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INMUNOPATOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS
Dr. Mario Roberto Pinto
INTRODUCCION
Las enfermedades infecciosas han enfrentado a agentes infectivos y hospederos durante
miles de años, producto de esta lucha, se han desarrollado mecanismos de protección y
de supervivencia en ambos grupos que establece un equilibrio entre salud y enfermedad
según hacia el lado donde se incline este equilibrio.
Mycobacterium tuberculosis
El agente infectivo de la tuberculosis es una bacteria aerobia de crecimiento lento, ácido
alcohol resistente. Tiene una pared celular rica en lípidos y ceras que están unidas a
proteínas y carbohidratos, algunos de estos como la cera D tiene una actividad
inmunoestimuladora potente.
Este bacilo posee 3 características que facilitan su desarrollo y reproducción dentro del
macrófago no activado: 1) Crecimiento lento, que la reproducción sea más difícilmente
atacada, se divide en promedio cada 18 horas. 2) Inhibición de la formación de los
microtúbulos en el macrófago, ya que evita la polimerización de la tubulina en el
citoplasma, al formarse el fagosoma, el sulfolípido, producido por el M. tuberculosis que
difunde a través de la pared del fagosoma, gracias a su característica lipídica y se une a
la tubulina. 3) Inhibición de la migración de los macrófagos hacia el sitio donde se
encuentran los bacilos tuberculosos, por el factor cordón (6-6 tetra Dimicolato) que es un
ácido micólico de la pared bacteriana que interfiere con la actividad de las proteínas
contráctiles de la Actina-miosina del macrófago estimulando la formación del granuloma.
MACRÓFAGOS
Los macrófagos juegan un papel muy importante en la tuberculosis. Son células
mononucleares cuyo origen es la médula ósea, pasan a la sangre como monocitos y
luego llegan a los tejidos y se transforman en macrófagos “residentes”. Los macrófagos
que acaban de llegar a los alvéolos son susceptibles a ser infectados por el M.
tuberculosis, que al ser fagocitados, producen el sulfolípido inhibe la formación de los
microtúbulos, evitando el desplazamiento de los lisosomas al fagosoma, por lo que no se
forma el fagolisosoma. En cambio los macrófagos residentes en tejidos y sobre todo los
activados por los linfocitos TCD4, TH1 por medio del Gamma Interferón, son muy
resistentes y generalmente eliminan a las micobacterias fagocitadas, procesando los
antígenos, presentando los antígenos a los linfocitos T e iniciando una respuesta TH1 anti
M. tuberculosis.
El macrófago además de su acción directa contra las bacterias tiene una función de
regulación de la respuesta inmune, pues en un puente entre la inmunidad innata y la
adquirida.
El reconocimiento del M. tuberculosis, se efectúa con los receptores tipo Toll 2, 4 y 9, los
receptores de complemento CR1, CR3 y CR4, los receptores de depuración (Scavenger)
tipo A y los receptores tipo lectina de manosa, reconocen glucolípidos de la pared
micobacterianos como los lipomananos (LM), el fosfotidilinositol manosidos (PIM) y la
lipoproteína de 19 KDa.
La deficiencia del gen IKK (uno de los reguladores de activación de la vía de NF-kB)
conduce a la inmunodeficiencia denominada displasia ectodérmica y a una mayor
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susceptibilidad a las infecciones por micobacterias.
Además los TLR se asocian y forman heterodímeros entre el TLR2, TLR6 o TLR1 que
participan en reconocimientos de estructuras de membrana M. tuberculosis más amplias.
Los receptores de citocinas más importantes del macrófago son el receptor de FNT y el
de Gamma Interferón, mutaciones en ellos causan tuberculosis generalizada.
Las principales citocinas producidas por los macrófagos que tienen de blanco a los
linfocitos son la IL-1, que los atrae y activa, la FNT que activa a toda la respuesta
inmune, el Factor de Transformación de crecimiento Beta que es supresor de linfocitos y
sus citocinas, pero que es importante en la cicatrización y reparación de las lesiones
ocasionadas por el M. tuberculosis y en la formación de granuloma.
La IL-12 producida por los macrófagos es muy importante para inducir linfocitos TCD4
TH1 a partir del grupo TH0, su deficiencia o mutación en esta citosina causa
enfermedades por micobacterias letales.
LINFOCITOS T
La tuberculosis ha sido considerada el prototipo de las enfermedades en que la
inmunidad es por células, esto quiere decir que la respuesta inmune es dada
principalmente por los linfocitos T y macrófagos activados. Los linfocitos T tienen 2
grupos principales, los que poseen el antígeno de membrana CD4 y los que tiene el
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antígeno CD8.
Los linfocitos TCD4 a su vez tienen los subgrupos TH1 y TH2. Los primeros son
amplificadores de la respuesta inmune y son efectores y ayudadores.
Los TH1 producen las citocinas: IL-2, Gamma Interferón y Factor de Necrosis Tumoral
Alfa.
En un inicio nuestra respuesta inmune es TH1 al M. tuberculosis y los niños tienen este
tipo de respuesta inmune, pero factores como la desnutrición inducen una respuesta
TH2.
La respuesta TH1, producen una respuesta de inmunidad celular dominante con linfocitos
TH1 efectores y macrófagos activados que limitan la infección y es localida en el pulmón,
hay pocos microorganismos y se forma un granuloma, localizando los bacilos la prueba
de la tuberculina es positiva y producción moderada de anticuerpos IgM e IgG.
Las bacterias como el M. tuberculosis al ser fagocitado por los macrófagos alveolares,
induce a estos macrófagos y a las células NK (asesinos naturales) a la producción de
interferón Alfa e IL-12 (que a su vez es un activador de las células NK) e inducen y
activan a los linfocitos TH1, que empiezan a producir IL-2 que actúa sobre los linfocitos T
y B estimulando su proliferación y la producción de IgM e IgG y linfocitos TH1. Además
activan a los macrófagos por medio del Gamma Interferón, transformándolos en
macrófagos activados, que son las células efectoras principales de las reacciones de
hipersensibilidad retardada (DTH).
Fig. 1
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Hay un subgrupo de linfocitos T con receptor de antígeno Alfa-Beta que tiene una
molécula de membrana que es el CD1+ (son CCD4- y Cd8-), este subgrupo se encuentra
en pequeñas cantidades en la sangre periférica y en el pulmón, producen Gamma
Interferón y FNT Alfa, y funcionan como células presentadoras de antígenos a linfocitos T
con receptor de antígeno Gamma Delta (CD4- y CD8+) y a los linfocitos TCD8+. Otras
células que tienen CD1 son grupos de macrófagos y células dendríticas y algunos
linfocitos B. El CD1 es un grupo de Glicoproteínas de membrana que pertenecen al
Complejo Mayor de Histocompatibilidad Fb (el Fa es el clásico), se asocia a la Beta2
microglobulina es muy conservadora y tiene la habilidad de ligar antígenos lipídicos no
proteicos en su hendidura o bolsa durante la formación del endosoma o fagolisoma,
como ácidos micólicos fosfoin o sitolmanocido y popoanabinomanosa del M.
tuberculosis.
Los pacientes con tuberculosis generalizada o miliar, tienen activado el grupo TH2,
produciendo una cantidad elevada de anticuerpos especialmente de la clase IgG e IgE,
dirigidos a antígenos del M. tuberculosis y una inmunidad celular pobre debido al efecto
de la IL-10 sobre el grupo TH1.
Fig. 2.
Los linfocitos TCD8, son citotóxicos, juega un papel importante, especialmente en los
pacientes que desarrollan tuberculosis y que forman un granuloma solitario, ya sea en el
pulmón o en los ganglios linfáticos mediastinales y que eliminan el M. tuberculosis o lo
aislan destruyendo los macrófagos infectados y/o los bacilos a través de citotoxicidad
mediada por perforinas-granzinas.
Los linfocitos T sensibilizados por antígenos presentados por los macrófagos, dejan
linfocitos T de memoria los cuales al penetrar nuevamente el antígeno al que están
sensibilizados entran rápidamente en división y montan una respuesta inmune rápida (de
24 a 72 horas) liberando IL-2, Gamma Interferón, Factor inhibidor de los macrófagos e
CXCL 8 (IL-8) que activa y atrae a los macrófagos que eliminan rápidamente a los bacilos
tuberculosos.
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especialmente en sitios con amplias lesiones tuberculosas o en líquido pleural, que
limitan el daño ocasionado por el sistema inmune. Los mismo se observa en las lesiones
granulomatosas con la presencia de linfocitos TCD4+ TH3 inducidos que producen
Factor de Transformación de Crecimiento Beta, que limita el daño inmune y favorece la
cicatrización.
Fig. 3
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productos de la destrucción celular del hospedero. En este momento se establece una
bronconeumonía con muy poca sintomatología para el hospedero. Es durante este
período que la carga de bacilos es suficiente para sensibilizar a los linfocitos T, el tiempo
que tarda hasta que los mismo puedan responder a los antígenos del bacilo tuberculoso
es de aproximadamente 20 días a un mes.
Algunos de los macrófagos que han fagocitado bacilos, pasan a los linfáticos y llegan a
los ganglios regionales o paratraqueales, pudiendo seguir dos caminos: 1) La mayoría de
las veces se produce formación de granuloma con la lisis del macrófago parasitado y la
constante afluencia de macrófago sanguíneos y los linfocitos residentes en los ganglios
linfáticos localizan la infección formando un granuloma estable, que posteriormente
puede calcificarse, esta es la evolución que sigue el complejo primario de Ghon, que
puede observarse a través de una radiografía de tórax. Algunas veces este granuloma
conserva bacilos vivos, los cuales durante un período de inmunodepresión farmacológica
por ejemplo, uso de corticosteroides o de otro tipo, puede romperse el granuloma y
multiplicarse nuevamente los bacilos. 2) En raras ocasiones la lisis del macrófago
parasitado da lugar a la diseminación linfohematógena con diseminación y necrosis
tisular en este caso se le llama tuberculosis miliar.
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CAUSAS DEL DAÑO TISULAR EN LA TUBERCULOSIS
Figura 5
FORMACIÓN DEL GRANULOMA
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BIBLIOGRAFIA
1. Boom WH, Canaday DH, Fulton S.A, Gehring AJ. Rojas R.E. Torres. M. Human
immunity to M. tuberculosis: T cell subsets and antigen processing tuberculosis
2003:83:98-106.
2. Ehlers S, Mileke M, Hahn H. Progress in TB research: Robert Koch’s dilema
revisited. 1994. Immunol. Today 15:1 1-4.
3. Danneneberg, Arthur, Delayed-type hypersensitivity and cell-mediated immunity in
the patogénesis of tuberculosis, 1991. Immunol. Today 12:7 228-233.
4. Ferraz J.C, Melo F.B, Albuquerque M.F, Montenegro S.M y Abath F.G. Immune
factors and immunoregulation in tuberculosis. Braz J Med Biol Res. No. 2006.
39(11) 1387-1397 (Review).
5. Frieden TR, Sterlin TR, Munsiff S.S. et al Tuberculosis Lancet 2003:363: 887-99.
6. Glassroth, J., Tobins, R, Zinder, D. Tuberculosis in the 1980 N. Engl. J. Med. 302:26
1441-1449.
7. Male D, Brostoff J, Roth D, Roitt I. Inmunología 7ª. Ed. Editorial Elsevier Mosby
2007. Pg. 266-272.
8. Nathan C, Murray H, Chon Z. The macgrophage as an effector cell 1980. N. Engl. J.
Med. 303:11 622-6
9. Noss E, Pair, Sellati T, Radolf J, Belisle J. et al. Toll like receptor 2- dependent
inhibition of macrophage class II MHC expresión and antigen processing by 19 KDa
lipoprotein of Mycobacterium tuberculosis. J. Immunol. 2001: 167: 910-18.
10. Pérez Carrillo, J. Patrones inmunopatològicos de la Tuberculosis en pacientes con
compromiso de la respuesta inmune celular Med UNAB 2006:9:221-229.
11. Pinto, M.R, Gonzàlez R, Rojas S, Campos Z, Rosales M. Serodiagnóstico
inmunológico de la tuberculosis humana. 1989 Guatemala Pediátrica 2 Ed. Vol. II
2,3,4. 80-90.
12. Raja A. Immunology of tuberculosis Indian J. Med Resp. 2004 11:213-32.
13. Riveiro-Rodríguez R, Resende CT, Tossiz, Dítese R. et al. A role for CD4+ Cd25+ T
cells in regulation of the immune response during human tuberculosis, Clin Exp.
Immunol. 2006, 144:25-34.
14. Rojas Espinoza, O. Inmunopatología de la Tuberculosis, el papel de los macrófagos
activados en la evolución de la lesión tuberculosa 1983. Sal. Pub. Mex. 25, nov-dic
591-600
15. Romangnani, S. Induction of Th1 and Th2 responses: a key role for “natural”
immune response? 1992. Immunol. Today 13:10 379-381.
16. Salgame P. Host innate and Th1 responses and the bacterial factors that control
Mycobacterium tuberculosis infection. Curr Opin Immunol. 2005:17: 374-380
17. Stenger S. Modlin R. L. Control fo Mycobacterium tuberculosis throug mammalian
Toll-like receptors Curr Opin Immunol. 2002:14:452-7.
18. Tosí, Z. Gogate P, Shiratsuchi H, Young T, Ellner S. Enhanced production of TGF-B
by blood monocytes from patients with active tuberculosis and presence of TGF-B
in tuberculosis granulomatous lung lesions. 1995. J. Immunol. 154:465-473.
19. Trinchieri, G. Interleukin 12 and its role in the generation of the cells 1993. Immunol.
Today 14:7 335-338.
20. Tufariello J. M, Chan J, Flynn J. L. Latent Tuberculosis: Mechanisms of host and
bacillus that contribuye to persistent infection. Lancet infect dis. 2003:3:578-90.
21. World Helat Organization. The Stop TB department WHO Report 2006. Global
Tuberculosis control Surveillance, Planning financing
(http://www.who.int/tbpublications/globalreport/2006/downloadcentre/en/index.htmi)
MRP/lr.
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10