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PRIMER TALLER DE NÚCLEO INTEGRADOR III: INFECCIÓN DE VÍAS

URINARIAS EN EMBARAZADAS

CESAR ALBERTO ALZATE SANTA


MARCELA VELASQUEZ SALAZAR
DANIEL ALBERTO NIETO ALZATE
JORGE ENRIQUE CADENA LUCERO
NICOLÁS GONZÁLEZ PATIÑO
DAVID FRANCISCO GAVIRIA PEREZ
SANTIAGO LOPEZ LEON
DIANA KATHERINE NASPIRAN LOPEZ

UNIVERSIDAD DEL QUINDÍO


FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
ARMENIA-QUINDIO
2019
UNIVERSIDAD DEL QUINDIO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
NÚCLEO INTEGRADOR III

TEMA: INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS EN EL EMBARAZO.

CASO CLÍNICO #1
Motivo de Consulta
“Tengo una hinchazón en los pies”

Enfermedad Actual: Paciente de 17 años primigestante con embarazo de 36


semanas por fum confiable y 38 semanas por ecografía de segundo trimestre quien
refiere cuadro clínico de 1 mes de evolución caracterizado por edema de miembros
inferiores. Niega cefalea, niega acufenos, niega fosfenos. Refiere dolor en región
lumbar de moderada intensidad no irradiado y disuria. Refiere movimientos fetales
presentes. Niega genitorragia, niega hidrorrea.

Antecedentes
Patológicos: gastritis hace más de 5 años en tratamiento con “milanta”.

Quirúrgicos: niega
Hospitalizaciones: niega
Traumáticos: niega
Ginecoobstétricos: menarca a los 13 años, ciclos: regulares cada 28 días por 4 días.
Inicia vida sexual a los 17. Inicia vida obstétrica a los 17. Planificación: niega.
Número de compañeros sexuales: 1. Infecciones de transmisión sexual: niega.
G1P0A0C0 controles prenatales (5).
Grupo Sanguíneo: A positivo
Transfusiones: niega.
Trae paraclínicos:
Toxoplasma IGG negativo. Antígeno de superficie para hepatitis b: negativo.
Glicemia basal de 79 mg/dl. VDRL no reactivo (sífilis).
Gram de orina sin centrifugar: presencia de Gram negativos.
Uro cultivo del mes anterior Blee positivo (betalactamasas de espectro extendido).
(No hay más datos).

Examen físico:

Presión arterial: 130/90. Frecuencia cardiaca: 75 lpm. Frecuencia respiratoria: 16


rpm. T: 36°C. Peso: 75 kgrs
Mucosa oral húmeda, conjuntivas rosadas, no adenopatías. Cardiopulmonar: ruidos
cardiacos rítmicos, murmullo vesicular presente sin sobreagregados. Abdomen:
globoso por útero grávido con altura uterina: 31 cms. Feto único, vivo, longitudinal
cefálico dorso derecho. FCF: 150 lpm. No se evidencia dinámica uterina. Puño
percusión bilateral negativa.
Genitourinario: genitales externos normoconfigurados. Al tacto vaginal: cuello
posterior blando largo con orificio cervical externo cerrado.
Extremidades: edema grado II, con fóvea positiva, llenado capilar normal, pulsos
distales presentes.

Impresión Diagnóstica (anote posibles diagnósticos)

1. Edema de miembros inferiores por embarazo.


2. Hipertensión inducida por el embarazo.
3. Infección de vías urinarias altas. Posible pielonefritis aguda o silente.
4. Cistitis.

Paciente con perfil toxémico dentro de parámetros normales. Parcial de orina


patológico compatible con IVU, monitoreo Categoría I, con buena variabilidad. FCF
basal 140 lpm, sin evidencia de actividad uterina. Se revalora y se encuentra que
persiste con presiones arteriales de 135/90, sin síntomas de vasoespasmo cerebral.

Diagnósticos (anote posibles diagnósticos)

1. Edema de miembros inferiores por embarazo.


2. Hipertensión inducida por el embarazo.
3. Confirmación de infección de vías urinarias. Pielonefritis aguda a estudio.

Plan (anote el posible plan para esta paciente, puede ser hospitalario, o
ambulatorios).

1. Hospitalizar.

2. Repetir urocultivo con antibiograma.

3. Tratamiento empírico con antibióticos.

4. Monitoreo de presión arterial.

Evolución al día siguiente la paciente se reevalúa:

Paciente que refiere presentar dolor en hipogastrio asociado a aumento del tono
abdominal, refiere movimientos fetales presentes y expulsión de secreción mucosa
al ir al baño, por lo que se decide realización de monitoreo fetal el cual reporta
categoría II con escasa variabilidad FCF basal de 150 lpm. Contracciones uterinas
presentes, se realiza tacto vaginal donde se encuentra dilatación de 3 cms,
borramiento: 80%, membranas abombadas.
NUEVO DIAGNÓSTICO

Inicio de trabajo de parto, se procede a cesárea para evitar posible transmisión de la


infección al neonato.

LA PACIENTE ES LLEVADA A CIRUGÍA DONDE REALIZAN CESÁREA.

Saliendo con el siguiente manejo:


1. Nada vía oral
2. Hartman 500cc más 20 UI de Oxitocina a 80cc/hora

3. Solución Salina Normal 0,9% 250 cc diluir 5 ampollas de sulfato de


magnesio al 20% y pasar en bomba de infusión a 30cc/hora
4. Meropenem 1g iv cada 8 horas.
5. Diclofenac 75 mg im cada 12 horas
6. Dipirona 1 g iv cada 6 horas.
7. Tramadol 50mg SC cada 8 horas
8. Enalapril 20mg cada 12 horas
9. Sonda vesical a cistflot

10. Control estricto de signos vitales cada hora, avisar si diuresis en


menor de 30cc, presión sistólica mayor de 160 mmHg- diastólica
mayor o igual a 105 mmHg y/o frecuencia respiratoria menor de 12 lpm

Qué opinión le merece el manejo, explique cada una de las órdenes médicas, brinde
opinión acerca del Meropenem y al final trate de establecer con su opinión su
manejo, es decir el que usted cambiaría, al mismo tiempo explique la razón de cada
una de esas órdenes médicas.

1. Nada vía oral: se indica por posibles complicaciones posparto si hay


necesidad de reintervención quirúrgica.

2. Hartman 500cc más 20 UI de Oxitocina a 80cc/hora. El Hartman para


reposición de líquido. La oxitocina controla el sangrado postoperatorio de
hemorragias uterinas, también para inducir la expulsión de la placenta,
además de favorecer la secreción de leche materna en la lactancia.
3. Solución Salina Normal 0,9% 250 cc diluir 5 ampollas de sulfato de
magnesio al 20% y pasar en bomba de infusión a 30 cc/hora. Se le
administró para el manejo de la hipertensión arterial, también porque así
la paciente orinaría más y este proceso puede barrer bacterias que se
encuentran en la vía urinaria.

4. Meropenem 1g iv cada 8 horas: se le dió por sospecha de infección


bacteriana, pero no era necesario un antibiótico tan potente como éste,
sin embargo, se puede considerar dicho medicamento ya que el urocultivo
mostró blee positivo y el meropenem es de elección esos casos.
5. Diclofenac 75 mg im cada 12 horas
6. Dipirona 1 g iv cada 6 horas.

Ambos AINES fueron indicados para el manejo del dolor e inflamación. En


cuanto a la lactancia, es más seguro el diclofenaco que la dipirona.
7. Tramadol 50 mg SC cada 8 horas: Disminución del dolor despues de
cesarea.

8. Enalapril 20mg cada 12 horas. Control de la presión arterial postparto. No


se ha demostrado efectos en recien nacidos.Es compatible con la
lactancia.

9. Sonda vesical a cistflot: control y cuantificación de la diuresis después de


cirugía.

10. Control estricto de signos vitales cada hora, avisar si diuresis en menor
de 30cc, presión sistólica mayor de 160 mmHg- diastólica mayor o igual a
105 mmHg y/o frecuencia respiratoria menor de 12 lpm. El control de los
signos vitales se debe hacer para vigilar que la paciente no vaya a entrar
en shock, además, se debe vigilar la presión arterial, ya que, hay
antecedente de presión arterial alta por presentación de una posible
preeclampsia postparto. el control de la diuresis se hace para vigilar la
función renal. También se vigilar la frecuencia respiratoria para vigilar que
la paciente no entre en shock.

DÍAS DESPUÉS Resultado De Patología:


Se recibe útero con anexo izquierdo, el espécimen viene desprovisto de cuello
uterino y mide 18x10x18 cms y pesa 700 grs, la serosa es rosada y lisa
apreciándose al corte un miometrio trabeculado y carnoso engrosado con áreas
reblandecidas y zonas de hemorragia, la cavidad endometrial es triangular y
contiene numerosos coágulos, el anexo tiene una trompa de 4x0.6 cms de color
pardo claro y un ovario de 4x3 cms con edema intersticial y hemorragia.
Conclusión: hipertrofia miometrial con focos de hemorragia.
Hemorragia intersticial anexial
¿A QUÉ SE DEBIÓ ESTE RESULTADO DE PATOLOGÍA? ¿CONSIDERA QUE
TIENE QUE VER ALGO CON LA PATOLOGÍA DE INGRESO?

Debida a la estimulación por la oxitocina para inducción del parto e involución del
útero. Puede relacionarse estos hallazgos con la pielonefritis ya que es una de sus
complicaciones.

CASO CLÍNICO # 2

Paciente de 26 años de edad, quien acude al Servicio de Urgencias de


Ginecoobstetricia de su H.G.Z., cursa con Embarazo de 31 semanas por
amenorrea; refiere dolor pélvico y lumbar de 2 días de evolución, acompañado de
disuria, hematuria al final de la micción, tenesmo vesical, ha presentado fiebre no
cuantificada. Refiere haber acudido a Médico particular quien indicó manejo con
Pirifur, con mejoría parcial. El día de hoy se agrega, dolor obstétrico, sensación de
endurecimiento abdominal, salida de moco y sangrado transvaginal, malestar
general.
APP. Niega patológicos unión libre, escolaridad bachillerato incompleto, desconoce
tipo de sangre. Refiere haber presentado múltiples cuadros de Infección de vías
urinarias desde la infancia, nunca ha sido estudiada. Refiere un legrado hace 5 años
por Aborto incompleto sin complicaciones. Niega crónico-degenerativos, alérgicos.
Antecedentes Ginecológicos y obstétricos. Menarca a los 11 años, Ritmo 30x5,
Inicia vida sexual a los 17 años, Número de compañeros sexuales: 3, con el último
convive desde hace tres años, G:3 A:1 P:1 (Aborto de 10-11 semanas por causa
desconocida que amerito legrado obstétrico, Parto hace 3 años con producto
prematuro de 2100g (vivo y sano) atendida en Hospital local. FUM Confiable
citología: Hace 4 años Negativo a Cáncer. Refiere 4 consultas en puesto de salud
para control prenatal donde se le realizó
Exámenes de sangre y orina que trae dentro de parámetros normales.
A la exploración física se encuentra con T.A. 100/70mmHg, FC 91xmin, FR 22xmin,
Temperatura: 37.4°C. Peso 68kg Talla 1.56m
Consciente, tranquila, fascies indiferente, con buena coloración de tegumentos,
ligero rubor facial, buen estado de hidratación, cardiopulmonar sin compromiso,
abdomen globoso con altura uterina de 28cm, con producto único, con FCF de
157x´, cefálico, longitudinal. Al tacto vaginal con cérvix posterior, semiblando, con
80% de borramiento, 1-2cm de dilatación, membranas íntegras, presentación,
rechazable, no salida de líquido, leucorrea blanquecina no fétida en cantidad
moderada. Extremidades simétricas con datos de Insipiencia Venosa periférica GI-II,
edema bimaleolar, ROTs normales.
Responder según la guía de práctica clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de
las Infecciones del tracto urinario durante el embarazo:
1. Responder según la guía de práctica clínica para el Diagnóstico y
Tratamiento de las Infecciones del Tracto urinario durante el embarazo:
Existen factores de riesgo o predictores de Infección del tracto urinario durante el
embarazo. Si tu respuesta es SI, menciona cuáles son y cuáles presenta esta
paciente.

➔ Si.
● Factores de riesgo son: uretra corta por la proximidad de vulva, vagina y
recto, paridad, anomalías del tracto urinario, antecedentes de ITU
recurrentes, anomalías funcionales del tracto urinario, retención urinaria
neurogénica, diabetes mellitus, condiciones socioeconómicas bajas y
actividad sexual.
● Factores de riesgo que presenta la paciente son: paridad, ya que ha
tenido 1 parto; IVU recurrentes antes del embarazo; variaciones
inmunológicas del embarazo ya que el embarazo es inmunosupresor;
disminución de vaciamiento vesical por embarazo.

2. Hasta esta parte cuáles son tus probables diagnósticos y cuál debe ser tu
conducta para verificarlos.

● Pielonefritis aguda secundaria a cistitis: realizar urocultivo y antibiograma


● Urolitiasis: ecografía renal y de vías urinarias
● ITU recurrente (recaída o reinfección): realizar urocultivo y antibiograma

3. El control prenatal según la guía ha sido incompleto. Explica por qué.

Al principio del embarazo se debe hacer un urocultivo, si es positivo se repite a la


semana siguiente para confirmar resolución de la infección y se continúa con un
urocultivo mensual. Si el primer urocultivo realizado sale negativo no se repite.

4. ¿Esta paciente debe ser atendida en nivel local de atención o se debe contra
referir segundo o tercer nivel? Explica tu argumento.

Remitir a un centro de atención de tercer nivel ya que es una posible infección de


vías urinarias complicada por sospecha de pielonefritis aguda secundaria a cistitis o
por urolitiasis.

1. Te faltan elementos de la exploración física para determinar tu diagnóstico.


¿Qué otros datos clínicos indagarías?

● Puño percusión renal bilateral: maniobra que hace sospechar de una


posible pielonefritis aguda cuando es positiva.
Dos días después la paciente llega muy sintomática y es hospitalizada:
Se ingresa a sala urgencias donde se inicia hidratación parenteral, reposo, se indica
Ampicilina 1000mg IV c/6hrs, Metamizol 1g IV c/8hrs, Nistatina óvulos c/24hrs vía
vaginal, nimesulide 200mg Vía oral D.U. Se realiza prueba sin estrés Monitoria fetal,
encontrándose trazo con las siguientes características: 20 min de duración, FCF
basal de 155x´, Variabilidad buena con múltiples ascensos, sin descensos, múltiples
movimientos fetales, 4 contracciones uterinas arriba de 25mmHg de duración aprox.
45-70 seg. Ultrasonido obstétrico que se reporta: Embarazo de 30 semanas por
biometría, índice de líquido amniótico 6cm, Placenta fúndica posterior Grado I,
Cérvix no valorable. Examenes de laboratorio reportan: Hb 10.8g/dL, Hcto 30.1%,
Plaquetas 188,000, Leucocitos 14,300, Bandas 3%. Glucosa 132mg/ml, Creatinina
0.9mg/ml, Urea 32mg/dL, TP 11.2 seg, TPT 29.1 seg, orina. PH 8 Densidad 1025,
Bacterias +++, Leucocitos 10-15x campo, Eritrocitos 5-7 x campo, Cels. Epiteliales
+++, Proteínas +, Urobilinógeno +, Nitritos +
Se continua mismo manejo y se envía a piso donde se inicia betametasona 4mg
colocar tres ampollas juntas IM c/24hrs. Dos dosis.
Al siguiente día se revisan signos vitales encontrándose normales. La paciente
refiere mejoría, sin evolución de las condiciones cervicales y se decide egreso del
Servicio con Ampicilina vía oral y paracetamol, acudir a Urgencias en caso
necesario.
De acuerdo a la guía de práctica clínica:

1.¿La conducta terapéutica que se describe es adecuada? ¿Qué agregarías o


que evitarías?
La conducta terapéutica no es adecuada por las siguientes razones:

 Se debe repetir el parcial de orina por presencia de células epiteliales que


sugieren contaminación de la muestra.
 Según las guías se ha encontrado una alta resistencia a la ampicilina para
tratamiento de pielonefritis aguda en embarazadas, por tanto, se deben
buscar otras alternativas terapéuticas. Se recomienda el uso de
cefuroxime IV por 14 días para mayor efectividad y menor resistencia ya
que incrementa frecuencia de cura bacteriológica, reduce fallas y
reinfecciones permitiendo rápida mejoría.
 Los días de hospitalización no son suficientes para el control adecuado de
la paciente, pues, para pielonefritis aguda se recomienda por lo menos
dos días de hospitalización.

2. ¿Qué aspectos debes tomar en cuenta para la elección del antibiótico y


cuánto tiempo lo debes indicar?

Espectro antimicrobiano adecuado guiado por sensibilidad microbiológica, alta


concentración urinaria, baja concentración en sangre, duración del tratamiento por el
menor tiempo posible, efecto mínimo en la flora vaginal y fecal, mínima toxicidad y
que sea barato.

3. ¿Qué estudios solicitarías a la paciente? Describe los requisitos del estudio.


Repetir parcial de orina ya que hay células epiteliales y puede haber contaminación,
se debe explicar correctamente a la paciente como tomar la muestra, tales como
buen aseo previo a la toma de muestra, toma en la mitad de la micción, recipiente
adecuado
Urocultivo con antibiograma: Ya que el parcial de orina anterior, podría tiene
contaminación por las células epiteliales, sin embargo, se puede sospechar una
infección.

4. ¿Cómo interpretas los resultados del Examen general de orina reportado?


Se indica la presencia de bacterias, ellas van a degradar los nitratos que vienen de
la urea, a nitritos por lo tanto serán positivos como se muestra en el parcial de orina,
estos nitritos van a aumentar el pH haciéndolo más alcalino y esto es evidente, pues
de la paciente es de 8. Para contrarrestar la infección, el sistema inmune se activa,
esto aumenta la permeabilidad vascular y en la orina llegan leucocitos, y si llega a
ser exagerada esta respuesta puede llegar a haber eritrocitos como mostró el
parcial de orina.

5. ¿Qué otros datos paraclínicos encuentras anormales y cuál sería tu hipótesis?

● La Hb 10.8g/dL y el Hcto 30.1%: Se encuentran disminuidos por el hecho de


estar en embarazo.
● Leucocitos 14,300: Los leucocitos pueden aumentar por causa fisiológica
como es el embarazo o por causas infecciosas.
● Bandas 3 %, Bacterias +++, leucocitos 10-15x campo, nitritos + : Nos hace
pensar en infección Urinaria
● Eritrocitos 5-7 x campo: Hematuria la cual puede ser causada por Infecciones
urinarias y litiasis urinaria
● Células epiteliales +++ = Procesos infecciosos e inflamatorios de las vias
urinarias

ES MUY IMPORTANTE LOS ERITROCITOS EN LA SANGRE, POR LO QUE SE


SUGIERE UNA LITIASIS URINARIA, LA CUAL PUEDE DESENCADENAR LA
INFECCIÓN URINARIA.

6. ¿Qué agente causal es el más frecuente en esta patología?

El agente causal más frecuente de esta patología es la Escherichia Coli.

7. ¿Cuál es la sensibilidad y valor predictivo de la tira reactiva para uroanálisis?


¿Qué factores alteran su resultado? DIANA
La tira reactiva para uroanálisis tiene una sensibilidad del 50 al 92% y Valor
predictivo negativo del 92%.
La sensibilidad disminuye por la presencia de leucorrea.

8. ¿Qué probabilidad existe de que a esta paciente se le hubiera detectado


Bacteriuria en el primer trimestre del embarazo de acuerdo con el Uro cultivo?

Existe una alta probabilidad (80%) de que durante los primeros controles se
hubiese detectado la bacteriuria, sobre todo entre la semana 9 y 17 donde es
mayor la prevalencia. Solo el 1 % de las bacteriurias asintomáticas se adquieren
en el embarazo tardío por lo que la probabilidad de su detección es baja.

9. ¿Qué características debe tener un reporte de Urocultivo para considerarse


positivo?

● Micción espontánea: Urocultivo con más de 100.000 unidades formadoras


de colonia de un solo agente uropatógeno por mililitro de orina en dos
muestras consecutivas de la primera orina de la mañana.
● Muestra obtenida por cateterización: más de 100.000 unidades
formadoras de colonias puede ser un valor indicativo de infección, con una
probabilidad del 50% de que la paciente tenga una verdadera bacteriuria.
● Punción suprapúbica: Cualquier cantidad de bacterias obtenidas.

La paciente reingresa al servicio de Admisión-Urgencias 5 días posteriores por


Fiebre persistente, dolor obstétrico, contracciones uterinas, dolor lumbar persistente,
refiere continuar con fetidez de la orina, malestar general y salida de líquido
transvaginal claro, no fétido hace 2 horas aproximadamente. Se confirma fiebre de
39.2°, FC de 118x´, T.A. 100/60mmHg. A la E.F. se encuentra con cérvix anterior,
90% de borramiento, 8cm de dilatación, presentación encajada, membranas rotas,
FCF de 165x´ con hipersensibilidad uterina. Se ingresa a urgencias se indica
preparar para parto, hidratación parenteral O2 por cánulas nasales a 3 litros x min,
se solicita BH, TP, TPT, Química sanguínea. 50 min. después de su ingreso, se
pasa a sala de expulsión donde se atiende periodo expulsivo obteniendo: Recién
nacido del sexo femenino, de 1940g de peso, Apgar 3/7, Silverman 4, Capurro de 31
semanas, se reporta grave y pasa al Servicio de UCIN donde se da apoyo
ventilatorio y manejo con Factor surfactante.
La paciente pasa a puerperio patológico donde continúa con fiebre, se agrega
Cefalosporina de 3ra. Generación IV, Fenazopiridina, se solicita Urocultivo y
Depuración de Creatinina en orina de 24 horas, por continuar con Fiebre se ingresa
a Piso de Ginecología donde 3 días posteriores se reciben resultados de Urocultivo
que reporta E. coli > 150,000 UFC, Proteus mirabilis >150,000 UFC. Dep de
Creatinina de 45ml/min. USG renal que reporta daño parenquimatoso difuso bilateral
con pérdida de la relación corteza-médula, pielocaliectasia bilateral, aumento del
diámetro de uréteres proximales, imagen hiperecogénica en riñón izquierdo. Posible
Absceso renal.
Se traslada a Urología para continuar manejo en ese Servicio.

1. Según la guía de práctica clínica que recomendaciones para la profilaxis de


Infecciones del tracto genital se describen.

La buena hidratación, tener un vaciamiento vesical frecuente, acidificar la orina


tomando vitamina C y zumos, control de síntomas como el vómito, y estar alerta
ante una posible respuesta inflamatoria.

2. ¿Cuál era el riesgo de esta paciente de desarrollar Pielonefritis si se hubiera


confirmado la bacteriuria?

Según las guías, las pacientes que poseen bacteriuria y no reciben tratamiento
adecuado, un 20 a 40% desarrollarán una pielonefritis durante la gestación. Cuando
esta bacteriuria es tratada, se disminuye marcadamente la frecuencia de desarrollar
pielonefritis.

3. Describe la dosis recomendada, vía de administración, presentación,


indicaciones y efectos secundarios de la Nitrofurantoína.

Segun las guías, la nitrofurantoína se recomienda vía oral, en una dosis de 100mg,
4 tabletas al día, durante 7 a 10 días aproximadamente. Sólo se debe usar en el
primer y segundo trimestre del embarazo. Algunos de los efectos secundarios son:
orina de color amarillo oscuro o marrón, náuseas, vómitos y/o pérdida del apetito.

4. Da tus conclusiones del Caso Clínico.

➔ Desde un principio la paciente no sé trato adecuadamente, debido a que se le


dio un tratamiento casi ambulatorio, sabiendo que los signos y síntomas de la
paciente eran acordes a una ITU complicada como la pielonefritis, por lo cual
debió ser hospitalizada inmediatamente para evitar complicaciones asociadas
a dicha infección como parto prematuro, muerte fetal y discapacidad
neurológica

➔ El tratamiento farmacológico de la paciente tampoco fue adecuado, ya que no


se utilizó un fármaco aprobado por las guías para la posible pielonefritis que
presentaba la paciente, siendo los recomendados: Cefuroxime, cefadrina y
cefalexina
➔ A pesar de que la paciente tenía un parcial de orina normal, presentaba una
clínica de ITU, por lo tanto, se le debió solicitar un urocultivo ya que el
citoquímico de orina es un método de tamizaje que solo detecta del 25 al
67% de las infecciones encontradas por urocultivo (según las guías),
Además, se le debió solicitar un antibiograma, para guiar el tratamiento, y así
elegir el antibiótico adecuado.

5. Realiza una Crítica y que modificaciones propondrías a la Guía de Práctica


Clínica.

La Guía de Práctica Clínica es una herramienta importante, simple y con un


excelente componente académico, ya que comprende una amplia gama de
descripciones y componentes que se desdoblan y explican paso a paso todo lo
referente a las infecciones urinarias en el embarazo, situación que es de gran
aprovechamiento para la formación íntegra de los estudiantes. Sin embargo,
desde un punto de vista más objetivo y crítico hay tópicos que se podrían
modificar, como:

1. Adicionar más alternativas visuales que implementen una mayor asociación


respecto a la anatomía, fisiología y, lo que resulta más relevante, patología
con el objetivo de generar una visión más inclusiva y de carácter analítico.

2. En segundo lugar, se debería individualizar y profundizar un poco más en


ambas patologías clave, es decir, aumentar la información respecto a la
Pielonefritis y la Cistitis, llevando a un conocimiento más amplio en áreas tan
esenciales como lo es el diagnóstico tanto semiológico como por medio de
paraclínicos, así como el tratamiento, con el fin de aumentar la resolución de
estas enfermedades y disminuir en su máxima expresión la resistencia a los
medicamentos que se viene presentando cada vez más en los últimos años.

3. Finalmente, sería gratificante la adición de una serie de casos clínicos que


involucren todo tipo de situaciones reales, siempre y cuando sean guiados y
especifiquen los procedimientos, ya que incrementan el panorama y, de cierta
forma, aportan experiencia y una visión amplia para enfrentar los desafíos
que se presentan en el diario vivir

CASO CLINICO No TRES


Primigesta de 20 años. Sin antecedentes mórbidos de importancia. Consulta en el
Servicio de Obstetricia a las 20+5 semanas de gestación por cuadro de 3 días de
evolución, caracterizado por disuria, poliaquiuria, tenesmo vesical, asociado a dolor
en hipogastrio y flanco derecho. Al examen físico se constata buen estado general,
bien hidratada y puño percusión positiva bilateral. Temperatura axilar de 38,7 °C y
rectal de 38,5 °C. Presión arterial de 110/70, frecuencia respiratoria normal y pulso
de 100 latidos por minuto.
1. Cuál sería el diagnóstico y posible manejo en este momento según la guía de
práctica clínica:

❏ Pielonefritis aguda

 Manejo:

 Se recomienda la administración de líquidos para asegurar una buena


hidratación, en el caso de que la paciente lo requiera.
 Monitoreo de signos vitales y control de síntomas concomitantes, si es
que los hay.
 Se solicita citoquímico de orina, en caso de que no lo haya, para la
orientación del tratamiento por ausencia del urocultivo.
 Si no hay resultados de urocultivo con antibiograma, proceder a
tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro para cubrir los
microorganismos más comunes.
 Posteriormente se notifican los resultados del urocultivo con el
antibiograma, dando positivo para E. coli sensible a cefazolina y
cefadroxilo; por lo cual se trata con estas cefalosporinas, sin embargo, se
prefiere el uso de cefazolina ya que su eficacia es similar a la del
cefadroxilo, sus efectos adversos son equiparables al otro (vaginitis,
prurito vulvar y genital, moniliasis genital vs. vaginitis, candidiasis genital)
y se recomienda su valoración en cuanto al riesgo/beneficio, mientras el
cefadroxilo se utiliza únicamente en caso de necesidad.

Previa toma de sedimento urinario, urocultivo, hemograma y PCR,


Resultado exámenes: Sedimento de orina con leucocitos 4-7 por campo y bacterias
abundantes. Nitritos positivos.
Hematocrito: 27,4 hemoglobina: 9,7 mg/dl glóbulos blancos: 6500 PCR 4 mg/dl.
Tres días después llega resultado de urocultivo positivo a E. coli sensible a
cefazolina y cefadroxilo.
A las 24 horas de iniciado tratamiento que usted colocó se aprecia franca mejoría
clínica.
Dada la buena y rápida respuesta clínica, y luego de 3 días de tratamiento
endovenoso se da de alta al 4º día con indicación de continuar tratamiento con:
Cefazolina.
A los 25 días de haber terminado tratamiento antibiótico indicado consulta
nuevamente en el Servicio de Urgencia de Obstetricia por presentar cuadro clínico
caracterizado por disuria y poliaquiuria, asociado a dolor lumbar, sensación febril y
prurito vulvar de 3 días de evolución.
Temperatura axilar 39 °C, presión arterial 110/70, pulso 108 por minuto, puño
percusión positiva bilateral.
Se hospitaliza con diagnóstico de: Recaída de Infección de Vías Urinarias
Altas (Pielonefritis).

Tras toma de exámenes: Sedimento de orina, urocultivo, hemograma y proteína C


reactiva (PCR), se inicia hospitaliza para tratamiento parenteral Resultado
exámenes: Sedimento de orina: leucocitos 8 a 12 por campo, bacterias abundantes
nitritos positivo, hematocrito: 23,4% hemoglobina 7,7 g%, glóbulos blancos 17.300
PCR: 16 mg/dl, creatinina 0,7 mg/dl.

Cuál sería el manejo inicial para esta paciente:


-Se debe empezar con una buena hidratación IV
-Urocultivo y hemocultivo
-Iniciar tratamiento empírico hasta el resultado de urocultivo
-Monitorear signos vitales y diuresis
-Controlar los sintomas ejemplo con analgesicos en el caso del dolor
-Importante estar atentos y prevenir una complicación de Sepsis o inflamación
sistémica

A pesar del antibiótico evoluciona febril con temperatura de hasta 39 °C


taquicárdica, polipneica con dificultad respiratoria rápidamente progresiva. Al
examen pulmonar se encuentran crépitos en ambas bases pulmonares.
La evaluación por el internista arroja un cuadro clínico compatible con neumopatía
basal bilateral. Se cambia tratamiento a cefotaxima 2 gramos c/12 horas
endovenoso, se solicitan hemocultivos, radiografía de tórax y se traslada a la Unidad
cuidados intensivos.
En las horas siguientes persiste febril con gran compromiso del estado general e
importante deterioro de función respiratoria con disnea severa, polipnea, requiriendo
aporte de oxígeno, fracción inspirada de Oxígeno 35%, gases arteriales: dentro
límites normales Rx tórax mostró infiltrado en ambos campos pulmonares por lo cual
se puede plantear los siguientes Diagnósticos:

● Urolitiasis
● Vaginitis
● Vulvovaginitis
Estos pueden ser indicativos dados por la disuria, y el tenesmo vesical

Dada la gravedad del cuadro continúa en UCI donde evoluciona afebril sin
necesidad de ventilación mecánica y disminución progresiva de los requerimientos
de oxígeno. Su estadía en UCI fue de aproximadamente 20 horas.
Evoluciona satisfactoriamente, afebril, sin dificultad respiratoria y disminución
progresiva del aporte de oxígeno adicional. El hemocultivo resultó positivo a
Eccherichia coli sensible a cefepime.
Luego de completar el tratamiento Exámenes de control:
Hematocrito 38% hemoglobina 11 mg/dl glóbulos blancos 6.900 sin desviación
izquierda PCR negativa HIV (-).
¿Qué tratamiento daría luego de dar de alta?
Tratamiento de 7 a 10 días con el cefepime y hacer un urocultivo a la semana
siguiente para saber si la paciente se curó de la infección, si no se cura, podría
hacer resistencia por lo tanto se prescribe otro antibiótico

¿Qué riesgos tiene la paciente?


dependería de la adherencia del paciente ya que si lo administra más del tiempo
fijado puede generar resistencia y reinfección

CASO CLÍNICO No CUATRO

Primigesta, sin antecedentes mórbidos de importancia. Consulta en el Servicio de


Obstetricia a las 20+5 semanas de gestación por cuadro de 3 días de evolución,
caracterizado por disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, asociado a dolor en
hipogastrio y flanco derecho. Al examen físico se constata buen estado general,
bien hidratado y puño percusión positiva bilateral. Temperatura axilar de 37,7 °C y
rectal de 37,5 °C. Presión arterial de 110/70, frecuencia respiratoria normal y pulso
de 90 latidos por minuto.
¿Qué diagnostico colocaríamos?
Pielonefritis aguda
Tratamiento con Cefazolina 1 g c/6 horas endovenoso e hidratación parenteral.
¿Está de acuerdo? ¿Y previo a este tratamiento que haría?
No está indicado el tratamiento, a los pacientes con pielonefritis aguda se les trata
con:
¿Este manejo si es acorde al cuadro clínico?
No.
Resultado exámenes: Sedimento de orina con leucocitos 4-7 por campo y bacterias
abundantes. Nitritos positivo. ¿Revaloraría el tratamiento?
Si
Hematocrito: 27,4 hemoglobina: 9,7 mg/dl glóbulos blancos: 6500 PCR 4 mg/dl.
Posteriormente llega resultado de urocultivo positivo a E. coli sensible cefadroxilo.
¿Valoraría el tratamiento?

A los 5 días de haber terminado tratamiento antibiótico indicado consulta
nuevamente en el Servicio de Urgencia de Obstetricia por presentar cuadro clínico
caracterizado por disuria y polaquiuria, asociado a dolor lumbar, sensación febril y
prurito vulvar de 3 días de evolución.
Temperatura axilar 39 °C, presión arterial 110/70, pulso 78 por minuto, puño
percusión positiva bilateral.
Se hospitaliza con diagnóstico de:
Resultado exámenes: Sedimento de orina: leucocitos 8 a 12 por campo, bacterias
abundantes nitritos positivo, hematocrito: 23,4% hemoglobina 7,7 g%, glóbulos
blancos 12.300 baciliformes 9%
PCR: 16 mg/dl, creatinina 0,7 mg/dl.
Evoluciona febril con temperatura de hasta 39 °C taquicárdica, polipneica con
dificultad respiratoria rápidamente progresiva. Al examen pulmonar se encuentran
crepitos en ambas bases pulmonares. Posible diagnóstico y manejo.
Síndrome de dificultad respiratoria del adulto

BIBLIOGRAFÍA
1. Guía de manejo de IVU en embarazadas. Colombiana de salud S.A, 2014.
Consulta: 13/03/2019
2. Urological infections. European Association of Urology, 2013. Consulta:
13/03/2019
3. Australian Guidelines for the Prevention and Control of Infection in Healthcare
National Health and Medical Research Council, 2010. Australian Commission
for Safety and Quality in Health Care. Consulta: 13/03/2019
4. Guía de práctica clínica: Cistitis no complicada en la mujer. Asociación
Española de Urología. Actualización de 2013. Consulta: 13/03/2019