Nama Pasien : ……………………………….........…….

L / P
RSUD MAJALAYA ASESMEN
KABUPATEN BANDUNG
No Rekam Medis : ……………………………………………….......
Jl. Raya Cipaku No.87
&
Tanggal Lahir : …………...................................….. Jam ….
Telp. (022) 5950035 - 5950955 Faks. (022)
5950035 Email : rsud_majalaya@yahoo.co.id
INTERVENSI NYERI
Numeric Rating Scale

Wong Backer Rating Scale

Face Legs Activity Cry Consolability (FLACC)

Kriteria Skor 0 Skor 1 Skor 2 Skor
Sering mengerutkan kening,
Tidak ada eksprsi tertentu atau Sesekali meringis atau mengerutkan
Wajah rahang terkatup, dagu
senyum kening, menarik diri, tidak tertarik
gemetaran
Kaki Posisi normal atau santai Cemas, gelisah, tegang M enendang atau menarik kaki
Berbaring tenang, posisi normal, M elengkung, kaku atau
Aktivitas M enggeliat, mondar-mandir, tegang
bergerak mudah menyentak
Tidak ada teriakan (terjaga atau M engerang atau merintih, M enangis terus, sering
Tangis
tidur) mengeluh mengeluh
Sesekali diyakinkan dengan
Sulit untuk dihibur atau dibuat
Consolability Puas/senang, santai sentuhan, pelukan atau diajak
nyaman
bicara, dialihkan
Total Skor
Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)
Kriteria Deskripsi Nilai Skor
Ekspresi Wajah Rileks atau netral (Tidak ada ketergantungan otot) 0
Kaku dan tegang (mengerutkan kening, mengerutkan kelopak mata, 1
kontraksi levator)
Meringis (menggigit ETT) 2
Pergerakan Tubuh Tidak ada pergerakan (tidak ada pergerakan tubuh abnorman atau 0
posisi normal)
Gerakan hati-hati, menyentuh lokasi nyeri, mencari perhatian 1
melalui gerakan
Gelisah dan tidak bisa istirahat. Gerakan menarik selang (NGT, 2
ETT), berusaha untuk duduk, menendang, tidak dapat mengikuti
peritah, mencoba untuk melompat dari tempat tidur
Muscle tension Rilek (tidak ada ketegangan otot) 0
(Ketegangan otot) Tegang, kaku (tekanan pada gerakan pasif) 1
Sangat kaku atau sangat tegang (tahanan kuat pada gerakan pasif) 2
Kepatuhan terhadap Pasien kooperatif terhadap kerja ventilator mekanik (alarm tidak 0
ventilator (pada pasien berbunyi)
intubasi) Batuk tapi dapat ditoleransi, alarm berbunyi tapi berhenti spontan 1
Asinkron/ terjadi fighting ventilasi (alarm sering berbunyi, ventilasi 2
blocking
Kemampuan vokalisasi Berbicara dalam intonasi normal atau diam (tegang) 0
verbal (pada pasien Mengeluh/bergumam, mengerang 1
ekstubasi) Menangis, berteriak 2
Total Skor 10
Provocation : Cahaya Gelap Gerakan Berbaring Lainnya…………
Quality : Ditusuk Dipukul Berdenyut Ditikam Ditarik Dibakar Tajam Kram Lainnya ……………
Relief : Kompres hangat Kompres dingin Farmakoterapi
Severity : Tidak nyeri Ringan Sedang Berat
Time : Terus menerus Hilang timbul > 30 menit< 30 menit
Asociated Pain : Mual Muntah Nafsu makan menurun Gangguan Tidur………………….
 Nama Pasien : ……………………………….........……. L / P
RSUD MAJALAYA ASESMEN
KABUPATEN BANDUNG
No Rekam Medis : ……………………………………………….......
Jl. Raya Cipaku No.87
&
Tanggal Lahir : …………...................................….. Jam ….
Telp. (022) 5950035 - 5950955 Faks. (022)
5950035 Email : rsud_majalaya@yahoo.co.id
INTERVENSI NYERI

Skala nyeri Pasero Opioid Sedation Scale (POSS) Intervensi non Pengkajian Ulang
farmakologi
0 : tidak nyeri 0 = sadar penuh 1. Panas 1. 5 menit nyeri cardiac
1-3 : nyeri ringan 1 = sedasi ringan, kadang mengantuk, 2. Dingin 2. 30 menit - 1 jam untuk skala nyeri
4-6 : nyeri sedang mudah dibangunkan 3. Nafas Dalam 7-10
7-10 : nyeri berat 2 = sedasi sedang, sering secara (Relaksasi) 3. 4 jam untuk skala 4-6
konstan mengantuk, mudah 4. Distraksi 4. 1x/shift untuk nyeri yang
dibangunkan komrensif / skala nyeri 1-3
3 = sedasi berat, somnolen, sukar 5. Sebelum pasien di transfer/pulang
dibangunkan 6. Di hentikan skala nyeri 0
S = tidur normal
Intervensi
Nama
Skala Skor Nama / Farmakologi
Tgl Jam Non /
nyeri sedasi paraf Tgl Jam Nama obat
rute farmakologi Paraf
/ dosis