PAE MI Meningitis (Recuperado Automáticamente)

NIVERSIDAD AMAZÓNICA DE PANDO
CARRERA DE ENFERMRIA
ACREDITADA MERCOSUR 2010
COBIJA – PANDO – BOLIVIA
PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERIA

I.- DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Nombre y Apellido:……………………………………Chapiama
Edad: ……………………………………………………35 años
Sexo:……………………………………………………. masculino
Estado civil:……………………………………………..Union estable
Procedencia:…………………………………………….Pando
Fecha de nacimiento:……………………………………14/08/1983
Religión: …………………………………………………Católico
Ocupación: ………………………………………………agricultor
Idioma:……………………………………………………Castellano
Dirección………………………………………………….B/ lago
Fecha de Ingreso………………………………………....18/03/2019
Fecha de entrevista:……………………………………...25/03/2019
Fuente de información:………………………………...La paciente, familiares y Historia clínica
Servicio………………………………………………….medisina interna
Sala………………………………………………………3
Cama…………………………………………………….9
Institución:…………………………………………….. H.R.G.T.
I.- MOTIVO DE CONSULTA
Fiebre convulsión vomito
II.- PROBLEMA ACTUAL
Paciente presenta cuadro clínico de aproximadamente 48 horas de evolución caracterizado por

presentar alzas térmicas no cuantificado y cefalea craneana hace 2 días lo cual es medicado en servicio
de emergencias y dado de alta en dia anterior cuando empeora en su domicilio con cefalea alzas
térmicas vomitos tipos vullosos y episodio de convulsivo por lo cual es traído a servicios de
emergencias
Carrera de Enfermería - UAP Página 1

III.- DIAGNOSTICO MEDICO DE INGRESO
 COMVULSION FEBRIL MENINGITIS BACTERIANA
IV.- DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL.
 MENINGITIS BACTERIANA
V.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Enfermedades de la Infancia: Bronquitis crónica

Accidentes de transitos de motcicletas
Operaciones Quirúrgicas: no refiere
Alergias: No refiere
Transfusiones: No refiere
Vacunas: Aparentemente completas
VI.- ANTECEDENTES FAMILIARES.

 Padre: Enfermedad cardio vascular
 Madre: Fallesida
 Hermanos (a): Aparentemente sanos
SIGNOS VITALES
PA: 120/80mmhg
FC: 80 x min
T.: 37.4 C°
FR: 28 x min
Peso: kg. Talla: cm IMC:
IX.- EXAMEN FISICO:
A) Examen físico general: Paciente Lúcido orientado en tiempo espacio y persona, mucosas
ligeramente pálidas
CONSTITUCIÓN CORPORAL: Normo tipo

CONSTITUCIÓN ESQUELÉTICA: Constitución esquelética completa
ESTADO NUTRICIONAL: Con buena tolerancia
B)Examen Físico Segmentario:

CABEZA: Normo céfalo sin eminencias patológicas
CABELLOS: Color negro tamaño corto, cantidad regular con buena implantación capilar y
limpio.
FRENTE: Simétrico con
CARA: Con eritema con presencia de vendaje
CEJAS: Simétricas con poca cantidad
OJOS: Asimétrico color claro con buena agudeza visual con buena dilatación capilar pupilas
isocoras, parpados sin particularidad ojo izquierdo ojo derecho sin visibilidad
CONJUNTIVAS: Conjuntivas levemente pálidas
NARIZ: Simétrico fosas nasales permeables
BOCA: Edematizado (Quemadura)
OREJAS: Simétricos pabellones auriculares bien implantados buena agudeza auditiva
CUELLO: Cilíndrica tamaño normal, cubierto con apósitos de gasa en línea media lateral izquierdo
ligeramente manchado
TORAX ANTERIOR: simétrico movimientos respitorios conservado con presencia de eritematosa

2%
Mamas: A la observación mamas simétricas pequeñas
TORAX POSTERIOR: Percusión: sin ninguna alteración patológica simétrica con murmullo
vesical conservado

ABDOMEN: Plano, Blando depreciable doloroso a la palpación superficial y profunda.
EXTREMIDADES SUPERIORES: .- ala inspección Simetrico proporcional a su cuerpo

movimientos activos tono muscular normal presencia de vendaje en el brazo y mano y dedos derecho
y dedos izquierdos 9% con presencia gasas manchadas
EXTREMIDADES INFERIORES: - En la inspección simetricos articulacion normal movimiento

activo ambos miembros tono muscular normal conservado, conservando uñas cortas y limpias sin
precensia de cicatrices.
GENITALES: sin valoracion
X.- VALORACIÓN DE ACUERDO A MODELO DE NECESIDADES DE VIRGINIA

HENDERSON:
1.- Necesidad de respirar:

Frecuencia respiratoria: 18 x min
Ruidos respiratorios: normal
2.-Necesidad nutricional:
Nivel de autonomía para comer: No
Peso: 55kg Talla: 165.cm IMC: 20
3.-Necesidad de eliminación Nivel de autonomía para eliminación
Patrón urinario habitual (frecuencia): 4veces al día
Sonda vesical: No Incontinencia urinaria: No
Disuria: No Polaquiuria: No
Patrón intestinal Habitual: (frecuencia y aspecto): 2 veces al día
Deposición (frecuencia, cantidad y aspecto) blando, en poca cantidad
Alteraciones de peristaltismo: No Distensión abdominal: No
Hemorroides: No Rectorragía: No Incontinencia fecal: No
4.-Necesidad de movimiento y mantener la posición:
Frecuencia cardiaca: 85 x min Ritmo: Regular
Nivel de autonomía: No
Deformidades esqueléticas: No Amputaciones: No
5- Necesidad de dormir y descansar:
Patrón habitual: de sueño (horas y momento): 8 horas
Dificultad de dormir: Si Despertar precoz Si Interrupciones nocturnas: Si
6- Necesidad de vestirse y desvestirse:
Necesita ayuda: Si
7- Necesidad de mantener la temperatura corporal:

Temperatura: 36.7 C°
8- Necesidad de mantener la higiene y proteger la piel:
Nivel de autonomía para lavarse: No
Estado de la piel/mucosa: pálida
*Ulceras No
*Edemas No
* Herida quemaduras
9- Necesidad de evitar peligros:
Antecedentes de caídas o accidentes: No
Automedicación: No Alergias: No
Orientación: Tiempo: Si Espacio: Si Personas: Si
Estado de conciencia: Consciente
10- Necesidad de comunicarse:
Déficit visual: No Déficit auditivo: No Gafas: No Audífono:No
Alteración memoria: No
11- Necesidad de vivir con sus valores y creencias:

Que percepción tiene de la situación que vive? Tristeza
Tiene conflictos entre creencias y salud? No refiere
Desea algún apoyo religioso: No refiere
12- Necesidad de ocuparse de su propia realización:

Rol laboral: No Manifestaciones de baja autoestima culpa: No Vergüenza: No Impotencia: No
Cambio en su estilo de vida o imagen corporal: Si
Participa en las tomas de decisiones: Si
13- Necesidad de participar en actividades recreativas;

Hábitos de diversión y distracción habituales: Si
La situación de salud ha cambiado las distracciones? Si
14- Necesidad de aprender:

Sabe las enfermedades que tiene? Si
Conoce las medidas que existe para mejorar su salud? Si
Sabe para qué sirven los medicamentos que toma? Si
XI.- LABORATORIOS
Examen solicitado Resultado Valores de Comentarios

Fecha 02/05/2017 referencia
SERIE ROJA

Eritrocitos 3.959.000 4.5000 – Se encuentra bajo de los
5.000mm3 parámetros normales.
Hematocrito (HCT) 37% 36.0 – 55 .0 Se encuentra dentro de los
parámetros normales.
Hemoglobina (HGB) 11.9 % g/dl 12.0 – 16.0 Se encuentra dentro de los
SERIE BLANCA
Leucocitos 11.000 5 – 10.000mm3 Se encuentra por encima de los
valores normales hay
leucocitosis
Segmentados 59% 55 – 65 Se encuentra dentro de los
Linfocitos 25% 20 – 30 Se encuentra dentro de los
Eosinofilos 7% 4–8 Se encuentra los Eosinofilos
dentro de los paramentos
normales
HEMATOLOLOGÍA
Grupo sanguíneo “O” Factor RH (+)
CUAGULOGRAMA
Tiempo de Protrombina 8 seg 5 – 10 min. seg Se encuentran dentro de los
QUÍMICA SANGUÍNEA
Glicemia 80 mg/dl 70-110 mg/dl Se encuentra dentro de los
paramentos normales
Creatinina 0.8 mg/dl 0,8 -1.4 F:0.7-1.4 Se encuentra dentro de los
paramentos normales
GOT 17 UI /L H 38- M 32 UI /L Se encuentra por debajo de los
Urea 25 mg/dl 10-50 Se encuentra dentro de los
GPT 21 UI /L H 41- M 31 UI /L Se encuentra por debajo de los
parámetros normales
XII.- PRESCRIPCIÓN MÉDICA
Medicamento Clasificación Efectos con relación al diagnóstico

Prescripción medico 27/04/2017
Hipotónica Aporte hidroeletrolítico.
Hipertónica En caso de deshidratación hipotónica,
Sodio 147 mEq/l, perdida de líquido extracelular y como

Solución fisiológica 0.9% Potasio 4,0 mEq/l solución vehículo en medicación
1000 ml para 12 horas a 28 gts Calcio 4.5 mEq/l suplementaria. Características definidas de
x’ Magnesio osmoticidad, pH y fuerza iónica disminuye
drásticamente la volemia.
Solución dextrosa 5% 1000ml Solución isotonica Restaurador energético como vehículo en
para 12 hras medicación suplementaria aporte de agua
caloría, utilizado por el cuerpo sin mayor
interferencia del hígado
Cloxacilina 500mg c/6 hras Antibiotico Bactericida inpidiendo la síntesis de la

EV pared celular bacteriana pacientes con
quemaduras
Antibiotico La gentamicina es aminoglucosido de
Gentamicina 80mg c/8 hras elección para las infecciones
EV intrahospitalarias ,de gran toxicidad se
concentran oído y riñon tienen efectos
secundarios
Metronidazol 500mg c/8hras Atibiotico Tratamiento de infecciones causadas por
EV gérmenes anaerobios
Keterolaco 30 mg EV cada 8 Analgésico, AINES para el Tratamiento a corto plazo
horas. 8 – 16 – 24 antiinflamatorio y del dolor leve a moderado en el
antipirético postoperatorio.
Analgésico El Tramadol es un analgésico de tipo
Tramadol 50 mg SC opiáceo. opioide que alivia el dolor actuando sobre
Horas PRN. células nerviosas específicas de la médula
espinal y del cerebro.
Inhibidor de la Potente analgésico, antipirético y
enzima de espasmolítico. Pertenece a la familia de las
Metamizol 1gr. E.V. PRN conversión de la pirazolonas. Actúa sobre el dolor y la
angiotensina fiebre reduciendo síntesis de
prostaglandina proinflamatorios al inhibir
a la actividad de la prostaglandina
sintetasa.
Omeprazol 40mg c/d día 21 Antiácido Anti Inhibidor de la secreción ácida gástrica que
hr. E.V. ulceroso promueve la curación de las úlceras,
estómago, esófago y duodeno.
XIII.- IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS POTENCIALES
 Infección.
 Desnutrición.
 Cicatrices patológicas:
 Excesivas: hipertróficas y queloides.

 Alteración estética y funcional del área afectada.
 Úlcera de Curling.
PROBLEMA IDENTICADOS EN LA PACIENTE
 Alteración de la integridad cutánea
 dolor
 Alto riesgo de infección
 Trastorno de la movilidad física
 Alteración de la imagen corporal
 Déficit de auto cuidado personal
 Alteración de la nutrición
 Alteración de descanso y sueño
 Riesgo de flebitis
XIV.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
 Deterioro de la integridad cutánea r/ c la lesión cutánea epidermica

 Dolor r/ c el traumatismo y tratamiento de la piel.
 Alto riesgo de infección r/ c la pérdida de la integridad de la piel.
 Déficit de auto cuidados personales falta de higiene: relacionado con movilización
limitada.
 Alteración de la imagen corporal r/ c percepción del aspecto físico.
 Alteración de la nutrición r /c la poca ingesta de alimentos.
 Riesgo de flebitis R/C portar Venoclisis y administración de antibióticos.
 Alteración del reposo y sueño: insomnio r / c la fatiga , estadía hospitalaria
XVI.- PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Diagnóstico de Objetivo Intervención de Fundamento Evaluación

enfermería enfermería científico
Deterioro de la Prevenir -Realizar -Acelerar el Se ve mejoría de
integridad cutánea infección de la desbridamiento de las proceso de la herida sin
r/ c la lesión del área de la áreas quemadas cicatrización complicaciones
cutánea quemadura -Aplicar en las áreas
epidérmica. de lesión compresas -Ayudad a quitar
empapadas con agente los tejidos
antimicrobiano necrosados
-Proceder al recorte de
las flictenas.
-Aplicar sustancia -se previene
tópica hidratante. infecciones
-mantener húmedo
e hidratado la área
afectada
Dolor r/ c el Aliviar el dolor - analgésicos por -actúa a nivel del Se logra calmar el
traumatismo y durante la diferentes vias sistema nervioso dolor con
tratamiento de la estadía -Terapias central analgésicos
piel. hospitalaria respiratorias Ayuda en la durante el turno
relajación muscular
Alto riesgo de Evitar los -Control de signos La hipertermia nos Se realiza las
infección r/ c la factores vitales indica posibles curaciones
pérdida de la asociados al causas de infección durante el turno
integridad de la riesgo -Lavado de manos -Evita infecciones sin
piel. de infección. antes y después de cruzadas al complicaciones
manipular al paciente paciente
-Administrar
antibioticoterapia -Profiláctica con el
objeto de evitar la
sobre colonización
-Curación diaria y de cepas resistentes
cambio de apósitos -Previene las
complicaciones e
-Realizar infecciones
hemocultivos -Indica signos de
infección
Déficit de auto Colaborar al Lavado de manos Para evitar Se logró mantener
paciente para una buena higiene
cuidados personales infección.
sus actividades y al paciente
falta de higiene: necesidades - Lavado de cara, aseo - Proporciona durante el turno.
fisiológicas
relacionado con bucal, peinado. bienestar y

movilización tranquilidad del

limitada. - Realizar masajes paciente.
con crema en región - Brindan
de tórax y Ms Is y Ms relajación de los
Ss. durante 5 a 10 músculos y la
min. buena circulación
sanguínea y ayuda
a desprender las
secreciones.
- Proporcionar un
ambiente tranquilo. -Proporciona
- Colaborar en sus bienestar y
necesidades tranquilidad al
fisiológicas. paciente.
- Proporcionar la - Disminuye la
chata. fatiga durante la
movilización
Alteración de la Ayudar aceptar -Proporcionar Proporcionar Durante su
imagen corporal r/ su aspecto físico intimidad y ambiente seguridad a su estadía en el
c percepción del elogiando seguro. alrededor hospital se logra
aspecto físico • Favorecer el Prevenir los aconsejar sobre su
movimiento de las queloides en el situación física
áreas de lesión área de la
para evitar secuelas quemadura
funcionales.
• Potenciar su
autoestima. Elogiar sus
• Evitar cualidades
manifestaciones Evitar la depresión
negativas sobre sí por su aspecto
mismo
Alteración de la Lograr aumentar Control de peso El control de peso . Se logra que la

nutrición: bajo peso de peso en el diario. nos da una pauta de paciente ingiera
relacionada con la paciente durante aumento o sus alimentos
poca ingesta de su disminución de licuados a través
alimentos. hospitalización peso. de la orientación
brindada.

Educar sobre los Los alimentos Se observó el
alimentos que le gusta nutrientes que nos interés en el
al paciente. dan calor energía y paciente por
nos protegen de las recuperar su
enfermedades y salud.
Educar a cerca de los son necesario para -
tres tipos de alimentos el buen
que existen. funcionamiento del
Dieta para
- diabético,
hiposodica
Alteración del Evitar el Control de Signos Los signos vitales Se logra evitar el
reposo y sueño: insomnio y la Vitales. son datos objetivos insomnio de la
insomnio fatiga del -Administrar que indican el paciente y
relacionado con la paciente durante analgésico según funcionamiento Este cómoda y
fatiga el turno. indicación medica básico del duerma tranquila
organismo. durante su
-Arreglo de la unidad estadía,
-Proporciona
y tendido de cama mediante las
bienestar y
diaria. intervenciones de
tranquilidad al
enfermería.
paciente.
-Mantener al paciente
en una posición fowler
-Ayuda a una
buena mejor
- Orientar técnicas de oxigenación y
respiración, relajación. circulación
- - Eliminar malos sanguínea del
olores: basureros en paciente.
cada turno y eliminar -Las técnicas de
vectores. respiración .
-Los malos olores

producen molestias
físicas
-
CUADRO COMPARATIVO
MARCO TEORICO
QUEMADURAS

ANATOMIA DE LA PIEL
La piel es el órgano más extenso del cuerpo humano. Recubre toda la superficie corporal oscilando
entre 1.6 y 1.9 m2 y con un peso de hasta 14 kg en un adulto promedio.
ESTRUCTURALMENTE, ESTE ÓRGANO ESTÁ DIVIDIDO EN DOS CAPAS.
La epidermis es la capa más externa de la piel y como tal, primera línea de defensa.
Embriológicamente, deriva del ectodermo y constituye la barrera que nos protege de las agresiones
externas.
Asimismo, mantiene el nivel adecuado de los líquidos internos, permitiendo mediante su
permeabilidad, que algunos de ellos puedan salir al exterior.
La dermis está unida a la epidermis mediante la unión dermoepidérmica. Está compuesta por tejido
conectivo, que contiene colágeno y fibras elásticas que proporcionan fuerza y elasticidad a la piel.
Además, desempeña una función protectora frente a la lesión mecánica y a la compresión.
El colágeno representa el 80-85% del peso en seco de la dermis y es el principal determinante de su
resistencia tensional.
En la capa profunda de la dermis aparece también la base de los folículos pilosos y de las glándulas
sudoríparas y sebáceas.

La hipodermis, también llamada capa subcutánea, no forma parte de la piel, pero se encuentra
profunda a la dermis y establece la conexión con las estructuras subyacentes del cuerpo.
Está constituida principalmente por tejido fibroso y adiposo. Ayuda a conservar la temperatura
corporal, proporciona forma al contorno y le da movilidad a la piel.
DEFINICION QUEMADURAS:
Las quemaduras son lesiones físicas de la piel que pueden involucrar otros tejidos y donde no
intervienen fuerzas mecánicas, sino que son generadas por agentes físicos y ocasionalmente
químicos frio o calor, con extensión y profundidad variable.
Sus características principales son la desnaturalización proteica, la destrucción celular y la abolición
de su metabolismo, lo que provoca la pérdida de continuidad en la piel.
ETIOLOGIA
 Líquidos Calientes: agua, leche, sopa, café, aceite...
 Objetos calientes: planchas, estufas, hornos...
 Fuego: fogatas, barbacoas, braseros
 Electricidad: manipular cableado, morder cables, colocar los dedos u otros objetos en los
enchufes...
 Sustancias químicas: sosa cáustica
 Frío y bajas temperaturas.
CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS CUTÁNEAS

Las quemaduras cutáneas se pueden clasificar en función de la profundidad y la extensión de las
mismas:
Cuarto grado:
Lesión Musculo esqueleto
Se extiende del tejido subcutaneo, hueso, musculo, y fascia.
El tejido esta necrótico.
Primer grado o epidérmicas:
 Afectan únicamente a epidermis.
 Aspecto enrojecido, eritematoso.
 Son molestas y muy sensibles al tacto.

 Existe vasodilatación local postliberación de prostaglandinas, produciendo edema local.
 Curación espontánea en 4 o 5 días mediante reepitelización.
Segundo grado superficial:
 Afecta a epidermis y capa más superficial de la dermis.

 Presentan flictenas o ampollas.
 Cuando las ampollas se rompen aparece el fondo de un color rojo muy vivo y muy sensible.
 Son de tipo exudativo y la zona se presenta hiperémica con blanqueamiento a la presión local.
 Doloroso al aire ambiental.
 Secuela → posible despigmentación de la piel.
 Remisión en 14-21 días aproximadamente.
Segundo grado profundo:

 Afectan a epidermis y capas más profundas de la dermis.
 No presentan flictenas ya que se han destruido anteriormente por la continuidad en el tiempo
del agente causal.
 No blanquean cuando se presiona localmente.
 Al tirar del pelo, se desprende fácilmente.
 Relativamente dolorosa, va a depender de la masa de terminaciones nerviosas sensitivas
cutáneas quemadas.
 Si en 21 días no reepiteliza, se obtienen mejores resultados con desbridamiento quirúrgico y
autoinjerto de piel. Secuelas
 Deformidades y retracciones cicatriciales.
Tercer grado
 Afecta a todo el espesor de la piel presentando destrucción del estrato dermo-epidérmico.
 Puede llegar a quemarse hasta la grasa, la fascia subcutánea, músculos, tendones y/o huesos.
 Su aspecto oscila entre el carbonáceo y el blanco nacarado
 Son indoloras por total destrucción de las terminaciones nerviosas
 En estos casos, siempre es necesario desbridamiento quirúrgico y el autoinjerto de piel.

 Pueden requerir también escarotomías si las quemaduras son circulares y/o comprometen la
circulación siendo necesaria en ocasiones la amputación.
Cuarto grado:
 Lesión Musculo esqueleto.
 Se extiende del tejido subcutaneo, hueso, musculo, y fascia.
 El tejido esta necrótico.
CLASIFICACION SEGÚN QUEMADURAS

BENAIM CONVERSE ABA NIVEL PRONOSTICO
SMITH HISTOLOGICO
No necesita
injerto.
Epidermis
Epidérmica Deberia curar
TIPO A 1ER GRADO
espontaneamente
en 7 dias sin
secuelas.
Deberia
Epidermis y epidermizar
Dérmica
TIPO AB-A 2DO GRADO superficial dermis papilar espontaneamente
SUPERFICIAL en 15 dias con
secuelas esteticas.
Si se complica
puede
profundizarse.
Epidermis y Habitualmente
dermis papilar y termina en injerto
reticular sin con secuelas
TIPO AB-B 2DO GRADO Dérmica afectar fanereos estetica y/o
PROFUNDO profunda profundos funcional. Puede
requerir

escarectomia
tangencial.
Epideris dermis e Requiere
ESPESOR hipodermis ( escarectomia
TIPO B 3ER GRADO TOTAL tejido celular precoz injertos o
subcutaneo ) colgaos
pudiendo llegar
inclusive hasta el
plano oaseo
CARACTERISTICAS CLINICAS DE LAS QUEMADURAS SEGÚN CLASIFICACION DE

PROFUNDIDAD BENAIM
TIPO A Superficial TIPO AB Intermedia TIPO B Total
Flictenas color rojo Superficial Sin flictenas, color

tugor normal Color rosado, homogénea , capilar normal , blanco grisaceo sin
Apariencia de dolor , humedad , folículos ,pilosos intactos turgor.
quemadura de sol Profundo Dermis seca, blanca
Dolor intenso Color moteado o blanco retraso o ausencia o carbonizada piel
de llene capilar ,folículos pilosos no intactos arrugada
Disminución de la sensibilidad insensibilidad
Dolor ausente
REGLA DE LOS 9 DE WALLACE


REGLA DEL -1- O DE LA PALMA DE LA MANO

LOCALIZACIÓN % DE SCT
CARA 2.5 %
CUELLO 2.5%
TOTAL CABEZA 9%

BRAZO 4%
ANTEBRAZO 3%
MANO 2.5%
TOTAL EXTREMIDAD SUPERIOR 9%
TRONCO ANTERIOR 18%
TRONCO POSTERIOR 13%
GLUTEOS 5%
MUSLO 8.5%
PIERNA 7%
PIE 3.5%
TOTAL EXTREMIDAD INFERIOR 18%
PALMA DE LA MANO 1%
GENITALES 1%
VALORACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO

 Valoración Primaria es la realizada en primera instancia tras el trauma térmico. El manejo inicial del
paciente está basado en el principio de que el paciente gran quemado debe tratarse como paciente
politraumatizado, y comienza siguiendo la secuencia ABC, prestando atención a la vía aérea (A), la
respiración (B) y la circulación (C). Sólo cuando el paciente se encuentre estable se debe evaluar la
gravedad de las quemaduras.
 Es fundamental valorar e incluir junto con el estado general y actual de salud unos datos
específicos: Hora cero: hora aproximada en la que se produce la lesión, es crucial para
iniciar la reposición del volumen.
 Agente de la lesión y tiempo de contacto: necesario para el tratamiento inicial y orientativo
de la profundidad de la lesión.
 Recinto cerrado o abierto: permite sospechar daños en las vías aéreas y riesgo de lesiones
inhalatorias.
 Mecanismo del accidente: permite sospechar lesiones asociadas; por ejemplo caída desde
una altura, accidente de tráfico, explosión, etc.
VALORACIÓN DE LA QUEMADURA
 Determinar la extensión (% de superficie corporal quemada).Utilizar la regla del 1 ó regla de la palma
de la mano para superficies poco extensas. En grandes superficies quemadas utilizar la regla de los
9 de Wallace y la tabla de Lund-Browder para la edad pediátrica.
 Determinar el grado de profundidad. Utilizaremos la clasificación de las quemaduras, primer
grado, segundo grado superficial y profundo y tercer grado.
 Localización. Las quemaduras conllevan mayor gravedad en zonas de riesgo, como son:
cara, cuello, manos, pies, genitales, zona perianal, y todas las zonas de flexión. Cualquier
posible lesión sobre éstas, implica un mayor riesgo de secuelas estéticas y funcionales.
 Además las quemaduras que afecten a manos, pies, genitales, y zona perianal, tienen mayor
riesgo de infectarse debido a la colonización bacteriana existente en la zona.
TRATAMIENTO
Rescate y manejo inicial
La mayor parte de las complicaciones que presentan los pacientes grandes quemados se deben a
factores asociados a la primera atención, la que debe no solo considerar la lesión cutánea, sino también
las alteraciones sistémicas presentes.
a. Rescate en el lugar del accidente
Al momento del rescate de una persona que sufre una quemadura, es necesario retirarla de la causa
de la quemadura con el fin de detener la progresión de la lesión.
b. Manejo inicial
El manejo inicial del paciente quemado es el mismo de un paciente poli traumatizado.

La evaluación y manejo inicial del paciente quemado se realiza aplicando el protocolo ABC que se
sintetiza de la siguiente manera:
A Vía aérea con control de columna cervical
B Ventilación
C Circulación
D Déficit neurológico
E Exposición con cuidado temperatura ambiental
F Resucitación de fluidos
A. VÍA AÉREA
Se debe evaluar la capacidad de ventilar adecuadamente del paciente. La columna cervical debe ser
asegurada en pacientes quemados politraumatizados y en pacientes quemados eléctricos con caída de
altura.
Sospecha de injuria inhalatoria
Los principales indicadores de sospecha de injuria inhalatoria son:
Antecedente de quemadura por fuego o exposición a gases en espacio cerrado.
Compromiso de conciencia.
Autoagresión.
Inflamación de ropas con compromiso de cuello y cara.
Presencia de humo en el lugar del accidente.
También debe sospecharse de injuria inhalatoria frente a:

Quemaduras por fuego de cara, cuello o tronco superior.
Vibrisas chamuscadas.
Esputo carbonáceo o partículas de carbón en orofaringe.

Eritema o edema en orofaringe a la visualización directa.
Cambio de la voz (disfonía, tos áspera).
Estridor, taquipnea o disnea.
Broncorrea.
Desorientación.
Establecida la sospecha diagnóstica, especialmente en los pacientes pediátricos, el paciente debe
intubarse hasta comprobarse indemnidad de la vía aérea con fibrobroncoscopía y/o clínica y
laboratorio. (Ver manejo de injuria inhalatoria)
B. VENTILACIÓN
Inicialmente, todos los pacientes con sospecha de injuria inhalatoria deben recibir oxígeno al 100%.
Se debe evaluar la necesidad de uso de cámara hiperbárica.
Evaluar la presencia de síntomas de intoxicación por monóxido de carbono.
BIBLIGRAFIA
Historia clínica
Libro Bruner Suddart MEDICO QUIRURGICO Tomo II
Vademécum
Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)
Wiquipedia quemados
Enfermería de Nanda.

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NIVERSIDAD AMAZÓNICA DE PANDO

PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERIA

I.- MOTIVO DE CONSULTA

Fiebre convulsión vomito

II.- PROBLEMA ACTUAL

Paciente presenta cuadro clínico de aproximadamente 48 horas de evolución caracterizado por

Carrera de Enfermería - UAP Página 1

III.- DIAGNOSTICO MEDICO DE INGRESO

 COMVULSION FEBRIL MENINGITIS BACTERIANA

IV.- DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL.

V.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Enfermedades de la Infancia: Bronquitis crónica

VI.- ANTECEDENTES FAMILIARES.

Carrera de Enfermería - UAP Página 2

CONSTITUCIÓN ESQUELÉTICA: Constitución esquelética completa

ESTADO NUTRICIONAL: Con buena tolerancia

B)Examen Físico Segmentario:

FRENTE: Simétrico con

CARA: Con eritema con presencia de vendaje

CEJAS: Simétricas con poca cantidad

CONJUNTIVAS: Conjuntivas levemente pálidas

NARIZ: Simétrico fosas nasales permeables

BOCA: Edematizado (Quemadura)

OREJAS: Simétricos pabellones auriculares bien implantados buena agudeza auditiva

TORAX ANTERIOR: simétrico movimientos respitorios conservado con presencia de eritematosa

Mamas: A la observación mamas simétricas pequeñas

Carrera de Enfermería - UAP Página 3

ABDOMEN: Plano, Blando depreciable doloroso a la palpación superficial y profunda.

EXTREMIDADES SUPERIORES: .- ala inspección Simetrico proporcional a su cuerpo

EXTREMIDADES INFERIORES: - En la inspección simetricos articulacion normal movimiento

GENITALES: sin valoracion

X.- VALORACIÓN DE ACUERDO A MODELO DE NECESIDADES DE VIRGINIA

1.- Necesidad de respirar:

Carrera de Enfermería - UAP Página 4

11- Necesidad de vivir con sus valores y creencias:

12- Necesidad de ocuparse de su propia realización:

13- Necesidad de participar en actividades recreativas;

14- Necesidad de aprender:

Examen solicitado Resultado Valores de Comentarios

Carrera de Enfermería - UAP Página 5

XII.- PRESCRIPCIÓN MÉDICA

Medicamento Clasificación Efectos con relación al diagnóstico

Carrera de Enfermería - UAP Página 6

Cloxacilina 500mg c/6 hras Antibiotico Bactericida inpidiendo la síntesis de la

XIII.- IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS POTENCIALES

Carrera de Enfermería - UAP Página 7

PROBLEMA IDENTICADOS EN LA PACIENTE

 Alteración de la integridad cutánea

 Alto riesgo de infección

 Trastorno de la movilidad física

 Alteración de la imagen corporal

 Déficit de auto cuidado personal

 Alteración de descanso y sueño

XIV.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

 Deterioro de la integridad cutánea r/ c la lesión cutánea epidermica

XVI.- PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Carrera de Enfermería - UAP Página 8

Diagnóstico de Objetivo Intervención de Fundamento Evaluación

Carrera de Enfermería - UAP Página 9

movilización tranquilidad del

Alteración de la Lograr aumentar Control de peso El control de peso . Se logra que la

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-Los malos olores