REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN.

INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGÍA READIC-UNIR.
MARACAIBO, EDO-ZULIA
ENFERMERÍA MÉDICO QUIRÚRGICO I

Caso Clínico Hipotético

Grupo #2:
Quemaduras.

INTEGRANTES:
Marcos León.
Gabriel Camarillo.
Daily González.
Yiliannis Bravo.
Andreina Sierra.
Alberto Dávila.
Raquel Ortega.
Noraily Villalobos.
Maracaibo, noviembre del 2018
 Nombre y Apellido: M.H
Edad: 16 años.
Sexo: Femenino.
N°: 662296.
N° Cama: 29.

HOJA DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA

FECHA

Recibo usuaria femenina adolescente de 16 años de edad, quien presento al

ingreso quemaduras de extensión amplia y edemas superiores e inferiores
graves, en comportamiento osteoaponeurotica inextensibles, posteriormente
con Dx medico de politraumatismo con complicaciones de quemaduras
extensas de tercer grado, administrando oxigeno terapia con variables vitales
de: FC 59, con un pul de 45 una res dificultosa y acortada la cual requirió
ventilación mecánica,se le cateteriza una víapermeable, se presta atención a
la paciente requerida la cual está , sedada y entubada por el medico
18/11/2018 tratante.Se le cumple el tto medico indicado, y queda bajo los cuidados
propios de enfermería y en observación esperando eventualidad.

Pendiente por:

 Rayos X de cráneo
 Tomografía axial
 Muestras de laboratorio
 Resonancia magnética generalizada
HOJA DE KARDEX

FECHA ACCIONES DELEGADAS ACCIONES PENDIENTES FECHA HORA

18/11/2018 Relación enfermero Estudio especializado de 7/7

paciente resonancia magnética

Control de ingesta y Rayos X de cráneo 7/7

excreta

Control de Balance Pruebas de laboratorio 7/7

hídrico

Control de signos vitales Tomografía axial 7/7

Preservación del 7/7

ambiente.

Control de diuresis 7/7

Cumplimiento de tto 7/7

INDICACIONES S.O.S.: DIETA: liquidaFECHA:18/11/2018

PLAN DE ATENCIÓN

FECHA NECESIDADES Y/O PROBLEMAS ACCIONES DE ENFERMERIA HORA

18/11/2018 Ardor e inflamación en 70% del Monitoreo de los signos 7/7

cuerpo vitales

Cuidados de la herida y
manejo del dolor

Alteración de la termorregulación Manejo de la sensibilidad.

Riesgo de desequilibrio Reposición y monitorización

hidroelectrolítico de electrolitos.

Patrón respiratorio ineficaz Oxigenación.

NOMBRE: M.H. N° H.C.: 662296. N° CAMA: 29.

Tarjeta de Tratamiento:

Nombre y Apellido: M.H Diagnostico: poli traumatizado con

quemaduras extensas y edemas
N° Cama: 29 Historia: 662296. superiores e inferiores graves y
extensos.
Dieta: Líquida.

Fecha Tratamiento Dosis Vía 7/1 1/7 7/7

18/11/2018 Fentanilo amp 2cc E.V 10/ 6/ 2/

50mg/ml c/8
Midazol 50mg (10ml) 2cc E.V 2/ 2/
c/12horas
Gentamicina 160mg 160mg E.V 10/
O.D
Unasyn 1,5gr 1amp 1amp E.V 2/ 10/6
c/8horas
Profenid 1amp 1amp E.V 11/ 7/
c/8horas
Hoja de Medicamentos:

Fecha 18/11/2018
7/1 1/7 7/7
Fentanilo 10/ 6/ 2/
amp
50mg/ml 2cc
c/8 E.V

Gentamicina 10/
160mg O.D.
E.V.

Profenid 11/ 7/
1amp C/8
E.V.
Unasyn 2/ 10/6
1.5gr 1amp
C/8 E.V.
Midazol amp 2/ 2/
50mg/dl 2cc
c/12 E.V.

Firmas

Mañana Y.B

Tarde G.C

Noche D.G

Nota: indicar en la columna correspondiente a cada día, la hora en que se cumplen el

medicamento y el turno.
 1. Mencione las manifestaciones clínicas, cuales son los signos y cuáles son los
síntomas.
 QUEMADURAS: Al ser quemaduras de tercer grado hay muerte celular, por ende no
se siente dolor, pero se presenta piel quemada y dificultad para respirar.
 TRAUMATISMO CRANEO-ENCEFALICO: Desorientación, pérdida de consciencia,
cefalea y sangrado interno.
2. Mencione la etiología de la patología presentada en el paciente.

Quemaduras: Como ya hemos comentado, son muchos y variados los potenciales agentes
que causan las quemaduras. El calor, bien por llama expuesta bien por líquidos calientes, es
la causa más común entre profesionales (por lo general cuando alcanzan temperaturas entre
15 o 45ºC e incluso superiores). Sin embargo, en la población general, cada día cobran más
importancia las quemaduras producidas por radiaciones: solares, por luz ultravioleta o
infrarrojos; debidas en los dos primeros casos a la exposición excesiva, y en el último,
frecuentemente, por yatrogenia.
Otros posibles agentes son las sustancias caústicas o ácidos, los cuales entrañan graves
peligros ya que suelen producir escasos signos o síntomas durante los primeros días por
extensión lenta de la necrosis que producen, estando muy comprometida la vida cuando se
manifiesta la patología. No nos podemos olvidar de la electricidad, cuyas lesiones ocurren
por la generación de calor por encima de los 5000ºC, y que suele provocar lesión significativa
con muy poco daño de la piel suprayacente (dado que la mayor resistencia a la corriente
eléctrica se produce en el punto del contacto cutáneo con el conductor, las quemaduras
eléctricas generalmente afectan la piel y tejidos subcutáneos y pueden ser de cualquier
tamaño y profundidad). La necrosis y la escara progresiva suelen ser mayores de lo que
parece indicar la lesión inicial, y lo propio ocurre con la profundidad de la lesión. La corriente
alterna puede ocasionar parálisis respiratoria inmediata, fibrilaciones ventriculares o ambas,
efectos muy similares a los que puede provocar el alto voltaje de un rayo.

Traumatismo Cráneo Encefálico: La edad influye en la etiología del traumatismo. Durante

los primeros 2 años de vida son frecuentes los secundarios a caídas de la cama o al iniciarse
la deambulación5. Los maltratos son una causa que debe tenerse en cuenta en el niño
pequeño. Los accidentes de tráfico a cualquier edad, los de bicicleta y deportivos en niños
mayores y adolescentes son causa común de traumatismo craneal.
 3. Diga qué tipo de medicamento le fue indicado al paciente y regístrelo en la hoja
de evolución de enfermería, kardex, tarjeta de medicamentos y hoja de
medicamento, plan de acción.

4. Explique la fisiopatología.

Quemaduras: Respuesta local frente a una quemadura.

Al producirse una quemadura, localmente van a ocurrir eventos fisiopatológicos

-Zona de coagulación: es la zona del daño directo de la quemadura. Hay destrucción

celular total por coagulación de las proteínas, no recuperable.
-Zona de estasis: es la zona vecina a la anterior, donde existe déficit de perfusión.
Las células quedan viables, pero si el manejo no es adecuado se van a sumar al daño
irrecuperable. Debe ponerse énfasis en una buena reanimación para salvar esta zona antes
de las 48 horas.
-Zona de hiperemia: es la zona más externa a la quemadura donde
existevasodilatación sin muerte celular. Esta zona rara vez se pierde a menos que
existashock o sepsis que pueda provocar hipoperfusión mantenida.
La magnitud de la lesión va a depender de la intensidad y exposición del agentetérmico, así
como también del grosor de la piel (más gruesa en espalda y glúteos, másdelgada en
antebrazo).
Respuesta sistémica frente a una quemadura
Las liberaciones de proteínas de fase aguda actúan localmente, pero dependiendode la
magnitud del daño, pueden actuar en el resto del organismo desencadenandouna respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS).
Esta SIRS puede afectar diferentes sistemas:
A. Cardiovascular: aumento de permeabilidad vascular, que llevará a una
importante pérdida de líquidos y proteínas desde el intravascular hacia el
compartimiento intersticial, vasoconstricción periférica y del territorio esplácnico,
disminución de la contractilidad miocárdica y finalmente shock.
B. Respiratorio:bronco constricción, polipnea y en casos severos, síndrome
dedistress respiratorio del adulto.
 C. Metabolismo: incremento del metabolismo basal hasta 3 veces, lo que obliga
aun agresivo manejo nutricional.
D. Inmunidad: disminución no específica tanto de la inmunidad celular
comohumoral, lo que lleva a una susceptibilidad a las infecciones.

Cuando la superficie corporal quemada supera el 20% de quemadura profundaen adulto

(gran quemado), los cambios anteriormente descritos desestabilizan severamente el medio
interno. Este proceso es gradual y evolutivo, distinguiéndose 2fases:
A. Fase aguda: primeras 48 a 72 horas. Se produce pérdida masiva de electrolitos,
proteínas, células sanguíneas y líquidos hacia el intersticio y el ambiente, llevando
finalmente a shock hipovolémico, en presencia de un edema generalizado.
B. Fase sub-aguda: después de 48 a 72 horas, si no se ha efectuado adecuado manejo,
se produce anemia, hipercatabolismo, desequilibrio hidroelectrolítico,colapso
circulatorio y finalmente, pérdida de funciones globales multiorgánica(FOM)

Traumatismo Cráneo Encefálico: La importancia del traumatismo craneal vendrá dada

fundamentalmente por la posibilidad de producir lesión intracraneal, que en la mayoría de
ocasiones no existirá o será mínima, aunque en otras puede llegar a ser muy importante con
lesiones graves que pueden producir la muerte o dejar secuelas incapacitantes. La lesión
cerebral causada por un traumatismo se produce en 2 fases, sea cual sea el impacto
causante:
1. Lesión primaria. Es la que se produce por el daño mecánico infligido en el
momento de producirse la lesión. Aunque puede ser desdeñable en el
traumatismo leve, en el grave puede tener una gran magnitud.
2. Lesión secundaria. Está constituida por las alteraciones que se producen
después del episodio inicial y que pueden ser debidas a hipoxia, isquemia o a
una presión intracraneal (PIC) elevada y a sus consecuencias. El pronóstico
dependerá de la gravedad en cada fase de la lesión. Excepto la prevención,
nada puede hacerse para modificar el daño inicial sobre el cerebro producido
por el traumatismo. Todos los esfuerzos irán, pues, encaminados a combatir los
factores etiológicos causantes de la lesión secundaria.

Además, algunos autores engloban en el concepto de lesión terciaria las alteraciones

producidas por la liberación de aminoácidos excitadores, el estrés oxidativo, los fenómenos
inflamatorios y la liberación de diversos neurotransmisores, todo ello como consecuencia de
la puesta en marcha de cascadas neuroquímicas anómalas y alteraciones metabólicas tanto
en el momento del impacto como posteriormente a la lesión inicial.
5. Explique la epidemiologia y mencione los factores de riesgo de la enfermedad.

QUEMADURAS: Tasa global de mortalidad por quemaduras varía desde 0.5 hasta 2.1 por
100.000 habitantes en países desarrollados y está disminuyendo. En países
subdesarrollados, esta tasa puede ser hasta 20 veces superior.
La mortalidad específica por quemaduras muestran una tendencia significativa al descenso,
con excepción de los mayores de 60 años.
La letalidad de las quemaduras ha ido disminuyendo en forma significativa los últimos años.
El 90% de las quemaduras son relacionadas con el calor (líquidos calientes, contacto con
objetos calientes o fuego).
La mayoría de las quemaduras ocurre en el hogar, ocasionada por líquidos calientes. Esto es
especialmente válido en niños.
TRAUMATISMO CRANEO-ENCEFALICO: Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) son
la primera causa de muerte en niños por encima de un año de edad en países desarrollados,
siendo también la causa de retraso mental, de epilepsia y discapacidad física, puede decirse
que al menos 1 de cada 10 niños sufrirá durante la infancia un TCE importante , aunque casi
todos son leves , el 10 % de ellos son graves y conducen a la muerte en el 1.5% de los
niños.
La disminución del nivel en el estado de conciencia es el síntoma guía que va a determinar el
pronóstico. La duración de la amnesia postraumática también se ha considerado factor
pronóstico del daño cerebral tardío en TCE cerrados.
La etiología mas frecuente en niños menores de dos años son las caídas (traumatismos
leves desde la cama, de una mesa o al iniciar la deambulación.
En niños menores de un año con TCE grave debe sospecharse maltrato.
En niños mayores de 2 años las causas habituales son accidentes de trafico (TCE grave),
bicicleta (2‐10 años) o deporte (>10 años).
 6. Qué datos clínicos desconoce e investíguelo.

TAC Craneal: Tomografía Axial Computarizada.

Avulsión Distal: La avulsión dental se produce cuando, a causa de un fuerte traumatismo, el
paciente pierde una pieza dental sin que ésta vea comprometida su integridad. Es decir, el
diente sale de su alveolo de manera completa sin sufrir un daño en su estructura.
Septum Pellucidum: El septum pellucidum es un fino tabique formado por dos láminas
gliales dispuestas entre el cuerpo calloso en dirección cefálica y el trígono ubicado
caudalmente.
Hemorragia sub-aracnoide: Sangrado en el espacio entre el cerebro y el tejido que lo
cubre.
Síndrome Compartimental: Trastorno doloroso y peligroso que se genera debido al
aumento de presión provocado por un sangrado interno o una inflamación de los tejidos.
7. Mencione las necesidades Interferidas según Maslow.

Fisiología:
 Respiración.
 Alimentación.
 Descanso.
 Sexo.
 Homeostasia.

Al estar interferidas estas necesidades se origina una necesidad mayor en las otras etapas
de la jerarquía de Maslow. La etapa de la fisiología, al estar alterada, se compromete la
seguridad del individuo lo que compromete su seguridad física, de salud, empleo, de
recursos, familiar…; Por ende la necesidad de afiliación, reconocimiento y autorrealización se
verán afectados hasta que las necesidades fisiológicas estén cumplidas y que son las más
importantes ya que son las más comprometidas a causa de las patologías presentadas y de
no ser atendidas las demás necesidades de la jerarquía no se cumplirían.
PLAN DE ACCION

IDENTIFICACION PACIENTE:M.H. Nº DEHISTORIA: 662296.

DIRECCIÒN: San Francisco, Sierra Maestra. TELEFONO: 0426-9658989.

INICIO IMPLEMENTACION DEL PLAN:18/11/2018. FECHA DE FINALIZACION: 23/02/2019.

Diagnóstico de Enfermería: Deterioro de la integridad cutánea/Quemaduras graves.

Relacionado con:Contacto Directo al Fuego.Manifestado por:Máscara facial (Dolor, Ardor, Ansiedad)
Objetivo: Restablecer la integridad cutánea en un plazo de 3 meses.
METAS ACTUACIONES DE ENFERMERIA EVALUACION (RESULTADOS)
(ACTIVIDADES REALIZADAS)
 Control regular de signos vitales.  Signos Vitales en
 Se disminuirá el malestar  Se cateterizó vía periférica. condiciónes regulares.
causado por la quemadura.  Se realizó baño en cama.  Se controló el malestar.
 Se disminuirá el riesgo de  Se realizaron curas.  Se controlaron las heridas
invasión de  Se administró tratamiento prescritos por el del paciente.
microorganismos en las médico.  Se disminuyó el riesgo de
heridas durante la - Profenid. infecciones.
hospitalización. - Fentanilo
 Se restablecerá el balance - Unasyn.
hidroelectrolítico. - Midazol.
- Gentamicina.
 Se priorizó la comodidad del paciente.

Fuente Información: Escuela de Enfermería UNIR