Sunteți pe pagina 1din 6

PREZENTARE CAZ - TETRAPAREZA SPASTICA

Am examinat bolnavul L V, de sex masculin, in varsta de 29 ani, pensionar (caz de boala),


nefumator, domiciliat in mediu urban (retinem faptul ca pacientul locuieste la bloc, la etajul 4, intr-un
imobil fara lift), care s-a prezentat pentru:
- Deficit motor de tip tetrapareza.
AH
Din APP retinem: - TVM cervical cu fractura corp vertebral C5 si apofize spinoase C5-C6-C7 cu
tetrapareza (mai 2011) –operat (iunie 2011)
- Vezica si colon neurogene
- Anemie microcitara normocroma
- Escara stadiu II pretrohanteriana stang
- Infectie urinara

Istoricul bolii :Pacient in varsta de 29 ani, fara antecedente deosebite, sufera un politraumatism
prin accident rutier in data de 14.05.2011, soldat cu TCC minor, minim hemotorax stang (fara
indicatie de drenaj) si fractura corp vertebral C5 si apofize spinoase C5-C6-C7, (RMN-ul evidentiind
contuzie hemoragica a cordonului medular cervical de la C4 la C7. Edem al corpurilor vertebrale C3,
C4, C5, C6. Fracturi apofize spinoase C5, C6, C7) pentru care s-a intervenit chirurgical pe data de
02.06.2011 practicandu-se decompresiune posterioara prin laminectomie C4-C6 si rahisinteza
metalica cu tije si suruburi poliaxiale introduse la nivelul maselor laterale C4, C6 si C7 bilateral,
ulterior a instalat un deficit motor de tip tetraplegic, pacientul urmand mai multe cure de recuperare
cu o evolutie lent favorabila cu ameliorarea CM la nivelul membrelor superioare (stg>dr), prezinta
tulb sfincteriene (sonda urinara permanenta) se interneaza in clinica noastra pentru evaluare clinico-
functionala si tratament de specialitate.

Diagnostic de sindrom : Tetrapareza spastica post TVM cervical


Vezica si colon neurogene
Escara pretrohanteriana stanga stadiul II
Disfunctie locomotorie si de autoingrijire severa
ITU

Examen obiectiv :
- pacient cooperant, afebril, normoponderal, echilibrat cardio-pulmonar, TA cu valori
95/60 mmhg, cu AV : 64 b/min, regulat, abdomen suplu, cu tranzit intestinal pastrat.
Tegumente normal colorate, prezinta o leziune de decubit (escara grad II) la nivel pretrohanterian
stang cu dimensiune de aprox 2 cm
Coloana cervicala : prezinta cicatrice supla post operatorie, cu limitarea marcata a mobilitatii pe toate
axele de miscare
Pacientul prezinta tulb sfincteriene de tip retentie urinara cu sonda urinara permanenta.
Defict motor tetraparetic cu forta musculara la nivelul membrelor superioare :
Dreapta: fm 2 pe flexorii si extensorii cotului, si fm 0 pt grupele musculare ce deservesc
pumnul si degetele
Stanga: fm 5 pentru flexori cotului, fm 3 pt extensori pumn, fm 2 pt extensori cot si flexori
ai degetelor, si fm 0 distal
La nivelul membrelor inferioare forta musculara este 0 bilateral pentru toate grupele musculare.
Nivel ASIA motor=C4, cu scor ASIA motor stanga=12 , dreapta=4
Nivel ASIA senzitiv=T2, cu scor pin prick=40, scor light touch=40
Spasticitate grad 2 Ashworth pe flexori pumn dr , cu frecvente spasme musculare
Spasticitate grad 3-4 pe extensorii membrelor inferioare, cu frecvente spasme musculare
ROT Membre superioare - abolite bilateral
Membre inferioare – prezente, mai vii pe partea stanga
Clonus plantar inepuizabil
Retractura tendon ahilean bilateral, stanga>dreapta
Pozitii vicioase – flexum cot dreapta + usor flexum pumn-degete pe partea dreapta, var-equin
bilateral, flexie plantara bilateral

Functional: prehensiune posibila pe stg dar deficitara, pacientul nu poate realiza transferurile
fara ajutor, mentine pozitia sezand cu ajutor maxim, ortostatism cu sprijin bilateral pe o perioada de
aprox 10-15 minute, ambulatie cu fotoliu rulant, Scor FIM- 1

Pe baza anamnezei si a examenului clinic formulez urmatorul Diagnostic de etapa:


1. Tetrapareza spastica cu nivel neurologic C4 ASIA B– post TVM cervical cu
fractura C5 si apofize spinoase C5,C6,C7 – operata (iunie 2011)
2. Vezica neurogena
3. Escara stadiul II pretrohanteriana stanga
4. Disfunctie locomotorie si de autoingrijire severa stadiu dependenta completa

Paraclinic :
Curbe fiziologice: TA=95/60mmHg, AV=80b/min regulat, temp=36,5grC
Hemoleucograma: normala.
Biochimie: in limite normale
Lipidograma: in limite normale
Ex spirometrie: disfunctie ventilatorie restrictiva severa
Sumar urina: Nitriti prezenti, leucocite >500UI, Hematii cca. 10UI
Urocultura:Klebsiella pneumoniae, Antibiograma: sensibil la Biseptol, intermediar la levofloxacina
si nitrofurantion.
Consult urologic: ar fi util pt vezica neurogena
Eco abdominal: Ficat in limite normale, omogen, CBP normale, colecist fara calculi, pancreas
normal, VU cu depozite hiperecogene.(VU)
ECG: Ritm sinusal, Ax QRS +30 grade, P-R scurt si supradenivelat(V4,V5,DI, aVL), T aplatizat
(D1, aVL, DII, DIII, aVF, V6) - BCI
Eco cord: util datorita complicatilor cardiace asociate TVM
Rx. Cervical: pt controlul post operator
DEXA: imobilizarea prelungita poate duce la afectare osoasa cu demineralizare

Pe baza datelor anamnestice, clinice si paraclinice formulez urmatorul diagnostic pozitiv:


1. Tetrapareza spastica cu nivel neurologic C4 - ASIA B – post TVM cervical cu
fractura C5 si apofize spinoase C5,C6,C7 – operata osteosinteza metalica (iunie)
2. Disfunctie ventilatorie restrictiva severa
3. Vezica neurogena
4. Escara stadiul II pretrohanteriana stanga
5. Infectie urinara – Klebsiella
6. Disfunctie locomotorie si de autoingrijire severa, cu stadiu de dependenta
completa (FIM – 1)
7. BCI

Diagnostic diferential : nu intra in discutie, etiologia leziunii medulare fiind clara: TVM prin
accident rutier.

Tratament:
Obiective: - Controlul afectiunilor asociate
- Prevenirea si combaterea complicatilor
- Cresterea capacitatii aerobe si reeducare respiratorie
- Imbunatatirea status functional
- Reintegrare socioprofesionala

1). Igieno-dietetic: normocaloric, fogat legume si fructe, hidratatre adecvata, curatare zone
ulceroase de decubit
2). Medicamentos cu:
- pt combatere spasticitatii - Baclofen (Lioresal) cu doze de 75mg/zi impartit in 3
prize
- pt combaterea spasmelor – asociem Clonazepam (Rivotril) – 0,5mg 1 cp/zi cu
cresterea treptata a dozei in functie de raspunsul terapeutic ( procesele de excitatie
supraliminare sunt deprimate prin intermediul unui feed-back negativ, fara ca alte
activ neuronale fiziologice sa fie tulburate considerabil)
- pt ITU – va continua tratamentul initiat de medicul nefrolog cu Biseptol 1cp/zi
- pt cresterea eficacitatii metabolismului energetic aerob al creierului si actiune
neurotrofica (incetineste degenerescenta neuronilor) – cerebrolizin 10ml 1fl/zi (iv
datorita spasticitatii crescute)
- pt BCI– antiagregant plachetar – Aspenter 75mg 1cp/zi
- pt prevenirea hemoragiilor recurente si gastroduodenale - antiulceros– ranitidina
– 150mg, 1cp/zi seara
- Tender Wet ptr escara

3). Tratament de recuperare, cu obiectivele:


- Prevenirea sau tratarea escarelor
- Prevenirea supradistensiei vezicii si a cresterii marcate a presiunii in sistem
- Prevenirea si combaterea deformarilor si a atitudinilor vicioase
- Scadere spasticitate membrele inferioare
- Ameliorarea deficitului motor
- Reeducarea transferurilor
- Tonifierea trenului superior (centura scapulara)
- Reeducare respiratorie
- Cresterea capacitatii aerobe
- reintegrarea socio-profesionala

Tratament fizical-kinetic: - Bio feed-back EMG cu efect de stimulare proprioceptiva pt scadere


spasticitate pe extensori membrelor inferioare.
- US (0,4 W/cm) – tendon achilean pt combaterea retracturii urmat de posturare
- Masaj sedativ bland asociat cu elemente pt combatere spasticitatii membrelor
superioare si membrelor inferioare.
- RPPI – pt scaderea travaliului respirator si evacuarea secretiilor posibil stagnantein
compartimentele hipoventilate
- Kinetoterapie – 2ori/zi

Programul de kinetoterapie:

Metode:
Posturari corective si de facilitare
- Posturari din decubit dorsal:
-liber ajutata (2-3 ori/zi cate 20 min) pentru membrele inferioare cu genunchii in extensie,
picioarele in flexie dorsala de 90 de grade, coapsele in usoara abductie cu o perna intre
ele; se folosesc orteze statice pentru noapte cu evaluarea atenta a tegumentului
-membrele superioare: se postureaza umarul in abductie de 80º, rotatie externa, extensie
completa a cotului, antebratul in pronatie, orteza care sa mentina pumnul in extensie si
policele in opozitie.
- - Posturari de facilitare:
Posturarile de drenaj bronsic si tusea dirijata . Pacientul in decubit dorsal cu capul mai
coborat decat picioarele si efectuam percutie cu palmele facute caus la nivelul toracelui.
Procedura nu trebuie sa fie dureroasa. In conjuctie cu percutia se utilizeaza si vibratia
ce se aplica doar pe faza de expir pentru a deplasa secretiile catre caile aeriene mai
mari
Pozitionare impotriva leziunilor ulceroase de contact (escare) - repozitionarea pacientului la un
interval de maxim doua ore, si eliberarea totala a presiunii exercitate asupra zonei afectate, pentru
restabilirea circulatiei sangvine

Mobilizari : Pasive membre inferioare pentru mentinerea memoriei kinestezice– se mobilizeaza


pasiv membrele si segmentele pe toate axele de miscare si exercitii pasive de intindere a
membrelor si segmentelor.(efectuate bland si cu amplitudine maxima) .
Ptr membrele superioare exercitii active, active cu rezistenta si izometrie.
Reeducare transferuri -Flexia capului si a gatului cu rotatie ajuta trecerea din decubit dorsal in
decubit ventral.
-Extensia capului si a gatului cu rotatie ajuta trecerea din decubit ventral in decubit dorsal
- Mobilizari pasive -Intoarcerea din decubit dorsal in decubit lateral - pacientul este in decubit dorsal cu
bratele incrucisate pe trunchi, genunchiul stang flectat, capul intors spre partea dreapta se executa tractiunea simultana a umarului si
bazinului ducand pacientul in decubit lateral.
-Intoarcerea din decubit dorsal in decubit ventral - pacientul este in decubit dorsal cu bratul stang pe piept si cu
mana dreapta sub ceafa (cotul sa fie ridicat de pe pat), piciorul stang asezat peste cel drept, se aduce pacientul in decubit lateral, apoi
se plaseaza bratul stang pe pat iar pe cel drept in prelungirea corpului si se continua intoarcerea pana in decubit ventral.

Verticalizare pe masa cu crestere a gradelor zilnic: - Pacientul este instalat pe o masa de


verticalizare, cu sistem de fixare la nivelul picioarelor (cu talpa pe un suport), genunchilor si a
pieptului; gradul de verticalizare va creste progresiv.

Tehnici de facilitare neuro-proprioceptive pt scaderea spasticitatii ;qa nivelul membrelor


inferioare. Metoda Kabat, pozitii reflex-inhibitorii (Bobath). Spasticitatea de la nivelul ms nu o
combatem pt ca este utila in realizarea prehensiunii

Exerciţii de respiraţie: - antrenarea respiratiei diafragmatice atat pentru relaxare cat si pentru un
aport de oxigen necesar exercitiilor efectuate; (tonifierea diafragmului prin contact manual cu rezistentă în
regiunea epigastrului sau cu greutate pe abdomen)
- antrenarea respiratiei abdomino-toracica (favorizeaza intoarcerea venoasa)
- toate exercitiile trebuiesc executate in timpi respiratori,
- crestere capacitatii aerobe - fara testare la efort – imposibila – vom utiliza scala Borg de
perceptie, cu monitorizarea TA si simptomatologiei (AV nu poate fi utilizata ca indicator pentru
intensitatea exercitiilor datorita implicarii simpaticului la acest nivel)

Hidrokinetoterapia : incepe dupa vindecarea leziunii ulceroase de decubit - in bazine cu


dipozitive speciale, cu temp 36 grade (pt efect miorelaxant) – se efectueaza mobilizari pasive,
pasive-active si active.
Terapie ocupationala : cresterea independentei cu ajutorul unor dispozitive special adaptate la
nivelul mb superioare. Pentru atingerea scopului terapeutic, activitatea ocupaţională trebuie să
poată fi adaptabilă şi gradabilă.

Mijloace tehnice ajutatoare – orteze de posturare (pumn: extensie, police opozitie, si glezna
picior- pt retractura tendon achilean), placa transfer, fotoliu rulant electric, dispozitive adaptate pt
ADL in limita functionala , saltea antiescara.

Educatie pacient si familie pt asistenta si suport emotional

Consiliere psihologica Ajustarea psihosocială în raport cu dizabilitatea; acordarea de asistenta


psihoterapeutică de specialitate

Evolutie si prognostic :
Pacientul a avut o evolutie satisfacatoare cu cresterea fortei musculare a trenului superior,
verticalizare la spalier , scaderea usoara spasticitatii si imbunatatirea functiei respiratorii.
Prognosticul ad vitam: rezervat (datorita complicatiilor care pot aparea dupa un TVM, cum ar
fi afectarile cardiace secundare)
Prognosticul ad functionem si ad laborum: rezervat in cazul in care pacientul vrea sa isi reia
meseria anterioara (constructii) , ar putea intra in discutie o recalificare profesionala care sa
implice in special MS, munca la birou cu ajutorul disp ajut adaptate restantului functional, etc.
Dpv social evolutia este influentata de resursele financiare limitate (pacientul locuind la et 4 fara
lift , limitand interactiunea interumana)

Complicatii: Spasticitate, instalare pozitii vicioase (flexum cot dr, usoara flexie
pumn-degete dr, var echin bilat, flexie plantara bilat), fenomene disreflexie (hiperactivi-
tate simpatica deasupra leziunii, apar vasoconstrictie si hipertensiune, bradicardie vagala
reflexa )
Dat imobilizarii pac poate prezenta toate complicatiile associate cum ar fi:
- afectare functie cardiaca – BCI –IMA, moarte subita
- Afectare functie respiratorie – IR, disfunctie ventilatorie restrictiva severa
- leziuni ulceroase de decubit (escare), tromboza venoasa profunda (mai putin probabila in
cazul nostru), osteoporoza , osificari.....
Compl.datorate sondei urinare : - infectii urinare, litiaza urinara
Compl. tratamentului : - Lioresal (bsclofen) +rivotril (clonazepam): atonie musculara,
hipotensiune, depresie respiratorie
Complicatii kineto : - mialgii, hipotensiune, accentuarea spasticitatii

Particularitatea cazului : pacient tanar, 29 ani cu TVM nivel C5, cu evolutie clasica (care
asociaza modificari ECG - BCI, afectare respiratorie – disfunctie respiratorie restrictiva severa, cu
leziuni ulceroase de decubit (escare) la nivel pretrohanterian, spasticitate grad 3-4 Ashworth la
nivelul membrelor inferioare si frecvente spasme musculare), contrar acestora cu tonus psihic foarte
bun si suport familial crescut.

Recomandari la externare :
1. Igieno-dietetic: hidratare corespunzatoare, consum crescut de fructe si legume,
dezinfectare si curatare zona ulceroasa si schimbarea pozitiei la interval de maxim 2 ore.

2. Medicamentos cu:Miorelaxant– Baclofen (Lioresal) 25mg 1 – 1 – 1


(spasticitate)asociat cu
Antispastic – Clonazepam (spasme musculare)
Antibiotic – Biseptol 1cp/zi (ITU)
Antiagregant – Aspenter 75mg 0-1-0
Antiulceros – Ranitidina 2cp/zi (prevenire afectare gastrica)
(continua trat initiat pe parc internarii)

3. Va continua tratamentul KT invatat in clinica.

4. Se va realiza adaptarea mediului inconjurator adecvat handicapului restant (ADL,


modificări ale uşilor, rampa speciala pentru fotolui rulant, balustrade, trepte, alei, căi de
ieşire-intrare, bare de sustinere in baie, ridicarea vasului de toaleta, re-organizarea
spaţiului şi mobilierului în vederea facilitării independenţei asistate)

5. Tratament balnear in statuini cu ape clorurate sodice pt efectul favorabil al descarcarii


de greutate. (Eforie, Techirghiol, mangalia)

6. Consult urologic in vederea trecerii la sondaj intermitent.