Trauma torácico.
cianosis: signo tardío, ausencia de esta no
Consecuencias del trauma torácico: hipoxia,
hipercapnia y acidosis.
Contusión, hematoma, colapso alveolar o
cambios en la relación de la presión
intratoracica causan hipoxia que lleva a
acidocis metabólica. Hipercapnia: acidosis
respiratoria.
Objetivo intervenciones: corregir hipoxia.
Mayoría de las lesiones torácicas pueden ser
tratadas con el control de las vías
respiratorias o la descompresión con una
aguja, dedo o tubo.
Problemas de las vías respiratorias.
Obstrucción de la vía aérea derivado de
inflamación, hemorragia o vomito puede
interferir con el intercambio gaseoso. La
lesión laríngea, es una lesión potencialmente
mortal. Buscar: evidencia de falta de aire
como tiros intercostales, retracción músculos
intercostales, inspeccionar orofaringe para
ver si no hay cuerpo extraño.
Trauma cerrado de tórax superior: defecto
palpable en la región articulación
Esternoclavicular con luxación posterior de la
cabeza clavicular, causando una obstrucción
de la vía aérea, hay estridor o cambio
marcado de la voz, tratamiento: reducción
cerrada (extendiendo ambos hombros hacia
atrás o tomando la clavícula con una pinza y
reduciendo con la mano.
Respiración:
Se debe de visualizar tórax y cuello este
siempre manteniéndolo inmóvil. Signos
importantes: lesiones de tórax o hipoxia
incluyen aumento de la frecuencia
respiratoria y respiraciones superficiales,
descarta una oxigenación adecuada.
Lesiones afectan la respiración deben ser
tratadas son inmediatamente:
Neumotórax a tensión: perdida de aire con
un mecanismo de válvula unidireccional
(pulmón o pared del tórax) colapso del
pulmón afectado, desplazando el mediastino
hacia el lado opuesto, reduciendo el retorno
venoso (disminución GC= choque
obstructivo), comprimiendo pulmón
contralateral
Causa más común: ventilación mecánica con
presión positiva en pacientes con lesión de la
pleura visceral. Neumotórax simple por
trauma abierto o cerrado puede complicarse
a neumotórax a tensión por intento fallido
de inserción del catéter en subclavia, o falta
de sellado del parénquima. Defectos
traumáticos de la pared del tórax causan
neumotórax si son cubiertos con apósitos
cerrados.
El diagnóstico es clínico, con los siguientes
síntomas: dolor torácico falta de aire
dificultad respiratoria, taquicardia,
hipotensión, desviación traqueal en sentido
contrario de la lesión, ausencia de ruidos
respiratorios en un hemotorax, distención de
las venas del cuello, cianosis (tardía).
Diferenciarlo de un taponamiento con la
hiperresonancia a la percusión, desviación de
la tráquea ausencia de ruidos respiratorios
de un lado.
Requiere descompresión inmediata: aguja en
el segundo espacio intercostal en la línea
medio clavicular del hemitórax afectado.
Este se convierte a uno simple. Tratamiento
definitivo: tubo torácico en el quinto espacio
intercostal, justo antes de la línea media
axilar.
Neumotórax abierto: defectos grandes
pared torácica. Equilibrio entre la presión
atmosférica y la presión torácica es
inmediato, esto sucede cuando es 2 tercios
del diámetro de la tráquea, con cada
movimiento el aire pasa por el defecto,
dificulta ventilación eficaz.
El tratamiento es cerrar el defecto con
apósitos estériles, estos lo suficientemente
grandes para cubrir todo el defecto y deben
ser fijados de 3 lados. Inspiración apósitos
cierran el defecto, y durante la espiración el
lado abierto permite la salida del aire del
espacio pleural. Después se colocó aun
drenaje pleural alejado del sitio de la herida
lo antes posible.
Tórax inestable y contusión pulmonar.
Ocurre cuando un segmento de la pares del
tórax pierde la continuidad ósea con el resto
de la caja torácica. 2 o más costillas
fracturadas en 2 o más sitios. Hay presencia
de movimientos paradójicos, pero el
compromiso pulmonar proviene de la
contusión pulmonar, si es severa puede
producir hipoxia. Causas principales hipoxia:
el dolor asociado con la restricción de los
movimientos más la lesión subyacente.
Paciente mueve aire pobremente y el
movimiento del tórax es asimétrico y
descoordinado, mov respiratorias anormales
y crepitación de las costillas fracturadas. Una
RX sugiere fracturas costales pero no
muestra la separación costocondral.
Tratamiento inicial: ventilación adecuada,
administración O2 humidificado,
reanimación de líquidos. Si no hay
hipotensión tener cuidado. Tratamiento
definitivo: adecuada oxigenación administrar
líquidos suministrar analgesia para mejorar
ventilación (opioides IV) o anestesia local
(evitar depresión respiratoria) bloqueo de
nervio intercostal, espacios pleurales y
extrapleurales o la anestesia epidural.
Prevención hipoxia es muy importante:
intubar y ventilación hasta lograr
diagnóstico completo y definitivo.
Hemotorax masivo: acumulación rápida de
más 1500 ml de sangre o de un tercio o más
de la volemia del paciente en la cavidad
torácica.
Acumulación de sangre y de líquido en
hemitórax pude comprometer el esfuerzo
respiratorio, se presenta de forma dramática
con hipotensión y choque.
CIRCULACION: pulso: calidad, frecuencia y
regularidad. Hipovolemia: pulso radial y
pedio pueden estar ausentes. Medir TA y
presión de pulso, cianosis periférica: color de
la piel y temperatura.
Causa más común: heridas penetrantes con
lesión de vasos sistémicos e hiliares o trauma
cerrado. Venas colapsadas o distendidas si
hay neumotórax a tensión.
Sospecha: estado de choque más ausencia
de ruidos respiratorios y percusión mate en
el hemitórax.
Tratamiento inicial: restitución del volumen
sanguíneo y descompresión de la cavidad
torácica, se coloca un tubo torácico (36 a 40
french) usualmente a nivel del pezón en la
LMA, la sangre puede ser recolectada para la
autotransfusión.
1500 ml de forma inmediata=toracotomía
temprana, aunque el sangrado puede ser
menos de 1500 pero si es constante se
requiera toracotomía (200 ml/hr por 2 a 4
horas) pero la decisión no solo se basa en
esto si no también estado fisiológico del
paciente. Otra indicación es la necesidad de
transfusiones repetidas.
Taponamiento cardiaco:
Causa más frecuente: lesión penetrante
aunque también puede ser el cerrado. Este
puede desarrollarse de forma lenta, o
rápidamente. Diagnostico con la triada de
Beck: elevación de la presión venosa, la
disminución de la PA y ruidos cardiacos
apagados. Signo de kussmaul: (aumento de
la presión venosa durante la inspiración
cuando el paciente está respirando
espontáneamente).
AESP: sugiere taponamiento cardiaco
Métodos diagnósticos: ecocardiograma,
FAST en paciente inestable, mejor
procedimiento en quirófano, si no es posible
esto está indicado la pericardiocentesis, pero
no es el tratamiento definitivo.
TORACCOTOMIA DE REANUMACION:
Pacientes con lesiones penetrantes de tórax
que llegan sin pulso, pero con actividad
eléctrica miocárdica pueden ser candidatos
para una toracotomía de reanimación
inmediata. Si es trauma cerrado no es
candidato.
Maniobras terapéutica:
Evacuación de sangre del pericardio
Control directo de la hemorragia
exanguinante torácica
Masaje cardiaco abierto
Campleo de la aorta descendente para
disminuir la pérdida de sangre por debajo del
diafragma y aumentar la perfusión del
cerebro y corazón.
Revisión secundaria: lesiones
potencialmente mortales: estudios
complementaros se usan durante la revisión
secundaria para permitir la evaluación
completa de las lesiones torácicas
Revisión secuandaria: placa de tórax de pie,
gasometría, oxímetro de pulso, monitoreo
con ECG, buscar expansión pulmonar y la
presencia de líquido, placa de tórax se tiene
que buscar un mediastino ensanchado,
desviación del a línea media o perdida de
detalles anatómicos, las fracturas de costillas
múltiples y de las primeras o segundas
costillas sugieren una fuerza muy importante
de impacto contra el tórax y tejidos
subyacentes. Eco para detectar: hemotorax y
neumotórax.
Neumotórax simple: es la entrada de aire al
espacio virtual que existe entre la pleura
visceral y parietal lo cual causa colapso
pulmonar, en el trauma cerrado la causa más
común es la laceración pulmonar con salida
de aire. Una rx tórax puede ayudar al
diagnostico
Tratamiento: colocación de un tubo torácico
a nivel del 4 o 5 espacio intercostal justo
delante de la línea axilar media. Una vez
colocado el tubo es necesario realizar una rx
tórax para evaluar reexpansion pulmonar.
Paciente con neumotórax simple no poner
ventilación mecánica o anestesia general, ya
que puede hacer un neumotórax a tensión.
Hasta resolver el neumotórax simple.
HEMOTORAX: la causa más frecuente
laceración pulmonar, la ruptura de un vaso
intercostal o arteria mamaria interna.
También las fracturas de la columna torácica.
La cantidad suficiente para poder ser visto en
una placa de tórax se trata mediante la
colocación de un tubo torácico de grueso
calibre (36 a 40 fr). Evacuación de la sangre
ayuda a la evaluación de una lesión del
diafragma. Decisión de operar: estado
fisiológico y el volumen de sangre
(hemotorax masivo) o la necesidad de
transfusión de sangre.
CONTUSION PULMONAR: se asocia con
frecuencia a fracturas costales y es la lesión
potencialmente mortal más frecuente.
Insuficiencia respiratoria es lenta y
progresiva, Pa02 <65 mm Hg [8.6 kPa] o Sa02
<90%) respirando aire ambiente pueden
requerir intubación y ventilación dentro de la
primera hora después de la lesión.
Monitorizar con oximetro, gaso, ECG. Si hay
patología preexistente pulmonar o IRC debe
ser intubado y ventilado.
Lesiones del árbol traqueobronquial:
cerrado: hasta a 3 centímetros de la Carina.
Presentan hemoptisis, enfisema subcutáneo
o neumotórax a tensión, una expansión
incompleta del pulmón después del tubo es
sugerente de lesión del árbol, por lo que es
necesario poner más de un tubo.
Diagnóstico: broncospia, intubación selectiva
del bronquio principal del lado opuesto de la
lesión. Si hay intubación difícil, está indicada
la intervención quirúrgica inmediata, en
paciente estable= tx qx puede diferirse hasta
resolver inflamación aguda y edema.
LESION CARDIACA CERRADA: contusion del
musculo cardiaco, ruptura de cavidad
cardiaca (signos taponamiento, auricular=
más lento), disección y/o trombosis arterias
coronarias o ruptura valvular. Diagnóstico de
certeza: inspección directa del miocardio
lesionado. Secuelas clínicas: hipotensión,
arritmias y/o alteraciones de la movilidad de
la pared torácica. ECG: contracciones
ventriculares prematuras, taqui sinusal, FA,
bloqueo de rama, cambios en el ST.
Elevación de la presión venosa central puede
indicar disfunción del ventrículo derecho.
Elevación de las troponinas puede dx IAM. Si
se detecta anormalidades de la conducción
vigilar las primeras 24 horas por riesgo de
arritmias súbitas. Sin alteración ECG= no
requiere más monitorización.
RUPTURA TRAUMATICA DE LA AORTA:
Causa más común de muerte súbita en
accidente de tráfico o caídas de gran altura.
Laceración incompleta cerca del ligamento
arterioso de la aorta= pueden salvarse. Hay
un hematoma contenido. Por lo general la
hipotensión es por otro sitio de sangrado.
Signos radiológicos:
Ensanchamiento del mediastino •
Obliteración del botón aórtico • Desviación
de la tráquea hacia la derecha • Depresión
del bronquio principal izquierdo • Elevación
del bronquio principal derecho •
Obliteración del espacio entre la arteria
pulmonar y la aorta (oscurecimiento de la
ventana aortopulmonar) • Desviación del
esófago (sonda nasogástrica) hacia la
derecha • Ensanchamiento de la línea
paratraqueal • Ensanchamiento de la
interfase paravertebral • Presencia de una
sombra pleural apical • Hemotórax izquierdo
• Fracturas de la primera o segunda costilla,
o de la escápula.
TAC: eficaz para el tamizaje, pero no en
pacientes inestables. Si es negativa para
hematoma mediastino o ruptura aortica no
es necesario otro diagnóstico.
US transesofagico: puede ser útil, menos
invasivo.
RUPTURA TRAUMATICA DEL DIAFRAGMA:
mayor frecuencia del lado izquierdo, por el
hígado que oblitera el defecto del lado
derecho. Trauma cerrado: grandes
desgarros= herniación. Trauma abierto:
pequeñas perforaciones, tardan en hacer
herniación. Si se sospecha de una lesión del
lado izquierdo colocar la sonda nasogástrica,
si está en el tórax no se necesita nada más.
Presencia del líquido del lavado peritoneal a
través del tubo de tórax tbn es diagnóstico.
Si se visualizan lesiones durante la
laparotomía la indicación es reparación
directa.
RUPTURA ESOFAGICA POR TRAUMA
CERRADO:
Más comunes en el trauma penetrante. Si
son por trauma cerrado= letales. Sospecha:
neumotórax izquierdo o hemitórax sin
fractura costal, que ha recibido golpe parte
baja del esternón o el epigastrio y que
presenta dolor o shock desproporcionado
con respecto a las lesiones aparentes. En
quien el tubo torácico muestra partículas
que indican contenido intestinal o gástrico
después de que ha empezado a desaparecer
la sangre del drenaje pleural. La presencia de
aire mediastinal también sugiere este
diagnóstico, que frecuentemente puede ser
confirmado por estudios con contraste y/o
por esofagoscopia.
Tratamiento: drenaje del mediastino y
espacio pleural, con reparación por
toracotomía del esófago.
Otras manifestaciones de lesiones torácicas:
Enfisema subcutáneo: resultado de la lesión
de la vía aérea, pulmonar o más rara por
explosión. Se debe tratar la causa de este, se
debe colocar un tubo de tórax en el lado del
enfisema, por riesgo de neumotórax a
tensión.
Lesión torácica por aplastamiento: presencia
de plétora y petequias en la parte superior
del torso, cara, brazos, secundaria a
compresión aguda y temporal de la VCS,
puede presentarse edema masivo e incluso
edema cerebral.
Fracturas costales, del esternón y de la
escapula:
Las fracturas de la escápula, de la primera o
segunda costilla y del esternón sugieren una
lesión de tal magnitud que colocan la cabeza,
el cuello, la médula espinal, los pulmones y
los grandes vasos en riesgo de una lesión
asociada grave. Las costillas medias (4 a 9)
son las que con mayor frecuencia se lesionan
en un trauma cerrado, con riesgo importante
de producir lesiones intratorácicas, como
neumotórax o hemotórax. Las fracturas de
las costillas bajas (10 a 12) deben despertar
la sospecha de lesiones hepatoesplénicas.
El dolor localizado, el dolor a la palpación y la
crepitación están generalmente presentes en
pacientes con lesiones costales. Se debe
obtener una radiografía de tórax
principalmente para excluir lesiones
intratorácicas y no tan solo para identificar
fracturas costales. La presencia de fracturas
costales en el anciano tiene que ser
considerada como algo serio; la incidencia de poner tela adhesiva, cinturones costales o
neumonía y mortalidad se duplica, En caso fijación externa. Es importante el alivio del
de fracturas costales, está contraindicado dolor para facilitar una ventilación adecuada.