SAÚDE DA MUHER – MED LXXI – 2016.

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Saúde da mulher

Larysse Ribeiro e Daniella Ribeiro

Sangramento Uterino Anormal

Sangramento anormal a proposta é falar de um sangramento com perspectiva de

impacto muito grande nas mulheres no mundo todo, 1/3 das mulheres tem sangramento uterino
anormal. Impacto socialmente, conjugalmente, a qualidade de vida dessa mulher começa a
comprometer. Nos relatos antigos a mulher tinha dois tipos de corrimento vaginal um era branco
que causava ardor e outro causava nada. O relato da menstruação muito antigo tem uma
passagem na bíblia de uma senhora que sangrava 12 anos já tinha gastado dinheiro com todos
os médicos e ninguém a resolvia toca nas vestes de Jesus e o sangramento para. Sangramento
vaginal existe há anos.

Esse sangramento preocupava muito porque a menstruação é importantíssima é

responsável pela perpetuação da espécie então sempre que falo em ciclo menstrual pensamos
em perpetuação da espécie e menstruação quando existem transtornos nesse ciclo que alteram
na chance de engravidar, ovular, anemia, causa varias complicações.

Antigamente ele dava aula assim: Primeiro elimina causas anatômicas e partir daí fazia o
tto do sangramento uterino hoje não se faz isso. Esse transtorno todo, dificuldade de
uniformização fez com que a Sociedade de Ginecologia fizesse uma abordagem diferente um
estudo durante 5 anos em mais de 17 países tentando uniformizar era uma mistura de
terminologias para diagnosticar o tto uterino anormal e com isso uma confusão muito grande.
Fizeram um trabalho durante 5 anos e classificou esse sistema onde o Sangramento uterino
anormal nas pacientes em fase reprodutiva apresentavam fizeram acrônimo.

O sistema de avaliação e determinação do sangramento uniformizado com terminologias

modificou tudo a abordagem propedêutica e terapêutica é a mesma apenas conseguimos dividir
o que estava acontecendo para evitar confusão. Hoje, com a nomenclatura conseguiram trazer
uma universalização no tto dessas pacientes, então a partir de 2011 ficou melhor a abordagem.
Alguma terminologia tem que abandonar porque se criou o habito de falar.

“TODA MUDANÇA EXIGE ADAPTAÇÃO”

A partir de 2011 passou a ser uma norma de sangramento uterino anormal acontece no
mundo inteiro, mudanças comportamentais o que a firma recomenda é que isso seja
preconizado diante do tto.

Toda vez que trabalhamos com algo novo temos que ter cuidado com o que se fala com
a opinião, absorver, ter cuidado com o profissional que está lá fora e entender isso aqui a nossa
obrigação é estar atualizado e tentar transmitir coisas novas para vocês, baseado em
informações cientificas.

O QUE PRECISO PRIMEIRO ENTENDER?

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Isso não modificou isso é normal. Para eu saber o que é ANORMAL tenho que saber o
que é normal primeiro. Normalmente, uma paciente tem um sangramento com duração de 4 a 6
dias só que essas avaliações são subjetivas a minha paciente sangra 8 dias isso é normal pra
ela, quando faço dois pontos de corte tenho que avaliar direito só se extrapolar muito. Falo que é
anormal quando tem menos de 2 dias ou mais de 7 dias de duração, volto a afirmar é subjetivo
tenho que ver o histórico da paciente e não avaliar só em um ciclo. Isso é uma nomenclatura que
é para respeitar um padrão de normalidade nosso, isso se estender para a Etiópia, Inglaterra
tenho cultura alimentar diferente, cultura diária diferente e é diferente, mas para nós é normal de
4 a 6 dias. O volume é de 1 a 80 mL quando tem mais de 80 mL considero ANORMAL, em
utilização de absorvente isso não é para gravar. Intervalo entre 21 a 35 dias.

Até 6 meses atrás eu falava que quando a paciente tinha isso aqui eu falava tinha uma
HIPERMENORREIA, quando aumentava o intervalo uma POLIMENORREICA e quando diminuía
OLIGOMENORREICA ISSO NÃO EXISTE MAIS, esses termos não existem. Essa modificação
nas terminologias novas tem que ter muito cuidado porque pode haver confusão.

O que a FIGO preconiza hoje?

Antigamente tinha 18 a 20 nomenclaturas para um sangramento anormal, hoje tenho 8,

então houve uma redução nessas nomenclaturas. A paciente que tem ciclo menstrual regular
menstrua todo dia 10 de todo mês então tem variação de 2 a 20 dias no período de 12 meses no
ano pode menstruar de 10, dia 20, dia 7, dia 15 desde que mantenha esse padrão regular
quando ela fica 90 dias sem sangrar ela entra em AMENORREIA que é a ausência de
menstruação durante 3 meses, durante 3 ciclos ou 90 dias. Sangramento menstrual irregular
ocorre quando essa maneira de menstruar ultrapassa 20 dias de alteração num ciclo de 12
meses, então o aumento de mais de 20 dias de diferença durante cada ciclo dizemos que é
SANGRAMENTO MENSTRUAL IRREGULAR. Antigamente falávamos menometrorragia,
hipermenorréia, acabou isso não existe mais, então com 3 nomenclaturas eu classifico essa
paciente bem: SANGRAMENTO REGULAR, IRREGULAR, AUSENTE. Na Alemanha, tinha uma
nomenclatura diferente da Espanha da Grécia confundia todo mundo agora é uma só. Quando
tenho as freqüências das menstruações em dia numa paciente que menstrua a cada 24 e 38
dias é um CICLO NORMAL, quando sangra menos e falávamos oligomenorreica não se fala
mais isso para falar que o SANGRAMENTO MENSTRUAL FREQUENTE QUANDO TEM
MENOS DE 24 DIAS, frequente quer dizer que ta ficando muito repetitivo, ciclo curto quando o
sangramento é longo falamos que é um SANGRAMENTO MENSTRUAL INFREQUENTE
quando eu falava que era paciente era polimenorreica, mas não falamos mais. Quanto ao
sangramento tenho a duração de dias, normalmente de 3 a 8 dia, 4 a 6 dias é mais ou menos
isso aqui é normal sangrar de 3 a 8 dias quando tenho maior que 8 dias tenho sangramento
prolongado, sangra muito em dias e não e período em dias, sangramento em menos de 3 dias é
um SANGRAMENTO ENCURTADO quando passa de 8 dias é um SANGRAMENTO
PROLONGADO. Sangram muito ou pouco em dias, essas denominações são universais, no
Japão enfim essa nomenclatura uniforme facilitou muito. Volume do fluxo normal até 80ML,
quando sangra mais que isso ela tem um SANGRAMENTO EXCESSIVO MENTRUAL, não
depende se é frequente ou prolongado tem que tem menos de 21 dias ou mais, é sangramento
excessivo quando está em grande quantidade. Um monte de nomenclatura reduzida nisso aqui.
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Aqui falta oxomenorreia, espanomenorreia cada escore tinha um nome diferente esses
são termos que devem ser abandonados, modificados de acordo com o tempo. Tenho que dar
valor para a outra nomenclatura que falamos aqui em cima! Direcionamos mais, quando
fazíamos a propedêutica de hemorragia disfuncional tinha que eliminar as outras possíveis
causas de sangramento, como, abortamento, pólipo, adenomiose, endometriose, câncer de colo,
mioma, endometrite, pólipo cervical, mioma submucoso, então eu fazia essas patologia e falava
de hemorragia disfuncional hoje eliminamos esses termos para usar outros pela fundação de
Ginecologia e manter um nível de entendimento melhor. As abordagens terapêuticas e
propedêuticas não mudaram QUASE nada. Dou atenção ao local pode ter alterações no mesmo
paciente, direcionado.

NÃO VAI COBRAR

Só para entender mais um pouquinho quando quero fazer um diário da paciente tenho
isso dá para paciente quando ela utiliza o absorvente externo e suja só a parte central eu dou
uma nota 1 para ela, vamos supor que ela usou no dia 1 da menstruação 1 absorvente central
ela marca 1 se usou 3 marca 3, então durante a menstruação vou colocar quantos sujou quando
uso mais um absorvente maior, a cada absorvente dou uma nota e multiplico pelo numero de
eliminações. Se ocorrer extravasamento de coagulo seja pequeno ou muito vou coloca aqui em
baixo, se for pouco intenso coloco numero 1 se for muito intenso numero 5, no final faço soma
quantos absorventes x1 e quantos x5 e esse outro x20 se ultrapassar 100 essa paciente está
com sangramento excessivo realmente. ISSO É UMA AVALIAÇÃO SUBJETIVA, NÃO DÁ PARA
NORMATIZAR COMO DETERMINANTE pode ter sangramento excessivo esse mês e mês que
vem não ter. Apenas para rotular!

A mesma coisa com o absorvente interno, só suja a ponta numero, se tiver até a metade
coloca o número 5 se sujar tudo coloca 10 a mesma coisa se extravasou coloca 1 e 5 faz
somatória mais de 100 está excessivo, aqui o valor é menor pq o absorvente interno ele
concentra mais mantêm mais absorvido quando exterioriza com absorvente interno é porque
realmente está demais.

Quando falei do acrônimo da interpretação das patologias eu falei disso aqui o PALM de
palma da mão onde começa:

P ÓLIPO;

A DENOMIOSE;

L EIOMIOMA;

M ALIGNIDADE (HIPERPLASIA CA DE ENDOMÉTRIO).

São alterações estruturais que quando fazia aula de sangramento disfuncional eu
eliminava isso, passava para o outro lado de alterações não estruturais para alterações
teoricamente hormonais. Nas alterações não estruturais a palavra COEIN traduz
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C OAGULOPATIA

O OVULATÓRIA DISFUNÇÃO

E NDOMETRIAL

I ATROGENIA

N ÃO CLASSIFICADA
Algumas vezes paciente com disfunção ovulatória faz alteração endometrial com essa
divisão temos mais meios de investigar com amplitude. Iatrogênica é a que somos os
causadores de tratamentos hormonais desordenadas como, DIU medicamentoso ou não,
anticoagulante e não classificadas abortamento, mola hidatiforme, trauma. Para entendermos
ficou mais uniforme assim, utilizado no mundo inteiro para entender isso.

ESTRUTURAIS

PÓLIPOS

Vimos em algumas aulas, em mais propriedade em videohisteriscopia é uma projeção de

tecido endometrial que pode ser cervical ou endometrial, a maioria é benigno, 95% ou mais são
benignos chance de virar câncer baixa muito raro, faço histeroscopia para identificar o pólipo e
fazer histopatológico.

ADENOMIOSE

Tecido endometrial no miométrio, 65% das mulheres pode apresentar Adenomiose, mas
pode passar despercebido, sangramento irregular até perceber, pacientes apresentam
endométrio mole sangram mais do que o normal pode ter cólica, pois tem aumento de
prostaglandina metabólica. A ultrassonografia transvaginal identifica, mas não com tanto clareza
quanto a ressonância magnética, existe bastante precisa ser investigada com cuidado. É o
endométrio penetrando no miométrio, destrói a contração perde a consistência perde a
homogeneidade uterina fica um pouco deficitária aumentando assim o sangramento, pode ser
identificado na ressonância ou na USG transvaginal c Doppler.

Aqui é um parênteses para nós vamos ter aula de miomatose uterina, mas vou comentar
aqui vou só passar mas o Adriano vai dar aula sobre:

LEIOMIOMA

Tumor fibrocístico benigno, muito frequente em torno de 70% das pacientes. Miomatose
uterina é patologia BENIGNA, Leiomiossarcoma é benigno porque paciente fala que tem mioma
vai virar câncer, mas não é verdade, não é assim. A mesma FIGO que fez essa classificação
toda fez uma classificação diferente para isso aqui, classificou em três sistemas de avaliação: O
1º USG tem mioma ou não?

L 1 – mioma presente
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L 0 – não tem mioma

2ºsistema: Essa paciente tem mioma submucoso ou tem pólipo? Através da videohisteroscopia
e/ou USG avaliamos

3ºsistema: Classificação do mioma

Quando a paciente faz a histeroscopia identifica se tem mioma submucoso propriamente

dito ou se tem outros que fazem parte da anatomia uterina, quando tenho miomas submucoso
pediculada na cavidade é um sistema L 0 sist. 1 L0. Quando tem mioma numero 1 e menos de
50% intramural, ou seja, ele invade a cavidade mas está no endométrio é número 1 quando tem
mais de 50% é grau 2. PARA FAZER VIDEOHISTEROSCOPIA PRECISA SABER DISSO, tem
que ter mais de 50% de chance de perfurar esse útero, é importante. Nenhum
videohisteroscopista pode dar laudo de comprometimento submucoso sem avaliar qual a
distancia da espessura da serosa, pq pode perfurar o útero dessa mulher. A partir daí, existem
outros tipos, intramural o 3 só toca no endométrio, o 4 restritamente intramural, o 5 tem mais de
50% na textura endometrial e menos de 50% subseroso fica do lado de fora do útero esse traz
transtorno para o paciente, o 6 ultrapassa mais de 50 % da serosa e menos de 50% intramural
essa paciente não precisa mexer agora, o híbrido ultrapassa a serosa e todo miométrio esse é
preocupante pq vamos tirar tido endometrial.

Abordagem direcionada nessa paciente se for muito invasivo!

Vemos o mioma pediculado cavidade vaginal, intramural estritamente submucoso, intramural

seroso, subseroso pediculado sem comprometimento nenhum com a cavidade uterina nem com
miométrio. Porque sei que é mioma? VEIO NO HISTOPATOLÓGICO, às vezes confundo mioma
com pólipo endometrial. Pólipo é tecido fibroglandular e mioma fibromuscular.

MALIGINIDADE

Está relacionado com as hiperplasias e as neoplasias, diagnostico através da biópsia

histeroscopia mais comum é endometrióide. Isso é um câncer

NÃO ESTRUTURAIS
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COAGULOPATIAS

É importante, tem que ser a tempo porque 50% dos casos de sangramento irregular na
menina púbica de 13 anos é doença de VON WILLEBRAND, isso é, doença cromossomial essa
paciente tem perda do fator de coagulabilidade o fator 8 está comprometido e essa paciente
sangra muito a história detalhada dela quando ela vai ao dentista se ela sangra muito, se tem
sangramento nasal alguém da família dela sangra muito. Colher uma história pensando nisso
aqui paciente que faz uso de anticoagulante a paciente tem trombofilia e tem que fazer uso. 3%
das mulheres que sangram estão relacionadas com coagulopatias que passa despercebida pelo
clínico muitas vezes, não é comum lembrar-se dessas patologias. Faz de tudo hormônio nessas
pacientes e a paciente tem coagulopatia tem que identificar isso rápido e fácil.

DISFUNÇÃO OVULATÓRIA

PULOU VAI FALAR NO FINAL DA AULA

ENDOMETRIAL

Sangramento cíclico, típico da ovulação natural vai descartar coagulopatia vou

caracterizar a intensidade de duração do sangramento porque vou considerar endometrite tem
um diagnostico ruim de identificar o sintoma é claro de endometrite sangramento e dor intensa
faz histeroscopia e não se vê nada essa paciente não tem endometrite e tem outra doença. Por
outro lado,a paciente tem clínica nenhuma para fazer uma videohisteroscopia aí vemos lá tem
endometrite clara nessa paciente. Tem endometrite que sangra muito e tem quase
assintomática, interferências são frequentes as quedas da progesterona pode interferir nesse
endométrio.

A produção de prostaglandina de forma irregular, substâncias relacionadas com o

processo inflamatório da menstruação precisamos fazer um antiinflamatório inibidor de
prostaglandina melhora a dor dessa paciente, não o sangramento agudo, mas o sangramento de
maneira irregular pequeno você acaba tratando isso.

Não pode ser esquecido isso regenera a camada, o ESTROGÊNIO É CICATRIZANTE

DE ENDOMÉTRIO eu paro o estrogênio de maneira desordenada, mas o sangramento intenso
eu faço estrogênio cria uma camada e eu o uniformizo, sangramento de outra origem tem o
endométrio de maneira irregular.

Descarto as outras possíveis causas importantes ficarem atento a alteração do

endométrio está muito ligada com a queda da progesterona e do estrogênio ou ligada a outros
fatores.

IATROGÊNICOS

Intervenção farmacológica, às vezes a paciente está sangrando vai ao consultório se

fizer progesterona para de sangrar. A progesterona vai hipertrofia esse endométrio vai tentar
organizar, mas não vai parar de sangrar em torno de 2 a 3 semanas vai ate parar mas não o
suficiente se fizer o estrogênio ela para. Aí um médico qualquer faz uma progesterona de
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depósito que é o acetato de medroxiprogesterona 250mg a cada 90 dias e ela não para
imediatamente e o outro passa mais progesterona tipo anoxiprogesterona não vai parar de
sangrar mais um profissional passa o transamin melhora a coagulação faz uma “sopa de pedra”
não vai responder, isso é muito comum na paciente no climatério. Paciente com DIU cobre é
uma haste de cobre bactericida para não causar endometrite, mas causa irritação. O mirena
Levonogestrel se uso ele e o endométrio tiver hipertrofiado vai hipertrofiar mais ainda, causando
iatrogenia nessa paciente.

Paciente acaba mudando o anticoncepcional pq é mais barato, paciente com uso de

anticoagulante é importante. Os antidepressivos inibem o GABA e essa paciente tem
sangramento irregular e paciente que fazem quimioterapia câncer de mama usam o tamoxifeno
tem uma propriedade antiestrogênica e estrogênica ao mesmo tempo, essa paciente tem que
estar preparada para isso. DIU ele tem cobre e cobre o mirena não tem é uma haste só.

SEM CLASSIFICAÇÃO

Tem as más formações arteriovenosas paciente sangra muito as arteríolas espiraladas

penetram muito a hipertrofia endometrial muitas vezes essa paciente tem má formação.
Endometrite crônica, às vezes a paciente nem sabe que tem. Para nós, temos que identificar
cada doença e tratar.

Endometrite todo vermelho na videohisteroscopia, secreção purulenta, dor na relação,

dor pélvica. As sinéquias, paciente faz abortamento e o doutro não tem paciência de esperar o
sangramento estabilizar principalmente o precoce evolui com eliminação do material, a gatinha,
cachorrinha, não faz curetagem o homem coloca a paciente na sala para fazer curetagem no
colo resistente dilata o colo essa paciente fica com colo incompetente, daqui 2 anos a paciente
não consegue engravidar porque o colo fica insuficiente. Tem hora que precisa fazer curetagem
quando o saco embrionário fica preso, melhor dar um tempo 2 semanas o problema é que as
pessoas falam que tem embrião morto na barriga aí o medico raspa e essa paciente faz lesão.
Usamos a sonda de FOLEY para ajudar.

SEMPRE PASSAR ESPÉCULO SEMPRE FAZER TOQUE E SEMPRE EXAMINAR A

PACIENTE.

ISTMOCELE

Faz à cesariana faz a incisão e sutura, mas muitas vezes essa sutura puxa e faz uma
invaginação e quando ela menstrua o sangue fica retido ali. Então, a paciente menstrua fica
sangue ali parada na invaginação e depois de uns 3 dias o sangue escorre tipo borra de café só
se descobre com histeroscopia.

CONHECEMOS O GRÁFICO
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Resumo do ciclo ovariano, ciclo de temperatura gonadotrofina e endométrio.

Vamos tentar entender até o final da aula de sangramento disfuncional vou passar por
algumas terminologias só para ratificar o que já aprendemos. Vocês acabaram de
aprender isso.

Primeira coisa o sangramento da disfunção ovulatória está hiperplasiado no

pedaço que esta ali e trago pra cá, o estrogênio e a progesterona atuam aqui de acordo
com a evolução. Para que isso acontece à evolução e essa queda que haja sincronia do
sistema endocrinológico, compartimentos diferentes responsáveis pela menstruação o
responsável pela menstruação é o hipotálamo que vai liberar os hormônios liberadores de
gonadotrofinas que atuam de maneira pulsátil na hipófise produzindo LH e FSH que são
gonadotrofinas coriônicas que estimulam ovário a produzir os hormônios sexuais
estrogênio e progesterona e atua no útero. Se ocorrer ovulação ou gravidez esse
endométrio responde de maneira diferente, as respostas estão em função disso aí.

A paciente que não tem útero pára por aqui, seguem caminho normal antes do
útero. Para o ciclo menstrual fisiológico tem que ter alteração do eixo hipotálamo-
hipofisário corpo amarelo se eu tiver gravidez, corpo albicans se tiver gravidez para
segurar o embrião até 8 a 9 semanas a partir daí quem segura é o trofoblasto enquanto
não houver o trofoblasto quem segura é o corpo amarelo ou lúteo a gravidez e a fisiologia
do embrião a partir da sincronia da ovulação.

Essa sincronia vai ditar o que tem que ser feito a ativina inibina e folistatina é uma
sincronia muito clara de ser entendida. O hipotálamo libera GnRh atua na hipófise faz
condução de FSH e LH essa produção é simultânea de maneira pulsátil por sua vez atua
no ovário onde temos algumas características para produção de estradiol e progesterona,
a partir daqui para baixo é que tudo começa a funcionar mais detalhadamente no ovário.

Aprenderam com o Nilson que na foliculogênese os folículos são recrutados em

torno do dia 1 a 4 enquanto está sangrando está eliminando os folículos, a partir daí esses
folículos um apenas é escolhido quem inibe o resto? A INIBINA, ATIVINA, FOLISTATINA
da célula da granulosa. A partir do momento que são recrutados os folículos apenas um
segue o caminho, um ou dois ou três. Para a evolução da espécie a partir daí vou ter
reprodução, chamado período PRÉ-ANTRAL, significa pré-ovulação, pré expulsão do
óvulo.

1ºfase – Ciclo menstrual/ HIPERTROFICA

2ºfase – Ovulação/ SECRETÓRIA

Resumindo, isso é um folículo em crescimento e aqui tenho as CÉLULAS DA

TECA E CÉLULAS DA GRANULOSA e folículo antral. Tudo se passa aqui a partir do
crescimento do oócito, quando for fecundado passa a ser um ovo enquanto não é um
folículo ou óvulo. Desenvolvimento dele é em função do estradiol, quem faz a produção
do estradiol?
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Os receptores de FSH existem apenas na célula da granulosa e de LH nas células

da teca, primeiro passo importante para entender o mecanismo de duas células e duas
gonadotrofinas. O FSH estimula crescimento folicular produzindo estradiol, o FSH e o
estradiol aumentam o conteúdo de receptores de FSH na célula da granulosa então,
quanto mais estrogênio tem mais receptor para FSH tem até atingir o pico esse feedback é
positivo.

A célula da teca tem receptores de LH e androgênio, esse androgênio passa para

as células da granulosa onde tenho receptores de FSH, esse androgênio é transformada
em estradiol através da aromatização da enzima (não ouvi) até atingir o pico. Tenho célula
da teca e androgênio do lado de fora e passa para dentro e é transformado em estrogênio
à custa do FSH. Quando tenho muito androgênio que não consigo converter para
estrogênio, essa paciente joga esse androgênio na circulação e essa paciente começa a
fazer CICLOS ANOVULATÓRIOS, pode não ter enzima, não ter conversão ou não ter FSH
acontece CICLOS ANOVULATÓRIOS, essa paciente pode ter espinhas, queda de cabelo,
pele oleosa se fizer anticoncepcional nessa paciente antiandrogênico metaboliza o
androgênio essa paciente vai ciclar e ela vai sangrar com leve engano de que ela
melhorou, mas na verdade estará bloqueando o eixo hipotalâmico-hipofisário dessa
paciente.

O colesterol é transformado em androstenediona que é androgênio segue várias

vias, nessa via atravessa circulação sanguínea e ocupa a célula da granulosa que vai
voltar em forma de estrogênio até atingir o pico. Continuando no folículo antral tem
aumento progressivo de estrogênio para de produzir o FSH, tem que fazer feedback
positivo o aumento do estradiol exerce uma função positiva em cima do LH, ou seja, muito
estrogênio pico de LH isso acontece a produção da célula teca faz com que atravesse a
membrana da célula da granulosa porque o LH vai luteinizar a célula da granulosa para
produzir progesterona.O pico de LH tem ovulação e progesterona.

Quais os fatores que inibem a ação do FSH? A INIBINA, importante inibidor das
células FSH produzidas na célula da granulosa, ativina e folistatina também. (inibem o LH
Tb)

Inibina A é alfa e B beta na fase pós-ovulatoria a inibina B fica mais expressiva que
a inibina B precisamos saber isso. O LH vai luteinizar a célula da granulosa.

O estrogênio quando atinge 300 pico gramas consegue fazer pico de LH,
quantidade tal para isso e quando tenho pico de LH 24 a 32 horas depois tem pico de
estradiol ovulação, a paciente que quer engravidar fazemos um calculo e mandamos a
paciente ter relação nesse período um ciclo induzido.

Duração do corpo lúteo é de 14 dias, nunca sei quando a menina vai ovular, mas
quando ela menstrua eu sei que ela ovulou há duas semanas. A mulher menstrua duas
semanas atrás, se menstruar a cada 28 dias ela ovula no 14º dia. Cálculo retrospectivo.

OGINO KNAUS DIVIDE POR DOIS

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“O Endométrio é insensível a progesterona a menos que estimulado pelo estrogênio”

Pegar uma mulher 90 anos se eu der estrogênio e progesterona ela vai responder, tem
que fazer os dois. Paciente de 55 anos não tem nada se eu der progesterona para e ela está
sangrando esse endométrio está hiperplasiado ela vai parar de sangrar, só vai responder se tiver
estrogênio estimulando ele.

VOLTANDO PARA A AULA

DIAGNÓSTICO

Posicionar paciente de acordo com a sua faixa etária, como ela se apresenta. Porque
quando tenho paciente na puberdade sei que são anovulação não produz progesterona, é
estimulada pelo estrogênio faz hiperplasia do endométrio, mas chega uma hora que o
endométrio desaba tenho duas alternativas ou faço progesterona para corrigir dar o que ela não
tem, quando faço isso corrijo o sangramento e não mexo no eixo hipotalâmico. Quando faço o
estrogênio e a progesterona mais fácil e resolutiva eu bloqueio o ciclo dela, bloqueio hipotálamo
o contraceptivo faz bloqueio nesse eixo, mas se tem vida sexual ativa é melhor fazer logo
estrogênio e progesterona nessa paciente. Para corrigir só a progesterona, do 14º dia dar o que
ela precisa, mas essa menina tem anticoagulação tem que tomar cuidado. (Diagnóstico de
endometriose muito difícil nessa idade aqui)

Paciente menacme o eixo de sangramento é maior, além dos sangramentos

anovulatórios, tem pólipos, endometrite, área maior, abortamento, iatrogenia.

Paciente climatério tem miomatose, pólipo, sangramento irregular, DIU, começa dividir pela
idade, nos dois extremos de idade, falência ovariana tem ciclo anovulatório não tem folículo não
tem receptor para mandar para a circulação,

 ANAMNESE é o mais importante, dirigida, voltada para o que estamos procurando;

 EXAMES LABORATORIAIS, hemograma, hematócrito, hemoglobina, ferro sérico, ferritina,
TSH,T4 L, T3, hemoglobina glicosilada, glicemia evitar alterações se não souber encaminhe
é preciso.
 ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL é importante delimitar se tem pólipo, mioma,
abortamento em curso, histórias muito confusas;
Se o sangramento persistir pedimos:
 HISTEROSCOPIA

DUM sempre muito importante.

TRATAMENTO

Progesterona é muito satisfatória vai hipertrofiar esse endométrio quando eu tirar ela vai ciclar
naturalmente se tiver um sangramento que não responde faço estrogênio ou progesterona. Inibir
FSH ou LH. O transamin mexe com a cascata de coagulação se fizer só isso corrigir com
transamin associado, os antiinflamatórios inibidores de prostaglandinas tem ÓTIMOS resultados.
ACIDO TRANEXÂMICO e a doxacilina tem atuação nas metoproteinases melhora a conversão
 SAÚDE DA MUHER – MED LXXI – 2016.1 11

do endométrio de maneira correta. O tto depende da causa, tem estimulantes de estrogênio,

aromatase.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Depois do medicamentoso, temos histeroscopia com ablação endometrial, à curetagem uterina.

A embolização não é boa e é feito por radiologista cateterizam a veia femoral as artérias uterinas
obstruem fazem bloqueio do sangue na tentativa de regredir esses pólipos, paciente sente muita
dor e faz necrose(dor de infarto), é caro e não é boa. Curetagem quase não tem sido utilizada. A
laparoscopia é muito boa , mas quando retira o útero é o melhor tto (histeroscopia).