Sunteți pe pagina 1din 10

 Tiroidite

Clasificarea tiroiditelor

1. Tiroidita Hashimoto (tiroidita cronica limfocitara, tiroidita cronica autoimuna)


2.Tiroidita nedureroasa postpartum
3. Tiroidita nedureroasa sporadica
4.Tiroidita subacuta dureroasa (de Quervain, tiroidita cu celule gigante, tiroidita granulomatoasa
subacuta)
5.Tiroidita supurativa (infectioasa, acuta, piogenica, bacteriana)
6. Tiroidita postmedicamentoasa (amiodarona, interferon alfa, litiu , IL2)
7.Tiroidita Riedel (fibroasa)

Tiroidita subacuta

 Boala inflamatorie acuta a tiroidei cel mai frecvent de origine virala (coxsacki, adenovirus)
 Mai frecventa vara, la femei si la indivizi HLA-Bw35
 Debut dupa un episod de IACSR, cu febra, curbatura
 Cresterea rapida de volum a tiroidei, difuza sau localizata, dureroasa, consistenta ferma
 Posibile semne de hipertiroidism (prin distructie foliculara)
 Fara oftalmopatie
 Fara semne locale de abces
Histologic:
o Distrugere a foliculilor tiroidieni
o infiltrat inflamator,
o prezenta PMN si a celulelor multinucleate

Explorari diagnostice
• Sindrom inflamator: VSH / fibrinogen/ PCR mult crescut
• RIC scazut
• T4, T3 posibil crescute, TSH posibil supresat initial
• Ecografie: aspect hipoecogen, neregulat al zonei afectate

Tratamentul tiroiditei subacute

Tratament antiinflamator : AINS (cazuri usoare),


corticoterapie (cazuri mai severe)

Evolutie: de obicei autolimitanta, rareori progreseaza spre hipotiroidism permanent

Tiroidita acuta

 Afectiune tiroidiana rara


 Etiologie – infectie microbiana (coci); abces tiroidian la pacienti cu septicemie, endocardita
bacteriana, infectii faringiene
Clinic:
 Durere in regiunea cervical anterioara
 Semne locale de inflamatie (edem, eritem, temperatura crescuta) + generale (febra)
 Poate abceda
 Paraclinic: sindrom inflamator (VSH, leucocitoza)
 Tratament: antibioterapie + drenaj Chirurgical

Tiroidita cronica autoimuna Hashimoto


Manifestari clinice
• Gusa de dimensiuni variabile (poate lipsi)
• Eutiroidism / hipotiroidism
Paraclinic
• Anticorpi anti-tiroidperoxidaza si anti-tireoglobulina,
anticorpi blocanti anti -TSHR
• TSH normal sau crescut
Histologic: infiltrat limfoplasmocitar
Evolutie – spectrul bolilor autoimune tiroidiene de la mixedemul idiopatic la boala Graves
Tratament – substitutiv cu L-Tiroxina

Sindroame poliglandulare autoimune

-Tip I (autosomal recesiv) si II (poligenic)


-Afectiuni autoimune endocrine: Boala Addison, DZ tip 1, hipoparatiroidism primar, insuficienta
gonadica primara
-Afectiuni autoimune neendocrine: anemia Biermer, trombocitopenii imune, vitiligo, boli inflamatorii
intestinale, poliartrita reumatoida

Gusa
Cauze
1.Fiziologice – pubertate, sarcina
2.Autoimune – Boala Graves– Boala Hashimoto
3.Inflamatorii – tiroidita acuta
4.Deficitul de iod (gusa endemica)
5.Dishormonogenezii
6.Gusogene

Clasificarea clinica gusa (OMS)


- Grad 0 –fara gusa vizibila sau palpabila
- Grad 1 –gusa palpabila, insa nu e vizibila cu gatul in pozitie normala
- Grad 2 –gusa vizibila cu gatul in pozitie normala si palpabila
- Gusa= tiroida are lobii crescuti de volum, mai mari decat falanga terminala a policelui subiectului
examinat
Gusa endemica-definitie
- Intr-o populatie in care >5% din copiii de varsta scolara (6 – 12 ani) au gusa (volum tiroidian peste
percentila 97 pentru varsta, sex, arie corporala, sau clinic > falanga distala a policelui)
- Cauze nutritionale, constitutionale, genetice si imunologice
- Deficitul de iod este cea mai frecventa cauza, dar nu singura.

Factori gusogeni naturali

Poluare bacteriana Progoitrin, factor stimulator tiroidian Inhiba organificarea, promoveaza cresterea
Cassava tiocianat Inhiba transport I
Babassu coconut flavonoide Inhiba tiroperoxidaze
Brasicacee goitrin Inhiba organificarea
Apa disulfizi Inhiba organificarea
Soia necunoscut Pierdere fecala de T4
Alge marine Exces de I Inhiba eliberarea hormonilor
Malnutritia Deficit de vitamina A Structura anormala a tiroglobulinei

Deficitul de iod
Deficitul de iod este cea mai frecventa problema endocrina din lume, cel mai usor de corectat deficit
nutritional si cea mai usor de prevenit cauza de retard mental din tarile nedezvoltate = problema de
sanatate publica

Sursele de iod
-Iodul se gaseste din abundenta in: plante si animale marine, glanda tiroida a vertebratelor, anumite ape
minerale naturale, roci sedimentare
-Era glaciara a fost un factor important in depletia de iod, care a indepartat iodul din zonele muntoase

Recomandarile WHO pentru aportul optim zilnic de iod

Primul an de viata 50ug/zi


Copii 1-6 ani 90 ug/zi
Copii 7-12 ani 120 ug/zi
Adulti 150 ug/zi
Sarcina si lactatie 200 ug/zi

Determinarea statusului iodului in populatie


1. Excretia urinara de iod
2. Masurarea dimensiunilor tiroidei si estimarea prevalentei gusii
3. Valorile serice ale: TSH, hormoni tiroidieni, Tiroglobulina

Masurarea iodului urinar


90% din iod este excretat urinar
Bun marker pentru aportul recent; de electie pentru evaluarea gradului deficitului de iod si corectarea
lui
Se masoara in sumar de urina
Recomandarile WHO: concentratia urinara minima de iod de 100μg/l (aport alimentar zilnic de 150 μg)
Criterii epidemiologice pentru aprecierea aportului de iod

Mediana iod urinar Aport iod Status nutritional

<20 insuficient Deficienta severa


20-49 insuficient Deficienta moderata
50-99 insuficient Deficienta usoara
100-199 adecvat Optim
200-299 Mai mult decat adecvat Risc de hipertiroidism iod indus
>300 excesiv Risc de hipertiroidism, tiroidita autoimuna

Boli datorate deficitului de iod

FAT:
• Avort
• Anomalii congenitale
• Mortalitate perinatala crescuta
• Cretinism neurologic si mixedematos
• Deficite psihomotorii
• Fat nascut mort
NOU-NASCUT:
• Gusa la nou-nascut
• Hipotiroidism la nou-nascut
COPIL SI ADOLESCENT:
• Gusa juvenila cu hipotiroidism
• Deficite mentale
• Dezvoltare fizica intarziata
ADULT:
• Gusa si complicatiile ei
• Hipotiroidism
• Deficite mentale
• Hipertiroidism indus de iod
• Hipertiroidism spontan la batrani

Patogenia gusii endemic!!!!slide23

Manifestari clinice

Semne de compresie
- esofagiana: disfagie
- cai respiratorii: dispnee
- neurologica: sd Claude Bernard Horner (paralizia oculosimpatica= ptoza palpebrala, mioza, anhidroza
fatei de aceeasi parte)
- vasculara: edem in pelerina, semn Pemberton
-n.laringeu recurent: disfonie(rar)

Semne de disfunctie
tiroidiana (hipo/hiperfunctie)

Evaluare
Dozari hormonale (T4, T3, TSH)
Ioduria
RIC (crescuta in gusa endemica)
Scintigrama tiroidiana
Alte investigatii imagistice – ecografie, transit baritat esofagian (compresie), CT sau RMN in gusi
plonjante
Evaluare imagistica

Diagnostic pozitiv al gusii endemice


Gusa + deficit de iod + criteriul epidemiologic (>5% au gusa in zona geografica respectiva)
Complicatii
- Hipo/ Hipertiroidism (mai ales dupa aport crescut de iod)
- Fenomene de compresiune

Diagnostic diferential gusa netoxica

Deficitul de iod
Goitrogeni in dieta
Tiroidita Hashimoto
Tiroidita subacuta
Sinteza inadecvata hormonala (T3, T4) datorata defectelor enzimatice mostenite
Rezistenta generalizata la h. tiroidieni
Neoplasm tiroidian

Cretinismul endemic

Apare cand aportul de iod este < 25μg/zi –prevalenta de pana la 10-15%
Entitate clinica polimorfa, caracterizata de afectarea severa si ireversibila a dezvoltarii cerebrale; cauza
este hipotiroxinemia materna si fetala
2 forme clasice – neurologica si mixedematoasa

Profilaxia deficitului de iod

Sarea iodata – cea mai adecvata metoda de suplimentare a iodului


Ulei iodat (Lipidodol) injectabil sau oral; masura de urgent pentru controlul deficitului sever, in regiuni
in care nu a fost introdus programul de iodare al sarii
Iodarea painii
Iodarea apei
Efecte adverse ale suplimentarii iodului

Se considera ca adultul sanatos poate tolera pana la 1000 μg iod/zi fara efecte adverse, dar nivelul
tolerat este mult mai scazut in populatiile cu deficit de iod
Hipertiroidismul iod-indus – este adesea tranzitor, mai periculos la varstnici
Agravarea sau chiar inducerea tiroiditelor autoimune (prin amplificarea imunogenicitatii tiroglobulinei,
sau afectarea tiroidei prin generarea de radicali liberi)
Cancerul tiroidian – modificare a paternului epidemiologic, cu o crestere a prevalentei cancerului
papilar ocult descoperit la autopsie

Nodulul si cancerul tiroidian

Epidemiologie noduli tiroidieni


Definitie= leziune tiroidiana care este radiologic diferita de parenchimul tiroidian inconjurator
Patologie clinica frecventa
Prevalenta nodulilor tiroidieni la palpare 5% la femei si 1% la barbati in zonele fara deficit de iod
Ecografia tiroidiana identifica noduli tiroidieni la19- 68% din populatie, frecventele mai mari fiind
intalnite la femei si varstnici
Importanta clinica a nodulilor tiroidieni: necesitatea excluderii cancerului tiroidian care apare la 7-15%
din noduli, prevalenta fiind dependenta de varsta, sex, expunerea la radiatii, istoricul familial si alti
factori de risc

Etiologia nodulilor benigni tiroidieni


Tiroidita focala
Nodulul dominant int-o gusa polinodulara
Adenoame benigne:
a. Folicular
b. Adenomul cu celule Hürthle
Chiste tiroida, paratiroida, chiste de duct tireoglos
Agenezia unui lob tiroidian
Hiperplazia tesutului chirurgical restant postoperator/ postradioiod
Cauze rare: teratom, lipom, hemangiom

Cancerul tiroidian
Date epidemiologice

Cel mai frecvent cancer endocrin (90%)


Cancerul tiroidian diferentiat (cancerul folicular si papilar) reprezinta majoritatea cancerelor tiroidiene
(>90%)
25% din cancerele tiroidiene diagnosticate in ultimii ani sunt <1 cm (dg precoce ultrasonografic,
mijloace moderne de diagnostic si tratament)
Se previzioneaza ca in 2019 cancerul tiroidian papilar va fi al treilea cel mai frecvent cancer la femei in
USA
Rata supravietuirii este in crestere (terapie primara si monitorizare postterapie)
Etiopatogenie!!slide

Evaluarea nodulului tiroidian

In general, sunt evaluati nodulii>1cm, dar si nodulii<1cm asociati cu: adenopatie cervicala, istoric de
iradiere cervicala, istoric familial de cancer tiroidian la o ruda de grad 1, caracteristici ecografice
sugestive de malignitate
Nodulii descoperiti incidental la 18 FDG PET- 33% risc de malignitate- evaluare prompta
Anamneza, examen fizic atent

Evaluare functionala (TSH, FT4, anticorpi anti-tireoglobulina, anticorpi anti- tiroidperoxidaza;


tiroglobulina NU se determina de rutina in evaluarea initiala a nodulilor tiroidieni)
Calcitonina
Evaluare imagistica: ecografie tiroidiana, scintigrafie tiroidiana (daca TSH supresat)
Biopsie cu ac subtire (FNA) a tuturor nodulilor > 1 cm cu criterii ecografice sugestive de malignitate
Testarea moleculara din specimenul de FNA (mutatii gene: BRAF, RAS, RET/ PTC, Pax8- PPARg) pentru
nodulii cu citologie la FNA nedeterminata

CARACTERISTICI SUGESTIVE DE MALIGNITATE ALE NODULILOR TIROIDIENI


Antecedente familiale de cancer tiroidian sau MEN2
Varsta sub 20 sau peste 70 ani
Sex masculin
Radioterapie in doze antiinflamatorii la nivelul capului sau gatului, in copilarie sau adolescenta
Crestere recenta
Nodul solitar, dur, cu contur neregulat, fixat de planurile profunde, necaptant, « rece » pe scintigrafie
Disfonie, disfagie recent instalate
Adenopatie latero-cervicala homolaterala
Criterii ecografice sugestive de malignitate: noduli hipoecogeni, absenta haloului periferic, margini
neregulate, microcalcificari, hipervascularizatia intranodulara la ex. Doppler

Caracteristici ecografice sugestive de malignitate


Evaluarea scintigrafica tiroidiana (technetium 99 mTc pertechnetat sau 123I)
Punctia biopsie cu ac fin

Clasificarea tumorilor tiroidiene

Tumori epiteliale primare:


Tumori ale celulelor foliculare
Benigne: Adenomul folicular
Maligne: carcinoame
Carcinoame diferentiate:
• Papilar (70 - 80%)
• Folicular (15%)
Carcinom slab diferentiat
Carcinom nediferentiat (anaplastic): 3%
Tumori ale celulelor C parafoliculare
• Carcinom medular tiroidian (5%)
Tumorile ale celulelor foliculare si celulelor C parafoliculare
• Carcinoame mixte medular- follicular
Tumori nonepiteliale primare: limfoame maligne, sarcoame tiroidiene
Tumori secundare (metastaze intratiroidiene ale altor tumori)

Carcinomul papilar
Forma cea mai frecventa, bine diferentiat
Nodul ferm, asociaza adenopatie laterocervicala
Nodul rece pe scintigrama, dar radioiodsensibil
Histologic: tireocite asezate intr-un singur strat cu proiectii papiliforme, formare corpi psamomatosi
Evolutie lenta, regionala, uneori se poate dediferentia
Marker de recurenta: Tg

Carcinomul folicular
Mai agresiv decat cel papilar
Uneori celulele neoplazice isi pastreaza capacitatile functionale
Metastazeaza pe cale sangvina
Este foarte greu de diferentiat histopatologic de adenomul folicular!
Pastreaza capacitatea de a capta iod, sintetiza tireoglobulina si rar de a sinteteiza T3, T4- cancer
tiroidian functional
Varianta de carcinom folicular: carcinomul cu celule Hurtel sau cu celule oxifile
Marker de recurenta: Tg

Tratamentul carcinoamelor tiroidiene diferentiate (DTC)


I. Tratamentul chirurgical
II. Terapia ablativa cu iod radioactiv
III. Tratamentul supresiv cu levotiroxina (TSH sub 0,1 mU/L)
IV. Radioterapie externa la nivel cervical sau mediastinal doar pentru pacientii varstnici cu forme
extinse tumorale, rezectie chirurgicala complete imposibila, tesut tumoral ce nu capteaza I131
V. Inhibitori de tirozin kinaza (sorafenib)
VI. Trialuri clinice

I. Tratamentul chirurgical
Tiroidectomia cvasitotala/totala:
• Terapia primara de electie pentru toate carcinoamele papilare si foliculare>1cm
Lobectomia
• poate fi suficienta in cazul carcinoamelor papilare intratiroidiene, mici (<1cm), unifocale, cu risc scazut,
in absebta istoricului de iradiere craniocervicala sau metastazelor ganglionare cervicale
Disectia ganglionara cervicala in cazul metastazelor ganglionare diagnosticate intraoperator (cel mai
frecvent 50% in cazul PTC). Impact favorabil pe supravietuire la pacienti cu risc crescut si pe rata
recurentei la pacienti cu risc scazut

Complicatii postoperatorii: hipoparatiroidism, paralizie nerv laringeu recurent

II. Tratamentul ablativ cu iod radioactiv 131I

Distructia focarelor microscopice tumorale reziduale postoperator (scazand rata de recurenta si


mortalitate)
Ablatia tesutului tiroidian normal rezidual; faciliteaza detectia precoce a recurentelor locale sau la
distanta – creste specificitatea dozarilor de Tg si sensibilitatea scintigrafiei de corp intreg (folosite in
urmarirea pacientului postoperator)
Este recomandat pacientilor cu: metastaze la distanta, metastaze limfatice, extensie tumorala
extratiroidiana, tumori >2 cm
Terapia cu iod radioactiv 131I
Ablatia totala necesita stimularea maximala tiroidiana prin oprirea terapiei cu LT4 postop. timp de 4-5
S -> terapie cu T3 2-3S, oprirea LT3 2S ->TSH>25-30 mU/L sau prin adm. rhTSH i.m. (0,9mg) 2 zile adm
I131 a-3-a zi
Doza terapeutica variaza intre 30mCi (activitate redusa) si 100mCi (activitate crescuta) cu verificarea
ablatiei totale la 6-12 luni dupa adm.
Doze > 100mCi in cazul existentei/ suspiciunii de boala reziduala
Terapia supresiva cu LT4 este reintrodusa dupa adm. 131I

III. Tratamentul supresiv cu LT4


Corecteaza hipotiroidismul indus prin tiroidectomie
Inhiba proliferarea tesutului tumoral rezidual dependent de TSH

Stadializarea si stratificarea riscului in cancerul tiroidian diferentiat

Stadializare TNM
3 categorii de grup de risc (risc de recurenta/ persistenta):
- Grup de risc scazut: fara metastaze locale sau la distanta, toata tumora a fost rezecata, fara invazie
locoregionala, fara histologie agresiva, fara captare in afara patului tiroidian la prima scintigrafie whole
body dupa administrarea de 131I
- Grup de risc intermediar: invazie microscopica peritiroidiana inainte de prima operatie, metastaze
limfoganglionare cervicale sau captare 131 I in afara patului tiroidian la prima scintigrafie whole body
dupa administrarea de 131I, histologie agresiva, invazie vasculara
- Grup de risc crescut: invazie tumorala macroscopica, rezectie tumorala incompleta, metastaze la
distanta, tiroglobulina foarte crescuta
Majoritatea pacientilor cu DTC au risc scazut

Monitorizarea pacientilor cu DTC


Examinarea clinica si ecografica periodica sensibilitate crescuta pentru detectarea persistentei sau
recurentei tumorale la nivel cervical (tiroida, ganglioni locoregionali) - adenopatie > 5 mm cu suspiciune
ecografica de malignitate FNA cu ex. citologic si determinarea Tg din aspirat

Tiroglobulina - marker tumoral


Tg- glicoproteina produsa de celule foliculare normale si neoplazice, productia sa fiind sub controlul
TSH
Tg - marker tumoral specific pentru monitorizarea DTC
- factor excelent de prognostic posttiroidectomie cvasitotala si ablatie cu radioiod

Concomitent cu dozarea Tg trebuie dozat si TSH-ul


Tg-on T4 are o valoare limitata in diagnosticarea bolii neoplazice active (persistenta sau recurenta)
Tg-off T4/ rhTSH:
nedetectabila (< 1ng/ml) reprezinta un marker concludent in diagnosticarea remisiei post-terapie
primara
>2 ng/ml- necesita evaluare imagistica pentru detectarea bolii reziduale/ recidiva- scintigrafie, CT,
RMN, PET/CT

Urmarirea pacientului dupa tratamentul initial chirurgical si ablativ cu iod radioactive!!Slide

Carcinomul medular tiroidian (CMT)


Originea in celulele C parafoliculare tiroidiene
Forma sporadica (80%) sau familiala (20%)
Forma familiala:
(1) Carcinomul medular tirodian familial- fara alte afectiuni endocrine
(2) Sindrom MEN 2A: carcinom medular, feocromocitom, hiperparatiroidism primar
(3) Sindrom MEN 2B: carcinom medular, feocromocitom, neurinoame mucoase multiple
Histologic: straturi celulare separate de un material (amiloid) ce se coloreaza cu rosu de Congo (lanturi
de calcitonina)
Mai agresiv decat carcinomul papilar, folicular si mai putin agresiv decat carcinomul nediferentiat
Capabil sa secrete: calcitonina, antigen carcinoembrionar, histaminaza, prostaglandine, serotonina si
alte peptide- sindroame paraneoplazice
Markeri tumorali (diagnostic/ recurenta): ACE, calcitonina

Tratamentul CMT

Tiroidectomie totală cu disecţie cervicală ganglionară


CMT nu captează iodul, deci singura metodă radicală şi eficientă este chirurgia extensivă a leziunii
primare, a adenopatiilor si eventual a metastazelor.
Postoperator- terapie de substituţie tiroidiană cu levotiroxină, cu intenţia de normalizare (nu de
supresie!) a TSH
Chimioterapia CMT metastatic se bazează pe inhibitorii de tirozin-kinază (Vandetanib, Cabozantinib,
Sorafenib).
Medicaţia clasică citotoxică de uz oncologic nu a adus beneficii semnificative (Doxorubicina,
Streptozotocina, 5-FU şi Dacarbazina), cu reacţii toxice hematologice şi hepatice severe.
Prezenţa CMT în cadrul sindroamelor MEN2A si MEN2B implică necesitatea supravegherii apariţiei
celorlalte elemente ale sindromului: feocromocitom şi hiperparatiroidism

Management cancer medular!!Slide

Carcinomul anaplazic

Este o formă rară, agresiva, predominentă la vârstnici


Clinic: tumoră mare, cu creştere rapidă, cu fenomene compresive locale severe, eventual tiroidită
neoplazică; tumoră necaptantă de iod, radiorezistentă, cu recidive rapide postoperatorii.
Prognosticul este rezervat. Numai 20% supravieţuiesc la 1 an de la diagnostic.
Conduita terapeutică în carcinomul anaplazic cuprinde: intervenție chirurgicală (minimă- stabilirea
diagnosticului prin biopsie, reducţia volumului tumoral, prevenirea compresiei traheale) radioterapie
conventionala, chimioterapie (doxorubicin), trialuri clinice