Utilitatea ultrasonografiei în diagnosticul anomaliilor congenitale

uterine.

Abstract

Cuvintele cheie : anomalii ductului Müllerian, anomalii congenitale uterine, ultrasonografia 2D

și 3D,infertilitate primară.

Introducere. Cele mai frecvente anomalii de dezvoltare uterină sunt cele care rezultă din eroarea
fuziunii ducturilor Mülleriene.Variabilitatea acestora, face ca clasificarea lor sa fie dificilă, iar
mult mai dificilă este determinarea incidenței acestora.Diagnosticul ecografic fiind una din cele
mai utilizate metode la ziua de astazi datorită progresării sistemele ecografice, atât în ceea ce
privește rezoluția, cât și performanțele.

Scopul. Analiza literaturii disponibile privind informativitatea USG 3D în diagnosticul unor

anomalii congenitale uterine.

Metode. Pentru acest studiu sau revizuit mai mult de cincisprezece articole și cazuri clinice. Am
apelat la studiile bazate pe infertilitate primara, boala abortivă, anomaliile genitourinarea,
diagnosticul primar al anomaliilor uterine prin metodele ultrasonografice.

Rezultatele obținute. Studiul prezentat a constatat informativitatea înaltă a USG 3D și mai puțin
USG 2D în diagnosticul grupurilor și subgrupurilor anomaliilor uterine. Principalele grupe de
paciente care au apelat la diagnosticul prin ultrasonografie sunt cele cu infertilitate primară,
avorturi spontane, sarcini ectopice. În aprecierea subcategoriilor anomaliilor uterine trebuie
considerată aplicarea ultrasonografiei transvaginale 3D ca o etapa revoluționară. În urma unui
studiu efectuat pentru aprecierea informativității USG 3D, la 204 paciente cu anomalii uterine, sa
stabilit că sensibilitatea metodei ar fi de 86.6%, specificitatea – de 96.9%, iar acuratețea de
88.2%.

Concluzii. Anomaliile congenitale uterine sunt numeroase fiind clasificate în șapte grupuri mari.
Datorită progresiunilor performanțelor ecografice, în special ultrasonografiei tridimensionale
este posibil determinarea și subgrupurile acestora, unele anomaliile satelite ale anexelor
uterine,vaginului. Ecografia 3D permite evaluaarea simultană a conturului intern (cavitatea
endometrială) și extern (conturul fundic) al uterului, în planul coronal ceea ce e mai puțin
accesibil în ecografia 2D. Investigația dată are potențialul de a caracteriza complet morfologia
uterină, fiind un obiectiv foarte important în diagnosticul clinic.
Introducere

Cele mai frecvente anomalii de dezvoltare uterină sunt cele care rezultă din eroarea fuziunii
ducturilor Mülleriene. Adevărata cauză al stopării dezvoltării acestor organe în unele etape de
dezvoltare este deseori greu de stabilit. Cele mai dese cauze reprezintă acțiunea diferitor factori
teratogeni, ce acționează în perioada embrionară, fetală, sau chiar în perioada postnatală. Acești
factori pot fi: externi [12] și interni [17].Se descriu și anomalii cauzate de lipsa dezvoltării
ducturilor Mulleriene și eșecul rezorbției septului median [7]. Variabilitatea acestora, face ca
clasificarea lor sa fie dificilă. Datorită multitudinilor metode de diagnosti, incidența anomaliilor
congenitale uterine este estimată la aproximativ 0,5% din populația generală.Diagnosticul
ecografic fiind una din cele mai utilizate metode la ziua de astazi datorită progresării sistemele
ecografice, atât în ceea ce privește rezoluția, cât și performanțele[3]. Mai multe studii au
demonstart că USG 3D poate fi considerată ca o metodă primară de diagnostic și apreciere a
subcategoriilor de anomalii uterine [6], și nu în ultimul rînd o metodă din cele mai accesibile.

Obiectivele

Studierea particularităților imagisticei în anomaliile uterine. Aprecierea informativității

ultrasonografiei tridimensionale în diagnosticul diferitor variante de anomalii congenitale de duct
Mullerian .

Metode

Pentru acest studiu sau revizuit mai mult de cincisprezece articole și cazuri clinice din baza de
date (PubMed, Google Academic and CrossRef) și din literature de specialitate. Am apelat la
studiile bazate pe infertilitate primara, boala abortivă, anomaliile genitourinarea, diagnosticul
primar al anomaliilor uterine prin metodele ultrasonografice.Revizuirea studiilor în care
diagnosticul primar al anomaliilor uterine prin ultrasonografia 3D au fost confirmate prin revizia
introperatorie, datele avnd o coincidență absolută.

Rezultate
În anul 1979, Buttram VC Jr. și Gibbons WE. a propus o clasificare a anomaliilor de dezvoltare
uterină care au avut la bază dezvoltarea, contopirea și/sau defectul de rezorbție a ducturilor
Mülleriene [7]. Până în prezent se folosește clasificarea data de American Fertility Society
(American Society of Reproductive Medicine) din 1988 (Fig.1) [20], care prevede șapte clase: I
Hipoplazie/Agenezie uterina; II Uter unicorn; III Uter dublu(Didelf); IV Uter bicorn; V Uter
septat; VI uter arcuta ; VII Uter sub formă de T.
 Fig.1. The American Fertility Society classification

Datorită evoluției metodelor imagistice, toate aceste mari clase prezintă și unele subclase.
Studiul prezentat a constatat informativitatea înaltă a USG 3D și mai puțin USG 2D în
diagnosticul grupurilor și subgrupurilor anomaliilor uterine.Printre anomaliile uterine predomină
uterul septat (frecvența medie ≈35%), a doua după frecvență anomalie – uterul bicorn (≈25%) și
apoi continuă uterul arcuat (≈20%), unicorn (≈10%) și uterul didelf (≈25%) [11, 18]. Conform
datelor Reichman D. ș.a. [19] frecvența uterului unicorn în populația generală constitue ≈1:4020.
Principalele grupe de paciente care au apelat la diagnosticul prin ultrasonografie sunt cele cu
infertilitate primara, avorturi spontane, sarcini ectopice, nașteri premature. Mai multe studii
sistemice ale literaturii indică o frecvența anomaliilor congenitale ale uterului în diferite grupuri
de paciente de vârstă fertile : populația generală 5.5±0.7% ; în grupul cu avorturi spontane
18.1±3.4%; în grupuri cu infertilitate 8.1±2.9%. În aprecierea subcategoriilor anomaliilor uterine
trebuie considerată aplicarea ultrasonografiei transvaginale 3D [ 2, 3, 4, 5, 9, 10] ca o etapa
revoluționară. Moini A. ș.a. (2013) au apreciat informativitatea USG 3D la 204 paciente cu
anomalii congenitale de dezvoltare al uterului, stabilind, că sensibilitatea metodei ar fi de 86.6%,
specificitatea – de 96.9%, PPV – de 99.3%, NPV – de 54.4%, iar acuratețea de 88.2%.%. Însă
mulți autorii au consemnat o înaltă acuratețe a metodei, deși încă persistă careva dificultăți în
diagnosticul diferențiat între uterul arcuat și septat prin sept mic [16].

Agenezia complete sau parțială unilaterală a unui duct Mullerian rezultă apariția uterului
unicorn, sau numitul sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser [21] (MRKH- lipsa uterului și
2/3 proximale ale vaginului). În cazul uterului unicorn, cornul subdezvoltat poate fi absent sau
poate fi preznt, fiind la randul său communicant sau nu. Ultrasonografia 2D în cazul dat poate fi
dificilă, fiind interpretată ca un uter mic, iar rudimentul fiind confundat cu o masa anexială.
Ultrasonografia 3D- este o metodă utilă, ce permite vizualizarea unei singure cavități uterine cu
endometru, asimetrică, deviate lateral ăn stînga sau dreapta, în plan coronar [19]. Tot odata
permite determinarea prezenței cornului rudimentar ,care poate fi comunicant sau nu, cu
endometru funcțional sau nu [14].
Uterul didelf sau uter dublu, este rezultatul lipsii de fuziune a celor două ducte mulleriene .
Ultrasonografia tridimensională (3D) permite vizualizarea a două corpuri uterine cu două cavități
și două coluri separate , bine delimitate [15].

Uterul bicorn rezultă ca urmare a lipsei de fuziune în regiunea fundică. Ecografia 3D

transvaginală ,în plan coronar permite vizualizarea unui contur fundic concav cu două coarne
divergente, iar cavitățile endometriale fiind larg separate [6].

În urma dificitului de rezorpție după fuziunea completă a ducturilor Mulleriene ,apare așa
numitul uter septat [8]. Septul din interiorul cavității este de obicei orientat sagital, însa acesta la
rândul său poate fi complet sau incomplet, comunicant sau nu[1]. Ultrasonografic , conturul
fundului uterin fiind regulat,neted, iar în plan coronar se determină o divergență redusă între
cavităție endometriale. Însă în literatura de specialitate se menționeaza o oarecare dificultate în
efectuarea diagnosticului diferențiat dintre uterul arcuat și septat prin sept mic [16].

Uterul arcuat ,numit datorită configurației sale prin îngroșarea fundică ,este o anomalie minoră în
dezvoltarea uterină. Se caracterizează prin prezența unui mic sept, morfologic din țesut muscular,
la nivelul fundului uterin .Ecografic ,conturul extern aeste convex sau plat, regulat, [3] cavitatea
uterină avînd aspect unei inimi.
Uter în formă de –T este o formă de anomalie de dezvoltare care se prezintă la fetițe la care
mama, în perioada sarcinii a administrat Diethylstilbestrol (DES). Acesta este o formă sintetică
de estrogen nonsteroidian, care în perioada anilor 1940-1971 se indicau femeilor cu risc de avort
spontan și hemoragii în timpul sarcinii [13]. Manifistările copiilor de la mamele expuse DES s-
au manifestat pe parcursul anilor 1990-2010. La ultrasonografia transvaginală în special regim
3D, un uter de dimensiuni mici, conformat în formă de T , cu contur inter neregulat, datorită
hipoplaziei endometriale.

Concluzii

Anomaliile congenitale uterine sunt numeroase fiind clasificate în șapte grupuri mari. Datorită
progresiunilor performanțelor ecografice, în special ultrasonografiei tridimensionale este posibil
determinarea și a subgrupurilor malformaților uterine ,unele anomaliile satelite ale anexelor
uterine,vaginului. Ecografia 3D permite evaluaarea simultană a conturului intern (cavitatea
endometrială) fiind esențială în diferențierea anomaliilor de fuziune ( uter bocorn , uter didelf) de
cele de rezorbție ( uter septat și arcuat) și extern (conturul fundic) al uterului, în planul coronal
ceea ce e mai puțin accesibil în ecografia 2D. Investigația dată are potențialul de a caracteriza
complet morfologia uterină, fiind un obiectiv foarte important în diagnosticul clinic.

Tabel 1. Aspectele anomaliilor de dezvolatre a uterului după USG 3D

Morfologia uterului Conturul fundal Conturul extern

Normal Drept sau convex Uniform convex sau cu o

sepresiune <10mm
Arcuat Depresiune fundică concavă
cu apexul indentație sub
unghi > 900 Uniform convex sau cu o
identație<10mm

Septat parțial Prezența septului care nu Uniform convex sau cu o

ajunge pană la colul uterin cu identație<10mm
apexul central al septului sub
un unghi <900

Septat Prezența septului care Identare fundică > 10 mm ce

desparte cavitatea in două de divizează 2 cornuri
la fundul uterin pană la col

Uter dublu Două corpuri uterine bine

formate

Uniconr cu sau fără corn Cavitate uterină unică , bine

rudimentar formată , cu contur fundic
concav și cu o singură tropă
uterină
References
1. Acién P. ș.a. The female gubernaculum: role in the embryology and development of the
genital tract and in the possible genesis of malformations. In: Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol. 2011, vol.159, nr.2, p.426-432.
2. Ahmadi F, Haghighi H. Detection of congenital mullerian anomalies using real-time 3D
sonography. In: Int J Fertil Steril. 2011, vol.5, nr.2, p.119.
3. Ahmadi F. ș.a. Application of 3D ultrasonography in detection of uterine abnormalities.
In: Int J Fertil Steril. 2011, vol.4, nr.4, p.144-147.
4. Ata B. ș.a. Do measurements of uterine septum using three-dimensional ultrasound and
magnetic resonance imaging agree? In: J Obstet Gynaecol Can. 2014, vol.36, nr.4, p.331-
338.
5. Bocca SM. ș.a. A study of the cost, accuracy, and benefits of 3-dimensional sonography
compared with hysterosalpingography in women with uterine abnormalities. In: J
Ultrasound Med. 2012, vol.31, nr.1, p.81-85.
6. Botros R. M. B. Rizk, University of South Alabama, Ultrasonography in Reproductive
Medicine and Infertility, 2010.
7. Buttram VC Jr, Gibbons WE. Müllerian anomalies: a proposed classification. (An
analysis of 144 cases). In: Fertil Steril. 1979, vol.32, nr.1, p.40-46.
8. Constatin Enescu , Embriologie specială, Organogeneza, Malformații -2011, vol.II , pag.
225.
9. Detti L. Ultrasound assessment of uterine cavity remodeling after surgical correction of
subseptations. In: Am J Obstet Gynecol. 2014, vol.210, nr.3, p.262.e1-6.
10. Ghi T. ș.a. Accuracy of three-dimensional ultrasound in diagnosis and classification of
congenital uterine anomalies. In: Fertil Steril. 2009, vol.92, nr.2, p.808-813.
11. Grimbizis GF. ș.a.Female genital tract congenital malformations (classifications,
diagnosis and management). Springer. London-Heidelberg-New York. 2015. 318p.
12. Johansson HKL, Svingen T, Fowler PA, Vinggaard AM, Boberg J. Environmental
influences on ovarian dysgenesis-developmental windows sensitive to chemical
exposures. In: Nat Rev Endocrinol 2017 Jul; 13(7): 400-414
13. Kaufman RH, Adam E, Binder GL, Gerthoffer E. Upper genital tract changes and
pregnancy outcome in offspring exposed in utero to diethylstilbestrol. Am J Obstet
Gynecol 1980;137(3):299–308.
14. Kaveh M, Mehdizadeh Kashi A, Sadegi K, Forghani F.Int J Fertil Steril. 2018 Jan;
11(4):318-320. Epub 2017 Oct 12.
15. Ludwin A. ș.a. Diagnostic accuracy of sonohysterography, hysterosalpingography and
diagnostic hysteroscopy in diagnosis of arcuate, septate and bicornuate uterus. In: J
Obstet Gynaecol Res. 2011, vol.37, nr.3, p.178-186.
16. Moini A. ș.a. Accuracy of 3-dimensional sonography for diagnosis and classification of
congenital uterine anomalies. In: J Ultrasound Med. 2013, vol.32, nr.6, p.923-927.
17. Puttabyatappa M, Padmanabhan V. Developmental Programming of Ovarian Functions
and Dysfunctions. In: Vitam Horm. 2018; 107:377-422.
18. Raga F. ș.a. Reproductive impact of congenital Müllerian anomalies. In: Hum Reprod.
1997, vol.12, nr.10, p.2277-2281.
19. Reichman D, Laufer MR, Robinson BK. Pregnancy outcomes in unicornuate uteri: a
review. In: Fertil Steril. 2009, vol.91, nr.5, p.1886-1894
20. The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal
occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, müllerian
anomalies and intrauterine adhesions. In: Fertil Steril. 1988, vol.49, nr.6, p.944-955.
21. Yoo RE. ș.a. Magnetic resonance evaluation of Müllerian remnants in
MayerRokitanskyKüster-Hauser syndrome. In: Korean J Radiol. 2013, vol.14, nr.2,
p.233-239.