Aporte Fenomenológico às Abordagens Preventivas das Esquizofrenias (e

outras Psicoses): população-alvo e intervenções possíveis

Victor Gabriel Dias Guagliardi
Núcleo de Atenção e Intervenção Precoce (NAIP - IPUB - UFRJ)

ESQUEMA

1. O TEMA DA PREVENÇÃO

Prevenir, no contexto de saúde, é uma palavra que não se reduz à soma de

suas partes, isto é, quem diz prevenir, diz mais que prever e intervir (como quem diz
prevenção, diz mais que previsão e ação). Destarte, prevenir é, antes de tudo,
perguntar. De caráter interrogativo, onde insere-se como resposta, a prevenção
metamorfoseia-se segundo o contexto, afetada pelo paradigma de saúde vigente,
pelo perfil epidemiológico da população e pelos modelos de saúde nos quais este se
desdobra.
Ainda que o fenômeno da transição epidemiológica tenha se intensificado no
período do pós-guerra, com o declínio progressivo da incidência de doenças
infectocontagiosas e o aumento concomitante da prevalência de doenças
crônico-degenerativas (OMRAM, 1971; PRATA, 1992), o modelo de prevenção
baseado na incidência só pode ser superado a partir da década de 1980. De um
ponto de vista conceitual, pode-se dizer que o que é deslocado nessa virada
paradigmática é a mudança da estrutura da ação do perguntar, ação para qual a
palavra prevenção é apenas um índice.
Até o ano de 1983, o paradigma da prevenção estava baseado no conceito
de incidência. Assim, a mesma era tipificada em ​prevenção primária​, aquela que se
realiza antes da incidência da patologia, e ​prevenção secundária - dos agravos após
a incidência da doença. Nesse ano, o médico Robert Gordon - à época assistente
especial do diretor do ​National Institutes of Health (NIH. USA) - publicou um artigo
onde propunha uma nova categorização da prevenção, com ênfase não nos
numeradores (novos casos por período, para a incidência e número de casos
existentes em um ponto no tempo, para a prevalência), mas no denominador
comum, isto é, a ​população em risco​.
A nova categorização da prevenção, proposta por Gordon (1983),
expressa-se em três tipos ou categorias - alicerçadas em medidas demográficas,
risco: prevenção universal, quando o risco é universal (ex.: da cárie; higiene
dentária), prevenção seletiva, quando há ​grupos de alto risco (ex.: da infecção por
HIV; profilaxia pré-exposição para trabalhadores do sexo), ​prevenção indicada​,
quando há avaliação de alto risco individual. Além disso, enquanto no modelo
anterior o tipo da prevenção secundária estava ligado a indivíduos onde a condição
indesejável já havia sido detectada, na proposta de Gordon, a prevenção secundária
não é uma categoria, mas um ideal básico do que seria uma prevenção: ou seja, faz
parte da prevenção prevenir os agravos quando a doença já está instaurada, mas
as forças em jogo na provisão de cuidados preventivos a indivíduos assintomáticos
são totalmente diversas daquelas concernentes a indivíduos já sintomáticos (i.e.:
indivíduos sintomáticos são mais propensos a buscar ajuda ativamente e aceitar os
cuidados, indivíduos assintomáticos, porém em risco, exigem busca ativa, ou no
mínimo conscientização da população, além de conscientização do indivíduo sobre
a necessidade do cuidado preventivo em jogo).
De um ponto de vista estrutural, o que muda entre a categorização anterior
da prevenção (​primária​; ​secundária​) e a categorização atual (​universal​, ​seletiva ​e
indicada​) é um dos operadores indiretos da pergunta que a prevenção representa.
Com efeito, na sua estrutura mais básica, as duas tipologias são iguais, ou seja,
falar na palavra prevenção - em contextos de saúde - é responder aos mesmos três
operadores estruturais diretos representados pela palavra prevenir, isto é : o ​que
prevenir?; ​quem ​é a população-alvo?; ​como o
​ u por quais meios intervir - de maneira
não iatrogênica?.
Na ​categorização baseada na incidência​, previne-se ou bem o aparecer de
uma condição não-desejável, ou os agravos que esta pode causar (​o que​), em
quem esta condição foi detectada ou em quem ainda não o foi (​quem​), por meio de
intervenções recomendadas para as respectivas condições não-desejáveis (​como​).
Na ​categorização baseada na população em risco (a de Gordon), os três
operadores estruturais diretos (o que, quem e como) são os mesmos, porém o
conteúdo da resposta é diferente no segundo operador, isto é, o que muda é ​o
quem:​ a prevenção dirige-se a ​universais​, ​grupos ​ou ​indivíduos​, a
​ ssintomáticos,
porém em risco, e toma como óbvia a questão da prevenção de agravos. Contudo, a
diferença principal entre as duas não está tanto nos operadores estruturais diretos
quanto está em um operador indireto - não claramente expresso - : a proposta (na
forma de modelagem teórica) da pergunta representada pelo prevenir.
​ fundada
Com efeito, a ​categorização da prevenção baseada na incidência é
em uma proposta teórica, o ​paradigma das doenças infecciosas​, também chamado
teoria do germe -​ um corpo estranho que dá nome a uma doença e pode entrar
(incidir), sair (ou ser eliminado), ou se manter (prevalecer) no organismo (cf.
SUSSER; SUSSER, 1996a; SUSSER; SUSSER, 1996b) . Por sua vez, a
categorização de Gordon (​op. cit.​) visa englobar também a prevenção das ​doenças
crônicas,​ que, ao contrário das doenças infecciosas, não possuem um
ponto-de-corte claro (ex.: quando o câncer começou? qual foi a primeira célula no
organismo a apresentar uma divisão anormal?). Em vista disso, pode-se afirmar que
a diferença entre as duas tipificações não está tanto nos operadores estruturais
diretos (o que, quem, como) da pergunta que o prevenir representa, mas na
demanda à qual uma e outra estrutura-conteúdo de prevenção respondem (ainda
que de maneira interrogativa), isto é, a categorização antiga respondia à demanda
gerada pelo paradigma das doenças infecciosas, a categorização de Gordon
responde tanto à demanda das doenças infecciosas como à do paradigma das
doenças crônicas. Isso tem a ver, nas palavras do próprio Gordon (op. cit.), com o
fato de que as doenças infecciosas têm uma origem biológica definida, já as
doenças crônicas, são multicausais. Em suma, a categorização da prevenção
baseada na incidência faz do prevenir uma pergunta etiológica, ou seja, uma
pergunta pelas causas, enquanto a categorização da prevenção baseada na
população em risco utiliza-se do prevenir como uma pergunta relacional, isto é, uma
pergunta sobre os fatores em interação relacionados ao risco.

“Nos últimos anos, o crescimento e sucesso da pesquisa epidemiológica das

doenças crônicas fez surgir um campo amplo de pensamento científico não baseado
em mecanismos e pertinentes à prevenção das doenças. Nós estamos
familiarizados com as associações estatísticas entre fatores de risco e eventos
clínicos e aceitamos uma bateria de critérios que nos permitem julgar quando ou
não uma relação representa uma causação.” (GORDON, 1983, p. 107)

2. A PREVENÇÃO INDICADA PARA A ESQUIZOFRENIA E AS OUTRAS

PSICOSES

2.1 O Tema da Prevenção Aplicado à Psiquiatria: a dissociação entre intervenção e

prevenção na prática psiquiátrica

A psiquiatria, talvez mais do que outras áreas médicas, apresenta um

problema fundamental e persistente em sua prática, a saber, a dissociação entre
intervenção e prevenção. Para além da bem conhecida - nem por isso pouco
problemática - definição de saúde atual: “saúde é um estado de bem-estar físico,
mental e social completo e não meramente a ausência de doença ou enfermidade”
(OMS, 2018[1948]), alguns pontos mais básicos precisam ser construídos antes que
se possa aplicar o conceito de prevenção na área específica da saúde que é a
saúde mental - aqui generalizada na palavra “psiquiatria” para facilitar a organização
da estrutura do texto do presente trabalho. Ou seja, até que se possa chegar a outra
concepção de saúde, aqui por vezes ficará subentendido que a saúde é igual a
ausência de doença.
Se, no item anterior do presente trabalho, a diferença entre os dois tipos de
categorização da prevenção (o antigo e o novo) e as razões pelas quais Robert
Gordon rejeitou a categoria da ​prevenção secundária em sua tipificação não tenham
ficado claras, falar deste tema tem grande potencial para aclarar essas possíveis
dúvidas.
Em seu artigo, pode-se dizer que Gordon (​op. cit.​) realiza três operações
​ o conceito de ​prevenção secundária como uma
conceituais: 1) a ​negação d
categoria de prevenção, cujas consequências são a restrição do escopo da
prevenção para o foco nos indivíduos assintomáticos e o deslocamento da
prevenção dos agravos (antes chamada prevenção secundária) para um lugar fora
 ​ ntre o operador
do campo das categorias - o lugar de ideal básico; 2) a ​permuta e
numerador (​incidência da doença - como incidência de ao menos um sintoma)​ e o
operador denominador (​população em risco​); e, por fim, 3) a ​categorização ​da
prevenção em três tipos (universal, específica, indicada), consequência do uso do
operador ​população em risco​.
Para retomar o problema, a questão não é se a psiquiatria - falando de modo
geral - utiliza uma ou outra categorização de prevenção, porque, de fato, a
psiquiatria - novamente, de modo geral - parece não fazer uso de nenhuma das
duas; ou, mais precisamente, faz uso de apenas uma parte da ​categorização
baseada na incidência:​ a ​prevenção secundária​, ou prevenção de agravos em
indivíduos onde o transtorno mental já está diagnosticado. Isto é na psiquiatria,
(ainda) há menos busca ativa por indivíduos em risco - porém assintomáticos (termo
que não é livre de problemas) - e menos conscientização do risco, do que busca
ativa por diagnósticos e conscientização da população para a existência dos
transtornos (o que é diferente de conscientização do risco).
Para introduzir a questão de maneira mais exata, deve-se reduzir um pouco a
acentuação feita até aqui, consoante a diferença entre as duas formas de tipificação
da prevenção, bem como o valor que retoricamente foi colocado mais ao lado da
tipificação de Gordon.
De fato, não é incompatível com o conceito de prevenção pensar também a
prevenção dos agravos após a incidência da doença; pelo contrário, Gordon (op.
cit.) coloca isto como ponto crucial. O que é verdadeiramente incompatível não só
com o conceito de prevenção, mas com o conceito de saúde, é tipificar intervenção
e prevenção como duas categorias em separado, ou seja, separar a prática de
saúde em ​medidas preventivas e ​medidas interventivas (ou, como queira-se, para
esta última, medidas terapêuticas, medidas curativas, etc.).
​ , antes de tudo,
Construiu-se, no item anterior, a retórica de que ​prevenir é
fazer três perguntas (​o que​, ​quem e ​como​) e de que ​prevenção ​é a resposta a essas
perguntas. Caso se aceite esta construção retórica, é imprescindível aceitar que
intervir ​seja também perguntar, e perguntar precisamente a terceira questão que
compõe a arquitetura do ​prevenir:​ ​como o
​ u por quais meios intervir - de maneira não
iatrogênica?. Dessa forma, uma boa definição para ​medidas interventivas seria:
medidas interventivas são uma das três partes da prevenção, na parcela
correspondente à resposta à terceira pergunta que compõe a arquitetura do
prevenir.​ Como consequência, supera-se a dissociação entre medidas preventivas e
medidas interventivas, que são separadas pela incidência (antes da incidência do
quadro patológico chama-se prevenção, após a incidência chama-se intervenção
[terapêutica]). No lugar disso, considerar-se-á intervenção antes da incidência da
patologia como uma medida preventiva, e a intervenção após a incidência da
patologia também como uma medida preventiva. Esta é, como se vê, a divisão que
faz mais sentido ao falar de doenças crônicas, já que as doenças crônicas - ao
menos em tese e por definição - não possuem, em si, uma “cura”, ou remissão
completa, como as doenças infecciosas. Ao mesmo tempo, percebe-se que esta
construção também faz sentido para as doenças infecciosas, já que sua “cura”
também é a prevenção de um agravo maior (ex.: curar a sífilis, no sentido de
eliminar o seu agente causador, é igual a prevenir a neurossífilis). Enfim, tem-se o
seguinte quadro:
 Por mais que agora tenha-se uma estruturação, este exercício conceitual não
consegue eliminar dois problemas. Primeiro problema: Gordon (1981, p. 108) é
enfático ao dizer que “a classificação que nós aqui propomos pede que se restrinja o
uso do termo ‘preventivo’ para medidas, ações ou intervenções praticadas por ou
dirigidas a pessoas que não estão, no momento, sofrendo de qualquer desconforto
ou incapacidade devido à doença ou condição a ser prevenida”. Ou seja,
conceitualmente se está impedido de dizer que há um tipo de prevenção que pode
ser realizada depois da doença, ou seja, depois do aparecimento dos sintomas,
como feito no quadro, quando se disse que, após o aparecimento de sintomas, a
intervenção não deixa de estar associada, como sub-resposta da resposta inteira
(prevenção) à pergunta do prevenir. Porém, antes de desfazer este mal entendido, é
preciso conferir se não há algo a mais a se entender no próprio texto de Gordon.
Quando o artigo de Gordon foi lido, foi dito que aquilo que demarca o fim da
prevenção é o aparecimento de sintomas, contudo, isso não está correto, segundo o
texto. Na realidade, Gordon está respondendo em seu texto a uma confusão muito
maior. Ocorre que, anteriormente, à nomenclatura “primária-secundária”,
adicionou-se também a nomenclatura “terciária”. O fato é que os pesquisadores que
desenvolveram a categorização primária-secundária perceberam que existe uma
diferença fundamental entre a incidência da doença, seguindo o paradigma das
doenças infecciosas, e o início do sofrimento. Por exemplo, alguém pode estar
infectado pelo vírus do HIV durante anos, e não ter qualquer sintoma. Porém, caso
esta pessoa faça um exame de RNA, será possível detectar um sinal, mesmo que o
indivíduo ainda não tenha soroconvertido. Toda a incidência, sendo um evento
estatístico, só ocorre quando algo se detecta; antes disso, epidemiologicamente
falando, não é nada; nem sinal, nem sintoma, nem incidência, muito menos doença.
Assim, na realidade, é exatamente por isso que a definição do conceito de medida
preventiva vai até o aparecimento do primeiro sintoma, depois disso, não é mais
prevenção, para Gordon, já é outra coisa, por motivos já tratados aqui.
Tem-se aqui um impasse. Ou aceita-se, com Gordon, que prevenção é só até
o aparecimento do primeiro sintoma, ou segue-se mais um pouco dizendo: não há
intervenção, nem precoce, nem terapêutica, que não seja preventiva, pois a
intervenção é uma sub-resposta da pergunta tríplice representada pelo prevenir.
Sugere-se manter esta separação entre o texto de Gordon e o presente trabalho, ao
menos por enquanto. Porém, isso leva a pensar que a psiquiatria já faz um trabalho
preventivo, ao prevenir os agravos. Porém, o que se quer chamar a atenção no
presente trabalho, até aqui, é que falta à psiquiatria justamente o olhar preventivo, e
um olhar que esteja associado à prevenção da patologia e não só dos agravos.
Contudo,

1.1 O Conceito de​ Prevenção Indicadause of the term "preventive" to measures, ac?
tions, or interventions that are practiced by or on
persons who are not, at the time, suffering from any
discomfort or disability due to the disease or condi?
tion being prevented. This

2. MODELOS DE VULNERABILIDADE À ESQUIZOFRENIA E OUTRAS PSICOSES

2.1 Vulnerabilidade à Esquizofrenia ou Vulnerabilidade às Psicoses?
2.2 Modelagem Fenomenológica da V​ulnerabilidade Peripsicótica
Espectro-esquizofrênica (Neologismo criado com base na frase “psychotic
vulnerability particularly of the schizophrenia spectrum” - Nelson, Sass, Škodlar,
2008, p. 284)

3. ABORDAGEM PSICOTERAPÊUTICA PREVENTIVA COM INDIVÍDUOS EM

VULNERABILIDADE À ESQUIZOFRENIA E OUTRAS PSICOSES
3.1 O ​Primum non Nocere aplicado às Intervenções Preventivas Farmacológicas e
Psicossociais
3.2 Aporte Fenomenológico às Abordagens Preventivas das Esquizofrenias (e
outras Psicoses)

A primeira parte do trabalho consiste em introduzir o tema da prevenção,

mais especificamente, da prevenção na psiquiatria. A prevenção dos transtornos
mentais, particularmente da psicose, deve ser distinguida da prevenção da loucura
(que muitas vezes é vista de forma romantizada) e do controle dos corpos, ou do
chamado biopoder. Precisamente, quando fala-se em abordar preventivamente os
transtornos mentais, lida-se com 1) a redução da necessidade de internação, 2) a
redução de danos, em sentido amplo, entendida como a) prevenção do suicídio e de
outros danos, b) prevenção da cronificação, c) prevenção do declínio no
funcionamento social do sujeito mesmo nas fases iniciais. Visto de uma forma mais
positiva, a prevenção é menos um processo de evitação do estado de doença e
mais uma agência de fomento e proteção da subjetividade enquanto
intersubjetividade, potência de corpo, ocupação do espaço, ser-no-mundo e
ser-com. Essa pequena introdução serve apenas para levantar um outro olhar sobre
a prevenção, mas não precisa ocupar mais do que um parágrafo, até por ser um
assunto difícil, inesgotável, e que exige um profundo conhecimento de filosofia.
 A temática da prevenção, na sua forma mais primária e estrutural, é um
compósito formado por três perguntas fundamentais: 1) ​o que se almeja prevenir?,
2) ​quem é a população em risco, 3) quais as intervenções possíveis, tendo em
mente o primum non nocere​, ou seja, como intervir preventivamente e de maneira
não iatrogênica?.
Já se disse aqui o que se almeja prevenir: não é a psicose, mas os danos à
subjetividade global (intersubjetividade, ação no espaço, etc.) que a mesma implica,
em suas fases mais agudas e principalmente na cronificação. Da mesma forma, já
se disse algo relativo ao direcionamento sobre o como: prevenir não como uma
evitação do estado de doença, mas como um agenciamento de fomento e proteção
da subjetividade, da forma que se designou no primeiro parágrafo, tendo em vista
que a psicose é uma das formas de vivência de mundo que carregam o risco de
ameaça a esta última (junto à devastação social, a guerra, etc.). Falta responder à
segunda pergunta: quem é a população em risco?
Segundo Phillips, Yung e McGorry (2000), a partir da década de 1990,
baseada na reformulação dos princípios da prevenção por Robert S. Gordon, os
princípios da intervenção psiquiátrica sofrem uma reformulação onde surge a
demanda por uma melhor conceituação de qual seria a população-foco ou a
população de risco para certos transtornos mentais, e sobre a ideia de prevenção
em si. No artigo desses autores, encontram-se duas respostas a essas perguntas: a
proposição, por Patricia Mrazeky e Robert Haggerty em 1994, do uso do conceito de
Indicated Prevention (​ Prevenção Indicada) em 1994 e, fundada neste conceito, a
criação, no mesmo ano, do primeiro programa de pesquisa a tentar abordar a
intervenção nos possíveis estados iniciais dos transtornos psicóticos, antes que os
mesmos preenchessem os critérios diagnóstico dos manuais, a ​PACE Clinic,​ em
Melbourne (AS). Com uma série de pesquisas, este programa chegou à formulação
e validação dos critérios que definem os três grupos a compor a ​População em
Ultra-Alto Risco de Progressão para Psicose​ (abrev. UAR).
As pesquisas no campo da construção de dispositivos conceituais para a
caracterização da população de risco não pararam com a montagem dos critérios de
seleção da População UAR, mas continuaram com outras proposições. De acordo
com Ruhrmann, Schultze-Lutter e Klosterkötter (2003), além do fato de que os
critérios de seleção de uma População UAR não necessariamente se mantém iguais
aos originalmente desenvolvidos pela PACE clinic na década de 1990, outra
abordagem, que não exclui a UAR, também é passível de ser adotada: a chamada
Abordagem dos Sintomas Básicos (abrev. SB). Ainda segundo os autores, a SB foi
desenvolvida por Gerd Huber (1921-2012) por volta da década de 1980, e
consolidou-se na criação da Escala de Bonn para o Exame de Sintomas Básicos
(BSABS - ​Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms)​ , aplicada a vários
grupos de pacientes, mas, principalmente, àqueles nos quais não houve transição
para a psicose, considerado como a manifestação de pelo menos um sintoma
psicótico, considerando-se os critérios da Present State Examination (PSE). De
qualquer modo, ambas as abordagens, A Abordagem de Sintomas Básicos (SB) e a
Abordagem de Ultra Alto Risco (UAR) concordam entre si na aplicação do conceito
da ​indicated prevention e são complementares na medida em que a taxa de
previsão da transição para a psicose à qual chegam as duas abordagens são
relativamente próximas (geralmente em torno de 40% a 50% dos indivíduos
examinados pelas duas abordagens, em estudos prospectivos longitudinais de base
populacional, segundo os autores).

1.2 O conceito de​ Indicated Prevention​ (Prevenção Indicada)

Grosso modo,​ atualmente, a estrutura básica da Ciência da Prevenção (​Prevention

Science)​ pode ser vista como quadrilateral. De acordo com Foxcroft (2013), até a
década de 1980, a prevenção era vista a partir de uma tipologia bilateral, i.e.
categorizada em Prevenção Primária (antes da incidência da patologia) e Prevenção
Secundária (após a incidência da patologia, mas antes de sua agravação). Como
narrado pelo mesmo autor, em 1983, Robert S. Gordon - na ocasião, Assistente
Especial do Diretor do ​National Institutes of Health (NIH-US) -, propôs que a
tipologia ​primária-secundária da prevenção, ainda que útil no contexto das doenças
infecciosas de origem claramente biológica, não era tão útil no contexto de
condições crônicas ou sem manifestação biológica clara. Como alternativa, Gordon
propôs uma tipologia baseada não na incidência da patologia, mas no grupo
populacional visado. Essa tipificação foi inicialmente sugerida na forma trilateral:
Prevenção Universal,​ que visa um universo populacional determinado, ​Prevenção
Seletiva,​ cujo o alvo é um grupo vulnerável determinado, e ​Prevenção Indicada,​ que
direciona-se a pessoas vulneráveis a uma determinada condição de
empobrecimento da saúde (​risk of poor health)​ (cf. BURKHART, 2013, p. 827). As
diferenças básicas entre os três tipos de Prevenção estão expostas na tabela
abaixo:

Público-Alvo Duração da Avaliação de

Intervenção Risco Individual

Prevenção um universal duração vária Não

Universal populacional (ex.:
todos os
habitantes de um
município)​

Prevenção grupos de risco média ou longa Não

Seletiva (ex.: ​trabalhadores duração
sexuais​, etc.)

Prevenção indivíduos em longa duração Sim

Indicada1 risco

Em 1994, o Institute of Medicine (IoM-US) emitiu uma publicação editada por

Patricia Mrazek e Robert Haggerty, intitulada ​Redução de Riscos para os
Transtornos Mentais: fronteiras para a pesquisa em intervenção preventiva​, onde

1
Atualmente vem sendo proposta uma tipologia quadrilateral, ainda em discussão, da Prevenção,
que adicionaria mais uma classificação ao lado das três originais: a Prevenção Ambiental. Há duas
interpretações possíveis dessa nova categoria. Foxcroft (2013), por exemplo, defende que a
Prevenção Ambiental não é um novo ​tipo de Prevenção, mas sim um ​atributo operativo​, dado que a
tipologia da Prevenção é baseada no público-alvo, e não no formato operativo da intervenção - i.e.
intervenção preventiva em momentos do desenvolvimento, intervenção preventiva via informação,
intervenção preventiva no ambiente. Burkhart (2013), por sua vez, defende a acepção da tipologia
quadrilateral, entendendo que a Prevenção Ambiental não é um atributo operativo, mas sim uma
forma (no sentido grego, i.e.: categoria, tipo), na medida em que seu público-alvo é o ambiente, ou
seja, a saúde de um determinado ambiente. Mesmo que não tenha a ver com o objetivo deste
trabalho, o conceito de prevenção ambiental faz-se digno de nota, principalmente na forma da
interpretação de Burkhart, para um pensamento posterior sobre este assunto, dado ser uma visão
bastante contemporânea e interessante.
demarcou-se a importância de rejeitar a tipologia bilateral e adotar a tipologia
trilateral de prevenção na área de manejo dos transtornos mentais. Sobre o conceito
de Prevenção Indicada e sobre a prevenção da esquizofrenia em específico, o IoM
se posicionou nos seguintes termos:

Atualmente, a maior esperança para a prevenção da

esquizofrenia repousa sobre as ​Intervenções Preventivas
Indicadas,​ dirigidas a indivíduos que manifestem ​sinais e
sintomas precursores e não tenham ainda preenchido o nível
​ e
criterial pleno para um diagnóstico. A ​identificação d
indivíduos nesse estágio inicial, associada à adoção de
intervenções farmacológicas e psicossociais,​ tem chances de
prevenir a progressão para a manifestação plena do transtorno
(MRAZEK; HAGGERTY, 1994, p. 154) [tradução nossa, grifo
nosso]

Intervenções Preventivas Indicadas são dirigidas a indivíduos

em alto-risco, detectados como apresentando ​sinais ou
sintomas mínimos-porém-detectáveis [​minimal but detectable
signs or symptoms]​ ​prefigurativos d​e transtorno mental​, ou
marcadores biológicos indicativos de predisposição a
transtornos mentais, mas que não preenchem os critérios do
DSM (III-R) a um nível diagnóstico, naquele momento. O termo
indicado aqui é utilizado de maneira diferente da utilizada por
Robert S. Gordon: onde ele pretendia aplicar a ​Prevenção
Indicada somente a indivíduos assintomáticos, no modelo de
classificação em saúde mental aqui proposto a mesma pode
ser aplicada a ​indivíduos assintomáticos com indicadores​, bem
como a ​indivíduos sintomáticos com sintomas iniciais
não-suficientemente severos para um diagnóstico pleno.
(MRAZEK; HAGGERTY, 1994, p. 25) [tradução nossa, grifo
 nosso]

2. A “PREVENÇÃO DAS PSICOSES”

Falar em “prevenção das psicoses”, sem ligar este termo à discussão

apresentada no último item, além de não fazer muito sentido, pode gerar tanto
equívocos teóricos como desacertos desnecessários na comunicação entre as
diferentes vertentes epistemológicas que trabalham o “fenômeno”2 da psicose de
diferentes pontos de vista conceituais. Portanto, tudo que será dito daqui pra frente,
nesta seção, estará ligado antes de tudo à sugestão ou direcionamento retórico de
uma forma de encarar a prevenção, tal como dada pelos primeiros parágrafos deste
texto, e ao conceito de ​Prevenção Indicada ​(item 1.2).
O primeiro problema a ser discutido neste item surge de uma das três
perguntas básicas que definem uma ​Prevenção​, i.e., “o que se almeja prevenir?”
(vide §2º deste texto). De início, respondeu-se a esta pergunta com uma indicação
retórica: o que se almeja prevenir é não a psicose em si, mas os danos à
subjetividade global que esta carrega como risco possível, principalmente na sua
forma aguda ou crônica, porém também nas fases iniciais. Contudo, dizer isto deste
modo não tem um valor teórico-conceitual em si. Para tal, ainda é necessário
construir a ponte que levará de uma simples indicação retórica a uma afirmação
teórica, e isso começa com um problema específico, composto de uma pergunta:

2
O lexema <fenômeno> está aqui entre aspas, pois chamar a psicose de fenômeno poderia dar a
entender que a mesma seria, se não um fato natural, algo que acontece na realidade, para além de
qualquer conceituação ou redução epistemológica. Como se procurará demonstrar mais à frente, um
“fenômeno”, no sentido da fenomenologia Husserliana tal como exposta por Fuchs (2007), é uma
construção discursiva, que não significa, como a pensa uma doxa, “a descrição de algo que
acontece, da forma que esse aparece”, mas está ancorado em um método complexo, que implica,
sim, em uma redução, como toda a epistemologia. Além disso, por mais que a pesquisa
fenomenológica das vivências anômalas de base seja baseada na ​epoché ​(redução transcendental),
o que pode parecer reduzir um pouco o peso da psicose enquanto construção social, o fato é que é
impossível fugir da cultura; para um índio brasileiro do ano 1200, por exemplo, o que chamamos de
vivências anômalas do self, etc., por mais que pudesse ser uma questão para aquele que vivencia,
dificilmente seria assunto de um debate, muito menos de um artigo escrito, e menos ainda de um
debate nos moldes científicos. Isso não significa também, como alguns poderiam pensar, que a
psicose é um fenômeno puramente cultural. De fato, como vivência, ainda que o método da
psicopatologia fenomenológica seja fundamentalmente uma tentativa de transmitir o intransmissível,
i.e., a experiência (o que realiza de forma suficientemente eficaz), se fosse possível falar de vivências
fora da linguagem a não ser de forma alusiva e remota, a psicose existe em todas as culturas, porém,
mesmo para “provar” isso, é necessário o uso de um ​lógos criterial e de um método de verdade
baseado no inquérito, o que implica,​ per se,​ em uma g ​ essa verdade “comprovada”.
​ enealogia d
“prevenção da esquizofrenia ou prevenção da psicose?”.

2.1 Prevenção da sEquizofrenia ou Prevenção da Psicose?3

No item 1.2, na citação do texto de Mrazek e Haggerty (op. cit, p. 25), uma
frase salta como uma questão: “Atualmente, a maior esperança para a ​prevenção
da esquizofrenia repousa sobre as Intervenções Preventivas Indicadas”. Como já foi
dito, falar de prevenção de alguma coisa, implica em dar resposta a três perguntas
básicas; uma dessas: ​quem é a população em risco?.​ Pode-se reformular esta
pergunta, agora com base no conceito de ​Prevenção Indicada,​ já exposto aqui,
dizendo: ​quem são os indivíduos em risco?,​ pois já foi dito que a ​Prevenção
Indicada é o único dos três tipos de prevenção que implica na ​avaliação do risco
individual para algum empobrecimento na saúde em particular. Porém, ​existe
alguma forma de avaliar o risco individual para o empobrecimento na saúde
específico ou particular representado pela esquizofrenia?
No geral, a psiquiatria aceita que a esquizofrenia é um tipo de patologia que
possui uma fase pré-inicial, chamada fase prodrômica. De fato, não é impossível
intuir que um indivíduo esteja vivendo um pródromo esquizofrênico, por uma série
de sintomas que são observáveis nessa fase. Porém, por definição, pródromo é um
termo aposteriorístico (i.e., só se pode falar em pródromo de maneira retrospectiva,
quando o quadro esquizofrênico já está plenamente instaurado).
Segundo Phillips, Yung e McGorry (1994), um dos primeiros objetivos da
grupo de pesquisa de Melbourne (PACE Clinic) foi justamente testar se era possível
prever a instauração da esquizofrenia tomando como base a definição dos sintomas
de fase prodrômica, que foram primeiramente formalizados no DSM-III e
aprimorados no DSM-III-R em nove critérios, dentre os quais pelo menos dois
deveriam ser preenchidos para a categorização da ​esquizofrenia prodrômica.​ Esses
estudos iniciais encontraram uma série de problemas com estes critérios.
Primeiramente, viu-se que os sintomas prodrômicos atribuídos à esquizofrenia
(como retraimento social, comportamento peculiar, afeto embotado ou inapropriado,
crenças estranhas, etc.) eram demasiado inespecíficos, estando também presentes

3
Atenção, após esta reflexão, a resposta pode ser: nenhuma das duas.
em pacientes com outras transtornos atualmente incorporados ao espectro
esquizofrênico (incluindo alguns transtornos de personalidade), com o transtorno
bipolar, o transtorno delirante, a depressão com sintomas psicóticos, os transtornos
psicóticos não-especificados, etc. Outro problema encontrado foi que, em estudos
populacionais, entre 10 e 50% de todos os entrevistados poderiam ser
diagnosticados com esquizofrenia prodrômica.
Assim, como afirmam Ruhrmann, Schultze-Lutter e Klosterkötter (2003

PROBLEMAS:

1. No início do texto, sugeri uma visão diferente da prevenção, uma estratégia

retórica que objetiva reduzir ou dinamizar ao mesmo tempo duas coisas: 1) a
resistência para com a psiquiatria, que acarreta na divisão implícita ou na
diminuição da colaboração entre psiquiatria e psicologia (e outras ciências
humanas) no campo da saúde mental no Brasil e, principalmente, no Rio de Janeiro,
2) a visão romantizada da loucura, isto é, a tentativa de afirmar a loucura como
forma de vida possível oprimida pela psiquiatria, que cria uma interpretação
equivocada do manejo da mesma e cinde o campo da saúde mental em dois
grupos: a) a saúde mental serve para aumentar a possibilidade das formas de
ocupação do “ser-louco” no espaço público, b) a saúde mental serve para silenciar
ou remir a loucura dos sujeitos. Logicamente essas são divisões que estão
implícitas, não necessariamente afirmadas no discurso corrido, mas que moldam,
“por trás dos bastidores”, a ética e a práxis social. No caso dessas últimas duas
divisões, a e b, o problema é que as mesmas são baseadas em uma falsa questão,
falsa porque não leva em consideração que o que chamamos de loucura, ou de
transtornos mentais graves, na maioria das vezes se desenvolve progressivamente,
ou por estadiamento, e não cinematograficamente como o que podemos chamar de
“paradigma do profeta gentileza”, um ser humano que, em um determinado
momento no tempo e no espaço, passou de “ser humano comum” a estandarte da
loucura, encarnando o personagem da “Valoração Estética da Loucura”, que, justiça
seja feita, permitiu a afirmação da mesma como possibilidade de existência, a partir
da sua representatividade em filmes, documentários (ex.: Estamira, etc.),
exposições de artistas (ex.: Bispo do Rosário), etc., mas que é uma figura do
imaginário que urge pensar eticamente se vale continuar a estar no centro do palco
e se faz jus à questão do Sofrimento Progressivo e da Perda da Subjetividade no
estadiamento dos transtornos mentais, para então pensarmos, talvez, em trazer ao
palco a visibilidade para a “pequena loucura”, em contraste à “grande loucura”,
permitindo não mais um aumento da vigilância para com as experiências destoantes
que a primeira implica, o que poderia realmente acontecer anteriormente, quando
não haviam sido desenvolvidos conceitos como empoderamento social, potência de
corpo, etc. e também não em uma ideia tipicamente americana de farmácia
universal, ou seja, da patologização de todos em prol da indústria farmacêutica, mas
sim uma abertura à proposição da construção de agenciamentos que sustentem e
protejam a subjetividade de forma mais robusta enquanto potência de ser. ​Exposta
a questão, vamos ao problema com o texto: este conceito de prevenção que sugeri
no primeiro parágrafo talvez ainda não exista, ou, se existir, existe embutido em
outras construções conceituais que precisariam ser melhor pesquisadas, trabalho
árduo que faria-nos fugir do escopo principal. Precisa-se decidir: mantém-se a
sugestão no primeiro parágrafo, apenas enquanto estratégia retórica ou retira-se a
sugestão por não constituir um conceito?

NOTAS DE RODAPÉ (SALVANDO PARA EVITAR PERDER SE APAGAR O

NUMEROZINHO)

1 Atualmente vem sendo proposta uma tipologia quadrilateral, ainda em discussão, da Prevenção,
que adicionaria mais uma classificação ao lado das três originais: a Prevenção Ambiental. Há duas
interpretações possíveis dessa nova categoria. Foxcroft, 2013, por exemplo, defende que a
Prevenção Ambiental não é um novo ​tipo de Prevenção, mas sim um ​atributo operativo​, dado que a
tipologia da Prevenção é baseada no público-alvo, e não no formato operativo da intervenção - i.e.
intervenção preventiva em momentos do desenvolvimento, intervenção preventiva via informação,
intervenção preventiva no ambiente. Burkhart (2013), por sua vez, defende a acepção da tipologia
quadrilateral, entendendo que a Prevenção Ambiental não é um atributo operativo, mas sim uma
forma (no sentido grego, i.e.: categoria, tipo), na medida em que seu público-alvo é o ambiente, ou
seja, a saúde de um determinado ambiente. Mesmo que não tenha a ver com o objetivo deste
trabalho, o conceito de prevenção ambiental faz-se digno de nota, principalmente na forma da
interpretação de Burkhart, para um pensamento posterior sobre este assunto, dado ser uma visão
bastante contemporânea e interessante.

2 O lexema <fenômeno> está aqui entre aspas, pois chamar a psicose de fenômeno poderia dar a
entender que a mesma seria, se não um fato natural, algo que acontece na realidade, para além de
qualquer conceituação ou redução epistemológica. Como se procurará demonstrar mais à frente, um
“fenômeno”, no sentido da fenomenologia Husserliana tal como exposta por Fuchs (2007), é uma
construção discursiva, que não significa, como a pensa uma doxa, “a descrição de algo que
acontece, da forma que esse aparece”, mas está ancorado em um método complexo, que implica,
sim, em uma redução, como toda a epistemologia. Além disso, por mais que a pesquisa
fenomenológica das vivências anômalas de base seja baseada na ​epoché ​(redução transcendental),
o que pode parecer reduzir um pouco o peso da psicose enquanto construção social, o fato é que é
impossível fugir da cultura; para um índio brasileiro do ano 1200, por exemplo, o que chamamos de
vivências anômalas do self, etc., por mais que pudesse ser uma questão para aquele que vivencia,
dificilmente seria assunto de um debate, muito menos de um artigo escrito, e menos ainda de um
debate nos moldes científicos. Isso não significa também, como alguns poderiam pensar, que a
psicose é um fenômeno puramente cultural. De fato, como vivência, ainda que o método da
psicopatologia fenomenológica seja fundamentalmente uma tentativa de transmitir o intransmissível,
i.e., a experiência (o que realiza de forma suficientemente eficaz), se fosse possível falar de vivências
fora da linguagem a não ser de forma alusiva e remota, a psicose existe em todas as culturas, porém,
mesmo para “provar” isso, é necessário o uso de um ​lógos criterial e de um método de verdade
baseado no inquérito, o que implica,​ per se,​ em uma g ​ essa verdade “comprovada”.
​ enealogia d

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

PRATA, Pedro R.. A transição epidemiológica no Brasil. ​Cadernos de Saúde

Pública,​ v. 8, n. 2, p. 168-175, 1992. Disponível em:
<https://www.scielosp.org/article/csp/1992.v8n2/168-175> . Acesso em: 20 abr.
2018.

SUSSER, Mervyn; SUSSER, Ezra. Choosing a Future for Epidemiology: I. Eras and
Paradigms. American Journal of Public Health, v. 86, n. 5, p. 668-673, 1996a.
Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1380474>. Acesso
em: 20 abr. 2018.
OMRAM, Abdel R. The Epidemiologic Transition: A Theory of the Epidemiology of
Population Change. ​The Milbank Memorial Fund Quarterly,​ v. 49, n. 4, p. 509-538,
1971. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11246833> . Acesso
em:

PHILLIPS, Lisa J.; YUNG, Alison R.; MCGORRY, Patrick D. Identification of young
people at risk of psychosis: validation of Personal Assessment and Crisis Evaluation
Clinic intake criteria. ​Australian and New Zealand Journal of Psychiatry,​ v. 34, n. S2,
p. S164-S169, 2000. Disponível em:
<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11129303> . Acesso em: 15 abr. 2018.

RUHRMANN, Stephan; SCHULTZE-LUTTER, Frauke; KLOSTERKÖTTER,

Joachim. Early Detection and Intervention in the Initial Prodromal Phase of
Schizophrenia. ​Pharmacopsychiatry,​ v. 36, n. S3, p. S162-S167, 2003. Disponível
em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14677074> . Acesso em: 15 abr. 2018.

FOXCROFT, David R. Can Prevention Classification be Improved by Considering

the Function of Prevention?. Prevention Science, v. 15, n. 5, p. 818-822, 2013.
Disponível em: <https://link.springer.com/article/10.1007/s11121-013-0435-1> .
Acesso em: 16 abr. 2018.

BURKHART, Gregor. Is Environment Really A Function?. Prevention Science, v. 15,

n. 6, p. 825-828, 2014. Disponível em:
<https://link.springer.com/article/10.1007/s11121-013-0452-0> . Acesso em: 16 abr.
2018.

MRAZEK, Patricia J.; HAGGERTY, Robert J. (Eds.). Reducing Risks for Mental
Disorders: frontiers for preventive intervention research. Washington D.C. (US):
National Academy Press, 1994.