Sunteți pe pagina 1din 3

Craiova Medicală Vol 8, Nr 1, 2006

▒ Prezentare de caz
Ureteroscopie retrogradă pentru calcul ureteral
pelvin voluminos
P. T OMESCU * , L. S TOICA * , I.D.V ÂLCEA * * , D. N ICULESCU * * * ,
O. D RĂGOESCU * , A. P ĂNUŞ * , L.M. R IZA *

* Clinica de Urologie, Facultatea de Medicină, UMF Craiova


** Clinica II Chirurgie, Facultatea de Medicină, UMF Craiova
*** Clinica Ortopedie, Facultatea de Medicină, UMF Craiova
REZUMAT: În practica urologică modernă aproximativ 78% din calculii ureterali sunt trataţi
eficient prin litotriţie extracorporeală (ESWL), 19% prin ureteroscopie anterogradă sau
retrogradă şi doar 3% pe cale chirurgicală. Principala indicaţie a ureteroscopiei retrograde este
reprezentată de litiaza ureterală pelvină (rata de succes 95 %) şi iliacă (rata de succes
aproximativ 80 %). Cea mai eficientă modalitate de fragmentare a calcului s-a dovedit a fi, în
experienţa noastră, litotriţia balistică, deşi pot fi folosite şi alte forme de energie (ultrasonică
sau electrohidraulică). Pe lângă dificultăţile tehnice legate de problemele de abord
endoscopic, dimensiunea calculului (în principal) şi duritatea acestuia limitează indicaţiile şi
eficienţa metodei. În acest context prezentăm un caz recent de calcul ureteral pelvin
voluminos (28 mm) tratat eficient prin ureteroscopie retrogradă (URSR) cu litotriţie balistică.
Prin progresele tehnologice recente şi acumularea experienţei endourologice, se remarcă
extinderea indicaţiilor terapeutice ale endoscopiei la cazuri altădată rezervate aproape
exclusiv chirurgiei deschise precum şi îmbunătăţirea constantă a succesului acestor procedee.

CUVINTE CHEIE: Litiază ureterală, Ureteroscopie, Litotriţie balistică.


SUMMARY Ureteroscopic Approach of a Large Pelvic Ureteral Stone
Modern urological practice approaches 78% of ureteral stones by Extracorporeal Shock Wave
Lithotripsy (ESWL), 19% by anterograde or retrograde ureteroscopy and 3% only by open
surgery. Retrograde ureteroscopy represents the standard therapy for pelvic (95% success
rate) and iliac (80% success rate) ureteral stones. Balistic lithotripsy proved to be the most
efective method in our experience, though other energy sources are available (ultrasonic or
electro-hidraulic). Besides endoscopic approach related technical problems, stone size and
density stand as the main limitations of the method. We therefore present a recent case of
large pelvic ureteral lithiasis efficiently solved by retrograde ureteroscopy and balistic
lithotripsy. Recent technological breakthroughs and gaining of endourological experience lead
to widening of its use as well as constant improvement of the succes rate.

KEY-WORDS: Ureteral lithiasis, Ureteroscopy, Balistic lithotripsy

‰ Introducere

La ora actuală, în practica urologică operatorie nu comporta multe discuţii, la ora


aproximativ 90% din calculii reno-ureterali sunt actuală, datorită progresului tehnologic şi
abordaţi prin ESWL (Extracorporeal Shock Wave aparaturii existente, s-a intrat în etapa
Lithotripsy), 8 – 10% prin tehnici endoscopice tratamentului multimodal, indicaţia terapeutică
(nefrolitotomie percutanată şi ureteroscopie) şi necesitând o evaluare atentă a fiecărui caz în parte.
doar 1 – 2% pe cale chirurgicală. Ureteroscopia retrogradă îşi găseşte principala
Dacă în etapa chirurgiei deschise indicaţia indicaţie în litiaza ureterală pelvină (rata de succes

Şef de lucrări Dr. Paul Tomescu, Clinica de Urologie, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, UMF Craiova 52
Craiova Medicală Vol 8, Nr 1, 2006

95 %) şi iliacă (rata de succes aproximativ 80 %), clinică acuzând dureri lombare drepte iradiate
cea mai eficientă modalitate de fragmentare a anterior şi descendent spre organele genitale
calcului dovedindu-se a fi litotriţia balistică, deşi externe, cu un examen ecografic ce ridică
sunt folosite şi alte forme de energie (ultrasonică, suspiciunea litiazei renale stângi şi a dilataţiilor
electrohidraulică, laser). pielo-caliceale drepte.
Ca metodă terapeutică în clinica noastră Examenul obiectiv la internare nu descoperă
ureteroscopia retrogradă a fost introdusă în urmă modificări semnificative, manevra Giordano
cu trei ani prin achiziţia aparaturii necesare pozitivă de partea dreaptă.
(ureteroscop, sonde de fragmentare balistice, Probele biologice uzuale (HLG, probe
electrohidraulice, ultrasonice, pense extractoare de funcţionale renale, probe hepatice, glicemie,
fragmente litiazice, sonde Dormia etc.). După o urocultură, probe de coagulare) la internare au fost
curbă firească de învăţare am ajuns să tratăm în limite normale.
eficient prin această metodă calculi ureterali cu Examenul ecografic efectuat în clinică
localizări diferite (lombari, iliaci, pelvini), cu descoperă ureterohidronefroza dreaptă gradul III şi
dimensiuni şi compoziţie biochimică diverse, prezenţa litiazei caliceale stângi.
eficienţa terapeutică fiind asemănătoare cu cea din Urografia intravenoasă descoperă litiaza
literatura de specialitate. caliceală multiplă radioopacă stângă, cu funcţie
normală a rinichiului şi un calcul radioopac
Tratamentul calculilor ureterali
voluminos (28/8 mm) situat pe ureterul pelvin
Ureter lombar Ureter iliac Ureter pelvin
drept, cu secreţia şi eliminarea întârziate (după 90
ESWL in situ ; URS retrogradă cu ESWL in situ
eşec→ litotriţie in situ sau (probator); eşec de minute) şi dilataţii pielocaliceale drepte
Push back renal şi Push back renal şi URS retrogradă cu importante.
ESWL; eşec ESWL litotriţie in situ sau
URS retrogradă cu eşec extracţie cu sonda
litotriţie in situ sau Ureterolitotomie; Dormia/Zeiss ; eşec
Push back renal şi ESWL in situ Ureterolitotomie (sau
ESWL; eşec→ URS (procedeul nu este ab initio în caz de
anterogradă (de unanim acceptat) urosepsis)
preferat în prezenţa
nefrostomiei
percutanate); eşec

Ureterolitotomie (sau
ab initio în caz de
urosepsis)

‰ Prezentare de caz

Particularitatea cazului pe care am ales să-l


prezentăm constă în tratarea eficientă
ureteroscopică a unui calcul ureteral pelvin
voluminos, a cărui indicaţie operatorie era
intervenţia chirurgicală deschisă
(ureterolitotomia). Pentru calculii ureterali pelvini
ESWL reprezintă o modalitate simplă, sigură şi
eficientă de tratament, asigurând o rată de
eliminare a calculilor de 78 %, inferioară
ureteroscopiei ce asigură o rată de 95 %, dar cu Figura 1. Film urografic cu calcul radioopac pelvin
riscul perforaţiilor ureterale intraoperator (2 %). voluminos, secreţie şi eliminare la 90 de minute
Pacientul C.V. de 55 de ani, vechi eliminator întârziate în dreapta.
de calculi urinari (de aproximativ zece ani,
intermitent, a eliminat spontan în urma unor colici Tratament
renale mai mulţi calculi), investigat parţial în alt
serviciu medical pentru dureri lombare bilaterale După o informare completă şi corectă a
pacientului şi o pregătire preoperatorie adecvată,
neglijate de aproximativ doi ani, se internează în

53
P. Tomescu şi colab: Ureteroscopie retrogradă pentru calcul ureteral pelvin voluminos - caz clinic

s-a optat pentru tratamentul ureteroscopic ‰ Concluzii


considerându-se că experienţa acumulată permite
şi rezolvarea unor astfel de calculi ureterali Prin publicarea acestui caz am vrut să
voluminoşi. Sub anestezie regională (rahidiană) cu demonstrăm că experienţa acumulată şi progresul
Marcaină 4%, s-a practicat cistoscopie şi tehnologic pot duce la îmbunătăţirea
introducerea unui ghid ureteral metalic (Guide performanţelor endourologiei şi la lărgirea
wire) teflonat care a fost ascensionat până la indicaţiilor acesteia chiar la cazuri care teoretic
nivelul pelvisului renal. Dupa introducerea sunt rezervate doar chirurgiei deschise, cu atât mai
ureteroscopului semirigid Ch 8 se identifică mult cu cât durata medie a intervenţei chirurgicale
calculul ureteral pelvin, practicându-se litotriţia ureteroscopice este de 45 de minute
balistică cu extragerea fragmentelor cu pense (ureterolitotomia are o durată medie acceptată de
extractoare urmată de endoprotezare ureterală cu 75 de minute), durata spitalizării postoperator este
sondă ureterală autostatică JJ (Cook) după mai mică după ureteroscopie (3 zile), spre
verificarea permeabilităţii ureterului până la deosebire de durata spitalizării după intervenţia
nivelul pelvisului renal Fig.2. Durata intervenţiei chirurgicală deschisă (în medie 7 zile), iar
chirurgicale a fost de aproximativ 2 ore. Evoluţia costurile legate de spitalizare se reduc
postoperatorie a fost favorabilă, pacientul semnificativ.
externându-se la 3 zile postoperator fără acuze În experienţa clinicii noastre aproximativ 90%
subiective, urmând să revină la 3 săptamâni pentru din cazurile de litiază ureterală sunt rezolvate
extragerea sondei Cook. ureteroscopic cu o incidenţă redusă a
complicaţiilor intraoperatorii (5% constând în
perforaţii ureterale sau blocarea sondei Dormia).
Rata de succes este de 93 % în cazul localizării
pelvine, 78% în cazul celei iliace şi 72% pentru
calculii ureterali lombari.

Bibliografie
1. Asociaţia Română de Urologie - Protocoale de
diagnostic şi tratament în afecţiunile urologice,
Revista Română de Urologie, volum 6, nr. 3-4,
1999.
2. Constantiniu R - Tratamentul intervenţional al litiazei
renoureterale, în Urologie Clinică sub red. I.
Sinescu, Cap. 14, Ed. Med. Amaltea, Bucuresti,
1998.
3. Denstedt J - Endourology and Laparoscopy Course,
St. Joseph’s Health Centre, London, Ontario,
Canada, 1993.
4. Eisenberger F, Miller K - Urologische Steintherapie,
ESWL und Endourologie, Georg Thieme Verlag,
Stuttgart, 1987.
Fig.2. Aspect radiografic intraoperator ce 5. Eisenberger F, Miller K, Rassweiler J - Stone
evidenţiază lipsa litiazei ureterale drepte şi ghidul Therapy in Urology, Georg Thieme Verlag, Stuttgart-
teflonat pe care urmează să se monteze sonda New York., 1991.
ureterală autostatică. 6. Sinescu I - Litiaza aparatului urinar, în Urologie
Clinică sub red. I. Sinescu, Cap. 11, Ed. Med.
Amaltea, Bucuresti, 1998.

Adresa pentry corespondenţă: Şef de lucrări Dr. Paul Tomescu, Clinica de Urologie, Spitalul Clinic
Judeţean de Urgenţă Craiova, UMF Craiova

54