BAB 2

TINJAUAN KASUS

2.1 PENGKAJIAN
2.1.1 Identitas Klien
Nama : Tn.M
Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : SWASTA
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Damang Bahandang Balau
Tgl MRS : 5 Maret2019
Diagnosa Medis : Angina Pectoris

2.1.2 Riwayat Kesehatan/Perawatan

1) Keluhan Utama :
Pasien mengatakan “nyeri dada” dengan skala nyeri 3 (nyeri Ringan), nyeri
seperti ditusuk-tusuk, sekitar 30 menit, nyeri pada daerah dada sebelah kiri.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan pada tanggal 5 Maret 2019, di rumah paseien mengeluh
demam disertai pusing dan sakit kepala belakang, menggigil, pasien baru saja
memasang ring pada jantung, mengeluhkan nyeri dada sampai ke belakang
tulang rusuk dan nyeri tangan kanan bekas tindakan pemasangan ring
jantung, dan pasien dibawa ke IGD dr. doris Sylvanus Palangka Raya dengan
tanda tanda vital 130/90mmHg, Nadi 85x/m, Suhu 38.1oC, pernapasan 22x/m,
pasien comoc mentis, CRT < 2 detik, dan mendapatkan pengobatan Inf. Nacl
0,9%, Inj. Raniitidine 50g, ketorolac 3x10g, PO paracetamol 500mg, ISDN
5mg, Nitrocaf 1X1 mg, candensartan 1x8mg, cartylo 1x80mg, dan pasien di
pindah ke ruang Sakura untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.
 3) Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mengatakan sebelumnya sudah pernah masuk rumah sakit Pasien
sebelumnya post rawat ± 10 hari yang lalu utnuk pemasangan Ring pada
bulan Februari 2019.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan didalam keluarga ada riwayat penyakit hipertensi dan
tidak ada yang mengalami penyakit seperti ini, diabetes melitus dan gagal
jantung.
2.1.3 Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal
: Meninggal
: Klien
... : Tinggal Serumah
: Hubungan Keluarga

2.1.4 Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum
Keadaan umum pasien tampak lemah,pasien tamak tenang, ekspresi wajah
tamapak meringis, berbaring semi fowler atau bebas, tingkat kesadaran pasien
compos menthis, penampilan pasien tampak rapi dan bersih, terpasang infus Nacl
500cc/ 24 jam di tangan sebelah kiri.
 2) Status Mental
Tingkat kesadaran compos menthis, ekspresi wajah meringis, bentuk
badan sedang (tidak gemuk atau tidak kurus), suasana hati sedih, berbicara lancar
namun pelan, fungsi kognitif orientasi waktu pasien dapat membedakan antara
pagi, siang, malam, orientasi orang pasien dapat mengenali keluarga maupun
petugas kesehatan, orientasi tempat pasien mengetahui bahwa sedang berada di
rumah sakit. Insight baik, mekanisme pertahanan diri adaptif.
3) Tanda-tanda Vital
Pada saat pengkajian tanda–tanda vital, tekanan darah 130/80 mmHg, Nadi
87 x/menit, pernapasan 23 x/menit dan suhu 36 ,80C Spo2 98%.
4) Pernapasan (Breathing)
Bentuk dada simetris, sesak saat inspirasi, type pernafasan dada dan perut,
irama pernafasan teratur, bunyi napas vesikuler.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
5) Cardiovasculer (Bleeding)
Tidak Ada nyeri, cappilary refill ≤2 detik, pasien tidak pucat, tidak ada
peningkatan Vena Jugularis, Bunyi Jantung S1 S2 Reguler.
6) Persyarafan (Brain)
Nilai GCS E:4 ( membuka mata spontan ), V:5 ( orentasi dengan baik ),
M 6 ( bergerak sesuai perintah ) dan total Nilai GCS:15 normal, kesadaran Tn.
M compos menthis, pupil Tn. M isokor tidak ada kelainan, reflex cahaya kanan
dan kiri positif.
Hasil dari uji syaraf kranial, saraf kranial I (Olfaktorius): pada
pemeriksaan menggunakan minyak kayu putih dengan mata tertutup pasien
mampu mengenali bau minyak kayu putih tersebut. Saraf kranial II (Optikus):
pasien mampu membaca nama perawat dengan baik pada saat perawat meminta
pasien untuk membaca namanya. Saraf kranial III (Okulomotor): pasien dapaat
mengangkat kelopak matanya dengan baik. Saraf kranial IV (Troklearis): pasien
dapat menggerakkan bola matanya (pergerakan bola mata normal). Saraf kranial
V (Trigeminalis): pada saat pasien makan pasien dapat mengunyah dengan lancar.
Saraf kranial VI (Abdusen): pasien mampu menggerakan bola matanya ke kiri dan
kekanan. Saraf kranial VII (Fasialis): pasien dapat membedakan rasa manis dan
asin. Saraf kranial VIII (Auditorius): pasien dapat menjawab dengan benar
dimana suara petikan jari perawat kiri dan kanan. Saraf kranial IX
(Glosofaringeus): pasien dapat merasakan rasa asam. Saraf kranial X (Vagus):
pada saat makan pasien dapat mengontrol proses menelan. Saraf kranial XI
(Assesorius): pasien dapat menggerakkan leher dan bahu. Saraf kranial XII
(Hipoglosus): pasien mampu mengeluarkan lidahnya.
Hasil uji koordinasi ekstremitas atas jari ke jari positif, jari ke hidung
positif. Ekstremitas bawah tumit ke jempol kaki, uji kestabilan positif; pasien
dapat menyeimbangkan tubuhnya, refleks bisep dan trisep kanan dan kiri postif
dengan skala 5, refleks brakioradialis kanan dan kiri positif dengan skala 5,
refleks patela kanan dan kiri positif dengan skala 5, refleks akhiles kanan dan kiri
positif dengan skala 5, refleks babinski kanan dan kiri positif dengan skala 5. Uji
sensasi pasien di sentuh bisa merespon.
Tidak ada masalah keperawatan.
7) Eliminasi Uri (Bladder)
Produksi urine 600 ml/7 jam warna urine kuning, bau urine amoniak.
Eliminasi Tn. M tidak ada masalah atau lancar keluhan dan masalah keperawatan.
8) Eliminasi Alvi (Bowel)
Sistem pencernaan, bibir terlihat tampak kering, tidak ada lesi. Gigi ada
yang tanggal hampir di semua (atas, bawah, kanan dan kiri) tidak caries, gusi
terlihat tidak ada peradangan dan perdarahan, lidah berwana merah muda dan
tidak ada peradangan, tidak ada perdarahan pada mukosa, tidak ada peradangan
pada tonsil, tidak ada keluhan nyeri pada tenggorokan saat menelan. Palpasi
abdomen tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan pada abdomen. Tidak ada
hemoroid pada rectum. Pasien BAB 1x sehari warna kuning dan lunak
konsistensinya.
Tidak ada masalah keperawatan.
9) Tulang-Otot-Integumen (Bone)
Pergerakan Tn. M secara bebas dan tidak terbatas, ekstremitas atas 5/5 dan
ekstremitas bawah 5/5 normal pergerakanya dan tidak ada peradangan maupun
deformitas pada tulang, maupun patah tulang.
Tidak ada masalah keperawatan.
 10) Kulit-Kulit Rambut
Riwayat alergi Pasien tidak pernah mengalami alergi obat, alergi
makanan, alergi kosmetik. Suhu kulit Tn. M hangat , warna kulit normal tidak ada
kelainan, turgor kulit halus tidak kasar maupun kemerahan tidak ada peradangan,
jaringan parut tidak ada, tekstur rambut lurus, distribusi rambut merata, bentuk
kuku simetris tidak ada kelainan tidak ada masalah keperawatan.
11) Sistem Penginderaan
Fungsi penglihatan normal, bola mata bergerak normal, visus mata kanan
dan mata kiri normal 5/5, sklera normal/putih, kornea bening. Pasien tidak
memakai kecamata dan tidak keluhan nyeri pada mata. Fungsi pendengaran baik,
penciuman normal, hidung simetris, dan tidak ada polip.
Tidak ada masalah keperawatan.
12) Leher Dan Kelenjar Limfe
Massa tidak ada, jaringan parut tidak ada, kelenjar limfe tidak teraba,
kelenjar tyroid tidak teraba, mobilitas leher bergerak bebas tidak terbatas.
13) Sistem Reproduksi
Reproduksi tidak di kaji karena pasien menolak untuk di kaji.
Tidak ada masalah keperawatan
2.1.5 Pola Fungsi Kesehatan
1) Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Pasien mengatakan ia ingin cepat sembuh dari penyakit yang dialaminya.
2) Nutrisi dan Metabolisme
Tinggi badan 154 cm, berat badan sebelum sakit 55 kg, berat badan saat
sakit 53 kg. Diet nasi lembek, diet jantung rendah garam, tidak kesukaran
menelan atau normal.
 Tabel 2.1 Pola Makan Sehari-hari Tn. M di Ruang Sakura
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 3x sehari 3x sehari
Porsi Setengah porsi 1 piring makan
Nafsu makan Baik Baik
Jenis Makanan Nasi, lauk, sayur, buah Nasi, lauk, sayur
Jenis Minuman Air putih Air putih, the
Jumlah minuman/cc/24 jam 1100 cc/24 jam 2000 cc/24 jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada
3) Pola istirahat dan tidur
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur pada malam hari 6-8 jam
sedangkan pada siang hari 1-2 jam. Saat sakit pasien tidur 4-5 jam dan siang hari
1-2 jam.
Tidak ada masalah keperawatan.
4) Kognitif
Pasien mengatakan “ saya sudah mengerti tentang penyakit yang saya
derita saat ini’’.
Tidak ada masalah keperawatan.
5) Konsep diri (Gambaran diri, identitas diri, harga diri, peran )
Gambaran diri: pasien menyukai tubuhnya secara utuh, ideal diri: pasien
ingin cepat sembuh dari penyakit yang di deritanya, identitas diri: pasien seorang
kepala keluarga dan ayah dari anak-anaknya, harga diri: pasien sangat di
perhatikan oleh keluarga, dan merasa di hargai, Peran: pasien adalah sebagai
suami sekaligus ayah untuk anaknya.
Tidak ada masalah keperawatan.
6) Aktivitas Sehari-hari
Sebelum sakit pasien dapat beraktivitas seperti biasanya tetapi setelah
sakit pasien tidak mampu bekerja sendiri. Namun setelah sakit pasien hanya bisa
berbaring ditempat tidur dengan posisi semi folwer. Saat pengkajian pasien
tampak lemah, saat mau duduk atau berbaring kadang dibantu oleh istri, saat mau
makan dan minum pasien dapat sendiri.
Masalah Keperawatan : Intoleransi Aktivitas
7) Koping –Toleransi terhadap Stress
Pasien mengatakan bila ada masalah pasien bercerita kepada istri dan
keluarganya.
Tidak ada masalah keperawatan.
8) Nilai-Pola Keyakinan
Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada tindakan medis yang
bertentangan dengan keyakinan yang dianut.
Tidak ada masalah keperawatan.
2.1.5 Sosial-Spritual
1) Kemampuan berkomunikasi
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik meskipun dengan suara yang
pelan.
2) Bahasa sehari-hari
Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari, yaitu bahasa dayak indonesia.
3) Hubungan dengan keluarga
Baik, ditandai dengan perhatian yang diberikan oleh keluarga saat Tn. M
di rawat di Sakura terlihat keluarga selalu menjenguk.
4) Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain
Pasien dapat berinteraksi dengan baik pada orang lain baik itu dengan
lingkungannya sekitar, perawat maupun dokter.
5) Orang berarti/terdekat
Orang yang paling dekat dengan Tn. M adalah Istri, anak, dan keluarga
6) Kebiasaan menggunakan waktu luang
Pasien mengunakan waktu yang luang dengan berkumpul bersama
keluarga dan beristirahat di rumah.
2.1.6 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang lainnya)

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 5 Maret 2019

Tabel 2.2 Data Penunjang Tn. M
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
WBC 8.72 x 10^3ˆ/ul 4.00-10.00
RBC 5.23 x 10^6/ul 3,50-5,50
HGB 14.9.103 g/dl 11-16
PLT 230 x 10^3/ul 150-400
Glukosa Sewaktu 109mg/dl 200
Ureum 1.15mg/dl 21-53

2.1.7 Penatalaksanaan Medis

Terapi Medis Tanggal 5 Maret 2019
Table 2.3 Penatalaksanaan Medis Pada Tn. M Di Ruang Sakura
Nama Obat Terapi Indikasi
Inf. NaCl 0,9 % 500 cc/24 Pengganti cairan plasma iotonik yang hilang dan
jam pengganti cairan pada kondisi alkalosis
hipokloremia
Inj. Ranitidine 2x1 Untuk maag atau penyakit yang terkait asam
lambung
Inj. Ketorolac 3x10mg Untuk penghilang rasa sakit
P/O
- ISDN 5mg Untuk mengatasi nyeri dada
- Paracetamol 3x500mg Sebagai obat penurun demam, serta sakit ringan
- Candesartan 1X8mg Untuk pengobatan hipertensi
- Nitrocaf 1x1mg Untuk mengobati nyeri mendadak pada dada
- Cartylo 1x80mg Pencegahan thrombosis pada infark miokardial

Palangka Raya,5 Maret 2018

Mahasiswa,

Rina Anggraini
2014.C.06a.0622
N
I
M
.

2
0
1
0
.
C
.
0
2
a
.
0
1
1
8
2.2 Analisa Data
Data Subyektif dan Data Kemungkinan Penyebab Masalah
Obyektif
DS : Ateroksklerosis atau spsme Nyeri akut
Pasien mengatakan pembuluh darah
P: nyeri dada
Q: seperti ditusuk-tusuk Kebutuhan O2 jantung
R:nyeri dibagian dada meningkat
sebelah kiri
S: nyeri 3 (nyeri Ringan), jantung kekurangan O2
T: sekitar 30 menit.
DO : pembekuan asam laktat
- Pasien tampak lemah oleh jantung
- Hasil TTV :
TD : 130/80 mmHg nyeri dada
N : 87x/m
RR : 23 x/m nyeri akut
S : 36,8oC
SPO2: 98%
- Ekspresi wajah tampak
meringis
- Pasien tampak tenang
Ds: Klien mengatakan “ Suplai darah kejaringan Intoleransi Aktivitas
badan terasa lemah” tidak adekuat
Do:
- Klien tampak lemah
- Klien tampak saat mau Kelemahan fisik
duduk dibantu keluarga
- Klien tamapak posisi
semi fowler Intoleransi aktivitas
- ADLs dibantu
keluarga.seperti makan,
 minum, BAK, BAB

2.3 Prioritas Masalah

1) Nyeri akut berhubungan dengan ateroskelorosis atau spasme koroner
2) Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard
dan kebutuhan, adanya iskemia/nekrosis jaringan miokard Tn.M mengeluh
badan terasa lemah, klien tampak lemah, ADLs dibantu keluarga.