DS-160 Preguntas para la visa U (Spanish version), ICWC

Forma DS-160
https://ceac.state.gov/genniv/

Información Personal 1

1. Apellidos (todos): _________Peralta De Flores

2. Nombres (todos): ____________Martha Ramona
3. ¿Ha usado otros nombres? ___________no
4. Sexo: M or F

5. Estado Civil: Casado/a, Soltero/a, Viudo/a, Divorciado/a, Legalmente Separado/a

6. Fecha de Nacimiento: _23_/_02_/___1961___

7. Ciudad de Nacimiento: ____el peñón, Ojo de Agua, RD

8. Estado/Provincia de Nacimiento: ___________Espaillat

9. País de Nacimiento: ____Republica Dominicana

Información Personal 2

10. Nacionalidad: ______Dominicana

11. ¿Tiene o ha tenido otra nacionalidad aparte de la cual indicada arriba? ___no _________

12. Número de Identificación Nacional: _0010643489-7

13. Número de Seguro Social EUA: ________________________________________

14. Número de Identificación de Impuestos (U.S. Taxpayer I.D. #):_______________________

Dirección y Teléfono

15. Dirección (Linea 1): ____8094079883__

16. Dirección (Linea 2) *Opcional ___________________________________________

17. Ciudad: _______Santo Domingo_____________________________

18. Estado/Provincia: ____Santo Domingo este ________________________

19. Código Postal: _______________________________

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20. País: ____Republica Dominicana ___________________________________

21. Dirección Postal: ¿Es su dirección postal la misma de la de su domicilio? (Ésta es la

dirección donde su pasaporte estará enviado si usted califica para una visa.) _____________
a. Si no, su dirección postal: ____________________________________________

22. Teléfono:
a. Número del Hogar: ______________________________________________
b. Número del Empleo: ____________________________________________
c. Número del Fax del Empleo: ______________________________________
d. Número del Celular: _____________________________________________

23. Dirección de Correo Electrónico: ___Lic.juniord.peralta@gmail.com_

Información del Pasaporte

24. Número del Pasaporte:

___RD5432056______________________________________________

25. Número del Libro del Pasaporte: ________5432056_________________________________

26. País/Autoridad que emitió el Pasaporte: ______Republica Dominicana

27. ¿Dónde fue el Pasaporte emitido?

a. Ciudad: _______Santo Domingo
________________________________________________
b. Estado/Provincia: ____Santo Domingo este
c. País: ___________Republica Dominicana

28. Fecha de Emisión: _______18 febrero 2019_____

29. Fecha de Vencimiento: _____18 febrero 2025

30. ¿Ha perdido su pasaporte o se lo han robado? _____no
31. ¿Una vez le han otorgado una visa para viajar a los EUA? _____no___________________

32. ¿Una vez le han negado entrada a los EUA o una visa para entrar a los EUA? Sí/no y
explicación: ______no

Información de Viajes

33. ¿Es usted el solicitante principal? _________si ___________

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34. Si no es el solicitante principal,

a. Apellido(s) del Solicitante Principal: ___________________________________

b. Nombre(s) del Solicitante Principal: ____________________________________

c. ¿La Razón del Solicitante Principal por viajar a EUA? _turismo, vacaciones y visita
familiar _______________________

d. Número de Recibo/Petición de la Aplicación del Solicitante Principal:

___________________________________________________________________

35. Día previsto de llegada: _25_/_Julio _/___2019__

36. Duración prevista de su estancia en EE. UU: _______15 días

37. La dirección donde se quedará en EE. UU: ______11327 farmers voulebad saits Albans
NY Apts 2fl _______________________________
a. Dirección (Línea 1): _________________________________________________
b. Dirección (Línea 2) *Opcional: ________________________________________
c. Ciudad: __________________________
d. Estado/Provincia: __________________
e. Código Postal: ____11412________________

38. Persona/Entidad que pagará por su viaje: Yo, Otra Persona, Empresa/Organización

39. Si es Otra Persona,

a. Apellido(s) de la persona quien paga por su viaje: _________________________
b. Nombre(s) de la persona quien paga por su viaje: _________________________
c. Número de Teléfono: _______________________________________________
d. Dirección de Correo Electrónico: ______________________________________
e. Relación con usted: _________________________________________________
f. Es la dirección de la persona/entidad que está pagando por su viaje la misma de su
Domicilio o Dirección Postal? ____________

Información de los Compañeros de Viaje

40. ¿Hay otras personas viajando con usted? _______________________________________

41. Si la respuesta es sí,

a. ¿Está viajando como parte de un grupo u organización? _____________________

b. Si no está viajando con un grupo u organización, pero con otros individuos, Apellidos
de la(s) persona(s) viajando con usted: _____________________________________

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c. Nombres de la(s) persona(s) viajando con usted: _____________________________

d. Relación con la(s) persona(s): _________________________________________

e. ¿La(s) persona(s) han estado en los EUA en cualquier momento en el pasado? SI/ NO
Si la respuesta es “sí,” ponga la fecha de llegada y duración de la visita por los
últimos 5 visitas:

1. Fecha de llegada: Duración de visita:

2. Fecha de llegada: Duración de visita:
3. Fecha de llegada: Duración de visita:
4. Fecha de llegada: Duración de visita:
5. Fecha de llegada: Duración de visita:

Información de Viaje(s) Anterior(es) a EE.UU

42. ¿Alguna vez ha estado en los EE.UU? _________________ Si la respuesta es “sí,” ¿cuándo?

Fecha de llegada: Duración de visita:

Fecha de llegada: Duración de visita:
Fecha de llegada: Duración de visita:
Fecha de llegada: Duración de visita:
Fecha de llegada: Duración de visita:

43. ¿Una vez ha tenido una licencia para manejar en los EUA? ___________________________

44. Si es “sí,” el Estado en que obtuvo la licencia: ____________________________________

45. Número de Licencia para Manejar: ________________________________________

46. ¿Alguna vez ha recibido una visa para viajar a los EUA? ____________________________

47. Si su respuesta es afirmativa,

a. Fecha cuando la visa fue emitida: __/__/_____
b. Número de Visa: ___________________________________________________
c. ¿Está solicitando por el mismo tipo de visa? _____________________________
d. ¿Está aplicando en el mismo país donde la visa arriba fue emitida y es el país su país
principal de residencia? __________________________________________
e. ¿Le han sacado huellas? __________________________________________
f. ¿Alguna vez perdió su visa o ha sido robada? ____________________________
g. ¿Alguna vez su visa ha sido cancelada o revocada? ________________________

48. ¿Alguna vez se le ha negado una visa de EE.UU, Ud. fue negado admisión a los EE.UU , o se
le ha retirado su aplicación para admisión en el punto de entrada? _______________

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49. Alguna vez alguien se metió una petición de inmigración por su parte con El Servicio de
Ciudadanía e Inmigración de los Estados Unidos?

a. Si su respuesta es afirmativa, quien y para cuál tipo de petición? Y si fue

rechazado, por qué? _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Información del Punto de Contacto en los EUA

50. Apellido(s) de la Persona de Contacto: ________________________________________

51. Nombre(s) de la Persona de Contacto: _________________________________________

52. Nombre de la Organización: ________________________________________________

53. Relación con Usted: _______________________________________________________

54. Dirección en los EUA: ___________________________________________________

55. Ciudad: ____________________________

56. Estado: ____________________________

57. Código Postal: ______________________

58. Número de Teléfono: ______________________________________________________

59. Correo Electrónico: _______________________________________________________

Información Familiar: Parientes

60. Nombre entero de su padre y Fecha de su nacimiento: ___luis Emilio peralta

_________________________

a. Su padre está en los EUA?__________________________________________

b. Si su respuesta es afirmativa, Estatus de su Padre:___________________________

61. Nombre entero de su madre y Fecha de Nacimiento:

a. Su madre está en los EUA?_________________________________________

b. Si su respuesta es afirmativa, Estatus de su Madre:___________________________

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62. ¿Tiene otros parientes inmediatos aparte de sus padres en los EE.UU? _______________
Parientes inmediatos: significa comprometido(a), esposo (casado por civil), hijo(a), o
hermano(a).

a. Si su respuesta es afirmativa, para cada uno:

i. Apellido(s): _________________________________________________
ii. Nombre(s):__________________________________________________
iii. Relación: ___________________________________________________
iv. Estatus del Pariente: ___________________________________________

63. ¿Tiene otros parientes en los EUA? ________________________________________

Información de Presente Empleo/Educación

64. Ocupación Principal: ____________negociante

65. Empleador Presente o Nombre de la Escuela: ______negocio propio

_____________________________

66. Dirección:_______calle bonaire escquina 12 alma rosa 1ra

________________________________________________________

67. Ciudad: _________santo domingo ______________________________

68. Estado/Provincia: ___santo domingo este____________________________

69. Código Postal: __________________________________

70. País: _____república dominicana _____________________________________

71. Número de Teléfono: __________________________________

72. Sueldo Mensual en la Moneda Local (si está empleado):

________20,000__________________

73. Describir brevemente sus deberes: ____propietaria del negocio

________________________________________

Información de Empleo/Educación/Entrenamiento Previo/a

74. ¿Fue usted anteriormente empleado/a? ___si ___

Información del Empleador/Empleo: INFORME: Provea su información de empleo por
las últimas cinco años, si se aplica:

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a. ¿Título en el Trabajo? ____operaria

_________________________________________
b. Nombre del Supervisor: _____aponte Severino
_____________________________________

c. Fechas en que empezó y terminó de trabajar: _______1990-

1993___________________

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75. ¿Ha asistido cualquier instituto de educación de un nivel secundario o más alto?
__bachiller ________

Debe contestar Sí a esta preguntas si en cualquier momento asistió, por cualquier suma de
tiempo, una escuela secundaria o colegio (o su equivalente en su país) o Universidad o
programa de posgrado de la Universidad, un programa doctoral o vocacional.

a. ¿Nivel de Educación? ________bachiller

______________________________________

76. De la siguiente información sobre los institutos educativos que ha asistido.

colegio ruben dario

a. Nombre del Instituto

b. Dirección:
Dirección de la Calle (Línea 1)
Dirección de la Calle (Línea 2) *Opcional
Ciudad
Estado/Provincia No Se Aplica
Código Postal No Se Aplica
País: ____________________

bachiller
c. Curso de Estudios
Curso de Estudios: Para middle school/junior high (pre-colegio) o colegio, favor de
indicar “Académico” o “Vocacional.” Para todos otros niveles, favor de indicar su
carrera o enfoque/concentración de estudios.

1979
d. Fechas de Asistir Desde (Formato: DD-MMM-
AAAA)

1983
Fechas de Asistir Hasta
e. Número de Teléfono de la Escuela: _______________________________________

77. ¿Pertenece a un clan o tribo? ____________________

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78. ¿Ha viajado a otros países dentro de los últimos cinco años? ___________________

f. ¿Si es afirmativa, cuales países? ______________________________

79. ¿Usted ha pertenecido a, contribuido a, o trabajado para cualquier organización profesional,

social, o de calidades? __________________________________

80. ¿Tiene usted habilidades o entrenamiento especial, como con armas de fuego, explosivo,
nuclear, biológico, o experiencia química? _______________________________________

81. ¿Alguna vez participó en el ejercito? _______________________________________

82. ¿Alguna vez ha participado en, sido miembro de, o estado involucrado en una unidad
paramilitar, unidad vigilante, un grupo rebelde, un grupo guerrillero, o organización
insurgente? __________________________________

83. Provea una Lista de Idiomas que Usted

Habla:_____________________________________

Seguridad y Origen: Información Médica y de Salud

84. ¿Tiene una enfermedad transmisible de importancia a la salud pública?

____no_____________
Una enfermedad transmisible de importancia a la salud pública incluye cancroide,
gonorrea, granuloma inguinal, leprosía transmisible, linfogranuloma venérea, sífilis de
etapa transmisible, tuberculosis activo, and otras enfermedades tal como estén
determinadas por el Departamento de Servicios Saludables y Humanos.

85. ¿Tiene un trastorno mental o físico que representa o puede representar una amenaza a la
seguridad y el bienestar de sí mismo u otras personas? _____no_____

86. ¿Es usted o ha sido un adicto a las drogas (tiene problemas con drogas)? ____no _____

Seguridad y Origen: Información Criminal

87. ¿Alguna vez ha sido detenido/a o condenado/a por cualquier delito o crimen, aunque están
sujeto a un indulto, la amnistia, o otra acción similar?__________
No
88. ¿Alguna vez ha violado, o participado en una conspiración para violar, cualquier ley
relacionada con las sustancias controladas (drogas)? ____no ______

89. ¿Viene usted a los EE.UU para participar en la prostitución u otro vicio comercializado y
ilegal, o ha estado involucrado en la prositución o en la adquisición de prostitutas en los
últimos 10 años? ______no_____
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90. ¿Ha estado involucrado en, o intenta participar en, el blanqueo de dinero? _____no______

91. Alguna vez, usted ha cometido o conspirado cometer una ofensa de tráfico humano adentro
de los EUA o afuera de los EUA? _______no_______________

92. Alguna vez, con su conocimiento, usted ha ayudado un individuo ha cometido o conspirado
cometer una ofensa severa de tráfico humano en los EUA o afuera de los EUA?
__no________

93. Usted es esposo(a) o hijo(a) de un individuo quien ha cometido o conspirado cometer una
ofensa de tráfico humano en los EUA o afuera de los EUA y dentro de los últimos cinco
años, con su conocimiento, ha recibido beneficios de las actividades de tráfico humano?
________________no_______________________

Seguridad y Origen: Información de Seguridad

94. ¿Tiene la intención de participar en el espionaje, sabotaje, violaciónes, u otras actividades

ilegales mientras que Ud. está en los EE.UU? ___no_________

95. ¿Tiene la intención de participar en actividades terroristas mientras que Ud está en los EUA o
ha participado en actividades terroristas? _____no______

96. ¿Tiene la intención de o ha previsto dar asistencia financiera u otro apoyo a terroristas u
organizaciones terroristas? ______no_____

97. ¿Es usted miembro o representate de una organización terrorista? ____no______

98. ¿Usted piensa en involucrarse en espionaje, sabotaje, violación de control de exportaciones, o

cualquier otra actividad ilegal mientras este en los EUA? ___________no____

99. ¿Usted piensa en involucrarse en actividades terroristas mientras este en los EUA o alguna
vez se ha involucrado en actividades terroristas? ______no________________________

100. ¿Alguna vez usted ha dado o usted esta intentando dar ayuda monetaria u otro apoyo a los
terroristas u organizaciones terroristas? ________no_____________________________

101. ¿Usted es miembro o representante de una organización terrorista?

_______no___________

102. ¿Alguna vez ha ordenado, incitado, cometido, ayudado, o de otra manera participado en
genocidio? ____no_____

103. ¿Alguna vez ha cometido, ordenado, incitado, ayudado, o de otra manera participado en
tortura? __no_______

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104. ¿Alguna vez ha cometido, ordenado, incitado, ayudado, o de otra manera participado en
ejecuciones extrajudiciales, asesinatos políticos, u otros actos de violencia? __no_______

105. ¿Alguna vez usted se ha involucrado en el reclutamiento o uso de soldados quienes son
niños? ___________no_____________

106. ¿Ha sido, mientras servía como oficial de gobierno, responsable por o directamente llevó
a cabo, en cualquier tiempo, violaciones graves de la libertad religiosa? _____no____

107. ¿Alguna vez usted ha estado involucrado en el establecimiento o enfurecimiento de un

control de población que fuerza una mujer hacer un aborto en contra de su voluntad o un
hombre o mujer hacer una esterilización en contra de su voluntad libre?
____no____________

108. ¿Alguna vez usted se ha involucrado en el traslado coercivo de órganos humanos o tejido
corporal? ____________________no_____________________

Seguridad y Origen: Información de la Violación de la Ley Inmigratoria

109. ¿Alguna vez usted ha sido el sujeto de una audiencia de deportación o removación?
____________________no____________________________________

110. ¿Alguna vez ha tratado de obtener o ayudado a otros obtener una visa, entrada a los EUA,
o cualquier otro beneficio inmigratorio de los EUA a través del fraude o distorsiones
intencionadas u otros medios ilegales? ____no____

111. ¿Alguna vez ha fallado aparecer a su audiencia de deportación o renovación o

inadmisibilidad dentro de los últimos cinco años?
_____no_____________________________

112. ¿Alguna vez ha estado presente ilegal, o se ha quedado por más días que le dieron estar
presente legalmente o de otra manera violó los términos de una visa Americana?
___no_______

a. Si es afirmativa, explica las circunstancias: _______________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Seguridad y Origen: Información Miscelánea

113. ¿Alguna vez ha retenido custodia de un niño ciudadano estadounidense fuera de los EUA
de una persona que fue otorgada custodia legal por un tribunal estadounidense?___no______

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114. ¿Algunza vez ha votado en los EUA en violación de cualquier ley o regulación?
__no_____

115. ¿Alguna vez ha renunciado la ciudadanía estadounidense para evitar el pago de

impuestos?
_____________no___________________________________________________

116. ¿Alguna vez usted asistió una escuela elementaría pública en un estatus legal de
estudiante (la visa F) o asistió una escuela secundaria pública después del 30 de noviembre
de 1996 sin rembolsar la escuela?
_____no__________________________________________

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