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Tratamiento Farmacológico de la Enfermedad

por Reflujo Gastroesofágico
Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC en base al artículo
Medical Management of Gastroesophageal Reflux Disease
de los autores
Wang C, Hunt R
integrantes de la
McMaster University, Hamilton, Canadá.
El artículo original, compuesto por 21 páginas, fue editado por
Gastroenterology Clinics of North America
37(4):879-899, Dic 2008

La enfermedad por reflujo gastroesofágico se caracteriza por su elevada

prevalencia y por sus repercusiones sobre la calidad de vida. En esta revisión,
se describen los principales fenotipos de esta afección y los esquemas terapéuticos
recomendados.

Introducción se asocia con lesiones más graves a nivel de la mucosa. Se

En un consenso reciente, se ha definido a la enfermedad por
reflujo gastroesofágico (ERGE) como una afección que se ca-
racteriza por la aparición de síntomas o complicaciones secun-
darias al reflujo del contenido gástrico. Se describen casos de
esofagitis erosiva (EE), en los cuales se reconocen lesiones en
la mucosa del esófago, así como procesos de enfermedad por
reflujo no erosiva (ERNE), entendida como la presencia de sín-
tomas vinculados con reflujo en ausencia de lesiones en la mu-
cosa identificables mediante endoscopía. En cambio, la dispep-
sia funcional no se asocia con reflujo ácido y se define como la
sensación de pirosis retroesternal en ausencia de ERGE.
Se advierte que la ERGE se caracteriza por una amplia varie-
dad de síntomas que incluyen manifestaciones esofágicas y no
esofágicas, de magnitud leve a grave, con compromiso de la
calidad de vida a pesar de que la mayoría de los pacientes no
presenta lesiones endoscópicas.
Fisiopatología de la ERGE
La fisiopatogenia de los síntomas y de las lesiones mucosas
de la EE y el esófago de Barrett se atribuye a la mayor expo-
sición del esófago distal al contenido gástrico; la magnitud de
esta exposición se correlaciona con la gravedad de la esofagitis
y con la presencia de metaplasia de Barrett. Si bien la piro-
sis constituye un complejo sintomático que se ha considera-
do como marcador de ERGE, se admite que los individuos sin
anomalías en la endoscopía presentan una menor respuesta
al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP),
en comparación con los sujetos con pirosis y EE. Se presume
que la pirosis en estos pacientes es provocada por hipersensi-
bilidad visceral, contracciones sostenidas del esófago o resis-
tencia tisular anormal. Se estima que el ácido puede alcanzar
las terminales nerviosas de la mucosa a través de los espacios
intercelulares dilatados, lo que permite explicar la ausencia de
lesiones macroscópicas en el 70% de los individuos con pirosis.
Además, se define como crisis nocturna de acidez al descenso
del pH intragástrico por debajo de 4 durante más de 1 hora duran-
te la noche, a pesar de la utilización de una o dos dosis diarias de
IBP. Este proceso no se asocia en forma necesaria con la exposición
intraesofágica al ácido o con manifestaciones nocturnas de ERGE.
advierte que la duración del contacto del reflujo ácido con el
esófago es más prolongada en el horario nocturno. También,
la presencia de síntomas nocturnos de reflujo se correlaciona
con una mayor repercusión sobre la calidad de vida, el sueño y
la productividad laboral, en comparación con el reflujo diurno.
Se considera que el 40% de los sujetos con ERGE no están
completamente satisfechos con el tratamiento, mientras que
el 20% de estos enfermos requiere 2 dosis diarias de IBP para
lograr el control de los síntomas u obtener la cicatrización de
las lesiones por esofagitis grave. Se estima que la mayoría de
los pacientes con ERGE que reciben IBP experimentan síntomas
nocturnos y cerca de la mitad de estos individuos manifiesta
trastornos del sueño.
Existiría una probable asociación entre la apnea obstructiva
del sueño y la ERGE. Los sujetos con apnea del sueño padecen
más de 100 eventos de reflujo para un período de 8 horas
de sueño, en comparación con 23 episodios en individuos no
afectados. Estos pacientes pueden presentar despertares aso-
ciados con el reflujo, con mayor deterioro de la calidad del sue-
ño y de la funcionalidad diurna. La apnea del sueño se asocia
con cambios en la presión transdiafragmática, reducción de las
presiones intratorácicas y predisposición al reflujo nocturno.
Manifestaciones supraesofágicas
Se ha definido como síndromes supraesofágicos por reflujo
a la presencia de síntomas como disfonía, sensación de pleni-
tud, tos crónica y dolor precordial no cardiogénico, en virtud
de su presunta asociación con el reflujo ácido. De acuerdo con
el análisis combinado de los datos de diversos estudios y con
un metanálisis con protocolos de metarregresión, no se ha in-
formado que el tratamiento con IBP se vincule con beneficios
universales en sujetos con tos crónica asociada con ERGE. Sin
embargo, los estudios acerca de la utilidad de estos fármacos
en pacientes con síndromes supraesofágicos deben interpre-
tarse con precaución, dado que la dosis y la duración de la
terapia se consideran factores relevantes en términos de los
resultados. Se admite que se aguardan los resultados de los
protocolos de investigación con el uso de nuevos fármacos an-
tisecretores.

Síntomas nocturnos Diagnóstico

Las manifestaciones nocturnas son frecuentes en los pacien- Para evaluar el pronóstico de los pacientes con ERGE se uti-
tes con reflujo, al tiempo que el reflujo ácido durante la noche liza la estratificación endoscópica. De acuerdo con las defini-
ciones vigentes, los individuos con ERNE se caracterizan por
la ausencia de lesiones en la mucosa, si bien este concepto
es motivo de controversias. Se reconoce que la dilatación de
los espacios intercelulares constituye un marcador de ERNE, de
modo independiente de la exposición al ácido, por lo cual este
parámetro puede considerarse como un marcador estructural,
objetivo y reproducible de ERGE en estos enfermos.
Se dispone de escasos datos acerca de los efectos de la te-
rapia con IBP sobre los cambios histológicos de la ERGE. No
obstante, se ha informado que la administración de omeprazol
durante 3 a 6 meses se vinculó con la recuperación completa
de la dilatación de los espacios intercelulares en un 92.1% o
97.4% de los casos, en ese orden. La curación de la mucosa
esofágica a nivel microscópico se correlacionó con la resolu-
ción completa de las manifestaciones clínicas.
En este sentido, se ha propuesto al puntaje de Johnson y
DeMeester como un recurso para la cuantificación del reflu-
jo ácido, si bien se reconocen las limitaciones metodológicas.
La incorporación de técnicas de impedancia combinada con
múltiples canales y el monitoreo del pH permiten mejorar la
evaluación de los síntomas en los pacientes con sospecha de
ERGE refractaria al tratamiento.
Generalidades del tratamiento
Los objetivos de la terapia de la ERGE incluyen el alivio de
los síntomas, la cicatrización de las lesiones de la mucosa y
la posibilidad de evitar las complicaciones. Aunque la mayoría
de los pacientes pueden tratarse mediante la administración
de terapia con antisecretores, se reconoce la importancia de
los conocimientos en la farmacología y la farmacodinamia de
estos productos. Los IBP se consideran el enfoque terapéutico
de primera elección en sujetos ERGE moderada o grave, o bien
asociada con complicaciones. En pacientes con formas leves de
la enfermedad, los antagonistas de los receptores H2 (ARH2)
resultan también eficaces.
Los antiácidos de venta libre y los ARH2 se indican para
aquellos individuos con reflujo ocasional o intermitente, o bien
como tratamiento de rescate en pacientes bajo tratamiento.
Los alginatos se vinculan con adecuada capacidad para la neu-
tralización del ácido y su asociación con los antiácidos puede
recomendarse como terapia autoadministrada en enfermos
con formas leves de ERGE. Del mismo modo, en función de
los resultados de una revisión sistemática, los ARH2 de venta
libre son una opción eficaz para el tratamiento de los pacientes
sintomáticos con ERGE.
Prescripción inicial
En una revisión sistemática con metanálisis de 5 ensayos
aleatorizados y controlados (n = 965), se comparó la adminis-
tración de dosis convencionales de IBP contra placebo durante
4 a 8 semanas. Se verificó un beneficio estadísticamente sig-
nificativo en relación con la cicatrización de la esofagitis. En
otro metanálisis, se demostró una respuesta al tratamiento con
IBP del 55% en sujetos con EE. En coincidencia, en un análisis
combinado de los datos acerca de la cicatrización de las lesio-
nes endoscópicas en el marco de la terapia con IBP, se verificó
una tasa de recuperación del 40% a 60% para las alteraciones
graves a las 4 semanas, con un índice de 75% a 85% hacia
las 8 semanas. Se agrega que, en un modelo prospectivo, se
confirmó una correlación entre la cicatrización de las lesiones y
el alivio de los síntomas en pacientes con EE, por un lado, con
la proporción relativa del tiempo en el cual el pH intragástrico
e intraesofágico era superior a 4, por el otro.
En estos ensayos, se ha definido como criterios principales
de valoración a marcadores objetivos (cicatrización en la en-
doscopia) y subjetivos (alivio de los síntomas). En una revisión
de los ensayos controlados y aleatorizados de tratamiento con
IBP en individuos con ERGE, se informó que la tasa de cicatri-
zación de la EE era significativamente superior a los índices
de mejoría clínica, por lo cual los síntomas parecen persistir,
incluso, en los pacientes con resolución endoscópica de las le-
siones. Esta permanencia de las manifestaciones se asocia con
controversias relacionadas con la duración propuesta para el
tratamiento con IBP. Se destaca la necesidad de contar con
marcadores más confiables para estimar la respuesta terapéu-
tica, en función de cuestionarios aprobados relacionados con
los síntomas de la enfermedad.
Asimismo, se admite que los IBP constituyen un mejor abor-
daje de la ERNE en el ámbito de la atención primaria, en com-
paración con el placebo o los ARH2; no obstante, este efecto
positivo es de menor magnitud que el informado en pacientes
con EE.
La exposición esofágica al ácido puede asociarse con cambios
acentuados en la mucosa atribuidos a la respuesta inflamatoria.
Estas anomalías pueden inducir displasia y progresión al esófago
de Barrett. Estos pacientes, en comparación con los sujetos con
ERGE, presentan una mayor probabilidad de reflujo patológico
de alto grado, a pesar de la terapia con IBP, en especial en de-
cúbito supino. Se estima que alrededor de la cuarta parte de los
individuos con esófago de Barrett mantienen valores anormales
de pH intraesofágico a pesar de la administración de dos dosis
diarias de IB. En un análisis multivariado, la terapia con estos
fármacos se correlacionó en forma independiente con un menor
riesgo de displasia. Por consiguiente, se señala que la totalidad
de los individuos con esófago de Barrett debe recibir IBP a largo
plazo, incluso en ausencia de síntomas clínicos o de esofagitis.
Terapia de mantenimiento
La terapia continua para el control de los síntomas y la pre-
vención de las complicaciones se considera adecuada, dado
que la ERGE es una afección crónica y muchos pacientes ex-
perimentan una recaída ante la suspensión del tratamiento.
Los datos de los estudios disponibles parecen fundamentar la
indicación a largo plazo de los IBP para la prevención de la
esofagitis, si bien se admite la necesidad de más ensayos para
definir la duración del tratamiento en sujetos con ERNE.
La administración de IBP por demanda es una estrategia
que suele sugerirse como alternativa a la terapia continua de
mantenimiento. En una revisión sistemática de 17 estudios, se
concluyó que esta modalidad representa un abordaje eficaz
a largo plazo en pacientes con ERNE o con reflujo leve o no
investigado, mientras que no se considera apropiada en enfer-
mos con EE grave.
ERGE refractaria a los IBP
Se estima que el 30% de los pacientes con ERGE que requie-
ren una dosis diaria de IBP presentan resultados inadecuados
del tratamiento. En estos casos, debe evaluarse, en primera
instancia, el cumplimiento terapéutico. Asimismo, se reco-
mienda la administración de los IBP unos 30 minutos antes
de las comidas, ya que los alimentos inducen la inserción de
las bombas de protones en la membrana canalicular de las cé-
lulas parietales. De este modo, la estimulación de la secreción
por parte de las comidas permite incrementar el recuento de
las bombas y alcanzar niveles máximos de inhibición de la se-
creción. Además, aunque la adición de un ARH2 en horario
nocturno podría ser útil en algunos individuos, esta estrategia
parece más beneficiosa ante el uso intermitente.
Se ha definido el fracaso de la terapia con IBP como la imposi-
bilidad de lograr la cicatrización esofágica completa o la respues-

ta satisfactoria de los síntomas después de un ciclo completo (4
semanas para la ERNE, 8 semanas para la EE) de una dosis diaria
convencional de estos fármacos. La mayoría de los pacientes con
fracaso del tratamiento se caracterizan por presentar ERNE, en
quienes se demuestra una relación directa entre la respuesta a
los IBP y la magnitud de la exposición del esófago al contenido
ácido. Por el contrario, en los enfermos con EE, el mayor nivel
de inflamación esofágica se correlaciona con una menor tasa de
respuesta al uso de una dosis diaria de IBP.
En los sujetos con ERGE refractaria, se recomienda la realiza-
ción de una endoscopía digestiva alta para el diagnóstico dife-
rencial de la úlcera péptica o el cáncer, así como para identifi-
car la presencia de esofagitis. En la actualidad, los síntomas de
ERGE no se consideran una indicación de endoscopía, excepto
en pacientes con disfagia, hemorragia o pérdida ponderal. En
cambio, se propone la terapia empírica durante 4 a 8 semanas
con una dosis de IBP previa al desayuno. En los pacientes sin
respuesta al tratamiento, se sugiere indagar en el cumplimien-
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to terapéutico y uso correcto de la medicación, antes de pro-
poner un esquema con 2 dosis diarias de IBP. La persistencia
de los síntomas de reflujo, a pesar de esta estrategia, consti-
tuye un motivo para la realización de una endoscopía, para la
detección de erosiones en la mucosa o el reconocimiento de
diagnósticos diferenciales.
En relación con el enfoque quirúrgico, se postula su utilidad
en sujetos con ERGE refractaria y persistencia confirmada del
reflujo; no obstante, pese a la resolución quirúrgica, algunos
pacientes deben permanecer en tratamiento farmacológico
por períodos prolongados.
En otro orden, se encuentran en evaluación nuevas formu-
laciones de inhibidores de la secreción ácida, entre los que se
destacan el tenatoprazol, el compuesto AGN 201,904-Z y los
inhibidores competitivos del canal de potasio de la bomba de
protones. Se advierte, además, la potencial utilidad del baclo-
feno y los agonistas de los receptores 5HT4 en el abordaje de
la enfermedad.
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