Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Este o
articulație intermediară a membrului inferior și participă la asigurarea staticii membrului inferior (momentul
de sprijin în mers) și la asigurarea dinamicii membrului inferior, prin ridicarea piciorului și orientarea
acestuia în funcție de denivelările terenului (momentul de balans).
Traumatismele genunchiului pot afecta părțile moi, structurile osoase sau cele articulare de la acest nivel.
Leziunile părților moi pot fi: leziuni ale tegumentelor și țesutului celular subcutanat (contuzii, plăgi, arsuri),
leziuni ale tendoanelor și mușchilor (întinderi, rupturi, secționări, dezinserții) leziuni de vase sanguine și
nervi (rupturi, secționări). Leziunile osoase (care pot interesa partea inferioară a femurului, partea superioară
a tibiei sau peroneului sau rotula) pot fi fisuri sau fracturi. Leziunile articulare se pot prezenta sub formă
de: plăgi articulare, rupturi ligamentare, entorse, luxații, leziuni meniscale.
Sechelele cauzate de traumatismele genunchiului se manifestă prin: limitarea mobilității (cu impact important
asupra mersului, poziției șezând pe scaun, posibilității de aplecare etc), instabilitate articulară, scăderea forței
musculare, retracturi (contracturi) musculare, incoordonare, durere, tumefacție (umflătură) articulară, deviație
axială, paralizia mușchilor extensori sau flexori ai genunchiului.
Tratamentul fizical-kinetic are ca obiective combaterea durerii de la nivelul articulației genunchiului,
corectarea deficitului de stabilitate, corectarea deficitului de mobilitate și, în final, reluarea mersului. Acesta
cuprinde:
– repaus articular (utilizarea cârjelor sau a bastonului sau repaus la pat cu genunchiul ușor îndoit, susținut de
o pernă – pentru combaterea durerii);
– electroterapie (în scop antialgic și miorelaxant sau electrostimulare);
– masaj (poate fi sedativ pentru diminuarea durerii sau tonifiant pe musculatura paralizată);
– termoterapie sau crioterapie (cu rol antialgic);
– kinetoterapie.
Kinetoterapia este foarte importantă în programul de recuperare al genunchiului posttraumatic participând la
îndeplinirea tuturor obiectivelor de mai sus. Programul de kinetoterapie este particularizat în funcție de tipul
leziunii de la nivelul genunchiului și este etapizat în funcție de stadiul de recuperare. Kinetoterapia vizează, în
primul rând, tonifierea musculaturii stabilizatoare a genunchiului prin exerciții specifice de creștere a forței
musculare cu încărcare progresivă și exerciții de creștere a rezistenței musculare (utilizarea bicicletei
medicinale, mers pe bicicletă pe teren în pantă, genuflexiuni, alergare pe teren variat, urcat și coborât scări
etc.). Apoi se va avea în vedere recuperarea deficitului de mobilitate, prin recâștigarea extensiei complete și
creșterea amplitudinii flexiei. Pacientul va trebui să performeze exerciții desprinse din gestica uzuală zilnică:
urcatul și coborâtul pe plan înclinat, apoi pe trepte de înălțimi diferite, pășitul / săritul peste un obstacol,
aplecatul. Obiectivul final al kinetoterapiei este reluarea mersului. Bineînțeles că, pentru reluarea mersului,
este necesară și recuperarea echilibrului.
Dacă pacientul are nevoie de cârje sau baston, va fi învățat de către kinetoterapeut să le folosească în mod
corespunzător. Dacă folosește un baston, acesta va fi purtat de partea sănătoasă.
29 NOV 15
Genunchiul posttraumatic
Interviu cu Diana Aslan, kinetoterapeut la Centrul Medical Premed
Ce rol are genunchiul?
Articulaţia genunchiului participă atât la asigurarea staticii, a momentului de sprijin în mers, cât şi la asigurarea
dinamicii mersului prin contribuţie la ridicarea piciorului şi orientarea acestuia în funcţie de denivelările terenului în
momentul de balans.
Care este semnalul de alarmă care avertizează afectarea funcţionalităţii genunchiului?
Durerea. Însă experienţa dureroasă este dificil de evaluat întrucât intensitatea durerii resimţite şi caracterizarea sa variază
de la o persoană la alta. Simptomul „durere” constituie un sistem de alarmă eficace, acesta avertizând o eventuală
afectare a integrităţii funcţionale a articulaţiilor în general, şi permite, dacă nu prevenirea, cel puţin supravegherea.
Ce se ascunde în spatele durerii?
După evaluarea restantului funcţional, respectiv bilanţul mio-neuro-artro-kinetic se constată de cele mai multe ori:
De aceea este nevoie să se ţină cont şi de simetria membrelor prin învăţarea corectă a mersului, deoarece se formează o
postură vicioasă care dezechilibrează întregul corp. Trebuie insistat pe formarea unui reflex de atitudine corectă a
întregului membru inferior, atât în ortostatism, cât şi în mers, având în vedere lipsa de stabilitate şi mobilitate a
articulaţiei genunchiului.
Este de dorit să se folosească exerciţii la scară fixă, saltea, plan înclinat, exerciţii pliometrice, exerciţii din şcoala
alergării, din şcoala săriturii în limita posibilităţilor articulaţiei ajungând astfel să se poată realiza din ortostatism flexia
gambei pe coapsă până la un unghi de 75-80 de grade.
O importanţă deosebită o are şi urmărirea flexibilităţii articulaţiei, a îmbunătăţirii supleţei, a modelelor kinestezice şi
controlului neuromuscular care sunt deosebite pentru că permit lucrul în profunzime până la rafinarea sensibilităţii
proprioceptive şi corectitudinea comenzilor motorii, restabilindu-se funcţionalitatea la cote aproape normale a zonei
afectate.
Ce rol deţine relaţia dintre pacient şi kinetoterapeut în procesul de vindecare?
Prezenţa aspectelor psihologice în actul de recuperare şi refacere are un rol major în obţinerea unor rezultate uneori
nesperate. Colaborarea între pacient şi kinetoterapeut lărgeşte ansamblul de procedee folosite în recuperare, într-o
manieră plăcută şi eficientă.
Foto: Healthline.com
CAPITOLUL I
ARGUMENTAREA TEORETICA
Kinetoterapia se defineste ca terapie prin miscare efectuata prin programe de recuperare
medicala care urmaresc refacerea unor functii diminuate sau cresterea nivelului functional in
diverse suferinte. Kinetoterapia este o formaterapeutica individualizata care, plecand de la
programe de exercitii fizice statice si dinamice, se poate folosi in programele terapeutice
profilactice (de prevenire), curative si de recuperare. Astfel, kinetoterapia isi gaseste aria de
utilizare in cele trei sectiuni de asistenta medicala, putandu-se descrie:
realizare a tratamentului prin care se urmareste: mentinerea unui nivel functional satisfacator,
cresterea nivelului functional (profilaxie primara sau gimnastica de intretinere, plimbari, jogging,
gimnastica aerobica, pentru mentinerea starii de sanatate), aplicarea unor programe de prevenire a
agravarii sau de aparitie a cemplicatiilor in unele boli cronice (profilaxie secundara);
kinetoterapia de tip curativ care se asociaza cu sectorul de tip profilactic si de
recuperare;
recuperare medicala si urmareste prin intermediul unor programe de exercitii fizice: refacerea
functiilor diminuate, cresterea nivelului functional, realizarea unor mecanisme compensatorii in
situatii de readaptare functionala (in cazul in care, de exemplu, un anumit muschi este afectat
ireversibil, se incearca tonifierea altor muschi care ii preiau partial functiile, in scopul realizarii
miscarii in limite acceptabile).
reeducarea sensibilitatii.
Exista o gama larga de afectiuni pentru care recuperarea medicala prin kinetoterapie este specifica
si absolut necesara. Astfel, kinetoterapia ajuta la tratarea urmatoarelor: afectiunile aparatului
locomotor (ortopedice traumatice si posttraumatice), afectiunile reumatice (spondilita, poliartrita
reumatoida, artrita, reumatisme degenerative, reumatismul tesutului moale), afectiunile neurologice
(accidente vasculare cerebrale, traumatismele coloanei vertebrale, boli degenerative si inflamatorii
ale sistemului nervos, sindroame neurologice), afectiunile aparatului cardio-vascular, afectiunile
aparatului respirator, afectiunile neuropsihice, afectiunile metabolice (obezitatea), maladiile
congenitale (distrofia neuro-musculara, luxatia congenitala de sold, tetraplegia), etc.
Terapia prin miscare deserveste pe deplin medicina fizica fiind considerata mijloc de baza al
ei. Aceasta terapie are la baza stiinta denumita kineziologie (kinezi - miscare, logos - stiintǎ), ramura
a stiintelor biologice ce se ocupa cu studiul miscarilor locomotorii. Kineziologia sau kinetologia
studiaza mecanismele neuromusculare si articulare care asigura omului activitatile motrice normale,
preocupandu-se totodata de inregistrarea, analizarea si coordonarea mecanismelor neuromusculare.
Pe baza acestor studii directe asupra miscarii, legilor ei, precum si a altor notiuni de aceasta
terapie, terapeutul va concepe si aplica metodologia profilactica, terapeutica si recuperatorie,
necesara realizarii scopului ce si-l propune medicina fizica de redare cat mai rapida a omului
suferind unei activitati practice, familiale, sociale sau scopului profilactic de mentinere si intarire a
sanatatii.
Ramurile sportive in care se intalnesc cel mai frecvent traumatisme sunt: fotbal (14,2%), rugby
(10,6%), baschet (4,8%), hochei (4,4%) si volei (3,7%).
> inflamatie;
> durere;
consecutiva;
Toate aceste verigi fiziopatologice trebuiesc depistate la timp si evaluate cat mai exact (cantitativ
prin bilant articular, testing muscular, examene functionale cardio-respiratorii specifice), rezultatele
obtinute constituindu-se in obiective ale recuperarii medicale a sportivului respectiv.
- miscarile ocupationale (de munca) fac parte din exercitiile terapeutice, prelungind viata.
Desi Hoffmann nu a contribuit prea mult la tehnologia kinetologiei, totusi rolul lui in acceptarea si
aprecierea kinetoterapiei in Europa a fost enorm.
Avantul luat de kinetoterapie in secolul al XlX-lea, ca metoda terapeutica de baza intr-o serie
de boli deosebit de severe, dar si ca metoda de profilaxie, se continua si in prima parte a secolului al
XX-lea, cand Knopf (1908) abordeaza in mod stiintific un alt mare capitol - gimnastica respiratorie -
aratand rolul respirtiei profunde si lente in ameliorarea schimburilor gazoase.
Secolul al XX-lea debuteaza in kinetologie si cu aparitia binecunoscutelor exercitii ale lui
Rudolph Klapp pentru reeducarea scoliozelor - exercitii ce se practica si azi in aproape toate salile
de gimnastica medicala.
Tot in prima parte a acestui secol poliomielita incepe sa faca tot mai multe victime,
epidemiile se succeda frecvent, ceea ce obliga pe medici si kinetoterapeuti sa se indrepte si spre
acesti sechelari. Se concep noi tehnici pentru reeducarea functionala in special a mersului
sechelarilor paraplegici. Din aceasta perioada istoria kinetoterapiei a retinut numele Wilhelminei
Wright, din S.U.A., care printre altele, a perfectionat tehnica utilizarii membrelor superioare in
timpul mersului cu carje al paraplegiciior, element considerat ca o mare achizitie in dezvoltarea
exercitiului terapeutic.
Secolul al XX-lea acumuleaza treptat sisteme de kinetoerapie pentru diferite segmente ale
corpului sau boli, sisteme analizate, justificate teoretic si expuse practic in cele mai mici amanunte.
Probabil cǎ cel mai insemnat progres pe care acest secol l-a marcat in kinetologie sunt
tehnicile de facilitare neuromusculara, de care raman legate pentru totdeauna nume ca acelea ale lui
Kabat, Knott, Voss, Bobath, Rood, etc. Aceste tehnici nu numai ca au patruns in intimitatea
neurofiziologiei miscarii, dar din punct de vedere practic au pus bazele unei kinetoterapii complet
noi, cu largi perspective de dezvoltare. Aceasta dezvoltare se percepe chiar sub ochii nostri prin
aparitia metodelor de bio-feed-back (A. Marinacci), a metodei 'conditionarii operationale' (Fordyce
si Skinner), a tehnicilor bazate pe componenta motivationala a sistemului motor (Kuypers) sau pe
efectul tranchilizant al exercitiului fizic (De Vries si colaboratorii), etc.
Genunchiul, cea mai mare articulatie a corpului, prin pozitia sa anatomica prin rolul sau in
biomecanica statica si dinamica a membrului inferior, ca si prin slaba acoperire cu tesuturi moi,
devine deosebit de predispus la traumatismele directe si indirecte indeosebi la sportivii de
performanta.
Sechelele traumatismelor genunchiului vor afecta deci, fie stabilitatea, fie mobilitatea acestei
articulatii, prima eventualitate fiind mult mai grava.
b) formatiunile capsuloligamentale:
tendonul popliteului;
Miscarea genunchiului (flexie-extensie) modifica axele de stabilitate, facand sa intre in joc aparatul
capsuloligamentar. In miscarea de flexie axele se deregleaza si apare varus-ul, care este blocat de
rotatia interna. La aparitia valgus-ului se produce rotatia externa -deci, varus-ul si rotatia interna se
controleaza reciproc, intocmai ca valgus-ul si rotatia externa; invers, rotatia interna faciliteaza
valgus-ul, iar rotatia externa, varus-ul.
Daca in extensia genunchiului controlul stabilitatii unipodale este bine asigurata prin
elementele de structura, plus contractia musculara, nu acelasi lucru se intampla in flexie.
> La 0° flexie, capacitatea rotatorie (de 10°) este stapanita de ligamentele incrucisate (pentru rotatia
interna) si de cele colaterale (pentru rotatia externa).
> La 30° flexie, capacitatea rotatorie (de 15°) este stapanita de cvadriceps si gemeni, plus aparatul
ligamentar.
> La 60° flexie, capacitatea rotatorie este maxima (de 30°), deci si instabilitatea este maxima, caci
aparatul capsuloligamentar este aproape complet scos din uz; controlul activ ramane singur
(croitorul, ischiogambierii, muschii 'labei de gasca').
> La 90° flexie, capacitatea rotatorie (de 20°) este controlata de cvadriceps.
2. Stabilitatea activa este realizata de muschi. La sold au fost deja discutati o serie de
muschi care actioneaza si asupra genunchiului, fiind muschii poliarticulari. S-a discutat astfel despre
dreptul anterior, croitor, dreptul intern.
Vastii sunt extehsori puternici ai genunchiului, impreuna cu dreptul anterior (rectus femoris).
Toate cele patru capete ale cvadricepsului actioneaza in extensia gambei, cu sau fara incarcare in lant
kinetic deschis sau in lant kinetic inchis (cu piciorul pe sol).
Ar exista oarecare preponderenta a vastului medial pe ultimele grade de extensie cand gamba e
incarcata. Mai important este insa rolul acestuia de prevenire a dislocarii laterale a rotulei la finalul
extensiei. Ideea ca deficitul de extensie pe ultimele 15°, datorat vastului medial, ar determina genunchi
instabil, este nefondata. Pierderea ultimelor 15° de extensie este rezultatul slabirii intregului
cvadriceps, caci pentru aceste 15° este necesara o crestere cu 60% a fortei cvadricepsului,
comparativ cu forta dezvoltata in extensie pana la acel nivel.
Unele studii au aratat ca insusi vastus intermedius (cruralul) are aceeasi comportare ca si
ceilalti muschi din cvadriceps. O serie de cercetari mai vechi, de prin anii '50, raportasera unele
diferente, contradictorii insa unele fata de altele.
Besmajian arata ca, de fapt, la baza sta variatia individuala. Comportamentul celor patru
muschi variaza in anumite limite, uneori chiar semnificative, de la un subiect la altul. Chiar
facilitarea contractiei cvadricepsului prin flexia (uneori extensia) degetelor si piciorului este extrem
de variabila de la un individ la altul. Nici rotatia soldului si nici flexia lui nu au adus constante si
reproductibile influente asupra fortei de contractie a cvadricepsului. In schimb, s-a demonstrat la toti
subiectii ca extensia contra unei rezistente da o activitate mai intensa decat contractia statica. Cea
mai mare activitate se inregistreaza cand miscarea de extensie parcurge ultima jumatate a
amplitudinii ei (de la 90°). Contractia statica da maximum de ce poate da doar cand extensia este
completa. S-a dovedit de asemenea ca este mai eficienta contractia concentrica decat cea excentrica
(deci pe scurtarea, si nu pe alungirea muschiului). In sfarsit, hiperextensia ('impinge in jos
genunchiul!') nu aduce o crestere deosebita a activitatii.
Bicepsul femural este un rotator extern singur al CF in extensie si adductiei si doar in mai
putin de jumatate din cazuri executa si rotatia externa (laterala) a genunchiului. In pozitie de repaus
- stand sau in unipodal - bicepsul femural nu este in activitate (de altfel ca intreg hamstrings-ul).
Semimembranosul si semitendinosul sunt extensori si adductori ai soldului abdus cand
miscarea se face cu rezistenta; pentru genunchi, sunt flexori si rotatori interni.
In mers, ischiogambierii intra in activitate in diferite faze ale acestuia. Astfel, desi actioneaza
sincron, semitendinosul, ca si capatul lung al bicepsului femural, are o activitate trifazica in mers, in
timp ce semimenbranosul ca si capatul scurt al bicepsului au activitate bifazica.
separate intre ele de doi tuberculul ai masivulus osos apartinand spinei tibiale.
Inapoia si inaintea spinei, intre cavitatile glenoide se gasesc doua suprafete rugoase de forma
triunghiulara: suprafata prespinala, mai mare si suprafata retrospinala, mai mica.
Pe spina tibiala se inserǎ capetele distale ale ligamentelor incrucisate. Cavitatile glenoide sunt
acoperite de un strat de cartilaj hialin.
c) Fata posterioara a rotulei este divizata in doua fatete laterale de o creasta tesita si este
acoperita de un strat de catilaj hialin de 3-4 mm grosime. Cele doua suprafete laterale sunt in mod
normal egale si raportul lor constituie ceea ce se numeste indicele patelar Battstrom. De Palma a
descris si doua creste orizontale fine, care impart cartilajul articular in trei suprafete, corespunzand
diverselor zone de contact ale osului cu trohleea in timpul flexiei.
d) Deoarece intre suprafetele osoase articulare ale femurului si tibiei nu exista o congruenta
perfecta, s-a dezvoltat intre ele, pe fiecare cavitate glenoida cate un menisc.
Meniscul extern are o forma circulara, iar cel intern forma unui C. Pe sectiune verticala meniscul
apare prismatic triunghiular si prezinta o baza prin care se inserǎ pe fata interioara a capsulei
articulare, o fata superioara in contact cu condilul femural, o fata inferioara care se afla pe cavitatea
glenoida tibiala si o margine interna libera si subtire, care priveste spre centrul cavitatii glenoide. El
se prezinta deci asemanator unei pene, asezata in unghiul diedru al sinusului
condiloglenoid.
.
LATERAL
MENISCUS
MEDIAL
MEDIAL
MENISCUS
POSTERIOR
ANTERIOR
LATERAL
Fig.2 Meniscul
e) Segmentele osoase care intra in constitutia articulatiei sunt mentinute intre ele de o capsula
articulara, intarita de sase ligamente: anterior (ligamentul rotulian), posterior (ligamentul Wislow),
lateral intern, lateral extern si doua ligamente incrucisate.
Femur
Fibula
Tibia
Pentru a intelege cat mai bine biomecanica articulatiei genunchiului, este util sa se descrie si o
articulatie femurorotuliana, care este o trohleartroza. La alcatuirea ei participa ca suprafete
articulare din partea extremitatii inferioare a femurului trohleea, iar din partea rotulei, fata ei
posterioara, articulara.
b) Muschiul croitor este un muschi superficial al coapsei si cel mai lung din organism.
Insertia superioara: spina iliaca antero-superioara. De aici se indreapta oblic in jos si inauntru
catre fata interna a tibiei unde realizeaza impreuna cu semitendinosul si dreptul intern un ansamblu
aponevrotic numit laba de gasca.
Actiune: flexor al gambei pe coapsa, flexor al coapsei pe bazin, abductor si rotator extern al
coapsei.
d) Cvadricepsul crural este constituit din 4 fascicule musculare: dreptul anterior, vastul extern, vastul
intern si cruralul.
Insertiile superioare:
> dreptul anterior se inserǎ pe spina iliaca antero-inferioara prin tendonul direct si pe
> vastul extern se inserǎ pe buza externa a liniei aspre si marginea inferioara a marelui
trohanter;
> vastul intern se inserǎ pe ramura de trifurcatie interna a liniei aspre si buza sa interna;
> cruralul se inserǎ pe buza externa a liniei aspre si pe ⅓-a superioara a fetei anterioare a
femurului.
Insertiile inferioare: insertia terminala se face prin tendon comun pe baza si marginile laterale
ale rotulei care este legata prin tendonul rotulian de tuberozitatea anterioara a tibiei. Cateva fascicule
musculare ale muschiului cvadriceps sunt cunoscute sub numele de muschiul tensor al sinovialei
genunchiului (subcrural) care se termina pe fundul de sac superior a sinovialei genunchiului.
Actiune: extensor al gambei pe coapsa si flexor accesor al coapsei pe bazin prin muschiul drept
anterior.
e) Muschii adductori sunt in numar de 3: marele, mijlociul si micul adductor.
Insertia inferioara: linia de trifurcatie mijlocie a crestei aspre a femurului. Inervatie: nervul
musculo-cutanat intern din crural.
Insertii inferioare: ambele portiuni fuzioneaza intr-un tendon comun care se inserǎ pe apofiza
stiloida a osului peroneu.
b) Muschiul semitendinos
Insertia inferioara: partea superioara a fetei interne a tibiei formand laba de gasca.
c) Muschiul semimembranos
Insertia inferioara: se face printr-un tendon direct pe partea posterioara a tuberozitǎtii interne a
tibiei, printr-un tendon orizontal pe santul orizontal situat pe fata interna a tuberozitǎtii interne tibiale si
printr-un tendon recurent (ligamentul popliteu oblic) inserat pe capsula fibroasa a cndilului extern.
Dintre muschii gambei, cei care intra ca muschi accesorii in miscarile genunchiului sunt cei doi
gemeni ai tricepsului sural, popliteul si plantarul subtire.
a) Muschii gemeni
Insertia inferioara: fuzioneaza cu tendonul muschiului solear constituind tendonul lui Achile
care se inserǎ pe jumatatea inferioara a fetei posterioare a calcaneului.
c) Muschiul popliteu
Goniometria normala
Miscarea se executa in plan sagital, in jurul unui ax transveral care trece prin cele doua
tuberozitati condiliene ale femurului. Clinic, axul biomecanic transversal este repetat pe fata laterala
a genunchiului, la 1,5 cm deasupra interliniei articulare, la unirea celor doua treimi anterioare cu
treimea posterioara a condilului femural extern.
Pacientul este culcat pe masa in decubit ventral, cu piciorul atarnand in afara planului mesei (pentru
a se obtine extensia totala a genunchiului). Goniometrul se aseaza in plan sagital, cu baza pe planul
mesei si in lungul axei coapsa - gamba, cu acul indicatorului in dreptul axei biomecanice
transversale si cu indicatorul culcat in dreptul axului lung al gambei.
Amplitudinea medie normala a miscarii active de flexie - extensie este de 135°, iar a celei pasive de
150°, deci diferenta dintre mobilitatea pasiva si cea activa este de 15°.
Miscarile de flexie - extensie
Cand membrul inferior actioneaza in jurul unui ax fix, deoarece condilii femurali nu au o
forma sferica, ci un contur de voluta, ei se deplaseaza fata de platoul tibial in jurul mai multor
puncte axiale. Axul transversal se deplaseaza in flexie, in sus si inapoi, iar in extensie in sens invers.
Rotatia in afara este facuta de biceps, iar rotatia inauntru de semimembranos, popliteu, semitendinos,
drept intern si croitor. Daca se face calculul comparativ al fortei de actiune a rotatorilor, se constata
ca rotatorii interni sunt mai puternici decat cei externi, ceea ce se poate explica prin faptul ca flexia
combinata cu o rotatie inauntru reprezinta miscarea obisnuita a genunchiului, in timp ce rotatia in
afara este o miscare exceptionala.
In rotatia interna, ligamentele laterale se intind, iar ligamentele incrucisate se relaxeaza, in timp ce
in rotatia interna se intind ligamentele incrucisate si se destind ligamentele laterale.
Miscarile de inclinare laterala
Sunt limitate de ligamentele laterale. Cum inclinarea trebuie limitata in special in mers,
ligamentele laterale sunt puse sub tensiune maxima odata cu extensia genunchiului. In flexia
completa ligamentul lateral extern se relaxeaza, dar cel intern se mentine usor destins. In semiflexie
insa, se obtine o relaxare maxima a ligamentelor.
Deplasarea inainte si inapoi a platoului tibial pe condilii femurali, cand genunchiul este extins, este
limitata de ligamentele incrucisate. Ligamentul incrucisat anterior limiteaza deplasarea inainte, iar
cel posterior, deplasarea inapoi. Ligamentul incrucisat posterior se intinde in extensie, se relaxeaza
in flexia usoara si se intinde din nou in hiperextensie in timp ce ligamentul incrucisat posterior se
intinde in flexie completa, se relaxeaza in semiflexie si se intinde din nou usor in extensie. In
semiflexie, ambele ligamente incrucisate fiind mai destinse se poate obtine o usoara miscare de
alunecare in sens anteroposterior a platoului tibial pe condilii femurali.
In activitatea sportiva, aparatul ligamentar care limiteaza miscarile genunchiului este deosebit de
solicitat. Fortarea genunchiului in valg sau in var, insotita sau nu de rasucirea gambei pe coapsa,
duce la leziuni de diferite intensitati ale ligamentelor laterale.
Miscarea de flexie este cea prin care fata posterioara a gambei se apropie de fata posterioara a
coapsei. Miscarea nu se executa in jurul unui singur ax, ci in jurul mai multor axe. Inceputul fiecarei
miscari de flexie se face mai mult prin rostogolire, iar sfarsitul mai mult prin rotatie pe loc, in jurul
unui ax fix.
Daca in pozitia de extensie se fixeaza doua repere osoase simetrice, unul in femur si altul in
tibie, in momentul in care incepe sa se efectueze flexia, aceste repere nu isi mai pastreaza simetria.
Distanta parcursa de punctul tibial este mai scurta decat cea parcursa de punctul femural, care s-a
invartit dinainte-inapoi, dar a si alunecat dinapoi-inainte (Weber).
Deplasarea segmentelor este diferita in raport de modul de actiune a membrului inferior. Daca
membrul inferior actioneaza ca un lant cinematic deschis, femurul este luat drept segment fix si tibia
aluneca pe el, in final observandu-se o retropozitie femurala. Daca membrul inferior actioneaza ca
un lant cinematic inchis, gamba fixata pe sol este luata drept segment fix si femurul aluneca pe
platoul tibial, in final observandu-se o retropozitie tibiala.
Cand genunchiul ajunge la o flexie de 70° se asociaza o miscare de rotatie interna, care poate
sa ajunga pana la 20° amplitudine.
Muschii motori ai miscarii de flexie in cadrul lantului cinematic deschis sunt, in primul
rand, bicepsul si semimembranosul, iar accesoriu semitendinosul, gemenii, popliteul, plantarul
subtire, dreptul intern si croitorul.
Forta de actiune a acestor muschi a fost determinata de Fick. Limitarea miscarii de flexie
este practic realizata de intalnirea fetei posterioare a gambei cu fata posterioara a coapsei. Tendonul
rotulian solidarizeaza rotula la tibie, dar alungirea cvadricepsului permite miscarea de flexie totalǎ.
Miscarea de extensie este cea prin care fata posterioara a gambei se departeaza de fata posterioara a
coapsei. La inceput miscarea se face prin rotarea extremitatii femurului, apoi prin rostogolirea lui pe
platoul tibial, pana cand axul lung al gambei ajunge sa continue axul lung al coapsei. Miscarii de
extensie i se asociaza si o miscare de rotatie in afara a gambei pe coapsa, datorita contractiei
bicepsului crural.
Muschii motori ai extensiei sunt cvadricepsul si tensorul fasciei lata. Impreuna ei realizeaza cu
tendonul cvadricipital, rotula, aripioarele rotuliene si tendonul rotulian, un aparat complex de
extensie a genunchiului. Pentru a ajunge la extensia completa, genunchiul sufera o miscare de
alunecare si una de rotatie (screwhome motion). Odata extins, genunchiul ajunge intr-o pozitie de
zavorare, in care actiunea musculara nu mai este necesara (locked position).
Extensorii actioneaza cu toata forta lor atunci cand se face extensia fortata a genunchiului
flectat sau cand se executa o miscare fortata de blocare a genunchiului in usoara flexie, situatii care
se intalnesc frecvent in activitatea sportiva. Uneori, forta lor de actiune este atat de mare, incat se
rupe aparatul extensor al genunchiului la un nivel oarecare.
Miscarea de extensie este limitata de ligamentul posterior Winslow si de ligamnetul
incrucisat anterior si in mod accesoriu de ligamentul incrucisat posterior, de muschii ischiogambieri
si de ligamentele laterale, care se intind in momentul extensiei.
Miscarile de rotatie ale gambei pe coapsa se explica prin inaltimea diferita a condililor
femurali si se asociaza miscarilor de flexie-extensie. Intervin, de semenea, ligamentele incrucisate,
care roteste gamba in afara, in pozitia finala de flexie si inauntru, in pozitia finala de extensie.
Amplitudinea miscarii de rotatie activa este de 15°-20°, iar de rotatie pasiva de 35°- 40°.
Axul in jurul caruia se executa miscarea este vertical si trece prin centrul spinelor tibiale.
Biomecanica meniscurilor. Meniscurile, desi solidare la tibie, se deplaseaza in flexie
dinainte - inapoi pe platoul tibial si se apropie usor intre ele prin extremitatile lor posterioare. In
flexia completa, meniscul extern ajunge la 1 cm iar cel intern la 0,8 cm de marginea anterioara a
platoului. In extensie, meniscurile se deplaseaza in sens invers, adica dinapoi - inainte, ating
marginile anterioare ale platoului tibial si se departeaza usor unul de altul.
rezistenta;
4) joaca rolul unui amortizor de soc intre extremitatile osoase, mai ales in miscarile de
hiperextensie si hiperflexie;
b) frecarea simpla este asemanatoare miscarii unei roti care patineaza pe sol. De data aceasta toate
punctele periferice ale rotii intra succesiv in contact cu aceleasi puncte ale solului, rezultand deci
importante forte tangentiale, care atrag uzura celor doua suprafete in contanct (grinding joint);
c) frecarea accentuata este asemanatoare miscarii unei roti anexate unui alt mobil, care o trage
intr-o directie opusa celei pe care trebuie sa o urmeze. Frecarea cu
punctele de contact ale solului este dubla, cele doua suprafete derulandu-se in sens invers, una fata
de cealalta.
Majoritatea rupturilor de menisc se datoreaza accidentelor din activitatea sportiva, in special
celor care urmeaza miscarilor rapide si puternice sau care isi modifica directia in timpul efectuarii
lor (fotbal, rugby, handbal, volei). Statistica lui C. Dobosoiu, CI. Baciu si D. Tomescu arata ca la noi
in tara frecventa rupturilor de menisc este urmatoarea:
fotbal- 56 %;
rugby - 10 %;
handbal- 6 %;
Biomecanica articulatiei femurorotuliene
externa a condilului extern, desi este intarita de vastul extern, fascia lata si ligamentul
meniscorotulian extern, este mai slab dezvoltata.
Datorita grosimii, rotula are rolul ca in timpul miscarii de extensie sa mentina tendonul la
distanta de trohilea femurala. Deplasand tendonul cvadricipital fata de axa de rotatie a genunchiului,
prezenta rotulei mareste bratul de parghie al cvadricepsului cu aproximativ 50%.
In timpul diverselor miscari, aplicarea rotulei pe trohieea femurala se face cu o intensitate si mai
mare, datorita fortei mari de contractie a cvadricepsului. Aparitia leziunilor de uzura ale cartilajului
articular al fetei posterioare a rotulei si a artozei femuropatelare este urmarea directa a acestor
actiuni.
Cand genunchiul este in hiperextensie si cvadricepsul contractat, rotula ocupa pozitia cea mai
inalta, deasupra suprafetei articulare a trohleei si putin in afara scobiturii supratrohleare.
La inceputul miscarii de flexie, rotula ia contact cu trohilea prin treimea sa inferioara; cand
flexia ajunge la 45°, contactul cu trohilea este facut de treimea medie a rotulei, iar cand flexia
depaseste 60°, contactul este facut de treimea superioara a rotulei.
In concluzie functia rotulei este numai de a forma o punte solida intre tendonul cvadricipital
si ligamentul rotulian.
I.5. Particularitati specifice domeniului ce va fi studiat
Patologia genunchiului
d) afectiuni neurologice (genunchiul in cadrul unor boli neurologice generale sau locale).
Indiferent de tipul traumatismului, sechela acestuia se poate manifesta prin unul sau mai
multe dintre urmatoarele semne: redoare articulara, limitarea mobilitatii, instabilitate, scaderea fortei
musculare. Aceste semne reprezinta si justificarea asistentei de recuperare prin kinetoterapie, de
refacere al controlului motor al genunchiului. Mai adaugam la semnele de mai sus: durerea, tumefierea
articulara si starea osului, care, desi nu reprezinta obiective kinetice, este important sa le luam in
seama la alcatuirea programului kinetologic de recuperare, caci il poate limita mult.
Traumatismele genunchiului
Din varietatea traumatismelor genunchiului se disting doua majore leziuni care afecteaza aceasta
articulatie: leziunile ligamentare si leziunile meniscale.
Ligamentele sunt structuri articulare afectate foarte frecvent in traumatismele sportive. Ele
sunt structuri ale aparatului de contentie articulara impreuna cu capsula articulatiilor in care se afla
incluse, sub forma unor benzi de fibre paralele ce asigura o rezistenta crescuta, opunandu-se miscarilor
cu amplitudine excesiva sau anormale. In acelasi timp ligamentele au o flexibilitate buna, asigurata de
continutul lor in fibre de elastina.
Leziunile ligamentare se produc in urma unor suprasolicitari prin forte excesive, ce determina
rupturi ale fibrelor. Se disting 3 grade de leziuni ligamentare:
o anumita instabilitate;
c) leziunile de gradul III care constau in rupturi complete ale structurii ligamentare,
Leziunile ligamentare ale genunchiului reprezinta peste 40% din totalul leziunilor traumatice
sportive la nivelul acestei articulatii. Sunt frecvente traumatismele in valg ale genunchiului ce determina
leziuni de ligament colateral medial. In leziunile de gradul I se constata durere, o inflamatie redusa a
tesuturilor moi si efuziune articulara, farainstabilitatea acesteia. Cand la examenul obiectiv se constata o
laxitate de 5°-15°, care se apreciaza prin testing pentru valg cu genunchiul flectat la 30°, este vorba de o
leziune de gradul II. Leziunile de gradul II si III sunt insotite de dureri si inflamatii mai accentuate
ale tesuturilor moi, cu o cantitate mai mare de lichid articular dar ceea ce este deosebit de important din
punct de vedere functional, o instabilitate de diferite grade.
In statistica, leziunile ligamentare ale genunchiului au fost constatate in 6.5% din totalul traumatismelor
la sportivii de performanta. Dintre disciplinele sportive, leziunile ligamentare ale genunchiului au fost mai
frecvente in fotbal (9.6%), baschet (15%), rugby (10.2%), handbal (5.9%), volei (4.6%), hochei
(1.6%).
Ceea ce primeaza in aprecierea gradului unei entorse este rezultatul acesteia asupra stabilitatii
articulare. Din acest punct de vedere, entorsele pot fi clasificate in: entorse cu articulatie
stabilǎ si entorse cu articulatie instabila.
Entorse stabile
Entorsa usoara este rezultatul distensiei ligamenatare si eventual, ruperii catorva fibre.
Durerea este moderata, creste la presiunea zonei interesate, articulatia este moderat mai calda, eventual cu
edem local. Mobilitatea si stabilitatea articulara sunt compromise.
Entorsa medie are la baza ruptura unui numar mai important de fibre ligamentare care scade
functia ligamentara, fara insa sa afecteze stabilitatea genunchiului. Durerea este intensa inclusiv la
mobilizarea articulara. Articulatia are aspect inflamator, putandu-se depista soc rotulian si hidartrozǎ
reactionala si o moderata limitare a mobilitatii articulare.
Entorse instabile
Sunt determinate de ruptura ligamentului (totala sau partiala) care antreneaza instabilitatea
genunchiului. Frecvent se asociaza ruptura capsulara, ruptura de menisc etc. Invaliditatea este imediata
dupa traumatism, datorita instabilitati dureroase a genunchiului. Laxitatea articulara, respectiv aparitia
miscarilor anormale, reprezinta un semn major, care se cauta prin manevre speciale.
Varietatea lezionala din cadrul entorselor grave este foarte mare, mergand de la ruperea unui
singur ligament pana la asa-zisele triade si pentade nefaste, care reprezinta ansambluri lezionale
capsuloligamentare si meniscale.
Dupa O'Donoghue, 'triada nefasta' cuprinde: ruptura ligamentului incrucisat (anterior sau
posterior), ruptura unui ligament lateral si ruptura calotelor condiliene (prin aceasta posibila
interesare meniscala). Triada poate fi interna sau externa.
'Pentada nefasta' este formata din: lezarea a doua ligamente incrucisate, lezarea ligamentului
lateral, lezarea capsulei (aproape completa) si lezarea calotei condiliene.
La triada sau pentada se pot asocia rupturile sau dezinsertiile meniscale sau paralizia sciaticului
popliteu extern, ruptura tendonului bicepsului femural sau a popliteului, ruptura bandeletei Maissiat
in cazul pentadei externe sau dezinsertia labei de gasca, o invaginatie a ligamentului lateral intern, in
cazul pentadei interne.
Leziuni meniscale
Formatiuni cartilaginoase, vascularizate doar periferic in zona fibroasa, meniscurile au rolul: de
a crea o componenta perfecta intre condilii femurali si platoul tibial, de a crea o mai buna alunecare
a capetelor osoase articulare.
Meniscurile sunt bine aranjate in structurile din jur. Meniscul intern este mult mai expus traumatizarii
datorita fixitatii lui la structurile din jur ca si presiunilor mai mari ce se exercita asupra lui prin
condilul femural intern prin care trece proiectia centrului de greutate al corpului. Exista 3
mecanisme acceptate, care ar produce rupturile meniscului:
Ruptura de menisc se poate prezenta cu ruptura longitudinala completa sau nu, ruptura
transversala, ruptura oblica sau combinata cu dezinsertia fie ale coarnelor, fie periferica.
Simptomatologia leziunii de menisc este uneori revelatoare pentru diagnostic, alteori trebuie
sa ne cautam semne suplimentare, iar alteori poate trece nesesizata si vom inregistra sechele tardive.
Anamneza este deosebit de importanta pentru diagnostic, si in special circumstantele
accidentului. Durerea este violenta, brusca, insotita imediat pentru o perioada variabila de importanta
functionala. Uneori poate aparea blocaj articular, alteori nu.
In continuare voi prezenta cateva dintre cele mai frecvente situati posttraumatice pe care le poate
prezenta genunchiul, inserand numai aspectele particulare de asistenta kinetologica.
Ruptura aparatului extensor
Se produce la nivelul muschiului sau la jonctiunea musculotendinoasa, la nivelul tendonului
cvadricipital sau al insertiei lui, la nivelul tendonului subrotulian sau la insertia pe marea tuberozitate. De
obicei se rup dreptul anterior si crural, castii fiind respectati.
Imobilizarea in aparat gipsat necesita o perioada prelungita (3-4 luni), cu urmarineplacute
pentru mobilitatea genunchiului. De aceea, se prefera interventia chirurgicala cu doar 3 - 4 saptamani de
imobilizare pe atela. In aceasta perioada atentia se indreapta spre articulatiile adiacente, ca si spre
membrul inferior indemn. Orice contractie in perioada de imobilizare se vor executa miscari in
articulatiile adiacente,
Fracturile
Includem aici fracturile extremitatii inferioare a femurului, ale extremitatilor superioare ale
tibiei si peroneului, ca si fractura rotulei - toate interesand articulatia.
Desi aceste fracturi pot imbraca diverse forme clinice si se pot solda cu felurite sechele, totusi
se poate contura o schema kinetologica generala, care cuprinde doua etape:
a) etapa de imobilizare, in care va trebui sa se faca:
posturari antideclive pentru ameliorarea circulatiei de intoarcere si
evitarea edemului.
Perioada de imobilizate variaza de la 3-4 saptamani la 2-3 luni, in functie de sediul si tipul
fracturii.
momentul inceperii incarcarii este variabil; cel mai indicat pentru inceput ar fi mersul in bazine cu apa -
nivelul apei scazandu-se treptat , in final reluandu-se mersul pe uscat.
Considerand ca in general consolidarea fracturii se produce dupa 4-5 luni, mersul cu sprijin total se va
incepe dupa trecerea acestui interval. Evident ca pot exista si intarzieri in consolidare, in aprecierea
acesteia ghidandu-se atat dupa aspectul radiografie cat si dupa cel clinic.
Sinovectomia
Kinetoterapia trebuie sa inceapa intre a 3-a si a 5-a zi dupa interventia chirurgicala prin:
posturari care sa evite flexum-ul; uneori, cand se prevede instalarea unei limitari
importante a miscarii, se vor aplica posturari in pozitii maxime (de flexie si extensie), fixate cu atele
gipsate alternate la 6-1 ore;
mobilizari pasive si activo-pasive (in apa sau pe uscat), a caror intensitate este in
contractii izometrice;
La 7 zile dupa operate se incepe mersul in carje, la 10-12 zile se merge in baston,
Emondajul
Emondajul sau operatia intraarticulara este o curatire a genunchiului de osteofite, cartilaj
degenerat, corpi intraarticulari, meniscuri rupte, eventual cu ablatia ligamentelor incrucisate, daca
acestea sunt rupte, asociind uneori si sinovectomia.
Chiar din perioada de tractiune postoperatorie se incepe recuperarea prin contractii izomerice
de cvadriceps, pompaj intens cu piciorul, exercitii contralaterale de activare a musculaturii coapsei si
gambei.
gonatroza severa sa nu mai paraseasca niciodata bastonul, cu atat mai mult cu cat rezultatele
pozitive ale acestei operatii nu se mentin in timp.
Patelectomia
Interventie chirurgicala, de multe ori necesara, nu numai in cazurile de fractura ale rotulei,
patelectomia aduce desigur un prejudiciu functional al aparatului extensor al genunchiului, scazand
forta de extensie a cvadricepsului - uneori ramanand si un deficit de extensie activa de 5°-10°, diminuand
rezistenta la efort si fiind urmata chiar de o usoara instabilitate a genunchiului. De la sine inteles toate aceste
aspecte trebuie corectate.
Forta cvadricepsului trebuie mentinuta in perioada de imobilizare postoperatorie (3 saptamani cu
aparat gipsat sau atela) prin metodologia obisnuita.
Imediat dupa suspendarea imobilizarii se vor incepe exercitiile activo-pasive si active de flexie
extensie. Obiectivul principal este recastigarea stabilitatii, a mobilitatii controlate si abilitatii genunchiului.
Mersul se va face cu sprijin in baston, pana cand aparatul extensor va putea asigura securitatea
deplasarii, respectiv „inzavorarea' genunchiului.
Indiferenet de cauza procesul inflamator articular este cantonat in membrana sinoviala, capsula
articulara, tecile si bursa tendonului; lichidul sinovial este in exces, ingrosarea membranei sinoviale si
excesul de lichid sinovial determina o presiune crescuta intraarticular, ceea ce tensioneaza structurile
articulare, care devin foarte sensibile la orice incercare de intindere (miscare articulara), determinand
durerea. In acelasi timp, spasmul muscular reflex determina redoare pe grupele flexoare-aductoare, in scop
protectiv.
simpla in postura antalgica); tractiune usoara in ax, periaj sau masaj cu gheata;
active, fara a intinde tesuturile; posturari in pozitii extreme (eventual cu atele) alternante sau posturari simple
in pozitii functionale; exercitii de mobilizare activa ampla contralaterala si axio-periferica;
controversata inca).
articular, dar trebuie sa se tina seama de faptul ca bolnavul, simtindu-se relativ mai bine are tendinta de a
nu mai respecta repaosul articular.
active de rezistenta (manuala a kinetoterapeutului sau scripetoterapie); activitati ocupationale fara incarcare
intensa.
CAPITOLUL II
Pentru efectuarea cercetarii propuse s-a plecat de la dorinta de a face o cat mai buna evaluare
a eficacitatilor metodelor si tehnicilor aplicate in recuperarea sechelelor post operatorii ale
genunchiului avand astfel posibilitatea de a raspunde la cele mai importante intrebari care se
formuleaza in aceasta situatie:
> daca corelarea dintre masurile ortopedico-chirurgicale si cele recuperatorii creeaza
Avand in vedere aceste ipoteze, ne vom stradui sa raspundem intrebarilor si sa stabilim daca
metodele si tehnicile aplicate sunt eficiente si daca reintegrarea in activitatea sportiva specifica
profesionala a persoanelor cu sechele ale genunchiului in urma traumatismelor se face intr-un timp
cat mai scurt.
Atras de sport in general si observand cum ce-a mai solicitata articulatie pune
probleme de multe ori sportivilor de performanta m-am hotarat sa fac ceva in aceasta
privinta.
Motivarea alegerii temei este legata de importanta redarii rapide a sportivilor, in activitatea
competitionala, iar faptul ca mi-am ales pe ce-a a recuperǎrii acestora post meniscectomie
neartroscopica a genunchiului este deoarece aceasta reprezinta unul din punctele cheie
ale ortostatismului si locomotiei.
Durata procesului de recuperare, care trebuie inceput imediat dupa traumatism si dupa precizarea
diagnosticului, va continua pana la revenirea sportivului traumatizat la nivelul sau de competitie,
inceperea precoce a recuperarii, controlul procesului inflamator si a durerilor grabeste restaurarea
functiilor si reduce riscul sentimentelor de frustrare si descurajarea sportivilor. Existenta si intretinerea
unei motivatii puternice la sportivi pare sa fie cheia succesului recuperarii optimale in cele mai multe
traumatisme sportive.
periarticulare;
practicat.
2 . Metoda anchetei;
3. Metoda observatiei;
2. Metoda anchetei
A fost utilizata pentru obtinerea datelor necesare anamnezei, cu rol foarte important
in structurarea programelor de tratare-recuperare. Aceasta metoda a contribuit intr-o mare masura la
cunosterea conditiilor care au generat afectiunea si sechelele genunchiului, la culegerea informatiilor despre
suferinte direct de la subiecti. S-a discutat cu fiecare pacient in parte, atentia indreptandu-se asupra
urmatoarelor aspecte: date personale, dinamica evolutiei afectiunii, conditiile si cauzele care au
generat-o, precum si mijloacele de tratament administrate pana in momentul luarii in observatie.
Datele obtinute au fost inregistrate in fisele individuale din cap.III.
3.Metoda observatiei
In orice activitate observatia constitue contemplarea intentionata a unui subiect, document, fenomen
sau proces, in vederea cunoasterii stiintifice a acestora prin inregistrarea si preluarea datelor obtinute. Pe baza
unor observatii sistematice au fost culese si inregistrate cu privire la:
aspectul fizic al subiectilor (tipul constitutional si greutatea pacientului care procura
pozitia sau atitudinea segmentului inferior lezat (in flexum, genu valgum,
ale oaselor lungi, pierderi de substanta de tesuturi moi (tegument si muschi), cicatrici mutilante (mai ales
dupa arsuri), atrofii musculare etc;
Rezultatele examenului functional au fost obtinute pe baza: goniometriei, testingului muscular; evaluarii
locomotiei.
Cunoasterea gradului de miscare al unei articulatii sau a valorii fortei unui muschi de a executa
miscarea unui segment este absolut necesara atat in stabilirea unui diagnostic functional cat si in evaluarea
eficacitatii tratamentului.
Testarea clinica aplicata, desi a fost exprimata cifric, are un oarecare grad de aproximatie.Pe valoarea
mobilitatii articulare s-a realizat prin bilantul articular. Aceste bilanturi clinice
in perioada initiala sunt bilanturi analitice care au vizat articulatia genunchiuluitraumatizat,
din punct de vedere al mobilitatii articulare si fortei musculare.
Pentru cunoasterea cat mai buna a gradului de disfunctionalitate mio-artro-kinetica a fost folosita fisa
de examen prezentata de Tudor Sbenghe in 'Recuperarea medicala a sechelelor posttraumatice ale
membrelor', Editia medicala, Bucuresti, 1981 pagina 367 si utilizat de Institutul de Medicina si
Farmacie, Clinica de Medicina fizica, balneoclimatologie si recuperare medicala.
Aceste metode de evaluare si explorare au fost utilizate atat pentru aprecierea incapacitatii
functionale cat si pentru stabilirea obiectivelor de etapa, in programele de recuperare.
temperatura tegumentelor;
depistarea modificarilor de consisteta a tesuturilor moi: hipotonie
osoasa);
socul rotulian.
statiunea unipodala;
De la aprecierile rezultatelor partiale din fise s-a trecut la compararea datelor inscrise in
centralizatoare de unde s-au extras elementele pentru analiza statistica si pentru reprezentarea
grafica. Rotindu-se de la rezultatele din inregistrarile statistice, s-a trecut la explicatii bazate pe
descrierea si analiza dinamicii inregistrarilor in evolutia lor.
Interpretarea rezultatelor trebuie sa fie completata cu informatiile domeniului ca si cu
iconografia si imagistica comparativa a diferitelor etape prin care a trecut cercetarea.
S-au realizat reprezentari grafice (diagrame si poligoane de frecventa) pentru fiecare caz in
parte pe baza valorilor luate din fisele de observatie.
II.5. Teste si masuratori efectuate
Bilant articular
Genunchiul cuprinde trei articulatii: femurotibiala si femurotuliana care participa la
miscarile genunchiului si articulatia tibioperoniera superioara ce participa la miscarile gleznei. In
articulatia genunchiului se realizeaza miscari de flexie - extensie, dar si o usoara rotatie interna si
externa. Miscarile de lateralitate si de „sertar' sunt foarte reduse, dar acestea nu se pot masura.
Flexia - miscarea gambei in plan sagital in jurul axului transversal. Gradul de mobilitate (0° -
140°) cu soldul extins, (0° - 140°) cu soldul flectat, iar pasiv poate ajunge la 160°.
Pozitia de testare - sezand cu genunchiul in afara mesei de testare sau din decubit ventral cu
varful in articulatia genunchiului, cu bratul fix asezat pe partea laterala mediana a coapsei si bratul
mobil pe gamba spre maleola externa.
Extensia - propriu - zis nu exista. Numai in cazul patologic de genul recurvatum avem o
extensie a genunchiului. Ca si la articulatia cotului, si la genunchi se masoara deficitul de extensie.
Rotatia interna (0° - 30°) apare in timpul flexiei dupa 70° si este o miscare spre interior a labei
piciorului in ax vertical ce trece prin tibie.
Pozitia de testare: - sezand cu genunchiul in afara marginei banchetei la un unghi de 90°;
Rotatia externa (0° - 40°) se evidentiaza in miscarea de extensie a genunchiului. Pozitia de testare
si tehnica masurarii este aceeasi ca in rotatia interna, dar miscarea va fi in sens opus. Rotatiile
interne si externe vor creste in amplitudine cu 5° -10° in cadrul mobilizarilor pasive.
Lateralitatea - se poate realiza numai cand genunchiul este relaxat si in usoara flexie, dar cu
amplitudine foarte mica si nu se masoara.
Miscarile de „sertar' - sunt patologice si constau in miscari de alunecare antero - posterior ale tibiei
fata de condilii femurali. Ele se datoresc inactivitatii ligamentelor incrucisate. Testarea se face pasiv
si cu genunchiul flectat la 90°.
Bilant muscular
Alaturi de bilantul articular, cel muscular face parte din principala 'semiologie' a specialitatii de
medicina fizica si recuperare medicala.
Bilantul muscular (testing muscular) reprezinta un sistem de tehnici de examen manual pentru
evaluarea fortei fiecarui muschi sau a unor grupuri musculare. De retinut ca orice evaluare a starii
muschiului cu ajutorul unor aparate mecanice, electrice, electronice nu mai intra in cadrul acestui bilant
clinic muscular.
Utilizat initial in cazurile neurologice (in special la bolnavii cu poliomielita), in prezent testing-ul
muscular face parte din examenarea curenta si a pacientilor posttraumatici si reumatici, ca si a unor bolnavi
care au suferit interventii ortopedochirurgicale.Nu poate fi utilizat insa la bolnavii neurologici cu leziuni
cerebrale centrale, generatoare de spasticitati importante.
• o colaborare totala din partea pacientului, caci bilantul muscular, spre deosebire de
• retestarile sa fie facute de acelasi testator, ceea ce reduce mult din gradul de
subiectivism pe care-l implica orice bilant muscular(din partea pacientului, din partea testatorului);
cotare international, adoptat intr-o tara sau alta(la noi in tara sistemul este cotat de la 5 la 0).
Problema gasirii unui sistem coerent de notatie a fortei musculare a fost rezolvata in decursul
acestui secol in diferite feluri de diversi medici - cercetatori sau kinetoterapeuti.
Treptat s-a ajuns la un punct de vedere comun, chiar daca exprimarea cotarilor difera de la un autor la altul.
La baza tuturor acestor cotari sta ideea lui Robert Lovett, profesor de ortopedie la Harvard, care, in 1912,
introduce, primul, 'testul gravitatiei', care a reprezentat in fond baza testing-ului muscular, pe care mai
apoi, tot el, l-a completat cu 'testul rezistentei'.
In tara noastra s-a generalizat ultima metoda de cotare, din 1940, a Fundatiei Nationale pentru Paralizie
Infantila, metoda revizuita in 1946.
La acest gen de cotare se obisnuieste, in serviciile noastre de fizioterapie si recuperare medicala,
pentru o mai fina departajare a fortei musculare, sa se adauge la cifra gradului acestei forte semnalele(+) sau
(-). Astfel, forta 3+ este evident mai mare decat forta 3, dar mai mica decat -4, care, la randul ei, este
mai mica decat forta 4. Adaugarea notatiilor cu (+) si (-) a fost de fapt introdusa, in 1961, de catre
cercetatorii americani Smith, Iddings, Spencer, si Harrington pentru o mai buna diferentiere in
scopul cercetarii.
Bilantul muscular, desi are o mare valoare clinica, ramane un examen care poate preta la interpretari
gresite, datorita mai multor cauze:
- substitutiilor musculare, cand miscarea este realizata nu de muschiul principal testat, ci de cei
secundari, asa cum se intampla in special in distrofiile musculare valori variabile a fortei dupa sex si
varsta, ca si in functie de antrenament(unilateral) sau starea de oboseala; in aceste situatii aprecierea
gradelor de forta 4 si 5 poate crea confuzii;
- testarii fortei pe portiuni diferite ale amplitudinii complete de miscare articulara - exista valori de forta
diferite ale muschiului in functie de lungimea lui; trebuie respectata deci la retestari zona arcului de
miscare testat;
- incapacitatii stabilizatorilor unui segment de a fixa acel segment pentru a testa forta muschilor
mobilizatori(spre exemplu, deltoidul nu poate fi testat daca omoplatul nu este stabilizat ca urmare a
paraliziei sau traumatismelor fixatorilor scapulei);
- musculaturii poliarticulare, care, trecand peste mai multe articulatii, poate masca miscarea proprie
a unei articulatiile exemplu, flexorii lungi ai degetelor acopera flexia propriu-zisa a pumnului.
Cotarea bilantului muscular
Dupa cum am precizat, la noi in tara se utilizeaza scara cu 6 trepte (5-0) pentru testarea fortei
musculare.
Forta 5 (normala): muschiul poate executa miscarea pe toata amplitudinea contra unei forte
exterioare(rezistenta opusa de testator), egala cu valoarea fortei normale. Aceasta 'normalitate' este
apreciata prin comparatie cu segmentul opus, sanatos, sau, daca si acesta este afectat, pe baza experientei
testatorului, care va tine seama de varsta, sex, masa musculara, gradul de antrenare fizica a pacientului, etc.
De obicei testatorul nu opune rezistenta pe toata amplitudinea de miscare, ci la punctul cursei maxime,
unde ii va comanda pacientului: 'Tine!', incercand sa-i remobilizeze segmentul spre pozitia de
zero anatomic. Forta aplicata de testator trebuie sa fie progresiva, pentru ca pacientul sa aiba timp sa-si
contracteze la maximum musculatura. Aparitia unei dureri face inutila testarea.
Forta 4 (buna): reprezinta capacitatea muschiului de a deplasa antigravitational, complet segmentul
contra gravitatiei (fara alta contrarezistenta). Pe acest concept al luptei muschiului contra gravitatiei se
cladeste de fapt intreg sistemul de apreciere a fortei musculare, deoarece se bazeaza pe relatia dintre forta
de presiune a gravitatei si greutatea segmentului respectiv.
Intre valoarea acestei forte si cea a fortei 5 exista o diferenta mult mai mare decat intrevaloarea ei si cea a
fortei 1, desi, si intr-un caz, si intr-altul exista o diferenta de forta. In acelasi timp exista o mare
variatie intre raporturile forta 3/ forta 5 pentru diferiti muschi, lata cateva exemple de astfel de
raporturi: pentru cvadricepsi, 8/10(10%); pentru abductorii coapsei, 12/50(24%).
Valoarea fortei 3 reprezinta un adevarat prag functional muscular, care ar indica minima
capacitate functionala pentru o munca minima ce ar cere mobilizarea, in toate directiile a segmentelor.
Aceasta este reala pentru membrele superioare dar nu si pentru cele inferioare, care suporta si greutatea
corpului, in special pentru mers, abductorii coapsei, flexorii genunchiului si cei plantari si dorsali ai
piciorului au nevoie de o forta superioara fortei 3.
In practica clinica exista unele situati de granita intre gradele de forta 3 si 2. Astfel, o miscare contra
gravitatiei, dar incompleta fata de amplitudinea maxima, va fi notata cu -3 (daca totusi depaseste jumatatea
acestei amplitudini maxime) sau cu 2+ (daca nu atinge jumatatea acesteiamplitudini maxime). De asemenea,
daca miscarea nu este completa, eliminand gravitatia, se va nota cu -2.
Forta 1 (schitata): reprezinta sesizarea contractiei muschiului prin palparea lui sau a tendonului sau
observarea unei usoare tremuraturi a acestuia. Oricum, forta 1 a unui muschi este incapabila sa mobilizeze
segmentul. Evident, nu poate fi sesizata decat contractia muschilor superficiali, care pot fi palpati.
Forta 0 (zero): muschiul nu realizeaza nici un fel de contractie. Pentru muschii profunzi nu se poate face
diferentierea intre fortele 1 si 0.
Aplicarea testing-ului muscular pe aceasta scara este posibila doar pentru unii muschi in special pentru
muschii principali ai membrelor si trunchiului. De asemenea trebuie amintit ca, executand un bilant pentru
un anumit muschi, obtinem de fapt rezultatul activitatii unui grup de muschi, din care este testat cel
principal .
Rezultatul bilantului muscular se noteaza in fise speciale, care cuprind toti muschii de testat
pentru partea dreapta si cea stanga, pe diferite segmente ale corpului, oferind totodata si posibilitatea
notarii rezultatelor succesive ale retestarilor.
In sistemul de apreciere pe cele 6 trepte (5-0) a fortei musculare s-a putut constata ca 3 trepte
se realizeaza antigravitational si 3 cu eliminarea gravitatiei, dupa cum urmeaza:
- normala (N) 4;
- buna (B) 3;
- acceptabila (A);
- mediocra (M) 1;
- schitata (S);
- zero (Z).
Pentru diferentierea fortei 5(N) de forta 4(B) si a ambelor de forta 3(A) se aplica o rezistenta pe
zona cea mai distala a segmentului (osului) care se misca si pe care se insereaza muschiul testat.
Rezistenta realizata de mana testatorului se directioneaza in sens invers directiei de miscare a
segmentului si se aplica dupa ce segmentul a parcurs liber toata amplitudinea de miscare. La acest nivel
rezistenta (presiunea realizata de mana testatorului) incearca sa readuca segmentul la pozitia
anatomica, de repaus, de plecare. Aceasta manevra este denumita 'test de rupere' sau 'break-test'.
Teoretic, aplicarea rezistentei la pornirea miscarii sau pe parcursul ei este gresita, aceasta
manevra iesind din tehnica standardizata a bilantului.
Testarea miscarii genunchiului
1. Flexia
genunchiului Muschii
principali:
Muschiul semimembranos:
1. Pozitia de testare:
abductie;
genunchiului, nu va palpa nici o contractie atunci cand subiectul va simula o flexie a genunchiului;
F.4. - A.G. - subiectul va efectua flexia genunchiului contra unei rezistente aplicate la
F.5. - aceeasi miscare ca la F.4. dar contra unei rezistente mai mari.
2. Extensia genunchiului
Muschii principali:
> muschiul cvadriceps crural, care este format din patru muschi:
Muschiul crural:
F.O. - pozitia decubit dorsal, cu genunchiul usor flectat si sutinut de testator, cu palma sub
genunchi; subiectul va cauta sa efectueze o extensie a gambei, dar testatorul nu va palpa nici o
contractie la nivelul muschiului si tendonului cvadricepsului;
F.1. - aceeasi manevra ca la F.O., dar se va palpa o usoara contractie a muschiului cvadriceps;
F.2. - F.G. - subiectul va executa extensia cu gamba in flexie, va executa extensia genunchiului prin
alunecarea gambei pe planul patului;
F.4. - A.G. - subiectul executa extensia contra unei rezistente mici aplicata la capatul distal al
gambei;
F.5. -A.G. - aceeasi miscare dar contra unei rezistente mai mari.
CAPITOLUL III
ORGANIZAREA CERCETARII
Nr. Subiecti Sex Varsta Profesia Diagnstic Data intrarii Data iesirii
Crt Nume in tratament
clinico- din trata
Prenume ment
functional
1. S,L M 23 Sportiv fotbal Meniscectomie 14.01.2007 15.03.2007
neartroscopica
In toate cazurile luate in cercetare s-a constatat atrofia musculaturii coapsei si gambei, la un caz si algie
la nivelul articulatiei genunchiului.
Valorile goniometrice sunt mai mici decat cele normale, toti subiectii prezentandredoare
accentuata de genunchi. De asemenea la toti subiectii s-au constatat procese inflamatorii in grade
diferite(a se vedea fisa de examen).
> indepartarea excesului ponderal (care solicita in mod deosebit articulatiile membruluiinferior
Aceste obiective enumerate anterior eu fost etapizate realizandu-se si un exemplu de program pentru
fiecare dintre cele trei etape. Programele au fost imbunatatite continuu, structurile de exercitii fiind
schimbate periodic pentru a se evita starile negative de plictiseala care ar putea afecta starea psihica a
pacientului, astfel pacientii au colaborat la executa programelor propuse cu o stare psihica buna.
Studiul s-a desfasurat in mai multe etape succesive sau concomitente dupa cum urmeaza:
Etapa I in care s-a urmarit completarea permanenta a cunostintelor prin studierea
bibliografiei;
Etapa a II-a in care s-a pornit de la selectarea subiectilor si pregatirea prealabila a locului
de desfasurare a studiului, a materialelor si aparatelor. Utilizand mijloace specifice metodelor de cercetare,s-
a efectuat explorarea si evaluarea subiectilor. Au fost evaluate fise individuale la care au fost anexate
permanent observatii, modificari care au aparut de-a lungul timpului, atat in programul de recuperare cat si in
evolutie clinica si functionala a subiectilor. A fost necesara studierea documentatiei medicale personale ce
cuprind: diagnostic, indicatii de tratament medicamentos, fizioterapie si kinetoterapie. Toate aceste date la
care s-au adaugat cele de anamneza (de antecedente ale bolii de baza, de alte suprafete asociate) au
influentat adoptarea atitudinii terapeutice de la caz la caz.. Au fost elaborate planuri generale de tratament
pe baza carora s-au stabilit obiective de etapa ce au fost finalizate prin explorare si evaluare. Aceasta a
urmarit aprecierea rezultatelor obtinute si a impus adoptarea unor noi masuri terapeutice pentru etapa
ulterioara;
Etapa a III-a in care s-a aplicat programul de recuperare constituit din metode si
Etapa a IV-a in care s-a realizat masurarea (explorarea si evaluarea) finala, iar pe baza
datelor inregistrate si prelucrate s-a putut face interpretarea lor comparativa si dinamica evolutiei
pacientilor pe intreaga durata a studiului. Materialul obtinut a constituit baza elaborarii si redactarii
lucrarii;
Astfel, principalele mijloace de tratament selectionate si folosite pentru fiecare din cele trei etape
ale recuperarii sunt:
Pentru etapa I:
> masajul;
membrului inferior corespunzator genunchiului afectat din aceeasi pozitie ca mai sus;
> exercitii izometrice cu intensitate medie pentru genunchiul lezat, din decubit
lateral, decubit ventral, decubit dorsal sau sezand cu gamba in afara planului de sprijin;
> masajul.
medie, dar cu durata mare, din pozitiile stand intr-un picior cu genunchiul usor flectat, sezand pe un plan mai
ridicat cu gamba in afara planului de sprijin;
traumatizat;
> exercitii de flexie - extensie a genunchiului din pozitia stand si stand pe un picior cu
> exercitii variate de mers pe varfuri, pe calcaie, pe merginea externa sau interna a
pantei;
> masajul.
Prenume: L.
Varsta: 23 ani
anterior stang.
Istoric: sufera un traumatism forte in timpul unui meci de campionat. Este trimis initial
- resorbtia inflamatiei;
Observatii: valorile inregistrate in cadrul testingului sunt luate la data intrarii in tratament, la o testare
intermediara si la iesirea din tratament.
-mobilizarea m
rotulei -interlinia
articulara +
-platoul tibial - + - -
spatiul popliteu -
capul peroneului
II. Palpare
-cald + _ _
-soc rotulian +
*usor
•dificil
Imposibil
-mersul
*fara sprijin
*in baston
*in carje
Imposibil
Legenda:
.
Indicatii pentru recuperare
- exercitii pasive;
- exercitii cu rezistenta;
- exercitii la aparate;
- exerciti aplicative.
S-au aplicat si structuri de exercitii selectionate din sporturi ajutatoare: elemente de atletism adaptate,
ciclism, inot, (crawl piept si spate).
Programul sedintei de tratament va fi alcatuit pentru intreaga perioada a recuperarii, iar din acest program
se vor detalia programe pentru fiecare etapa in parte.
Observatii:
Stadiu:
Nume:C.
Prenume:C.
Varsta: 22 ani
genunchi drept.
II. Palpare
-cald + ■
-soc rotulian
III. Masuratori (cm)
-circumferinta mediorotuliana (dr./stg.) 44/41.5 42.5/41.5 41.5/41
-circumferinta coapsei 10 cm suprarotulian 47/45.5 47/45.5 47/46
(dr./stg.)
-circumferinta gambei 10 cm subrotulian 41/42 41/42 41.5/42
(dr./stg.)
IV. Mobilitate 90/80 115/110 152/12
-flexie (pasiva/activa)
V Retractii musculare
1
-inchiogambierii - - -
-drept anterior + - -
VI. Activitate
-sitatiune unipodala - - -
'-posibila (5') - - -
Imposibila
-urca, coboara scarile + - -
*usor ™ - -
'dificil ■ - -
Imposibil
-mersul + - -
*fara sprijin + - -
*in baston ■ - -
*in carje - - -
Imposibil
VII.AIte date: Urca scarile cu membrul inferior intins (pozitie
antalagica)
Observatii: Valorile inregistrate in cadrul testingului sunt luate la data initiala (data luarii sub observatie),
la o testare intermediara, apoi la testarea finala.
deteriorate;
- imbunatatirea starii fizice si psihice generale. Dintre metodele si mijloacele descrise s-au folosit:
- exercitii pasive;
- exercitii la aparate;
- exercitii aplicative.
S-au aplicat si structuri de exercitii selectionate din sporturi ajutatoare: elemente de atletism, ciclism,
inot (crawl si spate). Programul sedintei de tratament va fi alcatuit pentru intreaga perioada a
recuperarii, iar din acest program se vor detalia programepentru fiecare etapa in parte.
Observatii:
Stadiul:
Nume: V.
Prenume:C.
Varsta: 22 ani
Istoric: in timpul unui meci de antrenament efectueaza o aruncare la poarta prin saritura.Estedezechilibrat de un
adversar si la aterizare calca gresit, suferind un traumatism posttraumatic la genunchiul drept.
in urma examenului de specialitate se constata leziune de menisc extern drept. Este internat in dinica de
specialitate unde se intervine chirurgical artroscopic. Intra in serviciul nostru pe data de:
09.01.2007. Tratamente asodate: masaj, electroterapie.
I.Durerea (+,++,+++) Initial Intermediar Final
Provocata
-suprarotulian -mobilizarea rotulei -interlinia ++ ■
articulara -platoul tibial -spatiul popliteu -capului
peroneului
II. Palpare
-cald _ ■
-soc rotulian
III. Masuratori (cm)
-circumferinta mediorotuliana (dr./stg.) 38/39 38/38 38.5/38.5
-flexie (pasiva/activa)
100/90
- stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice lezate ale genunchiului prin diferite
proceduri balneofizioterapeutice si kinetoterapeutice;
- prevenirea instalarii unor deprinderi gresite: mersul cu genunchiul in flexum pentru a evita durerea
aparuta la mobilizare;
Observatii:
Valorile inregistrate in cadrul testingului sunt luate de la data initiala (data luarii sub observatie) in
stadiul 1si pana la iesirea din tratament (stadiul 3).
- exercitii pasive;
- exercitii la aparate;
- exercitii aplicative.
S-au aplicat structuri de exercitii selectionate din sporturile ajutatoare: elemente de atletism
adaptate, ciclism, inot (crawl si spate). S-a folosit si cura de teren.
Programul sedintei de tratament va fi alcatuit pe intreaga perioada a recuperarii, iar din acest
program se vor detalia programe pentru fiecare dintre cele 3 etape in parte.
CAPITOLUL IV
REZULTATELE CERCETARII
Pentru reducerea flexumului s-au evitat continuu posturile in flexum, pozitionandu-se mereu
membrul inferior pentru extensie cat mai completa. S-au aplicat miscari active de extensie si ca metode
adjuvante: masajul, ultrasunetul, diadinamicele, medicatia antialgica si antiinflamatorie.
Pentru cresterea amplitudinii flexiei au fost folosite complexe de exercitii pasive, exercitii active
libere si la cusca de scripetoterapiei (cu contragreutat) care, usureaza miscarea determinand tractiuni -
intinderi. Au fost utilizate exercitiile de contractie-relaxare pentru intinderea contracturii - refractiei
aparatului extensor si exercitii gestice uzuale
pentru reeducarea functionala a genunchiului ca: mersul, urcarea si coborarea scarilor, pasitul peste
(saritul peste), aplecatul.
Toate aceste procedee au fost precedate de aplicarea caldurii si masajului. Masajul s-a adresat
musculaturii coapsei si articulatiei genunchiului folosind tehnica Cyriax.
Sedinta de kinetoterapie a inceput cu un masaj pe tot membrul inferior. Masajul trebuie sa fie lejer,
in sensul intoarcerii circulatiei venoase, de la periferie spre centru (de la nivelul gambei spre sold), mai
ales in primele sedinte, apoi manevrele de viu gradat mai profunde pentru a mobiliza si prelucra
masele musculare.
La nivelul ligamentar, masajul se va aplica sub forma unei frictiuni vibrate sau sub forma mobilizarilor
transversale profunde. Mobilizarea transversala profunda a fost descrisa de J.H. Cyriax.
Mobilizarea unui ligament pe planurile profunde permite eliberarea aderentelor care limiteaza
jocul ligamentar si in egala masura, amplitudinea articulara.
- Contractii izometrice
- Pasivo - activ - la marginea patului balans al gambei (cu ajutor: fasa, etc.) pentru controlul
cvadricepsului (90°)
- extensie completa
- pentru flexie activa: - ex. din culcat pe spate - (pana la limita dureri)
- din culcat pe burta - (pana la limita durerii)
- la marginea patului - (pana la limita durerii)
- bicicleta; innot;
- bicicleta; innot;
- se incep activitatile sportive specifice
6-12 saptamani
- mers fara carje - trecerea pe baston mana controlaterala pentru inca 2 saptamani
12 saptamani -3 luni
- se continua programul activ
Exercitii variate de mers (pe calcaie, pe marginea interna Cu flexia limitata a gen
sau externa a plantei) si de alergare usoara; rulat la cicloergometru;
- Exercitii la aparate
exercitii de respiratie;
Programul de etapa
Stadiul I.
Obiective:
c) stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice lezate, prin diferite proceduri (datorita
amplificarii irigarii sangvine);
f ) prevenirea instalarii unor deprinderi gresite datorita incercarii de suplinire a functiei deteriorate;
b) in decubit dorsal, aducerea membrului inferior intins sus.Revenire 3-5 serii de cate 20
ridicari (a membrului
lezat);(Fig.1)
Fig. 1
Fig.2
Fig.3
Stadiul II
Obiective:
a) Restabilirea mobilitatii genunchiului;
a) masaj;
b) in decubit dorsal - bicicleta efectuata cu membrele inferioare lipite (simultan) 5x20 ori;
c) in decubit lateral corespunzator membrului sanatos. Bicicleta cu membrele inferioare
Iipite(5x20 ori);
d) stand cu fata la scara fixa, apucat la inaltimea soldurilor - joc de glezna cu amplitudine
scazuta (5x1 min);
e) stand cu fata la scara fixa, apucat de scara deasupra capului, coatele usor indoite; indoire a
genunchilor si revenire 5x20 ori. in sedinta urmatoare, mainile vor fi coborate din ce in ce mai jos
pentru a permite cresterea amplitudinii indoirii genunchilor.
f) sezand pe un plan mai ridicat cu genunchiul inafara suprafetei de sprijin cu un sac de nisip
(3-5 Kg) legat de glezna. intinderea genunchiului apoi revenire 5x20 ori;
i) aruncarea unei mingi medicale de 1x3 Kg. Cu ajutorul varfului piciorului plasat sub minge
si cu ridicarea accentuata a genunchiului spre piept (5 serii x 10 aruncari);
Stadiul III.
Obiective:
a) masaj;
d) stand cu fata la scara fixa, apucat la inaltimea umerilor, indoirea genunchilor si revenire; se
creste de la 2 serii pana la 5 serii a cate 50;
e) stand cu fata la bara fixa, apucat la inaltimea umerilor, cu genunchiul accidentat
j) Stand pe un picior cu fata la scara fixa cu genunchiul indoit la 90°, apucat la inaltimea
I..Reducerea flexiei
Fig.6 Fig.7
Exercitiul 7 - cea mai simpla automobilizare este presarea pe fata anterioara a gambei cu
gamba opusa - pacientul in sezand sau
in decubit ventral;(Fig.8)
genuflexiune.
Exercitiul 12 - din ortostatism, se executa genuflexiuni pe ambele membre inferioare sau doar
membrul inferior afectat.
Varianta: din sezand, cu talonul sprijinit de un scaun cu sau fara greutate pe genunchi -
exercitiul este utilizat pentru reducerea flexum-ului;
kinetoterapeutul executa extensia, facand doua prize - una pe fata anterioara a coapsei flexand-o la
scaun si alta pe gamba,distal; exercitiul urmareste intinderea ischiogambierilor;
Exercitiul 8 - pacientul in
pozitie „patrupeda': gamba
interesanta este fixata
prin chinga la masa; corpul
se deplaseaza inainte prin
tractiunea mainilor pe
margine mesei.
a) crural;
b)cranial (invers);
c) extern;
Asa cum s-a aratat, pentru a creste forta musculara este obligatoriu sa se execute un tip de
contractie musculara. Totusi, vor fi reamintite si o serie de alte tehnici, cum ar fi cele de facilitare
proprioceptiva neuromusculara, utilizate nu pentru a creste direct forta musculara, ci pentru a
introduce o stare excitatorie musculara favorabila, pe fondul careia exercitiile cu contractie
musculara sa aduca castigul de forta scontat.
Exercitii izometrice
Clasic, se practica cele doua tipuri de exercitii despre care deja am discutat:
Intre seturi se intercaleaza o pauza de 2-3 minute. Aceste exercitii se realizeaza o data pe zi, de 4 ori
pe saptamana. in ziua a 5-a se retesteaza 10 RM, ca si 1 RM, apoi in zilele urmatoare se reancep cele
3 serii la noile valori ale rezistentei.
Exista multe variante ale acestei scheme. Autori ca McMorris, Elkins, Rudd, Luscombe,etc.
au propus unele modificari ale schemei originale, fie in ce priveste procentul din 10 RM cu care se
lucreaza pe diferite serii, fie in ce priveste numarul de serii pe zi. Ne permitem si noi sa consideram
ca rigiditatea schemei De Lorme-Watkins nu-si are rostul in kinetologie. Trebuie acceptat principiul
progresiei rezistentei, iar modalitatea de realizare trebuie adaptata fiecarui pacient, in functie
de particularitatile lui.
In ultimul timp, in clinicile de recuperare se utilizeaza pentru economia de timp o noua varianta: se
realizeaza zilnic cele 10 RM; daca peste 1-3 zile pacientul poate sa ridice de 15 ori la rand greutatea
10 RM, acesta se va creste pana la altele 8-10 RM si asa mai departe.
• Setul I: 10 ridicari cu 10 RM
• Setul al ll-lea: 10 ridicari cu 90% 10 RM
A) Exercitii globale:
1. Pacientul in decubit dorsal, cu coapsa intinsa, gamba in afara masei; membrul inferior opus,
flectat, se sprijina cu piciorul pe masa; kinetoterapeutul face priza pe fata dorsala a piciorului si pe
fata anterioara, distal pe gamba; pacientul executa intai flexia dorsala a piciorului, apoi in continuare
extensia gambei. Miscarile sunt contrate de kinetoterapeut in asa fel incat flexia dorsala a piciorului
sa fie complet blocata, dar extensia gambei sa-si urmeze amplitudinea in totalitate.
2.Aceeasi pozitie ca la exercitiul „1'; antreneaza tripla flexie: membrul inferior afectat pleaca
de la pozitia de tripla flexie. Kinetoterapeutul se opune la extensia piciorului (flexie plantara), apoi
in continuare la extensia gambei care se executa concomitent si cu intinderea coapsei.
3.Aceeasi pozitie ca la exercitiul „1'; kinetoterapeutul face priza pe fata anterioara a coapsei,
distal, si pe gamba, tot distal: pacientul incearca flexia coxo -femurala (blocata de kinetoterapeut) si
executata in continuare extensia contra rezistentei opuse de kinetoterapeut.
4.Aceeasi pozitie ca la exercitiul „1'; membrul inferior in tripla flexie (membrul inferior opus
intins), kinetoterapeutul face priza pe fata dorsala a coapsei si pe fata ventrala a gambei; se contreaza
incercarea de extensie a coapsei, apoi in lant se rezista la extensia gambei. Se realizeaza contractia
simultana a cvadricepsului si ischiogambierilor. Miscarea de extensie a genunchiului se poate continua
cu extensia piciorului.
5.Din decubit dorsal, cu gamba la marginea mesei sau sezand, se executa extensii, incarcand
progresiv gamba distal.
6. Din ortostatism se trece in ghemuit si din nou in ortostatism. Taloanele se ridica de pe sol
in timpul exercitiului pentru a se mentine trunchiul vertical. Daca talpile raman pe sol, trunchiul se
va inclina spre fata, solicitand prea mult extensorii soldului (ischiogambierii). Efortul extensorilor
se poate mari daca se iau in maini gantere sau haltere pe umeri.
7. Exercitii cu ingreuiere la halteroscaun, cusca cu scripeti, helcometru si aparatura
Kettler.(Fig.11)
Fig.11
B) Exercitii selective:
8.Din ortostatism se flecteaza membrele
inferioare si se mentine articulatie coxo -
femurala flectata la 90°. Din aceasta pozitie
se executa extensia genunchiului. Antreneaza
cele trei capete monoarticulare ale
cvadricepsului (fara dreptul anterior care
este poliarticular).
Subiectul in decubit dorsal, cu membrul
inferior interesat in usoara flexie a
genunchiului (10). Kinetoterapeutul apuca rotula tragand-o in jos si in afara; se comanda extensie
completa,cu tractionarea rotulei in sus si inauntru. Urmareste antrenarea vastului medial (cu rol in
tractionarea interna si in sus a rotulei).
10. Subiectul in sezand pe masa cu membrul inferior interesat in usoara flexie si soldul in
rotatie interna. Kinetoterapeutul opune rezistenta pe fata antero - externa a tibiei, distal. Contractia
se dirijeaza in special pe vastul extern si tensorul fasciei lata.
1. Subiectul in decubit dorsal, cu coapsa la marginea masei; kinetoterapeutul face priza pe fata
dorsala a coapsei si pe talpa. Pacientul executa o extensie de coapsa contrata de kinetoterapeut,
apoi o extensie de picior (de asemenea contrata), in continuare flectand genunchiul. Contrarea
extensiei coapsei pune in tensiune ischiogambierii, iar pentru picior - gemenii.
2. Pacientul in decubit dorsal cu articulatiile soldului si genunchiului usor flectate, glezna in
pozitie indiferenta. Prizele sunt aplicate pe fetele anterioara a coapsei si dorsala a piciorului.
Kinetoterapeutul se opune flexiei coapsei dorsale a piciorului. Urmareste antrenarea lantului triplei
flexii.
4. Din stand pe membrul inferior opus celui interesat, membrul inferior afectat purtand o
sandala cu greutati. Se executa flexii cat mai complete. Echilibrul este realizat prin prinderea unei
sipci de la scara fixa. Ridicarea greutatii determina contractia concentrica, revenirea lenta a gambei
asigura contractia excentrica.
Asa cum s-a aratat, realizarea reeducari aparatului neuromioartrokinetic sau, altfel spus,
realizarea controlului motor are 4 etape de baza:
reeducarea mobilitatii;
a stabilitatii;
mobilitatii controlate ;
abilitatii.
Ultimile doua etape se incadreaza in acest obiectiv al kinetologiei, pe care l-am numit mai
cuprinzator prin notiuni relativ echivalente: „coordonare' - „control' -„echilibru'.
Intelegem prin coordonare „combinarea activitatii unui numar de muschi in cadrul unei scheme de
miscare continua, lina, executata in conditii normale'. O miscare „coordonata' presupune, ipso
facto, si contol, si echilibru. O activitate coordonata este automata, neperceputa constient, desi ea
poate fi indeplinita si constient. Controlul activitatii coordonate este monitorizat prin mecanismul de
feed-backal proprioceptiei si centrilor subcorticali. Daca proprioceptia senzitiva sau
centrii subcorticali sunt afectati, contolul vizual al miscarii, cu interventia centrilor corticali, pot
substitui coordonarea miscarii, dar niciodata aceasta nu va fi la fel de fina ca atunci cand feed-
back-ul proprioceptiv este intact.
Coordonarea miscarilor este un proces care se obtine dupa foarte multe repetari, ea
dezvolandu-se pe masura ce copilul creste. Coordonarea se poate „antrena', putandu-se ajunge la
performante extraordinare. Sa privim mainile unui pianist sau ale unui violonist in timpul unui
concert si vom realiza amploarea acestor performante.
Dezvoltarea coordonarii inseamna o crestere a preciziei miscarii, o economie maxima de efort
muscular prin iesirea din activitate a oricarui muschi inutil de activat pentru respectiva schema.
Aceasta inseamna inhibitia oricarei iradieri „inutile' a excitatiei in cortex. Dezvoltarea coordonarii
determina aparitia deprinderilor motrice care au la baza engramele motorii, miscarea volitionala
nefiind altceva decat selectarea, modificarea si combinarea engramelor fixate in centrii subcorticali.
Exista cateva legi generale ale antrenamentului pentru coordonare (F. Kottke):
- Pentru a intari perceptia senzoriala corecta a unei engrame corecte se vor utiliza toate mijloacele
posibile: explicatii verbale, inregistrarii cinematice, desene, etc
- Exercitiile de coordonare cer concentrare din partea pacientului. Orice semn de oboseala sau chiar
plictiseala este un indiciu de oprirea antrenamentului
- Preciza unei miscari nu necesita forta mare, aceasta chiar prejudiciind coordonarea
Cu cat rezistenta opusa miscarii va fi mai slaba, cu atat iradierea excitatiei im SNC va fi mai redusa,
deci coordonarea mai buna.
Daca lucram in cadrul exercitiilor de coordonare cu o forta chiar sub 10 % din forta maxima a
muschilor, oboseala apare relativ repede.
Am vazut mai sus ca mentinerea sau cresterea mobilitatii unei articulatii inflamate se
realizeaza prin exercitii pasive, active-asistate si active.
Articulatia inflamata ridica insa unele probleme teoretice si practice specifice, care au un important
rasunet asupra tehnicilor si metodologiilor aplicate.
> sinovita slabeste capsula si ligamentele de sustinere, produce lichid articular in execes care
mareste spatiul intraarticular, creand tensiuni de intindere a structurilor - toate acestea determina mai
curand laxitate articulara, cu instabilitate, decat redoare.
> edemul periarticular sau extraarticular genereaza compresiune articulara, avand deci
tendinta de a limita mobilitatea articulara, penrtu ca apoi prin organizarea fibroblastica conjunctiva,
sa blocheze spatiile de alunecare intre planurile tisulare, sporind astfel si mai mult limitarea
mobilitatii articulare.
extensia articulara. Pozitia de flexie articulara determina cea mai redusa presiune intraarticulara,
motiv pentru care pacientul din instinct, isi tine in aceasta pozitie articulatia inflamata, pentru a-si
calma durerea. De aici pericolul de flexum in articulatia tumefiata.
B) Problemele practice sunt destul de dificile neexistand regului care sa ghideze rezolvarea lor
unei reguli la aceasta intrebare. Durerea sau discomfortul articular provocat de exercitiu sunt acelea
care reprezinta legea de baza in orientarea intensitatii mobilitatii articulare. Indiferent de ce tehnica
de imobilizarea articulara am utiliza, durerea sau discomfortul articular declansat de acest exercitiu
nu trebuie sa dureze mai mult de o ora dupa oprirea lui. Cu cat se depaseste mai mult acest interval,
cu atat programul executat de bolnav este mai neadecvat si trebuie reconsiderat ca tehnica de lucru
sau ca intensitate Atentie! intinderea tesuturilor articulare si periarticularela limita amplitunii
de miscare articulara pentru a castiga mobilitati maxime este complet interzisa in faza acuta a artritei,
se executa cu prudenta in faza subacuta si se recomanda cu isistenta in faza cronic-activa.
> cat dureaza sedinta de exercitii si cat de frecvent se poate repeta? Nici aici nu se
poate da un rasuns categoric, neexistand reguli fixe. Sunt situatii cand este suficienta o sedinta de
exercitii de mobilizare maxima pe zi la un bolnav cu artrita cronica stabilizata, in timp ce pentru o
artrita acuta sau subacuta se executa 2-5 astfel de sedinte intr-o zi. Durata si frecventa sedintelor
raman la aprecierea medicului si kinetoterapeutului in functie de starea bolnavului, receptivitatea lui
si disponibilitatie de kinetoterapie.
> cand anume in timpul zile trebuie executat exercitiul de mobilizare? Raspunsul
este: in momentul cel mai „favorabil'. In general se alege momentul cand pacientul este odihnit,
nemancat de circa 3 ore, intr-o stare psihica buna. Acest moment trebuie insa „pregatit' printr-o serie
de masuri: dus cald sau baie calda locala sau masaj cu gheata, medicatie antalgica etc.
> care este raportul dintre mobilizarea articulara si repaosul articular? Aceasta
Raportul dintre efortul articular si repaosul articular este - in special in reumatismele inflamatorii
cronice - o problema esentiala. Ea nu poate fi rezolvata decat de bolnav, pe baza unei autoobservatii
foarte atente.
Exercitii pentru cresterea fortei si rezistentei musculare
In vederea practicarii unor astfel de exercitii, facem urmatoarele precizari:
> ca si in exercitiile de mobilizare, dar de o si mai mare importanta, starea
inflamatorie articulara (acuta - subacuta - cronic activa -cronic inactiva) joaca un rol determinant.
Aceasta stare se schimba de la o zi la alta si deci exercitiile vor fi permanent adaptate ei.
> uneori un exercitiu de tonifiere musculara unei articulatii poate agrava procesul
inflamator al unei articulatii vecine (de exemplu exercitiile pentru tonifierea rotatorilor externi ai
umarului pot agrava starea unui cot afectat).
in timpul exercitiilor de tonifiere musculara articulatia trebuie pozitionata in postura cea mai putin
dureroasa.
> pentru o articultie dureroasa si inflamata obtinerea unei forte 4 sau 5 este iluzorie.
programul de lucru pentru cresterea fortei musculare trebuie alcatuit cu multa grija, iar apoi, cu
aceeasi grija, trebuie conturat programul de mentienre a fortei castigate.
> exercitiul isometric este preferat celui dinamic cu rezistenta progresiva, pentru ca,
nepunand in miscare articulatia, nu provoaca durerea. Daca se practica in fazele comice inactive,
exeritiul izometric rezistiv va fi realizat prin rezistenta opusa de apa bazinului, sau de mana
kinetoterapeutului , sau prin suspendare cu scripetoterapie.
crestere necesara a fortei chiar si in cazul unei musculature cu aspect atrophic (in poliartrita
reumatoida, mai ales la musculature intriseca a mainii, acest fapt de observatie este foarte evident).
Afirmatia este mai mult teoretica, pentru ca practic ar trebui sa se execute atatea contractii pana
cand apare oboseala (nu durerea!).
Pentru pacientii sedentari, inactivi datorita bolii, este necesar sǎ se continue zilnic contractiile
izometrice.In cazul pacientilor mai activi, care desfasoara o munca sau macar o activitate casnica este
suficient ca acest program sa fie executat de doua ori pe saptamana. De fapt s-a demonstrat ca in cazul
unui individ sanatos forta maxima poate fi mentinuta cuun program executat chiar o data la doua
saptamani.
Tehnica pentru exercitiile progressive cu rezistenta este cea cunoscuta, dar incarcarea va fi
lent-progresiva, urmarindu-se suportabilitatea articulara. Miscarea trebuie executata pe toata
amplitudinea posibila. In general se fac intre 2 si 6 exercitii pentru fiecare grupa musculara.
IV.2 Analiza rezultatelor initiale-finale
Astfel s-a evidentiat ca: durerea a diminuat considerabil de la valori cuprinse intre (+ +) in
stadiul I pana la valoarea (7) sau chiar absenta durerii in conditii de repaus sau mers pe teren plat.
Redoarea genunchiului operat a fost recuperata.
Pe baza tabelului 1 s-au realizat grafice care reprezinta dinamica valorilor masurate in cele 3 etape
pentru circumferintele membrului inferior
(mediorotulian, circumferinta coapsei 10 cm, suprarotulian, circumferinta gambei 10 cm
cu subrotulian) la ambele membre inferioare comparativ.
stadiul I de recuperare a crescut ajungand la valoarea de 42,5 cm/41,5 cm in stadiul III ceea ce
exprima o evolutie ascendenta de crestere de tonus muscular;
de recuperare a ajuns la valoarea de 37,5 cm/36,5 cm in stadiul III, remarcandu-se si aici evolutia
ascendenta a musculaturii.
Valorile goniometrice reprezentand flexia pasiva/activa la membrul inferior stang (cel operat)
are valori care au constituit dinamica valorilor pentru tabelul continand dinamica valorilor
goniometrice de flexie pasiva si activa masurate in cele trei stadii (tabelul nr.1).
Din tabelul 6, rezulta ca valoarea flexiei pasiva/activa a genunchiului de recuperat este de 95°
/85° in stadiul I, iar in stadiul III este de 125°/120°.
Dinamica valorilor inregistrate se constata o recuperare a mobilitatii genunchiului operat
aproape de valorile normale.
In urma tratamentului recuperator s-au realizat obiectivele propuse pentru recuperarea
pacientului S.L.
La finalul tratamentului recuperator pacientul S.L. a efectuat deja alergari usoare pe teren plat
ca prima conditie de reintegrare rapida in activitatea sportiva specifica.
Astfel pe baza datelor inregistrate in fisa de examen numarul 1 s-a putut realiza un tabel
continand dinamica valorilor obtinute in urma masurarii circumferintelor in cele trei stadii.
Subiectul C.C cu fisa de examen numarul 2, cu diagnosticul de sechele algofunctionale,
postrupturǎ ligament incrucisat anterior genunchi drept, meniscectomie menisc drept. Intra in
tratament recuperator pe data de 20.11.2006. Ca tratamente asociate a efectuat electroterapie si
masaj. La testarea initiala, intermediara si cea finala s-au obtinut valori inregistrate in fisa de examen
numarul 2 din cap.III. Masuratorile circumferintelor membrelor inferioare la diferite
nivele au pus in evidenta cresterea volumului muscular si a fortei musculare.
Astfel pe baza datelor inregistrate in fisa de examen numarul 2, din s-a realiza un tabel continand
dinamica valorilor obtinute in urma masurarii circumferintelor in cele trei stadii ale recuperarii
(tabelul nr.2 ).
Pe baza tabelului de mai sus s-au realizat grafice reprezentand dinamica valorilor masurate in
cele trei stadii pentru circumferinta membrului inferior mediorotulianǎ, circumferinta coapsei 10
centimetri, suprarotulian, circumferinta gambei 10 cm cu subrotulian) la ambele membre inferioare,
comparativ.
Flexia pasiva/activa la genunchiul drept (operat) ale carui valori au fost inregistrate in fisa de
examen numarul 2, a furnizat datele pentru tabelul nr. 7, continand dinamica valorilor goniometrice
ale flexiei pasive/active masurate in cele trei stadii.
Din tabel se remarca faptul ca flexia pasiva/activa a fost recuperata de la valoarea de
125°/120° in stadiul III, realizandu-se un castig de 35°/40° pentru flexia pasiva/activa.
Din dinamica valorilor goniometrice pentru flexie se observa o crestere substantialǎ a
valorilor datorate si unui restant muscular foarte bun al subiectului.
I pana la valoarea (+) in stadiul II, sau chiar absenta durerii in repaus si la urcat scarile (in stadiul
III).
Astfel pe baza datelor inregistrate in fisa de examen numarul 3 din cap.III, s-a relifat un tabel
continand dinamica valorilor obtinute in urma masurarii circumferintelor in cele trei stadii ale
recuperarii.
Pe baza tabelului s-au realizat grafice care reprezinta dinamica valorilor masurate in cele trei
stadii pentru circumferintele membrului inferior (circumferinta mediorotuliana, circumferinta
coapsei 10 cm cu suprarotulian, circumferinta gambei 10 cm cu subrotulian) la ambele membre
inferioare comparativ.
Mobilitatea flexiei pasive/active la genunchiul operat ale carei valori au fost inregistrate in fisa
de examen numarul 3, a furnizat datele pentru tabel continand dinamica valorilor goniometrice ale
flexiei pasiva/activa masurate in cele trei stadii.
Din analiza comparativa a rezultatelor initiale si finale s-au constatat urmatoarele aspecte:
mersul, initial era efectuat cu bastonul, iar in final au fost recuperate in totalitate;
dupa spitalizare, la intrarea in tratament ambulatoriu, pacientii au prezentat
redoarea articulara care a disparut treptat spre mijlocul perioadei de tratament, dupa aplicarea
mijloacelor asociate kinetoterapiei (crioterapie, electroterapie, ortezare,etc).
recuperare/Valoare
a
Circumferinta 39 cm/41 cm 39.5 cm/39 cm 39.5 cm/39.5 cm
mediorotuliana
(dr./stg.)
Circumferinta coapsei 44 cm/42 cm 44.5 cm/42.5 cm 42.5 cm/41.5 cm
10 cm suprarotulian
(dr./stg.)
Pe parcursul desfasurarii cercetarii s-a avut permanent in vedere realizarea obiectivelor propuse
in etapa initiala si verificarea ipotezelor cercetarii. Se poate astfel realiza stabilirea unor elemente
concluzive si cu posibilitati de generalizare in ceea ce priveste alcatuirea si continutul schemelor folosite in
aplicarea mijloacelor kinetoterapiei in recuperarea sechelelor posttraumatice ale genunchiului.
RECOMANDARI
BIBLIOGRAFIE
1.Baciu, Clement - „Semiologia clinica a aparatului locomotor', Editura Medicala, Bucuresti, 1975
2. Baciu, Clement - „Anatomia functionala a aparatului locomotor', Editura Medicala, Bucuresti,
1981
3.Baciu Clement - „Kinetologia pre - si postoperatorie', Editura Sport-Turism, Bucuresti, 1981
4. Ionescu, A. - „Gimnastica medicala', Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1964 si Editura
AII, 1994
5.Ionescu, A. - „Gimnastica articulara', Editura Cultura Fizica si Sport, Bucuresti, 1954
6. Ionescu, A. - „Masajul - procedee, tehnici, metode, efecte, aplicatii in sport, Editura A II, 1995
7.Motet, Dumitru - „Bazele teoretice ale exercitiului in kinetoterapie (activitatii motrice) - note de
curs', Universitatea Bacau, 1995
8.Sbenghe, Tudor - „Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare', Editura Medicala,
Bucuresti, 1987
10.Conf. Dr. N. Georgescu, Dr. O. Alexa, Dr. T. Cozma -„Ortopedie - Traumatologie' Universitatea
de Medicina si Farmacie „Gr. T. Popa' lasi 1996
11.Voiculescu,I.C.- „Anatomia si fiziologia omului', Editura Medicala, Bucuresti, 1971
13. Conf. Dr. loan Dragan - „Cultura fizica medicala' Editura Sport- Turism, Bucuresti 1981
15. Haulica I., - „Fiziologie umana' ed. a ll-a, Editura medicala, Bucuresti, 2000
16.Iliescu A., - „Biomecanica exercitiilor fizice' Editura Consiliului National pentru Educatie Fizica si
Sport, Bucuresti, 1968
17.Vama Alexandru - „Ortopedie' Editura medicala, Bucuresti, 1976
18. Radulescu Al., Baciu Clement - „Ortopedia chirurgicala' Editura medicala, Bucuresti, 1956
19 Paula Drosescu - „Anatomia aparatului locomotor' Editura Venus, lasi, 2002
20. Conf. Dr. Veronica Balteanu si Lect. Dr. Laura Marinela Ailioaie - Compendiu de
kinetoterapie 'Tehnici si metode' ,Editura Cermi, lasi, 2005