Formato Trabaja Peru Yanallaco Choquello

DATOS
DATOS DEL PROYECTO

MODALIDAD DE INTERVENCION:
Nombre de la Actividad :
Departamento:
Provincia:
Distrito:
Localidad:
Tipo de Fenómeno:
Tipo de AII(Según Anexo N° 02)
Plazo de Ejecución
EVENTO OCURRIDO
Daños:
Coordenadas
Norte=
Este=
Altura=
CÓDIGO SINPAD:
Fecha de ocurrencia del daño:
N° Declaratoria de estado de Emergencia en la Zona:
Población directamente afectada:
DATOS DEL PROYECTISTA

Nombre del Proyectista
Profesión
DNI
Cargo:
Registro Profesional
Dirección
Correo electrónico
Teléfono
DATOS DEL ORGANISMO PROPONENTE

Organismo Proponente:
Tipo de Organismo
Clasificación
Institución
Dirección del Municipio
RUC
CODIGO SIAF UNIDAD EJECUTORA :
Unidad Ejecutora
Departamento:
Provincia:
Distrito:
Localidad:
Teléfono RL Celular / Fijo
Correo electrónico institucional
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

Representante Legal del Organismo Proponente
Cargo:
Acreditación Anexo 04
DNI
Dirección
Teléfono
Partida Registral
DATOS DE LA UNIDAD ZONAL

Unidad zonal
Jefe de la Unidad Zonal
DNI N°:
Dirección
Teléfono
ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA
"LIMPIEZA DE CUNETAS DEL CAMINO

VECINAL YANALLACO - PALMAYOC -
DISTRITO DE HUAYOPATA - PROVINCIA DE LA
CONVENCION - CUSCO"
Cusco
La Convencion
Huayopata
Yanallaco-Palmayoc
Huaicos
LIMPIEZA DE CUNETAS
21
Huayco y desborde de rios que generaron

Interrupcion en el camino vecinal por la presencia
de lodos y maleza
8562845
768665
1890
00097414
12/21/2018
D.S N° 119-2018-PCM, D.S N° 034-2018-PCM
343
Vidal Cabrera Chuquichampi

Ingeniero Civil
45814169
Jefe de la Dirrección de Infraestructura Urbano Rural
152052
Vallecito-Sicuani
vidalon600@gmail.com
945976142
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUAYOPATA

Municipalidades Distritales
Gobierno Local
Instituciones Públicas
JR. JOSE CARLOS MARIATEGUI S/N - HUYRO
20202455817
300750
Municipalidad Distrital de Huayopata
Cusco
La Convencion
Huayopata
Ipal
982067641
mdh2019-2022munihuayopata.gob.pe
Saul Olmedo Usca

Alcalde
Credencial otorgado por el Jurado Nacional de Elecciones
42471178
Poblado Huyro
952868608
Credencial
Cusco
Jorge Larick Lanza Silva
02863801
Av. Alcides Vigo N° 301, distrito de Wanchaq,
Provincia de Cusco
(084) 263136
TIPO DE INTERVENCION
ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA
NO CONCURSABLE
UNIDAD ZONAL
Lima Sur Este
Lima Norte Callao
Apurímac
Arequipa
Ayacucho
Amazonas
Cajamarca
Cusco
Huancavelica
Huánuco
Huaraz
Ica
Junin
La Libertad
Loreto
Moquegua
Piura
Puno
San Martín
Tacna
Clasificación
Gobierno Regional
Gobierno Local
Clasificación de Proyectos
Infraestructura Urbana
Infraestructura Vial
Infraestructura Sanitaria
Infraestructura de Protección e Irrigaciones
Infraestructura de Protección del Medio Ambiente

Infraestructura Turística y Arqueológica
PROFESIONALES
Ingeniero Civil
Ingeniero Agrícola
Ingeniero Sanitario
Arquitecto
Ingeniero Forestal
Ingeniero Agrónomo
Arqueólogo
Tipo de Fenómeno
Sismos
actividad volcánica
tsunami
Fenómeno de El Niño
Lluvia intensa
Inundaciones
sequias meteorológicas
heladas meteorológicas
friaje
Huaicos
deslizamientos
Anexo N° 3: Tipología de Actividades de Intervención Inmediata Excepcional – IIE
Finalidad de la Intervención Inmediata Excepcional
1. Transferencia de recursos para Intervención Inmediata

Excepcional con uso intensivo de Mano de Obra No Calificada en
zonas afectadas por desastres naturales
DIRECCION
Av. Francisco Javier Mariátegui N° 525 2do piso
Av. Francisco Javier Mariátegui N° 525 2do piso
Esquinas Jr. Huancavelica N° 537 y Av. Prado Nº 523 - Abancay - Apurimac
Calle Los Picaflores 128-130 - Urb. El Carmen – Cercado -Arequipa
Urb. Banco de la Nación Manzana B Lote 14 - 2do Piso
Jr. Chincha Alta N° 282, Distrito de Chachapoyas, Provincia de Chachapoyas
Jr. Progreso # 329, 2do piso, Urb Ramon Castilla, Cajamarca
Av. Alcides Vigo N° 301, distrito de Wanchaq, Provincia de Cusco
Pasaje Varela N° 174 - Cercado de Huancavelica
Jr. Prolongación Bolívar N° 119, Segundo piso - Huánuco
Jr. Víctor Cordero Nº 829, Oficina Nº 203, Barrio Belén, Huaraz, Ancash
Av. Grau N° 148-Cercado de Ica
Jr. Arequipa N° 530-El Tambo-Huancayo
Av. América Sur N° 4158 Segundo piso Urb. San Andres
Calle Brasil N° 1209, Distrito Iquitos
Calle Manuel Ubalde N°340 – El Siglo – Moquegua - Provincia Mariscal Nieto
Calle Los Jacintos Manzana L1, Lote 18 - Urb. Miraflores

Jr. Ayacucho N° 658 - Cercado Puno, Distrito de Puno
Jr. Ángel Delgado Morey N° 435-Tarapoto.
Av. José Galvez, Las Dallas S/N - Tacna
Tipo
Gobiernos Regionales
Municipalidades Provinciales
Municipalidades Distritales
ión Inmediata Excepcional – IIE
Tipo de IIE
1. Limpieza y descolmatación de cauces, defensas ribereñas, sistema de drenaje y canales de

riego
2. Atención de la transitabilidad de las vías

TELFONO EMAIL
(01) 5918252 fvillegas@trabajaperu.gob.pe
(01) 5918252 mmelendez@trabajaperu.gob.pe
(083) 425153 jrojasa@trabajaperu.gob.pe
(054) 214068 dmoya@trabajaperu.gob.pe
(066) 313413 jmatamoros@trabajaperu.gob.pe
(041) 478999 rvela@trabajaperu.gob.pe
(076) 313828 jvillanueva@trabajaperu.gob.pe
(084) 263136 jlanza@trabajaperu.gob.pe
(067) 452401 jarellano@trabajaperu.gob.pe
(062) 518876 lmarquez@trabajaperu.gob.pe
979204889 pmoran@trabajaperu.gob.pe
987481144 mguerrero@trabajaperu.gob.pe
(064) 247904 rlopezp@trabajaperu.gob.pe
982197303 jllacsahuache@trabajaperu.gob.pe
(065) 231568 jchung@trabajaperu.gob.pe
950022088 jgonzales@trabajaperu.gob.pe
(073) 346722 jmadrid@trabajaperu.gob.pe

(051) 365133 fjauregui@trabajaperu.gob.pe
(042) 522044 pfarfan@trabajaperu.gob.pe
(052) 314120 esalas@trabajaperu.gob.pe
Tipos de Proyectos
Edificaciones (Puestos de Salud, Centros
Educativos, protección de infraestructuras
públicas) *
Instalaciones deportivas
Pavimentación de vías (calles, jirones y pasajes)

y/o sistema de alcantarillado pluvial
Mejoramiento de caminos vecinales (**)
Veredas y accesos peatonales

Escaleras o escalinatas
Sistema de alcantarillado sanitario
Sistema de agua potable
Muros de contención con mampostería de
piedra (para el desarrollo urbano - rural)
Defensa ribereña mediante muros de protección

con mampostería de piedra o gaviones.
Canales de irrigación, sistemas de riego,

reservorios de almacenamiento.
Parques, plazas, plazuelas, bermas centrales,
alamedas.
Reforestación de laderas y prácticas de
conservación de suelos
Arborización de avenidas y calles
Miradores
Proyectos yde
Accesos Turísticos
protección, salvaguarda y uso
social del patrimonio arqueológico inmueble
local y su integración a la dinámica urbana
propia de cada comunidad (***)
Actividad
DESCOLMATACIÓN DE CAUCES EN RÍOS Y QUEBRADAS
LIMPIEZA DE DRENES Y CANALES DE
RIEGO
LIMPIEZA DE DERRUMBES
LIMPIEZA DE HUAYCOS
LIMPIEZA DE BADENES
LIMPIEZA DE ALCANTARILLAS
LIMPIEZA DE CUNETAS
RECONFORMACIÓN DE PLATAFORMA
Jefe de la Unidad Zonal
Francisco Villegas Alarcón
Miguel Ángel Meléndez Maldonado
Juan José Rojas Apaza
Doris Darsy Moya Castro
José Matamoros Martínez
Víctor Díaz Lalopu
Eriberto Villanueva Castrejon
Jesús Ángel Arellano Guerrero
Gilber Martínez Castro
Patricia Elizabeth Morán Rivera
Walter Valerio Rosales
Rafael Jesús López Pérez
José Antonio Llacsahuache Cáceres
Jaime Roque Anahua
Julio Fabián Gonzáles Cáceres

José Madrid Palacios
Friné Luz Jáuregui Avalos
Pilar Del Rosario Farfán Albán
Edgar Eduardo Salas Valdez
FORMATO Nº 1: SOLICITUD DE COFINANCIAMIENTO PARA LA ACTIVIDAD DE
INTERVENCIÓN INMEDIATA
Huayopata,
OFICIO N°
Señor

Jefe(a) de la Unidad Zonal de Cusco
Programa "Trabaja Perú"
ASUNTO: Solicito la intervención del Programa Trabaja Perú a través de

modalidad de Actividades de Intervención Inmediata
De mi consideración:
Tengo el agrado de dirigirme a usted para solicitarle financiamiento de la actividad denominada: "LIMPIEZA DE CUNE
DEL CAMINO VECINAL YANALLACO - PALMAYOC - DISTRITO DE HUAYOPATA - PROVINCIA DE LA CONVENCIO
CUSCO", a través de la modalidad de Actividades de Intervención Inmediata (AII).
Al respecto, debo manifestarle que nuestra localidad ha sido afectada por Huaicos , evento que ha causado, entre o
los siguientes daños: Huayco y desborde de rios que generaron Interrupcion en el camino vecinal por la presenci
lodos y maleza por tal motivo, la actividad solicitada contribuirá con los ingresos de la población afectada mientra
mejore la situación actual.
En tal sentido, remito adjunto la Ficha Técnica de la Actividad de Intervención Inmediata, Formulario 3: EDAN P
Preliminar, código del registro en el Sistema de información Nacional para la Respuesta y Rehabilitación - SINPAD
Formulario de Campo 2A: Empadronamiento Familiar.
Sin otro particular, quedo de usted.
Atentamente,
……………………………………………………….
Saul Olmedo Usca
DNI N°: 42471178
SOLICITUD DE COFINANCIAMIENTO PARA LA ACTIVIDAD DE
INTERVENCIÓN INMEDIATA
20 de March de 2019
Solicito la intervención del Programa Trabaja Perú a través de la

modalidad de Actividades de Intervención Inmediata
usted para solicitarle financiamiento de la actividad denominada: "LIMPIEZA DE CUNETAS
LLACO - PALMAYOC - DISTRITO DE HUAYOPATA - PROVINCIA DE LA CONVENCION -
dad de Actividades de Intervención Inmediata (AII).
que nuestra localidad ha sido afectada por Huaicos , evento que ha causado, entre otros,
y desborde de rios que generaron Interrupcion en el camino vecinal por la presencia de
, la actividad solicitada contribuirá con los ingresos de la población afectada mientras se
la Ficha Técnica de la Actividad de Intervención Inmediata, Formulario 3: EDAN PERÚ

en el Sistema de información Nacional para la Respuesta y Rehabilitación - SINPAD y el
padronamiento Familiar.
de usted.
……………………………………………………….

FORMATO N° 2: FICHA TÉCNICA DE ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA
La información registrada en esta ficha tiene carácter de Declaración Jurada, bajo responsabilidad de los funcionarios que l
I. DATOS DE LA ACTIVIDAD
1.1 DENOMINACIÓN DE LA ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA
"LIMPIEZA DE CUNETAS DEL CAMINO VECINAL YANALLACO - PALMAYOC - DISTRITO DE HUAYOPATA - P

CONVENCION - CUSCO"
1.2 TIPO DE ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA
LIMPIEZA DE CUNETAS
1.3 UBICACIÓN DE LA ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA
Departamento: Cusco
Provincia: La Convencion
Distrito: Huayopata
Localidad: Yanallaco-Palmayoc
Coordenadas UTM 8562845mN, 768665mE, 1890msnm
de localización de la AII:
1.4 CÓDIGO SINPAD 00097414
II. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO Y DAÑO OCURRIDO
Fecha de ocurrencia del daño: 12/21/2018

Nº Declaratoria de Estado de Emergencia en la Zona: D.S N° 119-2018-PCM, D.S N° 034-2018-P
Población directamente afectada: 343 Habitantes
Ante el evento ocurrido con fecha 21 de Febrero del 2019, las lluvias intensas han ocasionado daños a la infraestructura vial de la troch
presencia de derrumbes, acumulacion de lodos en cunetas, badenes, restringiendo la transitabilidad de la via carrozable.
III. DESCRIPCIÓN DE LAS ACCIONES A REALIZAR
Las acciones a realizar en la Actividad de Intervención Inmediata son:

-- Limpieza y/o descolmatado
Limpieza de con
terreno afectado canal de concreto
presencia de 3375.50
de maleza m.
y vegetacion en la franja de la via, con mano de obra no calificada (3250 m2.)
- Limpieza manual en alcantarillas techadas - material suelto en de 894.30 m.
-- Limpieza
Limpieza de cunetas
manual con revestidas
de cunetas mano de obra no calificada
de 998.10 m. (5900 m.)
- Limpieza de terreno en general (ancho de via y costados), con mano de obra no calificada (1.68 ha)
- Limpieza y roceo de terreno en general (ancho de via y costados), con mano de obra no calificada (0.42 ha)
- relleno con material propio en zonas de ahuellamiento o charcos de agua (bacheo) con mano de obra no calficada de la zona, sin
- corte de terreno para seccion de canal ubicado entre el pie de talud y la calzada, con mano de obra no calficada de la zona, sin c
- Perfilado de la calzada de la via para lograr una superficie uniforme con mano de obra no calficada de la zona, en terreno normal
- Perfilado en la Sección de Cunetas con mano de obra no calficada de la zona, en terreno normal (3250 m2)
- Acarraeo con mano de obra no calificada de la zona, de material producto de la Limpieza, roce y corte de terreno para cune
intensas y posterior huayco (250 m3)
- Eliminacion con mano de obra no calificada de la zona, de material producto de la Limpieza, roce y corte de terreno para cune
intensas y posterior huayco (250 m3)
IV. PRESUPUESTO Y PROGRAMACIÓN DE LA ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA A EJECUTAR
4.1 PRESUPUESTO DE LA ACTIVIDAD
Descripción Monto
Costo Directo S/. 54,368.274
Costo Indirecto S/. 8,550.000
Costo total de la AII S/. 62,918.274
4.2 APORTE SOLICITADO AL PROGRAMA (COMO MÁXIMO S/ 63 000,00)
Descripción Monto Porcentaje

Destinado a la Mano de Obra No Calificada - MONC S/. 41,458.274 65.89%
Destinado al rubro OTROS S/. 21,460.000 34.11%
Total S/. 62,918.274 100.00%
4.3 PROGRAMACIÓN
Tiempo de ejecución de la actividad 21 Días hábiles

El número de Empleos Temporales a generar 50 Participantes
Modalidad de Ejecución de la Actividad Administración Directa
V. DATOS DEL ORGANISMO PROPONENTE Y REPRESENTANTE LEGAL
Nombre del Organismo Proponente: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUAYOPATA

Ubicación:
Distrito: Huayopata
Provincia: La Convencion
Departamento: Cusco
Registro Único del Contribuyente RUC N°: 20202455817
Nombre del Representante legal: Saul Olmedo Usca
N° de DNI del Representante Legal: 42471178
Correo institucional del Representante Legal: mdh2019-2022munihuayopata.gob.pe
Teléfono celular/fijo: 952868608
VI. CROQUIS DE UBICACIÓN DE LA ZONA DE APLICACIÓN DE LA FICHA TÉCNICA DE ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INM
ESTE PLANO SE UBICA LA LOCALIDAD DE YANALLACO Y PALMAYOC EN EL DISTRITO HUAYOPATA, PARA LLEGAR A
DEPARTAMENTO DE CUSCO SE HACE UN RECORRIDO DE APROXIMADAMENTE 185 KM
VII. PANEL FOTOGRÁFICO , CON 4 TOMAS RECIENTES DE LA INTERVENCIÓN PLANTEADA

SE OBSERVA LA VIA CON PRESENCIA DE ARBUSTOS Y MALEZA QUE OBSTRUYEN LAS CUNETAS KM 2+000 M FECHA 14/03/2019
SE OBSERVA LA VIA CON CUNETAS TOTALMENTE TAPADAS KM 3+150 M FECHA 14/03/2019
SE OBSERVA LA PRESENCIA DE DESLIZAMIENTO DE TIERRAS EN LA CALZADA LAS CUALES SE DEBERAN RECUPERAR KM 3

SE OBSERVA LA VIA CON PRESENCIA DE ARBUSTOS Y MALEZA QUE OBSTRUYEN LAS CUNETAS KM 3+315 M FECHA 14/03/2
VIII.INFORMACIÓN QUE SE ADJUNTA NECESARIAMENTE A LA PRESENTE FICHA TÉCNICA DE ACTIVIDAD DE INTERVENC
(Marcar con X según corresponda o señalar el número de documento)
Formato N° 3: Declaración Jurada de No Tener Cuentas Embargadas

Formato N° 4: Presupuesto de la Actividad de Intervención Inmediata
Formato N° 5: Desagregado de Costos Indirectos
Formato N° 6: Cuadro de Usos y Fuentes de la AII
Formato N° 7: Planilla de sustentación de Metrados por partida
Formato N° 8: Especificaciones Técnicas
Formato N° 9: Desagregado de Kit de Implementos de Seguridad
Formato N° 10: Análisis de Costos Unitarios
Formato N° 11: Relación de Insumos del Costo Directo
Formato N° 12: Desagregado de Herramientas
Formato N° 13: Programación de Valorización Mensual
Formato N° 14: Uso del Insumo de Mano de Obra No Calificada (Recurso-Participantes)
Formato N° 15: Compromiso del Organismo Proponente que garantiza la cantidad necesaria de postulantes para la Actividad de
Intervención Inmediata
Plano de ubicación, plano clave de la zona de intervención
Copia de acreditación del Representante Legal del Organismo Proponente emitida por el JNE
Copia del DNI del Representante Legal del Organismo Proponente
Copia del Registro Único del Contribuyente (RUC) del Organismo Proponente
Otros……………
IX. FIRMAS Y DATOS DE LOS FUNCIONARIOS RESPONSABLES
9.1 PROFESIONAL RESPONSABLE QUE ELABORÓ LA FICHA 9.2

TÉCNICA
Firma F
Nombre: Vidal Cabrera Chuquichampi Nombre: Saul Olmedo Usca
DNI N°: 45814169 DNI N°: 45814169
Cargo: Jefe de la Dirrección de Infraestructura Urbano Rural Cargo: Alcalde
Dirección: Vallecito-Sicuani Dirección: Poblado Huyro
Teléfono: 945976142 Teléfono: 952868608
Correo Electrónico: vidalon600@gmail.com Correo Electrónico: mdh2019-2
9.3 RESPONSABLE DE ASISTENCIA TÉCNICA DE PROYECTOS DE LA 9.4

UNIDAD ZONAL, QUIEN DECLARA ELEGIBLE LA FICHA TÉCNICA
(Esta firma se efectuará después de realizada la evaluación)
Firma F
Nombre: Nombre: Jorge Larick Lanza S
DNI N°: DNI N°: 02863801
Nota: La información que se consigne en la presente deben estar debidamente visadas y firmadas en todas sus hojas incluyendo los demás formatos.
A TÉCNICA DE ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA
rácter de Declaración Jurada, bajo responsabilidad de los funcionarios que lo suscriben
VECINAL YANALLACO - PALMAYOC - DISTRITO DE HUAYOPATA - PROVINCIA DE LA

CONVENCION - CUSCO"
12/21/2018
D.S N° 119-2018-PCM, D.S N° 034-2018-PCM
343 Habitantes
as lluvias intensas han ocasionado daños a la infraestructura vial de la trocha carrozable, por la
, badenes, restringiendo la transitabilidad de la via carrozable.
ediata son:
50 m.
vegetacion en la franja de la via, con mano de obra no calificada (3250 m2.)
o en de 894.30 m.
5900 m.)
os), con mano de obra no calificada (1.68 ha)
y costados), con mano de obra no calificada (0.42 ha)
o charcos de agua (bacheo) con mano de obra no calficada de la zona, sin compactacion (45 m3)
el pie de talud y la calzada, con mano de obra no calficada de la zona, sin compactacion (737.50 m3)
ficie uniforme con mano de obra no calficada de la zona, en terreno normal (3810.00m2)
a no calficada de la zona, en terreno normal (3250 m2)
a, de material producto de la Limpieza, roce y corte de terreno para cunetas, producto de las lluvias
ona, de material producto de la Limpieza, roce y corte de terreno para cunetas, producto de las lluvias
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUAYOPATA
IÓN DE LA FICHA TÉCNICA DE ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA
ACO Y PALMAYOC EN EL DISTRITO HUAYOPATA, PARA LLEGAR A HUAYOPATA DESDE EL

DE APROXIMADAMENTE 185 KM
LEZA QUE OBSTRUYEN LAS CUNETAS KM 2+000 M FECHA 14/03/2019

IERRAS EN LA CALZADA LAS CUALES SE DEBERAN RECUPERAR KM 3+150 M FECHA 14/03/2019

MALEZA QUE OBSTRUYEN LAS CUNETAS KM 3+315 M FECHA 14/03/2019

TE A LA PRESENTE FICHA TÉCNICA DE ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
e garantiza la cantidad necesaria de postulantes para la Actividad de
X
X
X
X
X
REPRESENTANTE LEGAL QUE SE

RESPONSABILIZA POR LA VERACIDAD DE LA
INFORMACIÓN CONSIGNADA EN LA FICHA
TÉCNICA
Firma
Nombre: Saul Olmedo Usca
DNI N°: 45814169
Cargo: Alcalde
Dirección: Poblado Huyro
Teléfono: 952868608
Correo Electrónico: mdh2019-2022munihuayopata.gob.pe
JEFE DE LA UNIDAD ZONAL QUE APRUEBA LA

FICHA TÉCNICA
Firma
Nombre: Jorge Larick Lanza Silva
DNI N°: 02863801
mente visadas y firmadas en todas sus hojas incluyendo los demás formatos.
Huayopata, 3/20/2019
FORMATO Nº 3: DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER CUENTAS EMBARGADAS
Huayopata , 20 de March de 2019
Yo, Saul Olmedo Usca, en mi calidad de Representante Legal de la Municipalidad Distrital de

Huayopata, identificado(a) con DNI Nº 42471178, designado con Credencial otorgado por el
Jurado Nacional de Elecciones, con domicilio legal en la Poblado Huyro en el marco de la
solicitud de financiamiento de la actividad denominado "LIMPIEZA DE CUNETAS DEL CAMINO
VECINAL YANALLACO - PALMAYOC - DISTRITO DE HUAYOPATA - PROVINCIA DE LA
CONVENCION - CUSCO", suscribo el presente documento, en calidad de Declaración Jurada
con la finalidad de garantizar:
1. Que la institución a la cual represento, no tiene cuentas embargadas ni proceso judicial o
administrativo en el que se haya dispuesto el embargo de sus cuentas.
2. Si en el transcurso de la ejecucion del convenio, mi representada se ve afectada con

procedimientos administrativos o judicilaes que puedan concluir con el embargo de sus cuentas,
me obligo, a través del presente documento, a realizar las acciones corespondientes a levantar el
citado embargo, sin perjucio de comunicar tal situación al Programa, asi como de las acciones
adoptadas.
……………………………………
Saul Olmedo Usca
DNI N°: 42471178
FORMATO N° 4: PRESUPUESTO DE LA ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA
ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA: "LIMPIEZA DE CUNETAS DEL CAMINO VECINAL YANALLACO - PALMAYOC - DISTRITO DE HUAYOPATA - PROVINCIA DE LA CONVENCION -
CUSCO"
ORGANISMO PROPONENTE: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUAYOPATA
ítem Partidas Unid. Metrado Precio S/ Parcial S/
01 TRABAJOS PRELIMINARES
01.01 LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO AFECTADO CON PRESENCIA DE MALEZA Y VEGETACI m2 3,025.000 2.228 6,739.700
01.02 LIMPIEZA MANUAL DE CUNETAS m 6,050.000 1.302 7,877.100
01.03 LIMPIEZA DE TERRENO GENERAL ha 1.605 3,900.000 6,259.500
01.04 LIMPIEZA O ROZO DEL TERRENO ha 0.803 390.000 313.170
02 MOVIMIENTO DE TIERRAS
02.01 RELLENO CON MATERIAL PROPIO SIN COMPACTAR EN ZONA AFECTADA m3 105.000 13.002 1,365.210
02.02 CORTE SUPERFICIAL DE TERRENO NORMAL AFECTADO HASTA 0.20 m. DE PROFUNDID m2 640.000 3.120 1,996.800
02.03 PERFILADO DE CALZADA DE VÍAS TERRENO NORMAL m2 3,420.000 1.302 4,452.840
02.04 PERFILADO DE SECCIÓN DE CANAL -TERRENO NORMAL m2 1,165.000 1.950 2,271.750
02.05 ACARREO DE MATERIAL DE DESMONTE m3 391.563 13.002 5,091.102
02.06 ELIMINACION MATERIAL MANUAL D<30M m3 391.563 13.002 5,091.102
KIT
03
03.01 KIT DE HERRAMIENTAS glb 1.000 7,750.000 7,750.000
03.02 KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD glb 1.000 5,160.000 5,160.000
Costo Directo (CD) 54,368.274
Página 35
FORMATO N° 4: PRESUPUESTO DE LA ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA
ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA: "LIMPIEZA DE CUNETAS DEL CAMINO VECINAL YANALLACO - PALMAYOC - DISTRITO DE HUAYOPATA - PROVINCIA DE LA CONVENCION -
CUSCO"
Costo Directo (CD) 54,368.274
Costo Indirecto (CI) 8,550.000
Costo Total (CT) 62,918.274
Página 36
FORMATO N° 5: DESAGREGADO DE COSTOS INDIRECTOS
"LIMPIEZA DE CUNETAS DEL CAMINO VECINAL YA
ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA: PALMAYOC - DISTRITO DE HUAYOPATA - PROVIN
CONVENCION - CUSCO"
Costo Base del Coef. N° de Meses

Concepto
servicio(s/) Partc. (Nm)
Dirección Técnica y Administrativa.

Responsable Técnico 4,000.00 1.00 1.00
Jefe de Cuadrilla 2,500.00 1.00 1.00
Otros:
Seguro de Participantes 1,250.00 1.00
Cartel de Actividad e Instalación 800.00 1.00
Totales
DIRECTOS
EL CAMINO VECINAL YANALLACO -
E HUAYOPATA - PROVINCIA DE LA
YOPATA
Desagregado según
Cuadro de Usos y
uentes
Aporte del programa
(Rubro Otros)
6,500.00
4,000.00
2,500.00
2,050.00
1,250.00
800.00
8,550.00
FORMATO N° 06: USOS Y FUENTES DEL EXPEDIENTE TÉCNICO
"LIMPIEZA DE CUNETAS DEL CAMINO VECINAL YANALLACO - PALMAYOC -

ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA:
DISTRITO DE HUAYOPATA - PROVINCIA DE LA CONVENCION - CUSCO"
Aporte Total Solicitado al Programa Con Transferencia

USOS Y FUENTES al O.E.
S/ %
1. Costos Directos 54,368.274 86.41 %
Mano de Obra no Calificada 41,458.274 65.89 %
Kit de herramientas 5,160.000 8.20 %
Kit de implementos de seguridad 7,750.000 12.32 %
2. Costos Indirectos 8,550.000 13.59 %
Direccion Tecnica, Administrativa, seguro, etc. 8,550.000 13.59 %
TOTAL S/ 62,918.274 100.00 %

METRADOS
Proyecto : MEJORAMIENTO DE VÍAS PEATONALES EN EL - DISTRITO -PROVINCIA- DEPARTAMENTO
Propietario : MUNICIPALIDAD DISTRITAL Hecho por :

Fecha : agosto/2015 Revisado por :
Especialidad: VEREDAS
Modulo :
FORMATO N° 7: PLANILLA DE METRADOS
"LIMPIEZA DE CUNETAS DEL CAMINO VECINAL YANALLACO - PALMAYOC - DISTRITO

DE HUAYOPATA - PROVINCIA DE LA CONVENCION - CUSCO"
DIMENSIONES METRADO
Veces
Elem.
Nº de
Simil.
Und
ITEM DESCRIPCIÓN Total
Largo Ancho Alto Lon. Área Vol. Kg. Und.
01 TRABAJOS PRELIMINARES
LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO AFECTADO CON PRESENCIA DE MALEZA
01.01 m2 3,025.000
Y VEGETACIÓN
TRAMO YANALLACO GRANDE -PALMAYOC ALTO
KM 0+000 AL 0+700 L.I. y L.D. 700.00 0.50 2.00 700.00
KM 0+700 AL 5+350 L.D. 4650.00 0.50 2325.00
01.03 LIMPIEZA MANUAL DE CUNETAS m 6,050.000

KM 0+000 AL 0+700 L.I. y L.D. 700.00 2.00 1400.00
KM 0+700 AL 5+350 L.D. 4650.00 4650.00
01.04 LIMPIEZA DE TERRENO GENERAL Ha 1.605

CALZADA KM 0+000 AL 5+350 5350.00 3.00 16050.00
01.05 LIMPIEZA O ROZO DEL TERRENO Ha 0.803

TRAMO YANALLACO GRANDE -PALMAYOC ALTO %
CALZADA KM 0+000 AL 5+350 5350.00 3.00 0.50 8025.00
02.01 RELLENO CON MATERIAL PROPIO SIN COMPACTAR EN ZONA AFECTADA m3 105.000
CALZADA KM 0+000 AL 0+700 700.00 3.00 0.10 0.50 105.00
CORTE SUPERFICIAL DE TERRENO NORMAL AFECTADO HASTA 0.20 m. DE

02.02 m3 640.000
PROFUNDIDAD
KM 0+000 AL 0+700 L.I. y L.D. 700.00 0.50 0.50 175.00

KM 0+700 AL 5+350 L.D. 4650.00 0.50 0.20 465.00
02.03 PERFILADO DE CALZADA DE VÍAS TERRENO NORMAL m2 % 3,420.000

CALZADA KM 0+000 AL 0+ 700 700.00 3.00 0.30 630.00
CALZADA KM 0+700 AL 5+350 4650.00 3.00 0.20 2790.00
02.04 PERFILADO DE SECCIÓN DE CANAL -TERRENO NORMAL m2 1,165.000

CUNETAS
CUNETAS KM 0+000 AL 0+ 700 2.00 700.00 0.50 2.00 700.00
CUNETAS KM 0+700 AL 5+350 2.00 4650.00 0.50 0.50 465.00
02.05 ACARREO DE MATERIAL DE DESMONTE m3 391.563

CALZADA KM 0+000 AL 5+350 1.25 5350.00 3.00 0.05 0.10 100.31

CUNETAS KM 0+000 AL 0+ 700 L.I. y L.D. 1.25 700.00 0.50 0.20 2.00 175.00
CUNETAS KM 0+700 AL 5+350 L.I. 1.25 4650.00 0.50 0.20 1.00 116.25
02.06 ELIMINACION MATERIAL MANUAL D<30M 391.563

CALZADA KM 0+000 AL 5+350 1.25 5350.00 3.00 0.05 0.10 100.31

CUNETAS KM 0+000 AL 0+ 700 L.I. y L.D. 1.25 700.00 0.50 0.20 2.00 175.00
CUNETAS KM 0+700 AL 5+350 L.I. 1.25 4650.00 0.50 0.20 1.00 116.25
KIT
03
03.01 KIT DE HERRAMIENTAS und 1.00 1.00 1.000
03.02 KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD und 1.00 1.00 1.000
Página 40
FORMATO N° 8: ESPECIFICACIONES TECNICAS
1.01 Nombre de la Partida
Descripción
Método de Construcción
Método de Medición
Bases de Pago
Ejemplo:
FORMATO N° 9: DESAGREGADO DE KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD
"LIMPIEZA DE CUNETAS DEL CAMINO VECINAL YANALLACO - PALMAYOC -
HUAYOPATA - PROVINCIA DE LA CONVENCION - CUSCO"
APORTE DEL PROGRAMA
CANTIDAD N° DE PARTICIPANTES
IMPLEMENTOS PRECIO UNITARIO (S/)
(Veces) PROMEDIO
CASCOS CON TAPASOL 1.00 50.00 25.00
GUANTES DE PROTECCIÓN, SEGÚN EL TIPO DE 1.00 50.00 25.00
TRABAJO
LENTES DE SEGURIDAD 1.00 50.00 15.00
MASCARILLAS 1.00 50.00 10.00
POLOS 1.00 50.00 25.00
ZAPATOS DE SEGURIDAD 1.00 50.00 50.00
BOTIQUIN 1.00 250.00
Total
O - PALMAYOC - DISTRITO DE
PARCIAL(S/)
1,250.00
1,250.00
750.00
500.00
1,250.00
2,500.00
250.00
7,750.00
FORMATO N° 10: ANÁLISIS DE COSTOS UNITARIOS
ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA: "LIMPIEZA DE CUNETAS DEL CAMINO VECINAL YANALLACO - PALMAYOC - DIS
PROVINCIA DE LA CONVENCION - CUSCO"
Partida 01.01 LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO AFECTADO CON PRESENCIA DE MALEZA Y VEGETACIÓN
Rendimiento m2/DIA MO. 35.0000 EQ. 35.0000
Código Descripción Recurso Unidad Cuadrilla
Mano de Obra
0101010007 PARTICIPANTE hh 2.0000
Partida 01.02 LIMPIEZA MANUAL DE CUNETAS

Rendimiento m/DIA MO. 60.0000 EQ. 60.0000
Mano de Obra
Partida 01.03 LIMPIEZA DE TERRENO GENERAL

Rendimiento ha/DIA MO. 0.1000 EQ. 0.1000
Mano de Obra
Partida 01.04 LIMPIEZA O ROZO DEL TERRENO

Rendimiento ha/DIA MO. 1.0000 EQ. 1.0000
Mano de Obra
Partida 02.01 RELLENO CON MATERIAL PROPIO SIN COMPACTAR EN ZONA AFECTADA
Mano de Obra
Partida 02.02 CORTE SUPERFICIAL DE TERRENO NORMAL AFECTADO HASTA 0.20 m. DE PROFUNDIDAD
Mano de Obra
Partida 02.03 PERFILADO DE CALZADA DE VÍAS TERRENO NORMAL

Mano de Obra
Partida 02.04 PERFILADO DE SECCIÓN DE CANAL -TERRENO NORMAL

Mano de Obra
Partida 02.05 ACARREO DE MATERIAL DE DESMONTE


Mano de Obra
Partida m3/DIA ELIMINACION MATERIAL MANUAL D<30M

Mano de Obra
Partida 03.01 KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD

Rendimiento glb/DIA MO. 1.0000 EQ. 1.0000
Materiales
02901700010018 IMPLEMENTO DE SEGURIDAD glb
Partida 03.02 KIT DE HERRAMIENTAS

Rendimiento glb/DIA MO. 1.0000 EQ. 1.0000
Materiales
0290100003 HERRAMIENTAS MANUALES glb
CAMINO VECINAL YANALLACO - PALMAYOC - DISTRITO DE HUAYOPATA -
ON - CUSCO"
E HUAYOPATA
ALEZA Y VEGETACIÓN
Costo unitario directo por : m3 2.228
Cantidad Precio S/. Parcial S/.
0.457 4.875 2.228

2.228

0.267 4.875 1.302

1.302
Costo unitario directo por : m3 3,900.000

800.000 4.875 3,900.000

3,900.000

80.000 4.875 390.000

390.000
TADA
2.667 4.875 13.002

13.002
0 m. DE PROFUNDIDAD
0.640 4.875 3.120

3.120

0.267 4.875 1.302

1.302

0.400 4.875 1.950

1.950

ON - CUSCO"
E HUAYOPATA
2.667 4.875 13.002

13.002

2.667 4.875 13.002

13.002
Costo unitario directo por : glb 7,750.000

1.000 7,750.000 7,750.000

7,750.000
ON - CUSCO"
E HUAYOPATA
Costo unitario directo por : glb 5,160.000

1.000 5,160.000 5,160.000

5,160.000
FORMATO N° 11: RELACION INSUMOS DEL COSTO DIRECTO DEL PROYECTO DEFINITIVO
"LIMPIEZA DE CUNETAS DEL CAMINO VECINAL YAN

ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA : - PALMAYOC - DISTRITO DE HUAYOPATA - PROVINCI
CONVENCION - CUSCO"
Descripción Tecnica Unidad Cantidad Precio S/
Insumo Aporte del Programa

MANO DE OBRA:
PARTICIPANTE hh 8,504.261 4.875
IMPLEMENTO DE SEGURIDAD glb 1.00 7,750.00
HERRAMIENTAS MANUALES glb 1.00 5,160.00
TOTAL S/
PROYECTO DEFINITIVO
EL CAMINO VECINAL YANALLACO

E HUAYOPATA - PROVINCIA DE LA
L DE HUAYOPATA
Parcial S/
41,458.274
7,750.000
5,160.000
54,368.274
FORMATO N° 12: DESAGREGADO DE HERRAMIENTAS
ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA: "LIMPIEZA DE CUNETAS DEL CAMINO VECINAL YANALLACO - PALMAYO
- DISTRITO DE HUAYOPATA - PROVINCIA DE LA CONVENCION - CUSCO"
INSUMO Unidad Cantidad Precio S/
Herramientas con el aporte del Programa:

BOOGUIES LLANTA NEUMATICA Und. 15.00 200.00
PICOS TRAMONTINA Und. 25.00 35.00
LAMPAS TRAMONTINA Und. 25.00 30.00
MACHETE TIPO SABLE Und. 15.00 26.00
BALDE PLASTICO DE 25 L Und. 5.00 7.00
RASTRILLOS TRAMONTINA Und. 3.00 20.00
WINCHA DE 30.00 M Und. 1.00 50.00
Total S/
INO VECINAL YANALLACO - PALMAYOC
INCIA DE LA CONVENCION - CUSCO"
UAYOPATA
Parcial S/
3000.00
875.00
750.00
390.00
35.00
60.00
50.00
5,160.00
FORMATO N° 13: PROGRAMACIÓN DE VALORIZACIÓN MENSUAL
"LIMPIEZA DE CUNETAS DEL CAMINO VECINAL YANALLACO - PALMAYOC - DISTRITO DE HUAYOPATA - PROVINCIA DE LA CONVENCION - CUSCO"
Costo Unitario Desagregado (S/) MES 1
N° Partidas Unid. Metrado Aporte del Programa C.U. Precios Parcial Aporte del Programa Valorizacion
Metrado MONC Otros Mensual
MONC Otros
S/.
01 TRABAJOS PROVISIONALES
01.01 LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO AFECTADO CON PRESENCIA DE MALEZA Y VEGETACIÓN m2 3,025.000 2.228 2.228 6,739.700 3,025.000 6,739.700 6,739.700
01.02 LIMPIEZA MANUAL DE CUNETAS m 6,050.000 1.302 1.302 7,877.100 6,050.000 7,877.100 7,877.100
01.03 LIMPIEZA DE TERRENO GENERAL ha 1.605 3,900.000 3,900.000 6,259.500 1.605 6,259.500 6,259.500
01.04 LIMPIEZA O ROZO DEL TERRENO ha 0.803 390.000 390.000 313.170 0.803 313.170 313.170
02.01 RELLENO CON MATERIAL PROPIO SIN COMPACTAR EN ZONA AFECTADA m3 105.000 13.002 13.002 1,365.210 105.000 1,365.210 1,365.210
02.02 CORTE SUPERFICIAL DE TERRENO NORMAL AFECTADO HASTA 0.20 m. DE PROFUNDIDAD m2 640.000 3.120 3.120 1,996.800 640.000 1,996.800 1,996.800
02.03 PERFILADO DE CALZADA DE VÍAS TERRENO NORMAL m2 3,420.000 1.302 1.302 4,452.840 3,420.000 4,452.840 4,452.840
02.04 PERFILADO DE SECCIÓN DE CANAL -TERRENO NORMAL m2 1,165.000 1.950 1.950 2,271.750 1,165.000 2,271.750 2,271.750
02.05 ACARREO DE MATERIAL DE DESMONTE m3 391.563 13.002 13.002 5,091.102 391.563 5,091.102 5,091.102
02.06 ELIMINACION MATERIAL MANUAL D<30M m3 391.563 13.002 13.002 5,091.102 391.563 5,091.102 5,091.102
03 KIT
03.01 KIT DE HERRAMIENTAS glb 1.000 0.00 7,750.000 7,750.000 7,750.000 1.000 0.000 7,750.00 7,750.000
03.02 KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD glb 1.000 0.00 5,160.000 5,160.000 5,160.000 1.000 0.000 5,160.00 5,160.000
41,458.274 12,910.00
Total Costo directo 54,368.274 54,368.274
Total Costo Indirecto 8,550.000 8,550.000
Costo Total de la Actividad 62,918.274 62,918.274
% AVANCE MENSUAL 100.00 %

% AVANCE ACUMULADO 100.00 %
FORMATO N° 14: USO DEL INSUMO MANO DE OBRA NO CALIFICADA (RECURSO - PARTICIPANTE)
"LIMPIEZA DE CUNETAS DEL CAMINO VECINAL YANALLACO - PALMAYOC - DISTRITO DE HUAY

Periodo MES 01
Promedio de participantes por mes: 50
Semana Semana Semana Semana Semana

01 02 03 04 05
Mano de obra No Calificada (MONC) Dia Dia Dia Dia Dia
01-05 06-10 11-15 16-20 21
a) Numero de
dias utiles 5.00 5.00 5.00 5.00 1.00
b) Numero de
participantes 50 50 50 50 50
c) Monto por
incentivo
economico = 195.00 195.00 195.00 195.00 39.00
(N°dias xs/. 39.00)
d) Total de MONC=
(b x c) 9,750.00 9,750.00 9,750.00 9,750.00 1,950.00
Montos totales por mes 40,950.00
LA CANTIDAD DE PARTICIPANTES PROMEDIO MENSUAL QUE PROPORCIONAN SU MONC EN LA ACTIVIDAD DE INTERVENCION INMEDIATA ES: 50 PARTICIPANTES
ADA (RECURSO - PARTICIPANTE)
O VECINAL YANALLACO - PALMAYOC - DISTRITO DE HUAYOPATA -
CO"
PROMEDIO
GENERAL
50.00
TOTAL
21.00
40,950.00
40,950.00
CTIVIDAD DE INTERVENCION INMEDIATA ES: 50 PARTICIPANTES

FORMATO N° 15: COMPROMISO DE ORGANISMO PROPONENTE QUE GARANTIZA LA CANTIDAD
NECESARIA DE POSTULANTES PARA LA ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA
Yo, Saul Olmedo Usca, en mi calidad de representante legal de la Municipalidad Distrital de Huayopata,
identificado con DNI N° 42471178, designado con Credencial , con domicilio legal en Poblado Huyro, en el
marco de la solicitud de financiamiento de la Actividad de Intervención Inmediata
denominado:"LIMPIEZA DE CUNETAS DEL CAMINO VECINAL YANALLACO - PALMAYOC - DISTRITO DE
HUAYOPATA - PROVINCIA DE LA CONVENCION - CUSCO", suscribo la presente Carta de Compromiso, con el
objeto de garantizar lo siguiente:
a) Que en la localidad donde se pretende ejecutar la Actividad de Intervención Inmediata cuenta con la
cantidad requerida de postulantes al empleo temporal, conforme señalado.
b) Que la cantidad de postulantes corresponde al Padrón de damnificados o afectados (Planilla de

empadronamiento familiar para la evaluación de daños-EDAN/INDECI) del ámbito de desarrollo de la
actividad propuesta.
Huayopata 20 de March de 2019
_____________________________________
Saul Olmedo Usca
DNI N°: 42471178

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DATOS

DATOS DEL PROYECTO

DATOS DEL PROYECTISTA

DATOS DEL ORGANISMO PROPONENTE

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

DATOS DE LA UNIDAD ZONAL

"LIMPIEZA DE CUNETAS DEL CAMINO

Huayco y desborde de rios que generaron

Vidal Cabrera Chuquichampi

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUAYOPATA

Saul Olmedo Usca

Infraestructura de Protección e Irrigaciones

Infraestructura de Protección del Medio Ambiente

Anexo N° 3: Tipología de Actividades de Intervención Inmediata Excepcional – IIE

Finalidad de la Intervención Inmediata Excepcional

1. Transferencia de recursos para Intervención Inmediata

Calle Manuel Ubalde N°340 – El Siglo – Moquegua - Provincia Mariscal Nieto

Calle Los Jacintos Manzana L1, Lote 18 - Urb. Miraflores

1. Limpieza y descolmatación de cauces, defensas ribereñas, sistema de drenaje y canales de

2. Atención de la transitabilidad de las vías

(073) 346722 jmadrid@trabajaperu.gob.pe

Pavimentación de vías (calles, jirones y pasajes)

Mejoramiento de caminos vecinales (**)

Veredas y accesos peatonales

Defensa ribereña mediante muros de protección

Canales de irrigación, sistemas de riego,

Julio Fabián Gonzáles Cáceres

Jorge Larick Lanza Silva

ASUNTO: Solicito la intervención del Programa Trabaja Perú a través de

DEL CAMINO VECINAL YANALLACO - PALMAYOC - DISTRITO DE HUAYOPATA - PROVINCIA DE LA CONVENCIO

CUSCO", a través de la modalidad de Actividades de Intervención Inmediata (AII).

Sin otro particular, quedo de usted.

Solicito la intervención del Programa Trabaja Perú a través de la

usted para solicitarle financiamiento de la actividad denominada: "LIMPIEZA DE CUNETAS

LLACO - PALMAYOC - DISTRITO DE HUAYOPATA - PROVINCIA DE LA CONVENCION -

dad de Actividades de Intervención Inmediata (AII).

la Ficha Técnica de la Actividad de Intervención Inmediata, Formulario 3: EDAN PERÚ

Representante Legal del Organismo Proponente

1.1 DENOMINACIÓN DE LA ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA

"LIMPIEZA DE CUNETAS DEL CAMINO VECINAL YANALLACO - PALMAYOC - DISTRITO DE HUAYOPATA - P

1.2 TIPO DE ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA

1.3 UBICACIÓN DE LA ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA

1.4 CÓDIGO SINPAD 00097414

II. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO Y DAÑO OCURRIDO

Fecha de ocurrencia del daño: 12/21/2018

III. DESCRIPCIÓN DE LAS ACCIONES A REALIZAR

Las acciones a realizar en la Actividad de Intervención Inmediata son:

IV. PRESUPUESTO Y PROGRAMACIÓN DE LA ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA A EJECUTAR

4.1 PRESUPUESTO DE LA ACTIVIDAD

4.2 APORTE SOLICITADO AL PROGRAMA (COMO MÁXIMO S/ 63 000,00)

Descripción Monto Porcentaje

Tiempo de ejecución de la actividad 21 Días hábiles

V. DATOS DEL ORGANISMO PROPONENTE Y REPRESENTANTE LEGAL

Nombre del Organismo Proponente: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUAYOPATA

VII. PANEL FOTOGRÁFICO , CON 4 TOMAS RECIENTES DE LA INTERVENCIÓN PLANTEADA

SE OBSERVA LA VIA CON CUNETAS TOTALMENTE TAPADAS KM 3+150 M FECHA 14/03/2019

SE OBSERVA LA PRESENCIA DE DESLIZAMIENTO DE TIERRAS EN LA CALZADA LAS CUALES SE DEBERAN RECUPERAR KM 3

VIII.INFORMACIÓN QUE SE ADJUNTA NECESARIAMENTE A LA PRESENTE FICHA TÉCNICA DE ACTIVIDAD DE INTERVENC

(Marcar con X según corresponda o señalar el número de documento)

Formato N° 3: Declaración Jurada de No Tener Cuentas Embargadas

IX. FIRMAS Y DATOS DE LOS FUNCIONARIOS RESPONSABLES

9.1 PROFESIONAL RESPONSABLE QUE ELABORÓ LA FICHA 9.2

9.3 RESPONSABLE DE ASISTENCIA TÉCNICA DE PROYECTOS DE LA 9.4