2.

Pengkajian

Data Objektif (DO) :

- BB 60 Kg
- TT T 0/ 0 mm g, N 160x/i, P 26x/i, S 36,
- Luka tusuk pada bagian perut dengan usus terurai
- Luka tusuk pada bagian dada sebelah kiri
- Penurunan kesadaran dengan GCS E4V3M3
- Akral dingin
- Lidah jatuh kebelakang
- Bunyi redup pada dada sebelah kiri
- Terpasang kateter dengan produksi urin 25 cc selama 1 jam

Data subjektif (DS) :

Diantara dengan keluhan luka tikam pada bagian tubuh

Pengkajian Analisa Data Masalah Keperawatan

Airway Data Objektif : Ketidakefektifan

a. Lidah jatuh kebelakang Bersihan Jalan Napas

b. Bunyi redup pada dada
sebelah kiri
c. GCS V3
d. RR 26x/menit
Breathing Data Objektif : Gangguan Pertukaran
Data Subjektif : -
a. GCS E4V3M3 Gas

b. TTV (TD : 80/50 mmHg,

N : 160x/i, P 26x/i, S
36,
Data Subjektif : -
Circulation Data Objektif : Kekurangan Volume

a. Produksi urin 25 cc Cairan

selama 1 jam
b. TTV (TD : 80/50 mmHg,
N : 160x/i)
c. Luka tusuk pada bagian
perut dengan usus

Asuhan Keperawatan
N Diagnosa NOC NIC
o
1. Gangguan pertukaran gas Setlah dilakukan - Terapi oksigen
b.d ketidakseimbangan perawatan selama ....X24 a. Pertahankan
ventilasi-perfusi jam, pasien diharapkan kepatenan jalan
- Kepatenan jalan nafas
nafas b. Siapkan
dipertahankan peralatan
- Frekuensi oksigen dan
pernapasan normal berikan melalui
- Suara auskultasi sistem
nafas normal humidifier
c. Monitor aliran
oksigen
d. Monitor
efektifitas terapi
oksigen
e. Pastikan
penggantian
masker oksigen
setiap kali
perangkat
diganti
f. Konsultasi
dengan tenaga
kesehatan lain
 mengenai
penggunaan
oksigen
tambahan
selama kegiatan
atau tidur
- Monitor pernafasan
a. Monitor
kecepatan,
irama,
kedalaman, dan
kesulitan
bernafas
b. Pasang sensor
pemantauan
oksigenasi non-
invasif dengan
mengatur alarm
pada pasien
sesuai dengan
prosedur yang
ada
c. Monitor hasil
pemeriksaan
ventilasi
mekanik, catat
peningkatan
tekanan inspirasi
dan penurunan
volume tidal.
 d. Posisikan pasien
miring ke
samping sesuai
indikasi
e. Berikan bantuan
resusitasi
2. Ketidakefektifan Bersihan Status pernapasan : Monitor pernapasan :
Jalan Napas Kepatenan jalan napas Monitor
Diharapkan kecepatan,
Batasan Karakteristik : frekuensi irama, kedalam
- Suara napas pernapasan dan
tambahan normal kesulitan
- Perubahan bernapas
frekuensi Diharapkan jalan
pernapasan napas paten Monitor suara napas
tambahan seperti
Tidak terdapat ngorok atau mengi
suara napas Monitor pola napas
tambahan
Manajemen jalan napas :

Irama pernapasan - Monitor status

menjadi normal pernapasan dan

oksigenasi,
sebagaimana
mestinya
- Buka jalan napas
dengan teknik
chin lift atau
jawthrust
sebagaimana
mestinya,
 - Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
- Identifikasi
kebutuhan
aktual/potensial
pasien untuk
memasukkan
alat membuka
jalan napas
- Masukkan alat
nasopharingeal
airway ( NPA) ata
orophariengeal
airway (OPA)
sebaimana
mestinya
- Auskultasi suara
napas
- Posisikan untuk
meringankan sesak
nafas

3. Ketidakefektifan Pola Terapi Oksigen

Status Pernafasan :
Nafas Berhubungan dengan  Pertahankan
Ventilasi
Hiperventilasi dan Nyeri kepatenan jalan
Kriteria hasil:
(Kelas 4 Domain 4) nafas
 Frekuensi
Batasan Karakteristik:  Siapkan peralatan
pernafasan normal
oksigen dan berikan
  Pernafasan :  Irama pernafasan melalaui sitem
26x/menit normal humidifier
 Luka Tusuk dada  Hasil Rontgen  Berikan oksigen
sebelah kiri dada tambahan seperti
Bunyi redup dada sebelah  Suara nafas yang diperintahkan
kiri tambahan  Monitor aliran
oksigen
 Monitor posisi
perangkat alat
pemberian oksigen
 Periksa perangkat
pemberian oksigen
secara berkala untuk
memastikan bahwa
konsentrasi yang
telah ditentukan
telah diberikan
Monitor Pernafasan
 Monitor kecepatan
irama, kedalaman
dan kesulitan
bernafas
 Catat pergerakan
dada, catat
ketidaksimetrisan,
penggunaan otot-
otot bantu nafas
 Perkusi torak
anterior dan
 posterior , dari
apeks kebasis paru
 Auskultasi suara
nafas, catat area
dimana terjadi
penurunan atau
tidak adanya
ventilasi dan
keberadaan suara
nafas tambahan
 Monitor keluhan
sesak nafas pasien,
termasuk kegiatan
yang meningkatkan
atau memperburuk
sesak nafas tersebut
 Monitor hasil foto
thoraks
 Buka jalan nafas
dengan
menguunakan
manuver chin lift
atau jaw thrust
dengan tepat
 Berikan bantuan
resusitasi jika
diperlukan
Manajemen Nyeri
 Lakukan pengkajian
nyeri komprehensif
yang meliputi
 lokasi, karakteristik,
onset/durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas atau
beratnya nyeri dan
faktor pencetus
 Observasi adanya
petunjuk nonverbal
mengenai
ketidaknyamanan
terutama pada
mereka yang tidak
dapat
berkomunikasi
secara efektif
 Pastikan penganan
analgesik bagi
pasien dilakukan
dengan pemantauan
yang ketat
Kurangi atau eliminasi
faktor-faktor yang dapat
mencetuskan atau
meningkatkan nyeri
4. Kekurangan volume cairan  Keseimbangan Manajemen cairan:
cairan  Jaga intake / asupan
 Tekanan darah yang akurat dan
pasien catat output
ditingkatkan dari  Monitor status
skala 1 (sangat hidrasi misalnya,
terganggu) ke skL membrane mukosa
 3 (cukup lembab, denyut nadi
terganggu) dekuat, dan tekanan
 keseimbangan darah ortostatik).
intake dan output  Kaji lokasi dan
pasien luasnya edema
ditingkatkan dari  Monitor makanan/
skala 1 (sangat cairan yang
terganggu) ke dikonsumsi dan
skala 3 (cukup hitung asupan kalori
terganggu) dalam harian
24 jam  Berikan terapi IV,
seperti yang
ditentukan.
 Monitor status gizi
 Berikan cairan
dengan tepat.
 Distribusikan
asupan cairan
selama 24 jam
 Dukung pasien dan
keluarga untuk
membantu dalam
pemberian makan
dengan baik.
 Konsultasikan
dengan dokter jika
tanda-tanda dan
gejala kelebihan
volume cairan
 menetap atau
memburuk.
 Berikan produk-
produk darah
(misalnya, trombosit
dan plasma yang
baru

Manajemen Hipovolemi:
 Monitor asupan dan
pengeluaran.
 Jaga kepatenan
akses IV
 Berikan cairan IV
isotonic yang
diresepkan, untuk
rehidrasi
ekstraseluler dengan
tetesan aliran yang
tepat.
 Berikan produk
darah yang
diresepkan untuk
meningkatkan
tekanan plasma
onkotik dan
mengganti volume
darah, dengan tepat.
 Instruksikan pada
pasien dan/atau
keluarga untuk
 mencatat intake dan
output, dengan tepat
 instruksikan pada
pasien dan/ atau
keluarga tindakan-
tindakan yang
dilakukan untuk
mengatasi
hipovolemia.

Manajemen Syok:
 Monitor tanda-tanda
vital, tekanan darah
orthostatic, status
mental dan output
urin.
 Buat an pertahankan
kepatetnan jalan
napas sesuai dengan
kebutuhan.
 Monitor tekanan
oksimetri, sesuai
kebutuhan.
 Gunakan akses
arteri untuk
memonitor dalam
rangka
meningkatkan
keakuratan
pembacaan tekanan
 darah, sesuai
kebutuhan.
 Ambil gas darah
arteri dan monitor
oksigenasi jaringan.
 Monitor nilai-nilai
laboratorium (mis.
darah lengkap
dengan deferensiasi,
profil pembekuan
darah, AGD, nilai
laktat, kultur dan
kimia darah).
 Pasang dan
pertahankan akses
di vena besar.
 Berikann cairan IV
sementara
melakukan monitor
tekanan
hemodinamik dan
urin outout sesuai
kebutuhan.
 Berikan transfudi
PRC, FPP, dan /
atau platelet, sesuai
kebutuhan.
 Monitor adanya
status hiperdinamik
dari syok sepsis
paska resusitasi
cairan