No.

446/FORM/MR/323/18/01
ASESMEN MEDIS THT
Keluhan Utama :

Perjalanan Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Obat yang diminum :

Pemeriksaan Fisik
Telinga Hidung Tenggorokan
Daun telinga : Cavum nasi : Orofaring :
Liang telinga : Konka inferior : - Tonsil :
Membran timpani : Konka medis : - Arkus faring :
- Refleks cahaya : Meatus media : - Dinding posterior :
Rinne : Septum :
Webber : Nasofaring :
Schabach :
Audimetri : Lainnya :
Timpanometri : Laring :
Fungsi Tuba eustachius :
Refleks stapedius :
Kepala

Leher

Diagnosis Kerja

Terapi

Rencana Tindak Lanjut Rujuk Ke :

Rawat Inap : RS …………………….
Ruang : Dokter ………………
Indikasi : Homecare
Konsul
Ahli Gizi / dietisien Rehab medis Lain-lain…………………………….
Edukasi Pasien
Edukasi awal, disampaikan tentang diagnosis, rencana, dan tujuan terapi kepada:
Pasien
Keluarga Pasien, nama :………………………
Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, karena……………………………………………………..

Tanggal …………………….… Jam …………

Dokter yang melakukan asesmen

(……………………………………………)
Diisi nama lengkap, tanda tangan
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas