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PSICOLOGIA NA MEDICINA
Nuno Madeira
Ao elaborar-se esta Psicologia na Medicina procurou-se construir uma obra que abordasse
PSICOLOGIA
alguns dos principais contributos da Psicologia enquanto ciência e instrumento terapêutico
aplicáveis na profissão médica:
Compreensão da mente e seus processos, como a psicofisiologia da atenção, perceção
ou sono, mas também os processos mentais inerentes às emoções e personalidade;
Importância da avaliação psicológica na prática da Medicina e fundamentos da
NA MEDICINA
investigação em Psicologia na área da saúde;
Contributo da Psicologia da Saúde em desafios tão quotidianos à práxis médica
como a mudança de comportamentos de saúde ou doença, o sofrimento psicos-
somático ou a doença oncológica;
Avaliação do doente, não como mero portador de doença, mas como indivíduo
inscrito num ambiente social e familiar, perpassando aspetos como o ciclo vital
e a Psicologia Social e Cultural;
Relevância das competências de comunicação clínica na construção da relação
C terapêutica em Medicina.
M
Apoiados no contributo inestimável de um con-
Y junto de autores nacionais dedicados quer à GRANDES SECÇÕES DA OBRA:
CM
prática clínica quer ao ensino universitário, in-
cluindo médicos de especialidades variadas Psicologia Fundamental
MY
Coordenação
António Ferreira de Macedo – Psiquiatra no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC); Coor-
denador da Unidade de Tratamento da Perturbação Obsessivo-Compulsiva do CHUC; Coordenador
Ana Telma Pereira – Psicóloga Clínica; Investigadora Auxiliar no Instituto de Psicologia Médica da Facul-
dade de Medicina da Universidade de Coimbra.
Nuno Madeira – Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; As-
sistente Convidado no Instituto de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
www.lidel.pt
ISBN 978-989-752-348-9
9 789897 523489
Índice
Autores......................................................................................................................................................... VII
Siglas e abreviaturas..................................................................................................................................... XI
Capítulo 11 • Introdução................................................................................................................................ 3
António Ferreira de Macedo, Ana Telma Pereira, Nuno Madeira
Capítulo 12 • Psicologia em contexto............................................................................................................ 7
Manuel Quartilho, António Ferreira de Macedo
II – PSICOLOGIA FUNDAMENTAL.................................................................................................................. 23
Capítulo 13 • Atenção.................................................................................................................................... 25
Sandra C. Soares
Capítulo 14 • Perceção................................................................................................................................... 33
David Mota, Miguel Bajouco
Capítulo 15 • Memória................................................................................................................................... 39
Carolina Roque, David Mota
Capítulo 16 • Aprendizagem.......................................................................................................................... 53
Carolina Roque, Joana Silva Ribeiro
Capítulo 17 • Motivação................................................................................................................................ 63
Ana Telma Pereira, Mariana Marques
Índice
Capítulo 18 • Inteligência.............................................................................................................................. 83
Sofia Morais, Joana Silva Ribeiro, Nuno Madeira
Capítulo 19 • Sono......................................................................................................................................... 99 III
Mariana Marques, Maria João Soares, Pedro Oliveira
Psicologia na Medicina
Índice
V
Psicologia na Medicina
© Lidel – Edições Técnicas, Lda.
Autores
Coordenadores/Autores
António Ferreira de Macedo
Psiquiatra no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC); Coordenador da Unidade de
Tratamento da Perturbação Obsessivo-Compulsiva do CHUC; Coordenador da Unidade de Estimula-
ção Cerebral Não-Invasiva do CHUC; Diretor do Instituto de Psicologia Médica na Faculdade de Medi-
cina da Universidade de Coimbra (FMUC); Professor Associado com Agregação na FMUC (Psicologia
Médica e Psiquiatria); Professor Afiliado na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Ana Telma Pereira
Psicóloga Clínica; Investigadora Auxiliar no Instituto de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina
da Universidade de Coimbra.
Nuno Madeira
Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; Assistente Convi-
dado no Instituto de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
Autores
Ana Isabel Araújo
Médica do Internato de Formação Específica em Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário
de Coimbra; Assistente Convidada no Instituto de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da
Universidade de Coimbra.
Ana Margarida Pinto
Psicóloga Clínica e Investigadora; Colabora com o Instituto de Psicologia Médica da Faculdade de
Medicina de Coimbra; com a Clínica Universitária de Reumatologia do Centro Hospitalar e Univer-
sitário de Coimbra; e com o Centro de Investigação em Neuropsicologia e Intervenção Cognitivo-
Autores
-Comportamental da Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade de Coimbra.
Ana Paula Amaral
Psicóloga Clínica; Professora Coordenadora de Psicologia na Escola Superior de Tecnologia da VII
Saúde do Instituto Politécnico de Coimbra.
Psicologia na Medicina
Carmen Bento
Professora Auxiliar de Saúde Infantil na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
Carolina Roque
Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; Assistente
Convidada no Instituto de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
Conceição Nobre
Psicóloga, Psicoterapeuta e Formadora; Diretora Clínica da Ph+Desenvolvimento de Potencial
Humano, Lda., Lisboa.
Cristiana Marques
Psicóloga Clínica e Investigadora; Colabora com o Centro de Investigação em Neuropsicologia e
Intervenção Cognitivo-Comportamental da Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação
da Universidade de Coimbra; com o Instituto de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da
Universidade de Coimbra; e com o Centro de Imagem Biomédica e Investigação Translacional da
Universidade de Coimbra.
David Mota
Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; Assistente
Autores
Irene P. Carvalho
Professora na Unidade de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Ivone Castro-Vale
Médica Especialista em Psiquiatria; Professora Auxiliar da Unidade de Psicologia Médica do Depar-
tamento de Psiquiatria e Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Joana Ribeiro
Médica do Internato de Formação Específica em Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de
Coimbra; Colaboradora do Instituto de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade
de Coimbra.
Julieta Azevedo
Psicóloga Clínica e Investigadora; Colabora com o Centro de Investigação em Neuropsicologia e
Intervenção Cognitivo-Comportamental da Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da
Universidade de Coimbra; e com o Instituto de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da
Universidade de Coimbra.
Luís Castelo-Branco
Médico do Internato de Formação Específica em Oncologia Médica no Centro Hospitalar e Universi-
tário do Algarve; Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, Faculdade de Farmácia da Univer-
sidade de Coimbra; Estudante de Doutoramento na Escola Nacional de Saúde Pública da Universi-
dade Nova de Lisboa.
Luís Pires
Investigador no Centro de Investigação em Neuropsicologia e Intervenção Cognitivo-Comportamen-
tal da Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade de Coimbra.
Manuel Campos Coroa
Médico do Internato de Formação Específica em Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário
de Coimbra; Assistente Convidado de Psiquiatria na Faculdade de Medicina da Universidade de
Coimbra (FMUC); Colaborador do Instituto de Psicologia Médica da FMUC.
Manuel Quartilho
Assistente Hospitalar Graduado de Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; Pro-
fessor Auxiliar na Faculdade de Medicina de Universidade de Coimbra.
Margarida Figueiredo-Braga
Médica Especialista em Psiquiatria; Professor Auxiliar de Psicologia Médica no Departamento de
Neurociências Clínicas e Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Margarida Viana
Assistente de Psicologia Clínica no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC); Membro da
Consulta de Psico-Oncologia do CHUC.
Maria João Martins
Psicóloga Clínica e Investigadora; Colabora com o Centro de Investigação em Neuropsicologia e
Intervenção Cognitivo-Comportamental da Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da
Autores
Universidade de Coimbra; e com o Instituto de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da
Universidade de Coimbra.
Maria João Soares IX
Mestre em Psicologia; Técnica Superior no Instituto de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina
Psicologia na Medicina
Teresa Ventura
Assistente Graduada Sénior na Unidade de Saúde Familiar Santo Condestável; Professora Auxiliar
de Medicina Geral e Familiar na Nova Medical School da Faculdade de Ciências Médicas da Univer-
X sidade Nova de Lisboa.
Psicologia na Medicina
Tiago Santos
Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental do Centro Hos-
pitalar do Baixo Vouga; Terapeuta Familiar pela Sociedade Portuguesa de Terapia Familiar.
Vanessa G. Pais
Médica Especialista em Psiquiatria no Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga, EPE.
Vasco Nogueira
Assistente Hospitalar de Psiquiatria; Assistente Convidado no Instituto de Psicologia Médica da
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
Vítor Santos
Assistente Hospitalar Graduado de Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra;
Assistente Convidado de Psiquiatria na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC);
Colaborador do Instituto de Psicologia Médica da FMUC.
Introdução
Psicologia fundamental
Atenção
Perceção
Memória
Aprendizagem
Motivação
Inteligência
Sono
Memória
Capítulo 5 – Memória
com as competências motoras (o “saber‑fazer”).
Figura 5.4 · Representação do hipocampo, cuja região anterior e tecido É graças à memória de procedimentos que te‑
envolvente foram removidos bilateralmente em H.M. Adaptado de National mos a capacidade de executar uma série de
Institutes of Health (2008). gestos ou atos em sequência. Trata‑se de um
tipo de memória bastante conservada, que se
mantém durante vários anos e que utilizamos
Memória explícita quando, por exemplo, andamos de bicicleta,
metemos mudanças num carro ou estrelamos 45
A memória explícita pode ser subdividida um ovo. Os núcleos da base são estruturas rele‑
nas categorias de episódica e semântica (Tul‑
Psicologia na Medicina
4
O termo amnésia anterógrada é utilizado quando há limitações mnésicas posteriores a uma lesão ou outro
evento, habitualmente, com compromisso de formação de novas memórias. Esta é uma condição característica
da síndrome de Korsakoff, comum em situações crónicas de défice de tiamina, como o alcoolismo crónico, com
lesões que tendem a atingir o diencéfalo e lobos frontais. Quando há limitações na recuperação de memórias
anteriores à lesão ou outro evento, utiliza-se o termo amnésia retrógrada (por exemplo, em traumatismos cra‑
niencefálicos graves).
calmamente com o boneco. Colocadas, depois, punido por ter feito algo de errado pode apren‑
numa sala com o referido brinquedo, os resul‑ der a não o fazer. E de novo, no que concerne
tados eram claros: o comportamento agressivo à violência, tudo indica que exista uma relação
era mimetizado pelas crianças que assistiam à estreita entre a exposição precoce e mantida
violência (batiam, puxavam, martelavam no bo‑ à violência, como a que é veiculada nos média
neco) e as restantes apenas brincavam de acor‑ (desenhos animados, videojogos), e a tendên‑
do com o que tinham observado. Além disso, cia ao comportamento violento nessas crianças
este comportamento era influenciado pelo grau (Anderson et al., 2008; Hull et al., 2014).
de identificação com o modelo observado, em Naturalmente que a assunção de que
variáveis como o género, por exemplo, e tendia um fenómeno tão complexo não se resumiria,
a generalizar‑se a outros brinquedos ou situa‑ simplesmente, a um binómio causa‑efeito foi
ções, em especial se observassem que era per‑ equacionada por Bandura. Assim, e em com‑
mitido e, até, apropriado. plemento aos pressupostos que o conduzi‑
ram à elaboração da teoria da aprendizagem
social, que seria, a priori, uma teoria behavio‑
rista, Bandura (1986) amplificou‑a ao que de‑
signou teoria social cognitiva da aprendizagem
(Caixa 6.8). Atento aos efeitos da aprendizagem
social, relevou a multidimensionalidade de fato‑
res envolvidos neste processo, nomeadamen‑
te, ambientais, comportamentais e também
pessoais, e, neste domínio, o papel que alguns
fatores cognitivos poderiam desempenhar como
mediadores da aprendizagem (Bandura, 1977):
Atenção – dificilmente se aprende sem se
�
estar focado na tarefa e a observação de algo
Figura 6.7 · O “Sempre‑em‑Pé”. saliente, novo ou diferente, algo que capte a
atenção, facilita a aprendizagem. O contexto
Capítulo 6 – Aprendizagem
Com suporte nestas experiências, Bandura social reforça estas perceções;
desenvolveu a teoria que designou aprendiza- Retenção – a memória está intimamente re‑
�
gem social, ou observação (Bandura, 1977): a lacionada com a aprendizagem e, como tal,
noção de que o comportamento pode ser apre‑ reter informação é um processo fundamental
endido do ambiente social através da sua obser‑ à aprendizagem;
vação, incluindo as consequências desse com‑ Reprodução – quando é necessário, o co‑
�
portamento no outro (aprendizagem vicariante). nhecimento aprendido é reproduzido a nível
Isto significa que não é indispensável expe‑ mental ou físico, prática esta que ajuda a
rienciar diretamente uma situação para apren‑ consolidar e a melhorar a resposta; 59
der. Em termos evolutivos, é difícil conceptua‑ Motivação – a aprendizagem e o seu resulta‑
�
Psicologia na Medicina
lizar que a aprendizagem resulte sempre de do dependem também da vontade, que, por
uma exposição a uma situação, em particular sua vez, é influenciada pelos reforços rele‑
a um risco, como é o caso do desenvolvimen‑ vantes ou não para o indivíduo, pelas suas
to dos medos, como já abordámos. É sabido, respostas passadas e expectativas face a be‑
por exemplo, que o comportamento de fuga de nefícios ou castigos futuros.
chimpanzés perante animais perigosos, sem
que antes tenham sido atacados, se acentua Caixa 6.8
após observarem o comportamento idêntico de
© Lidel – Edições Técnicas, Lda.
outros chimpanzés (Mineka & Cook, 1988). Teoria da aprendizagem social cognitiva
O efeito da observação na aprendizagem Aprendizagem pela observação do comportamento dos outros
está patente desde muito cedo e estende‑se (aprendizagem social), incluindo pelas consequências desse com‑
pela vida. Por exemplo, os recém‑nascidos ten‑ portamento (aprendizagem vicariante) e pela influência triárquica
dem a imitam as expressões faciais dos pais e o dos fatores ambientais, comportamentais e pessoais na aprendi‑
irmão mais novo que observa o mais velho a ser zagem.
Tabela 7.2 · Caso Clínico da Teresa – Cessação tabágica através do modelo de crenças de saúde.
Teresa, 22 anos, fuma 20 cigarros por dia desde os 15 anos. Tosse todas as manhãs e tem falta de ar.
Tem história familiar de asma, apesar de nunca ter feito exames para avaliação da doença.
Componente do modelo Estratégia Exemplos
Pistas para a ação Explorar se algo ou alguém já a levaram Há algo que já a tenha feito pensar parar de fumar?
a considerar parar de fumar Se sim, reforçar, dar feedback positivo
Motivação para a saúde Explorar quão motivada ou preocupada Está preocupada com a sua saúde? (geral)
está para/com a saúde Quão importante é, para si, ser saudável, não ter um problema
de saúde? (concreto)
Perceções de Explorar as suas perceções Como é que acha que fumar pode estar a afetar a sua saúde?
suscetibilidade e de gravidade (suscetibilidade atual)
Como é que acha que fumar pode afetar a sua saúde nos próxi-
mos 10 anos? (suscetibilidade futura)
Como é que seria e que impacto teria na sua vida se isso acon-
tecesse? (gravidade)
Educar/dar informação acerca dos efei- �
Maior propensão para doenças cardiovasculares e vários
tos negativos de fumar, para aumentar cancros
as perceções de suscetibilidade e de �
Cada cigarro contém 4000 químicos
gravidade �
Envelhecimento da pele, dos dentes, do paladar, etc.
�
Redução da fertilidade
�
Fumar é a maior causa (isolada) prevenível de morbilidade
e mortalidade
1991), no âmbito da psicologia social, para aspetos valorizados por ela (avaliação posi‑
explicar todo o comportamento, não só o com‑ tiva do outcome), então, não vai deixar de
portamento de saúde. O modelo completou a fumar;
teoria da ação racional (Fishbein & Ajzen, – Normas subjetivas – perceção da norma
1975), segundo a qual a maioria dos comporta‑ social acerca desse comportamento no
mentos humanos está sob controlo voluntário e, ambiente da pessoa, influenciada pela per‑
portanto, pode ser motivado somente por inten‑ ceção da crença dos outros significativos
72 ções. O MCP inclui outro constructo, o controlo acerca do comportamento e pela motiva‑
comportamental percebido, para dar conta das ção para aderir a essas crenças. Por exem‑
Psicologia na Medicina
situações em que as pessoas podem não ter to‑ plo, se todas as amigas e colegas da Teresa
tal controlo volitivo sobre o comportamento de fumam e valorizam a magreza, então, ela
interesse. estará menos motivada para deixar de fu‑
Os princípios gerais do MCP são: mar (Quadro 7.2);
O principal preditor do comportamento é a
�
intenção, ou seja, o modo como uma pessoa Quadro 7.2 · Modelo do comportamento planeado na prática clínica.
intenciona comportar‑se determina como a � Ter em conta as normas sociais às quais a pessoa poderá poten-
pessoa vai comportar‑se; cialmente aderir mais. Se os adolescentes, por exemplo, tendem
As intenções são determinadas por três fato‑
� a aderir mais facilmente às normas do ambiente social (amigos)
res: do que às do ambiente familiar (pais), então, é de esperar maior
– Atitudes acerca do comportamento – cren‑ eficácia de intervenções no grupo de pares do que de intervenções
ças acerca dos outcomes do comporta‑ familiares
mento (prós e contras) e avaliação destes
outcomes como sendo positivos ou negati‑
Quadro 7.3 · Estágios de mudança de Prochaska e DiClemente.
Pré‑contemplação O indivíduo não perceciona o seu comportamento como sendo de risco, não considera que precise de mudar. Por
exemplo, “Até sei que faz mal, mas gosto de fumar…”
Contemplação O indivíduo começa a pensar na possibilidade de mudança, pesando os prós e contras. Por exemplo, “Tenho tido muita
tosse, talvez fosse bom deixar de fumar…”
Preparação O indivíduo decide fazer a mudança e prepara‑se para o novo comportamento, fazendo planos para o implementar.
Por exemplo, “Vou deixar de ir à tabacaria, para não ter a tentação de comprar cigarros.”, “Vou seguir as recomenda-
ções do médico.”
Ação O indivíduo implementa o plano de ação; o comportamento é alterado. Por exemplo, “Deixei de fumar.”
Manutenção O indivíduo esforça‑se para manter a mudança comportamental. Por exemplo, “Deixei de fumar há 5 meses. Vou
continuar a esforçar‑me…”
Recaída O indivíduo reconhece as dificuldades inerentes a cada estágio e a necessidade de retomar o ciclo. Por exemplo, “Num
momento de stresse, cedi à tentação. Vou recomeçar…”
Outros componentes do MEM a ter em con‑ nhecimento de que as pessoas podem estar
ta no processo de mudança são apresentados em diversos estádios de prontidão para a mu‑
no Quadro 7.5. dança e que as estratégias e intervenções de‑
Retomemos o caso clínico da Teresa (ver vem ser selecionadas e adaptadas em função
Tabelas 7.2 e 7.3), para melhor elucidarmos de cada estádio. A normalização da recaída
acerca de alguns componentes do MEM na prá‑ (particularmente comum em perturbações de
tica clínica (Tabela 7.4). adição) e a flexibilidade de selecionar estraté‑
Outro dos pontos fortes que mais comum‑ gias personalizadas baseadas noutros modelos
mente têm sido apontados ao MEM é o reco‑ em função do estádio de mudança em que a
Capítulo 7 – Motivação
Alívio Estabilização do afeto, após intensificação inicial do afeto negativo
Reavaliação do ambiente Processo cognitivo e emocional de avaliação e comparação da autoimagem, incluindo e não incluindo o comporta-
mento de risco. Por exemplo, “O que eu penso e sinto acerca de mim próprio(a) enquanto fumador(a) é…”
Autolibertação Inclui a crença de que se consegue mudar e o compromisso para agir/recomeçar a agir segundo essa crença
Libertação social Criação de alternativas e/ou oportunidades no ambiente social. Por exemplo, substituição de salas onde se pode
fumar por salas onde se pode comer
Contracondicionamento Aprendizagem de comportamentos saudáveis que possam substituir os comportamentos de risco. Por exemplo, uti- 77
lização do relaxamento em momentos de stresse
Psicologia na Medicina
Controlo de estímulo Remoção de estímulos e incentivos para comportamentos de risco e criação de pistas e incentivos para comporta-
mentos saudáveis
Gestão de reforços Obtenção de consequências pelos avanços no sentido de um estágio seguinte
Relações de ajuda Disponibilização de apoio, aceitação, incentivo, confiança e abertura
Balanço da decisão Equação pessoal entre os prós e os contras da mudança de comportamento, que pode facilitar a passagem da pré
‑contemplação para a contemplação
Confiança Perceções de controlo e de autoeficácia para empreender a mudança e para não recair no comportamento de risco
Tentação Compreensão dos fatores que, em circunstâncias particulares, poderão levar a pessoa a continuar com os comporta-
mentos de risco
ção. O facto de se basear em materiais figurativo o resultado obtido no teste possa ser utilizado
‑abstratos, não verbais, com poucas ligações para predizer qual será a resposta do indivíduo
com os conhecimentos escolares e culturais, é em contextos em que a sua inteligência é neces-
uma das suas principais vantagens, bem como a sária. Aliás, conforme referido anteriormente, foi
possibilidade de administração coletiva. com este objetivo – de predizer o funcionamen-
to do indivíduo – que foi criado o teste de Simon
‑Binet. Como resultado dos estudos de avalia-
Estabilidade e validade dos testes de inteligência ção da validade, nomeadamente da validade
Os testes de inteligência são realmente fiá- preditiva, dos testes de inteligência, tem sido
veis? Qual é a sua validade? concluído que estes apresentam uma validade
Estas são questões pertinentes, colocadas, satisfatória, sendo bons preditores do desem-
frequentemente, quando se aborda a psicome- penho académico e também do desempenho a
tria da inteligência. Neste sentido, vários estu- nível laboral, sobretudo, em áreas laborais mais
dos de teste‑reteste têm sido realizados para complexas e exigentes a nível cognitivo (Eysen-
perceber se os resultados obtidos nos testes ck & Keane, 2010).
de avaliação da inteligência mantêm uma cer-
ta estabilidade. De facto, vários estudos têm
demonstrado a existência de estabilidade dos EXTREMOS DA INTELIGÊNCIA:
resultados, quando o mesmo teste é aplicado INCAPACIDADE INTELECTUAL
no mesmo indivíduo em diferentes momentos.
Por exemplo, existe uma correlação entre o va- E SOBREDOTAÇÃO
lor de QI medido na infância e o valor obtido
na idade adulta. No entanto, não podemos es- Incapacidade intelectual
quecer que alterações significativas na vida do
indivíduo (por exemplo, pobreza, acesso à edu- A Classificação Internacional das Doen-
cação, desnutrição) podem causar alterações ças (CID‑10), da Organização Mundial da Saú-
correspondentes no seu desempenho cognitivo de (OMS), designa a incapacidade intelectu-
e, consequentemente, afetar a estabilidade do al, ou défice intelectual, como atraso mental,
seu QI (Rosati, 2017). Por outro lado, também classificando‑o em quatro níveis de gravidade
Capítulo 8 – Inteligência
a validade dos testes de inteligência tem sido de acordo com o QI: ligeiro, moderado, grave
estudada. De facto, se estes testes se propõem e profundo. As características principais estão
medir a inteligência do indivíduo, espera‑se que descritas na Tabela 8.4 (WHO, 1992).
cias, ou seja, do ambiente; portanto, genética e no comprimento médio das plantas que crescem em solo pobre
ambiente não são independentes. e fértil é devida a essas diferenças ambientais, o que exemplifica
Na inteligência, a hereditabilidade é de que diferenças entre grupos não se podem explicar pela heredita-
50‑60% (Neisser et al., 1996) e, portanto, não bilidade intragrupo.
sendo de 100%, isto significa que a genética e o
ambiente determinam, em conjunto, a inteligên-
cia (Caixa 8.4). A genética determina a amplitu-
de de valores em que a inteligência pode variar, A B
92
mas a qualidade do ambiente é que vai determi- Figura 8.5 · Interação gene‑ambiente. Solo pobre (A) e solo fértil (B), com
nar o valor do QI do indivíduo, dentro daqueles
Psicologia na Medicina
Agradecimento – Os autores manifestam o Ceci SJ. (1991). How much does schooling influence general
intelligence and its cognitive components? A reassess-
seu agradecimento à Digital Marketing Develo‑
ment of the evidence. Developmental Psychology, 27(5),
per, Flávia Cid Nunes, pelas ilustrações técnicas. 703.
Chelly J, Khelfaoui M, Francis F, Chérif B, Bienvenu T. (2006).
Genetics and pathophysiology of mental retardation. Eu‑
BIBLIOGRAFIA
Capítulo 8 – Inteligência
Capítulo 9 – Sono
sono (por exemplo, quarto) desencadeie a res- sando a designar‑se modelo dos quatro fatores.
posta de sonolência e sono. Na insónia, estes Assim, a insónia e a hiperativação fisiológica po-
estímulos tornam‑se estímulos para ativação dem ser desencadeadas por estímulos como a
(arousal), vigília e frustração. O modelo funda- cama, que, sendo inicialmente neutros, passam
menta a terapia de controlo do estímulo, inclu- a ser condicionados. O modelo serviu de base
ída na TCC para a insónia, que visa que o am- à terapia de restrição do sono, incluída na TCC
biente relacionado com o sono seja um estímulo para insónia e que visa alterar a extensão do
109
para o mesmo, promovendo o envolvimento em sono enquanto fator de manutenção.
Psicologia na Medicina
Este modelo, também designado por mo- stressores, habitualmente, associados ao início
delo 3P, modelo do comportamento, modelo da insónia) e de manutenção. Depois do desa-
diátese‑stresse ou modelo de Spielman (Buys- parecimento do stressor, a manutenção decor-
se et al., 2011; Perlis et al., 2017). Foi proposto re de quatro fatores: cognições disfuncionais,
por Spielman e colaboradores (Spielman et al., ativação (arousal), hábitos desadaptativos e
1987a; Spielman & Glovsky, 1991) e considera consequências. A ativação é emocional [relacio-
Parassimpático Simpático
craniana
Contrai as pupilas Cérebro Dilata as pupilas
Inibe
Aumenta
a produção de saliva
a produção de saliva
Cadeia
simpática Dilata os brônquios
cervical
Medula Espinhal
Diminui a frequência cardíaca
torácica
Inibe a atividade do sistema
digestivo
Estimula a atividade do pâncreas
Inibe a atividade do pâncreas
adrenalina da medula
suprarrenal
Contrai a bexiga
Relaxa a bexiga
sagrada
Capítulo 10 – Psicobiologia
Fonte: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:The_Autonomic_Nervous_System.jpg (Creative Commons CC0 1.0 Universal Public Domain Dedication).
O sistema nervoso parassimpático facilita Uma vez que não estão ligados entre si, os gân-
respostas vegetativas, não emergentes. O ter- glios parassimpáticos atuam de modo mais
mo “para” significa “além de” ou “relacionado independente do que os gânglios da cadeia
com”, sendo que a atividade parassimpática simpática. A atividade parassimpática diminui
está relacionada, geralmente de modo oposto, o ritmo cardíaco, aumenta a velocidade da di-
com a atividade simpática. Por exemplo, o sis- gestão e, de modo geral, conserva a energia do
tema nervoso simpático aumenta a frequência organismo. 123
cardíaca e o parassimpático diminui‑a, e o sis- Os axónios parassimpáticos pós‑ganglio-
Psicologia na Medicina
medula espinhal, como acontece com o sistema mentos para a constipação exercem o seu efeito
nervoso simpático, encontram‑se próximos de bloqueando a atividade parassimpática ou ati-
cada órgão. Estes gânglios parassimpáticos re- vando a atividade simpática. Visto que o fluxo
cebem longos axónios pré‑ganglionares prove- das secreções dos seios nasais é uma resposta
nientes da medula espinhal, dos quais partem parassimpática, fármacos que bloqueiam este
fibras curtas pós‑ganglionares para os órgãos. sistema inibem a produção destas secreções.
do córtex, as quais são responsáveis pelo pla‑ parte deste sistema. A evidência que suporta
neamento do comportamento e certos aspetos esta teoria resulta do trabalho de Klüver & Bucy
da memória e da expressão emocional (Graybiel (1939). Estes investigadores verificaram que ao
et al., 1994). Assim, em situações clínicas como remover, em macacos, partes do lobo temporal,
a doença de Parkinson e a doença de Hunting‑ incluindo a amígdala, os animais ficavam cal‑
ton, nas quais há deterioração dos gânglios da mos e deixavam de ter as reações normais de
base, embora a manifestação clínica mais proe‑ agressividade e medo. Mais tarde, surgiu a de‑
minente seja a perturbação do movimento, tam‑ signação síndrome de Klüver‑Bucy, que consiste
bém surgem sintomas de depressão e défices na separação entre o processamento dos estí‑
mnésicos, do raciocínio e da atenção. mulos e a atribuição de valor emocional e afe‑
Um conjunto de outras estruturas interliga‑ tivo a estes. Nesta síndrome, o processamento
das, conhecidas como sistema límbico (ou lim- sensorial permanece intacto, mas a atribuição
bus, a palavra em latim para “fronteira”), forma emocional está perturbada. Alterações seme‑
uma fronteira em torno do tronco cerebral (Figu- lhantes, embora mais ligeiras, ocorrem quando
ra 10.4). Estas estruturas são, particularmente, há apenas lesão da amígdala. Na espécie hu‑
importantes na formação e regulação das emo‑ mana, o papel destas estruturas na produção
ções e do comportamento motivado, tais como da emoção contrasta com aquele do córtex,
comer, beber, sexo, ansiedade e agressividade. uma vez que a estimulação do sistema límbico
As estruturas do sistema límbico são o bolbo ol‑ desencadeia emoção (Ervin & Martin, 1986),
fativo, hipotálamo, hipocampo, amígdala e giro enquanto a estimulação do córtex não desenca‑
cingulado do córtex cerebral. Atualmente, par‑ deia emoção ou sinais de ativação autonómica
tes do córtex pré‑frontal (CPF), como o córtex (Le Doux, 1991).
orbitofrontal, são incluídas no sistema límbico, A teoria do sistema límbico tem importância
em função das conexões íntimas com as outras na medida em que chama a atenção para as ba‑
regiões límbicas e do seu papel na emoção. ses biológicas das emoções. No entanto, numa
A informação sobre eventos exterocetivos visão mais atual, a distinção absoluta entre
(por exemplo, visuais e auditivos) e interocepti‑ processamento límbico (emocional) e processa‑
vos (por exemplo, alteração dos níveis hormo‑ mento cortical (cognitivo) representa uma simpli‑
Capítulo 10 – Psicobiologia
nais) forma os inputs para o sistema límbico. ficação abusiva. Sendo verdade que a expressão
Adicionalmente, informação altamente proces‑ emocional “sobrevive” à remoção cortical, em
sada (cognição) converge neste sistema. Por condições normais, o córtex parece estar envolvi‑
sua vez, o sistema límbico influencia a cognição, do na afinação da experiência emocional.
o comportamento e os mecanismos fisiológicos Em suma, as estruturas do sistema límbico
do corpo. desempenham um papel importante na emo‑
A teoria das emoções do sistema límbico ção, mas tal acontece em interação com estru‑
propõe que a base neural da emoção consiste turas que não pertencem a este sistema. Além
na interação entre as estruturas que fazem disto, algumas das estruturas límbicas estão 127
envolvidas no processamento não emocional.
Psicologia na Medicina
Com base nos valores apresentados na Tabela 12.4, nas definições que apresentámos (operacionalizadas em fórmulas), podemos facilmente
calcular as propriedades operativas condicionais. Assim:
Sensibilidade = 19/22 = 86,5%;
�
Especificidade = 357/430 = 83,0%;
�
Poder preditivo positivo = 19/92 = 20,6%;
�
Capítulo 12 – Fundamentos da psicometria
100
80
60
ERDPP
172 40
Psicologia na Medicina
20
0
0 20 40 60 80 100
100 – Especificidade
questão de investigação é sobre o efeito de uma O investigador conhece as teias burocráticas que facilitam ou
intervenção, o formato PICOT (população, inter- dificultam o acesso à amostra e ao contexto de investigação?
venção, grupo de controlo, outcome e tempo) � Interesting (interessante) – É motivante responder à ques-
tão de investigação? A questão é interessante para a comuni-
(Caixa 14.8) pode ser uma ferramenta muito útil.
dade científica e/ou para a comunidade clínica?
O sucesso em um estudo consiste em res- � Novel (nova) – O estudo acrescenta algo ao que já é conhe-
ponder à questão de investigação. Sem uma boa cido? A replicação de resultados também pode ter valor, mas,
questão de investigação, não podemos ter um mesmo assim, é preciso justificar a sua relevância;
bom estudo, o que leva à pergunta: Como lidar � Ethical (ética) – A questão de investigação não viola aspetos
© Lidel – Edições Técnicas, Lda.
com uma má questão de investigação? A res- éticos básicos (respeito pela autonomia, não‑maleficência,
posta é: Não lidar! Devemos formular uma nova beneficência e justiça)? Os procedimentos éticos exigidos pela
questão e começar de novo (Hulley et al., 2013). profissão e pelas instituições poderão ser seguidos? O estudo
Se consideramos que temos uma boa deve ser irrepreensível;
� Relevant (relevante) – O estudo vai permitir avançar o
questão de investigação, então, podemos pas-
conhecimento científico?
sar à fase seguinte da investigação, isto é, o
eram determinados por uma mistura de quatro Super‑Ego – representação interna das nor-
�
humores corporais, em proporções variáveis. mas sociais, morais e éticas, veiculadas pelos
As tentativas para caracterizar a personalidade pais e restantes pessoas.
de acordo com outras características físicas, tal
Freud considerava que os primeiros 5 anos
como o tamanho e a localização das protube-
de vida eram críticos para o desenvolvimen-
râncias da cabeça (frenologia) e, mais recen-
to individual. Neste período, era possível que
temente, o tamanho e a forma corporal conti-
ocorressem uma série de falhas (fixações) no
nuaram nos séculos seguintes. A classificação
desenvolvimento dos instintos. Se os indivídu-
da personalidade em função do tipo corporal foi
os recebessem pouca gratificação durante um
introduzida por Kretschmer (1936) e modifica-
estágio de desenvolvimento, poderiam ter medo
da, mais tarde, por Sheldon & Steven (1942).
de avançar para o próximo estágio, ou se rece-
Esta teoria propôs três tipos corporais principais
biam muita gratificação, não teriam motivação
(Tabela 16.2):
para avançar, ocorrendo uma fixação. Ainda no
Endomorfo – características bem desenvolvi-
� âmbito das correntes piscodinâmicas, a teoria
das, sociável, afetuoso; da personalidade de Jung (1923) descrevia os
Mesomorfo – atlético, enérgico, personalida-
� indivíduos como introvertidos – aqueles para
de dominante; quem a sua vida mental era mais saliente do
Ectomorfo – baixo e magro, personalidade
� que o seu ambiente externo – ou extrovertidos
“cerebrotónica”, caracterizado pela inibição, – aqueles que mostravam uma consciência
sensibilidade e timidez. predominantemente direcionada para o exte-
rior. Uma versão relativamente modificada dos
conceitos jungianos foi adotada por Eysenck
TEORIAS DA PERSONALIDADE & Eysenck (1963) e, subsequentemente, por
outros teóricos da personalidade como a base
para a dimensão extroversão‑introversão.
Teorias psicodinâmicas
A teoria psicanalítica iniciada por Freud
Teorias humanistas
Capítulo 16 – Personalidade
saúde (Ogden, 2007). Um estudo que exemplifi‑ (John & Gross, 2004). Esta evidência leva‑nos
ca bem estas vias de influência foi realizado por a abordar a complementaridade entre o modelo
Trobst et al. (2002). Estes autores começaram do comportamento de saúde e os modelos de
por mostrar aos participantes um pequeno fil‑ moderação do stresse. De facto, como esque‑
Comportamento de saúde
Personalidade Doença
(de risco/protetores)
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Coping:
Acontecimento de � Focado na emoção Ativação Eventos
Avaliação/ameaça � Focado no problema
stresse fisiológica subsequentes
� Rede de apoio
Avaliação do coping
Ciclo de Feedback
Avaliação do impacto das estra-
tégias de coping adotadas
Representação cognitiva Estratégias de coping
de doença � Reavaliação cognitiva
� Causa/consequências � Coping centrado no problema 281
� Controlo/cura � Evitamento/negação
� Identidade � Procura de apoio social Outcomes de doença
Psicologia na Medicina
� Estado da doença
� Funcionamento físico
� Distress/bem-estar
Estímulo de doença � Funcionamento social
� Pool de informação armazenada na memória � Vitalidade
� Informação colhida em fontes externas
� Informação somática e sintomática
Outcomes emocionais
Distress
Estratégias de coping
Representação emocional
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� Apoio profissional
Manutenção � A mudança consolida‑se 6 meses seguintes à fase de ação � Reforço dos novos comportamentos
�
Os novos comportamentos tor- � Prevenção da recaída
nam‑se habituais � Suporte social
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� Apoio profissional
isto é, a forma como o indivíduo se vê e se de ros quatro processos e os processos focados no
fine, levam ao desenvolvimento de um eu con compromisso e ativação comportamental, que
ceptualizado (Luoma et al., 2017). englobam os últimos quatro processos (Luoma
As experiências desconfortáveis decorren et al., 2017) (Figura 26.4). A ACT recorre, prima
tes da fusão cognitiva acabam por ser perce riamente, a exercícios experienciais e a metáfo
bidas como aversivas, tóxicas e indesejáveis, ras para socializar o indivíduo com o modelo e
sendo abordadas com intolerância, criticismo trabalhar cada um dos processos (Hayes et al.,
e evitamento. Esta resistência em permanecer 2013).
com estas experiências internas, avaliadas como
“más”, associada a um esforço hercúleo dirigido Processos de compromisso e mudança
5
Os valores são direções de vida escolhidas que se vão alterando e evoluindo ao longo do tempo (por exemplo,
parentalidade, espiritualidade) e que guiam o comportamento do indivíduo (Wilson & DuFrene, 2009), embora
não possam ser atingidos ou concluídos, ao contrário dos objetivos, que se constituem como metas concretas
e tangíveis (Hayes et al., 2013).
Intervenção psicofarmacológica das de emoções e sentimentos, à resolução de
conflitos, ao balizar realista de expectativas e a
A intervenção psicofarmacológica em on‑ potenciar recursos individuais (Queirós, 2015).
cologia reveste‑se de algumas particularidades
que importa sinalizar, ainda que, atendendo ao
tipo de manual em que este capítulo se insere PONTOS-CHAVE
e ao público‑alvo, o façamos de forma pouco
A prestação
� de cuidados a nível da oncologia tem
aprofundada.
vindo a valorizar, cada vez mais, as experiências sub-
De facto, a fragilidade física (a que, por ve‑
jetivas e as vivências emocionais do doente com can-
zes, acresce a idade avançada), a presença fre‑
cro. A inclusão dos cuidados psico-oncológicos como
quente de comorbilidades médicas e a polimedi‑ parte integrante do tratamento tem tido um impor-
cação, habitualmente, prescrita vulnerabilizam o tante impacto na melhoria da qualidade de vida e na
doente oncológico para interações medicamen‑ sobrevida associada a esta doença, representando
tosas e/ou efeitos secundários dos medicamen‑ um enorme ganho para os doentes e respetivas famí-
tos. Assim, a seleção dos psicofármacos deve lias e contribuindo para o combate ao estigma tradi-
ser criteriosa e as doses cuidadosamente adap‑ cionalmente relacionado com esta doença.
tadas e tituladas, por forma a maximizar a efi‑ O distress (ou sofrimento emocional) no doente com
�
cácia, minimizando eventual iatrogenia. Importa cancro corresponde ao continuum que abrange situa-
Capítulo 28 – Psico-oncologia – do diagnóstico à intervenção
referir que, para além da indicação formal das ções extremas, desde a resposta psicológica natural
várias moléculas também usadas em psiquiatria perante a vivência do diagnóstico e respetivos tra-
geral (nomeadamente, benzodiazepinas, antide‑ tamentos, a quadros patológicos com critérios para
pressivos e antipsicóticos), as evidências cientí‑ uma perturbação psiquiátrica específica, como, por
fica e empírica têm vindo a legitimar o seu uso exemplo, quadros de ansiedade e de depressão.
off‑label noutras situações não psiquiátricas, As manifestações psicológicas associadas ao cancro
�
como seja no controlo de alguns sintomas (fadi‑ variam na sua expressão, de acordo com questões
ga, náuseas, anorexia, dor, etc.). relacionadas com o tipo de tumor, a sua localização,
estádio ou prognóstico, devendo, por isso, as aborda-
gens terapêuticas contemplar estas especificidades.
A intervenção psicológica ou psiquiátrica nos doen-
A PSICO‑ONCOLOGIA E OS PROFISSIONAIS �
tes oncológicos centra-se, essencialmente, na pro-
DE SAÚDE moção do bem-estar e adaptação à doença. Existem
vários tipos de abordagens psicológicas, desde as
Por último, gostaríamos de reservar algu‑ mais individualizadas, até às realizadas em grupo
mas palavras para o papel que a psico‑oncologia ou familiares e, ainda, as terapêuticas psicofarma-
tem, ou, pelo menos, deveria ter, junto dos pro‑ cológicas. A abordagem escolhida deverá ter em
fissionais de saúde, procurando protegê‑los dos conta características do indivíduo em causa, recursos
quadros de desgaste físico e emocional a que, disponíveis e experiência profissional dos técnicos
424 muitas vezes, estão expostos. Efetivamente, to‑ envolvidos.
dos aqueles que cuidam de doentes oncológicos
Psicologia na Medicina
* Consultando a ficha da obra no site da Lidel, os leitores encontrarão ainda a bibliografia complementar deste capítulo.
sendo adequado evitar, por exemplo, a pergunta
“É sua filha?”. Ora se imaginarmos o cenário de
ser a esposa com uma aparência mais jovem do
que o doente, esta pequena frase poderá criar
um grande desconforto e eventual barreira na
relação médico‑doente, e ainda nem sequer co‑
meçou a colheita de história clínica.
Nesta relação com os acompanhantes na
consulta, o médico deve estar também atento
e sensível a eventuais intromissões excessivas
no diálogo ou se essa presença condiciona ne‑
gativamente a postura do doente. Nestes casos,
poderá, delicadamente, pedir para estar algum
tempo apenas com o doente no consultório.
No que respeita à indumentária, deverá ser
ajustada ao contexto sociocultural, por exemplo,
sapatos, calças, camisa, sem demasiados ade‑
reços de moda. No sul da Europa, o uso de bata
branca entre a comunidade médica é genera‑
Figura 34.3 · Receção do Papa Francisco ao Presidente americano
lizado, ao passo que, no norte europeu, é, em
Donald Trump versus ao Presidente americano Barack Obama.
muitos casos, requerida uma roupa formal, sem Fonte: Reuters/Gtresonline. Reproduzido com permissão.
uso de bata. Em alguns contextos (como, por
exemplo, em alguns hospitais australianos ou
transmitem proximidade, criando um clima propí‑
norte‑americanos), o dress code obriga o médi‑
cio a um diálogo bilateral, aberto e empático. Pe‑
co a usar camisa e gravata e proíbe a utilização
quenos detalhes que podem ter uma grande rele‑
doente e médico, o que cria uma distância física empático (consegue compreender e entrar, ver‑
e relacional (Figura 34.3). dadeiramente, no mundo do outro), demonstra
Com a Figura 34.3 pretende‑se ilustrar a efetiva vontade para ajudar e procura responder
importância de aspetos de comunicação e rela‑ às diversas expectativas e dúvidas do doente.
ção interpessoal, num contexto exterior à medi‑ Neste processo, é importante garantir tempo
cina, mas que podem ser replicados na relação adequado para o diálogo e condições físicas de
médico‑doente em consulta. Neste exemplo, na privacidade. Se o doente tem o sentimento (que
imagem de cima, o Papa Francisco tem uma até pode ser errado) de que o médico não valo‑
© Lidel – Edições Técnicas, Lda.
postura com rosto e braços fechados, com uma riza seu contexto cultural ou crenças religiosas,
mesa a separar física e frontalmente, manifes‑ poderá ter tendência a retrair‑se e não expor
tando desejo de distância com o seu interlocu‑ tanto as suas preocupações e queixas, o que,
tor Donald Trump. Na imagem de baixo, a dis‑ obviamente, condicionará a adequada aborda‑
posição das cadeiras lado a lado, sem grandes gem ao seu contexto clínico. O estabelecimento
barreiras físicas entre ambos e o sorriso aberto de uma relação de mútuo respeito e confiança
Índice remissivo
PSICOLOGIA NA MEDICINA
é como não ir sequer para o mar. António Ferreira de Macedo
W i lliam Osler Ana Telma Pereira
Nuno Madeira
Ao elaborar-se esta Psicologia na Medicina procurou-se construir uma obra que abordasse
PSICOLOGIA
alguns dos principais contributos da Psicologia enquanto ciência e instrumento terapêutico
aplicáveis na profissão médica:
Compreensão da mente e seus processos, como a psicofisiologia da atenção, perceção
ou sono, mas também os processos mentais inerentes às emoções e personalidade;
Importância da avaliação psicológica na prática da Medicina e fundamentos da
NA MEDICINA
investigação em Psicologia na área da saúde;
Contributo da Psicologia da Saúde em desafios tão quotidianos à práxis médica
como a mudança de comportamentos de saúde ou doença, o sofrimento psicos-
somático ou a doença oncológica;
Avaliação do doente, não como mero portador de doença, mas como indivíduo
inscrito num ambiente social e familiar, perpassando aspetos como o ciclo vital
e a Psicologia Social e Cultural;
Relevância das competências de comunicação clínica na construção da relação
terapêutica em Medicina.
Apoiados no contributo inestimável de um con-
junto de autores nacionais dedicados quer à GRANDES SECÇÕES DA OBRA:
prática clínica quer ao ensino universitário, in-
cluindo médicos de especialidades variadas Psicologia Fundamental
(Psiquiatria, Medicina Geral e Familiar, Pediatria Neurociências Comportamentais
e Oncologia) e psicólogos, esperamos que este Investigação e Avaliação Psicológica
livro seja útil aos interessados no ensino ou exer- Psicologia da Emoção e Personalidade
cício de uma medicina centrada no doente, Psicologia do Ciclo de Vida
incluindo enfermeiros e técnicos de diagnóstico Psicologia Clínica e da Saúde
e terapêutica, bem como a alunos de Medicina, Psicologia Social e Cultural
Psicologia ou outras ciências da Saúde. Comunicação em Medicina
Coordenação
António Ferreira de Macedo – Psiquiatra no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC); Coor-
denador da Unidade de Tratamento da Perturbação Obsessivo-Compulsiva do CHUC; Coordenador
da Unidade de Estimulação Cerebral Não-Invasiva do CHUC; Diretor do Instituto de Psicologia Médica
Ana Telma Pereira – Psicóloga Clínica; Investigadora Auxiliar no Instituto de Psicologia Médica da Facul-
Nuno Madeira
ISBN 978-989-752-348-9
9 789897 523489