Peritonita bacteriană spontană

1. Definiție

Peritonita bacteriană spontană (PBS) este o complicație care se dezvoltă la pacienții cu

ciroză și ascită, reprezentând infecția lichidului în absența unei surse infecțioase
intraabdominală tratabilă chirurgical. Popularea bacteriană intestinală cauzează translocarea
bacteriilor din lumenul intestinal în ganglionii limfatici, iar bacteriemia, în condițiile
mecanismelor de apărare deficitare la cirotic va însămanța lichidul ascitic. O altă cale de
însămanțare este cea hematogenă cu punct de plecare de la infecții extraintestinale: urinare,
respiratorii, dentare, de cateter sau după manopere endoscopice diagnostice sau
terapeutice. Infecția este de regulă monobacteriană și caracterizată printr-o cantitate mică
de germeni (aprox 1 microorganism/ml).
Agenți cauzali: Escherichia coli (43%), Klebsiella pneumoniae (11%) și specii de
Streptococcus (23%), Enterococcus, Pseudomonas și fungi.

2. Criterii de diagnostic

2.1 Simptome și semne

Peritonita bacteriană spontană apare la pacienții cu ciroză hepatică avansată, cu scorul

MELD ridicat și cu ascită refractră.
Pacienții pot fi asimptomatici sau prezintă febră sau subfebrilități, dureri abdominale,
sensibilitate abdominală până la iritație peritoneală, modificări ale stării mentale (semne
clinice de encefalopatie hepatică), ileus paralitic, hipotensiune arterială etc. Uneori pot
prezente vărsături, greață, diaree.

2.2 Explorări diagnostice

- Paracenteza exploratorie și examenul lichidului de ascită – se afirmă PBS dacă
celularitatea din lichid depășește 250 neutrofile/mm3, iar culturile sunt
monomicrobiene. Alte modificări: SAAG˃1,1 g/dl, proteine ˂1g/dl, glucoza scăzută și
LDH crescut.
- Explorări biologice: teste funcținle hepatice, hemoleucogramă, Na seric, uree,
creatinină, hemoculturi, procalcitonină, CRP, urocultură
- Radiografia abdominală pe gol: pentru excluderea unui abdomen acut chirurgical
- Ecografia abdominală: confirmă diagnosticul de ciroză; utilă în diagnosticul diferențial
față de peritonita bacteriană secundară
- CT abdominal sau angioCT abdominal pentru diagnosticul peritonitelor bacteriene
secundare

1
 - Radiografia toracică poate evidenția focarul infecțios primar al bacteriemiei –
pneumonia.

2.3 Forme clinice și complicații

- Forma completă de PBS: lichid ascitic infectat cu culturi monomicrobiene și

PMN≥250/mm3
- Ascită neutrocitică cu culturi negative, PMN≥250/mm3
- Bacterascita nonneutrocitică monomicrobiană
- Bacterascita nonneutrocitcă polimicrobiană – după paracenteze traumatice cu
perforație intestinală

Complicația cea mai frecventă este sindromul hepatorenal.

2.4 Diagnosticul diferențial

Tabelul I. Diagnostic diferențial PBS/PB secundară

PBS PB secundară
Mortalitatea 80% în caz de laparotomie 100% fără intervenție chirurgicală
Culturi bacteriene Monomicrobiene Polimicrobiene
PMN ˃250/mm3, scad după antibiotice ˃250/mm3, cresc în ciuda
tratamentului antibiotic
Glucoză lichid ˂ser, dar˃50 mg/dl ˂50 mg/dl, uneori nedetectabilă
Proteine lichid ˂1 g/dl ˃ 1g/dl
LDH lichid Crescut ˃˃peste limita superioară din ser
Amilaze lichid VN ˃ în pancreatite și perforații
intestinale
Bilirubina lichid 1/3 din bilirubina serică ˃ în perforații intestinale și de
colecist
Radiografia abd Normală Pneumoperitoneu și/sau nivele
hidroaerice

3.Atitudine terapeutică

3.1 Tratamentul PBS

Se recomandă inițierea terapiei empirice în prezența ascitei neutrocitice, a febrei peste

37,8°C, a durerilor abdominale și a encefalopatiei hepatice, înainte ca rezultatul culturilor să
fie disponibil. Se administrează antibiotice cu spectru larg:
- cefotaxim – acoperă aproximativ 95% din spectrul florei responsabile de PBS, fiind
antibioticul recomandat în tratamentul PBS; doza minimă este de 2g la 12 ore, în medie 2g la
8 ore, minim 5 zile.
- ceftriaxona: 2g/24 ore sau amoxicilină-acid clavulanic 1,2 g la 8 ore
- aminoglicozidele sunt contraindicate datorită nefrotoxicității
2
 La tratamentul antibiotic se asociază albumină 1,5 g/kgc în prima zi și 1g/kgc în a 3-a zi la
pacienții cu PBS care au bilirubina totală ˃4 mg% și creatinina serică ˃ 1 mg% pentru
prevenirea sindromului hepatorenal. Pentru verificarea eficacității antibioticului se
efectuează paracenteză de control la 48 de ore și relevă negativarea culturilor si scăderea
leucocitelor cu mai mult de 25%.

3.2 Profilaxia PBS

- După un episod de hemoragie digestivă superioară cu Ceftriaxon 1 g/zi, după care se
poate trece la Norfloxacin 2x400 mg/zi sau Biseptol 2x480 mg/zi timp de 7 zile
- Pacienților cirotici spitalizați cu proteinele din lichidul de ascită ˂1 g/dl li se va
administra pe durata spitalizării Norfloxacin 400 mg/zi sau Biseptol 480 mg/zi
- Profilaxie indefinită cu Norfloxacin 400 mg/zi sau Ciprofloxacin 500 mg/zi sau Biseptol
480 mg/zi la pacienții cu 1-2 episoade de PBS
- Profilaxie indefinită la pacienții cu ciroză, proteine în lichidul de ascită ˂ 1,5 g/dl și cel
puțin unul din următoarele criterii: - scorul Child-Pugh≥9+Bilirubina≥3 mg/dl
- creatinina serică˃1,2 mg/dl sau uree ≥25 mg/dl
sau Na seric ≤130 mEq/l

Supraviețuirea după un episod de PBS este limitată, fiind estimată la 30-50% la 1 an și 25-
30% la 2 ani. De aceea, pacienții cu un episod de PBS sunt consiiderați candidați potențiali
pentru transplantul hepatic.