Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cursul 1
Potrivit Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, astăzi îngrijirea paliativă1 este definită ca „o abordare
care îmbunătăţeşte calitatea vieţii pacienţilor şi familiilor acestora, prin prevenirea şi înlăturarea
suferinţei, prin identificarea precoce, evaluarea corectă şi tratamentul durerii şi al altor probleme
fizice, psiho-sociale şi spirituale”.
Beneficiarii serviciilor de îngrijiri paliative sunt pacienţi de toate vîrstele, suferind de boli
ameninţătoare de viaţă, care au simptomatologie necontrolată şi/sau suferinţă psiho-socială
sau spirituală.
Cancer
Boli neurologice progresive
Boli pulmonare în stadii avansate şi terminale
Insuficienţă cardiacă sau renală cronică
Alte boli incurabile progresive
HIV/SIDA
Boli pediatrice cu speranță de viață limitată
1
Echipă este formată, în general, din: medici de diferite specialități, asistente medicale,
paramedici (fizioterapeuți, ergoterapeuți, dieteticieni, etc.), psihologi, asistenți sociali, preoți,
voluntari.
Medicii care se confruntă cel mai adesea cu acordarea îngrijirilor paliative sunt medici de
familie, oncologi, geriatri, internişti. Formulele de alcătuire şi funcționare pot fi diverse, iar
echipele pot fi mobile (se pot deplasa la domiciliul pacienților) sau consultative (pot acorda
consultanță telefonică sau la patul pacienților pe probleme de paliație altor specialişti din
sistemul sanitar).
Diagnosticul de moarte
Definitie
În prezent nu există o definiţie unanim acceptată a morţii şi asta se datorează şi faptului că, prin
intermediul aparatelor ultrasofisticate, se reuşeşte menţinerea în viaţă a pacienţilor în mod artificial
(“viaţă vegetativă”) pe lungi perioade de timp.
b) Starea este staţionară după care urmează o mică cădere, devine iarăşi staţionară şi iarăşi
urmează o cădere de fiecare dată cu mici deteriorări ale stării iniţiale:
2
c) Curba este brusc descendentă şi funcţiile vitale decad într-un timp foarte scurt:
Fiecare din traiectoriile mai sus menționate aduce cu sine un set unic de probleme şi ilustrează
provocările determinării prognozelor în ceea ce-i priveşte pe pacienții cu boli grave.
Un proces semnificativ al morții este acela de-a lungul căruia pacientul este susținut din punct
de vedere fizic, psihologic, spiritual şi emoțional de către familie, prieteni şi medici.
Manifestări de ordin general: pacientul se simte extrem de slăbit, pierde frecvent contactul cu
realitatea (dezorientat allo- şi autopsihic), bea şi mănâncă foarte puțin sau refuză alimentația
şi medicația; pacientul prezintă interes redus față de ceea ce se întamplă în jur şi vrea să aibă
în permanență în jur pe cei dragi.
Modificări respiratorii tipice: respirația Cheyne-Stocks-Küssmaul; respirație superficială,
calmă şi abia simțită; respirația agonică.
3
Modificări circulatorii: puls slab perceptibil, uneori neregulat; extremitățile reci cu semne de
stază circulatorie; unghii cianotice şi pete tegumentare albăstrui; masca mortii (“fața
hipocratică”) – fața palidă cu nas ascuțit, buze cianotice şi privire fixă “sticloasă”; pete
cadaverice în zonele declive cauzate de hipostază şi localizate în funcție de poziția
pacientului, în general părțile declive;
Modificări ale deglutiției: înghițirea extrem de dificilă sau imposibilă. Marchează momentul
încetării administrării lichidelor, alimentelor şi medicației orale: apare pericolul de înecare
prin obstrucția căilor respiratorii.
Modificări ale mobilității: se reduce mobilitatea scheletică progresiv până la imobilitate, la
fel si mimica feței.
Modificări ale stării de conştiență: pacientul devine somnoros/ confuz, pare să nu audă ce se
întâmplă în jur, comunicarea este din ce în ce mai dificilă, pare să privească fără să vadă, sau
poate fi euforic, logoreic, maniacal, agitat, violent.
Rareori, aceste tulburări pot îmbrăca forme de importanță medico-legală şi judiciară:
pacientul nu are discernământ pentru a întreprinde anumite acțiuni (testamente sau alte acte
civile). Câteodată poate deveni violent.
Modificări în funcționarea unor organe şi funcții: producția de urină şi fecale se diminuează,
urina are culoarea brun-închis; cu puțin înaintea instalării morții poate surveni ejacularea şi
pierderea necontrolată de urină şi fecale; temperatura corpului scade şi pacientul se poate
plânge – cu câteva ore înainte de moarte – de senzația de picioare reci; uneori temperatura
poate creşte spectaculos (“febra terminală”) şi poate persista la valori ridicate încă un timp
după aceea, în cazul prezenței infecțiilor generalizate, a intoxicațiilor metabolice;
transpirațiile pot însoți sau nu aceste stări.
4
Una din Carta Drepturilor Muribunzilor elaborată de societăţile occidentale stipulează că
muribundul are următoarele drepturi:
a) Acceptarea morţii ca pe un proces obligatoriu care nu poate fi ocolit fiind o etapă a vieţii.
b) Sfidarea morţii de către indivizi care se cred nemuritori şi care consideră că acest
eveniment nu-i poate atinge.
c) Respingerea morţii mai ales de către cei din mediile medicale care consideră moartea ca
pe un intrus.
Reacţiile muribunzilor în faţa morţii
Pentru muribunzii integraţi în familie acest proces de conştientizare a morţii implică o serie de
faze (Glassers & Strauss):
a) Ignoranţa: Muribundul nu este informat de gravitatea stării sale şi nici nu a aflat faptul că
boala să este incurabilă.
b) Neîncrederea: Muribundul îşi dă seama treptat că va muri dar nu comunică acest lucru celor
din jur petru că cei din jur consideră că el nu cunoaşte realitatea.
c) Minciuna (disimularea reciprocă): Muribundul ştie că va muri şi ceilalţi ştiu că ştie că va
muri şi toţi se prefac că totul este OK.
d) Deschiderea (conştientizarea cinstită şi reciprocă): Toţi ştiu ce se va întâmpla, nu mai există
bariere, muribundul câştigă încredere, putere, o imagine despre sine mai bună şi este pregătit să
moară în demnitate.
Etapele de adaptare la moarte
Mulţi autori au descris mecanismele şi etapele adaptării la boală, pierderi grave sau moarte.
Aceste etape sunt progresive şi succesive, nu sunt stricte, se pot repeta, pot lipsi sau pot diferi în
grad de manifestare, fiind influienţate de filozofia personală despre moarte.
5
Etapele adaptării la boală cronică (Crate—1965)
1. negare,
2. conştientizare (furie),
3. reorganizare,
4. identificare.
Etapele adaptării la pierderi grave (Bowly—1960
1. depresie,
2. detaşare,
3. reorganizare,
6
durerea
greţurile şi vărsăturile
diareea, constipaţia
anorexia, caşexia
dispneea
tusea
ascita, pleurezia
escarele
convulsiile etc.
“Durerea este cel mai mare demon al omenirii, mai mare decât moartea”.
Albert Schweitzer
Durerea în oncologie
Durerea este o experienţă individuală ce include aspecte fizice şi psihosociale, şi este întotdeauna
subiectivă.
Def. practica - durerea este ceea ce pacientul descrie, şi nu ceea ce alţii cred că ar putea fi,
indiferent de calificarea şi experienţa acestora.
Durerea în cancer poate fi o consecinţă a bolii însăşi, sau poate rezulta ca urmare a tratamentelor,
incluzând chirurgia, radioterapia şi chimioterapia.
Cauze
Clasificarea durerii
Evaluarea durerii
Principii
observaţiile aparţinătorilor
expresii faciale,
posturi neobişnuite,
utilizat scara analgezică, care prevede evaluarea durerii numeric de la 0 la 10 (unde cifra 1
0______1______2_____3_____4_____5______6______7______8______9_____10
Pacientul plasează un cursor pe o linie care are la capătul stâng marcată absenţa durerii, iar la
capătul drept cea mai cumplită durere imaginabilă, în funcţie de cât de intensă este resimţită
durerea sa.
8
Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10, putându-se cuantifica intensitatea durerii raportată de
pacient.
Scala numerică
OMS, recomandaă , ca controlul durerii saă fie efectuat îîn dependenţaă de intensitate(VAS) ,
utilizaî nd medicaţia recomandataă îîn trepte.
• tratamentul oral (by the mouth): calea de administrare orală este de preferat ori de câte ori
este posibil, pentru evitarea injecţiilor I.M. sau I.V. dureroase; se va folosi un număr cât mai mic
de medicamente, iar pacienţii ambulatorii cu polimedicaţie vor primi instrucţiuni scrise
• tratamentul se va efectua la ore fixe (by the clock), şi nu după necesităţi (pentru a se evita
peak-urile de concentraţie – corelate cu efecte adverse: greţuri, prurit, somnolenţă – şi nivelele
scăzute – corelate cu perioade de analgezie suboptimală); se va evita administrarea medicaţiei „la
cerere”, cu o singură excepţie: controlul durerii lancinante (breakthrough pain)
9
primi tratament profilactic); imediat ce „tipul de durere” (ex. viscerală, neuropatică) a fost
caracterizat se va iniţia regimul corespunzător de analgezice, administrate pe calea cea mai
adecvată, respectând farmacinetica/ farmacodinamia antalgicului
Utilizarea scalei de analgezie OMS duce la înlăturarea cu succes a durerii în peste 90% din
cazuri
Naproxen 1g/zi
Piroxicam 20 - 40 mg/zi
Algocalmin 4 - 6 g/zi
10
Constipaţia este efectul advers prezent în tratamentul cu opioizi. Administrarea laxativilor este
obligatorie.
Morfină s.c.
Metadona (Sintalgon)
Oxycodon (Oxycontin)
Petidina (Mialgin)
Hidromorfona
2. Greaţa este des întâlnită la administrarea opioizilor, mai ales la pacienţii opioizi naivi.
3. Uneori, dispare după o săptămână, dar poate să reapară, dacă doza a fost mărită
(administraţi Metoclopramidă).
4. Somnolenţa dispare de regulă în termen de maxim 7 zile; dacă persistă se reduce doza
de opioid cu 30%.
6. Pot să apară halucinaţii, în special în cazul în care doza este prea mare (se reduce cu
30%).
7. Alte simptome: gură uscată, prurit, transpiraţie (de regulă sunt trecătoare).
8. Semne de supradozare:
11
hiperalgezie (diminuaţi doza).
scara de analgezie OMS prevede terapia în trei trepte a durerii în funcţie de intensitatea
durerii
treapta I se poate combina cu treapta II sau III
treapta II şi III nu se pot combina
medicamentele opioide de treapta III nu au doză maxima
Durerea impune evaluare corectă, stabilirea etiologiei, cu tratament specific.
Analgezia:
să fie simplă
atenţie la efectele secundare
dozele trebuie frecvent revăzute
Tratamentul opioid trebuie să fie neîntrerupt, la intervale regulate, “după ceas”, plus
suplimentare pentru puseele dureroase “break-through pain”.
Coanalgezice
Antidepresivele
indicaţii: durerea neuropată
antidepresive triciclice: amitriptilină, doxepin
inhibitori ai recaptării serotoninei: paroxetin, fuoxetin
Anticonvulsivantele
indicaţii: durerea neuropată
carbamazepină, fenitoină, valproat de sodiu
Corticoterapia
indicaţii: dureri neuropate, cefalee prin hipertensiune intracraniană, distensii viscerale
dexametazonă, prednison, hemisuccinat de hidrocortizon, metilprednisolon
Benzodiazepine
indicaţii: dureri musculo-scheletale
diazepam
Antiaritmice
indicaţii: dureri neuropate
mexiletin, flecainida
Neuroleptice
indicaţii: durerea greu controlabilă
12
levomepromazina
Bifosfonaţii
indicaţii: metastaze osoase
clodronat, pamidronat, acid zoledronic, acid ibandronic
Greţurile şi vărsăturile
Sunt multe cauze, care pot provoacă greaţă şi vomă şi la fiecare pacient în parte pot fi
identificate mai multe cauze.
Administrarea medicamentelor opioide necesită şi administrarea antiemeticilor, mai ales la
pacienţii care primesc pentru prima data opioizi. Folosim calea orală pentru profilaxia
greţii, iar în caz dacă persistă voma, folosim calea parenterală.
Dacă simptomele de greaţă şi vomă sunt cauzate de medicamente, se anulează medicamentul
sau schimbăm calea/metoda de administrare.
Teofilină, citostatice
Masuri generale
ajutaţi la identificarea şi eliminarea factorilor care produc greaţa sau voma (mirosuri,
imagini,mâncăruri)
recomandări de dietă
terapii complementare
13
– ascita în tensiune (paracenteză)
– anomalii calciu / electroliţi (hipercalcemia - bifosfonaţi, hidratare,
corticoterapie)
– tusea
• întrerupeţi medicamentele – unde e posibil
• schimbaţi sau reduceţi doza de opioid
– cu opioide liposolubile: metadonă, fentanyl
Constipaţia - cauze
tumori intestinale
compresie tumorală extrinsecă
leziuni tumorale ale măduvei lombosacrate, cozii de cal, plexului sacrat
hipercalcemia
scăderea aporului alimentar şi de lichide
dieta săracă în fibre
astenia care duce la scăderea activităţii sau inactivitate
depresia
fibroze / stricturi postradice
medicaţia opioidă
Constipaţia - tratament
Măsuri igieno-dietetice
mişcare
alimentaţie bogată în fibre
Laxative
lubrifiante - ulei de parafină, ulei de ricin, supozitoare cu glicerină
osmotice - lactuloză, sorbitol, manitol
stimulante ale peristaltismului - bisacodil
DIAREEA
Diareea este sindrom clinic, care se manifestă prin emisia de scaune apoase de 4-5
ori pe zi.
Pacientul, care acuză diaree, trebuie să se afle în vizorul personalului medical, deoarece
pentru un pacient terminal, diareea este foarte deranjantă.
Cauze/factori de risc
1. Supradozare de laxative.
2. Infecţii, inclusiv Clostridiium difficile, Candida spp.
3. Fecaloame cu eliminări lichide (diareea falsă).
4. Ocluzie intestinală.
5. Tratamente în antecedente: radioterapie, rezecţia extensivă a intestinului.
14
Management
1. Tratament specific
Asiguraţi-vă că laxativele nu sunt un surplus.
Depistaţi sau excludeţi infecţia şi la necesitate trataţi-o conform principiilor
generale de administrare a antibioticilor.
Clisme cu steroizi, în cazuri de diaree provocate de radioterapie.
2. Enzimele pancreatice în cazuri de steatoree.
3. Tratament simptomatic
Sindromul anorexie-casexie
Anorexia şi caşexia sunt manifestări clinice frecvent asociate tumorilor maligne ale
aparatului digestiv, afectând calitatea vieţii acestei categorii de pacienţi. Patogeneza anorexiei şi
caşexiei tumorale se corelează cu prezenţa unor produse tumorale şi modificarea sintezei unor
factori umorali biologic activi ai organismului. Conflictul imunologic gazdă-tumoră are rol
major. În urma cunoaşterii mecanismelor metabolice pe plan celular se va reuşi iniţierea unor
terapii efective a acestor suferinţe din patologia malignă.
Anorexia
Diagnostic
Scăderea interesului faţă de mâncare, care în cele mai severe cazuri se poate manifesta
prin greaţă.
Poate fi legată de problemele din cavitatea bucală, disfagie, senzaţia de săturare precoce
Cauze/factori de risc
a. Malignizarea rapidă.
b. Simptome necontrolate.
c. Stres psihologic, emoţional şi spiritual, în special depresie.
d. Medicamente, în special citotoxice, Digoxină.
15
Management
1. Se tratează greaţa, durerea şi alte simptome (greaţa se tratează cu Metoclopramid 10 mg
de 2-3 ori/zi, durerea – se administrează medicaţia conform recomandărilor de analgezie
a OMS).
2. Se reduce stresul psihologic, prin sprijin şi consiliere psiho-emoţională.
3. Se tratează depresia, administrând preparate antidepresive, acţiuni coordonate, de
obicei, cu medicul psihiatru când este posibil.
4. Pacientului i se propune hrana în porţii frecvente, mici, atractive, în anturaj social plăcut.
Terapia medicamentoasă:
Alcool înainte de masă, în cantităţi mici, în forma în care o preferă pacientul.
Dexametazonă - 2–4 mg fiecare dimineaţă sau Prednizolonă 10–30 mg.
N.B.: Glucocorticosteroizii se folosesc cu prudenţă.
http://www.medicina-interna.ro/articol.php?articol=114
16