ANGINA PECTORALA STABILA

• Vagă durere/disconfort toracic sau senzaţie intensă, severă de smulgere/sfâşiere retrosternală

• Cele 7 caracteristici:
– sediul
– iradierea
– intensitatea
– caracterul
– durata
– cicumstanţele de apariţie/dispariţie
– modificarea cu schimbarea poziţiei/inspir profund
•În afara durerii, examenul obiectiv = adesea NORMAL (uneori chiar în durere, dar mai rar)

•Criza dureroasă poate apărea după:

–efort, emoţii
–mese copioase (mai ales la pacienţii cu ulcer gastro-duodenal, colecistită cronică, hernie hiatală)
–fumat
–expunere la frig, vânt
–raport sexual
•Durerea poate iradia în:
–umărul stâng şi mb. superior stg. (tipic)
–mandibulă
–epigastru
–membrul superior drept (mai rar)
–interscapulovertebral
–regiunea cervicală

Diagnostic:
> Anamneza!
> Dg. diferenţial major = Sindromul coronarian acut = IMA
•Durata > 30 minute
•Apariţie la repaus
•Sincopa
•IC
> Alte dg. diferenţiale
•Alte boli cardiace (ex. Pericardita; ex. Durerea intraaritmică)
•Disecţia de aortă
•Tulburările gastro-intestinale (reflux gastroesofagian, ulcer gastric/duodenal, pancreatita), boli pulmonare
(pleurezii, pleurite, tumori mediastinale, pneumotorax, infarct pulmonar)
•Atacul de panică, boli osteomusculare toracice

Testele biologice necesare pentru evaluarea pacienţilor coronarieni în scopul optimizării tratamentului medical
> Dacă evaluarea sugerează instabilitate clinică sau SCA, sunt recomandate măsurători repetate ale troponinei
pentru a exclude necroza miocardică asociată cu SCA
> Hemoleucograma completă este recomandată la toți
> Se recomandă screening-ul pentru un potenţial DZ tip 2 la pacienţii coronarieni cu glicemie bazală modificată
(HbA1c, ulterior TTGO dacă glicemia à jeune sau HbA1c sunt neconcludente)
> Măsurarea creatininei și estimarea funcției renale (clearance-ul de creatinină) sunt recomandate la toţi pacienţii
> Evaluarea profilului lipidic (inclusiv LDLc) este indicată la toţi pacienţii
> Dacă există suspiciunea unei disfuncţii tiroidiene, se recomandă evaluarea funcţiei tiroidiene
> Evaluarea funcţiei hepatice este recomandată la iniţierea tratamentului cu statine
> CK: recomandată pacienţilor care urmează tratament cu statine și acuză simptome sugestive de miopatie
> Măsurarea BNP/NT-proBNP ar trebui să fie luată în considerare la pacienții cu suspiciune de insuficiență cardiacă
Explorările paraclinice
1.EKG de repaus = când simptomele sunt tipice sau FR
•Adesea N în afara atacului
•În atac poate să releve ischemia miocardică reversibilă
2.EKG de efort (stress): Prima alegere în stratificarea riscului la pacienţii cu angină stabilă
Indicaţii:
– pacient cu durere anginoasă şi EKG de repaus normal;
– durere tipică, fără modificări ST;

3.Teste imagistice neinvazive

•Echocardiografia
>Dependentă de disponibilităţile instituţiei şi de experienţa examinatorului
>Detectează ischemia, infarctul, ţesutul viabil, miocardul la risc
•Doppler tisular
•Scintigrama miocardică de efort/stress

4.Coronarografie = test imagistic invaziv - Este standardul pentru dg. BCI

Indicaţiile coronarografiei:
- Localizarea şi evaluarea severităţii leziunilor coronariene înainte de PTCA sau by-pass (CABG)
- Cunoaşterea anatomiei coronare pt. avizul de muncă sau schimbarea stilului de viaţă
5.Ultrasonografia intravasculară (IVUS) = test invaziv
6.Alte investigaţii imagistice: PET, Angio-RMN, Angio-CT

Complicaţiile majore: angina instabilă, IMA, moartea subită cardiacă (aritmii ventriculare), insuficienţa cardiacă

Tratament
>Măsuri generale:
1. Identificarea şi tratarea factorilor de risc (fumat, HTA, DZ, dislipidemii, evitare stres)
2. Corectarea factorilor agravanţi (obezitate, ICCong, anemie, Hipertiroidism, tulburari de ritm si conducere)
3. Încurajarea şi educarea pacientului

Tratamentul hipolipemiant (Fibrati, Statine)

>Tratamentul farmacologic:
Medicaţie antiischemică: asigură evitarea dezechilibrului între cererea şi oferta de O2 la nivelul miocardului
Medicaţie patogenică: are efect antiagregant şi anticoagulant

>> Medicaţia antiischemică: Cuprinde 3 clase de medicamente cu acţiuni diferite:

1.Nitraţi (Nitroglicerina s.l. – cel mai eficient in criza)
2.β-blocante (prima linie de tratament în AP de efort stabilă; toate au proprietăţi antianginoase)
NU SE DAU IN ! Angina vasospastică (agravează spasmul coronarian)
3.Blocante de Ca++ (Indicate de elecţie în angina Prinzmetal (angor vasospastic))

>> Antiagregantele plachetare

- ASPIRINA
- TICLOPIDINA
- CLOPIDOGREL

> Tratamentul invaziv

- Revascularizare
1. prin cateterism
2. chirurgical prin by-pass Aorto-coronarian

SPASMUL CORONARIAN
Important în producerea anginei PRINZMETAL, angor spontan (la pacienţii cu leziuni aterosclerotice preexistente).
ANGINA INSTABILĂ
Faza critică a bolii coronariene – face parte din sindroamele coronariene acute
•Angina de repaus/de decubit
•Angina nocturnă
•Angina de efort agravată/crescendo
•Angina de novo
•Angina precoce post-infarct
•Angina Prinzmetal/vasospastică

Diagnostic:
•Teste de provocare: doar în UTIC!: Risc: aritmii ventriculare
•Testul presor la rece
•Test de hiperventilaţie cu producere de alcaloză
•Între atacuri = EKG normal/EKG anormal staţionar
•Coronarografia – poate evidenţia spasmul coronarian

Durerea
–Apare în repaus nefiind legată de un trigger
–Apare frecvent în aceeaşi perioadă a zilei
–Durata şi intensitatea sunt relativ mari
–Cedează rapid la nitroglicerină

Afecţiuni ce pot agrava ischemia:

a.afecţiuni cu caracter sistemic: anemia, tireotoxicoza, insuficienţa renală, infecţiile;
b.afecţiuni cardiace: HTA, insuficienţă cardiacă, boli valvulare şi aritmii;

Tratament AP I:
> Măsuri imediate generale:
•internare în unitate specializată
•administrare O2
•linie venoasă
•monitorizare
•calmarea bolnavului
•repaus la pat
•mediu înconjurător liniştit
> Diminuarea durerii: •Nitroglicerină •Algocalmin •Piafen
> Medicaţia antiagregantă: Aspirina/ Ticlopidina/ Clopidogrel/ Abciximab
> Tratamentul anticoagulant: Heparina/ Heparine cu greutate moleculara mica/ Anticoag orale (Trombostop)
!! Tratamentul trombolitic: NU IN AP INSTABILA!

> Tratamentul antiischemic: NTG/ blocantele de Ca

> Tratamentul invaziv:
1. prin cateterism
2. by-pass aorto-coronarian

Tratamentul de fond (prevenirea unei noi crize):

•Nitraţii
•Blocantele de calciu: reprezintă tratamentul de elecţie în Angina Prinzmetal

Medicamente contraindicate:
•β-blocantele: deşi reprezintă medicaţie de bază în AP de efort
•Cisaprida