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FECHA DE APLICACIÓN:
JUZGADO Nº
CAUSA:
Nº DE EXPEDIENTE:
NOMBRE/S:
ESTADO CIVIL:
NIVEL EDUCATIVO:
OCUPACIÓN:
LUGAR DE RESIDENCIA:
DOMICILIO:
TELÉFONO:
1
PROTOCOLO
DÍA:
MES:
AÑO:
HORA:
DÍA SEMANA
4.2. AGRESIÓN
5.1.1. SOMÁTICOS.
5.1.2. PSÍQUICOS.
5.1.3. TÓXICOS.
2
PROTOCOLO
7. REHABILITACIÓN AMBULATORIA
8.1.3. DURACIÓN DEL TIEMPO QUE HA PERMANECIDO IMPEDIDO PARA SUS OCUPACIONES
HABITUALES (EN DÍAS):
9.- SECUELAS
9.1. NEUROLÓGICAS
9.3. SENSORIALES
9.4.1. CONCIENCIA
• VALORACIÓN CLÍNICA:
• PRUEBAS APLICADAS:
12.4.2. ORIENTACIÓN
3
PROTOCOLO
• VALORACIÓN CLÍNICA:
¿Cómo se llama?
¿Dónde vive?
• PRUEBAS APLICADAS:
9.4.3. ATENCIÓN
4
PROTOCOLO
¿Se cansa?
12.4.4. MEMORIA
• PRUEBAS:
- TAVEC
• VALORACIÓN CLÍNICA:
¿Mantiene conversaciones?
¿Utiliza el teléfono?
• PRUEBAS:
• VALORACIÓN CLÍNICA:
6
PROTOCOLO
• VALORACIÓN CLÍNICA:
• PRUEBAS:
7
PROTOCOLO
• PRUEBAS:
El diagnóstico se realiza según los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para cada trastorno
debido a traumatismo craneal:
(293.84)
- Trastorno sexual
- Otros.
8
PROTOCOLO
EMPLEO:
Capacitado.
Parcialmente incapacitado.
Totalmente incapacitado.
Capacitado.
Parcialmente incapacitado.
Totalmente incapacitado.
Independiente.
Precisa supervisión.
Totalmente dependiente.
13.4. DESPLAZAMIENTOS
Independiente.
Totalmente dependiente.
Independiente.
Precisa supervisión.
9
PROTOCOLO
Totalmente dependiente.
Independiente.
Precisa supervisión.
Totalmente dependiente.
13.7. VESTIDO
Independiente.
Precisa supervisión.
Totalmente dependiente.
13.8. ALIMENTACIÓN
Independiente.
Precisa supervisión.
Totalmente dependiente.
Independiente.
10
PROTOCOLO
Doble incontinencia.
• PRUEBAS:
11