LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Tn. R dengan Gout

Di Ruang Flamboyan PSTW Blitar

Oleh :
Dhian Ndaru Aryanto
NIM. P17211186036

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Tn. R Dengan Gout

Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Gerontik

Ruang Flamboyan UPT Pelayananan Sosial Tresna Werdha Blitar

Oleh :
Dhian Ndaru Aryanto
NIM. P17211186036

Telah diperiksa dan disetujui pada :

Hari :
Tanggal :

Preseptor Akademik Preseptor Lahan

( ) ( )
 KONSEP DASAR LANSIA

A. Pengertian Lansia
Masa tua (lansia) dimulai setelah pensiun, biasanya antara 65-75 tahun (Potter
& Perry, 2005). Pengertian lansia (Lanjut Usia) adalah fase menurunnya
kemampuan akal dan fisik, yang di mulai dengan adanya beberapa perubahan
dalam hidup. Sebagai mana di ketahui, ketika manusia mencapai usia dewasa, ia
mempunyai kemampuan reproduksi dan melahirkan anak. Ketika kondisi hidup
berubah, seseorang akan kehilangan tugas dan fungsi ini, dan memasuki
selanjutnya, yaitu usia lanjut, kemudian mati. Bagi manusia yang normal, siapa
orangnya, tentu telah siap menerima keadaan baru dalam setiap fase hidupnya dan
mencoba menyesuaikan diri dengan kondisi lingkunganya (Darmojo, 2004 dalam
Psychologymania, 2013).

B. Batasan Lanjut Usia

DEPKES RI membagi Lansia sebagai berikut:
 Kelompok menjelang usia lanjut (45 - 54 th) sebagai masa VIRILITAS
 Kelompok usia lanjut (55 - 64 th) sebagai masa PRESENIUM
 Kelompok usia lanjut (65 th > ) sebagai masa SENIUM
Menurut Organisasi Kesehatan Dunia WHO dalam Psychologymania, 2013
batasan lanjut usia meliputi :
 Usia pertengahan (middle age) adalah kolompok usia 45-59 tahun.
 Lanjut usia (elderly) antara usia 60-74 tahun.
 Lanjut usia tua (old) antara 75-90 tahun.
 Usia sangat tua (very old) diatas 90 tahun

C. Proses Menua
Proses menua merupakan suatu proses yang wajar, bersifat alami dan pasti
akan dialami oleh semua orang yang dikaruniai umur panjang (Nugroho, 2000).
Penuaan adalah normal, dengan perubahan fisik dan tingkah laku yang dapat
diramalkan yang terjadi pada semua orang pada saat mereka mencapai usia tahap
perkembangan kronologis tertentu (Stanley and Patricia, 2006).

D. Teori Proses Menua

1. Teori Biologis
a. Teori radikal bebas
Radikal bebas merupakan contoh produk sampah metabolisme yang dapat
menyebabkan kerusakan apabila terjadi akumulasi. Normalnya radikal bebas akan
dihancurkan oleh enzim pelindung, namun beberapa berhasil lolos dan
 berakumulasi di dalam organ tubuh. Radikal bebas yang terdapat di lingkungan
seperti kendaraan bermotor, radiasi, sinar ultraviolet, mengakibatkan perubahan
pigmen dan kolagen pada proses penuaan. Radikal bebas tidak mengandung
DNA. Oleh karena itu, radikal bebas dapat menyebabkan gangguan genetik dan
menghasilkan produk-produk limbah yang menumpuk di dalam inti dan
sitoplasma. Ketika radikal bebas menyerang molekul, akan terjadi kerusakan
membran sel; penuaan diperkirakan karena kerusakan sel akumulatif yang pada
akhirnya mengganggu fungsi. Dukungan untuk teori radikal bebas ditemukan
dalam lipofusin, bahan limbah berpigmen yang kaya lemak dan protein. Peran
lipofusin pada penuaan mungkin kemampuannya untuk mengganggu transportasi
sel dan replikasi DNA. Lipofusin, yang menyebabkan bintik-bintik penuaan,
adalah dengan produk oksidasi dan oleh karena itu tampaknya terkait dengan
radikal bebas.
b. Teori Genetika
Teori sebab akibat menjelaskan bahwa penuaan terutama disebabkan oleh
pembentukan gen dan dampak lingkungan pada pembentukan kode genetik.
Menurut teori genetika, penuaan adalah suatu proses yang secara tidak sadar
diwariskan yang berjalan dari waktu ke waktu untuk mengubah sel atau struktur
jaringan.
Peningkatan frekuensi kanker dan penyakit autoimun yang dihubungkan
dengan bertambahnya umur menyatakan bahwa mutasi atau kesalahan terjadi
pada tingkat molekular dan selular.

c. Teori cross-link
Teori cross-link dan jaringan ikat menyatakan bahwa molekul kolagen dan
elastin, komponen jaringan ikat, membentuk senyawa yang lama meningkatkan
regiditas sel, cross-linkage diperkirakan akibat reaksi kimia yang menimbulkan
senyawa antara melokul-melokul yang normalnya terpisah (Ebersole & Hess,
1994 dalam Potter & Perry, 2005).
d. Teori Wear dan Tear
Teori ini mengusulkan bahwa akumulasi sampah metabolik atau zat nutrisi
dapat merusak sintesis DNA, sehingga mendorong malfungsi molekular dan
akhirnya malfungsi organ tubuh.
Pendukung teori ini percaya bahwa tubuh akan mengalami kerusakan
berdasarkan suatu jadwal.
e. Teori Imunologis
Teori imunitas berhubungan langsung dengan proses penuaan. Selama proses
penuaan, sistem imun juga akan mengalami kemunduran dalam pertahanan
terhadap organisme asing yang masuk ke dalam tubuh sehingga pada lamsia akan
 sangat mudah mengalami infeksi dan kanker.perubahan sistem imun ini
diakibatkan perubahan pada jaringan limfoid sehingga tidak adanya
keseimbangan dalam sel T intuk memproduksi antibodi dan kekebalan tubuh
menurun. Pada sistem imun akan terbentuk autoimun tubuh. Perubahan yang
terjadi merupakan pengalihan integritas sistem tubuh untuk melawan sistem imun
itu sendiri.
f. Teori Neuroendokrin
Menurut teori ini, penuaan terjadi oleh karena adanya suatu perlambatan
dalam sekresi hormon tertentu yang mempunyai suatu dampak pada reaksi yang
diatur oleh sistem saraf. Hal ini lebih jelas ditunjukkan dalam kelenjar hipofisis,
tiroid, adrenal, dan reproduksi.
Salah satu area neurologis yang mengalami gangguan secara universal akibat
penuaan adalah waktu reaksi yang diperlukan untuk menerima, memproses, dan
bereaksi terhadap perintah. Dikenal sebagai perlambatan tingkah laku, respon ini
kadang-kadang diinterpretasikan sebagai tindakan melawan, ketulian, atau
kurangnya pengetahuan.
g. Teori Riwayat Lingkungan
Menurut teori ini, faktor-faktor di dalam lingkungan (misalnya karsinogen
dari industri, cahaya matahari, trauma dan infeksi) dapat membawa perubahan
dalam proses penuaan.
Walaupun faktor-faktor ini diketahui dapat mempercepat penuaan, dampak
dari lingkungan lebih merupakan dampak sekunder dan bukan merupakan faktor
utama dalam penuaan.
2. Teori Psikososial
a. Teori Kepribadian
Teori kepribadian menyebutkan aspek-aspek pertumbuhan psikologis tanpa
menggambarkan harapan atau tugas spesifik lansia.
Jung mengembangkan suatu teori pengembangan kepribadian orang dewasa
yang memandang kepribadian sebagai ektrovert atau introvert. Ia berteori bahwa
keseimbangan antara kedua hal tersebut adalah penting bagi kesehatan.
b. Teori Tugas Perkembangan
Tugas perkembangan adalah aktivitas dan tantangan yang harus dipenuhi
oleh seseorang pada tahap-tahap spesifik dalam hidupnya untuk mencapai
penuaan yang sukses.
Erickson menguraikan tugas utama lansia adalah mampu melihat kehidupan
seseorang sebagai kehidupan yang dijalani dengan integritas. Pada kondisi tidak
adanya pencapaian perasaan bahwa ia telah menikmati kehidupan yang baik,
maka lansia tersebut beresiko untuk disibukkan dengan rasa penyesalan atau
putus asa.
c. Teori Disengagement (Penarikan Diri)
Teori ini menggambarkan penarikan diri oleh lansia dari peran masyarakat
dan tanggung jawabnya. Lansia akan dikatakan bahagia apabila kontak sosial
telah berkurang dan tanggungjawab telah diambil oleh generasi yang lebih muda.
Manfaat dari pengurangan kontak sosial bagi lansia adalah agar dapat
menyediakan eaktu untuk mengrefleksi kembali pencapaian yang telah dialami
dan untuk menghadapi harapan yang belum dicapai.
d. Teori Aktivitas
Teori ini berpendapat apabila seorang lansia menuju penuaan yang sukses
maka ia harus tetap beraktivitas.kesempatan untuk turut berperan dengan cara
yang penuh arti bagi kehidupan seseorang yang penting bagi dirinya adalah suatu
komponen kesejahteraan yang penting bagi lansia. Penelitian menunjukkan
bahwa hilangnya fungsi peran lansia secara negatif mempengaruhi kepuasan
hidup, dan aktivitas mental serta fisik yang berkesinambungan akan memelihara
kesehatan sepanjang kehidupan.

e. Teori Kontinuitas
Teori kontinuitas mencoba menjelaskan mengenai kemungkinan kelanjutan
dari perilaku yang sering dilakukan klien pada usia dewasa. Perilaku hidup yang
membahayakan kesehatan dapat berlangsung hingga usia lanjut dan akan semakin
menurunkan kualitas hidup.
E. Tugas Perkembangan Lansia
Menurut Patricia Gonce Morton dkk, 2011 tugas perkembangan keluarga yaitu:
1. Memutuskan dimana dan bagaimana akan menjalani hidup selama sisa umurnya.
2. Memelihara hubungan yang suportif, intim dan memuaskan dengan pasangan
hidupnya, keluarga, dan teman.
3. Memelihara lingkungan rumah yang adekuat dan memuaskan terkait dengan status
kesehatan dan ekonomi
4. Menyiapkan pendapatan yang memadai
5. Memelihara tingkat kesehatan yang maksimal
6. Mendapatkan perawatan kesehatan dan gigi yang komprehensif
7. Memelihara kebersihan diri
8. Menjaga komunikasi dan kontak yang adekuat dengan keluarga dan teman
9. Memelihara keterlibatan social, sipil dan politisi
10. Memulai hobi baru (selain kegiatan sebelumnya) yang meningkatkan status
11. Mengakui dan merasakan bahwa ia dibutuhkan
12. Menemukan arti hidup setelah pension dan saat menghadapi penyakit diri dan
pasangan hidup dan kematian pasangan hidup dan orang yang disayangi;
menyesuaikan diri dengan orang yang disayangi
13. Membangun filosofi hidup yang bermakna dan menemukan kenyamanan dalam
filosofi atau agama.

F. Tanda dan Gejala

1. Perubahan Organik
a. Jumlah jaringan ikat dan kolagen meningkat.
b. Unsur seluler pada sistem saraf, otot, dan organ vital lainnya menghilang.
c. Jumlah sel yang berfungsi normal menurun.
d. Jumlah lemak meningkat.
e. Penggunaan oksigen menurun.
f. Selama istirahat, jumlah darah yang dipompakan menurun.
g. Jumlah udara yang diekspirasi paru lebih sedikit.
h. Ekskresi hormon menurun.
i. Aktivitas sensorik dan persepsi menurun
j. Penyerapan lemak, protein, dan karbohidrat menurun.
k. Lumen arteri menebal
2. Sistem Persyarafan
Tanda:
a. Penurunan jumlah neuron dan peningkatan ukuran dan jumlah sel neuroglial.
b. Penurunan syaraf dan serabut syaraf.
c. Atrofi otak dan peningkatan ruang mati dalam kranim
d. Penebalan leptomeninges di medulla spinalis.
Gejala:
a. Peningkatan risiko masalah neurologis; cedera serebrovaskuler, parkinsonisme
b. Konduksi serabut saraf melintasi sinaps makin lambat
c. Penurunan ingatan jangka-pendek derajad sedang
d. Gangguan pola gaya berjalan; kaki dilebarkan, langkah pendek, dan menekuk ke
depan
e. Peningkatan risiko hemoragi sebelum muncul gejala
3. Sistem Pendengaran
 Tanda :
a. Hilangnya neuron auditorius
b. Kehilangan pendengaran dari frekuensi tinggi ke frekuensi rendah
c. Peningkatan serumen
d. Angiosklerosis telinga
Gejala
a. Penurunan ketajaman pendengaran dan isolasi social (khususnya, penurunan
kemampuan untuk mendengar konsonan)
b. Sulit mendengar, khususnya bila ada suara latar belakang yang mengganggu, atau
bila percakapan cepat.
c. Impaksi serumen dapat menyebabkan kehilangan pendengaran
4. Sistem Penglihatan
Tanda :
a. Penurunan fungsi sel batang dan sel kerucut
b. Penumpukan pigmen.
c. Penurunan kecepatan gerakan mata.
d. Atrofi otot silier.
e. Peningkatan ukuran lensa dan penguningan lensa
f. Penurunan sekresi air mata.
Gejala:
a. Penurunan ketajaman penglihatan,lapang penglihatan, dan adaptasi terhadap
terang/gelap
b. Peningkatan kepekaan terhadap cahaya yang menyilaukan
c. Peningkatan insiden glaucoma
d. Gangguan persepsi kedalaman dengan peningkatan kejadian jatuh
e. Kurang dapat membedakan warna biru, hijau,dan violet
f. Peningkatan kekeringandan iritasi mata.
5. Sistem Kardiovaskuler
Tanda :
a. Atrofi serat otot yang melapisi endokardium
b. Aterosklerosis pembuluh darah
c. Peningkatan tekanan darah sistolik.
d. Penurunan komplian ventrikel kiri.
e. Penurunan jumlah sel pacemaker
f. Penurunan kepekaan terhadap baroreseptor.
Gejala:
a. Peningkatan tekanan darah
b. Peningkatan penekanan pada kontraksi atrium dengan S4 terdengar
c. Peningkatan aritmia
d. Peningkatan resiko hipotensi pada perubahan posisi
e. Menuver valsava dapat menyebabkan penurunan tekanan darah
f. Penurunan toleransi
6. Sistem Respirasi
Tanda:
a. Penurunan elastisitas jaringan paru.
b. Kalsifikasi dinding dada.
c. Atrofi silia.
d. Penurunan kekuatan otot pernafasan.
e. Penurunan tekanan parsial oksigen arteri (PaO2).
Gejala:
a. Penurunan efisiensi pertukaran ventilasi
 b. Peningkatan kerentanan terhadap infeksi dan atelektasis
c. Peningkatan resiko aspirasi
d. Penurunan respons ventilasi terhadap hipoksia dan hiperkapnia
e. Peningkatan kepekaan terhadap narkotik
7. Sistem Gastrointestinal
Tanda:
a. Penurunan ukuran hati.
b. Penurunan tonus otot pada usus.
c. Pengosongan esophagus makin lambat
d. Penurunan sekresi asam lambung.
e. Atrofi lapisan mukosa
Gejala:
a. Perubahan asupan akibat penurunan nafsu makan
b. Ketidaknyamanan setelah makan karena jalannya makanan melambat
c. Penurunan penyerapan kalsium dan besi
d. Peningkatan resiko konstipasi, spasme esophagus, dan penyakit divertikuler
8. Sistem Reproduksi
Tanda:
a. Atrofi dan fibrosis dinding serviks dan uterus
b. Penurunan elastisitas vagina dan lubrikasi
c. Penurunan hormone dan oosit.
d. Involusi jaringan kelenjar mamae.
e. Poliferasi jaringan stroma dan glandular
Gejala :
a. kekeringan vagina dan rasa terbakar dan nyeri saat koitus
b. penurunan volume cairan semina dan kekuatan ejakulasi
c. penurunan elevasi testis
d. hipertrofi prostat
e. jaringan ikat payudara digantikan dengan jaringan lemak, sehingga pemeriksaan
payudara lebih mudah dilakukan
9. Sistem Perkemihan
Tanda:
a. Penurunan masa ginjal
b. Tidak ada glomerulus
c. Penurunan jumlah nefron yang berfungsi
d. Perubahan dinding pembuluh darah kecil
e. Penurunan tonus otot kandung kemih
Gejala:
a. Penurunan GFR
b. Penurunan kemampuan penghematan natrium
c. Peningkatan BUN
d. Penurunan aliran darah ginjal
e. Penurunan kapasitas kandung kemih dan peningkatan urin residual
f. Peningkatan urgensi
10.Sistem Endokrin
Tanda:
a. Penurunan testosterone, hormone pertumbuhan, insulin, androgen, aldosteron,
hormone tiroid
b. Penurunan termoregulasi
c. Penurunan respons demam
d. Peningkatan nodularitas dan fibrosis pada tiroid
e. Penurunan laju metabolic basal
 Gejala:
a. Penurunan kemampuan untuk menoleransi stressor seperti pembedahan
b. Penurunan berkeringat dan menggigil dan pengaturan suhu
c. Penurunan respons insulin, toleransi glukosa
d. Penurunan kepekaan tubulus ginjal terhadap hormone antidiuretik
e. Penambahan berat badan
f. Peningkatan insiden penyakit tiroid
11. Sistem Integumen
Tanda:
a. Hilangnya ketebalan dermis dan epidermis
b. Pendataran papilla
c. Atrofi kelenjar keringat
d. Penurunan vaskularisasi
e. Cross-link kolagen
f. Tidak adanya lemak sub kutan
g. Penurunan melanosit
h. Penurunan poliferasi dan fibroblast

Gejala:
a. Penipisan kulit dan rentan sekali robek
b. Kekeringan dan pruritus
c. Penurunan keringat dan kemampuan mengatur panas tubuh
d. Peningkatan kerutan dan kelemahan kulit
e. Tidak adanya bantalan lemak yang melindungi tulang dan menyebabkan
timbulnya nyeri
f. Penyembuhan luka makin lama
12. Sistem Muskuloskletal
Tanda:
a. Penurunan massa otot
b. Penurunan aktivitas myosin adenosine tripospat
c. Perburukan dan kekeringan pada kartilago sendi
d. Penurunan massa tulang dan aktivitas osteoblast
Gejala:
a. Penurunan kekuatan otot
b. Penurunan densitas tulang
c. Penurunan tinggi badan
d. Nyeri dan kekakuan pada sendi
e. Peningkatan risiko fraktur
f. Perubahan cara berjalan dan postur
1. .
Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut
Nanda hal: 469
Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan fisik
Code : 00132
Defenisi :
Pengalaman sensori dan emosional
tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan actual atau
potensial atau yang digambarkan
sebagai kerusakan, awitan yang tiba-
tiba atau lambat, dari intensitas ringan
sampai berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi
Batasan Karakteristik :
 Diaphoresis
 Dilatasi pupil
 Ekspresi wajah nyeri
 Focus menyempit
 Keluhan tentang intensitas standar
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Pain Level,
 pain control,
 comfort level
Kriteria Hasil:
 Mampu mengontrol nyeri (tahu 
penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untuk 
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang 
dengan menggunakan manajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah 
nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal
 Tidak mengalami gangguan tidur
Intervensi
NIC :
 Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dala, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ dingin
 Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri: ……...
 Tingkatkan istirahat
 Berikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri
akan berkurang dan antisipasi
 skala nyeri ketidaknyamanan dari prosedur
 Keluhan tentang karakteristik nyeri  Monitor vital sign sebelum dan
 Laporan tentang perilaku nyeri sesudah pemberian analgesik pertama kali
 Perilaku distraksi

Faktor yang berhubungan :

 Agen cedera biologis
 Agen cedera fisik
 Agen cedera kimiawi
2. Hambatan mobilitas fisik
Nanda Hal. 232
Domain 4 : Aktivitas dan istirahat 
Kelas 2 : Aktivitas/Olahraga
Code : 00085
Defenisi :
Keterbatas dalam gerakan fisik atau
satu atau lebih ekstremitas secara 
mandiri dan terarah
Batasan karakteristik:
 Dispneu setelah beraktivitas
 Ganggua sikap berjalan
 Gerakan lambat
NOC :
 Joint Movement : Active
 Mobility Level
 Self care : ADLs
Transfer performance
Kriteria Hasil:
 Klien meningkat dalam aktivitas
fisik
 Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
 Memperagakan penggunaan alat
Bantu untuk mobilisasi (walker)
NIC :
Exercise therapy : ambulation
 Monitoring vital sign sebelm/sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat
latihan
 Konsultasikan dengan terapi fisik
tentang rencana ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
 Bantu klien untuk menggunakan
tongkat saat berjalan dan cegah terhadap
cedera
 Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
lain tentang teknik ambulasi
 Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
 Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
 Gerakan spastic kemampuan
 Gerakan tidak terkordinasi  Dampingi dan Bantu pasien saat
 Instabilitas postur mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
 Kesulitan membolak-balikan ADLs ps.
posisi  Berikan alat Bantu jika klien
 keterbatasan rentang gerak memerlukan.
 ketidaknyamanan  Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
 penururnan kemampuan motorik
diperlukan
halus
 motorik kasar penurunan
 tremor

Faktor yang berhubungan :

 Agen farmaseutikal
 Ansietas
 Depresi
 Fisik tidak bugar
 Gangguan fungsi kognitif
 Gangguan metabolism
 Gangguan musculoskeletal
 Gangguan neuromuscular
 Gangguan sensori persepsi
 Intoleran aktivitas
 Kaku sendi
 Malnutrisi
  Nyeri
 Penurunan kekuatan otot
 Penurunan kendali otot
 Penurunan ketahanan tubuh
 Penurunan massa otot
 Program pembatasan gerak
3. Gangguan Pola Tidur NOC: NIC :
 Anxiety Control Sleep Enhancement
Nanda Hal. 229  Comfort Level  Determinasi efek-efek medikasi
Domain 4 : Aktivitas atau Istirahat  Pain Level terhadap pola tidur
Kelas 1 : Tidur atau istirahat  Rest : Extent and Pattern  Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
Code : 000198  Sleep : Extent ang Pattern  Fasilitasi untuk mempertahankan
Kriteria Hasil : aktivitas sebelum tidur (membaca)
Definsi :  Ciptakan lingkungan yang nyaman
 Jumlah jam tidur dalam batas normal
Intrupsi jumlah waktu dan kualitas  Kolaburasi pemberian obat tidur
 Pola tidur,kualitas dalam batas normal
tidur akibat factor eksternal
 Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat
 Mampu mengidentifikasi hal-hal yang
Batasan Karakteristik :
meningkatkan tidur
 Kesulitan jatuh tertidur
 Ketidakpuasan tidur
 Menyatakan tidak merasa cukup
istirahat
 Penurunan kemampuan berfungsi
 Perubahan pola tidur normal
 Sering terjaga tanpa jelas
penyebabnya.
Faktor yang berhubungan :
 Gangguan karena pasangan tidur.
 Halangan lingkungan (mis. Bising,
pajanan cahaya/gelap, suhu,
kelembapan, lingkungan yang
tidak dikenal)
 Imobilisasi
 Kurang privasi
 Pola tidur tidak menyehatkan (mis.
Karena tanggung jawab menjadi
pengasuh, menjadi orang tua,
pasangan tidur)
4. Defisit Perawatan Diri NOC NIC :
Nanda Hal.258  Self care : Activity of Daily Living Self Care assistane : ADLs
Domain 4 : Aktivitas / Istirahat (ADLs) ▪ Monitor kemempuan klien untuk
Kelas 5 : Perawatan Diri kriteria hasil: perawatan diri yang mandiri.
Code : 00108  Klien terbebas dari bau badan ▪ Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
 Menyatakan kenyamanan terhadap bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
Definisi : Hambatan kemampuan kemampuan untuk melakukan ADLs berhias, toileting dan makan.
untuk melakukan atau menyelesaikan  Dapat melakukan ADLS dengan ▪ Sediakan bantuan sampai klien mampu
aktivitas mandi secara mandiri bantuan secara utuh untuk melakukan self-care.
▪ Dorong klien untuk melakukan aktivitas
Batasan Karakteristik : sehari-hari yang normal sesuai
 ketidakmampuan untuk mandi kemampuan yang dimiliki.
 ketidakmampuan untuk berpakaian ▪ Dorong untuk melakukan secara
 ketidakmampuan untuk makan,
 ketidakmampuan untuk toileting
Fakor yang berhubungan:
 Ansietas
 Gangguan fungsi kognitif
 Ganguan musculoskeletal
 Gangguan neuromuscular
 Gangguan persepsi
 Kelemahan
 Kendala lingkungan
 Nyeri
 Penurunan motivasi
5. Defisiensi Pengetahuan
Nanda Hal. 274
Domain 5 : Persepsi atau kognisi
Kelas 4 : Kognisi
Code : 00126
Definisi :
Ketiadaan atau defisiensi informasi
kognitif yang berkaitan dengan topic
tertentu
mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
▪ Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien
tidak mampu untuk melakukannya.
▪ Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
▪ Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-
hari.
NOC NIC
 Knowledge: disease process Teaching: disease proses
 Knowledge: health behavior  Berikan penilaian tentangtingkat
Kriteria Hasil : pengetahuan pasien tentang proses
 Pasien dan keluarga menyatakan penyakit yang spesifik
pemahaman tentang penyakit, kondisi,  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
prognosis dan program pengobatan bagaimana hal ini berhubungan dengan
 Pasien dan keluarga mampu anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
melaksanakan prosedur yang dijelaskan tepat
secara benar  Gambaran tanda dan gejala yang biasa
 Pasien dan keluarga mampu muncul pada penyakit,dengan cara yang
tepat.

Batasan Karakteristik :
 Ketidakakuratan melakukan tes
 Ketidakakuratan melakukan
perintah
 Kurang pengetahuan
 Perilaku tidak tepat (misalnya,
hysteria,bermusuhan,agitasi,
apatis),
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat atau tim kesehatan
lainya
 Gambaran tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit, dengan cara yang
tepat.
 Gambaran proses penyakit, dengan
cara yang tepat.
 Identifikasi kemungkinan penyebab,
dengan cara yang tepat
 Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara yang
tepat
 Hindari jaminan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga atau SO
Informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi dimasa yang
akan dating dan atau pengontrolan
penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
 Dukun pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
 Rujuk pasien pada group atau agensi
 dikomunitas local, dengan cara yang
tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untukl melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
6. Resiko Kerusakan Integritas NOC NIC
Kulit  Tissue Integrity : Skin and mucous Pressure Management
Nanda Hal. 426  Membranes  Anjurkan pasien menggunakan pakaian
Domain 11:keamanan/perlindungan  Hemodialysis akses yang longgar
Kelas 2 : Cedera Fisik Kriteria Hasil :  Hindari kerutan pada tempat tidur
Code : 00047  Integritas kulit yang baik bias  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dipertahankan dan kering
Definisi : rentan mengalami kerusakan  Perfusi jaringan baik  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien
epidermis dan/atau dermis, yang dapat  Menunjukkan pemahamamab dalam setiap dua jam sekali)
mengganggu kesehatan  Monitor kulit akan adanya kemerahan
proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya cedera berulang  Oleskan lotion /baby oil pada aderah
Faktor Risiko :
 Mampu melindungi kulit dan yang tertekan
Eksternal
mempertahankan kelembaban kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Cedera kimiawi kulit (mis, luka
perawatan alami  Monitor status nutrisi pasien
bakar, kapsaisin, metilen klorida,
agen mustard)
 Ekskresi
 Factor mekanik (mis, daya gesek,
tekanan, imobilitas fisik)
 Hipertermia
 Hipotermia
 Kelembapan
 Lembab
 Sekresi
 Terapi radiasi
 Usia ekstream

Internal
 Agen Farmaseutucal
 Factor psikogenik
 Gangguan metabolism
 Gangguan pigmentasi
 Gangguan sensasi
 Gangguan sirkulasi
 Gangguan turgor kulit
 Imunodefisiensi
 Nutrisi tidak adekuat
 Perubahan hormonal
 Tekanan pada tonjolan tulang