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NEUROPSICOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS

Jurado, M., Mataró, M., y Pueyo, R. (2013). Neuropsicología de las


enfermedades neurodegenerativas. España. Síntesis.

Capitulo I. Envejecimiento normal, deterioro cognitivo leve y demencia

A lo largo del envejecimiento los seres humanos sufren un proceso de deterioro


cognitivo que puede calificarse como un envejecimiento exitoso, aquel que no
incapacita el funcionamiento del individuo, permitiéndole conservar sus
capacidades cognitivas, por otro lado, el envejecimiento patológico refiere a las
alteraciones que el sujeto experimenta y es presenciado por quienes lo rodean,
siendo el deterioro cognitivo leve un fenómeno superior al esperado por el
envejecimiento típico.

Dentro de las patologías neurodegenerativas la demencia es un síndrome que


afecta las funciones cognitivas superiores que involucran el juicio, el pensamiento,
la memoria, comprensión, calculo y lenguaje, estas se acompañan de alteraciones
emocionales, y a su vez quienes la padecen cursan por cambios conductuales,
sociales y psicológicos; el Alzheimer es un tipo de demencia, seguido por la
demencia vascular, cuerpos de Lewis y demencias frontotemporales.

1.1 Envejecimiento normal

El peso del cerebro al nacer hasta los 3 años incrementa cuatro veces de su peso
real, siendo hasta los 19 años que alcanza su máximo, de modo que pesa hasta
cinco veces más que al nacer, manteniéndose así hasta la edad media (45 o 50
años) en el que ocurre un declive lento sugiriendo que para la edad de 86 años el
cerebro habrá reducido su peso un 11%, esta reducción involucra el crecimiento
de los ventrículos y surcos corticales, de forma progresiva la sustancia blanca
disminuye a edades medianas, mientras que la sustancia gris es lineal con la
edad, esta disminución se ve mayormente reflejada en el lóbulo frontal, temporal
con un ritmo mayor en hipocampo y amígdala, siendo la cabeza y subículo del
hipocampo las zonas con mayor pérdida de volumen. Así mismo la zona frontal
inferolateral se ve afectada por la disminución de sustancia gris en temporal
medio, superior posterior, y áreas parietales posteriores, en edades de entre 50 y
70 años. Cabe resaltar que en los hombres la perdida de esta sustancia es a nivel
de hipocampo, mientras que en las mujeres es en área frontal alrededor de la
menopausia. Del lado de la sustancia gris esta disminuye en todas las partes del
cerebro habiendo mayor perdida en áreas frontales y temporales.

Un hallazgo importante es la activación que incrementa en las áreas


prefrontales bilaterales en comparación con participantes jóvenes mientras
se realiza la misma tarea. El modelo de Harold “reducción de la asimetría
hemisférica en los adultos mayores, establece que en los adultos mayores el
rendimiento cognitivo es menos lateralizado en lóbulos prefrontales que en los
jóvenes, por lo que puede ser una función compensatoria de redes neuronales.

Otro hallazgo sobre el envejecimiento es la reducción relacionada con la


actividad occipitotemporal ligada a un incremento en la actividad frontal,
este cambio posterior anterior denominado PASA (posterior-anterior shift in
aging) se ha encontrado en funciones cognitivas como atención, memoria,
procesamiento visuoespacial.

El modelo CRUNCH (Compensation-related utilization of neural circuits


hypothesis-Compensación de la hipótesis de los circuitos neuronales)
propone que durante la ejecución de una tarea a medida que aumenta la dificultad
(carga) se activan más regiones corticales. Los adultos mayores alcanzan su
capacidad de carga antes que los adultos jóvenes, por lo que a niveles
intermedios de dificultad en la tarea reclutan más recursos neuronales que los
adultos jóvenes (compensación cognitiva), sin embargo, a mayor es la carga, el
mecanismo compensatorio ya no es efectivo lo que lleva a una menor activación
en los adultos mayores frente a los adultos jóvenes.

Para explicar los cambios funcionales asociados a la edad, la teoría de la


compensación funcional sostiene que hay varias regiones cerebrales
alternativas para compensar el declive cognitivo, ya que el adulto requiere de más
activaciones cerebrales para concluir una tarea, sin embargo, a veces las
compensaciones no son efectivas. Además, los patrones funcionales son menos
específicos, ya que el declive de la integridad neuronal ocasiona una
especialización, es decir ciertas zonas son menos activadas).

Otra hipótesis es GOLDEN (Growth of lifelong differences explains normal aging)


que podríamos traducir como “el incremento de las diferencias a lo largo de toda la
vida explica el envejecimiento normal”, es decir este envejecimiento no es más
que el reflejo de la maduración cerebral que va causando cambios progresivos en
el que se evidencian fenómenos cerebrales en adultos mas jóvenes, entre los
fenómenos que están la reducción de la capacidad de la memoria de trabajo, las
alteraciones de los procesos inhibitorios, los aumentos en la activación del lóbulo
frontal y la falta de supresión de las respuestas en función de la repetición.

La neuropsicología del envejecimiento estudia los cambios cognitivos, sociales


y del comportamiento que subyacen de los cambios cerebrales durante el proceso
de envejecimiento. Se suele diferenciar el envejecimiento normal, aquel que la
mayoría de las personas experimentan, del envejecimiento patológico relacionado
con enfermedades neurodegenerativas y declive cognitivo superior al esperado.

De forma general se había establecido que el envejecimiento normal cursaba por


un deterioro neuronal sin embargo los cambios cerebrales están asociados a una
variabilidad entre individuos y de forma intraindividual, es decir varia de la región
cerebral y de si se produce en sustancia gris o en sustancia blanca. Lo que es
cierto es la heterogeneidad de los factores que determinan el envejecimiento
normal, como la salud, factores hereditarios, nivel de actividad físico y cognitivo,
nivel educativo, social, económico y familiar.

La mayor parte del envejecimiento se inclina a la afectación de regiones frontales,


núcleos estriados y sustancia blanca, por lo tanto, la fluidez verbal, la inhibición, la
planeación, autorregulación, memoria prospectiva y operativa, así como otras
funciones ejecutivas empeoran con la edad, por lo que los adultos mayores
prefieren actividades rutinarias y consecutivas a aquellas novedosas y
simultaneas.
La memoria de trabajo sufre un impacto mayor que la memoria a corto plazo, así
como la atención selectiva, dividida y la inhibición. En relación a la memoria, los
adultos mayores se ven más afectados en memoria episódica que semántica
(aumenta con la edad), es decir, en aquellos recuerdos vividos hace años o
inclusive una lista de palabras oída unos minutos antes, las actividades que
requieren de mayor esfuerzo declinan más que aquellas que se realizan de
manera automática, otro punto importante es la afectación para codificar nueva
información que necesita procesamiento estratégico. El recuerdo de la información
también se ve afectado dependiendo al grado de esfuerzo necesario, sin en
cambio en el reconocimiento de la información que es carente de estrategia se ve
menos afectado que la evocación libre, que requiere de mayor procesamiento.

La corteza entorrinal está relacionada con la familiaridad, aquella que permite


tener la sensación de reconocer algo, pero con ausencia de detalles específicos,
viéndose menos afectada que el recuerdo en sí mismo relacionado con el
hipocampo, que aunque normalmente estas dos palabras funcionen en conjunto,
en el envejecimiento la familiaridad puede dar falsas memorias.

La memoria de contexto u origen se afecta más que la memoria del contenido o


hechos en si, por otro lado, la memoria prospectiva también se ve afectada con la
edad, ya que las pistas internas y los procesos autoiniciados son menos
accesibles.

Por lo que respecta al lenguaje, en relación al vocabulario mejora con la edad, y


pequeñas dificultades de evocación pueden presenciarse como el fenómeno de la
punta de la lengua, relacionado con un problema en la recuperación fonológica y
no de acceso léxico a la información.

Muchos de los déficits visoperceptivos y visoespaciales (atención visoespacial,


memoria visoespacial, orientación visoespacial, rotación mental, construcción o
copia de figuras complejas) se han relacionado con la implicación de conexiones
corticosubcorticales y que su procesamiento de la información se altera por la
disminución sensorial, sin embargo, estos déficits son tareas que implican el
funcionamiento ejecutivo.
Se ha generalizado que la mayor parte de cambios en el envejecimiento están
asociados a la disminución de la velocidad, por un lado, los procesos limitados en
el tiempo no pueden concretarse eficazmente y los procesos anteriores se pierden
en el tiempo.

Los ancianos son capaces de regular sus afectos negativos más efectivamente
que los jóvenes focalizando sus recursos en la meta y usando estrategias
adecuadas a su edad, como la atención.

1.2 Deterioro cognitivo leve

Describir el envejecimiento cognitivo ha llevado a usar distintos términos, como:


olvido senil benigno, alteraciones de la memoria asociada a la edad o declive
cognitivo asociado a la edad.

Sin embargo, en 1980 se describió el deterioro cognitivo leve(DCL) o alteración


cognitiva leve por Reisberg y colaboradores, con la finalidad de englobar a los
pacientes en un grado 3 de la escala de deterioro global.

para los años 90 el DCL se definió como una alteración de la memoria que iba
más allá del propio envejecimiento pero que mantenía intacta otras funciones.
Petersen describo los criterios que correspondían a las personas destinadas a
desarrollar enfermedad de Alzheimer (EA), sin embargo, estos criterios se fueron
ampliando ya que se observó que no todos los afectados por alteración de la
memoria progresan a enfermedad de Alzheimer. Por ello en el congreso
internacional de 2003, los criterios de DCL se ampliaron a dos subtipos: amnésico
(alteración en memoria), y no amnésico (alteración de otros dominios cognitivos)
(Petersen, 2007).

Dentro de los criterios originales del DCL son: quejas de la memoria que han sido
evidenciadas por un informante, alteración de la memoria según edad y
educación, función cognitiva general preservada, actividades de la vida diaria
intactas, sin demencia. Cabe mencionar que cualquier queja debe corroborarse
con una evaluación del estado mental, si es posible neuropsicológica, por lo que si
la evaluación determina que el paciente sin estar demente ha experimentado
perdida cognitiva podemos hablar de DCL.

Si la memoria esta alterada en relación a edad y educación se hablara de un DCL


amnésico. Si la memoria es el único dominio alterado se realiza el diagnóstico de
DCL amnésico de dominio único; si otra función esta alterada se denomina DCL
amnésico de dominio múltiple. y si la memoria no está afectada, se determina si
hay un único dominio alterado descrito como DCL no amnésico de dominio único o
varios (DCL no amnésico de dominio múltiple). De la etiología puede depender
que el DCL amnésico evolucione a enfermedad de Alzheimer o demencia de tipo
vascular, o bien puede tener su origen en una depresión. El DCL no amnésico
puede evolucionar a demencia frontotemporal si es de dominio único, o a
demencia por cuerpos de Lewy o demencia vascular si es de dominio múltiple.

El grado de deterioro cognitivo en el momento que se presenta es un predictor


clínico de progresión. Se ha demostrado que las personas con DCL amnésico con
medidas volumétricas del hipocampo debajo del percentil 25 para edad y sexo
triplican el riesgo de progresión demencia en un periodo de 2 años, del mismo
modo los ventrículos con volúmenes mayores también se han relacionado con la
progresión.

El DCL que desemboca en enfermedad de alzheimer (DCL debido a enfermedad


de alzheimer o fase sintomática predemencia de la enfermedad de alzheimer). El
National Institute on Aging ha establecido criterios para este DCL: se debe
establecer criterios cognitivos y clínicos (queja cognitiva que refleja cambio de
cognición determinado por el paciente, informante o por el clínico, evidencia
objetiva de alteración en uno o más dominós cognitivos, preservación de la
independencia de capacidades funcionales, sin demencia) y examinar etiología de
DCL consistente con el proceso fisiológico de la EA: (descartar como causas del
DCL las vasculares, traumáticas o médicas, aportar evidencia de disminución
longitudinal de la longitud, historia consistente on factores genéticos de EA. Se ha
estudiado que los pacientes con DCL y con el patrón de hipometabolismo e
regiones parietales y temporales, sugerente de EA, incrementa once veces el
riesgo de progresión en los dos años siguiente respecto a aquellos pacientes con
DCL que no siguieren dicho patrón.

Según Drago et al, 2011, la memoria episódica y la fluidez semántica son los
marcadores neuropsicológicos de progresión de DCL a EA más probables. Por el
lado anatómico la atrofia hipocampal, el volumen ventricular y la atrofia cerebral
global son los marcadores mediante RM funcional con mayor evidencia. La atrofia
del lóbulo temporal correlaciona con la progresión del deterioro cognitivo en el
grupo con DCL, e incluye un decremento a lo largo del tiempo de las puntuaciones
en la clinical dementia rating y en MSSE así como un rendimiento peor en la
memoria inmediata de la subprueba de Memoria lógica de la Wechsler memory
scale.

El subtest de clave de números, que valora la velocidad de procesamiento, es


sensible para detectar presencia de demencia. La EA comienza en el hipocampo y
corteza entorrinal, y los cambios patológicos subsecuentes se expanden por los
lóbulos temporales y la corteza cingulada posterior, después invaden neocortex;
regiones temporales parietales y prefrontales, por lo que el daño en estas regiones
induce los déficits en lenguaje (anómia), apraxia, déficits visoespaciales y
alteraciones ejecutivas.

El intervalo de tiempo entre la aparición de la patología de Alzheimer y la


emergencia de la EA clínica puede verse alterada por factores tales como la
reserva cognitiva o la reserva cerebral.

La reserva cerebral es descrita como la capacidad de tolerar y/o resistir niveles


altos de daño patológico sin exhibir síntomas clínicos, quizá por una mayor
densidad sináptica o por un número mayor de neuronas sanas, por lo que queda
suficiente parte cerebral como para mantener una función normal, gracias a las
redes neuronales o estrategias cognitivas alternativas, sin embargo puede existir
una diferenciación derivada por factores como estatus económico, social,
actividades estimulantes, educación etc. Speiler et al (2011) ha clarificado que la
reserva cognitiva alta puede influir para tolerar la EA por periodos más largos, pero
puede asociarse a un declive rápido cuando se alcanza una curvatura y los
mecanismos compensatorios comienzan a fallar.

Existen dos tipos de reserva cognitiva: la activa, en el que la educación es un


factor que promueve el procesamiento cognitivo y las redes cerebrales se vuelven
más eficientes ayudando en la ralentización asociado con la edad, por otro lado
está la reserva cognitiva pasiva en el que refiere que los sujetos con mayor
educación rinden un nivel más alto que las personas de su edad con menos
educación, pero el declive se da al mismo ritmo.

Otra posible descripción de la reserva cognitiva se deriva como un índice de


plasticidad, en el que la predisposición genética aunado a la exposición a
ambientes externos incrementa el potencial de plasticidad ya que impacta en la
formación y desarrollo de vías neuronales, sobre todo al principio de la vida. La
plasticidad contrarresta los cambios relacionados con la edad o patológicos
cerebrales de modo que se ajustan y remodelan los circuitos cerebrales, sobre
todo prefrontales.

Es importante mencionar que las quejas de deterioro cognitivo sutil, en ausencia


de alteraciones especificas significativa en las pruebas, puede predecir el deterioro
futuro en adultos mayores.

Jack y colaboradores (2012) han revisado los criterios de investigación de la


Asociación de Alzheimer (AA) y el Instituto Nacional de Envejecimiento (NIA) que
han publicado para la EA preclínica. Los criterios de NIA-AA identifican un estadio
1 caracterizado por amilosis cerebral asintomática y un estadio 2 descrito como
aquel con evidencia de disfunción sináptica y neurodegeneracion evidente, en el
estadio 3 hay cambios cognitivos sutiles y preceder la aparición de alteración
cognitiva evidente. Estos autores sugieren evidencia de otras dos características,;
un episodio 0 comprendido por pacientes sin ningún biomarcador de patofisiología
de EA y sin evidencia de alteración cognitiva sutil, la otra categoría se refiere a
patofisiología no EA, aquellos sujetos con amiloide TEP normal pero con uno o
ambos marcadores de daño neuronal anormales.
Las personas que cursan por DCL presentan problemas leves para realizar
actividades funcionales complejas, como la realización de una comida, pago de
facturas o ir de compras, pueden requerir más tiempo y cometer más errores en la
realización de actividades, pero por lo general mantienen un funcionamiento
independiente. Las puntuaciones de las pruebas neuropsicológicas de pacientes
con DCL son de 1 a 1,5 desviaciones estándar por debajo de la media para su
edad y educación según Albert et al (2011).

Entre las pruebas sugerida para evaluar el DCL está el FREE AND CUED
SELECTIVE REMINDING TEST, EL CALIFORNIA VERBAL LEARNING TEST,
MEMORIA LOGICA O RECUERDO INMEDIATO, también se sugiere explorar las
funciones ejecutivas (capacidad de cambios, razonamiento, resolución de
problemas, planificación), lenguaje (denominación, fluidez, expresión y
comprensión), habilidades visoespaciales y control atencional (atención simple y
dividida, los trail making test, test de denominación de Boston, fluidez fonética y
semántica, copia de figuras y repetición de dígitos(Albert et al., 2011). La batería
neuropsicológica utilizada por Jack et al. (2012) para revisar los criterios de EA
subclínica incluía pruebas del WAIS-R (Wechsler adult intelligence scale), WMS,
AVLT (Auditory verbal learning test), TMT, test de fluidez de categoría y BNT. Se
valoraron cuatro dominios cognitivos: ejecutivo (Parte B del TMT, Clave de
números de WAIS-R); lenguaje (BNT y fluidez de categoría); memoria (Recuerdo
demorado de memoria lógica de WMS-R, Recuerdo demorado de reproducción
visual de WMS-R, Recuerdo demorado de AVLT) y visoespacial (Figuras
incompletas de WAIS-R, Cubos de WAIS-R).

Los sujetos con DCL vascular tienen un inicio más brusco de las quejas de
memoria y varios dominios de deterioro cognitivo con progresión episódica debido
a infartos lacunares y lesiones de la sustancia blanca por accidentes
cerebrovasculares transitorios. Zhou y Jia (2009) compararon las características
cognitivas de pacientes con DCL vascular, DCL prodrómico de EA y sujetos
normales de control en cinco dominios cognitivos. El grupo vascular presentaba
alteración de múltiples dominios cognitivos, mientras que la memoria y la función
ejecutiva se deterioraron principalmente en el grupo DCL-EA. En comparación con
los vasculares, estos pacientes realizaron relativamente peor las tareas de
memoria, pero mejor el procesamiento de las medidas de velocidad. La
combinación de la evocación con demora de listas de palabras, la Clave de
números (Symbol digit) y el tiempo de ejecución en la Parte A de la prueba de
Stroop categorizaban correctamente el 91,1% de los pacientes con DCL vascular y
el 86,7% de los pacientes con DCL-EA. Los pacientes con DCL-EA mostraron
mayor deterioro de la memoria con una velocidad de procesamiento mental
relativamente preservada en comparación con los pacientes con DCL-vascular.
Entre las escalas cognitivas breves más utilizadas en DCL encontramos la
Montreal cognitive assessment (MoCA), que incluye valoración de la orientación,
la atención, la fluidez verbal fonética, el lenguaje, el recuerdo inmediato y
demorado, la abstracción, las praxias constructivas y las funciones ejecutivas. El
MMSE (Mini-mental state examination) y el MEC (Miniexamen cognoscitivo) se
utilizan ampliamente en el contexto clínico pero no parecen muy sensibles en el
DCL. Las escalas de gradación de la demencia, como la Global deterioration scale
(GDS) y la Clinical dementia rating scale (CDR) también se usan en el DCL. Rami
y colaboradores han diseñado el T@M, test de alteración de memoria, para
diferenciar entre el DCL amnésico y la EA. Incluye cinco subtests que valoran la
codificación, la orientación temporal, la memoria semántica, el recuerdo libre y el
recuerdo facilitado.