Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Marendeng Majene

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT : BANGSAL KENANGA TANGGAL DIRAWAT : 08 Maret 2019

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. “H” (L / P ) Tgl Pengkajian : 19 Maret 2019
Umur : 41 Tahun RM No. : 176184
Informan : Klien

II. - ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Pada tanggal 08 Maret 2019 jam 01.54 pasien mengatakan dibawa ke rumah
sakit oleh keluarganya dengan keluhan klien mengamuk. Menurut keluarganya pasien
mngamuk dialami 2 bulan terakhir, memberat 1 bulan ini. Pasien mengamuk,
menendang dinding, lantai dan melempar barang-barang dirumah. Pasien tampak
berbicara sendiri, menyanyi dan berbicara tidak nyambung karena sering mendengar
suara bisikan yang menyuruhnya untuk melempar anaknya ke jendela. Pada saat
dilakukan pengkajian tanggal 19 Maret 2019 pasien mengeluh masih biasa mendengar
suara bisikan yang menyuruhnya untuk melempar anaknya ke jendela.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

Pasien untuk pertama kalinya masuk ke rumah sakit karena mengamuk. Terkadang
menendang dinding, lantai dan melempar barang-barang dirumah. Pasien tampak berbicara
sendiri, menyanyi dan berbicara tidak nyambung. Pasien pernah berobat jalan di Puskesmas
namun kurang berhasil. Dalam keluarga pasien ada yang mengalami gangguan jiwa yaitu
keponakannya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 80 x / mnt, S :36,5 C P : 20 x / mnt.
2. Pengukuran: TB : 145 cm BB : 50 kg.

3. Keluhan Fisik: Ya Tidak

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Marendeng Majene (STIKMAR)

Penjelasan : ______________________

Konsep Diri
a. Gambaran diri : Pasien menyukai semua bagian yang ada dalam dirinya
b. Identitas diri : Pasien sudah menikah
c. Peran : Pasien berperan sebagai istri dan seorang ibu
d. Ideal diri : Pasien berharap dapat cepat pulang karena mau bertemu
dengan anaknya
e. Harga diri : Pasien jarang berkumpul dengan teman-temannya
Masalah Keperawatan :
Isolasi Sosial

2. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Pasien mengatakan orang yang paling berarti dalam hidup pasien adalah Suami
dan anaknya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Sebelum sakit klien terlibat di
gereja namun setelah sakit pasien kurang bersosialisasi kecuali orang yang dikenalnya
seperti perawat.
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain :
Pasien mengatakan terhambat berhubungan dengan orang lain karena merasa tidak
mempunyai teman dan merasa malu karena kurang bersih dan berbeda dari temannya
yang lain. Pasien kadang menyendiri dan melamun namun masih bisa berinteraksi
dengan perawat
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien mengatakan dirinya beragama Kristen
b. Kegiatan ibadah : Sebelum sakit klien rajin beribadah ke Gereja dan setelah sakit
pasien masih sering beribadah dan berdoa

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Pasien berpakaian dengan baik dan rapi

2
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Marendeng Majene (STIKMAR)

2. Pembicaraan
Pasien berbicara dengan suara yang kecil dan lambat namun masih bisa dipaham
3. Aktivitas Motorik
Pasien nampak lesu namun masih bisa berespon yang sesuai ketika diajak bercanda\
4. Alam Perasaan
Klien merasa sedih tinggal di Rumah sakit. Klien ingin pulang karena rindu dan ingin
bertemu dengan keluarganya
5. Afek
Ekspresi pasien tiba-tiba biasa berubah dari senang (ceria) menjadi sedih karena ingin
pulang
6. Interaksi selama Wawancara
Klien kooperatif dalam menjawab pertanyaan, meskipun terkadang malu untuk
mengungkapkan dan masih biasa menunduk ketika ditanya
7. Persepsi
Pasien mengalami gangguan halusinasi pendengaran. Pasien mengatakan masih
sering mendengar suara bisikan yang menyuruhnya membuang anaknya ketika malam
hari (saat tidur) dan merasa takut pada saat mendengar suara tersebut. Pasien
mengatakan ketika mendengar suara tersebut, pasien menutup telinganya dan berdoa
kepada Tuhan.
8. Proses Pikir
Ketika pasien diajak bicara pasien merespon dengan baik dan menjawab sesuai dengan
pertanyaan yang diberikan
9. Isi Pikir
Pasien selalu mau pulang karena rindu ingin bertemu dengan keluarganya.
10. Tingkat Kesadaran
Pasien mampu mengenal waktu (dirawat di rumah sakit ± 3 minggu), tempat (rumah
sakit), orang (perawat)
11. Memori
Pasien tidak mampu mengingat hal yang terjadi pada saat sekarang (waktu pengkajian)
seperti nama perawat yang merawat pada saat itu, namun masih mampu mengingat
sebagian nama teman-teman yang sekamar dengannya.

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Pasien mampu berkonsentrasi dengan baik ketika diajak menggambar dan berhitung.
13. Kemampuan Penilaian
Pasien mampu menentukan hal yang harus didahulukan seperti ketika bangun tidur
pasien langsung mandi
14. Daya Tilik Diri
Pasien menyadari bahwa dirinya dirawat di rumah sakitdan menerima bahwa ia
mengalami gangguan halusinasi pendengaran

3
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Marendeng Majene (STIKMAR)

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

Bantuan Minimal Bantuan Partial Bantuan Total
1. Makan
2. BAB/BAK
3. Mandi
4. Berpakaian/berhias
5. Istirahat/tidur
6. Penggunaan obat
Ya Tidak
7. Pemeliharaan Kesehatan
8. Kegiatan di dalam rumah
9. Kegiatan di luar rumah
Penjelasan : Klien termasuk mandiri dalam melakukan aktivitas sehari-hari

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dgn orang lain Minum alkohol
Mampu menyeleasaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya ____________________ Lainnya _________________
Penjelasan : ______________________________________________
Masalah Keperawatan :

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
____________________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, uraikan
Klien tidak mempunyai masalah dalam pendidikan
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Klien bekerja sebagai ibu rumah tangga, dan kadang membuat kerajinan tangan (keranjang)
dari botol bekas
Masalah dengan perumahan, uraikan
____________________________________________________________________
Masalah dengan ekonomi, uraikan
____________________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
____________________________________________________________________
Masalah lainnya, uraikan
____________________________________________________________________

4
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Marendeng Majene (STIKMAR)

Masalah Keperawatan :
____________________________________________________________________

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya _____________________

Gangguan Persepsi Sensori (Halusinasi)

Isolasi Sosial

Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri

Defisit Perawatan diri

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : Skizofrenia
Terapi Medik : Haloperidol 1,5 mg/1/2 tab/8 jam/ oral
Chlorpromazin 100 mg/1 jam/24 jam/ oral

XII. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Halusinasi Pendengaran
2.Isolasi Sosial
3. Defisit Perawatan Diri

Makassar, 19 Maret 2019

Perawat,

Nurmadina, S.Kep

5
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Marendeng Majene (STIKMAR)

ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. “H”
Ruangan : Kenanga
Masalah
No Tanggal Data
Keperawatan
1 19 Data Subjektif :
Maret - Pasien mengeluh masih biasa mendengar
2019 suara bisikan yang menyuruhnya untuk
melempar anaknya ke jendela.
Data Objektif :
- Pasien berbicara dengan suara yang kecil dan
lambat namun masih bisa dipahami
- Pasien nampak lesu namun masih bisa
Halusinasi
berespon yang sesuai ketika diajak bercanda
- Pasien merasa sedih tinggal di Rumah sakit.
Pasien ingin pulang karena rindu dan ingin
bertemu dengan keluarganya
- Pasien nampak tertawa sendiri
2 19 Data Subjektif :
Maret - Pasien mengatakan terhambat berhubungan
2019 dengan orang lain karena merasa tidak
mempunyai teman dan merasa malu karena Isolasi Sosial
kurang bersih dan berbeda dari temannya yang
lain
Data Objektif :
- Pasien jarang berkumpul dengan teman-
temannya
3 19 Data Subjektif :
Maret - Pasien mengatakan terhambat berhubungan
2019 dengan orang lain karena merasa tidak Defisit
mempunyai teman dan merasa malu karena Perawatan Diri
kurang bersih dan berbeda dari temannya yang
lain
Data Objektif :
- Pasien dibantu dalam berpakaian/berhias

6
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Marendeng Majene (STIKMAR)

DAFTAR PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. “H”

Ruangan : Kenanga

Tanggal / Bulan / Tahun

No Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Teratasi
1 Halusinasi 19 Maret 2019

2 Isolasi Sosial 19 Maret 2019

3 Defisit Perawatan Diri 19 Maret 2019

7
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Marendeng Majene

FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN

(NURSING CARE PLAN)
Nama Klien : Ny. “H”
Ruangan : Kenanga

No Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 19 Maret 2019 Halusinasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan, SP1P

klien mampu mengontrol halusinasi dengan 1. Identifikasi jenis halusinasi pasien

2. Identifikasi isi halusinasi pasien
kriteria hasil :
3. Identifikasi waktu halusinasi pasien
- Klien dapat membina hubungan saling 4. Identifikasi frekuensi halusinasi pasien
percaya 5. Identifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
6. Identifikasi respons pasien terhadap halusinasi
- Klien dapat mengenal halusinasinya;
7. Latih pasien cara kontrol halusinasi dengan menghardik
jenis, isi, waktu, dan frekuensi 8. Bimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.
2 20 Maret 2019 Halusinasi halusinasi, respon terhadap halusinasi, SP2P
1. Evaluasi kegiatan menghardik. Beri pujian
dan tindakan yg sudah dilakukan
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap
- Klien dapat menyebutkan dan 3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik
3 21 Maret 2019 Halusinasi mempraktekan cara mengontrol SP3P

halusinasi yaitu dengan menghardik, 1. Validasi masalah dan latihan sebelumnya.

2. Latih pasien cara kontrol halusinasi dengan minum obat.
bercakap-cakap dengan orang lain,
3. Bimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Marendeng Majene (STIKMAR)

4 22 Maret 2019 Halusinasi terlibat/ melakukan kegiatan, dan SP4P

minum obat
- Klien dapat dukungan keluarga dalam
mengontrol halusinasinya
- Klien dapat minum obat dengan
5 23 Maret 2019 Halusinasi
bantuan minimal
- Mengungkapkan halusinasi sudah
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan obat serta bercakap-
cakap. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi dgn melakukan kegiatan
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik,
minum obat, bercakap-cakap serta kegiatan harian
SP5P
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik dengan obat serta
bercakap-cakap dan kegiatan harian. Beri pujian

hilang atau terkontrol 2. Latih kegiatan harian

3. Nilai kemampuan yang telah mandiri
4. Nilai apakah halusinasi terkontrol

9
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Marendeng Majene (STIKMAR)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : Ny.”H” Ruangan : Kenanga RM No. : 176184

Implementasi Evaluasi

Hari/Tanggal : 20 Maret 2019 S: - Pasien mengalami gangguan halusinasi

Jam : 09.00 wita pendengaran. Pasien mengatakan masih
sering mendengar suara bisikan yang
menyuruhnya membuang anaknya
Kondisi Klien:
ketika malam hari (saat tidur) dan
Data Subjektif :
merasa takut pada saat mendengar
- Pasien mengeluh masih biasa mendengar
suara tersebut. Pasien mengatakan
suara bisikan yang menyuruhnya untuk
ketika mendengar suara tersebut, pasien
melempar anaknya ke jendela.
menutup telinganya dan berdoa kepada
Data Objektif :
Tuhan.
- Pasien berbicara dengan suara yang kecil
- Pasien merasa takut ketika mendengar
dan lambat namun masih bisa dipahami
suara tersebut.
- Pasien nampak lesu namun masih bisa
- Pasien mengatakan bersedia melakukan
berespon yang sesuai ketika diajak
cara menghardik jika suara tersebut
bercanda
datang
- Pasien merasa sedih tinggal di Rumah
O:
sakit. Pasien ingin pulang karena rindu
- Pasien nampak ketakutan
dan ingin bertemu dengan keluarganya
- Pasien nampak gelisah
- Pasien nampak tertawa sendiri
A : Halusinasi
P : Rencana dilanjutkan
Diagnosa:
Halusinasi Pendengaran
Nama Mahasiswa :

Tindakan :
SP1P
1. Apa yang membuat anda dirawat disini?
Nurmadina
2. Apa yang biasa anda dengarkan?
3. Kapan anda mendengar suara tersebut?
4. Berapa kali dalam sehari suara tersebut
anda dengar?

10
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Marendeng Majene (STIKMAR)

5. Dalam kondisi apa anda mendengar suara

tersebut?
6. Bagaimana perasaan anda saat mendengar
suara tersebut?
7. Bagaimana cara anda mengontrol jika
suara tersebut datang?
8. Apakah anda bersedia melakukan cara
tersebut?
RTL:
SP2P
1. Apakah anda masih ingat cara mengontrol
dengan menghardik jika suara tersebut
datang? (Memberi pujian jika pasien tahu)
2. Bagaimana cara mengontrol suara tersebut
jika datang lagi?
3. Apakah anda bersedia melakukan cara
tersebut jika suara itu datang lagi?
Hari/Tanggal : 21 Maret 2019 S: - Pasien mengatakan masih ingat
Jam : 09.30 WITA mengontrol suara bisikan tersebut
Kondisi Klien: dengan cara menghardik.
Data Subjektif : - Pasien mengatakan ”Pergi,,pergi..Kamu
Pasien mengatakan masih mendengar suara suara palsu..Kamu tidak nyata”
bisikan pada malam hari (saat tidur) dan masih - Pasien mengatakan mengerti
takut pada saat mendengar suara tersebut. mengontrol suara tersebut dengan cara
Pasien mengatakan ketika mendengar suara bercakap-cakap
tersebut, pasien menutup telinga dan tidak O : - Pasien nampak tenang
menghiraukan suara tersebut dan tertidur - Pasien menutup telinganya
kembali. - Pasien nampak mengerti
A : Halusinasi
Data Objektif : P : Rencana dilanjutkan
- Pasien nampak ketakutan
- Pasien nampak gelisah

Diagnosa :
Halusinasi pendengaran Nama Mahasiswa :

11
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Marendeng Majene (STIKMAR)

Tindakan :
SP2P
1. Apakah anda masih ingat cara mengontrol
dengan menghardik jika suara tersebut
Nurmadina
datang? (Memberi pujian jika pasien tahu)
2. Apakah anda telah mengerti cara
mengontrol suara tersebut dengan
bercakap-cakap?
3. Apakah anda bersedia melakukan cara
tersebut jika suara itu datang lagi?

RTL :
SP3P
1. Bagaimana keadaan anda hari ini?
Apakah masih mendengar suara yang
mengganggu? Bagaimana cara anda
mengontrol suara tersebut sesuai yang
saya ajarkan kemarin?
2. Apakah anda telah mengerti cara
mengontrol suara tersebut dengan
menggunakan obat?
3. Apakah anda bersedia melakukan cara
tersebut jika suara itu datang lagi?
Hari/Tanggal : 22 Maret 2019 S :
Jam : 10.15 WITA - Pasien mengatakan kabarnya baik.
Kondisi Klien : - Pasien mengatakan tidak lagi
Data Subjektif : mendengar suara bisikan tersebut
Pasien mengatakan tidak lagi mendengar - Pasien mengatakan mengontrol suara
suara bisikan pada malam hari (saat tidur) bisikan tersebut dengan cara bercakap-
cakap dengan temannya.
Data Objektif : - Pasien mengerti mengontrol suara
- Pasien nampak tenang bisikan tersebut dengan rajin minum
obat yang diberikan oleh perawat
Diagnosa : - Pasien mengatakan bersedia
Halusinasi pendengaran melakukan cara mengontrol suara
bisikan tersebut dengan minum obat

12
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Marendeng Majene (STIKMAR)

Tindakan : jika suara tersebut datang kembali

SP3P O:
1. Bagaimana keadaan anda hari ini? - Pasien nampak tenang
Apakah masih mendengar suara yang - Pasien rajin meminum obatnya karena
mengganggu? Bagaimana cara anda ingin cepat pulang
mengontrol suara tersebut sesuai yang - Pasien mengangguk mengerti untuk
saya ajarkan kemarin? rajin minum obat
2. Apakah anda telah mengerti cara A : Halusinasi
mengontrol suara tersebut dengan P : Rencana dilanjutkan
menggunakan obat?
3. Apakah anda bersedia melakukan cara
tersebut jika suara itu datang lagi?
Nama Mahasiswa :

RTL :
SP4P
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan
obat serta bercakap-cakap. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
Nurmadina

melakukan kegiatan
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik, minum obat, bercakap-
cakap serta kegiatan harian

13