mejoran el gran interés por el empleo de este tipo de soluciones. La
transporte y pueden aumentar la viscosidad, comprome- ventaja de las mismas radica en la menor cantidad de so-
tiendo la circulación capilar. lución que debe administrarse para lograr una adecuada
Tanto las soluciones salinas isotónicas como las que reanimación. Esto se debe a que producen una infusión
contienen coloides pueden ser utilizadas para reponer el de agua endógena desde el espacio intracelular al extra-
déficit defluidoextracelular. celular. Además de sus efectos osmóticos, ejercen efecto
Muchos proponen la administración de cristaloides, ya inotrópico positivo y vasodilatador periférico directo. Con
que sostienen que el shock persistente deteriora el inter- esta solución también se han constatado cambios inmuno-
cambio iónico celular y produce un marcado incremento lógicos como disminución de la adherencia de los leucoci-
de cloro y sodio intracelular. Dicho aumento provoca un tos al endotelio, disminución de la respuesta inflamatoria
gradiente osmótico que atrae agua desde y hacia el interior pulmonar y un mayor equilibrio de citoquinas luego del
de la célula, y agrava de este modo la hipovolemia. shock hemorrágico. Todos estos efectos podrían asociarse
Otros prefieren utilizar soluciones coloidales para me- con una mejor evolución. La principal desventaja de esta
jorar rápidamente el volumen minuto y la provisión de oxí- solución es el riesgo de hipernatremia. Valores de sodio
geno a los tejidos con menor riesgo de hipoalbuminemia > 160 mEq/L producen deshidratación cerebral que puede
por dilución y de distrés respiratorio del adulto. ser fatal.
Sin embargo, una serie de estudios controlados ha fa-
llado en demostrar esas ventajas teóricas de los coloides. b) Soluciones coloidales
En un metanálisis de 55 estudios sobre 3 000 pacientes crí-
ticos, donde los enfermos fueron randomizados para reci- Sangre: La transfusión de sangre total, debidamente
bir tratamiento con albúmina o cristaloides, no se hallaron clasificada y estudiada serológicamente, es de elección en
beneficios ni disminución en la mortalidad en el grupo que el shock hemorrágico (Hto < 30% o Hb < 7 g/dL). En esa
recibió albúmina. circunstancia el contenido de Hb es importante para man-
Otra revisión sobre 26 estudios controlados, donde se tener el transporte de oxígeno, sobre todo si existe disfun-
comparó la resucitación con cristaloides y coloides, de- ción cardíaca. Debe recordarse que la sangre no siempre
mostró que el último grupo tuvo un incremento en el riesgo está disponible, es costosa y tiene riesgos: intoxicación por
absoluto de mortalidad del 4%. citrato, incompatibilidad, infecciones bacterianas, hepati-
Las soluciones coloidales tampoco son más eficaces tis, Chagas, brucelosis, SIDA, etc., anafilaxia y hemolisis.
para preservar la función pulmonar. Esto se debe a la rela- La autotransfusión de sangre es una posibilidad cuan-
tiva alta permeabilidad del capilar alveolar a la albúmina do existe un hemotórax traumático de magnitud. En este
y a la elevada presión oncótica intersticial. Con la caída caso es posible recuperar la sangre a través de un tubo de
de la albúmina sérica se produce también una disminución toracostomía y con un dispositivo especial, filtrarla, anti-
de la albúmina intersticial pulmonar, por lo que la presión coagularla y volverla a transfundir.
oncótica transcapilar no se modifica de forma significativa
y, por lo tanto, no influye sobre el movimiento de líquidos. Plasma: Se entiende por tal a la porción fluida de una
A nivel periférico, donde la presión oncótica intersticial es unidad de sangre que ha sido centrifugada, separada y con-
menor que en el pulmón, el movimiento de líquidos es evi- gelada a -18°C dentro de las 6 horas de extraída. Su poder
dente y luego de la resucitación con cristaloides es común oncótico no ofrece ventajas con respecto a otras fracciones
la aparición de edemas importantes. proteicas sanguíneas, por lo tanto prácticamente no se uti-
Las soluciones cristaloides son tan efectivas como las liza como fluido de restitución. Se lo emplea sólo cuando
que contienen coloides, para reponer la pérdida de volu- es necesario restituir factores de coagulación y en ciertos
men. Si bien se requiere dos o tres veces más volumen para trastornos inmunes.
lograrlo, esto no es deletéreo ya que va dirigido a reponer
las pérdidas intersticiales. Albúmina: Es una proteína plasmática formada por
No obstante, en enfermos con escasa reserva tisular de 584 residuos aminoácidos. Es responsable del 80% de la
albúmina, como los ancianos y los desnutridos donde la presión oncótica capilar (POC) y se sintetiza en el hígado.
posibilidad edema pulmonar es mayor, deben preferirse las Su nivel parece estar controlado por osmorreceptores in-
soluciones con coloides.
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Shockc a r d i o g é n i c o/ Daniel Bagilet
N A
DEXTOSA 5% ISO^Ó N ICA HIPERTÓNICA ISOONCÓTICA HIPERONCÓTICA
No
No varía No
Tabla 23.2: Efectos iniciales de la de las diferentes soluciones
INFUSIÓN (ML) EXPANSIÓN (ML) DURACIÓN

CRISTALOIDES
1000 180
1 000 180
1 000 2 000
(1 2001mEq/L) 1 000 7 000
COLOIDES;
i 5% 1000 500 <24
i 25% 1 000 1 700 <24
1 000 500-700 <36 1

1000 600-800 <121
Dextrán 40 1 000 500-1 000 <6 horas

Dextrán 70 1 000 500-700 <24 horas
1000 500 <4 horas
Tabla 23.3: Capacidad de expansión de las dú
tersticiales hepáticos cerca de los sitios de síntesis. El 60%

se encuentra en los tejidos y el 40% dentro de los vasos,
siendo la concentración sérica de 3,5 a 5 g/dL. Como flui- ni
Y
La primera contiene 5 g en 100 mi de
y una POC de 20 mmHg, es de
cótica con el plasma. Es la que
el shock hipovolémico. La albúmina al 25% se
> que contienen 12,5 g de albúmina y 50 mi de dilu- lógica. Existen en el mercado dos presentac
la POC de esta solución es de 100 mmHg lo que la 70 (PM 70 000) y dextrán 40 (PM 40 000).
las periféricos. Debido a su

de líquido intersticial hacia
de un 0,5% e i
Hidroxietilalmidón: Es un
i de hidroxietilo para
plasma. Se presenta en solución al 6% (60 g/1) contenien-

do 154 mEq/L de cloruro de sodio, osmolaridad de 310 la
mOsmol/L, pH 4,5-5,5 y POC de 30 mmHg. En sujetos tic
normales se depura casi por completo del plasma en 2
(vida media de 17 horas). Su ^
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partículas por elriñony la reabsorción tubular de agua, que pueden inducir isquemia tisular y acidosis por vasocons-
produce el dextrán 40, dan como resultado una orina muy tricción.
viscosa (densidad 1 088), que predispone a la insuficiencia
renal aguda. Este efecto se minimiza utilizando soluciones CONTROL DE LA PÉRDIDA
cristaloides en forma simultánea.
El control de la hemorragia depende de la causa que la produ-
Poligelina: Es un producto derivado de la gelatina bovi- ce. Los sangrados por trauma, si son externos, pueden contro-
na, que se disocia por hidrólisis obteniendo polipéptidos que larse con compresión, pero si son internos requieren cirugía.
se polimerizan a través de un agente de enlace dando lugar a Los secundarios a fracturas de huesos largos pueden minimi-
nuevos coloides. Se presenta en el comercio en solución al zarse con tracción esquelética hasta su solución definitiva.
3% con oncosis similar a la plasmática. Al ser parcialmente En el caso de la hemorragia digestiva alta pueden em-
amónica, al igual que la albúmina, se distribuye en el espacio plearse somatostatina u octreótide, su análogo sintético, para
intravascular e intersticial y de allí retorna al plasma por vía disminuir el ritmo de sangrado. La videoendoscopia de ur-
linfática. Esta sustancia tiene una vida media de 4 a 6 horas y gencia en el sangrado incontrolable, o temprana dentro de
se elimina en 48 horas. Aumenta la presión arterial por volu- las primeras 12 horas si el paciente logra estabilizarse, per-
men infimdido y no por concentración de coloides. La polige- mite el diagnóstico exacto y la implementación de medidas
lina no afecta la función del riñon y, en caso de insuficiencia terapéuticas. En presencia de hemorragia recurrente luego
renal, se elimina en forma alternativa por el tubo digestivo y/o de dos tratamientos endoscópicos, inestabilidad hemodiná-
se degrada en forma metabólica. La vida media se prolonga mica o sangrado continuo, con necesidad de más de 3 trans-
en esta situación a 16,4 horas. Si no se rebasan los límites fusiones/día, debe plantearse la intervención quirúrgica.
aceptables de hemodilución, no existen alteraciones en la coa- Las causas ginecológicas de shock por sangrado -como
gulación ni en la función plaquetaria. Los efectos adversos embarazo ectópico, abruptio placentae, placenta previa,
son infrecuentes (0,001%), y se relacionan con manifestacio- etc.- requieren en general resolución quirúrgica.
nes dérmicas. Los antihistamínicos no deben utilizarse, salvo
que se sospeche liberación de histamina provocada por otra HIPOTENSIÓN PERMISIVA
droga diferente a la poligelina. La dosis estará determinada
por las necesidades clínicas, pero debe vigilarse el Hto, que La infusión agresiva de fluidos se recomienda en los pa-
en ningún caso debe descender de 25%. cientes inconscientes, con pulso radial inexistente y he-
morragias controlables. En heridas cerradas o penetrantes
Velocidad de infusión del tronco o del abdomen y hemorragias incontrolables
Para evaluar en forma comparativa el déficit del volumen una reanimación intensa con fluidos predispone a mayor
y la eficacia de la bomba cardiaca, se administran cantida- sangrado por aumento de la presión hidráulica, dilución
des limitadas de líquido y se realizan mediciones de PVC del coágulo y consumo de los factores de la coagulación.
o PCP cada 10 minutos, ajustando el aporte de fluidos al El cuidado prehospitalario de los traumatizados graves
resultado de dichos registros. con lesiones de tórax, abdomen o pelvis con sangrado im-
posible de controlar, consiste en canular una vena e infun-
VOLUMEN A dir pequeños bolos (250 mi de soluciónfisiológica)hasta
PVC PCP obtener pulso. El traslado del paciente a un centro donde
INFUNDIR
pueda realizarse el tratamiento definitivo nunca debe re-
<10 cmH 2 0 <11 mmHg 20 mL/min tardarse.
10-18 cmH 2 0 11-18 mmHg 10 mL/min
>18 cmHzO >18 mmHg 5 mL/min RESUMEN
Necesidad de bicarbonato El déficit de volumen puede acompañar a un gran número

En pacientes con marcada hipovolemia se produce acidosis de trastornos, y el reconocimiento temprano, la implemen-
metabólica por exceso de ácido láctico. Cuando el pH descien- tación de medidas diagnósticas apropiadas y el monitoreo
de de 7,10 puede requerirse el aporte de bicarbonato de sodio. adecuado permiten un tratamiento racional. La infusión de
No obstante debe hacerse con controles estrictos y conociendo sangre en el shock hemorrágico, de soluciones coloidales
que su eficacia en la acidosis metabólica es controvertida. en pacientes seleccionados y de cristaloides en el resto per-
miten corregir la hipovolemia, mejorar la perfusión tisular
BOMBEO y prevenir el shock irreversible asociado a la disminución
del tono vascular, caída de la resistencia periférica, estan-
Los vasopresores como la dopamina y la norepinefrina, por camiento de la sangre en los capilares y escasa o nula res-
lo general, no se utilizan ya que no corrigen el trastorno y puesta a los vasopresores.
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Shock hipovolémico / Daniel Bagilet
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24o SHOCK
CARBIOGÉNICO
DANIEL BAGILET
El (SC) es un; del 66% en los pacientes que

ocurre entre el 6 y el 7% de los pacier eron hipotensión y del 43% en los que no la tuvie-
miocardio (IM). Aparece por lo general , ho- (p<0,001). A su vez, los enfermo:
ras, con menos frecuencia dentro de la la y de hipoperfusión 1
sólo en pocas ocasiones luego de ese período. El
SIGNOS DE BAJO GASTO CARDIACO
infartos tipo Q y
para la aparición de este tipo de
El SC es la principal causa de muerte hospitalaria en
el 80 y el 90% pero en estudios más recientes se ha com- CONGESTIÓN PULMONAR

probado una reducción de la misma al 56-74%, tanto
los pacientes con IM tipo Q como no Q. Esta disminu partes de losj
con el mayor uso
aórtica y el
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OTRAS CONDICIONES RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
• Miocardiopatía en fase terminal La alteración del lleno ventricular y su magnitud se pueden

• Miocarditis evaluar en la radiografía de tórax. El grado I se manifiesta
B
Contusión miocárdica con redistribución delflujohacia los vértices, el II con ede-
• Bypass cardiopulmonar prolongado ma intersticial y el III con edema acinar. La mayoría de los
- Sepsis con depresión miocárdica severa pacientes sin antecedentes cardiológicos que sufren infarto
8
Obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo de miocardio y shock tienen una relación cardiotorácica
por: conservada.
- Estenosis aórtica
- Miocardiopatía hipertrófica ECOCARDIOGRAMA
• Obstrucción al llenado ventricular izquierdo por:
- Estenosis mitral Cuando se sospecha el SC, la evaluación debe comenzar con
- Mixoma auricular un ecocardiograma con Doppler. Esta técnica permite eva-
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Insuficiencia mitral aguda luar la función de ambos ventrículos y detectar complicacio-
8
Insuficiencia aórtica aguda nes mecánicas. Cuando por razones técnicas es imposible
realizar una correcta evaluación a través de un ecocardio-
grama transtorácico debe practicarse un transesofágico. Este
D I A G N Ó S T I C O S DIFERENCIALES último, a pesar de tener mayor rédito diagnóstico, no debe
incluirse como método inicial ya que en pacientes críticos
Es importante señalar que no todos los estados de no intubados puede acarrear algún riesgo.
shock que ocurren en el contexto de una isquemia
miocárdica aguda son de origen cardiaco. Los pacientes MONITOREO HEMODINÁMICO
con IM suelen tener diaforesis, náuseas y vómitos con
importante contracción de volumen e hipotensión, El diagnóstico de shock cardiogénico debe ser confirmado
que se corrigen rápidamente con el aporte de líquidos. mediante la inserción de un catéter en la arteria pulmonar.
Otros presentan reacciones vasovagales con inhibición Las recomendaciones para su utilización en la insuficien-
cardiaca y vasodilatación que requieren fluidos, atropina cia cardiaca y en el SC fueron publicadas por el American
y vasoconstrictores para su solución. Los enfermos con College of Cardiology en 1998.
infarto inferior pueden complicarse con distintos grados De acuerdo a las mediciones obtenidas, los pacientes
de bloqueo cardiaco y shock que deben ser tratados con con SC pueden dividirse en dos subgrupos:
rapidez con atropina o marcapaso externo. El síndrome
H
de Dressler puede provocar taponamiento cardiaco y ser Subgrupo I (Preshock)
causa de shock en el contexto de un evento coronario. Las - PCP 15 mmHg
arritmias, como la fibrilación auricular aguda o el ritmo - PAS 100 mmHg
de la unión acelerado, también pueden desencadenar - índice cardíaco 2,5 L/min/m2
shock y deben ser resueltas de inmediato. El embolismo • Subgrupo II (Shock)
pulmonar importante puede provocar SC por fracaso del -PCP >20 mmHg
ventrículo derecho. - PAS < 90 mmHg
Los pacientes con SIDA, inmunodepresión, tratamien- - índice cardíaco < 2 L/min./m2
to con esteroides o neoplasias pueden tener una insuficien-
cia suprarrenal no reconocida y desarrollar shock ante el
estrés del IM. TRATAMIENTO
Además, el infarto puede presentarse junto a otras con-
diciones clínicas graves -una hemorragia digestiva grave MEDIDAS GENERALES
con anemia aguda o una disección de la aorta proximai- o
ser desencadenado por ellas. La disfimción severa del ventrículo izquierdo y la hipoper-
En raras ocasiones medicamentos con efecto inotró- fusión producen hipoxemia y acidosis láctica que depri-
pico negativo, como los betabloqueadores o los calcioan- men aún más la función cardiaca y dificultan la respuesta a
tagonistas, pueden desencadenar shock en pacientes con los vasopresores como la dopamina y la norepinefrina. Por
infartos extensos y reserva cardiaca disminuida. lo tanto, la corrección de esos disturbios es una prioridad,
aunque a veces es muy difícil de lograr.
EVALUACIÓN D I A G N Ó S T I C A Acidosis
El exceso de ácido láctico, producto del metabolismo
ECG anaerobio, produce una marcada acidosis. En esa circuns-
tancia, el pH puede mejorar provocando hiperventilación
La forma de presentación electrocardiográfica más fre- con ventilación mecánica. El bicarbonato sólo debe ser
cuente es el síndrome isquémico agudo con supradesnivel empleado en el caso de acidosis severa, ya que puede agra-
del ST (IAM-Q) de localización anterior. Alrededor del 2% var la acidosis intracelular y la retención de líquidos.
puede presentar infradesnivel del ST (IAM-no Q). Es in-
frecuente pero de mal pronóstico la asociación de infarto Hipovolemia
de miocardio, shock cardiogénico y bloqueo de rama iz- La presencia de náuseas, vómitos, diaforesis y el empleo
quierda. La aparición de arritmias como extrasístoles vende diuréticos pueden provocar hipovolemia en los pacien-
triculares, taquicardia ventricular sostenida o no sostenida, tes con IM. El reemplazo de líquidos en esta situación debe
es habitual en el shock cardiogénico. hacerse considerando la PCP, saturación arterial de oxíge-
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no y el índice cardiaco. La PCP óptima es aquella con la clorhidrato en ampollas de 100 mg y 200 mg. La dosis de-
que se logra el más alto índice cardiaco y una saturación pende del efecto deseado.
mayor al 90%. Esta PCP por lo general oscila entre 15 y
20 mmHg. Norepinefrina. Actúa por efecto directo estimulando
Otras dos situaciones que requieren aporte de fluidos los receptores alfa y beta adrenérgicos, provocando ino-
son el shock secundario al infarto de ventrículo derecho, tropismo positivo y vasoconstricción. A bajas dosis predo-
donde son necesarias altas presiones de llenado para opti- mina el estímulo beta, aumentando el volumen minuto y la
mizar el flujo al ventrículo izquierdo y la hipotensión por presión arterial. Con mayores dosis predomina el estímulo
venodilatación, que suele producirse en el infarto inferior, alfa, produciendo intensa vasoconstricción y un perjudicial
aunque esta no representa un verdadero estado de shock. aumento del trabajo cardíaco. Los efectos indeseables son
entre otros: oliguria, hipovolemia, aumento de la isquemia
Medicación cardiaca y necrosis tisular local. La norepinefrina se pre-
La aspirina, heparina, vasopresores, lidocaína y otros me- senta como bitartrato en ampollas de 4 mi (1 mi = 1 mg).
dicamentos son utilizados con frecuencia en el SC. Debido La dosis usual es de 1 a 12 mg/min. Sólo debe utilizarse si
a que la perfusión hepática y renal en esta circunstancia es la dopamina no es eficaz.
insuficiente, el clearance de dichos medicamentos dismi-
nuye y, por lo tanto, las dosis deben reducirse. Dobutamina. Es una catecolamina sintética con estruc-
tura similar a la del isoproterenol, con acción inotrópica
a) Aspirina positiva y vasodilatadora. Esta droga produce estímulo de
La aspirina reduce la mortalidad en el IM y aunque su los adrenorreceptores alfa,, beta,, beta2 y depresión refle-
efectividad no fue estudiada en forma específica en el ja del tono vascular simpático por aumento del volumen
SC se recomienda su administración -160 mg por vía minuto. Este último efecto se acompaña de descenso de
oral. Cuando el enfermo es incapaz de ingerir, la table- la tensión parietal del ventrículo izquierdo y del consumo
ta de aspirina puede disolverse en agua y administrarse de oxígeno. Esta droga, al igual que otras catecolaminas,
a través de la mucosa oral o rectal. disminuye su eficacia con el tiempo debido a la reducción
de la cantidad de receptores y de la afinidad de la droga a
b) Heparina los mismos. Con su administración pueden aparecer arrit-
Si bien la heparina no fue evaluada en el SC existen mias aunque con menos frecuencia que con las otras ca-
razones para administrarla a dosis plena. La principal tecolaminas. La dobutamina se presenta como clorhidrato
es que en estos pacientes existe un estado de bajo flujo en ampollas de 250 mg. La dosis usual oscila entre 5 y 20
con altos niveles de fibrinógeno que predispone a la mg/kg/min Esta droga no debe utilizarse en presencia de
formación de trombos en el ventrículo izquierdo y en hipotensión por su efecto vasodilatador.
el sistema venoso profundo.
Milrinona. Es un inhibidor de la fosfodiesterasa con
c) Inhibidores de la glicoproteína Ilb/IIIa efecto inotrópico positivo y vasodilatador. No debe utili-
Estos inhibidores mejoran la evolución de los pacien- zarse con presiones arteriales limítrofes porque produce
tes con síndrome coronario agudo sin elevación per- hipotensión. La milrinona se presenta como lactato en am-
sistente del ST, mejorando la obstrucción micro vascu- pollas de 10 mg. La dosis usual oscila entre 0,35 y 0,75
lar. Uno de estos agentes, el eptifibatide, fue evaluado mg/kg/min.
retrospectivamente en un subgrupo del estudio PUR-
SUIT. El grupo que recibió el fármaco tuvo similar in- Levosimendan. Es un inhibidor de la fosfodiesterasa
cidencia de SC que el grupo que recibió placebo pero III que promueve la sensibilización de la miofibrilla por
menor mortalidad a los 30 días. el calcio intracelular. Tiene un mejor perfil de seguridad
que sus antecesores, la anrinona y la milrinona. Mejora los
d) Inotrópicos negativos parámetros hemodinámicos, en especial el gasto cardía-
Estas drogas pueden utilizarse con suma precaución co, la presión sistólica de la arteria pulmonar y la presión
en la etapa previa al shock, donde existe una severa telediastólica del ventrículo izquierdo, sin aumentar sig-
disminución del gasto cardíaco pero sin hipotensión. nificativamente el consumo de oxígeno. El estudio LIDO
Dentro de este grupo se incluyen: betabloqueadores y demostró mayor beneficio en la función cardiaca con levo-
bloqueadores de los canales del calcio. simendan que con dobutamina (28 vs. 15%) y una menor
mortalidad a los 6 meses (26 vs. 38%). Una notable ventaja
SOPORTE CIRCULATORIO farmacológica de esta droga fue que no produjo arritmias.
La dosis de carga es de 12-24 fig/kg en 10 min, seguida
Agentes farmacológicos de una infusión continua de 0,05-0,2 fig/kg/min ajustada
Dopamina. Tiene la ventaja de producir distintos efectos según respuesta.
según la dosis que se administre. En dosis de 0,5 a 3 mg/
kg/min produce estímulo dopaminérgico con aumento de Péptido natriurético (Nesiritide). Es un vasodilatador
la diuresis y de la natriuresis por vasodilatación de la arte- arterial y venoso, por lo que reduce la presión capilar pul-
ria renal e inhibición de la aldosterona. Si la dosis se au- monar y mejora la insuficiencia cardiaca. La dosis inicial
menta a 5-10 mg/kg/min se estimulan los receptores beta, es de 2 mcg/kg en bolo en 30 min. Seguido de una infusión
existe liberación de norepinefrina miocárdica endógena y de 0,01 mcg/kg/min. No debe utilizarse cuando existe in-
aumenta de este modo el inotropismo. A dosis mayores de suficiencia renal o hipersensibilidad a la droga.
15 mg/kg/min predomina el efecto alfa estimulante con
notable aumento de la resistencia periférica. Los efectos La utilización de agentes vasopresores, la secreción
indeseables son: arritmias, hipotensión, náuseas, vómitos, endógena de norepinefrina y de angiotensina II aumentan
cefalea y palpitaciones. La dopamina se presenta como el trabajo miocárdico y la PCP, y limitan la mejoría del
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gasto cardíaco. Por estas razones es preferible, si están apertura de la arteria coronaria relacionada con el IM en
disponibles, utilizar dispositivos mecánicos para el trata- pacientes con SC se correlacionó estrechamente con una
miento del SC. disminución en la mortalidad intrahospitalaria.
MARCAPASO TROMBOLISIS
Generalmente los bloqueos auriculoventriculares comple- Son acotados los datos sobre la eficacia de la trombolisis
tos tienen un QRS mayor de 120 mseg. y producen bradi- en los pacientes que presentan SC como presentación del
cardia con agravamiento de las condiciones hemodinámi- IM. La aparente limitación de la trombolisis estaría dada
cas, por lo que está recomendado colocar un marcapaso por la imposibilidad de esta para aumentar la presión de
transitorio. perfusión coronaria durante la infusión del trombolítico.
No existen estudios controlados sobre la eficacia y la se-
DISPOSITIVOS MECÁNICOS guridad de la combinación de BCA y trombolisis, pero hay
datos que sugieren su utilidad. La inserción y la permanen-
Los dispositivos mecánicos, como el balón de contrapul- cia del BCA en la arteria femoral en los enfermos que reci-
sación aórtico (BCA), tienen ventajas sobre el tratamiento ben este tratamiento deben ser estrechamente controladas
farmacológico ya que mejoran la perfusión coronaria y la por el riesgo de sangrado.
función cardiaca, reduciendo la isquemia y el trabajo del En el estudio GUSTO-I se pudo comprobar que la tPA
corazón. fue superior a la estreptoquinasa para reducir la mortalidad
y la aparición de SC en el IM. Sin embargo, en pacientes
Las recomendaciones para su utilización son: con SC como presentación del IM dicha diferencia no fue
evidente.
Clase I
1. SC que no revierte rápidamente con tratamiento far- ANGIOPLASTIA CORONARIA
macológico, como medida estabilizadora previa a la TRASLUMINAL (ACT)
coronariografía y revascularización
2. Insuficiencia mitral aguda o defecto septal secundario Existen datos alentadores sobre la utilización de ACT en
a IM, como medida estabilizadora previa a la angiogra- pacientes con IM complicados con SC. La ACT habitual-
fía y revascularización y/o reparación mente se practica en la arteria involucrada en el evento
3. Arritmias ventriculares recurrentes e intratables con agudo, pero en ocasiones es necesario realizarla en más de
inestabilidad hemodinámica un vaso. Una gran experiencia no controlada ha permitido
4. Angina post-IM refractaria previo a la angiografía y observar que los pacientes con SC tienen menor mortali-
revascularización dad a los 30 días si la ACT se realiza en forma precoz y tie-
Clase Ha ne éxito. Una estrategia agresiva con ACT temprana y si se
1. Signos de inestabilidad hemodinámica, pobre función requiere posterior revascularización, es el tratamiento más
del VI o isquemia persistente en pacientes con grandes efectivo para el SC secundario al IM. El soporte previo con
áreas de miocardio en riesgo BCA puede hacer que el procedimiento sea mejor tolerado.
No obstante, no se ha documentado una menor mortalidad
Clase Ilb intrahospitalaria con su empleo en pacientes con SC por
1. En pacientes con angioplastia secundaria exitosa o en IM sometidos a ACT.
aquellos con enfermedad de tres vasos para prevenir
reoclusión CIRUGÍA DE BYPASS CORONARIO (CBPC)
2. En pacientes con grandes áreas de miocardio en riesgo
con o sin isquemia activa. Como la mayoría de los pacientes con SC por IM tienen
enfermedad de 3 vasos, la CBPC se torna una estrategia
El BCA se inserta usualmente a través de la arteria terapéutica crítica. La cirugía logra disminuir la mortali-
femoral y se ubica en la aorta torácica, distal a la arteria dad cuando se la practica durante la hospitalización. En 22
subclavia izquierda. El balón se infla y se desinfla en for- estudios publicados con datos sobre 370 pacientes se halló
ma sincrónica con el ciclo cardíaco y logra de este modo una mortalidad del 36% con CBPC durante la internación.
aumentar elflujodiastólico coronario y sistémico así como Si bien podría pensarse que esto estuvo influido por el cri-
disminuir la impedancia aórtica. Ambos mecanismos tien- terio de selección de los enfermos para la cirugía, en el
den a aumentar el índice cardiaco y la presión diastólica. estudio SHOCK la mortalidad fue similar y los pacientes
El BCA ha demostrado ser útil para aumentar la perfu- fueron operados en situación de emergencia.
sión en pacientes con SC refractarios al tratamiento farma-
cológico. A pesar de esto, la mortalidad sigue siendo alta
cuando sólo se emplea el BCA, ya que no logra incremen- r e s u m e n
tar elflujoen regiones distales a oclusiones críticas.
La conducta frente al SC consiste en el diagnóstico tem-
REPERFUSIÓN O prano, la corrección de las alteraciones metabólicas y la
REVASCULARIZACIÓN CORONARIA evaluación al lado de la cama mediante ecocardiografía.
La colocación posterior de un catéter de Swan-Ganz para
El empleo de estrategias dirigidas a lograr la reperfusión el monitoreo hemodinámico es imprescindible para guiar
coronaria ha permitido mejorar la sobrevida en el SC. el tratamiento con vasopresores. De estos, la dopamina es
No existen aún estudios controlados que puedan determi- el de elección, reservando la norepinefrina para los pa-
nar los beneficios de una estrategia de reperfusión sobre cientes con hipotensión persistente. La dobutamina pue-
otra. No obstante, datos de observación mostraron que la de emplearse en los casos de bajo índice cardíaco y alta
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PCP pero sin hipotensión sistémica. La revascularización sores debe reservarse como último recurso, en caso de no
temprana (ACT o CBPC) con soporte mediante BCA es contarse con los medios para efectuar terapéutica de re-
la terapéutica de elección en los pacientes menores de 75 vascularización ni posibilidades de derivación a otro cen-
años. En enfermos añosos la conducta debe evaluarse en tro. Cabe resaltar que los trombolíticos son relativamente
cada caso en particular. Si no es posible un tratamiento ineficaces en enfermos con hipotensión y que los pacien-
de revascularización precoz debe intentarse la derivación tes que fueron sometidos a este tratamiento y lograron
del paciente a un centro de mayor nivel. La administra- sobrevivir deben ser estudiados con coronariografía para
ción de trombolíticos con soporte vigoroso con vasopre- eventual CBPC.
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25. SEPSIS Y
SHOCK SÉPTICO
JUAN CARLOS P E N D I N O
INTRODUCCIÓN idénticas y de este modo se lograran resultados que han

demostrado mejorar la sobrevida en forma significativa.
La sepsis severa es la segunda causa de mortalidad en las
unidades de cuidados intensivos, superada solo por los
eventos cardiovasculares. La mortalidad en el shock sép- Reseña h i s t ó r i c a
tico puede variar entre el 40-70%. La frecuencia de pre-
sentación de la sepsis está progresando, entre otras causas Hasta hace algunas décadas, se interpretaba a la sepsis
por el aumento del promedio de vida de la población y como un cuadro puramente infeccioso. Después se expe-
el incremento de infecciones con microorganismos mul- rimentó una mayor comprensión de su fisiopatología sur-
tirresisientes. Además, hay mayor número de pacientes giendo el concepto de la respuesta inflamatoria sistémica.
tratados con drogas inmunosupresoras y ha aumentado Este fenómeno implica la puesta en marcha de mecanismos
el porcentaje de cirugías prolongadas y de alto riesgo. Es homeostáticos que generan la liberación de mediadores
alarmante la existencia de proyecciones que infieren que que provocan una repercusión sistémica: vasodilatación,
los casos de sepsis se incrementarían en un 1,5% anual, trombosis y aumento de permeabilidad capilar entre otros.
esperándose para el año 2020 un promedio de 1 000 000 Esto genera una disminución en el transporte de oxígeno
de casos por año. a los tejidos, trastornos microcirculatorios y mitocondria-
Un consenso realizado hace más de una década por les que llevan a la disfunción celular y posteriormente al
el American College of Chest Physicians y la Society of fracaso de diferentes órganos. Hasta hace poco tiempo, el
Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) permitió utilizar único tratamiento brindado para la sepsis y el shock sép-
definiciones más adecuadas para la sepsis y el shock sépti- tico eran los antibióticos (ATBs), la remoción del foco
co (SS). (Tabla 25.1) El uso de un lenguaje común a partir séptico, los fluidos intravenosos, las drogas vasopresoras
de las definiciones del consenso permitió que los ensayos y el sostén de diferentes órganos (ventilación mecánica,
clínicos con nuevos tratamientos agruparan poblaciones terapias de reemplazo renal, etc). En la actualidad, un me-
Temperatura > 38° ó < 36°

Frecuencia cardíaca > 90 por minuto
Síndrome de respuesta Frecuencia respiratoria > 20 por minuto o PaC0 2 < 32 mmHg
inflamatoria sistémica (SRIS) Recuento de leucocitos > 12 000 /mm 3 ó < 4 000 /mm3 o la presencia
de más del 10% de elementos en cayado
(alteraciones agudas en ausencia de otra causa evidente de la misma)
Se define como la presencia de dos o más de los componentes del SRIS
Sepsis asociados con una infección documentada (cultivos positivos o pus
macroscópico)
Es la presencia de sepsis asociada a disfunción orgánica (oliguria,
Sepsis severa acidosis metabólica, confusión, hipoxemia, hipotensión con respuesta
a la administración de fluidos)
Forma clínica de mayor gravedad caracterizada por la presencia de
sepsis con hipotensión arterial, a pesar de una adecuada reposición de
Shock séptico (SS)
volumen (cuando el paciente se encuentra normotenso por el uso de
vasopresores también se debe considerar como SS).
Tabla 25.1: Definiciones del Consenso ACCP/SCCM
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jor conocimiento de la íisiopatología, de la cronología de sular promueve la formación de trombina y de coágulos

los acontecimientos y del manejo de un idioma común en de fibrina.
la sepsis han mejorado nuestra comprensión de la misma. Las CK y la trombina afectan la actividad fibrinolítica
Esto permitió aplicar no solo nuevos tratamientos, sino que al estimular la liberación, desde las plaquetas y el endotelio,
además hemos aprendido a utilizar los tratamientos tradi- del inhibidor-activador del plasminógeno 1 (PAI-1). Los tres
cionales, en la forma y en el momento adecuado. anticoagulantes naturales: proteína C activada, antitrombina
III (ATIII) y el inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI), se
ALGUNOS ASPECTOS RELACIONADOS CON encuentran disminuidos en la sepsis. La proteína C activada
LA EFECTIVIDAD DE LOS TRATAMIENTOS inactiva al factor Va y factor Villa e inhibe la síntesis de
PAI-1. La respuesta proinflamatoria y procoagulante puede
¿Por qué razón fracasaron algunos ensayos terapéuticos? ser amplificada por isquemia secundaria e hipoxia.
La efectividad de algunos tratamientos en sepsis puede La inmunosupresión que ocurre en estadios avanzados
estar asociada a la severidad del cuadro y su consiguiente de la sepsis, juega un papel importante en la evolución des-
riesgo de muerte. Por ejemplo, una droga con propiedades favorable de estos pacientes ya que la anergia, linfopenia,
antiinflamatorias podría ser efectiva en situaciones graves hipotermia e infecciones nosocomiales secundarias están
y contraproducente en situaciones de menor severidad. relacionadas con el deterioro de la inmunidad.
Muchos estudios en humanos se caracterizaron por la pre- El desarrollo de disfunción orgánica múltiple (DOM)
sencia de un porcentaje de mortalidad más bajo en el gru- puede estar relacionado en parte con la expresión de un
po control al ser comparados con estudios efectuados en fenotipo que se caracteriza por predominio de procesos
animales. No solo la tasa de mortalidad de los controles antiinflamatorios. La apoptosis de linfocitos y de células
es fundamental, sino que el rango de severidad debiera ser epiteliales de intestino y pulmón se relaciona con el proce-
amplio, de manera de poder estratificar a los pacientes en so de inmunodepresión y se encuentra desencadenada por
forma conveniente. Es probable que la inhibición de una CK proinflamatorias, células B y T activadas, lipopolisa-
respuesta inflamatoria letal pudiera ser beneficiosa en la cáridos y TNF-a.
sepsis grave. En cambio, interrumpir una respuesta infla- En síntesis, la liberación de mediadores proinflamato-
matoria en un cuadro de sepsis menos severo, puede llevar rios genera una serie de eventos que conducen a vasodila-
a un deterioro en la homeostasis, al inhibir una respuesta tación sistémica, depresión miocárdica, aumento de la per-
inmune beneficiosa. meabilidad capilar, inadecuada distribución de la microcir-
culación (shock distributivo), activación de la coagulación y
BASES FISIO PATO LÓ GI CAS de los leucocitos con producción de fenómenos trombóticos
e inflamatorios que interactúan entre sí. Esto trae apareja-
El proceso séptico se caracteriza por una respuesta inicial, do la hipoperfusión de distintos parénquimas con la conse-
caracterizada por la rápida puesta en marcha de la inmuni- cuente hipoxia celular y DOM. Esta última se manifiesta,
dad innata a través de receptores de reconocimiento (tool- por ejemplo, como insuficiencia renal aguda y síndrome de
like receptors) que interactúan con moléculas presentes en dificultad respiratoria aguda (SDRA) entre otros fracasos
microorganismos. Este proceso genera señales intracelula- orgánicos. Se destaca que en la sepsis, el síndrome de res-
res, produciendo la transcripción de moléculas proinfla- puesta inflamatoria sistémica (SRIS), que en definitiva es un
matorias como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), mecanismo destinado a controlar la infección, se desarrolla
las interleuquinas (IL) 1(3 y también de IL antiinflamato- en forma amplificada, incontrolada y no regulada.
rias como la IL-10. (Figura 25.1)
Las moléculas proinflamatorias favorecen la adhesión TRATAMIENTO
en neutrófilos y células endoteliales, produciéndose la ac-
tivación de las mismas. Se liberan mediadores que produ- Antibióticos
cen aumento de la permeabilidad vascular y producción El tratamiento antibiótico (ATB) debe comenzarse de in-
de óxido nítrico (ON), que es un poderoso vasodilatador, mediato, dentro de la primera hora de realizado el diag-
con un papel clave en los trastornos hemodinámicos que se nóstico de shock séptico y siempre por vía endovenosa.
presentan en la sepsis. Luego de obtener los cultivos apropiados se iniciará un
La inmunidad innata es amplificada por una respuesta tratamiento empírico cuya elección se basa en el presunto
adaptativa mediada por células. Se produce la liberación foco de la infección y en los patrones de susceptibilidad
de inmunoglobulinas por las células B. Hay sübgrupos de los microorganismos basados en estudios epidemioló-
de células T, que se modifican en la sepsis, por ejemplo gicos. En algunas circunstancias es necesario administrar
subgrupos de células T que secretan citokinas (CK) pro y en forma más rápida (en bolo) el ATB.
antiinflamatorias. La correcta selección de los ATBs tiene clara relación
Es bien conocido que en la sepsis la respuesta inflama- con la mortalidad. Por ejemplo, en pacientes críticos con
toria interactúa con la cascada de la coagulación, siendo infecciones de la comunidad y nosocomiales, el tipo de
la coagulación intravascular diseminada (CID) un evento ATB utilizado y la rapidez con la que se administraron tu-
frecuente. Es de destacar que normalmente, existe un deli- vieron impacto en la sobrevida.
cado equilibrio entre trombosis y fibrinolisis. El ATB utilizado debe ser de amplio espectro. Por lo
Las CK inflamatorias activan los fenómenos de la general se necesita una combinación de los mismos con
coagulación e inhiben lafibrinolisisgenerando trombina el objeto de tratar la mayor cantidad posible de microor-
capaz a su vez de activar una multiplicidad de vías infla- ganismos.
matorias. La proteína C activada es una proteína endógena La estrategia de utilizar en un principio ATBs de es-
que interviene en la modulación de estos fenómenos. pectro reducido, para evitar la selección de cepas resis-
En presencia de microorganismos y de algunas CK, tentes, no es adecuada en el inicio del shock séptico. Esto
como el TNF-a y las IL 1 y 6, se libera factor tisular a no excluye la posibilidad de modificar el tratamiento con
partir de los monocitos y células endoteliales. El factor ti- ATBs (desescalonamiento) o suspender alguno de ellos al
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Tratamiento de la sepsis y el shock séptico / Juan Carlos P endino
Activación de factores de coagulación

e inhibición de la fibrinolisis: generación
de trombina (CID)
T
Transcripción de CKs
PMN( J Plaquetas
—
citoplasmático proinflamatorias:
TNF-a, IL lp-IL-10 t>0
Activación de
macrófagos, PMN,
monocitos, plaquetas
Q Monocitos
y endotelio
Liberación de
w prostaglandinas
Incremento actividad leucotrientos
INOS y aumento de ON y oxidantes
Macrófago
Células endoteliales
Figura 25.1: Mecanismos fisiopatológicos de la sepsis
conocer el resultado de los cultivos. Se sugiere no conti- Resucitación inicial

nuar la combinación de ATBs por más de tres a cinco días Existen múltiples recomendaciones que enfatizan la ventaja
ya que de ese modo se pueden generar mecanismos de re- de utilizar protocolos para el tratamiento inicial del shock
sistencia antimicrobiana. Parece apropiado no administrar relacionado con la sepsis. Tan pronto como se presenten
cursos prolongados de ATBs, salvo ciertas circunstancias evidencias de deterioro hemodinámico o sospechas de hi-
como focos infecciosos no drenados, lenta evolución del poperfusión, como persistencia de hipotensión a pesar de la
cuadro, etc. administración defluidoso un aumento del ácido láctico en
Lamentablemente el porcentaje de hemocultivos po- sangre arterial > 4 mmol/L, el protocolo debe ser puesto en
sitivos no es mayor a un 50% por lo que en estas circuns- marcha de inmediato y dentro de las primeras seis horas
tancias la suspensión de ATBs podría ser riesgosa. En de iniciado se deben cumplimentar los siguientes objetivos:
estos casos la continuidad de esquemas con varios ATBs 1. Presión arterial media (PAM) > 65 mmHg
se basa en el buen juicio clínico aplicado a cada caso en 2. Presión venosa central (PVC) 8-12 mmHg*
particular. 3. Diuresis horaria > 0,5 ml/kg/hora
También es oportuno precisar que al tratarse de pa- 4. Saturación de oxígeno en sangre venosa central**
cientes críticos, con eventual disfunción hepática o renal (SvcO,) > 70% o Saturación de oxígeno en sangre ve-
y con volúmenes de distribución anormales, se deben co- nosa mixta*** (SvO,) > 65%
rregir las dosis y en lo posible medir concentraciones de
ATBs. * Valores de hasta 12-15 mmHg pueden ser más adecua-
dos en presencia de ventilación mecánica o distensión
Remoción del foco séptico abdominal.
Una vez reconocido el sitio anatómico relacionado con ** Sangre obtenida a través de un catéter posicionado en
el origen de la infección, debería ser removido tan rápido vena cava superior (VCS)
como sea posible y en un plazo no mayor de seis horas. *** Sangre obtenida a través de un catéter posicionado
Existen acciones específicas que se recomiendan se- en arteria pulmonar
gún el sitio de infección. Por ejemplo, durante una in-
tervención quirúrgica en un paciente con diagnóstico de Rivers, en uno de los artículos clásicos referidos a este
peritonitis apendicular, la apendicectomía constituye el tema, comunicó una mejora en la sobrevida aplicando el
proceso de debridamiento del foco séptico y la limpieza protocolo anterior. La importancia de este trabajo merece
de la cavidad abdominal, su drenaje. Otros ejemplos de algunos comentarios adicionales:
debridamiento lo constituyen la remoción de un catéter a) El grupo que recibió el protocolo de intervención rápi-
venoso o simplemente la aspiración de secreciones por el da (1,4 horas desde el ingreso a sala de emergencias)
tubo endotraqueal de un paciente con neumonía. tuvo un descenso en la mortalidad (30,5 vs. 46,5%) en
Debido al menor dañofisiológicoque se realizaría con comparación con el grupo asignado a tratamiento con-
el drenaje percutáneo de un absceso, se recomienda este vencional.
procedimiento en la medida que sea posible. b) Se implemento en una sala de emergencias y no en una
El control definitivo se establece, por ejemplo, cuando sala de terapia intensiva (remarcando el concepto de
se realiza una resección del sigmoides en una diverticulitis intervención temprana en su implementación).
complicada, o la amputación de un miembro en una gan- c) Para guiar el tratamiento se utilizaron los valores de la
grena gaseosa. Scv02 con el objetivo de alcanzar valores > 70%
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Figura 25.2: Algoritmo de Rivers para el manejo hemodinámico precoz del shock séptico. Los procedimientos
relacionados con la oxigenación y ventilación influyen en la SvcÓ2 al mejorar la SaÓ7 y disminuir el consumo
de 02 por los tejidos. Hb: hemoglobina; Svc07: Saturación de oxígeno en sangre venosa central; PVC: presión
venosa central, PAM: presión arterial media. *12 mmHg si se encuentra con ventilación mecánica, **transfundir; ***
mejorar oxigenación arterial.
La base racional para esto se fundamenta en que la sa- sangre y eventualmente drogas inotrópicas como dobuta-
turación de la hemoglobina (Hb) en sangre venosa mixta mina. (Figura 25.2) El protocolo de tratamiento propuesto
(Sv02) es un parámetro global de oxigenación tisular que por Rivers fue validado luego por otros investigadores.
refleja el balance entre aporte y consumo de oxígeno por
los tejidos. Debe tenerse en claro que la normalización de la pre-
La muestra de sangre para medir la Sv02 necesaria- sión arterial, en la sepsis severa y el shock séptico, bajo
mente debe ser obtenida de la arteria pulmonar. Si bien ningiin punto de vista constituye el punto final del trata-
los valores absolutos de la Scv02 son diferentes a los de miento del paciente séptico, solo es el paso inicial.
la Sv02 estas variables mantienen la misma tendencia, es Como puede verse, la expansión con fluidos es un pi-
decir, cuando aumenta una también lo hace la otra y vice- lar fundamental en la resucitación temprana en pacientes
versa. La ventaja de usar Scv02en lugar de Sv02 se basa en sépticos. Más allá de las 24 horas el beneficio disminuye;
su obtención más sencilla a través de un catéter colocado sin embargo, esto no significa que no sea necesario admi-
en VCS. En cambio, para obtener sangre venosa mixta, se nistrar fluidos. En ese caso, es mejor guiar esta terapéuti-
necesita un catéter colocado en la arteria pulmonar (CAP) ca con parámetros adecuados a tal efecto. Es importante
o catéter de Swan Ganz. destacar que una respuesta a losfluidosque provoque una
Si bien Rivers utilizó un catéter que efectuaba la medi- mejoría hemodinámica, se da solo en el 50% de los pa-
ción continua de la Scv02, se puede reemplazar este proce- cientes sépticos. Estrategias tales como las variaciones
dimiento por la extracción de sangre de un catéter venoso en la presión del pulso provocadas por la ventilación me-
convencional colocado en la VCS y la posterior medición cánica (interacción cardiopulmonar) o la elevación de los
de la ScvO,. miembros inferiores pueden predecir si el paciente tendrá
Cuando no se pueda medir la saturación de oxígeno o no una respuesta positiva a la expansión con fluidos.
(02) de la Hb, se sugiere medir la presión de 0 2 en una Estas maniobras se denominan dinámicas y se ha demos-
muestra de sangre venosa (Pv02), debido a que la satura- trado que son más confiables que el uso de la PVC y la
ción de 0 2 calculada y medida en sangre venosa puede ser presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP). Estos
diferente. Por lo tanto, se recomienda sustituir la Scv02 dos parámetros simplemente estiman las precargas del
por la Pv02 cuando la primera no pueda medirse. En este ventrículo derecho e izquierdo, respectivamente. Ambas
último caso el valor al que se desea llegar como meta en el reflejan presiones transmurales, es decir, que sus valo-
tratamiento es de aproximadamente 40 mmHg. res puede estar modificados por aumentos de la presión
La estrategia de Rivers se fundamentó en mantener es- intratorácica (ventilación mecánica, atrapamiento aéreo,
tos parámetros con el aporte de fluidos, transfusiones de derrame pericárdico, etc.).
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Además, las presiones no reflejan los volúmenes de fin Se insiste en que los beneficios del tratamiento son
de diástole que serían indicadores de precarga más útiles. mayores cuanto más rápidamente se instauren y se logren
La relación entre la PVC o la POAP y el volumen de fin los objetivos prefijados, esto es, un plazo no mayor de seis
de diástole de los ventrículos respectivos se alteran en el horas. Por lo tanto, en ese tiempo tan limitado es proba-
paciente crítico. ble que solo contemos con pocos elementos de monitoreo,
En la actualidad existen nuevas técnicas de monitori- aunque suficientes para lograr una satisfactoria reanima-
zación hemodinámicas que pueden medir el volumen mi- ción del paciente. Se sugiere, en consecuencia, la coloca-
nuto cardiaco (VM) en forma continua y además propor- ción de un catéter venoso central para medición de PVC y
cionan una información de la precarga a través de la deter- obtención de gases venosos y un catéter arterial para una
minación del volumen sanguíneo intratorácico y del agua adecuada medición de la PAM, ya que la medición de la
pulmonar extravascular (sistema PiCCO). El monitoreo de presión arterial con esfigmomanómetro (método indirecto)
la microcirculación ha adquirido en los últimos tiempos un subestima los valores obtenidos con la forma directa. Ade-
destacado papel en el manejo de la sepsis severa. más, de este modo la medición de la PAM es inmediata y
Una vez que se ha cumplimentado el tratamiento tem- reproducible. Estos catéteres, a su vez, permiten la extrac-
prano, es posible que la situación hemodinámica del pa- ción de sangre arterial, a menudo requerida para análisis de
ciente no esté del todo comprendida, o que la resucitación gases en sangre, pH y lactato.
inicial no sea satisfactoria. La necesidad de altas dosis de Los balances de líquidos realizados en las primeras 24
drogas vasopresoras, los frecuentes desafíos confluidos,la horas carecen de valor, ya que siempre serán positivos y
presencia de signos de hipoperfusión como livideces u oli- consecuencia de la expansión confluidos.Lo mismo ocu-
guria o la necesidad de plantear un diagnóstico diferencial rre con la presencia de edemas, y que simplemente reflejan
entre edema de pulmón cardiogénico y no cardiogénico, el tratamiento con fluidos en una situación caracterizada
nos obligan en algunas oportunidades a plantearnos cuál por aumento de la permeabilidad capilar. El aporte exce-
es el estatus hemodinámico del paciente. En esos casos se sivo defluidossin un control adecuado más allá de las 24
puede recurrir a la colocación de un CAP. No se ha demos- horas puede no ser conveniente sobre todo en pacientes
trado que el uso rutinario del CAP cambie el pronóstico con injuria pulmonar aguda (IPA) ó síndrome de dificultad
del shock séptico. Pero también es cierto que se cree que respiratoria aguda (SDRA).
el beneficio de utilizar esta herramienta de monitoreo, se
encuentra en guiar un determinado tratamiento a través de Drogas vasopresoras
la información que brinda. Es necesario destacar la importancia de cumplir de inme-
diato con el objetivo previamente señalado: mantener una
Fluidos PAM >65 mmHg.
El tratamiento con fluidos puede realizarse en forma in- Es habitual observar en la práctica que, cuando se usan
distinta con cristaloides o coloides. No hay estudios que drogas vasopresoras, se comienza con dosis crecientes
demuestren impacto en la sobrevida con el uso de uno u hasta lograr el valor tensional prefijado. Esto debería ser
otro. De todos modos es conveniente precisar que cuando a la inversa, es decir, iniciar el tratamiento con dosis ma-
se administren cristaloides, el volumen necesario para pro- yores y luego ir decrescendo las mismas cuando la meta
vocar una respuesta hemodinámica es mayor que cuando fuese alcanzada. Por ejemplo, si la PAM es menor de 50
se utilizan coloides por el tiempo de permanencia de am- mmHg y nuestra droga de elección es la dopamina, se pue-
bos en el espacio vascular. Por otra parte, el costo de ios de comenzar con una dosis de 15-20 fig/kg/minuto, pero
coloides es mayor. en cambio, si los valores son de 50-60 mmHg, se puede
En la resucitación inicial del paciente séptico con com- comenzar a 10 p.g/kg/minuto.
promiso hemodinámico se administran en los primeros Si no se consigue el objetivo de la presión arterial
treinta minutos, 1 000 mi de cristaloides (solución de CINa deseada con la administración de fluidos en un tiempo
al 0,9% o solución de Ringer) o entre 300-500 mi de algún prudencial (20-30 minutos), se debe comenzar con drogas
coloide, como puede ser una poligelina. Es prácticamente vasopresoras de inmediato.
seguro que después de dicha expansión con volumen, se En pacientes con antecedentes de hipertensión arterial,
continuará con la administración defluidosen razón de los en especial si no está bien controlada, podría ser apropia-
trastornos hemodinámicos de la sepsis siendo necesario, en do mantener niveles de PAM algo mayores. Lo contrario
algunos casos, hasta diez litros de cristaloides en 24 horas. puede ocurrir en pacientes jóvenes, normotensos previos,
Es de destacar que el concepto de desafío de volumen donde los valores de PAM mencionados como objetivo de
no es igual al de administración defluidos.El desafío con resucitación inicial, pueden ser algo menores.
volumen consiste en proporcionar alícuotas de fluidos en No hay evidencia clara sobre la droga de elección en
un tiempo breve, con un estrecho monitoreo para evaluar el tratamiento del shock séptico, pero la noradrenalina y
una respuesta hemodinámica y evitar el edema de pulmón. la dopamina son las drogas recomendadas. De no conse-
Una conducta razonable es suspender la administración de guirse el efecto vasopresor esperado con ellas, se puede
fluidos si ocurre una elevación de la PVC o de la POAP. recurrir a drogas de segunda elección como adrenalina,
Es oportuno destacar que dichas presiones no garantizan vasopresina o fenilefrina. Pero dentro de estas tres dro-
que existan precargas adecuadas, porque son muchas las gas, la que primero debería seleccionarse es la adrenali-
variables que influyen en este particular, como se ha seña- na. Cada una de ellas tiene efectos teóricos que pueden
lado. Podemos considerar que, con fines prácticos tienen ser tenidos en cuenta a la hora de la elección del fármaco,
un carácter permisivo o limitante a la hora de decidir el pero que no tienen impacto en la sobrevida. Por ejemplo,
aporte de fluidos. la adrenalina produce importante taquicardia, aumento
Si bien la taquicardia en estas situaciones puede ser del lactato y deterioro de la perfusión del lecho esplác-
multifactorial, una disminución de la misma cuando se nico, pero esto no significa que los pacientes con shock
administran líquidos puede ser un parámetro indirecto de séptico vayan a tener una peor evolución por haber sido
mejoría circulatoria. tratados con adrenalina.
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En el shock séptico se habla de déficit relativo de vaso- produce efecto inotrópico y cronotrópico positivos," pero
presina, debido a que si bien los valores séricos pueden ser si predomina sobre los receptores beta, ocurre sobre todo
normales, se supone que en presencia de hipotensión debe- vasodilatación, por la presencia de estos receptores en el
rían ser mayores. Un reciente estudio (VASST), que com- músculo liso vascular.
paró noradrenalina sola versits noradrenalina más vasopre- Con la administración de dopamina a bajas dosis se ob-
sina, no mostró diferencias en los objetivos en la intención servan efectos sobre receptores dopaminérgicos provocando
de tratar pacientes. De todos modos, en el subgrupo de dilatación arteriolar renal, mesentérica y coronaria, aumento
pacientes con menor severidad hubo menos mortalidad en delflujorenal y disminución de la reabsorción de sodio. Con
los tratados con vasopresina, mientras que en los pacientes dosis mayores se favorece la liberación de noradrenalina,
más graves no hubo diferencias significativas. generando vasoconstricción arteriolar y venosa y aumentan-
Altas dosis de vasopresina pueden provocar isquemia. do la resistencia periférica y, por efecto betap incrementa el
La terlipresina puede ser una droga con similares efectos volumen minuto y el consumo de oxígeno.
a los de la vasopresina, aunque de mayor tiempo de dura- La noradrenalina tiene potente efecto agonista sobre
ción. los receptores betax y alfav A las dosis que habitualmente
Con respecto al uso de dosis bajas de dopamina parase usan en el shock séptico, se produce un aumento signifi-
protección renal, no hay evidencias que avalen esta con- cativo de la presión arterial y, en forma refleja, una dismi-
ducta. nución de la frecuencia cardiaca (reflejo vagal).
Es recomendable administrar las drogas vasopresoras La adrenalina es estimulante de receptores alfa{ alfa»
a través de un catéter venoso central. beta, y beta2, dependiendo de la dosis y de la vía de ad-
La respuesta a una droga catecolamínica depende ministración utilizada; en concentraciones plasmáticas
naturalmente de la dosis, pero en el shock séptico bajas su efecto predomina sobre los receptores beta2, a
existe una disminución del número y sensibilidad de los concentraciones mayores, su efecto predomina sobre los
receptores adrenérgicos (downregulation), por lo que las receptores alfax induciendo vasoconstricción y sobre los
dosis necesarias para lograr una respuesta determinada betax produciendo efecto inotrópico positivo, taquicardia
pueden ser mayores. Como guía general, se puede y arritmias.
comenzar con dopamina, dosis aproximada de 5 a 25 jig/ Algunos autores proponen el uso de fenilefrina cuando
kg/minuto o noradrenalina en dosis de 0,05 a 2 jig/kg/ existe taquicardia, ya que este vasopresor estimulante alfa¡
minuto, pero cuando se han alcanzado las dosis máximas produce estimulación de los receptores beta¡ solo en con-
propuestas y no se logran alcanzar o mantener los valores centraciones mucho más altas.
predeterminados de PAM (> 65 mmHg) se puede comenzar La dobutamina, que es una catecolamina sintética de-
con adrenalina y las dosis habituales se encuentran entre rivada de la isoprenalina, tiene gran afinidad por los recep-
0,05 a 2 jug/kg/minuto. tores beta y muy poca por los receptores alfar
El efecto inotrópico positivo betat se asocia a poco
Drogas inotrópicas efecto taquicardizante por tener menor efecto en el nodulo
Cuando nos referimos a estas drogas, en la práctica habi- sinusal. Los efectos vasoconstrictores de tipo alfa son de
tual hablamos en general de dobutamina. Se indica sobre escasa magnitud porque se cancelan los efectos opuestos
todo cuando hay evidencias de disfunción cardiaca refle- de los dos enantiómeros (el enantiómero negativo es po-
jada, por ejemplo, en el hecho de encontrar elevación de tente estimulante alfa¡ y el enantiómero positivo es blo-
PVC o POAP o de disminución del VM (recordar que un queante alfa¡).
VM bajo o por lo menos relativamente bajo, de acuerdo a Es importante destacar que, con respecto a las dosis re-
las necesidades metabólicas puede reflejarse en una Svc02 comendadas de drogas vasoactivas, muchas veces pueden
menor del 70%). Las dosis utilizadas están comprendidas lograrse efectos hemodinámicos con dosis mayores que las
entre 2,5 y 20 |ig/kg/min. máximas sugeridas.
Cuando se sospecha disminución del VM en presencia
de PAM controlada y de precarga adecuada, la dobutami- Bases fisiológicas y clínicas que justifican la
na constituye una droga de elección. Es necesario recordar reanimación precoz en shock séptico
que en la sepsis, el VM puede ser normal, bajo e inclu- Algunas observaciones experimentales, efectuadas hace
so elevado. Esta última situación se presenta en general, cuarenta años por Crowell y Smith, están relacionadas con
cuando las precargas están normalizadas. el tratamiento actual del shock. Sometieron a animales de
De acuerdo a un reciente trabajo, es indistinto utili- experimentación a un modelo de hemorragia donde se con-
zar la combinación de noradrenalina con dobutamina o trolaba la PAM manteniéndola en un valor de 30 mmHg y
adrenalina en el shock séptico cuando haya evidencias posteriormente se les reponía el volumen de sangre per-
de bajo VM. dido. Si esta reposición se efectuaba luego de cuarenta y
cinco minutos, la mayor parte de los animales moría. La
Aspectos relacionados con la farmacología explicación racional de este hecho surge del fenómeno de
de los agentes adrenérgicos vasoactivos la deuda de oxígeno. Esto ocurre cuando existe hipoperfu-
Tanto la dopamina como la noradrenalina y la adrenalina sión de cierta magnitud que provoca una disminución del
tienen diferentes grados de afinidad y eficacia sobre los consumo de oxígeno por los tejidos. Si esto se prolonga y
distintos subtipos de receptores adrenérgicos alfa y beta. no es corregida a tiempo y en forma adecuada, ocurre un
La estimulación de receptores alfa{ produce vasocons- daño microcirculatorio y celular que puede ser irreversible
tricción arteriolar y venosa, mientras que la estimulación pudiendo provocar la muerte.
de los receptores beta¡ en el corazón aumenta la fuerza El trabajo publicado por Rivers confirma, desde el
contráctil, el consumo de oxígeno, la frecuencia cardiaca, punto de vista clínico, la necesidad de un apuntalamiento
el automatismo y la conducción. En las arteriolas, la es- hemodinámico precoz. Si este tratamiento no se efectúa
timulación beta2 induce vasodilatación. Cuando el efecto en forma rápida, es probable que no tenga impacto en la
de un adrenérgico predomina sobre los receptores beta¡ se sobrevida.
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Corticoides se observó que la mortalidad no disminuía con el control

Hace dos décadas, los corticoides se emplearon a dosis al- estricto de la glicemia. De todos modos, se destaca una
tas por sus propiedades antiinflamatorias, pero sin demos- disminución en la morbilidad, menor incidencia de falla
trar su efectividad en el shock séptico. En la actualidad renal, destete del ventilador más temprano y menor es-
se conoce que en la sepsis y el shock séptico existe una tadía en la UTI. Es de considerar que los pacientes con
insuficiencia suprarrenal relativa, y esa fue la razón por lamenos de tres días de permanencia en la UTI y que esta-
que se recomendó el uso de dosis menores de hidrocortiso- ban asignados al grupo de tratamiento intensivo tuvieron
na, con el objetivo de implementar una terapia sustitutiva. una mortalidad mayor. Por el contrario, los que estuvieron
En el año 2002 se publicó un trabajo del grupo de internados más de cinco días con controles de glicemias
Annane donde se había demostrado que en pacientes con intensivos tuvieron una menor mortalidad. ¿Es posible que
shock séptico dependientes de vasopresores, la administra- para observar un beneficio en el tratamiento con insulina
ción de corticoides provocaba una disminución de la mor- se necesite mayor tiempo de internación? El estudio tiene
talidad, en particular, en aquellos que no eran respondedo- algunas limitaciones metodológicas y fue realizado en un
res a la corticotropina (insuficiencia suprarrenal relativa). solo centro. La recomendación de un control intensivo de
Se denominó relativa a la insuficiencia adrenal ya que se la glicemia en una UTI médica, puede ser controversial y
suponía que con independencia del nivel de cortisol plas- es difícil estimar, al momento de ser admitidos en la UTI,
mático existente, este era insuficiente en la situación del quiénes son los pacientes que tendrían una internación ma-
paciente con shock séptico. Se aconsejó el tratamiento con yor de cinco días como para que se beneficiaran con esta
hidrocortisona a dosis de 50 mg intravenosa (IV), cada seis estrategia. Estudios con mayor número de pacientes son
horas durante no más de siete días, si la prueba de estimu- necesarios para evaluar algunas de estas cuestiones. La in-
lación con corticotropina era negativa (no respondedores) sulina debiera administrarse por vía IV, ya que la absorción
y, suspender el tratamiento con hidrocortisona si la prueba subcutánea puede ser errática. Los controles de glicemia
era positiva (respondedores). deben ser frecuentes, incluso horarios y existen diferencias
Algunos autores recomiendan que si dentro de las 24- cuando el monitoreo se realiza mediante determinaciones
48 horas de comenzada la administración de corticoides no de glicemia capilar versus plasmática.
hay mejoría en los registros de presión arterial (por ejem- Con respecto al riesgo de hipoglicemia, un recien-
plo, la posibilidad de disminuir significativamente la dosis te ensayo -el estudio alemán VISEP (Efficacy of Volume
de drogas vasopresoras) podría suspenderse la administra- Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis)- fue
ción de los esteroides. El tratamiento con corticoides en suspendido porque el 12% de los pacientes desarrolló hi-
sepsis desató controversias, porque pocos estudios demos- poglicemia. Es de destacar que los pacientes en coma o
traron que el uso de bajas dosis de esteroides disminuía la con sedación pueden no tener manifestaciones clínicas de
necesidad del uso de vasopresores y sólo un estudio bien hipoglicemia. Incluso el protocolo de Leuven, aplicado en
diseñado demostró disminución en la mortalidad. las UTI de pacientes con patologías médicas, se asoció a
Por esta razón se decidió comenzar el estudio CORTI- una tasa de hipoglicemia tres veces mayor que las observa-
CUS (Corticosteroid Therapy of Septic Shock), donde sedas en el estudio original. Tal vez sea necesario un sistema
compara el uso de corticoides versus placebo en pacientes de monitoreo continuo de la glicemia para poder efectuar
con shock séptico. Recientemente, se conocieron las con- controles estrictos en pacientes críticos.
clusiones de este estudio, donde no se demostró una dismi- Un reciente estudio multicéntrico y realizado en una
nución de la mortalidad. Esto contrasta con los resultados población mixta de pacientes, el GLUCONTROL (Com-
del estudio de Annane, aunque es de destacar que en este, paring the Effects of Two Glucose Control Regimens by
los pacientes tenían una situación de mayor gravedad y el Insulin in Intensive Care Unit Patients) fue suspendido
tratamiento fue administrado más precozmente que en el es- porque un análisis interim no mostró diferencias en la
tudio CORTICUS. Se deduce que el uso de la hidrocortisona mortalidad.
en shock séptico pudiera restringirse a pacientes con mayor El reciente estudio NICE-SUGAR (Normoglycaemia
deterioro hemodinámico, como los del grupo de Annane. in Intensive Care Evaluation and Survival Using Glucose
La Surviving Campaign Sepsis 2008 y otra task forcé Algorithm Regulation) demostró que el control intensivo
del American College of Critical Care Medicine sugierende la glicemia estuvo relacionado con mayor mortalidad.
el uso de hidrocortisona para los pacientes adultos con Por lo tanto, parece razonable en la actualidad tratar
shock séptico con pobre respuesta a fluidos y vasopreso- con insulina a los pacientes cuando la glicemia es mayor
res, pero no encuentran evidencia para hacer extensiva esta de 180 mg%y no hacerlo cuando es menor de 140 mg%.
sugerencia a la fludrocortisona. Esta recomendación se hace extensiva a otros grupos de
pacientes críticos.
Control de la glicemia
Las causas por las que existe hiperglicemia en el paciente Proteína C recombinante humana activada
crítico son múltiples y, desde el clásico estudio de G. Van Los tres anticoagulantes naturales -proteína C activada,
den Berghen (Protocolo de Leuven), se hizo evidente la ATIII y TFPI- se encuentran disminuidos en la sepsis. La
necesidad del control de glicemia en estos pacientes. Se formación de microtrombos juega un papel preponderan-
demostró menor mortalidad en pacientes quirúrgicos, ven- te en lafisiopatologíade la disfunción multibrgánica. Dos
tilados y un beneficio mayor en quienes estuvieran más de estudios en fase III con ATIII (KyberSept) y con TFPI (OP-
cinco días de internados en la unidad de terapia intensiva TIMIST) no demostraron una disminución de la mortalidad
(UTI). Estos hallazgos fueron confirmados luego en otras en sepsis. Los resultados con proteína C activada fueron
publicaciones. El beneficio estaría dado en el control de la diferentes y existen algunas causas que explican estas dife-
glicemia con independencia de la dosis de insulina necesa- rencias con otros tratamientos que modifican las vías de la
ria para alcanzarlo. coagulación y de los procesos antiinflamatorios.
En un reciente estudio del grupo de Van den Berg- La proteína C recombinante humana activada (rhAPC)
he, efectuado en una UTI de pacientes no quirúrgicos, produce efecto inhibitorio sobre el factor Va y Villa, limi-
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tando de ese modo la generación de trombina y, por lo tan- con rhAPC y placebo, en lo que a términos de mortalidad
to, ejerce un efecto anticoagulante. Además, rhAPC inhibe se refiere. También se evaluó la seguridad de la rhAPC y la
al PAI -1, ejerciendo efecto profibrinolítico. incidencia de trombosis venosa profunda (TVP). Este estu-
El complejo trombina-trombomodulina es un potente dio demuestra que no hay riesgo en la coadministración de
activador del inhibidor de fibrinolisis activado por trom- rhAPC y de heparina. De este modo se rechaza la hipótesis
bina (TAFI). El tratamiento con rhAPC previene la activa- de que la administración conjunta con heparina podía dis-
ción del TAFI. minuir el efecto de la rhAPC. Además no se observó una
El efecto antiinflamatorio de rhAPC puede producirse incidencia de hemorragia grave entre los grupos placebo y
por inhibir la generación de trombina, pero también en for- heparina, pero sí de sangrados leves.
ma directa al atenuar el efecto del TNF-a sobre las células Recientemente se reportó en pacientes sépticos trata-
del endotelio, disminuyendo la producción de IL-1 e IL-6. dos con rhAPC una mejoría en la microcirculación. No se
De esta forma se previene la activación de neutrófilos y se conoce la razón pero podría deberse a disminución en el
inhibe el rodamiento (rolling) de los leucocitos. Los mo- rodamiento y adherencia de los leucocitos a los capilares.
nocitos están en parte involucrados en estos fenómenos, ya Han surgido algunas dudas sobre la efectividad del
que la activación del factor nuclear kappa B (FNKB) está rhAPC y esto se debería a algunos problemas en el diseño
relacionada con la inhibición del TNF-a en las menciona- de los trabajos: es probable que el efecto fuera sobreesti-
das células. mado en los pacientes con sepsis más severa debido a que
La actividad proinflamatoria de la trombina está me- el grupo placebo tenía enfermedades crónicas más graves.
diada por receptores activados de proteasas (PAR) -1, También se ha insistido en realizar un correcto balance en-
PAR-2 y PAR-3. Estos receptores proporcionan señales tre el riesgo y el beneficio del uso de esta droga, sobre todo
que relacionan los procesos de coagulación e inflamación por la posibilidad de sangrado y en especial en el paciente
modulando la activación de plaquetas y células endotelia- quirúrgico.
les. Al bloquear la generación de trombina, rhAPC reduce Están en marcha algunos estudios que arrojarán más
la actividad proinflamatoria mediada por esta. La rhAPC datos acerca de la utilidad ó no del rhAPC en la sepsis
suprime la actividad de FNKB, bloqueando de este modo la grave.
activación celular por trombina y CK y, en consecuencia,
la respuesta inflamatoria y apoptótica. La rhAPC ejerce Ventilación en Síndrome de dificultad
protección sobre la injuria apoptótica, independientemente respiratoria aguda (SDRA) e Injuria
de la activación de CK. pulmonar aguda (IPA)
El tratamiento con proteína C activada constituye el Esta situación es frecuente en la sepsis y forma parte de las
punto final de una serie de investigaciones donde se inten- fallas orgánicas mencionadas anteriormente.
tó modular la respuesta inflamatoria sin éxito. El estudio Después de algunos trabajos que sugerían utilizar vo-
PROWESS demostró que el uso de rhAPC en sepsis se- lúmenes corrientes o tidal (VT) bajos, el Instituto Nacional
vera se relacionaba con una disminución de la mortalidad. de la Salud de Estados Unidos (NIH) efectuó un estudio
Cuando se realiza una estratificación para el análisis de los multicéntrico, donde se compararon VT de 6 ml/kg y VT
resultados, se observa que la droga es más efectiva cuanto de 12 ml/kg. El grupo ventilado con VT bajos tuvo menor
más grave es la situación del paciente (escore de severidad mortalidad. A pesar de estos resultados, esta estrategia de
APACHE > 25) y a una edad superior a los 50 años. ventilación no ha sido de modo uniforme aceptada. Esto
El estudio ENHANCE mostró que la administración puede deberse a algunas razones como el diseño del pro-
de rhAPC dentro de las primeras 24 horas en que se detecta tocolo. Se sugirió que la diferencia en los resultados no
la primera disfunción orgánica fue más beneficiosa que si estaban dados por utilizar bajos VT, sino por un efecto de-
se administraba después de ese lapso. letéreo al ventilar con VT mayores.
Desde el estudio ADDRESS (Administration of Dro- En general, existe consenso de que la disminución de
trecogin Alfa (Activated) in Early Stage Severe Sepsis) la mortalidad del SDRA/IPA, en las últimas décadas, está
se sugiere no utilizar rhAPC en pacientes con riesgo de relacionada al uso de VT menores. En la actualidad, no
muerte menor, como aquellos que presentan un solo fallo quedan dudas de que no se pueden usar VT elevados.
orgánico o con un escore APACHE < 25. En cuanto al valor de PEEP (Positive End Expiratory
Hay que tener presente que esta droga es en definiti- Pressure = presión positiva final de espiración) estrategia
va un anticoagulante y que puede provocar hemorragias utilizada a fin de mantener alvéolos abiertos, el estudio
aunque su incidencia es baja. La incidencia de sangrado ALVEOLI {Assessment ofLow Tidal Volume and Elevated
es mayor cuando hay predisposición (plaquetopenia, pro- End-Expiratory Pressure to Obvíate Lung Injury) determi-
longación de tiempos de protrombina, úlceras del tracto nó que los pacientes ventilados con un VT de 6 ml/kg y una
digestivo, trauma, etc.). presión meseta (platean) no mayor de 30 cmH.,0, asigna-
La FDA (Food and Drug Administration) de los Esta- dos a niveles bajos o elevados de PEEP, tuvieron la misma
dos Unidos recomendó un estudio en fase IV para evalua- evolución. Podría existir un beneficio con el uso del PEEP,
ción de la efectividad de la rhAPC en algunos subgrupos de acuerdo a la capacidad de reclutamiento alveolar que
específicos. hubiera. Tal vez los pacientes con alto potencial de recluta-
Se postuló que la proteína C activada puede estar in- miento se beneficiarían más con niveles de PEEP mayores
hibida por el inhibidor de la proteína C cuando a los pa- que pacientes con bajo potencial de reclutamiento.
cientes se les administraba heparina para la prevención de En lo que respecta al uso de fluidos en el SDRA, re-
trombosis venosa profunda (TVP). Como condición de la cientemente se publicaron los resultados de un estudio,
FDA, se llevó a cabo el Xigris and Prophylactic HepaRin donde se comparan estrategias liberales y conservadoras
Evaluation in Severe Sepsis (XPRESS). Es un estudio en del tratamiento con fluidos. Se sugirió, de acuerdo a los
fase IV que, como objetivo primario, se disponía a demos- resultados, que se debe ser conservador a la hora de uti-
trar que los pacientes sépticos tratados con rhAPC y hepa- lizar tratamientos con líquidos en estos pacientes. Dichos
rina tendrán una evolución equivalente a aquellos tratados resultados se basan en mejoría de los parámetros de oxige-
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1. Comenzar tratamiento ATB dentro de la hora de la sospecha de sepsis

2. Plantearse como objetivo inicial una PAM no < 65 mmHg. Si esto no se logra con fluidos en un plazo
de 20 minutos, empezar con drogas vasopresoras
3. Utilizar como guía de tratamiento la PVC (8-12 mmHg) y los valores de saturación en sangre venosa
central (no menor de 70%)
4. La Hb no debería ser menor de 8g% (al menos en las primeras 6 hs.) y la Sa0 2 no menor de 93%
5. Controlar que la diuresis no sea menor de 0,5 ml/kg/hora
6. Utilizar hidrocortisona en pacientes hipotensos con escasa respuesta a fluidos y drogas vasopresoras
7. La glicemia no debería superar valores de 180 mg% y no se aconseja buscar valores de euglicemia
8. La rhAPC pudiera ser útil en pacientes graves (APACHE >25), mayores de 50 años de edad y
con evidencias de dos fallas orgánicas. El tratamiento debe ser instituido precozmente y cuando no
existan contraindicaciones.
Tabla 25.2: Recomendaciones en el tratamiento de la sepsis severa y shock séptico
nación, menos tiempo de ventilación mecánica y ausencia hay algún riesgo de hemorragia. Para realizar un procedi-
de disfunción en otros órganos, cuando se utiliza una estra- miento invasivo, debe haber un recuento de plaquetas de al
tegia de restricción de líquidos. No hubo diferencias en la menos 50 000/mm3.
mortalidad entre los dos grupos de pacientes y se sugiere
que la administración de fluidos depende de un momento Otros
adecuado. Rivers sugiere que el tratamiento con líquidos Se recomienda un aporte nutricional adecuado, utilizando
pueden ser un amigo, cuando su administración es titulada si es posible la vía enteral. No hay evidencias para utili-
de forma adecuada en fases precoces de la resucitación, zar bicarbonato en el tratamiento de la acidosis láctica, por
pero que puede constituirse en un enemigo, en fases avan- lo menos con valores de pH >7,15. Se sugiere seguir las
zadas de un SDRA o IPA. pautas habituales para prevención de úlceras de estrés y
Es recomendable utilizar los sedantes en forma pro- para TVP. Con respecto a las terapias de reemplazo renal
tocolizada, de manera tal de emplear la cantidad mínima no hay diferencias entre la hemodiálisis convencional y la
necesaria, ya que su uso prolongado de los mismos está hemofiltración veno-venosa continua, aunque esta última
relacionado con mayor tiempo de ventilación y, en con- es mejor tolerada en los pacientes con inestabilidad hemo-
secuencia, mayor riesgo de complicaciones. También se dinámica.
sugiere que la posición de la cabecera de la cama sea no
menor a 30° para evitar la aspiración de contenido gástrico,Comentarios (ver Tabla 25.2)
especialmente cuando se administra alimentación enteral. Como regla general para el tratamiento del shock sép-
tico, se sugiere que en la primera hora del diagnóstico
Terapia transfusional se efectúen cultivos, se comience con ATBs, se realicen
La recomendación de mantener un hematocrito no menor determinaciones de gases, estado ácido-base y lactato,
al 30% es razonable dentro de las primeras seis horas de se administren fluidos y, eventualmente, vasopresores al
la reanimación del shock séptico. Luego de ese lapso se menos por un acceso venoso periférico. En la segunda
sugiere no transfundir a menos que el valor de la Hb sea hora la PAM debe tener un valor no menor de 65 mmHg
menor a 7g%. El valor de Hb recomendado es entre 7 y y se deben colocar catéteres arteriales y venosos centra-
9g%, a excepción de situaciones como isquemia miocár- les y, dentro de las seis primeras horas, la SvcO., debe-
dica, hemorragia aguda, hipoxemia severa y acidosis lác- ría ser no menor del 70%. En las siguientes 24 horas se
tica. El hecho de mejorar el transporte de 0 2 aumentando recurre a la terapia adjunta cuando esta sea necesaria.
el valor de Hb no necesariamente significa que aumente el Los intentos de reanimación con metas determinadas,
consumo de 0 2 . pasadas las 24 horas del diagnóstico de shock séptico,
No está aconsejado el uso sistemático de plasma fresco son inefectivos.
congelado solo por el hecho de encontrarse alteraciones de Es fundamental mencionar la importancia de las me-
laboratorio. Puede estar indicado si se planea un procedi- didas simples y útiles para prevenir infecciones y de ahí
miento invasivo o si hay sangrado. Lo mismo ocurre con la progresión de la sepsis. Algunas de ellas son el estricto
la transfusión de plaquetas. Está aconsejado con valores lavado de manos, el aislamiento de pacientes con infeccio-
menores de 5 000/mm3 independientemente del riesgo de nes producidas por gérmenes resistentes y una clara políti-
sangrado, o con valores entre 5 000-30 000/mm3, cuando ca en el uso de ATBs.
El autor desea agradecer la colaboración de los Pro-

fesores Alfredo Rovere y Jaime Grin, por la revisión del
tema "receptores adrenérgicos".
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26. ANAFILAXIÁ
GONZALO CHORZEPA
la SIGNOS Y SÍNTOMAS
rito o ( o uvula y, £ La anaf

) de los nes de i ; los que se in-
i de lar PIEL
s en hasta el 90%
de los casos por lo que este
CRITERIO 2
Dos o más de los siguientes

la exposición a un alergenc BOCA
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GASTROINTESTINAL MEDICACIONES CONCOMITANTES

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Náuseas La administración de ciertas medicaciones puede afectar
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Dolor abdominal cólico la respuesta del paciente al tratamiento y sus respuestas
- Vómitos compensatorias fisiológicas.
° Diarrea Los betabloqueantes, administrados por vía oral, tópi-
• Disfagia ca o parenteral, pueden disminuir los efectos de la adrena-
lina endógena o exógena a nivel del receptor beta y por lo
RESPIRATORIO tanto hacer que el paciente responda menos a la adrenalina.
a
Los IECA, y en menor medida los bloqueantes de los
Disfonía receptores de la angiotensina II, pueden interferir con los
8
Prurito nasal, congestión, rinorrea y estornudos mecanismos compensadores endógenos, haciendo que los
8
Prurito en conducto auditivo externo síntomas sean más severos o prolongados.
° Disnea, opresión torácica, tos, sibilancias Los bloqueantes alfa adrenérgicos pueden disminuir
el efecto de la adrenalina endógena o exógena a nivel de
CARDIOVASCULAR los receptores alfa, haciendo que los pacientes respondan
menos a la adrenalina.
8
Debilidad
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Síncope
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Dolor precordial EXÁMENES DE LABORATORIO
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Palpitaciones
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Hipotensión El diagnóstico clínico de la anafilaxia puede apoyarse en
concentraciones elevadas de histamina plasmática o tripta-
NEURO LÓGICO sa plasmática total.
8
Es muy importante obtener muestras de sangre para la
Ansiedad medición de estos mediadores de mastocitos y basófilos
8
Sensación de muerte inminente tan pronto como sea posible luego del comienzo de ios sín-
8
Cefalea tomas, debido a que las elevaciones son transitorias. Los
8
Confusión niveles de histamina plasmática hacen un pico entre 5 a
8
Convulsiones 15 minutos del comienzo de los síntomas de anafilaxia, y
luego declinan al nivel basal a los 60 minutos debido a su
OCULARES rápido metabolismo. La medición de este mediador puede
ser útil en casos de anafilaxia que ocurren dentro de un
8
Prurito periorbitario hospital, en la que se pueden recolectar muestras de sangre
8
Epífora poco después del comienzo de los síntomas. Sin embargo
8
Eritema conjuntival en los casos de anafilaxia que ocurrenfiieradel hospital los
niveles de histamina habrán retornado al valor basal para el
momento en que el paciente llega a la sala de emergencia,
ETIOLOGÍA por lo tanto deja de ser útil.
La muestra para medición de triptasa sérica o plasmá-
En general, pero no en todos los casos, está mediada por un tica total debe ser obtenida dentro de las tres horas del co-
mecanismo inmunológico, dependiente de IgE. mienzo de los síntomas, y su nivel elevado apoya el diag-
Las causas más frecuentes incluyen comidas (huevo, nóstico; pero si éste no esta elevado, no puede descartarse
leche, pescado, nueces), picaduras de insectos, medica- el diagnóstico clínico.
mentos (antibióticos, analgésicos, medios de contraste ra-
diológico), etc.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
FACTORES CONTRIBUYENTES Hay un gran número de enfermedades que deben ser con-
sideradas en el diagnóstico diferencial de la anafilaxia, por
Varias comorbilidades y medicaciones concurrentes pue- ejemplo: urticaria generalizada, angioedema, crisis asmá-
den afectar la severidad de los síntomas y la respuesta al tica, infarto de miocardio, crisis de ansiedad, shock de otro
tratamiento en los pacientes con anafilaxia. origen, etc.
COMORBILIDADES
TRATAMIENTO
El asma persistente, en especial si no está óptimamente
controlada, es un importante factor de riesgo para muerte La evaluación y el tratamiento rápidos son fundamentales
por anafilaxia, sobre todo en adolescentes y adultos jó- en la anafilaxia, ya que ésta puede causar la muerte rápi-
venes. damente. En un estudio se encontró que el tiempo medio
La enfermedad cardiovascular también lo es, en indi- de intervalo entre el comienzo de los síntomas y el paro
viduos de mediana edad y mayores, tanto como la EPOC y respiratorio fatal fue menos de 30 minutos en una serie de
una neumonía concurrente. más de 200 muertes por anafilaxia.
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Anafilaxia / Gonzalo Chorzepa
Las claves del manejo inicial son las siguientes: Los adultos deben recibir de 1 a 2 litros de solución
- Remover el antígeno sospechoso (por ejemplo, detener fisiológica, a una velocidad de 5 a 10 mi por kg, en 5 a
una infusión endovenosa de una medicación) 10 minutos, y repetir según necesidad. Se pueden requerir
• Llamar a un servicio de emergencia grandes volúmenes defluido(hasta 100 mi por kg).
• Administrar adrenalina intramuscular Se prefiere la solución fisiológica inicialmente, para
" Poner al paciente en posición supina (si lo tolera) los primeros litros, debido a que la solución de Ringer
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Administrar oxígeno lactato puede, en potencia, contribuir a la acidosis me-
• Administrar líquidos endovenosos tabólica y la dextrosa se extravasa con rapidez desde
la circulación al espacio intersticial. Los pacientes con
MEDIDAS GENERALES historia de enfermedad renal o cardiovascular deben ser
monitoreados con cuidado, evaluando respuesta clínica
Hay que tomar una serie de medidas de manera simultá- y buscando sobrecarga de volumen. En pacientes que
nea. En un principio, hay que asegurar la vía aérea, contro- requieren grandes volúmenes, los coloides (albúmina o
lar la respiración y la circulación, el estado de conciencia hetastarch) y cristaloides (solución salina) parecen ser
y revisar la piel. también efectivos.
Se debe administrar oxigeno 100% a un flujo de 6 a 8
litros por minuto por máscara facial. MANEJO FARMACOLÓGICO
El paciente debe ser colocado en posición de decú-
bito dorsal con las extremidades inferiores elevadas para El tratamiento farmacológico de la anafilaxia se basa en
maximizar la perfusión de los órganos vitales. Esto tam- extrapolación de terapias usadas en paro cardíaco y en
bién evita el síndrome del ventrículo vacío, en el que la asma, así como en ensayos no controlados en humanos
hipotensión severa lleva a un inadecuado llenado cardíaco de anafilaxia durante desafíos de picaduras de insectos
y actividad eléctrica sin pulso. y estudios de anafilaxia en modelos animales. No se han
Durante todo el episodio se debe hacer monitoreo del hecho ensayos randomizados, controlados que cumplan
estado cardiopulmonar, incluyendo la frecuencia cardíaca, con los estándares actuales para ninguna intervención
la presión sanguínea, la frecuencia respiratoria y la oxime- terapéutica. No se han hecho ensayos controlados con
tría de pulso. placebo para adrenalina, y es probable que nunca se ha-
En caso de anafilaxia refractaria al tratamiento inicial gan debido a consideraciones éticas en una enfermedad
el paciente debe ser ingresado en una unidad de terapia que puede matar en minutos y que demanda rápido tra-
intensiva sin demora. tamiento.
MANEJO DE LA VÍA AÉREA Adrenalina (epinefrina)

Es la droga de elección para la anafilaxia. Sus acciones far-
Uno de los pasos iniciales en el manejo de la anafilaxia es macológicas afectan los cambiosfisiopatológicosque ocu-
la rápida evaluación de la vía aérea del paciente. rren en la anafilaxia mejor que cualquier otra droga, dado
Se debe realizar una intubación de inmediato si el pa- que es la única que previene o revierte el broncoespasmo
ciente presenta marcado estridor o paro respiratorio, o ede- y el colapso cardiovascular. La omisión en el suministro
ma significativo de los tejidos de la cara o el cuello. temprano de adrenalina ha sido implicada en repetidas
En algunos pocos casos, una cricotiroidotomía pue- ocasiones en muertes por anafilaxia.
de ser necesaria para asegurar la vía aérea. La intubación
puede ser dificultosa en individuos en quienes el edema Acciones terapéuticas
deforma los reparos anatómicos de la vía aérea superior, Incluyen las siguientes:
y los intentos fallidos pueden dar lugar a su obstrucción • Efecto agonista del receptor alfa 1 adrenérgico: incremen-
completa y muerte. to de la vasoconstricción, incremento de la resistencia
vascular periférica, y disminución del edema mucoso
FLUIDOS INTRAVENOSOS • Efecto agonista beta 1 adrenérgico: Incremento del ino-
tropismo y cronotropismo
Se deben colocar dos catéteres intravenosos calibre 14 * Efecto agonista beta 2 adrenérgico: Incremento de la
a 16 para administrar de inmediato fluidos y medica- broncodilatación y disminución de la liberación de me-
ciones. diadores de la inflamación de mastocitos y basófilos
En la anafilaxia pueden ocurrir trasvasamientos masi-
vos de fluidos, debido a la permeabilidad vascular incre- Efectos adversos
mentada, con transferencia de hasta el 35% del volumen La adrenalina tiene un estrecho margen terapéutico (rela-
intravascular al espacio extravascular en minutos. Cual- ción riesgo-beneficio). En dosis terapéuticas y por cual-
quier paciente que no responda rápida y completamente quier vía, a menudo causa efectos adversos transitorios en
a la adrenalina inyectada debe asumirse que tiene deple- individuos de todas las edades. Estos incluyen: ansiedad,
ción de volumen intravascular, lo que causa hipotensión miedo, intranquilidad, cefalea, mareo, palpitaciones, pali-
persistente a pesar de una vasoconstricción máxima. Estos dez y temblor.
pacientes deben recibir resucitación con grandes cantida- Rara vez, en especial luego de sobredosis, puede lle-
des de fluidos. var a arritmias ventriculares, angina, infarto de miocardio,
En principio los adultos normotensos deben recibir edema pulmonar, incrementos marcados y repentinos de la
solución fisiológica a 125 mi por hora para mantener un presión sanguínea, y hemorragia intracraneal.
acceso venoso. Se necesita administrar mayores canti-
dades de volumen en pacientes con hipotensión ortos- Dosificación y administración
tática o respuesta incompleta a la adrenalina intramus- Hay encuestas que sugieren que hay una confusión per-
cular. sistente entre los médicos en relación a la dosis óptima de
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adrenalina y la vía de administración para el tratamiento Otros fármacos

de la anafilaxia. Las terapias adjuntas para el manejo de la anafilaxia inclu-
La inyección intramuscular (IM) es más recomendada yen antihistamínieos, broncodiiatadores, glucocorticoides,
que la subcutánea porque produce más rápidas concentra- glucagón y vasopresores.
ciones plasmáticas y tisulares de adrenalina.
Para adultos, la dosis recomendada de adrenalina acuo- A ntihistamínicos
sa (1 mg por mL) es 0,3 a 0,5 mg (0,3 a 0,5 mi) por dosis La adrenalina es la primera línea para el tratamiento de
única, inyectada por vía intramuscular en la cara externa la anafilaxia y no hay sustituto. A pesar de eso, los anti-
del muslo (vasto lateral externo). Este tratamiento puede histamínieos H, son las medicaciones más comúnmente
ser repetido a intervalos de 5 a 15 minutos. administradas en el tratamiento de la anafilaxia, indicando
En caso de que no se disponga de una ampolla de excesiva confianza en estos agentes, que deberían ser con-
adrenalina (por ejemplo en un consultorio médico), la siderados complementarios.
adrenalina puede ser administrada usando un autoinyec- Hay muy escasa evidencia para apoyar el uso de los
tor prellenado, por vía intramuscular, en el vasto lateral antihistamínieos H, en el tratamiento de emergencia de
externo. la anafilaxia. Una revisión sistemática de la literatura no
La aguja usada en adultos debe ser de un largo ade- encontró ningún ensayo randomizado controlado, demos-
cuado para alcanzar el músculo debajo del tejido adiposo trando su efectividad. Los antihistamínieos H, alivian el
subcutáneo. prurito y las ronchas. Estas medicaciones no alivian la obs-
Los pacientes que no respondan a la inyección intra- trucción de la vía aérea superior o inferior, los síntomas
muscular inicial de epinefrina y resucitación con fluidos gastrointestinales o el shock y, en dosis estándar, tampoco
pueden no estar perfúndiendo adecuadamente los tejidos previenen la liberación de mediadores de los mastocitos y
musculares y deberían recibir adrenalina adicional por in- basófilos.
fusión intravenosa. Esto ocurre más en individuos que se Es probable que la mejoría en los síntomas no cutá-
presentan con hipotensión profunda o síntomas sugestivos neos, que a veces es atribuida al tratamiento con antihista-
de shock inminente. Para adultos, la dosis para infusión in- mínieos, ocurra en cambio por la producción endógena de
travenosa de adrenalina es de 1 a 2 microgramos por minu- adrenalina y otros mediadores compensadores, incluyendo
to, titulado al efecto en la presión sanguínea con monitoreo otras catecolaminas, angiotensina II y endotelina I.
hemodinámico. Por lo tanto, los antihistamínieos H, deben ser usados
Si no se puede obtener un acceso venoso de inmediato, como agentes complementarios en la anafilaxia, con el
la adrenalina puede administrarse recurriendo a la admi- propósito de aliviar el prurito y las ronchas. Los siguientes
nistración endotraqueal (por el tubo). La eficacia de este son comúnmente administrados:
método se basa en una pequeña serie de pacientes que ex- • Difenhidramina: 25 a 50 mg vía intravenosa, que puede
perimentaron paro cardiaco. ser repetido hasta una dosis máxima de 400 mg.
Para adultos 3 a 5 mL de adrenalina acuosa (de la pre- • Antíhistaminicos de segunda generación (específica-
paración de 0,1 mg por mL) se puede instilar por vía en- mente cetirizina o levocetirizina): son preferibles para
dotraqueal. la terapéutica oral sobre los agentes de primera gene-
ración (por ejemplo difenhidramina, clorfeniramina e
Situaciones que reqiñeren precaución hidroxicina). Estos nuevos agentes comienzan a actuar
No hay ninguna contraindicación absoluta para el uso de en una hora, y es menos probable que causen sedación
adrenalina en la anafilaxia. Hay, sin embargo, un subgrupo o afecten el desempeño psicomotor y la habilidad para
de pacientes que teóricamente estarían ante un riesgo incre- conducir. Estos nuevos agentes no están disponibles
mentado de presentar efectos adversos durante el tratamien- para administración parenteral.
to con adrenalina, a pesar de que no son posibles los análisis • Antihistamínieos H7 Hay mínima evidencia para apoyar
riesgo-beneficio, y el juicio clínico es esencial: su uso en el tratamiento de emergencia de la anafilaxia,
• Pacientes con enfermedades cardiovasculares: la re- aunque no hay evidencia de daño. Si se usa, la raniti-
sistencia a administrar adrenalina debido al miedo de dina (50 mg) puede ser diluida en dextrosa al 5% hasta
efectos adversos cardiovasculares debería ser valorada un volumen de 20 mi y ser inyectada intravenosa en 5
teniendo en cuenta que, en la anafilaxia no tratada, minutos.
pueden ocurrir isquemia miocárdica y arritmias.
• Pacientes que reciben inhibidores de la monoamino oxi- Broncodiiatadores
dasa (que bloquean el metabolismo de la adrenalina) o Para el tratamiento del broncoespasmo que no responde
antidepresivos tricíclicos (que prolongan la duración a la adrenalina IM, se deben usar broncodiiatadores in-
de acción de la adrenalina) halados como salbutamol, según necesidad. Este no pre-
• Pacientes que reciben medicaciones estimulantes (por viene o alivia el edema mucoso en la vía aérea. El edema
ejemplo anfetaminas) o que abusan de la cocaína. mucoso se trata con los efectos alfa 1 de la adrenalina,
• Pacientes con ciertas condiciones preexistentes, como por lo tanto los broncodiiatadores se consideran una te-
cirugía intracraneal reciente, aneurisma de aorta, hi- rapia complementaria a la adrenalina IM. En centros de
pertiroidismo no controlado o hipertensión, u otras emergencia, lo más adecuado es el uso de salbutamol ne-
condiciones que pudieran ponerlo en mayor riesgo de bulizado.
efectos adversos relacionados con la adrenalina.
Hay que recordar que el riesgo de muerte o severa dis- Glucocorticoides
capacidad, por la anafilaxia en sí misma, usualmente so- No parecen ser útiles en el tratamiento de la anafilaxia agu-
brepasa esas preocupaciones. da. Sin embargo, estos agentes son dados a veces en forma
En conclusión, existe evidencia que favorece el bene- empírica con base en que podrían ayudar a prevenir las
ficio de la administración de adrenalina en la mayoría de reacciones bifásicas o prolongadas que ocurren en hasta el
las situaciones. 20% de los individuos, en las que los síntomas reaparecen
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Anafilaxia / Gonzalo Chorzepa
aproximadamente a las 8 horas del cuadro inicial. A pesar CUIDADOS LUEGO DE LA

de ello no hay evidencia satisfactoria publicada de que en RESOLUCION DEL CUADRO AGUDO
realidad tengan este efecto.
Si se dan, una dosis de metilprednisolona de 1 a 2 mg Los pacientes que han sido tratados con éxito por anafi-
por kg por día es suficiente. Si se inicia tratamiento con laxia, subsecuentemente requieren confirmación del des-
corticoides, este debe ser suspendido luego de 3 a 4 días, encadenante de esta, así como educación en anafilaxia para
dado que todas las reacciones bifásicas reportadas hasta reducir el riesgo de recurrencia.
ahora han ocurrido dentro de las 72 horas del inicio del No hay consenso en relación a la cantidad de tiempo
cuadro. óptimo, durante el cual un paciente que ha sido tratado con
éxito por anafilaxia debe ser observado previo al alta. Su-
Ghicagón gerimos lo siguiente:
Los pacientes que reciben beta bloqueantes pueden ser Algunos individuos con anafilaxia moderada (en es-
resistentes al tratamiento con adrenalina y pueden desa- pecial si los síntomas no respondieron enseguida al trata-
rrollar hipotensión refractaria y bradicardia. El glucagón miento con adrenalina) y todos los individuos con anafilaxia
debe ser administrado en este contexto porque tiene efec- severa deben ser internados en una guardia o en un hospital.
tos inotrópicos y cronotrópicos que no son mediados por Para pacientes con anafilaxia que se resolvió pronta y
los receptores beta. Una dosis de 1 a 2 mg administrada completamente con tratamiento, sugerimos un mínimo perío-
por vía endovenosa en 5 minutos es lo recomendado, lo do de observación de dos horas, que se les provea de un auto-
que puede ser repetido o seguido por una infusión de 5 a inyector de adrenalina (y se le entrene en su uso), en lugar de
15 microgramos por minuto una simple receta. Como se notó previamente, hasta el 20%
de los individuos pueden experimentar una recurrencia de los
Vasopresores síntomas, que suelen comenzar dentro de las 8 horas luego de
Los pacientes que tienen hipotensión persistente a pesar la reacción inicial, a pesar de que se ha reportado recurrencia
de la administración de epinefrina y fluidos endovenosos de los síntomas tan tardíamente como a las 72 horas.
deben recibir medicaciones vasopresoras adicionales, titu-
ladas según el efecto.
No hay evidencia definida para apoyar un vasopresor CUIDADOS AL ALTA
sobre otro en este escenario clínico. Las opciones incluyen
las siguientes: Todos los pacientes que hayan experimentado una anafilaxia
• Dopamina: 5 a 20 microgramos por kg por minuto deben ser mandados a su domicilio con un plan de acción de
a
Norepinefrina: 0,5 a 30 microgramos por minuto emergencia escrito que contenga información sobre la au-
• Fenilefrina: 30 a 180 microgramos por minuto toadministración de adrenalina. Se les debe dar un autoinyec-
A menudo se requiere monitoreo hemodinámico inva- tor o, si esto no es posible, una receta para que lo compren
sivo para guiar la terapia vasopresora. de inmediato. Se le debe recordar al paciente que tuvo un
tipo de alergia grave, que amenaza la vida y que puede tener
Errores en el tratamiento otros episodios de anafilaxia en el futuro. Se debe explicar
Errores importantes en el tratamiento de la anafilaxia in- la importancia de llevar la adrenalina en todo momento. Hay
cluyen no administrar adrenalina prontamente y la excesi- que aconsejar al paciente que se asegure de que su familia y
va confianza en los antihistamínieos y el salbutamol cuan- amigos son conscientes de los riesgos de la anafilaxia, los des-
do la adrenalina está indicada. encadenantes y cómo administrar adrenalina. Asimismo hay
La adrenalina debe ser administrada tan pronto como que advertirle que los síntomas pueden recurrir hasta tres días
sea posible una vez que la anafilaxia sea reconocida. después del inicio de la reacción.
El tratamiento broncodilatador con salbutamol nebu- En caso de tener una nueva reacción, debe autoadmi-
lizado debe ser dado en individuos con broncoespasmo nistrarse adrenalina y luego llamar a una ambulancia o ir al
severo, como un tratamiento adjunto a la adrenalina IM. centro de emergencia más cercano.
Sin embargo, el salbutamol no alivia el edema de la vía Se debe informar al paciente que debe consultar con
aérea y no debe ser un sustituto de la adrenalina IM en el un alergista para testificación, diagnóstico, y manejo. En la
tratamiento de la anafilaxia. futura evitación del desencadenante se juega la prevención
de nuevos episodios que pueden ser letales.
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SECCIÓN 7
ENFERMEDADES DIGESTIVAS
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27. ULCERA
PÉPTICA
DANIEL E. BERLI
INTRODUCCIÓN
La úlcera péptica (UP) es un defecto de la
i de la actividad ácido-péptica del jugo gástrico.
del Helicobacterpylori (HP). En toda UG e

yeyuno como ocurre en los tomar biopsias endoscópicas de la úlcera ]
da (Zollinger-Ellison), en las hernias hiatales (úlceras de Ca- lcon el cáncer gástric.
meron) o en mucosa gástrica ectópica como el divertículo de
Meckel. Afecta en torno a un 5-10% de la población alguna
vez en su vida. Es más frecuente en hombres que en muje- S E C R E C I Ó N GÁSTRICA
res. En 75% de los casos ocurre entre los 25 y los 64 años
de edad. El síntoma principal es el dolor en el (acetilcolina,
superior, a predominio epigástrico, y
de acidez, hiporexia, pérdida de peso, náuseas,
Un 20-30% de los i
CELULA PARIETAL
iHistaminaj
(de los ma
ra 27.1: Modelo simplificado de una célula parietal, con receptores en su J basolateral para hista-
i (H2), gastrina (G) y acetilcolina (M2)
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cuando el individuo ve, huele, prueba o mastica un ali- gástricas tienen una membrana apical que es resistente a la
mento. La gastrina es una hormona secretada por las cé- difusión de ácido dentro de la célula. La reparación rápida
lulas G pilóricas y duodenales que actúa tanto sobre la CP de la injuria, por intermedio de los factores de crecimiento,
como sobre las células símil enterocromafines (SEC). Las es esencial para mantener la integridad de la mucosa; 3)
proteínas de los alimentos, por intermedio de la somatos- el flujo sanguíneo de la mucosa y de la submucosa, que
tatina, son los estimulantes más potentes de su liberación, remueve el ácido que ha difundido a través de la mucosa
mientras que su secreción es inhibida por el ácido en la comprometida. (Figura 27.2)
luz antral. La histamina es liberada desde las células SEC Las prostaglandinas aumentan la resistencia de la
y desde los mastocitos de la lámina propia. Las tres sus- mucosa a la injuria probablemente manteniendo el flujo
tancias actúan sobre la CP estimulando la secreción de sanguíneo mucoso y estimulando la secreción de moco y
ácido. De manera muy simplificada podemos decir que bicarbonato.
la histamina aumenta el AMP-cíclico y la gastrina y la
acetilcolina incrementan el calcio intracelular. Estos, a su FACTORES AGRESIVOS
vez, estimulan la bomba de protones que es la responsa-
ble final de la secreción de ácido clorhídrico. Esta es un La existencia conjunta de ácido clorhídrico y pepsina en la
H+/K+ ATP-asa, enzima de membrana que se halla en la luz gástrica es esencial para que se forme una UP. El ácido
superficie apical (luminal) de la CP, que usa la energía sin pepsina tiene escaso poder digestivo. La pepsina se se-
liberada por el metabolismo del ATP para mover H+ hacia creta como su precursor pepsinógeno, que se activa solo en
la luz gástrica, intercambiándolo por K+ en contra de un un medio ácido. Su actividad proteolítica se reduce en un
gradiente de concentración. pH por encima de 3,5 y se inactiva de manera irreversible
en un pH > 6.
Existen diversos factores que parecen estar implicados
P A T O G E N I A DE LA ÚLCERA PÉPTICA en la disminución de la resistencia de la mucosa gástrica,
entre los que se destacan el Helicobacter pylori (HP) y las
No hay estudios que hayan abordado en forma adecuada el drogas antiinflamatorias no esteroideas (AINEs).
desafío de definir con precisión los elementos multifacto- El HP se localiza en la mucosa del estómago, por
riales que parecen operar en la patogenia de la UP. Descri- debajo de la capa de moco, y se asocia a una respuesta
biremos a continuación ios factores agresivos y defensivos inflamatoria crónica (gastritis) que se produce predomi-
conocidos. nantemente en el antro. La hipótesis del papel causal del
HP en la UP se basa en particular en dos puntos: 1) la
FACTORES DEFENSIVOS mayoría de los pacientes ulcerosos están infectados por
HP (95% de las UD y 85% de las UG); 2) la erradicación
Existen tres niveles básicos de defensa de la mucosa gás- del HP reduce de forma drástica las recidivas de la UP.
trica que le permiten resistir la actividad ácido-péptica del Sin embargo, 50% de los pacientes con dispepsia no ulce-
jugo gástrico. 1) Las células epiteliales superficiales secre- rosa y el 20% de los voluntarios sanos también tienen HP
tan una capa de moco y bicarbonato que crea un gradiente en la mucosa antral. Estos hallazgos no explican por qué
de pH por encima de la capa mucosa, que va desde la aci- algunos pacientes con HP desarrollan úlcera y otros no lo
dez extrema de la luz gástrica hasta el pH de la superficie hacen, por lo que su verdadero rol en la patogénesis de la
mucosa, cercano a la neutralidad; 2) las células mucosas UP aún no está establecido. El HP parecería ser un factor
+ +
LUZ G A S T R I C A H pH2 H+
H
I I
i
I pH3 1 1
CAPA DE MOCO pH4
1 pH5 1 1
pH6
,_J_
I
1
pH7
CAPA DE BICARBONATO HCO 3 - HCO3 - H C 0 3 . —> CO2 + H2O
T ^ —. T. ^
C E L U L A S EPITELIALES
C A P I L A R E S D E LA M U C O S A
A R T E R I A S D E LA S U B M U C O S A
Figura 27.2: Niveles básicos de defensa de la mucosa gástrica
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Úlcera péptica / Daniel E. Berli
necesario para la producción de UP, pero no suficiente Casos aislados sugieren una asociación entre el estrés
por sí solo para producirla. La infección por HP es la más y la UP. Estudios controlados avalaron tal asociación, pero
frecuente en el mundo luego de la caries dental. La pre- la dificultad para medir el estrés y, lo que es más impor-
valencia es más elevada en los países subdesarrollados tante, de evaluar la respuesta del individuo al mismo, han
(74%) que en los desarrollados (58%). La etapa de mayor dificultado el estudio riguroso de su verdadero rol en la
riesgo para la adquisición de la infección es la primera patogénesis de la UP.
infancia (1-5 años). La principal vía de transmisión es El efecto del alcohol per se es controvertido. La enfer-
la fecal-oral. Para el diagnóstico de la infección por HP medad pulmonar obstructiva crónica y la cirrosis hepática,
existen métodos invasivos y no invasivos. Entre los pri- ya sea alcohólica o de otras causas, están asociadas a un
meros están la anatomía patológica, el test de la ureasa, aumento de la incidencia de UP.
el cultivo y la reacción en cadena de polimerasa (PCR). Los factores genéticos pueden ser importantes. La
Para todos ellos es indispensable realizar una biopsia gás- hiperpepsinogenemia I (rasgo autosómico dominante) es
trica. Los no invasivos son la detección de anticuerpos común en la UD, pero su importancia en la patogenia es
séricos y el test del aire espirado. Para controlar la erradi- incierta.
cación del HP los anticuerpos séricos no son útiles ya que No se ha comprobado que la dieta en general y la cafeí-
descienden lentamente durante varios años. En nuestro na en particular se asocien a UP.
medio se usa sobre todo la anatomía patológica por razo- En un pequeño porcentaje de UP no se logra identificar
nes de accesibilidad y costos. un factor causal, considerándoselas como úlceras cripto-
Los AINEs producen un espectro de daño en la muco- genéticas.
sa gastroduodenal que va desde hemorragias y petequias Sobre la base de estas consideraciones, el modelo de
hasta erosiones y úlceras. Tienen un efecto irritativo tó- la Figura 27.3 parece el más apropiado para explicar la
pico y sistémico, asociándose a UP tanto cuando se ad- patogénesis de la UP a la luz de los conocimientos ac-
ministran por vía oral como por vía rectal y parenteral (el tuales.
10% de las hemorragias digestivas graves, secundarias
a UP, tienen como etiología la administración de AINE
por vía parenteral). Aunque la incidencia de UP se incre- FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL
menta junto con la dosis de AINE, no se han identificado TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA PÉPTICA
rangos de seguridad. El riesgo asociado con la duración
del tratamiento es incierto. Un 25% de las complicacio- BLOQUEADORES H 2
nes graves de la UP por AINE se ven en el primer mes
de tratamiento, aunque en algunos casos se observan ya Los bloqueadores H2 (BH,) inhiben en forma competitiva
en la primera semana. Los inhibidores selectivos de la y selectiva los receptores H, de la histamina ubicados en
ciclooxigenasa 2 (COX2) (coxibs) se asocian a una me- la membrana basolateral de la célula parietal gástrica, re-
nor incidencia de UP, pero no eliminan por completo esta duciendo la concentración de AMP-cíclico intracelular y
complicación. El retiro del mercado de varios coxibs por la secreción ácida.
efectos indeseables a nivel cardiovascular hace presagiar Hay cuatro BH2 que han sido utilizados en la prácti-
un aumento de UP y sus complicaciones, especialmente ca clínica: la cimetidina, la ranitidina, la famotidina y la
en pacientes añosos. nizatidina. En nuestro medio se usa casi exclusivamente
Ensayos controlados han demostrado que el cigarrillo ranitidina.
retarda la curación y favorece la recidiva de la UP. Además La reducción de la secreción ácida incrementa los ni-
aumenta la probabilidad de que se recurra a la cirugía e veles séricos de gastrina en ayunas. La actividad péptica
incrementa el riesgo quirúrgico. Los mecanismos por los se reduce por disminución de la secreción de pepsinógeno
que actúa el cigarrillo no se conocen. Es probable que su y por el hecho de que a un pH gástrico de 4 la pepsina es
acción sea multifactorial (estimulación de la secreción áci- mucho menos activa.
da, alteración delflujosanguíneo mucoso y de la motilidad No tienen efecto sobre la función del esfínter esofági-
gástrica, etc.). co inferior ni sobre la motilidad gástrica. Al suspender su
Figura 27.3: Patogénesis de la úlcera péptica

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administración, la secreción de ácido se incrementa con Los antiácidos que contienen hidróxido de aluminio y
rapidez hasta alcanzar los niveles previos al tratamiento o magnesio reducen en un 30-40% la biodisponibilidad de
ligeramente por encima (efecto rebote). los BH,, por lo que se recomienda administrarlos con más
Los BH, se absorben bien y con rapidez después de su de 2 horas de diferencia.
administración oral. La biodisponibilidad de la nizatidina
por vía oral se aproxima al 100%, mientras que el extenso Usos terapéuticos
metabolismo hepático de primer paso limita la biodispo- Las dosis terapéuticas diarias son: por vía oral, cimetidina
nibilidad de los otros compuestos en cerca del 50%. La 2 dosis de 400 mg, ranitidina 2 dosis de 150 mg, o dosis
biodisponibilidad de la ranitidina administrada por vía EV única de 300 mg por la noche, nizatidina igual posología
se aproxima al 100%, lo que justifica la reducción de la que ranitidina, y famotidina 40 mg en dosis única noctur-
dosis por esta vía. na. Por vía EV la ranitidina se administra en tres dosis de
Los BH2 se excretan en la leche materna y atraviesan 50 mg.
la barrera hematoencefálica. Pueden administrarse con re- Con las dosis convencionales se consigue la curación
lativa seguridad en la mujer embarazada. Su eliminación de la UD en más del 90% de los casos luego de 8 semanas
se realiza por una combinación de metabolismo hepático, de tratamiento. Las UD refractarias curan en su mayoría
filtración glomerular y secreción tubular renal. En la insu- con 4 a 6 semanas de terapia adicional. En la UG se alcan-
ficiencia renal la vida media se prolonga, lo que obliga a za un 88% de curación a las 8 semanas. En todo paciente
reducir la dosis al 50% cuando la insuficiencia es modera- cuya UG persiste luego de 8-12 semanas de tratamiento, o
da o severa. Durante la hemodiálisis se pierde solamente reaparece al finalizar el mismo, debe sospecharse cáncer
el 10-20% de la ranitidina corporal total por lo que no es gástrico.
necesario ajustar la dosis. La insuficiencia hepática no al- No son útiles para prevenir las UP producidas por
tera sustancialmente la farmacodinamia de los BH2. Las AINE. Asimismo son poco efectivos en el tratamiento de
dosis varían según la edad. Los neonatos requieren menos la esofagitis por reflujo.
dosis a causa de su secreción tubular renal reducida. En
niños las dosis deben ser relativamente más altas debido a INHIBIDORES DE LA BOMBA
un cleciranee aumentado y en el anciano más bajas por un DE PROTONES
clearance reducido.
Omeprazol
Reacciones adversas El omeprazol es la primera de una nueva clase de drogas,
Su frecuencia es baja. Las más comunes son diarrea (1- los inhibidores de la bomba de protones (IBP) que inhi-
3%), cefaleas (2-3%), mareos (1-2%), fatiga (2%), dolor ben la secreción gástrica alterando la actividad de la H+/
muscular (2%) y constipación (1%). La cimetidina, y en K+ ATP-asa, pasofinalde la secreción ácida en las células
mucho menor medida la ranitidina, incrementa la concen- parietales gástricas.
tración sérica de prolactina, lo que contribuye a la apari- Es una base débil, lipofílica, con un pK de 4. A un
ción de ginecomastia y galactorrea en algunos pacientes. pH de 7 no tiene cargas eléctricas y puede atravesar las
La cimetidina inhibe la unión de la dehidrotestosterona a membranas celulares. En los canalículos secretorios de las
los receptores androgénicos, causa probable de impotencia células parietales gástricas, donde se expone a un pH < 2
y pérdida de la libido en hombres. Los efectos adversos en se torna protonado, deja de ser lipofílico y queda atrapado
el hígado consisten en un aumento reversible de las tran- y concentrado, inhibiendo la bomba de protones. Para re-
saminasas séricas, por lo general observado en los que re- novarse, la secreción ácida luego de la administración de
ciben dosis elevadas por vía EV. La hepatitis (colestática, omeprazol requiere una nueva síntesis de H+/K+ ATP-asa,
hepatocelular o mixta) es muy rara. Las reacciones adver- cuya vida media es de 18 horas.
sas hematológicas son muy poco frecuentes. La cimetidina La exposición a la acidez gástrica degrada al omepra-
y la ranitidina pueden causar bradicardia e hipotensión, zol y lleva a una pobre biodisponibilidad. Por lo tanto la
efectos que se asocian a infusión EV rápida, por lo que droga debe ser preparada en granulos con cubierta pH de-
se recomienda administrarlas lentamente en un período de pendiente que libere la droga sólo cuando el pH sea ma-
15-30 minutos. yor de 6. Con esta formulación, la biodisponibilidad del
omeprazol administrado por vía oral es del 50%. La vida
Interacciones medicamentosas media plasmática es de 60 minutos pero, debido a su enla-
Los BH2 interactúan con otras drogas alterando su absor- ce covalente a la H+/K+ ATP-asa, la duración de la acción
ción o su clearance, efectos que se ven más a menudo con de una dosis aislada de omeprazol excede las 24 horas. Se
la cimetidina. halla también disponible para ser administrado por vía EV.
El primer mecanismo descrito es la alteración del me- Con una dosis de 20 mg/día la inhibición de la secreción
tabolismo hepático de otra droga por unión de la cimetidi- ácida varía ampliamente de persona a persona, oscilando
na con el citocromo p-450. Los pacientes que reciben war- entre el 30 y el 100%. Con dosis mayores las variaciones
farina, teofilina o fenitoína son los más propensos a sufrir interpersonales se atenúan y la secreción ácida se inhibe en
reacciones tóxicas. La unión al citocromo p-450 es 5 a 10 valores cercanos al 100%. Cuando se suspende el tratamien-
veces más débil en la ranitidina y prácticamente nula en la to, la secreción ácida retorna en 3 días a sus niveles previos,
famotidina y en la nizatidina. sin observarse hipersecreción como efecto rebote.
A nivel renal compiten con los componentes cetónicos El omeprazol se degrada en dos metabolitos mayores y
por la secreción tubular. La ranitidina y la cimetidina -no varios metabolitos menores, ninguno de los cuales inhibe
la famotidina-, disminuyen la secreción tubular de procai- la secreción ácida. Es metabolizado extensamente por el
namida, acecainida y teofilina. citocromo p-450 hepático, lo que explica sus interacciones
Al inhibir la secreción ácida gástrica pueden alterar la con otras drogas. No inhibe la secreción de factor intrínse-
biodisponibilidad de ciertos fármacos (p. ej., ketoconazol), co. No tiene efecto sobre las presiones esofágicas ni sobre
en forma secundaria a cambios en el pH gástrico. el vaciado gástrico. El 80% de los metabolitos se excreta
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en orina y el 20% en las heces luego de secreción biliar. No amplia con dosis mayores de omeprazol. Por el contrario,
es necesario ajustar la dosis en la insuficiencia renal, en la si la ranitidina se administra durante 8 semanas no hay di-
insuficiencia hepática ni en los ancianos. ferencias en la efectividad de ambos fármacos.
La administración de omeprazol en grandes dosis, en En los pacientes con UD resistentes al tratamiento con
una línea de ratas, originó tumores carcinoides e hiperpla- BH, durante 8 semanas, la administración de 40 mg/día de
sia de las células enterocromafines en el cuerpo gástrico, omeprazol durante 4 a 8 semanas produce curación en el
quizá como consecuencia de la hipergastrinemia secunda- 98% de los casos.
ria a la hipoacidez. No hay comunicación de tumores en La mejoría sintomática con los IBP es muy rápida,
seres humanos. francamente superior a los BH,, estando por lo general los
Efectos colaterales: el omeprazol interacciona con el pacientes libres por completo de síntomas en 2 a 4 días.
citocromo p-450 inhibiendo el metabolismo de algunos Los BH,, por el contrario, suelen requerir medicación
fármacos cuyas dosis deben ser ajustadas. Los afectados complementaria como antiácidos o sucralfato.
con mayor frecuencia son el isómero R de la warfarina, la En la UG los resultados son similares a los descritos
fenitoína, el diazepam, la antipirina y la aminopirina. con la UD. Los IBP son de elección para el tratamiento del
Se ha descrito cefalea en el 3-6% de los pacientes, dia- síndrome de Zollinger-Ellison. En la esofagitis por reflujo
rrea en el 3% y ligera elevación de las enzimas hepáticas son mucho más efectivos que los BH,, tanto en el alivio de
en el 1%, porcentajes levemente superiores a los observa- los síntomas como en la curación de las lesiones mucosas.
dos con placebo. Se comunicó un caso de falla hepática Son también de elección, por vía EV, para el tratamiento de
fulminante atribuido al omeprazol. No se recomienda su las hemorragias digestivas por gastritis erosiva.
utilización durante el embarazo. Debe enfatizarse que los IBP sólo pueden inactivar a la
H+/K+ ATP-asa cuando esta se halla activa. Por lo tanto,
Lansoprazol la eficacia de los IBP depende del grado de activación de
Es un inhibidor de segunda generación de la H+/K+ ATP- la secreción ácida en el momento de la administración del
asa. La dosis recomendada es una cápsula de 30 mg por fármaco. El momento ideal es antes de comer, en especial
vía oral en dosis única matinal. La eliminación urinaria en antes del desayuno y, como segunda opción, antes de la
forma de metabolitos hidroxilados representa el 11% de la cena.
dosis administrada. La eliminación biliar se efectúa bajo
la forma de metabolitos sulfona, sulfuro e hidroxilo. Los SUCRALFATO
diferentes metabolitos no presentan toxicidad alguna. Los
efectos secundarios son similares a los del omeprazol y se Es un complejo formado por octasulfato de sacarosa e hi-
presentan entre el 0,2 y el 1,5% de los pacientes. Estos dróxido de polialuminio, pobremente soluble en agua y mí-
efectos no aumentan en función de la posología utilizada ni nimamente soluble en ácido diluido (jugo gástrico) y en ál-
con el aumento de la edad de los pacientes. Es inductor de calis. Se desconoce si sus propiedades biológicas provienen
enzimas del citocromo p-450 igual que el omeprazol. Aun- de su forma soluble o de la insoluble. Ingerida por vía oral,
que la principal vía de eliminación no es la urinaria, por la tableta se desintegra en el estómago y, cuando el pH es in-
ausencia de estudios en insuficiencia renal, se recomienda ferior a 4, se produce una extensa polimerización y uniones
precaución si se administra a pacientes de este grupo. No cruzadas de sucralfato. El polímero condensado es un gel
se recomienda su utilización durante el período de lactan- blanco amarillento, muy espeso y viscoso, que se une con
cia dado que pasa a la leche materna. No se recomienda gran afinidad tanto a la mucosa normal como a la alterada.
su utilización durante el embarazo. El lansoprazol también El sucralfato no tiene capacidad práctica de neutra-
se halla disponible en sobres, lo que permite administrarlo lización del ácido clorhídrico. Las acciones que tal vez
oralmente por sonda nasogástrica. contribuyan a su eficacia clínica son: inhibición de la di-
gestión péptica, los diversos efectos sobre la secreción,
Pantoprazol composición química, estructura física y resistencia a la
Es también inhibidor de la H+/K+ ATP-asa. La dosis re- degradación de la capa de moco y bicarbonato que recubre
comendada es de un comprimido de 40 mg en dosis única la mucosa gástrica y la estimulación de la liberación de
matinal. Su efectividad en la úlcera péptica y sus efectos in- prostaglandinas. Sin embargo, hasta el momento no se ha
deseables son similares al omeprazol, con la salvedad de que identificado su acción principal, siendo considerado como
el pantoprazol tiene un potencial mínimo de interacción con un citoprotector gástrico.
el citocromo P-450. En la práctica clínica esto se traduce
en una virtual ausencia de interacción con los fármacos que Efectos secundarios
metaboliza este sistema enzimático. El pantoprazol se halla Dada su escasa solubilidad su absorción por el tracto
también disponible para ser aplicado por vía EV. gastrointestinal es mínima. No se han descrito toxicidad
sistémica, capacidad oncogénica o efecto alguno sobre el
El Rabeprazol, que se administra en dosis única mati- embarazo. El efecto secundario más común es la constipa-
nal de 20 mg, y el Esomeprazol, en dosis única de 40 mg, ción (2-3%). También se han referido aisladamente náu-
son los dos últimos IBP que han aparecido en el mercado. seas, vómitos, cefaleas, sequedad bucal, prurito y erupción
Básicamente ambos son similares en sus características a cutánea. Es excepcional que se necesite suspenderlo por
los otros IBP. sus efectos colaterales. La absorción del aluminio durante
el tratamiento con sucralfato es comparable a la que se pro-
Indicaciones de los IBP: en pacientes con UD, a do- duce con el hidróxido de aluminio, por lo que debe usarse
sis plena durante 4 semanas, originan una tasa de curación con precaución en el insuficiente renal.
superior al 90% con rápido alivio sintomático. Existe una
pequeña diferencia, que es significativa, a favor de los IBP Interacciones medicamentosas
en comparación con la ranitidina, en la curación de la UD El sucralfato interfiere con la absorción de ciprofloxa-
luego de 4 semanas de tratamiento. La diferencia es más cina, norfloxacina, teofilina, tetraciclinas, aminofilina,
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fenitoína, digoxina y amitriptilina. El problema se solu- Efectos adversos: El síndrome de leche y alcalinos era
ciona administrando las drogas con más de 2 horas de di- relativamente frecuente cuando la leche y el bicarbonato de
ferencia, excepto en el caso de lasfluorquinolonas,cuya sodio se usaban en grandes cantidades para el tratamiento
ingestión conjunta con sucralfato está desaconsejada. El de la UP. Los antiácidos alteran los hábitos intestinales. El
efecto sobre la absorción de los BH2 es mínimo. Se des- hidróxido de aluminio tiende a producir constipación y el
conoce su interacción con los IBP. Si se administran de hidróxido de magnesio produce diarrea en el 10% de los
forma simultánea, con antiácidos disminuyen la acción casos. Los efectos del carbonato de calcio son variables,
del sucralfato. pero la constipación es más frecuente. Los antiácidos que
contienen aluminio rara vez producen efectos adversos
Indicaciones en las personas con función renal normal, aunque se ha
Tanto en la UD como en la UG, se alcanza una tasa de cu- descrito hipofosfatemia grave. En insuficientes renales, la
ración del 80-90% a las 8 semanas de tratamiento. La dosis administración prolongada de aluminio puede exacerbar o
recomendada es de 1 g 4 veces por día, en comprimidos o aún iniciar osteodistrofia, miopatía proximal y encefalo-
suspensión, administrada antes de las comidas. patía, esta última en forma de demencia o convulsiones.
El conocimiento del contenido de sodio de los antiácidos
ANTIÁCIDOS puede ser importante para los pacientes con insuficiencia
renal, hipertensión arterial o insuficiencia cardíaca.
Los antiácidos son compuestos básicos que neutralizan el Interacciones medicamentosas: Los antiácidos pueden
ácido en la luz gástrica. alterar las tasas de disolución y absorción, biodisponibili-
dad y eliminación renal de diversos fármacos, principal-
Química: Se comparan en forma cuantitativa en tér- mente mediante la alteración del pH gástrico y urinario.
minos de su capacidad neutralizadora de ácido, definida La mayor parte de estos efectos pueden evitarse ingiriendo
como la cantidad de C1H (expresada en mEq) que puede los antiácidos 2 horas antes o después de otras drogas. Los
ser llevada a un pH de 3.5 en 15 minutos. Aunque los anio- compuestos de trisilicato de magnesio y aluminio son no-
nes básicos usados en los antiácidos incluyen carbonato, tables por su propensión a la adsorción de fármacos, y a la
bicarbonato, citrato, fosfato y silicato, el hidróxido es el formación de complejos insolubles que no son absorbidos.
que se emplea con mayor frecuencia. Los hidróxidos de Por lo tanto, a través de una combinación de factores, los
aluminio y magnesio son los preparados usuales. El ma- antiácidos pueden disminuir la biodisponibilidad de hierro,
galdrato y la hidrotalcita son compuestos menos usados en tetraciclinas, isoniazida, etambutol, antimuscarínicos, ben-
nuestro medio. zodiazepinas, fenotiazinas, ranitidina, indometacina, feni-
Actividad: Las propiedades neutralizadoras de los an- toína, nitrofurantoína, vitamina A, fluoruro y fosfatos. La
tiácidos dependen de la forma y la dosis del antiácido y alcalinización de la orina afecta la depuración de fármacos
del contenido del estómago. Los alimentos per se elevan que son ácidos o bases débiles.
el pH gástrico a 5 durante una hora. Las comidas prolon-
gan los efectos neutralizantes de los antiácidos durante 2 COMPUESTOS CON BISMUTO
horas, mientras que en el estómago vacío los compuestos
son depurados en 30 minutos. El uso conjunto de magnesio Desde hace más de tres siglos, los legos han utilizado la au-
y aluminio brinda un componente de acción rápida, que toadministración de diversos coloides de bismuto para los
puede lograr la neutralización en minutos, asociado a un malestares gastrointestinales. Recientemente se ha descu-
efecto más sostenido en el tiempo. bierto su utilidad en el tratamiento de la UP y en la erradi-
Metabolismo: Los antiácidos que contienen aluminio, cación del HP de la mucosa gástrica. El subsalicilato y el
calcio o magnesio tienen una absorción más completa que dicitrato de bismuto son los productos más usados. Más del
los que contienen bicarbonato o citrato de sodio. Los an- 99% del bismuto ingerido aparece en las heces, absorbién-
tiácidos insolubles que no reaccionaron pasan en su mayor dose cantidades muy pequeñas en el intestino delgado proxi-
parte como tales a través del intestino y se eliminan con mal. El metal absorbido es secuestrado en múltiples tejidos,
las heces. La ingesta dietética de aluminio es de alrededor de los que es liberado lentamente, excretándose por orina
de 10 mg diarios, de los que se absorbe el 0,1%. El uso durante más de tres meses. Este fármaco también es consi-
de antiácidos a dosis estándar aumenta notablemente esta derado un citoprotector gástrico, cuya acción se desarrolla
carga, pudiendo absorberse entre 0,1 y 0,5 mg de aluminio por intermedio de las prostaglandinas endógenas. Cuando se
por día. Como se elimina por la orina, las concentraciones administra subsalicilato de bismuto debe considerarse la ab-
plasmáticas aumentan en la insuficiencia renal, pudiendo sorción de la molécula de salicilato. Sus niveles plasmáticos
producirse toxicidad. no han sido excesivos en estudios de 3 semanas de duración,
La fracción del calcio absorbida del bicarbonato de pero se debe ser cuidadoso en niños, en insuficientes renales
calcio promedia el 15%. La eliminación se realiza sobre y en los que ya ingieren aspirinas o productos relacionados.
todo por vía urinaria y varía según el clearance de creati- No se han descrito efectos indeseables severos. Con los
nina. Un individuo normal puede ingerir 20 g/día sin desa- preparados originales era común observar una coloración
rrollar hipercalcemia crónica, pero en insuficientes renales oscura reversible de los dientes, que ahora se evita con las
la ingesta de sólo 3,4 g/día puede conducir a una hipercal- tabletas recubiertas. La neurotoxicidad del bismuto era re-
cemia clínicamente peligrosa. La ingestión crónica de an- lativamente común con las grandes dosis de los preparados
tiácidos con magnesio no produce alteraciones en personas antiguos. Se han descrito sólo tres casos (excluidas las so-
con función renal normal, pero puede originar toxicidad en bredosis) con las fórmulas en uso en la actualidad.
insuficientes renales.
El aluminio y el magnesio impiden la retrodifusión de PROSTAGLANDINAS
hidrogeniones, por lo que su acción se considera citopro-
tectora por intermedio del aumento de las prostaglandinas Las prostaglandinas sintetizadas en la mucosa gástrica
endógenas. inhiben la secreción de ácido y mejoran los mecanismos
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defensivos de la mucosa, aumentando la secreción de consiguen la curación en períodos más cortos. Esto más el
moco y bicarbonato, e incrementando el flujo sanguíneo abaratamiento del costo han llevado a que de modo progre-
mucoso. Las prostaglandinas sintéticas como el misopros- sivo se vayan convirtiendo en los fármacos de elección en
tol, inducen la curación de la UP, pero su efectividad pa- el tratamiento de la UP.
rece basarse en su acción antisecretora, mientras que sus Si bien los antiácidos administrados como droga única,
efectos sobre los mecanismos defensivos de la mucosa no en dosis de 15 mi, 1 y 3 horas luego de cada una de las cua-
parecen ser beneficiosos. Esto sugeriría que la deficiencia tro comidas, han demostrado alcanzar una tasa de curación
de prostaglandinas no tiene una importancia fundamental similar a la ranitidina (aunque más controvertidos), por lo
en la patogenia de la UP. No obstante, se están estudiando general se usan en dosis menores y asociados a los BH,
nuevos compuestos sintéticos con el objeto de mejorar su para calmar los síntomas remanentes.
efectividad y de disminuir los efectos secundarios (diarrea, En EEUU es costumbre asociar el sucralfato a los BH„
dolores abdominales, efectos abortivos), que han sido fre- aunque no existen estudios controlados que muestren be-
cuentes con el misoprostol y han llevado a discontinuar su neficios significativos con esta asociación.
utilización en el tratamiento de la UP. Una vez alcanzada la curación de la UP, se debe sus-
pender el tratamiento. La terapia de mantenimiento sólo
tiene sentido para los casos excepcionales de recurrencias
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO sintomáticas frecuentes (en los que se ha descartado infec-
ción por HP, ingesta subrepticia de AINE y síndrome de
La UP no complicada es una enfermedad de tratamiento Zollinger-Ellison).
médico. No existen diferencias en el tratamiento de las UP En caso de persistencia de la UP luego de 8 semanas
y de las UG, con excepción de que las gástricas curan más de tratamiento con IBP, deben descartarse los ítems arriba
lentamente. citados, la persistencia del hábito de fumar y, si la úlcera
es gástrica, deben reiterarse las biopsias endoscópicas para
MEDIDAS GENERALES descartar neoplasia.
Los pacientes que deben tomar AINEs de forma cróni-
El régimen alimentario estricto era una de las bases del trata- ca por otras patologías y que han tenido UP, deben tomar
miento médico antes de la aparición de los fármacos actua- simultáneamente un IBP, lo que disminuye el riesgo de re-
les, pero hoy los criterios son más amplios. Si bien ciertos cidiva pero no lo previene por completo. Estos pacientes se
alimentos se asocian a dispepsia, no hay evidencia de que beneficiarán también si ingieren un inhibidor de la COX2
un alimento determinado altere la curación o provoque la en lugar de un AINE no selectivo.
recurrencia de la UP. No se ha comprobado que una dieta
determinada favorezca la curación. La dieta láctea, que an- TRATAMIENTO DEL
taño se consideraba curativa, se sabe que no tiene beneficio HELICOBACTER PYLORI
alguno. Dado que la eliminación de sustancias consideradas
vulgarmente como irritantes gástricos suelen producir un El tratamiento está indicado en todos los pacientes con
beneficio subjetivo, se acostumbra restringir la ingesta de UP que tienen HP en la mucosa gástrica, con el objeto
ciertos alimentos como café, mate, gaseosas, cítricos, alco- de prevenir la recidiva de la úlcera. Existen numerosos
hol y condimentos. Debe recomendarse al paciente dismi- esquemas de tratamiento con distintos antibióticos. El
nuir las situaciones de estrés y ordenar su régimen de vida. más utilizado es el triple plan con claritromicina 500 mg,
Dado que no hay acuerdo acerca del verdadero rol de los amoxicilina 1 g y un IBP a dosis plena, todos dos veces
mecanismos psicosomáticos en la patogenia de la UP, la psi- por día, durante 8 días. La claritromicina puede ser reem-
coterapia debe reservarse para aquellos pacientes en los que plazada por levofloxacina en dosis única de 500 mg. Con
esté indicada sobre bases independientes de la enfermedad este plan se alcanza una erradicación del 86-90%. Los
ulcerosa. El cigarrillo, las aspirinas y los AINE deben ser tratamientos más prolongados, de hasta 14 días, aumen-
suprimidos. Como analgésico y antipirético se recomienda tan muy poco la tasa de erradicación, son más costosos
la indicación de paracetamol (no es antiinflamatorio), ya que e incrementan notoriamente los efectos indeseables. En
no es lesivo para la mucosa gastroduodenal. caso de fracasar la erradicación se indicará un plan con
dicitrato tripotásico de bismuto (120 mg 4 veces por día),
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO más metronidazol (500 mg 3 veces por día), más amoxi-
cilina (1 g 2 veces por día), más un IBP (a dosis plena 2
Los BH2 a dosis convencionales durante 8 semanas, por veces por día) durante 8 días. Con este esquema se alcan-
lo general asociados a los antiácidos, eran el tratamiento zan tasas de erradicación superiores ai 90%, pero tiene
usual. En nuestro medio, la ranitidina en dosis de 150 mg el inconveniente de tener que ingerir 11 comprimidos en
dos veces por día es el más utilizado. Como alternativa cuatro momentos diferentes del día. Los esquemas de un
puede administrarse en toma única de 300 mg por la noche. antibiótico y un IBP alcanzan tasas de erradicación muy
El sucralfato en dosis de 1 g (comprimido o suspen- bajas (50%), que son inaceptables. En niños o en pacien-
sión) 4 veces por día, una hora antes de las comidas y antes tes con insuficiencia renal se puede utilizar amoxicilina
de acostarse durante 8 semanas, alcanza tasas de curación 500 mg, 3 veces por día, más tinidazol 500 mg dos veces
similares a las de los BH, por día, durante 2 semanas.
Los IBP, omeprazof 20 mg/día, lansoprazol 30 mg/ El HP persiste por debajo del moco gástrico por al
día, el pantoprazol 40 mg/día, el rabeprazol 20 mg/día, el menos 3 semanas aún después de muerto, debido a que
esomeprazol 40 mg/día, los cinco en dosis única matinal, el recambio del moco es lento. Por lo tanto, el control
antes del desayuno durante 4 semanas, alcanzan tasas de de la erradicación debe hacerse después de las 4 sema-
curación de la UP cercanas al 98%. Presentan como ven- nas definalizadoel tratamiento. En caso de hacerlo antes
tajas la rápida desaparición de los síntomas, lo que no se se corre el riesgo de interpretar erróneamente que el HP
logra con los otros fármacos aisladamente, sumado a que aún persiste. Para el control de la erradicación pueden
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utilizarse cualquiera de los métodos de diagnóstico antes endoscópicos. Si bien existen varios métodos de trata-
citados con excepción de la serología, ya que los anti- miento endoscópico, el más utilizado en nuestro medio
cuerpos pueden permanecer elevados por años luego de por su accesibilidad y su bajo costo es la inyección de
la erradicación. adrenalina diluida (1/10 000) seguida por una sustancia
Las tasas de reinfección en los países desarrollados son esclerosante a través de un catéter inyector. En caso de
muy bajas. En los países subdesarrollados alcanzan al 20- fallar esta terapéutica se debe intentar por segunda vez
30% por año. el mismo método, con lo que se consigue un 90% de éxi-
tos. Si no se logra detener la hemorragia debe recurrirse
entonces a la cirugía. El único caso en que se sugiere
CIRUGÍA • no realizar tratamiento endoscópico sino directamente
una cirugía, es cuando en la endoscopia se observa un
La cirugía electiva de la UP prácticamente ha desapareci- sangrado en chorro de la pared posterior del bulbo duo-
do. Para considerar intratable a una úlcera debe haberse denal. En estos casos el sangrado proviene de la arte-
descartado el síndrome de Zollinger-Ellison, la ingesta ria gastroduodenal y, por lo general, no responde a los
subrepticia de AINE y la existencia de HP en la mucosa tratamientos no quirúrgicos. Una tercera alternativa es
gástrica. realizar una arteriografía selectiva con embolización de
la arteria gastroduodenal.
Tanto la perforación como la penetración de la UP son
COMPLICACIONES de tratamiento quirúrgico. El tratamiento conservador sólo
DE LA ÚLCERA PEPTICA debe considerarse de manera excepcional en pacientes se-
leccionados, con alto riesgo quirúrgico.
La UP puede presentarse con una complicación. Las más El tratamiento de la obstrucción al flujo gástrico o
comunes son hemorragia digestiva, perforación, penetra- síndrome pilórico consiste en la colocación de una sonda
ción o síndrome pilórico. nasogástrica, una adecuada reposición hidroelectrolítica
La hemorragia digestiva puede presentarse como y la administración EV de BH, o de IBP. Si 3 ó 4 días
hematemesis, melena o más raramente como entero- después la obstrucción aún persiste, debe considerarse la
rragia. El diagnóstico y el tratamiento inicial deben ser adopción de una conducta quirúrgica.
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28. ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL
ROBERTO M. CATALDI AMATRIAÍN
INTRODUCCIÓN puede afectar cualquier tramo del tubo digestivo, desde la

boca al ano.
La Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) se comporta La CU produce siempre una proctitis, pudiendo ex-
como una enfermedad sistémica que compromete a dife- tenderse hasta el ciego (colitis universal) y no todo el co-
rentes órganos y sistemas extraintestinales. Se reconocen lon afectado se halla en un estado de inflamación similar,
dos formas mayores de EII, la colitis ulcerosa (CU) y la si bien es cierto que el sector distal revela mayor grave-
enfermedad de Crohn (EC), de evolución crónica, etio- dad y cronicidad de las lesiones aunque macroscópica-
logía desconocida, caracterizada por la inflamación des- mente puede revelar escasa afectación. En la evolución
tructiva y progresiva del tracto gastrointestinal, donde se crónica el intestino se acorta y reduce su luz. Se pierden
verifica un compromiso microvascular y también macro- las haustras y aparecen pólipos inflamatorios (poliposis).
vascular. Hay evidencias de injuria tisular que se basan en La mucosa se visualiza eritematosa, friable, hemorrági-
una predisposición genética, una respuesta inmunológica ca y ulcerada. En los casos graves puede comprometerse
anormal a nivel intestinal, y habría un complejo interjue- la submucosa y en el megacolon tóxico afecta las capas
go entre el ambiente, la inmunología y factores microbio- muscular y serosa.
lógicos presentes que actuarían como gatillo. Los daños En la EC la mayor afectación se da en el i león distal
intestinales dependerían de la disfunción microvascular (90%), pudiendo comprometer el intestino delgado, o el
(arteriolas, capilares y vénulas), pues el endotelio jugaría delgado y el colon, o solo el colon {Crohn perineal). La
un papel crítico en la patogénesis, perpetuación y ampli- mucosa está edematosa, con eritema y aftas, hay áreas de
ficación del proceso inflamatorio. Los autores españoles mucosa sana, y ulceraciones que promueven un patrón en
hablan de colitis indeterminada que correspondería al empedrado. El mesenterio aparece engrosado y fibroso.
10% de los casos. La inflamación progresa a través de la pared, Asurándola
Los estudios de genética revelarían que no existe una y dando lugar a trayectosfistulosos.Microcópicamente en
herencia mendeliana, sino que intervienen muchos genes, ambas entidades se verifica una criptitis (criptas de Lie-
y varios de ellos predisponen para formas clínicas especí- berldihn) seguida de ulceraciones mucosas como conse-
ficas. El alelo HLA-DRB 1*0103 predispone para la CU cuencia de la rotura de abscesos.
pancolónica y de mal pronóstico por la mala respuesta al El papel central de la microcirculación en la participa-
tratamiento, asimismo para la EC de afectación colónica ción inflamatoria y la microtrombosis en la mucosa intes-
y de mal pronóstico con aparición frecuente de fístulas. tinal de los pacientes es realzado por la interacción del en-
El gen IKBL situado en la región HLA predispone para la dotelio con las células inmunológicas y no inmunológicas,
CU universal y de mala respuesta al tratamiento. El gen las plaquetas. La incidencia de tromboembolismo se halla
NOD2/CARD15 predispone en exclusiva para la EC de entre 1 y 6,7%, elevándose al 39% en algunos estudios de
forma ileal, frecuentemente con complicaciones esteno- autopsia. Otras afecciones crónicas intestinales, como la
santes. enfermedad celíaca, no muestran un riesgo incrementado
En el Congreso Mundial de Gastroenterología de Mon- de complicaciones tromboembólicas. Pero la actividad in-
treal (2005), se acordó considerar la CU según la locali- flamatoria intestinal no sería el único factor de riesgo, ya
zación (proctitis, colitis izquierda, pancolitis) y actividad que en cerca del 30-40% las trombosis ocurren durante la
del proceso; y la EC de acuerdo a la edad de aparición, quiescencia, y la proetocolectomía no ha demostrado ser
localización (ileal, colónica, ileocolónica) y forma clínica un factor protector de las trombosis venosas recurrentes.
(inflamatoria, estenosante, perforante). En la EII habría trombocitosis, elevación del fibrinógeno
La CU compromete por sobre todo a la mucosa de rec- y factores V, VIII, descenso de los niveles de antitrombina
to y colon de manera continua (no deja zonas de mucosa III y alteraciones de lafibrinolisis.Estado de hipercoagula-
sana), a diferencia de la EC que es discontinua, transmu- bilidad que no se verificaría en la mayoría de los pacientes
ral (involucrando también a los ganglios mesentéricos) y con EII inactiva.
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FORMAS CLÍNICAS estado general. En los pacientes de edad provecta predomi-

na el Crohn perianal.
La CU es más frecuente en varones y la manifestación La esteatorrea obedece a la pérdida de sales biliares y
clínica habitual es la rectorragia, debido a la mucosa fria- con la diarrea hay pérdida de calcio, potasio, cloro, mag-
ble que sangra con el traumatismo del paso de las heces o nesio y zinc.
que puede hacerlo de manera espontánea. En la mayoría Las manifestaciones extraintestinales de la EII sue-
de los pacientes se suma la diarrea (sanguinolenta), de día len aparecer cuando hay una gran extensión intestinal de
y de noche, con moco, pus, urgencia defecatoria y tenes- la patología y durante los períodos de actividad, y suelen
mo rectal (síndrome rectal). En algunos casos la proctitis desaparecer con la remisión de la inflamación intestinal,
se acompaña de estreñimiento. El dolor abdominal es de pudiendo asociarse entre sí en un mismo paciente.
tipo cólico, ubicado en abdomen inferior, que cede con la El eritema nudoso es más frecuente en la EC que en la
deposición. Durante los brotes agudos hay fiebre, no muy CU (sobre todo en niños). El pioderma gangrenoso es más
elevada, anorexia y suele haber repercusión sobre el estado común en la CU que en la EC (úlcera necrótica que compro-
general (pérdida de peso). mete músculos y tendones) y no guarda una relación para-
Para cuantificar la gravedad de la inflamación, se puede lela con la inflamación intestinal. La artritis periférica es la
usar el clásico índice de Truelove y Witts. (Tabla 28.1) manifestación extraintestinal más frecuente, en forma de po-
Los pacientes con colitis extensas suelen presentar liartritis asimétrica, migratoria, que toma las grandes articula-
como complicación local el megacolon tóxico, que puede ciones, no suele ser deformante y es seronegativa. La uveítis
llegar a la perforación colónica y a la peritonitis (aunque aparece con frecuencia en los que son HLA-B17 positivos.
ésta puede darse sin perforación). La visualización radio- Se han descrito enfermedades asociadas de naturaleza
lógica de la dilatación intestinal (máxima en el transverso) inmunológica: sacroileítis, espondilitis anquilosante, ami-
y el síndrome de impregnación tóxica (fiebre elevada, ta- loidosis, TVP, colangitis esclerosante primaria.
quicardia, leucocitosis y anemia) puede ser desencadenado
por prácticas endoscópicas o radiológicas (enema opaco),
uso de fármacos como los opiáceos o anticolinérgieos, o P R O C E D I M I E N T O S
por una cuestión metabólica como la hipopotasemia. Los D I A G N Ó S T I C O S
corticoides están proscriptos porque pueden enmascarar el
cuadro abdominal. Existe dolor difuso abdominal, disten- En algunos casos el diagnóstico diferencial puede exigir
sión progresiva y disminución de los ruidos intestinales. coprocultivo, examen parasitológico de materia fecal, de-
La desaparición del dolor y de los ruidos intestinales puede terminación de la toxina del Clostridium difficile. Cuando
indicar que el paciente se perforó. La hipopotasemia con se verifican brotes extensos, los reactantes de fase aguda
alcalosis metabólica, hipocalcemia e hipofosfatemia son (plaquetas, fibrinógeno, PCR) suelen tener una relación
datos de mal pronóstico. El megacolon tóxico tiene alta directa con la gravedad del cuadro clínico. La CU afec-
mortalidad. ta siempre el recto, extendiéndose en sentido proximal de
En la EC la afectación del íleon terminal se verifica forma continua. La endoscopio y la biopsia son de rigor
en la mayoría de los pacientes. El dolor abdominal suele para la confirmación diagnóstica. Si se sospecha megaco-
aparecer en la fosa ilíaca derecha y en la región suprapúbi- lon tóxico la práctica está contraindicada, al igual que los
ca, asociado con deposiciones diarreicas que alivian luego estudios radiológicos baritados, sólo se puede recurrir a la
de las evacuaciones. Existen sobrecrecimiento bacteriano radiografía simple de abdomen que muestra aire en el co-
y malabsorción de ácidos biliares. La presencia de moco y lon, distensión aérea del transverso en decúbito dorsal (> 6
pus habla de localización colorrectal. La rectorragia suele cm), e incluso signos de perforación intestinal.
verse en pacientes con localización ileocolónica o coló- La EC se sospecha en gente joven con diarreas y recto-
nica, pudiendo acompañarse en esta última localización rragia, y al igual que en la CU, la endoscopia y biopsia son
de fisuras, fístulas, abscesos perianales (Crohn perineal). fundamentales. La radiología baritada tiene mayor utili-
Lasfístulaspueden ser internas, con otros tramos del tubo dad porque permite visualizar el tramo afectado, la rigi-
digestivo o con vejiga (infecciones urinarias a repetición, dez del asa, las lesiones de la submucosa y lasfístulasque
neumaturia, fecaluria) o vagina (dispareunia y flujo malo- no son visualizables con la endoscopia. Las imágenes del
liente), o ser externas (enteroeutáneas). A veces se detectan íleon terminal son características (empedrado, fibrosis). Es
plastrones abdominales en la palpación. habitual el acortamiento del borde mesentérico del intesti-
En la niñez y adolescencia predominan las manifesta- no delgado y la formación de seudosaculaciones.
ciones extraintestinales {artritis), retardo del crecimiento La TAC de abdomen es útil para detectar las complica-
pondoestatural,fiebrede origen desconocido, deterioro del ciones en la EC, como la proliferaciónfibrograsa,flemo-
LEVE GRAVE
Número de deposiciones/día 4 ó menos 6 ó más
Sangre en materia fecal Escasa Abundante
Temperatura axilar < 37°C > 37°C
Frecuencia cardíaca < 90 lpm > 90 lpm
Hemoglobina > 10 g/dL < 10 g/dL
Eritosedimentación < 30 mm > 30 mm
Tabla 28.1: Indice de Truelove y Witts
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Enfemedad inflamatoria intestinal / Roberto M. Cataldi Amatriain
nes, abscesos, fístulas a nivel mesentérico. La ecoendosco- frecuente la recurrencia de la enfermedad en las zonas de
pia y la RMI son aptas para estudiar la EC perianal. anastomosis. La EC también se considera una enfermedad
El diagnóstico diferencial entre estas dos entidades, y precancerosa (adenocarcinoma de íleon), pero su inciden-
también con algunas otras de características similares (tu- cia es mucho menor que en la colitis ulcerosa.
berculosis ileocecal, ileítis isquémica, colitis infecciosas),
puede generar dificultades. Esquematizaremos los criterios
macroscópicos y endoscópicos. TRATAMIENTO
ENFERMEDAD COLITIS No existe tratamiento etiológico sino empírico de la EII
DE CROHN ULCEROSA destinado a controlar el proceso inflamatorio. Apunta a lo-
grar la remisión de la enfermedad, pero la remisión puede
Compromiso ser sólo clínica, y cuando el período libre de síntomas se
Afección continua
segmentario prolonga en el tiempo, el paciente puede creer que alcanzó
Compromete la curación. De allí la necesidad de las endoscopias de con-
No afecta recto trol con biopsias, que pueden demostrar que la EII muestra
sistema recto
signos de actividad a pesar de que el paciente esté libre de
Mucosa ulcerada o síntomas.
Mucosa glanular
en empedrado Previo al tratamiento determinar:
Fisuras No fisuras • Estado nutricional
• Manifestaciones extraintestinales
Discreta
Hipervascularización • Signos endoscópicos y radiológicos de gravedad
vascularización
- Factores desencadenantes (AINEs, colitis por Clostri-
Extensión transmural Extensión hasta dium difficile, CMV, micobacterias o parásitos)
submucosa - Estado inmunológico (¿inmunodeprimido?)
Los brotes graves exigen la internación con medicación
Serositis No serositis parenteral. Es necesario combatir la deshidratación y la hi-
Fístulas enterocutáneas No fístulas popotasemia. La dieta es fundamental y debe adecuarse al
paciente y al curso evolutivo de la enfermedad. En la CU,
Compromiso ileal No ileítis si el enfermo no presenta una fonna severa, puede mantener
Tabla 28.2: Criterios macr•oscópicos una dieta prácticamente noraial, con restricciones en fibra.
Si se comprueba desnutrición ligera la dieta será hipercalo-
ricoproteica. Si la evolución es con vómitos y dolor abdo-
ENFERMEDAD minal es necesario suprimir la vía oral. Si además existe una
COLITIS
desnutrición marcada, será necesario alimentar al paciente
DE CROHN ULCEROSA
a través de una sonda nasogástrica o incluso yeyunal. Tam-
No afecta ano bién puede recun'irse a la nutrición parenteral en aquellos
Lesiones anales con severa desnutrición que no toleran la administración en-
Siempre compromete teral o que presentan una complicación grave como la colitis
Respeta recto
recto fulminante o el megacolon tóxico, donde a menudo se debe
Dibujo vascular recurrir a la cirugía de urgencia.
Hiperemia mucosa En los pacientes con EC el problema nutricional suele
preservado
pasar por la malabsorción de las sales biliares, ya sea por
Mucosa no friable Mucosa friable enteritis extensas o por resecciones quirúrgicas del íleon.
Imagen en empedrado No da empedrado La desnutrición es un hecho frecuente (mayor que en la
CU).
Úlceras serpiginosas En la esteatorrea hay que implementar una dieta hipo-
Úlceras superficiales
o aftoides grasa más triglicéridos de cadena media (las dietas hipo-
Mucosa lisa Mucosa granular grasas son hipocalóricas). Hay que tener en cuenta el apor-
te vitamínico y mineral (suplementos). En los pacientes sin
Lesiones discontinuas Lesiones continuas resección intestinal no es frecuente la malabsorción.
Tabla 28.3: Criterios endoscópicos El tratamiento fannacológico comprende una serie de
drogas que se consideran de primera línea (aminosalicila-
tos, corticoides, antibióticos) y otras que son de segunda
La mayoría de los pacientes con CU evoluciona con línea (azatioprina y mercaptopurina, ciclosporina, meto-
brotes agudos separados por remisiones de semanas o trexato), que se caracterizan por no ser tan efectivas y oca-
años. Un porcentaje reducido presenta un curso continuo sionar con cierta frecuencia efectos deletéreos.
de grave inflamación, otro cursa en fonna remitente (infla-
mación sostenida y períodos de exacerbación) y finalmente ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
existe un grupo cuyo debut es fulminante y requiere una
colectomía de urgencia. La CU se considera una enferme- Exige considerar en primer lugar si se trata de una forma
dad precancerosa (adenocarcinoma colorrectai). leve, moderada, severa o fulminante, luego la localización,
La EC también tiene un curso crónico, donde las exa- después el curso evolutivo (primer brote agudo, forma
cerbaciones se intercalan con las remisiones. La mayoría crónica recidivante o crónica activa) y la respuesta a los
de ios pacientes, en algún momento de la evolución, re- corticoides (dependencia o refractariedad).
quiere de una intervención quirúrgica, ya sea por la obs- El tratamiento quirúrgico en la CU es curativo (recto-
trucción intestinal o por las complicaciones perianales. Es colectomía total) pero en la EC no es curativo, sólo palia-
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tivo. La complicación más frecuente en el largo plazo de la Enema de 5-ASA (1 gen 100 cc) c/12-24 hs.
anastomosis ileoanal es la inflamación inespecífica del reser- Corticoides en aerosol o espuma (Triamcinolona c/12-
vorio ileal (poiichitis) que se diagnostica por diarreas acuosas 24 hs., Budesonida c/24 hs.)
o sanguinolentas con un número de deposiciones que supera Pancolitis:
lo habitual, signos endoscópicos de actividad inflamatoria Mesalazina (5-ASA) o Sulfasalazina VO 1 g c/8 hs.
(mucosa edematosa, granulosa, friable, sangrante o con ul- Remisión: 5 ASA (0,5 -1 g c/12 hs. + 1 supositorio
ceraciones) más histología que confirma la inflamación agu- por día)
da. El tratamiento inicial es con metronidazol por vía oral No remisión (14 días) o peoría: corticoides VO (metil-
durante 10 días (250 mg c/6 horas). Un pequeño porcentaje prednisolona 0,75-1 mg/kg/día)
de pacientes revela refractariedad al metronidazol y puede
necesitar la resección quirúrgica del reservorio. Fármacos 2) Brote moderado
alternativos al metronidazol son la ciprofloxacina así como Prednisona 0,5 mg/kg/día VO disminuyendo dosis
la TMP-SMX. Finalmente, siempre hay que plantearse si esa cada 10 días hasta retirar y seguir con 5-ASA 1 g c/8 hs.
CU no es una EC que no se diagnosticó en el preoperatorio. No remisión (7 días) o peoría: internación + suspen-
En la EC las indicaciones quirúrgicas varían según la sión de la VO y rehidratación EV (72 hs.) + corticoides EV
topografía lesiona!. La localización ileocolónica es la que + Enoxiparina sódica (20 mg c/24 hs. SC) + Omeprazol
con mayor frecuencia requiere cirugía (fístulas, abscesos, EV.
obstrucción intestinal, perforación en cavidad libre). En
cuanto a la localización colónica, la cirugía se reserva para 3) Brote grave
las complicaciones perianales y el megacolon tóxico. Se añade al esqumea terapéutico anterior nutrición enteral o
El infliximab (anticuerpo monoclonal contra el factor parenteral + ciclosporina EV, si venía recibiendo corticoides.
de necrosis tumoral-alfa) se ha probado en la EC fistulosa
(hasta 3 infusiones IV de 5 mg/kg c/4-6 semanas) y en la EC
de tipo inflamatorio (infusión única de 5 mg/kg).
Muchos de estos pacientes, además del soporte nutri- 1) Brote leve-moderado
cional y de la medicación específica, se benefician de la Mesalazina (5 ASA) VO 1 g c/8 hs. + corticoides VO
psicoterapia impiementada por un psicólogo clínico. Remisión: Mesalazina (5-ASA) Ig C/8-12 hs. VO
Los eventos trombóticos suelen ocurrir en las venas No remisión (14 días) o peoría: esquema de tratamien-
profundas (TVP) y, en consecuencia, el tromboembolismo to del brote grave
pulmonar (TEP). La eliminación de factores de riesgo es la
primera recomendación terapéutica para prevenir la trom- 2) Brote grave
bosis en pacientes con riesgo de trombosis macrovascular Internación + nutrición enteral o parenteral + corti-
venosa y arterial. La inflamación activa, la inmovilidad, coides EV + Enoxiparina sódica (20 mg c/24 hs. SC) +
la cirugía, la corticoterapia, el uso de catéteres venosos Omeprazol EV
centrales son factores que incrementan riesgo protrombó- Remisión: dieta con residuo progresivo + corticoides
tico. Durante la actividad de la EII la anticoagulación y VO. + Azatioprina 2-2,5 mg/kg/día VO
la antiagregación tienen el riesgo potencial del sangrado No remisión (7 días) o peoría: Ciclosporina 4 mg/kg/
intestinal como efecto adverso, sin embargo el tratamiento día EV repartido en 2 dosis (en 250 cc de suero glucosado
de los fenómenos tromboembólicos en los pacientes con en 4 hs.). Ciclosporinemia a las 48 hs. y cada 7 días (man-
EII es similar al de la población general. tener ciclosporinemias entre 100 y 400).
Buena respuesta: Ciclosporina VO (5 mg/kg/día repar-
CU tida en 2 dosis) y mantener durante 3 meses (ciclosporine-
mia mensual + control de función renal/ TA) + Azatioprina
1) Brote leve 2-2,5 mg/kg/día VO.
Proctosigmoiditis: Tratamiento de mantenimiento: 5-ASA (3 g/día) +
Supositorios de ácido 5 aminosalicílico (5-ASA) c/8-24 hs. Azatioprina (2-2,5 mg/kg/día) VO.
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29o HEPATITIS
AGUDA VIRAL
HUGO TANNO
FEDERICO TANNO
MARIO TANNO
El actual conocimientofisiopatológicode la agresión he- que permanecía activo en el campo de batalla. Pasaron
pática de causa viral ha cambiado el enfoque terapéutico años antes de que esta idea se generalizara y fuera acepta-
aceptado décadas atrás. La mayoría de los virus hepatotró- da en todo el mundo.
picos no causa lesión directa sobre la célula (citotoxicidad En la actualidad se aconseja dejar que el paciente ten-
directa) sino que son las proteínas virales las que, sumadas ga una actividad ad libitum, y que sea él quien indique su
a proteínas del huésped, se constituyen en el blanco para propia deambulación de acuerdo al grado de astenia que
la respuesta inmune del paciente infectado. El mecanismo padece. Los niños que presentan un período de estado muy
de daño es indirecto y está mediado por el sistema inmu- corto, excepcionalmente sienten la necesidad de reposo en
nológico. cama. En la práctica existe una gran dificultad en lograr
La hepatitis A (HAV) y E (HEV) no evolucionan hacia reposo absoluto en un niño quefísicamentese siente bien
formas crónicas y el paciente cura sin secuelas; sin embar- y que desea realizar su actividad lúdica en forma habitual.
go, un reciente reporte comunica la posibilidad de evolu- El reposo puede inclusive ser iatrogénico; en las perso-
ción a la cronicidad en un grupo de pacientes en hemodiá- nas de edad favorece la formación de embolias de pulmón
lisis infectados con HEV. Las hepatitis B (HBV), C (HCV) y en los deportistas contribuye a prolongar su recuperación
y D (HDV) pueden evolucionar a la cronicidad. Una falla y al deterioro de su masa muscular.
de la respuesta inmune favorece este tipo de evolución. La actividad física puede llegar a aumentar de modo
Las formas fulminantes son más frecuentes en las hepa- fugaz y transitorio las enzimas hepáticas (aminotransfera-
titis A, B, D y E estando relacionadas con una excesiva sas), pero no influye en la remisión definitiva de la enfer-
respuesta del sistema inmunológico. En cambio, la escasa medad, así como tampoco se relaciona con la aparición de
respuesta inmune hace excepcional la forma fulminante en secuelas.
la hepatitis aguda C. La dieta, otro elemento al que se asignara un rol fun-
damental para la curación de la enfermedad, ha sido ree-
valuada y actualmente no se le otorga el papel que décadas
TRATAMIENTO atrás se pretendió asignarle.
Por el contrario, hoy se conoce que el paciente con he-
No existe un fundamento en el conocimiento teórico ni patitis viral debe tener un buen aporte calórico con un alto
evidencias en la práctica que justifiquen un tratamiento tenor proteico en su dieta. Los pacientes que pierden gran
diferente para los distintos tipos de hepatitis viral. El régi- cantidad de peso hacen presentaciones clínicas más pro-
men higiénico dietético en la forma aguda de la enferme- longadas y a veces más severas. En las formas colestáticas
dad sigue siendo la única terapéutica prescripta para pa- puede haber un síndrome de malabsorción agregado, con
cientes que padecen de una patología cuya historia natural una importante pérdida de peso.
es esencialmente benigna. El régimen dietético debe ser normo a hipercalórico,
Al paciente se le prescribe el reposo que su propio normoglucídico, hipograso e hiperproteico. La disminu-
organismo reclama. Esto se diferencia del reposo estric- ción de los lípidos en la dieta tiene relación con la dismi-
to, que antes se indicaba en forma sistemática como tra- nución del débito biliar y la dificultad en la emulsión de las
tamiento de rutina de la hepatitis aguda. Muchos podrán grasas dentro de la luz intestinal. Su administración causa
recordar la antigua creencia que afirmaba que esta enfer- diarrea y aumenta la mala absorción.
medad "curaba entre dos sábanas". Los suplementos vitamínicos son necesarios solo en
Un estudio de la década del cincuenta (Chalmers y aquellos casos de inanición prolongada o de cuadros mal-
col.) demostró la falta de beneficio en la prescripción del absortivos por una intensa colestasis. En estos casos se re-
reposo para el tratamiento de estos pacientes, realizado en quieren suplementos de vitaminas A, D, E y K (vitaminas
forma controlada con soldados norteamericanos que com- liposolubles). El prurito, a veces muy intenso, puede ser
batían en Corea, demostró que la evolución de la enferme- aliviado con el uso de colesteramina. La hepatitis A es la
dad no difería entre el grupo tratado con reposo de aquel que con mayor frecuencia se presenta en forma colestática.
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El prurito intenso y la pérdida de peso consecuente a la La contaminación de las aguas, así como la ingesta
malabsorción, secundaria al déficit de sales biliares, hacen de verduras o frutas no debidamente lavadas es la prin-
difícil el manejo de algunos pacientes. Los corticoides re- cipal fuente de contagio en la hepatitis A. Los moluscos
vierten el cuadro colestático en forma rápida, razón por la bivalvos pueden ser contaminados con el VHA y su in-
que está indicada su administración en las formas prolon- gesta puede producir epidemias de hepatitis A. La buena
gadas, siendo la única indicación de su uso en hepatitis potabilización del agua, el lavado cuidadoso de frutas y
agudas de causa viral. En estos casos, el clínico debe estar verduras y la higiene de las manos es un buen recurso para
seguro del diagnóstico y confirmarlo con la positividad de evitar el contagio. La desinfección de baños compartidos
la IgM para el HAV. es un complemento importante para disminuir el contagio
En la hepatitis B, el uso de corticoides está contraindi- en épocas de epidemia.
cado, ya que los pacientes tratados evolucionan a la croni- El virus de la hepatitis B se contagia por vía percutánea
cidad con mayorfrecuenciaque aquellos sin tratamiento. con sangre o derivados de la sangre de individuos infecta-
Los hepatoprotectores no han demostrado efectividad dos. El estudio de los donantes en bancos de sangre redujo
terapéutica en estudios controlados, no existiendo diferen- significativamente la transmisión por vía parenteral. La
cia con el placebo administrado en el grupo control. utilización de material descartable ha evitado la otra gran
Ciertas drogas antivíricas tienen limitada pero efectiva fuente de transmisión vinculada al uso de jeringas y agujas
aplicación. En la hepatitis aguda B, puede administrarse reesterilizadas. La vía sexual es la más frecuente en im-
lamivudine en pacientes de riesgo de evolución crónica portancia en la edad adulta en nuestro país. El uso de pre-
(gerontes, inmunodeprimidos, homosexuales masculinos). servativos disminuye este tipo de contagio, sin embargo la
Esta racionalidad en su indicación contrasta con las pocas transmisión a través de mucosas sigue siendo significativa
publicaciones que avalan su uso; debiendo ser consensua- en nuestros tiempos. La transmisión vertical frecuente en
da esta prescripción terapéutica para su aplicación futura. Asia y África se previene hoy día con el uso de la vacuna.
El interferón usado como monodroga o asociado con la Las medidas de prevención de la hepatitis a virus B son
ribavirina es indicación en la hepatitis aguda C. Dada la re- semejantes a aquellas usadas para el HIV.
misión espontánea de esta enfermedad en algunos pacien- El virus de la hepatitis C se transmite por las mismas
tes, se aconseja su uso cuando a las 16 semanas del inicio vías del VHB. Sin embargo, la transmisión sexual es mu-
del episodio agudo aún no se ha negativizado el ARN del cho más infrecuente y la transmisión vertical es menor al
HVC por la reacción en cadena de la polimerasa (RCP). 5%. El uso de descartables y la detección de portadores en
Estudios recientes muestran una respuesta favorable en bancos de sangre ha disminuido de forma significativa los
más del 80% de los pacientes tratados. En la actualidad, riesgos de contagio.
su uso está indicado en toda hepatitis aguda a virus C no Los recursos utilizados para prevenir la hepatitis E son
resuelta en las 16 semanas siguientes a su comienzo. semejantes a los de la hepatitis Á ya que comparten la vía
Los criterios de curación son diferentes para cada tipo de contagio.
de hepatitis. En la hepatitis A y E la normalización soste- La profilaxis de la hepatitis A (Tabla 29.1) se hace en
nida de las transaminasas es el dato más relevante en la forma pasiva por la administración de gammaglobulina es-
clínica. En cambio, la negativización del VHB, VHC y tándar en los posibles contactos. La incorporación de la
VHD es imprescindible para dar por curada la enfermedad vacuna recombinante hecha por ingeniería genética permi-
ya que, en estos tipos de hepatitis, puede haber evolución te una inmunización efectiva en más del 95% de los indi-
a la cronicidad. viduos vacunados. Las dosis se aplican a los 0, 30 y 180
Las formas fulminantes de hepatitis viral tienen in- días. En individuos que viajan a países de alta endemicidad
dicación de transplante hepático. Es importante la de- se puede realizar una vacunación rápida (0, 30 y 60 días).
tección precoz de síntomas considerados predictivos de La vacunación en la prevención de la hepatitis B ha
gravedad, para derivar al paciente sin demoras a un cen- sido probadamente efectiva desde hace más de dos décadas.
tro transplantológico. Es necesario realizar el diagnóstico Las vacunas producidas por ingeniería genética han reem-
diferencial con otros tipos de hepatitis fulminantes que plazado a aquellas producidas a partir de donantes sanos.
pueden responder con otra terapéutica (p. ej., hepatitis El esquema terapéutico es similar a los anteriores (0, 30 y
autoinmune). 180 días). Se aconseja una vacunación con doble dosis en
Ciertos síntomas neuropsiquiátricos, como la altera- pacientes inmunodeprimidos y, al igual que en la hepatitis
ción en el ritmo del sueño, modificaciones en la conducta A, existe un plan de vacunación rápido (0,30 y 60 días). Las
o la detección de temblor extrapiramidal, deben ser consi- vacunas recombinantes, que en su preparación combinan
derados premonitorios de las formas graves. La alteración secuencias de nucleótidos del HBV y de HAV, son útiles en
del tiempo de protrombina y una significativa caída de los la prevención de hepatitis A y B en forma simultánea. En
factores de coagulación, en especial el factor V (< 20%), Argentina su uso está indicado en personas no vacunadas de
confirman esta presunción diagnóstica. edad joven, ya que una gran proporción de pacientes mayo-
La derivación precoz al centro de transplante permite res de 40 años tienen anticuerpos contra el virus A.
que el paciente reciba la atención en una unidad de cui- No existe por el momento vacuna para prevenir la he-
dados intensivos con experiencia en el tratamiento de las patitis C, si bien hay estudios experimentales que permiten
formas fulminantes, permitiendo su evaluación y colocarlo alentar alguna posibilidad en el desarrollo de vacunas por
en lista de transplante hepático. ingeniería genética.
La prevención de la hepatitis D se hace evitando la
infección a virus B. La erradicación del virus B sigue a
P R E V E N C I Ó N Y VÍAS DE C O N T A G I O una estrategia de la OMS a nivel mundial, que llevaría a la
prevención y erradicación de la hepatitis D.
Las hepatitis virales presentan distintas vías de contagio, Todavía no se ha desarrollado una vacuna efectiva para
haciendo que la prevención de cada tipo de hepatitis tenga la hepatitis E, pero estudios en marcha permiten suponer
relación con el agente etiológico causal. que a mediano plazo pueda disponerse de ella.
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Hepatitis aguda viral / Hugo Tanno, Federico Tanno, Mario Tanno
TIPO HEPATITIS PREVENCIÓN PASIVA PREVENCIÓN ACTIVA TRATAMIENTO

Virus A Inmunoglobulina Vacunación
estándar (recombinante) Medidas generales
Gammaglobulina Vacunación Medidas generales

Virus B lamivudine (en casos
hiperinmune HBV (recombinante)
específicos)
Interferón o IFN Peg
Virus C No existe No existe solo o asociado a
ribavirina
TT. Prevención de la Vacunación contra
Virus D i • • r. Medidas generales
hepatitis B hepatitis B
Virus E No existe No existe Medidas generales
Tabla 29.1: Tratamiento de hepatitis agudas de origen viral
CONCLUSIÓN La efectividad del IFN en la hepatitis B se fundamenta

más en su efecto inmunomodulador que en su acción anti-
De la lectura de esta reseña sobre el tratamiento de las he- viral. Este mecanismo está dado por una suma de efectos:
patitis agudas, el médico debe comprender que más allá de incrementa la exposición en superficie de antígenos HLA
la prevención, el tratamiento de la enfermedad se basa en tipo I, estimula la acción de los CD8 y aumenta la res-
favorecer la respuesta del sistema inmune con una dieta puesta de las células natural killers. Su acción como droga
con buen nivel calórico y con una buena proporción de antiviral es poco relevante en la hepatitis B.
proteínas. La desmitificaeión del reposo favorece la movi- Como consecuencia del mejor reconocimiento de la
lización precoz del paciente, evitando las consecuencias de célula infectada y de una mayor respuesta inmune, se pro-
un reposo prolongado. duce la muerte de las células infectadas favoreciéndose el
Parece útil destacar que la explicación del médico al clearance viral. En los pacientes infectados con la cepa sal-
paciente, en relación a la enfermedad que padece, aleja los vaje del HBV (HBeAg+/anti HBe-) al descenso del ADN
temores y los mitos que tanto han impactado la creencia del HBV se sigue, en los casos de respuesta favorable, de
popular, contribuyendo a mejorar la respuesta del paciente una seroconversión del sistema e con negativización del
y aportando tranquilidad al entorno familiar. Se sabe que la HBeAg y positividad del anti HBe. Esta última a veces
depresión y el miedo no son buenos aliados para la eficien- ocurre en forma tardía 3 a 6 meses después definalizarel
cia de la respuesta inmune. Resulta claro, en consecuencia, tratamiento. La negativización del HBsAg se produce años
que el médico puede colaborar con su actitud a una más después en un número menor de pacientes (20-40%).
rápida curación en la benigna historia natural de la hepa- El interferón alfa recombinado es administrado por vía
titis aguda viral. subcutánea en dosis de 5MU en forma diaria o bien 10MU
tres veces por semana. (Tabla 29.2) El tiempo de adminis-
tración es de 16 semanas, pudiendo en algunos protocolos
HEPATITIS CRÓNICA extenderse hasta seis meses.
DE ORIGEN VIRAL El comienzo de la terapia con interferón (IFN) se
acompaña de una elevación de ALT y AST que se relacio-
HEPATITIS CRÓNICA B na con la lisis celular mediada por el sistema inmune. Esta
elevación enzimática se presenta en forma asintomática y
La hepatitis crónica B es uno de los mayores problemas de sin ictericia. Sin embargo, en algunos pacientes se puede
salud pública, existiendo 350 millones de portadores del observar ictericia por necrosis severa, siendo necesaria la
virus B en el mundo. suspensión del IFN para evitar que progrese a la insufi-
El progreso de la biología molecular ha permitido iden- ciencia hepática. Esta presentación clínica se observa con
tificar la secuencia de nucleótidos que componen el ADN mayor frecuencia en pacientes cirróticos Child C con poca
del virus, posibilitando el desarrollo de técnicas diagnós- reserva de parénquima.
ticas que permiten el estudio del paciente infectado y eva- El tratamiento está indicado en todo paciente con in-
luar su terapéutica. La ingeniería genética ha sido aplicada fección HBV que presenta ADN del HBV positivo en sue-
al desarrollo de diferentes tipos de recursos terapéuticos ro con más de 105 copias/ml y con ALT elevada, al menos
así como también a la preparación de vacunas y drogas durante seis meses de seguimiento. La respuesta favorable
útiles para la prevención y tratamiento de la infección a es tanto mayor cuanto más elevadas sean las enzimas al
VHB. El uso de antivirales ha cambiado la terapéutica de inicio del tratamiento, más bajo sea el ADN del HBV y
esta enfermedad, abriendo un nuevo panorama de recursos menor sea el tiempo de la enfermedad. Las mujeres son
para el próximo lustro. mejores respondedoras que los hombres; los pacientes con
infección por vía horizontal tienen mejor respuesta que
Interferón: Hasta principios de la década del 80 no aquellos por transmisión vertical. Un factor pronóstico de
existía un tratamiento efectivo para esta enfermedad. El buena respuesta es el hallazgo de una importante actividad
uso del interferón (IFN) recombinado alfa 2a o alfa 2b se necroinflamatoria en la biopsia hepática; en cambio, en los
ensayó como alternativa terapéutica, extendiéndose su em- pacientes con escaso grado de lesión, la respuesta es mu-
pleo hasta la actualidad. cho menor.
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El uso del IFN en la hepatitis crónica B HBeAg(+)/anti Los efectos secundarios son similares al IFN estándar.
Hbe(-) -variedad salvaje- tiene una respuesta favorable La practicidad de la aplicación semanal única debe cotejar-
en el 30% de los pacientes tratados. Una vez negativiza- se con el mayor costo del tratamiento.
do el ADN del HVB y seroconvirtiendo a HBeAg(-)/ anti Pacientes renales en diálisis con infección HBV pueden ser
HBe(+), la respuesta es estable y se mantiene de por vida tratados con IFN como monodroga, pero su respuesta es escasa.
en la gran mayoría de los pacientes. No existe diferencia Los pacientes transplantados por cirrosis B o bien por hepatitis
en la efectividad en relación al tipo de interferón utilizado B de curso fulminante infectan el hígado transplantado; el
(alfa 2a o alfa 2b). No se tratan pacientes con aminotrans- uso de gammaglobulina hiperinmune B asociada a antivirales
ferasas persistentemente normales ya que su respuesta es orales (lamivudine) disminuye la posibilidad de infección.
escasa o nula. La administración de gammaglobulina B se realiza en la fase
El tratamiento en pacientes pediátricos persigue obje- anhepática y en dosis elevadas en los primeros meses del
tivos similares a los de la población adulta. Tienen indica- transplante, para disminuir lafrecuenciade su administración
ción los niños mayores de un año con un perfil virológico en el seguimiento alejado, conservando una tasa de antiHBs
semejante (positividad del HBeAg con una determinación mayor de 10 U.
del ADN del HBV mayor de 100 000 copias), en presencia
de aminotransferasas elevadas. Su tolerancia es mayor que Drogas antivirales
en pacientes adultos y sus efectos adversos significativa- La falta de respuesta en un 60-70% de los pacientes trata-
mente menores. dos con IFN ha llevado al uso de otros recursos terapéu-
Una droga alternativa para mejorar la respuesta del ticos. El desarrollo de drogas antivirales abre una nueva
IFN es el uso de corticoesteroides (prednisona) previo expectativa para aumentar las chances de curación.
a la administración de este. Se utiliza la prednisona por Recientemente se ha modificado el criterio utilizado
vía oral durante 6 semanas en dosis de 60, 40 y 20 mg, para la indicación terapéutica. La existencia de nuevos fár-
en forma decreciente, cada dos semanas, seguida de una macos ha podido comparar el beneficio de su uso en fun-
abrupta suspensión por dos semanas. Esta inmunodepre- ción de su eficacia (descenso de la carga viral), así como de
sión transitoria favorece la replicación viral y se combina su capacidad de hacer mutantes de escape (barrera genéti-
con la administración del IFN en las dosis habituales. Con ca). La droga ideal es aquella que tenga la mejor eficacia
este esquema se potencia el efecto del IFN favoreciendo con una alta barrera genética; esta combinación de cuali-
la necrosis inicial. Esta combinación pareciera favorecer dades favorece al éxito de su uso en tiempo prolongado.
a aquellos pacientes que tienen niveles bajos de ALT en el Pasaremos a revisar las diferentes drogas que han sido
inicio del tratamiento, ya que el IFN utilizado como única aprobadas para su uso en la infección crónica a virus B.
droga tiene menor respuesta. En algunos pacientes se ha Lamivudine: Este análogo a los nucleósidos es la 2',
visto, con el uso de corticoides previo, una excesiva necro- 3' dideoxy-3'-thiacytidine (3TC); al ser un inhibidor de la
sis con signos de insuficiencia hepática severa y muerte. enzima reversa transcriptasa, su acción impide la síntesis
Este efecto adverso severo ha llevado a discontinuar su del ADN del HBV con rápido descenso de la viremia. Sin
uso en la práctica clínica. En Oriente, donde la transmisión embargo, no actúa en la formación del ADN cíclico cerra-
vertical es prevalente, existe una pobre respuesta al uso do covalente (cccADN) del HBV, vía alternativa de repli-
del IFN (pacientes con transaminasas poco elevadas), se cación viral, razón por la cual la desaparición definitiva del
continúa utilizando los corticoides en pulsos previos, a fin HBV se produce en un porcentaje de pacientes que no su-
de aumentar la eficacia al tratamiento. pera el 20%. La falta de efectos colaterales, la facilidad de
Los pacientes con muíante en la región precore HBe- su uso oral y el menor costo hacen que esta droga compita
Ag(-)/anti HBe(+), con transaminasas elevadas en presen- con el IFN alfa en el tratamiento de la hepatitis crónica B.
cia del ADN del HBV en suero, tienen indicación de trata- El lamivudine (LAM) ha demostrado ser efectivo en
miento a pesar de tener menor respuesta. A diferencia de la pacientes con hepatitis crónica B a dosis de 100 mg dia-
forma salvaje, en esta variedad mutante el IFN actúa más rios tomados en única toma, dosis mayores no mejoran la
como droga antiviral que como inmunomodulador, debien- respuesta. (Tabla 29.2) La duración del tratamiento debe
do administrarse por un tiempo no inferior a 12 meses, ya prolongarse al menos por un año, ya que la discontinuidad
que su suspensión precoz lleva al fracaso terapéutico. (Ta- precoz lleva a la reaparición del ADN HBV en suero, con
bla 29.2) la consecuente elevación de transaminasas que marca el
El interferón puede producir efectos, adversos siendo aumento de la actividad necroinflamatoria. Está indicado
los más comunes: fiebre, dolor en el sitio de la inyección, en todo paciente con infección HBV con más de 105 co-
depresión, discreta alopecia y pérdida de peso. La leucope- pias/ml de ADN en suero y con transaminasas elevadas
nia y la plaquetopenia son más frecuentes en pacientes con sobre el nivel normal.
enfermedad avanzada, condicionando a veces la reducción El efecto antiviral de la droga no aumenta la lisis
de la dosis o la continuidad del tratamiento. celular, observándose desde su administración un paula-
El IFN pegilado es el mismo IFN alfa 2a ó 2b unido a tino descenso de la ALT en los pacientes que responden
una molécula de polietilenglicol. Esta le confiere una vida al tratamiento. Este mecanismo de acción permite su uso
media más larga, con una mayor biodisponibilidad de la en pacientes con enfermedad avanzada (cirrosis descom-
droga. Su uso evita las inyecciones tres veces por semana pensada) en los que la administración del interferón está
que se utilizan con el IFN convencional, ya que su admi- contraindicada por precipitar a la insuficiencia hepática
nistración se efectúa en una sola dosis semanal. por severa necrosis celular, siendo esta la razón por la que
Esta presentación fue diseñada para el tratamiento de el LAM es la droga de elección en pacientes con cirrosis
la hepatitis C; no obstante, recientemente ha sido extendi- B descompensada.
do su uso al tratamiento de pacientes con hepatitis crónica Su administración por tiempo prolongado trae apa-
B. Los resultados preliminares parecieran alentar una me- rejado su principal inconveniente que es la aparición de
jor respuesta, sin embargo no existen estudios controlados mutantes en la región de la DNA polimerasa. La presencia
que permitan compararlo con el IFN convencional. de mutantes determina una resistencia al fármaco con el
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consecuente fracaso terapéutico. Su aparición es propor- Entecavir: Esta droga inhibe a la reversa transcriptasa y
cional al tiempo de tratamiento, siendo del 20 al 25% de pareciera disminuir el cccADN del virus B. El descenso en
los pacientes tratados al año, y de un 50% a los dos años. los niveles del ADN es muy superior al del LAM y al ade-
Esta droga es un ejemplo de eficiencia en el descenso de la fovir. Su administración es también por vía oral. Los resul-
carga viral, pero muy baja barrera genética. tados de estudios clínicos seguidos por más de cuatro años
La formación de mutantes en pacientes tratados con y recientemente publicados demuestran una eficiente y rápi-
LAM es mayor en inmunodeprimidos, ese es el motivo por da caída de la carga viral. A su vez, la alta barrera genética
el que en enfermos HIV y en transplantados se detectan a ha demostrado una muy baja capacidad de hacer mutantes
menor tiempo de administración de la droga. en seguimiento por tiempo prolongado. Los efectos secun-
Los efectos secundarios por el uso de LAM son muy darios son muy poco frecuentes, lo que hace que la droga
escasos. El dolor abdominal es un síntoma descrito pero de sea altamente segura administrada por tiempo prolongado
baja frecuencia. en pacientes con insuficiencia hepática conocida (cirrosis).
Si bien el uso combinado de IFN asociado al LAM Estas condiciones han hecho que sea una de las drogas más
tiene un fundamento teórico lógico, en la práctica los es- usadas en la actualidad en pacientes vírgenes de tratamiento,
tudios publicados no muestran una evidencia definida de tanto en aquellos portadores del virus salvaje como en quie-
mejor respuesta terapéutica. De todo lo arriba mencionado nes presentan una mutación en la región precore.
se concluye que a pesar de su falta de efectos adversos La capacidad de seroconversión negativizando el
y de su excelente eficacia en corto período de tiempo, la HBeAg y positivizando el HBeAc es baja y no pareciera
frecuencia de mutantes ha limitado su uso como droga de superar a los otros anti virales. Tampoco pareciera eficaz en
primera elección. Su uso en la práctica clínica ha quedado lograr negativización del HBsAg, sin embargo la alta ba-
relegado por otras drogas antivirales de igual potencia y rrera genética permite su administración por tiempos pro-
más alta barrera genética. longados y estos resultados, pobres a corto plazo, pueden
mejorar con tiempo más prolongado de uso.
Adefovir: El adefovir dipivoxil es un análogo de los
nucleótidos que inhibe la reversa transpeptidasa y la Indicaciones terapéuticas
ADN polimerasa. Al igual que el LAM se utiliza la vía Las nuevas tecnologías de biología molecular han permiti-
oral. Luego de su administración desciende a las pocas do seleccionar mejor a los pacientes con hepatitis crónica
semanas la ALT y el ADN del HBV. A diferencia del a virus B, utilizando mejor los recursos terapéuticos hoy
LAM, la aparición de mutantes de escape es muy rara existentes. Asimismo, el estadio de la enfermedad condi-
(3% al segundo año). Tiene la ventaja de ser efectiva en ciona el uso de interferón pegilado ya que en los pacientes
las mutantes al LAM, siendo esta su mayor indicación cirróticos descompensados está contraindicado.
terapéutica. Los pacientes con hepatitis crónica a virus B deben ser
Recientemente aprobada en EEUU, sus indicaciones considerados para su tratamiento cuando su DNA cuantita-
son semejantes a las del LAM, siendo casi inexistentes tivo es superior a 2 000 IU/ml (10.000 copias) y/o los nive-
sus efectos secundarios. Si bien, a dosis usuales no es neles de transaminasas son superiores al límite de la norma-
frotóxico, a dosis mayores puede inducir lesión renal. No lidad. Pueden también ser tratados aquellos pacientes con
existen estudios publicados que combinen LAM con ade- menor carga viral pero con severa actividad en la biopsia
fovir o adefovir con IFN. hepática. El recurso de la biopsia hepática debe ser tenido
Su potencia antiviral es inferior al lamivudine, sin en cuenta para la resolución terapéutica en casos en que la
embargo tiene una más alta barrera genética. Su principal clínica no coincida con el laboratorio.
indicación es en la actualidad su uso en pacientes que tie-
nen mutantes al LAM. La aparición de otros fármacos de HEPATITIS CRÓNICA C
mayor eficacia en el descenso de la carga viral restringe su
uso como droga antiviral en pacientes con infección HBV A veinte años de haberse descubierto el virus de la hepati-
vírgenes de tratamiento. tis C, el tratamiento de esta infección ha sido significativa-
ÍNDICACIONES INTERFERÓN LAMIVUDINE ADEFOVIR

ALT normal HBeAg+ ^
Hepatitis crónica HBeAg+
Hepatitis crónica HBeAg-
Duración del tratamiento
Hepatitis crónica HBeAg+ 4-6 meses > 1 año > 1 año
Hepatitis crónica HBeAg- 1 año > 1 año > 1 año
Ruta de administración Subcutánea Oral Oral
Efectos adversos Muchos Excepcionales Potencial
Resistencia droga 20% I o año Ninguna I o año

70% 5 años 3% 2o año
Costo Alto Bajo Intermedio
Tabla 29.2: Indicaciones y comparaciones en los tres tratamientos aprobados para hepatitis crónica B
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mente modificado por el conocimiento de nuevas drogas. rina actuaría produciendo mutantes en el genoma del HCV
La erradicación del HVC es el objetivofinaldel tratamien- que harían inviable la replicación viral. Este efecto podría
to. Si este se logra antes del estadio de cirrosis, su efectivi- combinarse con el del IFN, aumentando la frecuencia de
dad influye en la sobrevida del paciente. Se desconoce en mutantes letales que sería una de las interpretaciones de
cuánto la eliminación del HVC cambia la historia natural la acción antiviral de ambos fármacos al administrarse en
de la enfermedad en el paciente ya cirrótico. forma combinada.
En los estudios iniciales se utilizó al IFN alfa 2a ó 2b A los efectos colaterales del IFN se sumaron los de la
en dosis de 3 millones de unidades por vía subcutánea, tres ribavirina. Esta produce hemolisis, ya que no es metabo-
veces por semana durante 6 meses, siendo su acción la de lizada en células sin núcleo (glóbulos rojos). La magnitud
inhibir la replicación del VHC. El efecto era favorable en de la hemolisis limita el uso de la droga, que provoca la
el descenso de las aminotransferasas pero la eliminación reducción de la dosis y en oportunidades su suspensión.
del virus C no era efectiva en un significativo número de Otros de los efectos adversos ocasionados por la riba-
pacientes. La prolongación del tiempo de tratamiento a 12 virina son el rash cutáneo y las náuseas y vómitos que a
meses, mejoró considerablemente su respuesta. Sin embar- veces, por su severidad, determinan la suspensión del fár-
go, un 50% de los pacientes que habían normalizado las maco. Estos efectos son poco frecuentes y la mayoría de
transaminasas recaían en ios seis meses de seguimiento los pacientes tolera la medicación a pesar de la marcada
posteriores al tratamiento. Por este motivo se reconocieron astenia causada por la anemia, pudiendo ser esta mejorada
como verdaderos respondedores a aquellos que mantenían con el uso de eritropoyetina.
una respuesta sostenida luego de seis meses de comple- Los efectos adversos del IFN ya fueron descritos en el
tado el tratamiento. Estos pacientes negativizaban la RPC tratamiento de la hepatitis crónica B. Sin embargo, el tiem-
del ARN viral, que permanecía negativa hasta la finaliza- po de administración más prolongado en la hepatitis cróni-
ción del seguimiento (20-25%). ca C, hace que estos sean más pronunciados en la segunda
El análisis de los pacientes tratados puso de relieve la mitad del tratamiento. Otro efecto secundario frecuente es
importancia que tenía el genotipo y la carga viral en la res- la depresión, a la que se agrega un significativo cambio de
puesta al tratamiento. El genotipo 1 era menos sensible al humor. Debe considerarse el uso de antidepresivos en el
tratamiento que los otros genotipos y la menor carga viral tratamiento de los cuadros de depresión severa.
favorecía la respuesta terapéutica. Eran además mejores La combinación de drogas aumentó el costo del tra-
respondedores los pacientes sin cirrosis que aquellos que tamiento. Esto, sumado a los efectos adversos, ha hecho
la tenían ya instalada. A su vez, el género mujer aumentaba que se intente evaluar los factores predictivos de respuesta
las probabilidades de respuesta favorable. Con estas varia- precoz en los pacientes tratados. Así, se ha visto que la
bles de valor predictivo se reconocía que las posibilidades negativización del ARN por RPC a los 90 días de iniciado
de buena respuesta eran muy limitadas en los pacientes el tratamiento es un buen indicador de respuesta favorable.
cirróticos con genotipo I con alta carga viral. En cambio, Por contrapartida, una RPC positiva para ese momento de
los pacientes con genotipo diferente al I y con baja carga la evaluación hace poco probable la respuesta sostenida.
viral tenían muchas más posibilidades de responder al tra- Recientemente, la negativización rápida a la cuarta semana
tamiento. de tratamiento constituye el factor predictivo más confia-
Con la expectativa de mejorar la respuesta se asoció ble de RVS (respuesta virológica sostenida). Con indepen-
al IFN una droga que tenía un limitado efecto antiviral: la dencia del genotipo, los pacientes que responden en la se-
ribavirina. Este fármaco había sido previamente utilizado mana 4 han sido llamados superrespondedores.
con éxito en el tratamiento del virus sincicial respiratorio. El tratamiento óptimo actual está dado por el uso del
Los resultados iniciales con ribavirina, usada como mono- interferón pegilado (IFN Peg), asociado a ribavirina. Este
droga en pacientes con hepatitis crónica a virus C, no ha- tipo de interferón (alfa 2a ó 2b) es más efectivo que el IFN
bían demostrado ser efectivos, al no descender la carga vi- convencional por presentar una mayor estabilidad, rápida
ral y tener poco efecto en los niveles de aminotransferasas. absorción, eliminación más retardada, con un nivel sérico
Es llamativo que el uso combinado de IFN con riba- de concentración más prolongado. El IFN Peg es la unión
virina mejoró la respuesta terapéutica aumentándola a un del IFN alfa 2a ó alfa 2b a una molécula de polietilengli-
40% en los pacientes tratados. Dos estudios multicéntricos col que permite la liberación del interferón en forma lenta
llevados a cabo, uno en EEUU y otro en Europa, con más y sostenida, manteniendo los títulos en suero estables por
de 1 800 pacientes estudiados cuyos resultados fueron pu- espacio de una semana. La molécula del IFN Peg varía en
blicados en 1998, mostraron porcentajes similares de res- sus características en los dos tipos de interferones apro-
puesta favorable. bados (alfa 2a y 2b), dándole cualidades diferentes a cada
Los pacientes que presentaban mejor réspuesta eran uno de ellos. La efectividad de sus respuestas está siendo
aquellos que tenían un genotipo diferente al 1 y baja car- analizada en un estudio comparativo especialmente dise-
ga viral al inicio del tratamiento. La dosis utilizada era de ñado, que se está llevando a cabo en estos momentos en
3MU asociada a 1 200 mg diarios deribavirina(vía oral) Estados Unidos.
durante 12 meses en genotipo 1. Seis meses de tratamiento El interferón pegilado elimina los valles que el IFN con-
eran suficientes, en cambio, para genotipos diferentes al vencional presentaba en su inicial posología de tres veces a
1 no mejorando su respuesta cuando este era prolongado la semana, justificando su mejor acción terapéutica. Estos
por 12 meses. La acción de la ribavirina no pareciera ser la valles correspondían al descenso en los niveles séricos de
resultante de un mecanismo antiviral, sino el de un inhibi- interferón que posibilitaba la replicación viral restándole
dor de la liberación de citoquinas en la agresión del VHC. efectividad a la dosis empleada. El IFN Peg permite man-
Este mecanismo reduciría el daño mediado por citoquinas tener dosis estables durante los siete días que siguen a su
disminuyendo los niveles de aminotransferasas. Este efec- aplicación. La combinación con ribavirina complementa
to actuaría en forma sinérgica con el IFN, mejorando la su efecto, y si bien no interfiere en la replicación viral, pa-
respuesta sostenida. Recientes estudios revelan un posible reciera disminuir la lesión celular mediada por citoquinas,
mecanismo de acción hasta ahora desconocido. La ribavi- aumentando la respuesta sostenida. La dosis utilizada varía
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ESTADIO
INTERFERÓN RIBAVIRINA RESPUESTA GENOTIPO FIBROSIS
TOTAL GENOTIPO I
DIFERENTE I AVANZADA O
CIRROSIS
IFN Peg alfa 2b
1,5 mg/kg
1/semana 800 mg/día 42% 42% 75% 44%
MANNS y col.
IFN Peg alfa 2a
180 mg 1000 a
1 200 mg/día 56% 46% 76% 43%
Freíd y col.
Tabla 29.3: Respuesta sostenida en pacientes tratados con interferón pegilado asociado a ribavirina
según el peso del paciente entre 1 000-1 200 mg diarios ad- ción está limitada a estudios especialmente diseñados, en
ministrados por vía oral. (Tabla 29.3) particular en pacientes que van a ser transplantados.
Varios estudios controlados han demostrado que, aso- Los pacientes con transaminasas normales no son tra-
ciado a dosis de ribavirina ajustadas al peso del paciente tados en la actualidad. Sin embargo, deben diferenciarse
durante doce meses, puede alcanzar hasta un 50% de efec- aquellos que presentan las enzimas persistentemente nor-
tividad terapéutica en el genotipo I. En los genotipos II males, de aquellos que las elevan esporádicamente durante
y III esta puede acercarse al 80% con sólo seis meses de el seguimiento. Este segundo grupo de pacientes debe ser
tratamiento. La duración del tratamiento debe ser de 48 evaluado para tratamiento.
semanas en el genotipo I, siendo suficiente con 24 semanas La biopsia hepática ha sido cuestionada por algunos
para los genotipos II y III. como método para confirmar el diagnóstico. Sin embargo,
Los factores predictivos favorables de respuesta tera- el tener conocimiento del grado (actividad) y del estadio
péutica están condicionados: a) al genotipo diferente al I; (fibrosis) es importante para establecer el nivel de severi-
b) a la baja carga viral; c) a la ausencia de cirrosis; d) a la dad de la enfermedad.
edad menor de cuarenta años; y e) al sexo femenino. Estas Lafibrosisse instala lentamente en un alto porcentaje
variables son similares a aquellas que influían en el trata- de pacientes, siendo en ellos benigna su historia natural
miento combinado utilizando IFN estándar. El considerar al no evidenciarse un progreso a estadios avanzados (F3 y
en cada paciente los factores predictivos de respuesta defi- F4). En aquellos pacientes con largo tiempo de infección,
ne los distintos escenarios, que el médico debe considerar en los que se encuentra en la biopsia un estadio inicial con
para responder a la demanda del paciente acerca de sus escasafibrosis(Fo y F,), se desaconseja la necesidad de tra-
posibilidades de éxito terapéutico. tamiento. Un ejemplo puede ser el de una mujer de 60 años
La frecuencia semanal de administración del IFN que adquiere la enfermedad con una transfusión hecha al
Peg, si bien favorece la practicidad de su aplicación, no tener la cesárea de su hijo a los 30 años, y en cuya biopsia
debe confundir en lo que hace a los efectos adversos, ya hepática se encuentra un estadio 0 (F0). Por el costo de la
que la frecuencia y la intensidad de los mismos es similar medicación y los efectos adversos que ocasiona el trata-
a la combinación con el uso del IFN estándar. Los más miento, es una buena opción no tratarla, siguiéndola con
frecuentes son fiebre, astenia, dolor en sitio de infección, exámenes de laboratorio en controles periódicos. El repetir
cefaleas, dolores articulares, pérdida de peso, cambio de la biopsia a los 4-5 años constituye otra de las formas de
carácter, depresión y discreta caída del cabello. La astenia seguimiento en los casos de duda, sobre todo en el adulto.
guarda relación con la anemia vinculada con la dosis de Por el contrario, en pacientes con cirrosis comprobada
ribavirina (hemolisis). Los vómitos pueden ser causa de por biopsia, el tratamiento puede ser efectivo en eliminar
suspensión del fármaco y también se relacionan con la ri- el HCV, pero al no cambiar el estadio, no evita las com-
bavirina. Leucopenia y plaquetopenia pueden observarse plicaciones alejadas tales como la hipertensión portal o la
como consecuencia del uso del IFN Peg. La reducción de aparición de un hepatocarcinoma. La disminución de la
la dosis de ambas drogas está condicionada por los resulta- incidencia de este último en los pacientes tratados se ha
dos de los hemogramas seriados de control. sugerido pero no confirmado.
Los estudios controlados han limitado su utilización a Las nuevas terapéuticas en el paciente HIV han mejo-
los rígidos criterios de exclusión que determinan la pobla- rado la sobrevida en este grupo de enfermos que a menudo
ción a incluir. Esto hace que solo un 40% de los infectados tiene asociada infección VHC. El uso de interferón combi-
HCV sean seleccionados para su tratamiento, siendo el nado con ribavirina está siendo utilizado en estudios con-
resto de los pacientes excluidos por factores vinculados a trolados. El buen nivel de CD4 es un factor que condiciona
la edad, actividad normal de transaminasas, enfermedades la efectividad de la respuesta.
concomitantes y estadios de descompensación de la enfer- Los pacientes con anemia crónica, los hemofílicos y
medad cirrótica ya instalada. los neutropénicos son grupos poblacionales en los que se
La experiencia es escasa en niños y ancianos, siendo tiene menor experiencia terapéutica. El curso errático de la
la tolerancia y la respuesta óptimas en los primeros. En los enfermedad, con frecuencia evolutivo en algunos de ellos,
segundos, su uso debe hacerse con un control más estricto es un argumento para su tratamiento, sin necesidad de re-
y en centros de reconocida experiencia. currir a la biopsia hepática por losriesgosque significa.
En la cirrosis descompensada, su aplicación es de ries- En los pacientes renales en diálisis, la ribavirina está
go por la mayor frecuencia de efectos adversos y su indica- contraindicada. Su utilización a muy bajas dosis y en es-
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pecial el INF Peg da una alternativa terapéutica que está Otra posibilidad es la de mejorar la performance de la
actualmente en evaluación. El IFN Peg alfa 2a, al no pre- ribavirina utilizando análogos. El que está más avanzado
sentar excreción renal, pareciera ser más efectivo en su es un isómero de la ribavirina que se conoce como levo-
aplicación práctica. virina, cuya principal cualidad es disminuir la hemolisis.
Los pacientes psiquiátricos y con depresión severa tie- Se encuentra en estudios fase I y II. El viramidine es un
nen una indicación muy limitada por los efectos secunda- precursor de la ribavirina y también tiende a disminuir la
rios de la droga. hemolisis, pareciendo útil al aumentar el tiempo de acción
Un significativo número de pacientes no responde a de la droga en el hígado y disminuir los niveles séricos en
los tratamientos actuales. Los pacientes que no responden suero.
a la combinación de IFN estándar con ribavirina mejoran Desde hace años se han ensayado algunos antivirales
su respuesta cuando se utiliza la asociación con el IFN Peg. de amplio espectro. La amantadina ha sido usado asociado
En la actualidad, algo menos de un 50% de los pacien- a interferón y ribavirina, no habiendo demostrado una me-
tes tratados con IFN Peg combinado con ribavirina no dis- jor respuesta. Con menos experiencia se está ensayando el
ponen, por el momento, de otra opción terapéutica. Más rimantadine que recién se encuentra en fase II.
abajo se resumen las posibilidades futuras. Dentro de las drogas inmunoestimuladoras, la thimo-
Por último, el costo elevado del tratamiento actual li- sina es la que goza de más experiencia, con mayor número
mita su uso en poblaciones de escasos recursos. de pacientes estudiados y con un estudio multicéntrico en
marcha con 1 800 pacientes incluidos en el que todavía
OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO no se conocen resultados definitivos. Experiencias aisla-
das parecieran mejorar la respuesta asociada a interferón
Dada la frecuencia de efectos adversos y los costos in- en pacientes no respondedores a ensayos anteriores. En su
herentes a la medicación, se ha tratado de detectar a los mecanismo de acción favorece la maduración de los linfo-
pacientes que son excelentes respondedores y tratarlos en citos T y aumenta la actividad de los natural killer, indu-
tiempos mas reducidos. Así se ha visto que los pacien- ciendo la producción de IFN gama IL, y IL r
tes con genotipo I, que negativizan la carga viral con las
técnicas más sensibles de biología molecular, pueden ser Nuevas estrategias basadas
tratados por 24 semanas con un éxito equivalente al trata- en la biología molecular
miento por 48 horas semanales. De igual forma, aunque las Los inhibidores de proteasas constituyen una gran ex-
evidencias no son tan contundentes, los pacientes con ge- pectativa de futuro. El BILN 2061 es un inhibidor de la
notipos II y III, que negativizan la carga viral en la semana NS3 proteinasa; su estudio está en una fase preclínica. El
4 de tratamiento, podrían ser tratados por 16 semanas con VP50406 es un inhibidor de la NS3 helicasa; la evaluación
un éxito similar al tratamiento de 24 semanas. de este fármaco se halla en fase preclínica. Por fin, el JTK
003 es un inhibidor de la RNA polimerasa y su estudio se
Nuevas drogas para el halla también en fase preclínica.
tratamiento de la Hepatitis C Recientemente se están ensayando varias drogas como
El alto costo de la terapéutica combinada, la falta de efec- inhibidoras de las proteasas y de la polimerasa. Estos nue-
tividad en la mitad de los pacientes tratados y los signifi- vos fármacos se utilizan en combinación con el interferón
cativos efectos colaterales obligan a la búsqueda de nuevas pegilado y la ribavirina. Las drogas que están más adelan-
alternativas terapéuticas. El diseño del tratamiento ideal tadas, en estadio III de estudio clínico, son el telaprevir y
debiera contemplar que sea altamente efectivo, adminis- el boceprovir. Ambas parecieran mejorar la performance
trare por vía oral, con pocos efectos adversos y aun costo lograda con el esquema clásico. Sin embargo, la presencia
más reducido. de efectos secundarios pudiera ser una limitante de su uso.
La falta de un modelo animal complica su búsqueda. En lo que hace a la eficiencia, la aparición de mutantes
El chimpancé es el único modelo disponible pero sus altos condiciona el éxito terapéutico.
costos limitan su estudio a escasos centros. Recientemente Se encuentran en fase II el uso de ribosimas (heptazy-
el modelo con rata transgénica abre alguna posibilidad de me); estas son moléculas catalíticas de RNA que destruyen
uso futuro. secuencias específicas del RNA de HCV.
Las futuras estrategias podrían resumirse en tres grupos: Finalmente, también en fase II se encuentran oligonu-
• Estrategias que aumentan la respuesta de las terapias cleótidos antisense (ISIS 14803) que son cadenas cortas
actuales de DNA o RNA que reaccionan contra un segmento del
• Nuevas estrategias basadas en la biología molecular RNA de HCV.
(molécula viral)
• Estrategias destinadas a reducir la injuria hepática Estrategias destinadas
a reducir la injuria hepática
Estrategias que aumentan la Se agrupa entre ellas una serie de potenciales agentes te-
respuesta de las terapias actuales rapéuticos. El uso de anticuerpos monoclonales contra el
En ellas se destaca la incorporación de interferones alter- HVC se encuentra en fase I con el XTL-002.
nativos. El interferón natural derivado del IFN leucocitario El interferón gama Ib tiene una actividad antifibrótica
se halla en estudio en protocolos en fase II. y supuestamente inhibiría la síntesis del RNA del HVC.
El albuferón es un interferón que se halla ligado a la Sus estudios se hallan en fase II. Se está ensayando el uso
albúmina con el objeto de prolongar su vida media. Sus de anticuerpos IgG contra HVC no existiendo estudios en
estudios son muy preliminares y no han superado la fase I. fases avanzadas (fase I).
En una etapa muy preliminar (fase I) se encuentran Por último, es interesante destacar el desarrollo futuro
diferentes interferones de absorción oral. Dentro de esta de vacunación terapéutica. Los ensayos se están haciendo
vía de administración están aquellas drogas que inducen la con una glicoproteína E, que produce anti E, y E2 en célu-
producción de IFN. las T específicas.
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30. ENCEFALOPATÍA
HEPÁTICA
FERNANDO BESSONE
INTRODUCCIÓN Las investigaciones realizadas en la última década

han focalizado sobre el manejo del aumento del amo-
La encefalopatía hepática (EH) es un serio trastorno níaco plasmático como uno de los principales objetivos
neuropsiquiátrico, a menudo progresivo y reversible, terapéuticos, junto con la reconsideración de volver a
causado por la acumulación de toxinas en el sistema introducir algunos componentes de la dieta que estuvie-
nervioso central (SNC) y producida como consecuencia ron históricamente contraindicados (proteínas de la car-
de una insuficiencia hepática y/o comunicaciones porto ne). La EH continúa siendo un verdadero desafío en los
sistémicas. pacientes con hepatitis fulminante debido al permanente
Existen varias formas clínicas de presentación, de riesgo de complicaciones graves. En el paciente cirrótico
acuerdo a sus manifestaciones y a las características de la suele ser la consecuencia de una enfermedad avanzada y
enfermedad hepática. (Tabla 30.1) es una causa importante de morbilidad ocupacional y psi-
COLATERALES
ENFERMEDAD MANIFESTACIONES
PORTOSISTÉMICAS CARACTERISTICAS
HEPÁTICA NEUROLÓGICAS
EXTRAHEPÁTICAS
Habitualmente
Síndrome confusional
Cirrosis hepática Variable acompañado de un factor
agudo-coma
precipitante
Frecuentemente
Insuficiencia hepática Síndrome confusional complicado con edema
Ausente cerebral e hipertensión
fulminante agudo-coma
endocraneal
Episodios agudos Habitualmente sin un
Cirrosis hepática Importantes
recurrentes factor precipitante
Habitualmente
relacionado
Trastornos cognitivos y
Cirrosis hepática Importantes con colaterales
motores persistentes portosistémicos
quirúrgicos o TIPS
Diagnóstico por
Cirrosis hepática Variable Asintomática pruebas psicométricas o
neuroflsiológicas
Trastorno muy raro
Episodios recurrentes
Colaterales de gran de origen congénito o
Hígado sano junto con síntomas
diámetro secundario a trastornos
persistentes
vasculares adquiridos
Tabla 30.1: Clasificación de los distintos escenarios de la encefalopatía hepática
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cosocial. Recientes investigaciones han demostrado que El riñon es otro de los órganos que regula los niveles
este grupo de pacientes puede también tener como conse- de amoníaco plasmático. Un aumento en la producción re-
cuencia de la EH un aumento en la presión intracraneal, nal de amonio se ha documentado luego del sangrado gas-
sugiriendo un mecanismo similar al descrito en la falla trointestinal, como así también secundario a un episodio de
hepática aguda fulminante. deshidratación y/o excesiva administración de diuréticos.
Revisaremos a lo largo de este capítulo los puntos más La expansión plasmática puede ayudar a mejorar el cua-
salientes de la patogenia de la EH, los recientes avances en dro, incrementando la excreción de urea por orina y de esa
la metodología diagnóstica, los distintos diagnósticos dife- forma acortar la duración del cuadro encefalopático.
renciales y, en forma completa, los enfoques actuales del Uno de los cuestionamientos que históricamente
tratamiento de acuerdo a las distintas formas de presenta- pusieron en duda el verdadero rol del amoníaco como
ción clínica. Por último, agregaremos un espacio dedicado disparador del síndrome ha sido la falta de correlación
a la investigación de nuevas drogas, algunas de las cuales entre los niveles plasmáticos de este compuesto y la se-
prometen futuros beneficios en el manejo farmacológico veridad del cuadro neuropsiquiátrico. Gran parte de este
de este síndrome. interrogante puede explicarse por las diferentes concen-
traciones existentes de amonio plasmático y cerebral
debido a una demostrada diferencia de pH entre ambos
PATOGÉNESIS compartimientos.
Los dos elementos más importantes que le confieren el INFLAMACIÓN

nombre al síndrome de EH y que también intervienen en
su clasificación neurológica son: a) el trastorno neurológi- Se ha demostrado hace pocos años que uno de los factores
co y b) la insuficiencia hepática. De acuerdo a las caracte- que puede explicar el desarrollo de EH de tipo episódica en
rísticas de las manifestaciones neurológicas, la EH debe los pacientes cirróticos es la inflamación. Es frecuente en
ser clasificada como EPISÓDICA (anteriormente llamada estos casos la presencia de marcadores de respuesta infla-
aguda), PERSISTENTE (anteriormente crónica) y MÍNI- matoria sistémica y signos de infección. La exposición de
MA (anteriormente subclínica). los astrocitos a las diferentes citoquinas que participan en
De acuerdo a la causa de enfermedad hepática se la la sepsis puede asociarse a edema astrocítico que, como se
clasifica en: TIPO C (asociada a cirrosis), TIPO A (asocia- mencionó, precede a la aparición de los signos y síntomas
da a falla hepática) o TIPO B (asociada a comunicaciones de la EH. Recientemente se ha postulado, además, que la
porto sistémicas). Con independencia de la causa de en- respuesta inflamatoria pudiera también ser la responsable
fermedad hepática subyacente y del tipo de manifestación del aumento en la permeabilidad de la barrera hematoen-
neurológica, el común denominador es la producción de cefálica a diferentes toxinas y favorecer la multiplicación
sustancias tóxicas que son deficientemente metabolizadas de eventos que conducen a EH.
por el hígado y se acumulan en el SNC, desencadenando el En gran medida estas infecciones, muchas veces ocul-
cuadro neurológico de EH. tas, son responsables de aquellos episodios de EH donde no
podemos encontrar una explicación patogénica adecuada.
HIPÓTESIS DEL AMONÍACO También se ha postulado que estas citoquinas y el óxi-
do nítrico, generado por la inflamación, pudieran exacer-
El amoníaco continúa siendo el factor más importante en la bar la respuesta neuropsiquiátrica de la hiperamoniemia.
patogénesis de la EH. Estudios realizados utilizando Reso- A pesar de que el mecanismo íntimo en la producción
nancia magnética con emisión de positrones (ver estudios de la EH es todavía desconocido, existenfirmesevidencias
por imágenes) han mostrado que la captación y metabolis- que sugieren un interjuego entre múltiples factores que in-
mo del amonio es mayor en los pacientes con cirrosis que cluyen amoníaco, edema cerebral, estrés oxidativo y los
en los voluntarios sanos. recientemente identificados mediadores inflamatorios.
La asociación entre la EH y la neurotoxicidad por amo-
níaco fue por primera vez sugerida en estudios realizados
en perros sometidos a una anastomosis porto-cava, donde D I A G N Ó S T I C O
se observó el desarrollo de manifestaciones neurológicas
cuando recibían alimentación por vía oral. EVALUACIÓN CLÍNICA
El amonio se origina a nivel intestinal desdé: 1) com-
ponentes del nitrógeno de la dieta; 2) deaminación de la La complejidad de las múltiples funciones cerebrales di-
glutamina; y 3) degradación de urea por ureasas presentes ficulta la evaluación y el monitoreo del paciente con EH.
en lafloracolónica. Existen múltiples y sofisticados sistemas de estudio pro-
Frente a un aumento en el amoníaco plasmático y una puestos para talfin(potenciales evocados, electroencefalo-
dificultad en su metabolismo y detoxificación, como ocu- grama), sin embargo, la herramienta más valiosa continúa
rre en el paciente cirrótico, los astrocitos cerebrales au- siendo la valoración clínica a través del examen neurológi-
mentarán su captación y la convertirán en glutamina, lo co convencional y realizado ai costado de la cama del pa-
que conduce a sobrehidratación del astrocito. Este edema ciente. Los exámenes complementarios disponibles en la
astrocitario es la lesión estructural más importante incrimi- actualidad pueden ser utilizados en forma combinada, de-
nada en el desarrollo de la EH y el factor precipitante fun- pendiendo del grado de severidad de la EH. (Figura 30.1)
damental de los eventos moleculares, como activación de Por otra parte, el clínico debe tener un profundo
sustancias inhibitorias (GABA, serotonina) y depleción de conocimiento de los estadios de la EH y su correlación
neurotransmisores exitatorios (glutamato, catecolaminas). neuropsiquiátrica para poder utilizar correctamente las
Este cuadro puede también ser exacerbado por otros pruebas neurológicas correspondientes. (Tabla 30.2) El
factores como inflamación, hiponatremia y administración diagnóstico de los estadios 1 y 2 (letargía, conductas ina-
de benzodiacepinas. propiadas, trastornos del humor y del sueño) suele ser en
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Encefalopatía hepática / Fernando Bessone
Figura 30.1: Método de valoración de la confusión (MVC). CHESS: Clinical Hepatic Encephalopaty Staging
Scale. FCP: Frecuencia crítica de parpadeo. PHES: Psychometric Hepatic Encephalopathy Score
GRADO
NIVEL DE - FUNCIÓN ALTERACIONES
CONCIENCIA INTELECTUAL NEUROLÓGICAS
Cambio de personalidad Escasa capacidad de Leve temblor. Incoordinación
Inversión ritmo de sueño atención y concentración Flapping
Letargía Flapping
Comportamiento Desorientado Aumento de tono muscular.
inapropiado Hiperreflexia.
Hipersomne pero Pérdida de la capacidad
responde a órdenes para hacer cálculos Flapping
Confuso cuando Pérdida de la Reflejos anormales
despierta comunicación
No responde Ausente Babinski

Respuesta pupilar preservada
Tabla 30.2: Valoración y graduación de la encefalopatía hepática
ocasiones más difícil de definir, mientras que los estadios ración. Además, no se ha podido lograr hasta ahora un
3 y 4 (estupor y coma) habitualmente no representan ma- consenso que defina el gold standard para esta metodo-
yor dificultad. logía. La tendencia actual es aplicar una batería de tests
diagnósticos neuropsicológicos cortos y adaptados a las
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA MÍNIMA características culturales de la población a estudiar. Uno
de estos exámenes es el escore psicométrico de la ence-
La principal razón que justifica investigar esta forma clí- falopatía hepática (PHES) y el otro (más usado) es una
nica en el paciente cirrótico es el riesgo de accidentes que alternativa computarizada llamada frecuencia crítica de
presentan algunos de estos pacientes (sobre todo conducto- parpadeo (CFF). Este último consiste en identificar la
res de vehículos), fundamentalmente debido a la aparición frecuencia en la que una luz parpadea a alta frecuencia.
de hipersomnia. Esta luz es percibida inicialmente en forma continua,
La completa evaluación realizada por personal ex- para ser luego percibida en forma intermitente, una vez
perto es la única manera de conocer el alcance del de- que la frecuencia del parpadeo disminuye. Los pacientes
terioro cognitivo y cómo este interfiere en la vida del que muestran EH evidente o mínima perciben la inter-
paciente. Sin embargo, esta evaluación a través de mé- mitencia a una baja frecuencia. Los pacientes cirróticos
todos complementarios no es sencilla de llevar a cabo que muestren un CFF < 38 Hz estarán en riesgo de hacer
debido a los altos costos, complejidad y tiempo de du- EH de tipo episódica.
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DOSAJE DE AMONÍACO en la cantidad de agua en los distintos compartimientos del

cerebro. Ellas demuestran signos compatibles con un incre-
El dosaje de los niveles de amoníaco venoso no tiene nin- mento en el agua extracelular en pacientes con cirrosis y un
guna utilidad clínica y su valor predictivo es limitado en grado leve o mínimo de encefalopatía. Varios trabajos han
pacientes cirróticos con encefalopatía inexplicable. Si bien intentado establecer diferentes sistemas para cuantificar
la cuantificación del amoníaco arterial y su ajuste a valo- dichos cambios y poder usarlos como diagnóstico y moni-
res de pH mejora este valor predictivo, su utilización en toreo de la EH. Por el momento, los resultados obtenidos
la práctica clínica tampoco se justifica en forma rutinaria. con este método continúan intrigando a la mayoría de los
investigadores que trabajan en lafisiopatologíade la EH,
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES debido a que estos hallazgos contradicen la hipótesis de que
el aumento en el agua cerebral es intracelular y secunda-
Los recientes avances observados en neuroimágenes han ria al agrandamiento astrocítico. Una teoría que explique
contribuido en forma favorable a la evaluación no invasiva este incremento de agua extracelular podría ser explicada
del paciente con cirrosis y EH. a través de un trastorno localizado a nivel de la barrera he-
matoencefálica, como fue sugerido por la evolución de las
1. Tomografta computada lesiones de sustancia blanca focal luego de la mejoría de la
Esta modalidad de imágenes puede ayudar a detectar y EH. Por otra parte, los pacientes cirróticos, con EH y lesio-
cuantificar las malformaciones portosistémicas en el híga- nes de sustancia blanca inducidas por enfermedad de pe-
do, sobre todo si se utiliza la reconstrucción tridimensional queños vasos, pueden mostrar importantes modificaciones
de la circulación venosa hepática con tomografía helicoi- en el volumen, debidas a cambios en la cantidad de edema
dal. Por otra parte, se ha demostrado una correlación entre cerebral focal.
las anormalidades cerebrales atribuidas a atrofia y edema
con los exámenes de evaluación neuropsicológica. 4. Tomografta con emisión de positrón
Este método produce imágenes que reflejan un específico
2. Resonancia magnética por imágenes (RMI) proceso bioquímico ofisiológicocerebral y su naturaleza
Este método por imágenes se ha transformado en una me- depende del tipo de trazado utilizado. Estudios que miden
todología de rutina en la evaluación de los trastornos neu- elflujocerebral y el metabolismo del amoníaco en pacien-
rológicos. La RMI es capaz de mostrar un incremento ge- tes cirróticos han demostrado un incremento en el amonía-
neralizado en la sustancia blanca, sistema límbico y otras co cerebral asociado a un aumento en la permeabilidad de
estructuras extrapiramidales. Estas alteraciones se hacen la barrera hematoencefálica.
más evidentes en la medida en que la enfermedad hepática
progresa y suelen regresar tras la realización de un tras- EXÁMENES NEUROPSICOLÓGICOS
plante hepático. En los pacientes con cirrosis hepática es
fundamentalmente útil para excluir otras alternativas diag- Un panel de expertos aceptó recientemente una propuesta
nósticas productoras de encefalopatía. Además existe una para el examen de la EH que cuenta con 6 tests de evalua-
serie de anormalidades que pueden encontrarse por dife- ción neuropsicológica.
rentes técnicas aplicadas a la resonancia, que han logrado Estos se conocen con la sigla PHES (Psichometric He-
que tengamos un mayor entendimiento de la patogénesis patic Encephalophathy Score) y pueden ser completados
de la EH y que están siendo aplicadas de forma rutinaria en sólo 10 minutos. Su función es evaluar la velocidad y
para el diagnóstico y monitoreo de la enfermedad. exactitud del aparato motor, construcción visual, concen-
Un claro ejemplo de esto último es la RM protó- tración, atención y memoria.
nica, que puede mostrar una típica imagen de hiperin-
tensidad de los globos palidus en TI y que nos está in-
dicando un aumento en el depósito de manganeso (sus- CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
tancia culpable de los síntomas extrapiramidales). Esta
hiperintensidad no suele estar relacionada con el grado ENCEPALOPATÍA HEPÁTICA AGUDA
de EH, sino que su ausencia en un paciente con cirrosis
y manifestaciones neurológicas puede sugerir otras al- Es muy frecuente en la práctica clínica observar un epi-
ternativas diagnósticas. sodio de encefalopatía aguda en un paciente con cirrosis
hepática. Este se caracteriza por un brusco cambio en el
3. Resonancia magnética por espectroscopia estado de conciencia, a veces precedido por flapping y
Esta es una técnica que está capacitada para medir sustan- cambios en el ritmo del sueño, que en ocasiones puede
cias químicas en el cerebro (glutamina, glutamato, mio- evolucionar a un coma hepático.
inositol), que producen disturbios en la homeostasis del Lo habitual es que estos cuadros estén disparados por
volumen celular y participan en la génesis de la EH. La un precipitante que puede ser exógeno (diuréticos, dieta hi-
disminución de mio-inositol y el incremento de glutamina peramoniémica, etc.) o endógeno (endotoxemia, bacterie-
cerebral son característicos de la EH y la severidad del sín- mia, etc.). En estos casos el tratamiento debe ser dirigido a
drome ha sido asociada con el grado de intensidad de estas corregir la causa que le dio origen. Es frecuente que duran-
anormalidades. te un tratamiento adecuado el episodio ceda y el paciente
Algunos estudios han demostrado, además, concen- vuelva a recuperar su calidad de vida habitual.
traciones cerebrales aumentadas de fosfocreatina, fosfato Es importante para el clínico diferenciar este síndrome
inorgánico y trifosfato de adenosina. Sin embargo, a pesar de otros cuadros neurológicos que por su forma de presen-
de su potencial utilidad diagnóstica, todavía no han podido tación pueden confundir con la EH. (Tabla 30.3)
establecerse los valores de corte ni la exactitud del método. El electroencefalograma tiene un escaso valor diag-
La difusión por RM y la transferencia de magnetiza- nóstico pero debe ser considerado como un método ideal
ción por RM son técnicas sensibles para detectar cambios para seguir la evolución del cuadro.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CLAVES DIAGNÓSTICAS

Encefalopatía metabólica
Hipoxia o hipercapnia Signos respiratorios, gasometría
Hipoglucemia Glucemia, hepatocarcinoma, diabetes
Hiponatremia o hipernatremia Sodio plasmático, diuréticos, cambios en el peso corporal
Azotemia Creatinina plasmática, diuréticos, vómitos, análisis ele orina
Coma diabético Glucemia, diabetes
Trastornos estructurales
Accidente cerebro vascular Signos neurológicos focales, neuroimágenes
Hemorragia subaracnoidea Cefalea, hipertensión arterial, punción lumbar, neuroimágenes
Hematoma subdural Alcoholismo, traumatismo craneal, signos neurológicos focales,
neuroimágenes
Tumores intracraneales Signos neurológicos focales, neuroimágenes
Drogas
Alcohol Signos de dependencia, determinaciones de laboratorio
Hipnóticos Signos de dependencia, determinaciones de laboratorio
Misceláneas
Meningitis, encefalitis, absceso Fiebre, signos meníngeos, punción lumbar, neuroimágenes
cerebral
Convulsiones Antecedentes, mordedura de lengua, incontinencia de orina, EEG
Encefalopatía de Wernicke Alcoholismo, actividad piruvato, transquetolasa, respuesta a tiamina, RMI
Abstinencia alcohólica Alcoholismo, alucinaciones visuales, rasgos paranoides
Tabla 30.3: Diagnóstico diferencial de la encefalopatía hepática
El antecedente de enfermedad hepática, la detección Los principales objetivos terapéuticos deben estar di-
del agente precipitante y el examen neurológico, sobre rigidos a mantener un correcto estado nutricional, identifi-
todo en los estadios 3 y 4, suelen ser las variables diagnós- cando y tratando los factores precipitantes, reduciendo la
ticas más relevantes para tener en cuenta. carga de nitrógeno hacia el intestino y valorando la necesi-
dad de tratamiento a largo plazo.
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA CRÓNICA Es conocido por todos que la nutrición juega un pa-
pel clave en la evolución del paciente cirrótico con EH,
Este tipo de EH puede manifestarse de dos maneras dife- en contraposición al arraigado concepto de que estos en-
rentes, como episodios frecuentes de encefalopatía aguda fermos deben recibir una dieta con escasa cantidad de pro-
(encefalopatía crónica recurrente) o en forma de mani- teínas. Este punto de vista se basa en la hipótesis de que
festaciones neurológicas persistentes (encefalopatía cró- la ingesta de una dieta con alto contenido proteico puede
nica persistente). En ocasiones, en la práctica clínica, no
suele ser sencillo establecer una marcada diferencia entre
los dos cuadros. Si las manifestaciones de encefalopatía
crónica son leves, suele utilizarse el término encefalopatía 1. MEDIDAS GENERALES
recurrente, mientras que si estas son más profundas, se la 0
Evacuación de sangre del aparato digestivo
denomina encefalopatía persistente. 0
Reducción en la dosis de diuréticos
Es habitual que en la forma recurrente se constate un • Corrección del balance hidroelectrolítico
factor precipitante o bien una falta de adherencia al trata- (fundamentalmente hipocaliemia)
miento. El brote de encefalopatía aguda en estos pacientes • Restricción absoluta de drogas sedantes
suele ser de corta duración y con rápida respuesta a la ins- - Terapia agresiva de las infecciones
titución de la terapéutica. 0
Evitar la constipación
En los períodos de acalmia, el paciente suele estar sin sig-
nos evidentes de compromiso neurológico, salvo que sea in- 2. ESTRATEGIAS QUE
vestigado por medio de neuropsicotests. Esta entidad suele no DISMINUYAN EL AMONÍACO
ser frecuente en la práctica clínica debido a que es patrimonio • Dieta vegetariana
de pacientes con comunicaciones quirúrgicas y de enfermeda- • Disacáridos no absorbibles (lactulosa, lactilol)
des en fase terminal con un marcado deterioro en la función • Antibióticos (neomicina, metronidazol,
hepática. Estas situaciones son vistas cada vez con menos fre- vancomicina)
cuencia desde la introducción de transplante hepático. " Aminoácidos de cadena ramificada
0
Corrección en la deficiencia de zinc
Tratamiento (Tabla 30.4) "• Enemas
La terapéutica de este síndrome debe ser enfocada tenien-
do en cuenta: 3. DROGAS QUE ACTÚEN EN EL SNC
1) Medidas generales tendientes a evitar factores precipi- " Flumazenil
tantes y agravantes de la EH ° Levodopa
2) Estrategias que disminuyan el amoníaco
3) La utilización de drogas que actúen a nivel del sistema Tabla 30.4: Bases para el tratamiento de la encefalo-
nervioso central patía portosistémica
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producir un aumento del amoníaco plamástico posprandial Los disacáridos no absorbibles son eficaces y utili-
y, de este modo, generar un episodio de EH. Existen mode- zadas de rutina para el tratamiento de la EH, tanto para su
los experimentales que han observado que una dieta libre prevención como para su recurrencia (a pesar de no exis-
de proteínas también induce un aumento en los niveles de tir estudios clínicos científicamenterigurosos).Se pueden
amoniaco plasmático generado a través de una disminu- encontrar dos preparados en el mercado farmacéutico:
ción en la actividad de las enzimas del ciclo de la urea. lactulosa (B-galactósido fructuosa) y lactitol (b-galactósi-
Por otra parte, recientes investigaciones han demostrado sorbitol), que actúan disminuyendo la producción de
do también que la restricción proteica no mejora la evolu- amoníaco en la luz del colon, y lo hacen a través de su
ción de la EH aguda y, a su vez, se asocia a alteraciones incorporación dentro de las bacterias, como así también
del metabolismo proteico. Por tal motivo, existen en la ac- a consecuencia de su efecto catártico. Para que su acción
tualidad evidencias experimentales que sugieren continuar sea llevada a cabo, estos fármacos deben ser metaboliza-
con una dieta normoproteica apenas reiniciada la ingesta dos por la flora colónica, lugar donde llegan intactos y sin
oral. Esta situación evitaría empeorar el estado nutricional metabolizarse debido a su falta de absorción intestinal. Si
del paciente cirrótico como habitualmente sucede frente a bien también pueden ser administrados por enema, esta
restricciones proteicas prolongadas, en general vinculadas ruta no demostró ventajas con respecto a la vía oral en pa-
a cuadros de EH de difícil manejo. Si pudiera lograrse esta cientes con EH crónica. Una dosis de 16-30 mi debe ser
mejoría nutricional, observaríamos sin duda un mejor con- administrada diariamente, entre 3 y 4 veces, y ajustada de
trol de la EH, debido a un incremento eh la masa muscular, acuerdo a la eliminación de 2 ó 3 heces blandas por día. Se
y una mejoría en el metabolismo del amoníaco mediante su debe estar muy atento a la aparición de diarrea, que puede
transformación en glutamina. producir deshidratación y empeorar la EH. Por otra parte,
Si bien no es frecuente que se logre una importante suelen ser frecuentes las quejas del paciente relacionadas
mejoría del estado nutricional en el paciente con cirrosis con la aparición de meteorismo,flatulenciasy sabor desa-
avanzada, debe considerarse un elevado aporte de proteí- gradable.
nas (1,2 g/kg/día) para lograr un balance nitrogenado es- Debe evitarse en lo posible, la administración conco-
table. Debido a que existen estudios que demuestran que mitante de lactulosa y antibióticos de amplio espectro de-
un importante aporte proteico puede llevar a un brusco bido al impedimento en la metabolización del disacárido
episodio de encefalopatía aguda, es recomendable comen- generado por la alteración de la flora intestinal inducida
zar con moderadas cantidades de proteínas hasta probar la por el antibiótico.
máxima tolerancia. Para ello se sugiere una dieta rica en
proteínas vegetales (soja y lácteos), mejor toleradas y que Antibióticos
tienen un menor efecto precipitante de EH. Los antibióticos utilizados para el tratamiento de la EH in-
En aquellos casos donde este tipo de componentes pro- cluyen neomicina, metronidazol, y vancomicina. Estos
teicos sean mal tolerados, se recomienda la administración productos debieran ser indicados en aquellos casos donde
de aminoácidos de cadena ramificada, que poseen efecto los disacáridos no absorbibles no dieron el resultado espe-
anticatabólico y como consecuencia producen una dismi- rado. El más utilizado es la neomicina y el que ha mostrado
nución en los niveles del amoníaco plasmático. Debido a en ensayos clínicos una eficacia similar a la lactulosa. Su
su alto costo, deberían ser reservados exclusivamente para acción antibacteriana se transforma en bloqueadora de la
aquellos casos donde se observa un pobre estado nutricio- producción de amoníaco por las bacterias colónicas. La
nal asociado a una marcada labilidad clínica a la adminis- dosis de mantenimiento habitual suele no superar los 2
tración de proteínas. gramos/día, a pesar de que en casos de encefalopatía agu-
Es importante además evitar prolongados períodos de da puede llegar a administrarse hasta 4 gramos. A pesar de
ayuno y repartir el aporte calórico en 5 ó 6 tomas diarias, que su absorción intestinal no supera el 1%, puede obser-
tratando de no superar un balance nitrogenado vecino a los varse nefro y ototoxicidad en tratamientos a largo plazo,
80 g/día. razón por la cual no debiera ser utilizada por períodos ma-
Una estrategia alternativa para disminuir el amoníaco yores a 6 meses.
plasmático es la estimulación en su fijación. En condi- Por último, a pesar de que algunos autores no reco-
ciones fisiológicas normales, el amoníaco es removido a miendan la asociación de neomicina con disacáridos no
través de la formación de urea en los hepatocitos peripor- absorbibles, no existen evidencias definitivas que hayan
tales, y por la síntesis de glutamina en los hepatocitos pe- mostrado una mayor cantidad de efectos colaterales en
rivenosos, músculo esquelético y cerebro. En la cirrosis, los pacientes que utilizaron ambos componentes en for-
las enzimas del ciclo ureico y la glutamina se encuentran ma conjunta. En la práctica clínica, algunos casos suelen
disminuidas, por lo tanto gran cantidad de investiga- beneficiarse cuando adicionamos la neomicina a pacientes
ciones han dirigido su atención en los últimos 20 años con EH crónica, que presentan una respuesta parcial a la
a tratar de descubrir agentes que estimulen la actividad lactulosa.
residual del ciclo de la urea y aumenten de esta forma la
síntesis de glutamina. La L-ornitina- L-aspartato es uno Hígado artificial
de los agentes que ha mostrado mayor utilidad en ensayos La remoción de amoníaco, óxido nítrico y endotoxinas
clínicos aleatorizados, donde luego de su administración puede ser utilizada como una estrategia terapéutica para
se observó una significativa disminución del amoníaco beneficiar al paciente de forma temporaria, otorgando al
plasmático, de forma concomitante con la mejoría en hígado el tiempo suficiente para su recuperación en enfer-
los exámenes psicométricos. A pesar de estos resultados mos que han sufrido una injuria aguda con evolución a he-
alentadores, este fármaco no ha sido aprobado por la FDA patitis fulminante. En estos casos, los sistemas artificiales
en Estados Unidos. de soporte (liver support system) han mostrado resultados
El tratamiento con zinc, que aumenta la síntesis hepá- beneficiosos mejorando el grado de EH, mientras se espera
tica de urea, puede ser especialmente útil en aquellos pa- un nuevo hígado para el transplante. Además, se observó
cientes malnutridos con disminución en su masa muscular. también una total reversibilidad en el cuadro de coma he-
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pático en pacientes cirróticos descompensados, como con- que presenten un súbito deterioro en el nivel de conciencia,
secuencia de la mejoría en la perfusión cerebral. bradicardia, aumento en la presión arterial o una marcada
alteración en el trazado electrocardiográfico. (Tabla 30.5)
Transplante hepático La colocación de un transductor a través del hueso parietal
La aparición de EH crónica como complicación de la cirro- o temporal derecho suele ser una maniobra útil para moni-
sis descompensada es una indicación inequívoca de tras- torear la PIC. Este método, no exento de complicaciones
plante hepático. Los resultados con esta técnica muestran (infecciones y hemorragia), queda reservado para servicios
una total y absoluta reversibilidad de todas las complica- de transplante hepático con entrenamiento neuroquirúrgico
ciones de la cirrosis descompensada y como consecuencia apropiado.
el retorno del paciente a una muy buena calidad de vida.
AUMENTO DEL TONO MUSCULAR
Drogas que actúan en el sistema nervioso central 0
En contraste con las múltiples estrategias terapéuticas uti- Pupilas desiguales
lizadas con éxito para disminuir los niveles de amoníaco • Reacción pupilar anormal
B
plasmático, las drogas que actúan directamente sobre la Mioclonías
excitabilidad neuronal no han podido ser aplicadas con ° Convulsiones focales
éxito en este grupo de pacientes. ° Postura de descerebración
Resultados alentadores iniciales fueron comunicados ° Falta de reflejo cilio-espinal
conflumazenil,un antagonista de los receptores de ben- • Falta de reflejo óculovestibular
0
zodiacepinas. Esta droga demostró tener un efecto bene- Bradicardia
ficioso sobre el nivel de conciencia en pacientes con un Tabla 30.5: Signos neurológicos asociados a aumento
grado avanzado de EH. Sin embargo, su eficacia clínica de presión intracraneana
ha sido cuestionada debido a que la mejoría neurológica
es sólo transitoria y se ve únicamente en un tercio de los
enfermos tratados. En la hepatitis fulminante, el tratamiento del ede-
La descripción de falsos neurotransmisores hizo que ma cerebral es aún de tipo sintomático y se basa funda-
se pudieran investigar fármacos que aumenten la conduc- mentalmente en evitar severos cuadros de hiponatremia,
ción dopaminérgica. Si bien esta hipótesis hoy cuenta con reducir la PIC con manitol y, en casos intratables, uti-
muy pocos adeptos, existen evidencias de que la EH cró- lizar el coma barbitúrico como maniobra de salvataje.
nica está asociada a un déficit en la función dopaminérgica Cuando la PIC supera los 30 mmHg por más de cinco
secundaria a un depósito de manganeso en los ganglios de minutos, el manitol debe administrarse por vía endove-
la base. En algunos pacientes, este disturbio suele causar nosa (1 g/kg al 20%) en infusión rápida (50 cc c/4 hs.).
un severo grado de parkinsonismo, y son estos los únicos Debe contraindicarse y reemplazarse por ultrafiltración
que pueden beneficiarse con la administración de levodo- en aquellos casos que asocien insuficiencia renal. Se ha
pa. Esta droga puede, en ocasiones, tener un reconocido descrito también que una leve hipertermia vecina a los
efecto constipante que obliga al clínico a aumentar la dosis 32° puede reducir la PIC durante un período no inferior
de lactulosa. a 14 horas.
Seguramente futuras terapéuticas irán emergiendo en
función del mejor conocimiento de las múltiples anormali- ENCEFALOPATÍA Y COMUNICACIÓN
dades en los sistemas monoaminérgicos, glutamaérgicos y PORTOSISTÉMICAINTRAHEPÁTICA DE
opioérgicos y la relación que ellas tienen con los trastornos ABORDAJE TRANSYUGULAR (TIPS)
cognitivos, motores y psiquiátricos en el paciente cirrótico
descompensado con EH. La EH se desarrolla entre el 30 y 40% de los pacientes a
quienes se les ha colocado un TIPS, mientras que alrededor
del 5% suele presentar un cuadro de tipo intratable. Dos
T R A T A M I E N T O DE SITUACIONES factores de riesgo para que esto ocurra incluyen la edad
CLINICAS ESPECIFICAS avanzada del paciente y la presencia de una enfermedad
hepática terminal. El tratamiento no difiere al utilizado en
EDEMA CEREBRAL la encefalopatía hepática del enfermo cirrótico descom-
pensado y a menudo se observa una respuesta rápida y
El 80% de los pacientes que ingresan a una unidad de sostenida.
transplante con hepatitis fulminante tienen aumento en la
presión intracraneal (PIC) y edema cerebral, que represen- ENCEFALOPATÍA MÍNIMA
ta una frecuente causa de muerte (20 a 30% por herniación
de la tonsila cerebelar). Esta grave situación clínica ha sido Este tipo de EH, también conocida con el nombre de
poco comunicada en asociación con hepatopatía crónica subclínica, es asintomática y su diagnóstico sólo pue-
cirrótica. de realizarse con exámenes de tipo psicométricos con-
La glutamina, un componente osmótico orgánico, es vencionales. Se asocia habitualmente a sexo masculino,
un producto de la detoxificación del amoníaco y la culpa- mayor escore de Child-Pugh y presencia de várices eso-
ble del edema astrocítico. Estudios realizados utilizando fágicas. Estos pacientes presentan una mayor frecuen-
espectroscopia por RMI demostraron la pérdida intracere- cia de episodios evidentes de EH como así también una
bral de mio-inositol, taurina y glicerolfosfocolina (osmo- peor calidad de vida, por lo que su detección precoz se
litos usados por los astrositos para regular la osmolaridad hace mandatoria en la primera evaluación del paciente
intracelular). cirrótico.
El diagnóstico suele sospecharse tras la realización de
.un completo examen neurológico en aquellos pacientes
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TRASTORNOS DEL SUEÑO llitus puede agravar la EH en pacientes con cirrosis hepá-
tica, aunque las razones son desconocidas. Las hipótesis
Es de muy frecuente observación en la práctica clínica que que sugieren una conexión entre DBT y EH incluyen a la
el enfermo portador de cirrosis hepática tenga una inver- injuria cerebral glucogénica, lento tránsito intestinal con
sión en el ritmo del sueño, asociada a un despertar precoz atrapamiento de amonio y sobrecrecimiento bacteriano.
y a una manifiesta dificultad para dormir durante la noche. Existen evidencias en estudios de que utilizando acarbosa
El origen de estos disturbios puede explicarse a través de en pacientes diabéticos con EH, queda demostrado que el
anormalidades en el ritmo circadiano. La administración control glicémico puede tener un impacto sobre el síndro-
de melatonina no demostró resultados favorables debido me neurológico. El mecanismo por el que esta droga me-
a que los cirróticos son habitualmente portadores de altos jora las manifestaciones clínicas de la EH es desconocido,
niveles plasmáticos de estos compuestos. como así también el rol que juega en la producción de este
Estudios recientemente comunicados en animales de síndrome en pacientes no diabéticos.
experimentación sugieren que algunas drogas que ejercen La levocarnitina (L-carnitina) es un factor esencial
su acción directa sobre los centros histaminérgicos pudie- para el transporte mitocondrial de ácidos grasos de cadena
ran tener una aplicación futura favorable. larga. Este compuesto puede disminuir los niveles plas-
máticos de amonio, aumentando la producción de energía
metabólica y promoviendo la formación de urea. La L-
N U E V O S TRATAMIENTOS EN caraitina ha sido utilizada para prevenir y tratar la hiper-
INVESTIGACIÓN CLÍNICA amoniemia asociada a la toxicidad del ácido valproico. De
la misma forma, este compuesto, administrado por vía en-
Los objetivos más importantes del tratamiento de la EH dovenosa, mejora los potenciales evocados visuales en pa-
son revertir y prevenir los episodios agudos y mejorar la cientes con cirrosis y EH. A pesar de que los resultados de
EH mínima y persistente. La terapia con lactulosa y neo- varios estudios son contradictorios, la fácil administración
micina, utilizada en la actualidad para tratar de alcanzar del fármaco y su excelente tolerancia justifican investiga-
estos cuatro objetivos, ha mostrado pocas evidencias de ciones adicionales.
eficacia en gran parte de los estudios. A pesar de los re- El benzoato de sodio es una droga que actúa atrapan-
sultados alentadores observados en algunos pacientes, los do amonio y reduciendo sus niveles plasmáticos para luego
eventos adversos suelen ser en gran medida un factor limi- formar un compuesto de ácido hipúrico que será más tarde
tante (diarrea por lactulosa). excretado por orina. A pesar de este interesante mecanis-
La necesidad de nuevas alternativas terapéuticas bien mo, los datos que avalan su eficacia en la EH son escasos y
toleradas y con sólido respaldo científico son consideradas su administración a pacientes con cirrosis hepática, sin un
una verdadera prioridad en el campo de la hepatología. evidente cuadro de EH, indujo en un estudio un significati-
Existen hoy varias opciones terapéuticas en investi- vo aumento de los valores de amonio plasmático luego de
gación que describiremos de manera resumida, resaltando una carga oral de glutamina. El ammonul es un compuesto
fundamentalmente sus cualidades y futura aplicabilidad. aprobado por FDA en EEUU, cuya fórmula contiene 10%
(Tabla 30.6) de benzoato de sodio más 10% de fenilacetato de sodio y
se comercializa para ser administrado por vía endovenosa
• Rifaximina en el tratamiento de la hiperamoniemia aguda, en pacientes
- Acarbosa con trastornos del ciclo de la urea. No existen datos dispo-
• L-Carnitina nibles que respalden su uso en la EH.
• Benzoato de sodio y fenilacetato de sodio Los probióticos y simbióticos actúan alterando la flo-
- Probióticos ra colónica y reduciendo sobre todo la producción de urea-
- Aparatos de soporte hepático (MARS) sa por las bacterias, además de promover el crecimiento de
- MARS {Molecular Adsorbent Recirculating System) especies no productoras de ureasa. El tratamiento con una
combinación de simbióticos estuvo asociado en un ensayo
Tabla 30.6: Tratamientos en investigación clínica para a una significativa disminución en los niveles de amonio
tratar la EH plasmático y a una mejoría en la función cognitiva de los
pacientes tratados. En otro estudio de reciente publicación,
el tratamiento con simbióticos y/o preparaciones de fibras,
La rifaximina es un antibiótico con acción colónica redujo el PH de la materia fecal y el número de bacterias
que está actualmente aprobado en EEUU para ser utilizado tanto aeróbicas como anaeróbicas. Se observó además una
en la diarrea no disentérica y en Europa para el tratamiento disminución en los niveles de endotoxina circulante y una
de la EH. En un estudio prospectivo que utilizó rifaximina mejoría en el escore de Child-turcotte-Pugh en los pacien-
a una dosis de 1 200 ó 2 400 mg/día se observó una signi- tes cirróticos tratados con la combinación de simbióticos
ficativa mejoría de los síntomas neurológicos de la encefa- más fibras. Estos resultados alentadores sugieren un rol
lopatía portosistémica grado 1 a 3. La mayoría de los traba- protagónico de las fibras en la dieta utilizada para el ma-
jos sugieren que esta droga es al menos tan efectiva como nejo de la EH.
la lactulosa, el lactitol y la neomicina, pero con un perfil Los aparatos de soporte hepático han comenzado a
de mayor tolerabilidad y seguridad. Se están esperando los emerger para el tratamiento de la EH crónica severa. Gran
resultados definitivos de un estudio multicéntrico a doble parte de estos equipos se basan en mecanismos de circu-
ciego que se está realizando en EEUU donde la rifaximina lación extracorpórea a través de un hígado artificial. Estos
es utilizada para prevenir la recaída de la EH. comenzaron a investigarse hace varios años para el trata-
La acarbosa es un inhibidor de la a-glucosidasa que miento de la EH aguda generada por hepatitis fulminante
reduce los niveles plasmáticos de glucosa posprandial, re- y el edema cerebral. Actualmente se están utilizando con
trasando la destrucción de los polisacáridos y la absorción éxito en pacientes cirróticos críticos con exacerbaciones de
intestinal. Algunas evidencias indican que la diabetes me- EH y con frecuencia en el contexto de una falla multisis-
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témica (incluyendo el síndrome hepatorrenal). Uno de los un agregado de albúmina, la que tiene por función remover
más investigados es el sistema molecular de recirculación las toxinas mejorando el patrón hemodinámico y bioquí-
absorbente (MARS), que usa el principio de la diálisis con mico del paciente.
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3 1 HIPERTENSIÓN
PORTAL
SEBASTIÁN FERRETTI
MARÍA E. BACCARO
MARIO TANNO
JULIO D. VOROBIOFF
INTRODUCCIÓN
to patológico déte presión hidrostáticaêL^stemr^n

so portal. Esto determina que el gradiente de presión ent
la vena porta y la vena cava inferior se eleve por encin
del rango normal (2-5 mmHg).
11
°dd Wgado6CSus coTsecu^cias^
i por ruptura de váric
stomos en el r
eltóg^dojesênomeg^
En nuestro medio, la etiología que prevalece de hiper- [ aumento de la resistencia está a nivel de las A
tensión portal está dada por la cirrosis hepática de origen
alcohólico, seguida en frecuencia por la de origen posviral extrahepática (p. ej., Síndrome de Budd-Chiari)'
(en particular aquella debida a la infección crónica por el En la evolución
e de la cirrosis hepática, el evento inicial
virus de la hepatitis C.
. , , los aumentos CONSECUENCIAS

delflujoportal y/o de la resistencia vascular a lo largo del DE LA H I P E R T E N S I Ó N PORTAL
El aumento patológico de la resistencia vascular es la Cuando exis

es derivada a fec
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Hipertensión portal postsinusoidal extrahepática
Hipertensión portal postsinusoidal intrahepática
Hipertensión portal sinusoidal intrahepática
Hipertensión portal presinusoidal intrahepática
Hipertensión portal presinusoidal extrahepática
Figura 31.1: Tipo de hipertensión portal
témica a través de una extensa red de colaterales. Estas portal puede realizarse indirectamente. La presencia de al-
colaterales son consecuencia de la dilatación de comuni- gunos signos clínico-humorales (esplenomegalia, ascitis,
caciones portosistémicas preexistentes y de un proceso de circulación colateral y plaquetopenia) y la demostración
neoangiogénesis. endoscópica de várices esófago-gástricas son elementos
Las colaterales más relevantes se encuentran a nivel altamente sugestivos de hipertensión portal.
gastroesofágico y son las responsables de la formación de La ecografía abdominal, sobre todo asociada a técnicas
las varices esófago-gástricas. Estas están presentes en el de Doppler, es una metodología de valor para el estudio de
60% de los pacientes con hipertensión portal y pueden ser estos pacientes. Puede establecer anomalías anatómicas de
causa de hemorragia digestiva. La ruptura variceal ocurre la vena porta, trombosis del eje espleno-portal, tamaño del
en alrededor de un 30% de los pacientes y la hemorragia bazo, circulación colateral, presencia de ascitis y signos
digestiva por esta causa es la complicación más grave de que sugieren una hepatopatía asociada. Además, un diáme-
la hipertensión portal, con una mortalidad del 20-25% en tro de la vena porta >13 mm con velocidad deflujodismi-
los mejores centros. nuida y la ausencia de variaciones respiratorias en la vena
Cuando la hipertensión portal es intrahepática (sinu- esplénica son signos ecográficos que sugieren la presencia
soidal o postsinusoidal) o poshepática existe la posibilidad de hipertensión portal.
de formación de ascitis, que es la complicación más fre-
cuente de la hipertensión portal.
La derivación de la sangre portal a la circulación sis- T R A T A M I E N T O DE LA
témica a través de las colaterales reviste singular impor- H I P E R T E N S I Ó N PORTAL
tancia en la fisiopatología de la encefalopatía hepática,
complicación menos frecuente de este síndrome. La terapéutica de la hipertensión portal contempla diferen-
Otras complicaciones asociadas a la hipertensión portal tes escenarios:
son las alteraciones en la hemodinamia sistémica (aumen- a) El sangrado variceal activo (Tratamiento de emergen-
to del gasto cardiaco, disminución de la presión arterial cia)
media y de la resistencia vascular periférica con aumento b) La prevención del desarrollo de várices y/o el creci-
concomitante de la actividad de los sistemas vasoactivos miento de várices pequeñas (Profilaxis preprimaria)
endógenos) y la esplenomegalia con hiperesplenismo. c) La prevención del sangrado variceal en pacientes que
nunca sangraron, pero que tienen riesgo de hacerlo
(Profilaxis primaria)
D I A G N Ó S T I C O DE LA d) El tratamiento de los pacientes que han sangrado, han
H I P E R T E N S I Ó N PORTAL sobrevivido al episodio y son tratados con el propósito
de evitar una nueva hemorragia (Profilaxis secundaria)
El diagnóstico de certeza de la hipertensión portal puede
establecerse a través del cateterismo de las venas suprahe- a) Tratamiento del sangrado variceal activo: En esta
páticas, método que además aporta elementos pronósticos. circunstancia el abordaje terapéutico debe ser multidisci-
Cifras superiores a 5 mmHg de gradiente portosistémico plinario, incluyendo a hepatólogos, intensivistas, endos-
(diferencia de presión entre la vena porta y la vena cava copistas, radiólogos intervencionistas y cirujanos. Deben
inferior) establecen el diagnóstico de hipertensión por- considerarse medidas generales y específicas.
tal. Para el desarrollo de ascitis y la formación de várices
esófago-gástricas se requiere un valor umbral de 10-12 MEDIDAS GENERALES
mmHg.
El cateterismo de venas suprahepáticas es un procedi- Control hemodinámico y reemplazo de la volemia: La rup-
miento invasivo y no se encuentra accesible en todos los tura variceal habitualmente se asocia a una pérdida impor-
centros, en consecuencia, el diagnóstico de hipertensión tante de volemia, hecho que aumenta el riesgo de shock
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Tratamiento de la hipertensión portal / Sebastián Ferretti, María Baccaro, Mario Tanno, Julio Vorobioff
hipovolémico e insuficiencia renal aguda. En consecuen- ye en el área esplácnica. En consecuencia, elflujosanguí-

cia, es indispensable un control hemodinámico estricto, en neo y la presión porto-colateral disminuyen. Las várices
una unidad de cuidados intensivos. La reposición de vole- son parte de este territorio porto-colateral y la reducción de
mia se hace con cristaloides o coloides para mantener una la presión intravariceal tendrá, idealmente, efectos hemos-
presión sistólica de al menos 90 mmHg, una frecuencia táticos. La somatostatina, la vasopresina y sus análogos
cardíaca inferior a 100 lat/min y una presión venosa central sintéticos (octreotide/vapreotide y terlipresina, respecti-
superior a 5 cm H20. Además, pueden administrarse plas- vamente) son las drogas vasoactivas más utilizadas en la
ma, sangre total y concentrado de glóbulos rojos. Todo ello práctica diaria. El tratamiento farmacológico de la hemo-
con el objetivo de alcanzar (y mantener) un hematocrito rragia variceal tiene ciertas particularidades, que represen-
de entre 25 y 30%. El exceso en la reposición de volemia tan ventajas comparativas. En primer lugar, no requiere de
(p. ej., en un intento de alcanzar hematocritos superiores, personal especializado ni de una infraestructura sofisticada
innecesarios en estos pacientes) puede agravar la hiperten- para su implementación. Además, es posible iniciarlo pre-
sión portal y causar un resangrado precoz. cozmente, no sólo en forma previa a la endoscopia sino
durante el traslado del paciente al hospital. Puede mante-
Encefalopatía portosistémica: La hemorragia variceal nerse durante varios días para prevenir el resangrado tem-
es causa desencadenante de encefalopatía hepática, en par- prano. Finalmente, posee la misma efectividad que otros
te debido a la reabsorción intestinal de elementos protei- tratamientos.
cos derivados de la sangre y además, porque el episodio
de sangrado puede agravar la insuficiencia hepática. Para SOMATOSTATINA Y ANÁLOGOS
prevenir esta complicación debe administrarse lactulosa
por vía oral o por sonda nasogástrica (15 mi c/4-6 horas). La somatostatina es un péptido que inhibe la liberación
Además, debe intentarse la eliminación de la sangre del de glucagón (péptido vasodilatador esplácnico) y posee
tracto gastrointestinal mediante el aspirado nasogástrico y además un efecto vasoconstrictor esplácnico. Ambos me-
enemas. canismos generan una disminución delflujosanguíneo y la
presión porto-colateral. Se administra en forma parenteral.
ANTIBIOTICOTERAP1A PROFILÁCTICA Precedida de un bolo EV de 250 mg se inicia una infusión
endovenosa continua de 250 a 500 mg/hora durante un pe-
Las infecciones por gérmenes gram-negativos son una ríodo máximo de 5 días. Es considerada una droga eficaz
complicación asociada con frecuencia a la hemorragia y segura para el control del sangrado. Sin embargo, tiene
variceal. Aumentan de modo significativo la tasa de mor- como desventaja su corta vida media (2').
bimortalidad del episodio de sangrado y el resangrado El octreotide es un análogo sintético de la somatosta-
precoz. En consecuencia, está formalmente indicada la tina con similares propiedades farmacológicas pero con la
administración de antibióticos. Los más utilizados son las ventaja de tener una vida media más prolongada (120'). Se
quinolonas, por vía parenteral u oral (de ser posible esta administra también durante 5 días. Tras un bolo EV inicial
última) o por sonda nasogástrica. de 100 mg se continúa durante 48 horas con una infusión
El antibiótico de elección es la norfloxacina, en dosis EV continua de 50 mg/hora. Las 72 horas restantes pueden
de 400 mg cada 12 horas. Como alternativa puede admi- completarse con la administración subcutánea de 100 mg
nistrarse ciprofloxacina, por vía endovenosa, en dosis de cada 6/8 horas. Los efectos adversos son infrecuentes pero
200 mg cada 12 horas. En los pacientes sangrantes con pueden observarse hiperglicemia y reacciones de hiper-
mayor grado de insuficiencia hepática la administración sensibilidad. Otros análogos de la somatostatina utilizados
parenteral de eeftriaxona (1 g cada 24 horas) ha demos- para detener el sangrado variceal con eficacia similar al
trado mayor eficacia preventiva que la administración de octreotide son el vapreotide y el lanreotide.
quinolonas por vía oral.
Tras estas medidas generales o en forma conjunta a VASOPRESINA Y A N Á L O G O S
su implementación se impone el diagnóstico de origen del
sangrado. La vasopresina es una droga vasoconstrictora que actúa
a nivel esplácnico sobre receptores específicos, denomi-
Endoscopia digestiva diagnóstica: Debe procederse a su nados V r Del mismo modo que los otros vasoconstricto-
realización a la brevedad (dentro de las 6 horas de ingresa- res, disminuye el flujo sanguíneo y la presión en el terri-
do el paciente). Ello permite identificar el origen del san- torio porto-colateral (DP = ~Q x R). Su utilización está
grado y aplicar las medidas terapéuticas más adecuadas. muy limitada, debido a la elevada incidencia de efectos
Es importante considerar que en los pacientes hipertensos colaterales y a que tiene una vida media muy corta (2'-3').
portales las hemorragias digestivas altas no siempre son de Los efectos colaterales más importantes son fenómenos
origen variceal. Pero, constatado este origen, el endosco- isquémicos (infarto de miocardio) por marcada vasocons-
pista podrá proceder terapéuticamente (ver más adelante) tricción. Estos pueden ser atenuados con la administración
y el intensivista utilizar las drogas vasoactivas que corres- conjunta de nitroglicerina, en cualquiera de sus formas
pondan. (endovenosa, transdérmica, sublingual). La vasopresina,
además, puede inducir fenómenosfibrinolíticos.La dosis
inicial es de 0,4 U/min y puede incrementarse a 0,8 e in-
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO cluso hasta 1,2 U/min, de acuerdo a la respuesta terapéu-
tica y/o a la aparición de efectos adversos. La infusión se
Las drogas utilizadas durante el sangrado variceal actúan mantiene hasta que la hemorragia ha sido controlada por
disminuyendo la presión portal. En mayor o menor medi- 12-24 horas.
da, todas ellas inducen vasoconstricción arteriolar esplác- La terlipresina es un análogo sintético de la vasopre-
nica con aumento de la resistencia vascular. Al aumentar la sina con similares propiedades farmacológicas pero con
resistencia vascular, el influjo sanguíneo arterial disminu- una vida media más prolongada (60'). Es, de hecho, una
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Figura 31.2: Sonda de Sengstaken Blackemore: La sonda consta de un balón esofágico y otro gástrico que se
insuflan en forma independiente. El tercer dispositivo proximal recoge el drenaje proveniente del extremo distal
de la sonda
vasopresina de liberación lenta, lo que la hace más tolera- complejidad, tales como la sonda balón de Sengstaken-
ble dada la menor incidencia de efectos adversos. Se ad- Blackemore, el TIPS (shunt transyugular portosistémico
ministra por vía endovenosa a dosis de 2 mg cada 4 horas intrahepático) o la cirugía.
durante las primeras 48 horas y 1 mg cada 4 horas en las
72 horas subsiguientes. Presenta una eficacia de alrededor SONDA BALÓN DE
de 80% para detener el sangrado variceal. SENGSTAKEN-BLACKEMORE
La sonda balón consta de dos balones inflables, uno gástri-

TRATAMIENTO E N D O S C Ó P I C O co y otro esofágico. (Figura 31.2) Es un método hemostá-
tico por compresión, muy eficaz. Debe utilizarse en forma
El tratamiento endoscópico incluye a la esclerosis y a la transitoria (24-48 horas) dada la posibilidad de necrosis
ligadura variceal con bandas elásticas. Generalmente se esofágica, perforación o neumonía aspirativa. El balón
asocia al tratamiento farmacológico. gástrico debe inflarse con 200-250 mi de aire y el balón
esofágico hasta una presión de 30-40 mmHg.
ESCLEROSIS ENDOSCÓPICA La indicación actual para la colocación de la sonda-
balón es aquel caso de sangrado variceal severo que no
La esclerosis se basa en la inyección intra o paravariceal de responde al tratamiento médico habitual (farmacológico
sustancias que provocan irritación y trombosis de las vá- y/o endoscópico). Dado que al desinflarlo la posibilidad de
rices con retracciónfibrosa.Así se obtiene hemostasia en resangrado es alta, debe programarse una nueva sesión de
un elevado porcentaje de casos. Además, tras el control de tratamiento endoscópico, la colocación de un TIPS o bien
la hemorragia, pueden realizarse sesiones adicionales con la realización de una cirugía para dicho momento.
el objeto de erradicar las várices. Esto se logra, en general,
tras 4-6 sesiones. Existe una amplia variedad de sustancias TIPS (Shunt portosistémico transyugular intrahepáti-
esclerosantes (alcohol, dextrosa 50%, morruato de sodio, co): El TIPS es un novedoso método, medianamente inva-
etanolamina) y la más utilizada en nuestro medio es el po- sivo, que consiste en la colocación intrahepática, por vía
lidocanol. Esta modalidad de tratamiento no está exenta de transyugular, de un stent autoexpansible que anastomosa
complicaciones, que en un 3% de los casos son graves. Se una rama de la vena porta con una rama de las suprahepáti-
han descrito perforación esofágica, disfagia, úlceras eso- cas. (Figura 31.2) Se trata de un shunt portosistémico, que
fágicas y estenosis, sepsis y trombosis portal. Aún así, es causa una disminución significativa de la presión portal.
una alternativa terapéutica ampliamente utilizada y eficaz. La indicación formal es como terapia de rescate en casos
de sangrados que no responden al tratamiento endoscópico
LIGADURA CON BANDAS ELÁSTICAS y/o farmacológico. Al mejorar la hemodinamia sistémica
y esplácnica puede ser efectivo para mejorar un síndrome
La ligadura consiste en la colocación de bandas elásticas ascítico concomitante. La principal desventaja es el riesgo
sobre las várices a través de un dispositivo que se adosa al de oclusión (o disfunción), que es del 50% al año de colo-
extremo distal del endoscopio. El atrapamiento de los cor- cado. Este riesgo de disfunción está significativamente re-
dones varicosos conduce a la necrosis, posteriorfibrosisy ducido con la utilización de prótesis recubiertas. Además,
erradicación variceal. en pacientes con episodios de encefalopatía previa, esta
Es un procedimiento altamente efectivo para obliterar puede exacerbarse. En pacientes con insuficiencia hepática
y erradicar los cordones variceales, aunque su utilización avanzada (Child C) existe el riesgo de profundizar esta in-
en el sangrado activo es dificultosa. En esta situación de suficiencia, por deprivación deflujohepático.
emergencia se preferible la esclerosis. En general se re-
quieren menos sesiones para erradicar las várices (trata-
miento crónico) que con la esclerosis. Además, la inciden- C I R U G Í A
cia de complicaciones es menor.
Con el tratamiento farmacológico asociado al endoscó- La mayor parte de los casos de hemorragia variceal res-
pico se obtiene un alto porcentaje de hemostasia (80-90%). ponden al/los tratamiento/s farmacológico, endoscópico,
Para aquellos pacientes en los que no se puede detener el al taponamiento con balón o una combinación de estas
sangrado se dispone de modalidades alternativas de mayor modalidades. Sin embargo, cuando a pesar de dichas
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Figura 31.3: TIPS: Esquema del stent colocado (izquierda). Control ecográfico de su correcta colocación (derecha)
medidas la hemorragia continúa, existen opciones qui- TRANSPLANTE HEPÁTICO

rúrgicas. Es importante destacar que en condiciones de
emergencia la cirugía de la hipertensión portal se asocia El transplante de hígado cura la causa subyacente de la he-
a muy elevadas tasas de morbimortalidad, más aún en los morragia variceal; por lo tanto controla en forma definitiva
pacientes con enfermedad hepática avanzada (Child C). la hemorragia aguda y sobre todo previene la hemorragia
Por lo tanto, es importante reiterar que ante el fracaso de futura. Sin embargo, dada la disponibilidad limitada de
las terapéuticas convencionales (farmacológica/endoscó- órganos de donantes, la morbilidad y el costo del trans-
pica) debe, en primer lugar, optarse por la colocación de plante debe reservarse para los pacientes con enfermedad
un TIPS. Las alternativas quirúrgicas se indican a conti- hepática en estadio final sintomática, con complicaciones
nuación. hemorrágicas o sin estas. La hemorragia variceal en pa-
cientes con buena función hepática no es una indicación
SHUNTS apremiante para el transplante de hígado. Todas las otras
opciones disponibles, tanto parta el control inicial (ya vis-
Hay una gran variedad de shunts quirúrgicos para el con- tas) como para el tratamiento crónico (próximos párrafos)
trol del sangrado variceal. Se clasifican en selectivos y deben considerarse prioritariamente en el paciente cirróti-
no selectivos, de acuerdo al territorio descomprimido. co, hipertenso portal sangrante, con buena reserva funcio-
Los no selectivos o totales descomprimen todo el eje nal hepática.
espleno-portal y derivan elflujoportal hacia la vena cava
inferior, mientras que los selectivos o parciales, además PROFILAXIS P RE PRIMARIA
de conservar el flujo portal hepatópeto descomprimen
determinado territorio en forma selectiva. Entre los no Una de las áreas que ha recibido especial interés en los
selectivos se destacan el shunt porto-cava término lateral últimos años ha sido la de la profilaxis preprimaria. Se en-
o látero-lateral y el shunt meso-cava que consiste en la tiende como tal a la prevención de la formación y/o del
anastomosis de la vena mesentérica superior y la cava crecimiento de várices esofágicas. Se trata por lo general
inferior. Este último tiene la ventaja de poder ser utiliza- de pacientes cirróticos en estadios tempranos de la enfer-
do en pacientes candidatos a transplante hepático ya que medad, con hipertensión portal, clínicamente significativa
no involucra al hilio hepático. Uno de los riesgos de los (HVPG 3 > 10 mmHg) o no (HVPG 6-10 mmHg), en los
shunts totales es la inversión total del flujo portal hacia la que la prevención del desarrollo de varices y/o el creci-
vena cava, circunstancia que se asocia con encefalopatía miento de várices pequeñas preexistentes ofrecería un im-
e insuficiencia hepática. portante beneficio pronóstico.
El shunt selectivo más utilizado es el shunt espleno- Los betabloquentes han sido las drogas más estudiadas
renal distal (Operación de Warren). Este shunt es técnica- en este escenario (timolol, nadolol y propranolol). Sin em-
mente más complejo y tiene la particularidad de descom- bargo, los resultados todavía no son concluyentes. La falta
primir en forma selectiva las várices esófago-gástricas de efectividad de los tratamientos evaluados probablemen-
hacia la vena renal izquierda, a través de la vena espié- te se deba a que los betabloqueantes actúan sobre todo
nica. contrarrestando la circulación hiperdinámica. En estadios
precoces, la circulación hiperdinámica característica de los
DESVASCULAR1ZACIÓN ESOFÁGICA pacientes cirróticos no suele ser tan manifiesta como en
estadios más avanzados de la enfermedad. Por lo tanto, la
Consiste en la desvascularización quirúrgica de la parte evaluación futura de drogas que actúen en particular sobre
inferior del esófago y del estómago. Esta modalidad se la circulación intrahepática (afectada precozmente), tal vez
asocia con una baja tasa de encefalopatía. Existe una mo- demuestre mejores resultados.
dalidad (Operación de Sugiura) que consiste en la desvas- En la actualidad se recomienda realizar una endosco-
cularización paraesofágica transtorácica con transección pia de screening en todo paciente con cirrosis hepática al
esofágica, esplenectomía, piloroplastia y vagotomía. Este momento del diagnóstico. Si el paciente presenta várices
tipo de cirugías son más complejas y están menos difun- medianas o grandes, debe comenzarse la profilaxis prima-
didas. Debe quedar claro que no son cirugías descompre- ria (véase más adelante). Si el paciente no presenta várices
sivas. o estas son pequeñas y sin signos rojos, no está indicada
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(actualmente) la utilización de drogas para prevenir ni su res. En un 15% de los casos la droga debe ser suspendida
formación ni su crecimiento. Se debe realizar un segui- por la aparición de efectos colaterales adversos. Los más
miento con endoscopias de screening cada 2-3 años. frecuentes son hipotensión, astenia, disnea, bradicardia,
impotencia e insomnio. Las contraindicaciones absolutas
para recibir propranolol son asma bronquial, insuficiencia
PROFILAXIS PRIMARIA cardíaca, EPOC, estenosis aórtica, bloqueo A-V, enferme-
DEL S A N G R A D O VARICEAL dad vascular periférica y trastornos psiquiátricos. Contra-
indicaciones relativas son la bradicardia sinusal y la diabe-
Debido a que la hemorragia variceal es la complicación tes insulinodependiente.
más grave de la hipertensión portal, con una mortalidad
del 25-40%, es imperativo identificar a aquellos pacientes Nitratos: Los nitratos, en particular el 5-mononitra-
que se encuentran enriesgode sangrar para administrarles to de isosorbide (5MNI), tienen la propiedad de inducir
tratamiento profiláctico. En consecuencia, en todo paciente vasodilatación en lechos vasculares específicos. A nivel
cirrótico debe realizarse una endoscopia alta para estable- intrahepático, su efecto vasodilatador sería beneficioso
cer la presencia/ausencia de várices esofágicas. De exis- para disminuir la resistencia vascular (~DP = Q x ~R). El
tir várices medianas o grandes, debe indicarse profilaxis mecanismo a través del cual ejerce vasodilatación es la
primaria. Si el paciente no tiene várices, debe repetirse la liberación de óxido nítrico. En la profilaxis primaria del
endoscopia cada 1-2 años, de acuerdo a particularidades de sangrado variceal, su administración como monodroga
cada paciente. En la profilaxis primaria deben considerarse o combinado al propanolol no demostró ser beneficioso.
modalidades farmacológicas y endoscópicas. Más aún, su administración como monodroga en forma
Tratamiento profiláctico farmacológico. prolongada se asoció con un aumento en la mortalidad. Por
lo tanto, no se considera una droga de primera línea en la
P-BLOQUEANTES ADRENÉRGICOS profilaxis primaria.
Los p-bloqueantes adrenérgicos no selectivos son conside- LIGADURA ENDOSCÓPICA

rados la primera línea de tratamiento en la profilaxis pri-
maria del sangrado variceal. Disminuyen la presión portal La ligadura endoscópica es una alternativa efectiva para
a través de dos mecanismos. Por una parte, por su acción prevenir el primer sangrado variceal. Su principal indica-
sobre receptores de tipo (3,, inducen bradicardia y disminu- ción es en pacientes que presentan contraindicaciones para
ción del gasto cardíaco. Esto determina una reducción del el tratamiento farmacológico o desarrollan efectos adver-
influjo sanguíneo arterial esplácnico y, como consecuen- sos al mismo. Se deben realizar sesiones de ligadura cada
cia, del retorno venoso porto-colateral. La disminución dos semanas hasta obtener la erradicación de las várices.
del flujo porto-colateral se traducirá, idealmente, en una
disminución de la presión en este territorio, del que las vá-
rices esofágicas son parte. Además, y como consecuencia PROFILAXIS S E C U N D A R I A DEL
de la acción sobre receptores de tipo p2 a nivel esplácnico, S A N G R A D O VARICEAL
se acentúa la actividad adrenérgica a, en el endotelio vas-
cular y se produce vasoconstricción arteriolar esplácnica. Los pacientes que se recuperan de una hemorragia vari-
Esta también contribuye a disminuir el influjo sanguíneo ceal y no realizan tratamiento preventivo del resangrado
arterial y el flujo y presión porto-colaterales y la presión alejado tienen un 70% de riesgo de recurrencia, con ele-
portal (~DP = Q x R). El descenso de presión portal que vada mortalidad, habitualmente durante el año siguiente al
se obtiene con estos fármacos es moderado, de alrededor episodio hemorrágico inicial. Es ineludible la aplicación
de un 15%. Además, se observa una disminución signifi- de medidas tendientes a prevenir el resangrado. Las moda-
cativa delflujode la vena ácigos (30-40%) y de la presión lidades actuales para la profilaxis secundaria son similares
variceal. Estos efectos se traducen en una disminución de a las utilizadas en profilaxis primaria.
alrededor del 40% en la incidencia de primer sangrado va-
riceal. Además, se ha observado disminución del tamaño FÁRMACOS
variceal y mejoría en la sobrevida. La droga más utilizada
es el propranolol. Debe administrarse por vía oral, en dos El tratamiento con bloqueadores beta adrenérgicos no se-
tomas diarias, comenzando con 40 mg/día e incrementan- lectivos (como monodroga) o combinado con 5MNI es la
do la dosis en forma progresiva cada 48-72 horas, hasta terapia más utilizada. Esta terapia ha demostrado dismi-
alcanzar una frecuencia cardíaca de alrededor de 55 latidos nuir el riesgo de resangrado en un 17% y la mortalidad en
por minuto o bien una reducción de la frecuencia cardía- un 20%. El 5MNI debe administrarse por vía oral, comen-
ca de un 25% en relación a la frecuencia (pretratamiento). zando con 20 mg/día, aumentando la dosis en forma pro-
Se ha establecido que aquellos pacientes que disminuyen gresiva hasta llegar a 20-40 mg dos veces por día o hasta
la presión portal a < 12 mmHg, o bien en por lo menos obtener una presión sistólica de al menos 90 mmHg. Al co-
un 20% respecto del valor basal, están significativamente menzar el tratamiento es frecuente que el paciente presente
protegidos de un episodio de sangrado variceal. Sin em- cefaleas e hipotensión ortostática. Sin embargo, la cefalea
bargo, esta respuesta satisfactoria sólo se observa en al- suele desaparecer al tercer o cuarto día del tratamiento.
rededor del 30% de los pacientes tratados. Los pacientes Los nitratos comienzan a administrarse una vez que el pa-
con insuficiencia hepática leve (Child-Pugh A), sin alco- ciente ha alcanzado la dosis óptima de p-bloqueantes.
holismo activo, sin hepatocarcinoma ni trombosis portal
son ios que muestran una respuesta satisfactoria con ma-
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
yor frecuencia. Un 40% de los pacientes no modifica los
valores de presión portal y en el 30% restante la respuesta
»es variable, aunque dentro del rango de no respondedo- Es una opción válida para prevenir el resangrado vari-
ceal. Los resultados obtenidos con esta técnica, ya sea
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esclerosando o ligando las várices, no son homogéneos. endoscópica). La opción más razonable es quizá la del tra-
Ha demostrado ser inferior, igual o superior al tratamien- tamiento combinado.
to farmacológico, de acuerdo a resultados provenientes de
diversos centros. CIRUGÍA Y TIPS
TRATAMIENTO COMBINADO La utilización de shunts no selectivos (espleno-renal distal)

o el TIPS constituyen una buena alternativa para prevenir
Se han realizado trabajos comparando la eficacia de la te- el resangrado en pacientes con sangrados recidivantes que
rapia de combinación con drogas y procedimientos endos- presentan una buena función hepática. No se sugiere utili-
cópicos (propranolol y mononitrato + ligadura o esclerosis zarlos como terapia de primera línea.
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320 SÍNDROME ASCÍTICO

Y SUS COMPLICACIONES
SEBASTIÁN FERRETTI
MARÍA E. BACCARO
MARIO TANNO
JULIO D. VOROBIOFF
DEFINICIÓN Dos teorías han dominado el escenario para interpretar

la exagerada retención de Na y H,0 en los pacientes cirró-
La ascitis está definida como la acumulación de líquido ticos. Una de ellas, la teoría clásica (underfilling íheory)
en la cavidad peritoneal en una cantidad superior a lo nor- sostiene que la ascitis es un hecho primario, consecuencia
mal (s 25 mL). Constituye un ultrafiltrado del plasma, directa de la hipertensión portal. En esta circunstancia, el
cuya concentración proteica es directamente proporcional pasaje de líquido y electrolitos a la cavidad peritoneal ori-
a la presión coloido-osmótica del plasma e inversamente gina hipovolemia y, de modo secundario a esta, se produce
proporcional a la presión portal. Se observa con mayor retención de Na y H,0 a nivel renal. La otra teoría (overflow
frecuencia en pacientes cirróticos y en otras hepatopatías íheory) sostiene que la ascitis es un hecho secundario a la
graves. Alrededor de un 50% de los pacientea cirróticos retención renal de Na y H 2 0 (fenómeno primario). La re-
desarrollarán ascitis en el trascurso de 10 años. Su desarro- tención primaria de Na y H,0 se debería a la existencia de
llo implica una escasa sobrevida (50% de mortalidad en 3 un reflejo hepatorrenal, que predominaría por sobre los me-
años) circunstancia que motiva la indicación del trasplante canismos habituales de regulación de volemia. La hipervo-
hepático. También deben reconocerse en su origen, aun- lemia resultante, en presencia de hipertensión portal, daría
que minoritariamente, algunas patologías no vinculadas al lugar a la formación de ascitis. Estudios experimentales rea-
hígado. lizados en la rata y en el perro, han demostrado con claridad
que la retención renal de Na y H,0 precede a la formación
de ascitis. En 1988 surgió una tercera teoría (peripheral ar-
PATOGÉNESIS terial vasodilatation íheory) que compatibiliza elementos de
las dos interpretaciones previas y dispone hoy de un gene-
El conocimiento de la patogénesis, de la terapéutica y de ralizado consenso. Esta teoría sostiene que la vasodilatación
las complicaciones de la ascitis (síndrome hepatorrenal y arterial sistémica, en especial a nivel esplácnico, es el evento
peritonitis bacteriana espontánea) ha evolucionado de for- clave para la retención de Na y H 2 0 a nivel renal. Dicha
ma notoria durante las últimas décadas. vasodilatación se debe, en esencia, a una excesiva produc-
Hipertensión portal
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Vasodilatación arterial esplácnica
Aumento anterógrado Hipovolemia arterial

de la presión capilar efectiva y estimulación de los
y permeabilidad esplácnica mecanismos antinatriuréticos
Formación de linfa Retención de sodio y agua

> retorno linfático
R
ASCITIS
Figura 32.1: Teoría de la vasodilatación arterial periférica

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ción de óxido nítrico. En etapas tempranas de la enferme- tensión de la ascitis no sólo depende de su volumen
dad hepática, cuando aún no se ha desarrollado la ascitis, la sino también del tono muscular de la pared abdo-
homeostasis es mantenida gracias a un estado circulatorio minal.
hiperdinámico (vasodilatación e hipervolemia progresivas).
A medida que progresa la enfermedad y la vasodilatación Debe investigarse la presencia de edemas periféricos,
arterial esplácnica aumenta, los mecanismos homeostáticos que forman parte de este síndrome, y consignar si se de-
son insuficientes para mantener al paciente compensado. La tectan en tercio inferior de las extremidades inferiores, si
vasodilatación progresiva exagera la activación de ios sis- alcanzan la rodilla o el muslo. También pueden afectar la
temas compensadores: sistema renina-angiotensina-aldoste- región sacra y la pared abdominal. Obviamente deben in-
rona (SRAA), sistema nervioso simpático (SNS), hormona vestigarse signos y síntomas de hepatopatía crónica y eva-
antidiurética (ADH) y, en consecuencia, la retención de Na luar el grado de disfunción circulatoria.
y H20 a nivel renal. Además del incremento del influjo en
la microcirculación esplácnica, aumentan la permeabilidad
capilar y la formación de linfa. La ocurrencia simultánea de D I A G N Ó S T I C O E INVESTIGACIÓN
estas anormalidades lleva a la formación continua de ascitis.
(Figura 32.1) Deben realizarse pruebas de función hepática, de función
A nivel sistémico, se observa un estado circulatorio renal, análisis del líquido ascítico y ecografía abdominal.
hiperdinámico, consecuencia de la vasodilatación y la hi- De ser necesario, deberá realizarse un cateterismo de las
pervolemia. Se observan aumento del índice cardíaco, re- venas suprahepáticas y una biopsia hepática. Si los datos
ducción de la resistencia vascular periférica e hipotensión no son concluyentes deberá investigarse la existencia de
arterial. causas extrahepáticas de ascitis.
Los cirróticos constituyen alrededor del 75% de los La paracentesis diagnóstica consiste en extraer una
pacientes con ascitis. El 25% restante son pacientes con muestra de líquido ascítico para realizar diferentes deter-
neoplasias, insuficiencia cardiaca, tuberculosis, pancreati- minaciones de laboratorio. Los parámetros más importan-
tis y otras causas menos frecuentes. tes a analizar son la concentración de proteínas, de albú-
El volumen de ascitis no solo depende de la cantidad mina y el recuento celular. Tradicionalmente la ascitis se
filtrada a través de la microcirculación esplácnica en la ca-ha clasificado en exudado o trasudado. En lugar de esta
vidad peritoneal; sino que también es consecuencia de la clasificación hoy se utiliza el gradiente de albúmina entre
cantidad que se reabsorbe a través de los vasos linfáticos el suero y el líquido ascítico (GASA), que es más sensible
peritoneales hasta el conducto torácico y luego a la cir- y específico para distinguir la ascitis causada por hiperten-
culación sistémica. Este es un proceso limitado (0,5-5 L/ sión portal de las demás. En la ascitis cirrótica es caracte-
día con promedio de 1,4 L/día), cuya saturación también rístico un GASA >1,1 g/dL, hecho que refleja de manera
desempeña un rol en lafisiopatologíade la ascitis. indirecta la elevación patológica del gradiente de presión
hidrostática entre el lecho portal y el líquido ascítico. (Ta-
bla 32.1)
CLÍNICA El recuento celular es un dato clave para efectuar el
diagnóstico de infección del líquido. Ante la sospecha de
La ascitis se hace evidente clínicamente a través del au- infección deben realizarse exámenes microbiológicos del
mento del perímetro abdominal, hecho que por lo general líquido. En el caso de una ascitis quilosa o hemática debe
sucede cuando la acumulación de líquido supera los 500 investigarse la presencia de patología neoplásica o TBC.
mL. Al examen físico están presentes ciertos signos, tales Ante la sospecha de una causa extrahepática de la ascitis
como la matidez desplazable, el signo de la onda líquida y deben completarse los estudios de otros parámetros (p. ej.,
el signo del témpano. citología, determinación de adenosin-deaminasa, amilasa,
De acuerdo a su magnitud, la ascitis se clasifica en: lipasa y triglicéridos).
a
Ascitis de grado 1 ó leve, sólo detectable por ultraso- En todo paciente cirrótico con ascitis debe realizarse
nido. un estudio ecográfico para descartar la existencia de un
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Ascitis de grado 2 ó moderada, se manifiesta por disten- carcinoma hepatocelular, de trombosis portal, para estimar
sión abdominal simétrica. el tamaño del hígado y también para descartar patología
a
Ascitis de grado 3 severa y a tensión, se caracteriza renal y/o de la vía urinaria.
por una marcada distensión abdominal. El grado de
GASA* >1,1 G/DL GASA* < 1,1 G/DL

Enfermedad hepática Carcinomatosis peritoneal
Insuficiencia cardíaca Infecciones peritoneales crónicas (TBC, micosis)
Baja presión oncótica del plasma (nefrótico,
Síndrome de Budd Chiari enteropatía perdedora de proteínas)
Vuelco peritoneal de líquidos orgánicos
Enfermedad venooclusiva (linfáticos, quístico, pancreático, etc.)
Metástasis hepáticas masivas
Mixedema
Tabla 32.1: Causas de ascitis. GASA: gradiente albúmina sueroascítico
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Síndrome ascítico y sus complicaciones / Sebastián Ferretti, María Baccaro, Mario Tanno, Julio Vorobioff
TRATAMIENTO 150 mg/día por vía oral, incrementándose cada 2-3 días
si no se obtiene la respuesta esperada. La dosis máxima
El tratamiento está dirigido a reducir la magnitud de la recomendada es de 400 mg/día.
ascitis y a prevenir su recidiva. Esto ha de lograrse mejo-
rando el balance de sodio y la función circulatoria. Los pa- • Diuréticos ahorradores de potasio: En ciertos casos
cientes portadores de cirrosis alcohólica que se abstienen de intolerancia a la espironolactona pueden administrarse
y mejoran su función hepática pueden también resolver la otros fánnacos (triamtirene, amiloride, canrenoato de po-
ascitis. tasio) que también actúan a nivel distal. La dosis diaria de
triamtirene es de 50-100 mg/día. El amiloride se adminis-
Reposo: En los cirróticos con ascitis la posición erecta tra en dosis de 20-60 mg/día y el canrenoato de potasio en
activa los sistemas neurohumorales que estimulan la reten- dosis de 150-500 mg/día.
ción de sodio (Na) y disminuyen la perfusión renal. Estos
efectos son más intensos si la bipedestación se acompaña • Diuréticos de asa: Los diuréticos de asa inhiben la
de ejercicio. En consecuencia, es prudente indicarlo al me- reabsorción de Na y C1 en la rama ascendente del asa de
nos al inicio del tratamiento. Henle. El más utilizado es la fursemida. Esta se absorbe
rápidamente en el intestino, es transportada por proteínas
Restricción de sodio: Es fundamental alcanzar un ba- plasmáticas y secretada a la luz tubular renal para alcanzar
lance negativo de Na, para lo cual debe restringirse su insu sitio de acción, el asa de Henle. Además, la fursemida
gesta e incrementar su excreción urinaria. Con restricción incrementa la síntesis renal de prostaglandina E2 (PGE2),
dietética de sal se observa mejoría en un 10-20% de los que está relacionada con su efecto natriurético. El comien-
pacientes. El uso de dietas con bajo contenido de Na está zo de su acción es muy rápido (a los 30 minutos de su
universalmente recomendado. Se aconseja comenzar con administración oral), los efectos máximos ocurren en 1-2
una ingesta diaria no superior a 5,2 g (90 mmol) de Na y horas, y su efecto diuréticofinalizaentre 3-4 horas. La do-
continuar así hasta que la capacidad renal de excretar Na sis inicial de fursemida es de 20-40 mg/día, por vía oral,
se recupere. y puede incrementarse de forma progresiva, de acuerdo a
La restricción de Na disminuye el requerimiento de la respuesta observada, hasta llegar a una dosis máxima de
diuréticos. Una restricción insuficiente puede simular una 160 mg/día. Son los diuréticos más potentes disponibles en
condición de ascitis intratable. Esta situación debe sos- la actualidad ya que entre 30-50% delfiltradose reabsorbe
pecharse cuando ante una respuesta natriurética adecuada en el asa de Henle.
con tratamiento diurético el paciente no pierde peso ni mo-
viliza su ascitis. • Acuaréticos: Las drogas acuaréticas son agentes que
La restricción profiláctica de Na en pacientes cirróticos interfieren en los efectos renales de la ADH, inhibiendo
que nunca han tenido ascitis no está recomendada. la reabsorción de agua a nivel de los túbulos colectores y
produciendo poliuria isotónica sin afectar la excreción de
Diuréticos: Los diuréticos de acción distal, con acción solutos. Estas drogas son ideales para el tratamiento de la
antialdosterona y los diuréticos de asa, en especial la fur- hiponatremia dilucional del cirrótico y otras condiciones
semida, son los fármacos más utilizados. asociadas a un aumento patológico de los niveles de ADH,
tales como la insuficiencia cardíaca congestiva o el síndro-
• Antimineralocorticoides: El hiperaldosteronismo me de secreción inapropiada de ADH. El efecto hidroos-
secundario es el mayor determinante de la retención de Na mótico de la ADH es mediado por la inserción de canales
en los túbulos distales y colectores del nefrón. La espiro- de agua (acuaporina-2) que se encuentran almacenados en
nolactona actúa a nivel renal inhibiendo en forma compe- vesículas citoplasmáticas, adyacentes a la membrana lu-
titiva el efecto tubular distal de la aldosterona. Dado que minal de las células de los túbulos colectores. En ausencia
la reabsorción de Na en los túbulos colectores es relati- de ADH, esta membrana es impermeable ai agua, debido a
vamente baja (alrededor de un 5% del total filtrado), la la falta de estos canales. En contraste, la membrana basal
espironolactona y otros diuréticos distales tienen menor del epitelio de los túbulos colectores es muy rica en acua-
potencia diurética intrínseca que los diuréticos del asa. porina-3, lo que la hace muy permeable al agua. El efecto
Su absorción intestinal se ve facilitada por la presencia de de hidrosmótico de la ADH está mediado por su unión a
alimentos. Su metabolismo origina componentes con acti- los receptores V2 de las membranas basolaterales de las
vidad biológica, entre ellos la canrenona, que tienen una células epiteliales del túbulo colector. Esto determina la
vida media de 10-35 horas y que en los pacientes cirróti- formación de AMPc, que activa la proteína kinasa nece-
cos está prolongada. A diferencia de lo que se observa en saria para promover la inserción de los canales de agua
sujetos normales, en quienes la fursemida es más potente (acuaporina-2) en la membrana luminal. Cuando esto su-
que la espironolactona, en los pacientes cirróticos la es- cede, el agua fluye en forma pasiva desde la luz hipoosmó-
pironolactona es más potente que la fursemida. Dos me- tica de los túbulos colectores hacia al intersticio medular,
canismos justificarían la menor acción de la fursemida en hiperosmótico, del parénquima renal. Durante los últimos
ellos. En primer lugar existe una reabsorción proximal de 15 años se han desarrollado drogas capaces de bloquear en
Na aumentada, disminuyendo la llegada de sodio al asa de forma específica la unión de la ADH con los receptores V .
Henle, sitio de acción de la fursemida. En segundo lugar, Estos antagonistas V, de la ADH, como lixivaptan (VPA-
el Na no reabsorbido en el asa de Henle por acción de la 985), tolvaptan (OPC-1061) y el satavaptan (SR-121463)
fursemida es reabsorbido a nivel distal, merced al hiper- se encuentran en fases avanzadas de ensayos clínicos para
aldosteronismo existente. Por lo tanto, tal como ha sido el tratamiento de la hiponatremia dilucional del cirrótico.
demostrado en estudios controlados, la espironolactona es
la droga de primera elección para el tratamiento inicial del • Valoración de la respuesta diurética: Una de las
síndrome ascítico edematoso en el paciente cirrótico sin formas más objetivas para valorar la respuesta diurética es
insuficiencia renal. La dosis inicial recomendada es 100- pesar diariamente al paciente. En pacientes con ascitis y
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edemas la reducción diaria no debiera superar los 1 000 acidosis metabólica, con o sin hiperkalemia. La adminis-
gramos, mientras que en aquellos con ascitis pero sin ede- tración simultánea de antialdosterónidos y fursemida redu-
mas, la pérdida diaria no debiera superar los 500 gramos. ce la incidencia de hipo o hiperkalemia observada cuando
El tratamiento médico basado en la restricción de Na, diu- estas drogas se administran solas. La ginecomastia es el
réticos antialdosterónidos y de asa es efectivo en el 90% de principal efecto indeseable de la espironolactona y está re-
los pacientes sin falla renal. lacionada a su actividad antiandrogénica. Además, puede
producir impotencia y disminución de la libido en el hom-
bre e irregularidades menstruales en la mujer. Otro efecto
COMPLICACIONES indeseable son los calambres musculares, por lo general
nocturnos, que están claramente asociados a hipovolemia.
Las más frecuentes del tratamiento diurético son: hipo- Pueden ser prevenidos con la expansión plasmática con al-
natremia dilucional, insuficiencia renal, encefalopatía he- búmina o con la administración de quinina.
pática y aparición de calambres. La hiponatremia ocurre
en alrededor del 20% de los pacientes tratados y es con- Contraindicaciones: Los diuréticos están contraindi-
secuencia de la disminución de la capacidad de excretar cados en pacientes con hiponatremia severa, disfunción re-
agua libre. La insuficiencia renal (incremento de urea y de nal (creatininemia > 1,75 mg/dL) y/o infección bacteriana
creatinina) es consecuencia de la hipovolemia. Los pacien- activa. En los pacientes con insuficiencia renal orgánica
tes más predispuestos a presentar esta complicación son (p. ej., nefropatía diabética) no hay datos que sostengan
aquellos con ascitis y sin edemas. Esto se debe a que la ca- su suspensión. Sí deben suspenderse en pacientes con in-
pacidad de reabsorción de líquido a través de la membrana suficiencia renal secundaria a hipovolemia. Los diuréticos
peritoneal es muy inferior a la capacidad de reabsorción deben suspenderse (al menos transitoriamente) cuando el
periférica de edemas. Si la diuresis, que ocurre a expensas Na sérico es < 120 mEq/L.
de la volemia, supera la capacidad de movilización del lí-
quido (desde la cavidad peritoneal y/o desde el intersticio
hacia el espacio intravascular) se producirá hipovolemia y, A S C I T I S REFRACTARIA
como consecuencia, insuficiencia renal prerrenal. El cua-
dro habitualmente es de intensidad moderada y revierte con Constituye alrededor del 10% de los casos de ascitis. Pue-
la suspensión del/los diuréticos y la reposición de líquido. de definirse como "aquella que no puede ser movilizada o
Otra complicación relacionada con el tratamiento diurético que recurre tempranamente a pesar del tratamiento diuré-
es la encefalopatía hepática (incidencia del 25%). Se debe tico adecuado". Incluye dos subgrupos: ascitis resistente
a un aumento en la producción y a una disminución del a los diuréticos (que no es movilizada por estos) y ascitis
clearance de NH3 a nivel renal. Además, existe la posibi- intratable con diuréticos (en la que estos deben ser suspen-
lidad de una interferencia metabólica de los diuréticos con didos debido a la aparición de efectos adversos inducidos
el ciclo de la urea, con la resultante de una menor transfor- por ellos). (Tabla 31.2)
mación hepática de NH3 en urea. Finalmente, el flujo san-
guíneo cerebral, que en algunos pacientes ya se encuentra
disminuido, puede reducirse más por la hipovolemia. La PARACENTESIS TERAPÉUTICA
fiirsemida puede provocar hipopotasemia, alcalosis hipo-
clorémica e hipopotasémica, hiponatremia, hipovolemia y Consiste en la evacuación de volúmenes significativos de
disfunción renal. Los antialdosterónidos pueden provocar líquido ascítico, mediante la punción abdominal. Se utiliza
cuando la ascitis no responde al tratamiento convencional
(ascitis refractaria), o para aliviar la tensión de la pared
Duración del tratamiento: los pacientes deben abdominal en la ascitis a tensión y, en ocasiones, para me-
someterse a tratamiento diurético intensivo jorar la visualización del estudio por ultrasonido.
(espironolactona 400 mg/día y fursemida 160 mg/ La paracentesis terapéutica es un procedimiento senci-
día al menos durante una semana) y a dieta con llo, efectivo, rápido y seguro. Pueden realizarse evacuacio-
restricción salina (menos de 90 mEq/día ó 5,2 g nes reiteradas o bien una evacuación total. Siempre debe
CINa/día). asociarse a la administración de un expansor plasmático,
1. Falta de respuesta: pérdida de peso promedio < idealmente albúmina. La administración del expansor
800 g en 4 días y excreción urinaria de Na inferior plasmático tiene como objetivo prevenir la denominada
al Na ingerido. disfunción circulatoria posparacentesis (DCPP). Esta es
una alteración hemodinámica que en su primera fase, de
2. Recurrencia temprana de la ascitis: reaparición alrededor de 12 horas de duración, se caracteriza por au-
de ascitis grado 2 ó 3 dentro de las 4 semanas de la mento del índice cardiaco, reducción de las presiones car-
movilización inicial. diopulmonares y supresión del SRAA y del SNS debido a
3. Complicaciones inducidas por diuréticos: la disminución de la presión intratorácica y al aumento del
desarrollo de encefalopatía hepática en ausencia retorno venoso. A esta fase le sigue una caída del índice
de otro factor precipitante. Insuficiencia renal cardíaco y una acentuación de la vasodilatación sistémi-
(creatininemia > 100% de su valor ó > 2 mg/ ca. En consecuencia, se activan los sistemas RAA y SNS,
di en pacientes con ascitis que respondieron al con efectos deletéreos a nivel de la circulación y el funcio-
tratamiento. Hiponatremia inducida por diuréticos nalismo renal. La paracentesis sin administración de ex-
(descenso del sodio sérico > 10 mEq/L ó < 125 pansores plasmáticos se asocia casi invariablemente a una
mEq/L. Hipo o hiperkalemia definida como un K alteración de la volemia efectiva (60-70% de los casos), tal
sérico < 3 mEq/L ó > 6 mEq/L. como lo demuestran el aumento de la actividad de renina
y los niveles de aldosterona plasmáticos. Esto induce un
Tabla 33.2: Criterios diagnósticos de ascitis refractaria deterioro de la función renal y/o hiponatremia dilucional
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Síndrome ascítico y sus complicaciones / Sebastián Ferretti, María Baccaro, Mario Tanno- Julio Vorobioff
en alrededor de un 20% de los casos. Cuando la paracen- cuyos extremos, multiperforado, se coloca en la cavidad
tesis es superior a 5 litros, la administración de albúmina abdominal. El otro extremo se introduce en la vena yugu-
(8 g/L de ascitis extraída) permite reducir la incidencia delar interna o en la vena cava superior. Entre ambos está
DCPP en torno a un 18%, mientras que si se administran interpuesta una válvula, que sólo permite el flujo unidi-
otros expansores (dextran 70/poligelinas) la incidencia de reccional, abriéndose cuando la presión intraabdominal
DCPP se eleva a un 30-40%. En las paracentesis inferiores supera a la presión venosa central. El extremo cefálico de
a 5 litros, la eficacia preventiva de los diferentes expan- la prótesis se tuneliza en el tejido celular subcutáneo de
sores es similar. La DCPP es un cuadro asintomático. Los la pared torácica anterior. El funcionamiento de esta pró-
niveles de creatinina y de electrolitos no se alteran en lostesis determina una autoinfusión de líquido ascítico. En
primeros días. Además, se asocia a una mayor recurrencia consecuencia, se genera una expansión de la volemia con
de la ascitis y a una menor sobrevida en los pacientes que incremento del índice cardíaco, aumento de la resistencia
la desarrollan. La realización de paracentesis terapéutica vascular periférica, disminución de la actividad de renina
no excluye la necesidad de tratamiento diurético. y de los niveles de norepinefrina y ADH. La respuesta a
los diuréticos habitualmente mejora, pero su administra-
CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES ción sigue siendo necesaria. Está indicado en pacientes
con ascitis refractaria que no son candidatos a transplante
En general no es necesario corregir una coagulopatía mo- hepático, en quienes no puede colocarse un TIPS o que
derada para realizar una paracentesis, excepto en aquellos requieren paracentesis de gran volumen de forma repe-
pacientes con trombocitopenia severa (< 50 000 plaquetas/ tida. Las complicaciones tempranas más frecuentes son
mm3) y tiempo de protrombina prolongado (Quick < 40%, la sobrecarga circulatoria con insuficiencia cardíaca y
RIN > 1,6). Las complicaciones agudas son esporádicas, edema pulmonar, la hemorragia variceal y la coagulación
pero pueden ser fatales. No se recomienda su realización sf intravascular diseminada. La obstrucción tardía de la pró-
el paciente cursa una PBE. Los pacientes con cirugía abdo- tesis ocurre en un 50% de los casos al año de colocada.
minal previa tienen mayor riesgo de perforación intestinal. Otras complicaciones alejadas son lafibrosisperitoneal y
la obstrucción intestinal.
D E R I V A C I Ó N PERCUTANEA
PORTOSISTEMICA T R A N S P L A N T E HEPÁTICO
INTRAHEPÁTICA ( T Í P S )
Todo paciente con cirrosis hepática que desarrolla ascitis
El TIPS es una prótesis metálica, de forma tubular, cilin- debe ser considerado un candidato potencial para trans-
drica, que se coloca por radiología intervensionista dentro plante hepático. Este criterio se basa en que la aparición de
del hígado para crear una comunicación directa entre la ascitis condiciona de manera significativa la sobrevida de
vena porta (circuito de alta presión) y una vena hepática estos pacientes (sobrevida al año y a los 5 años, del 50 y
(circuito de baja presión). Con la reducción de la presión del 20%, respectivamente). El prolongado tiempo en lista
portal, la vasodilatación arterial esplácnica disminuye, hay de espera en muchos países constituye una limitación para
supresión en la actividad de los sistemas vasoconstrictores esta opción (está en torno a 500 días en Estados Unidos,
endógenos, mejoría de la función renal y de la excreción 180 días en España, 120 días en el Reino Unido y superior
de Na. Esto ocurre dentro de las 4 semanas. La resolución a los 270 días en Argentina).
de la ascitis es más lenta (1-3 meses), aunque disminuye el
requerimiento de diuréticos. La eficacia del TIPS en mejor
rar la excreción de Na depende de la función renal previa y T R A T A M I E N T O DE LA
de la edad del paciente. Es menos efectivo en los mayores HIPONATREMIA CRÓNICA
de 60 años y en aquellos pacientes que tienen un clearance
de creatinina < 40 ml/min. Con el progreso de la enfermedad, algunos pacientes ci-
Está indicado en la ascitis refractaria con recidivas fre- rróticos con ascitis desarrollarán hiponatremia dilucio-
cuentes y en la ascitis tabicada. nal. Esta se define a partir de una concentración de sodio
Está contraindicado en pacientes con encefalopatía plasmático inferior a los 130 mEq/L. Su importancia clí-
hepática crónica y en aquellos Child-Pugh > 12. Las com- nica es difícil de establecer, pero existe información que
plicaciones inmediatas incluyen la perforación capsular y sugiere algún grado de compromiso del sistema nervioso
el sangrado intraabdominal. El TIPS puede precipitar una central, confundiéndose con los síntomas producidos por
falla cardiaca por aumento de la precarga. El desarrollo de la encefalopatía portosistémica, tan común en la cirrosis
encefalopatía portosistémica ocurre en un 30% de los pa- descompensada. En estos casos, la restricción de fluidos
cientes, en particular en aquellos que han presentado epi- no es efectiva para corregir la alteración. Dado que la
sodios previos. Las complicaciones más alejadas incluyen hiponatremia dilucional ocurre en el contexto de una im-
la trombosis y estenosis del shunt. Esta última, también lla- portante retención de Na, debe evitarse la administración
mada disfunción, ocurre en alrededor de un 50-75% de los de soluciones salinas que empeoran el grado de ascitis
casos a los 12 meses de colocada la prótesis, aunque con y edemas. También deben evitarse la administración de
la utilización de las nuevas prótesis de paredes recubiertas AINEs y las paracentesis de gran volumen sin posterior
esta incidencia ha disminuido de manera significativa. expansión.
Las drogas acuaréticas son fármacos que interfieren
con la acción renal de la ADH. Inhiben la reabsorción de
SHUNT PERITONEO-VENOSO H 2 0 en los túbulos colectores e inducen poliuria hipo-
tónica, sin afectar la excreción de solutos. Constituyen
Diseñado por Le Veen en 1974 para el tratamiento de la el tratamiento ideal de la hiponatremia dilucional en la
ascitis refractaria, se trata de una prótesis tubular, uno de cirrosis.
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R E C O M E N D A C I O N E S DEL colocación de un TIPS. También el TIPS tiene indicación

CLUB I N T E R N A C I O N A L DE A S C I T I S en los casos de hidrotórax masivo recidivante. La existen-
cia de encefalopatía hepática previa, una edad > 60 años,
ASCITIS GRADO 1 un escore de Child-Pugh > 12 y cardiopatías preexistentes
(fracción de eyección < 55%) contraindican la colocación
No requiere tratamiento específico, pero los pacientes de- del TIPS.
ben ser seguidos cuidadosamente y aconsejarles la dismi-
nución de la ingesta de Na ya que en general desarrollan
ascitis grado 2. T R A T A M I E N T O DE LA
HIPONATREMIA DILUCIONAL
ASCITIS GRADO 2
La restricción de H20 es inefectiva y puede provocar
El reposo en cama tal vez no sea beneficioso en pacientes insuficiencia renal por agravamiento de la hipovolemia.
confimciónrenal preservada y con buena respuesta inicial Debe evitarse la administración de cantidades excesi-
a diuréticos. vas de líquidos (> 2 L/día) y de soluciones salinas. Los
La restricción de CINa debe ser de 5,2 g/día (90 mmol) diuréticos deben suspenderse cuando la hiponatremia es
y continuarse hasta la normalización de la capacidad renal marcada (< 120 mEq/L). Muchos expertos utilizan ex-
de excretar Na. pansores plasmáticos con el objetivo de mejorar la fun-
Por lo general se requiere tratamiento diurético ya que ción renal. Se aguarda la implementación de drogas acua-
la restricción salina es insuficiente. El diurético de elección réticas en un futuro y el análisis de su repercusión sobre
es la espironolactona (o el canrenoato). Deben administrarla morbimortalidad de estos pacientes.
se en principio 100-150 mg por vía oral, una vez por día,
junto con las comidas. La respuesta clínica debe monitori-
zarse a diario con el peso del paciente. Deben controlarse T R A N S P L A N T E HEPÁTICO
niveles de electrolitos y función renal. Si la respuesta es
insatisfactoria a las 2-3 semanas, se debe adicionar furse- Los pacientes cirróticos que han desarrollado ascitis de-
mida (20-40 mg/día). No debe utilizarse fursemida como ben ser considerados candidatos para transplante hepáti-
monoterapia. En caso de falta de respuesta deben alcanzar- co. Tiene indicación precisa cuando además se asocian a
se dosis máximas de ambos diuréticos (400 mg/día de espi- insuficiencia renal, hiponatremia e insuficiencia hepática:
ronolactona y 160 mg/día de fursemida). Se debe medir la Child-Pugh C, Child-Pugh B con natriuria < 10 mEq/L,
excreción urinaria de Na en los pacientes no respondedo- Child-Pugh B con presión arterial media < 80 mmHg.
res. La ausencia de pérdida de peso frente a una adecuada
natriuresis (> 90 mEq/día) sugiere el incumplimiento de la
dieta hiposódica. El amiloride (5-30 mg/día) o el canrenoa- P E R I T O N I T I S BACTERIANA
to pueden ser una alternativa terapéutica en aquellos pa- ESPONTÁNEA
cientes que desarrollan ginecomastia con espironolactona.
El tratamiento diurético debe interrumpirse en las si- La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es una compli-
guientes circunstancias: cación frecuente (10-30% de prevalencia) y severa en los
- Hiperkalemia 6 mmol/L (> 5,5 mmol/L disminuir dosis) pacientes con cirrosis y ascitis.
• Hipokalemia < 3,5 mmol/L
• Hiponatremia < 120 mmol/L DEFINICIÓN
- Alteración función renal, creatininemia > 1,75 mg/dl
B
Encefalopatía hepática II-IV La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es la infección
• Calambres musculares intensos (intentar con disminu- de un líquido ascítico previamente estéril, sin una causa
ción de dosis) aparente de infección intraabdominal. Si bien la PBE pue-
a
Infección bacteriana activa de desarrollarse en ascitis de diversas etiologías, se presen-
ta casi exclusivamente en pacientes cirróticos, en especial
ASCITIS GRADO 3 en estadios avanzados de su enfermedad.
La paracentesis terapéutica con expansión (8 g de albúmi- PATOGENIA

na por litro de ascitis removida) es el tratamiento de elec-
ción seguido de dieta hiposódica y tratamiento diurético El mecanismo más aceptado por el que los pacientes ci-
rróticos con ascitis desarrollan PBE es la colonización del
líquido ascítico a partir de un episodio de bacteriemia. El
A S C I T I S REFRACTARIA 50% de las baeteriemias en pacientes cirróticos son es-
pontáneas y en la mayoría de los casos dichos gérmenes
La paracentesis total con expansión (idealmente albúmina) provienen de la flora intestinal. Los gérmenes alcanzan el
realizada en forma periódica es el tratamiento de elección torrente circulatorio por vía linfática luego de invadir los
en la ascitis refractaria. La paracentesis total es más segu- ganglios linfáticos (traslocación bacteriana) o a través de
ra y efectiva que la paracentesis parcial. Para disminuir la la vena porta (por desarrollo de colaterales intra y extrahe-
frecuencia de las paracentesis se aconseja continuar con el páticas y por depresión de la función del sistema retículo-
tratamiento diurético (si es tolerado). Este debe suspender- endotelial). El paso de los microorganismos entéricos des-
se en caso de aparición de complicaciones o si la natriuria de de la pared intestinal al líquido ascítico no se ha demos-
es < 30 mmol/día. En el caso de requerir más de 3 pa- trado clínica ni experimentalmente. La bacteriemia puede
racentesis mensuales o ante la imposibilidad de realizarla ser provocada también por bacterias no entéricas. Estas
(intolerancia, ineficacia, ascitis tabicada) está indicada la pueden provenir de la piel, de partes blandas, del tracto
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Figura 32.2: Patogenia de la peritonitis bacteriana espontánea en la cirrosis
respiratorio superior o por la dismpción de la barrera mula bacteria aislada en sangre periférica es la responsable
coeutánea durante procedimientos invasivos (inserción de de la PBE.
catéteres endovasculares). Una vez que los microorganis- Las bacterias Gram negativas aerobias son las respon-
mos alcanzan la circulación y colonizan la ascitis, la PBE sables de la mayoría de los casos de PBE (70%) y la Es-
se desarrollará en función de la actividad antimicrobiana cherichia coli de la mitad de ellos. Le siguen en frecuencia
del líquido ascítico (complemento,fibronectina,TNF, in- los cocos Gram positivos, principalmente los Streptocccus
terleuquina 6). (Figura 32.2) spp (20%), de los que el 5% corresponde a Enterococcus.
La presencia de PMN > 250/mm3 en el líquido ascítico
CUADRO CLÍNICO con cultivo negativo se denomina ascitis neutrocítica cul-
tivo-negativa y se considera en la actualidad una variante
Los pacientes con PBE pueden presentar síntomas y sig- de la PBE.
nos sugestivos de compromiso peritoneal tales como dolor El término bacterioascitis hace referencia a la coloni-
abdominal yfiebre,aunque no siempre están presentes. En zación bacteriana del líquido ascítico en ausencia de reac-
ocasiones, también se observa alteración de la motilidad ción inflamatoria (recuento de PMN < 250/mm3 y cultivo
intestinal con vómitos, diarrea o íleo. Otros pacientes ma- positivo). El curso es variable, puede tratarse de una co-
nifiestan síntomas de menor relevancia y hasta un 10% de lonización espontánea transitoria o preceder a una verda-
los casos pueden ser asintomáticos. El desarrollo de shock dera PBE. Por ello se recomienda repetir la punción a las
séptico y de signos de insuficiencia hepatocelular (ictericia 48-72 horas de la punción inicial. Si el recuento de PMN
y coagulopatía) y hepatocirculatoria (encefalopatía porto- es > 250/mm3 se considera PBE. Si el recuento de PMN
sistémica) es de mal pronóstico. es < 250/mm3 y el cultivo continúa siendo positivo, se re-
comienda comenzar antibioticoterapia. Si el recuento de
DIAGNÓSTICO PMN es < 250/mm3 y el cultivo negativo, se interpreta que
el cuadro ha resuelto, a menos que se detecten evidencias
El criterio más importante requerido para el diagnóstico de infección local o sistémica, en cuyo caso debe iniciar-
de PBE en un paciente cirrótico con ascitis es el recuento se tratamiento ya que la colonización de la ascitis puede
de PMN en el líquido. Estos aumentan a causa de la reac- haberse producido a partir de un episodio de bacteriemia
ción inflamatoria. Un recuento > 250 PMN/mm3 es alta- originado en dicho foco.
mente sospechoso de PBE y constituye la indicación del Un pequeño grupo de pacientes cirróticos presenta pe-
tratamiento empírico, aun en pacientes asintomáticos. En ritonitis secundaria a un foco intraabdominal. Esta debe
pacientes con ascitis hemorrágica se debe restar un PMN sospecharse cuando en el análisis cito-físico-químico del
cada 250 hematíes (proporción PMN/hematíes en sangre líquido ascítico se constaten niveles de glucosa < 50 mg/dl,
periférica). Con la utilización de métodos convenciona- de proteínas > 10 g/1, niveles de LDH superiores al valor
les, alrededor de un 60% de los pacientes con cuadro normal de LDH sérica; cuando se aislen 2 ó más microor-
clínico compatible y un número elevado de PMN en el lí- ganismos en el cultivo (en particular anaerobios u hongos)
quido ascítico tiene cultivo negativo, es probable que por y ante la falta de respuesta al tratamiento antibiótico (pér-
la baja concentración de bacterias en el líquido ascítico. dida de disminución significativa o aumento del recuento
Para aumentar la probabilidad de aislar al microorganis- del PMN en la paracentesis de control).
mo causal se recomienda utilizar los medios que se usan El empiema bacteriano espontáneo es la infección del
para hemocultivos (frascos para aerobios y anaerobios) hidrotórax preexistente en pacientes cirróticos. Aunque no
e inocular un volumen de por lo menos 10 mi. Simultá- siempre se asocia a PBE, debe ser enfocado de la misma
neamente deben tomarse muestras para hemocultivos, ya manera.
que una proporción significativa de pacientes cursan con Las indicaciones de la realización de una paracentesis
hemocultivos positivos. En estos casos se presume que diagnóstica son:
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- Admisión hospitalaria, aun cuando el motivo de inter- La resolución de la infección se logra en aproximada-
nación fuere otro diferente a la presencia de ascitis mente el 80-90% de los pacientes. Aquellos que no mejo-
• Presencia de signos y síntomas sugestivos de infección ran tienen una tasa elevada de mortalidad. Por lo tanto, si
peritoneal (dolor abdominal, vómitos, diarrea, íleo, se sospecha falta de respuesta debe modificarse el esquema
fiebre) antibiótico en función de la susceptibilidad in vitro de los
- Presencia de signos y síntomas de infección sistémica microorganismos aislados y considerar posibilidad de una
(fiebre, leucocitosis, sepsis, shock séptico) peritonitis secundaria.
• Presencia de encefalopatía hepática o insuficiencia re- La probabilidad de sobrevida en estos pacientes es me-
nal sin una causa aparente nor luego de un episodio de PBE: la mortalidad asociada a
• Pacientes admitidos por hemorragia digestiva alta, an- un episodio de PBE es 30%, la sobrevida al año es 30-50%
tes de recibir antibioticoterapia profiláctica. y a los 2 años es 25-30%. Por lo tanto, los pacientes que
se recuperan de dicha infección deben ser evaluados para
TRATAMIENTO transplante hepático.
El tratamiento antibiótico empírico debe iniciarse tan PROFILAXIS

pronto se ha realizado el diagnóstico de PBE. Este debe
cubrir las enterobacterias y los estreptococos no enteroco- Hasta el momento la eficacia y seguridad de la profilaxis
co (bacterias causales más frecuentes de PBE) y alcanzar de PBE se ha probado en dos grupos de pacientes cirróti-
una adecuada concentración en líquido ascítico. Las dosis cos: pacientes con hemorragia digestiva y pacientes que
son las recomendadas para infecciones severas. La vía de presentaron previamente al menos un episodio de PBE.
administración utilizada en general es la endovenosa, aun-
que existen resultados satisfactorios con antibioticoterapia • Pacientes con hemorragia gastrointestinal: Con
vía oral en casos de PBE no complicadas. La duración del independencia de la presencia o ausencia de ascitis, los
tratamiento no debe ser inferior a 5 días, considerando ade- pacientes cirróticos con sangrado digestivo tienen un ries-
más que hayan desaparecido los síntomas de infección y go elevado de desarrollar infecciones bacterianas severas,
que el recuento de PMN sea < 250/mm3. No se recomienda incluyendo PBE, dentro de los primeros días del sangrado
la utilización de aminoglucósidos debido a su potencial (20% de ellos la presentan a la admisión y 50% podrán
nefrotoxicidad. desarrollarla durante la internación). Debido a que el ori-
Los antibióticos recomendados para tratamiento em- gen entérico de los gérmenes es el más frecuente, se reco-
pírico son: mienda realizar decontaminación intestinal profiláctica en
estos pacientes. Siempre debe descartarse la presencia de
- Cefotaxima 4-8 g/día EV (c/8, c/12, c/6 horas) PBE antes de comenzar el tratamiento antibiótico. La nor-
• Otras: ceftriaxona (1 g c/12 horas EV), o amoxicilina floxacina es el antimicrobiano de elección en estos casos.
combinada con ácido clavulánico (1 g c/6 horas EV de Deben administrarse 400 mg c/12 horas por vía oral (no
amoxicilina) hay diferencias si se administra por vía endovenosa), du-
• En pacientes con hipersensibilidad a betalactámicos: rante 7 días. Alternativamente pueden indicarse regímenes
quinolonas (p. ej., ciprofloxacina 400 mg c/12 horas combinados (quinolonas, amoxicilina/ácido clavulánico).
EV) En los pacientes sangrantes con mayor grado de insuficien-
- En pacientes con PBE no complicada y que no hayan cia hepática, la administración parenteral de ceftriaxona (1
recibido profilaxis con quinolonas (ver más adelante): g cada 24 horas) ha demostrado mayor eficacia preventiva
ofioxacina oral (400 mg c/12 horas) que la administración de quinolonas por vía oral.
• En pacientes que estén recibiendo profilaxis con quino-
lonas (ver más adelante): cefotaxima u otra cefalospo- • Pacientes con episodio previo de PBE: Estos pa-
rina de las antes mencionadas cientes tienen una probabilidad de 40-70% de desarrollar
• La administración de albúmina endovenosa junto a los un nuevo episodio de PBE al año. Por ello se recomienda
antibióticos (1,5 g/kg peso al inicio del tratamiento y 1 decontaminación intestinal profiláctica con norfloxacina,
g/kg peso a las 48 horas) mostró una reducción impor- por vía oral, 400 mg/día, en forma continua y considerar
tante en la incidencia de la disfunción circulatoria, en transplante hepático.
la aparición de síndrome hepatorrenal y en la mortali-
dad, en particular en pacientes con bilirrubina > 4 mg/ Existe un grupo de pacientes en quienes la profilaxis es aún
dL y/o creatininemia > 1 mg/dL. motivo de discusión y son aquellos sin hemorragia gastrointes-
tinal ni PBE previa, que presentan una baja concentración de
En caso de insuficiencia renal deben ajustarse las dosis proteínas en el líquido ascítico (< 1,5 g/L). Otras condiciones
de antibióticos según el clearance de creatinina del paciente. de presuntoriesgo,como niveles de bilirrubina (> 33,2 mg/dl)
Dado que la disfunción renal es el resultado de un y de plaquetas en sangre periférica (< 100 000/mm ), han sido
agravamiento de la vasodilatación esplácnica y del des- relacionados a una mayor incidencia de PBE. En la actualidad
censo del volumen arterial efectivo, debe evitarse el uso de no existe consenso acerca de la necesidad de tratar profiláctica-
diuréticos y la paracentesis de gran volumen, ya que ambas mente a estos pacientes.
medidas terapéuticas pueden empeorar dicha condición. En los pacientes sin hemorragia gastrointestinal ni
El empiema bacteriano espontáneo debe ser tratado de PBE previa, que presentan una concentración de proteínas
la misma manera que la PBE. > 1,5 g/L, la profilaxis se considera innecesaria.
La respuesta al tratamiento se evalúa de acuerdo a la Recientes análisis epidemiológicos han concluido que
respuesta clínica y al recuento de PMN en la paracentesis la profilaxis con quinolonas por tiempo prolongado y la di-
de control, que debe realizarse a las 48 horas de iniciado fusión de procedimientos invasivos en pacientes cirróticos
el tratamiento. Debe constatarse un descenso > 25% en el han causado un aumento significativo en la incidencia de
recuento de PMN con respecto al valor pretratamiento. infecciones por gérmenes gram positivos. La resistencia
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bacteriana inducida por la administración prolongada de vasodilatación significativa en el lecho arterial esplácnico,
quinolonas sería uno de los factores determinantes de estos secundaria al aumento de vasodilatadores locales, princi-
cambios de prevalencia en el/los agente causal/es. palmente óxido nítrico. Como respuesta compensatoria a
la vasodilatación esplácnica se produce un aumento del
gasto cardíaco y se activan mecanismos vasoconstrictores,
S Í N D R O M E HEPATORRENAL que incluyen el SRAA, el SNS y la secreción de ADH.
Cuando las respuestas de estos mecanismos compensato-
El síndrome hepatorrenal (SHR) es una complicación serios son muy intensas, conducen a vasoconstricción renal
vera, que se presenta en pacientes con cirrosis avanzada, marcada con un descenso importante de la perfusión renal,
insuficiencia hepática e hipertensión portal. La incidencia caída delfiltradoglomerular, aumento de la uremia y de la
anual es de alrededor de un 10% en los pacientes hospi- creatinina sérica. (Figura 32.3)
talizados con ascitis. Su aparición condiciona de manera En los últimos años se ha postulado la hipótesis que
significativa la sobrevida de estos pacientes. involucra el descenso del gasto cardíaco en el SHR. Exis-
ten evidencias de que los pacientes con SHR no manten-
DEFINICIÓN drían un gasto cardíaco elevado, como los pacientes con
ascitis, sino que a medida que la vasodilatación esplácnica
El SHR es un síndrome reversible en potencia que ocurre aumenta, habría un deterioro del gasto cardíaco, presumi-
en pacientes con cirrosis, ascitis e insuficiencia hepática, blemente debido a una disminución del retomo venoso.
así como también en pacientes con insuficiencia hepática La disminución del gasto cardíaco sería insuficiente para
aguda o hepatitis alcohólica. Se caracteriza por disminu- mantener la volemia ante la vasodilatación esplácnica, des-
ción de la función renal, alteración importante en la fun- encadenando hipotensión sistémiea y agravando aun más
ción cardiovascular e hiperactividad del sistema nervioso la hipoperfusión renal, sumándose al aumento de los vaso-
simpático y del sistema renina-angiotensina-aldosterona. constrictores a ese nivel. (Figura 32.4)
La vasoconstricción severa conduce a la disminución del El SHR puede desarrollarse de forma espontánea, sin
filtrado. una causa que los precipite, pero existen eventos cono-
cidos capaces de desencadenar el SHR. La PBE ha sido
FISIOPATOLOGÍA asociada al SHR tipo 1 en un 20% de los casos. La para-
centesis terapéutica sin reposición de albúmina o la hemo-
En torno a un 80% del los pacientes hospitalizados con ci- rragia gastrointestinal también han sido identificadas como
rrosis y ascitis tienen una disminución de la perfusión renal factores precipitantes.
debida a vasoconstricción moderada en la circulación re-
nal, por lo que se encuentran predispuestos al desarrollo de CUADRO CLÍNICO
SHR. En un 10-17% de estos pacientes la vasoconstricción
tendrá la intensidad suficiente para causar hipoperftisión De acuerdo a la forma de presentación, el SHR se clasifica
renal significativa, conformando el hallazgo distintivo que en dos tipos:
caracteriza al SHR. El SHR Tipo 1 se caracteriza por un deterioro severo
Los mecanismos de vasoconstricción renal son com- y rápidamente progresivo de la función renal. En la ma-
plejos y multifactoriales, incluyen la interacción de cam- yor parte de los casos se observa oliguria progresiva. La
bios en el sistema hemodinámico, la hipertensión portal, la retención de Na se intensifica, la uremia, la creatininemia
activación de vasoconstrictores y la supresión de vasodila- y la kalemia se incrementan y puede observarse, además,
tadores en la circulación renal. En contraste, se observa una hiponatremia dilucional. La creatininemia puede llegar a
Gasto cardíaco
Vasodilatación arterial
esplácnica
Resistencia vascular sistémiea

Vasoconstricción extra esplácnica
Grado de activación
del SRAA, SNS y ADH
Hiponatremia
< dilucional . •
SHR
4 tipo 2 >
Figura 32.3: Patogenia del SHR
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Gasto cardíaco
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a
V
Cirrosis
Ascitis y SHR Tiempo
< compensada •
•
Figura 32.4: Patogenia del SHR (disminución del gasto cardíaco)
niveles superiores a 2,5 mg/dl en pocos días. A diferencia nefrotoxicidad inducida por fármacos y glomerulonefritis),
de otras formas de insuficiencia renal, rara vez se observan el segundo paso es diferenciar el SHR de otros tipos de in-
acidosis metabólica y/o edema pulmonar. Con frecuencia, suficiencia renal. En primer lugar, debe descartarse insufi-
el SHR Tipo 1 está precedido de acontecimientos que ac- ciencia renal secundaria a depleción de volumen. En este
túan como factor precipitante: infecciones bacterianas (en caso, la función renal mejora con rapidez tras la restitución
particular PBE), hemorragia digestiva, paracentesis tera- del mismo y con el tratamiento del factor precipitante (dia-
péutica de gran volumen sin adecuada expansión plasmá- rreas, vómitos, tratamiento diurético, etc.). El diagnóstico
tica, intervenciones quirúrgicas y/o hepatitis aguda sobre diferencial entre el SHR tipo 1 y la NTA suele ser complejo
cirrosis previa. Se observa en alrededor de un 30% de los ya que, de prolongarse la hipoperfusión renal, los pacientes
pacientes que padecen PBE, no obstante la resolución de con SHR pueden llegar a desarrollar NTA. Los marcado-
la infección y no haber recibido antibióticos nefrotóxieos. res de integridad tubular (Na urinario < 10 mEq/L, excre-
Los signos de insuficiencia hepática avanzada y la inesta- ción fraccional de Na < 1%, cociente creatinina urinaria/
bilidad hemodinámica acompañan a la insuficiencia renal. creatinina plasmática < 30, cociente osmolaridad urinaria/
La sobrevida media de estos pacientes es inferior a las 2 osmolaridad plasmática > 1) pueden estar presentes en ci-
semanas. rróticos con NTA. La determinación de B2 microglobulina y
N-acetilglucosaminidasa urinarios (una proteína y una enzi-
El SHR Tipo 2 se caracteriza por una forma más es- ma tubular renal, respectivamente) apoyan el diagnóstico de
table de insuficiencia renal (creatininemia < 2,5 mg/dl, daño tubular. La administración de antibióticos nefrotóxieos
uremia < 120 mg/dl). Los signos de insuficiencia hepática también puede desencadenar una NTA. La injuria renal por
y la hipotensión arterial son de menor magnitud que los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) puede ser indistin-
observados en el SHR tipo 1. El cuadro predominante es guible del SHR. La presencia de proteinuria y/o hematuria
la presencia de ascitis refractaria al tratamiento diurético. y/o cilindros hemáticos obliga a descartar la presencia de
El SHR tipo 2 puede transformarse en SHR tipo 1, ante la una glomerulonefritis.
presencia de los mismos factores precipitantes menciona-
dos en el párrafo anterior. Los pacientes con SHR tipo 2
tienen una sobrevida media menor (3 a 6 meses) a la de
los pacientes con cirrosis y ascitis sin fallo renal, aunque 1. Pacientes cirróticos con ascitis
superior a los pacientes con SHR tipo 1. 2. Creatinina sérica > 133 mmol/L (1,5 mg/dl)
3. Falta de respuesta evidenciada en la creatinina
sérica (descenso a 133 mmmol/L o menos) tras
DIAGNÓSTICO al menos 48 hs. de suspensión de diuréticos y
expansión con albúmina. La dosis recomendada de
El primer paso para el diagnóstico del SHR es la demostra- albúmina es de 1 g/kg peso corporal/día hasta un
ción de una disminución delfiltradoglomerular. No obs- máximo de 100 g/día
tante la marcada reducción del mismo, la creatininemia es 4. Ausencia de shock
habitualmente inferior a la observada en pacientes con in-
5. No administración reciente o concomitante de
suficiencia renal sin hepatopatía, y con una similar reduc-
drogas nefrotóxicas
ción delfiltradoglomerular. Es probable que esto se deba a
6. Ausencia de patología renal orgánica
una menor producción endógena de creatinina, secundaria
[evidenciada por proteinuria > 500 mg/día,
a la disminución de la masa muscular a menudo observada
microhematuria (> 50 eritrocitos por campo de alta
en los pacientes cirróticos.
resolución), y/o ultrasonografía renal anormal]
Dada la ausencia de tests específicos para el diagnóstico
de SHR y, por otra parte, a que los pacientes con cirrosis Tabla 32.3: Criterios diagnósticos del SHR. Consenso
avanzada pueden desarrollar insuficiencia renal por otras del Club Internacional de Asctis Worckshop 2007
causas (de origen prerrenal, necrosis tubular aguda (NTA)r
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PBE u otro evento precipitante
Vasodilatación arterial con disminución

del gasto cardíaco
t A-II, NE, ADH
L
t Resistencia portal al Vasoconstricción
flujo venoso arterial regional
Mayor aumento de la
hipertensión portal
Ríñones | • | SHR
Cerebro | • | Encefalopatía"
Hígado • Insuficiencia hepática
Glándulas suprarrenales •[Insuficiencia suprarrenal
Figura 32.5: SHR como parte de falla multiorgánica
El Club Internacional de Ascitis ha propuesto diferen- continua EV, desde 1 a 6 Ul/hora; terlipresina en bolos EV,
tes criterios diagnósticos que se muestran en la Tabla 32.3. de 0,5 a 2 mg cada 4 horas). Estas dosis pueden aumentarse
Existen datos clínicos que sugieren que el SHR tipo 1 de forma progresiva cada 48-72 horas, de acuerdo a la res-
y tipo 2 son dos síndromes diferentes y no son la expre- puesta obtenida. El período de administración se extiende
sión de un mismo fenómenofisiopatólogico.Como es de entre 5 a 15 días, con el objetivo de descender los niveles
esperarse, la disfimción hemodinámica en el SHR tipo 2 de creatinina sérica por debajo de 1,5 mg/dl. Los efectos
es más estable, mientras que en la tipo 1 es rápidamente indeseables más frecuentes de los vasoconstrictores son
progresiva. El SHR tipo 1 se asocia con frecuencia a un de tipo isquémico (colitis isquémica, isquemia lingual,
factor precipitante, en particular la PBE; en contraste, el úlceras linguales, isquemia digital, isquemia miocárdica)
SHR tipo 2 ocurre en forma espontánea. La mayor mor- y anitmias. La incidencia de complicaciones isquémicas
talidad del SHR tipo 1 es otro factor que lo distingue del parece ser inferior en pacientes tratados con terlipresina
SHR tipo 2. Estas diferencias parecen indicar que el SHR que en aquellos tratados con ornipresina. En estas circuns-
tipo 2 representa un genuino fallo renal funcional, mientras tancias se recomienda suspender la droga.
que el SHR tipo 1 mimetiza la insuficiencia renal aguda
asociada a otra condición como la sepsis o la pancreatitis Expansión plasmática asociada a vasoconstrictores:
severa con características de falla multiorgánica, incluyen- Su utilización se basa en que la administración de albúmina
do daño cardiovascular agudo, insuficiencia renal, insufi- mejoraría la función renal y circulatoria a través de un au-
ciencia hepática, encefalopatía e insuficiencia suprarrenal mento de la volemia central. Recientemente se ha valorado la
relativa. (Figura 32.4) eficacia de la administración combinada de terlipresina (0,5-2
mg EV c/4 horas, durante 15 días) y albúmina (1 g/kg peso
TRATAMIENTO el primer día y luego 20-40 g/día en días subsiguientes, con
monitoreo de la presión venosa central). Las evidencias dis-
Tratamiento farmacológico ponibles sugieren que la terlipresina administrada junto a la
Vasoconstrictores y expansores plasmáticos: La utiliza- albúmina constituye un tratamiento efectivo del SHR y que
ción de fármacos vasoconstrictores se basa en el hecho de este esquema terapéutico mejora la sobrevida de los pacien-
que la vasodilatación esplácnica desencadena la cascada tes. La albúmina mejoraría los efectos de la terlipresina sobre
de eventos que generan vasoconstricción renal y dismi- la función circulatoria y renal.
nución del filtrado glomerular. Estos agentes mejoran la
función renal a través del aumento de la resistencia vascu- Otras drogas vasoconstrictoras: Existen otros ensa-
lar sistémiea. Si bien no se dispone de un vasoconstrictor yos terapéuticos no randomizados y con escaso número de
selectivo del área esplácnica, existen fármacos análogos de pacientes. En uno de ellos fueron incluidos 12 pacientes
la vasopresina (p. ej., ornipresina, terlipresina) cuya admi- con SHR tipo 1, a quienes se administró norepinefrina (0,8
nistración se asocia a la supresión de los vasoconstrictores ± 0,3 mg/hora EV, durante 10 días) junto a albúmina (para
endógenos, a la mejoría de la perfusión renal y del filtrado mantener una presión venosa central de 4-10 mmHg). La
glomerular. Su acción predominante es sobre los recepto- observación más significativa fue el aumento del clearan-
res V, (efector vascular), con menor efecto sobre los recep- ce de creatinina.
tores V2 (efector renal). La administración de una u otra En el otro estudio, 5 pacientes con SHR tipo 1 reci-
droga comienza con dosis bajas (ornipresina en infusión bieron midodrine (agonista a-adrenérgico, 22,5-37,5 mg/
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día, VO), octreoti.de (análogo sintético de la somatostati- las que se ponen en comunicación una vena suprahepática
na, 300-600 fig/día) y albúmina humana. El tratamiento y una rama intrahepática de la vena porta mediante la colo-
fue bien tolerado y se observó mejoría de la función renal. cación de una prótesis. Esta derivación disminuye notoria-
La escasa población incluida en estos dos estudios impide mente la presión portal y sus consecuencias. Dado que la
valorar el impacto de estos tratamientos en la sobrevida. hipertensión portal es el factor inicial de la disfimción cir-
culatoria en la cirrosis, la disminución de la presión portal
Drogas vasodilatadoras: Se utilizan para intentar re- mediante una anastomosis porto-cava, constituye una op-
vertir la vasoconstricción renal presente en el SHR. ción racional para el tratamiento del SHR. Ciertos reportes
han mostrado mejoría en la perfusión renal y la filtración
Dopamina: La administración de dopamina EV a suje- glomerular y reversión del SHR luego de su implementa-
tos sanos, en dosis de 2 ¡ig/kg/min (dosis subpresora) genera ción. Sus efectos indeseables (encefalopatía portosistémi-
una importante disminución de la resistencia vascular renal y ca y deterioro de la función hepática) hacen que no se lo
aumentos delflujoplasmático renal, delfiltradoglomerular indique en forma rutinaria hasta tanto no se disponga de
y de la excreción urinaria de Na. Estos efectos son mediados estudios prospectivos controlados que comparen su efica-
por receptores DA, (vasodilatadores) y DA2 (ganglionares). cia con la del tratamiento farmacológico.
Dosis más elevadas de dopamina activan receptores adre-
nérgicos a y p, incrementado la presión arterial. Diversos Derivaciones portosistémicas quirúrgicas. Se ha re-
estudios han valorado la utilidad de la dopamina en el SHR, portado mejoría en la función renal de pacientes con SHR
observándose un aumento del flujo plasmático renal pero luego de derivaciones porto-cava látero-lateral o término-
mínimos cambios en el filtrado glomerular y en la excre- lateral durante la década del 70. Estos procedimientos se
ción urinaria de Na y H,Q. La administración combinada de han dejado de lado debido a su elevada morbilidad y mor-
dopamina y fenoldopam (agonista selectivo DA^ provocó talidad.
un aumento delflujoplasmático renal pero sin cambios del
filtrado glomerular. Tras la administración de dopamina y Otros métodos terapéuticos
noradrenalina se han reportado mejorías, pero se duda del La derivación peritoneo-venosa o shunt de Le Veen ha
rol de la dopamina en ella. En síntesis, la información dis- sido utilizada hace tiempo para tratamiento de la ascitis re-
ponible sugiere que la dopamina en el tratamiento del SHR fractaria, que se asocia a SHR tipo 2. No ha mostrado ma-
es de mínima relevancia clínica. A diferencia de lo que su- yor eficacia que la paracentesis con administración de al-
cede en individuos sanos, la administración de dopamina a búmina pero sí complicaciones severas como trombosis de
pacientes cirróticos con ascitis, con y sin SHR, tiene escaso la vena cava inferior u obstrucción intestinal y una alta tasa
efecto sobre la función renal. de obstrucción requiriendo reintervenciones. En pacientes
con SHR tipo 1, la derivación peritoneo-venosa previene
Prostaglandinas: Los pacientes SHR presentan una la progresión, de la insuficiencia renal pero no mejora la
baja excreción urinaria de prostaglandinas vasodilatadores. sobrevida. En la actualidad su uso es muy limitado.
Esto sugiere que este síndrome, al menos en parte, pudiera
deberse a la incapacidad renal de sintetizar estas sustancias. La eficacia de la hemodiálisis y la hemofiltración
Además, se ha observado un incremento en la actividad de no ha sido valorada en forma adecuada hasta el momen-
sustancias vasoconstrictoras a nivel renal, entre ellas pros- to. Recientemente la diálisis con albúmina extracorpórea
taglandinas con efecto vasoconstrictor. Este desequilibrio (MARS) pareciera mejorar la disfunción circulatoria que
entre vasodilatadores y vasoconstrictores jugaría un rol en presentan estos pacientes, y en algunos casos mejorar la
las alteraciones hemodinámicas renales en estos pacientes. sobrevida. No obstante, se necesitan más datos que confir-
La infusión de PGA¡ determina un aumento significativo men estos hallazgos.
del flujo plasmático renal, de lafiltraciónglomerular y de
la excreción de Na en pacientes con alteraciones renales he- Transplante hepático
modinámicas mínimas, pero no en pacientes con SHR. Ade- Dado el carácter funcional del SHR y que se asocia a enfer-
más, la administración de PGE¡ y PGE2fracasóen revertir medad hepática avanzada, el transplante hepático constituye
el SHR. La administración de misoprostol, un análogo oral el tratamiento de elección para este síndrome ya que posi-
de la PGE,, junto a albúmina y plasma fresco causó rever- bilita tanto la curación de la enfermedad hepática como de
sión del SHR. Sin embargo, es difícil atribuir esta mejoría al la insuficiencia renal. Las anormalidades neurohumorales
fármaco ya que en estudios posteriores no se reprodujo tal y hemodinámicas asociadas al SHR mejoran significativa-
beneficio con el misoprostol. mente tras 4-6 semanas de realizado el transplante, obser-
vándose una franca recuperación en la excreción de Na y
Antagonistas de los vasoconstrictores renales: La H20 libre. Sin embargo, el transplante hepático en los pa-
hipotensión arterial que se produce en cirróticos descom- cientes con SHR presenta mayor morbimortalidad que en
pensados al inhibir el sistema RAA, el SNS y los recep- aquellos que se transplantan sin SHR. La sobrevida de los
tores V, (vasculares) de la ADH con drogas tales como transplantados con SHR es del 60% a los 3 años, menor que
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, in- la de aquellos transplantados sin SHR (70-80%) y como es
hibidores de la angiotensina II, inhibidores de renina, anta- obvio superior a la de los no transplantados, que es del 0% a
gonistas V, de la ADH y calcio-antagonistas enmascaran el los 3 años. Recientemente se ha observado que un grupo de
potencial efecto benéfico que estas drogas pudieran tener pacientes con SHR, tratados con análogos de la vasopresina
sobre la función renal. pretransplante, tuvieron una sobrevida similar a pacientes
transplantados con función renal normal. El principal incon-
Derivación portosistémica veniente del transplante hepático para este tipo de enfermos
Derivación percutánea portosistémica intrahepática es el tiempo de espera en lista, dado que la expectativa de
(DFFI). Es una derivación intrahepática realizada por vía vida para los que padecen SHR tipo 1 no excede las dos
percutánea por técnicas radiológicas intervencionistas, en semanas.
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PREVENCIÓN RECOMENDACIONES
PARA EL TRATAMIENTO DEL SHR
L en la incidencia de SHR
; del grupo control [8 vs. 35%, kg el 3er día
s (p<0.009)]. También la mortalidad hospi- En t
i se redujo de modo significativo en los pacientes que
recibieron pentoxifilina con respecto al grupo control [24
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33. HÍGADO GRASO

N O ALCOHÓLICO
SEBASTIÁN FERRETTI
introducción Recientemente se ha observado que los pacientes

con hígado graso no alcohólico, con frecuencia presen-
El hígado graso no alcohólico es una entidad de reciente tan asociado el síndrome metabólico. En la actualidad,
descripción, definida inicialmente por Ludwig en la déca- la enfermedad por hígado graso no alcohólico es consi-
da del 80, mediante una de sus variantes: la esteato-he- derada la manifestación hepática del síndrome metabó-
patitis no alcohólica (EHNA). En su descripción original lico. El síndrome metabólico, o síndrome X, presenta
predominaban las pacientes de sexo femenino, quienes varias definiciones y se caracteriza por la coexistencia
presentaban un cuadro histológico a nivel hepático, indis- de obesidad visceral, diabetes de tipo II, dislipemia e
tinguible del daño causado por la ingesta de alcohol. Sin hipertensión arterial. Es de destacar que el síndrome
embargo, se trataba de pacientes que no ingerían alcohol. metabólico no es la única condición asociada al hígado
En la actualidad se considera que la EHNA forma parte graso no alcohólico, pero sí la más frecuente (hígado
de un espectro más amplio de lesiones que incluye, ade- graso primario). La esteatohepatitis no alcohólica se ha
más de la EHNA, la esteatosis simple, el hígado graso e descrito en asociación a otras entidades tales como el hi-
inflamación y quizá también a un gran número de cirrosis potiroidismo, el by-pass yeyuno-ileal y la utilización de
hepáticas criptogenéticas. Para designar todo este espectro determinadas drogas como la amiodarona (hígado graso
de lesiones, se ha propuesto el término enfermedad por hí- secundario). (Figura 33.2)
gado graso no alcohólica. (Figura 33.1)
Enfermedad por hígado graso no alcohólico
Esteatohepatitis (NASH)
Hígado graso Cirrosis
(NAFL)
Esteatosis Esteatosis Fibrosis

(Macrovesicular) Inflamación Inflamación
Balonización
± Esteatosis
± Hiliana Mallory
± Fibrosis Hepatocarcinoma
Figura 33.1: Espectro de lesiones agrupadas bajo el nombre de enfermedad por hígado graso no alcohólico.
Adaptado de Bass, N. AASLD Meeting, Boston 2003.
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Hígado graso no alcohólico
Primario Secundario
Condiciones asociadas Drogas Cirugías Misceláneas

con síndrome de resistencia - Corticoides - By-pass yeyuno-ileal - Abetalipoproteinemia
insulínica (síndrome X) - Estrógenos - Resección intestinal - Enf. Christian-Weber
- DBT mellitus tipo 2 - Amiodarona - Derivación - NPT con glucosa
- Obesidad - Nifedipina biliopancreática - Toxinas ambientales
- Hiperlipidemia - Perhexilina - Diverticulosis intestinal
- Hipertensión - Tamoxifeno
Figura 33.2: Clasificación del hígado graso no alcohólico. NPT: nutrición parenteral total
M A G N I T U D DEL PROBLEMA el hígado normal presenta una acumulación progresiva de

ácidos grasos en los hepatocitos (esteatosis). El segundo
En la actualidad, la esteato-hepatitis no alcohólica y la he- hit es el efecto lesivo ocasionado por el exceso de ácidos
patitis por virus C constituyen los motivos de consulta más grasos intrahepatocitario, hecho que genera una alteración
frecuentes por hipertransaminasemia asintomática. Ade- de la función mitocondrial con alteración de la cadena res-
más, un porcentaje de pacientes puede evolucionar a una piratoria, aumento del estrés oxidativo y de la lipoper-
hepatopatía crónica (cirrosis hepática), e inclusive a hepa- oxidación. Como consecuencia del estrés oxidativo, se
tocarcinoma. Hasta el momento no existe una terapéutica produce la activación y liberación de citoquinas, principal-
efectiva para esta entidad. Como agravante, la obesidad, mente factor de necrosis tumoral (FNT) y de otras sustan-
que es un rasgo cardinal del síndrome metabólico, tiene cias que son las responsables de las diferentes alteraciones
una prevalencia del 30% en la población de los EEUU y se hepatocitarias (inflamación, balonización, fibrosis, hialina
estima que para el año 2025 afectará al 50% de la pobla- de Mallory) que caracterizan a la enfermedad. La persis-
ción. En Argentina las cifras serían bastante similares. La tencia de estas alteraciones en el tiempo justifica los dife-
prevalencia actual del hígado graso no alcohólico y de la rentes estadios de la enfermedad, inclusive la cirrosis. Una
EHNA en la población general es de un 16-23% y 2-3%, cuestión no aclarada es el por qué no todos los pacientes
respectivamente. En pacientes con diabetes y en sometidos obesos desarrollan la enfermedad, así como por qué algu-
a cirugía bariátrica, la prevalencia de enfermedad por hí- nos pacientes presentan cuadros no evolutivos (esteatosis
gado graso no alcohólico es de 62 y 91%, respectivamente. simple) y otros presentan una enfermedad progresiva.
El hígado graso no alcohólico se considera la hepatopatía
más común en potencia de los países desarrollados.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
E S P E C T R O DE LESIONES La enfermedad por hígado graso no alcohólico es una he-

patopatía característicamente asintomática. La sospecha
El hígado graso no alcohólico abarca un amplio espectro diagnóstica se inicia a partir del hallazgo ecográfico de es-
de alteraciones histológicas que incluyen desde el simple teatosis, o bien por la presencia de hipertransaminasemia
hígado graso hasta la cirrosis y el hepatocarcinoma. La es- asintomática. En ciertos casos pueden observarse síntomas
teatohepatitis no alcohólica constituye sólo una parte del inespecíficos, tales como astenia y/o sensación de pesadez
espectro. (Figura 33.1) o malestar en hipocondrio derecho. Cuando la enfermedad
se encuentra en estadio cirrótico, la presentación puede ser
a través de alguna de las complicaciones de la hipertensión
FLSIOPATOLOGÍA portal (sangrado variceal, ascitis, etc.), circunstancia que
se observa en alrededor del 5-10% de los casos.
A pesar de los grandes avances que se han producido en los Al examen físico puede evidenciarse hepatomegalia y en
últimos años en esta área, lafisiopatologíade esta entidad estadios avanzados de la enfermedad pueden hacerse ma-
todavía no está claramente establecida. Se acepta que la nifiestos estigmas cutáneos de hepatopatía crónica.
afectación hepática en pacientes con síndrome metabólico
es consecuencia de dos eventos sucesivos. (Figura 33.3)
El primer evento o hit está dado por la resistencia a la D I A G N Ó S T I C O
insulina, que es consecuencia del sobrepeso y de facto-
res genéticos propios del huésped, facilitados por ciertas El diagnóstico de certeza lo brinda la anatomía patológica.
condiciones ambientales inherentes, en especial a las po- En la biopsia hepática suelen identificarse: esteatosis ma-
blaciones de Occidente. Debido a la resistencia insulínica, crovacuolar o mixta, balonización hepatocitaria, infiltrado
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Hígado graso no alcohólico / Sebastián Ferretti
Figura 33.3: Fisiopatología del hígado graso y la esteatohepatitis no alcohólica. AGL: ácidos grasos libres;
ROS: especies reactivas de oxígeno; HNE-MDA: hidroxinonenal-malondialdehído; TGF0: factor de crecimiento
transformante beta; IL8: interleuquina 8; TNFa: factor de necrosis tumoral alfa. Adaptado de Diehl, A. AASLD
Meeting, Boston 2002.
inflamatorio a predominio polimorfonuclear y diferentes mado que un porcentaje menor de pacientes con EHNA
grados defibrosis.Como hallazgos auxiliares pueden ob- puede presentar valores normales de transaminasas, in-
servarse: hialina de Mallory, núcleos glucogénicos y lipo- clusive en estadios avanzados de la enfermedad. Cuan-
granulomas. En los casos en los que se ha establecido una do la relación ASAT/ALAT es mayor a uno existe una
cirrosis, las características histológicas de EHNA pueden alta probabilidad de fibrosis avanzada y/o cirrosis. La
estar ausentes, sobre todo la esteatosis. Es importante con- glicemia suele estar elevada o en cifras cercanas al lí-
siderar que los hallazgos histológicos tienen implicancia mite superior normal, y a menudo se encuentra hiperco-
pronostica. En el año 1999, E. Brunt y col. diseñaron un lesterolemia e hipertrigliceridemia. Pueden encontrarse
escore histológico con el objeto unificar criterios y esta- niveles elevados de ferritina sérica y del porcentaje de
blecer grados y estadios de la enfermedad. Dicho escore saturación de transferrina.
ha demostrado utilidad en el diagnóstico de la enfermedad La identificación de resistencia insulínica es un hallaz-
en particular en el contexto de estudios de investigación. go de trascendencia, presente en más del 90% de los casos.
Sin embargo, existe controversia en relación a la utilidad Si bien existen diferentes pruebas para su detección, una
de la biopsia hepática. Este procedimiento diagnóstico no manera sencilla es aplicando la fórmula HOMA (Homeos-
está exento de complicaciones y, ante una entidad habitual- tasis Model Assessment) que estima la resistencia insulí-
mente asintomática, de lenta evolución y sin un tratamien- nica multiplicando la insulinemia (jiU/ml) por la glicemia
to efectivo, su indicación es materia opinable. Por lo tanto, en ayunas (mg/dl) dividido 22,5. Las cifras de HOMA
mediante la combinación de elementos clínicos, humorales indicadoras de resistencia insulínica son variables pero se
e imagenológicos se puede sospechar con bastante preci- considera que un HOMA escore > 3 es altamente sugestivo
sión el diagnóstico. de resistencia insulínica. En la ecografía abdominal habi-
Por lo general, se trata de pacientes obesos (índice de tualmente se observa esteatosis. Sin embargo, la ecografía
Masa Corporal (IMC) > 30 kg/m2) (30-95%), con diabetes puede no detectar esteatosis mínima (compromiso menor a
tipo II (10-55%), dislipemia (20-81%) e hipertensión arte- 33% de los hepatocitos) y es incapaz de distinguir entre los
rial, elementos que forman parte del síndrome metabólico. diferentes tipos de hígado graso.
En el examen físico, puede evidenciarse hepatomegalia y Un elemento conceptual y diagnóstico crítico de hí-
un aumento en la relación cintura-cadera. En principio, gado graso no alcohólico es la ausencia de consumo ex-
se describió una mayor prevalencia en el sexo femenino, cesivo de alcohol. Existe controversia en la literatura pero
pero los estudios más recientes muestran un compromiso en general se considera que el consumo de alcohol no es
equivalente en ambos sexos. Suelen ser pacientes adultos excesivo, cuando en el varón es menor de 20 g/día y en la
jóvenes, aunque también puede presentarse en niños y ado- mujer menor de 10 g/día.
lescentes. Por último, para establecer el diagnóstico de enferme-
En el laboratorio puede observarse hipertransami- dad por hígado graso no alcohólico es trascendental des-
nasemia leve a moderada, persistente y fluctuante, ha- cartar otras causas frecuentes de hepatopatía tales como las
bitualmente ALAT sobre ASAT, y a menudo asociada hepatitis crónicas virales, tóxicas y las de origen inmune a
a un aumento de los niveles de fosfatasa alcalina y de través de las pruebas específicas.
gama-glutamiltranspeptidasa. Sin embargo, se ha infor-
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H I S T O R I A NATURAL
Y FACTORES DE R I E S G O Sensibilizantes de Insulina
• Rosiglitazona
Aunque la evolución y el pronóstico no estén bien defi- - Pioglitazona
nidos, la historia natural parece guardar estrecha relación • Metformina
con la histología. Matteoni y col., en un estudio donde eva- Antioxidantes
luaron biopsias hepáticas de pacientes con hígado graso • Vitamina E
no alcohólico en diferentes períodos de su enfermedad, • Vitamina C
demostraron que los pacientes que presentan esteatosis 0
Silimarina
como único hallazgo, o asociada a bajo grado de inflama-
ción (tipo 1 y 2), suelen presentar un curso benigno. En Hepatoprotectores
B
contraste, aquellos pacientes que presentan alto grado de Betaína
8
inflamación y fibrosis (tipo 3 y 4), progresan a la cirrosis Ácido ursodesoxicólico
en un 15 a 23% de los casos durante un período de 10 a 15 • S Adenosyl metionina (SAME)
años. (Figura 33.4) Hipolipemiantes
Debido a que no siempre se puede contar con el es- B
Fibratos (Gemfibrozil)
tudio histológico en todos los pacientes, se han descrito - Estatinas
variables clínico humorales con valor predictivo de evo-
lutividad hacia fibrosis y/o cirrosis. Los más importantes Agentes Anti-TNF
son la presencia de obesidad y/o diabetes de tipo II, edad ° Pentoxifilina
B
mayor a 45 años y una relación ASAT/ALAT > 1. Factores Adiponectina
adicionales son el grado de resistencia insulínica, la hiper- Tabla 33.1: Drogas estudiadas para el tratamiento de
tensión arterial y la hipertrigliceridemia. la EHNA
Existe en la literatura un reporte acerca de evolución
tórpida a falla hepática subaguda en algunos pacientes con
esteatohepatitis no alcohólica, sin embargo suele ser una TRATAMIENTO
circunstancia sin claros fundamentos y poco frecuente. Pa-
cientes con EHNA en estadio cirrótico pueden desarrollar A pesar de la cantidad de ensayos terapéuticos realizados
en algún momento de su evolución y de manera no infre- con resultados variables, hasta la actualidad no se cuenta
cuente hepatocarcinoma. (Figura 33.5) con un tratamiento realmente efectivo. (Tabla 33.1) El co-
Tipo de hígado graso y progresión a la cirrosis

(n:132; análisis retrospectivo sobre 8,3 (+/- 5,4) años
• Tipo 1 Esteatosis sola

• Tipo 2 Esteatosis + inflamación
a
Tipo 3 Esteatosis + balonización
• Tipo 4 Esteatosis + fibrosis y/o H. Mallory
Figura 33.4: Evolución a la cirrosis según el tipo de hígado graso. Adaptado de Matteoni, CA et al. Gastroenterology
1999; lié: 1413-1419.
Figura 33.5: Historia natural de la enfermedad por hígado graso no alcohólico. EHNA: esteatohepatitis no alco-
hólica; CHC: carcinoma hepatocelular. * Adaptado de Moreno-Sánchez, D. Gastroenterol Hepatol 2006; 29(4):244-54.
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Hígado graso no alcohólico / Sebastián Ferretti
j f ALT y esteatosis ecográfica
- I
• Descartar otras hepatopatías
• Evaluar elementos del sme. metabólico
• Abstinencia completa
• Indicar cambios del estilo de vida
Persistencia de f ALT
^ Factores predictivos de fibrosis
- Plantear biopsia hepática 1
Esteatosis simple
I
Esteatohepatitis
1
Cirrosis
(tipo 1 y 2) (tipo 3 y 4) hepática
I
Continuar con abstinencia Evaluar posibilidad de Prevenir complicaciones
completa y cambios del tratamiento con drogas relacionadas con la
estilo de vida hipertensión portal
Figura 33.6: Algoritmo de manejo del hígado graso no alcohólico. ALT: alanino amino transferasa (ALAT o
TGO)
mún denominador de la mayoría de los trabajos publicados insulinorresistencia y la hipertransaminasemia en un grupo

es el escaso número de pacientes estudiados, la falta de un de 12 pacientes con EHNA.
grupo control y de histología, y el corto período de trata- Por último, en estadios avanzados con cirrosis e hiper-
miento. tensión portal, el transplante hepático es la alternativa de
Los efectos beneficiosos de los tratamientos evaluados elección a pesar de haberse descrito una recurrencia de la
se resumen en mejoría transitoria de las cifras de transa- enfermedad.
minasas y en casos seleccionados de la esteatosis y en
menor medida de la fibrosis. Sin embargo no está claro A modo de resumen, la conducta a seguir ante un pa-
el verdadero impacto de estos efectos a largo plazo en la ciente portador de hígado graso ecográfico con transami-
enfermedad. nasas aumentadas es, en primer lugar, indicar abstinencia
Es racional y de sentido común actuar sobre los fac- alcohólica, descartar hepatopatías de otro origen (princi-
tores de comorbilidad (obesidad, diabetes y dislipemia) palmente hepatitis C) y evaluar la presencia de los ele-
a través de las medidas respectivas. El efecto beneficioso mentos del síndrome metabólico. Una vez establecido el
del descenso de peso en la EHNA ha sido demostrado por hígado graso como de origen no alcohólico, el paso inicial
varios estudios. En tal sentido, recientemente se ha demos- es someter al paciente a cambios del estilo de vida con
trado que el descenso significativo de peso en obesos mór- ejercicio aeróbico, dieta hipocalórica y evaluar el trata-
bidos sometidos a cirugía laparoscópica para la obesidad, miento de las condiciones asociadas (hipertensión arterial,
se asoció a una mejoría sustancial en los parámetros bio- hipercolesterolemia, diabetes, etc.) en forma conjunta con
químicos e histológicos. En los casos no sometidos a ciru- un equipo que incluya especialistas en Medicina Interna,
gía, el descenso mediante dietas y ejercicios periódicos se Nutrición, Salud Mental y Endocrinología, entre otros.
asocia a una mejoría del laboratorio y en algunos casos de Luego de un período de tratamiento no mayor a 6 meses, se
la histología, aunque suele tratarse de mejorías transitorias debería evaluar el comportamiento de las transaminasas.
dado lo dificultoso del mantenimiento de dicha conducta Si las mismas descendieron, se debería mantener la misma
alimenticia. Lo aconsejado es que el descenso de peso no conducta terapéutica. Por el contrario, si las transaminasas
sea rápido sino gradual (menos de 1,6 kg por semana). El permanecen elevadas a pesar del cumplimiento del cambio
tratamiento durante 6 meses con orlistat, una droga que del estilo de vida, puede indicarse la realización de una
inhibe la actividad de la fosfolipasa intestinal, demostró re- biopsia hepática valorando los parámetros predictivos de
sultados favorables en un reciente estudio en 10 pacientes fibrosis para establecer el grado de lesión hepática en con-
con EHNA (Harrison, SA et al Aliment Pharmacol Ther senso con el paciente. Si en la biopsia hepática se constata
2004; 15, 20(6):623-8). Otras drogas que se han utilizado esteatosis simple con o sin inflamación mínima (tipo 1 y
en ensayos clínicos son las tiazoledinedionas, de las que la 2), se debería mantener la misma conducta. En cambio, si
rosiglitazona, capaz de mejorar la sensibilidad a la insuli- en la histología se observa esteatosis con marcada inflama-
na, ha sido la que demostró mejores resultados. ción, balonización yfibrosis(tipo 3 y 4), se debería tomar
La vitamina E, en virtud de sus propiedades antioxi- alguna conducta terapéutica prioritariamente farmacológi-
dantes, sola o combinada con rosiglitazona, también ha de- ca. Si se observan signos histológicos de cirrosis hepática,
mostrado utilidad. Recientemente, la pentoxifilina (inhibi- la conducta se dirigirá a prevenir y/o tratar las complica-
dor de la síntesis del FNT) mejoró de modo significativo la ciones asociadas con la hipertensión portal. (Figura 33.6)
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34O HEPATITIS ALCOHÓLICA

SEBASTIÁN FERRETTI
aano Hepático inducido por aiconoi incluye un amplio Jtn las iorm
espectro de lesiones que van desde el hígado graso simple lidad durante el prirr del
a la cirrosis hepática, con estadios intermedios de hepatitis entre el 15 y el 40%, Los
alcohólica y fibrosis. Si bien el consumo excesivo de aleo-
a 12
inferior al 50% y, en r
de los etilistas severos (más de 80 ydei
hol) desarrollan hepatitis alcohólic
6
TaYepTthâlcohólica representa el resultado de una ENFOQUE t e r a p é u t i c o
tidad de alcohol en pacientes que generalmente (70%
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el factor que más influye en la sobrevida a largo plazo, Se ha observado una relación entre el grado de mal-
es aconsejable aprovechar la hospitalización del paciente nutrición calórico-proteica, la severidad de la enfermedad
para establecer contacto con especialistas en psiquiatría hepática y el porcentaje de mortalidad.
para considerar planes futuros de tratamiento disuasivo. Existen varios estudios publicados evaluando el uso
Se sugiere la administración de suplementos vitamí- de suplementos nutricionales por vía oral y/o parenteral,
nicos, concretamente un complejo vitamínico B (vitamina mostrando una mejoría significativa de los parámetros de
B1 750 mg/día, B6 750 mg/día, B12 1 200 ug/día), ácido síntesis hepática. Sin embargo, ninguno pudo demostrar un
fólico (15 mg/día) y vitamina K (10 mg IM/semana). beneficio significativo en la sobrevida, si se emplea como
Es importante además, antes de comenzar con algún monoterapia en relación con el placebo.
tratamiento farmacológico específico, hacer una evalua- No obstante, se sugiere el aporte de al menos 30 kcal/
ción clínico-humoral del paciente durante 48 hs.-7días, de- kg/día y 1 gramo de proteínas/kg/día. La pauta aconsejada
bido a que algunos enfermos presentan una mejoría de los puede ser 2 000 kcal/día y una cantidad similar de aminoá-
parámetros de síntesis hepática (bilirrubina y el TP) con cidos por vía enteral con sonda nasogástrica. En los pa-
el solo hecho de iniciar abstinencia y medidas generales. cientes sometidos a nutrición enteral, esta debe instaurarse
Aquellos pacientes que muestren empeoramiento de de manera progresiva y ha de controlarse la aparición de
dichas variables durante este período, plantean la necesi- diarrea.
dad de medidas terapéuticas específicas. Cuando se utiliza la vía parenteral es de 2 L de una
solución de dextrosa al 10%, conteniendo de 26 a 35 g/L
MEDIDAS ESPECÍFICAS de aminoácidos durante un mes manteniendo, además, la
dieta hospitalaria.
En la actualidad no existe un tratamiento aceptado de for-
ma universal, y se han ido abandonado tratamientos su- Terapias emergentes
puestamente beneficiosos como el propiltiouracilo, la in- La terapia recomendada en la actualidad es el uso de corti-
sulina y el glucagón, la D-penicilamina, la colchicina, los coides en asociación con soporte nutricional. Sin embargo,
hepatoprotectores y anabolizantes. Los tratamientos más los pacientes que responden a dicho tratamiento presentan
utilizados en la mayoría de los centros son los corticoides todavía un elevado porcentaje de mortalidad y la terapia
y los suplementos nutricionales. con corticoides se asocia no pocas veces con complicacio-
nes, sobre todo infecciosas.
Corticoides Este escenario ha estimulado el desarrollo de terapias
Poseen actividad antiinflamatoria e inmunosupresora, in- alternativas, basadas fundamentalmente en drogas con ca-
hiben la producción de colágeno, estimulan el apetito y pacidad de inhibir citoquinas proinflamatorias o fármacos
favorecen la síntesis de albúmina. con propiedades antioxidantes.
Su potencial beneficio ha sido evaluado durante más Los antioxidantes más estudiados combinados o en
de 30 años, con más de 12 trabajos publicados en la lite- monoterapia son el betacaroteno, ácido ascórbico, vita-
ratura. mina E, selenio, metionina, alopurinol, desferrioxiamina,
No obstante el gran número de estudios, sólo algunos N-acetilcisteína, silimarina, S-adenosilmetionina, cianida-
trabajos pudieron demostrar un beneficio significativo en nol y ácido tióctico. Si bien varios estudios demostraron
la sobrevida en comparación con el placebo de alrededor un efecto beneficioso sobre los parámetros bioquímicos,
de un 20%. El grupo más beneficiado sería el de pacientes ninguno pudo demostrar un beneficio significativo en la
con índice de Maddrey >32 con encefalopatía, sin compli- sobrevida. Por lo tanto, a pesar su indiscutible beneficio
caciones asociadas (falla renal y/o hemorragia digestiva). teórico, los antioxidantes todavía no pueden considerarse
A pesar de que el beneficio no haya sido demostrado drogas de primera línea en el manejo de la hepatitis alco-
en todos los estudios, el uso de corticoides constituye una hólica.
modalidad racional, económica, ampliamente disponible y Los agentes anticitoquinas han generado una gran ex-
de fácil administración. pectativa en el tratamiento de la hepatitis alcohólica seve-
El esquema más utilizado es el de prednisona 40 mg dia- ra. Una de las drogas estudiadas es la Pentoxifilina, un in-
rios durante 28 días con descenso posterior de a 10 mg du- hibidor selectivo de la fosfodiesterasa que eventualmente
rante dos semanas. De no estar disponible la vía oral, puede inhibe la síntesis de TNFa. Fue evaluado en 49 pacientes a
utilizarse dosis equivalente de corticoide endovenoso. dosis de 400 mg cada 8 horas durante 28 días en compara-
Debido a que el uso de corticoides a altas dosis en es- ción con placebo. Los pacientes que recibieron pentoxifili-
tos pacientes puede aumentar el riesgo de complicaciones na presentaron una mejoría significativa de la sobrevida y
infecciosas, algunos autores evaluaron indicadores de res- de la incidencia de falla renal en comparación con el place-
puesta inicial como factor predictivo. En tal sentido, un bo. Sin embargo, hasta la fecha, ningún otro estudio pudo
descenso en los niveles de bilirrubina sérica luego de siete demostrar los mismos resultados. Por lo tanto, la pentoxi-
días de iniciado el tratamiento se asocia a mayor respuesta filina no puede considerarse una droga de primera línea en
al tratamiento con corticoides. Pacientes que no presentan hepatitis alcohólica.
descenso de la bilirrubina luego de siete días de tratamien- Finalmente, el infliximab, un anticuerpofrenteal TNFa,
to presentarían una menor respuesta y un mayor riesgo de se ha ensayado en pacientes con hepatitis alcohólica. En los
complicaciones infecciosas. estudios piloto iniciales, el infliximab demostró mejoría de los
indicadores bioquímicos de lesión hepática con un aparente
Terapia nutricional buen perfil de seguridad, tanto cuando se utilizaba solo como
La mayoría de los pacientes admitidos por hepatitis alcohóli- combinado con corticoides. A pesar de que los resultados en
ca severa presenta grados variables de mainutrición. Esto se los estudios piloto parecían indicar un cierto grado de seguri-
debe a la escasa ingesta ocasionada por la anorexia, trastornos dad de estos agentes, un estudio controlado, doble ciego, rea-
en la absorción intestinal asociados al alcoholismo y al aporte lizado en Francia, en el que se comparaba la administración
energético de calorías vacías que brinda el alcohol. de infliximab (10 mg/kg) y corticoidesfrentea corticoides y
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Tratamiento de la hepatitis alcohólica / Sebastián Ferretti
placebo, mostró una mayor mortalidad a los 2 meses en el ca, para efectuar un pronóstico en relación a la recidiva del
grupo con infliximab, relacionada claramente con el desarro- alcoholismo después del transplante.
llo de infecciones graves, que obligó a suspender el ensayo. En contrapartida, no existe evidencia contundente que
Se necesitan más estudios antes de considerar al infliximab demuestre que el grado de abstinencia pretransplante ga-
dentro de las drogas de primera línea para el tratamiento de la rantice la ausencia de recidiva postransplante y la grave-
hepatitis alcohólica. dad de algunos pacientes no permite evaluar un periodo de
abstinencia adecuado. Además, existen reportes de pacien-
Transplante hepático tes transplantados por hepatopatía alcohólica compensada
El número de transplantes hepáticos debidos a hepatopa- que en el explante evidenciaban criterios histológicos de
tía alcohólica en estadio avanzado se ha incrementado en hepatitis alcohólica y, no obstante, su sobrevida postrans-
los últimos años en EEUU y Europa. A pesar de ello, su plante no se vio afectada en el seguimiento.
aplicación en pacientes con hepatitis alcohólica severa es Por todo ello, prácticamente ningún centro con progra-
materia de debate. ma de transplante hepático incluye a la hepatitis alcohólica
En los pacientes con hepatitis alcohólica severa no dentro de sus indicaciones, a pesar del mal pronóstico de
suelen estar dadas las condiciones requeridas en enfermos estos pacientes.
con hepatopatía alcohólica antes de la indicación de un Aquellos pacientes que presenten una mejoría espontá-
transplante hepático, como son un periodo razonable de nea o secundaria al tratamiento podrían ingresar en lista de
abstinencia alcohólica para ver si el hígado recupera los transplante luego de haber cumplido un período razonable
parámetros de síntesis, y una buena evaluación psicológi- de abstinencia de 3 a 6 meses.
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10. Mathurin, P et al. "Early change in bilirubin levels is an disease". JHepatol 2002; 36: 130-137.
important prognostic factor in severe alcoholic hepatitis 20. Tome, S et al. "Influence of superimposed alcoholic
treated with prednisolone". Hepatology 2003; 38: 1363- hepatitis on the outcome of liver transplantation for end-
1369. stage alcoholic liver disease". JHepatol 2002; 36: 793.
340
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SECCIÓN 8
ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO
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35. DIABETES
MELLITUS
HUGO CARRETO
MARIANO GARCÍA
INTRODUCCIÓN cuente hiperinsulinemia. En principio este aumento puede

alcanzar para mantener la glucemia normal, pero la insu-
La diabetes mellitus representa un síndrome de etiología lino resistencia puede superar la capacidad de producción
múltiple, caracterizado por hiperglucemia crónica, debido de insulina, apareciendo entonces hiperglucemia (en este
a una alteración del metabolismo de hidratos de carbono, momento la diabetes se hace evidente en pruebas rutinarias
lípidos y proteínas; resultado de un defecto en la secreción de laboratorio).
de insulina, en la acción de la misma o de ambas. La hi- Después de transcurrido un tiempo variable, por un
perglucemia es el elemento que permite el diagnóstico y mecanismo conocido como glucotoxicidad, la capacidad
control terapéutico de esta enfermedad. de producción de insulina comienza a disminuir. (Figura
El pensarla como un síndrome esforzará al médico en 35.1) La producción y liberación de insulina también están
la búsqueda del mecanismo de producción de la diabetes y afectados en la Diabetes tipo 2 desde estadios tempranos.
esta comprensión posibilitará encontrar el tratamiento más Determinados péptidos intestinales, como glucose-depen-
adecuado. dent insulinotropic polypeptide (GIP) y glucagon-like pep-
La diabetes tipo 2 es en la actualidad una epidemia, tide-1 (GLP-1), producidos por el intestino y destinados a
cuya incidencia y prevalencia han aumentado en forma estimular la secreción de insulina posprandial vía portal,
alarmante en las últimas décadas, y se estima que este au- han mostrado estar disminuidos en pacientes con Diabetes
mento continuará en el futuro. Esto se debe al cambio so- tipo 2. También se ha visto resistencia a la acción de estos
cial en las costumbres, hábitos, conductas y pautas dietéti- péptidos en pacientes con este tipo de diabetes.
cas y el consecuente aumento del sobrepeso y la obesidad. La diabetes tipo 1 se debe a una disminución rápida y
muy marcada de la producción de insulina, debido al daño de
las células beta del páncreas de causa no del todo conocida
Breve r e s e ñ a f i s i o p a t o l ó g i c a pero con muchos datos que avalan la etiología autoinmune, al
menos en la mayoría de los casos. Por ser de comienzo rápi-
En la diabetes tipo 2, el problema inicial predominante es do, el diagnóstico se hace poco tiempo después de iniciada la
la insulino resistencia, que conduce a una mayor produc- enfermedad. El tratamiento de la diabetes tipo 1 en la actuali-
ción de insulina por los islotes de Langerhans con la conse- dad es la insulina (en diferentes modalidades).
Historia natural de la D M Tipo 2
Glicemia postprandial
Glicemia de ayunas
Resistencia insulínica
Secreción insulínica
-24 -10 0 10 20 30
Años de diabetes
Figura 35.1: En el gráfico puede observarse cómo los procesos patológicos en la diabetes comienzan mucho
antes del diagnóstico, y el diagnóstico se hace en general varios años después del comienzo de la diabetes. Puede
observarse también cómo la producción de insulina disminuye años después del diagnóstico (glucotoxicidad),
habiendo una relación inversa entre la producción de insulina y la glucemia.
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R O L DE LA H E M O G L O B I N A esa base asientan dos pilares fundamentales: el tratamiento

G L I C O S I L A D A PARA dietético y la actividad física. Luego se ubica el tratamien-
EL C O N T R O L DE LA DIABETES to farmacológico. Esto no debe perderse de vista nunca en
este tipo de pacientes. (Figura 35.2)
Los valores de glicemia varían en relación a la ingesta de
alimentos, producción hepática de glucosa y utilización
en los tejidos periféricos. La glucemia presenta valores Tratamiento farmacológico
variables a lo largo del día, confluctuacionespre y pos-
prandiales, por lo que la valoración de la diabetes a través
de su control aislado es insuficiente y puede conducir a A
interpretaciones erróneas del grado de control de un indi- c
viduo. Por este motivo se utiliza como criterio de control t
la hemoglobina glicosilada (HbAl). D
La HbAl es el producto de la glicosilación irreversi- i
e f
ble, no enzimática, de la cadena {3 de la hemoglobina por í
acción de la glucosa plasmática; y está en relación directa t
a s
con el tiempo de exposición y los niveles de glucemia. Su i
valor no se ve alterado por cambios agudos o recientes de c
la glucemia y refleja el promedio de glucosa plasmática de a
los últimos 2 a 3 meses. La HbAl tiene varias fracciones,
y de ellas, la más estable, la que tiene una unión con la glu-
cosa más específica, es la HbAlc, cuyo valor de referencia Educación continua
es 6%. Algunos laboratorios informan el valor de HbAl (y
no la fracción c), lo que debe ser tenido en cuenta puesto
que su valor de referencia es mayor, 8,5%. Figura 35.2: Esquema que grafica la importancia de
las diferentes herramientas terapéuticas en diabetes. Se
remarca la importancia de la educación continua per-
H E R R A M I E N T A S TERAPÉUTICAS manente en cada consulta.
EN DIABETES
Como dijimos anteriormente, hay dos alteraciones princi- ANTIDIABÉTICOS ORALES

pales, presentes en la mayoría de los diabéticos:
• Déficit de insulina: ya sea total (como en la Diabetes Los antidiabéticos orales son un grupo heterogéneo de me-
tipo 1) o parcial (en ciertos estadios de la Diabetes tipo dicamentos con mecanismos de acción diferentes. Como
2); sea absoluto (tipo 1) o relativo (tipo 2) vimos, los efectos farmacológicos de éstos están orienta-
• Resistencia a la acción insulínica (Diabetes tipo 2) dos a los mecanismos que intervienen en la producción de
la diabetes. (Tabla 35.1)
En base a esto se han ido desarrollando diferentes op-
ciones terapéuticas dirigidas a estos dos mecanismos. (Ta- FÁRMACOS I N S U L I N O
bla 35.1) SENSIBILIZADORES
Estos medicamentos producen disminución de la insulino

BASE DEL TRATAMIENTO resistencia, por ende son útiles en pacientes con diabetes
tipo 2 que aún tienen producción de insulina. Pueden ad-
La base del tratamiento reside en la educación del paciente ministrarse también, junto con insulina, en quienes dicha
y su familia. Las posibilidades de un buen control aumen- producción es deficiente. Hay dos grupos de medicamen-
tan en relación con la información y el conocimiento que, tos que cumplen este efecto por mecanismos diferentes: las
el diabético y su entorno, tengan de la enfermedad. Sobre biguanidas y las tiazolidinedionas.
MECANISMO INVOLUCRADO OPCIÓN TERAPÉUTICA POSIBLE

Insulino resistencia Actividad física
Descenso de peso
Fármacos insulino sensibilizadores
o Biguanidas
o Tiazolidinedionas
Déficit en la secreción de insulina Insulina
Fármacos secretagogos de la insulina
o Sulfonilureas
o Meglitinidas
o Incretinas
Disminución de la absorción de hidratos de carbono • Acarbosa
Tabla 35.1: Diferentes herramientas para diferentes mecanismos
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Diabetes mellitus / Hugo Carreto, Mariano García
BIGUANÍDAS III y IV de NYHA (New York Heart Association). En pa-

cientes con riesgo de insuficiencia cardíaca o con disfun-
La metformina es la única disponible de este grupo. Actúa ción asintomática de ventrículo izquierdo es recomendable
a diversos niveles: aumenta el consumo periférico de glu- usarlos en dosis bajas y bajo estricto control. Este efecto
cosa en músculo esquelético, tejido adiposo y eritrocitos. se potencia en asociación con insulina, por lo que no se
Esto se debe al aumento del número de glucotransporta- recomienda dicha asociación.
dores (GLUT 4). Disminuye la gluconeogénesis hepática. En mayo del 2007 la prestigiosa revista médica The
Además, puede inducir una leve pérdida de peso (que pue- New England Journal of Medicine publicó una revisión de
de llegar hasta el 5%) y mejora el perfil lipídico dismi- artículos en los que indicaba que la rosiglitazona aumenta-
nuyendo principalmente triglicéridos y en menor medida ba el riesgo de infarto agudo de miocardio y de muerte car-
LDL (lipoproteínas de baja densidad). diovascular. Luego de la aparición de esta comunicación se
Es un medicamento seguro si se indica adecuadamen- recomienda tener en cuenta esta advertencia en pacientes
te. El efecto adverso más grave es la acidosis láctica, pococon patología coronaria.
común (los casos de acidosis grave se han producido en
pacientes en quienes no debió usarse metformina). Otros
efectos adversos más comunes son: gusto metálico, ano- D R O G A S SECRETAGOGAS
rexia, nausea, malestar abdominal, diarrea; síntomas habi- DE I N S U L I N A
tualmente leves y transitorios. Menos del 5% debe suspen-
der el tratamiento por este motivo. Este grupo se caracteriza por aumentar la secreción de
Se absorbe muy bien a nivel intestinal produciendo un insulina endógena del paciente. Este grupo está integrado
pico de concentración a las 2 horas; no se une a proteínas por las sulfonilureas, las meglitinidas y las incretinas.
plasmáticas; se elimina por orina con una vida media de
1,5-4,8 horas. SULFONILUREAS Y MEGLITINIDAS
TIAZOLIDINEDIONAS Tienen mecanismos de acción similares. Actúan uniéndose

al receptor ubicado en el canal de potasio ATP dependiente
Existen dos drogas disponibles en este grupo: rosiglitazo- de la célula beta, produciendo su inhibición con el consi-
na y pioglitazona. Actúan aumentando la sensibilidad a la guiente influjo de calcio y liberación de insulina. Sulfo-
insulina y la utilización de la glucosa a nivel muscular y nilureas y meglitinidas se unen en lugares diferentes del
hepático. También disminuyen la gluconeogénesis hepá- receptor. Las sulfonilureas también producen cierta dismi-
tica. Aumentan la liberación de insulina dependiente de nución de la insulino resistencia, efecto despreciable desde
glucosa. No se conoce totalmente el mecanismo insuli- el punto de vista clínico.
no sensibilizador de estas drogas. Estimulan factores de El principal efecto adverso es la hipoglucemia, cuya
trascripción llamados Peroxisome Poliferator - Activated incidencia es mayor con las de mayor vida media (de pri-
Receptor Gamma (PPAR-G.), genes relacionados con la mera generación y glibenclamida). Las meglitinidas tienen
respuesta a la insulina. vida media mucho más corta, por lo que son útiles para
Actúan en adipocitos, músculo e hígado. Como mitigar las incursiones glucémicas posprandiales.
«ionoterapia disminuyen en un 1-1,5% la hemoglobina Están contraindicadas en embarazo, complicaciones
glucosilada. La pioglitazona tiene un mejor perfil de mo- agudas, intolerancia o alergia a sulfonilureas, estados que
dificación de lípidos (disminuye triglicéridos y aumenta predisponen a hipoglucemia, insuficiencia renal o hepática
HDL). Uno de sus efectos adversos más importantes es avanzadas. Deben administrarse 20-30 minutos antes de
el aumento de peso (debido tanto a retención hidrosali- las comidas para obtener acción durante la ingesta, los ali-
na como por proliferación de adipocitos de tejido celular mentos enlentecen su absorción pudiendo dar hipogluce-
subcutáneo). mias horas después de la ingesta. Otros efectos pueden ser:
Su uso en pacientes con insuficiencia cardiaca conges- náuseas, vómitos, reacciones cutáneas (desde rash hasta
tiva (ICC) debe hacerse con precaución. La retención hi- síndrome de Stevens Johnson), hepatotoxicidad, altera-
drosalina puede descompensar a estos pacientes, por lo que ciones hematológicas (agranulocitosis, trombocitopenia,
no deberían utilizarse en casos de ICC de clase funcional anemia hemolítica).
• Insuficiencia renal: Creatinina > 1,4 mg/dL en mujeres

Creatinina >1,5 mg/dL en hombres
• Enfermedad hepática o abuso de alcohol
• Insuficiencia cardíaca
• Antecedentes de acidosis láctica
• Infección severa con hipoperfusión tisular
• Hipoxia (insuficiencia respiratoria aguda o crónica)
• Enfermedades agudas severas
• Inestabilidad hemodinámica
• Edad mayor 75 años*
• Uso de medios de contraste iodados o cirugías importantes**
Tabla 35.2: Metformina. Contraindicaciones!situaciones asociadas a mayor riesgo de acidosis láctica
*No es una contraindicación absoluta ya que si el performance status y la función renal son buenos podría uti-
lizarse con precauciones. * * No es una contraindicación formal, pero se aconseja suspender la metformina 48
horas después de cualquiera de estos procedimientos.
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Tiazolidinedionas (pioglitazona - Biguanidas

DROGAS rosiglitazona) (Metformina)
- Activación PPAR Gamma
- Disminuye producción de - Disminución de gluconeogénesis
glucosa - Aumento de la utilización
MECANISMO DE ACCIÓN - Aumenta la utilización de periférica de. glucosa
glucosa a nivel muscular y -Aumento de la sensibilidad a la
hepático. insulina.
- Aumenta liberación de insulina
- Útil en presencia de insulina - Útil en presencia de insulina
EFECTIVIDAD Disminuye HbA,C entre 1-1,5% Disminuye 20% GPA
promedio
Rosiglitazona: 2-8 mg/día 500-2 550 mg/día
DOSIS Pioglitazona: 15-45 mg/día
Aumento de peso (hasta 4,2 kg en
algunos estudios) Acidosis láctica
Retención hidrosalina- Malestar abdominal variable
EFECTOS ADVERSOS descompensación ICC Eczema Disminución absorción Vitamina
Hepatotoxicidad (poco común
B *
con las que están actualmente en
mercado)
Mejora perfil lipídico
Potencia efecto de biguanidas - Bajo riesgo de hipoglucemias
VENTAJAS sulfonilureas Descenso de peso
Bajo riesgo de hipoglucemias Muchos años en el mercado,
medicamento seguro.
Poco efecto sobre perfil lipídico - Puede ser mal tolerada.
(rosiglitazona aumenta LDL) - No utilizar en pacientes con
DESVENTAJAS ¿Mayor incidencia de eventos riesgo de AL. (Tabla 35.2)
cardíacos isquémicos?
ICC clase funcional III-IV
Debieran usarse dosis bajas o
no usarse en ICC de mejor clase - Tabla 35.2
CONTRAINDICACIÓN
funcional o en pacientes con
disfunción asintomática del VI
No asociar con insulina
Tabla 35.3: Drogas insulinosensibilizadoras, cuadro comparativo.
* Raramente producirá anemia megaloblástica. Se corrige con la administración de calcio.
PPAR Gamma: Peroxisome Poliferator - Activated Receptor Gamma. GPA: glucemia plasmática de ayunas. AL:
acidosis láctica
INC RETI ÑAS a su acción. Estos datos llevaron a la creación de un grupo de

medicamentos conocidos como incretinas cuyo mecanismo
Estos péptidos intestinales están destinados a estimular la sín- es imitar la acción de estos péptidos o bien aumentar su ac-
tesis y liberación de insulina cuando los nutrientes están en el ción a través de la inhibición de la enzima que los metaboliza,
intestino; son glucose-dependent insulinotropic polypeptide denominada dipeptidil peptidasa 4 (DPP4).
(GIP) y glucagon-like peptide-1 (GLP-1). En la diabetes tipo Este grupo de medicamentos ha demostrado en anima-
2 se ha visto un déficit de estos péptidos así como resistencia les disminuir la glucemia, la hemoglobina glucosilada y
EFICACIA EN
MECANISMO DE NOMBRE DE LA VIA DISMINUIR COMENTARIOS
ACCIÓN DROGA HBAjC
Efecto favorable
Análogos GLP-1 Exenatide Parenteral 0,6% sobre peso corporal
Inhibidores DPP4 Sitagliptina Efecto neutro sobre
Oral 0,5%-0,9%
Vildagliptina el peso corporal
Tabla 35.4: Incretinas
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mejorar la masa celular beta a través de la disminución INSULINA

de la glucotoxicidad y, aparentemente, inhibiendo la apop-
tosis de células beta. En humanos también parecen darse La insulina es el único tratamiento actual para la diabetes
estos efectos. Hace muy poco tiempo que están-en el mer- tipo 1 y un arma muy importante en diabetes tipo 2. Se
cado, y si bien son muy prometedores como herramienta dispone hoy de diferentes tipos de insulina tanto en origen
terapéutica, hará falta mayor tiempo de observación (fase (humana, bovina, porcina, análogas), como en duración
4) para evaluar su seguridad. Por otro lado, el efecto sobre (rápida, intermedia y lenta). En relación al origen, hoy las
la hemoglobina glucosilada no es mayor al de los medica- insulinas humanas recombinantes y las análogas son las de
mentos ya existentes. En la Tabla 35.4 se describen algu- primera elección.
nas de las características principales de los fármacos de
este grupo. Efectos adversos: El principal efecto adverso es la hi-
poglucemia; debe educarse al paciente y familia sobre ella,
tanto en su prevención como en detección temprana y en
O T R O S A N T I D I A B É T I C O S ORALES las conductas a tomar para corregirla. Ciertas condiciones
aumentan el riesgo de hipoglucemia (ver prevención de hi-
Los inhibidores de la alfa glucosidasa, acarbosa y mi- poglucemias y conducta ante las mismas).
glitol, disminuyen la absorción intestinal de hidratos de Las reacciones en el sitio de punción son menos fre-
carbono, por lo que son útiles para tratar la hiperglucemia cuentes con las insulinas actuales y con los nuevos dis-
posprandial. Entre los efectos adversos se destacan las positivos de aplicación (agujas pequeñas, cubiertas de
molestias gastrointestinales debidas a la mala absorción siliconas, etc.) y son poco comunes si se rota el sitio de
de glúcidos. aplicación.
Aspártica, lispro (4-6 hs.)
Figura 35.3. Esquema que representa la actividad de insulina plasmática con los diferentes tipos de insulina i
acción rápida y lenta. Adaptado de Hirsch, IB. "Insulin Analogues". N Engl J Med 2005; 352:174-83.
INSULINA COMIENZO DE DURACIÓN DE LA

ACCIÓN PICO DE ACCIÓN
ACCIÓN
Insulinas de acción intermedia - lenta
NPH . 2-4 hs. 4-10 hs. 12-18 hs.
Lenta 2-4 hs. 4-12 hs. 12-20 hs.
Ultralenta 6-10 hs. 10-16 hs. 18-24 hs.
Detemir (A) 1 h. Sin pico 24 hs.
Glargina (A) 2-4 hs. No tiene pico de acción
(Figura 35.3) 20-24 hs.
Insulinas de acción rápida-ultrarrápida
Corriente 30-60 min 2-3 min 8-10 hs.
Aspártica (A) 5-15 min 30-90 min 4-6 hs.
Lispro (A) 5-15 min 30-90 min 4-6 hs.
Glulicina (A) 5-15 min 30-90 min 4-6 hs.
Tabla 35.4: Propiedades farmacocinéticas de los diferentes tipos de insulina. (A) Insulinas análogas.
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Las insulinas ultrarrápidas (aspártica, lispro, gluli- Aproximadamente la mitad de esta insulina se libera
cina) ofrecen una ventaja importante sobre la insulina en forma constante durante todo el día y la otra mitad se
corriente, ya que tienen un comienzo de acción rápido libera en forma posprandial para mitigar las incursiones
(5-15 minutos), lo que permite administrarlas cuando el glucémicas en este período.
paciente está comiendo o bien ha terminado de comer, y Para esto disponemos de insulinas de acción lenta
tienen una duración corta (si bien la duración es de 4-6 (para imitar la liberación basal de insulina que el páncreas
horas, de forma práctica a las 3 horas la actividad de produce durante todo el día), e insulinas de acción rápida
insulina ya es muy poca), lo que disminuye el riesgo de o ultrarrápida (para imitar la liberación de insulina que se
hipoglucemias. produce normalmente con cada ingesta).
Existen múltiples posibilidades para implementar un
plan de insulinización. Su elección deberá tomar en con-
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO sideración los horarios, costumbres y necesidades de cada
DE LA DIABETES MELLITUS T I P O 1 paciente en particular. Se ofrecen algunas opciones a modo
de ejemplo:
El tratamiento de la diabetes tipo 1 consiste en intentar a") Insulina NPH con desayuno y cena + correcciones con
imitar la función de un páncreas normal a través de la apli- insulina corriente o cualquier insulina rápida o ultra-
cación exógena de insulina. rrápida
En condiciones normales, el páncreas produce una b) Insulina NPH con desayuno y cena + insulina corrien-
cantidad variable de insulina a lo largo del día: 0,2-0,5 U/ te/ultrarrápida con las comidas principales. La dosis de
kg/día en pacientes sin insulino resistencia, hasta 1,5-2 U/ ultrarrápida se puede estimar de acuerdo a los valores
kg/día en pacientes con insulino resistencia. de glucemia antes de la ingesta y de acuerdo a la canti-
Resumen de intervenciones hipoglucemiantes como monoterapia en DBT tipo 2

DISMINUCIÓN: ESPE-^. VENTAJAS DESVENTAJAS
INTERVENCIONES RADA DE LA HBA t C
Paso 1: Inicial
Reducción de peso y Fracaso en la mayoría de
Bajo costo - muchos
aumento de la actividad 1-2 los pacientes durante el
beneficios
física primer año
Efecto neutro sobre el Efectos GI. Rara vez
Metformina 1-2
peso - bajo costo acidosis láctica
Paso 2: Tratamiento adicional
1,5 - 3,5 Sin límite de dosis, Inyecciones, monitoreo,
(se relaciona con bajo costo, mejor perfil hipoglucemia, aumento
Insulina la intensidad de la lipídico de peso
insulinización)
Aumento de peso,
Sulfonilureas 1-2 : Bajo costo
hipoglucemia
Retención de líquido,
descompensación de ICC,
Mejor perfil lipídico*.
riesgo de IAM**, perfil
Tiazolidinedionas 0,5-1,4 Potencial disminución
lipídico aterogénico**,
riesgo IAM*
aumento de peso, alto
costo
Otros fármacos
Efectos gastrointestinales,
Inhibidores de alfa Efecto neutro sobre el
0,5-0,8 tres tomas diarias, alto
glucosidasa peso costo
Inyecciones, efectos
Exenatide 0,5-1 Descenso de peso GI, alto costo, escasa
experiencia
Tres administraciones
Meglitinidas 1-1,58 Duración corta diarias, alto costo,
hipoglucemia
Efecto neutro sobre el Alto costo, escasa
Sitagliptina 0,5-0,8 experiencia
peso
Tabla 35.5: Resumen de intervenciones hipoglucemiantes como monoterapia en DBT tipo 2
IAM: infarto agudo de miocardio; GI: gastrointestinales; * Con pioglitazona; * * Con rosiglitazona
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dad de hidratos de carbono que el paciente va a ingerir. GRADO DE ENTENDIMIENTO

Para ello es necesario que el paciente aprenda a reali-
zar el conteo de hidratos de carbono, Del paciente y familia, fundamental para implementar
c) Insulina glargina o insulina detemir una o dos veces cualquier plan. Esto es habitualmente una limitante en los
al día + insulina corriente/ultrarrápida con las ingestas sectores socioeconómicos más perjudicados.
Se denomina plan intensificado a la administración de COMORBILIDADES
insulina basal más bolos de insulina ultrarrápida o corrien-
te con cada comida, de acuerdo a automonitoreo previo y Alteraciones visuales, pérdida de síntomas de hipogluce-
a cálculo de la dosis según conteo de hidratos de carbo- mia, etc.
no, tendiente a mantener glucemias cercanas a, o dentro En pacientes que no reúnen características para un plan
de los límites normales (80-120 mg% en ayunas, menor a intensificado, deberá optarse por aceptar un nivel de gluce-
160 mg% posprandial). Este plan ha mostrado disminuir mia más alto, ya que de otra manera el riesgo de hipoglu-
la progresión de la microangiopatía diabética y sus conse- cemia superaría al beneficio otorgado por el buen control
cuencias pero, como contrapartida, su implementación es glucémico.
compleja, precisando comprensión y convencimiento del
paciente y teniendo mayor costo en cuanto a insumos.
Existen tantos planes de insulinización como pacien- T R A T A M I E N T O DE LA
tes, pues el mejor plan será el que más se adapte a sus ne- DIABETES MELLITUS T I P O 2
cesidades y el que mejores resultados logre. Los elementos
que se tienen en cuenta al decidir un plan de insulinización Existe una gama de medicamentos para el tratamiento de la
son los que siguen. diabetes tipo 2, el desafío reside en poder ubicarlos en un
esquema ordenado. Existe mucha confusión al respecto, no
POSIBILIDAD DE AUTOMONITOREO habiendo recomendaciones inobjetables. Haremos aquí un
enfoque simplificado, teniendo en cuenta dos puntos muy
No se puede intentar plan intensificado sin realizar auto- importantes a nuestro criterio: por un lado, la historia na-
monitoreo, pues las complicaciones hipoglucémicas agu- tural de la diabetes tipo 2. (Figura 35.1) En segundo lugar,
das superarán a los beneficios. no perdiendo de vista que las complicaciones de la diabe-
Figura 35.4: Algoritmo de orientación en la toma de decisiones terapéuticas en DBT tipo 2

*Hay quienes recomiendan insulina cuando la HbAlC inicial es > 9%, nosotros consideramos que por encima
de 10% hay clara indicación y entre 9-10% debe evaluarse el caso en particular (motivación para bajar de peso,
cumplimiento, otros factores de riesgo, daño de órgano blanco, etc.).
* *No se recomienda la asociación de insulina y tiazolidinedionas por el efecto aditivo sobre retención hidro-
salina.
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tes tienen una relación lineal con los valores de glucemias, adecuada y/o posible, pudiendo intentar alcanzar valores
tanto en ayunas como posprandiales y por ende con el va- similares a los esquemas intensificados o buscar el valor
lor de hemoglobina glucosilada. de glucemia que uno considere más adecuado de acuerdo
Teniendo en cuenta las publicaciones con respecto al al balance entre riesgo de hipo-hiperglucemia.
uso de rosiglitazona y su asociación con enfermedad coro-
naria, creemos que este medicamento ha dejado de ser un
insulino sensibilizador de primera elección, al menos hasta CONTROL CONCOMITANTE
que haya más datos al respecto y teniendo en cuenta que DE O T R O S FACTORES DE
existen otras opciones terapéuticas. R I E S G O CARDIOVASCULAR
Es fundamental el tratamiento conjunto de la hipertensión,

INSULINIZACIÓN OPORTUNA la hipercolesterolemia y el abandono del hábito de fumar
EN DIABETES T I P O 2 ya que sus efectos potencian el daño de órgano producido
por la diabetes en todos sus niveles.
A pesar de haber fácil disponibilidad de insulina, hoy exis-
te un número desproporcionado de pacientes con diabetes
tipo 2 a quienes no se les ofrece esta opción terapéutica a E D U C A C I Ó N DEL
tiempo. La insulina deberá tenerse en cuenta siempre en el PACIENTE D I A B É T I C O
tratamiento de este tipo de diabetes ya que la mayoría de
los pacientes la necesita en algún momento. La implemen- Como vimos al inicio de este capítulo, la educación repre-
tación oportuna de este tratamiento, cuando aún el paciente senta la piedra fundamental del tratamiento del paciente con
tiene buena reserva de células beta productoras de insulina, diabetes. Debe incluir algunos puntos que consideramos
permite, al controlar las glucemias, disminuir la glucotoxi- imprescindibles y practicarse en forma continua. Es reco-
cidad y preservar masa celular beta. De esta forma pueden mendable destinar al menos unos minutos de cada consulta
evitarse planes de insulinización más complejos ya que para reforzar conceptos en el paciente: consejo dietético, ac-
parte del trabajo lo hará el páncreas del paciente. tividadfísica,control periódico de presión arterial. Es bueno
recordar periódicamente los objetivos de HbA,C, de presión
¿CÓMO COMENZAR LA INSULINIZACIÓN arterial y de colesterol LDL a alcanzar, así como estimular la
EN EL PACIENTE CON DIABETES TIPO 2? pérdida de peso, la actividadfísicay el cese tabáquico. Dos
puntos importantes merecen un párrafo aparte, la preven-
La insulinización en el diabético tipo 2 suele ser un plan ción y manejo de la hipoglucemia y el cuidado de los pies.
más sencillo que en diabetes tipo l pues, si se insuliniza
oportunamente, el paciente tiene aún reserva de insulina, PREVENCIÓN DE LA HIPOGLUCEMIA
por lo tanto lo que uno hace es ayudar a ese páncreas apor- Y CONDUCTA ANTE LA MISMA
tándole parte de la necesidad diaria de insulina.
Se comienza en general con una o dos aplicaciones de • Dieta de ingestas múltiples (con una ingesta cada 3-4
insulina de vida media larga (NPH, Detemir o Glargina las horas aproximadamente)
más usadas). Puede colocarse antes del desayuno, antes de • Administrar menor cantidad de insulina si va a realizar
la cena, o antes de ir a dormir (bedtime). Si se comienza actividad física
con una aplicación se suele colocar por la noche, preferen- • No aplicarse insulina en zonas de alto flujo sanguíneo
temente bedtime. Esta aplicación bedtime tiene la ventaja (muslos, brazos, glúteos) si tiene planeado realizar ac-
de trasladar el pico de acción de la insulina unas horas más tividad física
tarde, lo que hace que este no se produzca durante la ma- • Mezclar de modo adecuado la insulina NPH hasta que
drugada, cuando el paciente está dormido (uno de los ma- se tome homogénea, de esa manera se asegura que
yores temores de pacientes y médicos, las hipoglucemias realmente tenga las unidades que se aplica.
durante el sueño). • Si va a realizar ayuno por algún motivo, suspender
Si se coloca insulina en horario nocturno, el automoni- hipoglucemiantes e insulina rápida, si usa insulina de
toreo durante la mañana (antes del desayuno) será el indi- acción intermedia-lenta disminuir su dosis a un tercio.
cador de una dosificación adecuada, deficiente o excesiva, • Si usa insulina ultrarrápida, administrarla cuando la
debiendo hacerse los cambios correspondientes de forma comida está ya servida.
gradual (de 2-3 unidades por cada aumento). • Explicar los síntomas de hipoglucemia y tratar de
Suele comenzarse con una dosis baja (0,í-0,2 U/kg) y identificar aquel síntoma que el paciente reconoce más
en una dosis nocturna o dividida en dos dosis. Si se elige temprano
administrar 2 dosis diarias, se suele colocar 2/3 por la ma- • Educar a la familia del paciente sobre posibles sínto-
ñana y 1/3 por la noche, pero luego se va modificando de mas de hipoglucemia y enseñarles a actuar en conse-
acuerdo a los controles glucémicos, siendo la proporción cuencia (administrar alguna sustancia azucarada por
final muy variable (variación interindividual). boca si el paciente está conciente).
Luego se irá aumentando según los valores de automo- • Si el paciente usa insulina, debiera tener una ampolla
nitoreo (el valor obtenido previo al desayuno servirá para de glucagón en la heladera y sus familiares debieran
modificar la insulina nocturna y el valor previo a la cena saber usarla en caso de hipoglucemia que le haga per-
nos informará cómo modificar la insulina de la mañana). der el conocimiento. También deberán saber cómo lla-
Nuevamente los objetivos de glucemias serán los más mar a la emergencia.
cercanos a los valores normales, y la intensidad de la insu- • El paciente debe llevar siempre consigo una sustan-
linización dependerá de las mismas variables que en la dia- cia azucarada (caramelos masticables, bebida cola no
betes tipo 1 (entendimiento, posibilidad de automonitoreo, light, sobres de azúcar, etc.) y ante síntomas de hipo-
etc.). Para cada paciente deberá optarse por la meta más glucemia ingerirlas. Además deberá luego ingerir algu-
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na comida que posea hidratos de carbono de absorción estudios longitudinales que hayan investigado el sentido cau-
más lenta (pan, sándwich, fruta) para evitar que la hi- sal de estas asociaciones. Algunas hipótesis suponen que las
poglucemia recidive. alteraciones del estado de ánimo y trastornos de alimentación
• Llevar consigo una tarjeta identificatoria de su enfer- pueden influenciarse con la diabetes en sentido mutuo.
medad, que informe sobre qué hacer ante una hipoglu- Es importante pesquisar estos trastornos en el paciente
cemia. diabético ya que su corrección podría mejorar los resulta-
dos del control del paciente. Es lógico suponer que los tras-
RECOMENDACIONES PARA EL tornos de ansiedad, la depresión y los trastornos alimen-
CUIDADO DEL PIE DEL DIABÉTICO tarios puedan influenciar negativamente tanto en la reali-
zación como en la continuidad del tratamiento. Estudios
• Usar calzado cómodo y de punta ancha futuros quizás arrojen alguna luz sobre estas asociaciones.
• Revisar el calzado antes y durante una caminata La educación continua en diabetes así como la terapia
• Evitar caminar mucho tiempo con calzado nuevo cognitivo conductual demostró eficacia en el tratamiento
• Evitar caminar sobre superficies que puedan estar ca- de los trastornos de la alimentación y mejoría en el control
lientes (arena, loza, etc.) glucémico. Los antidepresivos también son una terapia efi-
• Evitar el uso de bolsa de agua caliente, evitar acercar caz, siendo los inhibidores de la recaptación de serotonina
los pies a la estufa los de primera elección (debido a su efecto sobre la resis-
• Usar medias de algodón, evitar las de material sintético tencia a la insulina).
• Si es posible, usar una toalla para el cuerpo y una toalla
distinta para el secado de los pies
• Revisar periódicamente los pies en busca de lesiones TRATAMIENTO NUTRICIONAL
plantares (callos, hiperqueratosis) o interdigitales (mi- DE LA DIABETES MELLITUS
cosis). Si no puede ver bien la planta de los pies, usar
un espejo. El médico de primer nivel de atención debe conocer la herra-
• No cortarse las uñas el paciente mismo mienta terapéutica inicial, que además participa en todos los
• Consultar tempranamente al médico en presencia de planes de tratamiento de ésta enfermedad (diabetes) y otras
cualquier lesión sospechosa metabolopatías (dislipemias, obesidad, síndrome metabólico,
etc.), a la que se denomina comúnmente dieta o régimen.
Es importante conocer no solo el cálculo calórico y su
C O M O R B I L I D A D PSIQUIÁTRICA fraccionamiento, es decir, los correspondientes porcentajes
EN LA DIABETES de hidratos de carbono (He), proteínas (Pr) y lípidos (Lp),
sino trasladar esto a cantidades en gramos de carnes, pa-
En los últimos 20 años ha crecido el interés en la asocia- pas, arroz,fideos,etc.
ción entre la diabetes y ciertos factores psicológicos. A
pesar de eso, actualmente dicha asociación no es fácil de OBJETIVOS
analizar.
Ciertos síntomas de la diabetes (cansancio, alteración 1. Alcanzar resultados metabólicos óptimos
del sueño, del apetito, disminución de la libido) pueden 2. Prevenir las complicaciones crónicas
estar presentes en ciertos trastornos psiquiátricos. 3. Satisfacer las necesidades nutricionales de cada indi-
La depresión y la ansiedad son más comunes en pa- viduo
cientes diabéticos, con independencia del tipo de diabetes, 4. Mejorar el estado general a través de una nutrición
y relacionado directamente con la presencia de daño de ór- óptima
gano blanco. Lo mismo ocurre con los trastornos alimenta-
rios y la diabetes tipo 2. CÁLCULO CALÓRICO INDIVIDUAL
Dentro de los trastornos alimentarios, en diabéticos
tipo 2, la forma más común es el trastorno de la compul- Requerimiento calórico mínimo (fórmula de Harris Benedict)
sión alimentaria periódica (TCAP). Varones:
La relación entre la diabetes y distintos trastornos psi- 66,47 + (13,75 x Peso en kg) + (5,03 x altura en cm) -
quiátricos puede tener varias interpretaciones, no existiendo (6,75 x edad en años)
GRADO DE ACTIVIDAD FACTOR ACTIVIDAD KCAL/KG/DÍA

Varones 1,3 31
Muy ligera
Mujeres 1,3 30
Varones 1,6 38
Ligera
Mujeres 1,5 35
Varones 1,7 47
Moderada
Mujeres 1,6 41
Varones 2,1 50
Intensa
Mujeres 1,9 44
Tabla 35.7: Calorías necesarias por kilo de peso teórico de acuerdo a la actividad física
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ACTIVIDAD FÍSICA ' HOMBRE (KG DE PT) MUJER (ICG DE PT)

Sedentaria 30 25
Moderada 40 35
Activa 50 45
Muy activa 60 55
Tabla 35.8: Calorías por kilo de peso teórico de acuerdo al grado de actividad. Forma práctica
Mujeres: Ejemplo:
655,1 + (9,56 x Peso en kg) + (1,85 x altura en cm) - Mujer de 1,60 m, IMC deseado 23 m/kg., con activi-
(4,68 x edad en años) dad física moderada
El resultado se multiplica por un factor (ver Tabla 35.7, 23 x (1,60 M) 2 = 58,8 kg de peso teórico
factor actividad).
58,8 kg x 35 calorías (actividad física moderada) =
Esta forma de calcular los requerimientos calóricos 2 058 calorías diarias
tiene algunas debilidades para su aplicación en la práctica
cotidiana ya que, es MÁS complicado, MÁS teórico, MAS ESTABLECER LA DISTRIBUCIÓN
objetivo y MENOS práctico. DE MACRONUTRIENTES (FACILITADO)
Una forma más práctica de calcular la cantidad de ca-
lorías necesarias por día es estimar el peso teórico y multi- Recordar:
plicar este por la cantidad de calorías diarias necesarias de 1 gramo de hidratos de carbono = 4 calorías
acuerdo a la actividad que realiza (factor actividad). 1 gramo de proteínas = 4 calorías
1 gramo de lípidos = 9 calorías
Peso teórico x calorías = Calorías diarias
Ejemplo anterior:
CALCULAR EL PESO TEÓRICO (PT) Hidratos de carbono: 55% = 1 131 calorías dividido 4
calorías = 282 gramos
Para eso pueden usarse dos fórmulas que pueden resultar Proteínas: 15% = 308 calorías dividido 4 calorías = 77
fáciles. gramos
Lípidos: 30% = 617 calorías dividido 9 calorías = 68
A. A través de la altura gramos
1. Determinar altura del paciente en centímetros
2. Restarle 100 (altura - 100) - Si el objetivo es una dieta hipocalórica, indicar 20%
3. Sumar 5% en hombres o restar 5% en mujeres menos del total calculado.
P. ej., hombre de 170 de estatura - Si el objetivo es una dieta hipercalórica, indicar 20%
a) 170 - 100 = 70 más del total calculado.
b) Se suma el 5%. 70 + 3,5 = 73,5 kg
c) PT = 73,5 kg Para trasladar los 282 g de hidratos de carbono, 77 g
de proteínas y 68 g de lípidos (70% insaturados -aceites
B. A través de la altura y el índice de masa corporal (UVIC) vegetales- y 30% saturados -grasas animales-) es impres-
- índice de masa corporal = Peso/altura2 cindible conocer el porcentaje de los macronutrientes en
cada alimento. (Tabla 35.9)
1. Establecer IMC ideal (23 por ejemplo) El conocimiento de estos valores es imprescindible
2. Determinar altura en centímetros del paciente para poder trasladar lo calculado en calorías diarias y gra-
3. Calcular el peso que debería tener el paciente para mos de hidratos de carbono, lípidos y proteínas a cantidad
llegar a un IMC ideal (Peso ideal o teórico). La en gramos de carnes, leche, queso, pan, etc. Son 10 a 15
fórmula sería la siguiente: alimentos básicos que todos ingerimos a diario.
(IMC) Deseado x (altura en metros2) = Peso teórico Luego se realiza su fraccionamiento, basados en el de
o ideal los hidratos de carbono.
P. ej., Mujer de 1,60 m de altura
a) (altura al cuadrado) = 1,60 x 1,60 = 2,56 FRACCIONAMIENTO DE
b) IMC ideal = 23 kg/cm HIDRATOS DE CARBONO
c) 23 x2,56 = 58,8 kg
Depende de cantidad de calorías, actividad física y tera-
ADICIONAR CALORÍAS EN FUNCIÓN péutica (insulina, hipoglicemiantes) así como de las cos-
DE LA ACTIVIDAD tumbres y horarios del paciente.
Desayuno - 20%
Una vez establecido el peso teórico, se multiplica por la Almuerzo - 40%
cantidad de calorías por kilo necesarias, de acuerdo a la Merienda - 10%
actividad física que realice (Factor actividad), como puede Cena - 30%
observarse en la Tabla 35.8. A esto se agregan lípidos y proteínas para completar
las calorías calculadas, según necesidades y costumbres
individuales.
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ALIMENTO CANTIDAD H DE C (GRAMOS) PROTEÍNAS

(GRAMOS) GRASAS (GRAMOS)
100 era3 3 3
100 crn3 .. 3' 3
100 cm3 3 1.5
3 0.1
24 24
20 10
20 5
. 5
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20
50 20
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15 :
20
60 10 4%
80 5 7-10%
70 .
100g 60 5
(unidad) - 6
100g 100
lOOg 80
100 g 80
100 g 80
Tabla 35.9: Composición química de los principales alimentos (simplificada)
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36. COMPLICACIONES AGUDAS

DE LA DIABETES
LUÍS PABLO CARDONNET
HIPOGLUCEMIAS DIAGNÓSTICO
La hipoglucemia es un síndrome clínico y biológico he- El diagnóstico de hipoglucemia descansa en la confirma-
terogéneo, integrado por signos y síntomas inespecíficos, ción de la tríada de Whipple: (a) sintomatología compati-
secundario a una amplia variedad de entidades nosológi- ble con hipoglucemia, (b) glucemia anormalmente baja y
cas. Es frecuente en individuos diabéticos, en particular (c) mejoría de los síntomas tras la administración de glú-
en aquellos tratados con insulina, pero también se puede cidos.
presentar en la población no diabética. No hay acuerdo acerca de cuál es el valor de gluce-
Aunque el desarrollo de las hipoglucemias en sujetos mia venosa necesario para diagnosticar hipoglucemia. Con
no diabéticos esté fuera del alcance de este capítulo, se fines prácticos podemos aceptar que valores <50 mg/dL
mencionan algunas situaciones que deben tenerse presen- confirman la hipoglucemia, considerándose sospechosos
tes a la hora de establecer el diagnóstico diferencial ante un los valores de 70-50 mg/dL.
paciente en coma y/o con convulsiones. (Tabla 36.1)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Desnutrición
Los síntomas de hipoglucemia se dividen en dos catego-
• Alcoholismo y otras intoxicaciones rías: neurogénicos o de alerta y neuroglucopénicos. (Tabla
• Enfermedad renal o hepática 36.2)
La sintomatología neurogénica es la consecuencia de
• Deficiencias de cortisol y hormona de crecimiento la activación del sistema nervioso autónomo, que integra
la respuesta del simpático, la médula suprarrenal y el pa-
• Sepsis rasimpático. Los síntomas neuroglucopénicos son la ex-
• Hiperinsulinismo endógeno presión de la falla cerebral por la deprivación de glucosa.
Una hipoglucemia se considera severa cuando se re-
• Tumores quiere la participación de terceras personas en su atención.
• Defectos congénitos del metabolismo
NEUROGÉNICOS NEURO-
Tabla 36.1: Causas de hipoglucemia en sujetos no dia-
béticos GLUCOPÉNICOS
® Diaforesis » Irritabilidad
® Temblores » Confusión
La hipoglucemia es un evento frecuente en pacientes • Debilidad - Fatiga » Desorientación
diabéticos y su incidencia aumenta en relación a la intensi- • Palidez » Ataxia
dad de los esfuerzos para mantener la glucemia dentro del • Hambre > Parestesias
rango normal. Los pacientes con diabetes tipo 1 (DMT1) • Ansiedad - » Cefaleas
bajo tratamiento convencional tienen en promedio dos hi- Nerviosismo
poglucemias semanales, frecuencia que se triplica con el • Palpitaciones > Estupor
tratamiento insulínico intensificado, habiéndose descrito • Náuseas » Convulsiones
hasta 10 eventos semanales. La hipoglucemia es menos • Sed > Coma
frecuente en diabéticos tipo 2 (DMT2), aumentando con la • Hipertensión arterial » Muerte
duración de la enfermedad y con el tratamiento. • Dilatación pupilar
Tabla 36. 2: Síntomas de hipoglucemia
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PATOGENIA DE TLA nistra por vía subcutánea o intramuscular y provoca una

HIPOGLUCEMIA EN LA DIABETES elevación de la glucemia importante pero fugaz. En ambos
casos, una vez recuperado el sensorio hay que administrar
El riesgo de hipoglucemia es inherente a cualquier tipo de una colación para prevenir la recaída.
tratamiento antidiabético que tienda a aumentar la insu- Debe plantearse la internación en las siguientes situa-
linemia. Un exceso absoluto o relativo de insulina puede ciones: (1) recuperación incompleta, (b) hipoglucemia con
aparecer ante: (1) errores en el tipo, dosis o momento de coma o convulsiones, (c) cuando no hay ninguna persona
aplicación de la insulina, (2) errores en la posología de los disponible para acompañar al paciente durante las 12 horas
medicamentos secretagogos, (3) errores en el tipo, canti- subsiguientes y (d) cuando la hipoglucemia sea producida
dad u horario de la ingesta de alimentos, (4) errores en la por sulfonilureas.
intensidad o el momento de ejecución de la actividad física
y (5) el deterioro de las funciones hepática y/o renal, con
una menor producción de glucosa y un aumento de la vida C R I S I S H I P E R G L U C É M I C A S
media de la insulina. Pero además, para que se desarrolle EN DIABETES
una hipoglucemia tienen que fracasar los mecanismos de
compensación. Cetoacidosis diabética (CAD) y estado hiperglucémico
Ante una caída de la glucemia los mecanismos de de- hiperosmolar (EHH) son las complicaciones metabólicas
fensa incluyen: la disminución de la secreción de insulina, agudas más serias de la diabetes mellitus, etapasfinalesen
la secreción de glucagón y la activación de la respuesta au- la evolución de la diabetes descompensada.
tonómica. Además, los síntomas inducen a la ingesta (res- El nombre de EHH, propuesto por la American Dia-
puesta conductual). Todos los mecanismos de defensa es- betes Association, tiende a reemplazar las denominaciones
tán alterados en la DMT1 y en la DMT2 de larga duración: de coma diabético hiperosmolar y de estado hiperosmolar
no puede disminuir la actividad de la insulina inyectada; no cetósico. Por una parte, si bien los pacientes presentan
no hay una señal que active la secreción de glucagón en compromiso neurológico, rara vez están en coma y por
ausencia de células p funcionantes y la respuesta autonó- otra, cierto grado de cetosis puede estar presente en el es-
mica suele estar atenuada. Por un mecanismo no del todo tado hiperglucémico hiperosmolar.
conocido, un episodio de hipoglucemia disminuye el nivel Dado que la CAD y el EHH pueden desarrollarse en
de glucemia que se debe alcanzar (aumenta el umbral) para ambos tipos de diabetes (DMT1 o DMT2), comparten el
que en un episodio subsiguiente se dispare la respuesta sustratofisiopatológicoy pueden considerarse puntos ex-
simpática y se genere, entonces, un círculo vicioso que au- tremos dentro del espectro de manifestaciones de un mis-
menta en forma exponencial el riesgo de hipoglucemia se- mo proceso, se los agrupa bajo la denominación de crisis
vera. La ausencia de síntomas neurogénicos, síndrome de hiperglucémicas y serán tratados en conjunto.
hipoglucemia no percibida, anula la respuesta conductual.
El cambio en el umbral de glucemia necesario para que FISIOPATOLOGÍA
se active la contrarregulación y el síndrome de hipogluce-
mia no percibida se han agrupado bajo la denominación de La causa básica en la génesis de una crisis hiperglucémica
falla autonómica asociada a la hipoglucemia. El interés de es la insuficiencia, absoluta o relativa, en la actividad de la
su conocimiento radica en que puede revertir total o par- insulina circulante asociada a un aumento de las hormonas
cialmente tras la evitación de la hipoglucemia durante 2-3 de contrarregulación: glucagón, cortisol, catecolaminas y
semanas. En otras palabras, reduciendo transitoriamente hormona de crecimiento.
las exigencias del objetivo glucémico se disminuye el ries- El déficit de insulina impide el ingreso de glucosa a los
go de hipoglucemias severas a largo plazo. tejidos periféricos (músculo y tejido graso) y la utilización de
glucosa por el hígado. En consecuencia se produce hiperglu-
TRATAMIENTO cemia y además, al estar inhibida la glucólisis hepática, falta
ácido oxalacético para que se inicie el ciclo de Krebs.
Las hipoglucemias leves o moderadas, siempre y cuando El aumento de glucagón estimula la glucogenólisis y la
el individuo esté consciente, se pueden tratar con 20-30 neoglucogénesis, incrementando aún más la glucemia. En
g de hidratos de carbono de absorción rápida por vía oral. realidad, la producción exagerada de glucosa por el hígado
Podrán utilizarse 4-6 tabletas de 5 g de glucosa. En su de- es el principal determinante de la hiperglucemia.
fecto, 30 g de glucosa se administran con un vaso de agua La hiperglucemia condiciona hiperosmolaridad extra-
con 6 cucharaditas de azúcar, 120 mL de jugo de naranja celular e induce diuresis osmótica, resultando en pérdida
ó 150 mL de una gaseosa común. El efecto es rápido pero de agua, sodio, potasio y otros electrolitos. La contracción
transitorio, por lo que hay que agregar una colación que del volumen extracelular promueve un incremento aún
contenga aproximadamente 25 g de glúcidos complejos mayor de la glucemia.
y proteínas (p. ej., dos rebanadas de pan con una feta de En el tejido graso, al faltar insulina aumenta la acti-
queso) para prevenir la recaída. Se prolonga así la absor- vidad de la lipasa hormono sensible. Se liberan entonces
ción de glucosa, se estimula la secreción de glucagón y se ácidos grasos libres (AGL) que son exportados al hígado
ofrecen sustratos para la neoglucogénesis. para su oxidación. El exceso de glucagón facilita la oxida-
Para tratar la hipoglucemia severa con compromiso ción hepática masiva de los AGL, activando el sistema de
del estado de conciencia se dispone de dos recursos: (a) la caraitil-acil-transferasas que los transporta hacia el interior
administración parenteral de glucosa y (b) la inyección de de la mitocondria. Como resultado, se producen grandes
glucagón. Se pueden administrar en principio 25 g de dex- cantidades de cuerpos cetónicos (ácidos |3-hidroxibutírico
trosa endovenosa (EV) en bolo (50 mL de dextrosa al 50%) y acetoacético). Los cuerpos cetónicos se acumulan por-
seguidos por una infusión continua de glucosa, que será que no pueden ingresar al ciclo de Krebs, que se encuentra
suprimida una vez que el paciente recupere la conciencia. comprometido. Los ácidos orgánicos son fuertes responsa-
La dosis de glucagón para un adulto es de 1 mg; se admi- bles de la acidosis.
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Complicaciones agudas de la diabetes / Luis Pablo Cardonnet
No se sabe con certeza por qué no se produce cetoaci- DIAGNÓSTICO

dosis en el EHH. Los pacientes con EHH tienen mayores
niveles de insulina en el sistema porta cuando se los com- Ante un paciente con signos de deshidratación asociados
para con aquellos que padecen CAD. Se ha propuesto que a una glucemia elevada medida en sangre capilar, con o
dicha actividad insulínica residual pudiera ser suficiente sin cetonemia o cetonuria, debe sospecharse fuertemente
para inhibir la lipólisis y la cetogénesis pero no para con- el diagnóstico de crisis diabética hiperglucémica. Si el pa-
trarrestar la acción de las hormonas de contrarregulación ciente se sabe diabético, estos datos son suficientes para
sobre la producción hepática de glucosa. La hiperosmola- iniciar el tratamiento mientras se completa la evaluación
ridad per se también inhibe la lipólisis limitando la ceto- diagnóstica. Cabe recordar que uno de cada cinco pacien-
génesis. De tal forma, ante un déficit absoluto de insulina tes que se presenten con CAD o EHH no tendrá diagnós-
se desencadenaría una CAD, mientras que el predominio tico previo de diabetes, siendo el episodio agudo la forma
de las hormonas de contrarregulación en una situación de de debut.
insuficiencia insulínica relativa promovería un EHH. Se La evaluación inicial debe incluir hemograma con fór-
explica así el hecho de que aparezca cetoacidosis en un mula, glucemia sérica, ionograma sérico con determina-
paciente con DMT2, cuando una situación de estrés es lo ción de cloremia (para permitir el cálculo del anión gap),
bastante importante como para producir insuficiencia pro- uremia y creatininemia, cetonemia, estado ácido base, oxi-
funda en la actividad insulínica. metría en sangre arterial y examen completo de orina.
Puede haber leucocitosis simplemente provocada por la
CAUSAS DESENCADENANTES CAD. pero un recuento de glóbulos blancos > 20 000/ mm3
es sugestivo de infección. Deben obtenerse una radiografía
Las causas desencadenantes más frecuentes continúan de tórax, muestras para cultivo de sangre y orina y realizar
siendo la infección y los errores u omisiones en la adminis- un examen exhaustivo en búsqueda del factor desencade-
tración de insulina. Otras causas que se deben considerar nante, incluyendo la inspección de los pies. Adicionalmente,
incluyen enfermedades vasculares, infarto de miocardio, debe obtenerse un ECG e investigar el uso de medicamentos
fármacos, uso de drogas ilícitas, embarazo, pancreatitis y y, si el paciente se conociera diabético, indagar acerca de
enfermedades tiroideas de reciente comienzo. En alrede- errores o transgresiones al tratamiento. En niños y adoles-
dor del 10% de los casos no se descubre la causa que pre- centes la omisión en la administración de insulina es la cau-
cipitó la descompensación. (Tabla 36.3) sa más común de descompensación. En un adolescente con
CAD y sano por lo demás, podría obviarse la obtención de
MANIFESTACIONES CLÍNICAS muestras para cultivo.
La determinación de hemoglobina glicosilada (HbAk)
Es típico que los pacientes con CAD o EHH presenten po- no es estrictamente necesaria, pero ilustra acerca del diag-
liuria, polidipsia y signos de deshidratación. Los síntomas nóstico y del estado previo del paciente.
de diabetes descompensada pueden haber estado presentes Con frecuencia se encuentra hiperamilasemia en la
durante días o semanas, empeorando con el transcurrir del CAD; suele ser de origen extraprancreático y no siempre
tiempo. En general el comienzo es más abrupto y la evolu- implica la ocurrencia de una pancreatitis. La lipasa sérica
ción más corta en los casos de CAD. Polidipsia y sed pue- suele estar normal.
den faltar en los pacientes mayores que desarrollan EHH. Los perfiles de laboratorio típicos de la CAD y del
La poliuria es reemplazada por oligoanuria cuando la des- EHH son diferentes. (Tabla 36.4) Clásicamente, el diag-
hidratación provoca colapso circulatorio. Los pacientes nóstico de CAD se realiza con una glucemia > 250 mg/mL,
con CAD suelen presentar dolor abdominal, náuseas, vó- un pH arterial < 7.30, un bicarbonato sérico < 15 mEq/L y
mitos, aliento cetónico y respiración de Kussmaul. El nivel niveles variables de cetonemia y/o cetonuria.
de conciencia varía desde totalmente alerta hasta el coma, No todos los pacientes con cetoacidosis tienen CAD.
siendo este último más frecuente en el EHH. En ocasiones Se deben diferenciar la cetosis por ayuno y la cetoacido-
se presentan signos de déficit neurológico focal o convul- sis alcohólica. Ambas se distinguen por los antecedentes
siones. Puede haberfiebreo hipotermia. La temperatura no y porque cursan con hiperglucemia moderada (en gene-
es un marcador certero ni de la existencia ni de la ausencia ral < 250 mg/dL). La acidosis es por lo común profunda
de infección. en la cetocidosis alcohólica, pero el bicarbonato suele
ser > 18 mEq/L en la cetosis por ayuno. En ocasiones se
• Infección han descrito casos de cetoacidosis grave asociada a la
• Omisiones u errores en el tratamiento deprivación crónica de hidratos de carbono en la dieta.
• Infarto de miocardio Deben también considerarse en el diagnóstico diferen-
• Accidente vascular cerebral cial otras causas de acidosis con anión gap elevado tales
• Pancreatitis como acidosis láctica, intoxicación por salicilatos, meta-
• Disfunción tiroidea nol u otros alcoholes e insuficiencia renal crónica. Cierto
• Embarazo grado de cetoacidosis puede estar presente en el EHH. El
• Medicamentos: estado de conciencia se relaciona con la osmolalidad efec-
Glucocortidoides tiva del líquido extracelular. La profundidad de la acidosis
Tiazidas podría tener un papel en la pérdida de conciencia de niños
Simpaticomiméticos con CAD. Vale la pena recordar que, como la urea difunde
Antipsicóticos atípicos libremente a través de las membranas y no tiene acción
Fenitoína osmótica, su concentración no se considera en el cálculo
Bloqueantes de los canales de calcio de la osmolalidad efectiva. Si un paciente se encuentra en
Propranolol coma y la osmolalidad efectiva es menor a 320 mOsm/kg,
es mandatorio buscar otra causa que justifique la pérdida
Tabla 36.3: Causas desencadenantes de CAD Y EHH de conciencia.
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CAD EHH
Glucemia (mg/dL) > 250 > 600
pH arterial < 7.30 > 7.30
Bicarbonato sérico (mEq/L) <15 >15
Cetonemia Positiva Insignificante
Cetonuria Positiva Insignificante
Osmolalidad sérica (mOsm/kg)1 ' Variable > 320
Anión gap (mEq/L)2 >12 <12
Osmolalidad sérica efectiva = 2 [Na* (mEq/L)] + [glucosa (mg/dL)]/18
2
Anión gap = [Na+ - (Cl~+ HC03~)]
Tabla 36.4: Perfiles de Laboratorio típicos de la CAD y el EHH
Controlar el laboratorio con frecuencia. Luego de la resolución de la crisis iniciar el

tratamiento con insulina SC. Mantener la infusión de insulina EV por una o dos
horas después de la primera dosis SC. Investigar las causas desencadenantes.
Figura 36.5: Tratamiento de CAD y EHH
TRATAMIENTO cada caso. La colocación de accesos venosos centrales

se reserva para los pacientes que requieran un aporte de
Los pilares del tratamiento son la reposición de líquidos, la líquidos cauteloso en función de sus comorbilidades (in-
administración de insulina y la corrección de los disturbios suficiencia cardíaca o renal). Los pacientes con náuseas,
electrolíticos (Figura 36.1), en un escenario que facilite el vómitos o depresión del nivel de conciencia suelen reque-
monitoreo y el control estricto del paciente. Se recomienda rir una sonda nasogástrica. No es recomendable colocar
llevar un registro de las variables demostrativas de la evo- una sonda vesical en forma rutinaria, aunque puede ser
lución y del tratamiento indicado en una planilla ad hoc. necesaria si el paciente está en coma. Se debe valorar la
Hay que buscar y tratar las causas desencadenan- indicación de tratamiento profiláctico antitrombótico con
tes e instrumentar las medidas de soporte apropiadas a heparina.
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Reposición de líquidos contracción del espacio intracelular, la acidosis, y el déficit

El déficit en el agua corporal total es de aproximadamente de insulina, que modifica la actividad de los trasportadores
100 mL/kg (7 litros) en la CAD y de 100-200 mL/kg (10 de membrana y favorece la hidrólisis proteica, estimulan el
litros) en el EHH. desplazamiento de potasio desde el interior hacia el exte-
Los objetivos de la rehidratación inicial son reponer la rior de la célula. Se produce entonces la pérdida masiva de
volemia y restaurar el gasto cardíaco, reducir la glucemia y potasio por el riñon a consecuencia de la diuresis osmótica
la osmolalidad por dilución y, en consecuencia, disminuir y la aciduria (cetonuria). El déficit de potasio puede alcan-
los niveles de cortisol y glucagón. zar a 500-700 mM.
En ausencia de insuficiencia cardíaca, se recomienda A pesar de la merma en el potasio corporal, la mayor
iniciar el tratamiento infundiendo solución de CINa 0,9% a parte de los casos se presenta con hiperkalemia. Con el
razón de un litro por hora (15-20 mL/kg/h) hasta normali- tratamiento, a medida que el potasio reingrese en el com-
zar la presión arterial y recuperar la diuresis. Suelen reque- partimiento intracelular, se pondrá en evidencia el déficit
rirse 1 500 a 2 000 mL en un adulto promedio para alcanzar existente. Hay que efectuar un seguimiento estricto del
estos propósitos. Posteriormente, el volumen y la compo- potasio sérico, en principio con determinaciones cada dos
sición de los líquidos a administrar dependen del estado de horas, a fin de disminuir la incidencia de arritmias cardía-
hidratación, de la diuresis y de los niveles de electrolitos cas y disfunción muscular.
séricos. En general, se continúa administrando solución de Si la kalemia inicial fuera >5,5 mEq/L conviene diferir
CINa 0,9% a razón de 4-8 mL/kg/h (250-500 mL/h) has- la administración de C1K hasta que se alcance dicho nivel.
ta que la glucemia disminuya a < 250 mg/dL, aunque se La kalemia normal o baja implican un déficit de potasio
ha sugerido utilizar solución hipotónica (CINa 0,45%) en muy severo que requiere una reposición vigorosa. Con un
esta fase del tratamiento. Cuando la glucemia desciende valor de kalemia normal y en pacientes con diuresis con-
al nivel predicho, se cambia la infusión por dextrosa 5 ó servada, se administrarán 20 a 30 mEq de potasio por hora,
10% con el agregado de CINa (30-60 mEq/L) dependiendo agregando C1K en las soluciones de hidratación parenteral.
de la determinación de la natremia. El déficit estimado en Cuando la kalemia inicial es baja (< 3,3 mEq/L) hay que
el agua corporal total debe reponerse en un lapso de 24 administrar una infusión de C1K a un ritmo de 30-40 mEq/
a 48 hs. Los pacientes que padecen insuficiencia cardíaca hora, suspendiendo la indicación de insulina hasta que se
o renal requieren una resucitación inicial extremadamente resuelva la hipokalemia.
cuidadosa, con monitoreo clínico y bioquímico frecuente,
a fin de evitar la sobrecarga iatrogénica de fluidos. Bicarbonato
El tratamiento con bicarbonato para elevar el pH es objeto
Insulina de controversia. En general, no se indica a pacientes con
El tratamiento de elección para la CAD moderada o severa y el CAD porque, como ya se mencionara, la administración de
EHH es la infusión EV continua de insulina humana corriente insulina inhibe la lipólisis y la cetogénesis y promueve el
o regular. Se pueden utilizar también análogos de la insulina de metabolismo de los cuerpos cetónicos con la subsiguiente
acción ultrarápidapor vía subcutánea (SC) administrados en regeneración de bicarbonato. Además, el tratamiento con
forma horaria, con resultados equivalentes. En casos de CAD bicarbonato aumenta el riesgo de hipokalemia, está aso-
leve no complicada (C03H" entre 12 y 18 mEq/L) puede rea- ciado al desarrollo de acidosis paradojal del líquido cefa-
lizarse el tratamiento con insulina corriente subcutánea (SC). lorraquídeo y es un factor de riesgo independiente para el
En ausencia de hipokalemia, la administración de in- desarrollo de edema cerebral en niños.
sulina se inicia con una infusión de 10 U por hora (aproxi- No se han demostrado efectos, ni deletéreos ni bene-
madamente 1,4 U/kg/hora). No es necesario administrar un ficiosos, sobre la morbilidad o la mortalidad de pacientes
bolo inicial como dosis de carga cuando se inicia con la con CAD cuando el pH es > 7. Sin embargo, ningún estu-
dosis apropiada. Hay que obtener una muestra de sangre dio evaluó el efecto del bicarbonato en pacientes con pH
cada 2 a 4 horas y medir glucemia, electrolitos, uremia y inferiores a ese nivel. En ausencia de dichos estudios, la
calcular la osmolalidad para regular la administración de indicación de bicarbonato parece prudente cuando el pH
fluidos y dosificar la insulina. Si no se produce un decre- < 7 a fin de prevenir el posible impacto de la acidemia
mento de la glucemia de por lo menos un 10% en las pri- profunda sobre el aparato cardiovascular.
meras dos horas (50-70 mg/hora), hay que duplicar la dosis Se recomienda una dosis de 50 mEq infiindida en una
de insulina. Cuando la glucemia desciende a 250 mg/dL, hora cuando el pH está entre 6,9-7; cuando el pH es < 6,9,
comienza la administración de glucosa y la dosis de insu- se administran 100 mEq en el lapso de dos horas y pue-
lina debe reducirse a la mitad, ajustándose a continuación den repetirse si persiste acidemia profunda. El bicarbonato
para mantener la glucemia cercana a 200 mg/dL. Usual- debe administrarse en solución isotónica, que se prepara
mente se requieren 0,05-0,1 U/kg/hora. agregando 50 mL de bicarbonato molar a 250 mL de agua
Cuando se utilizan análogos de acción ultra rápida por destilada estéril. Si la kalemia es < 5,5 mEq/L deben agre-
la vía SC, la dosis inicial debe ser de 0,2-0,3 U/kg siguien- garse 15 mEq de C1K suplementarios por cada 300 mL de
do con 0,1-0,2 U/kg en forma horaria mientras la glucemia dicha solución.
persista > 250 mg/dL, reduciendo luego la dosis a la mitad.
Es mandatorio aportar hidratos de carbono (200-300 Fosfato
g/día) para evitar la hipoglucemia mientras se administran Los pacientes con CAD con frecuencia tienen hipofosfate-
cantidades suficientes de insulina como para bloquear la mia, que puede empeorar durante el tratamiento porque el
lipólisis, inducir la restauración del ciclo de Krebs y esti- fosfato se desplaza hacia el espacio intracelular. Sin embar-
mular el metabolismo de los cuerpos cetónicos. go, las complicaciones de la hipofosfatemia son raras y pue-
den ocurrir sólo cuando ésta es muy severa (<1.0 mg/dL).
Potasio Los ensayos prospectivos no han mostrado que la ad-
El potasio corporal total está siempre disminuido, indepen- ministración de fosfato tenga efectos clínicos beneficiosos
dientemente de cuál sea el valor hallado de kalemia. La sino que, por el contrario, puede inducir hipocalcemia.
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La reposición de fosfato no se indica de rutina, pero y menor aún en adultos con CAD o EHH. Sin embargo,
si la fosfatemia es <1.0 mg/dL pueden agregarse 20 - 30 estudios con tomografía computarizada han mostrado que
mM de fosfato a las soluciones de hidratación mientras se el edema subclínico es relativamente común y que pue-
vigila la calcemia. de estar presente aún antes de iniciar el tratamiento. Los
síntomas comienzan dentro de las primeras 24 horas de
SEGUIMIENTO tratamiento e incluyen cefaleas, alteraciones del compor-
tamiento y rápido compromiso de la conciencia con signos
La crisis hiperglucémica se considerará resuelta cuando de herniación transtentorial. La etiología no se conoce con
la glucemia sea < 200 mg/dL, el bicarbonato sérico > 18 certeza, aunque se ha propuesto que la acumulación de
mEq/L y el pH venoso > 7,3. En estas condiciones, los moléculas osmóticamente activas en el SNC (incluyendo
pacientes deben pasar a un plan de tratamiento con insulina los llamados osmoles idiogénicos), la acidosis intracelular,
de acción intermedia o prolongada y suplementos prepran- la actividad de la insulina y la reposición rápida del déficit
diales de insulina de acción rápida tan pronto como puedan de sodio tienen un papel en la patogenia. El tratamiento
comer. Debe continuarse con la infusión de insulina EV incluye el reconocimiento precoz y la administración de
por un par de horas después de la primera dosis de insulina manitol y asistencia respiratoria mecánica. La respuesta es
SC, superponiendo ambos tratamientos, afinde evitar una pobre siendo la mortalidad superior al 90%. Para reducir el
recaída. riesgo de edema cerebral se recomienda que la corrección
del déficit de sodio y agua sea gradual y que se evite la
COMPLICACIONES caída brusca de la glucemia.
La incidencia de síndrome de dificultad respiratoria
aguda (SDRA) o edema de pulmón no cardiogénico es
© Hipoglucemia baja y muy rara vez ocurre en ausencia de infección. Se lo
© Hipokalemia ha atribuido a la reducción de la presión coloideosmótica
© Recaída del plasma en el curso del tratamiento, con el consiguiente
o Acidosis hiperclorémica aumento del agua pulmonar extravascular, y a microangio-
o Edema cerebral patía diabética de los capilares pulmonares. Tienen mayor
o Síndrome de dificultad respiratoria aguda riesgo de desarrollar SDRA los pacientes que presentan
© Trombosis intravascular hipoxemia en la admisión. Puede ocurrir también, edema
Tabla 36.5: Complicaciones en el tratamiento de CAD por sobrecarga de fluidos cuando coexiste insuficiencia
y EHH cardíaca o renal.
Múltiples factores predisponen a la trombosis intra-
vascular en el curso de la CAD y el EHH: deshidratación,
Las complicaciones más frecuentes durante el trata- bajo gasto cardíaco, aumento de la viscosidad sanguínea,
miento son hipoglucemia e hipokalemia. (Tabla 36.5) La deterioro de la conciencia y alta prevalencia de ateroes-
oportuna incorporación de dextrosa a las soluciones de hi- clerosis. El tratamiento profiláctico con heparina debe ser
dratación y la concomitante reducción en la dosis de insuli- considerado, aunque su eficacia en esta población no esté
na cuando la glicemia sea de ~ 250 mg/dL pueden prevenir claramente demostrada.
la hipoglucemia. Los suplementos de potasio deben incor- La tasa de mortalidad en los pacientes con CAD es
porarse precozmente ya que, como fuera mencionado, la < 5%, mientras que entre los pacientes con EHH es cer-
kalemia disminuirá con rapidez con el aporte de insulina cana al 15%. La muerte se produce en pocas oportunida-
y la resolución de la acidosis. El riesgo de hipoglicemia des por complicaciones metabólicas sino que suele estar
e hipokalemia señala la obligación de hacer controles fre- relacionada con las enfermedades subyacentes. El pro-
cuentes en el curso del tratamiento. nóstico es peor en los grupos etáreos extremos y cuando
Puede aparecer una recaída por persistencia de la cau- hay coma y/o hipotensión.
sa desencadenante, pero es más frecuente que esta se pro-
duzca por un incorrecto manejo en la transición desde la PREVENCIÓN
insulinoterapia EV al tratamiento SC.
Los pacientes que se recuperan de una CAD usualmen- Disminuir la frecuencia de crisis hiperglucémicas es un
te desarrollan cierto grado de acidosis hiperclorémica con objetivo que sólo se podrá alcanzar mejorando el acceso
anión gap normal. Se produce cuando la regeneración de de la población a los recursos de salud y profundizando la
bicarbonato a partir de los cuerpos cetónicos resulta insufi- educación diabetológica.
ciente al haberse perdido gran cantidad de sustratos (cetoá- Una proporción significativa de las descompensacio-
cidos) por orina durante la fase de poliuria. Otros factores nes se origina en el abandono del tratamiento por cuestio-
determinantes son la administración de grandes cantidades nes económico-sociales. Los pacientes deben saber cuándo
de cloruros con las soluciones de hidratación y el ingreso comunicarse con su médico y poder hacerlo, disponer de
de C03HNa al compartimiento intracelular durante la co- los medios para realizar el autocontrol de la glucemia y
rrección de la CAD. Esta acidosis no suele constituir un tener un plan terapéutico que contemple la dosificación de
problema y se corrige rápida y espontáneamente si la fun- insulina de acción rápida suplementaria en función de los
ción renal es normal. resultados. Debemos difundir que los requerimientos de
El edema cerebral sintomático es una complicación insulina aumentan en el curso de una enfermedad inter-
poco frecuente pero de muy mal pronóstico. La inciden- currente y que no hay que interrumpir el tratamiento aún
cia es de menos de 1% en niños y adolescentes con CAD cuando la ingesta no sea normal.
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37. ENFERMEDADES DE LA
GLÁNDULA TIROIDES
FABIÁN PíTOIA
H U G O NIEPOMNISZCZE
HLPOTIROIDISMO reemplazo promedio varían entre 1,6 a 1,8 ¡ig/kg/día. En

pacientes sin problemas cardiovasculares se puede iniciar
El hipotiroidismo primario se define tradicionalmente directamente la dosis calculada según el peso (70 kg/100
como la disminución de la secreción de hormonas tiroi- mcg/día). Los controles clínicos y bioquímicos deberían
deas determinada por factores que afectan directamente efectuarse cada 6-8 semanas hasta normalizar los niveles
a la glándula tiroides. La caída progresiva en los niveles de TSH. Debido a que la terapia con L T4 presenta un es-
de hormonas tiroideas circulantes genera un incremento trecho margen de dosificación, sería conveniente mantener
en la secreción de la hormona TSH hipofisaria. El hipo- al paciente con la misma marca comercial de L T4 durante
tiroidismo puede ocurrir en menos del 1% de los casos, el tratamiento.
secundario a una alteración hipotálamo-hipofisaria que En la mayoría de las mujeres la dosis de reemplazo de
determine una disminución de la producción de TRH (hi- la función completa oscilará entre 100 y 150 mcg/día. En
potiroidismo terciario) o TSH (hipotiroidismo secunda- la mayoría de los hombres entre 125 y 200 mcg/día. Los
rio), que son difíciles de diferenciar. Es por eso que con niveles de TSH pre tratamiento, en muchos casos, predicen
frecuencia se denomina a esta situación hipotiroidismo la dosis necesaria de L T4.
central. Los requerimientos de L T4 son dependientes de la
El hipotiroidismo suele ser un fenómeno gradual que masa magra del individuo. En pacientes con enfermedad
varía desde casos subclínicos, en los cuales solo puede cardiovascular isquémica, el inicio debe ser gradual ya que
evidenciarse la alteración bioquímica, a casos muy seve- la L T4 aumenta el consumo de 0 2 por el miocardio, enton-
ros en los que la ausencia de diagnóstico y tratamiento ces los incrementos deben realizarse cada 4-5 días, de a 25
conlleva la posibilidad de desarrollar un coma mixede- jig por vez.
matoso. Los primeros síntomas que responden son la astenia y
El hipotiroidismo se trata en la mayoría de los casos el cambio en el peso, mientras que las anormalidades en la
solo con levotiroxina (L-T4) sódica. La adición de sodio a piel y en el cabello pueden tardar más tiempo. El descenso
la molécula se realiza para incrementar la absorción intes- de peso se debe a la degradación del glicosaminoglicanos
tinal que habitualmente alcanza el 80% de la dosis admi- y movilización de fluidos, y no debe esperarse un descenso
nistrada. Los niveles en sangre se elevan entre 3 a 4 horas mayor a los 4 ó 5 kg.
de ingerida la L-T4 Las dosis recomendadas en niños y adolescentes pue-
Se administra en una sola toma diaria (debido a su vida den apreciarse en la Tabla 37.1.
media de 7 días) y en ayunas (30 minutos antes del desa- Existen factores que pueden determinar un incremento
yuno) para optimizar su absorción. El objetivo es mantener o una disminución en los requerimientos de L T4. Estos
un nivel sérico de TSH entre 0,5 a 2,5 mUI/L. Las dosis de pueden apreciarse en la Tabla 37.2.
EDAD DOSIS DIARIA (jiG/DÍA) DOSIS PONDERAL (^G/DÍA)

0-6 meses 25-50 10-15
6-12 meses 50-75 6-8
1-5 años 75-100 5-6
6-12 años 100-150 4-5
> 1 2 años Se emplean los criterios que para adultos
Tabla 37.1: Dosis recomendadas en hipotiroidismo congénito e infantojuvenil
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subclínico debe ser considerada individualmente en cada

1) Aumento del requerimiento paciente.
• Fisiológico Entonces, el hipotiroidismo subclínico es una entidad
- Embarazo patológica muy prevalente que afecta entre el 10 al 20% de
- Aumento de peso (masa magra) las mujeres mayores de 60 años. Su pesquisa requiere de
• Síndrome de malabsorción intestinal confirmación bioquímica para evitar errores diagnósticos.
• Síndrome nefrótico En muchos pacientes, la terapia de reemplazo con L T4
2) Medicaciones y factores dietarios provee beneficios sistémicos y tal vez disminuya factores
• Disminuyen la absorción de riesgo de enfermedad cardiovascular y la decisión tera-
- Sulfato ferroso péutica deberá establecerse de acuerdo con cada situación
- Gluconato ferroso en particular. Es posible que la decisión de tratar a un pa-
- Colestiramina ciente con hipotiroidismo subclínico dependa más del arte
- Colestipol de la medicina que de las evidencias científicas, aunque el
- Sucralfato sentido común nos dice que si el paciente está hipotiroi-
- Hidróxido de aluminio deo, la lógica sería tratar este estado.
- Carbonato de calcio
- Soja
- Fibras administradas en el desayuno HIPERTIROIDISMO
• Aumentan el catabolismo El hipertiroidismo resulta de la exposición exagerada de

- Difenilhidantoina hormonas tiroideas. Las causas patológicas principales de
- Sertralina hipertiroidismo son la enfermedad de Graves y la enfer-
- Carbamazepina medad de Plummer, las causas menos frecuentes pueden
- Rifampicina observarse en la Tabla 37.3.
- Fenobarbital
• Hipersecreción de TSH
• Bloquean la conversión de T4 a T3 • Tumor trofoblástico
- Amiodarona • Hiperemesis gravídica
• Carcinoma tiroideo
• Aumentan la unión a proteínas transportadoras • Estruma ovárico
- Estrógenos • Tiroiditis actínica
• Infarto de adenoma tóxico
• Disminuyen la unión a proteínas transportadoras • Tirotoxicosis facticia
- Andrógenos
- Difenilhidantoina Tabla 37.3: Causas de hipertiroidismo menos frecuente
Tabla 37.2: Situaciones y medicaciones que interfieren

con la absorción o el metabolismo de la levotiroxina IATROGENIA
La sobredosis de L T4 resulta generalmente en un hiperti-

Habitualmente recomendamos esperar cerca de 3 a 4 horas roidismo subclínico. Rara vez genera los clásicos signos y
para que el paciente ingiera cualquiera de las medicaciones síntomas de hipertiroidismo, aunque estos pueden ser mu-
listadas con anterioridad, ofibraluego del desayuno. cho más evidentes en los pacientes ancianos que reciben
una sobredosificación de hormonas tiroideas. Los efectos
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO adversos más comunes pueden ser: aumento de la fre-
cuencia cardiaca y de la contractilidad miocárdica (mayor
Esta es una entidad cada vez más frecuente. Como men- incidencia de fibrilación auricular en sujetos mayores de
cionamos, se caracteriza por la presencia de niveles de 60 años). En cardiópatas, mayor riesgo de angina e infarto
hormonas periféricas dentro de los rangos normales acom- de miocardio, disminución de la masa ósea/osteoporosis
pañadas de la elevación leve o moderada de los niveles de en mujeres posmenopáusicas, síntomas psiquiátricos tales
TSH séricos. como ansiedad, trastornos del sueño, irritabilidad y fatiga.
Los signos y síntomas de hipotiroidismo suelen pasar
inadvertidos a menudo y en ocasiones suelen estar ausen- ENFERMEDAD DE GRAVES
tes. También existen controversias acerca del tratamiento
en aquellos pacientes con TSH entre 5 y 10 mUI/ml. Más La enfermedad de Graves se caracteriza por la presencia
aún, si los valores de TSH están comprendidos entre 2,5 y de una tríada clásica que no siempre puede ser apreciable,
5 mUI/ml. y que incluye la presencia de un síndrome hipertiroideo
Quienes son contrarios al tratamiento (muy sujetos a clínico, bocio y oftalmopatía. (Figura 37.1)
la medicina basada en la evidencia) cuestionan incluso su Desde el punto de vistafisiopatológicola enfermedad
pesquisa de rutina y argumentan dudas sobre los beneficios de Graves está determinada por la reacción cruzada de
que otorgarían el tratamiento, los costos correspondientes autoanticuerpos con afinidad por el receptor de TSH, de-
y los riesgos potenciales. Por el contrario, quienes están a nominados TRAb, por sus siglas en inglés (TSH Receptor
favor del tratamiento, sostienen que la relación riesgo/be- antibodies).
neficio es la misma que en sujetos con valores de TSH más Por otro lado la enfermedad de Plummer, es decir, la
elevados. Proponen entonces que hasta que se demuestre presencia de un nodulo autónomo que produce cantidades
lo contrario, la decisión terapéutica en el hipotiroidismo suprafisiológicas de hormonas tiroideas y se manifiesta en
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Enfermedades de la glándula tiroides / Fabián Pitoia, Hugo Niepomniszcze
comienza en forma progresiva el descenso del MMI hasta

llegar a una dosis de mantenimiento que oscila entre 5 y
10 mg por día. Esta dosis de mantenimiento suele mante-
nerse durante aproximadamente 12 a 18 meses, tras lo cual
se suspende de forma abrupta el tratamiento. Aquí pueden
ocurrir dos situaciones: que el paciente quede eutiroideo o
que vuelva a recidivar su hipertiroidismo. La probabilidad
de una u otra condición es variable, pero la recidiva está
muy relacionada con el tamaño del bocio, la presencia de
elevados anticuerpos TRAb que no disminuyen con el tra-
tamiento con MMI y la presencia de oftalmopatía severa,
según algunos autores.
Figura 37.1: Paciente con la clásica oftalmopatía < Si ocurre una recidiva del hipertiroidismo por enfer-
Graves medad de Graves, situación que puede presentarse inme-
diatamente después de la suspensión del MMI o luego de
meses o años inclusive, debemos decidir un tratamiento
definitivo.
Dentro de las 2 opciones disponibles, contamos con
la cirugía o la administración de radioyodo. La cirugía
suele indicarse cuando se trata de un bocio muy grande
(mayor a 80 ó 90 gramos), cuando es una decisión del
paciente, o bien, cuando el paciente presenta un nodulo
cuya punción es sospechosa o indicativa de cáncer de
tiroides. Se recomienda la tiroidectomía total en todos
los pacientes con enfermedad de Graves que presentan
esta indicación. Recordemos cuál es la fisiopatología y
ahí tendremos la respuesta del porqué de esta indicación,
fundamentalmente porque los TRAb pueden estimular
cualquier remanente tiroideo generando proliferación
celular y, con el tiempo, esto puede volver a llevar al
paciente al hipertiroidismo.
Con respecto a las dosis de radioyodo, en el Hospital de
Clínicas, hace más de 5 años que venimos usando las que
hemos denominado dosis ablativos, es decir, dosis elevadas
Figura 37.2: Nodulo centellográficamente caliente de radioyodo para generar la destrucción de la mayor parte
del tejido tiroideo, para llevar al paciente al estado hipoti-
roideo con rapidez y así evitar que una dosis insuficiente
el centellograma como un típico nodulo caliente (Figura termine en un nuevo estado hipertiroideo que haga necesa-
37.2), etiopatogénicamente está generado en la mayoría de ria la administración de otra nueva dosis de 13'I. Estas dosis
los casos por mutaciones activantes del receptor de TSH. ablativas se calculan teniendo en cuenta la captación de la ti-
Desde el punto de vista diagnóstico, la determinación roides, y lo que buscamos es que en la glándula queden rete-
de las hormonas tiroideas, asociadas con la medición de nidos, a las 24 horas, alrededor de 200 a 300 JJ.CÍ por gramo
anticuerpos antirreceptor de TSH (TRAb), determinarán el de peso glandular, en general las dosis que administramos
diagnóstico del cuadro etiológico. La curva de captación y oscilan entre 20 y 30 mCi, cuando las dosis convencionales
el centellograma tiroideo son imprescindibles para hacer no suelen superar los 10 mCi de 13'I. Con estas dosis calcula-
el diagnóstico de la enfermedad de Plummer y antes de la das, los resultados suelen ser muy satisfactorios, evitando la
administración de una dosis de radioyodo. recidiva en la totalidad de nuestros pacientes, y asegurándo-
nos que los llevamos hacia el estado hipotiroideo de manera
TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO rápida, situación que resulta más fácil para manejar.
En el tratamiento de la enfermedad de Plummer exis-
El tratamiento de la enfermedad de Graves suele ser, como ten dos opciones principales, la cirugía (en general se indi-
decimos habitualmente, artesanal y es necesario conocer ca hemitiroidectomía, aunque nosotros siempre preferimos
muy bien lafisiologíatiroidea antes de administrar un fár- la tiroidectomía total), y la administración de dosisfijasde
maco antitiroideo. En nuestro país tenemos acceso al meti- radioyodo. La primera opción se deja para los pacientes
mazol (metil-mercapto-imidazol, MMI) que se administra con nodulos mayores de 3 cm de diámetro, en pacientes
por vía oral, en dosis iniciales variables, que oscilan entre jóvenes.
30 y 60 mg/día. Al inicio del tratamiento también podemos
asociar fármacos que ayuden a mejorar la sintomatología
del paciente como propranolol (dosis entre 80 y 240 mg/
día), y ansiolíticos, de acuerdo al caso. Hay que tener en
cuenta que el MMI puede provocar de manera muy infre-
cuente pero posible, la aparición de agranulocitosis (me-
nos del 0,1%) por lo que debe advertirse al paciente de Figura 37.3: A) Nodulo autónomo tiroideo; B) área
esta situación. hipocaptante meses después del tratamiento con ra-
Habitualmente, este tratamiento se mantiene durante dioyodo del mismo nodulo autónomo; se observa la
el primer mes, suspendemos el beta bloqueante, y luego captación normal en el resto de la glándula tiroides.
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Las dosis habituales de radioyodo son de 25 a 30 mCi N O D U L O DE T I R O I D E S

de 131II. En general, es raro que estos pacientes queden con
hipotiroidismo secuelar, porque el radioyodo es captado Los nodulos tiroideos son agrandamientos localizados de
solo por el nodulo caliente. (Figura 37.3) la glándula tiroides clínicamente reconocibles, caracteri-
zados por un crecimiento excesivo y una transformación
funcional y/o estructural de una o más áreas dentro de un
T L R O I D I T I S SUBAGUDA tejido tiroideo normal.
Los nodulos tiroideos son detectados comúnmente en
Como otra causa poco frecuente de hipertiroidismo, de- la práctica clínica (palpación tiroidea) en un porcentaje
bemos mencionar a la tiroiditis subaguda; en esta entidad cercano al 4-7% de la población. Más aún, la frecuencia
se produce una destrucción de la glándula tiroides por el de detección de nodulos subclínicos por ecografía puede
denominado proceso de mímica biológica. Es frecuente superar el 50% de los casos en las mujeres mayores de 60
que estos pacientes presenten una infección viral de las años. En las series en las que se analizaron las autopsias,
vías aéreas superiores, y que alrededor de 15 días después se encontraron nodulos en cerca del 50% de las glándulas
desarrollen el cuadro característico, que consiste en sinto- en apariencia normales.
matología de hipertiroidismo generado por destrucción de La mayoría de los nodulos tiroideos son lesiones benig-
la glándula, esto se acompaña a menudo de dolor cervical nas. Sin embargo, se ha observado una gran variación entre
bajo, exquisito, y síntomas generales como fiebre. En el las series clínicas y quirúrgicas: alrededor del 5% de todos
laboratorio es característico observar una eritrosedimenta- los nodulos tiroideos terminarán siendo un cáncer, pero en las
ción muy acelerada. series quirúrgicas, sin análisis citológico previo, la incidencia
El tratamiento suele hacerse con AINEs, aunque en ca- osciló entre un 8 y 20%. El nodulo de tiroides puede ser una
sos de dolor muy severo se indican glucocorticoides a do- entidad aislada o puede estar asociado a otras enfermedades
sis elevadas 20 a 40 mg de prednisona/día durante aproxi- tiroideas, como la tiroiditis de Hashimoto o la enfermedad de
madamente 20 días. Se suele asociar propranolol durante Graves. El denominado bocio multinodular o enfermedad de
la fase hipertiroidea, luego de la cual sigue habitualmente Marine constituye una entidad aparte.
una fase hipotiroidea (tratamiento con levotiroxina) para El nodulo tiroideo puede ser diagnosticado directamente
terminar con frecuencia luego de la restitución glandular por el paciente, por un examen clínico o de manera inciden-
en un eutiroidismo. Alrededor de un 10-20% de los pa- tal, realizando otro estudio en el cuello (un ejemplo típico es
cientes pueden quedar con un estado hipotiroideo defini- la realización de una ecografía Doppler de vasos de cuello).
tivo, esto está sobre todo relacionado con la presencia de En este caso hablamos de un incidentaloma tiroideo.
anticuerpos antitiroideos positivos que pueden aparecer Con respecto a las evaluaciones que deben seguirse
luego del proceso tiroidítico o haber estado previo a su luego del diagnóstico de un nodulo tiroideo, podemos re-
desarrollo. sumirlas en la Figura 37.4.
Nodulo tiroideo (palpable o descubierto

incidentalmente
Figura 37.4: Algoritmo frente al diagnóstico de un nodulo de tiroides
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La mayoría de los nodulos tiroideos mayores de 1 cm base de la historia clínica y del examen físico, aun con la
de diámetro debe ser evaluada con una punción aspirativa ayuda de análisis de laboratorio e imágenes de la glándula
con agujafina(PAAF). En los casos de nodulos entre 0,5 y tiroides. Por lo tanto, la PAAF de los nodulos de tiroides
1 cm se decidirá para cada caso en particular la necesidad proporciona una información muy valiosa para el médico
de realizar una PAAF. Este estudio presenta una alta sen- endocrinólogo, con una sensibilidad y especificidad muy
sibilidad y especificidad para realizar el diagnóstico de un elevada, ayudándolo a decidir si es necesaria una interven-
cáncer papilar de tiroides, mientras que no puede ayudar- ción quirúrgica.
nos a diferenciar entre un adenoma folicular y un cáncer En ocasiones, el cáncer de tiroides puede presentarse
folicular; es por ello que en estas situaciones el patólogo como una adenomegalia cervical, en forma de ronquera
nos informa con frecuencia la presencia de una prolifera- producida por la lesión del nervio recurrente, o provocan-
ción o neoplasia folicular. Solo el análisis exhaustivo del do disfagia o disnea. Los tipos más comunes de tumores
tejido luego de la tiroidectomía podrá determinar la ausen- malignos de tiroides son los carcinomas diferenciados que
cia de invasión vascular y capsular, dos signos indicativos incluyen al carcinoma papilar y al carcinoma folicular.
de que el tumor extirpado es un carcinoma folicular. ¿Cuál es el tratamiento del cáncer diferenciado de ti-
roides?
TRATAMIENTO DE LOS El tratamiento del cáncer de tiroides está basado en
NODULOS TIROIDEOS tres pilares principales: tiroidectomía total, ablación del
remanente con radioyodo y terapia supresiva con hormona
Aquí solo nos referiremos al tratamiento con hormona tiroidea.
tiroidea de los nodulos cuyas PAAF resultaron negativas Cirugía: El tratamiento primario del cáncer diferen-
para células neoplásicas en pacientes eutiroideos, ya que ciado de tiroides es la remoción quirúrgica del tumor,
el tratamiento del nodulo caliente y tiroiditis de Hashimoto que también permite establecer un estadio preliminar de
fueron anteriormente referidos y el del cáncer de tiroides la enfermedad. Siempre indicamos la tiroidectomía total
se verá más adelante. en todos los pacientes con cáncer de tiroides. Si existen
Una vez diagnosticado el nodulo tiroideo se debe se- ganglios sospechosos, deben biopsiarse en el mismo acto
guir al paciente en forma intermitente (semestral o anual- quirúrgico, para luego plantear lo que denominamos como
mente), y puede o no administrársele hormona tiroidea vaciamiento ganglionar, en el que se eliminan las cadenas
(por lo general levotiroxina). No existe un consenso uná- ganglionares afectadas completas, tratando de preservar
nime acerca de su aplicación. Es conocido que la eficacia las estructuras vasculares y nerviosas de la zona (vacia-
para hacer desaparecer nodulos es escasa, pero en aparien- miento cervical modificado del cuello).
cia puede reducir el tamaño del 10-20% de las lesiones y
puede prevenir nuevos crecimientos. La terapia con hor- ABLACIÓN CON RADIOYODO
mona tiroidea tiene su fundamento en lograr disminuir los
niveles circulantes de TSH, por debajo de 1 mUI/L, evi- Luego de la cirugía es necesario administrar una dosis de
tando llevar al paciente a un estado de hipertiroidismo, por radioyodo para ablacionar los remanentes tiroideos nor-
lo que normalmente, el paciente permanece asintomático. males que pudieron haber quedado luego de la cirugía.
La decisión debe discutirse siempre con el paciente, expli- Esto ayuda a eliminar la interferencia que puede producir
cando cuál es su eficacia para no crear falsas expectativas. la célula normal en la secreción de la tiroglobulina, una
Por otro lado, recientemente, nosotros hemos demos- glicoproteína solo producida y secretada por la glándula
trado que los pacientes que presentan insulinorresistencia tiroides, que será el marcador futuro de recurrencia de en-
tienen una mayor prevalencia de nodulos tiroideos. Si bien fermedad.
esto no estaba descrito previamente, es entendible porque Para realizar la ablación debemos esperar alrededor de
la insulina actuaría como un factor de crecimiento en di- 4 semanas luego de la cirugía, en las que no se inicia el
versos órganos de la economía. A partir de esta experiencia tratamiento hormonal tiroideo, para permitir la elevación
inicial, desarrollamos un trabajo experimental prospecti- de TSH y que esta estimule más intensamente la captación
vo en el que le administramos, a un grupo de pacientes del radioyodo, para lograr la destrucción de los remanentes
con insulinorresistencia (IR), tratamiento con levotiroxina posquirúrgicos. El no inicio del tratamiento con hormona
como el mencionado arriba, y observamos una diferencia tiroidea no es necesario cuando se utiliza TSH recombi-
significativa en la reducción de los nodulos tiroideos solo nante humana (rhTSH) para ablacionar los remanentes ti-
en los pacientes que no presentaban IR. Por otro lado, al roideos posoperatorios.
agregar metformina (fármaco que bloquea los efectos de la
insulina en los tejidos periféricos) asociada a levotiroxina TERAPIA SUPRESIVA CON
a estos pacientes con IR, se observó una reducción signifi- HORMONA TIROIDEA
cativa en el tamaño de los nodulos tiroideos. Esto confirma
que el tratamiento con levotiroxina puede ser beneficioso, Luego de la ablación, se inicia el tratamiento con dosis
sobre todo cuando uno puede tener en cuenta la presencia o elevadas de levotiroxina, para generar un hipertiroidismo
no de IR como factor fundamental predictor de la respuesta subclínico, es decir, niveles de TSH indetectables asocia-
del tratamiento. dos a hormonas periféricas tiroideas dentro de los valores
normales. Esto se usa sobre todo para evitar que cualquier
resto microscópico pueda ser estimulado por la TSH.
CÁNCER DE TIROIDES
TRATAMIENTO DE LA
El cáncer de tiroides se presenta por lo general como un ENFERMEDAD METASTÁTICA
nodulo en la glándula. No obstante, la mayoría de los no-
dulos de tiroides (95% o más) son benignos. Es casi impo- Una vez que el cáncer papilar o folicular se propaga a tra-
sible distinguir un nodulo benigno de uno maligno sobre la vés del torrente sanguíneo a los tejidos circundantes o a lo-
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calizaciones distantes (en especial pulmones y huesos), el SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES

tratamiento usual es administrar yodo radioactivo para tra- CON CÁNCER DE TIROIDES
tar de destruir el tumor. La glándula tiroides normalmente
concentra yodo del torrente sanguíneo y este proceso está Los exámenes periódicos son esenciales ya que las per-
estimulado por la TSH desde la glándula pituitaria. A su sistencias microscópicas de metástasis en ganglios, por
vez, el yodo se utiliza para producir la hormona tiroidea ejemplo, aparecen a veces muchos años después de una
(tiroxina, T4). Los cánceres de tiroides o metástasis de cirugía en apariencia exitosa (hasta en el 30% de los ca-
cáncer de tiroides concentran sólo pequeñas cantidades de sos). Estas visitas de control deben incluir una cuidado-
yodo (o yodo radioactivo) en condiciones normales. No sa historia clínica y examen físico, prestándole especial
obstante, al ser estimulados por altas concentraciones de atención al área del cuello y una ecografía del cuello en
TSH, los carcinomas papilares y foliculares y sus metásta- búsqueda de adenopatías sospechosas. Por supuesto que
sis pueden llegar a concentrar cantidades significativas de también es importante una medición periódica del nivel
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'I. Esto permite la liberación de una radiación importante de tiroglobulina en sangre. El nivel en sangre de la tiro-
directamente sobre el cáncer, sin dañar los tejidos circun- globulina es indetectable cuando se ha removido la totali-
dantes. La suspensión de la terapia hormonal en estos pa- dad de la glándula tiroidea y se ha ablacionado de forma
cientes lleva a un incremento progresivo y exagerado de correcta el remanente con radioyodo. Un nivel elevado
los niveles de TSH, por ausencia de feedback negativo al o aumentado de tiroglobulina es un marcador tumoral
no existir más glándula tiroides luego de la tiroidectomía que por lo general implica la persistencia del cáncer o
total. Esta situación genera un estado hipotiroideo muy su crecimiento, aunque no necesariamente indica un mal
sintomático en la mayoría de los pacientes. pronóstico.
A menudo se utilizan dosis elevadas de yodo radioac- La producción de tiroglobulina es estimulada por la
tivo cuando conocemos la presencia de enfermedad me- TSH; la concentración de tiroglobulina en sangre sube
tastática, estas dosis suelen ser superiores a 200 mCi 13'I cuándo la TSH aumenta. Por lo tanto, un nivel indetecta-
cuando hablamos de metástasis a distancia. Este tratamien- ble de tiroglobulina obtenido con un nivel elevado de TSH
to ha demostrado ser seguro y bien tolerado y puede ser cu- brinda particular tranquilidad. Hoy disponemos de una
rativo en pacientes con cáncer de tiroides diferenciado, aun nueva alternativa para evitar la suspensión de la hormo-
después de que el tumor se ha propagado a los pulmones. na tiroidea: la TSH recombinante humana (rhTSH). Los
Cuando la cirugía y el yodo radiactivo no pueden controlar pacientes reciben dos inyecciones de rhTSH (sintetizada
el crecimiento del cáncer de tiroides diferenciado, a menu- por ingeniería genética) que aumenta la concentración de
do resulta útil el tratamiento con radiación externa a los si- TSH a los niveles necesarios para poder evaluar al pacien-
tios locales del tumor. Continuamos buscando tratamientos te, mientras continúa recibiendo levotiroxina. Se efectúan
específicos cuando el tumor se ha propagado ampliamente los estudios con yodo radiactivo y mediciones de tiroglo-
y ya no capta radioyodo. En la actualidad se encuentran en bulina. Un rastreo corporal total con radioyodo negativo y
investigación fármacos que actúan a nivel génico (terapia una concentración de tiroglobulina menor a 2 ng/ml, luego
génica farmacológica) con resultados alentadores. Sin em- de administrar TSH recombinante, virtualmente excluyen
bargo, la quimioterapia corriente es rara vez efectiva en la presencia de carcinoma de tiroides.
esta situación. Como las metástasis en pulmón son a me- Por último, podemos afirmar que el cáncer de tiroides
nudo asintomáticas durante años, cuando se han alcanzado presenta un pronóstico excelente, con una sobrevida que
dosis muy elevadas de radioyodo acumuladas (habitual- supera el 90% de los casos luego de un seguimiento de más
mente, más de 1 000 ó 1 500 mCi13'I), o cuando el pacien- de 30 años, después del tratamiento inicial.
te presenta efectos adversos por el radioyodo o cuando el En conclusión, en este capítulo hemos tratado de pre-
tumor dejó de concentrar este radioisótopo, solemos dejar sentar un texto de fácil comprensión, basados sobre todo
al paciente con terapia supresiva con hormona tiroidea, y en nuestra propia experiencia. Además, hemos tratado de
lo controlamos de manera periódica sin nuevas conductas. transmitir de una manera simple lo que el endocrinólogo,
Estos pacientes pueden permanecer asintomáticos por mu- en particular el tiroideólogo, realiza cotidianamente con
chos años, inclusive décadas. sus pacientes en su práctica habitual.
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3 8 SÍNDROME DE CUSHING
E INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL
JORGE G. KLLSTEIN
Tanto la insuficiencia adrenocortical como el síndrome de Si bien los procesos que afectan la corteza adrenal por
Cushing representan ambos extremos de una constelación lo general no involucran la médula suprarrenal, la síntesis
de signos y síntomas clínicos provocados por el déficit o el de adrenalina depende de la presencia de altas concentra-
exceso del funcionamiento de las glándulas suprarrenales ciones locales de cortisol; por esta razón, la disfunción
y pueden originarse por una gran variedad de causas que adrenomedular puede agravar la hipoglucemia o el tono
abarcan prácticamente la totalidad de la Medicina Interna, vasomotor en los pacientes con déficit cortical.
y representan con frecuencia un desafío diagnóstico y te- Desde un punto de vistafisiopatológicopodemos clasi-
rapéutico complejo. ficar a la insuficiencia adrenocortical en primaria (cuando
Dado que el tratamiento de ambas entidades es sobre el proceso patológico afecta en primer término a la corteza
todo etiológico, haremos hincapié en algunos conceptos adrenal) y secundaria (cuando el compromiso fundamen-
fisiopatológicos y de diagnóstico que son imprescindibles tal es del eje hipotálamo-hipofisario); a su vez esta puede
para su adecuado manejo. ser de instalación aguda -en horas- o en forma solapada,
crónica, en días o meses. Tabla 38.1.
INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL La supresión del eje hipotálamo hipofisario por trata-

mientos prolongados con corticoides puede provocar una
El eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal tiene un rol funda- deficiencia de esteroides suprarrenales absoluta o relativa
mental en el mantenimiento de la capacidad del organis- ante situaciones de mayor demanda (estrés quirúrgico, in-
mo de enfrentar situaciones de estrés como una infección, fecciones, etc.) o tras su suspensión brusca o no progra-
hipotensión o cirugía. La producción de glucocorticoi- mada. En la práctica clínica ésta es la causa más común de
des por la corteza adrenal está regulada por la hormona insuficiencia suprarrenal.
hipotalámica liberadora de corticotrofina (CRH) y por la Además de la iatrogénica, la adrenalitis autoinmune o
hormona adrenocorticotrofina (ACTH) sintetizada en la enfermedad de Addison es en la actualidad la causa más
adenohipófisis; con lo que se establece un sistema de re- frecuente de insuficiencia suprarrenal primaria y da cuenta
troalimentación negativa, donde influye también el estrés de más del 70% de los casos, ya sea en forma aislada o
y las variaciones nictamerales. La síntesis y liberación de formando parte de un síndrome autoinmune pol¡glandular,
aldosterona, el principal mineralocorticoide, dependen y ha desplazado a la tuberculosis como causa de insuficien-
fundamentalmente de la estimulación que ejerce el eje cia corticoadrenal primaria.
renina-angiotensina, la hiperpotasemia, la hiponatremia y, Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia supra-
de forma secundaria, la ACTH. rrenal son variadas y se describen en la Tabla 38.2.
PRIMARIA SECUNDARIA
AGUDA CRÓNICA AGUDA CRÓNICA
Hemorragia adrenal, Adrenalitis autoinmune Síndrome de Sheehan, Uso prolongado de
trombosis o necrosis (Addison), tuberculosis Necrosis o sangrado de corticoides (supresión),
(meningococcemia, micosis, metástasis, adenoma hipofisario, tumor pituitario,
sepsis, coagulación SIDA, citomegalovirus, neurocirugía craneofaringioma,
intravascular diseminada histoplasmosis, etc. sarcoidosis
(CID), Síndrome
antifosfolpídico)
Tabla 38.1: Causas de insuficiencia suprarrenal

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sentan a menudo con síntomas solapados y con escasas

1. Manifestaciones propias de la insuficiencia manifestaciones clínicas, ante situaciones de estrés pueden
adrenocortical presentar cuadros de compromiso severo (shock, hipoten-
• Cansancio, debilidad muscular sión, depresión del sensorio, etc.). Por este motivo, estos
• Anorexia, pérdida de peso enfermos deben ser educados para estar alertas ante dife-
• Hipotensión ortostática rentes eventos en los que pudieran requerir dosis mayores
• Náuseas, vómitos, diarrea del tratamiento de reemplazo hormonal; es conveniente,
• Hiponatremia, hipoglucemia, eosinofilia, además, que lleven algún tipo de identificación especial,
consumo exagerado de sal como utilizan los pacientes diabéticos.
Se han propuesto diversos regímenes terapéuticos para
2. Manifestaciones propias de la insuficiencia el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal crónica: el
suprarrenal primaría y trastornos asociados corticoide más empleado es la hidrocortisona en una dosis
• Hiperpigmentación de 25-30 mg VO por día. que se suele fraccionar 2/3 a la
• Hiperkalemia (en la insuficiencia suprarrenal mañana y 1/3 a la tarde.
secundaria el déficit de mineralocorticoides La dosis de hidrocortisona debe reducirse a 20 ó 15
es menos común) mg/día mientras el paciente se mantenga asintomático. El
• Vitiligo objetivo es utilizar la menor dosis posible para evitar el
• Tiroiditis autoinmune aumento de peso y el mayor riesgo de osteoporosis.
La medición del cortisol libre en orina de 24 horas, si
3. Manifestaciones propias de la insuficiencia bien puede utilizarse para el diagnóstico de hipocortisolis-
suprarrenal secundaria y trastornos asociados mo (< 20 ug/día), su utilidad principal radica en el segui-
• Hipotiroidismo secundario (déficit de TSH) miento de los pacientes tratados con hidrocortisona, para
• Hipogonadismo determinar la dosis apropiada de reemplazo hormonal.
• Diabetes insípida Existen autores que recomiendan reemplazar la hidro-
• Cefalea, síntomas visuales cortisona, por otro esteroide de vida media más larga como
Tabla 38.2: Manifestaciones clínicas de la insuficiencia prednisona (5 mg a la mañana y 2,5 mg a la tarde) o beta-
suprarrenal metasona.
La utilización de mineralocorticoides, como fiudro-
cortisona 50-200 ug/día tiene como fin la prevención de
El diagnóstico de insuficiencia suprarrenal depende en la pérdida de sodio, la deshidratación y la hiperpotasemia.
gran medida de la sospecha clínica, ya que sus síntomas La hidrocortisona conserva cierta actividad mineralocorti-
pueden ser solapados o de inicio insidioso. coide. La dosis puede controlarse de acuerdo a la presión
La combinación de síntomas como astenia, decaimiento, arterial, el ionograma sérico y, en ocasiones, el dosaje de
somnolencia, pérdida de peso y alteraciones electrolíticas tí- renina plasmática.
picas sugiere el diagnóstico de hipocortisolismo. El hallazgo Los pacientes con insuficiencia suprarrenal secunda-
de hiperpigmentación es una pista diagnóstica importante; a ria (de origen hipotalámico o hipofisario) suelen requerir
diferencia de la melanosis que se observa en el síndrome de además el empleo de hormonas tiroideas y, en ocasiones,
secreción ectópica de ACTH, que se acompaña típicamente estrógenos o andrógenos.
de hipertensión e hipokalemia, la hipotensión y la hiperkale- Los pacientes con insuficiencia suprarrenal y sus fa-
mia son habituales en la insuficiencia suprarrenal. Debemos miliares deben aprender a reconocer los síntomas de hi-
recordar que la pigmentación generalizada puede ser la ma- pocortisolismo y, ante situaciones de estrés como cuadros
nifestación de otros desórdenes como esclerosis sistémica febriles, diarrea, etc., deben duplicar la dosis de reemplazo
progresiva y hemocromatosis, entre otros. esteroide y requerir atención médica. Los vómitos deben
Si se desea descartar el hipocortisolismo, una prueba reconocerse como un síntoma de alarma.
de tamizaje adecuada es la determinación del cortisolplas- Diversos autores han publicado que el agregado de
mático en ayunas matutino: una concentración de cortisol dehidroepiandrosterona a una dosis promedio de 50 mg in-
menor a 3 microgramos por decilitro es indicativa de incrementa la sensación de bienestar y mejora síntomas de la
suficiencia adrenal (se han propuesto niveles de corte más esfera sexual en mujeres con hipocortisolismo.
altos para aumentar su sensibilidad, cercanos a 10 ug/dL) y
un valor superior a 19 ug/dL lo descarta. Valores interme-
dios requieren estudios de provocación. La determinación T R A T A M I E N T O DE I N S U F I C I E N C I A
adicional del valor de ACTHplasmática puede ayudar a A D R E N O C O R T I C A L A G U D A
diferenciar la insuficiencia suprarrenal primaria de la se-
cundaria. Una vez confirmado el diagnóstico, pueden uti- La insuficiencia suprarrenal aguda constituye un evento
lizarse estudios radiológicos (RMI de hipófisis, búsqueda caracterizado por una falla súbita y global de la corteza
de calcificaciones suprarrenales, etc.) o inmunológicos suprarrenal, con la consiguiente incapacidad de poner en
(anticuerpos anticélulas corticoadrenales, anticuerpos anti marcha los mecanismos adaptativos frente al estrés. Estos
21-hidroxilasa, etc.) para determinar su causa. pacientes pueden presentarse con cuadros agudos de des-
hidratación, hipotensión y shock en ocasiones simulan-
do un cuadro séptico. El dolor abdominal a la palpación
TRATAMIENTO es frecuente y puede confundir el diagnóstico (abdomen
DE LA I N S U F I C I E N C I A ^ agudo médico). La hiperpigmentación suele estar ausen-
ADRENOCORTICAL CRONICA te, exceptuando descompensaciones de hipocortisolismo
crónico (crisis addisonianas). Las alteraciones del medio
A pesar de que la mayoría de los enfermos con hipocor- interno más frecuentes son hiponatremia, hiperkalemia,
tisolismo crónico (p. ej., enfermedad de Addison) se pre- aumento de la uremia y ocasionalmente hipoglucemia.
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Síndrome de Cushing e insuficiencia adrenocortical / Jorge G. Kilstein
Además de un alto índice de sospecha clínica, deben luación diagnóstica o de tamizaje. La ganancia de peso y
tomarse actitudes preventivas en pacientes con insuficien- la redistribución de la grasa coiporal en forma centrípeta
cia supran-enal crónica o en aquellos pacientes (con inde- constituyen motivos para este screening, sobre todo si la
pendencia de la patología de base) que se encuentren en acumulación de grasa es predominantemente dorsocervi-
tratamiento prolongado con esteroides y que deban ser so- cal y supraclavicular, acompañada de estrías, equimosis o
metidos a una intervención quirúrgica. Se debe administrar hirsutismo. La presencia de debilidad muscular, retraso en
una dosis de 100 mg de hidrocortisona previa y otra dosis la cicatrización de heridas, fracturas costales por osteopo-
por goteo a lo largo del acto operatorio y completar con 2 rosis, muguet oral o cambios en el estado de ánimo pueden
dosis más en el primer día de posoperatorio. ser pistas útiles para el diagnóstico.
Si se sospecha el diagnóstico de insuficiencia suprarre-
nal aguda, debe iniciarse el tratamiento en forma inmedia- Desde un punto de vista didáctico dividiremos al sín-
ta; resulta apropiada la extracción de sangre para medición drome de Cushing en sus variantes:
posterior de cortisol y eventual mente ACTH. • Síndrome de Cushing dependiente de ACTH
Se debe administrar soluciónfisiológicaen forma enér- • Síndrome de Cushing independiente de ACTH
gica y, si se presenta hipoglucemia, soluciones glucosadas. • Pseudo Cushing
Puede utilizarse soluciones dextrosadas con agregado de
cloruro de sodio hipertónico; p. ej., 20 cc de CINa hipertó- SÍNDROME DE CUSHING
nico al 20% en cada frasco de dextrosa al 5%. De acuerdo DEPENDIENTE DE ACTH
al estado clínico puede ser necesario el monitoreo hemo-
dinámico (presión venosa central, ritmo de diuresis, etc.). En este grupo se incluyen las causas de hipercortisolismo de-
Se debe administrar 100 mg de hidrocortisona EV y tenninadas por el aumento de secreción de ACTH de origen
continuar con una dosis de 100 mg cada 6 a 8 horas. Puede hipofisario, de hormona liberadora de corticotrofina (CRH)
utilizarse también dexametasona; la dosis inicial de esta es hipotalámica o de secreción ectópica de ACTH, usualmente
4 mg (1 cc). En la mayoría de los pacientes puede reiniciar- por cáncer de pequeñas células de pulmón, carcinoides bron-
se la vía oral en 24 a 48 horas. quiales o más rara vez tumores pancreáticos o de tiroides.
La causa más común del síndrome de Cushing es la
secreción excesiva de ACTH por microadenomas hipofisa-
S Í N D R O M E DE C U S H I N G rios (alrededor de 68% de los casos); esta entidad se deno-
mina Enfermedad de Cushing.
El síndrome de Cushing (descrito por Harvey W. Cushing
en 1932) es la consecuencia de una exposición excesiva SÍNDROME DE CUSHING
y prolongada a la acción de los glucocorticoides; puede INDEPENDIENTE DE ACTH
ser de origen endógeno, acompañado en ocasiones de au-
mento de la secreción de mineralocorticoides o esteroides Aquí se agrupan las causas de hipercortisolismo origina-
sexuales, o exógeno, frecuentemente por la administración das en las propias glándulas adrenales; los tumores supra-
de corticoides confinesterapéuticos. rrenales benignos (adenomas) constituyen el motivo más
Las manifestaciones clínicas en general son de inicio frecuente, el carcinoma suprarrenal es más raro y produce
insidioso y curso progresivo; puede presentarse el cuadro cortisol con menos eficiencia que andrógenos, por lo que
florido o con manifestaciones aisladas, como la miopatía o la virilización es común. Otras causas menos frecuentes
trastornos metabólicos. (Tabla 38.3) son la hiperplasia bilateral micronodular o macronodular.
El síndrome de Cushing constituye una condición clí-
nica relativamente poco común que semeja muchas de las PSEUDO CUSHING
características fenotípicas de la vida moderna: obesidad,
hipertensión y depresión; por lo tanto, es importante iden- Existen ciertos trastornos metabólicos que pueden compar-
tificar aquellos signos y síntomas que requieren una eva- tir algunas de las alteraciones bioquímicas del síndrome
MANIFESTACIONES CLÍNICAS FRECUENCIA (%)

Obesidad centrípeta 75-97
Facies típica 50-94
Miopatía 24-90
Alteraciones en la piel 51-84
Trastornos menstruales 55-80
Hipertensión arterial 74-87
Trastornos psiquiátricos 31-86
Intolerancia a la glucosa 39-90
Osteoporosis 40-50
Litiasis renal 15-19
Tabla 38.3: Manifestaciones clínicas más frecuentes del Síndrome de Cushing. Modificado de Farreras Valenti,
Rozman. Medicina Interna. Barcelona: Mosby-Doyma, 1995; 2131.
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de Cushing auténtico y pueden confundir el diagnóstico. • Revertir las manifestaciones clínicas del hipercortiso-
Otros trastornos, como la depresión mayor, pueden oca- lismo y disminuir la producción excesiva de glucocor-
sionar una hiperactividad transitoria del eje hipotálamo-hi- ticoides
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pofisario que suele ser reversible. El alcoholismo crónico Erradicar el tumor que amenaza la vida del paciente
puede provocar un cuadro muy semejante al síndrome de cuando ésta es su causa
Cushing. • Evitar la dependencia permanente de la medicación
• Evitar el déficit hormonal permanente
DIAGNÓSTICO
En ocasiones no se pueden alcanzar todas estas metas
El diagnóstico del síndrome de Cushing se basa en la com- y se priorizan las dos primeras. Cuando se puede identifi-
binación de manifestaciones clínicas características y ha- car un microadenoma hipofisario claramente circunscrito,
llazgos del laboratorio compatibles. La prueba más confia- la microadenectomía transesfenoidal es el método de elec-
ble es la determinación del cortisol libre urinario en orina ción. La probabilidad de una remisión total del síndrome
de 24 horas, ya que integra los valores de cortisol plasmá- es del 80-90%. Los niveles de cortisol plasmático son úti-
tico de todo el día. Es recomendable la determinación en 2 les para valorar el éxito de la intervención en el posopera-
ó 3 días sucesivos dado que la excreción de cortisol puede torio. Por lo general, se debe administrar tratamiento de
variar de día en día. También puede utilizarse en princi- reemplazo hormonal con esteroides (30-40 mg de hidro-
pio la determinación de cortisol plasmático basal luego cortisona oral) hasta la recuperación del eje hipotálamo-
de la administración de 1 mg de dexametasona la noche hipófiso-suprarrenal.
anterior (prueba de supresión con baja dosis). Un valor de En las situaciones en las que no se identifica con cla-
cortisol matutino mayor a 5 ug/dL es indicativo de hiper- ridad un tumor hipofisario, puede recurrirse a la resección
cortisolismo. La determinación de cortisol plasmático o en del 85-90% de la adenohipófisis (tasa de curación aproxi-
saliva nocturna ha sido postulada como otra metodología mada del 60-70%). Esta técnica no se utiliza en mujeres en
de tamizaje útil. edad fértil que deseen tener hijos; en esta circunstancia se
Para diferenciar si nos encontramos ante un síndrome indica la irradiación pituitaria y, si ésta falla, adrenalecto-
de Cushing de origen hipofisario o paraneoplásico (depen- mía total bilateral.
diente de ACTH) o de origen suprarrenal (independiente La irradiación hipofisaria se reserva además para los
de ACTH) es esencial la determinación de ACTH plasmá- pacientes con recurrencia de la enfermedad luego de la
tica; los pacientes con síndrome de Cushing de origen su- cirugía y para los pacientes menores de 18 años. Un trata-
prarrenal tienen valores indetectables (< 5 pg/mL), mien- miento convencional con un acelerador lineal de cobalto
tras que en los de origen hipofisario o ectópico los niveles (4 200-4 500 cGray) tiene una posibilidad de éxito- de
son normales o elevados. Para diferenciar las causas de aproximadamente el 45% en los adultos y 85% en los
síndrome de Cushing dependientes de ACTH se requiere niños. La radioterapia, además, es útil para reducir la in-
test de supresión con dosis altas y, en ocasiones, la utili- cidencia de síndrome de Nelson (crecimiento y compro-
zación de métodos de imágenes (RMI de hipófisis, TAC miso local con hipertensión endocraneana por un tumor
de tórax, etc.). hipofisario productor de ACTH) luego de la suprarrena-
lectomía. La radioterapia estereotáxica es una técnica no-
TRATAMIENTO vedosa que genera menos efectos colaterales, pero cuya
eficacia aún no ha sido probada.
El tratamiento del síndrome de Cushing, siempre que sea Durante los 3 a 12 meses que se requieren para con-
posible, debe estar enfocado a su causa. Los objetivos que trolar la enfermedad con la irradiación de la hipófisis, en
se plantean son los siguientes: ocasiones es necesaria la utilización de drogas que inhiben
80% curación
- Cirugía transesfenoidal
20% fracaso
Enfermedad de Cushing
45-80% curación Irradiación
15-55% fracaso hipofisiaria
Adrenalectomía
bilateral
> Adenoma curado

Tumos suprarrenal • Resección quirúrgica
Recurrencia •*
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Cirugía Inhib. enzim.

(ketokonazol,
metirapona, etc.)
Figura 38.1: Diagrama de flujo: Tratamiento de las formas más frecuentes de Síndrome de Cushing
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Síndrome de Cushing e insuficiencia adrenocortical / Jorge G. Kilstein
la síntesis de esteroides como el ketoconazol, la metirapo- suprarrenal a menudo recurre y requiere otros tratamientos
na o la aminoglutetimida solas o combinadas. Estas drogas como irradiación o quimioterapia.
son útiles además en los casos de síndrome de Cushing En el caso de tumores malignos e irresecables supra-
provocados por tumores productores de ACTH malignos e rrenales o extraadrenales pueden emplearse agentes in-
irresecables. Elfluconazolpuede ser una alternativa menos hibitorios con fines terapéuticos o, más frecuentemente,
tóxica y permite utilizar la vía parenteral. En los casos en paliativos. El mitotano, un agente adrenolítico específico,
que la secreción ectópica de ACTH o CRH sea provocada cuando se administra en una dosis diaria de 4 g a pacientes
por tumores con comportamiento menos agresivo o curso sin enfermedad detectable luego de la cirugía, disminuye la
indolente, la suprarrenelectomía bilateral es una opción tasa de recurrencia. Su eficacia aumenta con la dosis pero a
razonable. menudo está limitada por la aparición de efectos colaterales:
La adrenalectomía unilateral se utiliza para los casos anorexia, náusea, lasitud, somnolencia, ataxia y otros sínto-
de adenoma o carcinoma suprarrenal; la adrenalectomía mas neurológicos. El ketokonazol 600- 800 mg/día y la me-
bilateral se reserva para los raros casos de hiperplasia tirapona pueden ser útiles como coadyuvantes pero suelen
macro o micronodular o para aquellos pacientes con en- provocar efectos antiandrogénicos que limitan su uso.
fermedad de Cushing que no pudieron ser controlados Luego del tratamiento etiológico del síndrome de Cushing
con adenectomía o irradiación hipofisaria. En la actuali- (p. ej. adenectomía transesfenoidal), las manifestaciones
dad puede realizarse por vía laparoscópica. Los pacien- clínicas retroceden lentamente en un plazo de varios meses.
tes deben recibir tratamiento sustitutivo con glucocor- La hipertensión arterial y la intolerancia glucídica pueden
ticoides y mineralocorticoides desde el posoperatorio mantenerse y deben ser tratadas. La osteoporosis secundaria
inmediato. al hipercortisolismo debe manejarse con suplementos de
Este tratamiento es curativo en los tumores suprarrena- calcio, vitamina D y disfosfonatos. La adición de esteroides
les benignos o en la hipeiplasia; sin embargo el carcinoma sexuales puede ser útil.
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39. SOPORTE
NUTRICIONAL
DAMIÁN CARLSON
El soporte nutricional (SN) puede definirse como la provi- tudios incluyen poblaciones heterogéneas y no toman en
sión de nutrientes y de cualquier agente terapéutico adyu- cuenta el estado nutricional, la severidad de la enfermedad
vante por vía oral o a través de la administración en es- o la magnitud de los requerimientos.
tómago, intestino o mediante la infusión endovenosa, con En la actualidad se considera que la nutrición adecuada
el propósito de mejorar o mantener el estado nutricional es importante para mantener la salud. Las consecuencias
del paciente. de la desnutrición están bien documentadas y contribuyen
Una nutrición adecuada es indispensable para la vida de manera significativa a la mortalidad, incrementan los
ya que la integridad celular depende del aporte constante costos, prolongan la estadía en el hospital y aumentan la
de nutrientes. Una oferta insuficiente conduce a catabo- probabilidad de complicaciones como consecuencia de
lismo proteico y malnutrición que, de continuar, provoca una disminución de las defensas y de la cicatrización de
disminución de la masa orgánica y afecta la función de ór- heridas.
ganos y sistemas. La desnutrición debe ser reconocida, prevenida y trata-
En circunstancias normales no se considera a la nu- da y el SN es la herramienta para lograrlo.
trición como una terapia; sin embargo el SN puede con-
vertirse en un aspecto fundamental del tratamiento de un
paciente desnutrido o incapaz de satisfacer sus requeri- C o n c e p t o d e d e s n u t r i c i ó n
mientos nutricionales.
El SN se ha perfeccionado en las últimas décadas a tra- Trastorno de la composición corporal, consecutivo a una
vés de la experiencia adquirida sobre sus complicaciones incorporación insuficiente de nutrientes, respecto de las
potenciales, la elección adecuada de la vía de administra- necesidades del organismo, que se traduce con frecuencia
ción y la adherencia a guías que permiten unificar criterios por disminución del compartimiento graso, que interfiere
y optimizar su aplicación. con la respuesta normal del huésped frente a la enferme-
dad y el tratamiento. Se detecta clínicamente mediante
pruebas antropométricas y bioquímicas.
EFECTOS s o b r e l a m o r t a l i d a d La desnutrición se asocia a menudo a las enfermedades
crónicas, 10% de los pacientes con cáncer, insuficiencia
En la literatura médica abundan publicaciones que compa- cardiaca o enfisema están desnutridos. En el ámbito hos-
raron grupos de pacientes que recibieron nutrición artifi- pitalario 30 a 60% están desnutridos al ingresar y hasta en
cial (enteral o parenteral) versus aquellos que sólo recibie- el 25% de los casos, en forma severa. El estado nutricional
ron hidratación donde no pudieron demostrarse beneficios, puede empeorar durante la hospitalización. Entre las dife-
en términos de reducción en la mortalidad o en la frecuen- rentes causas que explican este fenómeno se destacan las
cia de complicaciones. Estos trabajos pueden conducir a siguientes:
la impresión errónea de que el SN no es eficaz. Una inter- 1. Disminución de la ingesta: hiporexia, vómitos, altera-
pretación adecuada de estos ensayos terapéuticos requiere ciones deglutorias, dolor, depresión, alteraciones neu-
tomar en consideración dos aspectos esenciales: rológicas
1. Presencia o ausencia de desnutrición previa 2. Ayunos prolongados: realización de estudios comple-
2. Requerimientos nutricionales o severidad de la enfer- mentarios, posoperatorios
medad 3. Aumento de los requerimientos: cirugía, sepsis, trau-
Si la población analizada en un estudio incluye pacien- ma, procesos inflamatorios
tes bien nutridos (p. ej., cirugía electiva), es improbable 4. Falta de atención al contexto social: estado de ánimo,
que el SN confiera algún beneficio sobre la hidratación, hábitos alimenticios, entorno ambiental, mala organi-
excepto que estén sometidos a un grado de injuria severo zación de la provisión de alimentos
(p. ej., trauma), donde el ayuno los conducirá a un estado La desnutrición es un proceso continuo. En principio
de malnutrición en forma más o menos rápida. Muchos es- disminuye la ingesta de alimentos o se producen pérdidas
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excesivas (diarrea, drenajes), que limitan la disponibilidad P R O C E S O DE

de nutrientes. Luego, se produce una disminución de las CUIDADO NUTRICIONAL
reservas para sostener las demandas metabólicas. En una
tercera etapa ocurren cambios bioquímicos que derivan en Tiene por objeto prevenir, retardar o corregir un estado de
una malnutrición subclínica. En la última etapa el déficit se desnutrición calórico proteica. Se trata de un proceso in-
manifiesta a través de síntomas y signos. terdisciplinario donde interviene un equipo integrado por
médico, enfermera, nutricionista/ dietista y farmacéutico,
cada uno siguiendo los estándares de práctica de su disci-
CONSECUENCIAS DEL AYUNO plina. Este proceso consta de los siguientes pasos.
EN SALUD Y ENFERMEDAD
TAMIZAJE NUTRICIONAL
En condiciones de ayuno o agresión se originan cambios
endocrino-metabólicos que permiten la supervivencia a Se utiliza para identificar pacientes desnutridos o en riesgo
partir de los depósitos corporales. nutricional, con la intención de seleccionar quiénes requie-
Durante el ayuno simple, el objetivo principal es la ren una valoración nutricional más profunda. Debe ser un
conservación de la proteína corporal, mientras se man- proceso simple y rápido que incluye 4 preguntas básicas:
tiene el aporte de combustible para los órganos vitales, 1) pérdida de peso reciente e involuntaria; 2) disminución
mediante la disminución del consumo energético y la uti- en la ingesta de alimentos; 3) índice de masa corporal; 4)
lización preferente de las grasas como fuente de calorías. severidad de la enfermedad. Un adulto es considerado en
Como consecuencia del ayuno disminuyen los niveles riesgo nutricional si presenta una causa actual o potencial
de insulina, promoviendo la movilización de ácidos grasos para el desarrollo de desnutrición, sumada a:
libres (AGL) desde el tejido adiposo. Los AGL y los cuer- • Pérdida de peso involuntaria > al 10% de su peso ha-
pos cetónicos resultantes de su oxidación proveen la ma- bitual en 6 meses o>al 5% de su peso habitual en un
yor parte del combustible (90%) requerido por los tejidos mes
periféricos, en especial el músculo. • Peso actual del 20% por encima o por debajo de su
Como existen tejidos glucodependientes (eritrocitos, peso ideal
cerebro, médula ósea y riñon), y el glucógeno hepático se • Presencia de enfermedad crónica o aumento de los re-
agota rápidamente durante el ayuno, se recurre a la gluco- querimientos metabólicos
neogénesis para sostener la demanda de glucosa. Los pre- • Alteración en la dieta o dietas inadecuadas (recibiendo
cursores gluconeogénicos principales son los aminoácidos nutrición parenteral total o nutrición enteral, cirugía
provenientes del músculo a través de la proteólisis. reciente, enfermedad o trauma)
En la medida que el ayuno simple se prolonga, el cata- • Inadecuada ingesta de alimentos o productos nutricio-
bolismo proteico se reduce con el objetivo de ahorrar pro- nales (imposibilidad de ingesta o absorción inadecua-
teínas, permitiendo que la sobrevida se prolongue hasta el da) por más de 7 días
consumo total de las reservas grasas.
Durante la injuria, la dinámica del proceso es dife- VALORACIÓN NUTRICIONAL
rente; los cambios que ocurren tienen como resultado una
pérdida progresiva de la estructura con el objeto de man- Tiene por objetivo documentar parámetros nutricionales,
tener la función orgánica, la cicatrización y la defensa del determinar factores de riesgo, identificar déficits específi-
huésped. cos de nutrientes, establecer las necesidades individuales e
Los pacientes críticos desarrollan una respuesta hiper- identificar los factores (médicos, psicosociales o socioeco-
metabólica con aumento del gasto energético y el recambio nómicos) que puedan influir en la prescripción y adminis-
de proteínas corporales (hipercatabolismo). La intensidad tración del SN.
de este proceso se relaciona con la severidad de la enfer- La identificación de la desnutrición se basa en medi-
medad y el estado nutricional previo. ciones objetivas que incluyen: peso, índice de masa corpo-
Por la acción de las citoquinas que se activan durante ral, mediciones antropométricas, fuerza muscular, energía
la respuesta a la agresión aumentan las hormonas contra- y fondón inmunológica. Ninguna prueba aislada tiene la
rreguladoras (glucagón, corticoides y catecolaminas). A suficiente sensibilidad y especificidad, por lo que se re-
diferencia de lo observado en el ayuno simple, se produce quiere valorar los datos en conjunto para formular un diag-
aumento de la insulina, pero se asocia a una resistencia a nóstico nutricional. Excede a los objetivos de este capítulo
la acción periférica de la misma. Estos cambios endocrino- una descripción detallada de estas técnicas. Sólo se men-
metabólicos producen un aumento del catabolismo con la cionan algunos aspectos seleccionados de interés clínico.
finalidad de proveer aminoácidos para la neoglucogénesis El peso corporal es el elemento más importante en la
y para la síntesis de proteínas en aquellas áreas del cuerpo valoración nutricional y debe ser comparado con el peso
que participan en la respuesta a la injuria. Si la respuesta habitual del paciente (el que tenía antes de la enfermedad).
hipermetabólica se prolonga, la disminución progresiva de Una pérdida mayor al 10% comienza a tener valor pronósti-
las proteínas viscerales conduce a un deterioro en la res- co, pero descensos inferiores son significativos si se produ-
puesta inmune y a la resistencia contra las infecciones. La cen en pocas semanas o en el curso de enfermedades agudas.
combinación de debilidad de los músculos respiratorios, y La ganancia o pérdida de peso se relaciona a cambios en el
compromiso inmunológico conducen a neumonía secun- contenido de agua, grasa y/o proteínas. En general, la pér-
daria y muerte. dida de peso es proporcional a la disminución de grasa y
En el ayuno simple la muerte puede sobrevenir a los proteínas, pero en casos de desnutrición severa o patologías
dos o tres meses mientras que, durante el ayuno más graves hay un aumento del agua extracelular que debe ser
injuria, se aceleran la velocidad de depleción tisular y tenido en cuenta al interpretar estos parámetros.
el compromiso orgánico, reduciendo la sobrevida a la Un método de gran utilidad clínica para detectar y
mitad. cuantificar la desnutrición es la Evaluación global subje-
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Soporte nutricional / Damián Carlson
EVALUACIÓN GLOBAL SUBJETIVA
A: ANTECEDENTES
1) Cambio de peso
Pérdida total en los últimos 6 meses kg % pérdida
Cambio en las últimas 2 semanas aumento
sin cambio
disminución
2)Cambios en la ingesta
sin cambios
cambio duración semanas
tipo de cambio dieta sólida subóptima
dieta líquida exclusiva
líquidos hipocalóricos
inanición
3) Síntomas gastrointestinales (que persisten por más de 2 semanas)
ninguno
anorexia
náuseas
vómitos
diarrea
4) Capacidad funcional
sin disfiinción
disfunción duración semanas
tipo de disfunción trabajando en forma subóptima
ambulatorio
reposos en cama
5) La enfermedad y su relación con los requerimientos nutricionales
Diagnóstico primario (especificar)
Demanda metabólica (estrés) sin estrés
poco estrés
estrés moderado
estrés elevado
B: EXAMEN FISICO (0: normal, 1: leve, 2: moderado, 3: severo)
pérdida de grasa subcutánea (tríceps, tórax, etc.)
., pérdida muscular (cuádriceps, deltoides)
edema de tobillo
ascitis
A) Bien nutrido
B) Desnutrición moderada o riesgo de desnutrición
C) Desnutrición severa
tiva propuesta por Detsky en 1987. Este método ha mos- o mejorando su calidad; sin embargo, existen situaciones
trado ser simple, confiable, reproducible y de gran valor conflictivas donde esta decisión es difícil, como el caso de
predictivo. Consta de 6 parámetros clínicos seguidos de pacientes con demencia severa o terminales.
un juicio personal y subjetivo que permitirá categorizar al Antes de instaurar un tratamiento con SN artificial se
paciente en: A. Bien nutrido; B. Desnutrición moderada o valorará la posibilidad de utilizar alimentos de consumo
en riesgo nutricional; o C. Desnutrido. ordinario (naturales, preparados o manipulados) por vía
La desnutrición avanzada (C) se caracteriza por la pre- oral. Los principales motivos por los que un paciente no
sencia de alguna de las siguientes: puede utilizar alimentos de consumo ordinario son:
- pérdida de peso continuada, mayor del 10% en los 6 - Ingesta que no cubra el 50% de los requerimientos nu-
meses previos, especialmente si se mantiene en las úl- tricionales
timas semanas - Requerimiento de un volumen de líquido excesivamen-
- limitación severa en la ingesta, síntomas gástricos perte elevado para proporcionar una ingesta adecuada con
sistentes (que duran más de 2 semanas) alimentos de consumo ordinario.
- pérdida de grasa subcutánea y masa muscular, edemas En caso de que no fuera posible la alimentación oral, la
y/o ascitis nutrición enteral (NE) debe ser preferencial a la nutrición
- reducción marcada de la capacidadfuncional parenteral (NP) siempre que sea posible. La NP se utiliza
- presencia de hipermetabolismo/hipercatabolismo por cuando el tracto gastrointestinal no es funcionante, no se
trauma, inflamación o infección. puede acceder a él o los requerimientos nutricionales son
mayores a los que se puede cubrir por vía digestiva.
Desarrollo e implementación ELECCIÓN DE LA VÍA DE

del plan n u t r i c i o n a l ADMINISTRACIÓN DE SN
La información obtenida mediante la evaluación permite La elección de la vía de administración del SN depende
responder acerca de la necesidad de intervención nutricio- de la suficiencia del tracto gastrointestinal. Siempre que
nal. El siguiente paso concierne a la formulación e imple- este mantenga una capacidad digesto-absortiva adecuada,
mentación de un plan nutricional. la vía digestiva debe ser la elección. Las ventajas de la
nutrición enteral (NE) respecto de la parenteral son va-
INDICACIONES rias: esfisiológica,estimula el trofismo de la mucosa gas-
trointestinal, mantiene la barrera intestinal y previene la
El soporte nutricional deberá ofrecerse siempre que el traslocación bacteriana, reduce los costos y es más fácil
paciente se beneficie con él, ya sea extendiendo la vida de manejar.
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SITUACIONES CLÍNICAS QUE REQUIEREN SITUACIONES CLÍNICAS QUE REQUIEREN

NUTRICIÓN ENTERAL NUTRICIÓN PARENTERAL
Alteraciones mecánicas de la deglución o del tránsito, que Pacientes donde la NP debe formar parte del cuidado
cursan con afagia o disfagia severa: rutinario:
Tumores de cabeza y cuello, aparato digestivo (esófago, - Imposibilidad de absorción de nutrientes a través del
estómago), cirugía otorrinolaringológica y maxilofacial, tracto gastrointestinal
estenosis esofágica no tumoral - Resección intestinal masiva del intestino delgado
Pacientes con trastornos neuromotores que impidan la - Enfermedad inflamatoria del intestino delgado
deglución o el tránsito: - Enteritis por radiación
- Enfermedades neurológicas que cursan con afagia o - Pacientes con vómitos intratables
disfagia severa: ACV, esclerosis múltiple, coma, enf. - Insuficiencia vascular crónica intestinal
neuromusculares, tumores, infecciones - Enfermedad de la mucosa (atrofia microvellositaria,
- Trastornos severos de la motilidad intestinal: diarrea autoinmune)
pseudobstrucción intestinal, gastroparesia - Pacientes con desnutrición severa con tracto
Pacientes con requerimientos especiales de energía: gastrointestinal no funcionante
Síndromes de malabsorción severa, intestino corto - Pacientes con hipercatabolismo / hipermetabolismo
severo, diarrea intratable de origen autoinmune, linfoma, severo con o sin malnutrición, con imposibilidad de uso
esteatorrea posgastrectomía, insuficiencia respiratoria, del tracto gastrointestinal
cardiaca, renal Pacientes donde la NP podría ser de utilidad:
Situaciones clínicas cuando cursan con desnutrición severa: - Trastornos de motilidad intestinal: pseudosbstrucción
Carcinoma de páncreas, insuficiencia vascular mesentérica, crónica intestinal, enfermedad de Hirschprung
esclerodermia, desnutridos sometidos a cirugía mayor - Fístulas enterocutáneas
programada o trasplante, enfermedad inflamatoria - Enfermedad inflamatoria intestinal
intestinal, caquexia neoplásica por enteritis crónica - Hiperémesis gravídica
secundaria a tratamiento quimio y/o - Pacientes con desnutrición moderada que requieran una
radioterápico, SIDA, fibrosis quística, fístulas intervención quirúrgica o tratamientos intensivos
enterocutáneas de bajo débito - Obstrucción del intestino delgado por adherencias
(situación transitoria hasta la cirugía)
Los avances tecnológicos han permitido aplicar la NE en Un área controvertida es la de la alimentación enteral
situaciones en las que previamente no era posible (pancreati- precoz, administrada dentro de las 6 a 12 horas de iniciada
tis,fístulasenterocutáneas). En la actualidad, el 90% de los la agresión, en pacientes críticamente enfermos, con el ob-
pacientes críticos que recibe SN lo hace por vía enteral. jeto de mantener la integridad de la barrera intestinal y mo-
La NP se reserva para situaciones de insuficiencia intestinal dular la respuesta hipermetabólica. Las evidencias actuales
(síndrome de intestino corto) o en las que la NE está contraindi- indican que podría disminuir la incidencia de infecciones
cada: peritonitis difusa, obstrucción intestinal, íleo paralítico, vó- pero no mejoraría la mortalidad.
mitos incoercibles, diarrea intratable, isquemia gastrointestinal.
MOMENTO DE INICIO C á l c u l o de l o s
requerimientos nutricionales
La elección del momento adecuado para iniciar el SN se
basa en tres pilares fundamentales: REQUERIMIENTO ENERGÉTICO
1. Estado nutricional previo
2. Severidad de la enfermedad o intensidad del hiperme- El requerimiento de energía, expresado en kilocalorías, es
tabolismo/catabolismo específico de cada paciente. Las calorías deben proveerse en
3. Duración estimada del ayuno cantidades adecuadas para cubrir el gasto energético total.
En pacientes bien nutridos y con estrés leve es posible No es posible predecir con exactitud el consumo dia-
esperar más tiempo que en los desnutridos o en los que rio de energía porque los factores que lo determinan son
cursan una respuesta hipermetabólica severa. Si bien no complejos, están sometidos a múltiples variables y pueden
existen ensayos clínicos prospectivos y randomizados que modificarse durante la evolución de la enfermedad. Por
aborden específicamente esta cuestión, parece razonable ejemplo, los pacientes sépticos o con trauma grave experi-
no prolongar el ayuno por más de 7 a 10 días, o menos en mentan un aumento del consumo metabólico proporcional a
situación de injuria severa o desnutrición previa. la severidad de la injuria; sin embargo, en los primeros días
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este aumento es modesto, y puede disminuir aún más por el conduce a catabolismo, mientras que el exceso (balance
uso de sedantes y relajantes neuromusculares. Estudios en positivo) es utilizado como fuente calórica.
pacientes críticos han mostrado que el gasto energético total En pacientes sanos el requerimiento proteico es de
en la primera semana es de 25 kcal/kg/día en la sepsis severa 0,75-0,80 g/kg/día, en pacientes con estrés por enfemiedad
y 30 kcal/kg/día en el trauma grave. Para la segunda semana el hipercatabolismo aumenta las necesidades variando en-
este gasto puede aumentar hasta 40 kcal/kg/día y 55 kcal/ tre 1,2 a 2 g/kg/día.
kg/día, respectivamente. Estos valores no necesariamente Para que los aminoácidos administrados sean utiliza-
representan objetivos nutricionales a alcanzar, pero ilustran dos para la síntesis de proteína nueva y no se catabolicen,
la variabilidad de requerimientos en los pacientes graves. debe aportarse una cantidad adecuada de energía en foraia
El requerimiento energético total resulta de la suma de de calorías no proteicas (hidratos de carbono y lípidos).
los siguientes componentes: Un aporte escaso impide lograr un balance nitrogenado po-
sitivo. Esta proporción entre calorías no proteicas/nitróge-
GET = GEB (60-75%) + GEE (15-30%) + ETDA (10%) no debe ser cercana a 150/1. En pacientes hipercatabólicos
esta relación puede variar de 120/1 a 80/1.
GET: gasto energético total; GEB: gasto energético basal;
GEE: gasto energético del ejercicio; EDTA: efecto térmico ESTABLECER EL OBJETIVO NUTRICIONAL
de los alimentos
El aporte de nutrientes en cada paciente requiere una com-
El GEB es la cantidad de energía consumida en reposo prensión clara de los objetivos a alcanzar. El requerimiento
y luego de un ayuno de 12 a 18 horas. El gasto energético de energía habitualmente oscila entre 20 y 35 kcal/kg/día.
en reposo (GER) se mide en reposo pero no en condiciones La elección del valor adecuado a administrar depende del
basales y suele ser un 10% mayor que el GEB. tipo de enfermedad y del estadio evolutivo de la misma. En
El GEE no es importante en pacientes hospitalizados pacientes con injuria severa, la administración de proteínas
que se encuentran inmóviles. no logra frenar la respuesta catabólica y el aporte excesivo
El EDTA puede ignorarse en pacientes hospitalizados, de glucosa se asocia a hiperglicemia, aumento de la pro-
sobre todo cuando reciben alimentos en forma continua. ducción de CO, y termogénesis exagerada.
Existen diferentes métodos para calcular el GER que uti- En líneas generales, se reconocen tres tipos diferentes de
lizan cálculos basados en altura, peso, superficie corporal, etc. objetivos:
Algunos requieren el uso de tablas y otros aplican fórmulas - Repleción: En pacientes desnutridos, sin injuria agu-
razonablemente exactas. Entre estas últimas, una de las más da, se deberá incrementar el aporte energético un 30%
utilizadas es la de Harris Benedict que predice con bastante para lograr repleción de las reservas (p. ej., 35 kcal/kg/
exactitud el GER en el 80 a 90% de las personas sanas. día o mayor).
- Mantenimiento: En pacientes normonutridos, sin inju-
Ecuación de Harris Benedict ria aguda o con injuria leve, el objetivo es mantener el
Hombres: GER (Kcal/día) = estado nutricional y prevenir las complicaciones. En
66,5 + (13,75 x peso) + (5 x altura) - (6,78 x edad) este caso el aporte debe ajustarse al cálculo energético
estimado (p. ej., 28 kcal/kg/día).
Mujeres: GER (Kcal/día) = - Soporte: En pacientes críticos, con injuria severa, el
655,1 + (9,56 x peso) + (1,58 x altura) - (4,68 x edad) objetivo es lograr un balance nitrogenado lo menos ne-
gativo posible y sostener el funcionamiento de aquellos
El estado de enfermedad provoca un aumento del con- órganos que participan en la respuesta a la agresión. Por
sumo energético en relación al GER (hipermetabolismo) este motivo se recomienda un aporte menor al cálculo
proporcional a la severidad de la enfermedad. Las fracturas energético estimado (p. ej., 22 a 25 kcal/kg/día).
lo aumentan entre un 10 a 30%, la sepsis entre 20 y 60%,
las quemaduras entre 40 y 100% y la fiebre 14% por cada ¿Es importante alcanzar los objetivos nutricionales
grado. En pacientes críticos, el agregado de una suma fija calculados?
de 25-30% al GER calculado por Harris Benedict suele ser La práctica real, en pacientes críticos, muestra que es
adecuado en la mayor parte de las situaciones. muy frecuente que se aporten cantidades menores a las
En general, la estimación de requerimientos energé- prescriptas. Se ha comunicado que la subalimentación
ticos suele oscilar entre las 20 a 35 Kcal/día, cualquiera podría constituir una barrera protectora en pacientes gra-
sea el método utilizado. En aquellas situaciones donde se ves. En un estudio, quienes recibieron entre 33 y 65% de
requiera de un cálculo más exacto del GER, como en aque- los requerimientos calculados tuvieron menor mortalidad
llos pacientes donde no se logra alcanzar los objetivos nu- y duración de la ventilación mecánica en comparación
tricionales por la dificultad en estimar los requerimientos con aquellos donde el aporte fue superior. Sin embargo,
resultantes de la injuria, puede recurrirse a la calorimetría el concepto de subalimentación parece tener un límite, ya
indirecta. Esta técnica supone medir la captación de O, y la los pacientes críticos que reciben menos de un 30% de los
producción de CO, para calcular el GER. Tiene el inconve- objetivos tendrían mayores complicaciones.
niente de que el instrumental necesario es costoso y no se
dispone de él en muchas instituciones. ESTABLECER DISTRIBUCIÓN DE LOS
MACRONUTRIENTES Y TASA MÁXIMA
REQUERIMIENTO DE PROTEÍNAS DE ADMINISTRACIÓN
A diferencia de la energía, que se retiene y almacena como a. Una proporción de 50% de hidratos de carbono, 30%
triglicéridos y glucógeno, las proteínas no se almacenan en de lípidos y 20% de proteínas es adecuada en la mayor
el organismo por lo que el objetivo a lograr es mantener un parte de los casos. Al requerimiento calórico calculado se
balance neutro. Un déficit de proteínas (balance negativo) le resta un 20% (calorías proteicas) y la cantidad resultante
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Tiamina 1,2 mg 3 mg
Riboflavina 1,3 mg 3,6 mg
Niacina 16 mg 40 mg
con la velocidad de infusión,
los 0,11 g/kg/hora. Ác. fólico 400 mcg 400 mcg
(0,75-2 g/kg/día) se-
Ác. 5 mg 15 mg
RECOMENDACIONES Vitamina B6 1,7 mg 4mg

DE LÍQUIDOS, ELECTROLITOS,
OLIGOELEMENTOS Y VITAMINAS Vitamina B12 2,4 mcg 5 mcg
Biotina 30 mcg 60 mcg
Ác
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ascorbico
90 mg 100 mg
Vitamina A 900 mcg 1 000mcg

Vitamina D 15 mcg 5 mcg
Vitamina E 15 mg 10 mg
debe manejarse de manera individual Vitamina K 120 mcg Img

Tabla 39.2: Requlerimientos diarios de vitaminas
ENTERAL PARENTERAL
Cromo 30 mcg 10-15 mcg

Cobre 0,9 mg 0,3-0,5 mg
Flúor 4mg no establecido
Iodo 150 mcg no establecido
Hierro no se agrega
18 mg
ENTERAL PARENTERAL
Sodio 500 mg (22 mEq/kg) 1-2 mEq/kg o 2,3 mg 60-100 mcg
Potasio 2 000 mg (51 mEq/kg) 1-2- mEq/kg Molibdenc no se agrega
> 45 mcg
Cloro 750 mg (21 mEq/kg) variable
Selenio 55 mcg 20-60 mcg
Calcio 1 200 mg (30 mEq/Kg) 5-7,5 mEq/kg
Zinc 11 i 2,5-5
Tabla 39.1: Requerimientos diarios de electrolitos
Tabla 39.3: J s diarios de
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4 0 NUTRICIÓN
ENTERAL
DAMIÁN CARLSON
La nutrición enteral (NE) es el método preferido para im- - Diarrea severa originada en intestino delgado (> 1 500
plementar el soporte nutricional (SN) ya que es la forma ml/día)
natural yfisiológicade alimentarse. Entre sus ventajas res- - Obstrucción intestinal
pecto de la nutrición parenteral (NP) se destacan: mantiene - Fístula enterocutánea de alto débito (a menos que se
la integridad y función del tracto gastrointestinal, produce pueda alimentar distal a la fístula)
menos complicaciones metabólicas y mecánicas, y puede - Síndrome de intestino corto (yeyuno < 50 cm con co-
proveer una alimentación completa de un modo más eco- lon intacto o yeyuno < 100 cm sin colon derecho)
nómico.
Las soluciones de alimentación deben introducirse en
el aparato digestivo en un nivel en el que puedan ser absor- CONSIDERACIONES ÉTICAS
bidas. En la actualidad las sondas de acceso, las fórmulas y
métodos de suministro han evolucionado de modo tal, que Con cierta frecuencia la decisión de aplicar SN se enfren-
cada vez son menos las situaciones que requieren el uso ta a dificultades de tipo ético y legal. Es deber del médico
exclusivo de la NP. Aun en aquellos casos en que la NP tratante proveer la cantidad de nutrientes y fluidos ne-
sea la principal fuente de nutrientes es conveniente sumi- cesarios para satisfacer los requerimientos, en particular
nistrar, en forma concomitante y cuando esto sea posible, cuando el paciente no puede consumir o absorber lo nece-
alimentos por vía enteral para preservar el trofismo e inte- sario. Sin embargo, si la enfermedad se encuentra en una
gridad de la mucosa digestiva. fase terminal y el plan terapéutico consiste en proveer
cuidados paliativos, el SN sólo debería administrarse si
fuera útil para mejorar la sintomatología. Esto significa
INDICACIONES Y que no debería utilizarse sólo para prolongar la sobre-
CONTRAINDICACIONES vida. Este tipo de decisiones suele ser difícil e implica
conocer los deseos previos del paciente, adecuar las ex-
La NE se utiliza en todo paciente que no come, o no lo pectativas de la familia y consensuar conductas con el
hace en cantidad suficiente pero que conserva una capaci- equipo médico.
dad digesto-absortiva adecuada. Cuando los beneficios de la NE son difíciles de evaluar
- Ingesta oral insuficiente podría ser útil un tiempo limitado de prueba terapéutica
- Alteraciones en la deglución para evaluar la respuesta del paciente. En esta situación no
- Enfermedades digestivas sería objetable la retirada de la NE luego de comprobar la
Obstrucción alta (tumores, estenosis) falta de mejoría.
Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa,
Crohn)
Fístulas intestinales de bajo débito (< 500 ml/24 ho- ¿CUÁNDO COMENZAR
ras) C O N LA A L I M E N T A C I Ó N ?
Malabsorción parcial (enfermedad celíaca, intestino (ver capítulo de soporte nutricional)
corto)
- Aumento de los requerimientos nutricionales Responder a esta pregunta requiere tomar en consideración
Sepsis los siguientes elementos:
Pancreatitis leves 1. Tiempo estimado para retomar la ingesta oral
Politraumatizados 2. Estado nutricional previo
Quemaduras extensas 3. Grado de estrés (nivel de hipermetabolismo/hiperca-
Las situaciones en que la NE está contraindicada y tabolismo)
donde la NP puede ser la única vía de SN, incluyen: La Figura 40.1 puede servir como guía para la toma
- Vómito incoercible de decisiones.
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£ HIPERMETABOLISMO/ PACIENTE EN RIESGO NUTRICIONAL
Alimentación
enteral temprana
(48-72 hs.)
Figura 40.1: Algoritmo. Guía para la toma de desiciones
ELECCIÓN DE LA VÍA copia. Debido a que en UTI no suele disponerse de esta

DE ALIMENTACION asistencia deben colocarse a ciegas, mediante técnicas es-
peciales, donde la tasa de éxitos depende de la experiencia
Los factores a tener en cuenta incluyen: del operador.
- Duración de la NE El concepto de alimentación pospilórica, como medida
- Estado estructural y funcional del tracto GI para disminuir el riesgo de aspiración y neumonía, parece
- Riesgo de aspiración pulmonar lógico; sin embargo, los trabajos que compararon ambas
Cuando no se espera que la NE se extienda más allá formas de nutrición no lograron demostrar su superioridad.
de 4 a 6 semanas es recomendable utilizar sondas (nasoen- Para minimizar el riesgo de aspiración durante la ali-
terales o nasoyeyunales) para el acceso gastrointestinal. mentación intragástrica, el paciente debe mantenerse a 30°
Cuando se supera este período, o desde el inicio se estima durante, y luego de 40 minutos definalizadala infusión.
que la NE se extenderá por un plazo mayor, es conveniente Debe medirse el residuo gástrico y, si es superior a 250
indicar enterostomías (gastrostomía, yeyunostomía). mi, el régimen de infusión debe ser revisado. Ante esta si-
La colocación nasoentérica resulta atractiva para ini- tuación podrían utilizarse proquinéticos y/o reducir la ve-
ciar la NE pero no siempre es posible, como en el caso de locidad de infusión.
obstrucciones gástricas o esofágicas. También es impor-
tante tener en cuenta la eficiencia del vaciamiento gástrico,
ya que en pacientes con gastroparesia no es posible infun- COLOCACIÓN DE SONDAS
dir los alimentos en el estómago por elriesgode aspiración ENTÉRICAS
y neumonía que esta situación provoca.
Las sondas entéricas se colocan por orificios naturales (na-
ALIMENTACIÓN INTRAGÁSTRICA riz, boca); se prefiere la nasal por la comodidad del pa-
VERSUS POSPILÓRICA ciente. La colocación de la sonda puede hacerse: a ciegas,
junto a la cama del paciente, con guía radioscópica o por
Debido al riesgo de aspiración con la alimentación intra- endoscopia. Es importante constatar la posición de la son-
gástrica se ha propuesto la utilización de sondas pospilóri- da por elriesgode que haya quedado mal posicionada en el
cas. Este debate es particularmente relevante en los pacien- aparato respiratorio. La auscultación de la infusión de aire
tes críticos donde la intolerancia gástrica es muy frecuente por la sonda, colocando el estetoscopio en el epigastrio,
como consecuencia de la ventilación mecánica y el uso de es insegura puesto que el ruido puede transmitirse desde
sedantes, relajantes musculares, opiáceos y catecolaminas. el bronquio izquierdo. La aspiración de contenido gástrico
La alimentación pospilórica es menos fisiológica debi- puede conducir a error porque en ocasiones se confunde
do a que altera la fase gástrica de la motilidad del intesti- con secreciones bronquiales. Se proponen otras técnicas
no delgado en respuesta a la administración de alimentos, como la medición del pH, pero la más segura es el control
lo que aumenta la incidencia de diarrea. La colocación de radiológico, en especial si se inyecta contraste iodado para
sondas pospilóricas requiere de guía radioscópica o endos- determinar la posición del extremo distal de la sonda.
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Nutriciónparenteral/ Damián Carlson
Las enterostomías se pueden colocar por vía quirúrgica nas), o modulares, cuando contienen uno o más nutrientes
o percutánea. Las técnicas percutáneas son más utilizadas que se emplean para suplementar una dieta.
en la actualidad pues se asocian a menor morbimortalidad Los preparados enterales deben observar algunas con-
y menor tiempo de estadía hospitalaria. La mayoría de las diciones para que no existan dificultades durante su admi-
gastrostomías y yeyunostomías quirúrgicas que se realizan nistración.
hoy se hacen en forma concomitante a una cirugía mayor - La viscosidad se refiere al espesamiento de la mezcla, con-
por traumatismo o enfermedad del tracto digestivo supe- tribuyen a ella los almidones y los caseinatos. A mayor
rior. viscosidad mayor probabilidad de oclusión de la sonda.
- La osmolaridad se refiere al número de partículas en
TIPOS DE SONDA solución. Los componentes que más contribuyen a ella
son los carbohidratos simples (mono y disacáridos),
La sonda ideal debe estar fabricada con un material flexi- los aminoácidos y los electrolitos. Una fórmula isotó-
ble, blando y que no se endurezca con el tiempo. Debe nica tiene alrededor de 300 mOsm/1. El intestino no
tener una longitud suficiente para alcanzar el sitio deseado. tolera osmolaridades elevadas, pues este exceso puede
Las sondas rígidas de PVC se utilizan para drenaje del es- provocar diarrea.
tómago y pueden ocasionar lesiones por decúbito a nivel - La densidad calórica de los productos oscila entre 0,5 y
nasal o en esófago inferior. Actualmente se utiliza el poliu- 2 Kcal/ml. La mayoría de las fórmulas comerciales tiene
retano o los elastómeros de siliconas con el beneficio de una densidad cercana a 1 Kcal/ml. Las más densas se uti-
una mejor tolerancia y la posibilidad de usarlas por tiempo lizan en pacientes que requieren restricción hídrica (insu-
prolongado. ficiencia cardíaca, renal, ascitis). El aumento en la densi-
El calibre o diámetro intraluminal debe ser el adecuado dad de la fórmula acarrea un aumentó en la osmolaridad.
para permitir la infusión de soluciones de diferente visco-
sidad. Las de menor calibre son mejor toleradas e incluso
permiten que el paciente se alimente por boca. Las más E L E C C I Ó N DE LA FÓRMULA
usadas varían de 0,5 a 2 Mm de luz interior (8 a 12 French).
La elección está influenciada por las características del pa-
Nasales Hasta 14 French ciente. En pacientes con alteraciones en la digesto/absor-
ción es recomendable utilizar alimentos predigeridos para
Ostomías Estómago Desde 12 French facilitar la utilización de los nutrientes. En pacientes con
Yeyuno Hasta 10 French diarrea pueden indicarse alimentos predigeridos y/o con
menor densidad calórica para favorecer la absorción.
Alimentación Cualquier lumen según En pacientes con altos requerimientos calóricos o con
isocalórica la vía la necesidad de restricción hídrica podrían utilizarse for-
Desde 10 French por mulaciones con mayor densidad calórica.
Alimentación
viscosa o con gravedad
fibra Desde 8 French por
propulsión C L A S I F I C A C I Ó N DE LAS
FORMULAS ENTERALES
Tabla 40.1: Elección de calibre según vía y tipo de
alimentación. Cada unidad de French equivale a 0,33 mm. - Poliméricas: Son nutricionalmente completas y están cons-
tituidas por alimentos en forma de polímeros casi sin modi-
ficar (proteínas completas, almidones poco hidrolizados),
Es conveniente que las sondas sean de material radio- de alto peso molecular y por lo tanto de baja osmolaridad.
paco para ubicarlas fácilmente en el control radiológico, No contienen lactosa y son agradables al paladar.
que estén lubricadas para facilitar la extracción de la guía - Predigeridas: Los componentes están modificados. Las
de alambre o tutor y que tengan un lastre con peso en el proteínas presentan un importante grado de hidrólisis
extremo distal. (dipétidos, tripétidos y algunos aminoácidos libres),
los HC se proveen como maltodextrinas y disacáridos,
y los lípidos contienen cantidades variables de trigli-
T I P O S DE FÓRMULAS céridos de cadena larga y media. Estas dietas tienen
menor peso molecular y mayor osmolaridad.
El alimento óptimo debe incluir los macro y micronutrien- - Especiales para enfermedades: Algunas fórmulas se
tes necesarios para cubrir los requerimientos del paciente. han diseñado en forma específica para diferentes en-
La industria ha fabricado gran cantidad de dietas líquidas fermedades, como dietas con menor cantidad de HC
para usar en NE, estas fórmulas comerciales vienen prepa- para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o con
radas en polvos para reconstituir o en sistemas listos para mayor cantidad de aminoácidos esenciales para la inju-
usar. Estos últimos tienen la ventaja de un menorriesgode ria. En general, estas dietas no han mostrado beneficios
contaminación, pero la desventaja de un mayor costo. En y resultan más caras por lo que se utilizan poco.
aquellas situaciones donde no se dispone de preparaciones
comerciales pueden usarse dietas artesanales preparadas
a partir de alimentos licuados y/o módulos de principios C O N S I D E R A C I O N E S ACERCA
nutritivos que tienen la desventaja de un mayor riesgo de DE LAS FUENTES DE
contaminación y requerir sondas de grueso calibre por su N U T R I E N T E S PARA LAS DIETAS
mayor viscosidad.
Las fórmulas se dividen en completas, cuando tienen El conocimiento de los constituyentes de las formulacio-
todos los macronutrientes (carbohidratos, lípidos y proteí- nes comerciales es útil para la elección entre las diferentes
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FUENTE COMENTARIOS
Hidratos de carbono
Requiere capacidad digesto-
absortiva intacta
cereales sólidos hidrolizados
almidón de tapioca Requiere amilasa pancreática para
Almidón
almidón modificado su digestión
No afecta la osmolaridad,
aumenta la viscosidad
Requiere menor digestión que el
maltodextrinas almidón
Polímeros de glucosa
oligosacáridos de glucosa Se absorben mejor que el almidón
(almidón parcialmente
polisacáridos de glucosa Son más solubles que el almidón
hidrolizado)
jarabe de maíz Menor osmolaridad que los
monosacáridos
Las fórmulas comerciales no
almidón
Disacáridos contienen lactosa
dextrinas
(sacarosa, maltosa, Se digieren mejor que los polímeros
maltosa
lactosa) Fácil dilución, aumentan la
almidón
osmolaridad
Requieren enzimas específicas de
Monos acáridos la mucosa para la hidrólisis
(glucosa, galactosa, Fácil dilución, mayor aumento de
fructosa) la osmolaridad
Sabor desagradable
Proteínas
aislados de caseína
Requiere capacidad digesto-
aislados de proteína de soja absortiva intacta
lactoalbúmina Requiere actividad normal de
Proteína intacta
clara de huevo enzimas pancreáticas
leche descremada Incrementa poco la osmolaridad
carne vacuna
caseína Se indica en casos de problemas de
Proteína parcialmente hidrolizada aislado de proteína de soja digestión (páncreas)
(oligopétidos, di y tripétidos) lactalbúmina o absortivos (delgado)
proteína del suero de la leche Incrementan la osmolaridad
Indicados en trastornos digesto-
absortivos
Aminoácidos cristalinos L-aminoácidos
Incrementan la osmolaridad, sabor
desagradable
Grasas
aceite de maíz Requiere actividad de enzimas
aceite de cártamo pancreáticas
Ácidos grasos poliinsaturados aceite de girasol No incrementa la osmolaridad de
aceite de soja la fórmula
aceite de cañóla
Ácidos grasos monoinsaturados Mejoran el control de la glicemia
aceite de cártamo
Indicados en trastornos digesto-
absortivos
No requieren cantidades
Triglicéridos de cadena media aceite de coco significativas de lipasa o sales
biliares
No contiene ácidos grasos
esenciales
aceite de sardina Pueden ser útiles para modular la
Ácidos grasos Omega 3 respuesta inmunológica
aceite de otros pescados
Tabla 40.2: Fuentes de nutrientes para dietas líquidas
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variedades que la industria farmacéutica ofrece en la ac- IMPLEMENTACIÓN DE LA N E

tualidad.
Los hidratos de carbono varían en la clase de compues- ESTIMAR REQUERIMIENTOS
to. Cuanto más grande sea el tamaño de la molécula mayor (ver capítulo soporte nutricional)
será la viscosidad, mientras que menores serán la osmola-
ridad, el sabor dulce y la digestibilidad. INICIO DE LA ALIMENTACIÓN
Las grasas son la principal fuente de energía que pro-
porciona ácidos grasos y transporta vitaminas liposolubles. El inicio de la alimentación por sonda debe ser progresivo
Las fórmulas enterales están compuestas por diferentes y gradual. El primer día se deben administrar el 50% de
combinaciones de ácidos grasos poliinsaturados, monoin- los requerimientos y luego se progresa acelerando el ritmo
saturados, triglicéridos de cadena media (TCM) y ácidos de infusión en un 20-25% cada 8 horas. En pacientes con
grasos Omega 3. La digestión y absorción de grasas en el desnutrición previa, los volúmenes de inicio deberán ser
intestino es un proceso complejo, por lo que la elección del menores y la progresión más lenta.
tipo de nutriente debe adaptarse a cada necesidad. En pa-
cientes con trastornos digesto-absortivos, los TCM consti- ELECCIÓN DE LA FORMA
tuyen una excelente opción, ya que presentan una hidróli- DE ADMINISTRACIÓN
sis intraluminal más eficiente y tienen mayor penetración
en las superficies mucosas enfermas. Puede escogerse entre las siguientes modalidades:
Las grasas de la dieta influyen en la respuesta inmuno- - Continua: Se administra sin interrupciones. Puede
lógica por la regulación que ejercen sobre los eicosanoi- hacerse por goteo gravitacional (lo que requiere son-
des. La síntesis de estos últimos depende de la disponibili- das más gruesas) o, de preferencia, mediante bombas
dad de ácido araquidónico, y esta, a su vez, es influenciada de infusión. Se prefiere esta forma de administración
por la ingesta de ácido linoleico, su precursor. cuando se inicia la alimentación, en pacientes grave-
Las proteínas pueden encontrarse en los preparados mente enfermos o cuando el alimento es infundido en
enterales de diferentes formas de acuerdo al tamaño de la el intestino delgado. La infusión continua acarrea un
molécula. Este aspecto es el más importante para diferen- menor riesgo de diarrea. No debe realizarse durante la
ciar las fórmulas en poliméricas o elementales como se noche en pacientes con riesgo de aspiración.
verá a continuación. Los aminoácidos pueden encontrar- - En bolos: Se administra una cantidad determinada, en
se en forma libre (monoméricas), proteínas parcialmente un tiempo determinado, por ejemplo 200 a 400 mi, en
hidrolizadas (oligoméricas) o proteínas intactas. Los pre- 15 a 60 minutos, a intervalos regulares. Puede causar
parados con proteínas digeridas o aminoácidos libres ten- distensión abdominal, diarrea y/o síntomas de dum-
drían ventajas en las enfermedades del intestino delgado ping cuando la infusión se realiza directamente en in-
por una mayor absorción. testino. Puede realizarse utilizando jeringas de 50 cc o
La glutamina es un aminoácido no esencial que repre- con bombas de infusión.
senta el 8% de los aminoácidos de la dieta; es el principal - Cíclica Por periodos que dejan libres varias horas sin
transportador de nitrógeno a los órganos centrales y un alimentación.
combustible fundamental para los enterocitos. En situa-
ciones de hipercatabolismo aumenta su utilización, lo que Transición a alimentación cíclica o en bolos
lo transforma en condicionalmente esencial. Existen en el Es frecuente que la NE se inicie en forma continua para
mercado formulaciones enterales con alto contenido de evaluar tolerancia y que más tarde se cambie a un siste-
glutamina que podrían ser de utilidad en estados de estrés ma de administración intermitente para que el paciente
por enfermedad y/o cuando se desea preservar el trofismo disponga de una mayor cantidad de horas libres sin ali-
de la mucosa intestinal. mentación.
Fibra: Es el componente de las plantas resistentes a la
digestión por las enzimas humanas. Pueden ser solubles MONITOREO DE LA NE
o insolubles. Se utilizan para incrementar la masa fecal y
regular el tiempo de tránsito intestinal. La fermentación de El seguimiento diario de las posibles complicaciones in-
lasfibrasen el colon produce ácidos grasos de cadena corta cluye el control de signos vitales y quejas del paciente con
que tiene efecto trófico y se utiliza como fuente energéti- especial atención a la presencia de dolor, distensión abdo-
ca en el colonocito. El agregado de fibra a los preparados minal y número de deposiciones. La presencia de disnea,
enterales los vuelve más viscosos, por lo que se requieren tos y secreciones bronquiales puede sugerir una aspiración
sondas de mayor calibre para su administración. broncopulmonar. (Tabla 40.2)
Posición de la sonda Antes de cada infusión

Débito gástrico (en alimentación gástrica)
Signos vitales, peso, balance hídrico Diariamente
Glicemia No diabéticos: A diario hasta estabilidad y luego bisemanal
Diabéticos: cada 6-8 hs. hasta estabilidad luego más
espaciado
lonograma, uremia, creatininemia, kematocrito Basal y luego bisemanal
Calcio, fósforo, magnesio, albúmina Basal, luego una vez por semana
Tabla 40.2: Monitoreo de la NE
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GASTROINTESTINALES MECÁNICAS METABÓLICAS E INFECCIOSAS

Trastornos de líquidos y
Dolor abdominal
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Diarrea ) de la
Obstrucción de la
Tabla 40.3: ( iNE
COMPLICACIONES
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for en- 6. Heyland KK, GH Guyatt. "Enteral nutrition in

ill patient: critical review ofthe evidence". Iníens 3 Core
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? ?
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41. NUTRICIÓN
PARENTERAL
DAMIÁN CARLSON
La nutrición parenteral (NP) es una forma de tratamiento CLASIFICACIÓN

endovenoso que permite reponer o mantener el estado nu-
tricional en aquellos pacientes que no pueden alimentarse Vía de Central
por vía oral/enteral.
Las soluciones de NP son fórmulas complejas que in- administración Periférica
cluyen una mezcla de dextrosa y lípidos para proveer ener- Tiempo de Continua
gía, proteínas, electrólitos, oligoelementos, vitaminas y
agua. Lo ideal es proporcionar una mezcla de nutrientes lo administración Cíclica
más parecida posible a la que se encuentra en sangre portal Total
luego de la absorción de una comida habitual.
Nutrientes Parcial
Perspectiva histórica Completa
La NP comenzó a utilizarse afinalesde la década de 1960.
Desde entonces, la comprensión de las consecuencias me- x Hospitalaria
Ambito
tabólicas de la enfermedad y el desarrollo de productos de Domiciliaria
mejor calidad permitieron que la NP sea hoy una forma
segura de tratamiento. Resulta instructivo recordar algunos Según la vía de administración
hechos que condujeron a la aplicación clínica de la NP. Central: A través de venas de gran diámetro, cuando se
- Durante el decenio de 1930 los cirujanos reconocieron desea administrar un alto valor calórico con alta concentra-
los peligros de operar a pacientes con desnutrición gra- ción de nutrientes.
ve, en quienes se observaba cicatrización y convalecen- Periférica: A través de venas periféricas de fino ca-
cia inadecuada, internaciones prolongadas y muerte. libre, que toleran soluciones de baja osmolaridad y bajo
- A principios de los años cuarenta, el líquido intraveno- valor calórico.
so se administraba a través de frascos y sondas de hule,
que se lavaban para volverse a utilizar. Estas infusio- Según el tiempo de administración
nes se asociaban afiebrey escalofríos, por lo que esta- Continua: Administración durante las 24 horas.
ban prohibidas en mucha instituciones. La producción Cíclica: Se infunde durante 10 a 16 horas. Este método
de infusiones y equipos esterilizados y desechables por suele utilizarse en pacientes con NP domiciliaria; generalmente
parte de la industria significó un avance crucial para el se administra en horario nocturno para permitir un mayor nú-
desarrollo de los tratamientos endovenosos. mero de horas libres durante el día Se utilizan catéteres de larga
- Hacia 1940 comenzó a utilizarse la cateterización ve- duración que se clampean cuando se desconecta la infusión.
nosa central en forma experimental, pero no fue hasta
1960 que su uso se popularizó junto a las mediciones Según sus componentes
de la presión venosa central. Total: Se utiliza dextrosa para cubrir los requerimien-
- Tres hitos marcaron el camino que condujo a la intro- tos proteicos y aminoácidos para los de proteínas. Los lí-
ducción clínica de la nutrición parenteral moderna: pidos solo se usan para la prevención del déficit de ácidos
1)La infusión endovenosa de hidrolizado de proteí- grasos esenciales en forma semanal.
nas con glucosa, administrado por una vena perifé- Completa: Los requerimientos de energía se cubren
rica por Elman en 1937. con hidratos de carbono y grasa. Se aproxima a la dieta
2) La nutrición intravenosa equilibrada en una vena normal, de allí el nombre.
periférica con inclusión de lípidos, utilizada por
Wretlind en 1962. Según su ámbito
3) El uso de hiperalimentación sin lípidos por una Hospitalaria
vena central por Dudrik en 1968. Domiciliaria
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INDICACIONES Y JUSTIFICACIÓN 3,4 kcal/g. Se presenta en concentraciones de 5,10, 25, 50

y 70%. Dado que aporta pocas kilocalorías por gramo se la
En general, siempre que sea posible, debe respetarse el utiliza concentrada, habitualmente al 50 a 70%. Cada con-
axioma Si el intestino funciona, utilícelo. La NP se debe centración final de dextrosa al 5% tiene alrededor de 250
indicar siempre que sea necesario el soporte nutricional mosm/L. La vena periférica puede tolerar una osmolaridad
(SN) y la vía enteral resulte inadecuada o esté contraindi- cercana a 900 mosm/L, por ello las soluciones adecuadas
cada. Las técnicas más recientes de acceso gastrointestinal para administración por venas superficiales no deben supe-
para alimentación por sonda permiten obtener beneficios rar una concentración de 10% o menor.
de la nutrición enteral (NE) en casos que anteriormente La glucosa se utiliza como fuente de energía en la
hubieran sido manejados con NP. Incluso, en aquellas si- NP, pero su exceso puede provocar hiperglicemia (aun
tuaciones en donde la parenteral constituye la vía principal en individuos que no tengan estados o enfermedades que
de SN, es aconsejable utilizar, cuando esto sea posible, predispongan a esta situación). Por este motivo no debe
tratamiento combinado, pues los nutrientes en el intestino sobrepasarse el índice máximo de glucosa que el cuerpo
ayudan a mantener la integridad gastrointestinal y preser- puede oxidar: 5 mg/kg/min. Una infusión mayor aumenta
var sus funciones de barrera. la síntesis de lípidos, la producción de dióxido de carbono
La decisión de iniciar NP debería basarse en la posi- y produce esteatosis hepática. En estos casos el agregado
bilidad de alcanzar en cada paciente un objetivo especí- de insulina no mejora la oxidación, aunque mejore la en-
fico, esto implica tomar en consideración aspectos como trada de glucosa a la célula.
enfermedad subyacente, edad, vía de acceso disponible y
duración prevista del tratamiento. PROTEÍNAS
La Asociación Norteamericana de Nutrición Enteral y
Parenteral clasificó las indicaciones de NP en cuatro grupos: Las proteínas utilizadas en la actualidad están constituidas
1) Situaciones en las que la NP debe ser parte de la ru- por aminoácidos cristalinos que son más puros y tienen
tina terapéutica: incapacidad absortiva intestinal, pan- una composición conocida y constante en comparación
creatitis aguda grave, desnutrición severa con aparato con los hidrolizados de proteínas (fibrina, caseína) usa-
digestivo no funcionante, hipercatabolismo severo con dos anteriormente. Tienen un alto valor biológico puesto
aparato digestivo no utilizable por 5 a 7 días. que entre el 40 al 50% de su contenido son aminoácidos
2) Situaciones clínicas en las que la NP puede ser de uti- esenciales. Desde que el nitrógeno representa el 16% del
lidad-. cirugía mayor, fístulas y enfermedad inflamato- peso de la proteína, se puede conocer su contenido en una
ria intestinal, desnutrición moderada en pacientes que solución dividiendo los gramos de proteína por litro, por
requieren cirugía o tratamientos médicos intensivos, 6,25 (100/16 = 6,25).
incapacidad para usar la vía digestiva por 7 a 10 días. Proporcionan 4 kcal/g cuando se oxidan. Es recomen-
3) Situaciones clínicas en las que la NP es de valor li- dable administrar una adecuada cantidad de calorías no
mitado: posoperatorio inmediato, injuria leve en pa- proteicas (hidratos de carbono y lípidos) con la intención
cientes bien nutridos con aparato digestivo utilizable de que los aminoácidos se utilicen para la síntesis de pro-
dentro de los 10 días. teínas y no para la producción de energía. Esta proporción
4) Situaciones clínicas en las que la NP no debe utilizar-se conoce como relación calorías no proteicas/nitrógeno
se: pacientes con aparato digestivo utilizable y capaz y debería ser de:
de absorber los nutrientes, cuando la duración prevista - 120-150/1 en los pacientes estables
de la NP sea menor a 5 días. - 80-100/1 en pacientes críticos, por la mayor cantidad
de proteínas necesaria para minimizar el catabolismo
proteico
FÓRMULAS DE - 180-200/1 en personas con insuficiencia renal o hepá-
N U T R I C I O N PARENTERAL tica, donde las proteínas deben restringirse
Existen dos tipos de soluciones de aminoácidos para
Las soluciones de NP son mezclas complejas que se prepa- adultos:
ran combinando dextrosa concentrada (50-70%), aminoá- 1) Fórmulas estándar: utilizadas en pacientes con necesi-
cidos (5-15%), lípidos, agua, electrólitos, oligoelementos dades y funcionamiento orgánico normal
y vitaminas. 2) Fórmulas de aminoácidos modificadas: Para utilizar
La osmolaridad de la preparación depende de la can- en patologías específicas como insuficiencia renal,
tidad de sustancias que contiene en solución y del tamaño insuficiencia hepática e injuria aguda. Estas fórmulas
de las moléculas. Los elementos que más influyen son los probablemente mejoren la utilización de proteínas en
hidratos de carbono, los aminoácidos y algunos minerales estas situaciones pero aún no se dispone de evidencias
como sodio, potasio y cloro. Las altas concentraciones de claras de su superioridad con respecto a las fórmulas
glucosa y aminoácidos que se utilizan determinan una os- estándar.
molaridad hasta seis veces mayor que la de la sangre, por
lo que su administración solo puede hacerse en venas de EL PROBLEMA DE LA GLUTAMINA
gran calibre, de forma tal que la mezcla se diluya rápida-
mente. La glutamina no está incluida en las formulaciones ac-
tuales dado que no es estable en soluciones acuosas y por
DEXTROSA considerar que se trata de un aminoácido no esencial y el
organismo podría sintetizarlo a necesidad.
La glucosa monohídrica (dextrosa) es la principal fuente En el organismo, la glutamina interviene en varias fun-
de hidratos de carbono (HC) y habitualmente representa la ciones importantes como:
mayor parte del aporte energético de la mezcla. La dextro- - Principal transportador de N entre el músculo y los te-
sa para uso parenteral es monohidratada por lo que aporta jidos
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Nutrición parenteral / Damián Carlson
- Provee nitrógeno para la síntesis de purinas y pirimi- 2) Fuente energética

dinas El porcentaje de calorías totales a administrar como
- Estímulo y sostén de la síntesis proteica grasas puede variar entre 10 y 50%, siendo la pro-
- Suministra glutamato usado en la síntesis de glutatión porción 20-30% una de las más utilizadas. No deben
que tiene funciones antioxidantes emplearse lípidos como única fuente de calorías no
- Principal combustible metabólico de células rápidamen- proteicas ya que el cerebro y otros tejidos glucoconsu-
te proliferativas (intestino, inmunidad, cicatrización) midores dependen del aporte de glucosa.
En situaciones de injuria, como trauma o sepsis, los La utilización de lípidos en mezclas de NP utilizados
niveles tisulares se depletan con rapidez, y la glutamina de manera continua ofrece ventajas en comparación a
se transforma en condicionalmente esencial. Esta decli- su administración intermitente. Además de simplificar
nación se ha asociado con alteraciones del metabolismo el tratamiento y ser más segura, ya que se disminuye el
proteico, con compromiso de la función de barrera de riesgo de infecciones, se asocia a menor hiperglicemia,
la mucosa intestinal, y depresión de las funciones de concentraciones plasmáticas inferiores de insulina, y
defensa. menor daño hepático en comparación con fórmulas en
La suplementación con glutamina antagonizaría los donde la glucosa es la única fuente de energía.
efectos negativos de su déficit y contribuiría a mantener
el balance nitrogenado, por lo que parece promisorio su Forma de administración
empleo en condiciones asociadas a hipercatabolismo. Las emulsiones lipídicas se pueden administrar en forma
Se desconoce la dosis adecuada en estas situaciones, separada de la solución base (dextrosa + aminoácidos) en
pero se sugieren de 20 a 30 g/día en adultos y no superar el un sistema de frascos paralelos o junto a esta en la misma
20% del total de aminoácidos administrados. En el merca- bolsa (sistema tres en uno).
do argentino se dispone del dipéptido de glutamina para su - La administración separada de lípidos casi no se utiliza
utilización en soluciones. en la actualidad por las ventajas que ofrece la mezcla
de nutrientes. En caso de utilizar esta metodología de-
LÍPIDOS ben observarse las siguientes precauciones.
a) Velocidad de infusión: no debe superarse el um-
La introducción de lípidos en las soluciones de NP plan- bral de 0,11 g/kg/hora ya que a partir de este punto
teó mayores dificultades que la de otros macronutrientes. aumenta el riesgo de efectos adversos como dis-
Están constituidos por aceites vegetales emulsionados con función del sistema reticuloendotelial, hipertrigli-
lecitina de la yema de huevo más el agregado de glicerol ceridemia y anormalidad en la difusión de gases
para aumentar su tonicidad. Dado que los ácidos grasos pulmonares.
son extraídos y purificados de aceites vegetales, y no sin- b)Tiempo de infusión o de colgado: Esta recomen-
tetizados artificialmente como los aminoácidos, pueden dación obedece a que los lípidos permiten el cre-
plantearse inconvenientes relacionados a su pureza. Al- cimiento de algunos gérmenes intrahospitalarios
gunos de los efectos adversos podrían relacionarse a esta cuyo perfil de crecimiento alcanza proporciones
última característica. Las emulsiones más utilizadas en la logarítmicas entre las 12 y 24 horas.
actualidad provienen de aceites de soja, coco y cártamo; c) El equipo para administración endovenosa debe
están constituidas sobre todo por ácidos grasos de cadena cambiarse cada 24 horas.
larga, con un alto contenido de ácidos grasos esenciales - Infusión combinada de lípidos como mezcla de nu-
(linoleico y linolénico). trientes (bolsas 3 en 1)
Los lípidos aportan 9 Kcal/g. Se encuentran en con- Esta forma de administración tiene ventajas con res-
centraciones del 10 y 20% y en esta presentación proveen pecto al sistema de bolsas separadas. El riesgo de contami-
1,1 y 2 Kcal/mL, respectivamente. La cantidad máxima a nación bacteriana es menor ya que la mezcla con dextrosa
administrar no debe superar 1 g/kg/día. y aminoácidos aumenta su tonicidad y desciende el PH, lo
La adición de lípidos a las fórmulas de NP cumple dos que permite un tiempo de colgado de 24 horas.
objetivos:
1) Fuente de ácidos grasos esenciales (AGE): ELECTRÓLITOS
La nutrición sin lípidos conduce a la deficiencia de áci-
dos grasos esenciales que se manifiesta clínicamente Las fórmulas de NP deben contener electrólitos en dosis
hacia la tercera semana. Este síndrome se caracteriza de mantenimiento o terapéuticas con el objeto de mantener
por piel seca, agrietada y descamada, pelo engrosado, la homeostasis. Las necesidades son variables, por lo que
alopecia, trastorno en la cicatrización de heridas y dia- deben ser individualizadas y dependen de la enfermedad
rrea. de base, déficit preexistente, función renal y hepática, pér-
Las necesidades de AGE se han estimado en 4-5% del didas renales y extrarrenales. En aquellas situaciones don-
requerimiento diario energético. Pueden satisfacerse de las pérdidas sean importantes es conveniente realizar el
con las mezclas 3 en 1 ó con la administración perió- reemplazo por una vía independiente de la NP.
dica de emulsiones lipídicas por vía endovenosa. Para Es importante tomar en consideración la solubilidad
un paciente adulto medio, la administración de una calcio-fosfato ya que un exceso de estos lleva a formar
emulsión lipídica al 10%, 2 veces por semana, cubre precipitados que pueden causar la muerte. La solubilidad
las necesidades de AGE. del fosfato cálcico también depende del pH; cuanto mayor
La administración de ácidos grasos poliinsaturados por sea este menor será la solubilidad.
encima del 15% de las calorías podría ser tóxica. Con En la Tabla 41.1 se exponen las necesidades de electró-
las emulsiones actuales, con una alta proporción de litos en pacientes estables sin déficits previos ni enferme-
AGE, este límite puede alcanzarse rápidamente. dad orgánica que modifique los requerimientos.
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REQUERIMIENTOS (MEQ/24 HS.) SUGERIDO (MEQ/DÍA)

100
Sodio 50 a 150
90
Potasio 60 a 150
45
Fósforo 30 a 75
9,2
Calcio 4,6 a 21
21
Magnesio 8 a 35
100
Cloro 50 a 150
Tabla 41.1: Aporte diario de electrólitos
OLIGOELEMENTOS VITAMINAS
Son micronutrientes esenciales que actúan como cofacto- Son un componente esencial de las mezclas de NP ya que
res metabólicos para el funcionamiento adecuado de varios son necesarias para el metabolismo normal y el funciona-
sistemas de enzimas. Se necesitan en cantidades pequeñas miento celular.
y es posible que no se requiera el aporte diario cuando la Las necesidades son inciertas, en particular en pacien-
NP se suministra por períodos cortos; sin embargo se han tes críticos donde los requerimientos son mayores por au-
comunicado síndromes de deficiencia clínica por omisión mento de la utilización y/o consumo de las vitaminas. El
de zinc, cromo y cobre en tratamientos prolongados. Se American Medical Association Nutrition Advisory Group
desconoce el requerimiento de estos micronutrientes en es- ha establecido recomendaciones para el uso parenteral
tados de enfermedad. En especial en los pacientes críticos, pero en virtud de las razones precedentes es importante
los estados carenciales pueden desarrollarse rápidamente. recordar que pueden aparecer carencias aunque se sigan
Por lo general se utilizan las dosis recomendadas por la estas normas.
Asociación Médica Americana. (Tabla 41.2)
El zinc debe ser suplementado desde el inicio ya que VITAMINAS DOSIS DIARIAS
los pacientes con injuria e hipercatabolismo tienen grandes A 3300 UI
pérdidas urinarias, así como en enfermedades gastrointes-
tinales asociadas a pérdidas por ostomía o diarrea. D 200 UI
En términos generales el cobre debe administrarse a 10 UI
E
partir de la segunda semana, el cromo y el selenio a partir
de la quinta semana y el manganeso y el molibdeno luego C 100 mg
de varios meses de NP.
Tiamina (Bt) 3 mg
El manganeso y el cobre se excretan por vía biliar, por
lo que deben utilizarse con precaución en colestasis hepáti- Riboflavina (B2) 3,6 mg
ca en tanto que zinc, cromo y selenio se eliminan por orina.
Niacina (B3) 15 mg
El hierro no se agrega de forma rutinaria en las mez-
clas de NP y no se incluye en las preparaciones comercia- Ác. pantoténico (B5) 40 mg
les de micronutrientes. Los pacientes deben ser evaluados 4 mg
Piridoxina (B6)
en forma individual en cuanto a sus necesidades de hierro.
Cuando la NP se administra por períodos menores a un Biotina (B7) 60 mg
mes no es necesaria su administración rutinaria.
DOSIS SUGERIDA EN COMENTARIOS

RANGO DE DOSIS
UTI
2,5 a 4 mg/día 5 mg/día Aumentar en catabolismo y pérdida GI
Zinc + 2 mg en hipercatabolismo 10-15 mg/día (pérdida GI)
Cobre Reducir en colestasis
0,5 a 1,5 mg/día 1 mg/día ó 1,5 c/ pérdida GI
Aumentar a 20 mcg en pérdida GI y
Cromo 10al5mcg/día 12 mcg/día reducir en nefropatía
Aumentar a 100 mcg en pérdida GI y
Selenio 30 a 120 mcg/día 60 mcg/día reducir en nefropatía
Manganeso 0,15 a 0,8 mg/día 0,5 mg /día Reducir en enfermedad biliar
Molibdeno 100 a 200 mcg/día 100 mcg/día Reducir en nefropatías
Tabla 41.2: Dosis recomendadas por la Asociación Médica Americana
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En la práctica una dosis diaria de preparado multivi- DETERMINAR REQUERIMIENTO PROTEICO

tamínico cubre las necesidades habituales, excepto de vi- (ver capítulo Soporte nutricional)
tamina K, que no se incluye para evitar inconvenientes en
pacientes que reciben anticoagulantes, por lo que debe ser Los requerimientos proteicos en adultos sanos oscilan en-
agregada en dosis de 5 a 10 mg semanales. tre 0,75 y 0,80 g/kg/día. En pacientes críticos la respuesta
metabólica a la injuria determina un predominio del cata-
bolismo. En esta situación, la degradación proteica no se
FORMULACIÓN DE LA modifica con el soporte nutricional, sin embargo la oferta
NUTRICIÓN PARENTERAL adecuada de aminoácidos es indispensable para sostener
aquellos sectores que participan activamente en la repa-
DETERMINAR OBJETIVOS ración de la lesión y protección del organismo, como la
(ver capítulo Soporte nutricional) síntesis hepática (reactantes de fase aguda), sistema inmu-
nológico y tejidos de cicatrización.
La definición de objetivos requiere tomar en consideración Por lo expuesto, los requerimientos proteicos durante
el estado nutricional del individuo y la magnitud del hi- la injuria son mayores, y oscilan entre 1,2 y 2 g/kg/día.
permetabolismo/catabolismo. Sobre esta base el objetivo Para que los aminoácidos administrados sean utiliza-
puede ser: dos para la síntesis de proteína nueva y no se oxiden para
a) Repleción: con el propósito de recuperar déficits pre- producir energía debe aportarse una cantidad adecuada de
vios en pacientes desnutridos calorías no proteicas (hidratos de carbono y lípidos). Un
b) Mantenimiento: con el propósito de evitar o minimizar aporte escaso de estas últimas impide lograr un balance
depleción calórico-proteica en el paciente normonutrido nitrogenado positivo.
c) Soporte metabólico: con el propósito de minimizar La proporción de calorías no proteicas/nitrógeno debe
las consecuencias del catabolismo provocado por la ser cercana a 150/1. En pacientes hipercatabólicos esta re-
injuria, sostener el funcionamiento de sistemas (sín- lación puede variar de 120/1 a 80/1. Al igual que con el
tesis hepática, sistema inmunológico, tejidos de repa- aporte calórico esta relación es una estimación útil para
ración), mantener la estructura y función de órganos, iniciar la NP y debe modificarse de acuerdo al balance ni-
prevenir déficit de nutrientes específicos. trogenado y a los resultados obtenidos.
DETERMINAR REQUERIMIENTO DE CALORÍAS DETERMINAR DISTRIBUCIÓN

(ver capítulo Soporte nutricional) DE LOS MACRONUTRIENTES
(ver capítulo Soporte nutricional)
El ámbito donde más se utiliza la NP es el de terapia inten-
siva. En pacientes críticos no es fácil estimar el gasto ener- Se refiere a la proporción de glucosa, lípidos y proteínas,
gético por la variabilidad que provoca la enfermedad de teniendo especial precaución de no sobrepasar el aporte
base, su momento evolutivo y las complicaciones asocia- máximo de cada nutriente.
das. Por este motivo la calorimetría indirecta es el método
más confiable para cuantificar las necesidades calóricas;
sin embargo muchas instituciones no disponen del instru- NUTRIENTE PROPORCIÓN frívílíA
MAXIMO
mental necesario, por lo que los requerimientos se estiman
según el peso (22 a 35 kcal/kg/día, según el objetivo nutri- Dextrosa 30 a 70% 5 g/kg/día
cional) o a través de fórmulas como la de Harris Benedict. Lípidos 15 a 30% 1 g/kg/día
Proteínas 15 a 20% variable
Hombres: GER (Kcal/día) =
66,5 + (13,75 x peso) + (5 x altura) - (6,78 x edad) ESTIMARLAS NECESIDADES TOTALES DE
LÍQUIDOS Y LA CANTIDAD AUTILIZAREN LANP
Mujeres: GER (Kcal/día) =
655,1 + (9,56 x peso) + (1,58 x altura) - (4,68 x edad) La necesidades basales de agua en adultos son de 30 mL/
kg/día o de 1,2 a 1,5 mi por cada Kcal infundida. Para el
cálculo de las necesidades diarias totales deben conside-
Esta ecuación predice razonablemente bien el GER en rarse déficits previos, pérdidas anormales (fístulas, diarrea,
el 80-90% de los sujetos sanos; sin embargo en la UTI, este quemaduras, etc.) y las restricciones de volumen provoca-
porcentaje se reduce al 50% ya que puede subestimar las das por fallas de órganos como corazón o riñon.
necesidades reales. Para resolver este problema puede adi- El total de líquidos a administrar puede infundirse por
cionarse un porcentaje que varía según la severidad de la la NP, o bien solo una parte de ellos y el resto por otra vía.
injuria (posoperatorio no complicado: 10%, trauma severo
y sepsis: 20-60%, quemados hasta 100%), pero de esta for- ESTIMAR LAS NECESIDADES DE
ma es frecuente que las necesidades se sobreestimen. ELECTRÓLITOS Y OLIGOELEMENTOS
En la práctica, el agregado de un porcentajefijode 25- SEGÚN LAS TABLAS PRESENTADAS
30% al GER obtenido por HB es adecuado en la mayoría
de las situaciones en pacientes críticos. En las soluciones de NP cloro, acetato, lactato y fosfato de-
Lo importante es comprender que estos cálculos ofre- ben ser indicados en cantidades equivalente a los cationes.
cen un punto de partida para iniciar la NP y que las nece- En pacientes complejos, como los de terapia intensiva, con
sidades deben monitorizarse periódicamente en función de frecuentes cambios en las necesidades de líquidos y electrólitos
los objetivos, resultados obtenidos y complicaciones aso- no es conveniente utilizar la NP para el manejo de estos distur-
ciadas a la nutrición. bios. Para este fin debe disponerse de otra vía de acceso vascular.
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Ejemplo: Prescribir NP en un paciente de 37 años con pancreatitis severa grave que mide 1,80 m. y pesa 80 kg.
> calórico:
HB =*GER (Kcal/día) = 66,5 + (13,75 x peso) + (5 x altura) - (6,78 x edad)
GER (Kcal/día) = 1815 + 30% (por la injuria)
GER = 2360 Kcal/día
b) Requerimiento proteico = 1,5 g. x 80 kg = 120 g/día
50% HC: 1180 cal/3,4 (kcal/g) = 347 g de dextrosa, no supera aporte máximo
(Aporte máximo 5 g x 80 kg = 400 g)
30% lípidos: 708 cal/9 (Kcal/g) = 19 g de lípidos, no supera aporte máximo
(Aporte máximo l g x 8 0 k g = 80g)
20% proteínas: 472 cal/4 Kcal/g) = 118 g
d) Relación cal no proteicas/gr N

- HC (1180 cal) + lípidos (708 cal) = 1888 cal
- Para calcular gramo de N dividir total de proteínas por 6,25 = 118/6,25 = 19
- 1888/19 = 100/1
En función de los objetivos

proteicas/N.
INICIO Y PROGRESIÓN DE LA NP
La decisión de comenzar la NP
LOS COMPLICACIONES
La NP es uñate
- Si el
- Si los valores de glucosa son < 200 „_0.
- Si los triglicéridos son < 400 mg/dL. MECANICAS
MONITOREO DE LA NP (OBJETIVOS) Oclusión del catéter por la i

a)í
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GASTROINTESTINALES La hiponatremia es una de las alteraciones más fre-

cuentes y usualmente se debe al aporte de un exceso rela-
La no utilización del tracto gastrointestinal predispone a tivo de agua libre.
la atrofia vellositaria y favorece la traslocación bacteriana. Puede haber hipopotasemias leves al inicio de la NP
por el pasaje transcelular de potasio al interior de la célu-
METABÓLICAS la, asociado al aporte de dextrosa y corrección del catabo-
lismo. Las necesidades de fósforo se incrementan cuando
Síndrome de realimentación comienza la realimentación, aspecto a tener en cuenta en
Se observa en pacientes desnutridos a los pocos días de especial en pacientes con desnutrición severa por el mayor
iniciada la alimentación. Se caracteriza por la presencia de riesgo de hipofosfatemia.
hipofosfatemia, hipokalemia e hipomagnesemia y se mani- La hipomagnesemia es común en pacientes severa-
fiesta con anemia hemolítica, parestesias, tetania y debili- mente enfermos por mayores pérdidas digestivas, renales
dad de los músculos respiratorios. y pasaje intracelular durante la recuperación.
Para su prevención es necesaria la reposición de las
concentraciones de K, Mg y P antes de iniciar la NP, limitar COMPLICACIONES HE PATO BILIARES
el aporte inicial de HC a 150 g/día y progresar lentamente
el aporte con un monitoreo cuidadoso de los electrolitos. Puede observarse esteatosis y colestasis intrahepática mani-
festada por la elevación de transaminasas y fosfatasa alcali-
Hiperglicemia na. La esteatosis es la complicación más temprana y puede
Los factores de riesgo incluyen: injuria metabólica, medi- observarse días a semanas después de iniciada la NP. Suele
caciones, obesidad, diabetes y exceso de calorías. corregirse durante la continuación del tratamiento, pero en
Su prevención incluye un monitoreo de la glicemia ocasiones persiste por varios meses. No se estableció su cau-
cada 6 horas en la etapa inicial, no sobrepasar la tasa meta- sa con exactitud pero se invocan pérdida de la regulación
bólica máxima de glucosa (5-7 mg/kg/min.) y disminuir el normal de la ingesta, lipogénesis por exceso de glucosa e
aporte inicial de HC en los pacientes de alto riesgo. inhibición de la exportación de lípidos, entre otras causas.
No es deseable que los niveles de glicemia superen Para su manejo se pueden intentar diferentes aborda-
los 200 mg/dl o que provoquen glucosuria. En los últimos jes, como reducir la cantidad de glucosa, sustituir parte de
años, varios reportes avalan la noción de que un control las calorías de la glucosa por grasa sin sobrepasar el 30%,
más estricto de la glucemia, con el objetivo de mantenerla cambiar de NP continua a cíclica.
entre 110 y 150 mg/dL, podría disminuir la mortalidad. La colestasis intrahepática es de aparición más tardía,
generalmente después de las tres semanas, puede producir-
Hipoglicemia se por endotoxemia portal y por alteración de la composi-
La infusión continua de glucosa concentrada provoca un ción de las sales biliares.
estado de hiperinsulinismo; en esta situación, la interrup- Las complicaciones biliares incluyen la colecistitis
ción brusca de la NP puede provocar hipoglicemia. Para alitiásica y la litiasis biliar. Entre sus factores patogénicos
evitarlo, la velocidad de infusión debe reducirse de manera destacan la estasis biliar por el reposo intestinal y la induc-
progresiva durante el lapso de una hora, o bien dejar un ción de una bilis litogénica por la NP. Para su prevención
goteo de dextrosa al 10% durante una hora. es importante el empleo temprano de la vía enteral para
estimular el drenaje biliar.
ALTERACIONES DE LÍQUIDOS
Y ELECTRÓLITOS
MONITOREO
Desde que el uso de NP implica prescribir líquidos y electrólitos,
es importante considerar las posibles complicaciones, en especial El tipo y frecuencia de los parámetros clínicos y bioquími-
en el ámbito de cuidados críticos donde la propia enfermedad de cos que deben monitorizarse dependen de la situación del
base se asocia a estos disturbios. Excede al propósito de este capí- paciente (estable o inestable) y de una razonable evalua-
tulo un análisis detallado de las mismas, sólo se realizan algunos ción costo beneficio.
comentarios pertinentes al cuidado nutricional. A modo de orientación puede utilizarse la Tabla 41.3.
BASAL DIARIAMENTE BISEMANAL SEMANAL

- glicemia - balance de líquidos y peso -calcio Similar al basal
- uremia - glicemia y/o glucosuria (frecuencia - fósforo
- creatinina . según necesidad) - magnesio
- ionograma - ionograma -EAB; . :
- calcio - urea - creatinina
- fósforo - creatinina - triglicéridos
• magnesio > calcio - nitrógeno total
• EAB , - fósforo
- triglicéridos - magnesio
- transaminasas -EAB
- bilirrubina - triglicéridos
- E alcalina (durante 4 días o hasta corregir
- albúmina anormalidad y/o estabilizar valores)
- nitrógeno total urinario
Tabla 41.3: Tipo y frecuencia de los parámetros clínicos y bioquímicos que deben monitorizarse
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S I T U A C I O N E S ESPECIALES respiratoria, por lo que en pacientes con insuficiencia res-

piratoria es fúndamental mantener un adecuado estado nu-
INSUFICIENCIA HEPÁTICA tricional.
La dificultad para la prescripción de NP radica en que
La aplicación de NP está limitada en la hepatopatía crónica la alimentación con hidratos de carbono puede aumentar
por el riesgo de complicaciones hepatobiliares y la presen- la producción de dióxido de carbono, lo que puede ser un
cia de varias alteraciones metabólicas: problema en pacientes con asistencia respiratoria mecánica
- Disminución de la reserva de glucógeno e intolerancia para el destete del respirador.
a la glucosa por resistencia insulínica. En estos pacientes se recomendable:
- Aumento de la lipólisis - Disminuir la carga calórica total. (Harris Benedict +
- Aumento del recambio proteico con alteración del pa- el 20-25%)
trón de aminoácidos plasmáticos: aumento de aminoá- - Modificar la distribución de calorías no proteicas apor-
cidos aromáticos (AA) y disminución de aminoácidos tando entre el 30 a 50% de las calorías diarias como
de cadena ramificada (ACR). lípidos. Los lípidos tienen un cociente respiratorio me-
Se ha postulado que la reversión del perfil del ami- nor que los HC, por lo que producen menos C02.
noacidograma alterado, mediante fórmulas enriquecidas - Evitar el aporte excesivo de proteínas (ya que aumen-
con ACR, puede mejorar la encefalopatía y restaurar un tan el impulso respiratorio)
balance positivo de nitrógeno. La experiencia clínica de- - Reposición de fósforo y magnesio ya que su déficit se
muestra que si bien mejoran la encefalopatía en algunos asocia a disminución de la fuerza muscular.
casos, no modifican la mortalidad.
Sobre la base de estas consideraciones se recomienda INSUFICIENCIA CARDÍACA
en pacientes con hepatopatía crónica estable:
1) Aporte calórico: 25-30 Kcal/kg/día Las limitaciones en el aporte de volumen características
2) Distribución de calorías no proteicas: HC (70%), lípi- de esta enfermedad determinan que se utilicen soluciones
dos (30%) concentradas según el máximo volumen permitido (dex-
3) Para prevenir la encefalopatía administrar cantidades trosa al 70%, lípidos al 20% y aminoácidos al 11,5%),
mínimas de proteínas: 0,6-1 g/kg/día restricción de sodio y aporte de potasio, magnesio y zinc.
4) Restricción de agua libre y sodio en presencia de so-
brecarga de volumen
En pacientes con mayor grado de encefalopatía o en NUTRICIÓN PARENTERAL
aquellos donde esta última se agrava con las fórmulas PERIFÉRICA (NPP)
estándar, tiene lugar el uso de fórmulas especiales en-
riquecidas con ACR. La NPP no es tan eficiente como la NP por una vía central
ya que las venas periféricas no toleran soluciones hipertó-
INSUFICIENCIA RENAL nicas concentradas. Las soluciones para NPP no deben ex-
ceder los 600 mOsm, lo que determina que las soluciones
La dificultad para la NP está relacionada a las limitaciones de dextrosa no puedan superar una concentración del 10%.
en la administración de proteínas (ya que estas promueven Con estas limitaciones no es posible cubrir los requeri-
un aumento de la urea) la restricción de líquidos y electró- mientos de energía y satisfacer las necesidades de calorías
litos, y las alteraciones en el equilibrio ácido base. no proteicas para una utilización óptima del nitrógeno.
El objetivo nutricional en la insuficiencia renal es apor- La NPP puede utilizarse con los siguientes propósitos:
tar una cantidad adecuada de nutrientes para disminuir el a) Disminuir el balance negativo de nitrógeno
catabolismo proteico sin aumentar los síntomas urémicos. La administración de bajas cantidades de glucosa
En pacientes con insuficiencia renal se observó una (400-500 Kcal/día) o soluciones de aminoácidos al
disminución de los aminoácidos esenciales (AE). Sobre 3-3,5% (sin el agregado de calorías no proteicas) pue-
esta base se diseñaron fórmulas de AE, que si bien fueron de reducir, aunque no eliminar, un balance nitrogena-
útiles para reducir los niveles de uremia, no mejoraron los do negativo, en pacientes poco deplecionados y con
resultados clínicos, por lo que actualmente sólo se utilizan injuria leve. Este abordaje es sólo temporal y no debe
en casos seleccionados. extenderse por períodos prolongados.
En pacientes que no se dializan, el aporte proteico se b) Cubrir parcialmente las necesidades de nitrógeno y ca-
reduce a 0,6-0,8 g/kg/día. Este régimen puede aplicarse lorías, administrando el resto por vía oral/enteral.
por pocas semanas pues conduce a un déficit'de proteínas. La NPP debe observar algunas normas para su imple-
En caso de que el requerimiento de NP se prolongue en el mentación:
tiempo debe aumentarse el aporte proteico, lo que proba- 1)La osmolaridad final del producto a infundir no debe
blemente determine la necesidad de diálisis. En pacientes superar los 600 mOsm.
dializados pueden administrarse proteínas sin la necesidad 2) Utilizar lípidos para aumentar las calorías no protei-
de disminuir su aporte. cas a infundir y disminuir la osmolaridad total (no hay
Las modificaciones electrolíticas incluyen restricciones inconvenientes en la administración de lípidos al 10
de sodio, potasio, cloro, fósforo y magnesio. Debe restrin- ó 20%).
girse el aporte de vitamina A y D y aumentar el aporte de 3) No superar una concentración de K+ de 40 mEq/L.
vitaminas hidrosolubles que se pierden durante la diálisis. 4) Cambiar el sitio de infusión ante los primeros signos
de tromboflebitis.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
La desnutrición se asocia a disminución de la masa y

función muscular y estas alteraciones afectan la función
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42. ARTRITIS
REUMATOIDEA
GUILLERMO ARIEL BERBOTTO
, por lo que el objetivo de aliviar los sin- U N N U E V O PARADIGMA

r el daño articular y optimizar la calidad de D E TRATAMIENTO
, la d^dstónterapéutica en el t
el 25% (
la población general. No
a la enfermedad en sí la responsabilidad de la
en sólo el 5% de los casos. Por lo tanto, el c
va más allá del control de la
La mayoría de las muertes son el re-
de c
flamación sistémica, es la principal causa co-mórbida de
(8%), enfer-
(4%).
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO matoid artritis disese activity index, etc.). Los criterios de
respuesta del Colegio Americano de Reumatología (ACR)
Existen amplias evidencias de que con las terapias com- y de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) han
binadas con o sin agentes biológicos, la remisión clínica quedado limitados a comparar respuesta de pacientes en
es un objetivo alcanzable. Para ello, el tratamiento debería estudios clínicos controlados, con el fin de homogeneizar
lograr la desaparición de: la información.
• Dolor articular de origen inflamatorio (no se refiere al Otro desafío se genera cuando intentamos definir la
dolor mecánico) severidad de la enfermedad. Podríamos hablar de enfer-
• Rigidez matinal medad leve, moderada o severa, y para ello utilizamos al-
• Fatiga gunos parámetros clínicos, radiológicos y de laboratorio.
• Sinovitis en el examen físico (Tabla 42.1)
• Progresión del daño radiológico en placas secuenciales Con las evaluaciones propuestas de actividad y seve-
® Elevación de la eritrosedimentación o los niveles de ridad de la enfermedad, podemos estimar el pronóstico.
proteína C reactiva Queda claro que pacientes que inician la enfermedad a
temprana edad, con altos títulos de factor reumatoideo y
Si la remisión completa no se alcanza, los objetivos más de 20 articulaciones inflamadas, presentarán un pro-
serán el control de la actividad de la enfermedad, aliviar el nóstico peor que aquel con enfermedad leve. No obstante,
dolor, mantener la función para las actividades de la vida no resulta fácil extraer datos concluyentes, dado que pa-
diaria y el trabajo, y maximizar la calidad de vida. cientes con enfermedad temprana, que impresionan como
portadores de una enfermedad leve, pueden, en un 15-20%
ENFOQUE INICIAL DEL PACIENTE CON AR de los casos, evolucionar a una enfermedad grave. La fal-
ta de parámetros exactos hará que este grupo de pacientes
En nuestro primer contacto con el paciente resulta de reciba terapias de menor agresividad y por lo tanto un tra-
trascendental importancia definir la duración de la enfer- tamiento inadecuado. A veces, pacientes que impresionen
medad, la severidad del cuadro clínico y la respuesta a con enfermedad leve o moderada pero en quienes, en la
tratamientos previos. No se debe olvidar en la discusión búsqueda exhaustiva del examen clínico, observamos la
con el paciente, tocar temas como la presencia de efectos presencia de nodulos reumatoides, vasculitis sistémicas,
adversos, preferencias y conveniencia (p. ej., aceptación síndrome de Sjógren secundario, compromiso pericárdico
de riesgos, costos, etc.). o síndrome de Felty, sin duda obligarán a reevaluar la con-
La duración de la enfermedad en el momento del diag- ducta terapéutica.
nóstico es muy importante cuando el objetivo es prevenir
daño articular. Se han intentado varias definiciones de AR
precoz, pero podríamos quedarnos con aquella que habla ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
de enfermedad activa en forma continua, con una duración
no mayor de tres meses. Otros autores consideran periodos El manejo óptimo del paciente con AR se inicia con la in-
más largos (uno o dos años). Lo fundamental es la impli- dicación de estrategias no farmacológicas. Una correcta
cancia terapéutica del diagnóstico temprano con el fin de relación médico-paciente permite colaborar en la educa-
evitar el daño irreversible. ción con relación a la enfermedad, sus características, ries-
La determinación de la actividad de la enfermedad go de lesión articular y de compromiso sistémico.
permite en este punto establecer qué pacientes estarían en Se debe abandonar el hábito tabáquico, dado que se lo
mayor riesgo de desarrollar una enfermedad erosiva y per- ha definido como uno de los responsables del desarrollo y
sistente. Puede ser evaluada a través del recuento de articu- progresión de la enfermedad.
laciones con dolor, número de articulaciones inflamadas, Asegurar un adecuado peso corporal a través de un
escalas visuales análogas para dolor y actividad global de programa de dieta y ejercicio contribuye a disminuir la in-
la enfermedad, medición de reactantes de fase aguda (Eri- tensidad del dolor y mejorar la calidad de vida.
trosedimentación, proteína C reactiva) y, últimamente, con El médico clínico, el reumatólogo, trabajadores socia-
la combinación de ellos en diferentes métodos de medición les, psicólogos, terapistasfísicosy ocupacionales formarán
de actividad (DAS, disease activity score; RADAI, rheu- parte del grupo de trabajo interdisciplinario necesario para
ENFERMEDAD LEVE ENFERMEDAD MODERADA ENFERMEDAD SEVERA

- Artralgias - Entre 6 y 20 articulaciones - Más de 20 articulaciones
- VES y PCR elevadas inflamadas inflamadas
- Al menos tres articulaciones - Ausencia de enfermedad - Rápida declinación funcional
inflamadas simultáneamente extraarticular - VES y PCR elevadas
- Sin enfermedad extraarticular - VES y PCR elevadas - Anemia de enfermedad crónica
- Factor reumatoideo negativo - Factor reumatoideo positivo - Hipoalbuminemia
- Rx normal - Ac anti CCP - Factor reumatoideo positivo
- Rx: Osteopenia periarticular (alto título)
- Tumefacción partes blandas - AcantiCCP
- No erosión - Enfermedad extraarticular
- Rx: Signos inflamatorios con o
sin erosiones
Tabla 42.1: Severidad de la enfermedad. Ac anti CCP: anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado. VES: Eritro-
sedimentación. PCR: Proteína C reactiva
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Manejo terapéutico de la artritis reumatoidea / Guillermo Ariel Berbotto
obtener mejores resultados. Sin duda, la esfera emocional hasta que las drogas modificadoras de la enfermedad cum-
se verá afectada ante el diagnóstico de una enfermedad plan su efecto, la dosis debe ser la menor posible y por los
crónica y potencialmente discapacitante. El control de la tiempos más cortos que se puedan lograr (< 10 mg/día de
psiquis contribuye a un mejor manejo de la enfermedad. prednisona).
La AR es una enfermedad que genera limitaciones en La inyección articular y periarticular de corticoides en
el movimiento articular y pérdida de funciones. La rehabi- pacientes con pocas articulaciones comprometidas son efi-
litación consistirá en ejercicios dinámicos, terapia ocupa- caces y seguras con rápido alivio sintomático, aunque tem-
cional e hidroterapia. porario. No deberían repetirse antes de 3 meses y si esto
Las estrategias farmacológicas están destinadas a rese torna necesario, deberíamos reevaluar el tratamiento de
ducir el dolor, prevenir la progresión radiológica, mantener base. Recordemos que existen situaciones de tumefacción
y restaurar funciones, además de adecuar el control de las articular en las que la AR no es la responsable. Se debe
comorbilidades. Pueden agruparse en: poner énfasis en descartar, previo a la infiltración, una etio-
• Antiinflamatorios no esteroides (AINEs) logía infecciosa o cristálica de la artritis.
® Glucocorticoides
• DARME (monodroga o terapia combinada) DROGAS ANTIRREUMÁTICAS
• Agentes biológicos MODIFICADORAS DE LA
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Tratamiento de comorbilidades ENFERMEDAD (DARME)
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES Todos los pacientes con AR son candidatos a recibir tera-
pia temprana con DARME. Tienen el potencial de reducir
Los AINEs han sido las drogas más utilizadas en el trata- o prevenir el daño articular, preservar la integridad y la
miento de la AR dado su rápido efecto analgésico y su ac- función, reducir los costosfinalesde tratamiento y mante-
ción antiinflamatoria. Desafortunadamente, el efecto sólo ner la productividad económica del paciente con AR.
persiste mientras se toma la droga, tienen una potencial La terapia con DARME no debe retrasarse más de tres
asociación con efectos adversos serios y no alteran el curso meses. El por qué de la administración de este tipo de dro-
evolutivo de la enfermedad. Por lo tanto, hoy tienen lugar gas está generado en la evidencia ofrecida por múltiples
como terapia adyuvante y no como único tratamiento. estudios controlados donde se demostró el control de los
La elección de la droga se hará según consideraciones síntomas y signos, cambios en el estado funcional y en la
de eficacia, perfiles de seguridad y costos. Los pacientes calidad de vida y en el retraso en la aparición de erosiones.
portadores de artritis reumatoidea tienen un riesgo superior
de padecer complicaciones digestivas, renales y cardiovas- ¿ Cómo elegimos la DARME
culares, coincidiendo con los efectos secundarios más fre- para un paciente individual?
cuente de este grupo de drogas. Muchos factores influyen en la elección. El médico y el
Por lo tanto, se recomienda usarlas por el menor tiem- paciente deben seleccionarlo en base a su eficacia, con-
po posible y contraindicarlo en pacientes de riesgo (pato- veniencia de administración, requerimiento de programas
logía gastrointestinal previa, riesgo cardiovascular, riesgo de monitoreo, costos (incluyendo valor del medicamento,
de insuficiencia renal). laboratorio de control y consultas médicas), tiempo hasta
que la droga muestre su beneficio y la frecuencia y gra-
GLUCOCORTICOIDES vedad potencial de los efectos adversos. Considerar que
muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva, por
Bajas dosis de corticoides orales (< 10 mg/día de predni- lo que se indicarán adecuadas medidas anticonceptivas y
sona o equivalente) y las inyecciones intraarticulares son evaluar la necesidad de modificación de la droga durante
efectivas en controlar los síntomas y signos tempranos del el embarazo y la lactancia.
paciente con AR. Recientes evidencias sugerirían que bajas Le corresponde al médico analizar la existencia de co-
dosis de prednisona podrían retrasar la progresión radioló- morbilidades, la compliance del paciente, la severidad y
gica del daño articular y tendrían una acción modificadora pronóstico de la enfermedad y, por último, su propia con-
de la enfermedad. Algunos pacientes son funcionalmente fianza en el manejo de la droga a utilizar.
dependientes de corticoides y los reciben por largo tiempo. Basado en consideraciones de seguridad y convenien-
Sin embargo, debe existir un equilibrio entre beneficio y cia, muchos eligen a la hidroxicloroquina (HCQ) o la sulfa-
riesgo de esta terapia. No debemos olvidar los efectos adver- salazina (SSZ) como terapia inicial, pero cabe poner énfasis
sos de la administración crónica de corticoides como la apari- que para pacientes con enfermedad muy activa y con marca-
ción de osteoporosis, ganancia de peso, hipertensión arterial, dores de pobre pronóstico, se prefiere al metotrexato (MTX)
retención hidrosalina, cataratas, hiperglucemia,fragilidadcu- o una terapéutica combinada. Alternativas al metotrexato
tánea, y el riesgo potencial de ateroesclerosis temprana. como primera línea de tratamiento pueden considerarse la
Se debe concluir que si el paciente requiere el uso de leflunomida, la sulfasalazina o aun terapias biológicas anti
corticoides para alivio sintomático o como terapia puente TNFa en pacientes con marcadores de mal pronóstico.
DROGA INICIO DE ACCIÓN DOSIS

TERAPÉUTICA .,,.,.
Hidroxicloroquina 2-6 meses 200 mg c/12 horas
Sulfasalazina 1-3 meses 1 gramo 2-3 veces/día
Metotrexate 1-2 meses 7,5-20 mg/semana
Leflunomide 1-3 meses 20 mg/día
Tabla 42.2: DARME. Tiempo de inicio de acción y dosis recomendadas
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TOXICIDAD A EVALUACIÓN LABORATORIO

DROGA • CONTROLAR BASAL
Daño macular Ninguna, al menos Cambios visuales Ninguno

que el paciente sea - Fondo de ojo y
> 40 años o tenga campo visual cada
icidad
Hepatotoxici. GOT,
- Neumonitis TGP mensuales por 6
- Serología virus B meses, luego cada 2
y C de la hepatitis • meses. Si GOT o TGP
Rx tórax < 2 LSN repetir en 2-4
semanas Elevación > 2
y < 3 LSN monitoreo
cada 2-4 semanas y
reducir dosis
Elevación persistente
> 2-3 LSN
, GOT, ,
6 meses, luego cada
2 meses. Si GOT o
TGP < 2 LSN repetir
Elevación > 2 y < 3

LSN monitoreo cada
2-4 semanas y i
conc
Evaluar necesidad de
biopsia nepatica
Tabla 43.3: ¡ ) de toxicidad de DARME en AR. LSN: Límite superior
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> Pacientes de alto riesgo: Mayores de 60 años, más de Se ha propuesto la combinación con otras drogas mo-
5 años de tratamiento, o recibiendo dosis superior a 6,5 dificadoras de la enfermedad como metotrexato, aunque
mg/kg/día, requieren un examen oftalmológico anual. con precaución, debido al riesgo de hepatotoxicidad. No
obstante, los resultados observados en pacientes con enfer-
Sulfasalazina: Demostró ser superior a la HCQ y com- medad resistente son promisorios.
parable al MTX en detener la lesión radiológica ósea, por Entre los efectos adversos se describen:
lo que es una droga capaz de reemplazar al metotrexato - Disturbios gastrointestinales (diarrea, anorexia, dolor
cuando este no es tolerado. abdominal, dispepsia, gastroenteritis, gastritis)
En general, es una droga con pocos efectos adversos. - Alopecia reversible - Rash cutáneo
En las primeras etapas suele ocasionar síntomas digestivos - Pérdida de peso
como náuseas y dolor abdominal, cuya incidencia dismi- - Agrava la hipertensión arterial
nuye si se comienza con baja dosis para luego incremen- - Incremento en niveles séricos de enzimas hepáticas
tarla gradualmente. Un efecto adverso serio, aunque raro, Al igual que con metotrexato no es aconsejable el uso
es la leucopenia. en pacientes con alteraciones significativas en la función
hepática o con serología positiva para virus B o C de la
Metotrexate: La mayoría de los médicos indican MTX hepatitis.
como droga inicial, sobre todo en pacientes con enferme- Leflunomide está contraindicado en mujeres emba-
dad muy activa. La eficacia, bajo costo, conocido perfil de razadas o en mujeres en edad reproductiva que no usen
seguridad y la experiencia generada por el tiempo de uso, adecuados métodos anticonceptivos. El embarazo debe
hacen que sea la droga con la que las nuevas DARME son evitarse durante el tratamiento con leflunomide o previo a
evaluadas y comparadas. Son numerosos los estudios que la completa eliminación de la droga después del tratamien-
avalan la eficacia en AR y la capacidad de enlentecer la to. Basado en estudios en animales, leflunomide puede au-
progresión de la lesión ósea radiológica. En general, es mentar el riesgo de muerte fetal y teratogénesis.
una droga que el paciente acepta continuar en el tiempo. No iniciar tratamiento con leflunomide hasta:
Quizás el abandono se deba a efectos adversos más que - Excluir posibilidad de embarazo
por falla terapéutica. La asociación de ácido fólico (1-2 - Confirmar el uso adecuado de métodos anticonceptivos
mg/día) o ácido folínico semanal ha disminuido un número - Dar a conocer a la paciente los riesgos potencialmente
significativo de efectos secundarios como alopecia, esto- serios para el feto
matitis, náusea y diarrea. Ante un embarazo o deseo de embarazo se debe dis-
Son contraindicaciones relativas la preexistencia de continuar el tratamiento con leflunomide y llevar a cabo un
enfermedad hepática, insuficiencia renal, enfermedad pul- procedimiento de eliminación de la droga.
monar significativa o el abuso de alcohol.
Dado que la reacción adversa más frecuente es la 1. Administrar colestiramina, 8 gramos tres veces al día
elevación de las enzimas hepáticas, deben controlarse de por 11 días.
forma adecuada, aunque el riesgo de lesión grave es bajo. 2. Verificar niveles plasmáticos que sean menores de 0,02
La necesidad de realizar una biopsia hepática quedaría li- mg/ml en dos muestras separadas por 14 días. Si los ni-
mitada a pacientes con hallazgos anormales en los datos veles son superiores a este valor considerar tratamiento
del laboratorio hepático, que se mantienen durante el trata- adicional con colestiramina.
miento y en forma prolongada tras la suspensión.
Cabe recordar la importancia de reconocer en forma Sin este procedimiento de eliminación, puede tomar
precoz la presencia de toxicidad pulmonar, cuadro que más de dos años alcanzar niveles de metabolitos plasmáti-
puede poner en riesgo la vida del paciente. cos menores de 0,02 mg/ml.
Aunque rara, se ha descrito la asociación con enfer- En los pacientes de sexo masculino, la información
medades linfoproliferativas, cuadros que generalmente re- disponible no sugeriría que el tratamiento con leflunomide
vierten con la suspensión del tratamiento. tenga aumentado el riesgo de toxicidad. Aunque para mini-
Por último, es una droga teratogénica por lo que no de- mizar posibles riesgos, los varones deseosos de ser padres
bemos dejar de poner énfasis en la necesidad de adecuada deberían considerar la discontinuación de la terapia y re-
anticoncepción. cibir colestiramina 8 g tres veces por día durante 11 días.
Otras DARME han pasado probablemente al registro
Leflunomide: Es el primer agente antipirimidinas uti- anecdótico del tratamiento. No obstante, en situaciones
lizado en el tratamiento de la AR. En su mecanismo de especiales podrían ser consideradas (ciclosporina A, aza-
acción se destaca la inhibición de la enzima dihidrooro- tiopriona, sales de oro, etc.).
tato dehidrogenasa, paso crucial en la síntesis de uridina
monofosfato, sustrato para la producción de todas las pi- DARME -Terapia combinada: Dado el número de
rimidinas, alterando la síntesis de ácidos nucleicos y, por drogas antirreumáticas modificadoras de la enfermedad
lo tanto, limitando la síntesis proteica y la proliferación de de las que disponemos, las combinaciones posibles se
linfocitos. cuentan por cientos, siendo dos o tres las drogas ad-
Una dosis de carga de 100 mg/día/3 días, seguida por ministradas simultáneamente. Se debe considerar la
una dosis de mantenimiento de 20 mg/día, permite alcan- asociación de DARME con mecanismos de acción di-
zar un rápido efecto terapéutico, por lo general en menos ferentes. Existen controversias en saber cuál es la mejor
de un mes. La respuesta terapéutica se observa en un alto combinación. Las terapias combinadas que demostraron
número de pacientes, evidenciada por un menor número de eficacia son:
articulaciones dolorosas e inflamadas y mejoría en los ín- - MTX + HCQ
dices de valoración global del médico y del paciente. Hay - MTX + HCQ + SSZ
evidencias de que leflunomide podría disminuir la progre- - MTX + Leflunomide
sión de la lesión ósea radiológica. - MTX + etanercept, infliximab, adalimumab, abatacept
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terapia biológica y así obtener la máxima eficacia con el menor riesgo de

toxicidad.
Los procesos patogénicos responsables de la inflamación Las drogas capaces de inhibir la acción del TNF-a son:
y destrucción de la AR son mediados en parte por cito-
quinas liberadas de macrófagos y linfocitos. El factor de Etanercepf. Los receptores de superficie celular para
necrosis tumoral alfa (TNF-a) es uno de ios más impor- el TNF-a: pueden ser clivados y pasar a circulación como
tantes mediadores. Se han identificado dos receptores so- receptores solubles (TNFRs). En concentraciones fisioló-
bre la superficie celular para el TNF-a (TNFR), el p55 y gicas están comprometidos en la regulación de la actividad
p75 en macrófagos, fibroblastos, linfocitos, células endo- del TNF-a. En altas concentraciones, los TNFRs pueden
teliales y en el tejido sinovial reumatoideo. La unión del competir con los receptores de superficie celular y por lo
TNF-a a estos receptores estimula la liberación de me- tanto bloquear la activación de células inflamatorias por
taloproteinasas, induce la migración de células inflama- el TNF-a.
torias, activa la apoptosis y promueve la producción de El etanercept es un receptor dimérico humanizado
otras citoquinas como interleuquina 1 (IL-1), interleuqui- (fracción p75) unido a la fracción Fe de una IgG, encarga-
na 6 (IL-6) y factor estimulante de colonias para granu- do de unirse al TNF-a en circulación y bloquear su acción.
locitos y macrófagos. Son múltiples los blancos pasibles Es el primer agente biológico aprobado en la terapéu-
de tratamiento en el mecanismo de enfermedad. Proteínas tica de la AR. Su utilidad clínica se ha demostrado por
de fusión, anticuerpos monoclonales e inhibidores de in- una serie de trabajos de investigación, donde las variables
terleuquinas son y serán las alternativas de tratamiento de estudiadas (clínicas, radiológicas y de laboratorio) mues-
las próximas décadas. tran resultados satisfactorios. El paciente logra una rápida
Los antagonistas del TNF-a se encuentran entre las al- respuesta terapéutica con francos parámetros de mejoría y
ternativas terapéuticas más eficaces en la AR. La respuesta retraso en la progresión radiológica de la enfermedad.
terapéutica se ve en pocas semanas, aunque aún quedan Además de las complicaciones destacadas anterior-
pacientes que no logran resultados satisfactorios. mente, el paciente suele presentar otros efectos adversos
Dada la participación de estas moléculas en la normal menores, incluyendo una reacción autolimitada en el sitio
regulación de la respuesta inmune, cabe preguntarnos si su de inyección y leves infecciones del tracto respiratorio su-
inhibición favorece la aparición de consecuencias desagra- perior (tos, rinitis, sinusitis, faringitis).
dables. Quedan aún interrogantes sin respuesta, con rela- No existirían recomendaciones especiales de monito-
ción al riesgo de infecciones, aparición de manifestaciones reo de laboratorio. Está contraindicado en mujeres embara-
autoinmunes, asociación con neoplasias y enfermedades zadas y en lactancia y además se asocian dos inconvenien-
desmielinizantes. tes como la necesidad de administración por vía parenteral
Hasta que se obtengan datos convincentes se debe te- (subcutánea) y su alto costo. La dosis habitual es de 25 mg
ner particular precaución en la indicación de terapia anti subcutáneos dos veces por semana ó 50 mg subcutáneos
TNF-a. No debe iniciarse en pacientes que cursan una en- una vez por semana.
fermedad infecciosa y debe discontinuarse el tratamiento
si una infección ocurre durante su uso. Las infecciones Infliximab: Es un anticuerpo monoclonal quimérico
crónicas son una contraindicación relativa (p. ej., osteo- (ratón/humano) contra el TNF-a. Además, es citotóxico
mielitis crónica). para las células de la sinovial reumatoidea que expresan
La publicación de casos de tuberculosis obliga a que TNF-a en superficie.
todos los pacientes deban tener una evaluación para des- Debe destacarse el riesgo de reacciones adversas seve-
cartar tuberculosis latente antes del inicio de terapias bio- ras tras la infusión endovenosa (urticaria, prurito, escalo-
lógicas y deberían ser tratados antes de iniciar estas drogas fríos, hipotensión).
si los resultados son positivos. Se ha observado una disminución en la duración de la
Los linfomas también han sido descritos en mayor nú- respuesta tras la administración reiterada del infliximab,
mero de pacientes bajo esta terapia, aunque los pacientes probablemente atribuido a la producción de anticuerpos
con AR grave también lo padecen. Sin duda, un seguimien- antiquiméricos humanos. La inmunogenicidad puede ser
to clínico adecuado para detectar síntomas y signos de en- disminuida y la respuesta sostenida con la administración
fermedad linfoproliferativa resulta fundamental. de altas dosis o la asociación con metotrexato.
Durante los estudios de investigación y en la prácti-
ca clínica se describieron casos severos de enfermedades Adalimumab: Es un anticuerpo monoclonal IgGl re-
neurológicas desmielinizantes, como también se observó combinante humanizado, que se une al TNF-a humano con
que pacientes portadores de esclerosis múltiple agravaban alta afinidad evitando la unión de esta citoquina al receptor
su enfermedad. Aunque el exacto mecanismo y el riesgo y provocando la lisis de células que expresan TNF-a en su-
potencial no se han aclarado, deberían evitarse estas te- perficie. Puede administrarse como monoterapia o asocia-
rapias en pacientes portadores de enfermedad neurológica do a metotrexato, por vía subcutánea en semanas alternas.
desmielinizante.
Otra complicación descrita es la aparición de cuadros Anakinra (No disponible en Argentina.): Inhibidor de
autoinmunes. Por ejemplo, se describe la síntesis de antila IL-1, un potente mediador de la degradación ósea y del
cuerpos anti ADNn en el 10-12% de pacientes con trata- cartílago, que se encuentra en altas concentraciones en el
mientos biológicos. Se han informado casos aislados del tejido reumatoideo.
síndrome lupus-símil. Un antagonista recombinante humanizado del receptor
Por último, el riesgo de agravar la insuficiencia cardía- de la IL-1 previene la iniciación de todos los pasos de la
ca y muerte, observados con la terapia anti TNF-a, obliga a inflamación.
contraindicarla en este grupo de pacientes. El mayor beneficio se logra al disminuir la degrada-
Se pone énfasis en estas complicaciones, para darle ción de proteoglicanos y por lo tanto disminuyendo la le-
a este tipo de terapia un lugar y un momento oportuno, sión del cartílago en condiciones de artritis inflamatoria.
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Los efectos adversos son leves e incluyen reacciones del énfasis que se pone en el control de las condiciones
locales en el sitio de inyección, infecciones moderadas y patológicas asociadas. Son varias las condiciones coexis-
rara vez neutropenia. tentes que impactan en la morbilidad y mortalidad de la
enfermedad.
Nuevos biológicos: El conocimiento de nuevas alterna- En primer lugar las infecciones (principalmente pul-
tivas de tratamiento en la artritis reumatoidea avanza rápi- monares), relacionadas a pacientes con artritis reumatoi-
damente. El fracaso del tratamiento tradicional y de las tera- dea más severa. Las terapias biológicas nos enfrentan a
pias anti TNF-a abrieron camino a una segunda generación un nuevo escenario de patología infecciosa (tuberculosis,
de terapias biológicas, algunas aprobadas y ya disponibles histoplasmosis, listeria). Todos los pacientes con terapia
como terapias anticélulas B (anti CD20) con rituximab, o la inmunosupresora deberían recibir vacunación anual an-
inhibición de las señales coestimuladoras de activación del tiinfluenza y vacunas antineumocóccicas en intervalos
linfocito T con abatacept. Seguramente día a día nos encon- adecuados. Deben evitarse las vacunas a virus vivos. El
traremos alternativas en este camino que obliguen a consi- diagnóstico y tratamiento temprano de las infecciones es
derar la mejor alternativa para esta enfermedad sistémica. el único camino alternativo para disminuir la mortalidad.
En segundo lugar, la osteoporosis y el consiguiente
riesgo de fractura son una seria complicación de la AR y
T R A T A M I E N T O D E LAS su tratamiento. De por sí, la enfermedad es un factor de
comorbilidades riesgo para osteoporosis. El tratamiento crónico con cor-
ticoides lo agrava. Debe obtenerse una medición basal de
El pronóstico a largo término de la AR no depende solo densidad mineral ósea (densitometría ósea), y administrar
de cómo tratamos el compromiso articular sino también calcio elemental (1 500 mg/día -dieta o suplementación)
Cambiar / Agregar una DARME
MTX Otra Combinación Combinación Otra Biológicos

monodroga de drogas de drogas monodroga I
Ir
Monoterapia Terapia
combinada
Figura 42.1: Pasos en el manejo del paciente con AR. Modificada de " 2 0 0 2 Update guidelines for the manage-
ment of R A " . Arthritis Rheum 2002; 4 6 (2):328-46.)
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más 400-800 UI de vitamina D y bifosfonatos. ha logrado avances tecnológicos de significación. Nuevos

Considerar una adecuada gastroprotección en pacien- materiales protésicos y cemento para fijar prótesis han per-
tes que reciben crónicamente antiiflamatorios no esferoi- mitido avanzar en la prevención del aflojamiento protésico
des y glucocorticoides. aséptico y así la duración del reemplazo articular del pa-
Por último, la enfermedad cardiovascular es la res- ciente con AR se vio notoriamente prolongado.
ponsable del mayor número de muertes en la AR. El pro- Realizar un estricto control clínico preoperatorio. No
ceso inflamatorio crónico que caracteriza a la enferme- olvidar el incremento en el riesgo de infección, el uso de
dad sería uno de los responsables del proceso ateroescle- drogas inmunosupresoras, la necesidad de profilaxis de la
rótico temprano. Deben tratarse agresivamente todos los insuficiencia suprarrenal en pacientes con terapia crónica
factores de riesgo vascular asociados. Se pone énfasis con corticoides y la precaución máxima en las maniobras
en el abandono del hábito tabáquico, dieta y ejercicio, de intubación traqueal durante la anestesia en pacientes
control de la hipertensión arterial, uso de drogas hipoli- con compromiso de columna cervical, sobre todo a nivel
pemiantes, etc. atlanto-axoideo.
C I R U G Í A EN A R Conclusiones
Se debe considerar la posibilidad quirúrgica articular en el A pesar de lo expuesto, la curación de la enfermedad no se

paciente con AR cuando el nivel de dolor es inaceptable, se ha logrado. El último siglo ha mostrado cambios evoluti-
perdió el rango de movimiento articular o se ha limitado la vos profundos en las alternativas de tratamiento. Es obli-
función como consecuencia del daño estructural articular. gación formar parte del cambio, y conocer a estos nuevos
Dentro de los procedimientos quirúrgicos se desta- agentes, contribuye a ello. Aunque nos falte tiempo y múl-
can la liberación del nervio mediano en el síndrome del tiples investigaciones para alcanzar la cura de la enferme-
túnel carpiano, sinovectomías, resección de la cabeza de dad, estos nuevos enfoques ofrecen expectativas excitantes
metatarsianos, artroplastias y fusión articular. El tiempo en el tratamiento de la AR.
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43. LUPUS ERITEMATOSO

SISTÉMICO
GUILLERMO ARIEL BERBOTTO
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad fundamentales para que se acepte el tratamiento y haya
de etiología desconocida, de mecanismos etiopatogénicos una colaboración mutua. Hablaremos sobre una enferme-
complejos y con diferentes formas de presentación clíni- dad de causa desconocida, no hereditaria, no contagiable,
ca. El diagnóstico se basa en una serie de manifestaciones que cursa en brotes y presenta una amplia variedad de ma-
clínicas y datos de laboratorio sensibles pero de escasa es- nifestaciones clínicas. Hay que informar que en los brotes
pecificidad. deberá recibir más tratamiento o diferentes fármacos. Se
Resulta poco probable encontrar dos pacientes con debe explicar que la enfermedad tiene un comportamiento
cuadro clínico, evolución y respuesta al tratamiento idénti- diferente en cada enfermo y que existen subgrupos de en-
cos. La complejidad del LES hace difícil establecer pautas fermos de lupus.
únicas de tratamiento, que siguen siendo empíricas, sinto- El enfermo debe de tener facilidad para consultar a su
máticas, y las drogas utilizadas son responsables de serios médico y acudir a consulta siempre que lo precise. Una
efectos adversos. consulta a destiempo puede motivar complicaciones irre-
No obstante, podemos decir que el pronóstico del lu- versibles. Surgirán múltiples preguntas, ante las que el
pus ha cambiado favorablemente en los últimos años, ya médico debe estar seguro de la respuesta a dar. Las dudas
que, en general, se diagnostica y trata mejor. surgirán con relación a efectos secundarios del tratamien-
Ante un paciente con un cuadro clínico compatible, to, dietas, exposición solar, herencia, actividad física y por
surge la siguiente pregunta. tratarse, en general, de mujeres en edad reproductiva se las
debe educar sobre embarazo y lupus y métodos anticon-
ceptivos. No sería sorprendente que debamos dar respuesta
¿Estamos ante un a qué especialidad debe encargarse del manejo del LES.
paciente c o n les? No está escrito quién, pero sí debemos conocer que se re-
quiere de una mínima organización sanitaria dado que la
El arribo al diagnóstico de LES se basa en una correcta his- complejidad de las manifestaciones orgánicas puede hacer
toria clínica, un análisis crítico de los datos de laboratorio, que múltiples especialidades deban acudir en su ayuda. Sin
y en la indicación precisa de biopsias en órganos y estruc- duda, quien tenga una profunda base clínica y un amplio
turas que nos brinden datos objetivos. El uso de los crite- conocimiento de la enfermedad podrá hacerse cargo del
rios de clasificación, propuestos por la Asociación Ameri- manejo del paciente.
cana de Reumatología en 1982, que luego tuvo oportunas
modificaciones es, como lo expresa el enunciado, útil en la
clasificación y homogenización poblacional para los estu-
Importancia de la
dios de investigación.
determinación de la actividad
El médico siente seguridad en su diagnóstico cuando y severidad de la enfermedad
cuenta con datos de alta especificidad, escasos en el lupus.
Sin embargo, las lesiones cutáneas del lupus discoide, del La actividad de la enfermedad se refiere al grado de infla-
lupus subagudo, el eritema malar en alas de mariposa, los mación, mientras que la severidad implica función orgá-
anticuerpos antiADNn o la presencia de anticuerpos an- nica y magnitud del daño estructural del tejido inflamado.
tiSM ponen peso al diagnóstico. La presencia de una alteración en la función de un
órgano no es sinónimo de inflamación en curso. Como
ejemplo, la presencia de proteinuria con disminución en
Relación médico-paciente y les la tasa de filtración glomerular puede ser el resultado de
un proceso inflamatorio y actividad o de una secuela inac-
Una correcta estrategia terapéutica en el LES se inicia con tiva. La capacidad de diferenciar estas situaciones tienen
una profunda relación médico-paciente. Daremos las ex- una trascendencia tal, que el error puede significar graves
plicaciones elementales sobre la enfermedad, que serán consecuencias. La primera situación requeriría tratamien-
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to inmunosupresor agresivo y no tendría indicación en la médico es prohibir la exposición solar, sin embargo, esto
es difícil porque existe una cultura estética muy arraigada
segunda.
en nuestro medio que hace que los pacientes tomen sol.
La actividad de la enfermedad se determina utilizando
Lo ideal es indicar la protección con cremas con máxi-
una combinación de datos clínicos y de laboratorio
mo filtro solar y que no se exponga voluntariamente al
(evaluaciones funcionales y datos serológicos). Se ha
mismo. Sí debemos evitar aquellos fármacos que pueden
asociado al lupus activo con la presencia de altos títulos
aumentar la fotosensibilidad, como las tetraciclinas, áci-
de anticuerpos antiADNn y bajos niveles de complemento
do nalidíxico, sulfamidas, piroxicam, metotrexato, amio-
(C3, C4, CH50), al igual que un incremento en los
darona o fenotiacinas.
valores de eritrosedimentación y proteína C reactiva, esta
El ejercicio físico excesivo y ciertos trabajos pesados
última característicamente alta en lupus e infección. Sin
deben desaconsejarse cuando el enfermo tiene un brote de
embargo, no todos los pacientes con estos marcadores
la enfermedad. Con la enfermedad en remisión se aconse-
tienen un lupus activo. Otros datos de laboratorio podrían
ja una actividad física aeróbica. El trabajo de tipo manual
reflejar con mayor especificidad la presencia de actividad,
es útil en aquellos enfermos sin artritis que presenten una
pero resultan aún experimentales y de escasa utilidad en
deformidad tipo Jaccoud, para mantener un mejor estado
consultorio (Marcadores de activación de la célula T:
funcional. En algunos casos de deformidad metacarpofa-
CD25 - CD27 - CD30. Citoquinas: IL-6, receptor de IL-
lángica en posición de flexión puede estar indicado el uso
2, interferón gamma. Moléculas de adhesión, entre otros).
de férulas nocturnas y trabajo kinésico.
Otra alternativa de medición de actividad son los lla-
Las dietas especiales en los enfermos de lupus no pare-
mados índices de actividad (SLEDAI, SLAM, BILAG,
cen cambiar el curso de la enfermedad.
etc.), diseñados a través de la combinación de datos clí-
A los pacientes hipertensos o en tratamiento con altas
nicos y de laboratorio. Útiles en estudios poblacionales y
dosis de corticoides se les debe de aconsejar una dieta hi-
de investigación, pierden eficacia en casos individuales y
posódica. A los que tengan insuficiencia renal crónica se les
probablemente logren mayor aplicabilidad si son simpli-
aconsejará una dieta con menos proteínas y pobre en lípidos.
ficados.
El aporte de suplementos de calcio y vitamina D se
indica en enfermos con corticoterapia para evitar la os-
medidas generales teoporosis. No obstante, en estos momentos disponemos
de tratamiento de medios objetivos para diagnosticar y cuantificar la os-
teopenia, además de fármacos eficaces para su profilaxis
Más allá del tratamiento requerido para el compromiso or- como los bifosfonatos.
gánico específico del LES, una serie de medidas contribu-
ye a mejorar la calidad de vida del paciente y en ocasiones Vacunas: La inmunización en pacientes lúpicos ha sido
a disminuir el riesgo de exacerbación. planteada como factor de riesgo de exacerbación de la en-
Es bien conocido que algunos fármacos pueden des- fermedad; no obstante, se ha demostrado que vacunas an-
encadenar o exacerbar la enfermedad. En nuestro medio tineumocóccicas y antigripales serían seguras y efectivas.
parece que este problema es menor, ya que el lupus me- Existen dudas con relación a la vacuna antihepatitis B y no
dicamentoso es excepcional. No obstante, en el momento utilizar vacunas a virus vivos.
del diagnóstico se debe interrogar por antecedentes farma-
cológicos y si existen dudas de una etiología medicamen- Embarazo y anticoncepción: El embarazo debería evi-
tosa, el posible fármaco debe de ser retirado. Otras veces tarse durante los periodos activos de la enfermedad, dado
nos encontramos con un enfermo de lupus al que hay el alto riesgo de abortos y pérdidas fetales. El lupus debería
que administrar algún fármaco capaz de inducir un lupus estar inactivo por al menos seis meses.
(antiepilépticos, antiarrítmicos, antibióticos, hipotensores Los anticonceptivos orales con altas dosis de estróge-
o hipolipemiantes). Si el fármaco es imprescindible, como nos están contraindicados por riesgo de exacerbación de
puede ser un antiepiléptico, se administrará y, en el caso de la enfermedad, sin embargo, esta es poco probable con
producirse exacerbación de la enfermedad y positivizarse productos con baja concentración de estrógenos y proges-
los anticuerpos antihistona, deberían suspenderse. terona. Se debe poner énfasis en evitar anticonceptivos
Los pacientes con LES tienen un riesgo mayor de orales en pacientes lúpicas con antecedente de migraña,
ateroesclerosis acelerada, con lo cual se requiere un tra- fenómeno de Raynaud, antecedente de trombosis venosa o
tamiento agresivo de todos los factores de riesgo cardio- anticuerpos antifosfolipídicos positivos.
vascular, hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo, etc.). Se sugiere evitar el uso de dispositivos intrauterinos
Las alteraciones del metabolismo lipídico son frecuen- por el riesgo de infección.
tes y serias. Una hiperlipidemia significativa puede ser Una paciente embarazada portadora de LES debería
inducida por un síndrome nefrótico o por la administra- recibir como tratamiento corticosteroides y eventualmente
ción de glucocorticoides. Un agente hipolipemiante será antiinflamatorios no esteroides (primer mitad del embara-
necesario si una dieta adecuada no logra reducir el nivel zo), hidroxicloroquina, azatioprina y ciclosporina, drogas
lipídico. que han mostrado efectividad y seguridad durante el emba-
La exposición a los rayos ultravioleta A y B se con- razo. Resulta claramente contraindicada la administración
sidera perjudicial para el lupus, ya que puede inducir le- de ciclofosfamida, leflunomide y metotrexato.
siones cutáneas y activar la enfermedad. Lo mismo puede
suceder con las lámparas que emiten radiación ultravio-
leta. El factor que más predispone a la fotosensibilidad ¿ c ó m o y c u á n d o t r a t a r
parece ser la positividad de los anticuerpos antiRo. No a l e n f e r m o c o n l u p u s ?
obstante, el dato de más valor es el antecedente previo
de fotosensibilidad, que pueden presentan entre el 30 y El tratamiento curativo no existe. La terapéutica se hará en
el 60% de los enfermos con lupus. La actitud general del función de las manifestaciones clínicas y nunca trataremos
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Manejo terapéutico del lupus eritematoso sistémico / Guillermo Ariel Berbotto
una alteración de laboratorio que no tenga repercusión clí- quienes reciben ibuprofeno. La función renal puede afec-
nica. Es muy difícil saber cómo tratarlo porque no existe tarse en la población normal, por lo que teóricamente este
una pauta común ni dos pacientes idénticos, aunque en rea- riesgo se incrementa en pacientes con enfermedad renal
lidad poseemos un grupo de medicamentos con efecto an- previa (nefritis lúpica). La utilización de drogas COX-2
tiinflamatorio y/o inmunosupresor que aplicaremos según selectivas había logrado un papel activo en el tratamiento
el cuadro clínico lo requiera. de enfermedades inflamatorias gracias a su menor riesgo
En las últimas dos décadas, varias combinaciones de de toxicidad digestiva. No obstante, el riesgo de eventos
drogas se han utilizado para controlar la actividad de la trombóticos limitó su uso. En una enfermedad como el
enfermedad, logrando mejorar el pronóstico del paciente lupus, considerada como factor de riesgo independiente
con LES. Tras la introducción de las drogas citotóxicas, el para ateroesclerosis acelerada, el uso de antiinflamatorios
paciente con lupus logra una sobrevida a 10 años del 85%. COX-2 selectivos debe evitarse.
En los últimos años hemos puesto énfasis en disminuir el
riesgo relacionado con el efecto a largo plazo de la terapia corticoides
citotóxica y del uso crónico de corticoides. No hay que
olvidar el tratamiento de enfermedades coexistentes y co- Resultan de innegable utilidad clínica cuando el objetivo
morbilidades, que puedan no solo alterar la calidad de vida es atenuar un proceso inflamatorio o inmunológico; sin
sino también disminuir sus expectativas. Son ejemplos, la embargo, el beneficio se ve ensombrecido por la acumu-
necesidad del tratamiento de la hipertensión arterial, diabe- lación de efectos adversos resultantes de la administración
tes mellitus, tabaquismo, dislipidemia y el manejo crónico crónica y por los inconvenientes generados al momento de
de secuelas de la enfermedad como la lesión renal crónica. suspenderlos. El uso debe ser racional y tratar las manifes-
Los cambios en el manejo de la enfermedad han resul- taciones leves de la enfermedad con bajas dosis de corti-
tado de un mejor conocimiento en el uso de drogas clásicas coides, es la regla (prednisona 10 mg/día).
de tratamiento, del uso en el LES de drogas habitualmente La metilprednisolona endovenosa en forma de pul-
utilizadas como terapia en otras entidades y, por último, sos de un gramo, durante tres a cinco días, se emplea en
el desarrollo de nuevas drogas que interfieren en distintos el tratamiento de manifestaciones clínicas que ponen en
pasos del mecanismo inmune. riesgo la función de un determinado órgano o sistema o la
vida del paciente. Son ejemplo, las manifestaciones graves
del sistema nervioso central, pulmón y riñon, o para las
ALTERNATIVAS EN EL trombocitopenias y anemias hemolíticas severas. En estas
tratamiento del enfermo situaciones, la combinación con pulsos endovenosos de ci-
de lupus clofosfamida ha demostrado ser más eficaz en el control de
lupus muy activo, dado el efecto sinérgico, aprovechando
El tratamiento racional del lupus debería basarse en la ac- el efecto antiinflamatorio y antilinfocítico inicial de los
ción sobre una o varias de las bases etiopatogénicas de la corticoides junto al potente efecto inmunosupresor más
enfermedad: lento que presenta la ciclofosfamida.
• En la activación y colaboración de los linfocitos T so-
bre los B antipalúdicos
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En la producción de los anticuerpos antiADN
• En el depósito de inmunocomplejos ADN / antiADN Siguen usándose para las manifestaciones articulares y cu-
• En la activación y depósito del complemento táneas, además de la fatiga y la serositis. El conocimiento
® En la activación y modulación de las citoquinas reciente de su propiedad antiagregante y anticoagulante y
el efecto favorable sobre el metabolismo de los lípidos y
El tratamiento del lupus se resume en cuatro grupos de glucemia, les hace muy interesantes para el estado de hi-
fármacos: (Tabla 43.1) percoagulación y proateroesclerosis que presenta el lupus.
- Fármacos clásicos La dosis diaria promedio de hidroxicloroquina es de 400
- Nuevos fármacos, no específicos para el tratamiento del mg/día (no exceder 6,5 mg/kg/día) y de 250 mg/día para
lupus cloroquina. Lograda la remisión clínica, la dosis puede
- Agentes experimentales reducirse a la mitad. No se aconseja la suspensión, dado
- Agentes anecdóticos que el resultado de varias investigaciones clínicas avala
un efecto protector contra las exacerbaciones del LES,
actuando como droga modificadora de la enfermedad. Si
fármacos clásicos bien es considerada una droga segura, debemos recordar,
e n e l t r a t a m i e n t o d e l LES entre otros efectos adversos, el riesgo de toxicidad ocular,
obligando a control oftalmológico periódico (6-12 meses).
La realidad es que la mayoría de los enfermos de lupus se Por último, diferentes experiencias clínicas sugieren
siguen tratando con los fármacos clásicos y básicos en esta que la hidroxicloroquina tendría un buen perfil de seguri-
enfermedad, como son los antiinflamatorios no esteroides dad para la madre y el bebé durante el embarazo.
(AINEs), corticoides orales y los antipalúdicos.
azatioprina
a n t i i n f l a m a t o r i o s n o e s t e r o i d e s (aines)
Es un fármaco muy utilizado en el tratamiento de la en-
Tienen un rol claro en el manejo de las manifestaciones fermedad. La mayoría de los datos resulta del tratamiento
músculo esqueléticas del paciente lúpico, presentes en el de la nefropatía lúpica, sobre todo como terapia de mante-
80% de los casos. Si bien son drogas útiles en el alivio sin- nimiento luego de tratamientos de inducción de remisión
tomático, no están libres de efectos secundarios. Debemos con pulsos de ciclofosfamida. También tiene indicación en
recordar el riesgo de meningitis aséptica, en especial en el control de la actividad lúpica en los enfermos que re-
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Fármacos clásicos
- Antiinflamotorios no esteroides
- Corticoides (tópicos, sistémicos)
- Antimaláricos
- Azatioprina
- Ciclofosfamida
- Protectores solares
Fármacos no específicos del lupus

- Mofetil micofenolato
- Ciclosporina
- Metotrexate
- Leflunomide
- Talidomida
- Rituximab
Agentes experimentales y de uso anecdótico

- Terapia hormonal (bromocriptina - DHEA)
- Inmunoglobulinas endovenosas
- Terapia biológica (LJP 394 - anti CD40 - CTLA-4Ig - Anticuerpos monoclonales anti B7, C5, IL-10,
terapia anticélulas B, etc.)
Otras terapias
- Plasmaféresis
- Terapia inmunoablativa
- Trasplante médula ósea
- Terapia génica
Tabla 43.1: Modalidades terapéuticas en el lupus eritematoso sistémico
quieren altas dosis de corticoides con el fin de disminuir Algunos factores podrían predecir este desenlace, como la
su toxicidad. La indicación, en manifestaciones cutáneas, duración de la enfermedad renal previa al inicio del trata-
hematológicas o en serositis, es generalmente empírica y miento, creatininemia en el momento de la biopsia, hiper-
basada en los informes de pequeñas series de casos. Una tensión arterial y lesiones crónicas en la histología renal.
ventaja a considerar es que podría ser utilizada con seguri- Ante estos factores de riesgo se plantean tratamientos inicia-
dad durante el embarazo, aunque no recomendada durante les más agresivos, como la combinación de ciclofosfamida
la lactancia. y metilprednisolona endovenosa en pulsos mensuales. Se ha
informado una efectividad superior a la lograda con regíme-
ciclofosfamida nes individuales, aunque con un mayor riesgo de toxicidad.
Estos esquemas han sido extrapolados al tratamiento
Es considerada la droga de elección en pacientes lúpicos de otras manifestaciones graves de la enfermedad, con re-
con compromiso grave de la enfermedad. No obstante, la sultados satisfactorios aunque con múltiples interrogantes.
mayoría de los estudios son focalizados sobre la nefropa-
tía lúpica, en especial en la forma proliferativa difusa. Se
demostró superioridad con relación a corticoides en pre- fármacos n o específicos
servar la función renal. El régimen más utilizado consiste para el t r a t a m i e n t o d e l lupus
en pulsos endovenosos mensuales de 1 g/m2 de superficie
corporal durante 6 meses, seguido de dosis trimestrales por talidomida
2 años o más allá de un año de alcanzada la remisión de
la lesión en tratamiento. La indicación de coitos cursos (6 Es un fármaco aprobado para el tratamiento de las manifes-
meses) se asocia a un mayor riesgo de exacerbación de la taciones mucocutáneas del lupus, principalmente en lupus
nefropatía. La exposición crónica no está libre de toxici- cutáneo refractario. El riesgo de recidiva tras la suspensión
dad, destacándose el aumento en el riesgo de infección, alcanza al 50%. La aparición de amenorrea por toxicidad
neoplasias e inducción prematura de falla ovárica. ovárica y los conocidos efectos teratógenos hacen difícil
Las razones expuestas han obligado a la búsqueda de su uso. Otro efecto adverso frecuente es la neuropatía pe-
alternativas terapéuticas y así, nuevas propuestas pueden ser riférica que alcanza entre 20-50% niveles de irreversibi-
analizadas. Resulta una posibilidad valorable la administra- lidad. Además de adecuados métodos anticonceptivos, un
ción de pulsos endovenosos de ciclofosfamida quincenales monitoreo frecuente de la velocidad de conducción nervio-
de 0,5 g/dosis hasta lograr el control de la actividad de la sa permitirá detectar lesiones precoces y reversibles.
enfermedad (tres meses) con estricto control de la toxicidad
(fundamentalmente, leucopenia), para luego pasar a terapia metotrexato
de mantenimiento con azatioprina o mofetil micofenolato.
Se observan fallas en el tratamiento entre el 15-35% de Se trata de una droga muy estudiada en el tratamiento de
pacientes con nefropatía lúpica tratados con ciclofosfamida. la artritis reumatoide. En el lupus existen escasos estudios
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controlados. Un ensayo reciente demostró eficacia en la es desconocido, pero se propone como posibilidad su ca-
artritis y en las lesiones cutáneas y permitió reducir las do- pacidad de solubilizar inmunocomplejos o de limitar la
sis de esteroides. En general, podemos decir que sería un producción de anticuerpos antiidiotipo. Han sido emplea-
fármaco útil para el control de la artritis de los enfermos das en el tratamiento del lupus, pero con escasos o nulos
de lupus resistentes a dosis bajas de corticoides y/o antipa- ensayos controlados. No obstante, la aplicación en la fase
lúdicos. Se destaca, en general, la buena tolerancia, esca- aguda de trombocitopenias severas mostró resultados alta-
sos efectos secundarios y bajo precio. En manifestaciones mente satisfactorios, aunque no significan una pauta cura-
graves del lupus no está probada su eficacia. El riesgo de tiva del problema. En pacientes portadores de nefropatía
toxicidad hepática y pulmonar puede limitar el uso en los resistente a los tratamientos habituales, se presenta como
enfermos de lupus con afectación hepática o pulmonar alternativa válida. Se ha logrado llevar a término, embara-
preexistente. Los efectos teratógenos y abortivos son un zos en pacientes lúpicas y síndrome antifosfolipídico.
problema, ya que los enfermos de lupus suelen ser mujeres El precio y la infusión endovenosa son uno de los prin-
jóvenes y no siempre pueden usar los métodos anticon- cipales problemas, aunque en general es una terapéutica
ceptivos más seguros. Finalmente, la relación negativa del bien tolerada si exceptuamos algunos efectos adversos re-
ácido fólico con la homocisteína y la trombosis hacen que nales después de megadosis endovenosas.
el metotrexato como antifolato pueda aumentar el estado
protrombótico de los enfermos de lupus. terapia biológica
mofetil micofenolato Los agentes producidos con finalidad terapéutica aumen-
tan a medida que la inmunopatogénensis del LES es me-
En la actualidad, es el fármaco más prometedor en el tra- jor conocida. Aunque el origen etiológico está lejos de ser
tamiento de lupus. Es un agente inmunosupresor que actúa dilucidado, conocemos que múltiples factores contribu-
inhibiendo la síntesis de novo de purinas y la formación de yen a su aparición (genéticos, medioambientales). Exis-
Iinfocitos T y B activados. te consenso en que la respuesta inmune que conduce la
El uso del micofenclato está siendo investigado y utili- actividad de la enfermedad es dependiente de la célula T.
zado, entre otras manifestaciones clínicas, en la nefropatía Esta reconoce antígenos propios y extraños y la célula B
lúpica. La escasa toxicidad medular es una gran virtud del produce anticuerpos contra dichos antígenos. En situacio-
fármaco, aunque la intolerancia digestiva en forma de dones normales, las células que padecieron una injuria serán
lores abdominales y diarrea, así como la teratogenia y el eliminadas bajo mecanismos de apoptosis. Existen cre-
precio le restan algo de valor en la práctica clínica diaria. cientes evidencias que sugieren que el clearance normal
de células apoptóticas puede estar alterado en individuos
ciclosporina predispuestos genéticamente y que los autoanticuerpos
producidos en el LES reconocen la superficie de la célula
Es una droga ampliamente utilizada en el trasplante de ór- apoptótica, propagando y ampliando la respuesta autoin-
ganos, que actúa inhibiendo en forma reversible y selecti- mune. La activación de la célula T requiere señales a través
va la respuesta mediada por células T. En pacientes por- de receptores de superficies y moléculas solubles. La inter-
tadores de glomerulonefritis membranosa se han logrado vención terapéutica en estos pasos críticos de activación
buenos resultados y ha sido más eficaz que el tratamiento celular permitiría inactivar la respuesta inmune patogénica
con corticoides, no obstante, debe destacarse el riesgo de sin afectar funciones biológicas.
nefrotoxicidad, entre otros efectos secundarios. Ha sido Algunos tratamientos son altamente promisorios, otros
usada para el tratamiento de trombocitopenias, artritis, han sido suspendidos por efectos secundarios, como los
mialgias y fatiga con resultados favorables. El desarrollo anticuerpos monoclonales antiCD-40 ligando responsables
de hipertricosis, hipertensión arterial o hipertrofia gingival de desencadenar fenómenos tromboembólicos graves. Lo
hace que sea frecuente el abandono del fármaco. Puede ser mismo ocurre con los antiTNF que parecen poco eficaces
considerado en el tratamiento de manifestaciones lúpicas en lupus. No debemos olvidar que en el tratamiento de la
severas durante el embarazo. artritis reumatoide se ha comprobado la producción de an-
ticuerpos antiADN isotipo IgM e incluso algunos enfer-
mos han desarrollado lupus después de su aplicación.
Fármacos en fase de ensayo Múltiples estudios están en desarrollo con múltiples
clinico o de uso a n e c d ó t i c o agentes biológicos, donde la terapia dirigida contra células
B podría resultar beneficiosa. El tratamiento de casos re-
En este punto debemos considerar todos aquellos fármacos fractarios de la enfermedad con rituximab (anticuerpo mo-
que en teoría pueden ser usados en el tratamiento del lupus, noclonal quimérico antiCD20) resultó satisfactorio. Otras
pero cuyos resultados se desconocen por estar en fase de terapias en estudio, como el anticuerpo monoclonal huma-
ensayo o han sido aplicados en casos aislados. nizado antiCD22 (epratuzumab) o el anticuerpo contra el
Se han obtenido resultados contradictorios con el uso estimulador inmune natural del linfocito B o Blas (belimu-
de principios hormonales como la dehidroepiandrosterona mab), podrían considerarse en el futuro como alternativas
o la bromocriptina. En general, la respuesta clínica es mí- de tratamiento.
nima, por lo que no han encontrado un lugar en la terapia
de esta enfermedad. otras alternativas terapéuticas
inmunoglobulinas endovenosas Plasmaféresis
Es un procedimiento de separación del plasma de la sangre
Están aprobadas para el tratamiento de la enfermedad de total por técnicas de centrifugación celular o tecnología de
Kawasaki, púrpura trombocitopénica inmune y en el sín- membrana, reemplazando el plasma removido por albúmi-
drome de Guillain-Barré. El exacto mecanismo de acción na y soluciones salinas. Generalmente, se asocia a terapia
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inmunosupresora con el fin de evitar el rebote de títulos en algún momento de la evolución de la enfermedad, pu-
de anticuerpos a partir de una nueva y rápida síntesis. Si diendo coincidir con exacerbación de las manifestaciones
bien es un proceso bien tolerado, su alto costo lo hace fac- sistémicas.
tible de indicación en situaciones puntuales. En el LES, La alopecia es típica y frecuente en el LES; puede pre-
informes anecdóticos hablan de eficacia en nefropatías re- sentarse en una o en varias placas, pudiendo en los casos
sistentes y compromiso del sistema nervioso central. Sin graves ser casi total.
embargo, la recomendación es mayor en pacientes lúpicos Vasculitis de tipo necrótico, con ulceraciones digita-
con síndrome de hiperviscosidad, hemorragia pulmonar, les, que en ocasiones adquieren gran magnitud y caracteres
crioglobulinemia y púrpura trombocitopénica trombótica. sistémicos, pueden llegar a producir trastornos isquémicos
y/o gangrenas en localizaciones diversas como dedos de
Trasplante antologo de médula ósea manos y pies.
o periférico de Stem Cell El primer nivel de tratamiento de las lesiones cutáneas
Se ha indicado en pocos pacientes, con el fin de controlar se basa en fotoprotección, corticoides tópicos y antimalá-
la actividad de la enfermedad y mejorar la sobrevida. En ricos.
algunos enfermos bien seleccionados y rebeldes a otras Por lo tanto, los pacientes lúpicos deben utilizar pro-
pautas puede ser tenido en cuenta. No obstante, la decisión ductos de uso tópico con factor de protección solar 30 ó
es muy difícil, ya que la tasa de morbilidad y mortalidad no superior previo a la exposición al sol y repetirlo cada 4-6
es despreciable. Se han definido guías estrictas para la in- horas, además de evitar drogas que induzcan fotosensibi-
clusión de pacientes en estos protocolos de investigación. lidad.
Como alternativa, pequeños grupos de pacientes han La aplicación de corticoesteroides en forma de crema,
sido tratados con quimioterapia inmunoablativa (altas do- ungüentos y lociones (hidrocortisona, valerato de betame-
sis de ciclofosfamida -200 mg/kg) sin trasplante. Todos tasona, corticoides fluorados, propionato de clobetasol) es
sufrieron alopecia; la mayoría cursó episodios de neutro- suficiente en la mayoría de los casos. Se debe evitar el uso
penia febril y algunos fallecieron. de corticoides fluorados en la cara por tiempos prolonga-
Por último, la terapia génica podrá formar parte de dos por el riesgo de inducir atrofia cutánea, cambios en la
nuevas estrategias. El conocimiento de la genética en pa- pigmentación y aparición de telangiectasias.
cientes lúpicos permitirá corregir su defecto y lograr resul- Si los pacientes no mejoran con tratamiento local, de-
tados satisfactorios. ben recibir antimaláricos por vía oral. La droga de elec-
En general, en el tratamiento del lupus deben de apli- ción es la hidroxicloroquina (200-400 mg/día). Se alcanza
carse las pautas más aceptadas, pero siempre nos encon- la remisión de las lesiones cutáneas en la mayoría de los
tramos con casos refractarios. La observación de la lite- pacientes tras un tratamiento continuo de varios meses.
ratura permite conocer casos puntuales o pequeñas series En aquellos casos que no responden a la terapia hasta
que han evolucionado bien después de aplicar tratamientos ahora indicada o en aquellos pacientes con lesiones cutá-
no habituales para problemas habituales. Esto hace que el neas de aparición aguda, extensas, muy inflamatorias, con
tratamiento del lupus sea un arte a consecuencia del com- necrosis de la piel o ampollas, están indicados los corticoi-
portamiento tan heterogéneo de los enfermos. des por vía sistémica, a dosis de 0,5-1 mg/kg/día, según la
gravedad del cuadro. En pacientes con lesiones resistentes
se han ensayado otros fármacos inmunomoduladores o in-
Situaciones especiales munosupresores (dapsona, talidomida, azatioprina, mofetil
micofenolato, ciclofosfamida) con resultados variables.
El LES, recordamos, es una enfermedad multisistémica
con una enorme variabilidad en el cuadro clínico. Son ca- compromiso a r t i c u l a r y de serosas
racterísticas las exacerbaciones y remisiones, como tam-
bién la afección de determinadas estructuras orgánicas. La artritis es la manifestación articular más importante del
lupus. El tratamiento se basa en el uso de antiinflamatorios
compromiso cutáneomucoso no esteroides, corticoides en dosis bajas, antimaláricos y
aún metotrexato. Se debe poner énfasis en el diagnóstico
Entre un 70 a 90% de los pacientes con LES tienen afecta- diferencial con el compromiso articular infeccioso y la ne-
ción cutánea y un 25% debuta con estas manifestaciones. crosis ósea avascular.
La clásica erupción eritematoescamosa en cara en for- La afección de serosas responde satisfactoriamente al
ma de alas de mariposa en la región malar y nasal está mismo tratamiento que la afección articular. No obstan-
presente sólo en un 30 ó 40% de los pacientes. te, pueden presentarse graves situaciones como derrames
Pueden existir otras formas de compromiso como la pleurales masivos o taponamiento cardíaco, que requieren
presencia de lesiones cutáneas eritematosas, lupus discoide inmunosupresión agresiva y drenaje temprano.
y telangiectasias papulosas en la palma y en los dedos de
las manos, constituyendo un signo característico de LES. compromiso renal
Las mucosas orales y nasales pueden presentar lesio-
nes ulcerosas, caracterizadas por ser superficiales y en ra- La lesión renal en el LES es frecuente, pudiendo abarcar
ras ocasiones dolorosas. el espectro completo de enfermedad glomerular, túbulo-
La púrpura y las petequias, por lo general, están rela- intersticial y vascular. El inicio de la enfermedad puede
cionadas con trombocitopenia, vasculitis y administración oscilar desde lo insidioso a lo abrupto. El curso rara vez
prolongada de corticosteroides. es corto; es una enfermedad renal crónica, que se presenta
El fenómeno de Raynaud ocurre en alrededor del 30% típicamente con remisiones y exacerbaciones.
de los casos. En el curso temprano de la nefropatía lúpica (NL), el
Las reacciones de fotosensibilidad son frecuentes e compromiso glomerular habitual es leve y no se eviden-
importantes y son muchos los pacientes que las presentan cian hematuria, proteinuria, sedimento urinario de acti-
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vidad inflamatoria ni hipertensión arterial. Los síntomas El pronóstico y manejo de la enfermedad proliferativa
extrarrenales son los que más llaman la atención del pa- focal no es tan claro. Por definición, está comprometido
ciente y del médico. Este debe investigar la presencia de menos del 50% de la masa glomerular en la microscopía
enfermedad renal, llegando a un diagnóstico temprano. óptica. El primer inconveniente nace al tener en cuenta que
Las manifestaciones clínicas más comunes de la NL son el una biopsia sólo nos muestra las características de un pe-
edema y la nocturia. queño grupo de glomérulos y desconocemos qué ocurre en
El análisis de orina y la cuantificación de la proteinuria otro sector del tejido renal. Más allá de estas limitaciones,
de 24 horas son fundamentales en la evaluación inicial. No resulta claro que en pacientes en esta categoría patológi-
obstante, resultados normales de los análisis de orina y de ca, con enfermedad leve, menos del 25% de glomérulos
la función renal pueden estar acompañados por una enfer- afectados, el riesgo de progresión a insuficiencia renal o
medad renal subclínica. muerte es menor del 5%. Tanto es así, que el tratamiento
El estudio histopatológico de la biopsia renal permite con corticoides sólo debería indicarse por manifestaciones
una descripción precisa de la enfermedad renal, confirman- extrarrenales coexistentes. En cambio, en pacientes con
do el compromiso y determinando el pronóstico a través de compromiso entre el 30-50% de glomérulos afectados,
la determinación de los índices de actividad y cronicidad. la presencia de semilunas celulares, depósitos inmunes
La Organización Mundial de la Salud clasificó a la ne- subendoteliales, proteinuria en rango nefrótico y/o hiper-
fritis lúpica de acuerdo a la microscopía óptica en 6 gran- tensión arterial, nos deben alertar de una enfermedad más
des grupos: seria con peor pronóstico y, por lo tanto, con necesidad de
Clase I: Normal tratamiento como el de la forma proliferativa difusa.
Clase II: Glomerulonefritis mesangial pura La glomerulonefritis proliferativa difusa, forma más
Clase III: Glomerulonefritis proliferativa focal y seg- frecuente y grave de lesión renal, ha sido por años la más
mentaria estudiada y aún hoy la respuesta final no ha llegado. Su
Clase IV: Glomerulonefritis proliferativa difusa diagnóstico es sinónimo de tratamiento agresivo, no obs-
Clase V: Glomerulonefritis membranosa. tante, a pesar de ello, un grupo de pacientes progresará a
Clase VI: Glomerulonefritis esclerosante avanzada insuficiencia renal. Una serie de factores de riesgo clínico
podrían predecir esta evolución:
En el año 2003 la International Society of Nephrolo- - Creatininemia elevada en el momento de la biopsia
gy y la Renal Pathology Society (ISN/RPS) proponen los renal
nuevos criterios de clasificación patológica de la nefropa- - Proteinuria en rango nefrótico
tía lúpica. En relación a lo expresado en este capítulo, no - Anemia con hematocrito menor de 26%
produce cambios significativos de implicancia terapéutica. - Raza negra
En la glomerulonefritis focal, la hematuria y la protei-
nuria son comunes, pero el síndrome nefrótico, insuficien- Contribuyen a definir el riesgo, la magnitud del com-
cia renal y la hipertensión arterial son infrecuentes. Por lo promiso túbulo-intersticial y la formación de semilunas ce-
general responden a dosis moderadas de corticoides y la lulares en la anatomía patológica. Las lesiones vasculares
progresión no es habitual. también ensombrecen el pronóstico. Depósitos inmunes
En la glomerulonefritis proliferativa difusa, muchos vasculares, vasculopatía necrotizante y trombosis frecuen-
tienen hematuria y proteinuria marcadas. El síndrome ne- temente asociada al síndrome antifosfolipídico, merecen
frótico ocurre en las dos terceras partes de los pacientes, consideraciones terapéuticas especiales.
hipertensión arterial en el 30% y uremia en el 50%. Las re- Dentro de los esquemas de tratamiento, se plantea
misiones pueden ocurrir tardíamente luego del tratamiento el basado en los estudios de Balow y col. En un primer
con grandes dosis de corticoesteroides y agentes inmuno- estudio, estos investigadores evaluaron el efecto a largo
supresores. plazo de distintos esquemas terapéuticos: altas dosis de
La glomerulopatía membranosa tiene en general so- corticoides por vía oral, pulsos endovenosos intermiten-
brevida más larga; el síndrome nefrótico puede remitir y la tes de ciclofosfamida, ciclofosfamida oral, azatioprina, o
muerte no suele ser de causa renal. una combinación oral de ciclofosfamida y azatioprina. Los
No obstante, debe tenerse en cuenta que dichos patro- pacientes que recibieron inmunosupresores también eran
nes pueden variar de una categoría histológica a otra, con tratados con moderadas dosis de corticoides. Con estos es-
mejor o peor pronóstico. quemas se logró definir, luego de 10 años de seguimiento,
que la sobrevida renal fue significativamente superior en el
La NL puede tener otras formas de presentación como grupo de pacientes que recibió ciclofosfamida endovenosa
una glomerulonefritis rápidamente progresiva, pero esta que en quienes recibieron corticoides como única terapia.
representa habitualmente una complicación sobreagregada Sin embargo, no hubo diferencias entre los esquemas plan-
a otras formas de NL. teados con los otros tratamientos inmunosupresores por
Es importante reconocer otras posibles causas de de- drogas citotóxicas.
terioro sorpresivo de la función renal, tales como drogas Otros dos estudios fueron organizados por el mismo
(AINEs, antibióticos nefrotóxicos), trombosis de la vena grupo de autores. En uno, los pacientes eran randomizados
renal o nefritis intersticial aguda. a recibir pulsos de metilprednisolona (1 g/m2 por 3 días,
El manejo de la nefropatía lúpica ha sido y es tema de seguido por un pulso mensual por al menos un año), o a
continuo debate con relación al mejor régimen terapéutico. un curso corto de ciclofosfamida endovenosa (0,5-1 g/m2
El tratamiento óptimo de la glomerulonefritis lúpi- mensual por 6 meses), o a un largo curso con ciclofosfami-
ca varía con el tipo de enfermedad. Como ejemplo, ante da endovenosa (igual que en el curso corto, pero seguido
una nefropatía mesangial, forma más leve de lesión renal por dosis trimestrales por 2 años). El curso prolongado de
y asociada a buen pronóstico, no requeriría terapia espe- ciclofosfamida endovenosa dio mejores resultados que el
cífica, al menos que exista progresión a una enfermedad curso corto y estos, mejores que los pulsos de sólo metil-
glomerular más severa. prednisolona.
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En otro estudio, una combinación de metilprednisolo- y muerte. El curso habitual es el de una enfermedad con
na endovenosa y ciclofosfamida en pulso por 2 años fue exacerbaciones y remisiones. La sobrevida aumentó de
más efectiva en prevenir exacerbaciones de la enferme- forma notable si comparamos las cifras estimadas en 1950
dad, que pulsos de ciclofosfamida dados 2 años, o un año (40% a 5 años), con las actuales (90% a 10 años). Respon-
mensual de metilprednisolona. No obstante, los regíme- sable de esta situación es el diagnóstico más temprano de
nes combinados tuvieron mayores efectos adversos como la enfermedad, inclusión estadística de casos más leves,
necrosis ósea avascular (18%), amenorrea (57%), infec- juicioso uso de las terapias clásicas y rápido tratamiento de
ciones (32%), displasia cervical uterina (7%). La tasa de las complicaciones.
efectos adversos reportada fue similar que con pulsos de La mayor causa de muerte en los primeros años pue-
ciclofosfamida como única terapia. de atribuirse a la actividad de la enfermedad (enfermedad
Este riesgo de toxicidad es el que obligó a la búsqueda cardiovascular, renal, sistema nervioso central), mientras
de alternativas con menores riesgos de complicaciones. Un que las muertes tardías pueden ser causadas, además de la
ejemplo es el régimen propuesto a partir del Euro-Lupus enfermedad, por complicaciones de la misma o del trata-
Nephritis Trial, caracterizado por el uso quincenal de bajas miento. Las infecciones son frecuentes como consecuencia
dosis de ciclofosfamida (500 mg en 6 dosis), asociada en de la inmunosupresión generada por la enfermedad y/o por
el inicio con pulsos endovenosos de metilprednisolona se- el tratamiento. Es de real importancia considerar, en pa-
guidos con corticoides orales en dosis decrecientes. Luego cientes con terapia combinada (corticoides-ciclofosfami-
de esta fase de inducción de remisión se pasa a una fase da), el número de glóbulos blancos. Recuentos menores de
de mantenimiento con azatioprina o mofetil micofenolato. 3 000/mm 3 se asocian con mayor probabilidad de infeccio-
Los resultados son promisorios con relación a la preserva- nes graves que pongan en riesgo la vida del paciente.
ción de la función renal y menor riesgo de toxicidad. La enfermedad arterial coronaria precoz se reconoce
Además del tratamiento del compromiso renal infla- en la actualidad como una de las más importantes causas
matorio, es también importante el tratamiento de los fac- de muerte tardía. En principio se atribuyó a ateroesclerosis
tores de riesgo concomitantes que puedan llevar a insu- precoz como consecuencia de la corticoterapia, pero hoy
ficiencia renal. Con este fin se usan los inhibidores de la conocemos la trascendental importancia que tiene el lupus
enzima convertidora de la angiotensina y/o los bloqueantes en sí como factor de riesgo independiente de enfermedad
del receptor de la angiotensina II que logran el control de vascular.
la proteinuria y de la hipertensión arterial. Suele ser nece- Los informes publicados con relación a lupus y cáncer
sario el uso de estatinas para alcanzar niveles de LDL por son controvertidos, alertando la mayoría, de un aumento
debajo de 100 mg/dl. en el riesgo de linfoma no Hodgkin, cáncer hepático, pul-
Como conclusión, redundamos en destacar la impor- monar y de cervix uterino.
tancia de clarificar el compromiso renal dado que gene- Cuando realizamos un diagnóstico de LES, los si-
ralmente es el que signa el pronóstico de la enfermedad. guientes factores pueden ponernos en conocimiento de que
Un adecuado y precoz tratamiento permitirá una mayor estamos ante un paciente con peor pronóstico:
sobrevida. - Enfermedad renal (glomerulopatía proliferativa)
- Hipertensión arterial
- Sexo masculino
Otros compromisos - Paciente joven
- Presentación en la ancianidad
La variedad de manifestaciones clínicas obliga a una eva- - Raza negra
luación crítica de la situación ante de tomar la decisión - Pobre estado socioeconómico
terapéutica. Así, existen alteraciones del sistema nervioso - Asociación con anticuerpos antifosfolipídicos
central que obligan a terapia inmunosupresora (mielitis - Alto nivel de actividad de enfermedad en el diagnós-
transversa, síndrome cerebral orgánico) u otras que re- tico
quieren anticoagulación y antiagregación plaquetaria en
pacientes con accidente cerebrovascular isquémico por A su vez, es importante recordar que un número inte-
síndrome antifosfolipídico. resante de pacientes logra remisión de la enfermedad, aun
Además de las manifestaciones originadas en el com- sin tratamiento. Un 20% podría alcanzar remisión al año,
ponente inflamatorio del lupus, debemos poner énfasis en 50% a los 18 y 75% a los 30 años del diagnóstico.
descartar patología infecciosa, efectos adversos a drogas, A través de este capítulo, hemos recorrido la variedad
alteraciones hidroelectrolíticas, etc. de alternativas terapéuticas que pueden ser ofrecidas al
paciente con lupus. Es probable que, en tiempos no muy
remotos, lo . que hoy resulta anecdótico sea la terapéutica
pronóstico de elección. Podemos concluir que este camino no ha al-
canzado su fin. El estudio continuo y el análisis crítico de
El curso del LES varía desde una enfermedad benigna a las investigaciones publicadas nos brindarán un armamen-
una patología rápidamente progresiva con falla orgánica to útil en el manejo diario de nuestro paciente con lupus.
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44. ESCLERODERMIA
(ESCLEROSIS SISTÉMICA PROGRESIVA)
SIMÓN A. PALATNÍK
GRACIELA ROMBO
PATRICIA MARCZUK
introducción Siguiendo estos criterios, las terapéuticas actuales

pueden dividirse en dos grandes grupos, como muestra la
La esclerosis sistémica progresiva es una enfermedad cró- Tabla 44.1.
nica, de etiología desconocida, caracterizada por la forma-
ción y depósito de tejido colágeno a nivel de la piel y ór-
a. Inmunomodulación y
ganos internos, en particular aparato digestivo, pulmones,
modificadores de la
ríñones y corazón; aunque por su característica trascenden-
tal de formación de fibrosis y oclusión de pequeños vasos, 1 Iratamiento
1. * • * enfermedad
en alguna medida pueden afectarse todos los parénquimas. general b. Disminución de la
Se acompaña de alteraciones vasculares e inmunológicas. fibrosis
Si bien es desconocida, su etiología sería multifacto-
rial implicando a un huésped con características genéticas c. Síndrome de Raynaud
determinadas, ya que se la asocia con fuerza con los haplo-
2.Tratamiento r , .
tipos HLA-A1, B8, DR3 y DR3/DR52. Eso fago
específico de ' Pulmon' rmon'
Al desconocerse la etiología se pueden instaurar xr 1
rpiel,
5 etc.
organos
tratamientos sobre los aspectos fisiopatológicos y sin-
tomáticos, teniendo en cuenta que la acumulación de Tabla 44.1: Tratamientos de la esclerosis sistémicas
matriz extracelular afecta a distintos órganos y sistemas,
determinando una gran heterogeneidad en la presenta-
ción clínica. Además, no debemos dejar de lado el papel Tratamiento general
que juega el grado de inflamación en cada paciente, que
contribuye a la afectación de un órgano en particular, y inmunomodulación y
este sería un aspecto útil en su categorización, no sólo modificadores de la enfermedad
en cuanto al tipo de esclerodermia, ya sea esta difusa o
limitada, y el tiempo de evolución de la misma, sino en Un sistema inmune activado puede ser un importante es-
cuanto a manifestaciones inflamatorias agudas y crónicas tímulo para las lesiones vasculares y fibróticas en la es-
que marcan una pauta importante en cuanto al tratamien- clerosis sistémica. Su máximo efecto nocivo puede ocu-
to de cada órgano en particular. rrir en estadios tempranos de la enfermedad. A través de
la producción de citoquinas y factores de crecimiento, por
ejemplo, la activación inmune inicial puede favorecer en-
Blancos terapéuticos laces autocrinos que no requerirán de más estímulos para
perpetuar las lesiones vasculares y fibróticas. Estos enla-
Los blancos terapéuticos de esta patología pueden resumir- ces podrían explicar la relativamente pobre respuesta a
se en tres aspectos: la supresión inmune que se observa en la esclerodermia
1. Sistema inmune: el objetivo es modificar la respuesta establecida.
celular y actuar sobre los mediadores que están impli- Además, el fenotipo hiperproliferativo e hipersecre-
cados en las alteraciones. tor del fibroblasto casi ilimitado, estaría determinado por
2. Vascular: síndrome de Raynaud y destrucción de la selección clonal y, como lo avalan muchos estudios, esos
microcirculación sin neoangiogenesis, como puede de- fibroblastos presentarían un defecto en la apoptosis.
tectarse por capilaroscopia.
3. Fibrosis: caracterizada por el aumento en la produc- • Ciclofosfamida: Agente alquilante, que produce dis-
ción y depósito del tejido colágeno. Las células impli- minución de la replicación del ADN, siendo así ci-
cadas son los fibroblastos y miofibroblastos. totóxica, generando tanto inmunosupresión a nivel
celular como humoral. Su rol en la esclerodermia
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>• Progresión
Progresión
Figura 44.1: Base fisiopatológica de la Esclerodermia
permanece incierto y su eficacia como droga única es tratamiento de la esclerodermia no está aún resuelto,
desconocida. En principio, puede utilizarse en combi- pero el metotrexato se debería limitar al tratamiento de
nación con corticoides para pacientes con alveolitis la polimiositis activa resistente a esteroides o poliartri-
fibrosante, que no tengan fibrosis avanzada. tis difícil de tratar. Sería beneficiosa su indicación en
esclerodermias cutáneas puras.
• Corticoides: Se debe restringir su uso a pacientes con
miositis, alveolitis fibrosante activa, serositis sintomá- • Antioxidantes: Son sustancias que actúan como do-
tica, a la fase edematosa temprana de la enfermedad nantes de electrones para que los radicales libres no
cutánea, artritis y tenosinovitis refractaria. Debería uti- lo extraigan de las células, causando así injuria ti-
lizarse la menor dosis efectiva posible, preferiblemente sular. Comprenden varias vitaminas y minerales (C,
debajo de 20 mg/día y en ciclos cortos de tratamiento, E, beta caroteno, zinc, selenio, manganeso y cobre),
debido al riesgo aumentado de desarrollar crisis renal sin embargo muchos alimentos poseen propiedades
por esclerodermia, así como otras complicaciones por antioxidantes. Es posible que fueran efectivos; sin
oclusión vascular. embargo, en los estudios existentes no se demostró
beneficio con la combinación de agentes antioxi-
• Colchicina: A pesar del efecto beneficioso obtenido dantes en pacientes con esclerosis sistémica cutánea
por algunos pacientes a nivel de elasticidad cutánea, limitada.
apertura bucal, disfagia y pruebas de función pulmo-
nar, el papel de la colchicina en la esclerodermia es disminución de la fibrosis
aún desconocido. No se recomienda su uso en forma
sistemática. El tratamiento de la fibrosis establecida es un problema te-
rapéutico muy complejo, debido a la dificultad de hallar un
• Ciclosporina: Este péptido de 11 aminoácidos se une método seguro y efectivo para remover el exceso de fibras
de forma intracelular a la proteína ciclofilina, lo que colágenas insolubles sin dañar la estructura corporal y los
forma un complejo inhibidor de la enzima calcineu- órganos individuales.
rina, determinando la inhibición de la primera fase de Las lesiones fibróticas pueden ocurrir con una velo-
activación de los linfocitos T. Existe información pre- cidad atemorizante en pacientes con esclerodermia, por
liminar que sugiere que la ciclosporina, así como tam- eso está justificado comenzar con drogas antifibróticas,
bién el FK 506, un fármaco con propiedades similares tan pronto como sea posible, en pacientes con enfermedad
a la ciclosporina, podrían ser de ayuda para controlar difusa, y quizá en forma conjunta con un agente inmuno-
algunos aspectos de la esclerodermia. Sin embargo, en supresor.
la actualidad no los utilizamos debido a que su toxici-
dad parece superar su potencial beneficio clínico. • D-penicilamina: Algunos expertos en esclerodermia
están utilizando en la actualidad D-penicilamina en
• Dimetil sulfóxido: Este analgésico, vasodilatador, an- enfermedad temprana, cuando la alteración cutánea
tiinflamatorio y citoprotector no está hoy recomenda- es el problema clínico dominante. Sin embargo, si se
do para tratar esclerodermia, a pesar de que algunos espera beneficio, puede no notarse hasta al menos seis
estudios demostraron algún efecto analgésico leve en meses después de iniciado el tratamiento. Esta droga
úlceras digitales. Debemos recordar la neurotoxicidad bloquea los grupos aldehidos que son los responsables
de esta droga. de la formación de puentes tanto intra como extramo-
leculares del colágeno.
• Azatioprina: No se puede realizar un juicio sobre el Se debería comenzar con dosis de 125 ó 250 mg/día;
papel de la azatioprina debido a los escasos estudios la dosis diaria se puede aumentar en intervalos de seis
existentes, no estando recomendada. semanas a tres meses, en incrementos de 250 mg. La
dosis máxima es de 1 000 mg/día. La dosis no debería
o 5-fluoruracilo (5-FU): Aunque se ha descubierto que aumentarse si el paciente presenta mejoría o se sospe-
suaviza la piel fibrótica cuando se aplica tópicamente, cha toxicidad potencial, que puede esperarse hasta en
no es muy útil en esclerodermia, por lo que no debe ser el 80% de los casos con las dosis más altas.
recomendado. La dosis máxima se debería mantener al menos hasta
seis meses después de que no haya ninguna mejoría y
• Metotrexate: Es un inhibidor de la enzima dihidro- si esta no se produce, debe suspenderse.
folatorreductasa, generando déficit de folatos que se El efecto secundario más importante es la producción
utilizan en la síntesis de purinas y pirimidinas, tenien- de autoinmunidad (LES, glomerulonefritis, etc.), pero
do así efecto inmunosupresor celular. Su papel en el la disglusia suele ser un síntoma temprano.
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Tratamiento de la esclerodermia / Simón A. Palatnik, Graciela Rombo, Patricia Marczuk
• Interferón: Ha sido reportado como beneficioso en el últimos, al tener menos efectos inotrópicos negativos
tratamiento de esclerodermia. El interferón gamma es que la nifedipina, serían más seguros.
más potente inhibidor de la síntesis de colágeno que Se puede iniciar con una dosis de 30 mg/día de nife-
el interferón alfa. Sin embargo, podría contribuir a la dipina (ó 5 mg/día de amlodipina y aumentarla a 10
activación de células aberrantes en esclerodermia. mg si no hubiera respuesta en una a dos semanas). En
general, los pacientes que no responden a la nifedi-
• Relaxina: Es un polipéptido que inhibe el colágeno pina tampoco lo harán a los demás vasodilatadores
y aumenta la producción de colagenasa por los fibro- disponibles. Debemos considerar que en este caso, de
blastos de la dermis. Sin embargo, la relaxina es un síndrome de Raynaud asociado a esclerodermia, jue-
agente todavía en investigación y se necesitan más es- ga un papel importante no sólo el vasoespasmo, sino
tudios para asegurar su papel en el tratamiento de la también la fibrosis del vaso y el engrosamiento de la
esclerodermia. En los estudios realizados, parece tener adventicia que condicionan también los síntomas por
modesta eficacia a nivel de piel, pero no en otros órga- isquemia.
nos afectados. Sin embargo, si no es efectiva la nifedipina de acción
prolongada, puede intentarse con dosis intermitentes
• Iloprost: Es una prostaglandina que suma a sus efectos de preparados de acción corta u otro bloqueador del
vasodilatadores, propiedades antifibróticas. Sin embar- calcio. El diltiazem ha sido útil, mientras que la nicar-
go, no se ha establecido todavía evidencia objetiva de dipina y el verapamilo no son recomendados.
su eficacia clínica.
2. Vasodilatadores
• Inducción de tolerancia inmunológica: Me Kown, • Nitratos tópicos: 6 a 12 mm de pomada de nitrogli-
en el año 2000, publicó un nuevo enfoque del trata- cerina al 2% aplicada 2 veces al día: una vez al levan-
miento que es la inducción de tolerancia inmunológica tarse a la mañana, y repetir seis horas más tarde. Las
por vía oral con colágeno I. cefaleas a menudo obligan al paciente a suspenderlo.
Una nueva publicación de 2008 no avala estos benefi-
cios, pero la ausencia de toxicidad la convierte poten- 3. Simpaticolíticos
cialmente en una droga viable. • Prazosín: Iniciar con 1 mg y después aumentar lentamente
a 2 mg ó 5 mg vía oral tres veces al día (dosis máxima 20
síndrome de raynaud mg/día). Sería más efectivo en el Raynaud primario.
El síndrome de Raynaud es un vasoespasmo paroxístico • Agentes alfa-bloqueantes: Aunque no a largo plazo,

reversible. A pesar de que el tratamiento de este fenóme- la fentolamina y la fenoxibenzamina intravenosas
no no resulta plenamente satisfactorio, es necesario para pueden ser útiles en la isquemia severa.
reducir el número e intensidad de los ataques. Para su tra-
tamiento deben seguirse una serie de recomendaciones ge- 4. Prostaglandinas
nerales y medidas farmacológicas. • PGE (alprostadil): Se usa en neonatos con defecto
cardíaco congénito; fue utilizado en estudios de Ray-
medidas generales naud.
Es fundamental, al encarar el tratamiento del síndrome de • Prostaciclina endovenosa-Iloprost: Efectivos ambos

Raynaud, comenzar por la educación del paciente; además para el Raynaud severo, pero no están disponibles to-
de la incomodidad que generan, los ataques de Raynaud davía.
suelen asustar al paciente. El miedo (estrés emocional)
puede, a su vez, desencadenar un ataque y aumentar la © Misoprostol (PGE1 oral): Está disponible, pero no
sensibilidad al dolor. demostró eficacia.
Es importante que el paciente entienda que la exposi-
ción de las manos y pies al frío, un cambio brusco de la Por último, las úlceras isquémicas deben ser tratadas
temperatura ambiente o corporal, y un resfriado también con limpieza periódica, antibióticos tópicos y sistémicos
pueden provocar estos ataques. Se aconsejará el uso de para evitar complicaciones y amputación.
medias gruesas, guantes, manoplas y gorros para pre-
venir un ataque durante la exposición al frío (ya que la a g e n t e s en e s t u d i o
temperatura cálida sigue siendo una opción vasodilata-
dora selectiva) y el descanso físico durante la crisis es • Globulinas antitimocitos: Se han utilizado debido al
una medida también beneficiosa. Debe recomendarse la papel central de las células T que se ha postulado en la
suspensión del cigarrillo en pacientes que fuman por su patogénesis de la esclerodermia, notándose mejoría en
efecto vasoconstrictor. la induración cutánea palpable y en la función pulmo-
nar, pudiendo aparecer durante el tratamiento fiebre y
medicamentos enfermedad del suero.
1. Bloqueadores de los canales del calcio • Mycofelonato mofetil: Los estudios comparativos
Eficaces en mejorar el flujo sanguíneo a los pulmones sobre el uso de micofelonato han demostrado una re-
y corazón en los pacientes con esclerodermia. El más ducción en la fibrosis pulmonar y mejoría en la tasa
estudiado y actualmente el más recomendado es la ni- de sobrevida a los cinco años en comparación con el
fedipina de liberación lenta que bloquea los canales de uso de otros agentes inmunosupresores. Sin embargo,
calcio o, en su defecto, una de las dihidropiridinas más los escasos estudios al respecto deben ser interpretados
nuevas: isradipina, amlodipina, o felodipina. Estos cuidadosamente.
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• Fotoféresis: Su uso en esclerodermia está basado en va, con mayor o menor rapidez, y no existe una terapéutica
la hipótesis de que la inflamación y la fibrosis subsi- efectiva. Es de esperar que quien la padece sufra por una
guientes están mediadas por células T, pero su uso no serie de sentimientos que van desde temor, ira, frustración,
se recomienda. culpabilidad, angustia o tristeza hasta depresión.
Ante esta situación es trascendental la relación con el
• Transplante de células madre autólogas: Continúa médico tratante, que debe insistir en la educación del pa-
en experimentación; se cree que será efectivo debido ciente en cuanto al conocimiento de la enfermedad y la in-
a que la depleción de la médula ósea eliminaría las clusión de la familia en las medidas terapéuticas correctas
células autorreactivas y esta se reconstituiría sin au- para cada caso en particular. Es muy importante fortalecer
toinmunidad. Actualmente continúan los intentos de en el paciente la confianza en sí mismo, tratando de dismi-
combinación con altas dosis de inmunosupresión, a fin nuir las reacciones de defensa y su inseguridad, desterran-
de reducir la incidencia de muerte postransplante y las do la noción de lo duradero de los períodos de actividad de
recaídas. la enfermedad.
La atención conjunta de un equipo que incluya psi-
® Antagonistas de endotelinas: El antagonista no selec- cólogos, kinesiólogos, nutricionistas, etc. y el médico se-
tivo de endotelinas, bosentán, que ha sido aprobado guramente es una de las mejores opciones que tenemos.
para el tratamiento de la hipertensión pulmonar en pa- Otra opción son los grupos de autoayuda donde la reunión
cientes con esclerodermia, podría tener efecto benefi- con personas con la misma patología sirve de contención
cioso en la isquemia digital y reducir la incidencia de y ayuda.
úlceras digitales. A pesar de estos hallazgos, es incierto
aún si el bosentan facilitaría la cicatrización de úlceras aspecto social
digitales establecidas.
Las modificaciones del aspecto físico que impone la enfer-
• Fluoxetina: En un estudio comparativo entre fluoxeti- medad -como son afinamiento de la cara y las manos, falta
na y nifedipina en Raynaud primario y secundario, se de apertura bucal, rigidez y limitación de los movimientos,
mostró que la fluoxetina reducía significativamente la por lo general muy visible en las manos- hacen que estos pa-
severidad de los ataques pero no la frecuencia en Ray- cientes eviten el contacto social. Por otra parte el medio social
naud secundario, mientras que la nifedipina no tuvo puede rechazar al paciente - n o conseguir trabajo, p. ej - con
efecto. las consecuencias socioeconómicas que esto le acarree.
Se debe alentar al paciente a realizar todas las ta-
Por último, otros agentes que fueron utilizados en es- reas que puede llevar a cabo y tratar de estar en contac-
tudios para tratar esclerodermia no brindaron datos conclu- to con familiares o personas que lo aprecien.
yentes como son: minociclina, factor VIII, isotretinoína,
plasmaféresis, edetato disódico, N-acetilcisteína, infu-
sión de dextranos y quetotifeno. Tratamiento específico
de ó r g a n o s
Recomendaciones
Síndrome de Raynaud enfermedad pulmonar
Raynaud primario: La terapia farmacológica solo se ini-
ciará en pacientes que no respondan a las medidas de cui- Los dos tipos de afectación pulmonar característicos en es-
dado general (abrigo, etc.). Se comenzará con nifedipina clerodermia son la alveolitis fibrosante y la afectación vas-
30 a 180 mg/d o amlodipina 5 a 20 mg/día; terapia que solo cular, con sus complicaciones consecuentes. (Figura 44.2)
será necesaria durante los meses de invierno. La presencia de alveolitis se correlaciona con disnea
Raynaud secundario: Si las dosis máximas de los blo- progresiva y con reducción en el volumen pulmonar y la
queadores de calcio fueran inefectivas, podrá agregarse capacidad de difusión del pulmón para el monóxido de
otro vasodilatador, como nitroglicerina tópica, o agentes carbono (DLco). En la Figura 44.3 se expone en forma es-
simpaticolíticos. Además, el bosentán resulta prometedor quemática, la conducta diagnóstica y terapéutica a seguir.
en la prevención de úlceras digitales.
Isquemia severa: El dolor severo puede requerir el uso de Enfermedad pulmonar intersticial: Se aconseja ini-
analgésicos narcóticos. Como tratamiento inicial se reco- ciar tratamiento con corticoides a dosis baja vía oral (< 10
mienda el uso de vasodilatadores (nifedipina 30 a 60 mg, mg/día), más ciclofosfamida (CF) oral 1 mg/kg/día, subien-
o amlodipina 5 a 20 mg) más aspirina. Si no fuera sufi- do según tolerancia a 2 mg/kg/día, o endovenosa en pulsos
cientemente efectivo, podrá sumarse nitroglicerina tópica, mensuales. Es preferible el uso de CF endovenosa, ya que se
simpaticolíticos. También puede hacerse simpatectomía demostró eficacia similar, con menor toxicidad.
química temporal, con lidocaína. Si aún así no revirtiera Azatioprina: En dosis de 2,5 mg/kg/día, hasta un
la isquemia, puede recurrirse a la infusión EV de prosta- máximo de 150 mg/día, puede ser una opción alternativa
glandinas. para aquellos pacientes que no puedan recibir CF, o en
quienes la CF no haya respondido, aunque su eficacia es
aspecto psicológico menor. Se recomienda realizar profilaxis para pneumocis-
tis en quienes reciban esta terapia, con trimetoprima-sulfa-
Las características de la esclerodermia con sus distintas metoxazol (160/800mg) tres veces por semana.
manifestaciones determinan que el paciente sienta angus- Hipertensión pulmonar: La presencia de hiperten-
tia y frustración, es probable que pierda el sentido de la sión pulmonar en un paciente con esclerodermia se asocia
vida. Los cambios objetivables de la piel, además de los con un peor pronóstico. A todos los pacientes con hiper-
órganos internos, determinan una realidad que el paciente tensión pulmonar se les realizará TC de alta definición
debe enfrentar. Esta es una enfermedad siempre progresi- para evaluar la enfermedad intersticial concomitante. La
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Enfermedad pulmonar
Fibrosis intersticial Hipertensión pulmonar

Figura 4 4 . 2 : Afección pulmonar en la esclerodermia
hipertensión pulmonar aislada debe sospecharse mediante tenimiento de 125 mg dos veces por día. Para discon-
un DLco por debajo del 55% esperado y una razón de CVF tinuar el tratamiento, considerar reducir la dosis a 62,5
(% esperado) y DLco (% esperado) mayor de 1,4. mg dos veces por día por 3-7 días.
A todo paciente con esclerodermia con síntomas car- • Nifedipina: N o existen estudios definitivos que mues-
diopulmonares o alteraciones de la función pulmonar se tren una mejora en la sobrevida de los pacientes con
le debe realizar ecocardiograma Doppler y, de existir hi- hipertensión pulmonar y esclerodermia tratados con
pertensión pulmonar significativa, se debería realizar un bloqueadores de canales de calcio. Sin embargo la ni-
escáner ventilación-perfusión o una TC helicoidal para fedipina, a una dosis media diaria de 100 mg, continúa
descartar tromboembolismo pulmonar. siendo la opción terapéutica actual.
Las opciones terapéuticas para tratar la hipertensión • Anticoagulación: La anticoagulación crónica con
pulmonar asociada a esclerodermia incluyen: w a r f a r i n a ha demostrado mejorar la sobrevida de es-
• Epoprostenol: Análogo de prostaciclina, ha sido tos pacientes.
aprobado en los Estados Unidos para el tratamiento de • Misoprostol: Este agente podría considerarse para
esclerodermia e hipertensión pulmonar sintomática se- tratar a un grupo seleccionado de pacientes, aunque la
vera. Su administración crónica endovenosa demostró hipótesis de que el misoprostol mejore de forma sig-
elevar la sobrevida y mejorar la respuesta hemodiná- nificativa la capacidad funcional o la sobrevida no ha
mica y sintomática. sido aún rigurosamente testeado.
• Bosentán: Expuesto anteriormente, junto al epopros- • Iloprost: La dificultad que conlleva la administra-
tenol constituyen actualmente los dos agentes prefe- ción a largo plazo de este vasodilatador inhalado,
ridos para tratar esclerodermia asociada con hiperten- sumado a que no se ha demostrado aún que mejore
sión pulmonar, reservando este último para las formas la sobrevida de los pacientes, hace poco probable su
más severas y con mayor limitación funcional. Es un incorporación a las opciones terapéuticas de la hiper-
antagonista no selectivo de la endotelina-1, la dosis tensión pulmonar.
inicial es de 62,5 mg dos veces por día por cuatro se- • Treprostinil: Es un análogo de prostaciclina, que pue-
manas, aumentando luego hasta obtener dosis de man- de administrarse en forma subcutánea, utilizando una
Volúmenes pulmonares bajos
T C alta resolución
Con patrón vidrio Sin patrón vidrio
esmerilado esmerilado
Lavado
broncoalveolar
Reevaluación
Alveolitos Alveolitos periódica y PFR a
neutrófilo normales o linfocíticos los 3 y 6 meses
Tratamiento
inmunosupresor
Figura 4 4 . 3 : Algoritmo de manejo del compromiso pulmonar de la esclerodermia
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bomba de microinfusión subcutánea. Existe hoy una enfermedad gastrointestinal

preparación endovenosa para los que no toleren la in-
fusión. La FDA está estudiando la aprobación de esta La esclerodermia puede afectar cualquier parte del tracto
droga para el tratamiento de la hipertensión pulmonar digestivo, desde boca hasta ano, aunque la afectación más
en esclerodermia, en la actualidad con buenos resul- común es en esófago.
tados.
• Inhibidores de la fosfodiesterasa: Existen estudios Orofaringe
preliminares que sugieren que, agentes que prolon- o Ejercicios faciales para la tirantez de la piel
guen la acción del óxido nítrico localmente generado o Higiene dental regular para prevenir caries
por inhibición de la fosfodiesterasa (p. ej. sildenafil) o Saliva artificial para el síndrome seco
podrían tener efectos beneficiosos en la resistencia
vascular pulmonar en formas secundarias de hiper- Esófago
tensión pulmonar. Actualmente se recomienda el sil- Reflujo gastroesofágico: En principio, se deben modifi-
denafil como alternativa para pacientes con síntomas car estilos de vida, normalizar el peso, elevar la cabecera
leves a moderados, que no toleran o no responden al de la cama, ingerir comidas múltiples y pequeñas, evitar
bosentán. la posición supina hasta pasadas tres horas de la comida,
• Terapia combinada: El tratamiento de la hipertensión evitar el tabaco y restringir el alcohol, los alimentos gra-
pulmonar con la combinación de agentes múltiples se sos, chocolates y evitar medicaciones que puedan causar
ha incrementado últimamente. Estudios controlados esofagitis (alendronato, DAINEs, aspirina, tetraciclinas),
y no controlados han demostrado respuesta adicional o agravar el reflujo (boqueadores de canales del calcio).
con la combinación de bosentán + sildenafil y también En reemplazo de estos últimos podrá optarse por diltia-
de bosentán + epoprostenol. zem, en Raynaud.
• Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol,
Recomendaciones 20 a 80 mg diarios, o Sansoprazol, 15 a 60 mg
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HPT pulmonar clase II-III (moderadamente severa) Bloqueantes de los receptores de Mstamiea (H 2 ): no
Se recomienda iniciar tratamiento con bosentán 125 mg están recomendados como única terapia.
dos veces al día vía oral. Como alternativa, puede utilizarse • No acostarse por lo menos hasta 60 minutos des-
sildenafil oral, iloprost inhalado o treprostinil subcutáneo. pués de haber comido y elevar la cabecera de la
HPT pulmonar clase IV (severa) cama suelen ser recursos válidos.
Epoprostenol. • Comidas de pequeño volumen y blandas o líquidos
Transplante pulmonar, para casos no respondedores. son de gran ayuda en pacientes con disfagia
Las opciones de tratamiento para aquellos pacientes no Hipomotilidad: Manifestada por dificultad para tra-
respondedores al epoprostenol y no candidatos a trans- gar, o sensación del alimento detenido en la garganta.
plante son mínimas; la combinación de bosentán + silde- • Fármacos proquinéticos
nafil a la terapia prostanoide tendría un beneficio mínimo Metoclopramida
en ellos. Cisapride: Puede utilizarse en dosis de 10 a 20 mg,
60 minutos antes de cada comida y al acostarse. Es
Sin embargo, a pesar de lo expuesto, no existe aún importante vigilar la probable aparición de efectos in-
evidencia firme de que alguna droga pueda alterar el deseables como son arritmias cardíacas serias, sobre
curso de la enfermedad pulmonar en esclerodermia. El todo en combinación con eritromicina, claritromicina,
tratamiento temprano ofrece la mejor esperanza para fluconazol, ketoconazol. (En los EEUU la cisaprida
enlentecer la tasa de progresión. fue retirada del mercado por estas complicaciones.)
• Eritromicina: Puede intentarse una dosis de 25 mg
enfermedad renal una hora antes de las comidas, si la metoclopramida
no es beneficiosa.
La enfermedad renal severa ocurre en alrededor del 10 al Estenosis: Debe ser sospechada en pacientes con dis-
15% de los pacientes con esclerodermia y se caracteriza fagia severa y regurgitación de líquidos. Su tratamien-
por el inicio agudo de falla renal, aparición brusca de hi- to consiste en dilataciones endoscópicas.
pertensión moderada a severa (aunque algunos pacientes
permanecen normotensos), proteinuria leve o sedimento Estómago
urinario normal. Las principales complicaciones son el retardo en el vacia-
El tratamiento puede ser efectivo siempre que se inicie miento, por lo que deben evitarse los alimentos sólidos y
en forma temprana, sobre todo en las formas cutáneas di- el sangrado gástrico, que se tratará con coagulación en-
fusas rápidamente progresivas, que son las que más se aso- doscópica de cada lesión, considerando la posibilidad de
cian a enfermedad renal. Todo paciente debe monitorizarse resección gástrica si las telangiectasias son muy numero-
con medición de presión sanguínea, creatinina plasmática, sas o no responden a la coagulación.
orina, recuento sanguíneo completo, en particular en los
primeros cinco años de la esclerodermia. Intestino delgado
Inhibidores de la ECA: Se debe indicar a todo pa- La mayoría de los pacientes toleran los síntomas leves
ciente con presión sanguínea mayor de 140/90 mmHg. La (distensión y dolor intermitente, alternancia entre consti-
hipertensión en ausencia de crisis renal se deberá tratar pación y diarrea) y, en ausencia de pérdida de peso, no ne-
con dosis bajas de captopril (12,5 mg tres veces al día), cesitan un tratamiento específico, excepto una dieta liviana
o enalapril (2,5 mg diarios). El paciente con evidencia de y una ingesta apropiada de fibra natural.
crisis renal hipertensiva por esclerodermia debe ser hospi- Si existe seudoobstrucción, pueden mejorarse el trán-
talizado y tratado de forma agresiva con un agente de corta sito y la motilidad intestinal con el uso de drogas proquiné-
duración endovenoso. ticas, como la metoclopramida o eritromicina.
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Todavía está en estudio el prucaiopride (agonista se- La terapia física es importante para limitar las con-
rotoninérgico 5-HT4), para casos refractarios a laxantes, tracturas y debe incluirse ejercicios activos y pasivos.
procinéticos y octreótido. El papel de la cirugía es aún discutido, las contracturas
Malabsorción: Se sospechará en pacientes con pérdi- de los dedos se pueden corregir con un acortamiento de la
da de peso o malnutrición a pesar de una dieta adecuada y falange y fusión del dedo, pero esto no mejorará la función.
un intento terapéutico que consiste en ciclos de antibióti- La miositis inflamatoria deberá ser tratada del mismo
cos intermitentes (dos a tres semanas de cada mes), tales modo que la polimiositis o dermatomisitis primarias. Po-
como ampicilina, tetraciclina (250 mg/día), trimetropri- drán utilizarse corticoides solos o en combinación con me-
ma (200 mg dos veces por día), ciprofloxacina (250 mg totrexato, azatioprina, u otros agentes inmunosupresores,
dos veces por día), amoxicilina-clavulánico (500 mg tres pero la respuesta a ellos es pobre en general.
veces por día), o metronidazol. Puede presentarse osteoporosis por malabsorción, que
Puede ser necesaria una reposición adecuada de calcio, se trata con las medidas habituales (antirreabsortivos, cal-
hierro, grasas solubles, vitaminas, vitamina B12 y suple- cio, vitamina D, estroncio, etc.).
mentos proteicos.
enfermedad cardíaca
Colon y recto
Incontinencia fecal: Debería tratarse con antibióticos, En la esclerodermia difusa, puede existir complicación
sumados a una dieta pobre en residuos, loperamida, coles- cardíaca seria en forma tardía, por lo general por la fi-
tiramina. brosis miocárdica que determina isquemia intermitente
microvascular, debido tal vez a infiltración miocárdica de
Constipación: Puede tratarse con agentes procinéticos. mastocitos. Todo paciente con síntomas de compromiso
cardíaco debe evaluarse con ecocardiograma, para valorar
Tracto biliar la función ventricular y determinar si existe evidencia de
El prurito asociado puede responder a la colestiramina, hipertensión pulmonar.
colestipol o rifampicina. El ácido ursodesoxicólico pue- Las arritmias y la insuficiencia cardíaca se tratan de
de enlentecer la progresión de la cirrosis. Por último, pa- manera convencional.
cientes con cirrosis avanzada deberían considerarse candi- La pericarditis puede tratarse con antiinflamatorios
datos a transplante hepático. no esteroides o corticoides.
enfermedad cutánea La miocarditis activa inmune se debe tratar con corti-
coides u otro fármaco inmunosupresor.
• Corticoides tópicos: útiles para la fase inflamatoria,
deberían limitarse a corto tiempo; pueden utilizarse síndrome seco
cremas de hidrocortisona al 1% o triamcinolona al
0,1% aplicadas una o dos veces al día. El 20-30% de los pacientes con esclerosis sistémicas pue-
• Lubricantes tópicos y emolientes: Que contengan den presentar xerostomía o xeroftalmia, sin hipertrofia pa-
lanolina, silicona o derivados del petróleo (lubriderm, rotídea y en la biopsia salival se encuentra sólo fibrosis
vaselina dermatológica) con ausencia de infiltrados linfocitarios, como se ve en el
• Evitar una exposición excesiva al sol y al agua. síndrome de Sjógren. La mitad de estos pacientes puede
® Fototerapia o productos cosméticos: Para cubrir tener anticuerpos antiRo y antiLa positivos.
áreas de hipopigmentación o telangiectasias Las medidas terapéuticas no difieren del síndrome de
• Diltiazem: Recientemente se ha propuesto como posi- Sjógren en cuanto al cuidado de la higiene bucal profunda,
ble terapia para disolver o prevenir nuevas lesiones en consulta regular al odontólogo, uso de sustitutos de saliva
pacientes con calcicosis, afección que causa un gran y lágrimas artificiales, o de pilocarpina, que estimula la se-
distrés. Las lesiones bien localizadas pueden remover- creción exocrina.
se quirúrgicamente, a veces utilizando un taladro den-
tal. La calcicosis también suele asociarse con lesiones manifestaciones neurológicas
ulcerativas que pueden infectarse y requerir antibióti-
cos, terapia local vigorosa, y posible cirugía. Puede comprometerse el sistema nervioso periférico por
• UVA: Junto con la fototerapia, son opciones en estudio atrapamiento de nervios en su recorrido, dando síntomas
para las lesiones localizadas de esclerodermia, como la muy frecuentes como el síndrome del túnel carpiano, la
morfea. El agregado de ácido retinoico ha demostrado meralgia parestésica o la neuralgia del trigémino. Pero los
contrarrestar el daño actínico y el riesgo de carcinogé- síntomas neurológicos a menudo no dependen de neuropa-
nesis por UVA. Otras opciones incluyen metotrexato tía por atrapamiento.
(que demostró mayor beneficio utilizado en combina- Aunque la esclerodermia no afecta al sistema nervio-
ción con esteroides orales) y calcipotriol. so central o su compromiso se considera sumamente raro,
• Relaxina: Se habló de ella al inicio de esta presenta- por afectación de la microcirculación se demostraron áreas
ción. de macro y microangiopatías por SPECT y por resonancia
nuclear magnética en un estudio en 47 pacientes, en un
síntomas musculoesqueléticos seguimiento de 3 años realizado en Génova.
Varias publicaciones ponen de manifiesto síntomas
Los síntomas artríticos a menudo responden a la analgesia neurológicos de déficit circulatorio cerebral en pacientes
con acetaminofen y/o DAINE. En caso de requerir bajas con esclerodermia. La insuficiencia de irrigación cerebral
dosis de corticoides para control del dolor y la inflama- se demuestra en un estudio realizado en Rusia en 30 pa-
ción, habrá riesgo de complicaciones renales. Los pacien- cientes, que padecían una historia de síntomas de déficit
tes con una poliartropatía inflamatoria deberán ser tratados cognitivo, migraña y vértigo, no atribuyéndoselos a otras
con las mismas drogas utilizadas en la artritis reumatoidea. causas.
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El daño neuroaxonal se sospecha fuertemente en un eritrosedimentación y la anemia como factores de mal

estudio realizado por Luca Bertinotti y colaboradores en pronóstico.
Florencia, evaluando los metabolitos cerebrales in vivo. Se De allí que los mejores logros en el tratamiento se ob-
ha descrito un caso de mielitis transversa en esclerodermia tengan con la correcta evaluación del estado general del
sin evidencia de otra enfermedad autoinmune, con buena paciente, y con la clasificación según el tipo de enferme-
respuesta a dosis inmunosupresoras de corticoides y ciclo- dad que padece, ya que en el CREST se afectan los órga-
fosfamida. nos internos en un paralelismo respecto de la extensión y
progresión de la afectación de la piel.
Asimismo, la presencia de determinados anticuerpos
Conclusión nos alerta del probable pronóstico, ya que los anticuerpos
anti centrómeros en general indican un pronóstico más fa-
Es un desafío el manejo terapéutico del paciente con escle- vorable, en cambio los anticuerpos antitopoisomerasa son
rodermia ya que más que en ninguna otra patología debe propios de la enfermedad difusa.
tenerse precaución al clasificar al paciente y manejar el A la hora de elegir el tratamiento apropiado para esta
control de sus síntomas en el aspecto del grado de inflama- patología, es fundamental tratar de dilucidar cuánto repre-
ción o de fibrosis. senta cada uno de los componentes fisiopatológicos (infla-
No deberíamos obviar, al encaminarnos en el trata- matorio, fibrótico o vascular) en el desarrollo de los sínto-
miento de la esclerodermia, que cada paciente conlleva mas en ese momento, para saber adecuar las medicaciones
con su patología, así como determinados factores que pertinentes a cada paciente en particular.
influencian su pronóstico. De esta manera, los pacien- Por último, no debemos obviar el hecho de que la es-
tes con enfermedad cutánea limitada tendrán mejor clerodermia puede ser para el paciente una enfermedad
sobrevida que aquellos con afección cutánea difusa. desmoralizante y estresante,tanto física como emocio-
Otros factores pronósticos adversos son el compromi- nalmente. Estos aspectos a menudo responden bien si se
so visceral (cardíaco, pulmonar, renal) y la presencia abordan con un tratamiento serio y con un equipo interdis-
de anticuerpos antitopoisomerasa I (scl70). Solo unos ciplinario adecuado, que incluirá al psicólogo y en deter-
pocos estudios mencionan también las altas tasas de minadas circunstancias al psiquiatra.
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4 5 MLOPATÍAS INFLAMATORIAS
1DIOPÁTICAS
JOSÉ MANUEL PORCEL
Las miopatías inflamatorias idiopáticas (MU) son un gru- una remisión completa. La supervivencia a los 10 años
po heterogéneo de trastornos que se caracterizan por una es del 85%.
inflamación del músculo esquelético mediada por meca-
nismos inmunes. Se pueden presentar de forma aislada o
en asociación con neoplasias u otras enfermedades auto- T R A T A M I E N T O D E LA
inmunes como el lupus eritematoso sistémico o la escle- dermatomiositis y polimiositis
rodermia. Las MU se clasifican en tres grandes grupos:
dermatomiositis (DM), polimiositis (PM) y miositis con Los objetivos del tratamiento son recuperar la fuerza mus-
cuerpos de inclusión (MCI). cular y, por consiguiente, la capacidad para llevar a cabo
Los pacientes con DM y PM se presentan con debi- las actividades de la vida diaria, así como mejorar las ma-
lidad muscular proximal y simétrica que se instaura a lo nifestaciones extramusculares (erupciones cutáneas, disfa-
largo de semanas o meses. En el caso de la DM existirán gia, disnea). El reconocimiento y el tratamiento temprano
además lesiones cutáneas, específicas (pápulas de Gottron, de la miositis es esencial para salvar el máximo de miofi-
eritema en heliotropo) o no, que preceden o acompañan a brillas y preservar la fuerza muscular. Es muy importante
las manifestaciones musculares. El inicio de los síntomas que médico y paciente entiendan que el curso de la enfer-
en la MCI es insidioso y se afectan tanto músculos proxi- medad puede ser prolongado y que periódicamente puede
males como distales, con frecuencia con una distribución ser necesario ajustar la medicación.
asimétrica. La enfermedad pulmonar intersticial está pre-
sente en cerca de la tercera parte de los pacientes con DM
o PM e, incluso, puede ser la forma de presentación de la Factores pronósticos
enfermedad.
El diagnóstico de MU se establece mediante la Diversos factores se han asociado con una peor respuesta
combinación de síntomas de debilidad muscular proxi- al tratamiento y, por ende, con un peor pronóstico de la
mal, con (DM) o sin (PM, MCI) lesiones cutáneas aso- enfermedad:
ciadas, elevación de enzimas musculares en el suero 1)E1 tipo específico de MIL La PM responde peor a los
(por ejemplo: creatinquinasa - C K - ) , electromiograma corticoides, administrados como única medicación,
demostrativo de miopatía y, de forma concluyente, una que la DM asociada con una conectivopatía. La mitad
biopsia muscular característica. Hasta un 20% de los de las PM son refractarias a los corticoides.
pacientes tienen autoanticuerpos específicos de mio- 2) La mayor intensidad de la debilidad muscular en el
sitis (por ejemplo, anti-Jo-1) con implicaciones pro- momento del diagnóstico
nósticas. 3) El retraso en el diagnóstico y, por lo tanto, en la instau-
Los sujetos con DM tienen un riesgo seis veces mayor ración del tratamiento más allá de seis meses desde el
que la población general de desarrollar un cáncer, en espe- inicio de los síntomas
cial por encima de los 50 años de edad. Este riesgo, en el 4) La presencia de determinadas manifestaciones extra-
caso de la PM y la MCI, se incrementa sólo unas dos veces musculares, como disfagia, enfermedad pulmonar in-
con respecto al de la población general. Alrededor del 30% tersticial o afectación cardiaca
de las DM y el 3% de las PM se asocian con cáncer. Se 5) La existencia de una neoplasia asociada
deberá realizar un cribado de neoplasia en todo paciente 6) La detección de ciertos autoanticuerpos específicos
adulto con DM, en particular si existen factores de ries- de miositis. A menudo, los pacientes con anticuerpos
go adicionales para cáncer o erupciones cutáneas extensas anti-Jo-1 (histidil-tRNA-sintetasa) tienen enfermedad
que no responden al tratamiento. pulmonar intersticial, lo que conlleva una respuesta in-
Aproximadamente un 60% de los pacientes con M i l completa al tratamiento y un peor pronóstico.
seguirán un curso crónico, un 20% tendrán fases de exa- El grado de elevación de la CK no predice el curso de
cerbación y remisión y sólo el 20% restante alcanzará la enfermedad ni la respuesta al tratamiento.
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medidas no farmacologicas bien toleradas y de moderada eficacia, aunque caras y con

problemas ocasionales de suministro.
La rehabilitación y la fisioterapia se deben comenzar cuan-
to antes, con programas adaptados a la intensidad de la de- inmunosupresores
bilidad muscular. De este modo, en el paciente encamado
o confinado a una silla de ruedas por debilidad extrema, se La mayoría de los autores prescribe junto con la predni-
iniciarán ejercicios de movilización pasiva que prevengan sona un fármaco inmunosupresor por vía oral, como el
las contracturas articulares y se estimularán los cambios metotrexato (7,5 a 25 mg semanales) o la azatioprina (50
posturales para evitar las úlceras de presión. Los pacientes mg, 2 ó 3 veces al día). Otros reservan esta combinación
con mayor grado de fuerza muscular pueden realizar ejer- terapéutica para alguna de las siguientes circunstancias: 1)
cicios como caminar, bicicleta estática o natación. necesidad de ahorrar corticoides, con objeto de evitar sus
Los sujetos con disfagia por disfunción de la muscula- efectos secundarios (por ejemplo, pacientes diabéticos); 2)
tura oro y cricofaríngea tienen un riesgo elevado de neu- imposibilidad de reducir dosis altas de corticoides por la
monía por aspiración y de desnutrición. Estos casos exigen aparición de una exacerbación; 3) respuesta parcial a dosis
determinadas recomendaciones dietéticas (por ejemplo: altas de corticoides después de 2-3 meses de tratamiento;
comer sentado en posición recta, dietas semisólidas, mas- 4) debilidad muscular muy intensa o rápidamente progre-
ticar bien, pequeños bocados, tragar dos veces). En las siva; y 5) enfermedad pulmonar intersticial o disfunción
situaciones más severas pueden ser necesarias interven- esofágica severa asociadas a la miositis.
ciones como la alimentación por sonda nasogástrica o por La elección entre metotrexato y azatioprina depende
gastrostomía endoscópica percutánea. de varios factores. El metotrexato actúa más rápido que
Dado que las lesiones de la DM son fotosensibles, se la azatioprina, que puede requerir hasta 4-6 meses para
recomendará protección solar y uso de cremas con factor alcanzar su efecto máximo. Además, su cómoda adminis-
de protección superior a 15. tración semanal es bien aceptada por el paciente. Puesto
que rara vez el metotrexato produce toxicidad pulmonar,
se debe evaluar la función pulmonar antes de iniciar dicho
Medidas farmacológicas tratamiento, para excluir la posibilidad de una enfermedad
pulmonar intersticial asociada a la MIL
glucocorticodes El uso de azatioprina sería preferible cuando existe
enfermedad pulmonar intersticial, enfermedad hepática
El fármaco de elección para tratar toda DM o PM es la subyacente, consumo de alcohol o posibilidad de embara-
prednisona (o equivalente) a dosis de 1 mg/kg/día, sin ex- zo. Antes de prescribir este fármaco, se debe determinar la
ceder los 80 mg/día, en dosis única matutina. Después de tiopurinmetiltransferasa (TPMT). Uno de cada 300 indivi-
4 a 6 semanas se procede a una reducción progresiva de la duos es homocigoto negativo para TPMT, lo que implica
dosis, a lo largo de los siguientes 11 meses, hasta la retira- que es incapaz de metabolizar la azatioprina y podría sufrir
da del fármaco, dependiendo de la consecución de los ob- una toxicidad medular grave. Los sujetos heterocigotos
jetivos terapéuticos. La Tabla 45.1 ejemplifica un esquema para la deficiencia de TPMT precisan dosis de azatioprina
de reducción de los corticoides. menores que las habitualmente recomendadas.
En casos graves se pueden administrar al comienzo El metotrexato se puede iniciar a dosis de 15 mg sema-
pulsos intravenosos de metilprednisolona (500-1000 mg/ nales por vía oral, con incrementos semanales de 5 mg has-
día durante 3 días) seguidos de prednisona a las dosis ya ta alcanzar, si es preciso, los 25 mg. Otros autores prefieren
indicadas, con la finalidad de controlar mas rápidamente un escalonamiento más lento y comienzan con 7,5 mg se-
la inflamación. Otra opción sería un curso corto adyuvante manales durante las 3 primeras semanas (2,5 mg cada 12
de inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) que son seguras, horas, 3 dosis), aumentando la dosis en 2,5 mg semanales
Medidas generales •
o Ejercicios de movilización pasiva y después ejercicios isométricos graduales
o Protección solar
o Metilprednisolona, 1 000 mg/d IV durante 3 días, seguido de

o Prednisona 60 mg/día PO p o r la m a ñ a n a , durante 5 semanas. Reducir 10 mg semanales hasta alcanzar los
4 0 mg/día. Después de una semana con 4 0 mg/día, reducir 5 mg semanales hasta alcanzar los 20 mg/día.
Después de 2 semanas con 20 mg/día, reducir 5 mg cada 6 semanas hasta alcanzar los 10 mg/día. Después
de 6 semanas con 10 mg/día, reducir 2,5 mg cada 6 semanas hasta alcanzar los 2,5 mg/día. Después de
6 semanas con 2,5 mg/día, espaciar la dosis a 2,5 mg a días alternos durante 6 semanas más y valorar
suspender la prednisona.
O M e t o t r e x a t o 15 mg semanales P O (5 mg los lunes por la m a ñ a n a , 5 mg los lunes por la noche y 5 mg los
martes p o r la m a ñ a n a )
© Ácido fólico, 5 mg semanales (12 horas después de la última dosis de metotrexato)
O Calcio (1 500 mg/d) y vitamina D (800 Ul/d) vía oral
© Risedronato 35 mg a la semana vía oral
® Cotrimoxazol (80 mg trimetoprim y 4 0 0 mg sulfametoxazol) vía oral cada día
Tabla 45.1: Modelo de tratamiento inicial para un adulto con dermatomiositis caracterizada por debilidad
muscular intensa
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Miopatías inflamatorias idiopáticas / José Manuel Porcel
hasta un máximo de 25 mg a ia semana. La azatioprina se si no en la mayoría, sólo se obtiene una respuesta parcial
administra inicialmente a dosis de 50 mg/día, incremen- y los pacientes van a requerir medicación de forma inde-
tándose a lo largo de pocas semanas hasta los 2 mg/kg/día, finida.
sin superar los 150 mg diarios. En el contexto de una enfermedad aparentemente re-
sistente al tratamiento convencional, se deben contemplar
los siguientes escenarios:
m o n i t o r ! z a c i ó n de l a respuesta 1)E1 diagnóstico original de DM o PM es incorrecto.
al tratamiento Un sujeto con una supuesta PM que no responde al
tratamiento quizá padece una MCI u otra enfermedad,
El seguimiento del paciente incluye 1a medición de la como una miopatía metabólica, una distrofia muscular,
fuerza muscular y la determinación seriada de enzimas una miopatía inducida por fármacos o una endocrino-
musculares cada 2-3 meses, si bien las modificaciones te- patía. En estos casos, podría estar indicada la repeti-
rapéuticas deben basarse en la sintomatología clínica y no ción de una biopsia muscular.
en las alteraciones analíticas. Los grupos musculares que 2) El paciente ha desarrollado una miopatía inducida por
se evalúan suelen ser el cuadríceps (el paciente se levanta corticoides (ver Complicaciones y efectos adversos del
de la silla con los brazos cruzados), deltoides (el paciente tratamiento).
extiende los brazos contra la resistencia del explorador) y 3) Existe una neoplasia subyacente no reconocida asocia-
flexores del cuello (el paciente intenta incorporar la cabeza da con la MIL
desde la posición de decúbito supino mientras el explora- Una vez excluidas las tres circunstancias anteriores, el
dor ejerce contrapresión sobre la frente). En general, cuan- abordaje terapéutico dependerá de si estamos ante una en-
do mejora la fuerza muscular, las concentraciones de CK fermedad recurrente o resistente. La enfermedad recurren-
sérica descienden, pero lo contrario no siempre es cierto. te implica que, después de alcanzar un control adecuado
Tratar las elevaciones de CK en lugar de la fuerza muscu- de la misma con tratamiento convencional, aparece una
lar puede conllevar la utilización prolongada e innecesaria exacerbación durante o después del periodo de reducción
de corticoides y agentes inmunosupresores. de la dosis de medicamentos. La norma será incrementar
La duración óptima del tratamiento no está bien esta- la prednisona a la dosis más baja que permita un control
blecida, pero suele oscilar entre 18 y 24 meses si la res- de la enfermedad y/o maximizar la dosis de metotrexato
puesta clínica es adecuada. La mayoría de los expertos o azatioprina.
prefieren suspender primero los corticoides, después de un En la enfermedad resistente el paciente no responde
año de su administración, y reducir a continuación la dosis de forma adecuada a la combinación de glucocorticoides
mensual de metotrexato o azatioprina hasta la retirada del y metotrexato o azatioprina. En estas circunstancias, se
fármaco en aproximadamente 6 meses. pueden ensayar diversos fármacos, bien como adyuvan-
tes o como sustitutos de metotrexato o azatioprina: ci-
closporina A (2,5-4 mg/kg/día), micofenolato mofetilo (1
Tratamiento de los casos g, 2 ó 3 veces al día), rituximab (1 g semanal, 2 dosis) o
recurrentes y refractarios IGIV (2 g/kg administrados en 2-5 días a intervalos men-
suales durante 6 meses y luego cada 6-8 semanas), entre
Los efectos beneficiosos de la prednisona casi siempre son otros. (Figura 45.1) El tratamiento con anti-TNF (inflixi-
evidentes en el tercer mes de tratamiento. Sin embargo, se mab, etanercept) no parece eficaz en los pacientes con
debe tener en cuenta que en muchos casos de DM o PM, MU refractaria.
Reconsiderar diagnóstico.
Enfermedad resistente: metotrexato
parenteral, ciclosporina, micofenolato,
combinar metotrexato y azatioprina
^ N o respuesta
Rituximab, IGIV, t a c r o l i m u ^ c i c l o f o s f a m i d a |
Figura 45.1: Algoritmo terapéutico de la dermatomiositis y polimiositis. IGIV: inmunoglobulinas intravenosas;

PO: p o r vía oral
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Tratamiento de las ^ briles agudas con la combinación de metotrexato y aza-

manifestaciones cutaneas tioprina.
de la dermatomiositis Cerca del 30% de los pacientes con MU, tratados con
los esquemas antes referidos, desarrollan algún tipo de in-
Las manifestaciones cutáneas de la DM pueden evolucio- fección, incluyendo las producidas por gérmenes oportu-
nar de forma independiente de las musculares. Muchos nistas.
pacientes requieren humidificantes o emolientes tópicos
y fármacos antipruriginosos para reducir el prurito y la
sensación de quemazón que pueden provocar las lesiones prevención de las
cutáneas. complicaciones del
Aunque los corticoides y los inmunosupresores indica- tratamiento
dos para la miositis pueden mejorar las lesiones cutáneas,
los tratamientos tópicos y los antipalúdicos se utilizan a Es recomendable efectuar una prueba de la tuberculina,
menudo como adyuvante o como medicaciones únicas en por la posibilidad de que se reactive una tuberculosis con
el caso de que la DM tenga exclusivamente expresividad el tratamiento esteroideo. También se debe disponer de una
cutánea (DM amiopática). La hidroxicloroquina (200 a densitometría ósea basal y prescribir calcio, vitamina D y
400 mg/d) es efectiva en la mayoría de los pacientes para bifosfonatos (por ejemplo, risedronato), como profilaxis de
controlar las lesiones cutáneas moderadas o intensas. Es osteoporosis corticoidea.
posible que los pacientes con DM tengan un mayor riesgo Los efectos tóxicos del metotrexato pueden minimi-
de desarrollar erupciones morbiliformes con la hidroxiclo- zarse con la administración de ácido fólico o folínico (5
roquina. mg semanales, 12 horas después de la última dosis de me-
En las erupciones cutáneas resistentes se puede consi- totrexato).
derar el empleo de tacrolimus tópico al 0,03-0,1% (puede Para la profilaxis de la infección por Pneumocystis ji-
aplicarse en la cara, aunque en ocasiones provoca sensa- roveci el fármaco de elección es el cotrimoxazol (160 mg
ción de quemazón y prurito), dapsona, micofenolato, ri- de trimetoprima y 800 mg de sulfametoxazol). No obstan-
tuximab o IGIV. te, tanto trimetoprima como metotrexato son antagonistas
La calcinosis es especialmente difícil de tratar y, aun- del folato, lo que puede potenciar la toxicidad medular
que se pueden probar diversos agentes (colchicina, diltia- cuando se administran juntos. Para mayor seguridad se
zem, warfarina, corticoides), ninguno ha demostrado un recomienda la mitad de dosis de cotrimoxazol cuando el
beneficio consistente. En ocasiones, es necesaria la extir- metotrexato es el inmunosupresor utilizado.
pación quirúrgica de las calcificaciones.
tratamiento de la
complicaciones y efectos miositis c o n cuerpos
adversos del tratamiento de inclusión
Una complicación del uso de corticoides que tiene especial La MCI es un trastorno lentamente progresivo que respon-
relevancia en los pacientes con MU es la miopatía este- de escasamente al tratamiento anti-inflamatorio, inmuno-
roidea, ya que también produce debilidad muscular proxi- supresor o inmunomodulador. La mayoría de pacientes
mal. Unas CK persistentemente elevadas o la detección requieren una ayuda para caminar después de 5 años y es-
de edema muscular en una resonancia magnética apoyan tán en silla de ruedas después de 10 años del diagnóstico.
el diagnóstico de miositis activa y hacen recomendable Sólo una pequeña proporción de pacientes, particularmen-
incrementar la dosis de corticoides. Por el contrario, una te aquéllos que tienen otra enfermedad autoinmune aso-
debilidad progresiva en el contexto de una dosis estable ciada (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico, síndrome
de corticoides sin cambio en las enzimas musculares su- de Sjógren), parecen responder inicialmente al tratamiento
giere toxicidad y, en consecuencia, favorece la reducción instaurado.
de la dosis del fármaco. No obstante, en muchas ocasiones Los expertos recomiendan ensayar durante 3-6 me-
no hay más remedio que aumentar o disminuir la dosis de ses una combinación de prednisona e inmunosupresores
corticoides de forma empírica y evaluar el efecto clínico (metotrexato o azatioprina), con el mismo esquema que el
de esta decisión en las siguientes 2-8 semanas. Además de descrito para la DM o PM. Las IGIV podrían ser una op-
la miopatía tóxica, los corticoides se asocian con otros mu- ción en sujetos con disfagia intensa o debilidad muscular
chos efectos adversos, entre los que destacan la apariencia rápidamente progresiva. La respuesta bioquímica (norma-
cushingoide y la osteoporosis. lización de la CK) no predice el beneficio clínico (mejoría
El metotrexato puede producir estomatitis, intoleran- de la fuerza muscular). Cualquier tratamiento empírico
cia gastrointestinal, leucopenia, hepatitis, neumonitis y es debería suspenderse si se constata una pérdida progresiva
teratogénico. La administración de azatioprina se puede de la fuerza. Por el contrario, en los pacientes cuya fuerza
asociar con náuseas, vómitos, citopenias y hepatitis; es se estabiliza o mejora ligeramente mantendremos las dosis
posible que sea carcinogénica. Se han descrito crisis fe- mínimamente eficaces de corticoides e inmunosupresores.
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Miopatías inflamatorias idiopáticas / José Manuel Porcel
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46. VASCULITIS
SISTÉMICAS
JOSÉ HERNÁNDEZ RODRÍGUEZ
XAVIER BOSCH
GERARD ESPINOSA
RICARD CERVERA
MARÍA C. C I D
Las vasculitis sistémicas son enfermedades cuyo sustra- das enfermedades mortales a corto plazo. Desde la intro-
to fisiopatológico consiste en la inflamación de los vasos ducción de los GC, y posteriormente de la ciclofosfamida
sanguíneos, de cualquier tipo y calibre. El proceso infla- (CF), en los años 70, la mortalidad se redujo hasta un 15-
matorio suele conducir al estrechamiento u oclusión com- 20%, y un 75% de pacientes alcanzaba la remisión de la
pleta de la luz vascular, con la correspondiente isquemia o enfermedad. Pero, a pesar de la evidente mejoría que estos
infarto de los tejidos irrigados. También puede comportar fármacos introdujeron en la supervivencia, las recaídas,
un aumento difuso de la permeabilidad de los vasos peque- las secuelas de la enfermedad, la toxicidad acumulada de
ños o una ruptura de los vasos dañados con la consiguiente los tratamientos y las consecuencias de una inmunosupre-
hemorragia secundaria. Además de su efecto destructivo sión mantenida, continúan siendo una fuente importante
local, la mayoría de las vasculitis produce una reacción inde morbilidad en estos pacientes que se han convertido en
flamatoria sistémica que se manifiesta con síntomas gene- enfermos crónicos. Por este motivo se siguen investigando
rales y elevación de los reactantes de fase aguda. nuevas opciones terapéuticas, que incluyen nuevos inmu-
Para la clasificación de las vasculitis debe considerarse nodepresores y algunas más selectivas, como los llama-
el tamaño de los vasos inflamados, la naturaleza de la lesión dos fármacos biológicos que utilizan moléculas naturales
inflamatoria (p. ej., granulomatosa, necrotizante, eosinofí- modificadas (como anticuerpos monoclonales o receptores
lica o leucocitoclástica) y la distribución o conjunto de ór- solubles recombinantes) para destruir células o neutralizar
ganos afectados. En 1994 se publicó el estudio de consenso vías específicas que pueden participan en el proceso infla-
de las vasculitis sistémicas más aceptado por la comunidad matorio vascular.
científica procedente de una reunión de expertos celebrada En este capítulo se revisan los conceptos generales y
en Chapel Hill (North Carolina, EEUU). En este trabajo las las pautas terapéuticas específicas de las principales vascu-
vasculitis se clasificaron en tres grupos principales, según el litis sistémicas primarias definidas por consenso en la con-
tamaño de los vasos afectados. En primer lugar se incluyen ferencia de Chapel Hill, así como el tratamiento de algunas
las vasculitis que afectan a vasos de gran calibre (mayores de las vasculitis consideradas secundarias.
de 1 cm de diámetro), como la arteritis de células gigantes
(ACG) o arteritis de la temporal, y la arteritis de Takayasu
(ATK); a continuación, las vasculitis de vaso de mediano ca- Conceptos generales para
libre (desde arterias musculares mayores de 300 jum hasta 1 el a b o r d a j e de las
cm de diámetro), que engloban la poliarteritis nudosa (PAN) vasculitis sistémicas
y la enfermedad de Kawasaki (EKW); y en tercer lugar,
las enfermedades que afectan a vasos de calibre pequeño Los principios del abordaje terapéutico de las vasculitis
(menores de 300 jim, como arteriolas, capilares y vénulas sistémicas incluyen, en primer lugar, un diagnóstico lo
poscapilares), entre las que se incluyen la granulomatosis más preciso posible, con exclusión de otras situaciones que
de Wegener (GW), el síndrome de Churg-Strauss (SCS), la pueden simular una vasculitis, como el uso de sustancias
poliangeítis microscópica (PAM), la vasculitis crioglobuli- vasoactivas o la presencia de procesos embolígenos, en-
némica esencial, la vasculitis leucocitoclástica cutánea y la tre otros. En segundo lugar es fundamental la valoración
púrpura de Schónlein-Henoch. cuidadosa de la extensión y de la gravedad de la enfer-
Se consideran vasculitis primarias aquéllas que no tie- medad, seguida de la selección correcta de la medicación
nen un desencadenante conocido, mientras que las secun- inmunodepresora más adecuada, así como la monitoriza-
darias suelen estar asociadas o se deben a medicamentos, ción cuidadosa durante el seguimiento de la actividad de la
procesos infecciosos, neoplásicos o enfermedades de co- enfermedad, y también la prevención y tratamiento de las
nocida base autoinmune, como la artritis reumatoide o el complicaciones derivadas de los fármacos administrados.
síndrome de Sjógren. La elección del tipo de inmunodepresión debe ser in-
Previo a la administración de glucocorticoides (GC) dividualizada para cada paciente, y dependerá del tipo de
en los años 50, las vasculitis necrosantes eran considera- vasculitis, de su extensión, gravedad y pronóstico. Otros
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factores a considerar incluyen la forma de progresión de la fármaco se administra hasta la inducción de la remisión o
enfermedad, los tratamientos previos empleados y la pre- hasta la obtención de una mejoría evidente, y no se ha de
sencia de infecciones o de otras comorbilidades. Una res- prolongar más de 6 meses (ó 12 meses en algunos casos,
puesta incorrecta al tratamiento puede indicar que se nece- como la PAN o el SCS), momento en el que debe ser cam-
sita una dosis mayor o un fármaco diferente. En estas situa- biado por un inmunodepresor alternativo para el manteni-
ciones es importante también excluir que los síntomas se miento de la remisión. La dosis debe ser matizada según la
deban a otros procesos como infecciones o neoplasias, que función renal y la edad del paciente.
en estos pacientes son favorecidos por el uso de una inmu- Otros agentes inmunodepresores, como el metotrexa-
nodepresión prolongada. En estos casos, el mantenimiento to (MTX) y la azatioprina (AZA) son también de utilidad
0 el uso de una inmunodepresión más intensa podrían ace- en el tratamiento de las vasculitis. El MTX se administra
lerar de manera fatal el estado clínico del paciente. por vía oral o parenteral (subcutánea o endovenosa) una
Los GC son el tratamiento de elección de las vasculitis. vez por semana. El tratamiento habitualmente se inicia a
Las dosis de inicio habituales en pacientes con una activi- dosis de 15 mg/semana y se ajusta hasta dosis de mante-
dad moderada o grave son de 1 mg/kg/día de prednisona o nimiento de 20-25 mg/semanal según tolerancia clínica y
equivalente, por lo general hasta 60-80 mg/día. En situa- analítica. Está contraindicado en pacientes con insuficien-
ciones de emergencia vital o en las que se compromete la cia renal (creatinina sérica > 2 mg/dL), en situaciones de
integridad de un órgano suelen utilizarse pulsos intrave- insuficiencia hepática o mielodepresión. Aunque el MTX
nosos de metilprednisolona a dosis de hasta 1 g/día (250 puede producir elevaciones agudas de enzimas hepáticas
mg/6 horas) durante 3 días, seguido de la dosis previa por asintomáticas, éstas no suelen suponer un motivo para la
vía oral. supresión del tratamiento, ya que no tienen carácter predic-
Aunque la mejoría clínica suele observarse durante la tivo de enfermedad hepática áitura. La AZA se administra
primera semana de tratamiento con GC, esta dosis inicial por vía oral a dosis de 2 mg/kg/día, una o dos veces al día.
debe continuarse durante un mes, y después debe ir se- Es necesaria una reducción de dosis en casos de fallo renal.
guida de una reducción progresiva. Aunque no existe una
evidencia probada de cuál es la pauta ideal para la dismi- O T R A S C O N S I D E R A C I O N E S S O B R E EL
nución de la dosis, sí se ha demostrado que los regímenes T R A T A M I E N T O D E LAS
a días alternos se muestran menos eficaces que aquellos VASCULITIS SISTÉMICAS
en los que se administran GC diarios durante el tiempo de
descenso de dosis. Un régimen razonable sería disminuir la Los pacientes afectos de una vasculitis sistémica suelen
prednisona 5 mg cada semana hasta alcanzar una dosis de requerir GC durante largos períodos de tiempo o de forma
20 mg/día, seguido de reducciones de 2,5 mg cada 1-2 se- indefinida. Aquellos que reciben dosis de prednisona supe-
manas hasta llegar a la dosis de 10 mg/día; a partir de aquí riores a 7,5 ó 10 mg/día tienen un riesgo incrementado de
el tratamiento debe ser individualizado y disminuciones de 2 a 5 veces de presentar fracturas óseas. Por tanto, se debe
1 mg cada 1-4 semanas podrían intentarse dependiendo de administrar una terapia complementaria con calcio, vitami-
la actividad de la enfermedad y del estado del paciente. na D y bifosfonatos desde el inicio de la terapia con GC,
El descenso de la dosis debe ser guiado por la valoración con la finalidad de minimizar la pérdida de masa ósea. La
clínica y por los reactantes de fase aguda u otros criterios práctica de una densitometría ósea inicial es recomendable
de actividad como el sedimento urinario. En caso de re- para valorar el riesgo de fractura y monitorizar la evolución
brote o recaída durante el descenso de GC se debe intentar de la masa ósea durante el seguimiento. Otros efectos adver-
administrar la dosis previa que mantenía al paciente en un sos conocidos de la administración mantenida de GC, como
estado óptimo. Los reactantes de fase aguda por sí solos el desarrollo o empeoramiento de hipertensión arterial, dia-
no deben constituir una base para el diagnóstico de una betes mellitus, sobrepeso, glaucoma o cataratas deben ser
recaída si no se acompañan de manifestaciones clínicas controlados y tratados en los casos que lo requieran.
sugestivas de actividad de la vasculitis. Aunque el tiempo En los pacientes tratados con la combinación de GC y
de tratamiento con GC oscila según el tipo de vasculitis y otros inmunodepresores se recomienda administrar profi-
la situación particular del paciente, por lo general los GC laxis para la infección oportunista por Pneumocystis jiro-
pueden retirarse después de 2 a 5 años. Sin embargo, al- veci con trimetoprima-sulfametoxazol, a dosis de un com-
gunos pacientes requieren GC de forma continuada para primido simple (80/400 mg) diario o doble (160/800 mg) 3
mantener la enfermedad en remisión. En estos casos, el ob- veces por semana. En caso de intolerancia a las sulfamidas,
jetivo es mantener la remisión con la dosis mínima de GC, otras alternativas posibles incluyen la utilización de dapso-
a ser posible por debajo de 10 ó 7,5 mg/día de prednisona na, atovacuona o pentamidina inhalada mensual. La dosis
o equivalente. Con ello se intenta evitar al máximo los conde los fármacos citotóxicos, en particular de la CF, debe ser
sabidos efectos secundarios a largo plazo de los GC. ajustada para mantener un recuento leucocitario superior
La combinación de GC con CF, el inmunodepresor a 4 000/mm 3 . La inducción de leucopenia no debe ser un
más potente, sigue siendo el tratamiento elegido para las objetivo del tratamiento.
formas graves de vasculitis. En las vasculitis sistémicas, Con la finalidad de reducir el riesgo de cáncer vesical
el nivel de evidencia actual es favorable para el uso de la en pacientes que reciben CF diaria por vía oral se ha de
CF intravenosa en forma de pulsos mensuales en lugar de intentar reducir el tiempo de exposición al tóxico de la mu-
la vía oral diaria, ya que ambas son igualmente capaces cosa vesical, por lo que este fármaco debe tomarse en una
de inducir la respuesta, pero la vía intravenosa comporta dosis matinal, seguido de abundante ingesta de líquidos
una mejor tolerancia y menos efectos indeseables. El tra- durante el resto del día.
tamiento con CF oral suele iniciarse a una dosis de 2 mg/ Los pacientes que toman MTX deben evitar la ingesta
kg/día, mientras que el tratamiento intravenoso se realiza de alcohol, debido al potencial riesgo hepatotóxico. La ad-
cada 2-4 semanas (aunque al inicio el intervalo de admi- ministración de ácido folínico (5 mg una vez/semana el día
nistración puede ser cada 2 ó 3 semanas, posteriormente después de la toma de MTX) o ácido fólico (1 mg/día) con
suele ser mensual) a dosis de 15 mg/kg/día ó 0,6 g/m2. Este MTX reduce algunos de sus efectos secundarios.
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Vasculitis sistémicas / José Hermández Rodríguez, Xavier Bosch, Gerard Espinosa...
En los casos en que se administra AZA, estaría indica- propiedades antiinflamatorias a nivel cardiovascular, no
do el estudio de la enzima que metaboliza el fármaco, la han demostrado efecto ahorrador de GC en dos estudios
tiopurina metiltransferasa (TPMT) mediante genotipado, retrospectivos.
ya que los pacientes con una variante deficiente tienen un
mayor riesgo de toxicidad medular por AZA, y por consi- Tratamiento quirúrgico
guiente, requerirán dosis iniciales menores. En casos de Aunque la inflamación de la aorta y sus principales ramas
deficiencia homocigota, se podrá establecer la contraindi- se ha observado en un elevado porcentaje de casos en es-
cación formal de la AZA. Aunque menos del 1% de la po- tudios necrópsicos de pacientes con ACG, la afectación
blación presenta una deficiencia en su actividad, alrededor estenosante de los grandes vasos se produce únicamente
del 11% muestra una actividad intermedia. Por tanto, con del 10 al 15% de los pacientes. Aunque no existe expe-
la monitorización inicial de la actividad enzimática de la riencia en el tratamiento farmacológico de este subgrupo
TPMT, se abren nuevas perspectivas de seguridad y fle- de pacientes, el MTX se ha utilizado con éxito en casos
xibilidad posológica para este inmunodepresor de eficacia aislados. En estos pacientes se ha de considerar la práctica
contrastada. de angioplastia o derivación quirúrgica (bypass) arterial.
Existe una experiencia limitada en la realización de angio-
plastia en la ACG. En un estudio reciente se llevó a cabo
TRATAMIENTO DE LAS angioplastia en lesiones estenóticas arteriales de extremi-
VASCULITIS DE G R A N D E S VASOS dades superiores en 10 pacientes con ACG y se logró una
mejoría del calibre vascular en el 65% de las lesiones. A
A R T E R I T I S D E CÉLULAS G I G A N T E S ( A C G ) pesar de que las reestenosis fueron frecuentes, la repetición
O A R T E R I T I S D E LA T E M P O R A L de la angioplastia conllevó una nueva mejoría en el 90% de
las lesiones vasculares durante un período de seguimiento
Los GC constituyen el único tratamiento eficaz en la ACG. de 2 años. En los pacientes que no mejoraron se realizó
Como se ha comentado, después de la dosis inicial de 1 mg/ bypass quirúrgico.
kg/día de prednisona (o GC equivalente) mantenida duran- Los pacientes con ACG tienen un riesgo estimado de
te un mes, esta dosis debe reducirse de forma gradual, si se desarrollar aneurimas de la aorta torácica y abdominal 17
mantiene la remisión, que deberá valorarse siempre a tra- y 2,4 veces superior a la población normal, respectiva-
vés de parámetros clínicos y analíticos. En estos pacientes mente. Hasta un 22,5% de pacientes desarrolla dilatación
la velocidad de sedimentación globular (VSG) sigue sien- significativa o aneurisma de la aorta durante un período
do el mejor parámetro analítico para valorar la actividad de seguimiento de 5,6 años (rango 4 a 10,5 años). Estas
durante el seguimiento. La duración total del tratamiento complicaciones vasculares tienden a hacerse aparentes de
es variable. Menos de la mitad de los pacientes consigue forma tardía, y habitualmente aparecen cuando los pacien-
suspender los GC a los 2 años del diagnóstico y la mayoría tes están en remisión clínica. La intervención quirúrgica
precisa GC durante varios años, algunos de forma indefini- de los aneurismas aórticos debe realizarse cuando el aneu-
da. Los pacientes que presentan una reacción inflamatoria risma produce síntomas, o cuando alcanza un diámetro de
más intensa cuando debuta la enfermedad suelen presentar 5,5 cm en la aorta abdominal, 5 cm en la aorta ascendente,
más recurrencias, requerir mayores dosis acumuladas de ó 6 cm en la aorta descendente. Otras indicaciones para la
GC y un tiempo de tratamiento más largo. reparación quirúrgica de la arteria aorta incluyen la exis-
Ante la sospecha de una ACG, la presencia de sínto- tencia de una disección, la aceleración del crecimiento del
mas isquémicos oculares o neurológicos debe conside- diámetro aórtico (más de 5 mm en 6 meses) o la presencia
rarse una urgencia médica y el tratamiento con GC debe de regurgitación aórtica hemodinámicamente significativa.
iniciarse de forma inmediata. Para situaciones en las que
la pérdida visual u otra focalidad neurológica ya estén ins- A R T E R I T I S D E TAKAYASU
tauradas, algunos autores recomiendan pulsos intraveno-
sos de metilprednisolona de 1 g/día durante 3 días. Sólo la La existencia de estabilidad clínica o analítica no está
administración del GC durante las primeras 12 ó 24 horas siempre relacionada con la estabilización de las lesiones
tras la instauración del evento isquémico parece tener un vasculares en los pacientes con ATK. De hecho, más de
efecto beneficioso sobre la recuperación visual. un 50% de pacientes en remisión clínica aparente continúa
La eficacia del MTX como tratamiento adyuvante a los desarrollando lesiones estenóticas durante el seguimiento,
GC ha resultado controvertida en los diferentes estudios evidenciadas mediante pruebas de imagen. Por ello, para
aleatorizados realizados; si bien, en un metanálisis recien- la valoración adecuada de la actividad de la enfermedad
te, el MTX parece reducir el número de rebrotes de forma se han de considerar en conjunto datos clínicos y datos ob-
discreta y conlleva cierto efecto ahorrador de GC en los tenidos mediante pruebas de imagen. Según los criterios
pacientes con ACG. Por tanto, el MTX podría aportar al- definidos por Kerr et al. en 1994, la enfermedad se consi-
gún beneficio en aquellos pacientes con una enfermedad dera activa cuando aparecen de novo o empeoran 2 de los
resistente o refractaria, o en aquellos con una toxicidad 4 parámetros siguientes: 1) signos o síntomas de isquemia
importante derivada de los GC. o inflamación vascular; 2) aumento de la VSG; 3) cambios
El infliximab, un anticuerpo monoclonal quimérico angiográficos secuenciales que indiquen progresión de las
anti-TNFa, se ha investigado recientemente en un ensayo lesiones vasculares; y 4) presencia de síntomas sistémicos
multicéntrico, aleatorizado, a doble ciego y controlado meno atribuibles a otra enfermedad.
diante placebo en pacientes recién diagnosticados de ACG. Aproximadamente, hasta un 20% de los pacientes con
No prolongó la duración de la remisión ni redujo la dosis ATK son diagnosticados de forma casual en una fase de
acumulada de GC en estos pacientes. remisión espontánea y no suelen requerir ningún trata-
Se recomienda el tratamiento con aspirina a dosis ba- miento. En el resto de pacientes, los GC producen una
jas, en especial en pacientes que presentan síntomas visua- mejoría clínica en la práctica totalidad de los casos, e in-
les o neurológicos. Por otra parte, las estatinas, que tienen ducen la remisión en el 90% de ellos. Sin embargo, cuan-
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do la dosis se reduce, en la mayoría de casos la enferme- Tratamiento de las vasculitis

dad recidiva. En estas situaciones debe administrarse un
de vasos de mediano calibre
tratamiento inmunodepresor adicional. El MTX, a dosis
de 20-25 mg/semana, contribuye a alcanzar y mantener la
poliarteritis nudosa
remisión en pacientes corticorresistentes. Sin embargo,
cuando la supresión de los GC se intenta en presencia de Las clasificaciones previas a las que surgieron de la confe-
MTX o de otros citotóxicos, como la AZA, muchos pa- rencia de consenso de Chapel Hill no distinguían entre la
cientes presentan de nuevo recaídas. En un estudio abier- PAN (clásica) y la PAM. Mientras en esta última es típica
to, los fármacos antiTNF, en particular el infliximab, se la afectación de pequeños vasos, en especial capilares re-
han mostrado eficaces en obtener remisiones mantenidas nales y pulmonares, en la PAN se afectan casi exclusiva-
y han permitido incluso la retirada de los GC en el 60% mente las arterias de mediano calibre. Las limitaciones que
de pacientes con ATK refractaria a los tratamientos pre- existen para extraer conclusiones sobre el tratamiento de
vios. la PAN se deben a su baja incidencia, al hecho de que mu-
chos de los estudios existentes se han realizado en series
Tratamiento endovascular y quirúrgico de pacientes no homogéneas que incluyen casos de PAN y
Las indicaciones para la revascularización en la ATK PAM, y a que algunos estudios también incluyen pacientes
incluyen la afectación sintomática cervicocraneal, coro- con PAN asociada a infección por el virus de la hepatitis
naria o mesentérica, la estenosis de la arteria renal que B (VHB). Por último, algunos estudios clínicos también
produce hipertensión renovascular, la claudicación in- agrupan pacientes con PAN y SCS.
tensa de cualquier extremidad, la presencia de un aneu- A partir de estos estudios se aconseja el mismo esque-
risma aórtico con riesgo de disección o ruptura y la re- ma terapéutico para pacientes con PAN y SCS. En ambas
gurgitación o coartación de la aorta moderada o grave. enfermedades, la agresividad del tratamiento se estratifica
Durante 5 años de seguimiento, un 50% de los pacientes según el número y tipo de órganos afectados, hecho que
requiere intervención, bien por estenosis vascular o por tiene significado pronóstico. El pronóstico y la agresivi-
regurgitación aórtica. Los procedimientos utilizados para dad proporcional del tratamiento se valoran mediante el
reestablecer el flujo sanguíneo en los vasos estenóticos u Five Factor Score (FFS). El FFS fue creado por el French
ocluidos consiste en la colocación de injertos vasculares Vasculitis Study Group, y considera los siguientes paráme-
sintéticos o vasos autólogos entre los segmentos preser- tros: creatinina sérica 3 1,58 mg/dL, proteinuria (> 1 g/día),
vados, además de la angioplastia transluminal percutá- presencia de enfermedad gastrointestinal grave (definida
nea, con o sin colocación de síents. Los procedimientos como sangrado, perforación, angina, infarto, y/o pancreati-
de revascularización en la ATK se deben practicar, si es tis), cardíaca (isquemia miocárdica o insuficiencia cardía-
posible, mientras la enfermedad está en remisión. La en- ca), y de afectación del sistema nervioso central; cada fac-
darterectomía, que ha sido utilizada en algunos casos de tor puntúa como 1 punto. Aunque la supervivencia global a
estenosis de las ramas de la aorta y de las coronarias, es los 7 años de los pacientes con PAN es del 79%, el French
una técnica no aconsejable, ya que algunas lesiones ar- Vasculitis Study Group ha encontrado un 12% de morta-
teriales en la ATK pueden ser rígidas o cicatriciales, y lidad a los 5 años en pacientes con PAN y FFS = 0, una
a menudo ocasionan una afectación de toda la pared ar- mortalidad del 26% para aquellos con FFS = 1, y del 46%
terial. Esta técnica podría producir una rotura vascular cuando el FFS > 2. La afectación cardíaca y del sistema
en estos pacientes. En un estudio longitudinal realizado nervioso central son factores predictivos independientes de
en la Cleveland Clinic (Cleveland, EEUU), que incluía mortalidad prematura tanto en pacientes con PAN como
30 pacientes con ATK y lesiones estenóticas, en los que con vasculitis asociada a la infección por VHB.
se realizaron 64 revascularizaciones, la derivación qui- Las formas leves de PAN y SCS (aquellas con FFS =
rúrgica tuvo mejores resultados que la angioplastia. Aún 0) son tributarias de monoterapia con GC, como la pred-
así, después de la cirugía derivativa, un tercio de los pa- nisona a dosis de 1 mg/kg/día o equivalente durante un
cientes sufrió nuevas estenosis u oclusiones. Los casos mes, con un descenso progresivo que permita mantener la
que requieren cirugía tienen mejores resultados cuando enfermedad en remisión. Cuando la prednisona no pueda
se utilizan vasos sanguíneos del propio paciente. reducirse por debajo de 15 ó 20 mg/día sin que ocurran
El tratamiento de la hipertensión arterial es muy im- recaídas, se ha de valorar el añadir un inmunodepresor que
portante en los pacientes con ATK. Su descubrimiento se ayude a reducir los GC como AZA o MTX. En situaciones
demora a menudo, debido a la frecuencia con que existen de emergencia vital o cuando ocurra una progresión rápi-
estenosis en las ramas del arco aórtico, hecho que produ- da de la enfermedad, se aconseja iniciar tratamiento con
ce que los resultados obtenidos con los sistemas habitua- pulsos de 1 g/día de metilprednisolona intravenosa (250
les de detección de la presión arterial no sean valorables. mg/6 horas) durante 3 días. Cuando se produzca afecta-
Cuando la fiabilidad de la presión arterial en las extre- ción de algún órgano crítico (valorado por un FFS > 1)
midades es dudosa, esta debe medirse en el propio arco está indicada la administración de un inmunodepresor. En
aórtico mediante una arteriografia guiada por catéter. Así casos graves, el recomendado es la CF a dosis de 2 mg/kg/
se puede constatar cuál de las 4 extremidades tiene una día por vía oral o por vía intravenosa, en forma de pulsos
presión arterial más fiable (la que más se asemeje a la mensuales a dosis de 0,6 g/m 2 de 6 a 12 meses. Según la
presión central en la aorta) para aconsejar el lugar de las experiencia del French Vasculitis Study Group, la vía de
próximas tomas de presión arterial. Con ello, se podrá administración preferida es la intravenosa mensual, y por
dirigir el tratamiento antihipertensivo de forma óptima y un período no superior a 12 meses. En base a la evidencia
evitar las consecuencias de la hipertensión mal contro- obtenida de estudios con pacientes con GW y PAM, la CF
lada sobre órganos vitales. Si la hipertensión arterial es se recomienda para inducir la remisión, pero es aconseja-
secundaria a estenosis de las arterias renales, dichas le- ble utilizar fármacos más seguros como la AZA o el MTX
siones deben repararse. para la fase de mantenimiento. En la actualidad, la expe-
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riencia con terapias biológicas en la PAN es muy escasa y múltiples aneurismas de pequeño o mediano tamaño, o con
limitada a casos individuales. uno o más aneurismas gigantes, deben tratarse con aspirina
En caso de complicaciones graves de la enfermedad, y/o anticoagulación. Si durante el seguimiento el pacien-
como la perforación, ruptura, isquemia o hemorragia del te presenta un infarto de miocardio, se puede administrar
tracto gastrointestinal o renal, se requiere cirugía urgente. tratamiento trombolítico. En caso de clínica de isquemia
En pacientes con vasculitis asociada al VHB, el con- coronaria se han de utilizar las opciones terapéuticas con-
trol de la viremia ha de ser el objetivo principal, tanto vencionales.
por su contribución a la prevención de las complicaciones
hepáticas a largo plazo, como para evitar las recidivas de
la vasculitis, que son muy infrecuentes cuando no existe Tratamiento de las vasculitis
replicación viral y se ha obtenido la seroconversión. Por de vasos de pequeño calibre
tanto, el tratamiento combinado con GC, recambio plas-
mático y terapia anti vírica (con vidarabina, lamivudina o VASCULITIS ASOCIADAS A A N C A
interferón-a2a) puede ser efectivo, tanto para el control
de la enfermedad como para la preservación de la función Dentro de las vasculitis primarias que afectan a vasos de
hepática. pequeño calibre se encuentra una serie de entidades que
tienen como característica común la producción de anti-
E N F E R M E D A D D E KAWASAKI cuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA), por lo que
también son conocidas como vasculitis asociadas a ANCA
El tratamiento de la fase aguda de la EKW se debe iniciar (VAA). Dentro de estas enfermedades se incluyen la GW,
en los primeros 10 días con inmunoglobulinas intraveno- la PAM y su variante limitada al riñon, y el SCS. Además
sas (IGIV) a una dosis de 2 g/kg, administrada durante 10- de la presencia de ANCA y del tipo de los vasos afectados,
12 horas, y con aspirina a dosis de 80-100 mg/kg/día (cada estas enfermedades tienen otros aspectos en común, como
6 horas). Con esta combinación y su pronta administración la afección renal, que consiste en una glomerulonefritis
se consigue reducir las alteraciones de las arterias coro- necrosante con proliferación extracapilar idéntica en todas
narias de un 20 a un 4% y la mortalidad disminuye de un ellas y la afección pulmonar en forma de capilaritis, que
2-6% a menos del 0,1%. Las IGIV, además de normalizar puede condicionar hemorragia alveolar. Estas complica-
la respuesta clínica y analítica de fase aguda que presentan ciones son más frecuentes en la PAM y en la GW que en el
estos pacientes, también mejoran la función miocárdica en SCS. Es importante destacar que las vasculitis asociadas a
la fase aguda. A partir de la segunda semana, cuando la ANCA pueden afectar también a vasos de calibre mediano.
fiebre se ha resuelto, la dosis de aspirina se puede limitar
a dosis anti agregantes (3-5 mg/kg/día) en una toma diaria. GRANULOMATOSIS DE W E G E N E R
La EKW se ha considerado como una vasculitis que Y POLIANGEÍTIS MICROSCÓPICA
no se beneficia del tratamiento con GC. Este tema sigue
siendo controvertido, ya que, si bien algunos estudios no Como se ha mencionado, la GW y la PAM comparten al-
muestran claras ventajas con su utilización, otros apuntan gunas de las complicaciones graves. Además, con cierta
hacia la utilidad de los GC para prevenir anomalías en las frecuencia existe solapamiento entre algunas de sus mani-
arterias coronarias. Un metanálisis de 8 estudios, que in- festaciones y muchas de las recomendaciones terapéuticas
cluía 862 pacientes, mostró una reducción de la inciden- son comunes a ambos procesos. Sin embargo, no hay que
cia de aneurismas coronarios en los pacientes tratados con olvidar que la GW tiene manifestaciones muy distintivas a
GC al inicio de la enfermedad (odds ratio = 0,55). En otro nivel del área otorrinolaringológica y de las vías respirato-
estudio reciente realizado en 178 pacientes, la adición de rias que pueden requerir un manejo específico.
prednisolona (2 mg/kg/día durante 3 días) a las IGIV (1 g/ Las recomendaciones actuales para el tratamiento de
kg/día durante 2 días), con una disminución posterior de la las vasculitis asociadas a ANCA dependen de la gravedad
dosis de prednisolona hasta su supresión, en función de la clínica. Jayne y colaboradores, en representación del Euro-
normalización de la PCR (mediana de 23 días; rango 18- pean Vasculitis Study Group (EUVAS), delimitaron distin-
100 días), demostró una menor incidencia de alteraciones tas categorías de pacientes en función de su gravedad. En
coronarias durante el primer mes en los niños tratados con la Tabla 46.1 se describen estas categorías ligeramente mo-
GC (2,2% vs. 11,4%). En el grupo tratado con GC también dificadas para adaptarlas a otros intentos de estratificación
se observó una menor duración de la fiebre y una norma- parecidos, utilizados por otros investigadores. La duración
lización más rápida de la PCR. Estos resultados, cuando óptima, tanto del tratamiento con GC como del tratamiento
menos, no contraindican la utilización de GC en la fase imunodepresor, no está definida para ninguna de las cate-
aguda de la EKW. gorías que se describen a continuación.
En casos que no responden clínicamente a la primera
dosis de IGIV se recomienda una infusión adicional. Exis- Enfermedad localizada
ten pocos datos sobre casos refractarios, pero el uso de GC En esta categoría se incluyen pacientes con síntomas
en niños con fiebre persistente, a pesar del tratamiento con- limitados al tracto respiratorio superior y/o inferior, sin
vencional, podría ser de utilidad en la resolución del cua- síntomas constitucionales o evidencia de vasculitis sis-
dro y en la prevención de anomalías coronarias. Los datos témica. También se incluyen con mayor frecuencia pa-
sobre el uso de otros fármacos citotóxicos o biológicos son cientes con enfermedad de Wegener. Aunque la enferme-
todavía limitados en la EKW. dad localizada no conlleva en principio un riesgo vital y
El tratamiento de las lesiones arteriales en estos pa- algunos pacientes responden a la monoterapia con GC,
cientes depende básicamente de la gravedad de la afecta- este tipo de enfermedad suele ser más recidivante que la
ción coronaria. Los pacientes con aneurismas coronarios enfermedad sistémica y por tanto requiere con frecuencia
de pequeño o mediano tamaño deben tratarse con aspirina la adición de inmunodepresores, principalmente el MTX.
a dosis antiagregantes de forma prolongada. Aquellos con No hay que olvidar que una enfermedad localizada puede
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FUNCIÓN DE CREATININA
ESTADO DE SINTOMAS AFECCIÓN OTRAS
ÓRGANO VITAL SÉRICA
ENFERMEDAD CONSTITUCIONALES PULMONAR DENOMINACIONES
AMENAZADA (MG/DL)
Sí, el tracto
respiratorio
Localizada No No < 1,7 inferior Fase inicial
puede estar
afectado
Sí, pero Enfermedad
Enfermedad
p 0 2 > 70 sistémica precoz,
generalizada
No <2,5 mmHg y limitada o sin
sin amenaza
DLCO amenaza orgánica
orgánica
> 70% ni vital
Enfermedad
Enfermedad
generalizada
<5,7 generalizada o
con amenaza
orgánica
Vasculitis renal
Sí, con p 0 2
grave con
< 70 m m H g Enfermedad
enfermedad Fallo orgánico > 5,7
y DLCO fulminante
con amenaza
<70%
vital inmediata
Tabla 46.1: Características clínicas que definen los diferentes subgrupos de VA A en función de su gravedad
y de la extensión de la afección orgánica. D L C O : test de capacidad de difusión p u l m o n a r de m o n ó x i d o de
carbono
ser el inicio de una forma sistémica. La forma localiza- Enfermedad generalizada con amenaza
da de enfermedad de Wegener puede ser muy destructiva orgánica (Enfermedad generalizada)
a nivel nasosinusal y puede incluir manifestaciones re- El EUVAS definió la enfermedad generalizada para referirse
sistentes al tratamiento convencional por vía sistémica, a los pacientes con GW o PAM con síntomas constituciona-
como la afectación orbitaria o la estenosis subglótica. les, función orgánica amenazada y cifras de creatinina sérica
Estas manifestaciones pueden no responder a la terapia por debajo de 5,7 mg/dL. Otros grupos se han referido a
sistémica y precisar infiltraciones locales con corticoides este subgrupo como pacientes con enfermedad con amenaza
depot o, en el caso de la estenosis subglótica, dilatación vital u orgánica. Con la finalidad de unificar criterios, hemos
mecánica y pueden llegar a situar al paciente en la cate- definido la enfermedad generalizada con amenaza orgáni-
goría de enfermedad refractaria. ca como aquélla que se manifiesta con insuficiencia renal,
con niveles de creatinina inferiores a 5,7 mg/dL, amenaza a
Enfermedad generalizada sin amenaza orgánica otros órganos incluyendo órganos vitales, o ambos. En estos
(Enfermedad sistémica inicial) pacientes se recomienda utilizar pulsos de CF con GC orales
En este subgrupo se incluyen los pacientes con GW loca- para inducir la respuesta. Se debe empezar con 1 mg/kg/día
lizada que presentan síntomas constitucionales o con GW de prednisona oral junto con CF en pulsos intravenosos a
multifocal o PAM sin amenaza de la función orgánica. dosis de 0,6-0,7 g/m2 (15 mg/kg; dosis máxima: 1 g) cada 3
Los pacientes pueden adscribirse a esta categoría si sus semanas y durante 3-6 meses. La dosis de CF debe reducirse
niveles de creatinina sérica son inferiores a 1,7 mg/dl. Si según el filtrado glomerular en pacientes con función renal
bien puede haber afectación pulmonar, la presión parcial deteriorada o en pacientes mayores de 65 años. La predni-
de oxígeno debe ser superior a 70 mmHg y la capacidad sona debe reducirse hasta llegar a 10 mg/día a los 6 meses
de difusión pulmonar de monóxido de carbono debe ser y se ha de mantener esta dosis hasta el mes 15; en este mo-
superior al 70%. Otros estudios han utilizado los térmi- mento, la dosis de prednisona se debe reducir a 7,5 mg/día
nos limitada o sin amenaza vital u orgánica para referirse durante al menos 3 meses más, y a partir de aquí se deben
a pacientes con una función renal normal o moderada- utilizar criterios individualizados. La combinación de AZA,
mente deteriorada con niveles de creatinina por debajo a dosis de 2 mg/kg/día, y prednisona diaria es de utilidad en
de 2,5 mg/dl. el mantenimento de la respuesta. A los 6 meses, la AZA se
La recomendación terapéutica sería la utilización de debe reducir a 1,5 mg/kg/día y debe mantenerse durante al
GC y MTX, en lugar de CF, para inducir la remisión en menos 6 meses más. Los pacientes con negatividad para los
estos pacientes. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que ANCA en la fase de mantenimiento son los que se pueden
cuando se utiliza MTX como terapia de mantenimiento, beneficiar mayoritariamente de este esquema, mientras que
las probabilidades de recidiva son más elevadas, por lo que los pacientes que muestran positividad para ANCA-protei-
se recomienda una monitorización rigurosa. La leflunomi- nasa 3 deben ser monitorizados de cerca debido a una mayor
da se ha ensayado también en este tipo de pacientes para probabilidad de recidiva. Por otra parte, existen alternativas
mantener la remisión. El tratamiento con leflunomida se a la AZA que también pueden ser útiles para mantener la
sigue de menos recurrencias pero conlleva mayores efec- remisión, e incluyen el MTX, el micofenolato mofetil y la
tos secundarios. leflunomida.
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Vasculitis renal grave con enfermedad do por la enfermedad subyacente que, en caso de existir,
con amenaza vital inmediata requerirá un tratamiento específico y por la gravedad de las
Debido al peor pronóstico, los pacientes con insuficiencia manifestaciones clínicas. En caso de infección por el VHC,
renal rápidamente progresiva, con o sin hemorragia alveo- debe intentarse un tratamiento combinado con interferón
lar difusa, han recibido a lo largo del tiempo mayores car- pegilado y ribavirina si no existen contraindicaciones, ya
gas inmunodepresoras, incluyendo pulsos diarios de metil- que la eliminación o reducción de la viremia se acompa-
prednisolona (1 g/día durante 3 días) y CF intravenosa (3-4 ña de mejoría clínica. En casos leves, como por ejemplo
mg/kg/día) durante breves períodos de tiempo. Sin embar- la afectación cutánea en forma de púrpura y la afectación
go, la evidencia que apoya esta práctica es escasa. Se pue- articular, esta medida puede ser suficiente o requerir única-
de afirmar que, en casos de enfermedad renal avanzada, el mente en la fase inicial tratamiento sintomático con antiin-
recambio plasmático constituye el mejor complemento a flamatorios o GC a dosis bajas. En caso de manifestaciones
los inmunodepresores en estos casos. Puesto que parece más graves como nefropatía, úlceras cutáneas o neuropatía
estar fuera de toda duda que los ANCA circulantes son pa- periférica debe añadirse GC a dosis de 1 mg/kg/día. En
togénicos, es lógico pensar que su eliminación mediante caso de manifestaciones que ponen en peligro la vida del
recambio plasmático puede ser una medida de utilidad. paciente o la función de un órgano vital (por ejemplo: sín-
Estudios recientes han demostrado que, en caso de enfer- drome nefrótico, insuficiencia renal, hemorragia alveolar,
medad renal grave, el recambio plasmático es útil y más afectación gastrointestinal o del sistema nervioso central)
eficaz que la administración de GC a dosis elevadas para la o en caso de enfermedad refractaria a las medidas previas,
recuperación de la función renal y para conseguir que los está indicado un tratamiento adyuvante. Es importante se-
pacientes permanezcan independientes de la hemodiálisis. ñalar que la respuesta de la vasculitis crioglobulinémica al
No obstante, el beneficio potencial de la combinación tratamiento inmunodepresor es más impredecible que en
de recambio plasmático y metilprednisolona, así como la otras vasculitis sistémicas. Hasta el momento las medidas
utilización del recambio plasmático en casos con enferme- más utilizadas en estas situaciones han sido los recambios
dad renal menos grave y en pacientes con hemorragia pul- plasmáticos y la CF. En estas situaciones graves, es posible
monar, no están confirmados en ensayos clínicos. que el rituximab sea en un futuro próximo el tratamiento
de elección, pero su eficacia debe comprobarse en estudios
Enfermedad refractaria controlados.
Se han ensayado diferentes terapias experimentales en
aquellos pacientes que no consiguen la respuesta con los VASCULITIS
tratamientos mencionados o con contraindicaciones a los LEUCOCITOCLÁSTICA CUTÁNEA
mismos. Sin embargo, no existen ensayos aleatorizados
que analicen la mejor terapia para estos pacientes y, por La vasculitis leucocitoclástica cutánea en el consenso de
otra parte, la definición de enfermedad refractaria varía Chapel Hill, se define como una vasculitis confinada a la
de forma significativa entre distintos estudios. Los fárma- piel, sin glomerulonefritis ni otra afectación sistémica. La
cos que se han utilizado en estas situaciones incluyen la denominación de vasculitis leucocitoclástica puede ser
IGIV, micofenolato mofetil, 15-deoxispergualina, globu- confusa, ya que la vasculitis leucocitoclástica se caracte-
lina antitimocítica, alentuzumab (anti-CD52), rituximab riza por hallazgos histológicos: infiltración de las venas
e infliximab, entre otros. En estos momentos, y en base poscapilares por leucocitos polimorfonucleares neutrófilos
a la evidencia disponible, el fármaco que se muestra más junto a la presencia de leucocitoclasia (fragmentación de
prometedor en casos de enfermedad refractaria es el rituxi- los neutrófilos). Este patrón histológico puede observarse
mab. Su eficacia se apoya en una serie retrospectiva y un en muchas otras situaciones, como la púrpura de Schón-
estudio prospectivo abierto que mostraron, de forma ge- lein-Henoch y otras vasculitis de vaso pequeño (como la
neral, una mejoría significativa de la actividad clínica en GW, la PAM y la vasculitis crioglobulinémica), las vas-
pacientes refractarios al tratamiento con CF y otros inmu- culitis por hipersensibilidad secundarias a fármacos, y las
nodepresores. El rituximab se esta evaluando actualmente vasculitis asociadas a síndromes linfoproliferativos, infec-
en estudios multicéntricos aleatorizados. ciones o enfermedades autoinmunes.
El tratamiento inicial incluirá, por tanto, la búsqueda
Síndrome de Churg-Strauss de un factor desencadenante y la exclusión de una vascu-
Como se ha mencionado, el esquema terapéutico que litis sistémica u otra enfermedad de base. La supresión del
se utiliza en la actualidad en el SCS es similar al de la agente desencadenante o el tratamiento de la enfermedad
PAN, a excepción del control y tratamiento de los signos y asociada, si existe, pueden ser suficientes sin requerir nin-
síntomas derivados de la afectación nasosinusal (pólipos, gún tratamiento sistémico adicional. En los casos idiopáti-
sinusitis) y respiratoria (hiperreactividad bronquial), cos o primarios, se ha de valorar siempre el balance entre
que son propios del SCS. El tratamiento general se ha la toxicidad potencial de los tratamientos disponibles y el
comentado en el apartado de la PAN. relativo buen pronóstico de las lesiones cutáneas aisladas,
aunque en ocasiones pueden seguir un curso crónico o re-
VASCULITIS C R I O G L O B U L I N É M I C A cidivante. Por tanto, se debe incentivar el uso de terapias
no farmacológicas, como el reposo relativo, la utilización
Ante una vasculitis crioglobulinémica es importante rea- de medias de compresión progresiva y el evitar factores
lizar una evaluación detallada del paciente para valorar si que puedan agravar las lesiones, como los traumatismos,
existe alguna enfermedad subyacente. La crioglobulinemia los edemas y las temperaturas elevadas. El tratamiento far-
puede estar asociada a infección vírica (hepatitis C en más macológico en este tipo de vasculitis no se ha contrastado
del 80% de los casos y en algunos casos al VHB), a un en estudios amplios. En casos leves se puede administrar
síndrome linfoproliferativo o a una enfermedad autoinmu- colchicina (0,6 mg/día o cada 12 horas) o dapsona (50-150
ne (en especial síndrome de Sjógren y lupus eritematoso mg/día) como segunda opción. Otras opciones incluirían
sistémico). El tratamiento a administrar estará determina- la indometacina (5-20 mg/kg/día), hidroxicloroquina (200
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a 400 mg/día) y pentoxifilina (400 mg/8 horas). En casos con artritis reumatoide. La aparición de vasculitis también
de mala respuesta y lesiones persistentes, se puede añadir se ha descrito en el lupus eritematoso sistémico, síndrome
GC como prednisona a dosis bajas (de 10-20 mg/día), ya de Sjógren, miopatía inflamatoria idiopática, esclerosis sis-
que dosis superiores (0,5-1 mg/kg/día) se han de reservar témica, espondiloartropatías seronegativas y policondritis
para lesiones ampollosas o necrosantes con riesgo de ulce- recidivante. La vasculitis en estas entidades puede afectar
ración. En lesiones ulcerativas persistentes y refractarias a a vasos de cualquier tamaño. Como característica común,
estos tratamientos pueden ser de utilidad fármacos como la vasculitis raramente aparece si no existen otros signos o
MTX, AZA, o incluso CF. síntomas propios de la enfermedad autoinmune de base, lo
que permite en muchas ocasiones su diferenciación de los
PÚRPURA DE S C H O N L E I N - H E N O C H procesos vasculíticos primarios.
En la mayoría de los pacientes, esta vasculitis mediada por ARTRITIS REUMATOIDE

complejos inmunes, habitualmente de tipo IgA, es autoli-
mitada y no requiere otro tratamiento que el de soporte. La vasculitis reumatoide típicamente ocurre en pacien-
Sin embargo, las recurrencias son comunes, aunque me- tes con artritis reumatoide seropositiva y erosiva de larga
nos graves que el episodio inicial. Los antiinflamatorios evolución. Además, suelen ser frecuentes la presencia de
no esteroideos pueden ser útiles en el tratamiento de las nodulos reumatoideos y otras manifestaciones extraar-
artralgias, pero se deben evitar en pacientes con afectación ticulares. Aunque puede afectar a vasos de cualquier ta-
renal. Los GC se utilizan en casos de manifestaciones más maño, los comprometidos con mayor frecuencia son los
importantes, como en la afectación intestinal, renal y pul- vasos pequeños y medianos. La afectación vasculítica
monar. La administración de IGIV o inmunodepresores leve en pacientes con artritis reumatoide, como los infar-
adicionales (AZA, MTX o CF) no está clara y se suele re- tos ungueales aislados, no suele requerir un tratamiento
servar para casos graves o refractarios. El pronóstico de la específico. Los pacientes con afectación visceral, ocular
enfermedad depende sobre todo de la afectación renal. La (escleritis o queratitis ulcerada), isquemia digital, ulcera-
nefropatía es más frecuente y tiene peor pronóstico en los ción cutánea grave o neuropatía periférica requieren trata-
adultos que en los niños. La mayor parte de los pacientes miento con dosis altas de GC y CF. La AZA se utiliza en
con nefropatía recuperan la función renal y solo un 10% de casos moderados y para el mantenimiento de la respuesta.
ellos desarrollan una insuficiencia renal crónica. Los bloqueantes del TNF han demostrado utilidad en casos
de vasculitis reumatoide refractarios a GC y CF. Aunque
con menos frecuencia, también se ha descrito el desarrollo
vasculitis asociadas a de vasculitis durante la administración de estos fármacos
otras enfermedades en algunos pacientes con artritis reumatoide. Por tanto, el
autoinmunes efecto de los agentes antiTNF en esta complicación está
todavía por clarificar. Recientemente, también se ha co-
Dentro de las vasculitis asociadas a enfermedades autoin- municado buena respuesta al rituximab en pacientes con
munes, la más común es la que se desarrolla en pacientes vasculitis refractaria.
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47. SÍNDROME
ANTIFOSFOLIPÍDICO
JOSÉ MANUEL PORCEL
Introducción siderar interrumpir dicho tratamiento durante un breve

periodo de tiempo (varios días) antes de obtener una
El síndrome antifosfolipídico (SAF) se define como el muestra plasmática donde evaluar la presencia de AL, si
desarrollo de trombosis o eventos obstétricos adversos en lo considera necesario.
pacientes con anticuerpos antifosfolipídicos (AAF). Estos La prevalencia de AAF entre donantes de sangre
son un grupo heterogéneo de autoanticuerpos que se unen sanos es del 10%, en pacientes con LES del 30-50%
a fosfolípidos (p. ej., cardiolipina) o a proteínas plasmáti- y en sujetos con trombosis del 5-20%. Los ACA están
cas, que tienen afinidad por superficies fosfolipídicas (p. presentes en el 80%, mientras que el AL aislado se ha
ej., beta-2-glucoproteína I, protrombina, anexina) directa- descrito en el 15% de sujetos con SAF. Los pacientes
mente involucradas en la cascada de la coagulación san- con SAF pueden presentar trombosis venosas profundas
guínea. Los criterios diagnósticos del SAF se exponen en de extremidades inferiores, con o sin embolismo pul-
la Tabla 47.1. El SAF puede estar asociado a otra enferme- monar asociado, trombosis arteriales (ictus isquémico,
dad autoinmune, en particular lupus eritematoso sistémico, accidente isquémico transitorio, infarto agudo de mio-
denominándose SAF secundario, o presentarse en forma cardio) o, rara vez, trombosis difusas de pequeños vasos
aislada, SAF primario. que provocan disfunción multiorgánica (SAF catastrófi-
El diagnóstico de SAF exige al menos un criterio clí- co). Las complicaciones trombóticas son más frecuen-
nico y otro de laboratorio. La presencia de AAF se debe tes en sujetos con AL que en aquellos que poseen algún
verificar en > 2 ocasiones con un intervalo de al menos otro AAF. Además de los fenómenos trombóticos y de
3 meses. Tanto los anticuerpos anticardiolipina como los la morbilidad gestacional (pérdidas fetales y abortos a
anti-b2-glucoproteína I deben haberse medido mediante un repetición), otras manifestaciones clínicas relacionadas
ELISA estandarizado. con la presencia de AAF son la endocarditis trombótica
Los AAF se detectan mediante inmunoensayos (an- no bacteriana (causa potencial de ictus cardioembólico)
ticuerpos anticardiolipina - A C A - y anti-b2-glucopro- y la trombocitopenia.
teína I) o pruebas de coagulación que demuestran la Muchas de las recomendaciones sobre el trata-
inhibición de reacciones dependientes de fosfolípidos miento del SAF que se exponen a continuación están
(anticoagulante lúpico - A L ) . Los ensayos coagulomé- basadas en consensos, opiniones de expertos o inves-
tricos para detectar AL pueden ser falsamente positivos tigaciones con limitaciones metodológicas o poblacio-
en algunos pacientes tratados con antagonistas de la nales, por lo que podrían sufrir modificaciones en el
vitamina K. Por consiguiente, el clínico debería con- futuro. (Tabla 47.2)
1. Trombosis vascular: > 1 episodio de trombosis arterial, venosa o de pequeño

vaso
2. Morbilidad gestacional: > 1 muerte fetal después de 10 semanas de
CRITERIOS CLÍNICOS
gestación, o > 1 nacimiento p r e m a t u r o antes de 34 semanas debido a
preeclampsia severa, eclampsia o insuficiencia piacentaria, o > 3 abortos
consecutivos n o explicados antes de 10 semanas de gestación
1. Anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM en concentraciones medias o altas (>
CRITERIOS DE 40 GPL o M P L o > percentil 99)
LABORATORIO 2. Anticoagulante lúpico
3. Anti-b2-glucoproteína I (concentraciones > percentil 99)
Tabla 47.1: Criterios de clasificación del síndrome antifosfolipídico

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tromboprofilaxis primaria Respecto de la intensidad de la anticoagulación, el

en sujetos c o n a n t i c u e r p o s estándar actual es mantener un RIN entre 2 y 3. Sin em-
antifosfolipídicos bargo, se recomienda un régimen de intensidad elevada
(RIN > 3) en pacientes con trombosis arteriales o con
Los individuos asintomáticos con AAF habitualmente se trombosis venosas recurrentes a pesar de la anticoagula-
identifican al descubrirse un tiempo de tromboplastina ción. Cuando en un sujeto con un primer episodio de ictus
parcial activada prolongado en un estudio de coagulación se detectan AAF, estos se deben confirmar en una segun-
realizado por otros motivos (p. ej., preoperatorio, análisis da prueba, condición necesaria para cumplir los criterios
rutinario). Otro escenario frecuente es el paciente diag- de SAF. Si sólo existe una prueba positiva de entre varias
nosticado de LES al que sistemáticamente se investiga la determinaciones, se acepta como válido el tratamiento
existencia de AAF. Al menos la mitad de los pacientes con antiagregante plaquetario (aspirina 100-300 mg diarios)
LES y AAF no desarrollarán nunca un evento trombótico. en lugar del anticoagulante.
En todo paciente con AAF es importante reducir o eli- Alrededor del 5-10% de pacientes anticoagulados por
minar otros factores de riesgo para desarrollar trombosis. un SAF experimentan una trombosis recurrente en los pri-
Se indicará profilaxis con heparina subcutánea en situacio- meros tres años de seguimiento. En un estudio se observó
nes de alto riesgo, como la cirugía o los viajes prolonga- que la mitad de estos episodios recurrentes acontecieron
dos. Asimismo, se debe evitar el uso de tabaco y de los cuando el RIN fue inferior a 2. La primera medida en tales
anticonceptivos orales y controlar estrictamente la hiper- casos será conseguir un nivel de anticoagulación elevado
tensión arterial, diabetes, dislipemia u obesidad si están (RIN > 3). En la actualidad, no hay datos suficientes para
presentes. recomendar la combinación de anticoagulantes (RIN 3-4)
En los sujetos asintomáticos con AAF persistentemen- y aspirina a dosis bajas en sujetos anticoagulados que ex-
te positivos el riesgo anual de trombosis es bajo. Aunque perimentan trombosis recurrentes, pero es una opción uti-
los expertos han recomendado tradicionalmente la admi- lizada por algunos autores. Del mismo modo, cabe la posi-
nistración de dosis bajas de aspirina (75 a 100 mg diarios), bilidad de sustituir la warfarina por heparina de bajo peso
un estudio reciente multicéntrico y randomizado concluye molecular (HBPM) a dosis terapéuticas. No se conoce el
que no es beneficiosa en estos individuos. La práctica tota- tiempo durante el que se puede mantener la heparina en
lidad de quienes desarrollaron trombosis tenía factores de estas condiciones, pero la literatura sugiere que, al menos,
riesgo adicionales no controlados. durante varios años.
El LES per se supone un factor de riesgo adicional de El SAF catastrófico tiene una mortalidad del 50% y
aterogénesis y trombosis. La hidroxicloroquina puede pro- los mejores resultados terapéuticos se han obtenido con
teger contra las trombosis en sujetos con LES y AAF. Por la combinación de corticoides (metilprednisolona 1 g/día
ello, en el caso de los pacientes con LES sin historia previa vía intravenosa durante 3 días, seguido de prednisona 1
de trombosis, se debería considerar la profilaxis primaria mg/kg/día por vía oral), anticoagulantes (heparina en fase
con aspirina a dosis bajas y/o hidroxicloroquina. aguda, seguida de antagonistas de la vitamina K) y plasma-
féresis, con o sin inmunoglobulinas intravenosas (IGIV).
La mayoría de los pacientes que sobreviven a un SAF ca-
Tratamiento y prevención tastrófico permanecen libres de eventos tromboembólicos
secundaria de las trombosis cuando se tratan con anticoagulantes orales de por vida.
Como en cualquier otro paciente, el tratamiento inicial de P R O B L E M A S C O N LA M O N I T O R I Z A C I Ó N

la trombosis en sujetos con AAF consiste en el empleo de D E LA A N T I C O A G U L A C I Ó N O R A L
heparina (p. ej., enoxaparina 1 mg/kg/12 horas o 1,5 mg/
kg/día por vía subcutánea) y antagonistas de la vitamina K Aunque el RIN se considera el estándar para controlar la
orales (warfarina o acenocumarol). Estos últimos se admi- terapia anticoagulante, no es necesariamente la mejor me-
nistran desde el primer día y, después de un solapamiento dida de eficacia terapéutica. Los cambios inmediatos en
con heparina durante un mínimo de 5 días hasta alcanzar el RIN dependen de los que se producen en el factor VII,
el rango terapéutico de RIN (2-3), quedan como fármacos no en la protrombina que es el determinante más impor-
únicos. tante del efecto terapéutico de la warfarina. Por ello, al-
Dos temas controvertidos en el tratamiento del SAF gunos expertos sugieren evaluar la actividad del factor II
son la duración y la intensidad de la anticoagulación. (protrombina) de forma simultánea al RIN. Si el paciente
Los pacientes con SAF tienen una alta probabilidad de está anticoagulado (actividad del factor II del 20 al 25%
recurrencia de la trombosis cuando se suspende la anti- de la normal) de manera adecuada, no habría motivo para
coagulación (10-65% anual), principalmente durante los incrementar el RIN. Por el contrario, si un paciente con
siguientes seis meses. El segundo evento trombótico es un rango de RIN entre 2 y 3 tiene un factor II > 30%, no
más probable que ocurra en el mismo territorio vascular se consideraría adecuadamente anticoagulado y la dosis de
(arterial o venoso) que el primero. Por este motivo, salvo warfarina debería incrementarse hasta alcanzar unos nive-
que exista una contraindicación para la anticoagulación, la les terapéuticos de factor II. En la monitorización posterior
mayoría de expertos recomienda anticoagulantes orales de de este paciente el rango de RIN correspondiente al nivel
forma indefinida. No obstante, hay que ser consciente de terapéutico de factor II sería la nueva diana o, alternativa-
que la anticoagulación de por vida en un sujeto joven no mente, se sustituiría de un modo definitivo el RIN en favor
está exenta de inconvenientes, en particular de un riesgo de de la medición el factor II para el control de la anticoagu-
episodios mayores de sangrado del 2 al 4% anual. Por ello, lación.
algunos autores cuestionan la anticoagulación permanente Se debe tener en cuenta que la presencia de AL puede
si el primer episodio de trombosis venosa ha coincidido interferir con la medición del tiempo de protrombina y ele-
con una cirugía, con el uso de anticonceptivos orales, un var de modo artificial el RIN en un 6-10% de sujetos que
embarazo u otra circunstancia protrombótica. están bajo tratamiento anticoagulante. En la mayoría de los
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Síndrome antifosfolipídico / José Manuel Porcel
SITUACIÓN CLÍNICA TRATAMIENTO

Controlar factores de riesgo vascular
Heparina profiláctica en situaciones de riesgo (cirugía, vuelos prolongados)
Evitar anticonceptivos orales (estrógenos)
Asintomático Considerar aspirina a dosis bajas (100 mg/día) y/o hidroxicloroquina en
pacientes con LES
Considerar aspirina a dosis bajas (100 mg/día) en sujetos con factores de riesgo
vascular n o controlados
Trombosis venosa* Anticoagulantes orales de f o r m a indefinida (RIN 2-3)
Trombosis arterial y/o
trombosis recurrentes* Anticoagulantes orales de f o r m a indefinida (RIN > 3 )
Ictus y AAF positivos

sólo en una de varias Aspirina (100-300 mg/día) de f o r m a indefinida
determinaciones
Tratar factores precipitantes (p. ej., infecciones)
SAF catastrófico
Anticoagulantes + corticoides + plasmaféresis ± IGIV
Tabla 47.2: Recomendaciones terapéuticas en pacientes con AAF. *Con criterios de SAF. AAF: anticuerpos
antifosfolipídicos; IGIV: inmunoglobulinas intravenosas; LES: lupus eritematoso sistémico; SAF: síndrome an-
tifosfolipídico
pacientes, este fenómeno se puede evitar seleccionando un a los pacientes frente a las trombosis y, en consecuencia,
reactivo de tromboplastina para medir el tiempo de pro- no debe alterar las indicaciones ni las pautas de anticoagu-
trombina que sea insensible al efecto de los AAF. lación oral.
Por último, algunos pacientes con LES y SAF requie- La afectación cardiaca en sujetos con AAF, además de
ren dosis muy altas de warfarina para mantener una an- los infartos de miocardio por trombosis de arterias corona-
ticoagulación adecuada. Muchos de estos pacientes están rias, incluye engrosamientos y vegetaciones valvulares no
recibiendo de forma simultánea otras medicaciones, en bacterianas responsables de complicaciones embólicas. Si
particular azatioprina. La azatioprina interacciona con la existe engrosamiento valvular en el ecocardiograma de un
warfarina, reduciendo su eficacia, quizá por inducción en- paciente sin clínica de embolias sistémicas, se recomienda
zimática hepática. Si el paciente bajo terapia anticoagulan- el empleo de aspirina a dosis bajas (100 mg/día). Cuando,
te suspende bruscamente la azatioprina, el riesgo de san- por el contrario, la ecocardiografía muestra vegetaciones
grado sería alto y es obligada la monitorización estrecha o el paciente ha sufrido embolias sistémicas, se indicará
del INR. heparina seguida de antagonistas de la vitamina K.
La normalización de los AAF nunca es una indicación
para suspender la anticoagulación, puesto que las con-
centraciones de estos autoanticuerpos varían mucho y los Tratamiento de la
pacientes siguen teniendo riesgo trombótico con indepen- embarazada con anticuerpos
dencia de aquelas. antifosfolipídicos
Además de trombosis venosas o arteriales, la mujer emba-

Tratamiento de las razada con AAF tiene riesgo de pérdidas fetales, nacimien-
manifestaciones n o tos prematuros y preeclampsia. No se conocen anomalías
trombóticas del genéticas fetales asociadas a los AAF y la probabilidad de
sindrome antifosfolipídico que el niño tenga este tipo de autoanticuerpos es baja. En la
actualidad, el empleo de aspirina, heparina o la combinación
Alrededor del 25% de sujetos con AAF tienen trombocito- de ambas ha conseguido un 70-80% de nacidos vivos en
penia, por lo general moderada (> 50 000/mm 3 ) y que no mujeres con SAF. Las recomendaciones terapéuticas para
requiere terapia específica en ausencia de complicaciones los diversos escenarios clínicos que se pueden contemplar
hemorrágicas. Si aparece sangrado activo como conse- en las gestantes con AAF se resumen en la Tabla 47.3.
cuencia de una trombocitopenia intensa, se indicarán cor- El embarazo en toda mujer con AAF, en especial si ha
ticoides (prednisona 1 mg/kg/día). Si la situación es grave, tenido antecedentes obstétricos adversos, se debe conside-
se pueden administrar en principio pulsos intravenosos de rar de riesgo y exige monitorización ecográfica del creci-
metilprednisolona (1 g/día durante 3 días). En casos re- miento fetal y del flujo sanguíneo uteroplacentario durante
fractarios, las IGIV (2 g/kg administrados en dosis divi- el segundo trimestre para predecir complicaciones como
didas durante 2 a 5 días) pueden complementar la terapia la preeclampsia y la insuficiencia placentaria, y ayudar a
corticoidea. Las trasfusiones de plaquetas en pacientes con decidir el momento del parto.
SAF no son útiles, puesto que el mecanismo de la trombo- La mayoría de los expertos recomienda la combina-
citopenia es tal vez un daño plaquetario y se puede incre- ción de dosis bajas de aspirina (75-100 mg/día) y hepari-
mentar el riesgo de trombosis. Rara vez, la esplenectomía na a dosis profilácticas, en toda mujer con SAF obstétrico
se deberá considerar en los casos refractarios a la corticote- puro; es decir, sin antecedentes previos de trombosis.
rapia. Conviene resaltar que la trombocitopenia no protege Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son las
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ESCENARIO CLÍNICO RECOMENDACIÓN TERAPÉUTICA
AAF positivos sin historia de pérdidas gestacionales Aspirina a dosis bajas o ningún tratamiento
ni de trombosis
Historia de abortos recurrentes precoces (SAF Aspirina a dosis bajas ± HBPM a dosis profilácticas 1
obstétrico), sin historia de eventos trombóticos (p. ej., enoxaparina 40 mg/día SC)
Historia de pérdidas fetales tardías, preeclampsia Aspirina a dosis bajas + HBPM a dosis profilácticas
severa o retraso de crecimiento intrauterino (SAF (p. ej., enoxaparina 40 mg/día SC)
obstétrico), sin eventos trombóticos previos
Historia dé trombosis vascular previa (en Aspirina a dosis bajas + HBPM a dosis terapéuticas
tratamiento anticoagulante o no), con antecedentes (p. ej., enoxaparina 1 mg/kg/12 horas SC)
de SAF obstétrico
Historia de trombosis vascular previa (en HBPM a dosis terapéuticas (p. ej., enoxaparina 1
tratamiento anticoagulante o no), sin antecedentes de mg/kg/12 horas SC)
SAF obstétrico
Tabla 47.3: Tratamiento de las pacientes embarazadas con AAF. *Si se utiliza HBPM, se puede considerar su
suspensión a las 20 semanas de gestación si el doppler de arteria uterina es normal. AAF: anticuerpos antifosfo-
lipídicos; SAF: síndrome antifosfolipídico; HBPM: heparina de bajo peso molecular; SC: subcutánea
más utilizadas. No obstante, la aspirina en monoterapia venir la osteoporosis con la suplementación adecuada de
todavía podría tener un papel en las mujeres con abortos calcio y vitamina D.
recurrentes precoces. El tratamiento con aspirina se inicia Aquellas pacientes que estén tomando anticoagulantes
idealmente antes de la concepción o, en su defecto, tan orales por una trombosis previa y quieran quedar emba-
pronto como se diagnostique el embarazo (pHCG +) y se razadas deberán sustituir, lo más tempranamente posible,
suspende 3-5 días antes del parto. La heparina se empieza estos fármacos por heparina subcutánea, antes de la con-
a administrar con el resultado positivo de la prueba de cepción o en cuanto el diagnóstico de embarazo sea cer-
embarazo y se suspende 6-24 horas antes del parto por el tero. Los antagonistas de la vitamina K son teratogénicos
riesgo de hematoma epidural con la anestesia neuroaxial. si el feto queda expuesto en las primeras 6-12 semanas de
No obstante, la heparina se debe reanudar 6-8 horas des- gestación. No se reintroducirán hasta después del alum-
pués del parto y mantenerse durante 6 semanas, ya que bramiento.
está indicada la tromboprofilaxis durante el posparto en Por último, las IGIV (2 g/kg mensuales) son un posible
todas las mujeres con AAF. Tanto la heparina como los tratamiento de eficacia no demostrada, que se puede ensa-
antagonistas de la vitamina K son seguros durante la lac- yar en los casos en que fracasa la combinación de aspirina
tancia. Toda embarazada que reciba heparina debe pre- y heparina.
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48. OSTEOPOROSIS
ARIEL SÁNCHEZ
Como siempre en Medicina, un tratamiento exitoso de- miembros inferiores, lo que previene las caídas. Se ha re-
pende de que se haya hecho un diagnóstico correcto. Es portado que las mujeres mayores de 50 años que caminan
bueno subrayar en primer lugar que la osteoporosis puede más de 3 horas por semana tienen un riesgo de fractura de
ser primaria (en sus variedades más frecuentes: la posme- cadera significativamente menor que las sedentarias.
nopáusica y la senil) o secundaria a otras enfermedades. El
tratamiento de la osteoporosis secundaria es, en realidad,
el del proceso patológico que la originó (p. ej., un síndro- Papel d e l calcio
me de malabsorción por celiaquía, o una acidosis tubular
renal, o un hipertiroidismo crónico). Las consideraciones Todo adulto debería consumir alrededor de 1 g de calcio
que siguen se refieren exclusivamente al tratamiento de la elemental a diario. Esa ingesta recomendada se logra in-
osteoporosis primaria. corporando 2-3 porciones de productos lácteos al resto de
los alimentos que componen la dieta. Es preferible que se
elijan los que están fortificados con calcio, ya que contie-
medidas generales nen entre un 40 y un 100% más que los productos no for-
tificados. En caso de intolerancia a los lácteos se pueden
Una vez hecho el diagnóstico de osteoporosis, se indican utilizar las leches deslactosadas.
las medidas higiénico-dietéticas habituales para las enfer- En sujetos osteoporóticos cuya dieta aporta calcio por en-
medades crónicas: una alimentación balanceada, ejercicio cima de 1 g/día, no es necesario dar además suplementación
físico moderado y adecuado a las limitaciones del pacien- con sales de calcio por vía oral. Pero en aquellos que no acep-
te, abandono del tabaquismo, etc. tan o no toleran los lacticinios, la suplementación es no sólo
El ejercicio merece un párrafo especial. Es capaz de recomendable sino imprescindible. Suele indicarse el carbo-
inducir aumento de la densidad mineral ósea sólo en el si- nato de calcio (40% de calcio elemental), que es barato y en
tio anatómico que se ejercita; dicho aumento es de poca general bien tolerado; requiere un medio ácido para su hidró-
magnitud (1-3% al cabo de un año) y se pierde si no se lisis, por lo que en enfermos gastrectomizados o medicados
mantiene la actividad. Para la osteoporosis vertebral se re- con inhibidores de la secreción ácida gástrica es conveniente
comiendan los ejercicios de fortalecimiento de los múscu- optar por el citrato de calcio (21% de calcio elemental), que
los dorsolumbares, y se contraindican las cargas verticales es biodisponible a cualquier pH gástrico. El citrato de calcio
sobre la columna (no deben levantarse pesos excesivos debería ser de elección en pacientes ancianos, que suelen te-
o hacer gimnasia con pesas o aparatos fuera de un rango ner hipoclorhidria, y en los enfermos con antecedentes de ne-
prudente de carga); también se prohiben las incurvaciones frolitiasis, ya que si bien puede aumentar la calciuria, aumen-
ventrales (hacia adelante) de la columna, ya que aumentan ta también la citraturia con efecto neutro sobre la saturación
el riesgo de deformaciones y fracturas vertebrales. Para la urinaria. Otras sales de calcio en uso son el fosfato (38%), el
osteoporosis del cuello femoral suelen recomendarse sal- gluconato (9%), el lactato y el pidolato. Siempre debe cono-
tos alternados sobre uno y otro pie, desde una altura baja cerse el porcentaje de calcio que aporta la sal elegida para la
(20-30 cm), durante pocos minutos cada vez, varias veces suplementación, para que la cantidad total de calcio ingerida
por semana. Este ejercicio no se indica si la paciente sufre por día sea cercana a 1,5 g (considerando que los alimentos
de artrosis de cadera o rodilla, o de discopatía lumbar. La no lácteos de la dieta aportan 0,4-0,5 g). Ingestas superiores a
caminata no es capaz de inducir aumento de la densidad 2 g/día no son necesarias ni recomendables.
mineral ósea en ningún sitio en especial, aunque puede po-
tenciarse su efecto sobre las vértebras lumbares si se hace
cargando una pequeña mochila con un peso inicial de 0,5 Papel de l a v i t a m i n a d
kg que se va aumentando progresivamente hasta los 2 kg.
Con independencia de su efecto sobre la densidad mine- La vitamina D es un nutriente esencial de los organismos
ral ósea, la caminata mejora la función neuromuscular de superiores. Un estatus correcto de suficiencia de esta vita-
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mina asegura una correcta absorción intestinal de calcio y es de 4-10%. No debe indicarse en ancianos. En el mercado
una adecuada mineralización del osteoide (matriz proteica argentino hay MFP en comprimidos 76 mg (que aportan 10
del hueso). Si bien algunos alimentos (hígado, pescados, mg de ion flúor). La dosis es de 1-2 comprimidos diarios. El
huevos, etc.) pueden aportarla, su fuente principal es la efecto colateral más frecuente es la intolerancia gástrica (se lo
síntesis cutánea a partir de una provitamina por efecto de contraindica en sujetos con úlcera péptica o gastritis severa).
los rayos ultravioletas. La creciente sedentarización de la Un pequeño porcentaje de pacientes puede experimentar un
población urbana, el mayor tiempo que las personas ma- síndrome doloroso de miembros inferiores a los pocos meses
yores pasan dentro de sus casas y la polución atmosférica de tratamiento, que a veces se confunde con una tenosinovitis,
hacen que, aun en latitudes con buena exposición solar, un pero que por lo general obedece a una osteomalacia cortical
porcentaje relativamente alto de adultos y ancianos tengan en los huesos largos, con seudofracturas de estrés. En esos ca-
niveles séricos inadecuados y hasta francamente bajos de sos se debe suspender el flúor y administrar un suplemento de
calcidiol (25-hidroxi-colecalciferol). Este hecho, ya cono- calcio y de vitamina D hasta la desaparición de los síntomas.
cido en Europa y los Estados Unidos, ha sido corroborado Lamentablemente, no ha habido una demostración in-
también en varios centros urbanos de nuestro país en un dudable de su efecto antifractura.
estudio cooperativo organizado por la Asociación Argen-
tina de Osteología y Metabolismo Mineral. La situación
carencial es todavía mayor en la zona sur de la Argentina, estrógenos
sobre todo en invierno.
No hay duda de que niveles fisiológicos de estrógenos pro-
Exposición al sol: En época estival, se indican exposi- tegen al hueso de la desmineralización acelerada que ocurre
ciones cortas, entre 15 y 20 minutos, fuera de los horarios habitualmente después del cese de la función ovárica. El
pico de radiación solar; en otoño e invierno las exposicio- estradiol ejerce una inhibición tónica de monocitos y linfo-
nes deben aumentarse. En personas con patologías cutá- citos capaces de sintetizar interleuquinas, factor de necrosis
neas que hacen aconsejable protegerse del sol, se sugiere tumoral alfa y otras citoquinas que estimulan los osteoclas-
exponerse primero un tiempo breve y luego cubrirse con tos. La carencia de estrógenos promueve la apoptosis (muer-
pantallas solares. En jóvenes y adultos, la exposición pue- te celular programada) de osteocitos y osteoblastos.
de ser de manos, cara, brazos o piernas a una cantidad de La terapia hormonal de reemplazo mantiene el recam-
luz solar que lleve a un estado suberitemal, que equivale al bio óseo dentro de niveles normales, sostiene la densidad
25% de la cantidad que causaría un leve tono rosado en la mineral ósea a nivel lumbar y femoral, y disminuye el ries-
piel. Esta exposición debe repetirse 2-3 veces por semana. go de fracturas vertebrales y de cadera. Lamentablemente,
En los ancianos parece haber una deficiencia en la gene- este claro beneficio se contrapone al riesgo de cáncer de
ración cutánea de vitamina D por efecto de la exposición mama y de fenómenos tromboembólicos, por lo que en la
solar. Además, la hidroxilación de vitamina D a calcidiol actualidad la prevención y el tratamiento de la osteoporo-
en el hígado no es tan eficiente como en jóvenes. sis posmenopáusica no figuran entre las indicaciones de la
La insuficiencia de vitamina D provoca un hiperpara- estrogenoterapia, salvo para casos especiales.
tiroidismo secundario, con aumento del recambio óseo y
deterioro de la calidad biomecánica del hueso.
Por lo antes expuesto, en pacientes tratados por osteo- Calcitonina
porosis, sobre todo en ancianos, debe realizarse una de-
terminación de calcidiol sérico. Si el nivel es inferior a 10 Es uno de los recursos terapéuticos más antiguos. Al co-
ng/ml, la deficiencia es severa; si es inferior a 20 ng/ml, mienzo se la aplicaba por vía parenteral (subcutánea o
moderada. Niveles superiores a 30 ng/ml son suficientes. intramuscular) a la dosis de 50-100 U/día, pero causaba
Conviene asegurarse de que el paciente tenga una buena efectos indeseables frecuentes (enrojecimiento facial, pal-
exposición solar. Si se indica un suplemento oral de vita- pitaciones, dolor en el sitio de inyección). Hoy se usa por
mina D, la dosis recomendada para prevención de hipovi- vía intranasal, con alternancia diaria de la narina de aplica-
taminosis es de 800 Ul/día. El tratamiento de una carencia ción. Puede haber obstrucción nasal y rinorrea con el uso
severa debería aportar 2 000 Ul/día hasta la normalización prolongado. La dosis más popular es de 100 U/día, pero
de la tasa sérica de fosfatasa alcalina y de otros parámetros la evidencia del estudio PROOF indica que sólo hay efec-
bioquímicos. Una estrategia que resulta práctica y segura to antifractura (a nivel vertebral) con 200 U/día, lo que la
es la administración por boca de 300 000 UI por única vez convierte en una opción terapéutica muy costosa.
a comienzos del otoño. Esto colma los depósitos tisulares Aumenta la densidad mineral lumbar en alrededor de
de vitamina y asegura buenos niveles séricos de calcidiol 2% luego de 1-2 años de tratamiento; la tasa de fracturas
por varios meses, sin riesgo de intoxicación. Existe desde vertebrales disminuye 33% versus placebo. El efecto pro-
hace poco en el mercado una solución bebible de colecal- tector contra la fractura de cadera es dudoso.
ciferol (100 000 UI en 2 mi) que resulta cómoda de admi- Debido a su rápida acción antiosteoclástica y a su efec-
nistrar con una frecuencia trimestral. to analgésico, constituye un recurso de primera elección
para pacientes recién fracturados que deben guardar repo-
so por tiempo relativamente largo: evita la aceleración del
flúor recambio óseo que sobreviene por la inmovilidad.
El ion flúor (administrado como fluoruro de sodio o como

monofluorofosfato sódico, MFP) actúa como un amplifica- metabolitos activos
dor de señales anabólicas a nivel de los osteoblastos y puede de la vitamina D
inducir aumento de la masa ósea trabecular. Este efecto se da
en 60% de los sujetos tratados por tiempo prolongado (6-12 La vitamina D se transforma en 25-hidroxicolecalciferol en
meses), y su magnitud a nivel lumbar al año de tratamiento el hígado y luego es hidroxilada en posición 1-alfa por la
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1-alfa hidroxilasa renal; se genera así el 1,25-dihidroxico- M o d u l a d o r e s selectivos de

lecalciferol o calcitriol, también llamado hormona D, de la los receptores de estrógeno
que la vitamina D sería una prohormona. Está disponible en
el mercado farmacéutico en forma de cápsulas de 0,25 mi- Estas drogas actúan como estrógenos a nivel de algunos
crogramos. La industria también ha sintetizado el 1-alfacal- tejidos blanco (p. ej., el hueso) pero no a nivel de los ór-
cidol, que se transforma en calcitriol por 25-hidroxilación en ganos de la reproducción (mama, útero). Esto les confiere
el hígado. Se vende en cápsulas de igual concentración que un perfil de seguridad que las instala como una opción te-
el calcitriol. Luego de la ingesta de una dosis de calcitriol, rapéutica en la osteoporosis. La única droga de este grupo
se produce un pico sérico elevado de esta hormona; esto no que está aprobada es el raloxifeno. A la dosis de 60 mg/día
ocurre luego de la ingesta de una dosis de alfacalcidol, que por vía oral aumenta la densidad mineral ósea a nivel lum-
debe metabolizarse a calcitriol. Se sabe que los osteoblastos bar y del trocánter; en este sentido, el efecto es modesto
tienen la enzima 25-hidroxilasa, por lo que el alfacalcidol (2-3% luego de 1-3 años de tratamiento) pero la reducción
podría generar calcitriol directamente en el tejido óseo. de la tasa de fracturas vertebrales es del orden del 40%.
La infusión de hormona paratiroidea (que estimula la La eficacia del raloxifeno en la prevención de fracturas no
1-alfa hidroxilasa renal) genera niveles de calcitriol signi- vertebrales se ha demostrado, en análisis post hoc, para pa-
ficativamente menores en sujetos añosos con osteoporosis cientes con fracturas vertebrales prevalentes severas, con
que en testigos jóvenes. disminución del 47% en el riesgo relativo.
Las células intestinales tienen receptores de calcitriol, No debería indicarse en mujeres que recién comienzan
que caen en número y afinidad con la edad. Uno de los a transitar su menopausia, pues puede exacerbar los sofo-
efectos de la administración de calcitriol o alfacalcidol es cos. En general se indica luego de 2-3 años de menopausia,
justamente la estimulación de la absorción activa de calcio cuando los síntomas climatéricos vasomotores ya han des-
a nivel intestinal. La administración crónica suele producir aparecido casi por completo.
hipercalciuria (la calciuria aumenta 40-50% con respecto a Debe tenerse en cuenta que, al igual que los estróge-
los niveles pretratamiento). nos, el raloxifeno puede causar tromboembolismo; está
El hueso de sujetos añosos contiene menos calcitriol contraindicado si hay antecedentes de tromboflebitis pro-
que el hueso de sujetos jóvenes, y el hueso de sujetos que funda. Las várices no lo contraindican.
han sufrido fracturas osteoporóticas contiene menos calci- No está probado el efecto osteotropo positivo en muje-
triol que el de testigos sanos de la misma edad. res mayores de 75 años, por lo que no constituye una buena
El calcitriol es un modulador de las respuestas de las opción en el tratamiento de la osteoporosis senil.
células óseas a múltiples factores de crecimiento, citoqui- Se ha usado con éxito en casos seleccionados de osteo-
nas y hormonas. Sobre todo estimula la maduración fun- porosis del varón.
cional de los osteoblastos y la producción, por parte de
estos, de osteocalcina, fosfatasa alcalina, osteopontina,
osteonectina y otras sustancias. Tibolona
A dosis fisiológicas, el calcitriol inhibe de modo di-
recto la secreción de hormona paratiroidea; como además Este anabólico con propiedades progestagénicas encuentra
estimula la absorción intestinal de calcio, favorece un ba- aplicaciones en el tratamiento del síndrome climatérico;
lance cálcico positivo y, por lo tanto, inhibe la secreción existen algunos trabajos que demuestran incremento de la
paratiroidea también de modo indirecto. La consecuencia densidad mineral ósea (DMO), aunque su eficacia antifrac-
de esto es que disminuye la resorción ósea (esto no se de- turaria no ha sido demostrada.
tecta con los marcadores bioquímicos en uso). En cambio,
a dosis suprafisiológicas, el calcitriol estimula la función
osteoclástica, con mayor resorción ósea y flujo de calcio blfosfonatos
desde el hueso al medio interno: la hipercalcemia es la
consecuencia de esto. Como el calcitriol y el alfacalcidol Constituyen una amplia familia de drogas en constante ex-
no se acumulan en los tejidos, en caso de efectos indesea- pansión. La gama de osteopatías médicas tratables con bi-
bles por sobredosificación, basta con suspender su admi- fosfonatos es también extensa. Sus efectos antirresortivos
nistración y la hipercalcemia/hipercalciuria desaparecen son tan potentes y duraderos que se han ganado un lugar en
en cuestión de 1-2 semanas. el manejo de las metástasis óseas de varios tipos de cáncer.
Otro efecto importante del calcitriol ocurre a nivel de Los bifosfonatos que contienen nitrógeno (aminobi-
la fibra muscular estriada: aumenta los niveles de ATP y de fosfonatos) inhiben la enzima farnesi 1-pirofosfatasa, esen-
fosfato de creatina (moléculas dadoras de energía). cial para la síntesis de cadenas alifáticas de 5-15 carbonos,
Numerosos trabajos han comprobado que el tratamien- que se unen a ciertas enzimas citosólicas encargadas de
to de la osteoporosis con calcitriol o alfacalcidol por vía sintetizar proteínas estructurales de ciertas organelas celu-
oral, a la dosis de 0,5-1,0 microgramo/día, aumenta la den- lares, como vesículas endo y exocitóticas, ribete en cepillo,
sidad mineral ósea a nivel lumbar y del esqueleto total y etc. Por ello inducen apoptosis de osteoclastos; hay nueva
mantiene la densidad mineral del cuello femoral. En ani- evidencia de que, por otro lado, también retardan la apop-
males de experimentación aumenta la resistencia del hueso tosis de osteoblastos y osteocitos.
a la fractura. En humanos tratados y seguidos durante 2-3 El primer bifosfonato en ser estudiado a gran escala
años disminuye la tasa de fracturas vertebrales y no ver- fue el alendronato. A la dosis de 10 mg/día resulta efectivo
tebrales, y además disminuye la frecuencia de caídas. Se en reducir el recambio óseo (disminución de los marcado-
lo ha usado con éxito en el tratamiento de la osteoporosis res bioquímicos de la resorción, y también de la formación
inducida por corticoides y en la prevención de fracturas en ósea, como las uniones de piridinio en suero y orina; y la
enfermos parkinsonianos. fosfatasa alcalina ósea o la osteocalcina) y en aumentar la
La tolerancia a esta medicación antiosteoporótica es densidad mineral ósea. A nivel de la columna, este efecto
excelente, y el perfil costo/beneficio es adecuado. alcanza una magnitud de alrededor de 7-8% luego de 2-3
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años, mientras que a nivel del cuello femoral el aumen- Los bifosfonatos inyectables (y el ibandronato oral
to es de 4-6% en el mismo lapso. En la actualidad se usa a la dosis de 150 mg) pueden producir un cuadro seudo-
en una sola administración semanal de 70 mg, que resulta gripal al día siguiente de la primera administración; se da
igualmente efectiva y ocasiona menos efectos colaterales en 25% de los casos, es limitado (dura 24-48 horas) y no
a nivel gastrointestinal. El principal inconveniente de estas suele repetirse en las dosis ulteriores. Una complicación
drogas es justamente la aparición de esofagitis, gastritis y rara es la uveítis. La administración EV rápida de estas
duodenitis. Debe ponerse especial cuidado en explicar a drogas puede ocasionar fallo renal. Recientemente se han
los pacientes que deben tomar la medicación en ayunas y publicado casos de toxicidad hepática (rara, reversible con
con un vaso (no con un sorbo) de agua, no acostarse des- la suspensión de la droga), y cuadros de mialgias y dolores
pués de la toma, y esperar 30-60 minutos antes de desayu- osteócopos generalizados luego de administración crónica
nar. El alendronato reduce la incidencia de fracturas ver- de bifosfonatos, que mejoran también con la suspensión.
tebrales en un 48% a lo largo de 4 años, en pacientes sin En casos severos se justifica el uso combinado de dos
fracturas vertebrales previas. drogas, p. ej., raloxifeno con un bifosfonato. La asociación
El risedronato, por ser más potente que el anterior, se de alendronato y terapia de reemplazo hormonal produce
administra a la dosis de 35 mg/semana. En algunos estu- mayor ganancia de DMO que cada tratamiento en forma
dios se ha demostrado menor frecuencia de efectos diges- aislada, a pesar de que no hay evidencia directa de mayor
tivos indeseables. Administrado por 3 años, reduce la inci- reducción en la tasa de fracturas con dicha asociación.
dencia de fracturas vertebrales en un 45%, y la de fracturas
no vertebrales en un 36% en pacientes sin una fractura
vertebral previa. A pesar de que también en la población HORMONA PARATIROIDEA
añosa se mantiene la relación inversa entre la DMO y el
riesgo de fractura de cadera, el risedronato no redujo la La hormona paratiroidea humana (de origen recombinan-
incidencia de este tipo de fractura en pacientes mayores te), inyectada de manera intermitente (diaria), es un poten-
de 80 años no seleccionadas en base a su DMO. Esta dro- te agente anabólico para el hueso - e l más potente conocido
ga ha sido recientemente aprobada para el tratamiento de hasta hoy, en realidad- Se ha estudiado en extenso el frag-
varones con osteoporosis, en base a estudios que prueban mento 1-34 (los primeros 34 aminoácidos de los 84 que
tanto el incremento de la DMO como la disminución de la conforman la hormona polipeptídica intacta, a partir del
tasa de fracturas. extremo amino-terminal), que recibe el nombre genérico
El ibandronato VO en dosis de 2,5 mg diarios (ó 20 mg de teriparatida, pero hay otros fragmentos en estudio.
intermitente -día por medio hasta completar 12 dosis, con La aplicación subcutánea de teriparatida a la dosis de
repetición del ciclo cada 3 meses-) redujo la incidencia de 20 microgramos diarios induce aumento de los marcado-
fracturas vertebrales en un 62%; un análisis post hoc de res del recambio óseo ya a los 2 meses. El aumento de la
pacientes que tenían un T-score en cuello femoral inferior densidad mineral lumbar y femoral es aproximadamente el
a -3,0 mostró reducción del 69% en la incidencia de frac- doble que el inducido por los bifosfonatos. Reduce el ries-
turas periféricas. La forma farmaceútica en comprimidos go de fracturas vertebrales en un 65%, y el de las fracturas
de 150 mg está disponible para uso mensual. Se espera que por fragilidad no vertebrales en un 53% en pacientes con
este intervalo de administración mejore la adherencia de osteoporosis, luego de un promedio de 18 meses de trata-
los pacientes. miento; es efectiva en ambos sexos. Debido a su alto costo,
El efecto de estas drogas sobre el esqueleto es rápido, puede considerarse para el tratamiento de:
con caída significativa (40% o más) de los marcadores en - Mujeres posmenopáusicas y varones con osteoporosis
los primeros 2-3 meses del tratamiento, y reducción sig- severa
nificativa de la tasa de fracturas ya en el primer año. Ya - Mujeres mayores de 65 años con T-score < -2,5 y frac-
hay publicaciones que demuestran su seguridad y eficacia tura vertebral prevalente
en tratamientos prolongados (7-10 años). Por otra parte, - Pacientes que sufren nuevas fracturas luego de dos o
el beneficio de los bifosfonatos se mantiene cuando son más años de adecuado tratamiento con un bifosfonato.
suspendidos después de 3-6 años de administración conti-
nua. En pacientes con riesgo bajo o moderado de fracturas, Durante el tratamiento, la ingesta de calcio debe man-
puede considerarse la interrupción del tratamiento con un tenerse en alrededor de 1,5 g/día, con suplementos ade-
bifosfonato luego de ese lapso. cuados de vitamina D. Hay que monitorear la calcemia al
En pacientes que no toleran los bifosfonatos por boca mes de iniciado el tratamiento, y la calciuria dentro de los
o los tienen contraindicados por antecedentes de úlcera tres primeros meses. Leves elevaciones en la concentra-
péptica o gastritis severa, se pueden administrar por vía ción sérica o urinaria de calcio pueden manejarse con una
endovenosa en una dosis cada 2-3 meses. El pamidronato moderada reducción de la ingesta oral de este elemento.
(30-45 mg) se diluye en 250 cc de solución acuosa isotó- No se aconseja el uso combinado de teriparatida y bi-
nica de cloruro de sodio o de dextrosa, y se infunde en 2-3 fosfonatos, ya que el efecto sobre la densidad mineral es
horas. El ibandronato (2 mg cada 2 meses ó 3 mg cada de menor magnitud que con el uso aislado de la primera.
3 meses) se inyecta lentamente (1-2 min). El zoledronato Asimismo, en pacientes que ya están siendo tratados con
es el más potente de estos compuestos. Su indicación ha bifosfonatos y deben iniciar tratamiento con teriparatida,
sido aprobada en hipercalcemias malignas y enfermedad es conveniente interrumpir aquellos y esperar por 3-6 me-
de Paget, y más recientemente en osteoporosis. Luego de 3 ses antes de iniciar esta.
años muestra una disminución en la incidencia de fracturas
vertebrales del 70%, de cadera en 41%, y de fracturas no
vertebrales en 25%. Además, hay evidencia de su eficacia ranelato de estroncio
en la prevención secundaria de fracturas, luego de su com-
paración con placebo en un numeroso grupo de pacientes Se trata de un nuevo agente antiosteoporótico, que se ad-
que habían sufrido fractura de cadera. ministra por vía oral a la dosis de 2 g/día. Se le atribuye un
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doble mecanismo de acción, con aumento de la formación gramo de alfacalcidol VO diario; la densidad mineral ósea
ósea y disminución de la resorción, aunque la comprensión aumentó significativamente más, y se produjeron significa-
de su efecto sobre las células óseas es todavía incomple- tivamente menos fracturas, en los pacientes que recibieron
ta. El aumento importante de la DMO a nivel de columna ibandronato. También pueden considerarse la teriparatida
vertebral y cadera se debe en parte a la acumulación de y el ranelato de estroncio.
estroncio en hueso.
Al cabo de un año de tratamiento es capaz de reducir a
la mitad la incidencia de fracturas vertebrales comparado seguimiento y c o n t r o l
con placebo; el efecto antifractura se mantiene a lo largo de la terapéutica instituida
de tres años. Con respecto a las fracturas no vertebrales, se
observó una disminución del 16%. En un grupo de pacien- Esto depende del compuesto indicado.
tes mayores de 74 años con un T-score inferior a -3,0 hubo Si se indicó calcitriol, debe haber un monitoreo de la
una disminución de la incidencia de fractura de cadera del calcemia y la calciuria de 24 horas a los 30-60 días; si no
36%. En un grupo de mujeres mayores de 80 años la dis- hay elevaciones fuera del rango normal basta con un nuevo
minución de la incidencia de fracturas vertebrales fue del control alejado (6-12 meses). El calcitriol no suele modifi-
32% y las no vertebrales del 31%. car los marcadores bioquímicos del recambio óseo. En pa-
La Tabla 48.1 resume lo dicho hasta ahora. cientes con PTH sérica inicial marginalmente elevada, es
tranquilizador ver su descenso, junto con el mantenimiento
1. Medidas generales: dieta balanceada, ejercicio de la normocalcemia.
m o d e r a d o , a b a n d o n o del tabaco Con drogas antirresortivas (raloxifeno, bifosfonatos),
en general se solicitan los marcadores del recambio (fos-
fatasa alcalina ósea u osteocalcina en suero, y desoxipiri-
2. Agentes farmacológicos: dinolina, piridinolina o NTX -péptido aminoterminal del
a)calcio colágeno de tipo I - en orina) a los 2-3 meses de iniciado el
b)vitamina D tratamiento; descensos de 20% en los valores séricos y de
c) metabolitos activos de la vitamina D 40% en los urinarios, con respecto a los valores iniciales,
(calcitriol, alfacalcidol) indican buenas adherencia y respuesta biológica.
d)calcitonina La teriparatida produce un importante y rápido aumen-
e) raloxifeno to de los marcadores, tanto de la formación como de la
f) bifosfonatos resorción ósea. Es importante monitorear la calcemia; si
g) teriparatida hay hipercalcemia conviene disminuir la ingesta de calcio
h)ranelato de estroncio en la dieta o el suplemento farmacológico.
Tabla 48.1: Tratamiento de la osteoporosis La densitometría ósea del esqueleto axial tiene un pa-
pel relativo en el seguimiento. Nunca debería solicitarse
antes del año; incluso, para monitoreo de la respuesta a
P R E V E N C I Ó N Y M A N E J O D E LA nivel del fémur proximal, que responde con incrementos
osteoporosis inducida menores de densidad mineral que la columna lumbar, con-
por corticoides viene esperar períodos más prolongados. Últimamente se
ha demostrado que hay poca correlación entre el aumento
El efecto osteopenizante y promotor de fracturas por fra- de la densidad mineral ósea y la tasa de reducción de frac-
gilidad de la corticoideoterapia crónica es bien conocido. turas. Así, en el estudio FIT con alendronato, hubo 18% de
Lo que parece olvidarse en la práctica diaria es que dicho pacientes que no sólo no ganaron densidad mineral ósea
efecto es rápido (puede verse en los primeros 6 meses de por densitometría dual de rayos X, sino que perdieron en
tratamiento), y que no basta con indicar un suplemento de promedio 5% a lo largo de 3 años; pues bien, en ellos la
calcio y vitamina D para evitarlo. reducción de la tasa de fracturas vertebrales fue de 50%
El uso de eorticoides supone un sustancial riesgo para versus placebo, igual que en el resto de pacientes que sí ha-
futuras fracturas, y este riesgo es en gran parte indepen- bían aumentado su densidad mineral ósea. Algo semejante
diente de la DMO. El riesgo relativo (RR) para fractura ocurrió en el estudio MORE con raloxifeno. Además, debe
vertebral es de 5,2 con dosis > 7,5 mg de prednisona por tenerse en cuenta el fenómeno de regresión a la media:
día o equivalente, mientras que con dosis menores a ese si un paciente muestra un efecto densitométrico positivo
valor umbral el RR es < 5. Sin embargo, dosis tan bajas al cabo del primer año de tratamiento, es probable que
como 2,5 mg de prednisona aumentan el RR cuando los muestre un descenso ai cabo del segundo año, y viceversa.
sujetos tratados se comparan con una población que no re- Lo importante es que no haya un descenso continuo y de
cibe glucocorticoides. El aumento del RR es dependiente gran magnitud (> 3-4% anual) a lo largo de 3-4 años de
de la dosis y del tiempo de administración, y disminuye de seguimiento, lo que sugeriría un error en el diagnóstico de
modo progresivo cuanto más tiempo pasa desde la inte- osteoporosis idiopática y obligaría a volver a estudiar al
rrupción del glucocorticoide, aunque los pacientes que han paciente. La densitometría periférica (metacarpianos, mu-
tomado corticoides alguna vez siempre tienen un aumento ñeca, calcáneo) no se recomienda para el seguimiento del
del RR cuando se comparan con aquellos que nunca los efecto terapéutico en osteoporosis.
han recibido. Es probable que los agentes mencionados actúen me-
Es imprescindible proteger al paciente con alguno jorando la mineralización del osteoide en hueso cortical y
de los otros agentes farmacológicos arriba mencionados. la conectividad trabecular en hueso esponjoso, y además
En este sentido, todos han demostrado su efectividad: la restaurando la capacidad del sistema óseo de detectar y
calcitonina, el calcitriol y el alfacalcidol, el raloxifeno y reparar microfracturas; es decir, mejorando la calidad bio-
los bifosfonatos. Un reciente estudio alemán comparó el mecánica del hueso de un modo que no es detectable por la
efecto de 2 mg de ibandronato EV trimestral con 1 micro- densitometría planar convencional.
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La radiología inicial con placas de la columna dorsal de inmediato, lo que permite la movilización precoz del
y lumbar en perfil establece la morfología vertebral; su re- paciente. El dolor de las fracturas vertebrales dura 4-6
petición periódica (p. ej., cada 2 años) permite visualizar semanas y suele ir disminuyendo en intensidad con el
cualquier evento fracturarlo que no haya tenido manifes- correr del tiempo. El reposo en cama es imprescindible
tación clínica (agravamiento de un acuñamiento vertebral al comienzo, pero luego de las 2 semanas iniciales debe
parcial preexistente, o nuevos aplastamientos). indicarse de forma intermitente (15-30 minutos cada 2-4
horas, p. ej.), ya que actúa como analgésico y permite
aumentar gradualmente los períodos en que el paciente
manejo clínico de las fracturas permanece sentado o deambula. El corsé estabiliza el
tronco y contribuye a la analgesia. Puede aprovecharse la
Las fracturas por fragilidad que suelen requerir interna- internación para iniciar un tratamiento antiosteoporótico
ción (a veces prolongada), y/o cirugía, son las vertebrales efectivo con un bifosfonato endovenoso (pamidronato,
y las de cadera. La evaluación clínica del paciente requie- ibandronato), que evita la intolerancia gástrica. En pa-
re de una anamnesis que determine si había un diagnósti- cientes ancianos con fractura de cadera, un suplemento
co previo de osteoporosis, de otra osteopatía metabólica dietario con proteínas acelera la recuperación posopera-
o de enfermedad ósea de Paget, que evalúe los hábitos toria. Recientemente se ha ensayado con el mismo objeti-
del enfermo (nutrición, actividad física, exposición solar, vo la inyección de hormona de crecimiento recombinante
etc.) y los medicamentos que habitualmente ingiere. Se humana. Por supuesto, la hipovitaminosis D debería co-
debe solicitar un laboratorio general destinado a descartar rregirse con vitamina D oral diaria, semanal o en carga
enfermedades capaces de causar fracturas patológicas, y única. La terapia de rehabilitación comenzará lo antes
un laboratorio fosfocálcico mínimo (calcemia, fosfate- posible, de acuerdo a la evolución del enfermo.
mia, fosfatasemia alcalina, PTH y, si se cree necesario,
un dosaje de 25-hidroxivitamina D sérica). En caso de
existir factores de riesgo de tromboembolismo, se indi- FUTUROS DESARROLLOS
cará profilaxis con heparina. No es necesaria la cober-
tura antibiótica salvo en caso de fracturas expuestas. La Varios péptidos obtenidos por técnicas de ADN recombi-
prioridad debe ser combatir el dolor (analgésicos usuales, nante ofrecen un panorama muy interesante que veremos
anti-inflamatorios no esteroideos, opiáceos si es necesa- desarrollarse en los próximos años. Entre ellos podemos
rio). También es conveniente disminuir el aumento del mencionar a la osteoprotegerina, y a algunos factores de
recambio óseo causado por la inmovilización: la calcito- crecimiento como el FGF (factor de crecimiento fibroblás-
nina nasal o inyectable es efectiva en este sentido y apor- tico). Además, se están ensayando ya clínicamente peque-
ta su efecto analgésico. En los aplastamientos vertebrales ñas moléculas inhibidoras de la catepsina -enzima proteo-
parciales, la vertebroplastia percutánea con acrílico esta- lítica producida por los osteoclastos- que actuarían como
biliza la(s) vértebra(s) y puede hacer desaparecer el dolor eficaces antirresortivos.
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SECCIÓN 11
TERAPÉUTICA ONCOLÓGICA
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49. CONCEPTOS GENERALES

DEL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO
FABIÁN TRIVISONNO
SUSANA KAHL
GRACIELA U RANGA
introduccion comprometidos y poder aumentar los márgenes libres de

resección.
El cáncer es la segunda causa de muerte, después de las Cirugía reconstructiva, útil en cáncer de cabeza y
enfermedades cardiovasculares. La cirugía, la radioterapia cuello, cáncer de mama, sarcoma de partes blandas y me-
y la quimioterapia han sido las modalidades terapéuticas lanoma.
habituales para el tratamiento del cáncer. En los últimos Cirugía en las situaciones de urgencia, como en caso
años se han desarrollado terapias biológicas que sumadas de hemorragias, oclusión intestinal, perforación de viscera
a los tratamientos convencionales han mejorado los mar- hueca, compresión medular, hipertensión endocraneana,
cadores de respuesta. Revisar los conceptos generales de obstrucción urológica, fracturas patológicas, taponamiento
estos cuatro pilares del tratamiento oncológico constituye cardíaco, empiemas, abscesos, fístulas, obstrucción vía bi-
el propósito fundamental de este capítulo. liar y emergencias vasculares.
Resección de metástasis alejadas del tumor primario,
luego del diagnóstico y/o tratamiento de este, como es por
Principios generales del ejemplo el caso de la cirugía de las metástasis hepáticas
Tratamiento quirúrgico por cáncer de colon, con mejoría de la supervivencia o cu-
ración en el 25% de los casos.
La cirugía es la más antigua y efectiva manera de curar Cirugía paliativa, para el control de los síntomas, por
ciertos tumores malignos. Con el advenimiento de nuevas ejemplo en cáncer de páncreas mediante la realización de
drogas citostáticas y el mejor desarrollo de la radioterapia, un bypass biliodigestivo para el alivio de la ictericia obs-
cambió el enfoque terapéutico. tructiva
La participación del cirujano va a comprender desde La linfadenectomía tiene por objeto eliminar las
la etapa diagnóstica hasta el tratamiento. La resección del metástasis ganglionares y se realiza generalmente con la
tumor primario puede ser con intención curativa cuando resección primaria del tumor o en un segundo tiempo qui-
no hay presencia de enfermedad a distancia; o paliativa, en rúrgico. Del número de ganglios comprometidos depende-
caso de enfermedad avanzada. rá el pronóstico de la enfermedad. Actualmente se puede
Las modalidades quirúrgicas pueden se diversas: utilizar en cáncer de mama y en melanoma un mapeo del
Cirugía conservadora: complementada con otras mo- primer ganglio, llamado técnica del ganglio centinela, que
dalidades terapéuticas, como por ejemplo en el cáncer de ha permitido realizar cirugías más conservadoras y evitar
mama en la mujer en el que, con la mastectomía parcial, la morbilidad del vaciamiento ganglionar. Para realizar
se preserva el aspecto estético sin afectar los índices de este procedimiento se utilizan colorantes vitales o tecnecio
curabilidad. 99, que se inyecta en la zona tumoral y detecta la primera
Cirugía radical: es la exéresis de la masa tumoral estación ganglionar, que es la que se va a investigar. En
con márgenes quirúrgicos de seguridad que incluye el área caso de cáncer de mama la biopsia del ganglio centinela se
linfática de drenaje si correspondiera (linfadenectomía) y realiza al mismo tiempo que la mastectomía, mientras que
la ampliación de los mismos en caso de cirugía previa no en melanoma el estudio anatomopatológico es diferido. Si
satisfactoria. existen metástasis en el ganglio centinela se procederá al
Otra modalidad quirúrgica es la cirugía citorreduc- vaciamiento ganglionar o linfadenectomía.
tora, cuando no se puede realizar la exéresis completa y
solo reducir el volumen tumoral. Esta estrategia demostró
utilidad en el cáncer de ovario, mejorando el efecto de la Principios generales
quimioterapia posoperatoria. del tratamiento radiante
La neoadyuvancia, modalidad que consiste en uti-
lizar quimioterapia previa a la cirugía con el objetivo La radioterapia se refiere a todas las aplicaciones de las
de reducir el volumen tumoral, esterilizar los ganglios radiaciones ionizantes con finalidad terapéutica que tienen
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• Radiosensibilidad intrínseca Depende del tipo de tejido

• Reoxigenación Células hipóxicas
• Redistribución G2-M
• Reparación del daño subletal Tejidos sanos
• Repoblación acelerada Aumento del número de divisiones celulares
Tabla 49.1: Las 5 R de la radioterapia
sus bases de sustentación teórico-prácticas en la física, la Cuando hablamos de volúmenes en radioterapia nos
radiobiología y la medicina. Se denominan radiaciones io- referimos a aplicación de los conceptos de volúmenes
nizantes porque al atravesar un medio o materia provocan de interés dados por la International Commission on Ra-
una ionización y con ello un depósito de energía. diation Units and Measurements (ICRU 50 en 1993 y su
La radiobiología es la ciencia que estudia los fenóme- suplemento ICRU 62 en 1999). El tamaño de los campos
nos que se producen en los seres vivos, tras la absorción de de tratamiento se determina a partir del tamaño del tumor,
energía procedente de las radiaciones ionizantes. Para una incluyendo la enfermedad subclínica, con un margen que
mejor comprensión se describen en la Tabla 49.1. compense las incertezas geométricas que ocurren durante
Si bien la historia de la radioterapia supera el siglo, lue- la radioterapia:
go de la segunda guerra mundial su evolución fue impulsa- • Gross tumor volume (GTV)
da por el desarrollo de la física nuclear, acompañada por la • Clinical target volume (CTV)
aparición de los reactores nucleares y la consiguiente obten- • Planning target volume (PTV)
ción de isótopos radiactivos, como el cobalto 60, y poste-
riormente el desarrollo y aplicación de los aceleradores de Si no se cuenta con los elementos necesarios para defi-
partículas con fines clínicos. Le sucedieron luego los avan- nir los volúmenes adecuadamente (TAC/planificadores de
ces de la computación y, en los comienzos de la década del tratamiento) es necesario utilizar grandes volúmenes para
70, la aparición de la tomografía axial computada (TAC), cubrir todos los posibles predictores de error o incertidum-
como herramientas de cálculo dosimétrico y de tratamiento bres. Esto conlleva mayor toxicidad e impide que la dosis
geométrico reales de las áreas de interés. Se han sumado en tumor escale para lograr un mayor control local de la en-
los últimos años las imágenes por resonancia, la tomografía fermedad, lo que representa una modalidad de tratamiento
por emisión de positrones y la posibilidad de fusionar imá- inaceptable ante los avances tecnológicos actuales.
genes entre sí, todo esto aporta mayor precisión en la locali- La búsqueda para lograr una alta precisión y métodos
zación tanto de los volúmenes a tratar como de los órganos de entrega que permitan reducir significativamente los
de riesgo a preservar. márgenes, limitando la toxicidad en órganos críticos mien-
La importancia de la visualización exacta de los volú- tras se maximiza la dosis tumor, llevó al desarrollo de:
menes blanco es la base del éxito de la radioterapia, que • 3DCRT (Radioterapia tridimensional conformada)
depende de la precisión y exactitud con la que se planifica • IMRT (Radioterapia de intensidad modulada de dosis)
y se aplica el tratamiento.
La falta de certeza en la radioterapia puede llevar a: La radioterapia conformada utiliza haces de sección
• Fallas en el blanco irregular (campos irregulares) logrados con bloques de
• Irradiación de volúmenes más extensos que incluyan protección o colimadores de hojas múltiples, con el objeto
tejidos normales de lograr una distribución de dosis ajustada a la forma del
• Dosis significativamente diferentes de las que se ven volumen blanco, minimizando a la vez la dosis en los ór-
en el plan de tratamiento ganos de riesgo y tejido normal adyacente. Esta forma de
Actualmente, las modalidades de radioterapia más irradiación reduce los efectos colaterales del tratamiento
utilizadas son terapia externa con haces de fotones o de respecto de los observados en irradiación con campos de
electrones de alta energía y braquiterapia con fotones, formas simples o rectangulares, permitiendo a su vez el
combinadas o no. En braquiterapia se utilizan fuentes escalamiento de dosis.
radioactivas que se colocan dentro o en las proximidades Con esta premisa, últimamente se incrementaron de
del tumor, de manera temporaria o permanente, con el fin forma considerable los esfuerzos por desarrollar técni-
de incrementar la dosis en la región de interés, a la vez de cas de conformación de campos, métodos de cálculo
suministrar baja dosis a los tejidos sanos vecinos. dosimétricos y cuantificación de la respuesta biológica,
Debido a la capacidad de penetración de los fotones de dando lugar a la radioterapia de intensidad modulada.
alta energía y la consiguiente posibilidad de tratar zonas La radioterapia de intensidad modulada es una técnica
profundas, los haces externos de fotones de alta energía más avanzada y tiene su origen en la radioterapia con-
son los más usados, seguidos por los haces de electrones, formada. .
que se usan para el tratamiento de regiones superficiales La radioterapia de intensidad modulada (IMRT)
o medianamente profundas. El empleo de electrones ha se diferencia de la radioterapia externa convencional. Esta
reemplazado parcialmente al de rayos X de baja y media última se administra con haces de intensidad uniforme,
energía, dado que la mayoría de los aceleradores lineales mientras que la IMRT utiliza haces de intensidad varia-
de uso médico deberían contar con esta forma de irradia- ble, permitiendo que las áreas de dosis altas sean mejor
ción. Actualmente, los fotones de alta energía para uso adaptadas a la forma del PTV. La mejor conformación se
clínico son producidos mayoritariamente con aceleradores traduce en una mayor exclusión de estructuras sanas próxi-
lineales y en nuestro país aun con equipos isotópicos de mas, posibilitando alcanzar dosis mayores sobre el tumor.
cobalto 60 (Bomba de cobalto). En la mayoría de los casos, la modulación de la intensidad
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Conceptos generales del tratamiento oncológico / Fabián Trivisonno, Graciela Uranga
del haz se consigue con la interposición de colimadores de mana (7/7-14/7) para alcanzar dosis convencionales
hojas múltiples (MLC), cuyos movimientos de apertura y (5 000-6 000 cGy) en un tiempo global menor que el
cierre son controlados por una computadora que almacena estándar (4 semanas).
los datos de la planificación.
Todas las técnicas mencionadas hasta el momento se Existen además técnicas especiales, a saber:
refieren a teleterapia o radioterapia externa, donde el haz Radiocirugía y radioterapia estereotáxica: la ra-
de irradiación procede de una fuente a distancia del cuer- diocirugía estereotáxica (SRS) es una técnica que permite
po. Mientras que la braquiterapia es la técnica en la que administrar en forma precisa, una fracción única de alta
se utilizan fuentes radiactivas para entregar dosis a corta dosis a un volumen blanco intracraneano pequeño. Cuando
distancia, en un tejido o tumor, mediante una aplicación esta técnica utiliza múltiples fracciones se llama radiote-
intracavitaria (dentro de una cavidad anatómica existen- rapia estereotáxica. Ambas técnicas utilizan un marco fijo
te, por ejemplo, vagina), intersticial (directamente en los al cráneo que permite un posicionamiento milimétrico del
tejidos, por ejemplo, próstata) o superficial (por ejemplo, paciente y el tumor. La SRS se utiliza principalmente en
piel). Este tipo de técnica permite ofrecer una alta dosis el tratamiento de patologías intracraneanas benignas como
de radiación en un tejido o tumor, con gran caída de dosis malformaciones arteriovenosas, adenomas hipofisarios y
en la periferia, afectando mínimamente a los tejidos sanos neurinomas del nervio acústico.
vecinos. Dentro de los materiales más utilizados encon-
tramos al Cesio 137, Yodo 125, Iridio 192, Oro 198. La Metabólicamente selectiva: en presencia de ciertas
aplicación de braquiterapia puede realizarse de diferen- condiciones clínicas específicas, por ejemplo en pacien-
tes maneras, en forma manual o en forma automática con tes con cáncer de tiroides con tumores de características
sistemas de retrocarga diferida con menor exposición a la funcionantes, existe la posibilidad de que las células
radiación de los que manipulan fuentes radioactivas (mé- capten selectivamente Yodo 131, por lo tanto es admi-
dicos, técnicos y enfermeros). nistrado en forma endovenosa con el objetivo de tratar
micrometástasis o enfermedad residual posquirúrgica así
Hasta el momento nos hemos referido a volúmenes de como metástasis a distancia, como las metástasis óseas
tratamiento, otro de los puntos cruciales en radioterapia es características.
qué dosis y cómo se fracciona la misma.
La cuantificación de la radiación ha evolucionado en el Radioterapia intraoperatoria: es una técnica espe-
tiempo; aunque al día de hoy parece inverosímil, a princi- cial en la que es necesario el uso de electrones (acelerador
pios del siglo XX se usaban la dosis eritema (observación lineal) u ortovoltaje. Entre otras indicaciones, se utiliza
semiológica del color de la piel, al alcanzar un nivel de eri- como complemento de tratamientos de radioterapia están-
tema determinado se daba por terminado el tratamiento) y dar o como boost en el lecho quirúrgico, a dosis única,
el Roentgen (un tipo de medida de ionización producida en con un sistema especial de conos para colimar el haz de
aire). Actualmente, el parámetro aceptado es la dosis ab- electrones.
sorbida, que representa la energía absorbida por unidad de
masa. Físicamente, la dosis absorbida representa la energía Todo lo expresado hasta el momento tiene como ob-
depositada en el medio por partículas cargadas secunda- jetivo principal el mejor control del tumor con la menor
rias. La unidad de dosis absorbida es el Gray (Gy), que se toxicidad posible, con un equilibrio entre costo/beneficio.
define como la absorción de 1 Joule por cada kilogramo No existe célula ni tejido normal o patológico radiorresis-
de materia (J/kg). Un Gy equivale a 100 cGy (centiGray), tente de forma absoluta; pues si se aumenta ilimitadamente
hasta hace unos años conocido como rad (ergio/gramo; ra- la dosis, siempre se puede alcanzar su destrucción. Este
dia tion absorbed dose). concepto marcha en paralelo con los efectos adversos de
La tolerancia de los tejidos sanos y vasculares nor- la radioterapia y los órganos limitantes de dosis, y se po-
males limita la dosis de radiación óptima que puede ser drían resumir en agudos o inmediatos/mediatos y diferidos
entregada. Bajo este concepto se deduce que la tolerancia en el tiempo.
a la radiación aumentaría mientras se reduce el tamaño de La severidad de las reacciones agudas depende de mu-
la dosis por fracción. Por ello existen, dependiendo de la chos factores, dos de los principales son la dosis por frac-
biología y cinética celular, diferentes fraccionamientos de ción y el volumen irradiado.
dosis como: La toxicidad aguda, como la dermatitis y la mucositis,
o Fraccionamiento estándar: se administra una dosis/ se presentan durante el tratamiento e inmediatamente fina-
día (180-200 cGy/día), cinco días por semana (5/7) lizado el mismo. Existen evidencias de que estos efectos se
para alcanzar una dosis total (5 000-6 000 cGy) en un deben a la interrupción de la repoblación de los tejidos de
periodo determinado (5-6 semanas). proliferación rápida. El tipo de reacción es dependiente del
° Hipofraccionamiento: se administra una mayor dosis/ sector irradiado. La mayoría de las reacciones agudas son
día (400-800 cGy/día), dos o tres días por semana (2/7- transitorias y responden favorablemente a agentes farma-
3/7), alcanzando una dosis total menor (3 500-4 000 cológicos específicos para cada una de ellas. Es importante
cGy) en un período más breve (3-4 semanas). evitar que el tratamiento sea interrumpido por toxicidad
• Hiperfraccionamiento: se administra 2 ó más dosis/ aguda, pues se ha demostrado que la prolongación del
día separadas por 6-8 horas entre fracción, con dosis lapso terapéutico se correlaciona con una disminución del
menores por fracción (75-125 cGy), cinco días por control local de la enfermedad.
semana (10/7) para alcanzar altas dosis (7 000-8 000 Las reacciones alejadas del momento de la radiación,
cGy) en el mismo tiempo global que el estándar (5-6 como la fibrosis, fístulas y necrosis, se presentan varios
semanas). meses y hasta años después de completado el tratamiento;
• Fraccionamiento acelerado: se administra 1 ó más obedecen principalmente al daño que la radiación produce
dosis/día (10-15/7), con dosis menores o estándar por sobre estructuras tisulares de proliferación lenta. El daño
fracción (125-200 cGy), aumentando los días por se- vascular también juega un rol importante en estos efectos
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tóxicos tardíos. Se manifiestan en el área tratada y son per-

manentes. La gravedad de los efectos crónicos varía desde Estadio 0 Tis NO MO
la pigmentación de la piel o leve fibrosis hasta la obstruc- Estadio I TI NO MO
ción intestinal, fístulas y cánceres radioinducidos. Global-
Estadio II T2 NO MO
mente, el riesgo de desarrollar una nueva neoplasia a partir
de un tratamiento radiante es bajo. A pesar de que algunas Estadio III TI NI MO
secuelas crónicas se atenúan y/o alivian con medicación,
el papel de la prevención es fundamental. Se debe prestar T2 NI MO
especial atención a la técnica de irradiación. La toxicidad
T3 NO, N I MO
tardía se puede disminuir evitando el uso de altas dosis
por fracción. Como se mencionó antes, las nuevas técnicas Estadio IV A T4 NO MO
como RT conformada 3D y RT de intensidad modulada,
contribuyen sobre todo a reducir los efectos adversos tar- T4 NI MO
díos. Estadio IV B Cualquier T N 2 MO
Cualquier T N 3 MO
principios generales del
Estadio IV C Cualquier T Cualquier N MI
tratamiento quimioterapico
INTRODUCCIÓN
QUIMIOTERAPIA
Estadificación de los tumores
La estadificación de los tumores es útil para evaluar su ex- Indicaciones
tensión y tratamiento. Existe una clasificación internacio- La quimioterapia es el tratamiento más utilizado, cuyo
nal llamada sistema TNM clínico o PTNM por anatomía objetivo primordial es el control de tumores inoperables,
patológica. control y tratamiento de las metástasis, y evitar la apari-
ción de las mismas tratando las micrometástasis. Según la
T Tumor primario instancia y el objetivo de la utilización de la quimioterapia,
y si se trata de enfermedades oncohematológicas, se pue-
TX El tumor primario no puede ser evaluado
de emplear como:
TO Sin evidencia de tumor primario
• Inducción: es el uso de quimioterapia en enfermeda-
Tis Carcinocoma in situ des oncohematológicas aplicadas al inicio con inten-
Tumor menor de 2 cm en su diámetro ciones curativas.
TI • Consolidación: luego de realizar la fase de inducción
mayor
y habiéndose obtenido la remisión completa, con el
T2 Tumor entre 2 y 5 cm objetivo de prolongar la misma.
Tumor mayor de 5 cm en su diámetro • Intensificación: es la quimioterapia utilizada luego
T3 de la fase de remisión completa utilizando las mismas
mayor
drogas u otras en dosis mayores con intento curativo.
T4 Tumor con invasión a estructuras vecinas • Mantenimiento: es la utilización de la quimioterapia a
N Ganglios linfáticos regionales dosis bajas y sostenidas en el tiempo, en enfermedades
oncohematológicas, para evitar el crecimiento de en-
Los ganglios linfáticos regionales no pueden fermedad residual o indetectable clínicamente.
NX
ser evaluados.
Sin metástasis en los ganglios linfáticos En tumores sólidos la quimioterapia se puede utilizar
NO como:
regionales
NI, • Adyuvancia: quimioterapia administrada luego de la
Aumento en el compromiso de los ganglios
N2 y cirugía con fines curativos que actuaría en la enferme-
linfáticos regionales
N3 dad subclínica sobre las micrometástasis. También se
M Metástasis denomina profiláctica o primaria.
• Neoadyuvancia: es la quimioterapia utilizada previa
La presencia de metástasis a distancia no a la cirugía para transformar un tumor inicialmente no
MX
puede ser evaluada. quirúrgico por el volumen, en uno con posibilidades
MO Ausencia de metástasis quirúrgicas.
• Paliativa: quimioterapia utilizada en un tumor incu-
MI Metástasis a distancia rable para disminuir la masa y mejorar los síntomas.
• Altas dosis: utilización de quimioterapia a altas dosis
De la combinación del TNM surgen los distintos esta- en pacientes con recaídas o progresión luego de res-
dios, de 0 a 4, que van desde el carcinoma in situ a estadios puestas a un tratamiento inicial (quimiosensibles) con
avanzados o metastásicos. intención curativa.
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Mecanismos de acción con transfusión de glóbulos rojos. Se puede utili-

de los agentes antineoplásicos zar la eritropoyetina (40 000 unidades SC semanal
Los citostáticos actúan bloqueando el crecimiento tumoral hasta 60 000 unidades SC semanales), con eviden-
hasta la muerte celular programada o apoptosis, o por la cia contradictoria de su uso. La plaquetopenia por
destrucción directa de las mismas. La quimioterapia actúa debajo de 10 000/mm 3 debe tratarse con transfusión
con mayor efectividad en los tumores con alta tasa de cre- de plaquetas para disminuir el riesgo de hemorra-
cimiento celular. La mayoría de las células deben entrar en gias.
el ciclo celular, en las distintas fases G l , SG2M, para que • Cardiotoxicidad, principalmente trastornos de la fun-
sean destruidas por la quimioterapia. ción sistólica y arritmias. La presentación más caracte-
rística es la miocardiopatía por antraciclinas.
Vías de administración • Toxicidad pulmonar, por ejemplo la bleomicina pue-
Las principales vías de administración son la intravenosa, de provocar daño del endotelio pulmonar con inflama-
la oral y, en situaciones especiales, se pueden utilizar las ción y fibrosis de los neumonocitos.
vías intraarterial, intrarraquídea o intraperitoneal. • Neuropatía periférica sensitivomotora, producida
La eficacia depende de la concentración y el tiempo por cisplatino, vincristina o paclitaxel.
de administración denominada área bajo la curva (AUC), • Toxicidad renal por cisplatino, metotrexato, ciclofos-
que se refleja en la cantidad de droga en el sitio de acción famida e ifosfamida, que producen daño tubular. Puede
o tejido tumoral. La administración puede realizarse en prevenirse con una abundante hidratación que asegure
bolo o en infusión continua según la farmacocinética de una diuresis de por lo menos 100 mL/hora.
la droga y el efecto terapéutico que se desee lograr. Los • Flebitis, la extravasación de ciertos quimioterápicos
esquemas terapéuticos en general, combinan varias drogas a través de la venoclisis puede producir daño tisular
a dosis máximas con mecanismos de acción y toxicidades local severo, que obliga a interrumpir la quimioterapia.
diferentes, y así evitan la resistencia tumoral por aumento Se debe aspirar 5 mL de sangre para extraer el residuo
de la repoblación de células tumorales. del fármaco. Además, se requiere el uso de compresas
La quimioterapia convencional se puede combinar con calientes o frías, y antídotos específicos aplicados en
nuevas terapias dirigidas (Targeted) para potenciar el efec- forma subcutánea o por instilación local.
to de la quimioterapia estándar.
La vía intratecal se administra en el tratamiento de la Factores de resistencia a drogas
carcinomatosis meníngea o como profilaxis en sistema Los factores de resistencia a droga están relacionados
nervioso central. Los efectos secundarios incluyen arac- con la absorción a nivel gastrointestinal, la distribución
noiditis y leucoencefalopatía. (algunas drogas pueden competir con otros fármacos no
antineoplásicos), el metabolismo y la excreción por riñon.
Efectos indeseables de la quimioterapia Existen además sitios llamados santuarios en donde la qui-
La administración de citostáticos debe ser ajustada de mioterapia difunde con menor facilidad y se genera resis-
acuerdo con las alteraciones hematológicas, hepáticas o tencia, como por ejemplo en el testículo y en el sistema
renales presentes. nervioso central.
Entre los efectos indeseables más importantes se en- Otro mecanismo de resistencia a drogas es la neoan-
cuentran: giogénesis tumoral. Los tumores generan vasos sanguí-
• La emesis que puede ser tratada con bloqueantes de la neos propios para recibir el oxígeno, dificultando de esta
serotonina (5-HT3), como el ondansetron (8-32 mg), manera la llegada de la droga ai sitio central del tumor y
granisetron (1 mg), o por altas dosis de metocloprami- generando resistencia tumoral.
da (1-2 mg/kg dosis). Además, pueden existir genes mutados que producen
• Estomatitis, que puede ser leve con molestias orales, disminución en la entrada de los citostáticos a las células.
o grave con ulceraciones que dificultan la ingestión. Se Otros mecanismos de resistencia son: el menor ingreso
puede indicar enjuagues orales con clorhexidina, di- de drogas por transporte activo de la célula neoplásica por
fenhidramina, xilocaína y, en caso de dolor severo, es aumento de enzimas catabólicas y el desarrollo de enzimas
apropiado la utilización de morfina. específicas que disminuyen el ingreso de los citostáticos a
• Diarrea puede tratarse con loperamida (4 mg cada las células neoplásicas.
cuatro horas vía oral). La pérdida de la apoptosis o muerte celular como me-
• Cistitis hemorrágica puede aparecer con la ciclofos- canismo de resistencia a medicamentos. En ausencia de
famida e ifosfamida, se puede prevenir con el uso de una apoptosis intacta, las células tumorales continúan su
Mesna. división generando mutaciones progresivas del ADN con
• Síndrome de lisis tumoral, se da en las neoplasias sobreexpresión de ciertos genes que suprimen dicha apop-
con alta proliferación celular como el linfoma no tosis, y eliminan así el principal mecanismo de destrucción
Hodgkin de alto grado o la leucemia aguda. La muer- de las células.
te celular produce hiperpotasemia, hiperfosfatemia,
hipocalcemia e hiperuricemia. La medida para evi- Usos clínicos de los agentes citostáticos
tar el síndrome de lisis tumoral es la utilización de Previo a iniciar la quimioterapia es importante determinar
allopurinol (300 a 600 mg diarios) y una hidratación el estado general del paciente, lo que puede cuantificarse
intravenosa de 3 000 mL/m 2 /día. por el Performance status, obtenido a través del índice de
• Mielosupresión, puede ser tratada con factores Karnofski o de la escala del Eastern Cooperative Oncolo-
estimulantes de colonias granulocíticas - m a c r o f á - gy Group. (ECOG).
gicas (GM-CSF), como el sargramostim (250 ug/ La quimioterapia es utilizada en las siguientes circuns-
mr/día IV) o con factores estimulantes de colonias tancias:
granulocíticas (G-CSF), como fílgrastim (5-10 ug/ • Tumores potencialmente curables en estadios avan-
kg/día SC). La anemia por quimioterapia mejora zados
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- Coriocarcinoma no específicos de fase, generalmente tienen

- Enfermedad de Hodgkin una curva de dosis-respuesta lineal. Es decir,
- Linfoma no Hodgkin cuanto mayor es la cantidad de medicamento
- Tumor de células germinales de testículo administrado, mayor es la fracción de células
- Tumor de Wilms eliminadas.
- Tumor de Ewing 2. Específicos de fase
- Rabdomiosarcoma embrionario a. Los medicamentos específicos del ciclo espe-
- Neuroblastoma cíficos de fase son efectivos solamente si están
• Tumores curables con quimioterapia adyuvante presentes durante una fase particular del ciclo
- Cáncer de mama celular.
- Osteosarcoma b. Farmacocinética, los medicamentos espe-
- Carcinoma colorrectal cíficos del ciclo- específicos de fase alcan-
- Tumor de Wilms zan un límite en su capacidad para destruir
• Tumores agresivos, donde se ha demostrado que el células, pero su efecto está en función tanto
tratamiento disminuye la tasa de recidiva, aumenta el del tiempo como de la concentración. Por
intervalo libre de enfermedad o la supervivencia ab- encima de un cierto nivel de dosis, mayores
soluta, como por ejemplo, el cáncer de pulmón, colon incrementos en la dosis del medicamento no
o mama. producen una mayor eliminación de células.
• La quimioterapia paliativa, en pacientes con neopla- No obstante, si se mantiene la concentra-
sias diseminadas, cuando los beneficios potenciales del ción del medicamento durante un período de
tratamiento exceden a sus efectos adversos, por ejem- tiempo más prolongado, entrarán más células
plo en el linfoma no Hodgkin, en el mieloma múltiple, en la fase específica del ciclo en la que este
cáncer de mama, pulmón y próstata. medicamento es letal, y de esta forma serán
eliminadas.
Terminología empleada para describir c. Cinética de poblaciones: el crecimiento tu-
la respuesta al tratamiento moral depende del tamaño de la población de
1. Respuesta completa (RC): desaparición total de la células proliferativas y del número de células
masa medible preexistente por un período mínimo de que mueren espontáneamente. Cuanto mayor
un mes. es la masa tumoral, mayor es el porcentaje de
2. Respuesta parcial (RP): la masa tumoral medible se células que no están en división y de células
reduce en un porcentaje mayor a 50% tras el tratamien- que mueren, y mayor es la media de tiempo
to por un período mínimo de un mes. que necesitan las células para dividirse. Al-
3. Progresión de enfermedad: aumento del diámetro de gunas características de la curva teórica de
la masa preexistente o aumento mayor del 25% de las crecimiento tumoral (Gompertziana) son las
lesiones preexistentes. siguientes:
4. Enfermedad estable: sin cambios en las medidas del 1. La tasa de crecimiento (tiempo duplica-
tumor o aumento no mayor del 25% de las lesiones ción) es rápida durante los estadios precoz
preexistentes. y exponencial de crecimiento. Cuando el
tumor es pequeño y crece rápidamente,
se encuentra en división celular una pro-
agentes quimioterápicos para porción relativamente alta de células; esto
el t r a t a m i e n t o d e l c á n c e r es, la fracción en crecimiento (proporción
entre las células en división con respecto a
PRINCIPIOS las células totales) es alta.
2. La fracción en crecimiento disminuye a
El ciclo celular y la actividad del medicamento medida que el tumor se hace más grande
A. La mayoría de las células deben entrar en el ciclo ce- y presumiblemente hace que sean necesa-
lular para que sean destruidas por la radioterapia o la rios nuevos tratamientos que reduzcan el
quimioterapia. Muchos agentes citotóxicos actúan en volumen tumoral. Las tasas de crecimiento
más de una fase del ciclo celular, incluidos aquellos alcanzarán una meseta (platean) debido a
clasificados como específicos de fase. restricciones de espacio, disponibilidad de
B. Tipos de medicamentos: los agentes citotóxicos pue- nutrientes y aporte sanguíneo.
den ser clasificados a grandes rasgos por su actividad 3.1 x 109 células representan 1 gramo de teji-
con respecto al ciclo de generación celular. do, y es el número más pequeño de células
1. No específicos de fase tumorales necesario para ser clínicamente
a. Los medicamentos no específicos del ciclo detectable (equivalente a una masa de 1 cm
matan a las células que no están en división de diámetro encontrada en una radiografía
(por ejemplo, hormonas esteroideas, antibióti- de tórax o en una exploración mamaria.
cos antitumorales, excepto bleomicina). 4. Una reducción del 50% de la masa tumoral
b. Los medicamentos específicos del ciclo no es- representa solamente un tercio del logarit-
pecíficos de fase, son efectivos solamente si las mo de la disminución del volumen tumo-
células provienen del ciclo de generación, pero ral. Por ejemplo, una masa tumoral en una
pueden producir daño celular en cualquier pun- radiografía que contenga 8 x l 10 células
to del ciclo (por ejemplo, agentes alquilantes). que se reduce a la mitad de su volumen
c. Farmacocinética. Los medicamentos no es- mediante quimioterapia todavía contiene 4
pecíficos del ciclo y los específicos del ciclo- x l 10 células.
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Clasificación tofológica, ovario recaído. Cuando el mieloma múltiple es pasible de

farmacológica y desarrollo tratar con transplante de médula ósea, se utiliza el melfalán
de los citostáticos en altas dosis y por vía endovenosa. Inicialmente se utilizó
el thiotepa en carcinoma mamario, pero en la actualidad
Agentes que actúan en todo el ciclo celular tiene limitado su uso en el carcinoma transicional de vejiga
(predominantemente en Gl), ciclo inespecíficos, superficial, donde se utiliza por instilación local.
agentes alquilantes El busulfán tiene indicaciones en oncohematología, en
• Biscloroetilaminas: mecloretamina, clorambucilo, ci- la leucemia mieloide crónica, donde presenta el 90% de
clofosfamida, ifosfamida, melfalan remisiones con actividad mayor en las que presentan cro-
- Aziridinas: thiotepa mosoma Phl positivo.
- Alquilsulfonatos: busulfán Las nitrosoureas, por ser alquilantes liposolubles, tie-
- Nitrosoureas: carmustina (BiCNU), lomustina (CCNU), nen la capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica
metil CCNU, estreptozotocina y, en consecuencia, se utilizan en el tratamiento de tumores
- Alquilantes no clásicos. Dacarbazina (DTIC), cerebrales de adultos y pediátricos.
hexametilmelamina, procarbazina La estreptozotocina es la que presenta menor liposolu-
- Compuestos de platino. Cisplatino, carboplatino, bilidad y tiene una indicación precisa en el tratamiento de
oxaliplatino tumores endocrinos metastáticos del páncreas y en tumo-
res carcinoides.
Los agentes alquilantes son drogas químicamente di- La dacarbazina presenta actividad en melanoma ma-
versas que pueden activarse para producir reactivos inter- ligno y es una droga de primera línea en esta patología.
mediarios que son deficientes en electrones. Estos grupos También se la asocia a doxorrubicina, bleomicina y vin-
denominados alquilo pueden formar enlaces covalentes blastina para formar parte del esquema curativo ABVD en
con otros grupos a nivel del ADN, como los grupos ami- la enfermedad de Hodgkin. Los sarcomas de partes blan-
no, fosfato, sulfihidrilo, hidroxilo. Este proceso de unión das son también un grupo de tumores en los cuales la da-
covalente se denomina alquilación. Los agentes alquilan- carbazina es útil en asociación con otras drogas.
tes pueden tener uno o dos grupos reactivos y se llaman La procarbazina se utiliza en la enfermedad de Hodg-
mono y bifuncionales. Los primeros (nitrosoureas) pueden kin (esquema MOPP) y se halla formulada para utilizar
producir mutaciones puntiformes en el ADN y alteracio- por vía oral y, la hexametilmelamina presenta actividad en
nes en el genoma que conducen a segundos tumores. Los cáncer de ovario refractario.
alquilantes bifuncionales pueden generar enlaces cruzados Los compuestos de platino representan, en la actua-
(cross-Iin-king) en el ADN y, tanto la formación de enlaces lidad, los agentes más utilizados en tumores sólidos. El
mono como bicatenarios, presentan una letalidad impor- cisplatino, que fue incluido definitivamente a la clínica
tante y provocan la muerte de la célula. en 1975, año a partir del cual se diseñó un protocolo con
La mecloretamina fue la primera droga utilizada en hiperhidratación antes, durante y luego de su uso. Sus in-
la enfermedad de Hodgkin, en asociación con vincristi- dicaciones principales son el tumor de células germinales
na, procarbazina y prednisona. Este esquema MOPP fue de testículo, el cáncer de pulmón, el cáncer de ovario y los
curativo para esa enfermedad y actualmente se sigue em- tumores epidermoides de cabeza y cuello.
pleando. En comparación con el otro esquema empleado El carboplatino, derivado con menor nefrotoxicidad,
(ABVD), el MOPP presenta mayor mielosupresión. tiene casi las mismas indicaciones que el cisplatino.
El clorambucilo tiene sus indicaciones precisas en on- Por último, el oxaliplatino presenta actividad en cán-
cohematología (leucemia linfocítica crónica). cer de colon metastático en asociación con leucovorina y
La ciclofosfamida es el agente alquilante que más fluorouracilo.
espectro de uso presenta en oncología. Es una prodroga que
en el nivel del sistema microsomal hepático se transforma Los agentes alquilantes clásicos presentan como toxi-
en 4-hidroxiciclofosfamida y su isómero aldofosfamida, cidad limitante la mielosupresión, que comienza entre el
ambos con capacidad alquilante. Un metabolito tóxico es día 7 a 10, posterior a la quimioterapia, presenta su nadir
la acroleína que se elimina por orina y puede ser el causante el día 15 y comienza la recuperación medular entre el día
de irritación vesical y de la aparición de tumores de vejiga 18 y el 20.
dado que es tóxico y carcinogénico. Utilizada en dosis altas Las toxicidades particulares son la urotoxicidad con
en el transplante de médula ósea puede producir pericarditis cistitis hemorrágica, que puede presentar la ifosfamida si
fatal. Los principales usos de la ciclofosfamida son en no se la utiliza correctamente junto al MESNA, y la nefro-
combinación con las antraciclinas y el 5-fluorouracilo en toxicidad y ototoxicidad del cisplatino. La nefrotoxicidad
el tratamiento del cáncer de mama; en los esquemas COPP, del cisplatino puede ser aguda o crónica.
CHOP en el tratamiento de la enfermedad de Hogdkin y La neurotoxicidad periférica puede observarse con los
linfoma no Hodgkin respectivamente, y también en la fase compuestos de platino, y la neurotoxicidad central (aluci-
de inducción y en altas dosis en el transplante de médula naciones, convulsiones, coma) con la ifosfamida.
ósea. La alopecia por ciclofosfamida es frecuente.
La ifosfamida es un análogo de la ciclofosfamida y
no pudo ser utilizada hasta la aparición del uroprotector Agentes que actúan en la fase S
vesical mercaptoetanol sulfonato de sodio (MESNA). Am- antibióticos antitumorales y productos vegetales
bos se utilizan en conjunto en tumores como sarcomas de — Doxorrubicina
partes blandas, tumores pediátricos, cáncer de pulmón y — Epidoxorrubicina
tumores de células germinales de testículo. — Daunorrubicina
La otra biscloroetilamina es el melfalán, droga que se — Idarrubicina
emplea por vía oral, con biodisponibilidad errática. Sus in- — Mitoxantrona
dicaciones son en el mieloma múltiple y en el cáncer de — Dactinomicina
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— Mitomicina-C presenta afinidad por las células de cáncer de colon y las

— Vincristina células colónicas normales. Su toxicidad limitante es la
— Vinblastina diarrea, pero es manejable con altas dosis de loperamida.
— Vindesina Durante la infusión los pacientes pueden presentar, como
— Paclitaxel efecto colateral, un síndrome eolinérgico que cede con
— Docetaxel atropina subcutánea.
— VP-16 (Etopósido)
— VM-26 (Tenipósido) Drogas que actúan en G2
— Irinotecan — Bleomicinas
— Topotecan De las bleomicinas, el subtipo A2 es el clínicamente acti-
vo, y actúa en tumores germinales de testículo, carcinoma
Los antibióticos antitumorales y otros productos vege- epidermoide de cabeza y cuello, esófago, enfermedad de
tales representan actualmente el grupo de los agentes más Hodgkin, linfomas no Hodgkin. Esta droga presenta esca-
utilizados. Las antraciclinas (doxorrubicina, epidoxorru- sa mielotoxicidad, pero en dosis acumulativas mayores a
bicina, daunorrubicina e idarrubicina) tienen indicaciones 150 UI provoca toxicidad dermatológica manifestada por
precisas tanto en tumores sólidos como hematológicos. manchas cutáneas color café con leche. A 300 UI puede
La doxorrubicina es una droga mayor en el tratamiento presentar toxicidad pulmonar grave, que puede ser subagu-
del cáncer de mama; la epidoxorrubicina también, aunque da o crónica. La toxicidad subaguda se presenta como una
menos cardiotóxica. La cardiotoxicidad de las antracicli- neumonitis intersticial, que aparece entre uno a tres meses
nas puede ser aguda, que se manifiesta por cambios en el luego del tratamiento. El 10% de los pacientes evolucionan
electrocardiograma compatibles con arritmias asintomáti- a la fibrosis. Los factores de riesgo son la edad avanzada y
cas o crónicas, con insuficiencia cardíaca refractaria a la la EPOC, entre otros. En la forma crónica, el comienzo es
digital. Se produce con dosis acumulativas mayores a 550 insidioso, con fibrosis predominante, y un curso progresi-
mg/m2, o con dosis de 450 mg/m2 sumadas al antecedente vo que no responde a los glucocorticoides.
de irradiación mediastinal. Ocurre desde días hasta años Otros citostáticos que producen toxicidad pulmonar
posteriores a la administración de antraciclinas. Su diag- son procarbazina (reversible), metotrexato (aguda reversi-
nóstico es clínico y se complementa midiendo la fracción ble o crónica fibrótica), mitomicina-C, busulfán (fibrosis
de eyección ventricular izquierda mediante radioisótopos o con calcificaciones en la radiografía de tórax, pulmón de
ecocardiografía. Para su confirmación de certeza, se puede busulfán), clorambucilo, ciclofosfamida, mitomicina-C.
realizar una biopsia miocárdica por vía yugular. Las alteraciones ungueales son habituales y debidas
La antracenediona mitoxantrona, si bien tiene utilidad generalmente a la bleomicina.
en carcinoma mamario y es menos cardiotóxica que las
antraciclinas, presenta una indicación asociada con pred- Antimetabolitos
nisona en el tratamiento del cáncer de próstata hormono — 6-mercaptopurina
refractario. — 6-tioguanina
La mitomicina-C presenta indicaciones en cáncer gás- — Citosinarabinósido
trico avanzado, epidermoide de ano y pancreático, pero — Gemcitabina
su uso actualmente está casi limitado al carcinoma transi- — Pentostatina
cional superficial de vejiga. Como las nitrosoureas, puede — Fludarabina
presentar mielotoxicidad retardada. Existen informes de — Ciadribina
toxicidad pulmonar. — Hidroxiurea
Los agentes derivados del podófilo, etopósido (VP-16) — L-asparaginasa
y tenipósido (VM-26) están indicados en tumores sólidos — 5-fluorouracilo
y hematológicos respectivamente. En cuanto al VP-16, — Capecitabina
presenta actividad en carcinoma pulmonar y en tumores — Metotrexato
pediátricos. Su actividad farmacológica es mayor cuando — Floxuridina
se administra en dosis divididas por varios días (etopósido — Leucovorina (rescate metotrexato y modulador de fiuo-
oral). Por la vía clásica endovenosa, se debe administrar en rouracilo)
un período no menor de una hora, dado que de lo contrario
puede producir hipotensión arterial. Su toxicidad limitante Algunos antimetabolitos son empleados en tumores
es la mielosupresíón y la mucositis. sólidos y otros, exclusivamente en oncohematología, como
Los alcaloides de la vinca: vincristina, vinblastina, vin- 6-mercaptopurina, 6-tioguanina, citosinarabinósido, pentos-
desina, vinorelbina son ampliamente utilizados en combi- tatina, fludarabina, ciadribina, L-asparaginasa, hidroxiurea.
nación con otras drogas. La mielosupresíón es la limitante Aparte de su mecanismo de inhibir a la ribonucleótido
para vinblastina y vinorelbina y todos los agentes de este reductasa, la hidroxiurea tiene capacidad radiosensibili-
grupo presentan neurotoxicidad periférica, en algunos ca- zante y por ello se utiliza en asociación con el fiuorouracilo
sos irreversible. y la radioterapia en los tumores epidermoides de cabeza y
Los taxanos son drogas activas en cáncer de ovario, cuello recaídos locorregionalmente e inoperables.
mama, pulmón, próstata, y representan uno de los desa- El fiuorouracilo fue la primera droga que se aplicó en
rrollos más importantes de la última década. Presentan un tumores sólidos, y sus indicaciones en asociación con otros
patrón de toxicidad previsible y manejable, y las de mayor agentes son múltiples. Su inhibición de la enzima timidi-
frecuencia son la mielosupresíón y la neurotoxicidad. lato sintetasa le permite cortar una vía metabólica impor-
El topotecan presenta actividad en carcinoma pul- tante de las células inmorales y esta actividad inhibitoria
monar, y el irinotecan en el cáncer colorrectal avanzado, es aumentada por la añadidura de leucovorina. En cáncer
asociado con leucovorina y fiuorouracilo. Esta droga, con colorrectal metastático una combinación utilizada es el
un mecanismo nuevo de acción (inhibición de TOPO I), esquema IFL (irinotecán, fiuorouracilo, leucovorina).
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La capecitabina es un desarrollo relativamente nuevo; tivos como las mostazas nitrogenadas y el cisplatino for-
formulada por vía oral es una prodroga de fluorouraeilo. Se man uniones covalentes con el ADN y así interfieren en los
indica en carcinomas mamario y colorrectal. procesos de replicación y de transcripción genética.
El metotrexato, también con indicaciones múltiples,
representa, en asociación con ciclofosfamida y fluoroura- ADN. Activación biorreductiva
eilo (CMF), el paradigma del tratamiento adyuvante en el El ejemplo es la mitomicina-C, un antibiótico antineoplásico
cáncer de mama. También se indica en pacientes con tumo- activado por una reductasa.intracelular y que aumenta su acti-
res de cabeza y cuello recaídos, y en altas dosis y asociado vidad en áreas hipóxicas, situación frecuente en varios tumores.
a rescate con leucovorina, en el osteosarcoma.
Las toxicidades de los antimetabolitos son principal- ADN. Análogos con mejor perfil de toxicidad tisular
mente la mielosupresión y la mucositis. Hay controversias acerca de su mecanismo de acción; en
El fluorouraeilo administrado en infusión continua y principio se considera la doxorrubicina que se intercala en
asociado con cisplatino puede presentar cardiotoxicidad, la doble hélice del ADN. Su uso en oncología es amplio,
con angor pectoris y patrones de isquemia en el trazado pero su cardiotoxicidad en forma crónica es un aspecto
electrocardiográfico. Se cree que el mecanismo involucrado negativo. Así, se desarrollaron drogas que si bien son car-
es la formación intramitocondrial de fluoracetato que frena- diotóxicas, presentan una toxicidad menor en dosis acu-
ría el ciclo de Krebs intramitocondrial de los miocitos. Tam- mulativas mayores que las de la doxorrubicina, como por
bién se observó ataxia cerebelosa con el 5-fluorouracilo y se ejemplo, la 4-epidoxorrubicina y la mitoxantrona.
registró un fenómeno farmacogenético con esta droga, que
es una toxicidad inesperada en relación con la deficiencia de ADN. Enzimas asociadas
la enzima dihidropirimidina deshidrogenasa (DPD). Las ADN topoisomerasas (TOPO) son enzimas que cam-
Los citostáticos mencionados pueden considerarse como bian la forma topológica del ADN. Se encargan del clivaje
de tipo clásico y se los dosifica en su mayoría en mg/m2 de de una o de las dos cadenas del mismo, del pasaje de un
superficie corporal. Para determinar la dosis se utiliza la regla segmento de ADN a través de su ruptura (TOPO II). Am-
de superficie corporal, que relaciona peso con altura pasando bas enzimas forman un complejo con el ADN como paso
por un eje central que corresponde a la superficie corporal. intermediario de la reacción que catalizan. En este nivel
están el etopósido (VP-16) y el tenipósido (VM-26) que
Agentes hormonales estabilizan el complejo ADN-TOPO II; impiden así la di-
No son citostáticos clásicos en sentido estricto, pero se in- visión de las cadenas y permiten la degradación del ADN a
cluyen debido a su amplio uso clínico. nucleasas endógenas, y causan la muerte celular.
Las antraciclinas y la mitoxantrona actúan de manera
Utilizados en el cáncer de mama similar. En el nivel de TOPO I, la camptotecina-11 (iri-
— Tamoxifeno notecan), derivada de la planta china camptotheca accu-
— Torenifeno minata, y el topotecan producen el mismo efecto sobre el
— Raloxifeno complejo TOPO I-ADN.
— Letrozol
— Anastrozol ADN. Reversión de la resistencia múltiple a drogas
— Aminoglutetimida Es conocido que el fenotipo Múltiple Drug Resistance
— Acetato de megestrol (MDR) se debe a la presencia en ciertos tumores de una
— Acetato de medroxiprogesterona glicoproteína de membrana, la GP-170; que es la encarga-
da del eflujo de los tóxicos celulares. Una vez ingresado el
Utilizados en el cáncer de próstata citostático (derivados de alcaloides de plantas y antracicli-
— Flutamida nas) por difusión pasiva a la célula, es expulsado de la cé-
— Bicalutamida lula por la GP-170 (mecanismo que requiere ATP).
— Acetato de leuprolide
— Goserelin
— Dietiletilbestrol Blancos del citosol. Sistema
— Ketoconazol microtubular microfilamentoso
— Estramustina
Inhibición de formación
Otros El sistema microtubular se forma a partir de dímeros de la
— Dexametasona proteína tubulina, que se polimerizan durante la mitosis y
— Prednisona forman el huso microtubular mitótico. Las drogas que in-
— Octreotide terfieren en su polimerización son por lo tanto citotóxicas,
tales como la vincristina, vinblastina, vindesina y vinorel-
bine, todos alcaloides de plantas.
t o p o l o g í a de blancos
para citostáticos Estabilización del huso
Paclitaxel y docetaxel son fármacos relativamente nuevos
M E C A N I S M O S DE A C C I Ó N que polimerizan y estabilizan el huso microtubular, lo que
supone la muerte celular. Ambos fármacos son importantes
Blancos nucleares por su actividad en cáncer de pulmón, mama y ovario.
ADN. Especificidad de secuencia Antimetabolitos

Muchos de los citostáticos clásicos tienen al ADN como Las vías responsables de la síntesis de novo de nucleósidos
su locus principal de acción. Compuestos altamente reac- de purinas y de pirimidinas han sido importantes blancos
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del tratamiento antineoplásieo. El metotrexato, un inhibi- 40% y las premenopáusicas el 20% de expresión. Asocia-
dor de la enzima dihidrofólico reductasa (DHFR), es cono- do al receptor estrogénico está el receptor a progestero-
cido por favorecer la depleción de folatos reducidos, que na, inducido en su síntesis por el receptor de estrógeno.
son cofactores requeridos en las reacciones de biosíntesis El tamoxifeno es una droga agonista parcial que actúa en
de nucleósidos. También se sugiere que los complejos de el receptor estrogénico, de amplia utilización clínica en el
metotrexato-poliglutamatos contribuyen a la acción cito- tratamiento de la enfermedad avanzada, y de manera pro-
tóxica de metotrexato, por inhibir directamente otras en- filáctica en pacientes posmenopáusicas, o como agente de
zimas de la vía de síntesis de purinas y pirimidinas, como quimioprevención. El toremifeno es una droga emparen-
la timidilato sintetasa y la glicinamida ribótido transformi- tada con el tamoxifeno. Se utilizan también en cáncer de
lasas (GAR). mama, drogas que inhiben a las aromatasas suprarrenales,
El 5-fiuorouracilo sigue teniendo un amplio uso clíni- como la aminoglutetimida, letrozol y el anastrozol. Otro
co. Su acción primaria es la inhibición de la timidilato sin- blanco hormonal que se pretende bloquear es el receptor
tetasa. Esta inhibición es mayor cuando se lo combina con de progesterona y, de acuerdo con la expresión del recep-
ácido folínico o leucovorina. La asociación es de amplia tor en el tumor primario, se puede utilizar en el cáncer de
utilidad clínica en el tratamiento del carcinoma colorrectal. mama avanzado y como tercera línea terapéutica el acetato
de medroxiprogesterona y el acetato de megestrol.
Topología de los blancos para agentes hormonales
El cáncer de próstata requiere de la hormona masculina Terapia blanco o diana
para su crecimiento. En etapas finales del cáncer, se produ- Hasta la década de 1980 se carecía del concepto de tera-
ce una transformación del fenotipo a otro de relativa inde- péutica blanco o diana. La mayor parte de los agentes qui-
pendencia de los andrógenos (hormono-resistencia). Con mioterápicos iban dirigidos, como principio general, a la
el tiempo fueron evolucionando los tratamientos médicos, síntesis de ADN o a su reparación. También otro tipo de
y entonces la castración pasó de ser quirúrgica a ser far- drogas, como los alcaloides derivados de plantas y otros
macológica. En un principio, también se utilizó la radio- agentes que afectan al sistema microtubular-microfilamen-
terapia como método ablativo, pero teniendo en cuenta los toso del citoplasma, lo hacen en igual medida en las células
efectos tóxicos (enteritis, cistitis), cobró valor la castración tumorales y en las normales.
médica, que es la más utilizada actualmente. La terapia blanco se desarrolló con la incorporación
El acetato de leuprolide y el goserelin (análogos de LH- de nuevos conceptos en la biología celular del cáncer. Esta
RH) son dos fármacos que inyectados por vía subcutánea, modalidad terapéutica va dirigida a los oncogenes que co-
mensual o trimestralmente, producen castración química. difican factores de crecimiento y sus receptores, o hacia el
El mecanismo involucrado es la liberación de hormonas sistema de transducción de señales intracelulares. Depen-
gonadotróficas hipofisarias que estimulan periféricamente de de la dinámica del blanco, es decir, una terapia diana
la secreción de testosterona por parte del testículo y, por es útil si el tumor depende de ese blanco para su funciona-
un mecanismo de retroalimentación negativa, inhibe al eje miento y el huésped no.
hipotálamo-hipofisario para liberar nuevas gonadotrofinas Hace exactamente 100 años, Paul Ehrlich, el pionero
(mecanismo de bloqueo del eje). A nivel periférico se puede la quimioterapia, utilizó el término de balas mágicas
de inhibir la actividad de la testosterona o su síntesis en para los anticuerpos (AC) que atacaban solamente al ele-
el testículo (inhibición de la enzima 5-alfa reductasa que mento patógeno.
cataliza el pasaje de testosterona a dihidrotestosterona que
es la forma activa del andrógeno), o bien ocupar los recep- Terapia blanco con anticuerpos monoclonales
tores periféricos de testosterona (drogas como fiutamida Rituximab (mabthera) fue el primer anticuerpo mo-
y bicalutamida). Existe también una fuente de secreción noclonal introducido de manera exitosa en oncohemato-
de andrógenos en la glándula suprarrenal, que secreta an- logía. Es un anti-CD20 y obtiene un 48% de remisiones
drostenediona y en cuya síntesis intervienen enzimas de- (6% son completas) en pacientes con linfomas de bajo
nominadas aromatasas, que pueden ser inhibidas por com- grado de malignidad recaídos o refractarios. En el inten-
puestos como la aminoglutetimida y el ketoconazol. Es de to de mejorar las respuestas obtenidas con quimioterapia
práctica habitual clínica, en el tratamiento del cáncer de convencional, se combina con el rituximab. Por ejemplo,
próstata avanzado, realizar el bloqueo androgénico com- CHOP asociado a rituximab en pacientes con linfomas no
pleto, utilizando tanto drogas que actúan en el nivel central Hodgkin agresivos.
como las que actúan en el nivel periférico. En pacientes Trastuzumab (herceptin) es el primer anticuerpo mo-
con tumores hormono-refractarios se utiliza la estramus- noclonal humanizado utilizado en tumores sólidos, va diri-
tina asociada con docetaxel. La estramustina cumple su
gido al dominio extracelular de la glicoproteína transmem-
función como agente alquilante y antagonista hormonal,
branaria HER-2. Se obtiene el 15% de respuestas objetivas
ambas funciones relacionadas con su estructura química.
en pacientes con cáncer de mama que sobreexpresan HER-
La prednisona y la dexametasona son corticoesteroides 2 y progresaron luego de quimioterapia.
con amplia utilización en protocolos de tratamiento de tu- Cetuximab (erbitux), anticuerpo monoclonal que
mores sólidos y hematológicos, así como en tratamientos bloquea al receptor del factor de crecimiento epidérmico
paliativos y de sostén. (EGF) e impide, en consecuencia, la unión con el EGF y el
El cáncer de mama es el modelo básico de los tumores TGF-a. Así, se evita la interaalización del complejo factor-
ginecológicos. Las células de un tumor mamario presentan receptor, se inhibe la fosforilación del receptor y, en con-
receptores a los estrógenos en el nivel nuclear y del citosol. secuencia, la proliferación celular. Las células del cáncer
Esos receptores pueden ser detectados en tejidos tumorales de colon sobreexpresan el EGF, y entonces se utiliza el
mediante radioinmunoensayo y tienen valor pronóstico y cetuximab en pacientes con carcinoma colorrectal resisten-
de respuesta al tratamiento (factor pronóstico predicti- te a irinotecan. Se obtuvo un 11% de respuestas clínicas.
vo). Las mujeres posmenopáusicas presentan el 60% de Posteriormente, se analizó su eficacia en comparación con
tumores con receptores positivos, las perimenopáusicas el su asociación con irinotecan en pacientes con carcinoma
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colorrectal resistente a irinotecan. El grupo de terapia aso- como para producir una pseudotolerancia inmunológica en
ciada obtuvo el 17% de respuestas y el grupo con cetu- el organismo.
ximab sólo el 8%. Basado en esto, se estudiaron moléculas que pueden
Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humani- ser liberadas ante determinados estímulos químicos o bio-
zado dirigido contra el factor de crecimiento vascular y lógicos.
endotelial (VEGF). Es la primera terapia antiangiogéni- Los interferones fueron los primeros. Este grupo de
ca desarrollada en clínica. Los resultados promisorios se proteínas son liberadas en el organismo por las células
observaron en carcinoma colorrectal. de tipo leucocitario o fibroblástico, ante estímulos bioló-
gicos como los virus. Se conocen tres familias de inter-
Terapia blanco con pequeñas moléculas ferones: el alfa, el beta y el gamma. De ellos, el alfa es
Imatinib es un inhibidor de tirosinakinasa, que se uti- el más estudiado y eficaz en oncología, y se conocen tres
liza con eficacia en la leucemia mieloide crónica y en los subfamilias: alfa 2a, alfa 2b y n. Su mecanismo de acción
tumores del estroma gastrointestinal (GIST). no es del todo conocido, parecen actuar sobre los niveles
Gefitinib inhibe la actividad de tirosinakinasa del intracelulares de una enzima, la oligoadenilato-sintetasa,
EGF, y presenta actividad promisoria en carcinoma pul- que es la encargada de la transducción de señales a nivel
monar no a pequeñas células. Ha sido aprobada en esta intracelular, y se relaciona con los efectos antiprolifera-
patología en pacientes recaídos luego de tratamiento con tivos del interferón. A nivel clínico, los interferones alfa
cisplatino y taxanos. tienen eficacia terapéutica en tumores inmunogénicos,
Erlotinib tiene actividad en estadio avanzado de cán- como el melanoma y el carcinoma de células claras de
cer de pulmón no a pequeñas células y en cáncer avanzado riñon.
de páncreas asociado a quimioterapia. Otro tipo de modificador de respuesta biológica es la
Sunitinib, otro inhibidor de tirosinakinasa, fue apro- interleuquina-2, que como factor de crecimiento de linfo-
bado como primera línea para cáncer de riñon. citos T, también presenta un impacto positivo en tumores
Sorafenib es una droga disponible vía oral para el tra- inmunogénicos.
tamiento del cáncer renal avanzado, cuyo mecanismo de Otras drogas que están dentro de esta modalidad te-
acción es la inhibición de la tirosinakinasa, disminuyendo rapéutica son el factor de necrosis tumoral (TNF-a) y la
la proliferación de células tumorales y reducción de la an- BCG, en el tratamiento del carcinoma superficial de vejiga.
giogenésis tumoral.
Modificadores de la respuesta biológica Principios generales de los

Esta modalidad, considerada como la cuarta modalidad tratamientos biológicos
terapéutica, comenzó a tener auge en la década de 1980.
La presencia de un tumor en el organismo tiene aristas im- La Oncología incorporará paulatinamente distintos avan-
portantes como la respuesta del huésped hacia el tumor. ces en nuevos tratamientos selectivos, como agentes bio-
Los tumores presentan propiedades únicas, y no sólo la de lógicos, antiangiogénicos, vacunas antitumorales y terapia
comportarse como entidades extrañas al organismo. Por génica. Se espera que estas terapias, combinadas con los
ejemplo, tienen la característica de liberar neoantígenos de tratamientos convencionales, procuren una mayor eficacia
membrana a la circulación, con lo que pueden escaparse con menor toxicidad.
de los controles del sistema inmune. Estos antígenos (AG) Los tratamientos con vacunas específicas tienen
generan una respuesta inmune humoral y entonces los an- como objetivo reconocer y destruir células malignas
ticuerpos (AC) van dirigidos a ellos formando el complejo por estimulación del propio sistema inmunológico. Las
AG-AC circulante, que fijará el complemento y será eli- células tumorales sobreexpresan ciertos antígenos que
minado del organismo. En relación con lo mencionado, la pueden ser blancos para el diseño de vacunas específicas
inmunidad eficaz antitumoral es la celular (linfocitos T, contra algunos tumores. La producción de anticuerpos
NK) y no la humoral. Si en los tumores, sus células se ven contra antígenos propios del tumor constituye una estra-
rodeadas por anticuerpos, el sistema T no los reconoce, tegia terapéutica novedosa para retardar el crecimiento
constituyendo un factor negativo o de escape de las célu- tumoral y así obtener un mejor control de varios tumo-
las tumorales. Es decir, los tumores presentan mecanismos res malignos.
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50. EMERGENCIAS
ONCOLÓGICAS
ROBERTO PARODI
SANDRA OSTOICH
OSCAR d i p
Las situaciones de emergencias en pacientes con cáncer Debe ser considerada una emergencia, dado que una
constituyen importantes desafíos para la práctica clínica. demora en el tratamiento puede resultar en una parálisis
La disponibilidad de mejores terapias y un más rápido re- irreversible o pérdida de la función esfinteriana vesical o
conocimiento han mejorado el manejo de estas situaciones. intestinal. El factor pronóstico determinante de la CM es
De manera práctica podemos dividir en tres grupos las si- el estado neurológico al momento del diagnóstico. Es un
tuaciones de emergencia que se presentan en pacientes con evento que implica mal pronóstico con una sobrevida al
cáncer: año del 39%.
1. Compresión u obstrucción producida por una le- Se produce en el 95% de los casos por metástasis
sión ocupante de espacio o invasión tumoral: sín- extradurales. Los cánceres más comúnmente involucra-
drome de vena cava superior, taponamiento cardíaco, dos son pulmón, mama, próstata, carcinoma de primario
obstrucción intestinal, obstrucción urinaria, obstruc- desconocido y carcinoma renal. En la columna verte-
ción biliar, compresión de la médula espinal, hiperten- bral, la compresión medular se produce a nivel dorsal en
sión endocraneana, carcinomatosis meníngea, convul- el 70% de los casos, a nivel lumbar en el 20% y cervical
siones, hemoptisis masiva, obstrucción de la vía aérea. en el 10%.
2. Desórdenes metabólicos u hormonales: hipercalce- El cuadro clínico de las compresiones medulares suele
mia, síndrome de secreción inapropiada de hormona estar signado por un conjunto de síntomas y signos que
antidiurética (SIADH), acidosis láctica, hipoglicemia, se suceden temporalmente. Así, la sintomatología inicial
insuficiencia adrenal suele ser el dolor óseo vertebral, espontáneo o desencade-
3. Complicaciones secundarias a los efectos del trata- nado por la espino-palpación en el nivel afectado. Luego
miento: síndrome de lisis tumoral, reacciones a infu- aparecen los síntomas irritativos, causados por el com-
siones de anticuerpos, síndrome urémico-hemolítico, promiso directo de las raíces raquídeas, que tienen valor
neutropenia febril, tiflitis, cistitis hemorrágica, entre localizador. Se trata de parestesias y/o disestesias de distri-
otros. bución metamérica. Por fin aparecen los síntomas y signos
de compresión medular propiamente dicha: cuadriplejía o
Además, pueden agregarse como emergencias onco- paraplejía con signos piramidales como espasticidad, hi-
lógicas el estado de hiperviscosidad debido a disproteine- perreflexia osteotendinosa y signos de Babinski y de Hoff-
mias (gammapatías monoclonales) así como la hiperleuco- man, nivel sensitivo por debajo de la lesión y disfunciones
citosis y la leucostasis asociadas a leucemias agudas. esfinterianas urinaria (urgencia miccional, incontinencia o
La lista de situaciones que pueden considerarse emer- retención) y fecal (incontinencia).
gencias en los pacientes con cánceres es amplia, en este
capítulo dirigiremos especial atención al síndrome de com-
presión medular, síndrome de vena cava superior, síndro- Evaluación diagnóstica
me de lisis tumoral, hipercalcemia maligna, hipertensión
endocraneana-metástasis cerebrales y derrame pericárdico El diagnóstico de localización de la lesión medular es el
maligno. primer paso en el abordaje diagnóstico del paciente con
una mielopatía. Esta información será la que permita di-
rigir los estudios de neuroimágenes al segmento medular
Compresión meduiar correspondiente.
El diagnóstico de lesión compresiva medular se es-
La compresión medular (CM) es la segunda complicación tablece por el cuadro clínico y los estudios de neuroimá-
neurológica, luego de las metástasis cerebrales. Se presen- genes.
ta en alrededor de 1-5% de los pacientes con cáncer y es la • Radiografía: detecta alteraciones en un 70-85% de
primera manifestación de enfermedad en un 10% aproxi- los casos, pero una radiografía normal no excluye el
mado de los casos. diagnóstico. Los hallazgos encontrados incluyen co-
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lapso vertebral, erosión de los pedículos y masas de debido a la clara superioridad del tratamiento combinado.
los tejidos paraespinales, lesiones osteolíticos y osteo- Los objetivos evaluados fueron capacidad de deambula-
blásticas. ción, control de esfínteres, capacidad funcional y sobre-
• Resonancia nuclear magnética (RMI): es el gold vida.
standar para el diagnóstico. Permite discriminar entre La cirugía como único tratamiento sólo está indicada
procesos compresivos y no compresivos y, en la mayo- en aquellos pacientes con CM en áreas previamente irra-
ría de los casos, aproximarse al diagnóstico etiológico. diadas.
Además, identifica extensión paraespinal, leptomenín- En cuanto a la RT como única modalidad está indicada
gea e intramedular. Sólo cuando existan contraindi- en pacientes con mal performance status, con expectativa
caciones para el uso de RMI, se justifica el uso de la de vida menor de 3 meses, con múltiples sitios de metásta-
TAC. Esta última puede ser usada para investigar dolor sis o comorbilidades que excluyan la cirugía. Se han pro-
de causa no aclarada. bado diferentes esquemas de RT pero ninguno ha mostrado
• Mielografía: era utilizada décadas anteriores como superioridad entre ellos; la dosis de RT más comúnmente
técnica de elección para el diagnóstico. Dado que se administrada es de 30 Gy fraccionado en dos semanas.
trata de una técnica invasiva que requiere de punción La quimioterapia puede plantearse como una alterna-
lumbar, pudiendo causar rápido deterioro funcional, ha tiva de tratamiento en tumores quimiosensibles, en aso-
sido actualmente reemplazada por la RMI. ciación con las otras modalidades de tratamiento, o como
• Además, puede ser de utilidad el centellograma óseo único tratamiento en las recaídas.
corporal total, los potenciales evocados somatosen-
sitivos, la punción lumbar y/o la punción biopsia del
cuerpo vertebral. síndrome vena cava
s u p e r i o r (SVCS)
Tratamiento Cuadro clínico que se produce como consecuencia de la

obstrucción de la vena cava superior (VCS) y que se mani-
En base a los hallazgos clínicos e imagenológicos, la lesión fiesta por disminución del retorno venoso de los vasos de
se clasifica en 5 categorías (clasificación de Harrington): la cabeza y del cuello. La primera descripción SVCS fue
I. Sin compromiso neurológico en 1757 en un paciente con aneurisma de aorta sifilítica. En
II. Compromiso óseo sin colapso e inestabilidad la actualidad, las enfermedades malignas son la causa más
III. Compromiso neurológico significativo común, el porcentaje confirmado de malignidad varía de
IV. Colapso vertebral con dolor debido a causas mecánicas 60 a 86%. Puede ser provocado por invasión, compresión
o inestabilidad sin compromiso neurológico externa o trombosis. Las causas más frecuentes son cáncer
V. Colapso vertebral o inestabilidad combinado con com- de pulmón (70%), seguido por linfomas (generalmente no
promiso neurológico Hodgkin), timomas, disgerminomas y metástasis medias-
tinales. Menos frecuentes son bocio endotorácico, aneuris-
Los objetivos del tratamiento son asegurar la deam- ma de aorta, trombosis primarias y mediastinitis fibrosa.
bulación del paciente, con control de esfínteres y mejoría
del dolor, junto con el control del tumor siempre que sea SÍNTOMAS Y SIGNOS
posible.
Las modalidades del tratamiento incluyen corticoides, Dependiendo de la velocidad de instalación del factor cau-
radioterapia, quimioterapia y cirugía. La elección se debe sal, el organismo puede compensar la obstrucción con el
individualizar de acuerdo a las características generales desarrollo de venas colaterales.
del paciente, el diagnóstico histológico del tumor, los si- A pesar de que puede presentar un comienzo insidio-
tios de metástasis y el estado neurológico al momento del so, cuando la tríada clínica característica está presente se
diagnóstico. En líneas generales, las recomendaciones in- simplifica su reconocimiento:
cluyen en principio corticoides. El corticoide de elección > disnea (63% de los pacientes)
es la dexametasona; no existen ensayos aleatorios que de- > edema en esclavina: sensación de plenitud en la cabe-
terminen qué dosis es la que se debe usar. Si bien se sabe za e hinchazón facial (50% de los pacientes)
que dosis altas (96 mg/día) tienen mayor efecto terapéuti- > circulación colateral tóraco-braquial
co, también se asocian a mayores efectos adversos. En la Otros signos y síntomas que pueden manifestar son
práctica es común indicar dosis altas (dosis inicial de 100 tos (24%), hinchazón del brazo (18%), dolor en el pecho
mg en bolo, seguido de 26 mg de dexametasona cada 6 (15%) y disfagia (9%), que pueden agravarse por la flexión
hs. endovenosa) en lesiones con importante compromiso hacia delante o en decúbito dorsal. Además, pueden mani-
neurológico (IIW). Para el resto de las lesiones se reco- festar cefalea, mareos, congestión nasal, síncope, disfagia,
miendan dosis moderadas. Se deberá pasar a vía oral lo epistaxis, hemoptisis. Al examen físico los hallazgos más
antes posible. característicos son distensión venosa en cuello y tórax,
El tratamiento electivo en tumores sólidos, con un úni- edema facial, cianosis, proptosis, edema lingual y laríngeo.
co sitio de metástasis y que no presenta plejía de más de
48 horas de evolución, es la cirugía ortopédica seguida de DIAGNÓSTICO
tratamiento radiante (RT). Durante mucho tiempo se cues-
tionó la cirugía comparado con RT como única modalidad. La evaluación inicial, luego de un interrogatorio y examen
Luego del ensayo clínico fase III que realizaron Patchell y clínico minucioso, incluye:
col., donde se comparó tratamiento quirúrgico seguido de S Laboratorio: hemograma, eritrosedimentación, glice-
RT vs. RT como única modalidad, en pacientes con metás- mia, función renal, función hepática, fosfatasa alcali-
tasis única de tumor sólido (excepto tumores germinales). na, lactato dehidrogenasa (LDH), proteinograma. Los
El ensayo se discontinuó luego de reclutar 101 pacientes marcadores tumorales pueden ayudar al diagnóstico:
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Emergencias oncológicas / Roberto Parodi, Sandra Ostoich, Oscar Dip
alfafetoproteína, fracción beta de la gonadotrofina co- causados por la obstrucción, aunque los estudios reali-
riónica. En casos seleccionados de sospecha de timo- zados no han confirmado su efectividad.
ma puede ser útil la determinación de anticuerpos an- S Radioterapia
tirreceptor de acetilcolina por su asociación con mias- Si la obstrucción de la vena cava superior es causada
tenia gravis, así como la medición de catecolaminas por un tumor que no es sensible a la quimioterapia, se
urinarias si se sospecha un feocromocitoma. deberá administrar radioterapia. El alivio de los sín-
S Radiografía de tórax frente y perfil: da una orien- tomas en el cáncer de pulmón de células pequeñas se
tación diagnóstica de acuerdo a la topografía de la le- estima entre un 62 y un 80%, mientras que en el cáncer
sión, la extensión, contorno y densidad del tumor, y su de pulmón de células no pequeñas, alrededor del 46%
relación con los órganos vecinos. Se puede encontrar de los pacientes experimentaron alivio sintomático.
pérdida de nitidez de las estructuras mediastinales, S Quimioterapia
tumor o masa en mediastino o en campos pleuropul- La quimioterapia es el tratamiento de elección para
monares, elevación diafragmática o derrame pleural. tumores sensibles como linfoma o cáncer de pulmón
Siempre teniendo en cuenta que una radiografía nor- de células pequeñas. El SVCS no parece ser un factor

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Terapéutica clínica / Alcides Greca ... [et.al.].

1. Terapéutica. 2. Clínica. I. Greca, Alcides

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A mi esposa y a mis hijas, siempre.

A mi esposa Graciela, a mis hijos Cristian, Sebastián, Mariela,

A Ani, Santi y Manu, razón, sentido y felicidad de cada día.

ELSA RAIMONDI HUGO TANNO

Prólogo /17 11. Insuficiencia respiratoria aguda /147

1. La relación médico-paciente como un recurso SECCIÓN 4 : ENFERMEDADES RENALES / 1 6 3

22. Hidratación parenteral / 237 SECCIÓN 9 : NUTRICIÓN / 3 7 7

26. Anafilaxia / 269 42. Artritis reumatoidea / 407

SECCIÓN 1 3 : ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS / 5 2 3 69. Meningitis aguda / 637

64. Micosis sistémicas / 599 78. Ansiedad y depresión / 737

Un libro no significa solo originar una actitud meramente receptiva en el lector;

Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario. Los tres aquilatan una

¿Qué nos entregan?

La Terapéutica clínica es una disciplina médica en permanente evolución, en fun-

interpretación adecuada de esa cuantiosa información, basado en conocimientos

FUNDAMENTOS necesario que cuente con una teoría sólida, interdisciplina-

TERAPÉUTICA CLÍNICA / Greca - Gallo - Parodi - Carlson

La relación médico-paciente como un recurso terapéutico / Isaac Abe casis

Mujer Hombre • Predisposición

Hermanos - Diada - Padre

Traumatismos Tipo de Traumatismos

Figura 1.1: Los modos de vivir y de enfermar

Figura 1.2: Los duelos regulares

Terapéutica CLÍNICA / Greca - Gallo - Parodi - Carlson

La percepción de una molestia subjetiva (dolor, mareo,

La relación médico-paciente como un recurso terapéutico / Isaac Abecasis

MEDICINA MEDICINA MEDICINA MEDICINA: H MEDICINA

Tabla 1.1: La Medicina y el médico

TERAPÉUTICA CLÍNICA / Greca - Gallo - Parodi - Carlson

La relación médico-paciente como un recurso terapéutico / Isaac Abe casis

TERAPÉUTICA CLÍNICA / Greca - Gallo - Parodi - Carlson

La relación médico-paciente como un recurso terapéutico / Isaac Abe casis

TERAPÉUTICA CLÍNICA / Greca - Gallo - Parodi - Carlson

va mal, porque el médico tratante, identificándose con él

La relación médico-paciente como un recurso terapéutico / Isaac Abecasis

TERAPÉUTICA CLÍNICA / Greca - Gallo - Parodi - Carlson

TERAPÉUTICA CLÍNICA / Greca - Gallo - Parodi - Carlson

SESGOS ETAPA ESTRATEGIAS PARA CORREGIRLO

1 También se lo puede denominar variable de impacto, fenómeno de interés o desenlace.

Pautas para la lectura crítica de un ensayo clínico aleatorizado / Oscar Bottasso

CIRCUNSTANCIAS DURANTE EL ESTUDIO ANÁLISIS A UTILIZAR

TERAPÉUTICA CLÍNICA / Greca - Gallo - Parodi - Carlson

Pautas para la lectura crítica de un ensayo clínico aleatorizado / Oscar Bottasso

TERAPÉUTICA CLÍNICA / Greca - Gallo - Parodi - Carlson

Pautas para la lectura crítica de un ensayo clínico aleatorizado / Oscar Bottasso

INTRODUCCIÓN Existe la insuficiencia cardíaca con alto gasto, cuando

TERAPÉUTICA CLÍNICA / Greca - Gallo - Parodi - Carlson

Insuficiencia cardíaca / Roberto Iermoli, Sofía Isabel Fernández

TERAPÉUTICA CLÍNICA / Greca - Gallo - Parodi - Carlson

¿ Q U É TESTS DEBEN UTILIZARSE ¿ C Ó M O DEBE EVALUARSE

ECOCARDIOGRAMA Para esto se utiliza la clasificación de la New York Heart

Q a s e j Paciente asintomático con respecto a la función del VI. La actividad física

Insuficiencia cardíaca / Roberto Iermoli, Sofía Isabel Fernández

ESTADIO DESCRIPCIÓN NYHA CARACTERÍSTICAS CI

TERAPÉUTICA CLÍNICA / Greca - Gallo - Parodi - Carlson

Insuficiencia cardíaca / Roberto Iermoli, Sofía Isabel Fernández

TERAPÉUTICA CLÍNICA / Greca - Gallo - Parodi - Carlson

Insuficiencia cardíaca / Roberto Iermoli, Sofía Isabel Fernández