INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

ESCUELA DE SALUD PÚBLICA DE MÉXICO

MAESTRÍA EN SALUD PÚBLICA CON ÁREA DE CONCENTRACIÓN EN

ENFERMEDADES INFECCIOSAS
2010-2012

BACTERIEMIAS Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS EN LA UNIDAD DE

CUIDADOS INTENSIVOS DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS. MÉXICO, D.F. 2008-2011.

TESIS

Para obtener el grado de Maestro en Salud Pública

Presenta:

Erika Judith Rodríguez Reyes

Asesores:
Director: Dra. María de Lourdes García García, INSP, CISEI
Asesor: Dr. Andrés Hernández, INER, UVEH
Asesor: Dr. José Sifuentes Osornio, INNCMSZ
 DEDICATORIAS Y AGRADECIMIENTOS

A Dios por darme la oportunidad de vivir y estar conmigo en cada paso que doy

A Raúl e Isabel, por estar siempre en los momentos importantes de mi vida, por el
ejemplo para salir adelante y los consejos que han sido de gran ayuda para mi
vida y crecimiento. Gracias por la paciencia que han tenido para enseñarme y
estar al pendiente durante toda esta etapa.

A Luis Raúl, Verónica Isabel y Luis Alberto, que con su amor he han enseñado a
salir adelante. Gracias por su paciencia, gracias por preocuparse por su hermana,
gracias por compartir sus vidas, pero sobre todo, gracias por estar en otro
momento tan importante en mi vida.

A Mireya, Sofía, Mireyita, Emma y Natalia, gracias por permitirme formar parte de
sus vidas.

A Hugo fuiste cómplice en cada etapa, la enfrentamos juntos, siempre conmigo, lo

logramos fuimos un gran equipo. (QED)

A mis amigos Armando, Mario, Chiquitito Papa, Marco, Agustín, Israel, Manuel,
Emmanuel, Gerardo, Orbelín por estar siempre en las buenas y en las malas,
jamás lo olvidaré.

A mis amigas Liz, Marcela, Perla, Patricia, Lydia, Guille, Gaby, Betty, Isamary,
Diana, Tere, la tecnología siempre estuvo presente entre nosotras, la distancia fue
muchísima pero todas estuvieron en los momentos más difíciles, gracias por
ayudarme.

2
A Lourdes García, mi directora de tesis, esto es el resultado de lo que aprendí.
Gracias por confiar en mí y darme la oportunidad de culminar esta etapa de mi
vida.

A Elizabeth Ferreira, mi coordinadora de maestría, gracias por los consejos y

tiempo otorgado todo este tiempo.

A mis sinodales, gracias por darme la oportunidad y por el tiempo que he

dedicaron para leer este trabajo.

Gracias a todos aquellos que no están aquí, pero que me ayudaron a que este
gran esfuerzo se volviera realidad.

Erika Judith Rodríguez Reyes

28 Junio 2013

3
ÍNDICE
Resumen 5
Glosario 7
Introducción 8
Antecedentes 10
Planteamiento del problema 12
Epidemiología 15
Etiología de las bacteriemias 19
Patogenia de los principales agentes causales de bacteriemias 20
Fisiopatología y manifestaciones clínicas de la bacteriemia 25
Definiciones 25
Clasificación 29
Transmisión 32
Prevención y control 34
Justificación 43
Objetivos 44
Método 45
Metodología: 46
Análisis estadístico 47
Consideraciones éticas 49
Resultados 49
Discusión 54
Limitaciones 59
Conclusiones 60
Recomendaciones 61
Anexos 62
Bibliografía 80

4
Resumen

Título. Bacteriemias y factores de riesgo asociados en la Unidad de Cuidados

Intensivos (UCI) del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER).
México, D.F., 2008-2011.
Objetivo. Caracterizar desde el punto de vista epidemiológico y clínico las
bacteriemias ocurridas en la UCI del INER, en el periodo 2008-2011.
Material y métodos: Estudio de casos y controles anidado en una cohorte, razón
caso control 1:4, equiparados por mes de egreso a la UCI que abarcó del 1° de enero
2008 al 31 de diciembre 2011, en la UCI del INER, hospital de referencia de
padecimientos respiratorios de 178 camas. La UCI de Adultos tiene 20 camas. La
revisión de los expedientes fue realizada por una investigadora previamente
capacitada (ERR). La información fue validada para asegurar la calidad, integridad y
validez de la información. Se recolectó información relacionada con variables
sociodemográficas, antecedentes epidemiológicos y patológicos, clínicas y de
laboratorio. Se realizó análisis crudo y multivariado para determinar las variables
asociadas con la ocurrencia de bacteriemia y con la defunción durante la estancia
hospitalaria. El estudio fue aprobado por las comisiones de investigación
correspondientes.
Resultados: Se obtuvo una ocurrencia de 94 bacteriemias de los 573 pacientes
de la UVEH del INER en el periodo de estudio. La tasa acumulada fue de 16.4
casos por 100 egresos. La frecuencia de microorganismos reportados en los
hemocultivos fue bacterias 94.6% (n=89) virus 1% (n=1) y hongos 4.4% (n=4). La
frecuencia de bacteriemias primarias fue de 44.6% (n=42). La frecuencia de
estafilococos meticilino-resistentes fue de 48.9% (n=46). El germen que se
identificó con mayor frecuencia fue el estafilococo coagulasa negativo 68.1%
(n=64). Las variables que se asociaron a la ocurrencia de bacteriemias mediante
análisis multivariado fueron: sobrepeso (RR 2.15 (0.88,5.26); obesidad (RR 3.07
(1.32,7.12); índice APACHE II calculado al ingreso (RR 1.06 (1.01,1.11); haber
estado internado durante el año 2009 (RR 5.38 (2.14,13.51) considerando al 2008

5
como valor de referencia; antecedente de neumonía adquirida en la comunidad
(RR 0.89 (0.52,1.52); neumonía asociada a ventilador antes de la presencia de
bacteriemia durante la estancia en UCI (RR 0.87 (0.46,1.65); cirugía antes de la
bacteriemia durante la estancia en UCI (RR 1.27 (0.63,2.57); infecciones de herida
quirúrgica antes de la bacteriemia durante la estancia en UCI (RR 2.68e-16 (0,.).
Se encontró que los pacientes en quienes se diagnosticó choque séptico y no se
documentó bacteriemia tuvieron mayor probabilidad de fallecer (RR 11.44 (4.58,
28.58) durante la estancia hospitalaria que aquellos en quienes no se realizó el
diagnóstico de bacteriemia ni de choque séptico.

Conclusiones.
En este estudio documentamos que la frecuencia de bacteriemias en la UCI del
hospital de estudio fue alta aunque probablemente esté subestimada (16.4 por
cien egresos de la UCI en general). Fue notorio que la tasa más alta ocurrió
durante 2009, año durante el cual el hospital casi duplicó el número de egresos de
la Unidad, coincidiendo con la Influenza AH1N1 pandémica. Destacó asimismo
que el principal microorganismo identificado fue el estafilococo coagulasa
negativo, representando el 68.1% del total de las bacteriemias y de ellos el 86.9%
fueron meticilino-resistente. Los factores de riesgo asociados al diagnóstico de
bacteriemia fueron sobrepeso, obesidad y APACHE II al ingreso. Encontramos
que los pacientes que tuvieron choque séptico (aun sin tener el antecedente de
bacteriemia) tuvieron mayor probabilidad de fallecer durante la estancia
hospitalaria.

Palabras clave: bacteriemias, infección nosocomial, prevención.

6
Glosario
= Evaluación Fisiológica Aguda y Crónica de la Salud
APACHE
BCR = Bacteriemia Cero
CDC = Centros de Control de Enfermedades
CVC = Catéter Venoso Central
DGCES = Dirección General de Calidad y Educación en Salud
EUA = Estados Unidos de América
HIPAC = Comité de Prácticas de Control de la Infección
IC95% = Intervalo de Confianza 95%
IMSS = Instituto Mexicano del Seguro Social
INCMNSZ = Instituto Nacional Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán
INCMNSZ = Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán
INER = Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
IOM = Insuficiencia Orgánica Múltiple
ISSSTE = Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
IT = Índice Tabáquico
ITS = Infecciones del Torrente Sanguíneo
LES = Lupus Eritematoso Sistémico
MODS = Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple
MR = Meticilino-Resistente
MRSA = Estafilococo Aureus Meticilino-Resistente
NOM = Norma Oficial Mexicana
OMS = Organización Mundial de la Salud
P = Valor de P
P>lzl = Probabilidad z
RM = Razón de Momios
RR = Razón de Riesgo
SCN = Estafilococo Coagulasa Negativo
SCOPE = Vigilancia y Control de Patógenos de Importancia Epidemiológica
SE = Error Estándar
SESA = Servicios Estatales de Salud
SIDA = Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
SIRS = Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
SOFA = Evaluación de la Insuficiencia Relacionada con Sepsis
SS = Secretaría de Salud
TI = Terapia Intensiva
UCI = Unidad de Cuidados Intensivos
UCIN = Unidad de Cuidados Intensivo Neonatal
UCIP = Unidad de Cuidados Intensivo Pediátrica
UVEH = Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria
Z = Valor Z

7
Introducción

Nosocomial proviene del griego nosokomein que significa nosocomio, lo que es

hospital, y que a su vez deriva de las palabras griegas nosos, enfermedad, y
komein, cuidar, o sea, “donde se cuidan enfermos”. Por lo que una infección
nosocomial es asociada con un hospital o con una institución de salud. 1 Entre los
hombres que se destacaron por sus aportes al conocimiento inicial de las
Infecciones intrahospitalarias se encuentran:2 Sir John Pringle (1740-1780), quien
fue el primero que defendió la teoría del contagio animado como responsable de
las infecciones y el precursor de la noción de antiséptico; James Simpson, realizó
el primer estudio ecológico sobre las infecciones, donde relacionó cifras de
mortalidad por gangrena e infección, tras amputación, con el tamaño del hospital y
su masificación.

En 1843, el destacado médico norteamericano Oliver Wendell Holmes 3, en su

trabajo clásico On the contagiousness of Childbed Fever postuló que las
infecciones puerperales eran propagadas físicamente a las mujeres parturientas
por los médicos, a partir de los materiales infectados en las autopsias que
practicaban o de las mujeres infectadas que atendían; así mismo dictó reglas de
higiene en torno al parto.

Hace aproximadamente 170 años que Semmelwies realiza los primeros escritos
sobre infecciones nosocomiales, pero es hasta 1861 con el libro: “Die Actiologie,
der Begriff und Prophilaxie des Kindbetterfiebers”4, que se da a conocer a nivel
mundial, sin embargo hay registros que se hablaba de este tema desde 1841.5
Describiendo que el primer efecto es la contaminación de la sangre y sus
consecuencias, exudados. Mencionando: “El origen del elemento séptico es el
cadáver, y el vehículo, el dedo explorador, la mano del operador, los
instrumentos, la ropa, las esponjas, las manos de las parteras, y todo lo que
sea puesto en contacto con los órganos genitales de la mujer.”6Posteriormente ya
en el siglo XIX destacan las contribuciones de William Farr y Florence Nightingale,

8
quienes se interesaron por la mortalidad en los hospitales ingleses y definieron la
metodología para la elaboración de las tasas de mortalidad, utilizando como
denominador común el número total de admisiones o de ingresos hospitalarios, lo
que permitió hacer comparaciones con otros hospitales. El trabajo conjunto de
Nightngale y Farr, consignado en notas sobre hospitales, fue probablemente la
primera referencia de vigilancia epidemiológica en los hospitales por parte de las
enfermeras en una unidad de cuidados especiales.7 James Young Simpson fue
precursor de la higienización de los hospitales; a Joseph Lister en Inglaterra
introdujo en la práctica médica la eliminación de la microbiota transitoria de la piel
por medio del uso de agentes antisépticos7; Von Miculicz-Radecki instaura el uso
de gorro, mascarilla y guantes de algodón en el campo quirúrgico (1887)8; Von
Volkmann, Von Langenbeck y Czerny en Alemania. William Halstead con la
creación de los guantes de látex, en los Estados Unidos de América9. Ya en el
siglo XX destacan en Inglaterra Cuthbert Dukes 1929 con los estudios sobre
infecciones urinarias asociadas al uso de sondas uretrales; en los Estados Unidos
en 1939: E. A. Devenish describe el control de brotes por estafilococo y en 1945
Frank L Meleney señala la importancia de registro de episodios de infecciones de
heridas quirúrgicas. En 1958 se realizó una Reunión convocada por los Centros
de Control de Enfermedades de Atlanta, EUA para estudiar los brotes por
estafilococo. A partir de entonces la prevención y control de las infecciones
nosocomiales se extiende por los hospitales.

Sin embargo en México en la década de los años ochenta, el control de

infecciones nosocomiales se formaliza a partir del programa establecido en el
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán10 (INCMNSZ)
que se extiende a los otros institutos nacionales de salud y desde donde surge la
Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica (RHOVE). Fue en el INCMNSZ
donde se elaboró el primer manual de control para su aplicación nacional, y donde
surgió la primera propuesta de creación de una Norma Oficial Mexicana sobre
control de infecciones. La que nos rige actualmente es: Norma Oficial Mexicana
045 (NOM-045-SSA2-2005, para la vigilancia epidemiológica, prevención y control

9
de las infecciones nosocomiales).10 Las infecciones hospitalarias o nosocomiales
son la consecuencia directa de la atención médica y se definen como aquellas que
no estaban presentes o en periodo de incubación al momento en que el paciente
ingresó al hospital.11

La primera terapia intensiva (TI) en los Estados Unidos de América se dedicó al

cuidado de pacientes neuroquirúrgicos en el hospital Johns Hopkins de Baltimore.
En 1927 se estableció en Chicago el primer hospital al cuidado de niños
prematuros. Para la década de los ochentas los cuidados intensivos fueron
indispensables. En 2003 ya existían una multitud de terapias intensivas: médicas,
quirúrgicas, mixtas, generales, pediátricas, coronarias, cardiológicas, del recién
nacido, pulmonares, gastrointestinales, cardiovasculares, neurológicas,
neuroquirúrgicas, para el paciente renal, transplantados, quemados, con
traumatismo, obstétricas, psiquiátricas, móviles, donde la atención médica es
vigilada minuto a minuto por personal especializado.

Antecedentes
Las infecciones nosocomiales representan un problema de gran importancia
clínica y epidemiológica debido a que condicionan mayores tasas de morbilidad12 y
mortalidad13, con un incremento consecuente en el costo social de años de vida
potencialmente perdidos14, así como de años de vida saludables perdidos por
muerte prematura o vividos con discapacidades15, lo cual se suma al incremento
en los días de hospitalización y del gasto económico.

Las infecciones nosocomiales en unidades de terapia intensiva (TI) ocurren en una

proporción cercana a 30%, cifras superiores a las que ocurren en otras salas.16
Entre 1992-1997, en unidades de cuidados intensivos médicos en los EUA, las
infecciones urinarias fueron las más frecuentes (31%), seguidas por neumonía
(27%) y bacteriemia (19%). La bacteriemia se produce cuando la llegada y
multiplicación de bacterias a la sangre supera la capacidad del sistema
reticuloendotelial para eliminarla. Varios mecanismos desempeñan un papel en la

10
eliminación de microorganismos del torrente sanguíneo. Los pacientes con
enfermedades de debilitamiento o inmunodeficiencias tienen riesgos mayores,
porque las bacterias circulantes pueden no ser eliminadas de la sangre en horas.17

La presencia de bacteriemia indica habitualmente la presencia de una infección

diseminada.18 Sepsis es la respuesta inflamatoria sistémica secundaria a un
proceso infeccioso. Cuando la sepsis evoluciona a choque séptico y disfunción
orgánica múltiple, su mortalidad llega a ser de 27 a 59%, con estancias
hospitalarias prolongadas y elevados costos de atención. 19

El diagnóstico de bacteriemias se establece en un paciente con fiebre, hipotermia

o distermia con hemocultivo positivo1. Este diagnóstico también puede darse aún
en pacientes con menos de 48 horas de estancia hospitalaria si se les realizan
procedimientos de diagnósticos invasivos o reciben terapia intravascular.

Bacteriemia nosocomial (incluye a la bacteriemia primaria, secundaria, asociada a

terapia intravascular y no demostrada en adultos), esta se establece en un
paciente con fiebre, hipotermia o distermia e indica la presencia de una infección
diseminada confirmada por bacteriología (hemocultivo).1

1
Definiendo hemocultivo positivo para Gram negativos, Staphyloccocus aureus u hongos es suficiente para
hacer el diagnóstico. En caso de aislamiento de un bacilo Gram positivo o estafilococo coagulasa negativa se
requerirán dos hemocultivos tomados en dos momentos y/o sitios.

11
Planteamiento del problema

Las infecciones hospitalarias o nosocomiales son consecuencia directa de la

atención médica y se definen como aquellas que no estaban presentes o en
periodo de incubación al momento en que el paciente ingresó al hospital.20 Las
infecciones nosocomiales representan actualmente uno de los mayores problemas
sanitarios que enfrentan las instituciones prestadoras de salud tanto del sistema
privado como público y aquejan de igual manera a países desarrollados como a
países en vías de desarrollo. Recientemente, el Centro de Control de
Enfermedades (CDC) de Atlanta reportó que sólo en Estados Unidos más de
80,000 pacientes mueren anualmente debido a una infección intrahospitalaria.21

La vigilancia de las infecciones intrahospitalarias es uno de los métodos más

adecuados para establecer las tasas de ocurrencia de las infecciones originadas
en un hospital y de esta forma poder llevar a cabo comparaciones a través del
tiempo así como un excelente indicador de calidad.22,23

Los dispositivos intravasculares son hoy en día imprescindibles en la práctica

médica habitual. Se estima por ejemplo que en Norteamérica cada año se insertan
más de 150 millones de dispositivos intravasculares para infinidad de usos
(administración de medicamentos, nutrición parenteral, monitoreo hemodinámico,
hemodiálisis, etc).24 No obstante, estos son también fuente de complicaciones
locales y sistémicas.25 Las infecciones por dispositivos intravasculares se
relacionan, en mayor medida, con microorganismos de la piel que colonizan el
área adyacente al sitio de inserción del dispositivo o el mismo dispositivo y/o por
las manos colonizadas del personal de salud que manipula los catéteres sin las
debidas medidas de prevención. Las infecciones del tracto respiratorio inferior y el
torrente sanguíneo son las más letales, sin embargo, las infecciones del tracto
urinario son las más comunes.26

12
Se estima que de los 35 millones de pacientes que son hospitalizados en Estados
Unidos de América, al menos 2.5 millones desarrollarán una infección nosocomial,
es decir, habrá 5.7 infecciones por cada 100 admisiones. En ese país en promedio
se informan incidencias de infecciones nosocomiales de 3 a 5%.27 Un 5% de los
pacientes que ingresan en un hospital en los Estados Unidos desarrollarán a lo
largo del ingreso una infección nosocomial, por ello 88,000 pacientes mueren al
año28.

Las infecciones asociadas al cuidado de la atención en salud, representan un

problema de salud pública y son un indicador de la calidad en prestación y gestión
en salud. Estas implican un aumento del uso de antimicrobianos, la estancia
hospitalaria y se asocian a un mayor riesgo de mortalidad, con consecuencias
sociales y económicas para pacientes e instituciones. Por ende, un aumento en
costos de atención para el Sistema de salud. Sin embargo, la mortalidad asociada
a las bacteriemias permanece alta, con un índice que varía según distintos
estudios entre 17.4% y 40%. 29,30,31,32,33,34,35.

En nuestro país, existen registros de trabajos de investigación en hospitales

públicos y privados; dentro de los públicos la Secretaría de Salud a través de la
Dirección General de Evaluación del Desempeño, publicó un estudio en el
Observatorio del Desempeño Hospitalario (publicación periódica donde se
describe y analiza el desempeño hospitalario de las principales instituciones
públicas), realizado en 2011, cuyo objetivo fue medir la prevalencia puntual de
infecciones nosocomiales (IN) en hospitales generales del IMSS, ISSSTE y los
SESA. Se visitaron 54 hospitales revisando la información de 4,274 pacientes que
cumplían con el criterio de tener al menos 48 horas de internamiento. Poco más
de la mitad de los pacientes (53%) era del sexo masculino y 13% tenía al menos
dos años de edad. La prevalencia de IN en los pacientes hospitalizados que
reporta este estudio fue de 21%, sin diferencias mayores entre las diversas
instituciones (IMSS, SS/SESA, ISSSTE) para bacteriemias primarias fue de 1.3%,
neumonías nosocomiales 7.8% e infección de vías urinarias un 24.6%, entre los

13
microorganismos más frecuentes destacan variantes del género Enterobacter sp
sp., con 38%, S. aureus y Pseudomonas spp con 13% en ambos casos. La tasa
global de bacteriemia fue de 8.8 por mil días catéter central y de 12.9 neumonías
por 100 días de ventilador. Este estudio refiere que el uso de antibióticos, sonda
vesical permanente, catéter central y sonda endotraqueal, así como la estancia en
cuidados intensivos, son variables asociadas a un incremento en la prevalencia de
IN36. De los hospitales privados, el Centro Médico ABC37 reporta en un estudio
realizado de 2000-2007 que las bacteriemias fueron de 9.7% a 16.2%
respectivamente, por lo tanto la magnitud del problema es perceptible. En el
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, se conocen tasas de infección
nosocomial las cuales varían de 9 a 17% en general, la propuesta en este estudio
es analizar los factores de riesgo asociados a bacteriemias en la unidad de
cuidado intensivo en un contexto de 4 años. De ahí que nuestra pregunta de
investigación es:

¿Cuáles son los factores de riesgo asociados a bacteriemia nosocomial

comparado con los que no presentaron bacteriemias en la unidad de cuidados
intensivos(UCI) del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México,
D.F., entre enero 2008 a diciembre 2011?

14
Epidemiología

En un estudio llevado a cabo por el National Nosocomial Infections Surveillance

Systems entre 1980 y 1989 en 124 hospitales38, se identificaron más de 25,000
infecciones bacteriémicas primarias con una tasa que oscilaba entre 1.3
(hospitales con menos de 200 camas) a 6.5% (hospitales grandes) de bacteriemia
por cada mil altas. Reportando este estudio un incremento significativo en las
bacteriemias debidas a estafilococos coagulasa negativos, Staphylococcus
aureus, Enterococos spp y Candida spp., y el número de aislados producidos por
bacilos gram negativos presentaron frecuencia semejantes durante el periodo de
estudio.

En el estudio Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiological Importance

(SCOPE)39 realizado en 49 hospitales norteamericanos, se detectaron durante los
7 años de seguimiento un total de 24,179 casos de bacteriemia nosocomial, lo que
representó un total de 60 casos por cada 100,000 admisiones hospitalarias. De
estas infecciones el 51% ocurrieron en las Unidades de Cuidados Intensivos. En
estas unidades, los dispositivos intravasculares fueron los factores predisponentes
más frecuentes; un 72% de los pacientes contaba con un catéter venoso central,
el 35% un catéter venoso periférico y 16% catéter arterial; una incidencia muy
superior a la presencia de catéteres urinarios que se dio en el 46% de los
pacientes. La estancia media previa al desarrollo de la infección nosocomial fue
entre 12 y 26 días, siendo la mortalidad cruda del 27%.

El microorganismo más frecuentemente aislado fue estafilococo coagulasa

negativo (31% de los casos), Staphylococcus aureus (20%), Enterococos (9%) y
Candida spp (9%). El intervalo medio entre el ingreso y el comienzo de la infección
fue de 13 días en los casos debido a Escherichia coli, 16 días para S. aureus , 22
días para Candida spp y Klebsiella spp, así como 23 días para enterococos spp.

15
Las especies que más frecuentemente produjeron infecciones en los pacientes
ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos fueron: Pseudomonas spp,
Enterobacter spp spp, Serratia spp y Acinetobacter spp.

En España, en el periodo comprendido entre 1990 a 2009 se produjo una

disminución de la prevalencia de pacientes con infección nosocomial, sin embargo
las bacteriemias fueron de 10.6% (en 1990) a 14% (en 2009) del total de
ingresos40. Los microorganismos más frecuentes en el medio hospitalario en ese
país fueron, Escherichia coli (16.6%), Pseudomonas aeruginosa (10.5%),
Staphylococcus aureus (9.7%), estafilococo coagulasa negativo (9.6%),
Enterococcus spp (5.8%) y Candida albicans (4.1%).

En la Tabla1, las tasas de infección asociada al cuidado de la salud en UCI de

pacientes adultos en Europa, Asía y África por país y diferentes años, varían de
7,86 a 17,6 por mil días de catéter venoso central (CVC).

Tabla 1. Infecciones de torrente sanguíneo por mil días de CVC en Europa, Asia y África.

Continente País Autor Año Número de pacientes ITS* por mil días de
CVC**
Europa Croacia Guanche41 2006 369 8,3
42
Alemania Friedrich 2009 447 7,86
Italia Franzetti43 2004 392 8,4
44
Turquía Leblebicioglu 2007 3,288 17,6
Asia India Mehta A45 2007 10,835 7,9
46
Filipinas Navoa 2007 115 14,0
África Marruecos Madani47 2007 1,133 12,1
*ITS= infección de torrente sanguíneo
**CVC= Catéter venoso central

16
 En la Tabla 2, se describen las infecciones de torrente sanguíneo para América
Latina de diferentes países y autores por año, variando desde 4,3 a 30,3 por mil
días de CVC.

Tabla 2. Infecciones de torrente sanguíneo por mil días de CVC en América Latina.

Autor País Año Número de pacientes ITS* por mil días de

CVC**
48
Rosenthal Argentina 2004 3,319 30,3
Salomao49 Brasil 2008 1,031 9,1
50
Alvarez Colombia 2006 2,712 11,3
Fernández51 Costa Rica 2009 125 11,3
52
Friedrich Cuba 2008 351 4,3
Dueñas53 El Salvador 2007 190 8,16
54
Ramirez México 2006 1,055 23,1
Cuellar 55 Perú 2008 1,920 7,7
*ITS= infección de torrente sanguíneo
**CVC= Catéter venoso central

En la Tabla 3, se muestran los datos de Rosenthal y cols.56,57,58 quien describió

tasas de infección asociada al cuidado de la salud en unidades de cuidado
intensivo de pacientes adultos de forma global, por mil días de CVC, en distintos
periodos y países de América Latina. La frecuencia de bacteriemias varía en el
rango de 9,2 a 18,5 infecciones del torrente sanguíneo por mil días catéter.

Tabla 3. Infecciones de torrente sanguíneo en UCIP y UCIN.

País Año Número de pacientes ITS* por mil días de CVC**
59
UCI de adultos, UCIP Y UCIN global 2006 21,069 18,5
(ocho países: Argentina, Brasil, Colombia, India, México, Marruecos, Perú y Turquía)

UCI de adultos, UCIP Y UCIN global60 2008 43,114 9,2

(18 países: Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, India, Kosovo, Líbano,
Macedonia, México, Marruecos, Nigeria, Perú, Filipinas, El Salvador, Turquía y Uruguay)

UCI de adultos, UCIP Y UCIN global61 2008 49,880 10,6

(20 países: Argentina, Brasil, China, Colombia, Costa Rica, Cuba, India, Kosovo, Líbano,
Macedonia, México, Marruecos, Nigeria, Panamá, Paquistán, Perú, Filipinas, El Salvador,
Turquía y Uruguay)

*ITS= infección de torrente sanguíneo

**CVC= Catéter venoso central

17
 En la Tabla 4, las bacteriemias asociadas a catéter venoso central en México se
presentan por autor, entidad federativa, año, número de egresos, tasa por cien
egresos, el porcentaje de las bacteriemias asociadas a CVC y las infecciones del
torrente sanguíneo por mil días de CVC. Las tasas de 1.9 a 23.1 por 100 egresos
según la región, el autor y el año, así como en diferentes grupos etáreos.

Tabla 4. Bacteriemias asociadas a catéter venoso central en México.

Autor Ciudad Año Pacientes egresados Tasa x 100 egresos Bacteriemias por CVC** ITS* por mil días de CVC**
62
Ayala Nuevo León 2004-2008 82,372 1.9 11% 2.7 (2006)
5.4 (2008)
63
Castro Veracruz 2006-2009 - 23.1 10.3% (Adultos) -
89.7% (Pediatría)
Molina64 Nuevo León 1996-1997 10,203 4.9 27.4 -
Ángeles 65 México, D. F. 2003 17,189 4.8 12.6 4.2
66
Hernández México, D. F. 2004-2007 1,955 (pre-interv) - - 10.9 (pre-interv)
1896 (post-interv) 5.6 (post-interv)
*ITS= infección de torrente sanguíneo
**CVC= Catéter venoso central

18
Etiología de las bacteriemias

La bacteriemia se produce cuando la llegada y multiplicación de bacterias a la

sangre supera la capacidad del sistema reticuloendotelial para eliminarlas. Varios
mecanismos desempeñan un papel en la eliminación de microorganismos del
torrente sanguíneo. Los pacientes con enfermedades de debilitamiento o
inmunodeficiencias tienen riesgos mayores, porque las bacterias circulantes
pueden no ser eliminadas de la sangre en horas. 67

Las bacteriemias nosocomiales pueden originarse por infecciones nosocomiales

diversas tales como infecciones de vías urinarias, heridas quirúrgicas, neumonías,
flebitis, gastroenteritis, etc., y los microorganismos más frecuentes son:
Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella
pneumoniae, Enterococcus spp, y algunos estafilococos coagulasa negativos. Las
bacteriemias nosocomiales conjugan diversos factores de riesgo que en su
mayoría pueden ser susceptibles de prevención y control; y varían dependiendo
del sexo, edad, condición ambiental, instrumentos, personal médico e
instalaciones hospitalarias.

La naturaleza de los microorganismos cultivados en sangre con frecuencia sugiere

el sitio de infección a partir del cual pudieron penetrar las bacterias al torrente
sanguíneo, por ejemplo, es probable que los neumococos provengan de una
infección pulmonar, las enterobacterias de las vías urinarias y una mezcla de
Escherichia coli y Bacteroides fragilis de una lesión relacionada con los
intestinos.29, 35 La mayoría de las bacterias son capaces de producir bacteriemia o
sepsis cuando la virulencia de la bacteria es suficiente o cuando factores del
huésped predisponen a la sepsis. Actualmente, los microorganismos
grampositivos, especialmente estafilococos y enterococos, igualan o superan en
frecuencia a los bacilos gramnegativos. 68,69,70

19
Patogenia de los principales agentes causales de bacteriemias

Staphylococcus aureus 71
En el siglo XXI, la bacteriemia por S. aureus es todavía responsable de una
elevada mortalidad, con una tasa que oscila entre el 24 y el 43%, y frecuentes
complicaciones. En los hospitales de alta tecnología se han dado tasas de
adquisición nosocomial hasta en el 69% de los casos, sobre todo en pacientes con
una o más enfermedades de base o que han sido sometidos a intervenciones
quirúrgicas. Su origen más frecuente es la infección de catéteres intravasculares,
seguido por las infecciones postoperatorias y la neumonía. La tasa de mortalidad
global oscila entre un 33 a 40%.72,73 Staphylococcus aureus es un patógeno
importante que causa cerca del 11 a 33% de las bacteriemias hospitalarias.74 En
los últimos 20 años, merece especial atención el desarrollo de resistencia a
meticilina (SARM).75

Estafilococo coagulasa negativa (SCN)

En cuanto a la bacteriemia por SCN solo en un 15% de los casos se considera
verdadera. Su adquisición es nosocomial y se relaciona con los catéteres
intravasculares en la inmensa mayoría de casos, seguido por la infección de
material protésico. 76

Streptococcus pneumoniae; su tasa de mortalidad es 3 veces superior que las

formas no bacteriémicas, y oscila entre el 7 y el 30%. Su incidencia es alta en el
grupo de pacientes con infección por el VIH, aún en la era de la terapia
antirretroviral de alta eficacia. Aunque de adquisición típica en la comunidad, en un
10% es nosocomial77, presentándose en pacientes con enfermedades
predisponentes con el 57 y el 29% de las cepas resistentes a penicilina y
eritromicina, respectivamente, y una tasa de mortalidad relacionada de casi 40%.78
El S. pneumoniae (neumococo) es responsable de las neumonías, bacteriemias
febriles y meningitis, la cuales son manifestaciones de la enfermedad invasiva. Las
enfermedades no invasivas suelen ser más frecuentes y menos graves,

20
generalmente limitadas a vías respiratorias, y se pueden manifestar como una
infección ótica, sinusal y bronquial. 79

Otros estreptococos; un 36% de estreptococos del grupo viridans constituyen

auténticas bacteriemias, especialmente cuando se trata de S. anginosus, S. bovis,
S. mutans y S. adjacens.80 En cuanto al origen más de la mitad corresponden a
endocarditis, seguido por abscesos y sepsis graves en enfermos con tumor sólido
o hematológico. En el caso de S. pyogenes el origen principal es un foco cutáneo.
Steptococcus del grupo B (S. agalactiae) en pacientes no gestantes se origina en
infecciones de piel y partes blandas, seguidas por las osteoarticulares, en
pacientes con enfermedades de base graves.81 La bacteriemia por Streptococcus
del grupo C es poco frecuente y se presenta en pacientes con cirrosis hepática y
en alcohólicos.82 La bacteriemia por Streptococcus alfa-hemolíticos se asocia a
endocarditis64 mientras que S. milleri el origen es principalmente abdominal y los
pacientes frecuentemente requieren intervención quirúrgica.

Dentro del género Enterococcus, de las cuales Enterococcus faecium y

Enterococcus faecalis son las que con mayor frecuencia provocan
enfermedades en el ser humano ya que forman parte fundamental de la flora del
tracto digestivo, la cavidad oral y el aparato genital femenino. El enterococo puede
diseminarse de paciente a paciente y a través del personal de la salud, así como
83
objetos inanimados, pueden ser responsables de su transmisión. Es de
adquisición predominantemente intrahospitalaria, originada en catéteres
endovasculares, en la cavidad abdominal y en el tracto urinario, con una tasa de
mortalidad global que oscila entre el 17 al 23%, aunque la mortalidad relacionada
solo es del 8%. E. faecium se asocia a un peor pronóstico. 84

Enterobacterias
Las enterobacterias históricamente son las responsables del 30 al 35% de todas
las sepsis, más del 70% de todas las infecciones del tracto urinario y muchas
infecciones intestinales.85

21
Las enterobacterias son un grupo muy diverso de bacterias que tiene como hábitat
natural el intestino del hombre y de varias especies animales; esta familia está
formada por bacilos gramnegativos, aerobios y anaerobios facultativos, reducen
los nitratos a nitritos; fermentan la glucosa con producción de ácido y algunos
también gas. Se ha demostrado que las infecciones causadas por un
microorganismo productor de -lactamasas representa un riesgo elevado de falla
en el tratamiento con un antibiótico -lactámico; el incremento en la resistencia
generada por las enterobacterias a los antibióticos, es un fenómeno mundial y no
hay ningún centro hospitalario que escape de esta realidad. Dentro de los
microorganismos con -lactamasas se encuentran Klebsiella pneumoniae,
Enterobacter cloacae, Klebsiella oxytoca, Serratia marcenscens, Morganella
morgannii y Enterobacter aerogenes. 44

Serratia marcescens es un bacilo aerobio gramnegativo de la familia

Enterobacteriaceae, considerada una bacteria saprófita; sin embargo en los
últimos 60 años se ha convertido en un agente de gran relevancia clínica,
responsable de brotes nosocomiales, provocando una gran diversidad de
infecciones como: neumonía, infección de vías urinarias, infección de heridas
quirúrgicas, meningitis, endocarditis y sepsis.

Por otro lado Salmonella choleraesuis es un bacilo gramnegativo, pertenece al

serogrupo C2 de Salmonella y forma parte de una zoonosis cuya principal fuente
de transmisión es el cerdo. Produce un síndrome clínico caracterizado por
bacteriemia sostenida, fiebre prolongada y sin antecedentes de diarrea. 86, 87

Bacterias no fermentadoras de lactosa

El género Pseudomonas, que pertenece a la familia Pseudomonaceae, está
constituido por bacterias gramnegativas, ampliamente difundidas en la naturaleza,
cuyas especies de mayor importancia en patología médica son P. aeruginosa, P.
mallei y P. pseudomallei. La especie que más se ha aislado es la P. aeruginosa y
se ha asociado con la contaminación de fuentes comunes como agua, antisépticos

22
y equipos médicos. Este bacilo gramnegativo no fermentador de la glucosa es
capaz de permanecer por tiempos prolongados en líquidos y superficies como
antisépticos, alimentos parenterales, equipos de inhaloterapia, fluidos de diálisis,
grifos de agua, piscinas, depósitos, calentadores o baños de vapor.88 Es causa del
10 al 20% de bacteriemias, de adquisición predominantemente nosocomial y su
tasa de mortalidad oscila entre el 35 al 50%, la mayoría de los casos en ancianos,
en pacientes con infección por el VIH y en pacientes sometidos a diversas
manipulaciones y tratamientos antibióticos y con enfermedades de base en
general graves.89,90 Otros géneros de bacilos no fermentadores son Acinetobacter,
Alcaligenes, Achromobacter, Bordetella, Flavobacterium y Moraxella; siendo
Pseudomonas aeruginosa un agente patógeno intrahospitalario con alta letalidad.
91

Escherichia coli
Es causa del 20 al 30% de las bacteriemias de la comunidad y del 20% de las
nosocomiales. Se originan en el tracto urinario, en la vía biliar y en la cavidad
intraabdominal, comúnmente en individuos sin enfermedad de base o con
enfermedades crónicas de larga evolución.92

Klebsiella spp
Es responsable de hasta el 6.6% de las bacteriemias, originadas en la infección de
catéteres intravasculares,93 y en la del tracto urinario, respiratorio y biliar por este
orden. La mortalidad global por este microorganismo es del 25%, y se relaciona
con edad en pacientes mayores de 65 años, el tratamiento antibiótico
inadecuado,94 el desarrollo de choque séptico y la enfermedad de base95

Bacteroides spp
A pesar de las muchas especies anaerobias que colonizan el cuerpo humano,
relativamente pocas causan enfermedad. Por ejemplo, B. fragilis, B. distasonis y
B. thetaiotaomicron son los bacteroides que predominan en el tracto
gastrointestinal; a pesar de todo, más del 80% de las infecciones intraabdominales

23
se asocian con B. fragilis, un microorganismo que representa menos del 1% de la
flora gastrointestinal. La virulencia aumentada de ésta y otras bacterias anaerobias
han sido objeto de estudio cuidadoso. 96 De las bacteriemias nosocomiales Antoni
Bassa reporta un 36.7% para bacterioides fragilis.97

Candida spp98
El género Candida está dentro de los hongos imperfectos (deuteromycota) de la
clase Blastomycetes y dentro de la familia Criptococcaceae. Es capaz de producir
gemaciones y puede formar pseudomicelio o verdadero micelio o ambos y tiene
una reproducción asexual por blastoconidios. Se han descrito más de 100
especies distintas del género candida, todas ellas ampliamente distribuidas en la
naturaleza. Estas levaduras pueden encontrarse formando parte de la microbiota
normal de la cavidad oral (lengua, paladar, mucosa oral), el tubo digestivo
(estómago, intestino), la vagina y en el ambiente. Candida albicans posee algunos
factores de patogenicidad que le permite desarrollar patología con más frecuencia
de lo que ocurre con Candida spp que necesita encontrarse en fase levaduriforme
para iniciar la infección. Se reportan en pacientes con cáncer y neutropenia,
99
unidades de quemados de un 7 a 8% de bacteriemias de los aislamientos.

24
Fisiopatología y manifestaciones clínicas de la bacteriemia

La secuencia de fenómenos que conducen a la sepsis probablemente comience

con la bacteriemia. Los pacientes con sepsis tienen hallazgos consistentes con
inmunosupresión, incluyendo pérdida de la hipersensibilidad retardada,
incapacidad para eliminar la infección y una predisposición para desarrollar
infecciones nosocomiales.

Definiciones

Bacteriemia presencia de bacterias patógenas en la sangre.100

Bacteriemia nosocomial1 (incluye a la bacteriemia primaria, secundaria,

asociada a terapia intravascular y no demostrada en adultos), esta se establece en
un paciente con fiebre, hipotermia o distermia e indica la presencia de una
infección diseminada confirmada por bacteriología (hemocultivo).

Hemocultivo positivo7 se define como la presencia de bacterias en el cultivo de

sangre. Se considera un hemocultivo positivo mediante la presencia de bacterias
gram negativas, gram positivas u hongos. En caso de aislamiento de un bacilo
gram positivo o estafilococo coagulasa negativa es necesario el resultado en dos
hemocultivos tomados en diferente tiempo y/o dos sitios.

Respuesta inflamatoria sistémica manifestaciones clínicas de la respuesta

inflamatoria, ocasionadas por causas infecciosas y no infecciosas (quemaduras,
traumatismos, pancreatitis).

Sepsis 101 la respuesta inflamatoria sistémica frente a la infección.

25
Sepsis severa se definió como el cuadro séptico asociado con disfunción
orgánica, hipotensión arterial e hipoperfusión (incluye acidosis láctica, oliguria y
alteración del estado mental).

El choque séptico fue caracterizado como el cuadro de sepsis severa con

hipotensión arterial que no responde a reanimación adecuada con líquidos,
requiriendo el uso de drogas vasopresoras.

Educación básica completa 102 a los que nacieron antes de 1982 con primaria
completa y después de 1982 con secundaria completa de acuerdo a la Ley
General de Educación.

Índice Tabáquico103 se obtiene con la medida de los paquetes que fumó el

paciente por año y es útil para sospechar la presencia de enfermedades
relacionadas al consumo de tabaco. [(Cigarros por día) (años fumando)/ 20)].

Evaluación de la Insuficiencia Relacionada con Sepsis104 (SOFA), descripción

cuantitativa y objetiva del grado de falla orgánica relacionado a sepsis, se evalúan
seis sistemas: respiratorio, coagulación, hepático, cardiovascular, nervioso central,
renal.

Evaluación Fisiológica Aguda y Crónica de la Salud105 (APACHE), sistema de

puntuación que consta de 14 variables, 12 fisiológicas, además de la edad y el
estado previo de salud (enfermedad crónica cardiovascular, pulmonar, hepática,
renal y del sistema inmune).

26
El índice de Charlson 106 el cual relaciona la mortalidad a largo plazo con la
comorbilidad del paciente. El índice asigna a cada uno de los procesos
determinados un peso en función del riesgo relativo de muerte, que se transforma
en una puntuación global mediante la suma de pesos. En general, se considera
ausencia de comorbilidad 0-1 puntos, comorbilidad baja 2 puntos y alta >3 puntos.
La predicción de mortalidad se corrige con el factor edad. Esta corrección se
efectúa añadiendo un punto al índice por cada década existente a partir de los 50
años. Así un paciente de 60 (2 puntos) con una comorbilidad de 1, tendrá un
índice de comorbilidad corregido de 3 puntos. Sin embargo, el índice tiene como
limitación que la mortalidad de pacientes con SIDA en la actualidad no es la
misma que cuando se publicó.

El término Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica107 (SIRS), ese define

como las manifestaciones clínicas de la respuesta inflamatoria, ocasionadas por
causas infecciosas y no infecciosas (quemaduras, traumatismos, pancreatitis).
Bone y colaboradores, definieron a la Sepsis como la respuesta inflamatoria
sistémica frente a la infección. Figura 1.

Figura 1. Causas de SIRS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica).

Figura 1. Causas de SIRS. Adaptado de: Bone R et al. Chest

1992;101:1644-55 y Opal SM et al. Crit Care Med 2000;28:381-2

27
Dos o más de las siguientes condiciones o criterios deben estar presentes para el
diagnóstico de SIRS:

1. Temperatura corporal mayor de 38°C o menor de 36°C

2. Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos por minuto
3. Frecuencia respiratoria superior a 20 minutos ó PaCO2 menor de 32 mmHg
4. Recuento de leucocitos mayor de 12 mil por mm3 ó menor a 4 mil por mm3
ó más de 10% de formas inmaduras

Tres factores importantes parecen determinar el efecto de sepsis o SIRS en el

huésped:

1. Severidad de la respuesta inflamatoria inicial, la presencia de shock o

disfunción multi-orgánica dentro de las primeras 24 horas.
2. Persistencia del SIRS más allá del segundo día después de un trauma
severo.
3. Capacidad de adaptación del huésped; las edades extremas y la presencia
de enfermedades coexistentes disminuirán la capacidad de adaptación del
huésped y predecirán un peor pronóstico independientemente de su
severidad.

A la secuela del cuadro de SIRS-Sepsis se le denominó Síndrome de Disfunción

Orgánica Múltiple (MODS). Entendiendo como disfunción a la imposibilidad de
mantener la homeostasis sin intervención terapéutica.

A nivel fisiológico se define la insuficiencia orgánica múltiple (IOM) como una

alteración o anormalidad funcional grave adquirida en al menos dos aparatos o
sistemas, que dure un mínimo de 24 a 48 horas, como consecuencia del efecto
acumulado de la deficiencia de los mecanismos de defensa del huésped y una
inadecuada regulación de las reacciones inmunitaria e inflamatoria. Se considera
que la evolución habitual de la IOM es de 14 a 21 días, después de la cual se llega

28
a la recuperación o la muerte en el ámbito de las terapias intensivas más
modernas y que está constituida por al menos cuatro fases: shock, reanimación,
hipermetabolismo y transición de la IOM a múltiples vías convergentes y
divergentes de daño celular e inflamación de los tejidos.

No existe todavía un sistema de clasificación de aceptación universal de la

insuficiencia por órganos. A pesar de ello se han dado grandes avances con las
escalas de APACHE y SOFA en las que se individualiza el grado de disfunción,
insuficiencia o ambas de cada uno de los sistemas o aparatos (cardiovascular,
respiratorio, renal, hepático, de la coagulación y nervioso) con base en resultados
de laboratorio obtenidos.

Clasificación

Las bacteriemias se clasifican de acuerdo con el lugar de adquisición de la

infección, el origen de la infección, el patrón clínico, el microorganismo aislado y
concretamente en relación con la existencia de contacto o no con algún tipo de
asistencia sanitaria en el momento de adquirir la infección. Figura 2.

Figura 2. Origen de la infección las bacteriemias.

29
Las bacteriemias relacionadas directamente con catéteres venosos o arteriales se
han clasificado tradicionalmente como primarias; sin embargo si existen signos
claros de infección local en el punto de inserción del catéter (enrojecimiento o
supuración) o el cultivo semi-cuantitativo o cuantitativo del segmento distal del
catéter es positivo para el mismo patógeno que el hemocultivo, pueden clasificarse
como secundarias, con lo que se deja la nomenclatura de bacteriemias primarias
para aquéllas en las que el origen de la bacteriemia es desconocido.108 El 70% de
las bacteriemias diagnosticadas en la UCI son secundarias, incluidas las
infecciones relacionadas con los catéteres intravasculares, y el 30% restante son
bacteriemias de origen desconocido.109,110 Las infecciones asociadas con los
catéteres intravasculares representan 10 a 20% de las infecciones
intrahospitalarias, como predominan en las unidades de cuidados intensivos.111

Las bacteriemias se clasifican según su adquisición en ambulatorias y

nosocomiales, teniendo en cuenta si el episodio de bacteriemia se produce antes
o después de las 48 horas desde el momento de la internación del paciente.112 En
la tabla 5 se describe la clasificación de las bacteriemias nosocomiales.

Tabla 5. Clasificación de bacteriemias nosocomiales.

No demostrada Pacientes con evidencia clínica de bacteriemia pero en quienes no se aísla el microorganismo
Hemocultivos cualitativos incubados obtenidos a través del catéter y de punción periférica o
Relacionada a
cuantitativos 103 UFC (catéter periférico) más al menos uno de los siguientes criterios: 1)
catéter venoso
Escalofríos o fiebre; 2) Fiebre sin otro foco infeccioso identificado; 3) Datos de infección en el
central
sitio de entrada del catéter; 4) Desaparición de signos y síntomas al retirar el catéter
Cuando la infección ocurre en un paciente antes del ingreso en el hospital o cuando el
Comunitaria episodio ocurre dentro de las 48 horas de ingreso y no está relacionada con ningún
procedimiento realizado después del ingreso
Bacteriemia

Asociada a Cuando la infección ocurre dentro de las primeras 48 horas de ingreso en pacientes que
cuidados residen en la comunidad, pero que tienen un contacto periódico con algún tipo de asistencia
sanitarios sanitaria

En la tabla 6 se describen las condiciones que predisponen a un individuo a

presentar una bacteriemia, sea por infección intrahospitalaria, contaminación
hospitalaria o en las heridas quirúrgicas.

30
 113
Tabla 6. Condiciones que predisponen a un individuo a presentar una bacteriemia :
Infección Susceptibilidad del paciente a la infección, la virulencia de los microorganismos infecciosos y
intrahospitalaria el tipo de exposición del paciente al microorganismo infeccioso
Contaminación Por contacto directo por medio de alimentos o implementos contaminados, contacto indirecto
hospitalaria con las manos de los trabajadores de la salud, por inhalación de partículas que circulan en el
Condiciones que predisponen

aire, por vectores, por contaminación de materiales y equipos con partículas remanentes del
medio ambiente
En las heridas Inadecuada profilaxis con antibióticos en el hospital, abuso en el suministro de antibióticos en
quirúrgicas días previos a la hospitalización, duración prolongada de la cirugía, manipulación excesiva de
los tejidos, afeitado inmediatamente antes de la cirugía, prolongada estadía en el hospital
antes de la intervención, diabetes, desnutrición, edad avanzada, infecciones orales o de las
vías respiratorias altas, obesidad y contaminación por materiales quirúrgicos o por personal
de quirófano

La bacteriemia produce un incremento no sólo en las tasas de internación, sino

también en la duración y en los costos de la hospitalización.114 En las últimas
décadas ha aumentado la incidencia de bacteriemias significativas y sus
parámetros clínicos y epidemiológicos se han modificado debido a diversas
circunstancias: mayor utilización de materiales protésicos y catéteres
intravasculares, aparición de patologías asociadas a la inmunodepresión grave y
avances terapéuticos que requieren técnicas invasivas y antibioticoterapia de
amplio espectro.115

El hemocultivo es el único método de laboratorio para el diagnóstico de la

infección del torrente sanguíneo. Por lo tanto, es función del laboratorio de
microbiología realizar el aislamiento, la identificación y el antibiograma de los
microorganismos causales de las bacteriemias. Según la NOM-045 hemocultivo
positivo se define como: “un hemocultivo es suficiente para hacer el diagnóstico en
Gram negativos, Staphyloccocus aureus u hongos. En caso de aislamiento de un
bacilo Gram positivo o estafilococo coagulasa negativa se requerirán dos
hemocultivos tomados en dos momentos y/o sitios”.

31
El reconocimiento clínico temprano de la sepsis, la rápida detección de los
agentes patógenos causales y la pronta iniciación de la terapia antibiótica
adecuada son todos aspectos esenciales en el tratamiento de las bacteriemias.

Transmisión

En la figura 3, se muestran las cinco rutas principales de transmisión116: contacto,

gotas, vía aérea, vehículos comunes y vectores.
1. En las bacteriemias nosocomiales la transmisión de contacto es la más
frecuente e importante forma de transmisión, que puede ser por contacto
directo o indirecto. El contacto directo es cuando se involucra el contacto de
una superficie corporal con otra, permitiendo la transferencia física de
microorganismos entre un huésped susceptible y una persona infectada o
colonizada; por esta vía se transmiten los estafilococos, estreptococos y
enterobacterias. En la transmisión de contacto indirecto intervienen el
contacto del huésped susceptible con un objeto contaminado (por ejemplo:
instrumental, agujas, gasas y guantes usados);

Figura 3. Principales rutas de transmisión.

32
 2. Transmisión por gotas, las gotas tienen un diámetro mayor de 5μm y son
generadas por una persona durante los accesos de tos, el estornudo, el
habla, así como aspiración y broncoscopia. Estas se pueden depositar en
las conjuntivas, mucosa nasal, o boca de un huésped susceptible. Las
gotas recorren una distancia promedio de hasta un metro a partir del
paciente y estarán presentes en el ambiente dependiendo de la
temperatura y ventilación de la habitación, sin embargo no estarán
presentes en periodos prolongados y no quedan suspendidas en el aire (por
ejemplo: meningitis meningococcica, tosferina, difteria, etc);
3. Transmisión por la vía aérea, las gotas tienen un diámetro menor de 5μm y
son generadas como en la anterior, sin embargo estas gotas se resecan y
permanecen suspendidas en el aire por largos periodos de tiempo, (por
ejemplo: Mycobacterium tuberculosis, virus del sarampión, virus de la
rubéola y varicela);
4. Transmisión por vehículos comunes, se transmiten los microorganismos por
comida, agua, medicamentos, etc.;
5. Transmisión por vectores, depende de la presencia de patologías de
enfermedades tropicales, sin embargo no es considerado de relevancia.

Factores de riesgo más comunes que pueden inducir a la bacteriemia:117

- Edad

- Trastornos vasculares y pérdida de barreras cutáneas

- Uso de fármacos citotóxicos que causas granulocitopenia118

- Alteraciones de la barrera microbiana (por uso de antimicrobianos, jabones,

antisépticos, antiácidos que alteran el pH e inhiben y cambian la flora
microbiana normal)

33
 - Desequilibrio hormonal

- Inmunodeficiencias (insuficiencia renal, diabetes tipo 2, síndrome de

inmunodeficiencia adquirida (SIDA), lupus eritematoso sistémico (LES), etc)

- Enfermedades malignas (pacientes oncológicos)

- Trastornos metabólicos

- Deficiencias nutricionales (desnutrición, obesidad), así como Pacientes con

adicción a drogas (como heroína)

- Uso de implementos invasivos como tubos endotraqueales, catéteres

intravasculares, sondas intracraneales, drenajes de heridas quirúrgicas,
sondas vesicales

- Uso de corticoides que alteran la inmunidad celular

Prevención y control

La promoción de un clima de seguridad119 es la base para prevenir la transmisión

de agentes patógenos durante la atención de salud; por lo cual las precauciones
estándares en la atención de la salud, tienen por objeto reducir el riesgo de
transmisión de agentes patógenos transmitidos por la sangre y otros tipos de
agentes patógenos de fuentes tanto reconocidas como no reconocidas.

La prevención y control de las infecciones nosocomiales, están basadas

principalmente en las medidas (aislamiento) que impiden al agente infeccioso
entrar en contacto con el huésped susceptible. Un sistema de aislamiento debe
prevenir la transmisión de un microorganismo de un paciente portador sano a uno
enfermo y de estos a los profesionales de la salud. El CDC y el Comité de
Prácticas de Control de la Infección (HICPAC) de los Estados Unidos de América,
contemplan dos grupos de precauciones de aislamiento:

34
Precauciones estándar, considera las precauciones universales (por ejemplo:
riesgo de infección por patógenos transmisibles por sangre) y el aislamiento de
sustancias corporales (agentes transmitidos por secreciones). Estas precauciones
se aplican a todos los pacientes internados independientemente de su diagnóstico.
Precauciones basadas en la transmisión, se utilizan como medidas adicionales a
las precauciones estándar, estas se aplican a pacientes que tienen sospecha de
infección con microorganismos epidemiológicamente importantes o muy
transmisibles.

En la tabla 7 el CDC 120establece cuatro categorías de aislamiento para todo

paciente hospitalizado: precauciones estándar, aéreas, por gotas y por
contacto121. Las cuales tienen aplicación para cualquier infección nosocomial, sin
embargo para las bacteriemias nosocomiales debidas a catéteres se debe contar
con un protocolo para la instalación de estos.

Tabla 7. Precauciones estándar, aérea, por gotas y de contacto.

No requiere cuarto aislado, lavado de manos antes y después de estar en
Estándar contacto con el paciente y el uso de guantes para el manejo de material
contaminado
Cuarto aislado, puerta cerrada y paciente dentro de la habitación, uso de
Aéreas mascarilla de alta eficiencia, colocar mascarilla al paciente si requiere ser
transportado y lavado de manos antes y después de atender al paciente
Cuarto aislado, si no se dispone de un cuarto individual, se pueden ubicar
pacientes con el mismo microorganismo en la misma habitación a una distancia
Por gotas no menor de un metro; con puerta cerrada y paciente dentro de la habitación,
uso de mascarilla al entrar al cuarto, transporte de paciente con mascarilla y
lavado de manos antes y después de estar en contacto con el paciente
Cuarto privado, uso de bata y guantes al contacto directo con el paciente, uso
de mascarilla para toda persona que tenga contacto con el paciente, siempre y
cuando sea sintomático respiratorio, transporte del paciente limitado, y en lo
Por
posible el equipo que se va a utilizar con el paciente (tensiómetro,
Precauciones

contacto
fonendoscopio, termómetro) debe ser individual; si esto no es posible, se deben
limpiar estos equipos con alcohol al 70% antes y después de ser utilizados con
el paciente.

35
Los hospitales implementan políticas y prácticas teniendo como objetivo reducir
del riesgo de infecciones del torrente sanguíneo asociadas a las líneas centrales y
están alineadas con estándares basados en evidencia incluyendo los del Centro
para el control y prevención de enfermedades122 (CDC) y otras guías de
organizaciones profesionales.

Las intervenciones para prevenir las bacteriemias relacionadas con catéter son
diversas, sin embargo se enlistan tres registradas en la literatura:

1. Programa Michigan.123 Cinco puntos de mejores prácticas

a) Higiene de manos antes del procedimiento

b) Uso de medidas de barrera máximas
c) Desinfección de la piel con Chlorhexidina
d) Evitar accesos femorales
e) Retirar a la brevedad los catéteres que sean innecesarios

2. Prevención de la bacteriemia relacionada con catéter en UCI “Bacteriemia

Zero”124 STOP BRC

a) Colocación del catéter en condiciones estériles

b) Manejo higiénico al colocar el catéter
c) Evitar accesos femorales para colocar el catéter/es, las arterias
femorales tienen un alto riesgo de infección y de trombosis
d) Disminuir número de lúmenes
e) Suprimir la perfusión de las emulsiones lipídicas cuando estas no sean
imprescindibles (nutriciones parenterales, propofol)
f) Retirar a la brevedad los catéteres que sean innecesarios

36
3. Campaña Sectorial “Bacteriemia Cero”,125 de la Dirección General de
Calidad y Educación en Salud (DGCES), en México:
a) Vigilar la calidad del agua
i. Verificar la concentración de cloro en el agua de las
cisternas
ii. Clorar en caso necesario
iii. Muestrear servicios diferentes para asegurar la calidad del
agua: dejar en reposo por 2 horas para observar si deja
sedimento
iv. Limpiar la cisternas (recomendación cada 6 meses)

b) Higiene correcta de las manos

i. Con agua y jabón o con productos a base de alcohol
(preferente)
ii. Antes de la inserción o durante el mantenimiento del
catéter
iii. El uso de guantes no sustituye el lavado de manos
iv. Aplicación del cuestionario de medición del apego a la
Campaña “Esta en tus manos” (Instrucción 233/210)

c) Preparación de la piel
i. Antes de la inserción del catéter y para el cuidado
ii. Preparación con clorhexidina o yodopovidona
iii. Dejar secar el antiséptico al aire libre y no retirarlo
iv. Prefiera envases nuevos con estos productos

d) Medidas máximas de barrera durante la inserción de los CVC

i. Higiene de manos
ii. Uso de cubrebocas
iii. Utilice bata estéril y campos quirúrgicos
iv. Utilice guantes estériles

37
 e) Permitir la manipulación de los dispositivos intravasculares sólo por
personal calificado
i. NOM-045-SSA2-2005.
ii. Equipo de enfermeras de terapia intravenosa

f) Retiro de CVC innecesarios

i. Valorar permanentemente la justificación del CVC
ii. Racionalizar el uso de soluciones y medicamentos IV
iii. Sellar los catéteres que no requieran su uso en pacientes
estables.

Es imprescindible el lavado de las manos, descrito a continuación:

Momentos en los cuales se debe realizar el lavado de manos:

a) Antes del contacto con el paciente
b) Antes de realizar un procedimiento
c) Después de exposición con fluidos corporales
d) Después del contacto con un paciente
e) Luego del contacto con el entorno del paciente

38
La inserción de catéteres venosos cuenta con advertencias:
- La profilaxis con antibióticos no reduce las bacteriemias relacionadas con
catéteres
- La inserción de catéteres venosos de forma urgente sin respetar las
medidas de barrera incrementa el riesgo de bacteriemia relacionada con el
catéter

39
 - Asegurar una habitación adecuada para realizar la técnica sin riesgo de
contaminación

El lugar de inserción del catéter:

- Debe ser seleccionado valorando el riesgo de infección frente al riesgo de

complicaciones mecánicas.
- Cuando no es posible la inserción en vena basílica, utilizar preferentemente
la vía subclavia.
- Si no es posible se utilizará la vía yugular, femoral o axilar.
- Utilizar las venas subclavias excepto en los casos que este contraindicado
(deformidades anatómicas, alteraciones de la coagulación, enfermedad
renal si puede requerir diálisis)

Antisepsia de la piel 112,113,114,126:

Antes de la asepsia cutánea se realizará una limpieza de la zona de punción con

agua y jabón de clorhexidina, después se aclarará y secará completamente:

- Para la asepsia cutánea, previa a la inserción del catéter, preferentemente,

se utilizará una solución de clorhexidina. Solo en caso de hipersensibilidad
a la clorhexidina se utilizará alcohol al 70% povidona yodada
- El antiséptico debe secarse completamente antes de la inserción del catéter
(en caso de utilizar povidona yodada, un tiempo mínimo de dos minutos).

- La palpación del punto de punción no debe realizarse después de la

aplicación del antiséptico, a no ser que se utilice técnica aséptica.

40
- Antes de la conexión de cualquier elemento en las luces del catéter, deberá
aspirarse sangre del enfermo por cada una de ellas, para evitar la entrada
de aire en el torrente sanguíneo.

- Para la inserción de catéteres venosos centrales (incluidos los de inserción

periférica) y catéteres arteriales deben utilizarse medidas de máxima
barrera (mascarilla, gorro, gafas protectoras y batas, paños, sabanas y
guantes estériles).

- Las personas ayudantes con la inserción deben cumplir las medidas

anteriores y las colaboradoras con el profesional que está realizando la
técnica deben colocarse, como mínimo, gorro y mascarilla.

- Siempre que haya restos orgánicos, para el lavado de manos debe

utilizarse agua y jabón antiséptico (gluconato de clorhexidina) durante un
mínimo de 15 segundos. El uso de guantes no obvia el lavado de manos.

- El campo estéril debe cubrir todo el paciente.

- Las pomadas con antibióticos no reducen las bacteriemias relacionadas con

catéteres.

- Aplicar un apósito estéril en el lugar de la inserción del catéter antes de que

las medidas de barrera sean retiradas

- Utilizar un apósito transparente semipermeable para cubrir la zona de

inserción.

- Evitar al máximo el contacto con el punto de inserción durante el cambio de

apósito.

- Utilizar guantes estériles para realizar el cambio de apósitos (unos guantes

para cada apósito).

41
- Vigilar diariamente el punto de inserción de los catéteres vasculares.

- Deberá constar tanto en los registros de enfermería como en un lugar

cercano al apósito, la fecha de colocación del mismo.

- También constará en los registros cualquier reemplazo o manipulación

efectuada al catéter.

- Efectuar un lavado higiénico de manos y utilizar guantes limpios, antes de

la manipulación de equipos, conexiones y las válvulas.

- Proteger el apósito y las conexiones en todas las actividades que puedan

suponer un riesgo de contaminación.

42
Justificación

Las infecciones asociadas al cuidado de la atención en salud, representan un

problema de salud pública y son un indicador de la calidad en prestación y gestión
en salud. Implican aumento en el uso de antimicrobianos y en la estancia
hospitalaria, principalmente de las Unidades de Cuidados Intensivos; asociándose
a mayor riesgo de mortalidad, hasta de un 40%; con consecuencias sociales, tanto
para pacientes, como para instituciones y, por ende; aumento en los costos de la
atención para el Sistema de Salud1. Las tasas de 1.9 a 23.1 por 100 egresos
oscilan en México según la región, el autor y el año, así como en diferentes grupos
etáreos 62, 63, 64, 65, 66.

La vigilancia de las infecciones intrahospitalarias, es uno de los métodos más

adecuados para establecer tasas de ocurrencia de las infecciones originadas en
un hospital y, es un excelente indicador de calidad. Resulta indispensable en toda
UCI, la intervención multidisciplinaria de los trabajadores de la salud, qué cuenten
con capacitación adecuada; asegurando el éxito de las intervenciones médicas,
apegándose a la ejecución de normas, reglamentos, lineamientos e indicaciones
higiénicas. Por ello es indispensable el estudio de los factores de riesgo para
bacteriemia nosocomial que conlleven a la contribución de guías que permitan un
mejor control de las enfermedades nosocomiales.

43
Objetivos

General:
- Caracterizar desde el punto de vista epidemiológico y clínico las
bacteriemias ocurridas en la UCI del Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias, en el periodo 2008-2011.

Específicos:

- Describir las tasas de bacteriemia nosocomial

- Describir las características microbiológicas de las bacteriemias

nosocomiales

- Determinar las tasas de mortalidad durante la estancia hospitalaria en

pacientes con bacteriemia nosocomial

- Determinar los microorganismos asociados a mortalidad hospitalaria en

pacientes con bacteriemia nosocomial

- Comparar las características epidemiológicas de los pacientes que

presentaron bacteriemia nosocomial con las características de los controles

- Analizar los factores de riesgo asociados a la presentación de bacteriemia

nosocomial

- Analizar los factores de riesgo asociados a mortalidad durante la estancia

hospitalaria en pacientes con bacteriemia nosocomial

44
Método

1. Diseño de estudio: Retrospectivo de casos y controles, anidado en una

cohorte, razón caso control 1:4, equiparados por fecha de egreso a la UCI
durante el 1° de enero del 2008 al 31 de diciembre 2011.

2. Lugar de estudio: El Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

“Ismael Cosio Villegas” es un hospital de referencia de padecimientos
respiratorios de 178 camas. La UCI de Adultos tiene 20 camas.

3. Población de estudio. Expedientes de pacientes con hemocultivo positivo y

que se encontraron en la UCI durante el periodo de estudio.

4. Se revisaron los expedientes clínicos de los pacientes con bacteriemia

nosocomial diagnosticados por hemocultivo positivo durante el periodo de
estudio.

5. Criterios de inclusión:
a. Casos. Pacientes mayores de 18 años con bacteriemia nosocomial
(UVEH) hospitalizados en la UCI y diagnosticados con hemocultivo
positivo en el periodo de estudio. La fecha de toma del primer
hemocultivo positivo debió haber ocurrido por lo menos 24 horas
después del ingreso del paciente a la UCI. .
b. Controles. Paciente mayor de 18 años, hospitalizado por lo menos
24 horas en la UCI durante el periodo de estudio, sin bacteriemia y
con hemocultivo negativo.

6. Criterios de exclusión:
a. Casos. Expedientes de pacientes mayores de 18 años hospitalizados
durante el periodo de estudio en la Unidad de Terapia Intermedia.

45
 b. Controles. Expedientes de pacientes mayores de 18 años
hospitalizados durante el periodo de estudio en la Unidad de Terapia
Intermedia.

7. Criterios de eliminación:
a. Casos. Expedientes de pacientes con bacteriemia y hemocultivo
positivo no encontrados en la UCI del INER durante el periodo de
estudio.
b. Controles. Expedientes de pacientes sin bacteriemia y hemocultivo
negativo no encontrados en la UCI del INER durante el periodo de
estudio.

Metodología:

La vigilancia epidemiológica de infecciones nosocomiales del INER la realizan

enfermeras del departamento de infecciones nosocomiales que se dedican
exclusivamente a la revisión de pacientes de la UCI, la enfermera revisa los
expedientes clínicos diariamente enfocándose en el diagnóstico, procedimientos,
curvas de temperatura, uso de antibióticos y resultados de laboratorio de cada
paciente. Adicionalmente, se entrevista con médicos y enfermeras tratantes. La
información correspondiente de cada episodio de infección nosocomial se recoge
en un formato estandarizado.

1. Selección del caso. Se acudió a la UVEH del INER, donde se leyeron los
formatos estandarizados que fueron recogidos en el periodo de estudio por
el personal de enfermería (infecciones nosocomiales), se realizó una lista
de expedientes con bacteriemia nosocomial y se solicitaron los expedientes
en el archivo clínico del INER.

2. Selección de controles. Se acudió al área de bioestadística donde se

solicitó el listado de egreso de pacientes de la UCI del periodo de estudio,

46
 de este listado se quitaron los expedientes que habían sido seleccionados
como casos. Se planeó obtener cuatro controles por cada caso. Del listado
de expedientes que quedo se realizó un muestreo aleatorio simple del cual
se solicitaron expedientes para que fueran controles. Se equipararon los
casos y controles por mes de egreso de la terapia.

3. Recolección de información. Una vez que se obtuvieron los listados se

solicitaron expedientes en el archivo clínico, una investigadora previamente
capacitada (ER) revisó los expedientes de abril a julio del 2012 y realizó la
captura de los datos en un formato estandarizado. La información fue
validada para asegurar la calidad, integridad y validez de la información. Se
recolectó información relacionada con variables sociodemográficas,
antecedentes epidemiológicos y patológicos, clínicas y de laboratorio. Si el
expediente clínico no se localizaba después de solicitarlo en tres ocasiones
al Archivo clínico, se repitió el proceso de aleatorización.

Análisis estadístico
Puesto que se incluyeron todos los casos detectados durante el periodo de estudio
se calcularon las tasas de incidencia acumulada por cada año tomando como
numerador el número de casos ocurridos en ese año y como denominador el
número de egresos de la UCI durante ese mismo periodo. Asimismo se describió
la frecuencia de acuerdo a los tipos de bacteriemia (primaria o secundaria) y los
microorganismos aislados.

Las tasas de mortalidad en los pacientes con bacteriemia se calcularon para las
defunciones ocurridas durante la estancia hospitalaria. Se calcularon las tasas de
mortalidad por cada 100 episodios de bacteriemia y por cada 100 egresos. Se
describieron los microorganismos identificados en los pacientes que fallecieron
durante la estancia hospitalaria.

47
Las variables se sometieron a un análisis descriptivo univariado, mediante las
frecuencias absolutas y relativas, medidas de tendencia central y de dispersión.
Se realizó análisis bivariado para determinar la asociación entre el diagnóstico de
bacteriemia y las diferentes variables demográficas, padecimientos subyacentes,
ingreso por urgencias, duración de la hospitalización, uso de antimicrobianos,
procedimientos invasivos, y procedimientos quirúrgicos. Las variables categóricas
se compararon utilizando la prueba de 2 , exacta de Fisher y para las variables
continuas la pruebas T de Student para variables con distribución normal, en las
que no tuvieron distribución normal la prueba de Kruskal Wallis. Se calcularon las
razones de riesgo (RR) y los intervalos de confianza al 95%, a fin de demostrar
diferencias significativas entre casos y controles. La duración de la estancia en la
UCI se calculó tomando la diferencia en días de fecha de egreso de la Unidad y la
fecha de ingreso de los pacientes hospitalizados.

Se desarrolló un modelo de Cox estimando la asociación entre las diferentes

variables sociodemográficas y clínicas y el tiempo transcurrido entre la fecha del
ingreso a la terapia a a la la fecha de diagnóstico de la bacteremia. Las variables
se introdujeron al modelo de acuerdo a su significancia estadística en el análisis
bivariado o por su plausibilidad biológica.

Se analizó la asociación entre la ocurrencia de defunciones durante la estancia

hospitalaria en los pacientes que presentaron bacteriemias y las diferentes
variables sociodemográficas y clínicas mediante análsis bivariado y multivariado.
Dado que no se encontró asociación significativa entre bacteriemia y mortalidad,
se creó una variable “dummy” en la cual se crearon cuatro estratos: 1) No
bacteriemia no choque séptico, 2) bacteriemia y no choque séptico, 3) no
bacteriemia y choque séptico y 4) bacteriemia y choque séptico. Los criterios para
la introducción de variables a este modelo fueron los mismos que los descritos en
líneas anteriores.

48
Se desarrolló un modelo de Cox estimando la asociación entre las diferentes
variables sociodemográficas y clínicas y el tiempo transcurrido entre la fecha del
ingreso a la terapia a la fecha de defunción. Las variables se introdujeron al
modelo de acuerdo a su significancia estadística en el análisis bivariado o por su
plausibilidad biológica. Los análisis se realizaron utilizando el programa de Stata
11.2 SE.

Consideraciones éticas

De acuerdo al reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigación

para la salud127, título segundo, capítulo I, artículo 17, fracción II: es un estudio de
riesgo mínimo en el cual se anonimizaron expedientes, ya que solo se obtuvo un
código. Anexado la carta de responsabilidad por parte de la alumna Erika Judith
Rodríguez Reyes quien se comprometió a guardar la confidencialidad de la
información que obtuvo del INER para fines de la realización de esta tesis.

Resultados

De enero 2008 a diciembre 2011, la UVEH del INER se revisaron 573 expedientes
de los cuales se detectaron 94 pacientes. Se obtuvieron 376 controles calculados
para este estudio no se localizaron 87 expedientes después de solicitarlos en tres
ocasiones durante los cuatro meses en que se realizó la revisión de los
expedientes en el archivo clínico, la edad y sexo de estos pacientes fueron
similares a los expedientes de los controles leídos.

Tasas de bacteriemia

En la Tabla 8, se describe la tasa de incidencia anual de bacteriemias, presenta el

año de ocurrencia, el número de pacientes con bacteriemia de acuerdo a los
archivos de la UVEH, el total de egresos de la Terapia Intensiva y la tasa de
incidencia anual por 100 egresos. La tasa más alta (20.8 por 100 egresos) ocurrió
durante el año 2009. La tasa acumulada durante el período fue de 16.4 casos por
100 egresos.

49
En la Figura 6 se muestra el número de casos (eje vertical a la izquierda) y la tasa
de incidencia anual de bacteriemias (eje vertical a la derecha) en el período de
estudio.

La Tabla 9 muestra la distribución de pacientes con diagnóstico de bacteriemia

nosocomial de acuerdo a los meses de cada año en el periodo de estudio. En el
2009 se reportó el mayor número de bacteriemias nosocomiales cinco en marzo,
siete mayo, cuatro octubre y ocho noviembre. En 2010 se encontraron tres en
marzo, cinco en mayo y cuatro en octubre.

La Figura 7 presenta las bacteriemias nosocomiales por mes y año. El número de

casos (eje vertical) y los meses (eje horizontal). La distribución de casos en el año
2008 a 2011.

Microorganismos causantes de bacteriemias

Los microorganismos aislados en los hemocultivos de los 94 pacientes con

bacteriemia fueron: bacterias 89 (94.6%), virus 1 (1%) y hongos 4 (4.4%). De las
bacterias el 78% fueron gram positivos y 22% gram negativos.

En la Tabla 10 se observan los microorganismos aislados en los hemocultivos, el

número total de aislados y su distribución con base en su clasificación como
bacteriemia primaria o secundaria. Cuarenta y dos episodios (44.6%) fueron
bacteriemias primarias y 52 episodios (55.4%) se clasificaron como bacteriemias
secundarias, 32 (76.2%) de las bacteriemias primarias fueron causadas por
estafilococo coagulasa negativo, 7.14% Enterobacter faecalis y 4.76%
Burkholderia cepacea. Para las bacteriemias secundaria, 32 (61.5%) fueron por
estafilococo coagulasa negativo, 5.7% Pseudomona aeruginosa y 5.7%
Aspergillus niger.

50
En la Tabla 11 se observa la frecuencia de resistencia o susceptibilidad de
Staphylococcus aureus y estafilococo coagulasa negativa. El 48.9% de los
microorganismos aislados fueron meticilino-resistentes. Y de estos 40 (86.9%)
fueron estafilococo coagulasa negativo.

En la Tabla 12 se observa la distribución de casos de bacteriemia por estafilococo

coagulasa negativo de acuerdo al mes de ocurrencia durante el periodo de
estudio. En el mes de mayo de 2009 se reportó el mayor número casos de
bacteriemias por estafilococo coagulasa negativo seguido de los meses de agosto,
abril, julio, octubre, noviembre.

En la Figura 8 se presenta la distribución de bacteriemias por estafilococo

coagulasa negativo por mes y año. El número de casos en el eje vertical y los
meses en el eje horizontal.

En la tabla 14, se observa la letalidad global, fue de 8.5 por cada cien bacteriemias
y en el año 2009 se presentó la tasa más alta (7.1).

Defunciones de acuerdo a gérmenes causantes de bacteriemia

En la Tabla 15 se observan los microorganismos involucrados en defunciones
asociadas a bacteriemias, en la primera columna se describe el número de
defunciones (sumando las ocurridas en casos y controles por cada
microorganismo. En la segunda columna se describen las defunciones ocurridas
en los casos. Mycobacterium avium (n=1), estafilococo coagulasa negativo (n=6)
y Stenotrophomonas maltophilia (n=1) respectivamente.

Características sociodemográficas y epidemiológicas de los pacientes con

bacteriemia nosocomial en la UCI del INER.
La tabla 16 describe las características sociodemográficas, comorbilidades y
antecedentes previos de los pacientes que ingresaron a la UCI durante el periodo

51
de estudio. En la primera columna la variable en estudio, el total, su distribución
por caso de bacteriemia o control, la razón de momios (RM) y el valor P.

La mediana de edad fue de 45 años, para los casos de bacteriemia fue de 43.5
años y en los controles de 45.5 años. La media de peso fue mayor en los casos
de bacteriemia (83 kg) que de los controles (72 kg). La media de talla fue similar
en los pacientes de UCI (1.62 m). La media del índice de masa corporal (IMC) fue
mayor en los casos de bacteriemia (30.6) que de los controles (27.7). El peso e
IMC se encontraron asociados de manera significativa con el diagnóstico de
bacteriemia. La edad, ser de género masculino, el trabajar, educación básica
completa, tener comorbilidades, índice tabáquico, ingerir alcohol, talla no fueron
estadísticamente significativas.

En la Tabla 17 se presenta la distribución total de pacientes, casos de bacteriemia

y controles con respecto a días estancia hospital, UCI, exposición a ventilador,
catéter y catéter vesical, infecciones, respuesta inflamatoria sistémica, sepsis,
choque séptico; su razón de momios y valor P. En cuanto a los datos obtenidos
asociados a bacteriemia nosocomial, correspondientes a los días estancia en
hospital, en la UCI, exposición a ventilador, catéter y catéter vesical, infecciones,
respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, choque séptico. Aquellos que tuvieron
significancia estadística fueron APACHE II, días del ingreso a la UCI transcurridos
para la toma del hemocultivo, días exposición a ventilador, días exposición a
catéter, días exposición a catéter vesical, el contar con infecciones, tener
neumonía asociada a ventilador y sepsis.

La Tabla 18 describe los resultados de Regresión de Cox, considerando las

variables asociadas a bacteriemia nosocomial, la razón de riesgos (RR), el error
estándar (SE), el valor z (Z) y su probabilidad (P>|z|) , además del intervalo de
confianza al 95% (IC95%). Al realizar la regresión de Cox para bacteriemia el
sobrepeso con RR 2.15 (0.88,5.26); obesidad RR 3.07 (1.32,7.12), el APACHE II
calculado al ingreso RR 1.06 (1.00,1.11). El 2009 con RR 5.38 (2.14,13.51)

52
tomando como referencia al 2008; antecedente de neumonía adquirida en la
comunidad (RR 0.89 (0.52,1.52); neumonía asociada a ventilador antes de la
presencia de bacteriemia durante la estancia en UCI (RR 0.87 (0.46,1.65); cirugía
antes de la bacteriemia durante la estancia en UCI (RR 1.27 (0.63,2.57);
infecciones de herida quirúrgica antes de la bacteriemia durante la estancia en
UCI (RR 2.68e-16 (0,.).

Características generales de los pacientes y factores de riesgo asociados a

muerte hospitalaria.

En la Tabla 19 se observan las características generales de los pacientes en

relación a muerte hospitalaria, su razón de momios y valor P. El índice de
Charlson mayor de 3 con RM 4.23 (1.05, 16.95) tuvo cuatro veces más
posibilidades para la presentación de defunción, SOFA, los días que pasaron del
ingreso a la muerte hospitalaria, días de exposición a catéter, días exposición a
catéter vesical, infecciones previas del paciente antes del ingreso a la UCI RM
3.57 (1.05, 12.07) teniendo tres veces más posibilidades para presentar defunción,
sepsis, choque séptico, fueron variables con significancia estadística para muerte
hospitalaria.

En la Tabla 20 se reporta el microorganismo, total de defunciones y ser o no

meticilino-resistente, el estafilococo coagulasa negativo 17.6% (n=6), fueron dos
cultivos los que tienen un resultado meticilino-resistentes.

La Tabla 21 presenta la estratificación de los pacientes de acuerdo al diagnóstico

de bacteremia y choque séptico, si hubo desenlace de defunción, la razón de
momios (OR) con su intervalo de confianza (IC 95%) y el valor P.

Al estratificar de acuerdo a la ocurrencia de bacteremia y choque séptico más de

la mitad de los pacientes no presentaron ninguno de los dos eventos, 19.9%
tuvieron bacteremia pero no choque séptico, 17.6% no tuvieron bacteremia

53
aunque sí fueron diagnosticados con choque séptico y 4.08% presentaron ambos
eventos. Se encontró que los individuos en quienes se diagnosticó choque séptico
sin bacteremia y los que presentaron ambos eventos tuvieron mayor probabilidad
de fallecer (15.1 y 12.3 veces más que el estrato de referencia).

La Tabla 22 describe los resultados de la Regresión de Cox para muerte en el

hospital, considerando las variables asociadas, la razón de riesgos (RR), el error
estándar (SE), el valor z (Z) y su probabilidad (P>|z|), con un intervalo de
confianza al 95% (IC95%).

De la muerte hospitalaria se realizo un análisis de Cox tomando en cuenta los días

expuestos a catéter y muerte hospitalaria, se tuvieron 392 observaciones de las
cuales se relaciono con la variable estratificada, edad y neumonia asociada a
ventilador. El no presentar bacteriemia y choque séptico con RR 11.44 (4.58,
28.64), tuvo once veces más riesgo para presentar muerte hospitalaria tomando
como valor de referencia sin bacteriemia y sin la presencia de choque.

Discusión

Las unidades de terapia intensiva son las áreas hospitalarias con mayor riesgo de
desarrollo de IN debido a la proporción de pacientes con dispositivos invasivos
(intubación oro-traqueal, catéteres intravenosos centrales, catéteres urinarios) y al
estado crítico de los pacientes que muchas veces, requieren del uso de
antibióticos de amplio espectro y antiácidos, mismos que se han asociado a mayor
riesgo de IN.

En este estudio documentamos que la frecuencia de bacteriemias en la UCI del

hospital de estudio es alta a pesar de estar probablemente subestimada (16.4 por
cien egresos de la UCI en general). 128 . Fue notorio que la tasa más alta ocurrió
durante 2009, año durante el cual el hospital casi duplicó el número de egresos de
la Unidad, coincidiendo con la Influenza AH1N1 pandémica. Destacó asimismo

54
que el principal microorganismo identificado fue el estafilococo coagulasa
negativo, representando el 68.1% del total de las bacteriemias siendo el 86.9%
fue meticilino-resistente. Los factores de riesgo asociados al diagnóstico de
bacteriemia fueron sobrepeso, obesidad y APACHE II. 129 130 131 132 Encontramos
que los pacientes que tuvieron choque séptico (aun sin tener el antecedente de
bacteriemia) tuvieron mayor probabilidad de fallecer durante la estancia
hospitalaria. Lo anterior apoya nuestra hipótesis de que probablemente la
frecuencia de bacteriemias estuvo subestimada durante el periodo de estudio.

En este estudio fue posible estimar la incidencia de bacteriemias (16.8 por 100
egresos) dado que incluimos todos los casos de bacteriemia que fueron captados
por el sistema de vigilancia. La tasa de incidencia por cada 100 egresos en la UCI
es mayor a lo que se ha reportado en varios estudios en la literatura internacional
y nacional y que van de 3.6 a 8.03 por 100 egresos de UCI 133,134,135,136,137.

Fue notoria la frecuencia de identificación de estafilococo coagulasa negativa en

este estudio. Cabe señalar que en los criterios para considerar que este germen
fuera el causante de la bacteriemia se incluyó el que se tuvieran dos hemocultivos
obtenidos de sitio diferente con este germen10 lo cual permite descartar
razonablemente que se trate de contaminantes. Si bien este germen se aísla con
frecuencia en este tipo de infecciones, con excepción de un estudio publicado por
Oeachea PM 138, 139 quien describió hemocultivos positivos en 50.3% originados
por estafilococos coagulasa negativa la frecuencia con la que se le identifica va de
30 a 37%140141142143144. En años más recientes ha representado el germen que se
aísla con mayor frecuencia en la mayoría de las UCI. 145 La frecuencia con la que
se identifica este microorganismo varía entre un 17 y 44%. 146 Por lo tanto, la
frecuencia de 68.2% observada en este estudio representa casi el doble de lo
informado en la literatura.

Las bacteriemias causadas por estafilococo coagulasa negativo (SCN) constituyen

una de las infecciones nosocomiales más frecuentes en los pacientes ingresados

55
en las unidades de cuidados intensivos (UCI). En esta familia de patógenos, se
incluyen especies de microorganismos muy frecuentes como S. epidermidis (que
supone más del 50% de las infecciones causadas por SCN) y otros menos
comunes como S. haemolyticus, S. hominis, S. lugdunensis, S. schleiferi.y S.
saprophyticus entre otros.147

Se requeriría contar con información fenotípica y genotípica para poder afirmar

que existe un problema de transmisión clonal de este germen en el hospital
estudiado. Para ello el mejor método para fines de vigilancia resulta la
electroforesis en gel de campos pulsados148. Se han descrito brotes hospitalarios
ocasionados por este germen149,150,151. Otro aspecto importante en nuestro estudio
fue la frecuencia de resistencia a la meticilina que se encontró en 48%. La
frecuencia de resistencia a la meticilina en estos gérmenes que se ha descrito en
la literatura va de 70 a 90%.152 Se ha descrito que la resistencia a meticilina
constituye un reservorio de resistencia a este antibiótico que puede transmitirse a
otros gérmenes, principalmente estafilococo coagulasa positivo153, lo cual resulta
particularmente alarmante.

Se sabe poco sobre el impacto real de las bacteriemias primarias y secundarias a

catéter venoso central causadas por SCN. En un análisis univariado de los datos
referidos en publicaciones antiguas154 se encuentra un exceso de mortalidad y de
estancia como consecuencia de bacteriemias causadas por SCN, pero en estudios
más recientes sobre la repercusión en la morbilidad y mortalidad de las
bacteriemias, se describe que las causadas por SCN no tienen influencia en la
mortalidad.155 156

Una dificultad añadida es el hecho de que SCN es un colonizante de la piel lo que

supone que el aislamiento de estos patógenos en los hemocultivos puede deberse
a contaminación en el momento de la extracción de la muestra. De ahí que el
laboratorio de microbiología debe tratar de identificar las cepas que sugieran
157
contaminación y basarse en datos clínicos y analíticos para su confirmación.

56
Siempos et al158 concluyen que existe una mortalidad atribuida a la infección por
catéter, pero que los estudios con menor mortalidad son aquellos con una mayor
proporción de SCN. 159

En este estudio identificamos factores de riesgo que se describen en la literatura

asociados a bacteriemia tales como sobrepeso, obesidad y APACHE II. Se ha
identificado que la obesidad constituye un factor de riesgo para las infecciones
nosocomiales.160 En particular, se le ha identificado como factor de riesgo
independiente para bacteremia.161 162 Se ha postulado que la explicación pudiera
estar en la dificultad para obtener un acceso venoso en estos pacientes y la
resistencia de los médicos a retirar los catéteres venosos centrales ante la
presencia de infecciones.163 164 165 166 167Asimismo se ha documentado que la
obesidad constituye un factor de mal pronóstico en pacientes que sufren de
bacteriemia. En nuestro estudio la obesidad tuvo un factor de riesgo para
presentar bacteriemia resultados similares a la literatura internacional.

Para lograr el diagnóstico clínico de las bacteriemias se recomienda que se tomen

varios hemocultivos durante los picos febriles. De acuerdo a la NOM-045 se
describe al hemocultivo como el método más sensible y específico para
diagnosticar bacteriemias. Algunas de las razones por las que pudieron no
haberse diagnosticado las bacteriemias fue el inicio de antibióticos de amplio
espectro antes de la toma de los hemocultivos.

En nuestro estudio la mortalidad en los casos de bacteriemia fue de 8.5% lo cual

es comparativamente menor con lo informado en la literatura que se describe
como de entre 5 y 58% dependiendo del agente etiológico y la condición
subyacente del paciente. El sistema SCOPE en los Estados Unidos entre 1997-
2002 en 24,000 pacientes describió mortalidad de 27%, siendo 21% para
estafilococo coagulasa negativa y 40% para Candida albicans168. La baja

57
mortalidad observada en nuestro estudio pudiera estribar en que la frecuencia real
de bacteriemias estuviera subestimada. Este argumento lo apoya nuestro hallazgo
de mayor mortalidad en los pacientes en quienes se diagnosticó choque séptico.
Suponemos que en el grupo de pacientes con choque séptico y en quienes no se
diagnosticó bacteriemia probablemente se incluyeron pacientes que en realidad la
presentaron, y que por lo tanto la mortalidad atribuible a esta causa puede ser
mayor a la que encontramos en nuestro estudio. Lo anterior estaría de acuerdo
con la secuencia temporal en la cual los pacientes presentarían respuesta
inflamatoria sistémica, sepsis, choque séptico y defunción. La etapa inicial de este
proceso no estaría asociada a defunciones de manera significativa. En nuestro
estudio la asociación entre respuesta inflamatoria sistémica (definida por signos
clínicos, datos de laboratorio169 y bacteriemia tuvo una razón de momios de 1.49
(0.43,1.21) coincidiendo con la ausencia de asociación detectada por van Eck van
der Sluijs170 et al., en 2012 quien encontró que la asociación entre bacteriemia y
respuesta inflamatoria sistémica tuvo una RM 0.73 (0.36,1.51) y entre bacteriemia
y defunción la RM 2.27 (0.85,6.08) para defunción.

Los índices clínicos que encontramos en los casos de bacteriemia son similares a
lo que se ha referido en la literatura. Por ejemplo, Deliberato Rodrigo171 et al en el
2012 publican APACHE II score 14.43±4.62, SOFA score 6.97±4.41, así como
choque séptico con una RM 5.6 (1.54,20.42), siendo consistentes con nuestros
resultados.

58
Limitaciones

El estudio cuenta con limitaciones:

a) Las relacionadas con un estudio retrospectivo de revisión de expedientes,

por lo cual no se puede detectar lo que no se encuentra registrado en el
expediente.

b) Sujeto a las limitaciones propias del diagnóstico de bacteriemias en el

hospital de estudio. Razones por las que los hemocultivos pueden resultar
negativos, orientándonos a un área de oportunidad para verificar el uso de
antibióticos, como se realiza la toma (si es en pico febril), técnica de la toma
y transporte de la muestra, así como el realizarla en cultivos apropiados.

c) Sujeto a los sesgos de selección ya mencionados arriba.

d) No se encontraron 87 expedientes de pacientes, se revisó en el archivo

muerto, en el archivo clínico sin embargo estos después de solicitarlos en
tres ocasiones no se encontraron. Suponemos que las características de
estos pacientes probablemente no difieran de los pacientes que fueron
seleccionados ya que teníamos los datos de edad y sexo y son similares.

59
Conclusiones

En este estudio documentamos que la frecuencia de bacteriemias en la UCI del

hospital de estudio está probablemente subestimada (16.4 por cien egresos de la
UCI en general).Fue notorio que la tasa más alta ocurrió durante 2009, año
durante el cual el hospital casi duplicó el número de egresos de la Unidad,
coincidiendo con la Influenza A(H1N1) pandémica. Destacó asimismo que el
principal microorganismo identificado fue el estafilococo coagulasa negativo,
representando el 68.1% del total de las bacteriemias siendo el 86.9% fue
meticilino-resistente. Fue posible identificar factores de riesgo asociados al
diagnóstico de bacteriemia siendo sobrepeso, obesidad y APACHE II.
Encontramos que los pacientes que tuvieron choque séptico (aun sin tener el
antecedente de bacteriemia) tuvieron mayor probabilidad de fallecer durante la
estancia hospitalaria.

El desarrollo de políticas y la provisión de insumos no superará las complicadas

barreras que inherentes al ser humano sobre comportamiento favorecen la
transmisión de bacteriemias nosocomiales a menos que incidamos en programas
educativos continuos y a largo plazo para todos los trabajadores de la salud que
logren la sensibilización del personal sobre el riesgo de los pacientes
hospitalizados y el compromiso que tenemos como trabajadores y servidores
públicos para mejorar la calidad de la atención en toda institución de salud en
México.

60
Recomendaciones

Las recomendaciones de acuerdo a los resultados de este estudio se orientan al

cuidado de catéteres intravenosos adecuando políticas sobre colocación y manejo,
evitando la manipulación indiscriminada de los mismos.

Utilizar la Campaña Sectorial “Bacteriemia Cero”,172 de la Dirección General de

Calidad y Educación en Salud (DGCES), en México:
a) Vigilar la calidad del agua
b) Higiene correcta de las manos
c) Preparación de la piel
d) Medidas máximas de barrera durante la inserción de los CVC
e) Permitir la manipulación de los dispositivos intravasculares sólo por
personal calificado
f) Retiro de CVC innecesarios

61
Anexos

62
Índice de Anexos

Índice de Tablas .................................................................................................... 64

Índice de Figuras ................................................................................................... 71
Operacionalización de las variables ...................................................................... 73
Carta de responsabilidad ...................................................................................... 78
Cronograma .......................................................................................................... 79
Bibliografía ............................................................................................................ 80

63
Índice de Tablas

Tabla 8. Bacteriemias nosocomiales y tasa de incidencia anual en la UCI del INER.

Año Número de pacientes con Total de egresos de Tasa de
bacteriemia por la UVEH la Terapia Intensiva incidencia anual*
2008 13 124 10.4
2009 41 197 20.8
2010 18 136 13.2
2011 22 116 18.9
Total 94 573 16.4
*Por cien egresos

Tabla 9. Bacteriemias por mes por año.

Número de pacientes con diagnóstico de bacteriemia nosocomial por la UVEH

Año Ene Feb Mar Abr Mayo Jun Jul Ago Sept Oct Nov Dic
2008 0 2 2 2 0 1 2 0 1 0 3 0
2009 2 3 5 2 7 1 2 1 2 4 8 4
2010 0 2 3 1 5 1 0 0 1 4 1 0
2011 0 3 2 2 3 3 2 2 0 2 3 0
Total 2 10 12 7 15 6 6 3 4 10 15 4

Tabla 10. Características de microorganismos según origen de bacteriemia primaria o secundaria.

Microorganismo Total Bacteriemia Bacteriemia Primaria Bacteriemia Secundaria
n/N (%) n/N (%) n/N (%)
Total 42/94 (44.6) 52/94 (55.4)
Acinetobacter baumannii 1/94 (1.06) 1/42 (2.38) 0/52 (0)
Aspergillus niger 3/94 (3.19) 0/42 (0) 3/52 (5.77)
Burkholderia cepacea 2/94 (2.13) 2/42 (4.76) 0/52 (0)
Candida albicans 1/94 (1.06) 0/42 (0) 1/52 (1.92)
Citomegalovirus 1/94 (1.06) 1/42 (2.38) 0/52 (0)
Comamonas acidovorans 1/94 (1.06) 0/42 (0) 1/52 (1.92)
Enterobacter faecalis 4/94 (4.26) 3/42 (7.14) 1 (1.92)

64
Escherichia coli 3/94 (3.19) 1/42 (2.38) 2/52 (3.85)
Staphylococcus aureus 2/94 (2.13) 0/42 (0) 2/52 (3.85)
Stenotrophomonas maltophilia 3/94 (3.19) 2/42 (4.76) 1/52 (1.92)
Mycobacterium avium 1/94 (1.06) 0/42 (0) 1/52 (1.92)
Pseudomona aeruginosa 3/94 (3.19) 0/42 (0) 3/52 (5.77)
Pseudomona fluosrescens 1/94 (1.06) 0 (0) 1/52 (1.92)
Salmonella ser. Paratyphic 2/94 (2.13) 0 (0) 2/52 (3.85)
Estafilococo coagulasa negativo 64/94 (68.1) 32/42 (76.2) 32/52 (61.5)
Streptococcus bovis 1/94 (1.06) 0/42 (0) 1/52 (1.92)
Streptococcus mitis 1/94 (1.06) 0/42 (0) 1/52 (1.92)

Tabla 11. Porcentajes de Meticilino-resistentes por microorganismos.

Microorganismos Total MR** MS*** RM P
Bacteriemia n/N (%) n/N (%)
n/N (%)
Staphylococcus aureus 2/94 (2.13) 1/46 (2.17) 1/48 (2.08) 0.0130,83.70 0.9757
Estafilococo coagulasa negativo 64/94 (68.1) 40/46 (86.9) 32/48 (66.6) 1.069,11.50 0.0202
**MR= Meticilino resistentes
***MS= Meticilino sensibles

Tabla 12. Bacteriemias nosocomiales estafilococo coagulasa negativo por mes y año.

Número de pacientes con bacteriemia nosocomial por estafilococo coagulasa negativo

Año Ene Feb Mar Abr Mayo Jun Jul Ago Sept Oct Nov Dic
2008 0 0 5 1 0 0 0 0 0 0 0 3
2009 1 0 3 4 7 1 4 5 1 4 4 0
2010 0 3 2 4 2 0 0 1 1 3 0 0
2011 1 1 1 0 0 2 1 0 1 1 1 0
Total 2 10 12 7 15 6 6 3 4 10 15 4

65
 Tabla 14. Letalidad por bacteriemia por año.
Año Total de muertes hospitalarias en Número de bacteriemias Tasa de mortalidad
pacientes con bacteriemias nosocomiales anual*
2008 0 9 0
2009 3 42 7.1
2010 2 31 6.25
2011 3 12 25
Total 8 94 8.5
*Por cien egresos

Tabla 15. Microorganismos asociados a defunciones durante la estancia hospitalaria

Microorganismo identificado en Total de Defuncion durante la El paciente egresó

bacteriemias defunciones estancia hospitalaria del hospitaln/N (%)
n/N (%) n/N (%)
Acinetobacter baumannii 1/392 (0.26) 0/34 (0) 1/358 (0.28)
Acinetobacter iwoffii 3/392 (0.77) 0/34 (0) 3/358 (0.84)
Burkholderia cepacea 2/392 (0.51) 0/34 (0) 2/358 (0.56)
Candida albicans 1/392 (0.26) 0/34 (0) 1/358 (0.28)
Citomegalovirus 1/392 (0.26) 0/34 (0) 1/358 (0.28)
Comamonas acidovorans 1/392 (0.26) 0/34 (0) 1/358 (0.28)
Enterobacter faecalis 4/392 (1.02) 0/34 (0) 4/358 (1.12)
Escherichia coli 3/392 (0.77) 0/34 (0) 3/358 (0.84)
Staphylococcus aureus 2/392 (0.51) 0/34 (0) 2/358 (0.56)
Stenotrophomonas maltophilia 3/392 (0.77) 1/34 (2.94) 2/358 (0.56)
Mycobacterium avium 1/392 (0.26) 1/34 (2.94) 0/358 (0)
Pseudomona aeruginosa 3/392 (0.26) 0/34 (0) 3/358 (0.84)
Pseudomona fluosrescens 1/392 (0.26) 0/34 (0) 1/358 (0.28)
Salmonella ser. Paratyphic 2/392 (0.51) 0/34 (0) 2/358 (0.56)
Estafilococo coagulasa negativo 64/392 (16.3) 6/34 (17.65) 58/358 (16.2)
Streptococcus bovis 1/392 (0.26) 0/34 (0) 1/358 (0.28)
Streptococcus mitis 1/392 (0.26) 0/34 (0) 1/358 (0.28)
No se documentó bacteremia 298/392 (76.02) 26/34 (76.5) 272/358 (75.9)

66
Tabla 16. Características sociodemográficas, comorbilidades y antecedentes previos al ingreso de
la UCI del INER 2008-2011.
Variable Total Bacteriemia No Bacteriemia RM (IC 95 %) P
n/N (%) n/N (%) n/N (%)
(Mediana) Edad 45 (33.5-55) 43.5 (34-54) 45.5 (33-56) - 0.3090
(años)

Género 234/392 (59.7) 56/234 (23.9) 178/234 (76.1) 0.99 (0.61,1.59) 0.9784
(Masculino)
Educación básica 160/392 (40.8) 32/160 (34.0) 128/160 (42.9) 0.68 (0.42-1.11) 0.1259
(Completa)
Trabaja 246/392 (62.7) 60/246 (24.4) 186/246 (75.6) 1.06 (0.65-1.72) 0.8050
Comorbilidades 156/392 (39.8) 41/156 (26.3) 115/156 (73.7) 1.23 (0.76,1.97) 0.3860
Una 112/156 (71.7) 28/112 (25.0) 84/112 (75.0) 0.79 ( 0.36,1.73) 0.5629
Dos 44/156 (28.2) 13/44 (29.5) 31/44 (70.5) -

Antecedentes Personales
No Patológicos
(Mediana) IT 7 (2-30) 4 (3-16) 8 (2-32) - 0.2940
Ingerir alcohol alguna vez 126/392 (32.1) 28/126 (22.2) 98/126 (77.8) 0.86 (0.5-1.43) 0.5754

(Mediana) DEH previos al 1 (0-3) 2 (0-6) 1 (0-2) - 0.0350

ingreso a la UCI
Signos al ingreso UCI
Peso (kg) 75 (65-87) 83 (70-97) 72 (63-85) - 0.0030
Talla (mts) 1.62 (1.56-1.70) 1.63 (1.56-1.70) 1.62 (1.56-1.70) - 0.9420
IMC 28.7 (24.5-33.7) 30.6 (27.2-35.8) 27.7 (24.2-33.2) - 0.0010
Bajo 7/313 (2.24) 1/67 (1.5) 6/246 (2.5) -
Normal 82/313 (26.2) 6/67 (9.0) 76/246 (30.9) -
Sobrepeso 90/313 (28.75) 22/67 (32.8) 68/246 (27.6) -
Obesidad 134/313 (42.8) 38/67 (56.7) 96/246 (39.0) - 0.0030

67
Tabla 17. Días estancia hospital, UCI, exposición a ventilador, catéter y catéter vesical,
infecciones, respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, choque séptico.

Variable Total Bacteriemia No RM (IC 95 %) P

n/N (%) n/N (%) Bacteriemia
n/N (%)
(Mediana) APACHE II 16 (11-19) 17 (13-21) 15 (11-19) - 0.0033**
(Mediana) Probabilidad de muerte 23.5 (12.9-32.2) 26.2 (16.5-38.9) 21 (12.9-32.2) - 0.0033**
(Media) SOFA 7 (6-9) 7 (5-8) 7 (6-9) - 0.1697†
(Mediana) Días estancia hospital 21 (14-32.5) 21.5 (13-32) 21 (14-33) - 0.8829**
(Mediana) Días estancia UCI 11 (6-19) 11 (6-19) 11 (6-19) - 0.8275**
(Mediana) Días del ingreso a la 8(4-16) 3(3-7) 11 (6-19) <0.0001**
UCI transcurridos para la toma del
hemocultivo
(Mediana) Días exposición 12 (6-21) 6 (4-12) 14 (8-24) - <0.001**
ventilador
(Mediana) Días exposición catéter 12 (5-21) 3 (3-7) 15 (9-24) - <0.001**
(Mediana) Días exposición catéter 12 (5-19) 3 (3-5) 15 (9-21) - <0.001**
vesical

Infecciones 297/392 (75.7) 78/94 (82.9) 219/298 (73.8) 1.75 (0.96,3.20) 0.0610*
Neumonía Asociada a Ventilador 131/392 (33.4) 53/94 (56.4) 78/298 (26.2) 3.64 (2.20,6.02)* <0.0000*
Infección Vías Urinarias 107/392 (27.3) 22/94 (23.4) 85/298 (28.5) 0.76 (0.44,1.31)* 0.3320*
Respuesta inflamatoria sistémica 286/392 (72.9) 64/94 (68.1) 222/298 (74.5) 1.49 (0.43,1.21) 0.2220*
Sepsis 231/392 (58.9) 64/94 (68.1) 167/298 (56.1) 1.67 (1.02,2.74) 0.0380*
Choque séptico 85/392 (21.7) 16/94 (17.0) 69/298 (23.1) 0.68 (0.37,1.24) 0.2080*
Muerte hospitalaria 34/392 (8.67) 8/94 (8.51) 26/298 (8.72) 0.97 (0.42,2.23) 0.9488*
*chi2
** U MannWhitney
† t-student

Tabla 18. Regresión de Cox para bacteriemia nosocomial.

Bacteriemia RR SE Z P>|z| IC 95%

Sobrepeso 2.154737 0.9811639 1.69 0.092 0.8826692 5.260059
Obesidad 3.075721 1.318338 2.62 0.009 1.377996 7.12517
APACHE II 1.061778 0.0267292 2.38 0.017 1.010661 1.11548
Año 2008 1
Año 2009 5.381381 2.527783 3.58 0.000 2.143191 13.51221
Año 2010 2.690789 1.398532 1.90 0.057 0.9715594 7.452292
Año 2011 2.131463 1.183971 1.36 0.173 0.71756 6.331368
NAC* 0.8981211 0.2429864 -0.40 0.691 0.528497 1.526256
NAV** 0.8736964 0.283813 -0.42 0.678 0.4622265 1.651453
CIR. PREV*** 1.276516 0.4570488 0.68 0.495 0.6327886 2.575098
INF. HX QX**** 2.68e-16 2.14e-08 -0.00 1.000 0 .
* NAC == Neumonía adquirida en la Comunidad antecedentes personales patológicos
** NAV == Neumonía asociada a Ventilador antes de la bacteriemia durante estancia UCI
*** CIR.PREV. == Cirugías previas antes de la bacteriemia durante estancia UCI
****INF.HXQX==Infección de herida quirúrgica antes de la bacteriemia durante estancia UCI

68
Tabla 19. Características generales y factores de riesgo para muerte hospitalaria.
Variable Total Defunción No defunción RM (IC 95 %) P
n/N (%) n/N (%) n/N (%)

(Mediana) Edad (años) 45 (33.5-55) 43 (31-50) 45 (34-55) - 0.3260**

Género
234/392 (59.7) 24/34 (70.6) 210/358 (58.6) 1.69 (0.78,3.65) 0.1759*
(Masculino)
Índice Charlson >3 11/392 (2.81) 3/34 (8.82) 8/358 (2.23) 4.23 (1.05,16.95) 0.0264*
Trabaja 246/392 (62.7) 23/246 (9.3) 223/246 (90.7) 1.26 (0.59-2.68) 0.5375*
Bacteriemia 94/392 (23.9) 8/34 (23.5) 86/358 (24.0) 0.97 (0.42,2.23) 0.9488*
(Mediana) APACHE II 7 (5-18) 6 (5-8) 8 (5-21) - 0.0696**
(Mediana) Probabilidad de muerte 7.6 (5.8-29.1) 6.7 (5.8-8.7) 8.7 (5.8-38.9) - 0.0601**
(Media) SOFA 7 (2.41 SD) 6.1 (2.21 SD) 7.15 (2.41 SD) - 0.0164†
(Mediana) Días ingreso-muerte
21 (14-32.5) 13 (7-22) 22 (14-34) - <0.001**
hospital (del mismo ingreso)
(Mediana) Días ingreso-muerte
11 (6-19) 6 (4-18) 11 (6-19) - 0.0680**
uci (del mismo ingreso)
(Mediana) Días exposición
14 (8-23) 13 (7-22) 14 (8-23) - 0.4472**
ventilador
(Mediana) Días exposición catéter 15 (9-24) 6 (4-18) 16 (10-26) - <0.0001**
(Mediana) Días exposición catéter
15 (9-24) 5 (3-18) 14 (8-22) - <0.001**
vesical

Infecciones previas del paciente

297/392 (75.7) 31/34 (91.2) 266/358 (74.3) 3.57 (1.05,12.07) 0.0280*
antes del ingreso a la UCI
Respuesta inflamatoria sistémica 286/392 (72.9) 29/34 (85.3) 257/358 (71.8) 2.27 (0.85,6.08) 0.0906*
Sepsis 231/392 (58.9) 26/34 (76.5) 205/358 (57.3) 2.42 (1.06,5.53) 0.0298*
Choque séptico 85/392 (21.7) 24/34 (70.6) 61/358 (17.0) 11.7 (5.0,27.2) <0.001*
Infecciones nosocomiales
asociadas

Neumonía Asociada a Ventilador 131/392 (33.4) 11/34 (32.3) 120/358 (33.5) 0.94 (0.44,2.01) 0.8905*
Infección Vías Urinarias 79/392 (20.1) 5/34 (14.7) 74/358 (20.6) 0.66 (0.24,1.77) 0.4080*

*chi2
** U MannWhitney
† t-student

69
 Tabla 20. Descripción de estafilococo coagulasa negativo asociados a defunción meticilino-resistentes.

Microorganismos Total Defunciones MR** MS*** RM P

n/N (%) n/N (%) n/N (%)
Estafilococo coagulasa negativo 6/34 (17.65) 2/2 (100) 4/32 (12.5) 1.19 0.3870,3.1365
**MR= Meticilino resistentes
***MS= Meticilino sensibles

Tabla 21. Estratificación de acuerdo a diagnóstico de bacteremia y choque séptico

Estratificación Total Defunción No defunción RM (IC 95 %) P

No bacteriemia-No choque séptico 229/392 (58.4) 6/34 (17.6) 223/358 (62.3) 1

Bacteriemia-No choque séptico 78/392 (19.9) 4/34 (11.7) 74/358 (20.6) 2.0 (0.55,7.31) 0.290
No bacteriemia-Choque séptico 69/392 (17.60) 20/34 (58.8) 49/358 (13.7) 15.1 (5.78,39.7) <0.001
Bacteriemia-Choque séptico 16/392 (4.08) 4/34 (11.8) 12/358 (3.35) 12.3 (3.07,49.8) <0.001

Tabla 22. Regresión de Cox para mortalidad durante la estancia hospitalaria

Muerte hospital RR SE Z P>|z| IC 95%
No bacteriemia y no choque séptico 1
Bacteriemia y no choque 1.878175 1.214708 0.97 0.330 0.5287156 6.671904
No bacteriemia y choque séptico 11.44235 5.344452 5.22 0.000 4.580779 28.58192
Bacteriemia y choque séptico 14.0762 9.173877 4.06 0.000 3.924027 50.49388
Edad 0.9806248 0.0124178 -1.55 0.122 0.9565859 1.005268
NAV* 1.444504 0.5063491 1.05 0.294 0.7266795 2.871406
* NAV == Neumonía asociada a Ventilador antes de la muerte durante la estancia en el Hospital

70
Índice de Figuras

Figura 6. Bacteriemias nosocomiales y tasa de incidencia anual

45 41 30
Número de bacteriemias en la terapia intensiva

40
25

Tasa de incidencia por año

35
20.8
30 18.9 20
25 22
13.2 15
20 18
10.4
15 13 10
10
5
5
0 0
2008 2009 2010 2011

Bacteriemia nosocomial

Figura 7. Bacteriemias nosocomiales por mes por año en la UCI del INER.

0
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic

2008 2009 2010 2011

71
Figura 8. Bacteriemias nosocomiales estafilococo coagulasa negativo por mes y año .

0
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic

2008 2009 2010 2011

72
Operacionalización de las variables
Nombre de las variables, definición, tipos, dimensiones, procedimiento de
medición
Variable Tipo Definición conceptual Escala de medición Calificación
Bacteriemia Presencia de microorganismos patógenos en torrente
Dependiente Cualitativa dicotómica Presencia, Ausencia
nosocomial circulatorio demostrado por laboratorio
Cantidad de años cumplidos a la fecha de recolección de
Edad Confusora Cuantitativa discreta Número de años cumplidos
datos
Condición genotípica del individuo, relativa a su papel
Sexo Confusora Cualitativa nominal Masculino, Femenino
reproductivo biológico
Sin educación formal.
Conjunto de cursos que un estudiante sigue en un Primaria. Secundaria Prep.
Escolaridad Independiente Cualitativa ordinal.
establecimiento docente ó Carrera técnica.
Profesional. Posgrado
Es la situación de las personas físicas determinada por sus Soltero, casado, viudo,
Estado civil Confusora relaciones de familia, provenientes del matrimonio o del Cualitativa nominal divorciado, separado, unión
parentesco, que establece ciertos derecho y obligaciones. libre.
Acción o función que se desempeña para ganar el sustento Ama de casa. Comerciante.
Ocupación Independiente Cualitativa nominal
que generalmente requiere conocimientos especializados Profesionista.

Registro de que cuenta con programa social de

Oportunidades Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
oportunidades

Registro de que cuenta con programa social seguro

Seguro popular Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
popular
Enfermedad cardíaca, Artropatía
Antecedentes degenerativa, EPOC, HTA, Enf.
Tener antecedentes de morbilidades previas al ingreso a la
personales Independiente Cualitativa nominal Hepática, DT2, Enf. Psiquiátrica,
UCI
patológicos Cáncer, Enf. Renal, Asma,
Sobrepeso/obesidad

Fumo Independiente Si ha fumado alguna vez en su vida Cualitativa dicotómica Sí. No.

Fumo edad Independiente Edad a la cual inicio a fumar Cuantitativa discreta Años

Número de
Independiente Número de cigarrillos fumados al día Cuantitativa discreta Número de cigarrillos
cigarrillos

Alcohol Independiente Registro de que ingirió bebidas alcohólicas en su vida Cualitativa dicotómica Sí. No.

Diario, 1 a 3 veces por

Frecuencia de semana, 1 a 3 veces
Independiente Cada cuando ingiere alcohol registrado en el expediente Cualitativa nominal
alcohol mensuales, solo en
reuniones.

Alcohol edad Independiente Edad a la cual ingirió bebidas alcohólicas Cualitativa discreta Años

Registro en el expediente de que cuando toma, llega a

Embriagarse Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
embriagarse

Días de estancia Tiempo transcurrido en días desde su fecha de ingreso a

Independiente Cuantitativa discreta Días (en número).
en la UCI su fecha de egreso de la UCI

Días de estancia
Independiente Permanencia de los pacientes en la UCI Cuantitativa discreta Días
en piso

Días de estancia
Independiente Permanencia de los pacientes en el hospital Cuantitativa discreta Días
en hospital
Procedimiento por el cual se identifica una enfermedad,
Diagnóstico de
Independiente entidad nosológica, síndrome o cualquier condición de Cualitativa nominal Diagnóstico
ingreso
salud-enfermedad. Al ingreso del paciente a la UCI
Diagnóstico de Entidad nosológica, síndrome o cualquier condición de
Independiente Cualitativa nominal Diagnóstico
egreso salud-enfermedad. Al egreso del paciente a la UCI

73
APACHE II Independiente Índice para la clasificación de la gravedad de un paciente Cuantitativa continua Número (índice)

Dispositivo introducido dentro de un tejido siendo este

Tipo catéter Independiente Cualitativa dicotómica Presencia Ausencia
intravenoso, urinario y/o hemodiálisis

Colocación Intravascular, urinario,

Independiente Lugar anatómico de la aplicación del catéter Cualitativa nominal
catéter pulmonar, peritoneal.
Femoral, yugular, subclavia,
Colocación
extremidad superior derecha,
catéter Independiente Lugar anatómico de la aplicación del catéter Cualitativa nominal
izquierda, extremidad inferior
intravascular derecha, izquierda

Sondas que se introducen en los grandes vasos venosos

Tipo de CVC Independiente del tórax o en las cavidades cardíacas derechas con fines Cualitativa dicotómica Sí. No.
diagnósticos o terapéuticos

Nombre persona
Independiente Personal de salud que instalo el catéter Cualitativa nominal Nombre
instaló catéter

Tipo material Gasa sujetada con tela adhesiva,

Material utilizado para cubrir el lugar donde fue colocado el gasa sujetada con micropor,
cubrir sitio de Independiente Cualitativa nominal
catéter apósito transparente o
inserción semipermeable con gasa

Cuenta con
Independiente Registro por el personal de salud del apósito en el catéter Cualitativa dicotómica Sí. No.
apósito el catéter

Condiciones del Registro por el personal de salud sobre condiciones del Húmedo, seco, roto,
Independiente Cualitativa nominal
apósito apósito buenas condiciones

Registro de fecha de Registro por el personal de salud sobre fechas de

Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
cambios del apósito colocación de apósitos sobre el catéter
Enrojecimiento, induración,
Signos locales de Registro por el personal de salud sobre signos locales de
Independiente Cualitativa nominal calor, salida de material
infección catéter infección en el punto de entrada del catéter
purulento
Número de días
Independiente Número de días con el catéter introducido en el paciente Cuantitativa discreta Número en días
de catéter

Número de
Independiente Número de cirugías realizadas dentro de la UCI Cuantitativa discreta Número (cirugías)
cirugías

Fecha de cirugía Independiente Día, mes, año de la realización de la intervención quirúrgica Cuantitativa discreta Fecha en día, mes y año

Procedimiento quirúrgico que se le realiza al paciente

Tipo cirugía Independiente Cualitativa dicotómica Electiva, urgente
durante su estancia en la UCI

Alimentación Alimentación que se aporta al paciente por vía

Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
parenteral endovenosa.
Técnica especial de alimentación que consiste en
Alimentación
Independiente administrar los diferentes elementos nutritivos a través de Cualitativa dicotómica Sí. No.
enteral
una sonda
Prueba rutinaria que se realiza únicamente para
Amniocentesis Independiente diagnosticar o descartar la presencia de ciertos defectos Cualitativa dicotómica Sí. No.
cromosómicos y genéticos
Introducción de un balón para dilatar una arteria ocluida
Angioplastia Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
total o parcial, con el fin de restaurar el flujo sanguíneo

Antibióticos
Independiente Uso de antibióticos previos al internamiento Cualitativa dicotómica Sí. No.
previos

Aspirado de Registro de realización de aspirado de médula ósea para

Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
médula ósea extraer tejido óseo

Balón intraórtico Independiente Registro de balón intraaórtico Cualitativa dicotómica Sí. No.

Bomba de
circulación Independiente Registro de bomba de circulación extracorpórea Cualitativa dicotómica Sí. No.
extracorpórea
Broncoscopia y/o Técnica de visualización de las vías aéreas bajas utilizada
Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
lavado con fines diagnósticos o terapéuticos

Catéter central de
Independiente Registro de catéter en el expediente con fines terapéuticos Cualitativa dicotómica Sí. No.
corta estancia

74
Catéter central de
Independiente Registro de catéter en el expediente con fines terapéuticos Cualitativa dicotómica Sí. No.
mediana estancia

Catéter central de
Independiente Registro de catéter en el expediente con fines terapéuticos Cualitativa dicotómica Sí. No.
larga estancia
Catéter central de
larga Independiente Registro de catéter en el expediente con fines terapéuticos Cualitativa dicotómica Sí. No.
permanencia
Catéter de
Independiente Registro de catéter en el expediente con fines terapéuticos Cualitativa dicotómica Sí. No.
ureterostomía

Catéter epidural Independiente Registro de catéter en el expediente con fines terapéuticos Cualitativa dicotómica Sí. No.

Catéter de
flotación
Independiente Registro de catéter en el expediente con fines terapéuticos Cualitativa dicotómica Sí. No.
pulmonar (Swan
Ganz)
Catéter de
Independiente Registro de catéter en el expediente con fines terapéuticos Cualitativa dicotómica Sí. No.
hemodiálisis

Catéter de
Independiente Registro de catéter en el expediente con fines terapéuticos Cualitativa dicotómica Sí. No.
tenchkoff

Catéter venoso Independiente Registro de catéter en el expediente con fines terapéuticos Cualitativa dicotómica Sí. No.

Cateterismo Introducción de un catéter en un conducto o cualquier

Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
cardiovascular cavidad del corazón, sus arterias o sus venas

Cateterismo Introducción de un catéter en un conducto o cualquier

Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
rígido cavidad del corazón, sus arterias o sus venas

Registro en el expediente de cistrografía realizada de forma

Cistografía Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
terapéutica al paciente

Registro en el expediente de cistoscopia realizada de forma

Cistoscopia Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
terapéutica al paciente

Registro en el expediente de colangiografía realizada de

Colangiografía Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
forma terapéutica al paciente

Colangiopancreat Registro en el expediente de colangiopancreatografía

Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
ografía realizada de forma terapéutica al paciente

Registro en el expediente de colonoscopia realizada de

Colonoscopia Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
forma terapéutica al paciente

Registro en el expediente de derivación biliar realizada de

Derivación biliar Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
forma terapéutica al paciente

Diálisis Registro en el expediente de diálisis peritoneal realizada de

Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
peritoneal forma terapéutica al paciente

Drenaje Registro en el expediente de drenaje quirúrgico realizada

Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
quirúrgico de forma terapéutica al paciente

Registro en el expediente de hemodiálisis realizada de

Hemodiálisis Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
forma terapéutica al paciente

Intubación Procedimiento médico en el cual se coloca una cánula o

Independiente Cualitativa dicotómica Presencia, Ausencia
endotraqueal sonda en la tráquea, a través de la boca o la nariz

Registro en el expediente de panendoscopia realizada de

Panendoscopia Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
forma terapéutica al paciente

Paracentesis/Tor Registro en el expediente de paracentesis/toracocentesis

Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
acocentesis realizada de forma terapéutica al paciente

Plasmaféresis/otr Registro en el expediente de plasmaféresis realizada de

Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
as aféresis forma terapéutica al paciente

Registro en el expediente de punción lumbar realizada de

Punción lumbar Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
forma terapéutica al paciente

Registro en el expediente de punción pleural realizada de

Punción pleural Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
forma terapéutica al paciente

75
Punción
suprapúbica Registro en el expediente de punción suprapúbica
Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
(articular y realizada de forma terapéutica al paciente
abdominal)

Fármacos empleados en el tratamiento de las

Quimioterapia Independiente Cualitativa dicotómica Presencia, Ausencia
enfermedades neoplásicas en las últimas 3 semanas

Tratamiento basado en el empleo de radiaciones ionizantes

Radioterapia Independiente Cualitativa dicotómica Presencia, Ausencia
para destruir células cancerosas en los últimos 6 meses

Sonda de Registro en el expediente de sonda de balones realizada

Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
balones de forma terapéutica al paciente

Sonda de corta Registro en el expediente de sonda de corta permanencia

Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
permanencia realizada de forma terapéutica al paciente

Sonda de Registro en el expediente de gastrostomía realizada de

Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
gastrostomía forma terapéutica al paciente

Sonda de Registro en el expediente de sonda de yeyunostomía

Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
yeyunostomía realizada de forma terapéutica al paciente

Sonda Registro en el expediente de sonda nasoenteral realizada

Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
nasoenteral de forma terapéutica al paciente

Sonda Registro en el expediente de sonda nasogástrica realizada

Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
nasogástrica de forma terapéutica al paciente

Registro en el expediente de sonda pleural realizada de

Sonda pleural Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
forma terapéutica al paciente

Sonda vesical Registro en el expediente de sonda vesical intermitente

Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
intermitente realizada de forma terapéutica al paciente

Sonda vesical Registro en el expediente de sonda vesical permanente

Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
permanente realizada de forma terapéutica al paciente

Sonda vesical Registro en el expediente de sonda vesical simple

Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
simple realizada de forma terapéutica al paciente

Registro en el expediente de transfusión realizada al

Transfusión Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
paciente

Registro en el expediente de traqueostomía realizada al

Traqueostomía Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
paciente

Traslado a otro Registro en el expediente de traslado a otro hospital al

Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
hospital paciente

Transplante Registro en el expediente de trasplante de corazón

Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
corazón realizada de forma terapéutica al paciente

Transplante Registro en el expediente de transplante hepático realizada

Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
hepático de forma terapéutica al paciente

Transplante de Registro en el expediente de transplante de médula ósea

Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
médula ósea realizada de forma terapéutica al paciente

Registro en el expediente de transplante renal realizada de

Transplante renal Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
forma terapéutica al paciente
Uso profiláctico
Registro en el expediente de uso profiláctico de antibióticos
antibióticos para Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
para cirugía en el paciente
cirugía

Ventilación Registro en el expediente de ventilación mecánica

Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
mecánica realizada de forma terapéutica al paciente

Vía periférica Registro en el expediente vía periférica arterial realizada al

Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
arterial paciente

Vía periférica Registro en el expediente de vía periférica venosa

Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
venosa realizada al paciente
Betaláctamicos,
macrolidos,aminoglucosidos,
Tipo de Clasificación de antibióticos empleados en el paciente
Independiente Cualitativa nominal tetraciclinas, cloranfenicol,
antibióticos durante su estancia en la UCI
lincosamidas, TMP/SMZ,
quinolonas, glicopeptidos.

Registro en el expediente de citoscopia realizada al

Cistoscopia Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
paciente

76
 Cultivo de catéter central,
Tipo de cultivo Independiente Lugar de donde se toma el cultivo para sembrar Cualitativa nominal cultivo de catéter periférico,
hemocultivo

Días resultado Días trascurridos desde la toma de muestra al resultado del

Independiente Cuantitativa discreta Días
muestra cultivo cultivo tomado registrado en el expediente
Staphylococcus aureus,
Staphylococcus coagulasa
Tipo de
Microorganismo patógeno que se reporta en el hemocultivo negativo, Streptococcus
microorganismo Independiente Cualitativa nominal
positivo pneumoniae, Enterococcus,
patógeno
Bacterioides, Pseudomona,
Klebsiella.

Sensibilidad Independiente Registro de la presencia de sensibilidad a antibióticos Cualitativa dicotómica Sí. No.

Resistencia Independiente Registro de la presencia de resistencia a antibióticos Cualitativa dicotómica Sí. No.

Registro de la presencia de resistencia intermedia a

Intermedia Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
antibióticos
No requiere cuarto aislado, uso de bata, uso de gafas,
Registro de
lavado de manos antes y después de estar en contacto con
precauciones Independiente Cualitativa nominal Sí. No
el paciente y el uso de guantes para manejo de material
estándar
contaminado
Requiere cuarto aislado, puerta cerrada, uso de mascarilla
Registro de
de alta eficiencia, colocar mascarilla al paciente si requiere
precauciones Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
ser transportado y lavado de manos antes y después de
aéreas
atender al paciente
Cuarto aislado; puerta cerrada, uso de mascarilla al entrar
Registro de
al cuarto, transporte de paciente con mascarilla y lavado de
precauciones Independiente Cualitativa dicotómica Sí. No.
manos antes y después de estar en contacto con el
gotas
paciente
Registro de Cuarto privado, uso de bata y guantes al contacto directo
precauciones Independiente con el paciente, uso de mascarilla para toda persona que Cualitativa dicotómica Sí. No.
contacto tenga contacto con el paciente
Motivo del alta de Por mejoría. Por muerte
Independiente Causa por la cual el paciente se egresa de la UCI Cualitativa nominal
la UCI Traslado a otro hospital

Lugar a donde se Lugar a donde se envía el paciente dentro del mismo Medicina Interna Cirugía
Independiente Cualitativa nominal
egresa de la UCI hospital por mejoría Otra

77
Carta de responsabilidad

Cuernavaca, Morelos; a 11 de Noviembre del 2011

Asunto: Carta de responsabilidad.

Por medio de la presente quien suscribe, Erika Judith Rodríguez Reyes,

estudiante de la Maestría en Salud Pública, con área de concentración en
Enfermedades Infecciosas, generación 2010-2012. Escuela de Salud Pública de
México. Me responsabilizo a garantizar el uso adecuado de los expedientes
médicos del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, “Ismael Cosio
Villegas”, correspondiente al periodo del primero de junio de 2008 al 30 de junio de
2011. Así mismo, me comprometo a guardar la confidencialidad de la información
proporcionada, siguiendo las normas y lineamientos éticos del Instituto Nacional
de Salud Pública.

La información proporcionada será utilizada para el desarrollo de la tesis titulada:

“Factores de riesgo para Bacteriemia nosocomial en la Unidad de Cuidados
Intensivos, del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. México, D.F.,
2008-2011”.

Sin más por el momento agradezco su atención

Atentamente

__________________________________
Estudiante: Erika Judith Rodríguez Reyes

78
 Cronograma

2011 2012 2013

ACTIVIDADES
AGO- DIC- MAR-
JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL FEB JUN
NOV ENE MAY

DELIMITACIÓN DEL TEMA A

ESTUDIAR

REVISIÓN Y SELECCIÓN DE
LA BIBLIOGRAFÍA

ELABORACIÓN DEL
PROTOCOLO

CORRECCIONES AL
PROTOCOLO Y
CUESTIONARIO
AUTORIZACIÓN POR EL
CÓMITE DE INVESTIGACIÓN

PRUEBA PILOTO

APLICACIÓN DEL
CUESTIONARIO
VERIFICACIÓN Y CAPTURA
DE DATOS
ANÁLISIS DE RESULTADOS
Y REDACCIÓN DE TESIS
PRESENTACIÓN
RESULTADOS
PRELIMINARES

ESCRITO FINAL

PRESENTACIÓN FINAL

79
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