Sunteți pe pagina 1din 16

Ingrijiri paliative

Cursul 1

Potrivit Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, astăzi îngrijirea paliativă1 este definită ca „o abordare
care îmbunătăţeşte calitatea vieţii pacienţilor şi familiilor acestora, prin prevenirea şi înlăturarea
suferinţei, prin identificarea precoce, evaluarea corectă şi tratamentul durerii şi al altor probleme
fizice, psiho-sociale şi spirituale”.

Principiile îngrijirii paliative

Îngrijirea paliativă are la bază următoarele principii:

 Asigură controlul durerii şi al altor simptome;


 Susţine viaţa şi consideră moartea ca pe un proces firesc în evoluţia
 vieţii;
 Integrează în îngrijire aspectele psiho-emoţionale şi spirituale;
 Oferă un sistem de suport care să permită pacientului să ducă o viaţă cît mai activă
posibil de-a lungul evoluţiei bolii;
 Oferă sprijin familiei pentru a face faţă problemelor pe parcursul bolii pacientului şi după
decesul acestuia;
 Asigură o abordare în echipă interdisciplinară a nevoilor complexe ale pacientului;
 Îmbunătăţeşte calitatea vieţii şi implicit cursul şi evoluţia bolii;
 Este aplicabilă încă din primele stadii ale bolii, în corelaţie cu alte terapii de prelungire a
vieţii (chimioterapia sau radioterapia) şi include investigaţii necesare înţelegerii şi
controlului complicaţiilor clinice în evoluţia bolii.

Beneficiarii serviciilor de îngrijiri paliative sunt pacienţi de toate vîrstele, suferind de boli
ameninţătoare de viaţă, care au simptomatologie necontrolată şi/sau suferinţă psiho-socială
sau spirituală.

Concret, îngrijirea paliativă se adresează pacienţilor cu:

 Cancer
 Boli neurologice progresive
 Boli pulmonare în stadii avansate şi terminale
 Insuficienţă cardiacă sau renală cronică
 Alte boli incurabile progresive
 HIV/SIDA
 Boli pediatrice cu speranță de viață limitată

“Îngrijirile paliative pot fi acordate intra- şi extramural de către echipe multidisciplinare: la


domiciliul pacienților, în centru de zi, în policlinică, în unități cu paturi (de exemplu - oncologie,
secție de paliație, geriatrie, cămine de bătrâni şi în unele cazuri mânăstiri).

1
Echipă este formată, în general, din: medici de diferite specialități, asistente medicale,
paramedici (fizioterapeuți, ergoterapeuți, dieteticieni, etc.), psihologi, asistenți sociali, preoți,
voluntari.

Medicii care se confruntă cel mai adesea cu acordarea îngrijirilor paliative sunt medici de
familie, oncologi, geriatri, internişti. Formulele de alcătuire şi funcționare pot fi diverse, iar
echipele pot fi mobile (se pot deplasa la domiciliul pacienților) sau consultative (pot acorda
consultanță telefonică sau la patul pacienților pe probleme de paliație altor specialişti din
sistemul sanitar).

Diagnosticul de moarte

Definitie
În prezent nu există o definiţie unanim acceptată a morţii şi asta se datorează şi faptului că, prin
intermediul aparatelor ultrasofisticate, se reuşeşte menţinerea în viaţă a pacienţilor în mod artificial
(“viaţă vegetativă”) pe lungi perioade de timp.

Cea mai acceptată definiţie consideră că:


“Moartea este starea unui organism după ce viaţa a încetat, fie în organele vitale (moartea clinică),
fie în totalitatea celulelor sale (moartea biologică)”.
Alta def. - “Exitusul este un fenomen biologic generalizat în natură, prin care se înțelege
încetarea definitivă şi ireversibilă a tuturor funcțiilor vitale, ca urmare a opririi generalizate a
metabolismului celular.” (Dr. Marilena Olaroiu).
Conceptul traiectoriilor morții a fost folosit pentru a descrie tiparele unice, dar în acelaşi timp
predictibile ale apropierii morții:
 unele persoane mor brusc, neaşteptat (ex.cauze cardiace).
 bolile ce avertizează apropierea decesului, prezintă un declin treptat şi relativ predictibil
(ex.cancer avansat).
 un al treilea tipar, de lungi perioade de criză, oricare astfel de moment putând avea ca
rezultat decesul pacientului (ex. SIDA, boli cardiace sau pulmonare).

Câteva tipare de a muri trăind:


a) Exacerbări ale simptomelor urmate de remisiuni:

b) Starea este staţionară după care urmează o mică cădere, devine iarăşi staţionară şi iarăşi
urmează o cădere de fiecare dată cu mici deteriorări ale stării iniţiale:

2
c) Curba este brusc descendentă şi funcţiile vitale decad într-un timp foarte scurt:

d) Curba este foarte lin descendentă, starea bolnavului se deteriorează treptat:

Fiecare din traiectoriile mai sus menționate aduce cu sine un set unic de probleme şi ilustrează
provocările determinării prognozelor în ceea ce-i priveşte pe pacienții cu boli grave.
Un proces semnificativ al morții este acela de-a lungul căruia pacientul este susținut din punct
de vedere fizic, psihologic, spiritual şi emoțional de către familie, prieteni şi medici.

În practica medicală cele mai frecvente boli cu prognostic letal sunt:

1. Procesele neoplazice (în funcție de organ şi stadiu)


2. Accidente vasculare (cerebral, miocard, etc.)
3. Ciroze (etanolice/virus B, C)
4. Sindrom SIDA
5. Accidentele cu infirmitate mare şi prognostic grav

Semne care prevestesc apropierea morții:

Următoarele manifestări şi modificări în parametri fiziologici ai pacientului paliat pot surveni cu


câteva ore sau uneori cu câteva zile înainte de moarte:

 Manifestări de ordin general: pacientul se simte extrem de slăbit, pierde frecvent contactul cu
realitatea (dezorientat allo- şi autopsihic), bea şi mănâncă foarte puțin sau refuză alimentația
şi medicația; pacientul prezintă interes redus față de ceea ce se întamplă în jur şi vrea să aibă
în permanență în jur pe cei dragi.
 Modificări respiratorii tipice: respirația Cheyne-Stocks-Küssmaul; respirație superficială,
calmă şi abia simțită; respirația agonică.

3
 Modificări circulatorii: puls slab perceptibil, uneori neregulat; extremitățile reci cu semne de
stază circulatorie; unghii cianotice şi pete tegumentare albăstrui; masca mortii (“fața
hipocratică”) – fața palidă cu nas ascuțit, buze cianotice şi privire fixă “sticloasă”; pete
cadaverice în zonele declive cauzate de hipostază şi localizate în funcție de poziția
pacientului, în general părțile declive;
 Modificări ale deglutiției: înghițirea extrem de dificilă sau imposibilă. Marchează momentul
încetării administrării lichidelor, alimentelor şi medicației orale: apare pericolul de înecare
prin obstrucția căilor respiratorii.
 Modificări ale mobilității: se reduce mobilitatea scheletică progresiv până la imobilitate, la
fel si mimica feței.
 Modificări ale stării de conştiență: pacientul devine somnoros/ confuz, pare să nu audă ce se
întâmplă în jur, comunicarea este din ce în ce mai dificilă, pare să privească fără să vadă, sau
poate fi euforic, logoreic, maniacal, agitat, violent.
Rareori, aceste tulburări pot îmbrăca forme de importanță medico-legală şi judiciară:
pacientul nu are discernământ pentru a întreprinde anumite acțiuni (testamente sau alte acte
civile). Câteodată poate deveni violent.
 Modificări în funcționarea unor organe şi funcții: producția de urină şi fecale se diminuează,
urina are culoarea brun-închis; cu puțin înaintea instalării morții poate surveni ejacularea şi
pierderea necontrolată de urină şi fecale; temperatura corpului scade şi pacientul se poate
plânge – cu câteva ore înainte de moarte – de senzația de picioare reci; uneori temperatura
poate creşte spectaculos (“febra terminală”) şi poate persista la valori ridicate încă un timp
după aceea, în cazul prezenței infecțiilor generalizate, a intoxicațiilor metabolice;
transpirațiile pot însoți sau nu aceste stări.

Recunoaşterea apropierii momentului morții înseamnă:


 evaluarea planului terapeutic;
 oprirea medicației neesențiale (antihipertensive, vitamine, steroizi, antiaritmice, diuretice,
antibiotice, anticoagulante, hipoglicemiante, ş.a.m.d.) şi prescrierea, după caz, în funcție de
disconfortul pe care-l creează, a medicamentelor necesare pentru controlul simptomelor cel
mai frecvent constatate în apropierea morții – durerea, greața/vărsăturile, agitația terminală,
respirația agonică cu secreții abundente;
 reevaluarea planului terapeutic în etape succesive pentru nevoile imediate până la final;
 evaluarea căilor de administrare a medicamentelor, altele decât cea orală (parenterală) şi
eventual administrarea lor continuă subcutanată în cazul simptomelor greu de stăpânit
(durere atroce, agitație extremă/ delir, vărsături incoercibile, ş.a.m.d.);
 pregătirea tehnică şi psihologică a membrilor echipei pentru asistarea pacientului până în
ultimele sale momente şi atunci când este nevoie;
 pregătirea psihologică a aparținătorilor - explicarea modificărilor ce se vor instala pre- şi
post-mortem şi ce se poate face, suportul psihologic pentru a învinge teama, neputința, etc.
(sunt persoane care nu au văzut sau nu au atins vreodată un muribund sau un cadavru);
 pregătirea următorului moment în procesul de susținere al familiei – perioada de doliu.

DREPTURILE PERSOANELOR MURIBUNDE

4
Una din Carta Drepturilor Muribunzilor elaborată de societăţile occidentale stipulează că
muribundul are următoarele drepturi:

a) Dreptul de a fi tratat ca o persoană în viaţă până la sfârşit.


b) Dreptul de a-şi păstra speranţa (în mântuire, într-o viaţă viitoare).
c) Dreptul de a fi îngrijit de persoane capabile să-i întreţină speranţa.
d) Dreptul de a-şi exprima sentimentele şi emoţiile legate de moarte.
e) Dreptul de a participa la decizii.
f) Dreptul de a beneficia de îngrijiri chiar dacă vindecarea nu mai este posibilă.
g) Dreptul de a nu muri singur.
h) Dreptul de a nu suferi.
i) Dreptul de a primi răspunsuri sincere la întrbări.
j) Dreptul de a nu fi minţit.
k) Dreptul de a muri în demnitate şi pace.
l) Dreptul de a-şi menţine şi a-şi exprima concepţiile şi credinţele spirituale sau religioase fără a fi
judecat, independent de concepţiile altora.
m) Dreptul de a fi îngrijit de persoane apte să-i înţeleagă nevoile şi să aibă satisfacţie că l-au ajutat
să traverseze această ultimă etapă a vieţii.
n) Dreptul ca sanctitatea omului să fie respectată

ATITUDINI ÎN FAŢA MORŢII

a) Acceptarea morţii ca pe un proces obligatoriu care nu poate fi ocolit fiind o etapă a vieţii.
b) Sfidarea morţii de către indivizi care se cred nemuritori şi care consideră că acest
eveniment nu-i poate atinge.
c) Respingerea morţii mai ales de către cei din mediile medicale care consideră moartea ca
pe un intrus.
Reacţiile muribunzilor în faţa morţii
Pentru muribunzii integraţi în familie acest proces de conştientizare a morţii implică o serie de
faze (Glassers & Strauss):
a) Ignoranţa: Muribundul nu este informat de gravitatea stării sale şi nici nu a aflat faptul că
boala să este incurabilă.
b) Neîncrederea: Muribundul îşi dă seama treptat că va muri dar nu comunică acest lucru celor
din jur petru că cei din jur consideră că el nu cunoaşte realitatea.
c) Minciuna (disimularea reciprocă): Muribundul ştie că va muri şi ceilalţi ştiu că ştie că va
muri şi toţi se prefac că totul este OK.
d) Deschiderea (conştientizarea cinstită şi reciprocă): Toţi ştiu ce se va întâmpla, nu mai există
bariere, muribundul câştigă încredere, putere, o imagine despre sine mai bună şi este pregătit să
moară în demnitate.
Etapele de adaptare la moarte
Mulţi autori au descris mecanismele şi etapele adaptării la boală, pierderi grave sau moarte.
Aceste etape sunt progresive şi succesive, nu sunt stricte, se pot repeta, pot lipsi sau pot diferi în
grad de manifestare, fiind influienţate de filozofia personală despre moarte.

5
Etapele adaptării la boală cronică (Crate—1965)
1. negare,
2. conştientizare (furie),
3. reorganizare,
4. identificare.
Etapele adaptării la pierderi grave (Bowly—1960
1. depresie,
2. detaşare,
3. reorganizare,

Etapele adaptării la pierderi şi moarte (Engel—1964)


1. şoc (negare),
2. conştientizare,
3. reorganizare.

Etapele adaptării la moarte (Kubler Ross—1969)


1. negare: “Nu este vorba de mine !”
2. furie: “De ce eu ?”
3. negociere (târguială): “Bine, eu dar nu acum !”
4. depresie: “Sunt foarte trist şi nu vreau să văd pe nimeni !”
5. acceptare: “Sunt pregătit pentru a trece dincolo !”

Etapele adaptării la moarte a vârstnicilor (G. Kohlreiser—1985)


1. negare: nu acceptă situaţia, (societatea încurajează acest comportament ascunzând
diagnosticul sau eventualitatea morţii);
2. protest: respinge această situaţie;
3. tristeţe: se retrage până la pierderea totală a contactului cu realitatea;
4. teamă: este legată de abandon, manifestată prin angoasă sau reacţii agresive;
5. negociere: încearcă să obţină o amânare;
6. acceptare progresivă: nu reprezintă o resemnare, nu mai există frică şi nelinişte;
7. reajustarea reţelei sociale: implică crearea unor noi legături pentru a găsi resurse pozitive
de energie;
8. iertarea: se desparte de persoane apropiate iertând şi cerând iertare, părăseşte viaţa cu
sentimentul că şi-a împlinit menirea să pe Pământ.

Cursul 2 - Simptome vizate de tratamentul paliativ

6
 durerea
 greţurile şi vărsăturile
 diareea, constipaţia
 anorexia, caşexia
 dispneea
 tusea
 ascita, pleurezia
 escarele
 convulsiile etc.

Durerea - managementul durerii cornice

“Durerea este cel mai mare demon al omenirii, mai mare decât moartea”.

Albert Schweitzer

Controlul şi managementul durerii cronice este diferit de cel în durerea acută.

Durerea în oncologie

Durerea este o experienţă individuală ce include aspecte fizice şi psihosociale, şi este întotdeauna
subiectivă.

Def. practica - durerea este ceea ce pacientul descrie, şi nu ceea ce alţii cred că ar putea fi,
indiferent de calificarea şi experienţa acestora.

Durerea în cancer poate fi o consecinţă a bolii însăşi, sau poate rezulta ca urmare a tratamentelor,
incluzând chirurgia, radioterapia şi chimioterapia.

Cauze

 invazia tumorală a diverselor structuri anatomice

 compresia extrinsecă tumorală

 durerea asociată tratamentelor antineoplazice

 durerea cauzată de debilitate

 durerea nelegată de cancer – datorată bolilor asociate

Clasificarea durerii

 nociceptiva, bine localizată, surdă, sfredelitoare (ex. os, ţesuturi moi)

 psihosomatică, durerea întregului corp, localizare fluctuantă, fără informaţii asupra


localizării exacte, torturantă, distructivă
7
 viscerală, profundǎ, difuză, severă, posibil transmisă

 neuropată, bruscă, fulgurantă, ca o descărcare electrică, asociată cu parestezie sau


disestezie (ca o arsură)

Evaluarea durerii

Principii

 pacientul trebuie crezut întotdeauna

 dacă sunt mai multe dureri, fiecare durere se evaluează separat

 trebuie încurajată discuţia despre durere,

 nu întotdeauna bolnavul cu durere cronică îşi arată durerea

 dacă pacientul nu poate discuta se tine cont de:

 observaţiile aparţinătorilor

 alte semne verbale: gemete, suspine

 expresii faciale,

 posturi neobişnuite,

 apăsarea / masarea zonei dureroase

 modificarea unor valori fiziologice (TA)

 răspunsul la o doză test de analgetic

Măsurarea intensităţii durerii

Conform recomandărilor OMS pentru evaluarea intensităţii durerii se recomandă de

utilizat scara analgezică, care prevede evaluarea durerii numeric de la 0 la 10 (unde cifra 1

este durerea nesemnificativă, iar cifra 10 este durere severă).

Scala Vizual Analogică (VAS)

0______1______2_____3_____4_____5______6______7______8______9_____10

Pacientul plasează un cursor pe o linie care are la capătul stâng marcată absenţa durerii, iar la
capătul drept cea mai cumplită durere imaginabilă, în funcţie de cât de intensă este resimţită
durerea sa.

8
Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10, putându-se cuantifica intensitatea durerii raportată de
pacient.

Scala numerică

Pacientul cuantifică intensitatea durerii pe care o simte pe o scară de la 0 la 10, în care 0


reprezintă absenţa durerii, iar 10 reprezintă cea mai cumplită durere pe care şi-o poate imagina
pacientul.

OMS, recomandaă , ca controlul durerii saă fie efectuat îîn dependenţaă de intensitate(VAS) ,
utilizaî nd medicaţia recomandataă îîn trepte.

În urma raportului OMS, se recomandă urmarea a cinci principii de management farmacologic


al durerii:

• tratamentul oral (by the mouth): calea de administrare orală este de preferat ori de câte ori
este posibil, pentru evitarea injecţiilor I.M. sau I.V. dureroase; se va folosi un număr cât mai mic
de medicamente, iar pacienţii ambulatorii cu polimedicaţie vor primi instrucţiuni scrise

• tratamentul se va efectua la ore fixe (by the clock), şi nu după necesităţi (pentru a se evita
peak-urile de concentraţie – corelate cu efecte adverse: greţuri, prurit, somnolenţă – şi nivelele
scăzute – corelate cu perioade de analgezie suboptimală); se va evita administrarea medicaţiei „la
cerere”, cu o singură excepţie: controlul durerii lancinante (breakthrough pain)

• individualizarea dozelor în funcţie de necesităţile pacientului (for the individuals),


incluzând stabilirea şi titrarea atentă a dozelor şi reevaluarea periodică (pentru sistarea completă
a durerii şi combaterea efectelor secundare ale medicaţiei analgezice; nu există „doze standard”
pentru medicaţia antalgică; pacientul va fi prevenit asupra apariţiei efectelor secundare şi va

9
primi tratament profilactic); imediat ce „tipul de durere” (ex. viscerală, neuropatică) a fost
caracterizat se va iniţia regimul corespunzător de analgezice, administrate pe calea cea mai
adecvată, respectând farmacinetica/ farmacodinamia antalgicului

• utilizarea medicaţiei adjuvante (antidepresive, benzodiazepine, corticosteroizi,


anticonvulsivante, analgezice locale) ori de câte ori este necesar; antidepresivele triciclice în
doze reduse ameliorează depresia asociată frecvent durerea cronică, inhibitorii selectivi de
serotonină ameliorează tulburările de somn şi de apetit, antiinflamatoarele nesteroideiene sunt
adecvate în tratamentul durerii osoase, gabapentin şi pregabalin (Lyrica®) sunt eficace în
controlul durerii neuropatice

• abordarea în trepte a durerii (by the three-step ladder):

Utilizarea scalei de analgezie OMS duce la înlăturarea cu succes a durerii în peste 90% din
cazuri

Treapta I - Analgetice neopioide (durere slabă)

 Paracetamol - oral sau rectal (doza maximă 4–6 g/zi)

 AINS - se indică cu preparate ce protejează mucoasa gastrică: (Omeprazol, Ranitidină)

 Diclofenac (Voltaren, Arthrotec) 150 - 200 mg/zi

 Ibuprofen (Nurofen, Paduden) 2,4 - 3,2 g/zi

 Naproxen 1g/zi

 Indometacin 150 mg/zi

 Piroxicam 20 - 40 mg/zi

 Algocalmin 4 - 6 g/zi

Treapta II - Opioizi slabi (durere moderată VAS 4 - 6)

 Codeină 240 - 360 mg/zi

 Tramadol (Tramal, Urgendol) 400 - 600 mg/zi

 Dihidrocodeină (DHC) 240 - 360 mg/zi

 Pentazocină (Fortral) – nu este indicată în durerea cronică

10
Constipaţia este efectul advers prezent în tratamentul cu opioizi. Administrarea laxativilor este
obligatorie.

Treapta III (opioide majore, stupefiante)

 Morfină s.c.

 Morfină orală (Vendal, MST, Sevredol)

 Fentanyl plasturi (Durogesic)

 Metadona (Sintalgon)

 Oxycodon (Oxycontin)

 Petidina (Mialgin)

 Hidromorfona

Efecte adverse la administrarea medicaţiei opioide:

1. Constipaţia este practic inevitabilă – utilizaţi profilactic laxative.

2. Greaţa este des întâlnită la administrarea opioizilor, mai ales la pacienţii opioizi naivi.

3. Uneori, dispare după o săptămână, dar poate să reapară, dacă doza a fost mărită
(administraţi Metoclopramidă).

4. Somnolenţa dispare de regulă în termen de maxim 7 zile; dacă persistă se reduce doza

de opioid cu 30%.

5. Depresia respiratorie este o reacţie adversă, care se tratează cu antagonişti ai receptori


opioizi (Naloxonă, Naltrexonă, Nalmefen) sau diminuarea dozei cu 30-50%.

6. Pot să apară halucinaţii, în special în cazul în care doza este prea mare (se reduce cu
30%).

7. Alte simptome: gură uscată, prurit, transpiraţie (de regulă sunt trecătoare).

8. Semne de supradozare:

 creşterea somnolenţei (diminuarea dozei cu 30%);

 halucinaţii - utilizăm neuroleptice ( ex. Haloperidol);

 crampe musculare/mioclonii/convulsii (corijarea dozei dozei, miorelaxante,


Midocalm);

11
 hiperalgezie (diminuaţi doza).

Principii de analgezie în medicina paliativă

 scara de analgezie OMS prevede terapia în trei trepte a durerii în funcţie de intensitatea
durerii
 treapta I se poate combina cu treapta II sau III
 treapta II şi III nu se pot combina
 medicamentele opioide de treapta III nu au doză maxima
 Durerea impune evaluare corectă, stabilirea etiologiei, cu tratament specific.
 Analgezia:
 să fie simplă
 atenţie la efectele secundare
 dozele trebuie frecvent revăzute
 Tratamentul opioid trebuie să fie neîntrerupt, la intervale regulate, “după ceas”, plus
suplimentare pentru puseele dureroase “break-through pain”.

Coanalgezice

 nu toate durerile răspund la opioide şi necesită coanalgezice


 coanalgezicele sunt medicamente care nu sunt antalgice, dar care administrate împreună
cu un analgezic potenţează efectul acestuia

Antidepresivele
 indicaţii: durerea neuropată
 antidepresive triciclice: amitriptilină, doxepin
 inhibitori ai recaptării serotoninei: paroxetin, fuoxetin

Anticonvulsivantele
 indicaţii: durerea neuropată
 carbamazepină, fenitoină, valproat de sodiu

Corticoterapia
 indicaţii: dureri neuropate, cefalee prin hipertensiune intracraniană, distensii viscerale
 dexametazonă, prednison, hemisuccinat de hidrocortizon, metilprednisolon
Benzodiazepine
 indicaţii: dureri musculo-scheletale
 diazepam

Antiaritmice
 indicaţii: dureri neuropate
 mexiletin, flecainida
Neuroleptice
 indicaţii: durerea greu controlabilă

12
 levomepromazina
Bifosfonaţii
 indicaţii: metastaze osoase
 clodronat, pamidronat, acid zoledronic, acid ibandronic

Greţurile şi vărsăturile

Sunt multe cauze, care pot provoacă greaţă şi vomă şi la fiecare pacient în parte pot fi
identificate mai multe cauze.
Administrarea medicamentelor opioide necesită şi administrarea antiemeticilor, mai ales la
pacienţii care primesc pentru prima data opioizi. Folosim calea orală pentru profilaxia
greţii, iar în caz dacă persistă voma, folosim calea parenterală.
Dacă simptomele de greaţă şi vomă sunt cauzate de medicamente, se anulează medicamentul
sau schimbăm calea/metoda de administrare.

Cauze primare – reversibile: constipaţia, medicamentele, hipercalcemia, anxietatea,


radioterapia, chimioterapia, mişcarea, durerea severă, hiponatremia, infecţiile, tusea, ulcerul
peptic, gastritele, cetoacidoza

Cauze primare – ireversibile: uremia, insuficienţa hepatica, ocluzia intestinală, tumorile


cerebrale, hepatomegalia,toxinele,

Medicamente: antibiotic, AINS, carbamazepine, corticosteroizi, digoxin, estrogeni, opioide

Teofilină, citostatice

Masuri generale

 atmosferă calmă, la distanţă de bucătărie, altcineva preia sarcina gătitului

 ajutaţi la identificarea şi eliminarea factorilor care produc greaţa sau voma (mirosuri,
imagini,mâncăruri)

 recomandări de dietă

 explicaţii (pacient sau aparţinători): cauza, tratamentul

 confort fizic pentru pacient ( controlul altor simptome asociate)

 igiena cavităţii bucale

 terapii complementare

• corectaţi cauzele reversibile:


– HIC (manitol, corticoterapie)

13
– ascita în tensiune (paracenteză)
– anomalii calciu / electroliţi (hipercalcemia - bifosfonaţi, hidratare,
corticoterapie)
– tusea
• întrerupeţi medicamentele – unde e posibil
• schimbaţi sau reduceţi doza de opioid
– cu opioide liposolubile: metadonă, fentanyl

Constipaţia - cauze
 tumori intestinale
 compresie tumorală extrinsecă
 leziuni tumorale ale măduvei lombosacrate, cozii de cal, plexului sacrat
 hipercalcemia
 scăderea aporului alimentar şi de lichide
 dieta săracă în fibre
 astenia care duce la scăderea activităţii sau inactivitate
 depresia
 fibroze / stricturi postradice
 medicaţia opioidă

Constipaţia - tratament
Măsuri igieno-dietetice
 mişcare
 alimentaţie bogată în fibre
Laxative
 lubrifiante - ulei de parafină, ulei de ricin, supozitoare cu glicerină
 osmotice - lactuloză, sorbitol, manitol
 stimulante ale peristaltismului - bisacodil

DIAREEA

Diareea este sindrom clinic, care se manifestă prin emisia de scaune apoase de 4-5
ori pe zi.
Pacientul, care acuză diaree, trebuie să se afle în vizorul personalului medical, deoarece
pentru un pacient terminal, diareea este foarte deranjantă.

Cauze/factori de risc
1. Supradozare de laxative.
2. Infecţii, inclusiv Clostridiium difficile, Candida spp.
3. Fecaloame cu eliminări lichide (diareea falsă).
4. Ocluzie intestinală.
5. Tratamente în antecedente: radioterapie, rezecţia extensivă a intestinului.

14
Management
1. Tratament specific
 Asiguraţi-vă că laxativele nu sunt un surplus.
 Depistaţi sau excludeţi infecţia şi la necesitate trataţi-o conform principiilor
generale de administrare a antibioticilor.
 Clisme cu steroizi, în cazuri de diaree provocate de radioterapie.
2. Enzimele pancreatice în cazuri de steatoree.

3. Tratament simptomatic

 Loperamid - 2–4 mg fiecare 6 ore maxim 16 mg/zi;

 Fosfat de codeină - 30–60 mg 3 – 4 ori/zi.

Sindromul anorexie-casexie

Anorexia şi caşexia sunt manifestări clinice frecvent asociate tumorilor maligne ale
aparatului digestiv, afectând calitatea vieţii acestei categorii de pacienţi. Patogeneza anorexiei şi
caşexiei tumorale se corelează cu prezenţa unor produse tumorale şi modificarea sintezei unor
factori umorali biologic activi ai organismului. Conflictul imunologic gazdă-tumoră are rol
major. În urma cunoaşterii mecanismelor metabolice pe plan celular se va reuşi iniţierea unor
terapii efective a acestor suferinţe din patologia malignă.

Anorexia

„Pacientul nu moare pentru că nu mănâncă, ci nu mănâncă pentru că moare”

Diagnostic

 Scăderea interesului faţă de mâncare, care în cele mai severe cazuri se poate manifesta

prin greaţă.

 Frecvent se asociază cu schimbări de gust.

 Poate fi legată de problemele din cavitatea bucală, disfagie, senzaţia de săturare precoce

din cauza stazei gastrice.

Cauze/factori de risc

a. Malignizarea rapidă.
b. Simptome necontrolate.
c. Stres psihologic, emoţional şi spiritual, în special depresie.
d. Medicamente, în special citotoxice, Digoxină.

15
Management
1. Se tratează greaţa, durerea şi alte simptome (greaţa se tratează cu Metoclopramid 10 mg
de 2-3 ori/zi, durerea – se administrează medicaţia conform recomandărilor de analgezie
a OMS).
2. Se reduce stresul psihologic, prin sprijin şi consiliere psiho-emoţională.
3. Se tratează depresia, administrând preparate antidepresive, acţiuni coordonate, de
obicei, cu medicul psihiatru când este posibil.
4. Pacientului i se propune hrana în porţii frecvente, mici, atractive, în anturaj social plăcut.

Terapia medicamentoasă:
 Alcool înainte de masă, în cantităţi mici, în forma în care o preferă pacientul.
 Dexametazonă - 2–4 mg fiecare dimineaţă sau Prednizolonă 10–30 mg.
 N.B.: Glucocorticosteroizii se folosesc cu prudenţă.

http://www.medicina-interna.ro/articol.php?articol=114

16