Procedimiento Referencia y Contrareferencia

PROCEDIMIENTO REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Código: Versión: Vigencia: Página:

SGC-P-08 02 21 abril 2017 Página 1 de 15
TABLA DE CONTENIDO
1 OBJETIVO ....................................................................................................................... 2
2 ALCANCE ........................................................................................................................ 2
3 DEFINICIONES ................................................................................................................ 2
4 RESPONSABILIDADES .................................................................................................. 3
5 PRODUCTO O SERVICIO ............................................................................................... 3
6 NORMATIVIDAD ............................................................................................................. 3
7 DESARROLLO / DESCRIPCIÓN DEL PROCESO / GENERALIDADES ........................ 4
7.1 FLUJOGRAMA ......................................................................................................... 4
7.2 CUADRO DE ACTIVIDADES Y TAREAS ................................................................. 5
7.3 PRINCIPIOS DE LA HISTORIA CLÍNICA ................................................................. 6
7.4 OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO EN LA HISTORIA CLÍNICA ......................... 7
7.5 SECRETO PROFESIONAL ...................................................................................... 7
7.6 CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA ................................................... 7
7.7 CONTENIDOS MÍNIMOS DE LA HISTORIA CLÍNICA ............................................. 8
7.8 RECOMENDACIONES EN EL DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLÍNICA .. 8
7.9 NORMAS DE FORMULACIÓN ................................................................................. 9
7.10 OTRAS EXPEDICIONES DEL PROFESIONAL ....................................................... 9
7.11 ENTRADA Y SALIDA DE HISTORIAS CLÍNICAS DEL ARCHIVO DE GESTIÓN . 10
7.12 RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS .. 12
7.13 CONDICIONES FÍSICAS DE CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA ........ 12
7.14 DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA
HISTORIA CLÍNICA .......................................................................................................... 13
7.15 COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS ...................................................................... 13
7.15.1 Funciones del Comité de Historias Clínicas ..................................................... 13
8 EVALUACIÓN DEL PROGRAMA DE INSPECCIONES PLANEADAS ......................... 14
8.1 Indicadores de proceso o de gestión: ................................................................. 14
9 CONTROL DE CAMBIOS .............................................................................................. 14
10 REGISTROS TÉCNICOS Y DE LA CALIDAD ............................................................... 14
11 ANEXOS ........................................................................................................................ 15
Advertencia: Las copias impresas de este documento son copias controladas y están sujetas a actualizaciones
periódicas. El documento vigente se encuentra en la carpeta del Sistema de gestión de Seguridad y Salud en el
Trabajo que reposa en la Gerencia.

1 OBJETIVO
El objetivo de este procedimiento es garantizar el adecuado traslado del usuario a la entidad

receptora.
Establecer los procedimientos, documentos, responsables y los demás parámetros que se

deben seguir en el proceso de referencia, contrareferencia y ambulancia.
2 ALCANCE
El alcance del presente procedimiento comprende desde el momento de la solicitud de la

referencia hasta la recepción del paciente en la IPS receptora.
Es aplicable a todas las IPS que prestan servicios ambulatorios por consulta externa y que
disponen de transporte asistencial básico.
3 DEFINICIONES
REFERENCIA: envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un

prestador de servicios de salud, a otro prestador para atención o complementación
diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, de respuesta a las necesidades de
salud.
CONTRAREFERENCIA: es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de

la referencia, da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contraremisión del
paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la
atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de
ayuda diagnóstica.
INTERCONSULTA: Es el acto mediante el cual cualquier profesional de salud, a solicitud del

médico u odontólogo tratante, emite opinión diagnóstica o terapéutica sin asumir la
responsabilidad directa en el manejo del paciente.
ORDEN DE SERVICIO: es la solicitud de realización de actividades de apoyo diagnóstico y/o

tratamiento en una institución entre una IPS y otra.
RED DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS: Es el conjunto articulado de prestadores de

servicios de salud, ubicados en un espacio geográfico, que trabajan de manera organizada y
coordinada en un proceso de integración funcional orientado por los principios de
complementariedad, subsidiariedad y los lineamientos del proceso de referencia y
contrareferencia establecidos por la entidad responsable del pago, que busca garantizar la
calidad de la atención en salud y ofrecer una respuesta adecuada a las necesidades de la
población en condiciones de accesibilidad, continuidad, oportunidad, integralidad y eficiencia
en el uso de los recursos.

PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD Se consideran como tales, las Instituciones

Prestadoras de Servicios de Salud, los Profesionales Independientes de Salud y los Servicios
de Transporte Especial de Pacientes….se consideran como instituciones prestadoras de
servicios de salud a los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura física
para prestar servicios de salud.
TRANSPORTE ASISTENCIAL BASICO Y MEDICALIZADO: Se consideran los vehículos

que realizan traslados exclusivamente asistenciales y que cumplen las condiciones técnicas
establecidas en la resolución 2003 anexo técnico, además cumplir con lo estipulado en el
Código Nacional de Tránsito Terrestre, las Normas Técnicas Colombianas del ICONTEC:
NTC 2170, la NTC 3729 tercera actualización y las demás normas que las adicionen,
modifiquen o Sustituyan.
4 RESPONSABILIDADES
El responsable de la aplicación del procedimiento es el personal asistencial que en el

momento esta de turno en Servicio Oriental de Salud y de la Orinoquia.
 Con el fin de garantizar la calidad, continuidad e integralidad en la atención, es obligación

de las entidades responsables del pago de servicios de salud la consecución de
institución prestadora de servicios de salud receptora que garantice los recursos
humanos, físicos o tecnológicos así como los insumos y medicamentos requeridos para
la atención de pacientes.
 La responsabilidad del manejo y cuidado del paciente es del prestador remisor hasta que
ingrese en la institución receptora.
 Cuando el transporte se realice en una ambulancia debidamente habilitada, que no

dependa de la IPS remisora, la entidad que tiene habilitado el servicio de transporte será
responsable de la atención durante el mismo, con la tecnología disponible de acuerdo
con el servicio de ambulancia habilitado, hasta la entrega del paciente en la entidad
receptora definida por la entidad responsable del pago.
5 PRODUCTO O SERVICIO
El producto de este procedimiento es el documento “Formato de referencia y

contrareferencia. Código SGC-P-08-V02-F01”.
6 NORMATIVIDAD
 Decreto 2759 de 1991 Régimen de Referencia y Contrareferencia.


 Ley 100 DE 1993. Todas las Entidades Promotoras de Salud establecerán un sistema
de referencia, y contrareferencia para que el acceso a los servicios de alta
complejidad se realicen por el primer nivel de atención, excepto en los servicios de
urgencias.
 Resolución 5261 DE 1994. Por la cual se establece el Manual de Actividades,
Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General
de Seguridad Social en Salud. ..”El acceso al servicio siempre será por el primer nivel
o por el servicio de urgencias. Para los niveles subsiguientes el paciente deberá ser
remitido por un profesional en medicina general de acuerdo a las normas definidas
para ello, las que como mínimo deberán contener una historia clínica completa en la
que se especifique el motivo de la remisión, los tratamientos y resultados previos”
 Decreto 1757 de 1994 Modalidades de Participación Social en la prestación de los
servicios de salud.
 Resolución 5592 de 2015 Por la cual se actualiza integralmente el Plan de Beneficios
en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación-UPC del Sistema General de
Seguridad Social en Salud —SGSSS y se dictan otras disposiciones
 Decreto 2423 de 1996 Por el cual se determina la nomenclatura y clasificación de los
procedimientos médicos, quirúrgicos y hospitalarios del Manual Tarifario y se dictan
otras disposiciones
 Decreto 1011 de 2006 Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
 Decreto 1283 de 1996 Por el cual se reglamenta el funcionamiento del Fondo de
Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Atención a
personas víctimas de eventos catastróficos y accidentes de tránsito)
 Resolución 3951 de 2016 Por la cual se establece el procedimiento de acceso, reporte
de prescripción, suministro, verificación, control, pago y análisis de la información de
servicios y tecnologías en salud no cubiertas por el Plan de Beneficios en Salud con
cargo a la UPC y se dictan otras disposiciones
 Resolución 1995 de 1999 Normas para el Manejo de Historias Clínicas
 Decreto 4747 de 2007 Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las
relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables
del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras
disposiciones.
 Resolución 4331 de 2012 Por medio de la cual se adiciona y modifica parcialmente la
Resolución número 3047 de 2008, modificada por la Resolución número 416 de 2009.
7 DESARROLLO / DESCRIPCIÓN DEL PROCESO / GENERALIDADES
7.1 FLUJOGRAMA

7.2 CUADRO DE ACTIVIDADES Y TAREAS
No ACTIVIDAD TAREA
Médico responsable del El médico responsable del servicio:

1 servicio da información al - Valora condición y establece evolución
paciente - Verifica antecedentes por historia clínica
Médico responsable del
2 servicio da información al
El médico responsable del servicio y/o que valora el
paciente
paciente dará información al paciente y a la familia de
Médico responsable del la condición del paciente.
3 servicio da información a
la familia

El caso amerita valoración de exámenes para clínicos

4 Solicitud de para - clínicos
para definir conducta
Da respuesta en base a conceptos clínicos y ayudas
Medico define conducta y
5 diagnósticas para definir conducta de tratamiento
da respuesta
médico – quirúrgico de remisión o salida
El médico elabora formato de remisión de pacientes,
Médico labora formato de
6 orienta al paciente o familiares sobre el trámite
remisión y epicrisis
administrativo.
Médico da la orden de
salida e informa a los El médico responsable del servicio informa a los
7 familiares de la condición familiares acerca de la condición del paciente y
de egreso y conducta de remisión.
remisión
El médico responsable del servicio y/0 enfermera de
Médico y/o enfermera
admisiones reportan el paciente que se remite al
8 reportan el paciente al
CRUE para el direccionamiento del destino del
CRUE
paciente.
se realiza el transporte del El paciente es trasladado en forma inmediata en la
9 paciente en ambulancia ambulancia adecuada para tal fin. Se debe tener en
TAB - TAM custodia la autorización.
7.3 PRINCIPIOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
INTEGRALIDAD: La HC de un paciente debe reunir la información de los aspectos

científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de
fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico,
psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.
SECUENCIALIDAD: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben

consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.
RACIONALIDAD CIENTÍFICA: Debe existir concordancia entre los criterios científicos y las
acciones en salud brindadas a un paciente, de modo que evidencie en forma lógica, clara y
completa el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del
mismo; debe existir un diagnóstico o concepto del profesional de salud así como un plan de
manejo.
DISPONIBILIDAD: Es la posibilidad de utilizar la HC en el momento en que se necesita, con

las limitaciones que impone la Ley.
OPORTUNIDAD: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la HC, simultánea o

inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

7.4 OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO EN LA HISTORIA CLÍNICA
Los profesionales que intervienen directamente en la atención a un paciente, tienen la

obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las
acciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas por la ley y que
son indispensables para el diligenciamiento de la HC.
Todo el personal que participa en la atención de un paciente es responsable por la

integridad, exactitud y salvaguarda de la historia clínica. Los profesionales deben registrar
sus observaciones en forma oportuna, clara, completa y exacta, y en algunos casos deben
revisar los aportes de otras disciplinas de la salud y realizar los comentarios sobre ellos,
especialmente si los resultados no son los esperados por el profesional tratante.
7.5 SECRETO PROFESIONAL
Toda persona que tenga acceso a la historia clínica o datos que formen parte de ella, deberá
guardar el secreto profesional. El Código Penal Colombiano establece sanciones respectivas
por la violación a lo anteriormente estipulado. La revelación del secreto profesional se podrá
hacer en los siguientes casos.
a) Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne o convenga.

b) A los familiares del enfermo, si la revelación es útil al tratamiento.
c) A los responsables del paciente, cuando se trate de menores de edad o de personas
mentalmente incapaces.
d) A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos por la ley.
e) A los interesados cuando por defectos físicos irremediables o enfermedades graves
infectocontagiosas o hereditarias, se ponga en peligro la vida del cónyuge o de su
descendencia.
7.6 CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
 La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible sin tachones,

enmendaduras ni intercalaciones; sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas no
autorizadas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en que se realiza, con el
nombre completo, firma del autor de la misma y sello.
 La identificación de la historia se hará con el número de la cédula de ciudadanía para
los mayores de edad y el número de la tarjeta de identidad para los menores de edad.
 Todos los registros que hacen parte de la HC deben estar organizados
cronológicamente y en el caso de la carpeta de historia clínica deben estar
numerados.
 Los reportes de exámenes de laboratorio e imágenes diagnósticas podrán ser
entregados al paciente, pero el resultado debe ser registrado en la historia clínica,

explicándole al paciente la importancia de conservarlos para futuros análisis. Los

reportes de exámenes que no hayan sido entregados al paciente, se archivarán en la
carpeta de la historia clínica.
7.7 CONTENIDOS MÍNIMOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
La HC debe ser completa incluyendo la siguiente información:
 Identificación del paciente.

 Motivo de consulta (MC).
 Enfermedad actual (EA).
 Revisión por sistemas (RS), en los casos que aplique.
 Antecedentes personales y familiares.
 Análisis (A).
 Diagnóstico(s).
 Plan(es) de tratamiento.
7.8 RECOMENDACIONES EN EL DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLÍNICA
 Cuando la Historia Clínica, sea elaborada por un profesional en proceso de formación

o adiestramiento, éste deberá firmarla y solicitar al Jefe o al profesional en quien se
haya delegado, que la firme en señal de aprobación de su contenido.
 Los exámenes de laboratorio, imagenológicos o pruebas psicotécnicas efectuadas a
los pacientes, deben tener una interpretación clínica que estará registrada en la
historia.
 Todas las notas deben llevar un concepto o diagnóstico del profesional tratante así
como un plan de manejo, el cual no puede estar expresado como “igual manejo,
iguales órdenes médicas, seguir igual tratamiento”.
 Incluir un resumen breve de las explicaciones o información dada al paciente acerca
de su enfermedad y de los procedimientos a que va a ser sometido.
 Si se han realizado procedimientos quirúrgicos o terapéuticos, se debe anotar una
descripción clara y completa de cada uno de ellos, de sus complicaciones si las hubo,
y de las medidas tomadas para manejarlas.
 Cuando se realice un control de seguimiento por un procedimiento se podrá realizar
una nota de evolución en la cual se describirá brevemente el motivo por el cual acude
a la consulta, como ha sido la evolución del paciente, los hallazgos al examen físico o
interrogatorio, el análisis del profesional, el diagnóstico y el plan o recomendaciones
de manejo. Es decir se describirá un SOAP:
 Subjetivo (S): Lo expresado por el paciente, lo que siente, su evolución actual.

Comprende el motivo de consulta y la enfermedad actual.
 Objetivo (O): Lo que el profesional de salud encuentra en el interrogatorio y
examen físico (EF).

 Análisis (A): Un análisis que correlaciona lo expresado por el paciente, lo

encontrado al examen físico (EF) y una pequeña conclusión de posible
diagnóstico y recomendaciones a seguir.
 Plan (P): Aquí se registra el tratamiento farmacológico, las medidas no
farmacológicas, las recomendaciones dadas al paciente, las observaciones de
control y los días de incapacidad de ser el caso.
 Todos los formularios incorporados en la historia clínica deben estar identificados con
el nombre completo y número de historia clínica del paciente.
7.9 NORMAS DE FORMULACIÓN
Para diligenciar las órdenes de formulación se deben tener en cuenta los siguientes
aspectos:
 Antes de escribir una prescripción ya sea de medicamentos o para ejecución de

terapias o procedimientos, debe asegurarse que la hoja respectiva está debidamente
marcada con la identificación del paciente. El no tener esta precaución hace, a quien
escriba la orden, responsable del uso indebido o equivocado de la misma.
 Todo formato Fórmula Médica debe diligenciarse con bolígrafo o pluma con fuerza
necesaria para que la copia sea perfectamente legible.
 Se debe iniciar la formulación escribiendo el nombre del paciente y luego la fecha de
formulación.
 Las órdenes médicas deberán llevar la firma, registro y sello del profesional
responsable.
 Las fórmulas médicas pueden contener los siguientes puntos:
 Medicamentos: Se debe procurar no utilizar abreviaturas, especialmente si

éstas no son comunes. Los medicamentos deben formularse por su nombre
genérico especificando las dosis, vía de administración, frecuencia y cantidad a
despachar, y, si es necesario, cuidados con el medicamento.
 Dieta: Debe prescribirse con precisión el tipo de dieta establecido.
7.10 OTRAS EXPEDICIONES DEL PROFESIONAL
 Imágenes diagnósticas: Toda orden de estudios imagenológicos se solicitará en el

formato Remisión de pacientes.
 Exámenes de laboratorio: Deben ordenarse a través del sistema o en el formato
Remisión de pacientes y deben contener los datos de identificación del paciente:
nombre, cedula y fecha. Se debe escribir con letra clara y legible.
 Procedimientos: Se debe diligenciar el formato de Remisión de pacientes con los
datos de identificación del paciente. El profesional debe anotar el tiempo estimado del
procedimiento, tipo de procedimiento y qué equipo necesitará para el mismo. Esta
orden es enviada a Enfermería para que se prepare previamente el instrumental y

material que serán utilizados durante el procedimiento, de acuerdo con los protocolos
vigentes para tal fin.
 Interconsultas: Deben llevar una nota de referencia o remisión a la institución o
profesional a quien va dirigida en la cual se registrará el nombre del profesional, tipo
de especialidad, teléfono y dirección del consultorio y un breve resumen del motivo de
referencia; esto en el caso de especialidades externas al servicio. El
paciente tramitará por su cuenta la consecución de la cita con el profesional. En el
caso de las especialidades internas (psiquiatría, ginecología, fisioterapia, nutrición,
psicología, trabajo social) solo se realizará la nota de remisión y si se presenta falla
del sistema se debe utilizar el formato Hoja de Remisión, en el cual se registrará un
breve resumen de la HC y la razón por la cual se remite. En cualquier caso, la hoja de
remisión debe estar avalada por la firma y sello del profesional que la diligencia.
 Incapacidades: Se diligencian en el sistema con original y copia. Se registra la fecha
de inicio y finalización de la incapacidad, así como el tipo de incapacidad, si es nueva
o no y el alcance; además lleva una pequeña descripción de la razón de la
incapacidad y las recomendaciones generales de cuidado si a éstas hubiere lugar. En
caso de no tener sistema por falla del sistema o caída del fluido eléctrico, se debe
llenar el Certificado de incapacidad con original y copia, en el que se registra la misma
información que en el sistema.
7.11 ENTRADA Y SALIDA DE HISTORIAS CLÍNICAS DEL ARCHIVO DE GESTIÓN
Consulta de documentos en los archivos de gestión
La consulta de los documentos en los archivos de gestión, por parte de los profesionales de
Salud y/o jefe de sección, deberá efectuarse permitiendo el acceso a los documentos
cualquiera que sea su soporte.
Préstamo de documentos de los archivos de gestión para trámites internos
Cuando en el archivo de gestión de la HC se solicite una historia por parte de un funcionario

de la clínica, el funcionario encargado del archivo deberá diligenciar previamente el formato
Control Archivo Historia Clínica donde se consigna el código del paciente, nombre del mismo,
fecha de salida, fecha de devolución y nombre del funcionario que la recibe. El término
perentorio para su devolución es máximo de dos (2) días. Vencido el plazo, el responsable
del archivo de gestión deberá hacer exigible su devolución inmediata.
Acceso a la historia clínica, entrega de información al paciente o a terceros
a. El préstamo de documentos para consulta o fotocopia, por parte del paciente, debe
hacerse por escrito con el visto bueno del Jefe

El responsable final de la entrega de información sobre la historia clínica de un

paciente será el Jefe, quien tendrá en cuenta las siguientes disposiciones las cuales
son de estricto cumplimiento:
Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos

previstos en la Ley:
 El paciente.
 El equipo de Salud.
 Autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley, como la
Superintendencia Nacional de Salud, Direcciones Seccionales, Distritales y
Locales de Salud, Tribunales, y Juzgados.
 Tribunales de Ética Médica.
 Policía Judicial: Se entiende la función que cumplen las entidades del Estado para
apoyar la investigación penal y en ejercicio de las mismas dependen
funcionalmente del Fiscal General de la Nación y sus delegados.
 Demás personas autorizadas por ley (auditores), como el Cuerpo Técnico de
Investigación de la Fiscalía General de la Nación CTI.
 Entidades que ejercen función de policía judicial dentro del proceso penal y en el
ámbito de su competencia: Procuraduría General de la Nación, Contraloría
General de la República, autoridades de tránsito, entidades públicas que ejerzan
funciones de vigilancia y control, directores nacional y regional del INPEC,
directores de los establecimientos de reclusión y el personal de custodia y
vigilancia, conforme con lo señalado en el Código Penitenciario y Carcelario,
Alcaldes, Inspectores de Policía.
b. De conformidad con la Ley, la autoridad competente podrá solicitar copia de la historia

clínica previa solicitud por escrito anexando fotocopia del carné que identifique al
funcionario que realiza el requerimiento.
c. La información que se entrega al paciente o terceros autorizados, se limitará a aquella

necesaria para satisfacer el propósito por el cual se solicitó. En el caso de que una
escuela solicite copia de una historia ésta debe realizarse con el consentimiento del
paciente o se puede realizar un resumen que sólo debe llevar la información
pertinente, omitiendo información de carácter vital que pueda perjudicar el nombre del
paciente. Vale decir, que no se divulgará información con más detalle de lo necesario
o que abarque periodos que no fueron incluidos en la solicitud. Esto con el fin de
mantener la confidencialidad del registro y el secreto profesional.
d. Cuando la solicitud provenga directamente del paciente, ésta debe constar por escrito,
estar debidamente firmada y registrar el número de identificación. Al recibir la solicitud
por parte del paciente, se debe solicitarle el documento de identificación y verificar la
información contenida en la solicitud.

La solicitud presentada por el paciente deberá contener la siguiente información:
 Nombres y apellidos completos.

 Número de documento de identificación.
 Propósito para el cual se solicita la información.
 La información que se solicita y el período correspondiente.
 Firma del paciente o persona responsable y documento de identificación.
e. En el evento de encontrarse el paciente con incapacidad mental o en estado de

inconsciencia (coma) no se podrá dar información a la familia y a terceros interesados
sobre la HC, estos deberán iniciar una gestión judicial ante las autoridades
competentes para levantar la reserva de la historia clínica, excepto si el paciente antes
de su estado de incapacidad mental o deterioro neurológico levantó la reserva y/o si
para los familiares del paciente y para el equipo de Salud la revelación de la HC sea
útil al tratamiento, ya que peligra su vida.
f. Las solicitudes de constancia de diagnóstico, evaluación médica del estado de salud,

tiempo de tratamiento y lo referente al aspecto médico serán contestadas mediante
una fotocopia del resumen de historia clínica o epicrisis.
7.12 RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS
La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a partir de
la fecha de la última atención. De esta manera, debe permanecer como mínimo cinco (5)
años en el archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo quince (15) años
en el archivo central. Cumplido este tiempo se eliminarán mediante incineración, de la cual
se levantará acta en conjunto con la Dirección de Certificación y Gestión Documental.
En caso de liquidación o cierre definitivo del servicio, la HC se deberá entregar al paciente o

a su representante legal. Ante la imposibilidad de entrega inmediata al paciente o a su
representante legal, se designará a cargo de quien estará la custodia de la Historia Clínica,
hasta por el término de conservación previsto legalmente. Si ya ha transcurrido el término de
conservación, la historia clínica del paciente podrá destruirse de acuerdo con lo estipulado y
acorde con la reglamentación vigente.
7.13 CONDICIONES FÍSICAS DE CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
Los archivos de historias clínicas deben conservarse en condiciones locativas,

procedimentales, medioambientales y materiales propias para tal fin, según los parámetros
establecidos por el Archivo General de la Nación en los Acuerdos 07 de 1994, 11 de 1996 y
05 de 1997 o las normas que los deroguen, modifiquen o adicionen.

Las historias clínicas se conservarán en un área restringida, con acceso limitado al personal
autorizado, conservando las historias clínicas en condiciones que garanticen la integridad
física y técnica, sin adulteración o alteración de la información. El servicio es responsable por
la custodia de la historia clínica y debe velar por la conservación de la misma y responder por
su adecuado cuidado.
7.14 DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA

CLÍNICA
Se utilizarán medios físicos y técnicos, como computadoras, para el registro de la historia,

atendiendo lo establecido en la Circular 2 de 1997 expedida por el Archivo General de la
Nación: “Los documentos emitidos o reproducidos por los citados medios gozarán de la
validez y eficacia de un documentos original, siempre que quede garantizada su autenticidad,
integridad, inalterabilidad, perpetuidad y el cumplimiento de los requisitos exigidos por las
leyes procesales.”; en los casos en que no exista fluido eléctrico o haya falla del sistema se
llevará de forma manual.
7.15 COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS
El Comité de Historias Clínicas consta de un grupo de personas que al interior de una

Institución Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el cumplimiento de las
normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia
clínica.
Dicho Comité debe establecerse formalmente como cuerpo colegiado o mediante asignación
de funciones a uno de los comités existentes en la Institución.
El Comité estará integrado por personal del equipo de salud. De las reuniones del Comité se
levantarán actas que reposan en el archivo de la jefatura de la clínica
7.15.1 Funciones del Comité de Historias Clínicas
 Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre historia clínica

y velar porque éstas se cumplan.
 Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de
los registros clínicos del Prestador, incluida la historia clínica.
 Realizar las recomendaciones sobre los formatos de los registros específicos y anexos
que debe contener la historia clínica, así como los mecanismos para mejorar los
registros en ella consignados. Todo esto en conjunto con la Jefatura de Bienestar
Universitario.
 Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y
funcionamiento del archivo de Historias Clínicas.

8 EVALUACIÓN DEL PROGRAMA DE INSPECCIONES PLANEADAS
8.1 Indicadores de proceso o de gestión:
PORCENTAJE DE No. reuniones realizadas X 100

CUMPLIMIENTO No. reuniones programadas en un período.
Con una periodicidad trimestral se realiza una revisión de los resultados de las reuniones del
comité de historias clínicas en el periodo para identificar desviaciones, causas y definir
planes de acción.
9 CONTROL DE CAMBIOS
ELABORACIÓN O
REVISIÓN APROBACIÓN
MODIFICACIÓN
VERSIÓN MODIFICACIÓN
NOMBRE Y NOMBRE Y
FECHA FECHA NOMBRE Y CARGO FECHA
CARGO CARGO
Gina Cuentas Orlando Alvis Amelia Paola

Coordinadora Gerente Romero
asistencial comercial Se creó el
Representante legal
Octubre Octubre Octubre documento y se
01
2013 2013 2013 incluyó en el
SGC
Xiomara Puentes Orlando Alvis

Jefe grupo Amelia Paola
Gerente Romero
médico- comercial
Coordinadora Representante legal
Enero Enero Enero Se actualizó el
02
HSEQ 2017 2017 2017 documento.
10 REGISTROS TÉCNICOS Y DE LA CALIDAD
Los registros generados por este procedimiento son los siguientes:
ITEM DESCRIPCIÓN CÓDIGO

10.1 Formato “Historia clínica” SGC-P- 06-V02-F01
10.2 Formato “Control archivo historias clínicas” SGC-P- 06-V02-F02

11 ANEXOS
ANEXO NOMBRE
A HISTORIA CLÍNICA
B CONTROL ARCHIVO HISTORIAS CLÍNICAS

Procedimiento Referencia y Contrareferencia

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PROCEDIMIENTO REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Código: Versión: Vigencia: Página:

Código: Versión: Vigencia: Página:

El objetivo de este procedimiento es garantizar el adecuado traslado del usuario a la entidad

Establecer los procedimientos, documentos, responsables y los demás parámetros que se

El alcance del presente procedimiento comprende desde el momento de la solicitud de la

REFERENCIA: envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un

CONTRAREFERENCIA: es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de

INTERCONSULTA: Es el acto mediante el cual cualquier profesional de salud, a solicitud del

ORDEN DE SERVICIO: es la solicitud de realización de actividades de apoyo diagnóstico y/o

RED DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS: Es el conjunto articulado de prestadores de

Código: Versión: Vigencia: Página:

PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD Se consideran como tales, las Instituciones

TRANSPORTE ASISTENCIAL BASICO Y MEDICALIZADO: Se consideran los vehículos

El responsable de la aplicación del procedimiento es el personal asistencial que en el

 Con el fin de garantizar la calidad, continuidad e integralidad en la atención, es obligación

 Cuando el transporte se realice en una ambulancia debidamente habilitada, que no

El producto de este procedimiento es el documento “Formato de referencia y

 Decreto 2759 de 1991 Régimen de Referencia y Contrareferencia.

Código: Versión: Vigencia: Página:

7 DESARROLLO / DESCRIPCIÓN DEL PROCESO / GENERALIDADES

Código: Versión: Vigencia: Página:

7.2 CUADRO DE ACTIVIDADES Y TAREAS

Médico responsable del El médico responsable del servicio:

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El caso amerita valoración de exámenes para clínicos

7.3 PRINCIPIOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

INTEGRALIDAD: La HC de un paciente debe reunir la información de los aspectos

SECUENCIALIDAD: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben

DISPONIBILIDAD: Es la posibilidad de utilizar la HC en el momento en que se necesita, con

OPORTUNIDAD: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la HC, simultánea o

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7.4 OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO EN LA HISTORIA CLÍNICA

Los profesionales que intervienen directamente en la atención a un paciente, tienen la

Todo el personal que participa en la atención de un paciente es responsable por la

7.5 SECRETO PROFESIONAL

a) Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne o convenga.

7.6 CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

 La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible sin tachones,

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explicándole al paciente la importancia de conservarlos para futuros análisis. Los

7.7 CONTENIDOS MÍNIMOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

La HC debe ser completa incluyendo la siguiente información:

 Identificación del paciente.

7.8 RECOMENDACIONES EN EL DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLÍNICA

 Cuando la Historia Clínica, sea elaborada por un profesional en proceso de formación

 Subjetivo (S): Lo expresado por el paciente, lo que siente, su evolución actual.

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 Análisis (A): Un análisis que correlaciona lo expresado por el paciente, lo

7.9 NORMAS DE FORMULACIÓN

 Antes de escribir una prescripción ya sea de medicamentos o para ejecución de

 Medicamentos: Se debe procurar no utilizar abreviaturas, especialmente si

7.10 OTRAS EXPEDICIONES DEL PROFESIONAL

 Imágenes diagnósticas: Toda orden de estudios imagenológicos se solicitará en el

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7.11 ENTRADA Y SALIDA DE HISTORIAS CLÍNICAS DEL ARCHIVO DE GESTIÓN

Consulta de documentos en los archivos de gestión

Préstamo de documentos de los archivos de gestión para trámites internos

Cuando en el archivo de gestión de la HC se solicite una historia por parte de un funcionario

Acceso a la historia clínica, entrega de información al paciente o a terceros

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El responsable final de la entrega de información sobre la historia clínica de un

Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos