Sunteți pe pagina 1din 17

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Catedra de Ftiziopneumologie
Sef Catedra
Prof. Univ.
Constantin Iavorschi

Numele, Prenumele bolnavului: Galusca Ion Efim


Diagnosticul Clinic: Tuberculoza pulmonara infiltrativa S1-S6 bilateral, faza evolutiva (
distructie CV… ), BAAR+, Genexpert sensibil ( pneumonie cazeoasa ), caz nou, Bronsita Cronica
Obstructiva, IR gr.II, Intoxicatie mixta, Casexie, Eustaheita cronica bilaterala, Mastoidita cronica
bilaterala, Neurita cohleara, Surditate gr. II.
Complicatii:
Boli Asociate: - Ulcer Gastric
- Eustaheita cronica bilaterala
- Mastoidita cronica bilaterala
- Surditate gr. II
- Traumatis Cranio-Cerebral
Controlat:
Nota:
Studentul: Morozovschi Vitalie, Grupa M1429

Chisinau 2018
I.Date generale
Numele, Prenumele: Galusca Ion Efim
Vîrsta : 43 Ani
Data nașterii: 15.01.1975
Sexul : Masculin
Studii: Medii
Domiciliul : Fara domiciliu stabil in Mun.Chisinau ( nu are viza de resedinta ).
Locul de muncă: Constructor.
Data Internării: 08.05.18, ora: 10-00.
Data Externarii: -
Diagnosticul de internare: Tuberculoza pulmonara infiltrativa S1-S6 bilateral, faza
evolutiva ( distructie CV… ), BAAR+, Genexpert sensibil ( pneumonie cazeoasa ),
caz nou, Bronsita Cronica Obstructiva, IR gr.II, Intoxicatie mixta, Casexie,
Eustaheita cronica bilaterala, Mastoidita cronica bilaterala, Neurita cohleara,
Surditate gr. II.
Diagnosticul clinic: Tuberculoza pulmonara infiltrativa S1-S6 bilateral, faza
evolutiva ( distructie CV… ), BAAR+, Genexpert sensibil ( pneumonie cazeoasa ),
caz nou, Bronsita Cronica Obstructiva, IR gr.II, Intoxicatie mixta, Casexie,
Eustaheita cronica bilaterala, Mastoidita cronica bilaterala, Neurita cohleara,
Surditate gr. II.

II.Istoricul Bolii
Debutul Bolii – Lent.
Primele Semne ale Bolii:
Sindrom de Intoxicatie
- Astenie.
- Fatigabilitate.
- Febra.
- Inapetenta.
- Scadere Ponderala.
- Transpiratii Nocturne.

Sindrom Bronhopulmonar
- Tuse cu expectoratii mucopurulente.
- Dispnee la efort.
- Durere in cutia toracica.

Calea de Depistare:
La inceputul lunii mai s-a adresat la SCMF p/u programare la interventie
chirurgicala la urechi, la efectuarea controlului medical si al investigatiilor
complementare i s-a depistat tuberculoza.

Rezultatul Examenului Radiologic ( 02.05.18 )

Bilateral in campurile pulmonare medii si superioare opacitati nodulare si


nodular infiltrative de densitate medie cu sectoare de destructie si
micsorarea in dimensiuni a lobilor superiori.
Hilii – deformati, tractionati superior.
Sinusurile costodiafragmale libere. Cord – nu este marit in dimensiuni.
Concluzie: TBC pulmonara infiltrativa bilaterala cu destructie. Se
recomanda consultatia Ftiziopulmonolugului.

III.Anamneza Epidemiologica

Pacientul relateaza contactul cu persoane ce sufereau de tuberculoza pulmonara


la locul de munca pe santierele de contructii din orasul Moscova.

IV.Anamneza Vietii
1) Dezvoltarea Organismului ( fizic si psihic ):
Pacientul s-a nascut in termen cu greutate corporala normala.
Pacientul s-a dezvoltat fizic si psihic adecvat.
2) Mod de Viata:
- Conditiile de Munca si Trai: Conditii de munca nesatisfacatoare (
umiditate sporita ). Conditii de trai nesatisfacatoare.
- Alimentare: Alimentatie neregulata cu valoare nutritiva scazuta, cu
carenta de proteine, lipide, grasimi, vitamine si minerale.
- Vicii: a) Tabagism ( 1 pachet/zi ).
b) Consum de Alcool.
- Anamneza Alergologica: : Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente,
polen, alţi alergeni neagă.
Concluzie: In baza simptomelor la internare si din perioada curatiei
pacientului: Astenie, Fatigabilitate, Febra, Inapetenta, Scadere Ponderala,
Transpiratii Nocturne, Tuse cu expectoratii mucopurulente, Dispnee de
efort, Durere toracica cat si prezentii in datele anamnezei vietii a conditiilor
de trai si munca nesatisfacatoare ( umiditate sporita ) cat si viciilor ca
fumatul si consumul de alcool se presupune o patologie a aparatului
respirator de etiologie tuberculoasa.

V.Datele Examenului Fizic


Starea Generala: Grav-Medie.

Constiinta: Clara.

Fata: Exprima suferinta.

Pozitia bolnavului in pat: Fortata.

Tipul Constitutional: Astenic.

Starea de Nutritie: Casexie.

Tegumentele: Tegumentele de culoare palida, cu elasticitatea si turgorul


diminuate. Eruptii si edeme palpebrale si maleolare absente. Stratul adipos
subcutanat dezvoltat insuficient, stare de subnutritie.

Mucoasele vizibile: Culoare roz- pala, culoarea roz-pala, umiditatea normala,


elasticitatea redusa . Nu se observa eruptii, depigmentatii, leziuni de grataj,
ulceratii, fistule, cicatricii,’’stelute vasculare’’, xantoame.

Musculatura: Este slab dezvoltata cu tonicitate diminuata, prezenta atrofiei.

Ganglionii Limfatici Periferici: ganglionii limfatici mentonieri,


submandibulari, auriculari, laterocervicali, subclaviculari și axilari, cubitali,
inghinali, poplitei – sunt măriți în volum, indolore, mobile.

Sistemul Osteo-Articular: Oasele sant proportionale, fara deformatii,


percutor puncte dureroase nu se determina. In articulatii este prezenta
mobilitatea deplina, fara dureri. Deformatii, crepitatii nu se determina.
Aparatul Respirator:
Inspectia: Forma cutiei toracice este astenica. Deformări globale sau locale ,
„scapulae alatae” nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate,
uniforme de ambale părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se
determină. Respiraţia este ritmică, frecvenţa mişcărilor respiratorii este de
20/min., ambele hemitorace participă în actul de respiraţie.
Palpaţia: Elasticitatea cutiei toracice diminuata. Accentuarea vibratiei vocale
bilateral apical. Puncte dureroase palpator nu se determina.
Percutie: In portiunea anterioara a ambelor hemitorace se determina sunet
timpanic.
Percutia topografica:
1. Limitele pulmonare Dreapta Stinga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de
clavicula clavicula
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cimpului Kroning 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stinga


inferioare dupa liniile
topografice clasice
a) parasternala Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculara Marginea superioara a
coastei 6
c) axilara anterioara Marginea superioara a Marginea inferioara a
coastei 6(norma-7) coastei5(norma 7)
d) axilara medie Marginea superioara a Marginea inferioara a
coastei 8 coastei 7(norma 8)
e) axilara posterioara Marginea superioara a Marginea inferioara a
coastei 9 coastei 9
f) scapulara Marginea superioara a Marginea inferioara a
coastei 9(norma 10) coastei 9(norma 10)
g) paravertebrala La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 5cm(norma 7) 5 cm(norma 7)
pulmonare pe linia
axilara medie

Auscultatia: La ausculatatie se determina murmur vezicular diminuat, prezenta


ralurilor buloase medii si mici in ambii pulmoni, bazal pe stanga se ausculta
frecatura pleurala.
Sistemul Cardiovascular:

Acuzele: Nu prezintă.
Inspecţia: Pulsații patologice a arterelor carotide și turgescența venelor jugulare
nu se determină. La nivelul regiunii precordiale nu se determină bombare sau
retracţie. Şocul apexian şi pulsaţie în epigastru nu se determină vizual. Edeme nu
se evidențiază.
Palpaţia cordului : Șocul apexian este situat în spaţiul intercostal 5 stîng, cu 1,5
cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2
cm², înalt, puternic.
Percuţia:
Matitatea relativă a cordului:
 limita dreaptă - spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de
marginea sternului.
 limita stîngă - spaţiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia
medioclaviculară.
 limita superioară linia parasternală stîngă - la nivelul coastei 3.
 Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm.
Dimensiunea transversală a cordului constituie aproximativ 10 cm.
Configuraţia cordului este normală.
Auscultatia cordului: Contractiile cardiace sint ritmice, regulate, sonore.Sufluri
nu se ausculta.Pulsatii patologice pe arterele carotide nu se ausculta.
Pulsul: Pulsul este de 88b/min., ritmic, plin, tensiunea si amplituda pulsului pe
artera radiala sint normale. Pulsul se determina bine pe arterele femurale,
poplitei, tibialis posterior si dorsalis pedis ale ambelor picioare.
Inspectia venelor: Venele jugulare – nu se determina pulsatie patologica sau
turgescenta. Pe membrele inferioare vizual si palpator nu se determina segmente
de vene dureroase sau marite in volum. Nu se atesta semne de tromboflebita sau
flebotromboza.
Tensiunea arteriala: Este 100/70mm. Hg.

Sistemul Digestiv:
Inspectia: Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără
ulceraţii. Limba umedă, saburată cu depuneri albicioase. Forma abdomenului
– suplu, abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale
venoase ( capul meduzei ) nu se determină; cicatrici – după herniotomie.
Defecaţia – zilnică, indoloră, scaunul oformat.
Palpaţia:
Palpaţia superficială
Abdomenul este suplu, indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe,
umbilicale, inghinale ) nu se determină.
Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco:
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, dureros.
Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor,
moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor,
moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
Percuţia:
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultaţia:
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.
Pancreasul
Palpator nu se determină.
Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.

Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 11 cm, transversală aproximativ 6
cm.
Palpaţia
Palpator splina nedureroasă.

Ficatul şi vezica biliară


Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal sting şi hipocondrul drept nu se
determină.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 13 cm; între punctul 3 şi 4
– 9 cm; între punctul 3 şi 5 – 8 cm. Ficatul proemină sub rebordul costul cu
aproximativ 3 cm.
Palpaţia
Ficatul + 3 cm, cu suprafaţa netedă, consistenţa dură, puţin dureros.
Aparatul Urogenital:
Micţiunea liberă, indoloră.
Inspecţia
La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.
Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.
Percuţia
Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.

Glande Endocrine:
Inspectie:
Inspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice patologiilor endocrine.
Inspecţia glandei tiroide
La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.
Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină.

VI. Diagnostic prezumtiv:


Luind in consideratie acuzele pacientului, febra 37,8-38,5 ,tusea cu sputa
mucopurulenta,dispnee la efort minim,care dispare dupa incetarea
efortului,astenie, fatigabilitate, transpiratii nocturne, dureri in torace, debutul lent
al bolii,precum si anamneza vietii- conditii de viata nesatisfacatoare,mucegai
,umiditate ;deprinderi nocive- a fumat 20 ani,40 pachet /ani, ;luand in
consideratie si examenul obiectiv-FR 20r/min.,palpare- accentuarea vibratiilor
vocale bilateral apical,percutie-sunet timpanic bilateral,auscultatie-murmur
vezicular diminuat bilateral,raluri buloase mici si medii difuze,frotatie pleurala
bazal pe stanga, + Examenul radiologic: Bilateral in campurile pulmonare medii
si superioare opacitati nodulare si nodular infiltrative de densitate medie cu
sectoare de destructie si micsorarea in dimensiuni a lobilor superiori.
Hilii – deformati, tractionati superior.Sinusurile costodiafragmale libere. Cord –
nu este marit in dimensiuni. Concluzie: TBC pulmonara infiltrativa bilaterala cu
destructive, presupunem diagnosticul de : Tuberculoza pulmonara infiltrativa S1-
S6 bilateral, faza evolutiva ( distructie CV… ), BAAR+, Genexpert sensibil (
pneumonie cazeoasa ), caz nou, Bronsita Cronica Obstructiva, IR gr.II, Intoxicatie
mixta, Casexie, Eustaheita cronica bilaterala, Mastoidita cronica bilaterala,
Neurita cohleara, Surditate gr. II.
VII. Cercetari de Laborator si Instrumentale
1) Examenul Radiologic ( 02.05.18 )

Bilateral in campurile pulmonare medii si superioare opacitati nodulare si


nodular infiltrative de densitate medie cu sectoare de destructie si
micsorarea in dimensiuni a lobilor superiori.
Hilii – deformati, tractionati superior.
Sinusurile costodiafragmale libere. Cord – nu este marit in dimensiuni.
Concluzie: TBC pulmonara infiltrativa bilaterala cu destructie. Se
recomanda consultatia Ftiziopulmonolugului.

2) Analiza Generala de Urina ( 11.05.18 )

cantitate – 50 ml
culoare: galbenă
proteine: negativ
glucoză: neg
densitatea: 1015
transparentă
reacţia: neutru
epiteliu: 2-4
eritrocite nemodificate:2-3

3) Hemoleucograma ( 08.05.18 )

WBC – 12.0 x 10/3 PLT – 463 x 10/3 ul


LY – 3.8 x 10/3 PCT – 0.444 %
Mo – 0.6 x 10/3 MPV – 9.6 fl
Gr – 7.6 x 10/3 PDW – 16.0 fl
LY% - 31.6 %
MO% - 5.0%
GR% - 63.4%
RBC – 4.18 x 10/6
Hgb – 12.1 g/dl
HCT – 38.7 %
MCV – 92.5 fl
MCH – 28.9 pg
MCHC – 31.2 g/dl
RDW – 20.8 %
4) Examenul Biochimic ( 08.05.18 )

L-amilaza: 90.6
Uree: 2.6
Creatinina: 70.8
Bilirubina totala: 12.5
Bilirubina libera: 12.5
Glucoza: 4.16
ALAT: 38.2
ASAT: 40.7
5) Analiza MRS ( 16.05.18 ): Rezultat negativ.

6) Analiza sputei la BAAR:

Data colectării Rezultatul

10.05.18 BAAR+ 9/100

14.05.18 BAAR+ 7/100

7) Examenul Coprologic la Helminti si Protozoare ( 10.05.18 ): Rezultat


negativ
8) Examen Genexpert ( 10.05.18 ) : Rezultat pozitiv; Rifampicina R: sensibil
9) Examen prin microscopie, metoda clasica Z/L ( 1.05: Rezultat Pozitiv.
10) Spirografia ( 10.05.18 ):
M. FVC – OST: 1.73; RIF: 5.52; %: 31
M.FEV – OST: 1.31; RIF: 4.23; %: 31
FVC – OST: 1.73; RIF: 5.52; %: 31
FEV1 – OST: 1.31; RIF: 4.23; %: 31
FEV1/FVC: OST: 75.78; RIF: 77.40; %: 98
PEF – OST: 1.47; RIF: 10.34; %: 14
MEF50% - OST: 1.47; RIF: 5.20; %: 28
FEF25%-75% - OST: 1.24; RIF: 4.05; %: 31
FEV1/PEF – OST: 14.84; RIF: 6.64; %: 224
Comentariu: Dereglari severe de tip obstructiv.
11) ECG ( 10.05.18 ): Ritm sinusal 100b/min. Axa electrica a cordului
verticala.
VIII. Diagnosticul Diferential
Diagnosticul diferential intre : Tuberculoza pulmonara infiltrativa S1-S6 bilateral,
faza evolutiva ( distructie CV… ), BAAR+, Genexpert sensibil ( pneumonie
cazeoasa ), caz nou, se efectueaza cu urmatoarele patologii:

- Pneumonii Bacteriene
- Abcesul Pulmonar
- Cancerul periferic
- Infiltratele Eozinofilice
- Echinocococul
- Tumori benigne
- Chisturi
- Cancerului central cu atelectazie

Abcesul Pulmonar – abcesul apare in urma unei pneumonii, traumei cutiei


toracice, afectarii coastelor. Prezenta unui abces este determinata de clinica cu
debut acut, tC inalta neregulata, frisoane si transpiratii, tuse si expectoratii
mucopurulente, cu miros fetid. In hemograma – leucocitoza pronuntata cu
devierea formulei leucocitare spre stanga, VSH marit.
In analiza sputei la abces intalnim fire elastice de origine alveolara, cristale de
hematoidin, colesterin, BAAR nu se depisteaza.
Localizarea frecventa a abcesului pulmonar in segmentele bazale a pulmonilor –
opacitate cavitara cu conturul exterior sters si conturul inferior neregulat, imagine
hidroaerica, cu nivel de lichid orizontal.

Echinocococ – Dupa ruperea bulei de echinocococ are loc constituirea unei


formatiuni care dispare rapid. Daca insa in jurul ei sunt procese de fibroza, atunci
procesul se pastreaza un timp mai indelungat. De obicei, in acest caz, tabloul
clinic este asimtomatic sau sters, cu tuse nepronuntata, uneori cu sputa.
Radiologic se manifesta printr-o opacitate inelara cu perete foarte subtire, uneori
e prezent nivelul de lichid orizontal.
BAAR negativ in sputa. In hemograma se depisteaza eozinofilie. Reactia Kattoni –
pozitiva.
IX. Diagnosticul Clinic. Argumentarea.
1) In baza anamnezei vietii: Mod de Viata:
- Conditiile de Munca si Trai: Conditii de munca nesatisfacatoare (
umiditate sporita ). Conditii de trai nesatisfacatoare.
- Alimentare: Alimentatie neregulata cu valoare nutritiva scazuta, cu
carenta de proteine, lipide, grasimi, vitamine si minerale.
- Vicii: a) Tabagism ( 1 pachet/zi ).
b) Consum de Alcool.

2) In baza simptomelor generale si functionale:


Sindrom de Intoxicatie
- Astenie.
- Fatigabilitate.
- Febra.
- Inapetenta.
- Scadere Ponderala.
- Transpiratii Nocturne.

Sindrom Bronhopulmonar
- Tuse cu expectoratii mucopurulente.
- Dispnee la efort.
- Durere in cutia toracica.

3) Rezultatele cercetarilor de laborator:

Rezultatul Examenului Radiologic ( 02.05.18 )

Bilateral in campurile pulmonare medii si superioare opacitati nodulare si


nodular infiltrative de densitate medie cu sectoare de destructie si
micsorarea in dimensiuni a lobilor superiori.
Hilii – deformati, tractionati superior.
Sinusurile costodiafragmale libere. Cord – nu este marit in dimensiuni.
Concluzie: TBC pulmonara infiltrativa bilaterala cu destructie. Se
recomanda consultatia Ftiziopulmonolugului.
Analiza sputei la BAAR:

Data colectării Rezultatul

10.05.18 BAAR+ 9/100

14.05.18 BAAR+ 7/100

Hemoleucograma ( 08.05.18 )

WBC – 12.0 x 10/3 PLT – 463 x 10/3 ul


LY – 3.8 x 10/3 PCT – 0.444 %
Mo – 0.6 x 10/3 MPV – 9.6 fl
Gr – 7.6 x 10/3 PDW – 16.0 fl
LY% - 31.6 %
MO% - 5.0%
GR% - 63.4%
RBC – 4.18 x 10/6
Hgb – 12.1 g/dl
HCT – 38.7 %
MCV – 92.5 fl
MCH – 28.9 pg
MCHC – 31.2 g/dl
RDW – 20.8 %

Examenul Biochimic ( 08.05.18 )

L-amilaza: 90.6
Uree: 2.6
Creatinina: 70.8
Bilirubina totala: 12.5
Bilirubina libera: 12.5
Glucoza: 4.16
ALAT: 38.2
ASAT: 40.7
Examen Genexpert ( 10.05.18 ) : Rezultat pozitiv; Rifampicina R:
sensibil
Examen prin microscopie, metoda clasica Z/L ( 1.05: Rezultat Pozitiv.

Diagnosticul Clinic: Tuberculoza pulmonara infiltrativa S1-S6 bilateral, faza


evolutiva ( distructie CV… ), BAAR+, Genexpert sensibil ( pneumonie cazeoasa ),
caz nou, Bronsita Cronica Obstructiva, IR gr.II, Intoxicatie mixta, Casexie,
Eustaheita cronica bilaterala, Mastoidita cronica bilaterala, Neurita cohleara,
Surditate gr. II.

X. Tratamentul
1. Cura igieno-dietetca: Regim activ, se recomandă plimbări frecvente la aer
liber, alimentaţie de 4 – 5 ori/zi, biologic echilibrată, dieta Nr 11+Nr.5.
2. Tratament patogenetic: a) Tab. Izoniazidi 1px0,3
b) Caps Rifampicini 1capsx0,3
c) Tab. Etambutol 3past.x0,4
3. Tratament Nespecific: a) Cefazolini1x3ori i/m
b) Fluconazoli 180mg
c) Sol. Vit. B6 – 1 i/m

XI. Prognostic

Pronosticul pentru viaţă – nefavorabil: chiar şi în caz de respectare strictă a


regimului de tratament în şi înafara staţionarului boala evoluiază grav.
XII. Epicriza

Galusca Ion Efim, varsta de 43 ani, de profesie constructor, fara domiciliu


stabil in Mun. Chisina ( nu are viza de resedinta, sta in chirie la prieten ),
cu urmatoarele acuze: Sindrom de Intoxicatie:Astenie, Fatigabilitate,
Febra, Inapetenta, Scadere Ponderala, Transpiratii Nocturne.
Sindrom Bronhopulmonar:Tuse cu expectoratii mucopurulente, Dispnee
la efort, durere in cutia toracica, cat sia modificarilor puse in evidenta
prin examenul clinic, de laborator, si instrumental:

Examenul Fizic: Ganglionii Limfatici Periferici: ganglionii limfatici mentonieri,


submandibulari, auriculari, laterocervicali, subclaviculari și axilari, cubitali,
inghinali, poplitei – sunt măriți în volum, indolore, mobile.
Aparatul Respirator: Palpaţia: Elasticitatea cutiei toracice diminuata.
Accentuarea vibratiei vocale bilateral apical. Puncte dureroase palpator nu se
determina Percutie: In portiunea anterioara a ambelor hemitorace se determina
sunet timpanic.

Rezultatul Examenului Radiologic ( 02.05.18 )

Bilateral in campurile pulmonare medii si superioare opacitati nodulare si


nodular infiltrative de densitate medie cu sectoare de destructie si
micsorarea in dimensiuni a lobilor superiori.
Hilii – deformati, tractionati superior.
Sinusurile costodiafragmale libere. Cord – nu este marit in dimensiuni.
Concluzie: TBC pulmonara infiltrativa bilaterala cu destructie. Se
recomanda consultatia Ftiziopulmonolugului.

Analiza Generala de Urina ( 11.05.18 )

cantitate – 50 ml
culoare: galbenă
proteine: negativ
glucoză: neg
densitatea: 1015
transparentă
reacţia: neutru
epiteliu: 2-4
eritrocite nemodificate:2-3

Hemoleucograma ( 08.05.18 )

WBC – 12.0 x 10/3 PLT – 463 x 10/3 ul


LY – 3.8 x 10/3 PCT – 0.444 %
Mo – 0.6 x 10/3 MPV – 9.6 fl
Gr – 7.6 x 10/3 PDW – 16.0 fl
LY% - 31.6 %
MO% - 5.0%
GR% - 63.4%
RBC – 4.18 x 10/6
Hgb – 12.1 g/dl
HCT – 38.7 %
MCV – 92.5 fl
MCH – 28.9 pg
MCHC – 31.2 g/dl
RDW – 20.8 %
Examenul Biochimic ( 08.05.18 )

L-amilaza: 90.6
Uree: 2.6
Creatinina: 70.8
Bilirubina totala: 12.5
Bilirubina libera: 12.5
Glucoza: 4.16
ALAT: 38.2
ASAT: 40.7
Analiza MRS ( 16.05.18 ): Rezultat negativ.

Analiza sputei la BAAR:

Data colectării Rezultatul

10.05.18 BAAR+ 9/100

14.05.18 BAAR+ 7/100

Examenul Coprologic la Helminti si Protozoare ( 10.05.18 ): Rezultat


negativ
Examen Genexpert ( 10.05.18 ) : Rezultat pozitiv; Rifampicina R:
sensibil
Examen prin microscopie, metoda clasica Z/L ( 1.05: Rezultat Pozitiv.

Spirografia ( 10.05.18 ):
M. FVC – OST: 1.73; RIF: 5.52; %: 31
M.FEV – OST: 1.31; RIF: 4.23; %: 31
FVC – OST: 1.73; RIF: 5.52; %: 31
FEV1 – OST: 1.31; RIF: 4.23; %: 31
FEV1/FVC: OST: 75.78; RIF: 77.40; %: 98
PEF – OST: 1.47; RIF: 10.34; %: 14
MEF50% - OST: 1.47; RIF: 5.20; %: 28
FEF25%-75% - OST: 1.24; RIF: 4.05; %: 31
FEV1/PEF – OST: 14.84; RIF: 6.64; %: 224
Comentariu: Dereglari severe de tip obstructiv.

ECG ( 10.05.18 ): Ritm sinusal 100b/min. Axa electrica a cordului


verticala.

Diagnosticul clinic: Tuberculoza pulmonara infiltrativa S1-S6 bilateral,


faza evolutiva ( distructie CV… ), BAAR+, Genexpert sensibil ( pneumonie cazeoasa
), caz nou, Bronsita Cronica Obstructiva, IR gr.II, Intoxicatie mixta, Casexie,
Eustaheita cronica bilaterala, Mastoidita cronica bilaterala, Neurita cohleara,
Surditate gr. II.