MANAGEMENTULUI CLINIC AL DIABETULUI ZAHARAT TIP 2

I. SCOPUL GHIDULUI
Scopul acestui ghid este de a prezenta recomandările pentru controlul diabetului zaharat tip 2
în practica medicală, bazate pe evidenţe. Este o adaptare a ghidurilor internaţionale la
posibilităţile şi specificul din România şi pune accentul pe stabilirea modalităţilor de
colaborare între medicul specialist/cu competenţă de diabet, nutriţie, boli metabolice (DNBM)
şi medicul de familie implicat în monitorizarea pacienţilor cu DZ tip 2 trataţi cu terapie orală.
II. DIAGNOSTIC SI SCREENING
A. Criteriile de diagnostic pentru diabetul zaharat şi pentru alte categorii de
hiperglicemie
Tabelul 1. Criteriile de diagnostic pentru DZ şi pentru alte categorii de hiperglicemie
Concentraţia glucozei (mg/dl)
Plasma venoasă Sânge integral
capilar
(glucometru)
Diabet zaharat
-Glicemia bazală* sau ≥ 126 110
-TTGO la 2 ore sau ≥ 200 ≥200
-prezenţa simptomelor sugestive şi
glicemie in orice moment al zilei ≥ 200 mg/dl
Scăderea toleranţei la glucoză (STG)
-Glicemie bazală <126 şi <110 şi
-TTGO la 2 ore 140-200 < 200
Glicemie bazală modificată (GBM)
-Glicemie bazală 100-125 ≥ 90 şi < 110
* În absenţa simptomelor specifice, necesită confirmare prin a a doua dozare la interval de 2-3
zile.
CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI ŞI INCLUDEREA PACIENTULUI ÎN
PROGRAMUL DE DIABET SE VA FACE EXCLUSIV DE CĂTRE MEDICUL
SPECIALIST/ CU COMPETENŢĂ DE DIABET, NUTRIŢIE, BOLI METABOLICE.
B. Screeningul pentru diabetul zaharat
Se va efectua la:
1. toate persoanele peste 45 de ani, odată la 3 ani
2. persoanele sub 45 ani care mai au cel puţin un factor de risc (tabelul 2).
Tabelul 2. Factorii de risc pentru diabetul zaharat
• obezitate (IMC ≥ 30 kg/m2)
• rude de gradul I cu DZ
• naşterea unui copil > 4 kg sau diagnostic de DZ gestaţional
• HTA (≥ 140/90 mm Hg)
• HDL colesterol ≤ 0.9 mmol/l (≤ 35 mg/dl) şi/sau TG ≥ 2,2 mmol/l (≥ 200
mg/dl)
• diagnostic anterior de STG sau GBM
• boală cardiovasculară aterosclerotică
• simptome sugestive de diabet
• gravidele (la vizita iniţială şi în săptămânile 24-28 ale sarcinii)
Screening-ul se realizează prin determinarea glicemiei bazale (eventual TTGO- la
indicaţia medicului specialist). Valorile vor fi interpretate conform datelor din tabelul 1.

III. PRINCIPIILE MANAGEMENTULUI CLINIC

Managementul clinic al diabetului zaharat include:
• managementul hiperglicemiei

1
• managementul dislipidemiei
• managementul hipertensiunii arteriale
• managementul ponderal
• managementul antiagregant
• managementul complicaţiilor acute şi cronice
Principiile managementului clinic în diabetul zaharat :
• multifactorial (vizează hiperglicemia, dislipidemia, hipertensiunea arterială, greutatea,
optimizarea stilului de viaţă, terapia antiagregantă),
• precoce şi
• intensiv.
Eficienţa terapeutică pe termen lung (prevenirea complicaţiilor cronice) se poate evalua doar
în condiţiile aplicării continue şi concomitente a acestor principii.
Metodele de aplicare a managementului clinic sunt reunite în Programele TEME: Terapie,
Educaţie, Monitorizare, Evaluare.
Terapia- constă în aplicarea măsurilor de optimizare a stilului de viaţă (dieta, exerciţiu fizic,
starea de nefumător) la care se adaugă farmacoterapia (terapie orală, insulină sau asocierea
lor).
Educaţia specifică- componentă importantă a managementului clinic, va viza aspecte ale
stilului de viaţă, aderenţa la tratament, prevenirea complicaţiilor, automonitorizare
Monitorizarea- se va face periodic, conform recomandărilor, incluzând atât echilibrul
glicemic cât şi celelate asocieri morbide (hipertensiune, obezitate, dislipidemii).
Evaluarea- periodic, în general anuală sau mai frecvent în anumite situaţii (complicaţii
cronice avansate).

IV. MANAGEMENTUL CLINIC AL DIABETULUI ZAHARAT TIP 2: CONTROLUL

GLICEMIC
Beneficiile controlului glicemic în diabetul zaharat tip 2 au fost demonstrate în UKPDS
(United Kingdom Prospective Diabetes Study), care a arătat că în grupul cu tratament intensiv
complicaţiile diabetului zaharat au fost reduse cu aproximativ 25%.
Obiective terapeutice (conform Ghidului International Diabetes Federation- IDF 2005)
• glicemie bazală < 110 mg/dl
• glicemie 2 ore postprandial < 145 mg/dl
• hemoglobina glicată A1c < 6,5 %
• LDL-colesterol < 95 mg/dl sau colesterol total < 170 mg/dl
• trigliceride < 150 (200) mg/dl
• HDL-colesterol > 40 mg/dl
• TA< 130/80 mmHg
• IMC < 25 kg/m²
• Circumferinţa abdominală < 80 cm (femei) şi < 94 cm (bărbaţi)

Metode de management clinic - PROGRAMELE “TEME”:

1. Terapia (T):
a. Optimizarea stilului de viaţă (OSV)
OSV constă în:
- dietă- adaptată caloric şi din punct de vedere al compoziţiei (glucide, lipide,
proteine), cu mese adaptate în funcţie de tratamentul farmacologic când este
cazul
- exerciţiu fizic (30-60 min/zi, min. 5 zile/săptămână)
- starea de nefumător/abandonarea fumatului
- limitarea consumului de alcool
b Tratament farmacologic pentru controlul glicemic (detalii în figura 1 şi tabelul 4):

2
 - terapie orală
- insulinoterapie sau
- insulină şi terapie orală
c. Terapia normolipemiantă, antihipertensivă, antiagregantă
d. Automonitorizarea glicemică (AMG)- în funcţie de posibilităţi
e. Terapie comportamentală (TC)
2. Educaţie terapeutică (ET):
- programe structurate de educaţie terapeutică a persoanelor cu diabet zaharat, ce se
vor efectua în serviciile de specialitate cu ocazia depistării diabetului şi la evaluările anuale.
Medicul de familie va urmări respectarea de către pacient a recomandărilor şi va interveni ori
de câte ori este nevoie.
3. Monitorizare curentă (M)-
- se va efectua de către medicul de familie pentru pacienţii cu DZ tip 2 trataţi cu
terapie orală, respectiv de medicii specialişti DNBM/ medici desemnaţi pentru
pacienţii cu DZ tip 2 insulinotrataţi. Conţinutul şi ritmul monitorizării va fi
stabilit de medicul specialist DNBM şi va fi comunicat prin scrisoarea medicală.
Parametrii urmăriţi vor fi:
• glicemia bazală
• parametri antropometrici (greutate, IMC, circumferinţa abdominală) şi
tensiune arterială
• examenul clinic de picior- prezenţa/absenţa ulceraţiilor, palparea
pulsurilor, prezenţa deformărilor, calusurilor
• profil lipidic la persoanele cu dislipidemii tratate farmacologic- la 8
săptămâni până la atingerea obiectivelor lipidice, apoi la 3-6 luni,
conform recomandărilor medicului specialist DNBM
• alţi parametrii recomandaţi de către medicul specialist DNBM
- automonitorizare glicemică- în funcţie de posibilităţi
4. Evaluare (Ev):
- anuală sau mai frecvent în cazul prezenţei complicaţiilor
- va fi efectuată de către medicul specialist/cu competenţă de DNBM
- va cuprinde:
• evaluarea echilibrului glicemic prin determinarea hemoglobinei glicate A1c
• screening-ul complicaţiilor (examen oftalmologic, examen de picior, examen sumar de
urină, microalbuminurie, creatinină, profil lipidic, ECG).
• pacienţii la care se diagnostichează una sau mai multe complicaţii cronice (tabelul 3)
vor fi incluşi într-un program de monitorizare al complicaţiilor stabilit de medicul
specialist DNBM în colaborare cu alţi specialişti, program ce va fi transmis medicului
de familie sau medicului desemnat.

Tabelul 3. Complicaţiile cronice ale diabetului zaharat

Complicaţia
Retinopatia diabetică (RD)
Nefropatia diabetică (ND)
Neuropatia diabetică periferică Simptomatică sau asimptomatică ( cu pierderea sensibilităţii
Neuropatia diabetică
vegetativă
Complicaţii macrovasculare
Clasificare
RD de fond, preproliferativă, proliferativă, maculopatia,
hemoragia în vitros, dezlipirea de retină
Incipientă (microalbuminurie), ND clinic manifestă
(proteinurie), insuficienţa renală cronică
protective)
Hipotensiunea ortostatică, gastropareza diabetică, diaree
paroxistică nocturnă
- Boala coronariană (infarct miocardic, angină pectorală,
ischemie silenţioasă) cu/fără insuficienţă cardiacă
- boala cerebrovasculară (AVC, AIT)
3
 - arteriopatia cronică obliterantă
Piciorul diabetic Asocierea neuropatiei periferice cu deformări, arteriopatie
periferică şi prezenţa de ulceraţii; ulceraţiile reprezintă o
urgenţă şi necesită adresarea pacientului în servicii de
specialitate

Schema generală de abordare a pacientului cu DZ tip 2, preparatele orale folosite, indicaţiile

şi contraindicaţiile claselor de antidiabetice orale sunt prezentate în Figura 1, Tabelul 4 şi
Tabelul 5.

Figura 1. ALGORITMUL DE MODIFICARE A SCHEMEI TERAPEUTICE ÎN DIABETUL

ZAHARAT TIP 2

EVALUAREA GLICEMICĂ OBIECTIVE GLICEMICE

INTERVENŢIE TERAPEUTICĂ
GLICEMIE BAZALĂ
GLICEMIE BAZALĂ < 110 mg/dl (<7.8 mmol/l)
(GB) mg/dl (mmol/l) HbA1c < 6,5%
1. GPP < 140 mg/dl (opţional)
OPTIMIZAREA
GB < 200 (11.1) DA
STILULUI DE VIAŢĂ CONTINUĂ OSV
(OSV)
NU 4 săpt.

GB : 200- 300 2. MONOTERAPIE

DA
(11.1-16.7) ORALĂ (MTO) CONTINUĂ MTO

4. NU 3 luni
3.
TERAPIE ORALĂ
5. DA
COMBINATĂ (TOC)
CONTINUĂ TOC

NU 4-8 săpt.
6.
GB : 300-400 INSULINOTERAPIE:
(16.7- 22.2) REGIM BAZAL (ITB)
± TO
7.
6-12 luni CONTINUĂ IT± TO

INSULINOTERAPIE:
REGIMURI COMBINATE
(ITC) ± TO

GPP – glicemia postprandială N. Hâncu (coord)- Farmacoterapia diabetului

zaharat, Ed. Echinox Cluj-Napoca, 2002

4
Tabelul 4. LISTA PREPARATELOR ORALE UTILIZATE ÎN CONTROLUL
GLICEMIC
PRODUS şi PRODUCĂTOR SUBSTANŢA ACTIVĂ (DCI) Doză

Sulfonilureice
Amaryl 1mg, 2mg, 3mg
Glibenclamid 5mg
Maninil 1,75 mg, 3,5 mg
Diaprel MR 30 mg
Glucotrol XL 5mg, 10mg
Glimepirid 1- 4mg priză unică
Glibenclamid 5-15 mg în 2-3 prize
Glibenclamid micronizat 1,75- 10,5 mg în 2 prize
Gliclazid cu eliberare modificată 30-90 mg în priză unică
Glipizid GITS 5-10 mg în priză unică

Biguanide
Siofor 500mg, 850 mg
Metfogamma 500 mg, 850 mg
Meguan 500 mg
Metformin clorhidrat (dimetil
biguanidă)
Metformin clorhidrat
Metformin clorhidrat
(dimetil biguanidă)
500-2500 mg în 2-3 prize
500-2500 mg în 2-3 prize
500-2500 mg în 3 prize

Tiazolidindione
Actos 15mg, 30mg, 45mg Pioglitazonă clorhidrat 15-45 mg în priză unică
Avandia 4mg Rosiglitazonă maleat 4-8 mg în priză unică
Meglitinide
NovoNorm 0,5 mg
NovoNorm 1 mg Repaglinidă 3x0,5mg- 3x2mg
NovoNorm 2 mg
Inhibitori de alfa glucozidază
Glucobay 50 mg
Glucobay 100 mg Acarboză 3x50 mg- 3x100 mg
Combinaţii
Glibomet Metformin clorhidrat 400mg + 1-5 cp/zi
glibenclamid 2,5 mg
Avandamet Rosiglitazonă maleat 1-2 cp/zi
1mg+metformin 500 mg
Observaţie: Indicaţia şi doza de tiazolidindione se face numai de către medicul specialist cu
acordul responsabilului de program.

Tabelul 5. Efecte adverse, Precauţii/ contraindicaţii ale terapiei orale

METFORMIN SULFONIL REPAGLINIDĂ TIAZOLIDIN INHIBITORI
UREICE (*) DIONE α-
(Pioglitazona) glucozidază

Efecte adverse Diaree, alte Hipoglicemii Hipoglicemii Retenţie hidrică Tulburări

tulburări gastro- Creştere ponderală Creştere gastro-
intestinale ponderală intestinale
Precauţii / Hipoxie, vârsta Hipoglicemie, câştig Hipoglicemie, Insuficienţa Tulburări
contraindicaţii peste 80 ani, ponderal, alergie la câştig ponderal cardiacă, gastro-
insuficienţă sulfamide Afecţiuni intestinale
cardiacă, hepatice
acidoză lactică

Hipoglicemiile- tablou clinic, cauze/factori favorizanţi, tratament

a. Tabloul clinic al hipoglicemiilor este variabil, simptomele caracteristice fiind
caracterizate de un debut brusc cu transpiraţii, foame, parestezii, palpitaţii, anxietate, ameţeli,
confuzie sau ideaţie lentă, tulburări de vedere, senzaţie de slăbiciune. În hipoglicemiile severe

5
apare pierderea stării de conştienţă, cu instalarea comei, însoţite uneori de convulsii sau
hemiplegii tranzitorii
b. Cauze/factori favorizanţi:
- tratamentul cu sulfonilureice, repaglinidă sau insulină în doze inadecvate
- aport insuficient de hidraţi de carbon
- efort fizic intens fără aport suplimentar de hidraţi de carbon
- insuficienţe hepatice, renale (caz în care tratamentul oral devine contraindicat)
c. Tratament
- în cazul hipoglicemiilor uşoare se vor administra hidraţi de carbon rapid absorbabili,
urmaţi de o gustare ce va conţinre obligatoriu şi hidraţi de carbon lent absorbabili (pâine,
biscuiţi, fructe)
- în cazul hipoglicemiilor moderate sau severe, cu alterarea reflexului de deglutiţie
şă/sau a stării de conştienţă se va administra glucoză hipertonă (3-6 fiole Glucoză 33%
intravenos, repatat până la recăpătarea stării de conştienţă). Ulterior se vor administra şi
hidraţi de carbon lent absorbabili.
- apariţia unei hipoglicemii impune elucidarea cauzei. Dacă pacientul nu a făcut erori
de dietă sau un exerciţiu fizic neobişnuit, se va reduce doza de sulfonilureic, repaglinidă sau
insulină.
NB. Hipoglicemiile induse de sulfonilureice sunt mai grave şi mai prelungite decât cele
induse de insulină şi necesită monitorizarea frecventă a glicemiilor în următoarele 24 de ore.
În cazul unei hipoglicemii severe, după administrarea tratamentului de urgenţă, pacientul va
fi trimis cu Salvarea în cel mai apropiat serviciu de specialitate.

V. CRITERIILE DE ADRESARE A PACIENTULUI CU DZ TIP 2 CĂTRE MEDICUL

SPECIALIST DNBM DE CĂTRE MEDICUL DE FAMILIE (se referă la cazurile
tratate prin optimizarea stilului de viaţă şi cele cu terapie orală)
1. Confirmarea diagnosticului de diabet, pentru includerea în program si stabilirea schemei
terapeutice si de monitorizare
2. Evaluările anuale la toate persoanele cu diabet. Medicul de familie va trimite pacientul la
medicul specialist pentru evaluarea anuală cu următoarele analize: glicemie, profil
lipidic, creatinină, examen sumar de urină, examen de fund de ochi.
3. Cel puţin odată la 6 luni în cazurile tratate cu terapie orală, sau mai frecvent, conform
programărilor făcute de medicul specialist DNBM
4. Pacientul cu DZ tip 2 tratat cu terapie orală sau numai prin optimizarea stilului de viaţă va
fi trimis către medicul specialist înafara situaţiilor de mai sus în următoarele cazuri :
- decompensări acute (cetoacidoze, alte hiperglicemii severe), come hipoglicemice,
ulceraţii – reprezintă urgenţe medicale ce vor fi adresate serviciului de gardă
- hiperglicemii simptomatice (cu sete, poliurie, polidipsie, scădere din greutate),
indiferent de valoarea glicemiei, în prezenţa sau absenţa unor intercurenţe (infecţii,
traumatisme, alte stressuri)
- neatingerea obiectivelor terapeutice stabilite de către medicul specialist
DNBM la 2 dozări consecutive în condiţiile în care pacientul a respectat recomandările de
optimizare a stilului de viaţă şi tratamentul oral recomandat de medicul specialist.
- la depistarea unor complicaţii cronice sau în alte situaţii cand este nevoie de
schimbarea schemei terapeutice (apariţia unor contraindicaţii, intoleranţe, alergii)

VI. Managementul dislipidemiei, hipertensiunii arteriale, managementul ponderal,

managementul antiagregant, managementul complicaţiilor acute şi cronice
Se va face în colaborare cu medicul specialist şi în conformitate cu ghidurile aflate în vigoare.