ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M DENGAN EFUSI PLEURA DI

RUANG RAJAWALI 3B RSUP DR.KARIADI SEMARANG

A.PENGKAJIAN FOKUS

Pengkajian dilakukan pada tanggal 6 November 2018 hari Selasa jam 07.00 WIB. Data
diperoleh dari pasien, keluarga pasien, catatan keperawatan pasien dan tim kesehatan lainnya
dengan metode Autoanamnesa.

1. Identitas Pasien
Nama : Tn.M
Umur : 49 tahun
Pendidikan : Tamat SMTA
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Kembangarum, Mranggen, Demak, Jawa Tengah
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Tanggal MRS : 01-11-2018
Diagnosa Medis : Efusi Pleura
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny.S
Umur : 48 tahun
Pendidikan : Tamat SMTA
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kembangarum, Mranggen, Demak, Jawa Tengah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan pasien : Istri
3. Status Kesehatan
1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri dada
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUP Dr.Kariadi pada tanggal 01 November 2018 ± 1 bulan lalu
pasien mengalami sesak nafas dan nyeri dada, sesak semakin bertambah sejak ±2
minggu yang lalu membuat pasien tidak bisa bekerja sebagai petani. Keluhan diperberat
pada saat beraktivitas, keluhan diperingan dengan istirahat dan posisi miring kekanan.
Sesak tidak berbunyi mengi, tidak dipengaruhi cuaca, debu. Sesak disertai demam(-),
mual(+) muntah(-), pasien tidur 2-3 jam/hari, BAB/BAK tidak ada keluhan, nyeri
pinggang kiri.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien memiliki riwayat kolesterol, merokok (+) 1pack/hari, tidak memiliki riwayat
diabetes mellitus dan hipertensi.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit
keturunan seperti penyakit asma, jantung, diabetes mellitus, dll.
5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Kesadaran : Composmetis, GCS : E4 V5 M6
b. Tanda vital :
TD : 120/ 80 mmHg
N : 89x/mnt
RR : 24x/mnt
S : 36,4O C
c. BB : 57 kg
TB : 162 cm
d. Head to Toe
1) Kulit
Kulit lembab, warna kulit pucat, turgor kulit elastis.
2) Kepala
Bentuk kepala mecocephal, rambut bersih, rambut berwarna hitam, kepala
simetris, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
3) Wajah
Tidak ada edema, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan.
4) Mata
Mata simetris, konjungtiva annemis, pupil isokor, sklera anikterik, penglihatan
baik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
5) Hidung
Bentuk simetris, tidak terdapat pengeluaran sekret maupun perdarahan, tidak
terdapat penggunaan napas cuping hidung, tidak ada polip hidung.
6) Telinga
Telinga simetris, bersih, tidak ada ada serumen, tidak ada nyeri tekan, tidak
memakai alat bantu pendengaran.
7) Mulut
Bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering, tidak terdapat lesi, kebersihan gigi
cukup baik, tidak menggunakan gigi palsu, tidak terdapat sariawan, bibir
berwarna coklat kehitaman.
8) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, denyut nadi karotis
teraba.
9) Dada
a. Paru
- Inspeksi : Simetris, takipnea
- Palpasi : Nyeri tekan daerah pemasangan WSD, taktil fremitus (kurangnya
getaran)
- Perkusi : Redup di SIC V kebawah paru kanan
- Auskultasi : Suara nafas menurun
 b. Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : Pekak
- Auskultasi : S1 > S2, suara reguler
10) Abdomen
- Inspeksi : Cekung, tidak ada lesi
- Auskultasi : Bising usus 12x/menit
- Perkusi : Terdengar tymphani
- Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada luka pemasangan WSD
11) Ekstremitas
• Ekstremitas Atas :
Tangan kanan dan kiri dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan
maksimal, tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm (tetes per menit), tidak ada
luka pada ekstremitas atas, dapat digerakkan dengan bebas, dan tidak ada
edema.
• Ekstremitas Bawah :
a) Kanan : Pasien dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan
maksimal.
b) Kiri : Pasien dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan
maksimal.
12) Ganetalia
Tidak terpasang DC, tidak ada masalah.
6. Pola Fungsi Gordon
a. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia dan keluarganya sangat
memperhatikan masalah kesehatan. Jika ada anggota keluarga yang sakit, segera
diberi obat atau diperiksakan ke Puskesmas atau mantri.
Saat sakit : Keluarga pasien mengatakan bahwa kesehatan itu mahal harganya jadi
keluarga akan merawat Tn.M dengan baik. Pasien mengatakan jika sudah sembuh
nanti akan lebih memperhatikan kesehatannya.
b. Nutrisi, Cairan dan metabolik
Sebelum sakit : Pasien mengatakan nafsu makan baik 3x/hari dengan menu
makanan nasi, lauk pauk dan sayur. Alergi makanan tidak ada, minum 2-3 botol air
mineral, BB awal = 57 kg, TB = 162 cm
Saat sakit : Keluarga pasien mengatakan nafsu makan sedikit, hanya menghabiskan
2-3 sendok dari diit yang diberikan RS, minum hanya 2-4 gelas air mineral/hari.
c. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan melakukan aktivitas secara mandiri tidak
dibantu alat/keluarga, bisa bergerak dengan aktif.
Saat sakit : Pasien tampak lemas. Pasien mengatakan aktivitas sehari-harinya
dibantu keluarga.
d. Pola Istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidurnya teratur tidak ada gangguan, tidur malam
± 7-8 jam dan tidur siang tidak menentu.
Saat sakit: Pasien mengatakan selama dirawat pasien mengalami gangguan tidur
akibat nyeri pada luka pemasangan WSD dan sesak nafas. Tidur tidak menentu
seperti siang dan malam hari.
e. Sirkulasi
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi, jantung dan tidak
ada alergi obat, riwayat edema tidak ada, nyeri dada ada, TD: 120/80 mmhg, tekanan
nadi teraba kuat, membrane mukosa bibir kering, konjungtiva annemis.
f. Eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit bak 4-6x/hari dan bab 1-2x/hari
dengan konsistensi padat, warna kuning, tidak ada keluhan saat BAK dan BAB.
Saat sakit :
-Pola BAK : Frekuensi ±4-6x/hari dengan konsistensi kuning keruh, dan bau khas.
-Pola BAB : Frekuensi 1x/hari tetapi waktunya tidak menentu, warna feses kuning
kecoklatan, bau khasdan tidak ada lendir/darah.
g. Neurosensori dan kognitif
Pasien mengatakan nyeri pada dada kanan.
 P : nyeri akibat luka pemasangan WSD dan sesak nafas, saat beraktivitas dan
berkurang saat istirahat
Q : seperti tekanan
R : di dada sebelah kanan
S : skala nyeri VAS 3
T : hilang timbul
h. Keamanan
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi makanan dan obat, tidak
memiliki riwayat kejang, suhu tubuh: 36,4oC.
i. Seksual dan Reproduksi
Sebelum sakit : Pasien tidak ada keluhan dengan alat genetalianya.
Saat sakit : Pasien tidak ada keluhan dengan alat genetalianya, tidak terpasang DC.
j. Persepsi diri, konsep diri dan Koping
- Gambaran diri : Pasien mengatakan sedih dengan keadaannya saat ini, tetapi pasien
bisa menerima kondisinya saat ini karena masih banyak orang yang lebih menderita.
- Harga diri : Pasien mengatakan tidak malu/ rendah diri dengan keadaannya
sekarang ini, keluarga dan saudara selalu memberi semangat menjalani hidup.
- Peran : Pasien mengatakan seorang kepala keluarga, suami serta ayah dari anaknya.
Saat ini pasien tidak dapat bekerja karena sakitnya.
- Identitas : Pasien dapat menyebutkan nama, usia, dan alamatnya dengan benar.
- Ideal diri : Pasien berharap untuk cepat sembuh sehingga dapat beraktivitas seperti
sediakala sebelum sakit dan dapat berkumpul dengan keluarga, saudara, dan
sahabat.
k. Interaksi social
Pasien mengatakan orang yang berpengaruh dalam hidupnya yaitu istri, anak dan
keluarganya. Pasien dan keluarga mengatakan pola hubungan dan interaksi dengan
dokter, perawat dan pasien yang lainnya baik tidak ada masalah.
l. Pola nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan tidak bisa menjalankan ibadah karena keadaannya saat ini tetapi
pasien selalu berdo’a kepada Allah SWT agar cepat sembuh.
4. Data Penunjang
1. Laboratorium
Pemeriksaan pada tanggal 03-11-2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 135 80-160 mg/dL
LDH 412 120-246 U/L H
Total protein 6.1 6.4-8.2 g/dL L

2. Radiologi
* Pemeriksaan Radiologi X Foto Thoraks AP Semirect-Lateral pada tanggal 02-11-2018
COR : Jantung bergeser kelateral kanan
PULMO : corakan vascular paru kiri tampak normal Tak tampak
bercak pada lapangan paru kiri
Tampak opasitas homogen pada hampir seluruh lapangan paru kanam di
penarikan trachea dan struktur mediastinum kekanan
Kesan : - Cor sulit dievaluasi
- Gambaran atelectasis paru kanan
- Pulmo kiri tak tampak infiltrat
3. Terapi Obat
- Cairan infus Ringer Laktat intravena 20 tpm/8jam
- Ampicillin sulbaktan intravena 1.5 gr/24jam
- Nebul combivent 1/ 8 jam
- Paracetamol PO 500 mg/8 jam
ANALISA DATA

Hari/
Data Fokus Problem Etiologi
Tanggal

Selasa, DS : - Pasien mengatakan sesak nafas, Pola nafas tidak Adanya

nyeri pada dada efektif penumpukan
06-11-2018
cairan pada
DO : - Pasien tampak lemah
rongga pleura
- Pasien terlihat sesak
- Perkusi paru redup
- Terpasang oksigen nasal kanul 3
l/menit
- RR : 24x/menit

Rabu, DS : Pasien mengatakan nyeri dada Nyeri akut Agen injury fisik
pada daerah pemasangan WSD
07-11-2018
P : nyeri akibat luka pemasangan
WSD dan sesak nafas, saat
beraktivitas dan berkurang saat
istirahat

Q : seperti tekanan

R : di dada sebelah kanan

S : skala nyeri VAS 3

T : hilang timbul

DO : - Pasien terpasang selang WSD

- Terdapat luka pada dada sebelah

kanan pemasangan selang WSD
- Tanda Vital :
 TD : 120/80 mmHg

N : 89x/menit

RR : 24x/menit

S : 36,4oC

Selasa, DS : Keluarga pasien mengatakan Defisit Kurang terpapar

sebelumnya tidak mengetahui pengetahuan informasi
22-05-2018
penyakit yang diderita pasien mengenai proses
penyakit dan
- keluarga pasien mengatakan
pengobatan
sebelum sakit parah hanya di bawa
ke pelayanan kesehatan terdekat
dan kadang hanya dibelikan obat
diwarung

DO : - keluarga dan pasien terlihat

bingung saat ditanya tentang
penyakit yang diderita pasien

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya penumpukan cairan pada rongga
pleura.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi mengenai proses
penyakit dan pengobatan
PATHWAYS KEPERAWATAN KASUS

Nyeri dada

Sesak nafas

Penumpukan cairan pada

rongga pleura

Pemasangan WSD

Reaksi inflamasi

Pola nafas tidak efektif

Nyeri akut
C. FOKUS INTERVENSI

No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC)

DX (NOC)
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Airway Management
selama 3x24 jam pasien menunjukkan
keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan 1. Monitor tanda-tanda vital
2. Posisikan pasien untuk
kriteria hasil : memaksimalkan ventilasi
Indikator Awal Target 3. Lakukan fisioterapi dada chest terapi
( perkusi, vibrasi postural drainase,
Irama nafas sesuai 5 latihan nafas dalam, batuk efektif,
2
pursed lip breathing( pernafasan
Tekanan nafas sesuai 5
2 dengan bibir dirapatkan) )
Ekspansi dada simetris 5 4. Auskultasi suara nafas, catat adanya
2
suara tambahan
Bernafas mudah 5
2
Tidak otot bantu 5
2
pernafasan
Keterangan : 1. : keluhan ekstrim

2. : keluhan berat Respiratory Monitoring

3. : keluhan sedang
4. : keluhan ringan
5. : tidak ada keluhan
1. Monitoring frekuensi, irama dan
kedalaman nafas
2. Monitoring gerakan dada, lihat
kesimetrisan
3. Monitor pola nafas : takipneu
4. Beri terapi pengobatan respirasi

2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Managemen Nyeri

selama 3x24 jam, nyeri hilang/terkendali
1. Lakukan pengkajian nyeri
dibuktikan dengan kriteria hasil :
komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
Indikator Awal Target
kualitas, intensitas atau beratnya
nyeri, dan faktor pencetus
Mengenali kapan nyeri
2 5 2. Gali bersama-sama pasien faktor
terjadi
yang dapat memperberat atau
Menggambarkan faktor meringankan nyeri
2 5 3. Ajarkan tentang teknik non-
penyebab
farmakologi nafas dalam
4. Beri metode farmakologi (analgetik)
untuk mengurangi nyeri
 Menggunakan tindakan 5. Dorong tidur/istirahat yang adekuat
pengurangan nyeri tanpa 2 5 untuk membantu penurunan nyeri
analgetik

Menggunakan analgetik
2 5
yang direkomendasikan

Melaporkan nyeri
2 5
terkontrol

Keterangan : 1. Tidak pernah menunjukkan

2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang
menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten
menunjukkan
3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pengajaran : proses penyakit
selama 3x24 jam diharapkan pasien dapat
mengetahui proses penyakit dan  Identifikasi kemungkinan penyebab
dengan cara yang tepat
pengobatannya kebutuhan dibuktikan
 Berikan penilaian tentang tingkat
dengan kriteria hasil : pengetahuan pasien tentang proses
penyakit yang spesifik
Indikator Awal Target
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit
Karakteristik spesifik
dan bagaimana hal ini berhubungan
2 5 dengan anatomi dan fisiologi,
penyakit
dengan cara yang tepat.
Tanda dan gejala penyakit 2 5  Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara yang
Faktor resiko 2 5 tepat
Komplikasi penyakit 2 5  Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
Strategi unyuk  Instruksikan pasien mengenai tanda
2 5
meminimalkan penyakit dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan,
Keterangan : 1. : pengetahuan tidak ada dengan cara yang tepat
2. : pengetahuan terbatas
3. : pengetahuan sedang
4. : pengetahuan banyak
5. : pengetahuan sangat
banyak
D. IMPLEMENTASI
Tanggal/Jam Implementasi Respon Ttd
06 November 2018 1. Memonitor tanda-tanda vital S : pasien mengatakan sesak nafas
dan nyeri dada
08.00 WIB
O : TD : 120/ 80 mmHg
N : 89x/mnt
RR : 24x/mnt
S : 36,4O C

2. memposisikan pasien untuk S : pasien mengatakan sesak agak

memaksimalkan ventilasi sedikit berkurang
O : pasien tampak relaks

3.melakukan pengkajian nyeri S : pasien mengatakan nyeri di

komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri, dan faktor
pencetus
dada
O:
P : nyeri akibat luka pemasangan
WSD dan sesak nafas, saat
beraktivitas dan berkurang saat
istirahat
Q : seperti tekanan
R : di dada sebelah kanan
S : skala nyeri VAS 3
T : hilang timbul

4.menggali bersama-sama S : -pasien mengatakan nyeri dada

pasien faktor yang dapat
memperberat atau meringankan
nyeri
setelah dipasang wsd
- Pasien mengatakan nyeri hilang
jika dibuat tidur
- pasien menceritakan sakit yang
diderita selama ini
O : -pasien tampak lemas
-Pasien tampak menahan nyerinya

5.mengidentifikasi S : pasien mengatakan sebelumnya

kemungkinan penyebab dengan tidak mengetahui penyakit yang
cara yang tepat dideritanya sekarang
-keluaraga pasien mengatakan
penyakit yang diderita pasien baru
pertama kali ini
O : pasien dan keluarga tampak
kebingungan saat ditanya tentang
penyakit yang diderita pasien
07 November 2018 1.melakukan fisioterapi dada
chest terapi ( perkusi, vibrasi
08.0 IB
postural drainase, latihan nafas
dalam, batuk efektif, pursed lip
breathing( pernafasan dengan
bibir dirapatkan)
S : pasien mengatakan sesak nafas
berkurang
-pasien kooperatif
O : pasien tampak bingung
-pasien tampak relaks

2. mengajarkan tentang teknik

non-farmakologi nafas dalam S: pasien kooperatif
O : pasien tampak melakukan
3..menjelaskan patofisiologi
dari penyakit dan bagaimana S : pasien dan keluarga kooperatif
hal ini berhubungan dengan O : pasien tampak kooperatif
anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.

4. mendiskusikan pilihan terapi S : pasien mengatakan selama sakit

atau penanganan hanya di bawa kepuskesmas atau
beli obat ke warung
-pasien mengatakan baru pertama
ini dia mengalami penyakit seperti
ini
-pasien mengatakan ini adalah
pilihan terapi dan penanganannya
yaitu di bawa ke RSUP
DR.KARIADI semarang dan
dipasang WSD
- pasien mengatakan jika nanti
sudah pulang pasien siap merawat
dirinya
O : pasien tampak kooperatif

09 November 2018 1.melakukan auskultasi suara S : pasien mengatakan sesak nafas

nafas, catat adanya suara hilang timbul dan nyeri dada
14.00 WIB
tambahan hilang timbul
O : suara nafas menurun

2.memberi metode farmakologi S : pasien mengatakan sesak nafas

(analgetik) untuk mengurangi hilang timbul dan nyeri dada
nyeri hilang timbul
O: memberikan Ampicillin
sulbaktan intravena 1.5 gr/24jam
 3.menginstruksikan pasien S : pasien mengatakan setelah
mengenai tanda dan gejala sembuh nanti pasien akan menjaga
untuk melaporkan pada dirinya
pemberi perawatan kesehatan, -pasien mengatakan pasien siap
dengan cara yang tepat memeriksakan dirinya ke
pelayanan yang seharusnya
O : pasien tampak kooperatif

E. EVALUASI
Tanggal/Jam Evaluasi Ttd
06 November 2018 S : - pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri dada
-pasien mengatakan dirinya sudah sedikit mengetahui
13.30 WIB
tentang penyakitnya
O : TD : 110/ 80 mmHg
N : 86x/mnt
RR : 24x/mnt
S : 36,4O C
P : nyeri akibat luka pemasangan WSD dan sesak nafas, saat
beraktivitas dan berkurang saat istirahat
Q : seperti tekanan
R : di dada sebelah kanan
S : skala nyeri VAS 3
T : hilang timbul
-Pasien tampak relaks
-pasien tampak melakukan tekhnik relaksasi nafas dalam
saat nyeri muncul
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
-mengajarkan chest terapy
- menjelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara
yang tepat.
-mendiskusikan pilihan terapi atau penanganan

07 November 2018 - pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri dada hilang
timbul
13.30 WIB
-pasien mengatakan dirinya sudah sedikit mengetahui
tentang penyakitnya
-pasien mengatakan kalau sesak nafas pasien melalukan
chest teraphy yang sudah diajarkan kepada pasien
O : TD : 120/ 70 mmHg
N : 86x/mnt
RR : 22x/mnt
S : 36,4O C
 P : nyeri akibat luka pemasangan WSD dan sesak nafas, saat
beraktivitas dan berkurang saat istirahat
Q : seperti tekanan
R : di dada sebelah kanan
S : skala nyeri VAS 2
T : hilang timbul
-Pasien tampak relaks
-pasien tampak melakukan tekhnik relaksasi nafas dalam
saat nyeri muncul
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
-catat adanya suara tambahan
-memberi metode farmakologi (analgetik) untuk
mengurangi nyeri
-menginstruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara
yang tepat

09 November 2018 pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri dada hilang timbul
-pasien mengatakan dirinya sudah mengetahui tentang
20.30 WIB
penyakitnya
-pasien mengatakan kalau sesak nafas pasien melalukan
chest teraphy yang sudah diajarkan kepada pasien
-pasien mengatakan sudah bisa tidur agak lama karena nyeri
dan sesak nafas udah agak sedikit berkurang
O : TD : 110/ 70 mmHg
N : 86x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,4O C
P : nyeri akibat luka pemasangan WSD dan sesak nafas, saat
beraktivitas dan berkurang saat istirahat
Q : seperti tekanan
R : di dada sebelah kanan
S : skala nyeri VAS 2
T : hilang timbul
-Pasien tampak relaks
-pasien tampak melakukan tekhnik relaksasi nafas dalam
saat nyeri muncul
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
-memberi metode farmakologi (analgetik) untuk
mengurangi nyeri