ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

J PASIEN DENGAN HALUSINASI

PENDENGARAN DI RUANG INTENSIF PRIA DI RUMAH SAKIT JIWA
SAMBANG LIHUM BANJARMASIN

Disusun Oleh :
SUNTARI S.Kep
1714901210073

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS B KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2018
 ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 20 September 2018

Jam : 16.00 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama ( inisial ) : Tn. J
- Usia / tanggal lahir : 54 tahun / 01 Juli 1964
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat : Jl. Dahlia 2 Rt.34 Kelawang,
Banjarmasin
- Suku / bangsa : Banjar / Indonesia
- Status pernikahan : Belum Menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Petani
- Diagnosa medic : F 20
- No. medical record : 07.03.XX
- Tanggal masuk : 18 September 2018
2. Penanggung jawab
- Nama : Tn. A
- Usia : 46 Tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
- Hubungan dengan klien : Saudara pasien

II. KELUHAN UTAMA:

Klien mengatakan sering mendengar bisikan-bisikan ibunya yang
memerintahkannya untuk sholat.
MASALAH KEPERAWATAN : halusinasi pendengaran

III. ALASAN MASUK

Klien diantar oleh keluarganya ke RSJ Sambang Lihum karena pada saat di
rumah klien sudah 5 hari ini keluyuran kerumah tetangga, tetangga sangat merasa
resah karena klien tiba-tiba bisa masuk rumah tetangga tanpa seizin yang punya
rumah, klien sering BAK/BAB sembarangan, mondar mandir, tidak nyambung
dan sulit tidur.

IV. Faktor Presipitasi dan Predisposisi

1. Faktor Presipitasi
Klien mengatakan ibu klien meninggal dan klien merasa sedih.
2. Faktor predisposisi
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Klien pernah mengalami gangguan jiwa dan berobat kerumah sakit jiwa
sambang lihum tetapi kurang lebih 6 bulan klien tidak pernah lagi kontrol.
MASALAH KEPERAWATAN : Regimen therapy tidak efektif
b. Pengobatan sebelumnya.
Pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena ketidakteraturan dalam
meminum obat sehingga klien kembali berkeliaran kerumah tetangga dan
tidak terkontrol.

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

a. Aniaya fisik
b. Aniaya seksual
c. Penolakan
d. Kekerasan dalam keluarga
e. Tindakan kriminal
Klien mengatakan tidak pernah mengalami aniaya fisik,aniaya seksual dll.
MASALAH KEPERAWATAN : Regimen therapy tidak efektif

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
MASALAH KEPERAWATAN : -

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan masa lalu yang tidak menyenangkan adalah saat ibunya
meninggal.
MASALAH KEPERAWATAN : Koping individu tidak efektif

V. FISIK
1. Tanda vital : TD : 120/70 mmHg HR : 80 x/m RR : 18 x/m T : 360C

2. Ukur : TB : ± 155 cm BB : ± 57 kg

3. Keluhan fisik : Ya V Tidak

Tanda-tanda Vital, TB dan BB klien dalam batas normal, klien tidak mengalami
keluhan pada fisiknya.

MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada

VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

54
22
22
22

54 = Klien

----- = Tinggal serumah

= laki-laki

= perempuan

= Meninggal

= Menikah

= Keturunan

Keterangan :

klien merupakan anak keempat dari empat bersaudara bersaudara, klien tinggal
serumah dengan ayah dan adik perempuannya. Klien belum menikah. Di dalam
rumah/keluarga yang berperan dalam pengambil keputusan adalah ayah klien.

MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada

2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien secara fisik normal, bertubuh sedang. Klien mengatakan tidak ada
anggota tubuh yang tidak disukai.
b. Identitas
Klien mengatakan nama nya “J” umur 54 tahun, dan alamatnya
dibanjarmasin. Klien mengatakan sebelum dirawat adalah sebagai seorang
 anak dan klien puas dengan posisi tersebut. Klien juga mengatakan puasa
dengan berjnis kelaminnya sebagai laki-laki.
c. Peran
Klien mengatakan peran nya didalam keluarga adalah sebagai seorang anak
karena dirinya belum menikah, dan perannya di RSJ sambang lihum adalah
sebagai klien yang harus mwngikuti aturan yang diberikan perawat.
d. Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa pulang ke rumah dan
berkumpul lagi dengan keluarganya, serta klien berharap saat pulang dapat
diterima dengan baik oleh keluarga dan masyarakat. Klien bercita-cita
ingin menjadi orang yang baik dan bermanfaat bagi orang lain.
e. Harga diri
Klien mengatakan tidak merasa malu dengan kondisinya sekarang. Klien
juga mengatakan tidak malu dengan pandangan orang lain apabila sudah
keluar dari RSJ sambang lihum.
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada

3. Hubungan Sosial
b. Orang yang berarti
Klien mengatakan orang yang dekat dengan dirinya adalah ibu karena
ibunya yang melahirkannya sehingga dia harus berbakti.
c. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
Klien mengatakan sebelum dirawat di RSJ sambang lihum jarang
mengikuti kegiatan di masyarakat. Dan selama dirawat di RSJ sambang
lihum klien selalu mau mengikuti kegiatan kelompok yang dilakukan
diruangan.
d. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang lain
Klien mengatakan berteman dengan beberapa teman yang ada diruangan
tapi klien mengatakan terkadang malas untuk berkumpul dan lebih senang
tidur, karena klien merasa di rumah sakit jiwa sambang lihum klien bisa
tidur nyenyak.
MASALAH KEPERAWATAN : isolasi sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
- Klien beragama Islam.
- Klien meyakini bahwa dirnya baik-baik saja.
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan sering melakukan sholat 5 waktu karena bisikan ibunya
selalu mengingatkan nya untuk sholat.
 MASALAH KEPERAWATAN : halusinasi pendengaran

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Klien berpakaian terlihat rapi menggunakan seragam, klien menjaga
kebersihan diri ditandai dengan kuku pendek dan bersih, gigi klien tampak
bersih, pakaian tampak bersih dan kancing baju terpasang rapi dan badan klien
tidak berbau.
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada

2. Pembicaraan
Klien tampak tidak mampu memulai pembicaraan dan hanya menjawab
apabila ditanya.
MASALAH KEPERAWATAN : halusinasi pendengaran

3. Aktivitas Motorik:
Saat dikaji klien tampak tegang,terkadang mondar-mandir dan kaku.
MASALAH KEPERAWATAN : halusinasi pendengaran

4. Alam perasaaan
Klien mengatakan perasaannya saat ini sedih karena ingin cepat-cepat
pulang ke rumah dan berkumpul lagi dengan keluarga.
MASALAH KEPERAWATAN : Koping individu tidak efektif

5. Afek
Klien tampak datar ditandai dengan tidak ada perubahan ekspresi wajah saat
diberi stimulus yang menyenangkan.
MASALAH KEPERAWATAN : isolasi soaial

6. lnteraksi selama wawancara

Selama interaksi dengan perawat klien selalu mempertahankan kontak mata
dengan perawat, klien juga kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang
diajukan oleh perawat, tetapi disaat pembicaraan pasien tiba-tiba
meninggalkan perawat dan klien terlihat mondar-mandir.
MASALAH KEPERAWATAN : isolasi soaial

7. Persepsi
Klien mengatakan mendengar bisikan-bisikan ibunya yang memerintahkan
nya jangan lupa untuk sholat 5 waktu, dan bisikan itu menyebutkan sholat
zuhur 4 rokaat, sholat ashar 4 rokaat, magrib 3 rokaat, isya 4 rakaat dan
 subuh 2 rakaat yang selalu mengingatkan klien, dan klien segera untuk
melaksanakan sholat tersebut.
MASALAH KEPERAWATAN : halusinasi pendengaran

8. Proses Pikir
Klien mampu langsung menjawab pertanyaan sesuai apa yang ditanyakan.
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada

9. Isi Pikir
Tidak ditemukan adanya waham, obsesi, delusi, phobia,nhipokhondria,
depersonilisasi, ide yang terkait, dan pikiran magis.
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada

10. Tingkat kesadaran

tingkat kesadaran klien composmetis GCS ( E 4, V 5, M 6 )
Orientasi klien terhadap waktu baik ditandai dengan klien mengetahui saat
interaksi adalah siang, klien mengetahui sekarang berada di RSJ Sambang
lihum, dan klien mengetahui berbicara dengan perawat S.
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada

11. Memori
- Daya ingat jangka panjang : klien dapat mengingat kejadian yang terjadi
beberapan bulan yang lalu saat klien keluyuran kerumah tetangga.
- Daya ingat jangka pendek : klien tidak dapat mengingat nama perawat “
Suntari “
- Daya ingat saat ini : klien dapat mengingat pagi tadi makan nasi, ayam
dan buah.
MASALAH KEPERAWATAN : daya ingat jangka pendek

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Tingkat konsentrasi klien baik, saat dikaji klien mampu berhitung 1 – 10
secara berurutan.
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada

13. Kemampuan penilaian

ketika klien disuruh memilih sebaiknya memakai baju dulu baru mandi atau
mandi dulu baru memakai baju dan klien menjawab mandi dulu baru
memakai baju.
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada
 14. Daya tilik diri
Klien tidak mengingkari penyakitnya dan tidak menyalahkan penyakit yang
dialaminya, klien menyadari perlu perawatan di RSJ
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada

VIII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
Klien makan 3 kali sehari dengan jumlah satu porsi disediakan, cara makan
klien tampak rapi, sebelum makan klien mencuci tangan terlebih dahulu dan
berdo’a, klien mau membereskan habis makan,selesai makan klien
meletakan tempat makannya kembali. Klien melakukannya secara mandiri.

2. BAB/BAK
Klien BAB/BAK di kamar mandi, ketika selesai BAK/BAB klien bisa
membersihkannya, merapikan diri dan berpakaian.

3. Mandi
Klien mandi 2 kali sehari tanpa bantuan orang lain, menyikat gigi 2x sehari,
cuci rambut 2 hari sekali, gunting kuku tiap 1 minggu sekali.

4. Berpakaian/berhias
Klien saat berpakaian bisa mengenakan pakaiannya sendiri dan mampu
berdandan sendiri tanpa dibantu. Klien ganti pakaian 1 x sehari.

5. Istirahat dan tidur

Klien susah tidur dimalam hari dan sering terbangun karena mendengar
bisikan-bisikan. Sebelum tidur biasanya klien mencucui kaki dan saat
bangun tidur klien merapikan tempat tidur dan menyikat gigi.

6. Penggunaan obat
Klien selalu menurut jika disuruh meminum obat, frekuensi 2x sehari, pagi
dan malam, dosis sesuai anjuran medis, reaksi obat membuat klien tenang.

7. Pemeliharaan Kesehatan
Setelah diperbolehkan pulang oleh pihat RSJ sambang lihum klien akan
menjalani perawatan dengan rawat jalan dengan sistem pendukung yaitu
keluarga.
 8. Kegiatan di dalam rumah
Ketika dirumah klien diajarkan bagaimana mempersiapkan makanan agar
melatih kemandirian klien dan klien sudah mandiri, di RS klien mampu
menyiapkan makanan secara mandiri.
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada

IX. Mekanisme Koping

Pada saat diobservasi pasien menunjukkan mekanisme adaptif yaitu mau
berbicara dengan perawat serta kontak mata baik. Sedangkan mekanisme
maladaptif yaitu saat dirumah klien keluyuran, tidak minum obat.

MASALAH KEPERAWATAN : koping indivedu tidak efektif

XI. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

Klien tidak mempunyai masalah dengan anggota kelompok

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

Klien mengatakan merasa sedih karena keluarga hanya 1x
menjenguknya. Klien tampak sedih berbicara.

Masalah dengan pendidikan, spesifik

Pendidikan terakhir klien tidak sekolah dan tidak mau melanjutkan
sekolah lagi karena sudah lelah sekolah

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

Klien tidak mempunyai masalah dengan pekerjaan, klien bekerja
sebagai petani.

Masalah dengan perumahan, spesifik

Klien tinggal serumah dengan keluarganya

Masalah ekonomi, spesifik

Klien tergolong ekonomi menengah kebawah karena ibunya sudah
meninggal.

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

Klien tidak mempunyai masalah dengan pelayanan kesehatan, jarak
puskesmas dan RSJ masih dapat terjangkau.
 Masalah lainnya, spesifik.

MASALAH KEPERAWATAN : koping individu tidak efektif

XII. Pengetahuan kurang tentang

Klien tidak mengetahui kalau berhenti minum obat yang diberikan oleh pihak
RSJ sambang lihum akan menyebabkan dirinya kembali mengalami masalah
kejiwaan.
MASALAH KEPERAWATAN : Regimen terapi inefektif

III. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : F 20.0 (Skizofrenia Paranoid)

Skizofrenia Paranoid adalah gangguan psikotik yang
disebabkan oleh kelainan pada otak, yang kemudian
memunculkan kesalahan persepsi pada panca indera
selanjutnya mengakibatkan gangguanyang khas dalam
berpikir (delusi), persepsi (halusinasi), pembicaraan,
emosi dan perilaku.
Tanda gejala pada penderita skizofrenia paranoid yaitu
:
1. Adanya delusi/ waham
2. Halusinasi
3. Gejala motorik (ekspresi wajah aneh yang diikuti
dengan gerakan jari, tangan dan lengan yang aneh)
4. Perilaku katatonik (gaduh gelisah)
5. Penarikan sosial
Terapi :
No Nama dan Indikasi Kontra indikasi Efek
. dosis Samping
1 Clozapine 25 Klien dengan Wanita hamil, wanita pusing ,
mg skizofrenia yang tidak menyusui, menderita mual, merasa
(1x1) bereaksi pada obat obat penyakit jantung, gg. panas dan
antipsikotik lain pembuluh darah, sel berkeringat,
darah, hati, kelenjar BB
prostat atau ginjal, bertambah
gg. usus seperti namun nafsu
konstipasi berat, makan
epilepsi, glaukoma, berkurang,
 depresi, dan gg. meningkatny
pernapasan. a produksi
airliur, sulit
BAB,
perubahan
hasil tes
darah dan
EKG.

2 Haloperidol Gejala skizofrenia dan Wanita hamil, wanita Mulut terasa

5 mg (2x1) masalah perilaku, atau menyusui, gangguan kering,
emosional, serta jantung, hati, ginjal, Perubahan
masalah kejiwaan penyakit pembuluh berat badan
lainnya darah, masalah Sakit kepala,
prostat, myasthenia Sakit perut,
gravis, depresi, Sulit buang
tumor kelenjar air kecil,
adrenal, glaukoma, Perubahan
epilepsi, penyakit suasana hati,
kuning, dan penyakit Masalah
Parkinson,gg. menstruasi
pernapasan, Pandangan
demensia, adanya buram,
alergi obat. Gemetar,
Konstipasi,
Sulit tidur,
Detak
jantung
berdebar,
Payudara
membesar,
Hidung
tersumbat,
Perubahan
kemampuan
seksual,

3 Thyrixpinedi Mengobati ‘efek Wanita hamil, wanita Konstipasi

l samping extrapyramidal menyusui, Harap Pusing
2 mg ’ yang tidak diinginkan berhati-hati bagi Sulit buang
 (2x1) akibat obat tertentu penderita gangguan air kecil
Bila perlu hati, gangguan ginjal, Mulut kering
psikosis, tekanan Pandangan
darah tinggi, buram
glaukoma, myastheni Mual
a gravis, prostat,
konstipasi, gangguan
jantung, atau
pembuluh darah

DATA PENUNJANG (07 – 03 – 2018)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Hematologi
Hemoglobin 11,8 13,5-16,5 Gr%
Leukosit 4.500 4.000-10.000 Mm
Eritrosit 4,4 4,5-6,5 Mm
Trombosit 235.000 150.000-450.000 Mm
Hitung Jenis
Limposit 32 25-40 %
Mid 8 3-8 %
Granulosit 60 40-75 %
Hematokrit 34 38-48 %
MCV 77 80-95 fl
MCHC 35 30-35 gr/dl
MCH 27 27-34 Pg
 XIV. ANALISA DATA
Hari /Tanggal: Kamis, 20 September 2018
NO DATA MASALAH
1. DS:
- - Klien mengatakan mendengar bisikan-
bisikan ibunya yang mengigatkannya Halusinasi pendengaran
untuk sholat 5 waktu,bisikan nya yaitu
sholat zuhur 4 rakaat, sholat azhar 4
rakaat, sholat magrib 3 rakaat, sholat isya
4 rakaat dan sholat subuh 2 rakaat.
- - Klien mengatakan tidak terganggu dengan
suara bisikan tersebut.
- - Klien sering mendengar bisikan tersebut
saat menjelang hendak sholat tiba.
DO:
- - Kontak mata klien dapat dipertahankan
- - Data rekam medik didapat riwayat klien
keluyuran.
- - Klien terkadang mondar-mandir.
2. DS : Isolasi sosial
- Klien mengatakan terkadang malas untuk
berkumpul dengan teman-temannya yang
ada diruangan dan lebih senang untuk
tidur, karena dirumah sakit jiwa klien lebih
nyenyak untuk tidur.
DO :
- Klien terkadang tampak menyendiri
- Klien jarang berkumpul dengan teman-
temannya
- Afek datar
3. DS : Resiko perilaku kekerasan (RPK)
- Klien mengatakan pernah mengamuk dan
memecahkan kaca rumah.
DO :
- Dari data rekam medik klien mengamuk
saat dibawa masuk kerumah sakit jiwa
sambang lihum dan memecahkan kaca
rumah.
4. DS :
- Klien mengatakan sering lupa untuk Regimen terapeutik tidak efektif
minum obat.
- Klien mengatakan bosan untuk minum
obat secara terus menerus.
DO :
- Dari data rekam medik klien didapatkan
data bahwa klien telah melakukan
pengobatan rawat jalan di RSJ samabng
lihum sekitar 2 tahun yang lalu, tetapi
sudah 6 bulan ini klien putus obat.

5. DS : Koping individu tidak efektif

- Klien mengatakan perasaannya saat ini
sedih karena ingin cepat-cepat pulang ke
rumah dan berkumpul lagi dengan
keluarga.
- Klien mengatakan dirinya tidak pernah
sekolah karena lelah.
DO :
- Ekspresi wajah klien tampak berubah dan
klien tampak menunduk ketika
membicarakan tentang keluarganya.
- Klien sering lupa nama perawat.
XV. POHON MASALAH

Resiko perilaku kekerasan (RPK) ( Effect )

Halusinasi pendengaran ( Core Problem )

Isolasi sosial ( Causa )

- Koping individu Regimen

tidak efektif therapeutik tidak
efektif

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Halusinasi pendengaran
2. Isolasi sosial
3. Resiko perilaku kekerasan
4. Regimen therapy tidak efektif
5. Koping individu tidak efektif
XVII. INTERVENSI
No DIAGNOSA TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS INTERVENSI
1 Halusinasi Setelah dilakukan intervensi SP 1 SP 1
pendengaran keperawatan diharapkan:
1. Pasien mampu mengidentifikasi dengan 1. Pasien mampu mengidentifikasi dengan
Pasien mampu membina
hubungan saling percaya, mendiskusikanisi, waktu, frekuensi, waktu mendiskusikanisi, waktu, frekuensi, waktu
mengenal halusinasi,
situasi pencetus perasaan dan respon pasien situasi pencetus perasaan dan respon pasien
mengontrol halusinasi, dan
mengikuti program pengobatan ketika terjadi halusinasi ketika terjadi halusinasi
secara optimal.
2. Pasien mampu menjelaskan cara mengontrol 2. Pasien mampu menjelaskan cara mengontrol
halusinasi dengan cara menghardik, obat, halusinasi dengan cara menghardik, obat,
bercakap-cakap, melakukan kegiatan bercakap-cakap, melakukan kegiatan
3. Pasien mampu memperagakan cara 3. Pasien mampu memperagakan cara
menghardik menghardik
4. Pasien memasukan kedalam jadwal kegiatan 4. Pasien memasukan kedalam jadwal kegiatan
harian cara mengontrol halusinasi dengan harian cara mengontrol halusinasi dengan
menghardik menghardik

SP 2
1. Pasien mampu menghardik halusinasi
2. Pasien mampu menjelaskan kembali tentang
obat yang diminum: 6 Benar (Benar: Jenis,
Dosis, Frekuensi, cara, orang, dan
SP 2
1. Pasien mampu menghardik halusinasi
2. Pasien mampu menjelaskan kembali tentang
obat yang diminum: 6 Benar (Benar: Jenis,
Dosis, Frekuensi, cara, orang, dan kontinuitas
 kontinuitas minum obat)
3. Pasien mampu menjelaskan pentingnya
penggunaan obat pada gangguan jiwa
4. Pasien mampu menjelaskan akibat jika obat
tidak diminum sesuai program
5. Pasien mampu menjelaskan akibat putus
obat
6. Pasien mampu menjelaskan cara berobat
7. Pasien memasukan kedalam jadwal kegiatan
harian cara mengontrol halusinasi dengan
menghardik dan minum obat
SP 3
1. Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan
mengahardik dan obat
2. Pasien mampu menjelaskan cara mengontrol
halusinasi dengan cara bercakap-cakap
3. Pasien memasukan cara menghardik, obat,
dan bercakap-cakap kedalam jadwal kegiatan
harian
minum obat)
3. Pasien mampu menjelaskan pentingnya
penggunaan obat pada gangguan jiwa
4. Pasien mampu menjelaskan akibat jika obat
tidak diminum sesuai program
5. Pasien mampu menjelaskan akibat putus obat
6. Pasien mampu menjelaskan cara berobat
7. Pasien memasukan kedalam jadwal kegiatan
harian cara mengontrol halusinasi dengan
menghardik dan minum obat
SP 3
1. Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan
mengahardik dan obat
2. Pasien mampu menjelaskan cara mengontrol
halusinasi dengan cara bercakap-cakap
3. Pasien memasukan cara menghardik, obat,
dan bercakap-cakap kedalam jadwal kegiatan
harian
SP 4
 SP 4 1. Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan
1. Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan cara menghardik, penggunaan obat, dan
cara menghardik, penggunaan obat, dan bercakap-cakap
bercakap-cakap 2. Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan
2. Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan harian.
melakukan kegiatan harian. 3. Pasien memasukkan pada jadwal kegiatan
3. Pasien memasukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik, minum obat,
untuk latihan menghardik, minum obat, bercakap-cakap, dan melakukan kegiatan
bercakap-cakap, dan melakukan kegiatan harian.
harian.
2. Isolasi sosial 1. Setelah 2x interaksi penyebab SP 1 SP 1
isos dapat teridentifikasi. 1. Mengidentifikasi penyebab isolasi pasien : 1. Mengidentifikasi penyebab isolasi pasien :
2. Setelah 2x interaksi Klien siapa yang serumah, siapa orang terdekat, siapa yang serumah, siapa orang terdekat,
mengetahui manfaat yang tidak dekat, dan apa sebabnya. yang tidak dekat, dan apa sebabnya.
mempunyai teman 2. Mendiskusikan dengan pasien tentang 2. Mendiskusikan dengan pasien tentang
3. Setelah 2x interaksi Klien keuntungan punya teman dan bercakap – keuntungan punya teman dan bercakap –
mengetahui manfaat tidak cakap cakap
mempunyai teman. 3. Mendiskusikan dengan pasien tentang 3. Mendiskusikan dengan pasien tentang
Setalah 2x interaksi klien kerugian tidak punya teman dan tidak kerugian tidak punya teman dan tidak
dapat memasukkan jadwal bercakap – cakap bercakap – cakap
perkenalan. 4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk 4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
latihan berkenalan berkenalan

SP 2 SP 2
1. Evaluasi kegiatan berkenalan (berapa orang, 1. Evaluasi kegiatan berkenalan (berapa orang,
serta beri pujian) serta beri pujian)
2. Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan
harian (latih 2 kegiatan)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
berkenalan 2-3 orang pasien, perawat dan
tamu, berbicara saat melakukan kegiatan
harian
2. Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan
harian (latih 2 kegiatan)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
berkenalan 2-3 orang pasien, perawat dan
tamu, berbicara saat melakukan kegiatan
harian

SP 3 SP 3
1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan (berapa 1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan (berapa
orang) dan bicara saat melakukan kegiatan orang) dan bicara saat melakukan kegiatan
harian. Beri pujian harian. Beri pujian
2. Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan 2. Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan
harian (2 kegiatan baru) harian (2 kegiatan baru)
3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan 3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan
berkenalan 4-5 orang, berbicara saat berkenalan 4-5 orang, berbicara saat
melakukan kegiatan harian melakukan kegiatan harian

SP 4
1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan, bicara
saat melakukan kegiatan harian, beri pujian
2. Latih cara bicara social : meminta sesuatu,
menjawab pertanyaan
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
berkenalan >5 orang, orang baru, berbicara
saat melakukan kegiatan harian dan
sosialisasi
SP 4
1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan, bicara
saat melakukan kegiatan harian, beri pujian
2. Latih cara bicara social : meminta sesuatu,
menjawab pertanyaan
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan berkenalan >5 orang, orang baru,
berbicara saat melakukan kegiatan harian dan
sosialisasi

SP 5 – 12 SP 5 – 12
1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan, bicara 1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan, bicara
saat melakukan kegiatan harian dan saat melakukan kegiatan harian dan
 sosialisasi. Beri pujian sosialisasi. Beri pujian
2. Latih kegiatan harian 2. Latih kegiatan harian
3. Nilai kemampuan yang telah mandiri 3. Nilai kemampuan yang telah mandiri
4. Nilai apakah isolasi sosial teratasi 4. Nilai apakah isolasi sosial teratasi
3. Resiko perilaku 1. Setelah 1x interaksi, klien SP 1 SP 1
kekerasan dapat penyebab, tanda dan 1. Mengidentifikasi penyebab, tanda dan gejala 1. Mengidentifikasi penyebab, tanda dan gejala
gejala perilaku kekerasan perilaku kekerasan yang dilakukan dan akibat perilaku kekerasan yang dilakukan dan
yang dilakukan dan akibat perilaku kekerasan akibat perilaku kekerasan
perilaku kekerasan 2. Jelaskan cara mengontrol perilaku kekerasan : 2. Jelaskan cara mengontrol perilaku kekerasan
2. Setelah 1x interaksi, Klien Fisik, obat, verbal dan spiritual : Fisik, obat, verbal dan spiritual
mengetahui cara mengontrol 3. Latihan cara mengontrol perilaku kekerasan 3. Latihan cara mengontrol perilaku kekerasan
perilaku kekerasan : Fisik, secara fisik: tarik nafas dalam dan meumukul secara fisik: tarik nafas dalam dan meumukul
obat, verbal dan spiritual kasur dan bantal kasur dan bantal
3. Setelah 1x interaksi, Klien 4. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan 4. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan
mengetahui cara mengontrol fisik fisik
perilaku kekerasan secara
fisik: tarik nafas dalam dan SP 2 SP 2
meumukul kasur dan bantal 1. Evaluasi kegiatan latihan fisik, berikan pujian 1. Evaluasi kegiatan latihan fisik, berikan pujian
4. Setelah 2x interaksi klien 2. Latih cara mengontrol perilaku kekerasan 2. Latih cara mengontrol perilaku kekerasan
dapat memasukan pada dengan obat (6 benar, obat, guna, dosis, dengan obat (6 benar, obat, guna, dosis,
jadwal kegiatan untuk latihan frekuensi, cara, kontinuitas minum obat, frekuensi, cara, kontinuitas minum obat,
akibat jika tidak meminum obat sesuai akibat jika tidak meminum obat sesuai
program, akibat putus obat). program, akibat putus obat).
3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan 3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan
fisik dan minum obat fisik dan minum obat

SP 3 SP 3
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik dan obat, serta 1. Evaluasi kegiatan latihan fisik dan obat, serta
beri pujian beri pujian
2. Latih pasien mengontrol perilaku kekerasan 2. Latih pasien mengontrol perilaku kekerasan
secara verbal (3 cara, yaitu: mengungkapkan, secara verbal (3 cara, yaitu: mengungkapkan,
 meminta, menolak dengan benar) meminta, menolak dengan benar)
3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan 3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan
fisik, minum obat dan verbal fisik, minum obat dan verbal

SP 4 SP 4
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik, obat dan 1. Evaluasi kegiatan latihan fisik, obat dan
verbal, beri pujian verbal, beri pujian
2. Latih pasien mengontrol perilaku kekerasan 2. Latih pasien mengontrol perilaku kekerasan
secara spiritual (2 kegiatan) secara spiritual (2 kegiatan)
3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan 3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan
fisik, minum obat, verbal fisik, minum obat, verbal
4 Regimen - Complience Behavior Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 1. Kaji pengetahuan klien tentang penyakit,
terapeutik tidak - Knowledge : treatment x interaksi, manajemen terapeutik tidak efektif komplikasi dan pengobatan
efektif regimen pasien teratasi dengan kriteria hasil : 2. Interview pasien dan keluarga untuk
mendeterminasi masalah yang berhubungan
- Mengembangkan dan mengikuti regimen dengan regimen pengobatan terhadap gaya
terapeutik hidup
- Menyadari dan mencatat tanda-tanda 3. Hargai alasan klien
perubahan status kesehatan 4. Hargai pengetahuan klien
5. Hargai lingkungan fisik dan social klien
6. Sediakan informasi tentang penyakit,
komplikasidan pengobatan yang
direkomendasikan
7. Dukung motivasi klien untuk melanjutkan
pengobatan yang berkesinambungan

5 Koping individu - Decision making Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 1. Hargai pemahaman klien tentang konsep diri
tidak efektif - Role inhasment x interaksi, diharapkan koping individu menjadi 2. Hargai sikap klien terhadap perubahan peran
- Sosial support efektif dengan kriteria hasil : dan hubungan
3. Bantu klien mengidentifikasi strategi positif
- Mengidentifikasi pola koping yang efektif untuk mengatasi keterbatasan dan mengelola
- Mengungkapkan secara verbal tentang koping gaya hidup dan perubahan peran
yang efektif 4. Bantu klien beradaptasi dan mengantisipasi
- Mengatakan penurunan stress perubahan klien
- Klien mengatakan telah menerima keadaannya
- Mampu mengidentifikasi strategi tentang
koping
XVIII. CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP

Kamis, 20 September 2018

NO. Hari/Tanggal IMPLEMENTASI EVALUASI
1 BHSP : S:
Kamis 1. mengucapkan salam pada klien - klien menjawab salam
20/9/2018 setiap berinteraksi “wa’alaikum salam”
Dinas Pagi 2. berkenalan dengan klien - klien mengatakan nama
3. menenyakan perasaaan klien saat lengkapnya Tn. J senang
ini dipanggi :J”
4. membuat kontrak waktu - klien mengatakan sering
5. menunjukan sikap empati mendengar suara bisikan.
terhadap klien. O:
- klien mau menjawab salam.
- Klien mau berjabat tangan.
- Klien tampak belum mampu
memulai pembicaraan.
- Tanda-tanda vital :
- TD : 120/80 mmhg
- N: 84x/m
- R : 22x/m
- 36.1 C
A : bina hubungan saling percaya
P : intervensi halusinasi SP 1
1 Kamis DS : S:
20/9/2018 - Klien mengatakan terkadang - Klien mengatakan terkadang
Dinas Pagi malas untuk berkumpul dengan malas untuk berkumpul dengan
teman-temannya yang ada teman-temannya yang ada
diruangan dan lebih senang untuk diruangan dan lebih senang
tidur, karena dirumah sakit jiwa untuk tidur, karena dirumah
klien lebih nyenyak untuk tidur. sakit jiwa klien lebih nyenyak
DO : untuk tidur.
- Klien terkadang tampak O :
menyendiri - Klien tampak sering sendiri
- Klien jarang berkumpul dengan - Klien tampak lebih senang
teman-temannya tidur
- Afek datar A:
 - Isolasi sosial
SP 1
P:
1. Mengidentifikasi penyebab isolasi
pasien : siapa yang serumah, - Ulangi Intervensi SP1 isolasi
siapa orang terdekat, yang tidak
sosial
dekat, dan apa sebabnya.
2. Mendiskusikan dengan pasien
tentang keuntungan punya teman
dan bercakap – cakap
3. Mendiskusikan dengan pasien
tentang kerugian tidak punya
teman dan tidak bercakap – cakap
4. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan berkenalan
1 Kamis DS : S:
20/9/2018 - Klien mengatakan pernah - Klien mengatakan pernah
Dinas Pagi mengamuk dan memecahkan kaca mengamuk dan tangannnya
rumah. luka akibat menghancurkan
DO : kaca rumah.
- Dari data rekam medik klien O :
mengamuk saat dibawa masuk - Dari data rekam medik klien
kerumah sakit jiwa sambang mengamuk saat dibawa masuk
lihum da nada memecahkan kaca kerumah sakit jiwa sambang
rumah. lihum
- Terdapat bekas luka pada
SP 1
tangan kiri klien
1. Mengidentifikasi penyebab,
tanda dan gejala perilaku A:
kekerasan yang dilakukan dan
- Resiko perilaku kekerasan
akibat perilaku kekerasan
2. Jelaskan cara mengontrol P:
perilaku kekerasan : Fisik, obat,
- Ulangi intervensi sp 1 Resiko
verbal dan spiritual
3. Latihan cara mengontrol perilaku perilaku kekerasan
kekerasan secara fisik: tarik nafas
dalam dan meumukul kasur dan
bantal
4. Masukan pada jadwal kegiatan
untuk latihan fisik

1 Kamis DS : S:
20/9/2018 - Klien mengatakan sering lupa - Klien mengatakan akan
Dinas Pagi minum obat jika tidak diingatkan. berusaha mematuhi aturan
DO : untuk meminum obat rutin
- Dari data rekam medik klien O:
didapatkan data bahwa klien telah - Klien kooperatif
 melakukan pengobatan rawat jalan - Klien terlihat tenang
di RSJ sambang lihum, tetapi - Kontak mata dapat di
sudah 6 bulan ini klien putus obat pertahankan
Intervensi : - Emosi stabil
1. Mengkaji pengetahuan klien - Riwayat putus mengkonsumsi
tentang penyakit, komplikasi dan obat jiwa sehingga
pengobatan penyakitnya kambuh kembali
2. Menginterview pasien dan - TTV :
keluarga untuk mendeterminasi TD : 120/80
masalah yang berhubungan N : 84 x/mnt
dengan regimen pengobatan RR : 22 x/mnt
terhadap gaya hidup T : 36,10C
3. Menghargai alasan klien A:
4. Menghargai pengetahuan klien Regimen terapeutik tidak efektif
5. Mengargai lingkungan fisik dan P:
social klien - (Perawat) lanjutkan intervensi
6. Menyediakan informasi tentang - Observasi TTV
penyakit, komplikasidan - Kolaborasi pemberian obat
pengobatan yang direkomenda sesuai advis dokter
sikan
7. Mendukung motivasi klien untuk
melanjutkan pengobatan yang
berkesinambungan

1 Kamis DS : S:
20/9/2018 - Klien mengatakan perasaannya - Klien mengatakan akan
Dinas Pagi saat ini sedih karena ingin cepat- menerima keadaannya di RSJ
cepat pulang ke rumah dan ini dan mengikuti semua
berkumpul lagi dengan keluarga. kegiatan agar tidak begitu
- Klien mengatakan putus sekolah memikirkan keluarganya
karena lelah. O:
DO : - Klien kooperatif
- Ekspresi wajah klien tampak - Kontak mata tidak dapat
berubah dan klien tampak dipertahankan
menunduk ketika membicarakan - Klien tampak tidak bisa
tentang keluarganya. memulai pembicaraan
Intervensi : - TTV :
 1. Menghargai pemahaman klien TD : 120/80
tentang konsep diri N : 84 x/mnt
2. Menghargai sikap klien terhadap RR : 22 x/mnt
perubahan peran dan hubungan T : 36.10C
3. Membantu klien A:
mengidentifikasi strategi positif Koping individu tidak efektif
untuk mengatasi keterbatasan P:
dan mengelola gaya hidup dan - (Perawat) lanjutkan intervensi
perubahan peran - Observasi TTV
4. Membantu klien beradaptasi dan
mengantisipasi perubahan klien

Jumat, 21 September 2018

NO. Hari/Tanggal IMPLEMENTASI EVALUASI
2 Jumat DS: S:
- 21/9/2018 - Klien mengatakan mendengar - Klien mengatakan akan
Dinas Pagi bisikan-bisikan ibunya yang berusaha mematuhi aturan
mengigatkannya untuk sholat 5 untuk meminum obat rutin
waktu,bisikan nya yaitu sholat O:
zuhur 4 rakaat, sholat azhar 4 - Klien tampak selalu minum
rakaat, sholat magrib 3 rakaat, obat yang diberikan perawat
sholat isya 4 rakaat dan sholat sesuai jadwal
subuh 2 rakaat. - Klien kooperatif
- - Klien mengatakan tidak - Klien terlihat tenang
terganggu dengan suara bisikan - Kontak mata dapat di
tersebut. pertahankan
- - Klien sering mendengar bisikan - Emosi stabil
tersebut saat menjelang hendak - Riwayat putus mengkonsumsi
sholat tiba. obat jiwa sehingga
DO: penyakitnya kambuh kembali
- - Kontak mata klien dapat - TTV :
dipertahankan TD : 120/70
- - Data rekam medik didapat riwayat N : 80 x/mnt
klien keluyuran. RR : 20 x/mnt
- Klien terkadang mondar-mandir T : 36,50C
SP 1 A:
 1. Pasien mampu mengidentifikasi Regimen terapeutik tidak efektif
dengan mendiskusikanisi, waktu, P:
frekuensi, waktu situasi pencetus - (Perawat) lanjutkan intervensi
perasaan dan respon pasien - Observasi TTV
ketika terjadi halusinasi - Kolaborasi pemberian obat
2. Pasien mampu menjelaskan cara sesuai advis dokter
mengontrol halusinasi dengan
cara menghardik, obat, bercakap-
cakap, melakukan kegiatan
3. Pasien mampu memperagakan
cara menghardik
4. Pasien memasukan kedalam
jadwal kegiatan harian cara
mengontrol halusinasi dengan
menghardik

2 Jumat DS : S:
21/9/2018 - Klien mengatakan terkadang - Klien mengatakan terkadang
Dinas Pagi malas untuk berkumpul dengan malas untuk berkumpul
teman-temannya yang ada dengan teman-temannya yang
diruangan dan lebih senang untuk ada diruangan dan lebih
tidur, karena dirumah sakit jiwa senang untuk tidur, karena
klien lebih nyenyak untuk tidur. dirumah sakit jiwa klien lebih
DO : nyenyak untuk tidur.
- Klien terkadang tampak O :
menyendiri - Klien tampak sering sendiri
- Klien jarang berkumpul dengan - Klien tampak lebih senang
teman-temannya tidur
- Afek datar A:
- Isolasi sosial
SP 1
P:
1. Mengidentifikasi penyebab
isolasi pasien : siapa yang - Ulangi Intervensi SP1 isolasi
serumah, siapa orang terdekat,
sosial
yang tidak dekat, dan apa
sebabnya.
2. Mendiskusikan dengan pasien
tentang keuntungan punya teman
dan bercakap – cakap
3. Mendiskusikan dengan pasien
tentang kerugian tidak punya
 teman dan tidak bercakap –
cakap
4. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan berkenalan
2 DS : S:
Jumat - Klien mengatakan pernah - Klien mengatakan pernah
21/9/2018 mengamuk dan memecahkan kaca mengamuk dan tangannnya
Dinas Pagi rumah. luka akibat menghancurkan
DO : kaca rumah.
- Dari data rekam medik klien O :
mengamuk saat dibawa masuk - Dari data rekam medik klien
kerumah sakit jiwa sambang mengamuk saat dibawa masuk
lihum da nada memecahkan kaca kerumah sakit jiwa sambang
rumah. lihum
- Terdapat bekas luka pada
SP 1
tangan kiri klien
1. Mengidentifikasi penyebab,
tanda dan gejala perilaku A:
kekerasan yang dilakukan dan
- Resiko perilaku kekerasan
akibat perilaku kekerasan
2. Jelaskan cara mengontrol P:
perilaku kekerasan : Fisik, obat,
Ulangi Intervensi sp 1 Resiko
verbal dan spiritual
3. Latihan cara mengontrol perilaku perilaku kekerasan
kekerasan secara fisik: tarik nafas
dalam dan meumukul kasur dan
bantal
4. Masukan pada jadwal kegiatan
untuk latihan fisik

2 Jumat DS : S:
21/9/2018 - Klien mengatakan sering lupa - Klien mengatakan akan
Dinas Pagi minum obat jika tidak diingatkan. berusaha mematuhi aturan
DO : untuk meminum obat rutin
- Dari data rekam medik klien O:
didapatkan data bahwa klien telah - Klien kooperatif
melakukan pengobatan rawat jalan - Klien terlihat tenang
di RSJ sambang lihum, tetapi - Kontak mata dapat di
sudah 6 bulan ini klien putus obat. pertahankan
Intervensi : - Emosi stabil
1. Mengkaji pengetahuan klien - Riwayat putus mengkonsumsi
tentang penyakit, komplikasi dan obat jiwa sehingga
pengobatan penyakitnya kambuh kembali
 2. Menginterview pasien dan - TTV :
keluarga untuk mendeterminasi TD : 120/80
masalah yang berhubungan N : 84 x/mnt
dengan regimen pengobatan RR : 22 x/mnt
terhadap gaya hidup T : 36,10C
3. Menghargai alasan klien A:
4. Menghargai pengetahuan klien Regimen terapeutik tidak efektif
5. Menghargai lingkungan fisik dan P:
social klien - (Perawat) lanjutkan intervensi
6. Menyediakan informasi tentang - Observasi TTV
penyakit, komplikasidan - Kolaborasi pemberian obat
pengobatan yang sesuai advis dokter
direkomendasikan
7. Mendukung motivasi klien untuk
melanjutkan pengobatan yang
berkesinambungan

2 Selasa DS : S:
18/9/2018 - Klien mengatakan perasaannya - Klien mengatakan sudah
Dinas Pagi saat ini sedih karena ingin cepat- mulai mengalihkan
cepat pulang ke rumah dan memikirkan tentang
berkumpul lagi dengan keluarga. keluarganya karena di
- Klien mengatakan putus sekolah ruangan klien dirawat klien
karena sekolah itu lelah. mempunyai banyak teman dan
DO : selalu bercakap-cakap atau
- Ekspresi wajah klien tampak menonton televisi
senang jika bercerita tentang O :
keluarganya. - Klien tampak membaur
Intervensi : bersama pasien lain
1. Menghargai pemahaman klien - Klien kooperatif
tentang konsep diri - Kontak mata dapat
2. Menghargai sikap klien terhadap dipertahankan
perubahan peran dan hubungan - TTV :
3. Membantu klien TD : 120/70
mengidentifikasi strategi positif N : 80 x/mnt
untuk mengatasi keterbatasan RR : 20 x/mnt
dan mengelola gaya hidup dan T : 36,50C
 perubahan peran A:
4. Membantu klien beradaptasi dan Koping individu tidak efektif
mengantisipasi perubahan klien P:
- (Perawat) lanjutkan intervensi
- Observasi TTV

Sabtu, 22 September 2018

NO. Hari/Tanggal IMPLEMENTASI EVALUASI
3 DS: S:
- sabtu - Klien mengatakan mendengar - Klien mengatakan mau belajar
22/9/2018 bisikan-bisikan ibunya yang cara mencegah bisikan-bisikan
Dinas Pagi mengigatkannya untuk sholat 5 itu datang.
waktu,bisikan nya yaitu sholat O:
zuhur 4 rakaat, sholat azhar 4 - Klien tampak mempraktekkan
rakaat, sholat magrib 3 rakaat, cara menghardik halusinasi
sholat isya 4 rakaat dan sholat dengan cara tutup telinga dan
subuh 2 rakaat. menyebutkan pergi-pergi
- - Klien mengatakan tidak terganggu suara kamu tidak nyata.
dengan suara bisikan tersebut. - TTV :
- - Klien sering mendengar bisikan TD : 120/80
tersebut saat menjelang hendak N : 82 x/mnt
sholat tiba. RR : 19 x/mnt
DO: T : 36,20C
- - Kontak mata klien dapat A:
dipertahankan Halusinasi pendengaran
- - Data rekam medik didapat riwayat P:
klien keluyuran. - (Perawat) lakukan SP 1
- Klien terkadang mondar-mandir halusinasi
SP 1 - Observasi TTV
1. Pasien mampu mengidentifikasi - Kolaborasi pemberian obat
dengan mendiskusikanisi, waktu, sesuai advis dokter
frekuensi, waktu situasi pencetus
perasaan dan respon pasien
ketika terjadi halusinasi
2. Pasien mampu menjelaskan cara
mengontrol halusinasi dengan
cara menghardik, obat, bercakap-
 cakap, melakukan kegiatan
3. Pasien mampu memperagakan
cara menghardik
4. Pasien memasukan kedalam
jadwal kegiatan harian cara
mengontrol halusinasi dengan
menghardik
3 Sabtu DS : S:
22-09-2018 - Klien mengatakan terkadang - Klien mengatakan terkadang
Dinas Pagi malas untuk berkumpul dengan malas untuk berkumpul dengan
teman-temannya yang ada teman-temannya yang ada
diruangan dan lebih senang untuk diruangan dan lebih senang
tidur, karena dirumah sakit jiwa untuk tidur, karena dirumah
klien lebih nyenyak untuk tidur. sakit jiwa klien lebih nyenyak
DO : untuk tidur.
- Klien terkadang tampak O :
menyendiri - Klien tampak sering sendiri
- Klien jarang berkumpul dengan - Klien tampak lebih senang
teman-temannya tidur
- Afek datar A:
- Isolasi sosial
SP 1
P:
1. Mengidentifikasi penyebab
isolasi pasien : siapa yang - Ulangi Intervensi SP1 isolasi
serumah, siapa orang terdekat,
sosial
yang tidak dekat, dan apa
sebabnya.
2. Mendiskusikan dengan pasien
tentang keuntungan punya teman
dan bercakap – cakap
3. Mendiskusikan dengan pasien
tentang kerugian tidak punya
teman dan tidak bercakap –
cakap
4. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan berkenalan
3 Sabtu DS : S:
22-09-2018 - Klien mengatakan pernah - Klien mengatakan pernah
Dinas Pagi mengamuk dan memecahkan kaca mengamuk dan tangannnya
rumah. luka akibat menghancurkan
DO : kaca rumah.
- Dari data rekam medik klien O :
 mengamuk saat dibawa masuk - Dari data rekam medik klien
kerumah sakit jiwa sambang mengamuk saat dibawa masuk
lihum da nada memecahkan kaca kerumah sakit jiwa sambang
rumah. lihum
- Terdapat bekas luka pada
SP 1
tangan kiri klien
1. Mengidentifikasi penyebab, tanda
dan gejala perilaku kekerasan A:
yang dilakukan dan akibat
- Resiko perilaku kekerasan
perilaku kekerasan
2. Jelaskan cara mengontrol P:
perilaku kekerasan : Fisik, obat,
Ulangi Intervensi sp 1 Resiko
verbal dan spiritual
3. Latihan cara mengontrol perilaku perilaku kekerasan
kekerasan secara fisik: tarik nafas
dalam dan meumukul kasur dan
bantal
4. Masukan pada jadwal kegiatan
untuk latihan fisik

3 Sabtu DS : S:
22/9/2018 - Klien mengatakan sering lupa - Klien mengatakan akan
Dinas Pagi minum obat kecuali diingatkan. berusaha mematuhi aturan
DO : untuk meminum obat rutin
- Dari data rekam medik klien O:
didapatkan data bahwa klien telah - Klien tampak selalu minum
melakukan pengobatan rawat jalan obat yang diberikan perawat
di RSJ sambang lihum, tetapi sesuai jadwal
sudah 6 bulan ini klien putus obat - Klien kooperatif
Intervensi : - Klien terlihat tenang
1. Mengkaji pengetahuan klien - Kontak mata dapat di
tentang penyakit, komplikasi dan pertahankan
pengobatan - Riwayat putus mengkonsumsi
2. Menginterview pasien dan obat jiwa sehingga
keluarga untuk mendeterminasi penyakitnya kambuh kembali
masalah yang berhubungan - TTV :
dengan regimen pengobatan TD : 120/80
terhadap gaya hidup N : 82 x/mnt
3. Menghargai alasan klien RR : 19 x/mnt
4. Menghargai pengetahuan klien T : 36,20C
5. Menghargai lingkungan fisik dan A:
social klien Regimen terapeutik tidak efektif
 6. Menyediakan informasi tentang P:
penyakit, komplikasidan - (Perawat) lanjutkan intervensi
pengobatan yang - Observasi TTV
direkomendasikan - Kolaborasi pemberian obat
7. Mendukung motivasi klien untuk sesuai advis dokter
melanjutkan pengobatan yang
berkesinambungan

3 Sabtu DS : S:
22/9/2018 - Klien mengatakan perasaannya - Klien mengatakan sudah mulai
Dinas Pagi saat ini sedih karena ingin cepat- mengalihkan memikirkan
cepat pulang ke rumah dan tentang keluarganya karena di
berkumpul lagi dengan keluarga ruangan klien dirawat klien
- Klien mengatakan dirinya putus mempunyai banyak teman dan
sekolah karena sekolah itu selalu bercakap-cakap atau
membuatnya lelah. menonton televisi
DO : O:
- Ekspresi wajah klien tampak - Klien tampak membaur
berubah dan klien tampak senang bersama pasien lain
ketika membicarakan tentang - Klien kooperatif
keluarganya. - Kontak mata dapat
Intervensi : dipertahankan
1. Menghargai pemahaman klien - TTV :
tentang konsep diri TD : 120/80
2. Menghargai sikap klien terhadap N : 82 x/mnt
perubahan peran dan hubungan RR : 19 x/mnt
3. Membantu klien T : 36,20C
mengidentifikasi strategi positif A:
untuk mengatasi keterbatasan Koping individu tidak efektif
dan mengelola gaya hidup dan P:
perubahan peran - (Perawat) lanjutkan intervensi
4. Membantu klien beradaptasi dan - Observasi TTV
mengantisipasi perubahan klien
 Banjarmasin 22 September 2018
Ners Muda

( Suntari, S.Kep )

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )