Bypass cardiopulmonar: manejo

Autores:
Albert T Cheung, MD
Mark Stafford-Smith, MD, CM, FRCPC, FASE
Michele Heath, LP, PCCh
Editor de la sección:
Jonathan B Mark, MD
Editor Adjunto:
Nancy A Nussmeier, MD, FAHA

INTRODUCCIÓN - El bypass cardiopulmonar (BPC) es una forma de circulación

extracorpórea en la que la sangre del paciente se desvía del corazón y los pulmones y
se desvía fuera del cuerpo. Las funciones fisiológicas normales del corazón y los
pulmones, incluida la circulación de la sangre, la oxigenación y la ventilación, son
asumidas temporalmente por la máquina CPB. Por lo general, la solución de
cardioplejía se administra para permitir que el cirujano cardiaco opere en un corazón
sin latir en un campo en gran parte sin sangre, mientras que otros órganos terminales
permanecen adecuadamente oxigenados y perfundidos.

Este tema discutirá la gestión de CPB. Los preparativos para el inicio de CPB se
discuten por separado. (Ver "Bypass cardiopulmonar: preparaciones e iniciación" .)

El proceso de destete de CPB y los problemas comunes encontrados en el período

inmediato posterior al paso se abordan por separado. (Consulte "Destete de la
derivación cardiopulmonar" y "Tratamiento de los problemas intraoperatorios después
de la derivación cardiopulmonar" .)

PRINCIPIOS GENERALES

Equipo y fisiología : los componentes de la máquina CPB incluyen bombas, tubos y

gas (oxigenador) y unidades de intercambio de calor ( figura 1A ) [ 1 ].
Las máquinas modernas de CPB también están equipadas con sistemas que
monitorean continuamente la presión, la temperatura y los parámetros sanguíneos de
la línea o el circuito (p. Ej., Saturación de oxígeno, gases en sangre, hemoglobina
[Hgb], potasio), así como características de seguridad como la detección del nivel de
fluido y aire Sistemas y un filtro de sangre en la línea arterial.

Durante la CPB, la sangre venosa se drena de la aurícula derecha (AR o vena cava
superior e inferior) y se desvía a través de la línea venosa del circuito de la CPB hacia
un reservorio venoso ( figura 1A-B).
Las máquinas CPB generalmente están equipadas con tecnología asistida por vacío
que facilita el drenaje para mantener un campo quirúrgico sin sangre y permite el uso
de cánulas venosas más pequeñas y volúmenes reducidos de circuitos de CPB. La
bomba arterial funciona como un corazón artificial al extraer sangre de este reservorio
y propulsarla a través de un intercambiador de calor, un pulmón artificial (oxigenador o
intercambiador de gases) y, finalmente, un filtro de la línea arterial. La sangre se
devuelve al paciente a través de una cánula arterial colocada en la aorta ascendente u
otra arteria principal. Se emplean bombas de circuito CPB adicionales u otros
componentes según sea necesario para aspirar sangre del campo quirúrgico y
administrar una solución de cardioplejíapara producir silencio electromecánico
cardiaco, descomprimir el corazón a través de un respiradero y eliminar líquido
(ultrafiltración). Así, la máquina cardiopulmonar asume temporalmente las funciones
del corazón, los pulmones y, en menor medida, los riñones.

El contacto de la sangre con las superficies no endoteliales del circuito CPB induce
una respuesta inflamatoria intensa [ 1,2 ]. Esto da como resultado la activación
plaquetaria, el inicio de la cascada de coagulación y la disminución de los niveles de
los factores de coagulación circulantes. Las células endoteliales y los leucocitos se
activan, liberando mediadores que pueden contribuir a la fuga capilar y al edema
tisular. Se piensa que muchos de los desafíos encontrados durante el destete de la
BPC y el período postbase (por ejemplo, disfunción miocárdica, vasodilatación,
sangrado) son consecuencias de esta secuencia inflamatoria [ 3-5 ]. Además, la
solución de cebado para el circuito CPB (típicamente 1 a 2 L de una solución
cristaloide balanceada) resulta en hemodilución con anemia temporal o persistente y
coagulopatía.

Protocolo : los procedimientos quirúrgicos que requieren CPB siguen una secuencia
predecible de eventos que incluyen cebado y prueba del circuito de CPB,
anticoagulación, canulación vascular, inicio y mantenimiento de CPB, paro miocárdico
con protección miocárdica, reperfusión miocárdica y, finalmente, destete y terminación
de CPB.

Se establecieron protocolos para el manejo de los parámetros de uso de CPB que se

aproximan a la fisiología normal ( tabla 1 ) [ 6,7 ]:

Parameters during cardiopulmonary bypass

Adequate activated clotting time (ACT), typically 400 to 480 seconds

pH 7.35 to 7.45

pCO2 35 to 45 mmHg

pO2 150 to 250 mmHg

Flow rate 2.2 to 2.4 L/min/m2

MAP ≥65 mmHg in absence of cerebrovascular disease or aortic atherosclerosis

MAP ≥75 mmHg in the presence of cerebrovascular disease or aortic atherosclerosis

Mixed venous oxygen saturation ≥75%

●En adultos, la tasa de flujo objetivo durante CPB es de 2.2 a 2.4 L / min / m 2 en
pacientes normotérmicos para aproximarse a un índice cardíaco normal; El índice
cardíaco disminuye adecuadamente si se induce hipotermia [ 6 ].

●La presión arterial media (MAP) generalmente se dirige a ≥65 mmHg, pero el
objetivo puede ser mayor en pacientes de edad avanzada y en aquellos con
enfermedad cerebrovascular [ 6-9 ]. El MAP no debe exceder los 100 mmHg.

● Laadecuación de la perfusión del órgano terminal se determina mediante el

análisis de gases en sangre arterial [ 6,7 ] y la saturación venosa mixta de
oxígeno (SvO 2 ), que se monitorea y mantiene de manera continua en un ≥75 por
ciento en todo el CPB. Los gases de la sangre arterial, el déficit de la base y los
niveles de lactato se controlan de forma intermitente (aproximadamente cada 30
minutos).

● Lospreparativos para el destete de CPB y las listas de verificación para

asegurar la preparación para el destete ( tabla 2 ) se describen por
 separado. (Consulte "Destete desde la derivación cardiopulmonar", sección
"Preparación para el destete" y "Destete desde la derivación cardiopulmonar",
sección sobre "El proceso de destete" .)

"WAAARRRRMM" mnemonic for weaning from

cardiopulmonary bypass
aryngeal temperature of 37°C and core temperature of approximately 35.5°C)

ost patients remain intubated and sedated with controlled postoperative mechanical ventilation)

(adequate supply of muscle relaxants, antiarrhythmic agents, inotropic agents, etc should be ready)

y ventilation and by massaging the heart, assisted by transesophageal echocardiography [TEE] visualization)

al sinus rhythm is ideal, but temporary epicardial pacing is employed if sinus rhythm cannot be achieved)

e between 80 to 90 beats/minute)

potension with normal or elevated bypass flow rate or cardiac output indicates low systemic vascular resistance and a need for vasopressors)

equate ventilation and oxygenation)

alcium [1.09 to 1.3 mmol/L], potassium [4 to 5.5 mmol/L], hemoglobin [≥7 mg/dL], acid –base status normalized)

monitors functioning and volume on pulse oximeter audible)

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MANEJO DE LA PASO CARDIOPULMONAR : los objetivos durante la BPC incluyen

el mantenimiento de la anestesia general, la anticoagulación y los parámetros que se
aproximan a la fisiología normal para una función óptima del órgano terminal ( tabla 1 )
[ 6,7 ].

Oxigenación, la ventilación, y gases en sangre arterial - arterial pO 2 se mantiene

a de 150 a 250 mmHg durante la CEC [ 6,7 ]. Un sistema de monitoreo continuo de
parámetros de la sangre arterial está ubicado en la línea arterial del circuito CPB, y un
oxímetro venoso continuo está ubicado en la línea de retorno venoso. Los valores de
gases en sangre arterial se verifican en el laboratorio o mediante pruebas en el punto
de atención aproximadamente cada 30 minutos, lo que también permite la
recalibración intermitente del monitor continuo de gases en sangre en la línea arterial.

El manejo alfa-stat de los gases de la sangre arterial sin corrección de temperatura se

emplea para mantener un rango normal de pCO 2 (35 a 45 mmHg [4.7 a 6 kPa]) y pH
(7.35 a 7.45) [ 6,7,10 ]. Mantener la PaCO 2 y el pH dentro de este rango fisiológico
durante la BPC es importante para preservar la autorregulación cerebral porque la
hipocarbia disminuye el flujo sanguíneo cerebral. (Consulte "Anestesia para cirugía
aórtica que requiere hipotermia profunda", sección "Manejo del ácido-base" .)

No se ha demostrado que la ventilación de los pulmones durante la BPC mejore la

función pulmonar y puede aumentar la dificultad técnica para el cirujano [ 11-
13 ]. Algunos médicos usan presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) durante
la BPC. En un metanálisis de siete ensayos aleatorios pequeños, el uso de 5 a 15
cmH 2 O CPAP mejoró el gradiente de oxígeno alveolar-arterial postoperatorio
(gradiente Aa) por una diferencia de medias ponderada de aproximadamente 31
mmHg [ 13 ].

Flujo de la bomba y saturación venosa mixta de oxígeno : los caudales de CPB

se establecen en 2,2 a 2,4 L / min por m 2 en un paciente normotérmico para
proporcionar un flujo de sangre adecuado para una perfusión óptima del cerebro y
otros órganos terminales. Estas tasas pueden disminuir ligeramente si se emplea
hipotermia.

Las disminuciones agudas en la presión arterial media (MAP) o los aumentos en la

presión venosa central (CVP) pueden indicar una reducción aguda en el retorno
venoso debido a que el cirujano está levantando el corazón (causando una reducción
en el flujo), una cánula arterial o venosa mal posicionada o torcida, o Obstrucción al
flujo sanguíneo por un bloqueo de aire. Con una reducción severa en el retorno
venoso, el perfusionista puede necesitar administrar volumen en el reservorio de CPB
o reducir el flujo arterial. Las reducciones persistentes en el flujo de la línea arterial y /
o el retorno venoso deben abordarse urgentemente mediante la identificación y la
corrección de la causa.

La saturación venosa mixta de oxígeno (SvO 2 ) se mantiene ≥ 75 por ciento en todo el

CPB como monitor de la adecuación de la perfusión
periférica. Los valores persistentes de SvO 2 <75 por ciento pueden indicar un
suministro inadecuado de oxígeno y se asocian con peores resultados que incluyen
delirio postoperatorio y disminución de la supervivencia a largo plazo
[ 14,15 ]. Además, los valores de lactato y el déficit de la base se miden cuando se
obtienen gases en la sangre arterial aproximadamente cada 30 minutos. Aunque los
valores absolutos de lactato son multifactoriales, los niveles crecientes durante la BPC
representan un metabolismo anaeróbico a nivel celular debido a un suministro
inadecuado de oxígeno en los tejidos, y pueden reflejar una hipoperfusión durante la
BPC, especialmente si se mantienen o se asocian con valores bajos de saturación
venosa mixta de oxígeno (SvO 2<70%) El 16-18 ].

El tratamiento para la SvO 2 <75 por ciento, el déficit de base inferior a -5 o el nivel de
lactato> 4 mEq / L está dirigido a aumentar la tasa de flujo de CPB, así como a
garantizar que los niveles de hemoglobina (Hgb) en la sangre arterial y hemoglobina
(Hgb). Es una práctica común administrar bicarbonato de sodiopara un déficit de base
inferior a -5, o un nivel de lactato> 4 mEq / L, pero la administración excesiva de
bicarbonato de sodio puede causar hipernatremia postoperatoria [ 18,19 ]. Aunque un
aumento en el nivel de lactato durante la BPC es a menudo el resultado de una
perfusión inadecuada del tejido, la acidosis láctica persistente en el período
postoperatorio puede ocurrir debido a otros factores (por ejemplo, los efectos
metabólicos beta-adrenérgicos de la epinefrina infusión ) [20 ].

Presión arterial media : en el contexto de tasas de flujo de CPB aceptables, el MAP

generalmente se dirige a ≥65 mmHg; se puede seleccionar un objetivo más alto en
pacientes de edad avanzada y en aquellos con enfermedad cerebrovascular
(ver "Enfermedad cerebrovascular" a continuación) [ 6-9]. En un estudio retrospectivo
grande en casi 7500 pacientes, el accidente cerebrovascular postoperatorio se asoció
con períodos sostenidos con MAP <65 mmHg, con un odds ratio (OR) ajustado de
1.13 por cada período de 10 minutos en que MAP fue de 55 a 64 mmHg durante y
después de la CPB (IC del 95%: 1.05-1.21) y un OR ajustado de 1.16 por cada período
de 10 minutos en que el MAP fue <55 mmHg (IC del 95%: 1.08-1.23). Otros factores
asociados con el accidente cerebrovascular en ese estudio fueron la edad avanzada,
el historial de hipertensión, los procedimientos combinados de válvula CABG plus, la
duración prolongada del CPB, la cirugía de emergencia y el nuevo inicio de la
fibrilación auricular postoperatoria. Sin embargo, un ensayo aleatorizado en 197
pacientes no mostró una reducción en el número o volumen de infartos cerebrales en
aquellos que recibieron tratamiento con vasopresores para mantener un objetivo MAP
en valores cercanos a los fisiológicos (70 a 80 mmHg),21-23 ].

Durante los intentos de aumentar el MAP, es importante asegurarse de que el flujo de

la bomba sea adecuado (ver "Flujo de la bomba y saturación venosa mixta de
oxígeno" más arriba) y mantener una comunicación clara entre el anestesiólogo (que
puede estar ajustando la resistencia vascular sistémica del paciente con
vasopresores). ) y el perfusionista (que puede estar ajustando el gasto cardíaco
efectivo del paciente con cambios en el flujo de la bomba). El MAP no debe exceder
los 100 mmHg. En la mayoría de los pacientes, un rango MAP de 65 a 100 mmHg
permite la autorregulación de la circulación cerebral y de otros órganos terminales a lo
largo de CPB, aunque no es posible determinar un rango autorregulador preciso para
cada individuo.

Hipotension

●Hipotensión moderada : en el contexto de tasas de flujo de CPB aceptables, si

MAP cae por debajo del rango objetivo, el perfusionista puede aumentar el flujo
de la bomba (equivalente a aumentar el gasto cardíaco), especialmente si es
<2.4 L / minuto / m 2 . Si la hipotensión persiste después de aumentar el flujo de la
bomba, se puede administrar un vasopresor como un bolo intravenoso (IV) o
mediante infusión continua. En muchas instituciones, las dosis pequeñas
de fenilefrina en bolo (por ejemplo, de 40 a 100 mcg) se administran directamente
en el reservorio de CPB para tratar la hipotensión. Infusiones de fenilefrina de 10
a 200 mcg / minuto, vasopresina a 0.04 unidades / minuto o norepinefrina de 0.02
a 0.06 mcg / kg / minuto.También son empleados comúnmente ( tabla 3 ).
Tabla 3 Infusiones vasoactivas utilizadas en quirófano: dosificación
en adultos

Droga Clase funcional Receptor predominante o mecanismo

Vasopresina Vasoconstrictor Vasopresina 1 y agonista del receptor devasopresina 2

Fenilefrina Vasoconstrictor Agonista del receptor alfa adrenérgico

Noradrenalina Inotropo / vasoconstrictor Agonista del receptor adrenérgico alfa y beta 1

Dopamina Inotropo / vasoconstrictor Agonista del receptor dopaminérgico

Beta 1 y beta 2 agonista del receptor adrenérgico

Agonista del receptor alfa adrenérgico

Dobutamina Inotropo / vasodilatador Beta 1 y beta 2 agonista del receptor adrenérgico

Epinefrina Inotropo / vasoconstrictor Agonista del receptor alfa adrenérgico

Beta 1 y beta 2 agonista del receptor adrenérgico

Milrinona Inotropo / vasodilatador Inhibidor de la fosfodiesterasa (disminuye la tasa de degra

monofosfato de adenosina cíclico [AMPc])

Isoproterenol Inotropo / vasodilatador Beta 1 y beta 2 agonista del receptor adrenérgico

Clevidipina Vasodilatador Inhibe la entrada de iones de calcio; Relajación selectiva d

arteriolar.

Nicardipina Vasodilatador Inhibe la entrada de iones de calcio; Relajación selectiva d

arteriolar.
Nitroglicerina Vasodilatador Aumento de GMP cíclico (cGMP)

Nitroprusiato Vasodilatador Relajación del músculo liso

Esmolol Antagonista adrenérgico y Antagonista del receptor adrenérgico beta 1

antiarrítmico.

Labetalol Antagonista adrenérgico Antagonista de receptores adrenérgicos beta 1 , beta2 y alfa

V: vasopresina; D: dopaminérgico.
* Los rangos de dosis se basan en pacientes adultos de tamaño normal.
¶ Las dosis de vasopresina> 0.04 unidades / minuto se reservan para la terapia de
rescate (es decir, el fracaso para alcanzar la meta de presión arterial media adecuada
con otros agentes vasopresores).
Δ En dosis bajas, la infusión de epinefrina tiene efectos broncodilatadores beneficiosos y
puede causar vasodilatación arterial y disminución de la presión arterial. Los rangos de
efecto relacionados con la dosis varían algo en la práctica clínica.
◊ dosis nitroprusiato> 400 mcg / hora no se recomiendan debido a beneficio añadido
mínima y aumento del riesgo de toxicidad tiocianato o cianuro.

●Vasoplegia : la vasodilatación sistémica grave (vasoplegia), caracterizada por

una resistencia vascular sistémica (RVS) notablemente reducida y un MAP bajo
durante y después de la BPC, ocurre en 5 a 25 por ciento de los pacientes
sometidos a cirugía cardíaca [ 24-27 ]. Los factores de riesgo incluyen el uso
preoperatorio de agentes como los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (ECA), la heparina o los bloqueadores de los canales de calcio, así
como la inestabilidad hemodinámica previa al paso
[ 24,25,27,28 ]. (Consulte "Complicaciones postoperatorias en pacientes
sometidos a cirugía cardíaca", sección "Choque vasodilatador" y "Manejo de
problemas intraoperatorios después de un bypass cardiopulmonar", sección
"Vasoplegia" .)

Antes de tratar la presión arterial baja cerca del final del período en CPB, es
importante verificar que la presión arterial radial no esté subestimando
notablemente la presión aórtica central [ 29-31 ]. Un importante gradiente de
presión central a periférica asociado con el recalentamiento al final de la BPC a
menudo está presente durante la cirugía cardíaca ( figura 2 ).

Fig 2 Central to peripheral arterial pressure gradients after

cardiopulmonary bypass
Arterial pressure gradients following cardiopulmonary bypass.
(A) Femoral and radial arterial pressure tracings recorded two minutes after bypass (2
minutes post-bypass), when radial arterial pressure underestimates the more centrally
measured femoral arterial pressure and 30 minutes later (30 minutes post-bypass),
when radial and femoral arterial pressures have equalized and radial pressure has
resumed a more typical morphology. Note that dicrotic notch (arrows) is visible in the
femoral pressure tracing immediately after bypass, but is delayed in the radial pressure
tracing.
(B) Femoral and radial arterial pressure tracings recorded before cardiopulmonary
bypass (pre-bypass), two minutes following bypass (2 minutes post-bypass), and 30
minutes following bypass (30 minutes post-bypass). Note changing relationship
between femoral and radial arterial pressure measurements at these different times.
Reproduced from: Schroeder R, Barbeito A, Bar-Yosef S, Mark JB. Cardiovascular monitoring.

In: Miller's Anesthesia, 8th ed, Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al (Eds), Saunders

2014. p.1345. Illustration used with the permission of Elsevier Inc. All rights reserved.

La conexión de un transductor de presión al puerto lateral de la cánula aórtica

después de la terminación del CPB, o el uso de un catéter intraarterial femoral
insertado por el cirujano en el campo, proporcionará típicamente una estimación
precisa de la verdadera presión aórtica central.
 Si se confirma la hipotensión debida a vasoplegia (RVS baja), generalmente es
necesario administrar una infusión continua de vasopresores. La vasopresina a
0,04 unidades / minuto IV es a menudo efectiva, ya que los niveles bajos de
circulación de la vasopresina están asociados con la vasoplegia [ 26,32 ]. Las
alternativas o los complementos a la vasopresina incluyen norepinefrina de 0,02 a
0,06 mcg / kg / minuto o fenilefrina de 10 a 200 mcg / minuto ( tabla 3 ). Aunque
no se ha establecido un enfoque vasopresor óptimo, las observaciones en el
contexto del shock distributivo sugieren que la combinación de vasopresina con
catecolaminas se asocia con tasas más bajas de fibrilación auricular en
comparación con las catecolaminas solas [33 ]. Si estos agentes no son
efectivos, se puede administrar azul de metileno de 1 a 2 mg / kg IV durante 20
minutos para reducir la capacidad de respuesta de los vasos de resistencia al
óxido nítrico. En particular, se debe evitar la administración de azul de metileno
en pacientes que reciben tratamiento serotoninérgico crónico (p. Ej., Fluoxetina )
debido al riesgo de síndrome de serotonina [ 34], y puede interferir con monitores
que emplean oximetría para medir la saturación de oxígeno (p. Ej., Oximetría de
pulso y oximetría cerebral). ) [ 25,35 ].

Hipertensión : si el MAP aumenta a> 90 mmHg durante la BPC, el tratamiento

incluye aumentar la concentración de anestésico volátil administrada a través del
circuito de la CEC y / o administrar anestesia IV adicional. En ocasiones, puede ser
necesaria la administración de un vasodilatador ( tabla 3 ). Durante breves períodos, el
flujo de la bomba puede reducirse mientras estas intervenciones farmacológicas surten
efecto.

Mantenimiento de la anticoagulación : la adecuación de la anticoagulación con

heparina se mide con pruebas de punto de atención, como el tiempo de coagulación
de la sangre total activada (TCA) cada 30 minutos para mantener un valor objetivo en
todo el BPC (generalmente por encima de los 480 segundos) [ 36 ]. Si están
disponibles, las concentraciones de heparina en plasma también pueden determinarse
mediante ensayos en el punto de atención, como el Hepcon, con una concentración de
heparina objetivo de ≥4 unidades / ml [ 36,37 ]. Los protocolos en algunas instituciones
enfatizan el tratamiento de concentraciones de heparina <4 unidades / ml, incluso si
los valores de ACT son adecuados.

La anticoagulación en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina (HIT) se

discute por separado. (Consulte "Bypass cardiopulmonar: preparaciones e iniciación",
sección sobre 'Trombocitopenia inducida por heparina (HIT)' y 'Manejo de la
trombocitopenia inducida por heparina (HIT) durante una cirugía cardíaca o vascular
" .)

Mantenimiento de la anestesia y bloqueo neuromuscular.

Los agentes anestésicos - profundidad de la anestesia inadecuada es tratada

mediante el aumento de la concentración de anestésico volátil administrada a través
del circuito CPB o mediante la administración de agentes anestésicos IV adicionales
[ 38 ].
La hipotermia deliberada durante la BPC reduce la necesidad de anestesia [ 39-
41 ]. Durante el recalentamiento, debe aumentarse la dosis del agente anestésico
volátil o deben administrarse agentes intravenosos adicionales (p.
Ej., Propofol , dexmedetomidina por infusión) para evitar una anestesia inadecuada
(consulte "Temperatura" a continuación). La menor profundidad de la anestesia a
veces es anunciada por una nueva desaturación venosa (p. Ej., SvO 2 <75 por
ciento). El uso de una benzodiazepina puede reducir el riesgo de concienciación
durante el recalentamiento, pero se evita la administración de grandes dosis que
pueden retrasar el despertar postoperatorio, especialmente en pacientes mayores
[ 1,42 ]. (Ver"Conciencia con el recuerdo después de la anestesia general", sección
sobre 'Factores de riesgo: subdosificación anestésica' .)

Es razonable monitorear los índices de electroencefalograma procesado (EEG) (por

ejemplo, índice bispectral) o el EEG no procesado para proporcionar datos que
puedan detectar una anestesia inadecuada durante la BPC [ 1,39,40,43-46]. Algunas
instituciones miden la concentración del agente anestésico volátil en el gas espiratorio
del oxigenador [ 1,39,40 ]. A pesar del uso de estas técnicas de monitoreo, la
conciencia de la anestesia aún puede ocurrir durante la cirugía cardíaca
[ 47 ]. (Consulte "Conciencia con recuperación después de la anestesia general",
sección sobre 'Monitoreo' .)

Agentes bloqueantes neuromusculares : la dosis reducida del agente bloqueante

neuromuscular seleccionado (NMBA) puede ser adecuada durante el período
hipotérmico de CPB porque la hipotermia reduce directamente la fuerza muscular
(hasta un 10 por ciento por grado Celsius) y mejora la acción de NMBA [ 1,48 ]. Sin
embargo, normalmente se requiere NMBA adicional durante el recalentamiento.

La función neuromuscular se puede evaluar con un estimulador de nervio periférico

(PNS) en todo el CPB para mantener un grado apropiado de bloqueo neuromuscular
[ 1 ]. Los electrodos de PNS se colocan a lo largo del curso del nervio facial que
alimenta el músculo orbicularis oculi. Dado que el movimiento del diafragma u otro
movimiento leve proporciona una indicación de una profundidad anestésica
inadecuada, en algunas instituciones se evita la parálisis completa durante la BPC. El
bloqueo neuromuscular completo con ausencia de contracciones en el SNP puede
aumentar el riesgo de conciencia. (Ver "Conciencia con recuperación después de la
anestesia general", sección sobre 'Bloqueo neuromuscular' ).

Temperatura : la hipotermia leve (32 a 35 ° C), moderada (28 a 32 ° C) o profunda

(<28 ° C) se usa como una estrategia protectora para el cerebro y los órganos vitales
durante la BPC en muchos procedimientos quirúrgicos cardíacos [ 49 -51 ]. La tasa
metabólica cerebral de consumo de oxígeno (CMRO 2 ) disminuye aproximadamente el
7 por ciento por grado de reducción de la temperatura en grados centígrados [ 52 ]. La
hipotermia leve (aproximadamente 34 ° C) se selecciona típicamente para la cirugía de
injerto de bypass de arteria coronaria (CABG) [ 53]. Se pueden seleccionar
temperaturas hipotérmicas moderadas para la reparación de la válvula cardíaca o la
cirugía de reemplazo debido a la duración y complejidad de estos procedimientos. Las
reducciones moderadas de la temperatura confieren los mismos beneficios
neuroprotectores que los niveles más profundos de hipotermia durante la isquemia
focal [ 51,54 ]. Para procedimientos que requieren un período temporal de paro
circulatorio electivo (p. Ej., Reparación de partes de la aorta ascendente o arco
aórtico), se puede seleccionar una temperatura hipotérmica profunda para lograr la
isoelectricidad del EEG. (Consulte "Anestesia para cirugía aórtica que requiere
hipotermia profunda", sección "Enfriamiento e hipotermia profunda" .)

Manejo durante el enfriamiento e hipotermia.

●Manejo durante el enfriamiento : durante el enfriamiento, el gradiente de

temperatura entre la entrada venosa y la salida arterial en el oxigenador se
mantiene a <10 ° C, similar a las recomendaciones de la Society of Thoracic
Surgeons (STS), Society of Cardiovascular Anesthesiologists (SCA) , y la
Sociedad Americana de Tecnología ExtraCorpórea (AmSECT) [ 49,50 ]. Todos
los dispositivos de calentamiento del cuerpo periférico (por ejemplo, mantas de
calentamiento de aire forzado, colchones de agua de aislamiento, dispositivos
para calentar líquidos por vía intravenosa) se apagan durante el enfriamiento y la
hipotermia.

●Manejo durante la hipotermia : durante la BPC hipotérmica, la temperatura de

salida arterial del oxigenador debe utilizarse como la mejor medida de la
temperatura cerebral [ 50 ]. Sin embargo, otros sitios de temperatura que también
se monitorizan incluyen la entrada venosa del oxigenador y sitios específicos en
el cuerpo del paciente (por ejemplo, nasofaringe, vejiga [o el sitio rectal para
pacientes que no hacen orina], temperatura de la sangre de la arteria pulmonar si
se trata de un catéter de arteria pulmonar [PAC] está en su lugar). Las
discrepancias predecibles entre las temperaturas medidas en cada sitio reflejan
diferencias en la perfusión. Por ejemplo, la temperatura de la entrada arterial
disminuye primero durante el enfriamiento activo, seguida de la temperatura
nasofaríngea, mientras que la temperatura de la vejiga suele ser la más lenta de
cambiar.

Manejo durante el recalentamiento y el destete.

●Gestión durante el recalentamiento : similar a las recomendaciones de STS,

SCA y AmSECT [ 49,50 ], la tasa de recalentamiento gradual a temperaturas> 30
° C se limita a ≤0. 5 ° C / minuto, y el gradiente de temperatura entre la entrada
venosa y la salida arterial en el oxigenador se mantiene a ≤4 ° C. Este
recalentamiento lento puede requerir de 60 a 90 minutos o más en un paciente
con hipotermia moderada o profunda [ 50,55,56 ]. (Consulte "Anestesia para
cirugía aórtica que requiere hipotermia profunda", sección "Estrategias de
recalentamiento" .)

La temperatura final para la separación de CPB es de 37 ° C en el sitio

nasofaríngeo, y se debe evitar la hipertermia. El sitio de temperatura nasofaríngea
sirve como monitor in vivo de la temperatura cerebral y es generalmente más alto
que otros sitios debido a la proximidad de la cánula aórtica a los grandes vasos y
la cabeza. Sin embargo, todos los sitios de temperatura monitoreados pueden
 subestimar la temperatura cerebral real durante el recalentamiento [ 57 ]. Para
minimizar el riesgo de hipertermia cerebral y sistémica, que se asocia con
empeoramiento de los resultados neurológicos y neurocognitivos
[ 49,50,55,56,58 ], lesión renal aguda (LRA) [ 59 ] y mediastinitis [ 60 ], la
temperatura de salida arterial Nunca debe superar los 37 ° C.

La temperatura de entrada de la sangre venosa del oxigenador generalmente

está rezagada con respecto a la salida arterial y las temperaturas
nasofaríngeas. La temperatura objetivo se alcanzará más rápidamente en sitios
altamente perfundidos (por ejemplo, tejido nasofaríngeo) que reciben la mayor
parte del flujo sanguíneo sistémico durante el recalentamiento. Los sitios
periféricos ("núcleo" o "shell") requerían un período considerablemente más largo
para equilibrarse. Por ejemplo, el sitio de temperatura de la vejiga (que se usa
para estimar la "temperatura central" en la mayoría de los casos) solo será de
aproximadamente 35.5 ° C cuando la temperatura nasofaríngea sea estable a 37
° C.

●Manejo durante el destete de CPB : los sitios nasofaríngeos y / o PAC se

utilizan para controlar la temperatura durante el destete de CPB y en el período
inmediato posterior al traspaso. El gradiente de temperatura entre estos sitios
altamente perfundidos y la periferia (por ejemplo, el sitio de la vejiga) produce un
volumen y una redistribución del calor. Por lo tanto, se puede desarrollar una
hipotermia sistémica leve antes de que el paciente ingrese a la unidad de
cuidados intensivos (UCI). Dependiendo de la producción de orina (UO), la
temperatura de la vejiga puede seguir siendo un indicador deficiente de la
temperatura central hasta que se produce un equilibrio completo de la
temperatura del tejido, generalmente varias horas después de la CPB [ 61 ].

Salida de orina : el mantenimiento del flujo sanguíneo renal se logra manteniendo un

flujo adecuado de la bomba de CPB en todo el CPB para minimizar el riesgo de AKI
(consulte "Insuficiencia o insuficiencia renal" acontinuación). Aunque a menudo se
agrega 1 gramo / kg de manitol a la solución de cebado del circuito de CPB, no hay
datos que apoyen la eficacia de los agentes farmacológicos (p. Ej.,
Manitol, furosemida o infusión de dopamina de "dosis renal baja" ) para la prevención
de la AKI después de la BPC [ 62 ].

Si la oliguria se desarrolla durante la BPC (es decir, la producción de orina <0,5 ml /

kg por hora), verificamos el catéter de la vejiga para detectar torceduras o
desconexiones, así como la propia vejiga mediante palpación o ecografía realizada en
el campo quirúrgico. La disección aórtica como posible causa de oliguria se descarta
con la ecocardiografía transesofágica (ETE). La adecuación del flujo de la bomba, el
MAP, la SvO 2 y los gases de la sangre arterial se verifican y monitorean de cerca
( tabla 1 ).

Hemoglobina / hematocrito : para Hgb <7.5 g / dL (o hematocrito [Hct] <22 por

ciento), el tratamiento inicial durante la BPC es la eliminación del líquido por
ultrafiltración (hemoconcentración) cuando sea posible [ 63 ]. La transfusión de
glóbulos rojos empaquetados (RBC) es razonable si Hgb permanece <7.5 g /
dL cuando la hemoconcentración no es posible o es ineficaz [ 64 ]. Sin embargo, las
decisiones de transfusión son individualizadas, teniendo en cuenta los factores
relacionados con el paciente (por ejemplo, edad, gravedad de la enfermedad, función
cardíaca, riesgo de isquemia crítica del órgano terminal), el entorno clínico (pérdida de
sangre activa o masiva, la operación que se realiza) y los parámetros clínicos o de
laboratorio que indican hipoperfusión (p. ej., acidosis metabólica, acidosis con lactato,
SvO).2 <60 por ciento) [ 65,66 ]. Cuando es necesaria la transfusión de glóbulos rojos,
se prefiere la sangre reducida en leucocitos [ 67 ]. (Consulte "Indicaciones y umbrales
de hemoglobina para la transfusión de glóbulos rojos en el adulto", sección sobre
'Cirugía cardíaca' ).

Se desconoce el nivel óptimo de Hgb durante o después de la cirugía cardíaca. Las

directrices publicadas por el STS y SCA recomiendan la transfusión de glóbulos rojos
para Hgb <6 g / dL y recomiendan evitar la transfusión de glóbulos rojos para Hgb>
10 g / dL [ 65,66 ]. Tanto la transfusión de glóbulos rojos durante la cirugía cardíaca
como los niveles muy bajos de Hgb nadir <6 a 7 g / dL durante la BPC se asocian con
un aumento de la morbilidad y la mortalidad [ 63,65,68-72]. En un ensayo multicéntrico
aleatorizado en 5243 pacientes quirúrgicos cardíacos con riesgo moderado a alto de
muerte, no se demostró ningún beneficio para un resultado compuesto de muerte,
infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o insuficiencia renal de nueva
aparición con una estrategia de transfusión liberal en la operación habitación y unidad
de cuidados intensivos postoperatorios (conjunto de activación de Hgb a <9,5 g / dL),
en comparación con una estrategia de transfusión restrictiva (conjunto de activación de
Hgb a <7,5 g / dL) [ 64 ]. En el grupo restrictivo, menos pacientes recibieron alguna
transfusión de glóbulos rojos (52 versus 73 por ciento; odds ratio [OR] 0,41; IC del
95% 0,37 a 0,47), y se transfundieron menos unidades de RBC (dos versus tres
unidades; índice de tasa [RR] 0,85 , IC del 95%: 0.82-0.88). Se han observado
resultados similares en otros ensayos [ 73,74 ].

Glucosa : estamos de acuerdo con las pautas de STS, que recomiendan mantener
los niveles de glucosa en sangre <180 mg / dL (10 mmol / L) durante el CPB y el
período postbypass, con una dosis única o dosis intermitentes de insulina si es eficaz
o con un goteo continuo de insulina si los niveles de glucosa aumentan de forma
persistente (> 180 mg / dL [10 mmol / L]) [ 7,75 ]. La glucosa en sangre y el potasio se
controlan con frecuencia (aproximadamente cada 30 minutos) para prevenir la
hipoglucemia y la hipopotasemia en respuesta al tratamiento. (Consulte "Control
glucémico y terapia intensiva de insulina en enfermedades críticas", sección
"Pacientes quirúrgicos" .)

Electrolitos : las anomalías metabólicas (p. Ej., Hiperglucemia, hipocalcemia,

hipercaliemia, hipopotasemia, hipomagnesemia) son comunes durante la BPC. Las
pruebas de laboratorio frecuentes durante CPB (aproximadamente cada 30 minutos)
son útiles para el reconocimiento y el tratamiento. El tratamiento de las anomalías
persistentes durante el período posterior al paso se aborda por
separado. (Consulte "Manejo de problemas intraoperatorios después de un bypass
cardiopulmonar", sección "Anomalías metabólicas" .)
Hipocalcemia : la hipocalcemia (medida como la fracción ionizada de la
concentración de calcio total) es común durante la BPC y generalmente se corrige (por
ejemplo, con la administración de cloruro de calcio de 5 a 10 mg / kg IV). Se evita la
administración de calcio mientras la pinza cruzada aórtica está en su lugar y durante al
menos 10 a 15 minutos después de la extracción de la pinza cruzada aórtica, lo que
permite un período de reperfusión miocárdica [ 76 ]. (Consulte "Manejo de problemas
intraoperatorios después de un bypass cardiopulmonar", sección "Hipocalcemia" .)

Hipercalemia : la hiperpotasemia transitoria es común durante la BPC,

particularmente después de la administración de una solución de cardioplejía con alto
contenido de potasio (es decir, antes de que se haya producido la redistribución
sistémica de la solución de cardioplejía).

La hiperpotasemia persistente durante la BPC puede controlarse mediante la

administración de combinaciones de glucosa e insulina, o el perfusionista puede
emplear la ultrafiltración de equilibrio cero (Z-BUF), que permite la eliminación de
potasio de la sangre [ 77,78 ]. A medida que se elimina el agua del plasma, se agrega
una cantidad igual de solución tamponada sin potasio. La solución salina normal suele
utilizarse, pero es necesario realizar un seguimiento para evitar la hipernatremia o la
hipercloremia. Los tratamientos alternativos incluyen la administración
de furosemida para eliminar el potasio a través de la diuresis o la administración
de cloruro de calcio (que se administra más típicamente para tratar la hiperpotasemia
durante el período postbase). (Ver"Tratamiento y prevención de la hiperpotasemia en
adultos", sección "Pacientes con una emergencia hipercaliémica" .

Hipopotasemia : la hipopotasemia es poco común durante la BPC, pero puede

tratarse si está presente después de la extracción de pinza cruzada. Típicamente, el
cloruro de potasio se administra en incrementos de 10 a 20 mEq IV por infusión lenta
durante 30 a 60 minutos. El manejo adicional después del destete de CPB se discute
por separado. (Consulte "Manejo de problemas intraoperatorios después de un bypass
cardiopulmonar", sección "Hipopotasemia" .)

Hipomagnesemia : los estudios han demostrado que la hipomagnesemia es común

durante y después de la BPC debido a la diuresis y la hemodilución con líquidos sin
magnesio durante la BPC [ 79 ]. La hipomagnesemia postoperatoria se asocia con
arritmias, isquemia miocárdica y disfunción ventricular [ 79,80 ]. Por lo tanto, el sulfato
de magnesio 2 g se administra a menudo cerca de la conclusión de
CPB. (Consulte "Manejo de problemas intraoperatorios después de un bypass
cardiopulmonar", sección "Hipomagnesemia" ).

Arritmias : después de la extirpación de la pinza cruzada aórtica, las arritmias

cardíacas son inicialmente comunes (p. Ej., Bloqueo cardíaco, fibrilación ventricular,
ritmo de unión), aunque el ritmo sinusal normal se restaura en la mayoría de los
pacientes que tenían un ritmo preoperatorio normal. Con frecuencia, se
administra un bolo de lidocaína de 100 mg inmediatamente antes de la extracción de
la pinza cruzada aórtica para disminuir el riesgo de fibrilación ventricular [ 81-83 ]. La
estimulación cardíaca externa temporal puede ser necesaria para pacientes con
bloqueo cardíaco, retraso de la conducción intraventricular o bradicardia hasta la
recuperación al ritmo sinusal normal.

La desfibrilación con palas internas aplicadas directamente al corazón usando de 10 a

20 julios suele ser efectiva para el tratamiento de la fibrilación ventricular
inmediatamente después de la remoción de pinza cruzada aórtica si la temperatura de
la sangre es> 30 ° C, el MAP es adecuado y no hay anomalías significativas de
electrolitos como la hiperpotasemia. Para la fibrilación ventricular persistente o
recurrente, es importante identificar y tratar las posibles causas subyacentes (p. Ej.,
Hipopotasemia, hipomagnesemia, anastomosis coronaria comprometida con flujo
coronario inadecuado, embolia aérea en una arteria coronaria, distensión del
ventrículo izquierdo [LV], hipotermia). Después de corregir las posibles causas, las
arritmias ventriculares persistentes se tratan típicamente con bolos de fármacos
antiarrítmicos como la lidocaína (100 mg x 2) o amiodarona.(300 mg). En algunos
casos, puede ser necesaria una infusión continua de amiodarona, como se describe
por separado. (Consulte "Amiodarona: usos clínicos", sección "Usos clínicos de la
amiodarona para arritmias ventriculares" .)

MANEJO DE POBLACIONES ESPECIALES : durante el CPB se emplean

estrategias de manejo específicas para pacientes con insuficiencia aórtica,
enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal o vasoplegia y para aquellos que se
encuentran en un período de paro circulatorio hipotérmico profundo (DHCA).

Aortic regurgitation — Preexisting aortic regurgitation (AR) can be diagnosed and its
severity characterized with intraoperative transesophageal echocardiography (TEE)
examination in the prebypass period (movie 1 and image 1 and image 2 and image 3).
During CPB, the presence of AR may limit the effectiveness of antegrade delivery
of cardioplegia solution into the coronary artery ostia after the ascending aorta is cross-
clamped (figure 1B). Much of the cardioplegia solution will regurgitate back through the
incompetent aortic valve into the left ventricle (LV). The severity of AR may be
influenced by the increased aortic root pressure that occurs during attempted delivery
of antegrade cardioplegia and surgical manipulations that further distort the normal
geometry of the aortic root and valve. (See "Cardiopulmonary bypass: Preparations
and initiation", section on 'Aortic cross-clamping and antegrade cardioplegia
administration'.)

Además, la solución de cardioplejía que fluye de regreso a través de la válvula aórtica

incompetente puede causar distensión del VI una vez que el ventrículo no se está
expulsando regularmente debido a bradicardia, asistolia o fibrilación ventricular. La
distensión causa un aumento de la tensión de la pared del VI. En combinación con la
administración coronaria inadecuada de una solución de cardioplejía anterógrada, esto
puede resultar en una protección inadecuada del miocardio y una disfunción grave de
VI postbase. En esta situación, el cirujano coloca una ventilación del VI para mantener
el ventrículo en un estado descomprimido ( figura 1B). La colocación correcta de la
ventilación y la descompresión efectiva del LV se confirman con el examen
TEE. Posteriormente, el monitoreo continuo de la ETE y la presión de la arteria
pulmonar (PAP) complementan la detección quirúrgica de una ventilación del VI
desplazada o la recurrencia de la distensión del VI. (Consulte "Derivación
cardiopulmonar: preparaciones e iniciación", sección "Colocación de la ventilación del
ventrículo izquierdo" ).

Si la entrega anterógrada cardioplegia es inadecuada debido a la AR, el cirujano

cardiaco típicamente minimiza intento de entrega por esta vía, optando en su lugar
para cardioplegia retrógrada entregado a través del seno coronario (ver "bypass
cardiopulmonar: Preparaciones y iniciación", sección en 'administración cardioplegia
retrógrada' ) . En los procedimientos seleccionados de la válvula aórtica o de la raíz
aórtica, puede ser necesario administrar una solución de cardioplejía directamente en
el ostia coronario después de pinzar la aorta y abrir la raíz aórtica.

Puede producirse una distensión rápida y grave del VI en un paciente con AR

importante incluso antes de la aplicación de la pinza cruzada aórtica si se produce
fibrilación ventricular al iniciarse la BPC y enfriarse. En esta situación, la tasa de flujo
de CPB se puede reducir temporalmente para permitir que el cirujano descomprima
manualmente el LV, ya que es más probable que la desfibrilación sea exitosa si el
corazón está vacío (sin distensión). La desfibrilación se realiza con paletas internas
aplicadas directamente al corazón para suministrar de 10 a 20 julios de
electricidad. Posteriormente, si la distensión del VI se repite después de que se haya
aplicado la pinza transversal aórtica, se puede insertar una ventilación del
VI. (Consulte "Derivación cardiopulmonar: preparaciones e iniciación", sección
"Colocación de la ventilación del ventrículo izquierdo" ).

Durante y después del destete de CPB, la estimulación ventricular puede ser

necesaria para lograr una frecuencia cardíaca más rápida en un paciente que tiene AR
residual. La velocidad más rápida minimiza el flujo de sangre regurgitante a través de
la válvula aórtica incompetente. (Consulte "Destete de una derivación cardiopulmonar",
sección "Mantenimiento de la función óptima de marcapasos" .)

Enfermedad cerebrovascular : las consideraciones para pacientes con enfermedad

cerebrovascular conocida y / o evidencia de aterosclerosis aórtica severa incluyen
mantener una presión arterial media más alta que los pacientes sin estas
comorbilidades, con atención cuidadosa al mantenimiento de los niveles de
hemoglobina (Hgb) y hematocrito (Hct), y Evitar la hipertermia cerebral. El uso de la
monitorización de la oximetría cerebral intraoperatoria con infrarrojo cercano (NIRS) y
el mantenimiento de la saturación cerebral regional de oxígeno (rSO 2 ) dentro del 20
por ciento de la línea de base se ha recomendado para pacientes con alto riesgo de
resultados neurológicos adversos, incluidos aquellos con enfermedad cerebrovascular
conocida [ 84-91].

Otras consideraciones para la cirugía cardíaca en un paciente con enfermedad

cerebrovascular grave se discuten por separado. (Consulte "Injerto de derivación de la
arteria coronaria en pacientes con enfermedad cerebrovascular" .)

●Presión arterial media : es razonable mantener una presión arterial media

(MAP) durante la BPC que sea ligeramente más alta que el MAP objetivo (≥65
mmHg) para pacientes con una enfermedad vascular cerebral probable ( tabla 1 )
[ 6,7,21,92 , 93 ]. Sin embargo, el objetivo óptimo para el MAP durante la BPC
que puede disminuir el riesgo de complicaciones neurológicas es desconocido en
pacientes con o sin enfermedad cerebrovascular conocida
[ 22 ]. (Consulte 'Presión arterial media' másarriba).

●Hemoglobina / hematocrito : es razonable mantener un Hgb ≥7.5 g / dL o un

Hct ≥22 por ciento, según estudios que indican que los valores de nadir Hgb o Hct
más bajos durante el CPB se asocian con un mayor riesgo de accidente
cerebrovascular, particularmente en pacientes con enfermedad cerebrovascular
[ 69,70,94 ]. Sin embargo, la transfusión de glóbulos rojos (RBC) se evita cuando
es posible, ya que la transfusión también se asocia con un accidente
cerebrovascular después de la cirugía cardíaca [ 94 ]. (Consulte 'Hemoglobina /
hematocrito' más arriba).

●Temperatura : se debe evitar la hipertermia (temperatura del cerebro> 37 ° C)

durante el recalentamiento en CPB porque puede aumentar el riesgo de lesión
cerebral o empeorar la gravedad de la lesión cerebral como consecuencia de la
CPB. (Vea 'Temperatura' arriba).

●Monitoreo e intervenciones de la oximetría cerebral : intentamos mitigar las

disminuciones agudas en la saturación cerebral regional de oxígeno (rSO 2 )
cuando se emplea la espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS). La
rSO 2 preoperatoria basal varía considerablemente, con una media global
combinada y una desviación estándar del 66,4 por ciento ± 7,8 por ciento según
un metanálisis que incluyó a 953 pacientes sometidos a cirugía cardíaca [ 91 ].

Durante CPB, las intervenciones se emplean para tratar las disminuciones

agudas en rSO 2 , cuando la disminución es más del 20 por ciento por debajo del
valor de referencia. Las intervenciones incluyen ( algoritmo 1 ) [ 84,86 ]
(ver "Anestesia para cirugía aórtica que requiere hipotermia profunda", sección
sobre 'Oximetría cerebral' ):

•Incremento del gasto cardíaco al aumentar el flujo de la bomba.

•Incremento del MAP mediante la administración de un vasopresor.

•Aumento de la pO 2 arterial al aumentar la fracción de oxígeno expirado

(FiO 2 ) en el suministro de gas al oxigenador

•Aumento de pCO 2 al disminuir la velocidad de barrido del flujo de gas fresco

del oxigenador

•Disminución de la tasa metabólica cerebral del consumo de oxígeno

(CMRO 2 ) mediante la profundización de la anestesia

•Aumento de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre con la

transfusión de glóbulos rojos (especialmente si el Hgb es <7.5 g / dL)
 Algoritmo 1 Algoritmo de tratamiento para la desaturación de
oxígeno cerebral regional durante el bypass cardiopulmonar *

rO 2 : saturación de oxígeno cerebral regional; MAP: presión arterial media; SaO 2 :

saturación de oxígeno de la sangre arterial; fiO 2 : fracción de oxígeno inspirado; PaCO 2 :

presión parcial de dióxido de carbono; Hgb: hemoglobina; RBC: glóbulos rojos; CPB: bypass

cardiopulmonar; O 2 : oxígeno.

* Cuando se usa este algoritmo para tratar la desaturación cerebral de oxígeno, es

importante verificar la precisión del equipo de monitoreo, particularmente si se encuentran
 valores inesperados o los niveles de la señal del sensor son inconsistentes (lo que sugiere un

problema técnico de medición).

¶ Si rSO 2 no ha vuelto a la línea de base, continúe con las evaluaciones y trate las

anomalías, como se indica en el algoritmo.

Δ Cuando se identifica un MAP bajo, siempre verifique el flujo adecuado de la bomba de CPB

antes de administrar un tratamiento farmacológico (es decir, vasopresores).

◊ La administración del 100% de O 2 , incluso si la SaO 2 está dentro de los límites normales,

puede mejorar la administración de O 2 al aumentar el contenido de O 2 disuelto en la sangre

arterial.

Adaptado de:

1. Subramanian B, Nyman C, Fritock M, et al. Un estudio piloto multicéntrico que evalúa la

frecuencia regional de desaturación de oxígeno cerebral durante el bypass cardiopulmonar y

la capacidad de respuesta a un algoritmo de intervención. Anesth Analg 2016; 122: 1786.

2. Denault A, Deschamps A, Murkin JM. Un algoritmo propuesto para el uso intraoperatorio de

la espectroscopia cerebral de infrarrojo cercano. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2007; 11:

274.

3. Kara I, Erkin A, Sach H, et al. Los efectos de la espectroscopia de infrarrojo cercano en las

funciones neurocognitivas en pacientes sometidos a injerto de bypass de arteria coronaria

con enfermedad de la arteria carótica asintomática: un estudio prospectivo aleatorizado. Ann

Thorac Cardiovasc Surg 2015; 21: 544.

Si bien ningún estudio ha demostrado que la monitorización de los valores

de rSO 2 pueda prevenir el accidente cerebrovascular aumentando o restaurando
los valores bajos de rSO 2 en pacientes con o sin enfermedad cerebrovascular
significativa [ 95-97 ], esta técnica puede mejorar otros resultados
neurológicos. Un metaanálisis de ensayos aleatorios observó que el uso de NIRS
intraoperatorio en 314 pacientes sometidos a cirugía cardíaca resultó en menos
disfunción cognitiva postoperatoria en una semana en comparación con 297
pacientes que no recibieron intervenciones guiadas por NIRS (cociente de riesgos
[RR] 0,55; 95% IC 0,36-0,86; cuatro ensayos) [ 98 ].

Insuficiencia o insuficiencia renal : los pacientes con enfermedad renal en etapa

terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) que dependen de la diálisis generalmente se
someten a una diálisis programada de rutina antes de la cirugía cardíaca electiva. Si
es necesaria una cirugía de emergencia o si se necesita una extracción de líquido
adicional, puede realizarse hemoconcentración por ultrafiltración durante la BPC si es
necesario, o puede emplearse una ultrafiltración de equilibrio cero (Z-BUF, por sus
siglas en inglés) si se necesita la eliminación de toxinas o medicamentos [ 99-105 ].

Otras consideraciones para los pacientes con insuficiencia renal sometidos a CPB
incluyen:
●Administración de antifibrinolíticos : el riesgo de convulsiones puede ser
mayor después de la administración del agente antifibrinolítico ácido
tranexámico (TXA) en pacientes con ERT o insuficiencia renal de moderada a
grave, especialmente si la dosis de bolo y de infusión está en el rango superior
[ 106 ]. Por lo tanto, se debe utilizar el rango inferior para la dosificación de
TXA. (Ver "Bypass cardiopulmonar: preparaciones e iniciación", sección sobre
'Administración antifibrinolítica' .)

●Soluciones salinas equilibradas : no utilizamos solución salina normal en

lugar de una solución salina equilibrada (p. Ej., Ringer lactato, Normosol-R o
Plasma-Lyte A) en la bomba primaria para pacientes con ESRD debido a la
cantidad de potasio en esta sal equilibrada Es poco probable que las soluciones
contribuyan a la hiperpotasemia. Además, la hipercloremia que puede ocurrir
después de la administración de un gran volumen de solución salina normal se ha
asociado con un aumento de la mortalidad y el riesgo de disfunción renal después
de la cirugía no cardíaca [ 107,108 ].

●Evitar el uso de hidroxietil almidón: se evita el uso de soluciones de hidroxietil

almidón debido a preocupaciones relacionadas con la lesión renal aguda (LRA)
[ 62,109,110 ]. Además, el riesgo de hemorragia puede aumentar con el uso de
HES para la administración de bombas y / o la terapia con líquidos intraoperatoria
en comparación con el uso de soluciones salinas equilibradas [ 110-112 ].

●Flujo de la bomba : en pacientes con insuficiencia renal preexistente que no

dependen de la diálisis, mantener la perfusión renal durante la BPC con flujo de
bomba adecuado es el método más eficaz para prevenir la IRA ( tabla 1 )
[ 113,114 ].

●Temperatura : se evita la hipertermia (temperatura corporal> 37 ° C) durante y

después de la BPC, ya que puede aumentar el riesgo de lesión del órgano
terminal. En un estudio retrospectivo, tanto la duración acumulada de la
temperatura de salida arterial> 37 ° C como la temperatura elevada al llegar a la
unidad de cuidados intensivos (UCI) fueron factores predictivos independientes
de IRA [ 59 ]. (Vea 'Temperatura'arriba).

●Hemoglobina / hematocrito : es razonable mantener Hgb ≥7.5 g / dL o Hct ≥22

por ciento en estos pacientes porque los valores de nadir Hgb o Hct más bajos
durante el CPB se han asociado con un mayor riesgo de IRA [ 71,115-121 ]. Sin
embargo, la transfusión de glóbulos rojos también se ha asociado con AKI
después de la cirugía cardíaca [ 118,121,122 ]. La filtración de leucocitos de los
glóbulos rojos transfundidos dio como resultado una reducción de cinco veces la
incidencia de empeoramiento de la función renal postoperatoria (de 7.5 a 1.1 por
ciento) en un metanálisis de seis ensayos que incluyeron 374 pacientes
quirúrgicos cardíacos (odds ratio [OR] 0.18, 95% CI 0.05–0.64), aunque la
definición de AKI varió entre estos ensayos [ 67]. El uso del protector celular
redujo la transfusión de glóbulos rojos en un metanálisis de pacientes quirúrgicos
cardiacos, pero no redujo la incidencia de IRA
 [ 123,124 ]. (Consulte "Leucoreducción para prevenir las complicaciones de la
transfusión de sangre" y "Conservación quirúrgica de la sangre: rescate de la
sangre" y 'Hemoglobina / hematocrito' más arriba).

Las intervenciones con eficacia incierta en la prevención de AKI incluyen:

●Presión arterial media : en una revisión retrospectiva de cerca de 6.000

pacientes que se sometieron a cirugía de injerto de derivación coronaria (CABG),
se asoció una presión arterial de pulso (PP) alta al inicio del estudio (OR 1.15 por
cada 20 mmHg de aumento en la preinducción PP, 95 % CI 1,10-1,21) [ 125 ]. Sin
embargo, en ese estudio, no hubo pruebas de que la duración de la hipotensión
intraoperatoria con un MAP <55 mmHg durante la BPC se asocie con IRA
posoperatoria. De manera similar, otros estudios retrospectivos tampoco
encontraron asociación entre el IRA y el bajo MAP <50 mmHg [ 115,116,126-
129]. Además, un estudio prospectivo de pacientes con factores de riesgo
conocidos para AKI encontró que mantener MAP ≥75 mmHg durante CPB no
mejoró la incidencia de AKI postoperatoria en comparación con un grupo control
con MAP mantenido a 50 a 60 mmHg [ 130 ]. En todos los estudios mencionados
anteriormente, se asumió que se alcanzaron los objetivos de perfusión durante el
CPB (es decir, la hipotensión no fue un sustituto de los bajos caudales de
bombeo).

Sin embargo, es razonable evitar la hipotensión en pacientes con riesgo de

AKI. Aunque no hubo asociación con la reducción por debajo de ningún valor de
MAP absoluto, las reducciones en el MAP por debajo del límite de autorregulación
cerebral de un paciente individual (definido con el monitoreo de oximetría cerebral
NIRS durante la BCP) se han asociado de forma independiente con la IRA [ 131 ].

●Preacondicionamiento isquémico remoto: el preacondicionamiento

isquémico remoto (el uso de un torniquete de manguito para inducir la isquemia
de la extremidad durante varios minutos) puede reducir la incidencia de IRA
después de la cirugía cardíaca con CPB [ 132 ]. Sin embargo, los metanálisis de
los ensayos aleatorios no han demostrado beneficios clínicos importantes
[ 133,134 ].

●Estrategias antiinflamatorias : no se ha encontrado que los agentes

específicos que reducen la inflamación (p. Ej., Esteroides, estatinas), la lesión por
isquemia-reperfusión (p. Ej., Ciclosporina ) o las intervenciones técnicas para los
circuitos de BPC (p. Ej., Circuitos miniaturizados) son eficaces para reducir la
incidencia o gravedad del IRA postoperatorio [ 62,67,135,136 ]. En un
metaanálisis de ensayos aleatorios de intervenciones farmacológicas para
proteger la función renal durante la cirugía cardíaca, se observó que la
administración de péptido natriurético auricular disminuye la incidencia de la
necesidad de hemodiálisis postoperatoria en comparación con placebo
o dexmedetomidina [ 137]. Sin embargo, la calidad general de las pruebas se
calificó como baja en estos ensayos; por lo tanto, el péptido natriurético auricular
no se emplea de forma rutinaria.
Paro circulatorio hipotérmico profundo : algunos procedimientos quirúrgicos
requieren la interrupción temporal del flujo sanguíneo cerebral y sistémico (p. Ej.,
Reparación de partes de la aorta ascendente o arco aórtico). El paro circulatorio
electivo se realiza durante un período de paro circulatorio hipotérmico profundo
(DHCA, por sus siglas en inglés) después de enfriarse con la ayuda de CPB,
generalmente entre 16 y 18 ° C. El tratamiento anestésico durante y después de
DHCA se discute por separado. (Consulte "Anestesia para cirugía aórtica que requiere
hipotermia profunda", sección "Derivación cardiopulmonar con paro circulatorio
hipotérmico profundo" ).

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las pautas

patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionadas de todo el mundo se
proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de la guía de la sociedad: Gestión de
la derivación cardiopulmonar" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●El bypass cardiopulmonar (CPB) es una forma de circulación extracorpórea en

la que la sangre del paciente se desvía del corazón y los pulmones y se desvía
fuera del cuerpo. Las funciones fisiológicas normales del corazón y los pulmones,
incluida la circulación de la sangre, la oxigenación y la ventilación, son asumidas
temporalmente por la máquina CPB. (Ver 'Principios generales' arriba.)

●Los parámetros típicos durante la BPC en adultos incluyen un flujo controlado de

2.2 a 2.4 L / min / m 2 , mantenimiento de la presión arterial media (MAP) ≥65
mmHg y saturación venosa mixta de oxígeno ≥75 por ciento ( tabla 1 ). El
mantenimiento del flujo sanguíneo renal se logra manteniendo un flujo adecuado
de la bomba de CPB en todo el CPB para minimizar el riesgo de lesión renal
aguda (IRA). (Consulte "Flujo de la bomba y saturación venosa mixta de oxígeno"
más arriba y "Presión arterial media" más arriba).

●La pO 2 arterial se mantiene entre 150 y 250 mmHg durante el manejo de los
gases sanguíneos con CPB alpha-stat sin corrección de temperatura para
mantener un rango normal de pCO 2 (35 a 45 mmHg [4.7 a 6 kPa]) y pH (7.35 a
7.45) ). (Consulte "Oxigenación, ventilación y gases en sangre arterial"
más arriba).

● Laadecuación de la heparinización (es decir, la anticoagulación) se mide con

pruebas de punto de atención, como el tiempo de coagulación de la sangre total
activada (TCA) cada 30 minutos para mantener un valor objetivo en todo el CPB
(generalmente de 400 a 480 segundos). (Ver "Mantenimiento de la
anticoagulación" más arriba.)

●La hipotermia deliberada se emplea en pacientes seleccionados que se someten

a CPB. Durante el enfriamiento, el gradiente de temperatura entre la entrada
venosa y la salida arterial en el oxigenador se mantiene a <10 ° C. El
recalentamiento es gradual (≤0. 5 ° C / minuto), y el gradiente de temperatura
entre la entrada venosa y la salida arterial del oxigenador se mantiene a ≤4 °
 C. Para minimizar el riesgo de hipertermia cerebral, la salida arterial y las
temperaturas nasofaríngeas se mantienen a ≤37 ° C. (Vea 'Temperatura' arriba).

●La profundidad anestésica inadecuada se trata aumentando la concentración de

anestesia volátil administrada a través del circuito CPB o administrando agentes
anestésicos intravenosos (IV) adicionales. Es razonable monitorear los índices de
electroencefalograma procesado (EEG) (por ejemplo, índice bispectral) o el EEG
no procesado para proporcionar datos que puedan detectar una anestesia
inadecuada durante la BPC. La disminución de la dosis del agente bloqueante
neuromuscular seleccionado (NMBA) puede ser adecuada durante el período
hipotérmico de CPB; sin embargo, normalmente se requiere NMBA adicional
durante el recalentamiento. (Ver "Mantenimiento de la anestesia y el bloqueo
neuromuscular" más arriba).

●Para Hgb <7.5 g / dL (o hematocrito [Hct] <22 por ciento), el tratamiento inicial
durante la BPC es la eliminación del líquido por ultrafiltración
(hemoconcentración) cuando sea posible [ 63 ]. La transfusión de glóbulos rojos
empaquetados (RBC) es razonable si Hgb permanece <7.5 g / dLcuando la
hemoconcentración no es posible o es inefectiva. (Consulte 'Hemoglobina /
hematocrito' más arriba).

●Niveles de glucosa en sangre <180 mg / dL (10 mmol / L) durante CPB y el

período postbypass, con una dosis única o dosis intermitentes de insulina si es
eficaz o con un goteo continuo de insulina si los niveles de glucosa están
persistentemente elevados (> 180 mg / dL [10 mmol / L] . (Ver'Glucosa'
más arriba).

●Las anomalías metabólicas (p. Ej., Hiperglucemia, hipocalcemia, hipercaliemia,

hipopotasemia, hipomagnesemia) son comunes durante la BPC. Las pruebas de
laboratorio frecuentes durante CPB (aproximadamente cada 30 minutos) son
útiles para el reconocimiento y el tratamiento. (Vea 'Electrolitos' arriba.)

●Después de la extracción de la pinza cruzada aórtica, a menudo es necesario el

manejo de las arritmias cardíacas (p. Ej., Bloqueo cardíaco, fibrilación ventricular,
ritmo de unión). (Ver 'Arritmias' arriba).

●Se emplean estrategias de manejo específicas durante la BPC en pacientes con

insuficiencia aórtica, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal y para
aquellos que se someten a paro circulatorio hipotérmico profundo electivo
(ACCA). (Ver 'Manejo de poblaciones especiales' arriba.)

RECONOCIMIENTO : el personal editorial de UpToDate desea agradecer a Ryan

Konoske, MD, quien contribuyó a una versión anterior de esta revisión del tema.

El uso de UpToDate está sujeto a la Acuerdo de Suscripción y Licencia .

 Cardioplegia solution: Drug information
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For abbreviations and symbols that may be used in Lexicomp (show table)
Brand Names: US

 Plegisol

Pharmacologic Category

 Cardiovascular Agent, Miscellaneous

Dosage Forms
Excipient information presented when available (limited, particularly for generics);
consult specific product labeling.

Solution, Perfusion:

Plegisol: Calcium chloride dihydrate 17.6 mg, magnesium chloride hexahydrate

325.3 mg, potassium chloride 119.3 mg, and sodium chloride 643 mg per 100
mL (1000 mL) [latex free]

Generic: Calcium chloride dihydrate 17.6 mg, magnesium chloride hexahydrate

325.3 mg, potassium chloride 119.3 mg, and sodium chloride 643 mg per 100
mL (1000 mL)

Generic Equivalent Available (US)

Yes

Administration
Cardioplegic solution must be buffered with sodium bicarbonate 8.4% for pH
adjustment prior to cardiac instillation. To achieve an approximate pH of 7.8, 10 mL of
sodium bicarbonate 8.4% must be added aseptically and thoroughly mixed with each
1,000 mL of cardioplegic solution. Not for intravenous injection; for cardiac instillation
only.

Use
Cardiac arrest induction: When appropriately buffered, solution is used to induce
cardiac arrest during open heart surgery, in combination with ischemia and
hypothermia.

Metabolism/Transport Effects
None known.
 Drug Interactions
(For additional information: Launch drug interactions program)

There are no known significant interactions.

Brand Names: International

 Cardioplegia (contains MgCl + KCl + Procaine) (GR, HK, MT, MY, SG, TH, VN);

 Cardioplegia A (contains CaCl + MgCl + KCl + NaCl) (NZ);

 Cardioplegia A (contains MgCl + CaCl + KCl + NaCl) (AU);

 Cardioplegia Concentrate (contains MgCl + KCl + Procaine) (AU);

 Cardioplegin (contains MgCl + KCl + Procaine) (IN);

 KP-Plegia (contains MgCl + KCl + Procaine) (IN);

 Pharyngor (contains KCl + MgCl + NaCl + CaCL) (CH);

 Plegisol (contains CaCl + MgCl + KCl + NaCl) (HK, ID, IN, SA, SG, TH, VN);
 Plegisol (contains CaCl + MgCL + KCl + NaCl) (MY);

 Plegisol (contains KCl + MgCl + NaCl + CaCl) (FR, NL, PT, TR);

 Solutio Thomas cum Procaino (contains MgCl + KCl + Procaine) (

 ________________

Intracardiac and vascular cannulae utilized during

cardiopulmonary bypass
* Left ventricular vent enters right upper pulmonary vein then passes into left ventricle

through mitral valve.

• Retrograde cardioplegia cannula enters right atrium and passes into coronary sinus.

Δ Aortic root vent allows suction to be applied to the aortic root, thereby indirectly emptying

the left ventricle.

UpToDate would like to thank Bruce Searles, MS, CCP, and Kit Hefner, MS, SUNY Upstate

Medical University, for their assistance with this illustration.

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