Bilirubina

Bilirubina este produsa in macrofage prin catabolismul enzimatic al fractiunii hem din
diverse hemoproteine. Aproximativ 80% din bilirubina circulanta deriva din eritrocitele
imbatranite. Cand eritrocitele circulante ating sfarsitul vietii lor normale de aproximativ 120
zile, ele sunt distruse de celulele reticuloendoteliale. Oxidarea hemului genereaza
biliverdina, care este metabolizata la randul sau in bilirubina. Restul de 15-20% din bilirubina
circulanta provine din alte surse (distrugerea eritrocitelor mature din maduva osoasa
hematogenasau metabolismul altor proteine ce contin hem – citocromii hepatici,
mioglobina musculara, enzime)5;6.

Bilirubina astfel formata circula in sange, fiind transportata la ficat sub forma unui complex
solubil bilirubina- albumina. Desi bilirubina este legata destul de puternic de albumina, ea
poate fi extrasa cu usurinta din sange de catre ficat. La nivel hepatic are loc conjugarea
bilirubinei cu acidul glucuronic, sub actiunea UDP-glucuronil transferazelor. Bilirubina
conjugata include bilirubin-monoglucuronid, care predomina in ficat, si bilirubin-
diglucuronid, care predomina in lichidul biliar. Bilirubina conjugata este transportata in
canaliculele biliare, de unde este deversata impreuna cu bila in caile biliare si apoi in intestin,
unde sufera o serie de reduceri succesive cu formare de urobilinogen si stercobilinogen.
Stercobilinogenul si o mica parte din urobilinogen sunt eliminate prin fecale; cea mai mare
parte a urobilinogenului este reabsorbita intestinal, ajunge prin circulatia portala la ficat
(circuitul entero-hepatic), fiind reexcretata prin bila10.

Nivelurile bilirubinei serice cresc atunci cand productia depaseste metabolismul si excretia
acesteia. Clinic hiperbilirubinemia apare ca icter – pigmentarea galbena a tegumentului si
sclerelor, care se instaleaza la valori ale bilirubinei de 2–2.5 mg/dL.

Tulburarile metabolismului bilirubinei pot fi impartite in patru categorii majore:

 productie crescuta de pigment;

 preluare hepatica scazuta;

 conjugare hepatica inadecvata;

 excretie redusa de pigment conjugat din ficat si bila1;2.

In laborator se masoara doua fractiuni ale pigmentului – fractiunea hidrosolubila conjugata,

care da reactia directa cu reactivul diazo si care reprezinta bilirubina conjugata (sub forma de
mono- si diglucuronid) si fractiunea liposolubila care reprezinta bilirubina neconjugata 9.
Primele trei tulburari ale metabolismului bilirubinei sunt asociate cu bilirubinemie
predominant neconjugata, iar a patra categorie este asociata cu bilirubinemie predominant
conjugata si bilirubinurie.

Bilirubina serica totala prezinta valori crescute in urmatoarele cazuri:

• hemoliza necomplicata;

• icter hepatocelular;

• obstructie biliara extrahepatica;

• hepatita virala;

• hepatita alcoolica.

Bilirubina indirecta (BI)

Bilirubina neconjugata sau bilirubina indirecta se obtine prin diferenta dintre valoarea
bilirubinei totale si a celei directe. Concentratia plasmatica a bilirubinei neconjugate este
determinata de:

• rata cu care bilirubina nou sintetizata intra in plasma (turnover-ul bilirubinei);

• rata eliminarii bilirubinei de catre ficat (clearance-ul hepatic al bilirubinei)8.

Cresterile valorilor bilirubinei neconjugate in ser pot avea urmatoarele cauze:

• turnover-ul crescut caracterizat prin distrugerea crescuta a eritrocitelor circulante – apare

in afectiuni asociate cu hemoliza:

*anemiile hemolitice – in majoritatea cazurilor de hemoliza necomplicata nivelul mediu al

bilirubinei serice este de 3-4 mg/dL;

*icterul datorat productiei crescute de pigment ca urmare a infarctelor tisulare (infarcte

pulmonare, colectii sanguine in tesuturi, dupa cateterisme, rupturi de anevrisme aortice);

• preluare hepatica alterata produsa de unele medicamente (acid flavaspidic, novobiocina);

• conjugare alterata a bilirubinei datorata activitatii scazute a bilirubin-glucuronil-

transferazei;

*icterul neonatal – aproape toti nou-nascutii manifesta un grad de hiperbilirubinemie

neconjugata tranzitorie intre a doua si a cincea zi de viata ca efect al faptului ca in acest
stadiu enzima hepatica glucuroniltransferaza este inca imatura. Valoarea bilirubinei indirecte
nu depaseste 5 mg/dL. La nou-nascutii cu un proces hemolitic supraadaugat, incarcatura de
pigment duce la un icter mai pronuntat si nivelul bilirubinei poate depasi 20 mg/dL.
*deficitul ereditar de glucuroniltransferaza:

-sindrom Gilbert (hiperbilirubinemie usoara si persistenta cu valori medii de 1.2–3 mg/dL,

rareori depasind 5 mg/dL);

-sindrom Crigler Najjar (tipul I cu absenta glucuroniltransferazei si valori ale BI de 20-45

mg/dL si tipul II cu deficit partial de glucuroniltransferaza si valori ale BI cuprinse intre 6-20
mg/dL);

*deficit dobandit de glucuroniltransferaza;

*inhibitie medicamentoasa;

*icterul laptelui de san (inhibitie reversibila a glucuroniltransferazei) 3;5;6.

Bilirubina directa (BD)

Bilirubina conjugata, hidrosolubila si cu reactivitate crescuta, da o reactie de culoare cu
reactivul diazo, fiind cunoscuta sub numele de bilirubina directa. Cresterea valorilor
bilirubinei directe in ser este asociata cu excretia redusa de pigment conjugat din ficat si bila
si apare in icterele colestatice sau in cele hepatocelulare. Cresterea patologica a bilirubinei
directe duce la aparitia acestui pigment in urina. Intrucat bilirubina indirecta nu se elimina
prin urina, prezenta bilirubinei in urina denota cresterea in ser a bilirubinei conjugate.

Valori crescute ale bilirubinei directe apar in:

• obstructie intrahepatica:

*datorata unor defecte familiale ale functiei excretorii hepatice:

-sindromul Dubin Johnson (icter cronic idiopatic cu valori ale bilirubinei totale intre 3-15
mg/dL cu preponderenta bilirubinei conjugate;

-sindromul Rotor;

*datorata unor defecte dobandite ale functiei excretorii hepatice:

-colestaza indusa de medicamente;

-icter postoperator;

-hepatita si ciroza – in bolile hepatocelulare exista de obicei o interferenta intre cele trei
etape ale metabolismului bilirubinei: preluare, conjugare si excretie. Excretia este totusi
etapa cea mai afectata si ca urmare in ser predomina bilirubina conjugata.

• obstructie extrahepatica – obstructia mecanica a ductelor biliare se datoreaza cel mai

adesea calculilor, tumorilor sau stricturilor. Nivelul bilirubinei serice depaseste rareori 35
mg/dL3;5;6.
NOTA:

Bilirubina totala = Bilirubina neconjugata (indirecta) + Bilirubina directa

Bilirubina totala si directa sunt determinate de analizor; bilirubina indirecta rezulta prin
calcul8.

Pregatire pacient -à jeun (pe nemancate)7;8.

Specimen recoltat -sange venos7;8.

Recipient de recoltare -vacutainer fara anticoagulant cu/fara gel separator7.

Prelucrare necesara dupa recoltare – se separa serul imediat si se lucreaza in max. 4 ore; in
perioada de asteptare, serul este protejat de lumina (expunerea la lumina produce scaderi
semnificative dupa 2-3 ore). Daca nu se poate lucra in 4 ore, serul separat se stocheaza la
4°C sau -20°C7.

Volum proba – minim 0.5 mL ser7.

Cauze de respingere a probei – specimen hemolizat, specimen neprotejat de lumina7;8.

Stabilitatea probei – serul separat este stabil 4 ore la temperatura camerei; 48 ore la 2-
8°C; 6 luni la -20°C7.

Metoda –spectrofotometrica(colorimetrica)7.

Valori de referinta7

Bilirubina totala

Varsta Valori (mg/ dL)

Copii >1 lună

Nu sunt disponibile valori de <1

referinţă pentru prima lună de
viaţă.

Adulti <1.2

Bilirubina directa <0.3 mg/dL

Bilirubina indirecta <1 mg/dL

Factor de conversie: mg/dL x 17.1 = µmol/L.

Limita de detectie – 0.1 mg/dL (1.71 μmol/L)4.

Valori critice ->15 mg/dL (bilirubina totala)4.

Limite si interferente

• Medicamente

Cresteri: acebutolol, acetaminofen, acetazolamida, acyclovir, albendazol, alopurinol,

alprazolam, amilorid, amiodarona, amitriptilina, amoxapin, amfotericina, agenti antifungici,
antimalarice, antipiretice, acid ascorbic, asparaginaza, atorvastatin, azatioprin, azitromicina,
barbiturice, benazepril, bleomicina, busulfan, captopril, carbamazepin, cefalosporine,
cetirizin, cimetidina, clindamicina, clofibrat, clonidina, clopidogrel, clozapina, colchicina,
ciclofosfamida, ciclosporina, ciproheptadina, citarabina, dapsona, diazepam, diclofenac,
dietilstilbestrol, diltiazem, disopiramida, doxepin, doxorubicin, doxiciclina, enalapril,
enoxaparina, eritromicina, etambutol, etopozid, famotidina, fluconazol, flutamida,
furosemid, ganciclovir, gentamicina, hidralazina, ibuprofen, idarubicina, imipramina,
indometacin, interferon, isotretinoin, kanamicina, ketoconazol, ketoprofen, labetalol,
lamivudina, levamisol, levodopa, lincomicina, lisinopril, medroxiprogesteron, meprobamat,
metotrexat, metildopa, metoclopramid, morfina, netilmicina, nitrofurantoin, ofloxacin,
papaverina, penicilina, penicilamina, pentoxifilina, piroxicam, progesteron, propafenona,
propiltiouracil, ramipril, ranitidina, rifampicina, streptomicina, sulfamethoxazol, tacrolimus,
tamoxifen, tiazide, ticarcilina, ticlopidina, tobramicina, tolbutamid, trimetoprim, vaccinuri
pentru hepatita A, B si vaccinul BCG, verapamil , zidovudina3.

Scaderi: amikacina, anticonvulsivante, prednison, teofilina, tioridazina, ursodiol 3.

• Interferente analitice