Deficite izolate din calea intrinseca

Hemofilia C mult mai rar- deficit f11 sintetizat tot de către ficat și el se afla intr-o pereche
funcțională cu HMWK, precursor de bradikinina. Când se realizează activarea f11, se activează și
kininogenul,deci factorii specifici in activarea f11 (f12) și specifici Pt activ hmwk(kininogen),
acționează in cruce. Gena f11 e pe cr4. Manifestări clinice mai puțin semnificative, f11 aparține
fazei de contact

Hemofilia hageman- Deficit f12, nu presupune manifestări hemoragice semnificative, e factor tot
din faza de contact

Parahemofilii

Deficite izolate de f din calea extrinseca și comuna.

1.deficit f7- parahemofilia alexander. F7 aparține complexului protrombinic (conține f2,7,9,10).

Ținta e transformarea protrombinei in trombina activa. Asupra f2 acționează f10 activat, activare
obținută ori de f7a ori de f9a. F7 e sint in ficat iar sinteza e dependentă de vit k. E o particularitate
Pt toți cei 4 factori. Gena Pt f7 e pe cr 13, gena e adiacentă genei Pt f10. După sinteza, f7 la fel
ca și toți ceilalți factori suporta niște maturari funcționale. F7 e glicozilat, primește o grupare, un
rest de beta hidroxiaspartat, și primește la extr amino, 10 resturi de acid glutamic. Pe aceste
resturi va acționa o gamma carboxilaza care introduce un rest suplimentar carboxil in ac
glutamic. Aceasta noua adiție permite apariția a 2 gr carboxil relativ apropiate și ele pot fixa ușor
un ion de calciu. Calciul la rândul lui se fixează prin leg slabe de fosfolipide din mmb
trombocitelor din dop. Prin acest fel factorii coagularii se leagă de dopul plachetar. Gama
carboxilaza acidului glutamic are nevoie de cofactor- vitamina K. Maturarea funcțională a
factorilor din complexul protrombinic presupune adiția acestor resturi de gamma carboxi
glutamat. Și beta hidroxiaspartat și carboxiglutamat oferă încărcare electrică negativă care e
secretul solubilitatii in plasma. S-a observat o analogie mare între factorii protrombinici și
proteina c.

Caracteristici funcționale factor 7. Extr amino e cea importantă Pt fixarea pe suprafețe. Extr
carboxil conține situsul catalitic. Acolo se realizează efectul de proteaza numai cât Pt a se realiza
asta, trebuie ca f7 sa fie activat. Dintre toți factorii, f7 e singurul care circula in stare preactivata.
E singurul pe care ficatul îl Descarcă in starea aceasta. Duce la consumul cel mai înalt de atp
dintre toți factorii Pt sinteza. Consecința e ca in insuficienta hepatica, primul factor a cărui sinteza
e deficitara, e f7. Primele manifestări hemoragice din insuf hepatica sunt generate de f7 iar
ultimele de către fibrinogen. Activarea propriu-zisă se face prin f3. Tromboplastina înseamnă de
fapt membrane distruse. In prezenta lor, actiunea f7 creste de 30 de mii de ori. Pt f7 s-au mai
descoperit și RIC mecanisme secundare de activare. F10a f9a trombina f12a pot activa la rândul
lor f7. Mec presupune proteoliza limitată la lizin arginina din poz 152 de la extr carboxil. Apar un
fragment greu și un fragment ușor. După lizare, la extr carboxil se eliberează situsul catalitic, și f7
poate activa f10. Fragmentul ușor se leagă înapoi pe fragm greu dar in alta poziție și se formează
heterodimer.

2.deficit f5 (ouren). F5 are nevoie de ca și fosfolipide Pt a activa f10. De fapt e un cofactor care
are acțiune similară lui f8c. E cofactor in complexul protrombinazei. Gena Pt f5 e pe cr1. F5 e
activat de cant mici de trombina și prin aceasta activare el reușește sa poziționeze corect f10a
asupra substratului care e trombina. Prin prezenta f5a, viteza rc și intensitatea creste de cel puțin
100 de mii de ori. Inactivarea f5 e realizată de cant mari de trombina care la rândul lor activează
Prot c anticoagulanta. Proteoliza limitată a Prot c e pe 3 resturi de arginina din f5: 306, 506, 679.
Mutația leiden presupune înlocuirea argininei din 506 cu glicina. Prot c pierde un situs de clivare
care se pare e cel mai important. Tromboza merge mai departe, nu se oprește coagularea in timp
util. Vor fi predispuși oamenii la tromboze la vârste fragede cu efecte dramatice, spre ex oprirea
sarcinilor in evoluție. Mutația poate fi înnăscută sau dobândită. E una din cauzele sterilității.

Deficitul propriu zis de f5 e mult mai rar și generează manifestări hemoragice severe

3.deficit f10 (Stuart-prower). Gena Pt f10 e pe cr 13. E tot f din complexul protrombinic. Se sint in
ficat. După sinteza face glicozilare, primește betahidroxiaspartat și carboxiglutamat. Situsul
catalitic e la capătul carboxil. Prin liza limitată se obțin 2 fragmente: ușor și greu. Fragm greu
expune situsul activ, f ușor se repoziționează pe alta zona.

4.deficit f2. E foarte rar și rareori e compatibil cu viața îndelungată.

5.deficit F1. Hipofirbrinogenemie. In forme severe poate fi afibrinogenemii. Dau hemoragii f grave
încă de la naștere și sunt rareori compatibile cu viața, nu se depășește primul an de viața. F1 e
un ansamblu molecular format din 3 perechi de lanțuri. Perechea A cu un lant alfa, perechea B cu
lant beta și C cu lant gamma. Sunt pe cr 4. Are cea mai importantă concentrație- 200-400mg %.
Cele 3 perechi sunt solidarizate prin punți de sulf plasate predominant la extr amino ale lanturilor.
Lanțurile A și B conțin câte un fragment asupra căruia acționează trombina. Când trombina ataca
fibrinogenul, rupe aceste fragmente și devin fibrinopeptizii A și B. Se pot doza prin testul D
dimer. Extr amino nou generate încep sa polimerizeze spontan și se schimba starea de agregare.
Fibrinogenul devine fibrina. Apare cheagul. Aceste leg sunt doar la extr amino și doar Pt
perechile A și B. Fibronopeptizii au f multe resturi de aspartat și glutamat. Aici e concentrata
majoritatea sarcinii negative și ele dau solubilitate fibrinogenului in sange. Când s-au rupt, nu mai
e solubil. Fibrinopeptizii detașați sunt ca niște module (ca la navele spațiale). Stabilizatorul
fibrinei, f13, când vine sa acționeze, acționează la extr carboxil ale perechilor C și acționează ca
o transglutaminaza (se face țesătura). Fibrina devine foarte ferm ancorata la f coagularii și la vas.

Coagulopatii prin deficite dobândite

Sunt mereu asociate, minim 2 factori

1.deficit de vit k

2.insuf hepatica

3.CID

1.deficit de vit k. E o vitamina liposolubila. Are sursa externa (vit K1) din vegetale. Vit k are un
nucleu de baza naftokinonic. Are legat pe ea un rest de acid fitic. Mai este produsă și de flora
intestinală (vit K2). Pe naftokinona sa leagă rest de ac difarmezilic. Vit k când este absorbită e
inactivă. Ea oricum e obligată sa ajungă in teritoriul portal și de aici sa ajungă in ficat Pt ca
activarea se face in hepatocite. Activarea e rc de oxidare și se trece de la naftokinona la epoxid.
Așa, Vit k poate acționa cu gama carboxilaza.

Mecanismele deficienței.

Deficit de aport- vizează atât K1 cât și K2 și e întâlnit și la nou născuți și la adulti. La NN, deficitul
e mai ales la prematuri. Flora intestinală e puternic imatura și nu poate sint K2 iar in laptele
matern e prea puțin. Acești NN foarte frecvent fac complicații infecțioase care necesita atb și se
sterilizează flora instestinala și apare boala hemoragica a NN. La Adulți, fenom sunt mult mai rare
si apar doar după tratament atb indelungat.

Deficit de absorbție- întâlnit in deficit de săruri biliare in colestaza (litiaza, filarioza, tumori,
inflamații), deficit de lipaza din pancreatite, sdr de malabsorbție intestinală prin cauza de perete
intestinal toate generând edem de mucoasa

Deficit de transport- in sistemul port, hipertensiune portala din fibroza hepatica. Pe de o parte vit
k e mai putina , ii scade f mult activarea. Pe de alta parte, vit k se acumulează in teritoriul portal,
și când porta nu mai poate sa țină, se deschid jonctiunile portosistemice de rezerva. Vit k
scurtcircuiteaza ficatul si ajunge sistemic inactiv.

Deficit de utilizare in ficat- in insuf hepatica și se bazează pe scăderea nr de hepatocite

funcționale plus scăderea sint de fact ai coagularii.

2. Insuficienta hepatica- scăderea masiva a nr de hepatocite și hepatocitele restante prezintă f

multe anomalii structurale și funcționale. Apar manifestări hemoragice

Mecanisme: deficit de sinteza Pt factori ai coag (F1,2,5,7,9,10,11,13)

Deficit de vit k asociat care e atât prin deficit de utilizare hep cât și prin deficit de abs și
transport.

Hipersplenism hematologic- sechestrarea și distrugerea trombocitelor

Riscul de rupere al dilatatiilor venoase generate de anastomoze

Apariția unor fibrinolize care întotdeauna e patologic. Hiperfibrinoliza poate fi și fiziologică (are
tromb înainte). Patologica Pt ca nu sunt trombi înainte. Pur si simplu plasmina se activează și
ataca fact coag liberi in circulație. Cei mai atacați sunt 1,2 5 8.

Ficatul insuficient nu mai poate sa elimine toxine- mare parte din ei acționează ca activatori ai
plasminogenului

Ficatul nu mai poate sa se opună plasminei, nu mai poate sint inhibitiori ai activatorilor
plasminogenului. Apare coagulopatia de consum

3.CID

Sindrom caracterizat prin exacerbarea imposibil de controlat a coagularii care se desfășoară pe

suprafețe vasculare întinse de calibru mic.

Etiologie- cid prin activarea caii intrinseci și prin activ caii extrinseci

Cid prin calea intrinseca e echivalenta cu leziuni mari, extrinseca e echivalenta cu descărcări mari
de f3.

Intrinseca se activează in stările de șoc (hipovolemic, toxicoseptic)

Șocul hipovolemic- scădere brutala a volemiei cu min 30%. Automat duce la scăderea debitului
cardiac. Hipoxie periferica. Comutarea metab pe anaerob. Mult acid lactic. Acidoza metabolica
severa. Surplusul de protoni blochează in cel enzimele ciclului Krebs. Deficit grav de atp.
Blocarea tuturor atp-azelor și mmb e compromisa. Apar leziuni mmb care declanșează
coagularea.

Șocul toxicoseptic- descărcare brutala de toxine mai ales endotoxine. Endotoxinele au efect
lezional direct asupra endoteliului. Leziunile activează calea intrinseca brutal. Apoi va fi ajutata de
extrinseca.

Descărcări mari de tromboplastina- in accidente obtreticale- dezlipirea prematura a placentei.

Normal se elimina după 15-20 de min după făt. Exista cazuri in care decolează înainte de
travaliu. Consecințe: din partea fătului, intra in hipoxie, suferința fetală acută, moarte. In câteva
ore, cadavrul începe sa se macereze și se Descarcă fragmente structurale care devin toxine cu
multă tromboplastina care trec prin placenta care încă funcționează la mama- CID. In plus mai
apar consecințe directe asupra mamei- unde placenta s-a dezlipit, sângele se acumulează
dinspre uter- hematom retroplacentar. In plus din placenta, încearcă și ea sa se apere, e unul din
cele mai bogate in tromboplastina. Descarcă tromboplastina, intra la mama și da CID.

Embolia mamei cu lichid amniotic

Moartea fătului in uter de alta cauza.

Hemoliza intravasculara- din multe cauze. Din mmb lor se Descarcă tromboplastina direct in
sange. Anemie hemolitică , CID.

Tumorile maligne de mari dimensiuni: tumorile voluminoase au ritm f mare de diviziune celulara
care nu e însoțit de aceeași viteza in dezv vaselor in așa fel încât cu cât o tumora devine mai
voluminoasa, cu atât marginile sunt mai departe de vase. Sunt puternic hipoxice și se
necrozeaza iar fragmentele sunt tromboplastine f puternice-> CID.

Consecințe CID.

Microtrombi diseminați care pot sa devină trombi, pot fi fibrinoplachetari sau doar fibrinosi.
Blochează vasele mici, apare hipoxie, anoxie, necroza cu insuf multipla de organe.

In unele vase, trombii nu astupa complet. Prin spațiile mici, eritrrocitele trec ca printr-un filtru fiind
pe de o parte comprimate mecanic și jenate de endoteliu. O mare parte sunt distruse apărând
anemia hemolitică microangiopatica. Amplifica hipoxia, agravează cid.

Apare consum masiv de trombocite sechestrate in trombi și consum masiv de f ai coag. Pe de

alta parte, trombii care s-au format, activează plasminogenul. Plasmina lizeaza trombii. Nu mai
are cine sa se opună fibrinolizei (fact ai coag) apare marele paradox din cid. E coagulare
diseminată dar moartea provine din hemoragii. Se măsoară testul d dimer- fibrinopeptizii și
produși de degradare ai fibrinei. Când se positiveaza, paradoxal se adm procoagulante. Are
nevoie de plasmafereza Pt a curata de tromboplastina.