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ANEXO 4

SNS-MSP / HCU- 056/2009


ATENCIÓN ADOLESCENTES

Apellidos Paterno Materno Nombres Número de Historia Clínica


ESTABLECIMIENTO

FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIÓN
día mes año
PROVINCIA, CANTÓN, PARROQUIA Código TEL.: domicilio

LUGAR DE NACIMIENTO Celular: mensaje

CONSULTA PRINCIPAL Nº día mes año años meses ACOMPAÑANTE ESTADO CIVIL soltero
solo madre padre ambos unión estable
FECHA EDAD
Este color significa ALERTA

pareja amigo/a pariente otros separados

1. MOTIVO DE CONSULTA (según adolescente): MOTIVO DE CONSULTA (según acompañante):


1 1

2 2

3 3
2. ENFERMEDAD ACTUAL

3. ANTECEDENTES PERSONALES VACUNAS


COMPLETAS
ENFERMEDADES ENFERMEDADES ACCIDENTES
CRÓNICAS INFECTO
CIRUGIA USO DE TRANSTORNOS
INTOXICACIÓN HOSPITALIZACIÓN MEDICINAS O PSICOLÓGICOS
MALTRATO JUDICIALES OTROS

PERINATALES CRECIMIENTO DESARROLLO CONTAGIOSAS SUSTANCIAS


normales normal normal
no no no no no no no no no no no no
si se no si se no si se no si se no no se si no se si no se si no se si no se si no se si no se si no se si si no

Observaciones

4. ANTECEDENTES CARDIOVASC. ALERGIA INFECCIONES TRASTORNOS ALCOHOL VIOLENCIA MADRE JUDICIALES OTROS
FAMILIARES (HTA,cardiopatia,etc.) PSICOLÓGICOS DROGAS INTRAFAMILIAR ADOLESC.
DIABETES OBESIDAD
no no no no no no no no no no
no se si no se si no se si no se si no se si no se si no se si no se si no se si no se si no si

Observaciones

5. FAMILIA NIVEL DE INSTRUCCIÓN DIAGRAMA FAMILIAR 6. VIVIENDA


CONVIVE
si no
En la En el
CON No casa cuarto Padre o sustituto Madre o sustituto ENERGIA ELECTRICA
madre analfabeto

prim. incomp. en el hogar fuera del hogar


padre
primario
AGUA
madastra secund./ técnico

univ./ terciario EXCRETAS


padrastro

hermanos TRABAJO

pareja
Padre o sustituto Madre o sustituto NÚMERO DE CUARTOS
ninguno
Adaptado de la HdA CLAP-OPS/OMS

hijo
no estable Observaciones
otros estable

VIVE no si
Apgar Familiar
OCUPACIÓN
en instituc. 0 - 3 Familias Severamente Disfuncionales
en la calle 4 - 6 Familias Mediamente Disfuncionales
PERCEPCIÓN FAMILIAR DELADOLESCENTE 7 -10 Familias Funcionales
solo
Buena Regular Mala No hay relación
Observaciones
COMPARTE
LA CAMA

SNS-MSP/HCU Form # 056 / 2009 Atención adolescentes

76
7. EDUCACIÓN NIVEL GRADO AÑOS PROBLEMAS EN AÑOS DESERCIÓN no si EDUCACIÓN
EXCLUSIÓN no si
No escolariz CURSO APROBADOS LA ESCUELA REPETIDOS NO FORMAL
ESTUDIA
si no Prim. no si causas causas Cuál?

Sec. Univ.

Observaciones

8. TRABAJO ACTIVIDAD EDAD INICIO TRABAJO HORAS DE TRABAJO RAZÓN DE TRABAJO TRABAJO TRABAJO TIPO DE TRABAJO
TRABAJO LEGALIZADO INSALUBRE
económica
Trabaja Busca 1ª vez años mañana todo el día
Este color significa ALERTA

autonomía si no n/c no si n/c


tarde noche
me gusta
No y no busca Desocupado horas por
semana fin de semana n/c otra n/c

Observaciones

9. VIDA SOCIAL ACEPTACIÓN si no ACTIVIDAD


horas por OTRAS
GRUPAL DEPORTE si no Cuáles ?
aceptado NOVIO/A semana ACTIVIDADES
ignorado
si no si no
rechazado horas por
TV
AMIGOS día
no sabe

Observaciones

10. HÁBITOS ALIMENTACIÓN COMIDAS COMIDAS POR DÍA TABACO EDAD INICIO ALCOHOL EDAD INICIO OTRO TÓXICO
ADECUADA POR DÍA CON FAMILIA TABACO ALCOHOL CONDUCE no
SUEÑO no si VEHICULO si
NORMAL horas
si no años años
si no
equivalente a lítros de Frecuencia y tipo Cuál?
cigarrillos por día
cerveza por semana

Observaciones

11. GINECO-UROLÓGICO FECHA DE ULTIMA MENSTRUACIÓN CICLOS DISMENORREA FLUJO ENFERMEDADES DE no


REGULARES PATOLOGICO TRANSMISIÓN SEXUAL EMBARAZOS
MENARCA/ESPERMARCA No conoce No corresp. SECRECIÓN si
años meses día mes año PENEANA HIJOS
Cuál?
si no n/c si no n/c si no
ABORTOS

Observaciones

12. SEXUALIDAD RELACIONES no PAREJA EDAD INICIO PROBLEMAS ANTICONCEPCIÓN CONDON ABUSO
SEXUALES pareja única REL SEX. voluntarias EN REL SEX. SEXUAL
si no siempre nunca siempre nunca
NECESITA hetero homo ambas varias parejas si no no si n/c no si
INFORMACIÓN a veces n/c a veces n/c
n/c años

Observaciones

13. SITUACIÓN IMAGEN CORPORAL AUTO PERCEPCIÓN REFERENTE ADULTO PROYECTO DE VIDA
PSICOEMOCIONAL conforme crea preocupación triste nervioso padre otro fam. confuso
muy
impide relación con demás alegre otro madre fuera del hogar ninguno claro ausente
timido

Observaciones

14. EXAMEN PESO (Kg) Centil peso/edad


FÍSICO PIEL Y AGUDEZA AGUDEZA BOCA Y CUELLO Y
DE / IMC FANERAS VISUAL AUDITIVA DIENTES TIRODES
ASPECTO GENERAL
normal anormal TALLA (mm) DE talla/edad normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal

PRESIÓN ARTERIAL
TORAX Y CARDIO- GENITO-
MAMAS PULMONAR ABDOMEN URUNARIO TANNER COLUMNA EXTREMIDADES NEUROLÓGICO

FRECUENCIA CARDIACA mamas vello pub. genitales


normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal

latidos /min.

Observaciones

15. DIAGNÓSTICOS - CIE

16. INDICACIONES E INTERCONSULTAS

día mes año


Responsable Fecha
próxima visita

77
CUESTIONARIO CAGE
Screening de alcoholismo

Cuestionario CAGE
Screening de alcoholismo

Lucía Ferreira González


Medicina Interna. CHU Juan Canalejo. A Coruña

- Los cuestionarios de screening son mejores que los test de laboratorio para detectar
problemas con el alcohol en poblaciones no seleccionadas.
- El cuestionario CAGE fue originalmente desarrollado por Ewing y Rouse en 1968 para
detectar bebedores rutinarios1. En 1974, Mayfield publicó el primer estudio de validación
y posteriormente su fiabilidad y validez ha sido bien documentada en diferentes medios
(hospital, otras áreas clínicas...) y poblaciones2, 3, 4. Representa, por tanto, un método
eficaz de screening en el abuso de alcohol.
- Ha sido también modificado para el screening de abuso de drogas (CAGE-AID) y puede
ser incorporado en la historia clínica rutinaria ya que su mayor ventaja es la brevedad.

C: ¿Ha sentido alguna vez que debe beber menos? Have you felt the need to Cut down drinking?
Busca intentar reducir el consumo de alcohol y revela los problemas individuales que surgen del
abuso.

A: ¿Le ha molestado que la gente lo critique por su forma de beber? Have you ever felt Annoyed by
criticismo of drinking? Encubre las consecuencias sociales negativas del consumo abusivo de alcohol
y es el menos sensible y específico de los ítems.

G: ¿Alguna vez se ha sentido mal o culpable por su forma de beber? Have you had Guilty feelings
about drinking? Los sentimientos de culpa pertenecen a la dimensión psicopatológica del consumo
excesivo de alcohol y son realmente frecuentes en estos trastornos.

E: ¿Alguna vez ha necesitado beber por la mañana para calmar los nervios o eliminar molestias por
haber bebido la noche anterior? Do you ever take a morning Eye opener (a drink first thing in the
morning to steady your nerves or get rid of a hangover)? Es casi patognomónico de dependencia
(especificidad alrededor del 100% y alto VPP, en torno a 84% en algunos estudios). No tiene
prácticamente falsos positivos.

- Los primeros tres ítems del cuestionario CAGE son consistentes y complementarios con
los criterios de abuso y dependencia del DSM4. Los datos de algún estudio sugieren que
estos tres ítems tienen las mismas propiedades que todo el cuestionario, a pesar del
punto de corte considerado.
- Según el número de respuestas afirmativas, en general se considera que cuanto mayor
es, mayor será también la dependencia. De este modo:

• 0-1 Bebedor social


• 2 Consumo de riesgo. Sensibilidad >85% y especificidad alrededor del 90%
para el diagnóstico de abuso/dependencia
• 3 Consumo perjudicial
• 4 Dependencia alcohólica
- El valor predictivo depende de la prevalencia de alcoholismo en la población en la que se
aplica. Por eso el cuestionario es especialmente útil en las situaciones en las que la
probabilidad de abuso es alta, como servicios de urgencias, clínicas de ETS y centros de
salud para estudiantes. Una respuesta positiva para al menos dos preguntas se ve en la
mayoría de los pacientes con alcoholismo, mientras que en las cuatro cuestiones se ve
en aproximadamente el 50%. En comparación, alrededor del 80% de los sujetos no
ESCALA DE HAMILTON - Hamilton Depresion Rating Scale (HDRS)

ESCALA DE HAMILTON - Hamilton Depresion Rating Scale


(HDRS)

M.J. Purriños
Servizo de Epidemioloxía. Dirección Xeral de Saúde Pública. Servicio Galego de Saúde

• La depresión es una de las enfermedades más frecuentes de la población general y su


presentación es cada vez mayor entre los pacientes crónicos atendidos en las consultas
de Medicina Interna, habitualmente "disfrazada" como otra patología. De la misma forma
que su diagnóstico no siempre es fácil, establecer si un paciente ha mejorado y cuánto,
puede ser muy complicado. Las escalas de valoración permiten evaluar ambos hechos.

• La escala de valoración de Hamilton para la evaluación de la depresión (Hamilton


depresión rating scale (HDRS)) es una escala, heteroaplicada, diseñada para ser
utilizada en pacientes diagnosticados previamente de depresión, con el objetivo de
evaluar cuantitativamente la gravedad de los síntomas y valorar los cambios del paciente
deprimido. Se valora de acuerdo con la información obtenida en la entrevista clínica y
acepta información complementaria de otras fuentes secundarias.

• Si bien su versión original constaba de 21 ítems[1], posteriormente se realizó una


versión reducida con 17 ítems [2], que es la recomendada por el Instituto Nacional de
Salud Mental de los Estados Unidos. La validación de la versión castellana de esta escala
se realizó en 1986 por Ramos-Brieva [3]. Diferentes evaluaciones han permitido
comprobar la validez discriminante, la fiabilidad y la sensibilidad al cambio, tanto en
poblaciones hospitalizadas[3, 4] como ambulatorios[5].

• Cada cuestión tiene entre tres y cinco posibles respuestas, con una puntuación de 0-2 ó
de 0-4 respectivamente. La puntuación total va de 0 a 52. Pueden usarse diferentes
puntos de corte a la hora de clasificar el cuadro depresivo. La Guía de Práctica Clínica
elaborada por el NICE [6], guía con una alta calidad global en su elaboración y una
puntuación de "muy recomendada" según el instrumento AGREE, recomienda emplear
los siguientes puntos de corte:
No deprimido: 0-7
Depresión ligera/menor: 8-13
Depresión moderada: 14-18
Depresión severa: 19-22
Depresión muy severa: >23

• Para la evaluación de la respuesta al tratamiento se ha definido como respuesta una


disminución mayor o igual del 50% de la puntuación inicial de la escala, respuesta parcial
como una disminución entre el 25-49% y una no respuesta como una reducción de
menos del 25% [7]. La remisión se ha considerado con una puntuación menor o igual a
7, aunque hay resultados que apoyan que este punto de corte debería de tener un valor
más bajo [8].

Humor depresivo (tristeza, desesperanza, desamparo, sentimiento de inutilidad)

- Ausente 0
- Estas sensaciones las expresa solamente si le preguntan como se siente 1
- Estas sensaciones las relata espontáneamente 2
- Sensaciones no comunicadas verbalmente (expresión facial, postura, voz, tendencia al 3
llanto) 4
- Manifiesta estas sensaciones en su comunicación verbal y no verbal en forma
espontánea a
ESCALA DE HAMILTON - Hamilton Depresion Rating Scale (HDRS)

Sentimientos de culpa

- Ausente 0
- Se culpa a si mismo, cree haber decepcionado a la gente 1
- Tiene ideas de culpabilidad o medita sobre errores pasados o malas acciones 2
- Siente que la enfermedad actual es un castigo 3
- Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones visuales de amenaza 4

Suicidio

- Ausente 0
- Le parece que la vida no vale la pena ser vivida 1
- Desearía estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse 2
- Ideas de suicidio o amenazas 3
- Intentos de suicidio (cualquier intento serio) 4

Insomnio precoz

- No tiene dificultad 0
- Dificultad ocasional para dormir, por ej. más de media hora el conciliar el sueño 1
- Dificultad para dormir cada noche 2

Insomnio intermedio

- No hay dificultad 0
- Esta desvelado e inquieto o se despierta varias veces durante la noche 1
- Esta despierto durante la noche, cualquier ocasión de levantarse de la cama se clasifica 2
en 2 (excepto por motivos de evacuar)

Insomnio tardío

- No hay dificultad 0
- Se despierta a primeras horas de la madrugada, pero se vuelve a dormir 1
- No puede volver a dormirse si se levanta de la cama 2

Trabajo y actividades

- No hay dificultad 0
- Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad (trabajos, pasatiempos) 1
- Pérdida de interés en su actividad (disminución de la atención, indecisión y vacilación) 2
- Disminución del tiempo actual dedicado a actividades o disminución de la productividad 3
- Dejó de trabajar por la presente enfermedad. Solo se compromete en las pequeñas 4
tareas, o no puede realizar estas sin ayuda.

Inhibición psicomotora (lentitud de pensamiento y lenguaje, facultad de


concentración disminuida, disminución de la actividad motora)

- Palabra y pensamiento normales 0


- Ligero retraso en el habla 1
- Evidente retraso en el habla 2
- Dificultad para expresarse 3
- Incapacidad para expresarse 4

Agitación psicomotora

- Ninguna 0
- Juega con sus dedos 1
- Juega con sus manos, cabello, etc. 2
- No puede quedarse quieto ni permanecer sentado 3
- Retuerce las manos, se muerde las uñas, se tira de los cabellos, se muerde los labios 4
ESCALA DE HAMILTON - Hamilton Depresion Rating Scale (HDRS)

Ansiedad psíquica

- No hay dificultad 0
- Tensión subjetiva e irritabilidad 1
- Preocupación por pequeñas cosas 2
- Actitud aprensiva en la expresión o en el habla 3
- Expresa sus temores sin que le pregunten 4

Ansiedad somática (signos físicos de ansiedad: gastrointestinales: sequedad de


boca, diarrea, eructos, indigestión, etc; cardiovasculares: palpitaciones, cefaleas;
respiratorios: hiperventilación, suspiros; frecuencia de micción incrementada;
transpiración)
0
- Ausente 1
- Ligera 2
- Moderada 3
- Severa 4
- Incapacitante

Síntomas somáticos gastrointestinales

- Ninguno 0
- Pérdida del apetito pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensación de pesadez 1
en el abdomen 2
- Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita laxantes o medicación intestinal para sus 3
síntomas gastrointestinales 4

Síntomas somáticos generales

- Ninguno 0
- Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias. Cefaleas, algias musculares. 1
Pérdida de energía y fatigabilidad. Cualquier síntoma bien definido se clasifica en 2 2

Síntomas genitales (tales como: disminución de la libido y trastornos menstruales)

- Ausente 0
- Débil 1
- Grave 2

Hipocondría

- Ausente 0
- Preocupado de si mismo (corporalmente) 1
- Preocupado por su salud 2
- Se lamenta constantemente, solicita ayuda 3

Pérdida de peso

- Pérdida de peso inferior a 500 gr. en una semana 0


- Pérdida de más de 500 gr. en una semana 1
- Pérdida de más de 1 Kg. en una semana 2

Introspeccción (insight)

- Se da cuenta que esta deprimido y enfermo 0


- Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentación, clima, 1
exceso de trabajo, virus, necesidad de descanso, etc. 2
- No se da cuenta que está enfermo 3
Apellidos Paterno Materno Nombres No. Historia Clínica

ADOLESCENTE HOMBRE
Peso / Edad, 10 a 19 años. Percentiles Talla / Edad, 10 a 19 años. Desviaciones Estándar
kg lb 200 200
3
105
230

100 97mo 190 2 190


220 HOMBRES
HOMBRES
95 210 1
180 180

90 200 0
90mo

SNS-M.S.P / H.C.U. Form. 056B hombres / 2009


190 170 170
85 -1
180
80 -2
160 160
75to
170
75 -3
160 150 150

Talla (cm)
70 50mo
150

65 140 140
ANEXO 7

140 25to

60
130 10mo
130 130
55 120
3ro

50 110 120 120

45 100
110 110
edad /
90
40 años

80 Edad, Años, Meses 100


35

70
30 INSTRUCTIVO
1. De acuerdo a la fecha de nacimiento establezca la edad en años y meses cumplidos. 90
60 2. Mida al adolescente y anote el resultado en centímetros.
25
SNS-MSP / HCU- 056 B/2009 • ATENCIÓN AL ADOLESCENTE

Pese al adolescente y anote el resultado en Kg. y cientos de gramos. Durante el examen físico, determine el
50 Ib Ib estadío del desarrollo puberal de acuerdo a las gráficas al reverso de esta página.
19 3. Ubique la edad del adolescente al momento de la consulta, en la línea horizontal inferior de la gráfica.
4. Señale con un punto el lugar en el cual se intersectan la edad actual, con el peso en Kg. y cientos de gramos con la talla en cm.
Edad (Años) 5. Analice la situación individual, observando la progresión del adolescente en las curvas y las diferentes
interrelaciones de los parámetros evaluados.

Atención adolescentes
NCHS/2000

81
82
Índice de Masa Corporal / Edad, 10 a 19 años. Desviaciones Estándar Velocidad de Crecimiento (Talla), 0 a 18 años. Percentiles
36 36 cm/año
3
34 34
24
HOMBRES
23
32 32
NIÑOS
HOMBRES
22
30 30
2
21
28 28
20
26 26
1
19
24 24
18

IMC (kg/m²)
22 0 22
17
20 20
-1
16
18 18
-2
15
16 -3 16
14
14 14
13
12 12
meses
años 12
Edad, Años, Meses
11
OMS 2007
INSTRUCTIVO 10
Luego de obtener el peso en Kg. y talla en metro y primer decimal, se divide el peso para la talla al cuadrado: P (Kg.)/
T (m2) . El valor obtenido se grafica con un punto en el sitio donde se intersectan el valor obtenido con la edad actual.
9
8
EVALUACIÓN DE LA MADURACIÓN SEXUAL: ESTADÍOS DE TANNER
7
Vello recubre el escroto y
se extiende hacia la cara Testículo: V: 20-25 ml. DM: 5 cm.
6
V = Volumen
interna de los muslos y Pene: tamaño definitivo
DM = Diámetro mayor
hacia la línea alba V 5
4
Escroto: Crecimiento y pigmentación
El vello más grueso y rizado más marcada hasta el estado adulto
invade el área del pubis, sin Testículo: V:12-15 ml. DM: 4,1- 4,5 cm.
3 97
llegar al estado adulto Pene: Crecimiento en longitud y
IV 90
diámetro. Desarrollo del glande 2 75
50
1 25
10
El vello es más oscuro, 3
grueso y rizado y se Escroto: Crecimiento y pigmentación oscura
extiende sobre el pubis Testículo: V: 8-10 ml. DM: 3.3 - 4 cm. III 0
Pene: Crecimiento en longitud 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Edad (Años)
Algunos vellos ubicados en Fund. Faustino Orbegozo Eizaguirre
Escroto: Crecimiento con piel delgada,
la base del pene, largos, laxa, elástica, rosada, transparente.
ligeramente pigmentados, Testículo: V: 4 - 6 ml. DM: 2 ,5 a 3,2 cm. II
lacios o levemente rizados Pene sin cambios.
INSTRUCTIVO
Se toma la talla en dos momentos diferentes, el intervalo entre las dos mediciones no
debe ser menor a 3 ni mayor a 18 meses; se obtiene la diferencia en centímetros, que
Testículos
Vello púbico se divide para el número de meses trascurrido entre ellas, y el valor obtenido luego se
V: < 3 ml.
ausente
DM: <2.5 cm. I multiplica por doce. El resultado obtenido se grafica en la mitad entre las dos
mediciones.
Modificado de E. Sileo