Sunteți pe pagina 1din 18

Lupusul eritematos sistemic

*boala cornica autoimuna -> pierderea tolarentei “la self”

Epidemiologie

Predilectie pentru femeile tinere , 15-45 ani


Femeile afectate de 9 X mai frecvent ca barbate

Etiopatogenie

La aparitia bolii contribuie:

1.Predispozitia GENETICA
2.Anomaliile HORMONALE
3.Factori de MEDIU

Factori GENETICI + HORMONALI determina PREDISPOZITIA la boala ,


DECLANSAREA bolii este adesea consecinta factorilor exogeni de mediu.

Anomalii si leziuni immune in LES

1.Hiperactivitatea limfocitului B
Prin stimularea lui de catre: -antigene
-factori de crestere
-citokine tip IL-6, IL-10
2.Limfocitul T helper hiperactiv

3. numarului si a functiei limfocitului T

4.Expresia exagerata a CD40

Responsabile de : 1.Productie crescuta de autoanticorpi ( 95% din cazuri


anticorpi antinucleari)
2.Complexe immune circulante/ïn situ”
5.Accelerarea apoptozei cu un clearance  al cel apoptoice si CI

6.Anomalii cantitative si calitative ale sis. Complement

Contribuie la producerea de aytoanticorpi si declansarea raspunsului


inflamator

In concluzie:
Gena confera susceptibilitate pe aceasta vor actiona :
 Factori hormonali
 Factori imuni
In final anumiti factori de mediu sunt necesari pentru prepcipitarea
episodului acut de boala.

Manifestari clinice

Afectare multiorganica cu evolutie ondulanta.

1.Semnele generale-> nespecifice


 Febra
 Astenie
 Fatigabilitate
 Anorexie
  ponderala

2.Afectare musculoscheletala->Atralgii/Artrite si Mialgii

*Afectarea articulata-> 90% din bolnavii cu LES


-Poliarticulara, simetrica
-pe articulatiile mici :
 Interfalangiene proximale
 Metacarpofalangiene
 Radiocubitocarpiene
+
 Art. Genunchiului

Durerea partiile moi periarticulare, sinovita exudativa minima.


*un mic procent de pacienti dezvolta sinovita impresionanta -> pentru
acestia se foloseste teremnul de RHUPS

In evolutie: deformari similare PR, lezini CAPSULO-LIGAMENTARE


caracteristice pentri ARTROPATIA JACCOUD

-<10% prezinta noduli periarticulari/tendoane flexori mana

*Suferinta musculara->proces inflamator/ miopatie medicamentoasa


*Afectare osoasa->RARA
-> OSTEONECROZA ASEPTICA <10 % dintre pacienti

3.Afectarea cutaneo-mucoasa
Leziuni SPECIFICE Leziuni NESPEFICICE

Acute: Vasculita cutanata:


 Rash MALAR  Urticariana
 Eritem generalizat  Leucocitoclastica
 Lupus BULOS  Hemoragii subunghiale
Subacute:  Eritem periunghial
 Lez. Policiclice, ANULARE  Noduli ai pulpei degetelor
 Lez. Papuloscuamoase  Macule pe eminentele
(psoriaziforme) tenate/hipotenare
Cronice: Sdr Raynadud
 Lez . Discoide LOCALIZATE Eritromegalie
 Lez. Discoide GENERALIZATE Scleromegalie
 Paniculita (lupus profundus) Liviedo reticularis
Alopecie
Ulceratii orale
Lez asociate: Psoriazis, lichen plan,
porfirie
Calcinosis cutis

Leziunile subacute se asociaza frecvent cu prezenta anticorpilor


 Anti RO
 Anti LA
4.Afectarea SERPASELOR (poliserozita)-> frecvent:
 PLEUREZIE
 PERICARDITA
 PERITONITA

*PLEUREZIA- 50% din pacienti, mai frecvent intalnita la varstnici si


in LES indus medicamentos

Manifestare:
1.Durere de tip pleuritic
Sau
2.Pleurezie demonstrabila clinic si imagistic

Revarsatul pleural este :


 Bilateral
 Cantitate mica
 Caracter de EXUDAT

*PERICARDITA- forma de afectare cardiaca cel mai frecvent


intalnita in LES

Manifestare:
 Asimptomatica
Sau
 Durere toracica anterioara +frecatura pericardica

*PERITONITA- RAR

Un nr mic de paicenti se prezinta cu ascita cronica cu ingrosarea


peritonelului si anderente.
5.Afectare PULMONARA

Pleurezia Cea mai frecventa

Pneumonita acuta Mortalitate crescuta

Pneumonita cronica
(fibroza interstitiala)

Bronsiolita Obliteranta Diagnostic prin biopsie


cu Pneumonita (BOOP) Raspune la corticoterapie

Hemoragia alveolara/ RAR


Pneumonita capilara Asociata cu sdr antifosfolipidic

Embolia Asociata cu sdr antifosfolipidic


capilara/infarctul
pulmonar
Sdr.restrictive: Prin disfunctia diafragmului
“shrinking lung
syndrome”
Hipertensiunea Asociata cu fenomenul Raynaud
pulmonara

Infectii Datorate:
 Anomaliilor imune
 Terapiei( cortico, imunosupresoare)
4.Afectarea CARDIACA

Afectarea celor 3 tunici + a.CORONARE

Endocardita verucoasa, Libman-Sacks intereseaza :


 Valvele mitrale
Si
 Aortice
Vegetatiile sunt de mici dimensiuni 1-4 mm
Risc de grefe bacteriene-> profilaxie antibitoica inainte de manevbre
chirugicale
Afectarea ENDOcardului se coreleaza cu prezenta anticorpilor
antifosfolipidici

Afectarea coronariana in LES (cauza de mortalitate tardiva)


 Consecinta arteroscelrozei accelerate
 Asociaza cu LES vechi, inactiv

Coronarita-> Rara

5.Afectarea GASTROINTESTINALA

Manifesta prin:
 Dureri abdominale difuze
 Greata
 Varsaturi
 Sdr dispeptic

Determinate de :
 Inflamatia peritonelului
 BII
 Arterita mezenterica-> se poate ajunge chiar si la infarct intestinal si
perforatie.

ARTERITA MEZENTERICA-> URGENTA


Asociaza ca si factori de risc:
 Vasculita cu alte localizari
 Afectarea SNC
ASCITA, este explicata la pacienti cu LES de:
 Inflamatia peritonelului
 IC congestiva
 Hipoalbunemia din sdr nefrotic
 Suferinta enteropatica

Suferinta PANCREATICA, determinata de :


 Vasculita
 Tromboze
 Medicamentatia cortizonica, imunosupresoare( azathiopirina)

Suferinta HEPATICA-> frecventa


 Hepatomegalie prin steatoza ( din cauza cortizonicelor)
 Cresterea ALT, AST in perioadele de activitate a bolii
 Asocieri cu crioza si hepatita autoimuna

Tromboza venelor suprahepatice (sdr Budd-Chiari) legat de existenta


anticorpilor antifosfolipidici

6.Afectarea SISTEMULUI RETICULOENDOTELIAL

Splenomegalia este consecinta fibrozei periarteriale , intalnita in


perioadele de activitate ale bolii.

Limfoadenopatii->40% dintre pacientii, la


 Debutul bolii
Sau
 Recaderii
Adenopatiile au un caracter
1. Inflamator
2. Consistenta moale
3. Neaderente
La nivel:
 Cervical
 Axilar
 Inghinal
7.Afectarea NEUROPSIHIATRICA
!!! Element de GRAVITATE al LES !!!

Asociat cu:
 Ac antineuronali
 Ac antifosfolipide
 Ac limfocitotoxici
 Vasculita
 Ateroscleroza

Tipuri de afectare neuropsihiatrica

Sistem nervos central Sistem nervos periferic


Meningita aseptica
Poliradiculonevrita demielinizanta (Sdr.
Boala cerebrovasculara Guillain-Baree)
Sindrom demielinizant Neuropatie autonoma
Cefalee (sdr migrenos si HT craniana benigna) Mononevrita unica/multiplex
Coree Misatenia gravis
Mielopatie Neuropatie craniana
Convulsii Plexopatie
Stare confuzionala acuta Polineuropatie
Sindrom anxios
Disfunctie cognitiva
Tulburari ale dispozitiei
Psihoza
Examenul LCR poate arata
 Celularitate crescuta
 Proteinele crescute
  fractiei C 3
 Complexe imune

EEC este nespecifica!


8.Afectarea RENALA

Intalnita la 40-70% din pacienti cu LES

Elementul cheie al nefritei lupice este reprezentat de PROTEINURIE


insotita deseori de:
 Hematurie
 Cilindrurie

Clasificarea nefritei lupice

Clasa I Nefrita mezangiala minima:


La MO- glomerulo normali
La imunofluorescenta- depozite imune mezangiale

Clasa II Nefrita mezangiala proliferativa:


La MO- hipercelularitate mezangiala
La imunofluorescenta-depozite imune mezangiale

Clasa III Nefrita proliferativa focala: afectare <50% din glomeruli, cu/fara suferinta
mezangiala
IIIA: leziuni active
IIIA/C: leziuni active si cronice
IIIC: leziuni cronice, inactive cu cicatrice

Clasa IV Nefrita proliferativa difuza : afectare a >50% din glomeruli de tip:


IVA
IVA/C
IVC

Clasa V Nefrita membranoasa

Clasa VI Nefrita scleroasa a 90% din glomeruli, fara leziuni active


EXPLORARI PARACLINICE

Anomalii HEMATOLOGICE

Citopenia – frecventa in LES, reprezentata de :


 Anemie
 Leucopenie
 Trombocitopenie

Anemia -caracteristica pentru LES este anemia hemolitica


autoimuna/microangiopatica
Anemia autoimuna din LES:- este cu test COOMBS POZITIV
- Se coreleaza cu activitatea bolii

Leucopenia
-Valori 2500-4000/mm3 (N 4000-10.000)
-Se asociaza frecvent cu boala activa
-Limfocitopenia se asociaza cu prezenta anticorpilor limfocitotoxici

Trompocitopenia – un MARKER AL SEVERITATI BOLII


Se asociaza cu :
 Afectarea renala
 Afectarea neuropsihiatrica
 Anemia hemolitica autoimuna
Mecanismul de producere:
 Distructia prin autoanticorpi (cel mai frecvent)
 Consum prin hemoliza microangiopatica
 Hipersplenism

Anomalii ale coagularii:


Determinate de anticoagulantul Lupic (anticorpi indreptati impotriva
complexelor fosfolipide-proteine)
Caracterizat prin :Prelungirea timpului partial de tromboplastina, NU se
corecteaza la adaugarea plasmei proaspete.

Anticorpi antifosfolipide stau la baza anomaliilor coagulari in LES, fiind


evaluati prin prezenta:
 Anticorpilor anticardiolipina
 VDRL fals pozitiv (sifilis)
Anomaliile coagulari se pot asocia cu
 Tromboze arteriale/venoase
 Avorturi spontane
 Endocardita Limbann-Sacks
 Trombocitopenie

Testele de inflamatie:
*VSH crescut :
in perioadele de activitate ale bolii dar si in afara activitati datorita
gamapatiei policlonale
*Proteina C reactiva NU este corelata cu activitatea bolii sau cresterea
VSH-ului

Anomaliile serologice:
Urmarite obligatoriu atat la mom diag cat si in evolutie
Autoanticorpi antinucleari (AAN) prezenti la 95% din pac cu LES
Dar acesti autoanticorpi pot fi prezenti si la 2% din femeile sanatoase.
-autoanticorpi apar cu multi ani inainte de instalarea manifestarilor
clinice.

CH50  se coreleaza cu boala activa


C3 

Diagnostic pozitiv LES

4 criterii simultane sau succesive , dintre care:


 1 criteriu clinic
Si
 1 criteriu imunologic
SAU

Biopsie renala sugestiva de LES in prezenta :


 AAN
Sau
Anti-ADN dublu catenar
Autoanticorpi Frecventa Asocieri clinice Activitatea bolii

AAN 95% Nespecifici Doar in scop diagnostic

Anti ADN dublu catenar (dc) 40-60% Specifici Se asociaza cu activitatea bolii
Asociere cu nefrita

Anti Sm 30% Specifici Nu se coreleaza cu activitatea


bolii

Anti RNP 30-40% Nespecifici Nu se coreleaza cu activitatea


Raynaud bolii
Artrita
HT pulmonara
Anti Ro, La 15-30% Nespecifici Nu se coreleaza cu activitatea
Asociere cu manifestari cutanat bolii
Sdr Sicca
LES neonatal
Anti proteina P ribozomala 10-20% Specifici Nu se coreleaza cu activitatea
Psihoza bolii
Afectare SNC difuza
Anti histone 90% din Les indus Nespecifici Nu se coreleaza cu activitatea
medicamentos Asociere cu lupus indus bolii
medicamentos Persista 6 L-1 An de la
intreruperea medicamentatiei.
Diagnostic pozitiv LES:

Criteriile SLICC 2012 de clasificare a LES:


Criterii clinice:
1.Lupus cutanat acut/subacut
2.Lupus cutanat cronic
3.Ulceratii orale (in absenta altor cauze )
4.Alopecia reversibila-par friabil ce se rupe de la emergenta , in absenta
altor cauze
5.Sinovita :
 Cel putin 2 articulatii cu tumefactie/lichid intraarticular
Sau
 Cel putin 2 articulatii cu redoare matinala >30 min
6.Serozita:pleurezie/pericardita de cel putin 1 zi
7.Renal
 500 mg proteine/24 h
 Cilindrii hematici
8.Neurologic
9.Anemie hemolitica autoimuna
10.Leucopenie <4000/mm 3
Limfopenia <1000/mm 3. La cel putin o
3
11.Trombocitopenia <100.000 mm determinare, in absenta
altor cauze

Criterii imunologice :
1.AAN peste valoare de referinta a laboratorului
2.AC anti-ADN dc ≥ 2 ori valoare de referinta, prin ELISA
3.AC anti-Sm pozitivi
4.AC antifosfolipidide pozitivi:
Lupus anticoagulant prezent , titru mediu/mare pentru:
 Anticorpi anticardiolipina tip IgA, IgM, IgG
 Anticorpi anti-glicoproteina 1 tip IgA, IgM, IgG
5.Hipocomplementie: C3, C4, CH50
6.Test Coombs pozitiv in absenta anemiei hemolitice
Complicatii
Ca si rezultat al bolii sau a terapiei utilizate.

Corticoterapia(BAZA tratamentului)
complicatii:
 DZ
 Osteoporoza
 Cataracta
 Psihoza
 Infectii
 Sdr. Cushing
 Necroze aseptice
 Dislipidemii
Masurii profilactice:
1. Monotorizare atenta a bolii
2. Utilizrea dozei minime ce controleaza boala
3. Asociere cu :-Diuretic antialderosteronic
-supliment de potasiu
- vitamina D
Infectiile:
Profilaxia infectiei cu Pneumocystis carinii se poate face cu
Biseptol/Dapsona

Neoplaziile:
Exista o asociere crescuta a LES cu :
 Limfoamele non-Hodkin
 Cancerul Pulmonar
 Displaziile cervicale ( datorita infectiei cu HPV)

Arteroscleroza precoce, accelerata:

Femeile cu LES au un risc de 50X mai mare ptr IMA decat femeile ce nu au
LES, iar boala coronariana apare in premenopauza.
Tratamentul -individualizat

Masuri generale

 Reducerea expurerii la rase UVB/soare , folosire creme de protectie


 Suplimente cu ulei de peste
 Cei ce folosesc cortizon – dieta de prevenire a DZ si HTA
 Renuntarea la fumat amelioreaza Sdr Raynaud
Fumatul reduce eficacitatea hidroxiclorchininei (antimalaric)

Tratamentul farmacologic vizeaza 4 aspecte:


1. Afectarea cu potential vital- necesita corticoterapie si
imunosupresie (cardiopulmonar, hepatic, renal, hematologic,
SNC)
2. Afectarea fara risc vital-necesita terapie modificatoare de boala
(cutaneomucos, constitutional, musculoscheletal,serozitic)
3. Terapia organ specifica: terape anticonvulsivanta, etc
Terapia adjuvanta:bifosfonati, IECA, statine etc.

Antimalaricele de sinteza

Indicate pentru afectarea de tip cutanat , articular si reprezinta terapia


standard pentru  riscului de reactivare a bolii.

Au efect :
 Antiagregant plachetar
 Hipolipemiante
 Amelioreaza simpt in sicca
 Permit reducerea dozelor de cortizon
Cel mai utilizat este HIDROXICLORCHINA 200-400 mg/zi (5-7mg/kg corp):
 Efectul se instealeaza la 12 S, maxim la 6L
 Risc de leziuni retiniene ireversibile-control oftalmologic la 6 L
DAPSONA 100-200 mg/zi – util in afectarea cutanata, mai ales de tip bulos
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)

In forme usoare ce pun pun in pericol viata pacientului:


 Afectarea muscoluscheletara
 Sdr febril
 Forme usoare de serozita

Naproxenul- cel mai indicat la cei cu risc cardiovascular


Ibuprofenul poate induce menigita aspetica
Piroxicalmul creste fotosensibilitatea
Coxibii de evitat in vazul sdr antifosfolipidic.

Corticosteroizii

Tratamentul de BAZA al LES


Se administreaza in doze:
 Mici 0,25 mg/kg corp
 Medii 0,5 mg/kg corp in functie de afectarea de organ
 Mari 1 mg /kg corp
In formele severe se pot utiliza pulsterapia i.v metilprednisolon
1g/zi 3 z consecutiv , apoi dozele se scad consecutiv (10% saptamanal)

Renuntarea la CS NU este intotdeauna posibila , pacientii raman la doze de


5-10 mg/zi prednison .
Imunosupresoare

Ciclofosfamida In formele SEVERE:


-nefrita proliferativa /membranoasa (clasa III-V)
-afectare SNC, pulmonara, hematologica
*Puls lunar 10-15 mg/kg corp 6 luni, apoi la 2-3 luni
SAU
*500 mg i.v la 2 S timp de 3 luni , urmat de terapie de
intretinere (azatiopirina, mycophenolat)
Reactii adverse : hematologice, cistita hemoragica, insuficienta
ovariana.
Azatiopirina Permite  dozelor de CS
Terapie de intretinere dupa inductia cu ciclofosfamida
Doza 1,5-2,5 mg/kgcorp/zi
Poate fi utilizat in SARCINA , dar trece in laptele matern
Reactii adverse: la fel ca si ciclofosfamida

Mycophenolat in perioada de inductie in NEFRITA LUPICA


mofetil in perioada de mentinere
Doza 2-3 g/zi
Reactii advesre hematologice, gastointestinale, risc crescut de
infectii.

Ciclosporina Util in NEFRITA MEMBRANOASA( clasa V)


Doza 2,5-5 mg/kg corp
Eefecte adverse: nefrotoxicitate, HTA, gipertrofie gingivala,
parestezii, dislipidemii, hiperuricemie

Metrotrexat Pentru afectarea :


 Musculoscheletala
 Unele forme de rash

Leflunomide Pentru afectarea musculoscheletala

Plasmafereza
In caz de :
 Nivele crescute de CI circulante
 Crioglobuline
 Hipervascozitate
 Alveolite hemoragice
 Purpura trombotica trombocitopenica
Imunoglobulinele
i.v 400 mg/kg corp 5 zile consecutiv, mai ales in trombocitopeniile
refractare la tratament.

Terapia biologica

BELIMUMAB terapie anti BLyS-> proliferarea si diferentierea limf. B

Evolutia bolii
Ondulanta- remisiuni si exacerbari
Perioada preclinica- formare de anticorpi
Perioada clinica- manifestarea bolii