ASUHAN KEPERAWATAN TN.

R DENGAN STROKE DI RUANG E2

RSUD CIBABAT CIMAHI

Rumah Sakit Tanggal Nilai Tanggal Nilai Rata-rata

RSUD Cibabat
Cimahi Paraf CI Paraf dosen

1. Pengkajian
1. Biodata
a. Nama : Ny.G
b. Usia : 65 tahun
c. Alamat : Cimahi
d. Jenis kelamin : Perempuan
e. Pendidikan : SD
f. Agama : Islam
g. Suku bangsa : Indonesia
h. Ruang rawat : Kamar 204 / 4
i. Tanggal masuk dirawat : 19 Maret 2019
j. Tanggal pengkajian : 20 Maret 2019
k. No.RM : 1290264
l. Diagnosa medis : PPOK
2. Biodata keluarga
a. Nama : Tn.A
b. Umur : 48 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Hubungan dengan klien : Anak
2. Riwayat kesahatan
1. Keluhan utama
a. Saat masuk rumah sakit :
Klien datang ke IGD pada tanggal 19 maret 2019 jam 13.00 WIB dengan
keluhan lemas pada extremitas kanan tiba tiba sejak pagi. Di igd sudah
dilakukan tindakan pemberian obat pantoprazole 1 vial, odr 1 vial, citicolin
250 mg pada jam 13.15 dan pemberian manitol 200ml pada jam 14.30.
b. Saat pengkajian : extremitas kanan lemas.
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengeluh pusing dan lemas, lemas dirasa secara tiba tiba dan terus menerus,
lemas dirasa hingga tidak bisa digerakan, lemas dirasa di extremitas kanan,
kekuatan otot 1 (0-5), lemas dirasa sejak pagi sebelum masuk rumah sakit.
3. Riwayat kesahatan masa lalu
Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat hipertensi dari 2 tahun yang
lalu namun tidak pernah kontrol.
4. Riwayat alergi
 Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi.
5. Riwayat kesahatan keluarga
Klien mengatakan punya riwayat hipertensi.
6. Genogram

Keterangan:

: meninggal

: meninggal, hipertensi

: hidup, hipertensi

: laki laki
: perempuan

: pasien

3. Pengkajian fisik
1. Keadaan umum : lemah
2. Kesadaran : Compos Mentis. GCS: E:4 M:6 V:5
3. Orientasi : Klien sadar dan mengetahui klien sedang berada di
rumah sakit
4. Tanda tanda vital
a. Temperatur : 36.1
b. Denyut nadi : 100 x/m
c. Respirasi : 20 x/m
d. Tekanan darah : 150/100 mmHg
e. Skala nyeri :-
5. BB : 56 kg
6. TB : 153 cm

Pemeriksaan fisik

1. Sistem Pernafasan
Saat diinspeksi kuku berwarna bening peredaran darah permukaan kuku
berwarna merah muda. Tidak nampak pernapasan cuping hidung. Bibir klien
pucat. Tidak nampak pembesaran tonsil, bentuk dada simetris. Tidak
deformitas. Frekuensi nafas (20x/menit)
 Saat di palpasi tidak terdapat nyeri tekan dan massa. Traktil fremitus simetris
antara dada kiri dan kanan
Saat di perkusi suara paru resonan
Saat di auskultasi terdengar suara nafas normal. Tidak terdengar suara nafas
tambahan
2. Sistem Kardiovaskuler
Saat di inspeksi tidak terdepat edema di palpebral. Sclera sedikit kuning,
konjungtiva merah muda. Warna kulit ekstremitas atas dan bawah normal
(tidak terdapat jaundice)
Saat di palpasi tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan getah bening, nadi
64x/menit, irama regular, denyut nadi teraba kuat, akral teraba hangat, CRT<3
detik, kuku pasien tidak mengalami clubbing finger. Tidak terdapat udem di
ekstremitas
Saat di perkusi ICS 3,4,5 menghasilkan suara redup.
Saat di auskultasi tidak terdegar suara bunyi jantung tambahan.

3. Sistem Pencernaan
Saat diinspeksi mukosa bibir nampak kering, lidah bersih, tidak terdapat
pembesaran tonsil, reflex menelan lemah
Saat diauskultasi terdengar bunyi bising usus 9x/menit di area kuadran kiri
bawah
Saat di perkusi kuadran 1-4 suara yang dihasilkan tympani
Saat di palpasi kuadran 1-4 tidak terdapat nyeri tekan

4. Sistem neuromoskuler
Klien mengalami hemiparesis dextra, reflek tendon dalam ++/++, tonus otot
ekstremitas superior dan inferior : menurun/menurun, kekuatan otot
ekstremitas superior 1/5 dan ekstremitas inferior 1/5, tonus otot
menurun/menurun, pupil isokor, diameter pupil 3 mm/3 mm, reflek pupil
terhadap cahaya langsung +/+, reflek pupil terhadap cahaya tidak langsung +/
+, babinski +/+,. Pemeriksaan nervus kranial adanya parese N.V dekstra,
N.VII dekstra sentral, paresis N.IX, N.X, dan N.XII dekstra sentral.
Sensibilitas terjadi hemihipestesi. Tanda rangsang selaput otak: kaku kuduk
(-), Fungsi syaraf otonom; terpasang kateter, inkontinensia alvi. kemampuan
komunikasi, dan persepsi-sensori tidak 12 dapat dilakukan pengkajian karena
pasien menggalami kesulitan bicara.

4. Data biologis
Pola kehidupan sehari hari
Pola kehidupan sehari Sebelum sakit Sesudah sakit
hari
Intake nutrisi
- Frekuensi 3x1 3x1
- Jenis Makanan lunak Sonde

- Porsi 1 piring
- Pantangan Tidak ada
- Keluhan Tidak ada
Intake cairan
- Frekuensi 1500 cc Oral: 1000cc/24jam
Parenteral:
1000cc/24jam
Air putih, teh, kopi
Oral: Air mineral
- Jenis Parenteral : Ringer
Tidak ada Lactat
Tidak ada Tidak ada
Tidak ada
- Pantangan
- Keluhan
Eliminasi fecal
- Frekuensi 1x sehari Belum bab

- Konsistensi Lembek
- Keluhan Tidak ada
Eliminasi urine
- Frekuensi 1000 cc 1000cc
- Warna Kuning jernih Kuning jernih
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
Istirahat dan tidur
- Kuantitas Tidur siang 3 jam Tidur siang 2 jam
Tidur malam 6 jam Tidur malam 4 jam
- Kualitas Nyenyak Tidak nyenyak
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
Personal hygiene
- Mandi 2x sehari 1x sehari diseka
- Keramas Tidak menentu Belum keramas
- Gosok gigi 2x sehari Belum gosok gigi
- Kebersihan kuku 1x seminggu Bersih
- Keluhan Tidak ada Tidak bisa melakukan
kebersihan diri secara
mandiri
Pola aktifitas
Jarang Tidak pernah
- Olahraga
Jarang Tidak pernah
- Rekreasi Tidak ada
 - Keluhan

5. Data psikologis
1. Status emosi
a. Perasaan hari ini : Klien tampak tenang.
b. Ekspresi emosi : Ekspresi klien saat ini stabil.
c. Afek : Afek klien datar.
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : tidak terkaji
b. Identitas : tidak terkaji
c. Peran : tidak terkaji
d. Ideal diri : tidak terkaji
e. Harga diri : tidak terkaji
6. Data social
1. Hubungan social
a.Orang yang berarti.
Keluarga klien mengatakan orang yang berarti dihidupnya adalah anak dan cucu
nya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat.
Keluarga klien mengatakan sudah hampir tidak ikut serta dalam kegiatan
dilingkungannya.
c.Hambatan dalan berhubungan dengan orang lain.
Keluarga klien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan
orang lain.
2. Cara komunikasi.
Klien tidak bisa berkomunikasi dengan baik, karena mengalami kesulitan bicara.
3. Faktor sosial budaya.
Sosial budaya klien cukup baik.
7. Data spiritual
1. Nilai dan keyakinan.
Klien yakin dengan agamanya yaitu agama Islam.
2. Kegiatan ibadah.
Klien tidak bisa beribadah
3. Hambatan/kesulitan dalam kegiatan spiritual.
Klien tidak mampu beribadah shalat dengan normal.
8. Data pengetahuan
1. Pengetahuan tentang masalah yang dihadapi.
Keluarga klien tidak mengetahui penyebab dan cara pengobatan selanjutnya untuk
penderita stroke
2. Pengetahuan tentang cara menyelesaikan masalah.
Keluarga klien ingin mengetahui informasi tentang penyakit stroke lebih banyak

9. Terapi medis
1. Obat-obatan :

No Nama obat Dosis Cara pemberian Tujuan pemberian

 dan rasional
1 Coditam 2x1 Oral obat yang
digunakan untuk
mengurangi gejal-
gejala nyeri sedang
sampai berat.
2 Ramipil 1x5mg Oral obat ACE inhibitor
yang bermanfaat
untuk mengatasi
tekanan darah
tinggi atau
hipertensi
3 Amlodipine 1x5mg Oral obat untuk
mengatasi tekanan
darah tinggi atau
hipertensi
4 Pantoprazole 2x40 IV obat yang
digunakan untuk
meredakan gejala
meningkatnya asam
lambung
5 ODR 1x8mg IV obat yang
digunakan untuk
mencegah serta
mengobati mual
dan muntah
6 Citicolin 3x250ml IV obat yang bekerja
dengan cara
meningkatkan
senyawa kimia di
otak bernama
phospholipid
phosphatidylcholin
e
 2. Cairan :

Jumlah Tujuan pemberian

No Nama cairan Cara pemberian
kebutuhan dan rasional
1 Ringer Laktat 10tts/menit Iv larutan infus
1000cc/24ja
untuk memelihara
m
keseimbangan
atau mengganti
elektrolit dan
cairan tubuh

10. Data penunjang (LAB, X-Ray, USG, CT SCAN, dll)

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Metode

HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.9 12.0 ~ 14.0 Spectrophotometer
hematokrit 35 36 ~ 45 impedance
KIMIA KLINIK DARAH
Asam urat 6.7 3,49 ~ 7,19 Enzymatic colorimetric
Trigeserida 94 < 150 PAP
Kolesterol total 219 < 200 Enzymatic colorimetric

CT scan

Dilakukan CT scan kepala potongan axial, scanning tanpa memakai kontras.

Jaringan lunak extracalvaria dan calvaria masih memberikan bentuk dan densitas yang
normal.
Sulci corticalis, fissura bylvii dan fissura interhemisfer tampak melebar
Ventrikel lateralis kanan dan kiri, ventrikel 3 dan ventrikel 4 tampak melebar
Tampak lesi hiperdens pada thalamos kiri dengan lesi hipodens di sekitarnya
Tampak lesi hiperdens mengisi ventrikel lateralis kanan dan kiri, ventrikel 3 dan
ventrikel 4
Tidak tampak lesi yang memberikan densitas patologis pada cereblum dan batang
otak
Daerah sella tursica dan juxta sella serta daerah 'cerebellompontine angle' dalam batas
normal.
Mastoid air cell dalam batas normal.
Bulbus oculi dan ruang retrobulber dalam batas normal.
Tidak tampak pergesaran struktur garis tengah.
Kesan:

- Perdarahan thalamus kiri dengan edema perifokal

- Perdarahan intraventikuler lateralis kanan dan kiri, ventrikel 3 dan ventrikel 4
- Hidrosefalus obstruktif
11. Asuhan Keperawatan
1. Analisa Data

No Data Menyimpang Etiologi (Pathway) Masalah

1 DS: - mengeluh pusing Trombus, emboli serebral Gangguaun perfusi jaringan

Sumbatan aliran darah dan cerebral

DO: O2 serebral

 GCS E 4 M 6 V 5 Infrak jaringan serebral

 Tingkat kesadaran Compos mentis Gangguan perfusi

 Kekuatan otot ekstremitas superior ka=ki jaringan

1/5, ekstremitas inferior ka=ki 1/5

 Hemiplegi ektremitas dextra

 Capillary refill > 2dtk

 Hasil CT Scan

 \Perdarahan thalamus kiri dengan edema

perifokal
 Perdarahan intraventikuler lateralis
 kanan dan kiri, ventrikel 3 dan ventrikel

4
 Hidrosefalus obstruktif

2  Penampilan umum lemah Trombus, emboli serebral Gangguan mobilitas fisik

 Kekuatan otot ekstremitas superior ka=ki 1/5, Sumbatan aliran darah dan

ekstremitas inferior ka=ki 1/5 O2 serebral

 Hemiplegi ektremitas dextra Infrak jaringan serebral

Hemisfer kiri

Hemiplegi kanan

Kelemahan fisik

Gangguan mobilitas fisik

2. Diagnosa Keperawatan
 1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan interupsi aliran darah : hemoragik serebral.
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neoromuskuler, penurunan kekuatan otot.

3. Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi

1 Perfusi jaringan serebral Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandiri

tidak efektif berhubungan selama 2x7 jam diharapkan perfusi 1. Monitor tekanan darah.

dengan interupsi aliran jaringan serebral adekuat dengan kriteria 2. Letakkan kepala dengan posisi agak

darah : hemoragik serebral. hasil: ditinggikan (30o) dan dalam posisi

 Menunjukkan peningkatan tingkat anatomis.

kesadaran menjadi CM 3. Tinggikan tangan dan kepala.

 Menunjukkan tekanan darah dalam 4. Pertahankan keadaan tirah baring.

rentang normal (120 – 140/60 – 90 5. Catat status neurologis.

mmHg) Kolaborasi

Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK 6. Berikan O2 tambahan sesuai indikasi.

2 Kerusakan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandiri

berhubungan dengan selama 2x7 jam diharapkan kerusakan 1. Kaji kemampuan fungsional/luasnya

kerusakan neoromuskuler, mobilitas fisik dapat diminimalkan, kerusakan awal dan dengan cara yang
penurunan kekuatan otot. dengan kriteria hasil: teratur.

 Klien dapat duduk tanpa bantuan. 2. Latih melakukan latihan rentang gerak

 Klien dapat makan dan minum secara aktif dan pasif pada semua ekstremitas.

mandiri. 3. Sokong ekstremitas dalam posisi

Klien dapat melakukan ROM aktif fungsionalnya, gunakan papan kaki

sesuai dengan kemampuannya. selama periode paralisi flaksid.

Pertahankan posisi kepala netral.

4. Tempatkan bantal dibawah aksila untuk

melakukan abduksi pada tangan.

5. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi

ekstensi.

6. Pertahankan kaki dalam posisi normal.

7. Anjurkan pasien untuk membantu

pergerakan dan latihan dengan

menggunakan ekstremitas yang tidak sakit

untuk menyokong/menggerakkan daerah

 tubuh yang mengalami kelemahan.

Kolaborasi

Konsultasikan dengan ahli fisioterapi.

4. Implementasi dan Evaluasi

Ttd dan
Diagnosa Tangg Waktu
No Implementasi Evaluasi Nama
keperawatan al
Perawat
1 Perfusi jaringan 20 07.00 - mengkaji TTV S: - klien masih mengeluh
serebral tidak maret - mengkaji status neurologis pusing
efektif 2019 07.10 - Meninggikan posisi tangan dan kepala O:
berhubungan (30o)  Klien dalam posisi
dengan interupsi anatomis, kepala
aliran darah : 09.00 - mempertahankan tirah baring o
agak tinggi (30 )
hemoragik serebral  TD 150/90 mmHg
12.00 - melatih ROM pasif
 Tingkat kesadaran
- pemberian obat pantoprazole
- Pemberian obat citicolin composmentis
- Pemberian obat ODR  GCS E4M6V5
 Capillary Refill
>2’
A:
Masalah perfusi jaringan
 serebral teratasi sebagian.
P:
Pertahankan intervensi:
 Monitor TTV
 Pertahankan posisi
kepala (30o)
 Pantau status
neurologis klien

2 Kerusakan 20 07.00 - Mengkaji TTV S:

mobilitas fisik maret 07.00 - Melakukan inspeksi kulit terutama pada Keluarga mengatakan
berhubungan 2019 daerah-daerah yang menonjol semua ADL dengan
08.00
dengan kerusakan - Menganjurkan keluarga untuk melakukan bantuan
neoromuskuler, masase secara hati-hati pada daerah O:
penurunan kemerahan dan memberikan alat bantu  Klien tampak badrest
kekuatan otot. seperti bantal  Klien tampak lemah
08.00  Kekuatan otot
- Menganjurkan keluarga untuk mengubah ektremitas atas
posisi minimal setiap 2 jam (telentang, ka=ki :1/5
miring) ektrem
itas bawah ka=ki : 1/5

A:
Masalah kerusakan
mobilitas fisik belum
teratasi
P:
Pertahankan intervensi:
  Lakukan alih baring
 Monitoring daerah-
daerah yang
menonjol/
kemerahan.
 Lakukan masase

3 Perfusi jaringan 21 14.00 - mengkaji TTV S: - klien sudah tidak

serebral tidak maret - mengkaji status neurologis mengeluh pusing
efektif 2019 14.10 - Meninggikan posisi tangan dan kepala O:
berhubungan (30o)  Klien dalam posisi
dengan interupsi anatomis, kepala
aliran darah : - mempertahankan tirah baring o
agak tinggi (30 )
hemoragik serebral  TD 130/90 mmHg
16.00 - melatih ROM pasif
 Tingkat kesadaran
- pemberian obat coditam somnolent
20.00  GCS E4M5V3
- pemberian obat amlodipine  Capillary Refill 2’

- pemberian obat citicolin

A:
Masalah perfusi jaringan
serebral tidak adekuat
teratasi sebagian

P:
Pertahankan intervensi:
 Monitor TTV
  Tinggikan posisi
o
kepala (30 )
Pantau status neurologis
4 Kerusakan 21 16.30 - Melakukan alih baring S:
mobilitas fisik maret  Keluarga mengatakan
berhubungan 2019 klien sudah mulai
dengan kerusakan bisa memlih aktifitas
- Menganjurkan keluarga klien untuk kecil ringan dengan
neoromuskuler, 16.30 membantu pergerakan dan latihan tangan kiri
penurunan O:
dengan menggunakan ekstremitas yang
kekuatan otot. tidak sakit untuk  Klien tampak badrest
menyokong/menggerakkan daerah  Klien masih tampak
tubuh yang mengalami kelemahan. lemah
 Kekuatan otot
ektremitas atas
ka=ki :1/5
ektrem
itas bawah ka=ki : 1/5

A:
Masalah kerusakan
mobilitas fisik teratasi
sebagian

P:
Lanjutkan intervensi:
Konsultasikan dengan ahli
fisioterapi