ROMERO VERSOZA BRIAN WILFRIDO

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN APLICADO EN CAMPO DE PRÁCTICA HOSPITALARIA

DIAGNOSTICO SITUACIONAL: HOSP. NEUMOLÓGICO DR.ALFREDO JOSÉ VALENZUELA.

NOMBRE DEL JEFE DE ÁREA:

NOMBRE DE LA COORDINADORA DE ENFERMERÍA:

NÚMERO DEL PERSONAL QUE LABORA EN EL ÁREA (C/ 24 H): 11.

Médicos: 2 Lic. De Enferm. 1 Aux. De Enferm. 5 Servicios varios: 3

PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES:

 TUBERCULOSIS PULMONAR.
 FIBROSIS PULMONAR
 INFECCIONES RESPIRATORIAS.
 ASMA

CASO CLINICO:

NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD: 48 SEXO: M H. C.

MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente es trasladado a esta casa de salud en ambulancia, paciente con presencia de disnea de
medianos esfuerzos, paciente refiere cuadro patológico con 8 meses de evolución, tos seca,
pérdida de peso no cuantificada (insuficiencia respiratoria aguda).

ANAMNESIS

APP: Infección respiratoria aguda (IRA)

APF: No refiere.

AQP: No refiere.

VALORACIÓN CEFALO CAUDAL:

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Paciente orientado en tiempo y espacio, comunicativo, colaborador, con cánula nasal de oxígeno,
solución salina de 1.000 cc, volutrol, bomba de infusión, vía periférica permeable, con presencia
de disnea de mínimos esfuerzos, paciente con pérdida de peso no cuantificada, talla 1.65, peso
actual 51.2 kg, IMC= 18.8, peso deseable 65kg. De acuerdo a su estatura.

En la valoración céfalo-caudal podemos observar;

Cabeza: Simétrica, sin presencia de hematomas o abrasiones.

Cabello: Corto, canoso sin presencia de lesiones visibles.

Frente: Simétrica.

Cejas: Ceja izquierda presenta una cicatriz debido a un accidente laboral.

Ojos: Simétricos, sin presencia de midriasis y sensibilidad a la luz, no se observa presencia de

Secreciones.

Nariz: Sin heridas visibles, ni aleteo nasal se encuentra con una cánula de oxígeno.

Orejas: Simétricas no se observa perforaciones por presencia de aretes, sin presencia de

Secreciones.

Labios: Rojizos pálidos, no se observa signos de deshidratación, no se observan heridas,

Agrietamientos o pérdidas de fluidos.

Boca: Piezas dentales incompletas falta de prótesis, con ausencia de 3 piezas molares.

Lengua: Se encuentra libre de lesiones, ulceraciones, sin presencia de deshidratación.

Vello facial: Sin presencia (rasurado).

Cuello: Paciente no refiere dolor cervical, sin ingurgitación yugular o presencia de heridas

Visibles.

Extremidades superiores: Se observa cicatriz en hombro izquierdo debido a accidente.

Piel: No se observa presencia de edemas en miembros superiores ni inferiores ni cianosis

periférica en los mismos. No se observan presencia de tatuajes, test blanca.

Brazo derecho: Sin presencia de heridas, vello mínimo, presencia de catéter con cloruro de sodio
al 0.9 % 1000cc + volutrol+ llave de 3 vías para administración de medicamentos vía permeable.

Brazo izquierdo: Sin presencia de heridas, lesiones, hematomas no se observa edematizacion.

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Tórax: Se procede a la auscultación, palpación, inspección, se observa la expansión incorrecta

de tórax debido a presencia de disnea de mínimos esfuerzos, y ronquidos bronquiales.

Abdomen: Se observa simetría, paciente refiere buen tránsito intestinal.

Genitales: Simétricos.

Extremidades inferiores: Se observa simetría sin edemas ni heridas ni cicatrices.

DIAGNÓSTICO: Insuficiencia respiratoria aguda (IRA), fibrosis pulmonar, desnutrición calórica,

proteica.

TRATAMIENTO DEL PACIENTE

Farmacológico:

Clindamicina de 600 mg iv c/12 h.

Imipenen 1gr. Iv c/8h.

Acetil cisteina 300mg. Iv c/12 h.

Metil prednisolona 125mg. Iv c/8 h.

DIETA: GENERAL.

RADIOGRAFÍA:

Velamiento del ángulo costo diafragmático izquierdo, cardiomegalia (se observa la silueta
cardiaca aumentada), tráquea y columna vertebral cervico dorsal inclinada un poco hacia la
derecha, infiltrados alveolares bilaterales (medios).

Coadyuvante:

TERAPIA RESPIRATORIA.
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HISTORIA PSICOSOCIAL DEL PACIENTE:

Paciente de escasos recursos

Órgano afecto: Pulmones.

Sistema afecto: Aparato respiratorio.

DESARROLLO BIBLIOGRÁFICO:

DEFINICIÓN DE APARATO RESPIRATORIO:

Conjunto de órganos que intervienen en la respiración (intercambio de Oxígeno y Dióxido

de carbono con su entorno) del organismo aeróbico. Debido a que cada medio ambiente ofrece
desafíos específicos para el mencionado intercambio gaseoso, es que estos órganos utilizan
distintos métodos según su ecosistema.

El hombre utiliza respiración pulmonar. Su aparato respiratorio se divide conceptualmente en:

Sistema de conducción: Nariz, Faringe, Laringe, Tráquea, Bronquios principales, Bronquios

lobares, Bronquios segmentarios, Bronquiolos.
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PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES EN EL APARATO RESPIRATORIO:

Resfriado común.
Influenza.
Amigdalitis.
Rinofaringitis.
Asma.
Bronquitis.
Pulmonía.
Otitis.
Tuberculosis.
Cáncer de pulmón.
Enfermedades obstructivas de las vías respiratorias.
Neumotórax.
Fibrosis pulmonar.
Derrame pleural.
Edema agudo de pulmón
Hipertensión pulmonar.
Neumomediastinitis.
Parálisis diafragmática.

FIBROSIS PULMONAR: Es una patología que daña los tejidos profundos en sus pulmones y las
diminutas cavidades de aire en los pulmones. Sus estructuras se llenan de cicatrices y se tornan
rígidos. Se complica tomar aire y es posible que la sangre no reciba suficiente oxígeno.

Una de las causas de fibrosis pulmonar es la enfermedad pulmonar intersticial, caracterizada por
la sustitución de tejido pulmonar por tejido colágeno, enfermedad pulmonar intersticial es el
nombre de un conjunto de enfermedades que inflaman o llenan de cicatrices los pulmones. La
fibrosis pulmonar también se relaciona con algunas enfermedades del tejido conectivo. Puede ser
un efecto secundario de medicamentos. Algunas veces, se desconoce la causa de la enfermedad.
Fumar puede aumentar el riesgo de empeorar la enfermedad.

CAUSAS: La fibrosis pulmonar puede no tener causa conocida, en cuyo caso se

denomina fibrosis pulmonar idiopática, o puede ser causada por un gran número de variables, en
cuyo caso, suele remitir al eliminar el factor desencadenante. Algunos de los factores que pueden
asociarse al desarrollo de fibrosis pulmonar son los siguientes:

 Exposición a: asbesto, radiaciones, gases, o humos, polvo de carbón, polvo de algodón y

polvo de sílice.
 También la exposición recurrente a plumas de aves, como las presentes en edredones
nórdicos y almohadas con relleno de pluma y plumón.
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PAUTAS DEL TÉCNICO SUPERIOR EN ENFERMERÍA

Necesidades Causas Actividades Evaluación
básicas del T S E
alteradas
Respiración Disnea de medianos C. S. V. con énfasis en Paciente mantiene FR
(fisiológica) esfuerzos FR , administración de entre 20 - 30 R x’
medicamentos aparentemente
tranquilo con cánula de
oxigeno PRN
Infección de Vías Toma y registro de Paciente con
Fisiológico – Urinarias temperatura hipertermia 38ºC, se
Temperatura Administración de administra medicación.
Hipertermia 38 ºC medicamento Paracetamol.
antipiréticos
Medios Físicos.

Canalizar una Vía

Periférica e Hidratación
y electrolitos.

Descanso y necesidad Opresión torácica – Colocación de canula Paciente descansa en

de dormir disnea. nasal de O2. posición fowler y semi
alterada(fisiológico) Se permite descanso fowler debido a su
en posición de fowler y cuadro patológico
semi fowler
Atención a la unidad
del paciente
PSICOLOGICA Temor , DEPRESIÓN , Escucha activa al Mejora significativa del
BAJA AUTESTIMA paciente y su familia, estado anímico del
valoración de paciente y su familia
emociones, se
proporciona un
ambiente agradable y
tranquilo
Movilidad y postura Posición de fowler y Realización de Paciente muestra
semi fowler PRN ejercicios de tolerancia a la posición
movilización pasiva, y colabora
manteniendo la
posición
Aprendizaje Déficit de conocimiento Se brinda educación Paciente y familia
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de su enfermedad sanitaria al paciente, comprenden las

se educa sobre la explicaciones sobre la
enfermedad a la familia enfermedad
y se resuelve dudas al
respecto
COMUNICACIÓN Alteración del rol Se preserva el El paciente es capaz
Realización personal personal y familiar contacto padre-hijos- de entender su
esposa, familia situación familiar actual
pero la acepta con
dificultad

REPORTE DEL TÉCNICO SUPERIOR EN ENFERMERÍA

Recibo paciente de sexo masculino de 48 años de edad, asténico, orientado en tiempo y espacio,
activo, colaborador, con cánula nasal de oxígeno, solución salina (cloruro de sodio al 0.9%) de
1000 cc + vía periférica permeable + volutrol + bomba de infusión, con presencia de catéter en
brazo derecho, con presencia de disnea de medianos esfuerzos, paciente con bajo peso, con
diagnóstico de fibrosis pulmonar se mantiene en posición de fowler y semifowler, se controla
signos vitales con énfasis en frecuencia respiratoria, se aplica medicamento, se realiza
procedimientos en la unidad del paciente, dieta a administrar general queda despierto sin ninguna
otra novedad.

BRIAN WILFRIDO ROMERO VERSOZA

T.S.E
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