ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N DENGAN DIAGNOSA G1P0A0

HAMIL 34-35 MG + KPD DI RUANG KENARI VK-VIP
RSUD IDAMAN BANJARBARU

1. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Umur : 26 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Pekerjaan : CPNS
Alamat : Jl. Guntung harapan Perumahan Mahkota Trikora
Tanggal Masuk : 04-03-2019
Tanggal Pengkajian : 04-03-2019
Waktu pengkajian : Jam 16:35 menit
No RM : 3057XX
Diagnosa Medis : G1P0A0 Hamil 34-35 mg+KPD
2. Identitas Suami
Nama : Tn.R
Umur : 26 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Pekerjaan : Honor
Alamat : Jl. Guntung harapan Perumahan Mahkota Trikora
Hub dengan klien : Suami

3. Alasan Masuk (Keluhan Utama)

Keluar lendir darah, perut terasa nyeri dan mules.
4. Riwayat Penyakit Sekrang
Klien mengatakan keluar air lumayan banyak sejak malam sabtu, hari sabtu
siang keluar lendir darah, perut terasa nyeri dan mules.
 P : Nyeri Terasa Saat bergerak
Q: Seperti Disayat-sayat
R: Di Bagian Perut
S: 3 (Sedang)
T : Terus Menerus

5. Riwayat aktivitas sehari-hari

No Kebutuhan Sebelum Hamil Ketika Hamil
1. Nutrisi
a. BB dan TB BB: 55 BB: 65
TB: 145 TB: 145

b. Diet Nasi, sayur,ikan Nasi, sayur,ikan

c. Kemampuan
 Mengunyah Mandiri Mandiri
 Menelan Mandiri Mandiri
 Bantuan total / sebagian
c. Frekuensi 3x/hari dengan 3x/hari sehari
porsi 1 piring. porsi 1 piring.

d. Makanan yang menimbulkan Tidak Ada Tidak ada

alergi

2 Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 1x/hari 1x/ hari
 Warna Berwarna Berwarna kuning,
kuning,lembek dan dan tidak ada
tidak ada keluar keluar darah.
darah.

 Keluhan Tidak ada keluhan. Tidak ada

keluhan.
 Bantuan total/sebagian Mandiri. Mandiri.
b. BAK
 Frekuensi 3-5x/hari 5-6x /hari
 Warna Kuning Kuning
 Keluhan Tidak ada keluhan. Tidak ada
keluhan.
 Bantuan total/sebagian Mandiri Mandiri
 3 Istirahat Dan Tidur
a. Mulai tidur 21:00 22:00
b. Lama tidur 6-7 jam 5-6 jam

c. Kesulitan memulai tidur Tidak ada Tidak ada

d. Gangguan tidur Tidak ada Sering terbangun

e. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

Personal hygiene
4 a. Mandi (frekuensi,bantuan 2x/hari dengan 2x/hari dengan
total/sebagian) mandiri. mandiri.

b. Gosok gigi (frekuensi) 2x/hari 1x/2 hari

c. Gunting kuku 1x/1 minggu 1x/1 minggu

d. Ganti pakaian (frekuensi 2x/hari 1-2x/hari

perhari)

5 Aktivitas
a. Mobilitas fisik Mandiri Dengan bantuan
1 orang (suami)
b. Olahraga Ada ada

c. Rekreasi Jalan-jalan keluar Jalan-jalan keluar

rumah dan rumah dan
menonton tv menonton tv

6. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum : Klien kesakitan
2) Kesadaran : Composmentis (E:4, V:5, M:6)
3) TTV:
TD : 150/90 mmHg
N : 81 x/mnt
T : 36.8 oC
R : 20 x/mnt

4) Kepala
a. Bentuk : Normal
b. Keluhan : tidak ada
5) Mata
Tidak ada masalah yang berarti dalam keadaan mata klien.
6) Hidung
Hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping
7) Mulut dan Tenggorokan
Gigi tidak lengkap, tidak ada gangguan menelan.
8) Dada dan Axilla
1. Mammae : Membesar
2. Areola mammae : Melebar
3. Papila mammae : Menonjol
4. Colostrum : Keluar, warna kekuningan
9) Pernafasan
Dada simetris, pernapasan cepat, tidak ada gangguan di saluran
pernapasan.
10) Jantung
Kecepatan denyut nadi 81 x/mnt.
11) Abdomen
Inspeksi
Bentuk perut membesar, sesuai dengan usia kehamilan.
Palpasi
Pada pemeriksaan secara leopold ditemukan, leopold 1 tinggi FU3/4
antara antara pusat dengan procesus xypodsues atau 32 cm dari simpisis
pubis sampai procesus xympoidues, leopold 2 letak janin berada di
punggung kanan ibu, leopold 3 bagian terbawah janin adalah teraba letak
kepala, leopold 4 janin belum masuk pintu atas panggul hanya sebagian
kecil dari kepala turun kedalam rongga panggul.
Auskultasi
Dengan menggunakan dopler vetal terdengar denyut jantung janin 141/
menit teratur.
 12) Genitourinary
Pada vulva terdapat oedema, tidak terdapat varises serta tidak ditemukan
tanda infeksi tetapi keluar cairan pervagina berwarna putih keabu-abuan.
13) Ektremitas (Integumen/Muskuloskeletal)
Tidak ada pembengkakan/ oedem pada tungkai bawah.
7. Riwayat Kehamilan
a) ANC (Anternal Care) 4x (+), Imunisasi (+), minum tablet Fe (+)
1) HPHT : 09 Juli 2018
2) Usia kehamila : 35 minggu
3) Taksiran persalinan : 01 Maret 2019
4) BB Sebelum hamil : 55 kg
5) BB Setelah hamil : 65 kg

b) Riwayat persalinan
Masalah
NO Tangga Umur Jenis Penolong Jenis Hamil Nifas Bayi
. Persalinan kelamin
1. 04 34-35 Normal Bidan Perempuan Baik Baik Baik
Maret minggu
2019

8. Lama Persalinan
a) Mulai His : 04 Maret 2019 Jam
b) Ketuban Pecah : Pecah spontan warna jernih jam 22:35
c) Pembukaan : lengkap jam 22:35
d) Anak lahir : 05 maret 2019 Jam 23:00
1) Bayi Lahir : Normal jenis kelamin perempuan
2) BB : 2400 gram
3) Panjang : 44 cm, hidup menagis
4) Presentasi : Kepala
 5) Posisi ibu saat melahirkan litomi saat inpartu
6) Plasenta lahir : 04 Maret 2019 Jam 23:05, Plasenta lahir normal
7) Perhitungan jam : Pada kala I,II,III,IV

9. Kala Persalinan
1. Kala I
a) Mulai persalinan : Tgl 04-03-2019 Jam 17:20
b) Tanda dan gejala : Fase laten KPD, DJJ 159x/menit,
His 40-45
c) Lama kala I : 25 menit
d) Keadaan psikologi persalinan : Klien tampak cemas dan gelisah
e) Kebutuhan khusus klien : Klien mendapatkan dukungan dari
orang terdekat (suami), dari bidan klien dianjurkan miring kesebelah
kiri agar persalinan cepat
f) Data tambahan : TD : 150/80 mmHg, Nadi : 108
x/menit, Respirasi 28x/menit, Temperatur 36,1 derajat celcius.
g) Terpasang Cairan Infus RL dengan Drip Okxitosin 1 Ampul
10. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS: Dilatasi serviks Nyeri

- Klien mengatakan Keluar
lendir darah, perut terasa
nyeri dan mules.
P : Nyeri Terasa Saat
bergerak
Q: Seperti Disayat-sayat
R: Di Bagian Perut
S: 4 ()
T : Terus Menerus
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak meringis
kesakitan
- TTV:
TD : 150/90 mmHg
N : 81 x/mnt
T : 36.8 oC
R : 20 x/mnt

11. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri b.d dilatasi serviks
12. Rencana Asuhan Keperawatan
N Diagnosa NOC (Nursing Outcome) NIC (Nursing Intervention
o Keperawatan Clasification)

1. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji TTV

dengan dilatasi keperawatan selama 3x24 jam 2. Kaji skala nyeri
serviks diharapkan nyeri brkurang. 3. Ajarkan klien tekhnik
Dengan kriteria hasil: relaksasi
Indikator IR ER 4. Atur posisi klien
- TTV dalam 3 5 5. Berikan lingkungan
batas normal
yang nyman dan batasi
- Klien tampak 3 5
tenang dan pengunjung
rileks
- Klien 3 5
mengatakan
nyeri perut
berkurang

13. Implementasi

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. Nyeri persalinan Senin,04-03-2019, 23.30 wita selasa,04-03-2019, 12.00 wita
berhubungan 1. Pantau keadaan TTV ibu S:
dengan dilatasi hasil : 1. Klien mengeluh masih nyeri
serviks TD : 130/80 mmHg
N : 90 x/mnt dan semakin sering
T : 36.4 oC 2. Klien mengatakan tidak berani
R : 23 x/mnt
banyak bergerak takut semakin
2. Lakukan pemeriksaan Leopold
nyeri
hasil:
kepala bayi sudah masuk PAP O:
3. Lakukan pemeriksaan VT - Keadaan klien tampak
Hasil : VT 4-5 cm portior
meringis keskitan
tipis lembus, ketuban
menonjol - Posisi klien masih miring
4. Pantau keadaan janin (DJJ dan kekiri
gerakan) - Klien tampak masih menahan
Hasil: 136 x/mnt
nyeri
5. Melibatkan keluarga (suami)
 dalam proses persalinan - TTV :
6. Palpasi kontraksi HIS TD : 130/80 mmHg
hasil: 3x dalam 10 menit
N : 86 x/mnt
dengan durasi 30-35 detik
7. Anjurkan posisi yang nyaman T : 36,7 oC
(miring kiri/lateral) R : 22 x/mnt
hasil :
A : Diagnosa G1p0a0 H 41 Mgg
klien miring kekiri
Inpartu Kala 1 Fase aktif
8. Mengedukasi teknik pernafasan
Masalah belum teratasi
yang efektif/ teknik meneran
9. Fasilitasi pemenuhan nutrisi Indicator IR ER
dan cairan pasien selama kala I - His dalam
HASIL: terpasang infus RL batas normal
10. Mempersiapkan perlengkapan - TTV batas
partus (partus set, obat-obatan, normal
pakaian ibu dan bayi serta - DJJ dalam
APD) batas normal

P : Lanjutkan intervensi
1. Pantau keadaan TTV ibu
2. Lakukan pemeriksaan VT
3. Pantau keadaan janin (DJJ dan
gerakan)
4. Palpasi kontraksi HIS
5. Anjurkan posisi yang nyaman
6. Mengedukasi teknik pernafasan
yang efektif/ teknik meneran

14. Catatan perkembangan

No Hari,Tang Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf

gal, Keperawatan
Waktu
1 Senin ,04- Resiko Infeksi
03-2019, berhubungan S:
kontraksi - Klien mengatakan perdarahan di vulva
Jam 17:20 uterus vaginanya berkurang

O:
- Keadaan umum klien tampak kesakitan,
klien masih dapat merespon
 A:
- Masalah tertatasi

Indicator IR ER
- Tanda-tanda 3 4
infeksi tidak
ada
- Tidak ada 3 4
cairan
ketuban
yang keluar
dari vagina
- DJJ normal 4 5
- Leukosit 4 5
kembali
normal
4 5
- Suhu tubuh
normal

P: Intervensi dihentikan

Senin ,04- Nyeri S:

03-2019, berhubungan Ibu mengatakan mules disertai dengan
dengan kontraksi kuat pada vagina dan anusnya terasa
Jam 17:20 ketegangan tertekan dan ibu mengatakan mampu
otot rahim mengontrol nyeri yang dirasakan.
O:
Pengeluaran lendir bercampur darah,
pembukaan lengkap (10 cm), selaput ketuban
menonjol kepala berada du hodge 4 djj
141x/menit
A:
Nyeri persalinan berhubungan dengan
ekspulusi janin.
Tujuan kala 1 tercapai
P:
Pertahankan kondisi ibu, bantu intervensi kala
II
1. Siapkan persalinan
2. Monitor nyeri ketika persalinan
3. Bantu pasien untuk mendapatkan posisi
 nyaman
4. Lakukan amniotomi
5. Bimbing pasien untuk meneran yang
efektif
- Meneran mengikuti dorongan
- Berhenti meneran dan istirahat diantara
kontraksi
- Tidak mengangkat bokong saat meneran
6. Berikan intake cairan (minuman)
7. Monitor DJJ
8. Monitor TTV dan his pasien
9. Lahirkan kepala bayi secara perlahan-lahan
kemudian bahu dan tungkai

S
Senin ,04-
klien mengatakan nyeri pada daerah vaginanya
03-2019,
skla nyeri 7( nyeri berat)
Jam 17:45 O
1. melakukan amiotomi ketuban berwarna
jernih
2. djj 148 x/mnt
3. kepala bayi tampak didepan vulva
4. melakukan episiotomemi pada perenium
5. bayi lahir spontan (01.30) dengan plasenta
terlilit di kepala,
6. bayi tidak langsung menangis
7. AGAR skore 3,5,6
8. jenis kelamin bayi perempuan
9. dengan B,P,LK,LP dan lila :
2850g,48cm,28cm,29cm dan 9cm
10. bayi di pindah keperinatologi
A:
Tujuan kala II tercapai
Risiko perdarahan berhubungan dengan
komplikasi setelah persalinan
P:
Pertahankan kondisi klien, lanjutkan intervensi
kala III
1. Beri injeksi oksitosin 10 iv secara IM
pada 1/3 paha bagian atas
2. Lakukan peregangan tali pusat terkendali
 3. Lahirkan plasenta dengan peregangan
lembut, bergerak mengikuti kurva alamiah
panggul
4. Massasse uterus selama 15 detik sampai
kontraksi baik
5. Bersihkan hingga tidak ada plasenta di
uterus
6. Periksa robekan jalan lahir, serviks.
7. Heathing luka laserasi secara jelujur
observasi kontraksi uterus dan pendarahan

Senin ,04- S:
03-2019, klien mengatakan merasa lelah dan lega
setelah kelahiran plasenta
Jam 17:55 O:
Kontraksi uterus baik, tidak ada perdarahan
aktif, plasenta lahir lengkap, tidak ada sisa
plasenta di uterus, ibu tampak kelelahan dan
lemas, dilakukan, luka perenium sudah di
heating, luka tampak baik pendarahan 100cc
A:
1. Tujuan kala III tercapai
2. Risiko perdarahan berhubungan dengan
komplikasi post partus
P:
Lanjutkan intervensi kala IV
1. Lakukan massase uterus
2. Monitor jumlah darah yang hilang
3. Inspeksi laserasi dari serviks dan perineum
setelah kelahiran bayi dan plasenta
4. Evaluasi adanya distensi kandung kemih
tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan tiap
30 menit jam kedua
5. Monitor tanda vital setiap 15 menit pada 1
jam pertama dan tiap 30 menit pada jam
kedua
6. Awasi klien saat ketoilet
 7. Kaji mual dan muntah
8. Beritahu klien dan keluarga tanda-tanda
perdarahan
9. Kolaborasi pemberian antibiotik
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
2. Observasi ekspresi nonverbal klien sebagai
tanda ketidaknyamana
3. Ajarkan menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi

Senin ,04-
03-2019, S: Pasien mengatakan saat ini kondisinya mula
membaik tetapi masih nyeri skala nyeri 3 (
Jam 18:05 sedang)
O:
Kontraksi uterus +, tidak ada distensi VU,
TFU : 3 jari di bawah pusat, terdapat laserasi,
tes antibiotik cefotaxime( tes positip)
terpasang pembalut
ttv
TD:120/60
N: 97
R 20
T:36,4
pendarahan 75 cc
oxytocin 1 amp drip RL
A:
Tujuan kala IV tercapai
P:
observasi setiap 1 jam
kloborasi ganti antibiotik. Dengan amoxicillin
rencana pememindahan klien keruang merpati